Il meccanismo d'azione dei fattori fisici sul corpo. Fisioterapia: principio d'azione e metodi di trattamento di base

L'anestesia per infiltrazione è un tipo di anestesia locale, quando i tessuti sono letteralmente saturi di un anestetico e blocca gli impulsi nervosi che comunicano al cervello il dolore. Cioè, l'area in cui verrà effettuato l'impatto è completamente priva di sensibilità.

Questo tipo di analgesico viene utilizzato quando il medico ha bisogno di eseguire una piccola quantità di manipolazioni (operazioni):

in odontoiatria (per il trattamento, l'estrazione e l'impianto dei denti). Maggiori informazioni nell'articolo sul nostro sito.
quando si apre un ascesso (ulcera);
rimozione di un corpo estraneo (non sempre);
rimozione di piccoli tumori;
eseguire la riparazione dell'ernia;
durante la sutura di ferite e altri interventi.

Vantaggi	Screpolatura
Effetto relativamente veloce (a differenza, ad esempio, del sollievo dal dolore) e di alta qualità.	L’area di sollievo dal dolore è piuttosto limitata.
La soluzione contiene una piccola quantità di anestetico, quindi è più sicura per il paziente.	È quasi impossibile fornire un'anestesia di alta qualità nella mascella inferiore se utilizzata in odontoiatria.
Effetto analgesico di lunga durata; inoltre la sostanza anestetica può essere somministrata ripetutamente.	L'effetto anestetico sulla polpa è ridotto a causa del riassorbimento dell'anestetico.
L'anestetico viene rapidamente eliminato dal corpo.	Se l'anestetico viene rilasciato dal sito di iniezione, il paziente potrebbe avvertire un sapore sgradevole.

Set di strumenti per l'anestesia da infiltrazione

Per l'anestesia da infiltrazione viene utilizzato:

(per la disinfezione dell'area di iniezione);
2 siringhe: 2–5 e 10–20 ml;
aghi di varie lunghezze e diametri (per iniezione intradermica e intramuscolare);
Soluzione allo 0,25%, il più delle volte novocaina o un altro anestetico;
vestirsi.

Preparativi per l'anestesia da infiltrazione

Molto spesso, l'anestesia da infiltrazione viene eseguita con una soluzione di novocaina o lidocaina, ma vengono utilizzate anche trimecaina, bupivacaina, mepivacaina e articaina.

Poiché quando gli anestetici locali vengono introdotti nei tessuti, possono essere assorbiti nel sangue (entrare nella circolazione sistemica), durante l'esecuzione dell'anestesia vengono utilizzate solo sostanze a bassa tossicità. E per aumentare la durata dell'esposizione, alle soluzioni vengono aggiunte sostanze vasocostrittrici (adrenalina, epinefrina, ecc.).

Per l'anestesia da infiltrazione vengono utilizzate solo soluzioni sterili di anestetici locali. Pertanto questo tipo di anestesia avviene solo con sostanze altamente solubili in acqua e che non possono essere distrutte durante la sterilizzazione.

I mezzi per l'anestesia da infiltrazione sono soluzioni di anestetici locali a bassa concentrazione (0,25-0,5%), ma in quantità abbastanza grandi (200-500 ml), vengono iniettati nel tessuto sotto pressione.

Tecnica dell'anestesia da infiltrazione

Tipi di anestesia da infiltrazione in chirurgia:

metodo di infiltrazione trasversale circolare di un arto durante l'amputazione;
infiltrazione circolare di tessuto attorno al campo chirurgico durante le operazioni sul cranio;
anestesia da infiltrazione secondo il metodo Vishnevskij (“infiltrati striscianti”).

Quest'ultimo metodo è il più popolare in chirurgia. Per l'anestesia da infiltrazione secondo Vishnevskij viene utilizzata una soluzione di novocaina allo 0,25%, che viene iniettata nei tessuti. Considerando la struttura "della cassa" del corpo umano, il sollievo dal dolore può essere ottenuto introducendo un anestetico nelle casse; sotto pressione, la novocaina si diffonderà ulteriormente, penetrando nelle fibre e nelle terminazioni nervose. Il metodo Vishnevskij è anche chiamato anestesia del caso.

Un po 'prima, un metodo simile era stato inventato da Schleich-Reckl, tuttavia presentava uno svantaggio significativo. I tessuti venivano impregnati strato dopo strato e un buon effetto anestetico era evidente solo sulla pelle e sul tessuto adiposo. Perché l'anestetico agisse sugli strati più profondi bisognava attendere almeno 5 minuti e durante interventi complessi ciò poteva causare complicazioni. Il metodo Vishnevskij tiene conto della possibilità di fusione e aderenze, motivo per cui è più comune in chirurgia.

La tecnica dell'anestesia da infiltrazione è la seguente:

Per cominciare, la pelle viene trattata con un anestetico, perché l'ago per l'iniezione è grande e di diametro piuttosto grande.
Successivamente, l'ago viene inserito nello spessore della pelle e viene iniettata una piccola quantità di anestetico. Il fatto che sia stato assorbito sarà indicato da una “buccia di limone” nel punto del gonfiore formatosi sulla superficie della pelle.
viene effettuata una nuova iniezione lungo il bordo del nodulo. Questo viene fatto in tutto il sito di incisione del tessuto.
successivamente si cambia l'ago con uno più sottile e più lungo e si inietta l'anestetico nel tessuto sottocutaneo. Il fatto che abbia iniziato ad agire è indicato dal gonfiore dei tessuti e dalla morbida penetrazione dell'ago.
dopo 5 minuti l'anestetico comincia ad agire. Le siringhe vengono messe da parte, i siti di iniezione vengono trattati con un antisettico.

L'anestesia locale per infiltrazione viene utilizzata anche in ginecologia, ad esempio durante il taglio cesareo o la chirurgia genitale. Ma le manipolazioni sugli organi addominali vengono eseguite solo se sono mobili, altrimenti in caso di aderenze e aderenze l'infiltrazione e l'anestesia risulteranno inefficaci.

Puoi guardare il video per maggiori informazioni sulla tecnica dell'anestesia da infiltrazione.

Controindicazioni

Le controindicazioni includono l'intolleranza individuale al farmaco anestetico, nonché un test di aspirazione positivo.

La somministrazione di un anestetico comporta sempre qualche pericolo, pertanto, prima di procedere con questo tipo di anestesia, è obbligatorio eseguire un test di aspirazione durante l'anestesia da infiltrazione. È necessario assicurarsi che la punta dell'ago non entri in un vaso sanguigno e che il farmaco anestetico non entri nel flusso sanguigno, causando così problemi al sistema cardiovascolare.

Il test di aspirazione viene eseguito come segue: dopo aver inserito l'ago nel futuro sito di iniezione, il pistone della siringa si tira leggermente verso se stesso (non più di 1 mm). Qualsiasi presenza di sangue è considerata un test positivo e l'anestetico non può essere iniettato in quest'area! È quindi possibile inserire un ago in una zona vicina e fare lo stesso fino a quando il test di aspirazione non risulta negativo.

Complicanze dell'anestesia da infiltrazione

Ti ricordiamo che eventuali complicazioni sono ridotte al minimo se la procedura viene eseguita da un professionista.

Sollievo dal dolore insufficiente. Ciò può accadere se l'anestetico è stato iniettato troppo velocemente ad alta pressione, nel qual caso il farmaco non ha il tempo di saturare l'area interessata, poiché viene spinto dalla pressione della siringa negli strati più distanti.
Danno a una nave da un ago. In questo caso si forma un ematoma che può causare dolori spiacevoli.
Danni al tronco nervoso. Può essere avvertito come una sindrome dolorosa a lungo termine e una perdita di sensibilità nell'area del danno nervoso.
Reazione allergica all'anestetico.

Completare la manipolazione:

Annotare l'idoneità del sangue trasfuso nel protocollo trasfusionale.
^ 31. Compilazione dei kit e determinazione del gruppo sanguigno e del fattore Rh.
Determinazione del gruppo sanguigno secondo il sistema ABO

(Erythrotest TM - zolicloni Anti – A e Anti – B e Anti – AB)
Attrezzatura: zolicloni Anti-A e Anti-B e Anti-AB, pipette per la raccolta e l'applicazione di sieri, compresse di terracotta bianca o standard etichettate, bacchette di vetro, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, clessidra per 5 minuti.

Erythrotest tm - tsoliklon Anti - A e Anti - B e Anti - AB sono destinati alla determinazione dei gruppi sanguigni umani del sistema ABO nelle reazioni di emoagglutinazione diretta e vengono utilizzati al posto o in parallelo con sieri immunitari policlonali.

I Tsoliklon sono disponibili in forma liquida in flaconi da 10 ml. Tsoliklon Anti-A – incolore. La sodio azide viene utilizzata come conservante in una concentrazione finale dello 0,1%.

Durata di conservazione – 2 anni ad una temperatura di 2 - 8°. Una bottiglia aperta può essere conservata ad una temperatura di 2 - 8°C per un mese se chiusa.

^ Esecuzione di una manipolazione

La determinazione viene effettuata su sangue nativo prelevato come conservante; nel sangue prelevato senza conservanti; nel sangue prelevato da un dito. Viene utilizzato il metodo dell'emoagglutinazione diretta su un aereo: su un piatto o una compressa. La determinazione del gruppo sanguigno viene effettuata in una stanza con una buona illuminazione ad una temperatura di 15 - 25°C.

Applicare una goccia abbondante (0,1 ml) di Tsoliklon Anti-A, Anti-B e Anti-AB sulla compressa o sulla piastra con pipette individuali sotto le apposite iscrizioni.
Applicare una piccola goccia di sangue da analizzare (0,01-0,03 ml) accanto alle gocce di anticorpi.
Mescolare il sangue con il reagente.
Osservare visivamente l'andamento della reazione con gli Zolicloni agitando delicatamente la piastra o la compressa per 3 minuti. L'agglutinazione degli eritrociti con Tsoliklon avviene solitamente nei primi 3-5 secondi, ma l'osservazione deve essere effettuata per 3 minuti a causa della comparsa successiva dell'agglutinazione con eritrociti contenenti varietà deboli di antigeni A o B.
Il risultato della reazione in ciascuna goccia può essere positivo o negativo. Un risultato positivo è espresso nell'agglutinazione (adesione) dei globuli rossi. Gli agglutinati sono visibili ad occhio nudo sotto forma di piccoli aggregati rossi che si fondono rapidamente in grandi scaglie. In una reazione negativa, la goccia rimane di colore rosso uniforme e in essa non vengono rilevati agglutinati.
L'interpretazione dei risultati della reazione di agglutinazione del sangue analizzato con Tsoliklon è presentata nella tabella

Risultato della reazione* con Tsolikln			Il sangue da analizzare appartiene al gruppo*
Anti-A	Anti-B	Anti-AV	Il sangue da analizzare appartiene al gruppo*
-	-	-	O(I)
+	-	+	A(II)
-	+	+	B(III)
+	+	+	AB(IV)

* Il segno (+) indica la presenza di agglutinazione, il segno (-) indica l'assenza di agglutinazione.

** L'affiliazione ABO viene stabilita definitivamente sulla base dei risultati della determinazione incrociata di: antigeni A e B sugli eritrociti e isoemoagglutinine nel siero.

Controllo della specificità della reazione di agglutinazione

Nella composizione di Tsoliklon non sono presenti additivi ad alto peso molecolare che possano causare poliagglutinazione aspecifica degli eritrociti, quindi non è richiesto alcun controllo con solventi. Se il risultato della reazione di agglutinazione con tutti e tre i Tsolicloni è positivo, è necessario escludere un'agglutinazione spontanea aspecifica dei globuli rossi in esame. Per fare ciò, mescolare 1 goccia del sangue analizzato (eritrociti) con una goccia di soluzione salina su un piano. Il sangue può essere classificato come gruppo AB (IV) solo in assenza di agglutinazione dei globuli rossi in soluzione salina.

^ Completare la manipolazione:

Dopo aver determinato il gruppo sanguigno, è necessario annotare l'appartenenza al gruppo sulla parte anteriore dell'anamnesi, inserire i dati nel protocollo trasfusionale e nel diario per determinare il gruppo sanguigno e l'affiliazione Rhesus.
Effettuare la disinfezione e lo smaltimento dei rifiuti sanitari in conformità con SanPiN 2.1.7.728-99 "Regole per la raccolta, lo stoccaggio e lo smaltimento dei rifiuti delle istituzioni mediche"

Determinazione del sangue Rh
Attrezzatura: Erythrotest TM - Tsoliklon Anti – D Super, provette, soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%, compresse di terracotta bianca etichettate o standard, bacchette di vetro,

Erythrotest TM - Tsoliklon Anti – D Super è progettato per rilevare l'antigene D del sistema Rh negli eritrociti umani.

Tsoliklon Anti-D Super è disponibile in forma liquida in flaconi da 2,5 o 10 ml (1 ml contiene 10 dosi). La sodio azide viene utilizzata come conservante in una concentrazione finale dello 0,1%.

Durata di conservazione: 1 anno in frigorifero a 2 - 8°C. Una bottiglia aperta può essere conservata in frigorifero per un mese, non aperta.
^ Esecuzione di una manipolazione

Reazione di agglutinazione su un aereo

Applicare una goccia abbondante (circa 0,1 ml) del reagente sulla piastra con superficie bagnata. Mettere una piccola goccia (0,01 - 0,05 ml) del sangue da analizzare nelle vicinanze e mescolare il sangue con il reagente. L'agglutinazione più grande si osserva quando si utilizzano globuli rossi in alte concentrazioni. La reazione di agglutinazione inizia a svilupparsi dopo 10 - 15 secondi. l'agglutinazione chiaramente definita avviene entro 30-60 secondi. L'utilizzo di una piastra riscaldata a 37 - 40° riduce il tempo di inizio dell'agglutinazione. Considerare i risultati della reazione dopo 3 minuti. Dopo aver miscelato il reagente con il sangue, si consiglia di agitare la piastra non immediatamente, ma dopo 20 - 30 secondi, il che consente lo sviluppo di un'agglutinazione più completa dei petali grandi durante questo periodo - Rh positivo, se non c'è agglutinazione - Rh negativo.
^ Completare la manipolazione:

Dopo aver determinato il fattore Rh, è necessario annotare l'appartenenza al gruppo sul fronte dell'anamnesi, inserire i dati nel protocollo trasfusionale e nel diario per determinare il gruppo sanguigno e l'affiliazione Rh.
Il materiale utilizzato viene lavorato in conformità con le normative di settore in materia di disinfezione, pulizia pre-sterilizzazione e sterilizzazione dei prodotti medici.
Effettuare la disinfezione e lo smaltimento dei rifiuti sanitari in conformità con San.PiN 2.1.7.728-99 “Regole per la raccolta, lo stoccaggio e lo smaltimento dei rifiuti delle istituzioni mediche”

^ 32. Preparazione di un kit per intubazione tracheale
Indicazioni: esecuzione di ventilazione meccanica in caso di insufficienza motoria acuta mediante apparecchio, esecuzione di anestesia endotracheale con miorilassanti

Attrezzatura: emostatico, spaziatori dentali, condotti d'aria, laringoscopio con set di lame dritte e curve, set di tubi endotracheali, illuminatore, spray con lubrificante per tubi endotracheali, guida per tubi endotracheali, cateteri per aspirazione dell'espettorato, spatola, siringa, benda, adesivo nastro.
^ 33. Preparazione del tavolo per l'anestesia generale .
Attrezzatura:(sezione compilata sulla base dell'appendice n. 1 del progetto n. 670 del comitato sanitario dell'amministrazione della regione di Volgograd)

Utensili:

Strumenti sterili per l'attività medica (pinzette grandi, pinze, pinze Magill)
Strumenti sterili per il lavoro infermieristico (pinzette, pinze)

3. Tonometro – 2 pz.

4. Fonendoscopio – 2 pz.

5. Condotti dell'aria a forma di S – 2 pz.

6. Laringoscopio con set di lame sostituibili - 2 pezzi (funzionanti e di ricambio)

7. Set per puntura e cateterizzazione delle vene centrali – 2 pz.

8. Set per anestesia epidurale – 1 pz.

9. Set per anestesia spinale – 1 pz.

10. Divaricatore per bocca

11. Portalingua
Inventario difficile.

12. Tavolo di manipolazione trattato con disinfettanti

13. Bixes su supporto con materiali sterili

15. Siringhe monouso con aghi da 20 ml. (10 pezzi); 10 ml. (10 pezzi); 5 ml. (10 pezzi); 2 ml. (10 pezzi.); 1 ml. (5 pezzi)

16. Siringa per gonfiare la cuffia del tubo endotracheale

Inventario morbido.

17. Sistemi per infusioni endovenose

18. Laccio emostatico venoso in gomma

19. Gesso

20. Cateteri venosi periferici

21. Un barattolo di perle sterili con alcool (almeno 10 pezzi)

22. Palline e tovaglioli sterili (5-10 palline e 2-3 tovaglioli)

23. Tovaglioli sterili grandi per tamponamento della faringe e del cavo orale (5 pz)

24. Lenzuolo o pannolino sterile

25. Maschere per macchine per anestesia

26. Tubi endotracheali delle dimensioni richieste (4 pezzi)

27. Conduttori per tubi endotracheali

28. Sondini gastrici (oro- e nasogastrici)

29. Scheda di anestesia
Farmaci:

30. Ftorotan – 1 flacone

31. Ardoin (o altro rilassante muscolare non depolarizzante) – 5 fl.

32. Atropina 0,1% 1 ml. – 5 fiale

33. Ditilin 0,2% (rilassante muscolare depolarizzante) – 2 confezioni. (20 ampere)

34. Morfina 1% - 1 confezione. (5 ampere)

35. Tiopentale di sodio (polvere liofilizzata in flaconi -0,5 o 1,0 - 4 pz.)

36. Prozerin 0,05% - 1 confezione. (10 ampere)

37. Promedol 2% - 1 confezione. (5 ampere)

38. Fentanil 0,005% confezione da 2-3 (10-15 amp)

39. Markain “Spinal” - 1 confezione. (5 ampere)

40. Naropina – 1 confezione (10 amp)

41. Lidocaina cloridrato 10% 1 conf. (10 amp da 10 ml.)

42. Cloruro di sodio 0,9% -1 confezione. (10 amp)

43. Glucosio 40% - 1 confezione (10 amp)

44. Gluconato di calcio 10% 10 ml (5 amp)

45. Cloruro di calcio 10% 10 ml (5 amp)

46. Solfato di magnesio 255 10 ml (10 amp)

47. Prednisolone 30 mg – 9 amp.

48. Idrocortisone 125 mg – 3 fl.

49. Pentamina 5% 1 ml (5 amp)

50. Insulina semplice 10 ml – 1 fl.

51. Unguento all'idrocortisone – 1 tubo (per lubrificare i tubi tubarici e i tubi gastrici)

Farmaci per infusione

Farmaci cristalloidi

Cloruro di sodio 0,9% - 400,0 (4 fl)

Soluzione di Ringer – 2 fl.

Soluzioni “Dissol”, “Acesol”, “Chlosol”, ecc. – 1-2 fiorini.

Bicarbonato di sodio 4% - 200 ml (1 fl)

^ Preparazioni colloidali

Refortan 6% e 10% - 500 ml (1 fl ciascuno)

Stabizol 6% - 500 ml (1 fl)

Poliglucina 400 ml (1 fl)

Reopliglucina 400 ml (1 fl)
Preparazione per la manipolazione:

Prima di coprire la parte sterile del lettino per anestesia, l'infermiera indossa una maschera, infila i capelli sotto la cuffia, si lava e disinfetta le mani, indossa un camice sterile e guanti

^ Esecuzione della manipolazione:

Preparazione della parte sterile del tavolo per l'uso:

Aprire il coperchio del contenitore con la biancheria sterile premendo il pedale del supporto con il contenitore, controllare l'indicatore di sterilizzazione
Prendere un lenzuolo piegato in 4 strati e coprire il tavolo con il lenzuolo in modo che penda 15-20 cm sotto la superficie del tavolo
Afferra i suoi due strati superiori con grandi pinzette sterili (strumenti di presa) e girali lontano da te, piegandoli a fisarmonica sulla superficie posteriore del tavolo, attaccando mollette agli angoli
Posizionare sul tavolo bicchieri o barattoli sterili con un volume di 100 ml o 200-250 ml, pinze da 20 ml, 10 ml, 1 ml, aghi per iniezione, cateteri sottili, un barattolo di perle sterili con alcool, perle e tovaglioli sterili, sterili pinzette o pinzette

Preparazione della parte non sterile del lettino per l'uso:

Prendi un vassoio speciale e coprilo con un lenzuolo o un asciugamano sterile
Sul vassoio vengono posizionati: laringoscopi, tubi endotracheali, condotti aerei orali e nasali, un dilatatore della bocca, un reggilingua, una siringa o bulbo di gomma, una pinza per anestesia o una pinza curva, una guida per tubo endotracheale, un tubo gastrico
Oltre al vassoio, sulla parte non sterile del tavolo, posizionare i farmaci preparati, un barattolo di palline e tovaglioli sterili, un barattolo di pasta dicaina, una benda imbevuta di furatsilina, sistemi di infusione IV, maschere per macchine per anestesia, un tonometro e un fonendoscopio, un laccio emostatico venoso in gomma, un cerotto adesivo, una card per anestesia.

^ 34. Compilazione di kit di strumenti per la direzione d'orchestra

infiltrazione, conduzione, anestesia spinale
Attrezzatura:

Per l'anestesia da infiltrazione : siringhe da 10, 20 ml, aghi per iniezioni intramuscolari e intramuscolari, novocaina 0,25% - 0,5%, contenitore sterile per novocaina, materiale per medicazioni, iodonato

Per l'anestesia di conduzione : laccio emostatico costituito da un tubo di gomma sottile sterile o garza turunda, siringhe da 5 ml - 10 ml, aghi per iniezioni endovenose, sottocutanee, intramuscolari, novocaina 1 - 2%, soluzione di lidocaina all'1% o trimecaina r -r all'1,5%, materiale per medicazioni, iodonato

Per l'anestesia spinale : aghi sottili speciali (Bira, con mandrino fisso) n. 24 - 26, marcaina "Spinal" 0,5% o lidocaina 2%, contenitore sterile per novocaina, soluzione di adrenalina in fiale, materiale per medicazioni, alcool
^ 35. Preparare il paziente al sollievo dal dolore
Attrezzatura: b moduli per richieste di ricerca, siringhe, aghi, prodotti di premedicazione, sondino gastrico sottile, siringa Janet, attrezzatura per eseguire un clistere purificante
^ Esecuzione della manipolazione:

La preparazione somatica generale comprende la conduzione degli studi clinici e di laboratorio necessari per escludere patologie concomitanti o chiarire le condizioni attuali del paziente. Il M/s predispone le indicazioni e fornisce le informazioni necessarie in preparazione alla ricerca.
Preparazione psicologica: rassicurare il paziente, instillare in lui fiducia nel successo dell'imminente operazione
Preparazione del paziente per l'esame prima dell'intervento chirurgico da parte del medico curante, del terapista, se necessario, di altri specialisti e dell'anestesista
Alla vigilia dell'intervento, pesare il paziente, poiché alcuni anestetici vengono somministrati tenendo conto del peso corporeo.
Alla vigilia dell'intervento - avvisare il paziente che l'ultimo pasto è previsto entro e non oltre le 18 ore; nei pazienti in emergenza è necessario scoprire quando è stato l'ultimo pasto, se non sono trascorse 3 ore - viene eseguita l'aspirazione del contenuto gastrico utilizzando un sottile tubo gastrico e una siringa Janet
^ Si prega di notare che in alcuni casi la lavanda gastrica o l'aspirazione del contenuto gastrico sono direttamente controindicate! Seguite scrupolosamente le istruzioni del vostro medico a questo proposito!
La sera prima dell'intervento fare un clistere purificante
Fornire al paziente un bagno igienico e un cambio di biancheria intima e biancheria da letto
Fornire al paziente un sonno adeguato la notte prima dell'intervento
Esecuzione della premedicazione come prescritto dal medico:
- Di notte - sonniferi (benzodiazepine - sibazon (Relanium), imidazolam (Dormikum) nelle dosi prescritte dal medico
- Il giorno dell'intervento 30 min. Prima di iniziare l'anestesia - atropina, sibazone (Relanium) o altre benzodiazepine alle dosi prescritte dal medico, il paziente deve prima svuotare la vescica
- Prima dell'intervento chirurgico d'urgenza, è consentita la somministrazione endovenosa di farmaci di premedicazione 5-10 minuti prima dell'intervento
Il giorno dell’intervento avvisare il paziente di rimuovere la protesi mobile.
Dopo la premedicazione, il paziente viene avvertito di non alzarsi.

Le tecniche regionali possono essere eseguite con quasi tutte le siringhe e gli aghi. Il successo dipende più dall'esperienza dell'operatore che dalla qualità degli strumenti. Tuttavia, l’attrezzatura varia abbastanza da rendere alcuni dispositivi più efficaci di altri e, in mani esperte, possono ottimizzare le prestazioni delle tecniche regionali.

Principi generali

Le attrezzature per blocchi regionali vengono solitamente vendute in vassoi sterili preconfezionati. Questi includono tamponi cutanei, pannolini, aghi, siringhe, bicchieri per soluzioni e indicatori di sterilità. Il tipo di blocco pianificato e le preferenze personali determineranno solitamente la scelta, ma sono necessarie alcune osservazioni generali.

R. L'attrezzatura è usa e getta e riutilizzabile. Le confezioni a blocchi riutilizzabili offrono la massima flessibilità nella selezione di aghi, siringhe e cateteri specifici. Permettono di acquistare prodotti specificati in modo più preciso rispetto alle confezioni usa e getta. Tuttavia, le installazioni riutilizzabili comportano un significativo investimento di capitale iniziale e richiedono tempi di manutenzione aggiuntivi, oltre a un rischio maggiore di trasmissione di malattie infettive.

Le preoccupazioni relative alle malattie infettive, in particolare quelle nuove resistenti alle tradizionali tecniche di sterilizzazione, hanno conferito ulteriore attrattiva alle apparecchiature monouso. La qualità dello styling usa e getta sta migliorando e la volontà dei produttori di “adattare” lo styling alle esigenze di istituti specifici sta crescendo sempre di più. Hanno risolto i problemi della sterilizzazione nei reparti o negli ospedali (ma non il problema della responsabilità dei test di sterilità).

B. Sterilizzazione. A meno che non venga utilizzata attrezzatura presterilizzata, l'attrezzatura riutilizzabile deve essere pulita, lavata e sterilizzata tra un utilizzo e l'altro. I detergenti per la pulizia di aghi e siringhe riutilizzabili non sono raccomandati a causa del rischio di contaminazione chimica dell'anestetico locale dovuto ai residui di detergente sulla siringa o sull'ago. Il sangue e altri materiali estranei devono essere rimossi solo con acqua. Una significativa contaminazione batterica o virale viene eliminata mediante sterilizzazione a 121°C o superiore per 20 minuti (vapore pressurizzato). Appositi indicatori di adeguata esposizione al calore devono essere posizionati sia all'interno che all'esterno di ciascuna confezione da sterilizzare.

La plastica e la gomma non resistono a questa temperatura e necessitano di sterilizzazione a gas con ossido di etilene. È necessario un lungo periodo di aerazione per rimuovere il gas residuo. Per confermare la sterilità vengono utilizzate varie strisce indicatrici. Nello stile usa e getta, tale indicatore si trova solitamente nella sezione centrale. Prima di utilizzare questa installazione, è necessario controllare questo indicatore.

Se vengono aggiunti preparati anestetici locali alla confezione dopo l'apertura, devono essere avvolti in un panno sterile e maneggiati in modo asettico.

B. La preparazione della pelle (asepsi) richiede un'attenzione particolare per ridurre il rischio di microrganismi, soprattutto con le tecniche neuroassiali. Il panel di consenso dell’American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine ha pubblicato raccomandazioni sintetiche.

1. La soluzione attualmente consigliata è la clorexidina gluconato, un potente germicida ad ampio spettro, preferibilmente una soluzione in alcol etilico all'80%. Ha un effetto germicida diretto che dura diverse ore e non viene influenzato dalla presenza di sostanze organiche come il sangue. Anche le reazioni cutanee si osservano meno frequentemente rispetto ai farmaci contenenti iodio. Un grosso problema è che la clorexidina standard è incolore; l'aggiunta di pigmento può ridurre la probabilità di confonderlo accidentalmente con una soluzione anestetica locale.

2. Lo iodio povidino è un preparato iodoforo con un buon effetto antimicrobico sui microrganismi gram-positivi e gram-negativi. L'azione di questa soluzione si basa sul rilascio di iodio libero, che dipende dalla diluizione della soluzione con acqua. È molto importante seguire attentamente le istruzioni di diluizione del produttore. L'attività di queste soluzioni dipende dal rilascio di iodio e richiedono diversi minuti di contatto e tempo di asciugatura per essere efficaci. Come nel caso della clorexidina, l'aggiunta di alcol etilico ne potenzia notevolmente l'effetto. A differenza delle soluzioni di iodio in alcool utilizzate in precedenza, lo iodio-povidino ha meno probabilità di causare ustioni ai tessuti, sebbene quantità eccessive nelle pieghe del corpo possano causare irritazione e debbano essere drenate dopo l'esecuzione del blocco. Sono preferibili contenitori monouso poiché le fiale di volume maggiore comportano un rischio di contaminazione. Il numero di pazienti con vere allergie allo iodio topico che necessitano di altre soluzioni è piccolo. Sebbene sia la clorexidina che lo iodio-povidin siano approvati dalla FDA per la preparazione della pelle agli interventi chirurgici, nessuno dei due ha ricevuto l'approvazione formale a causa di dati di ricerca insufficienti. Nessuno ha causato danni neurologici, ma non ci sono prove sufficienti per dichiararli “sicuri”.

3. L'alcol isopropilico (70%) è una terza alternativa soddisfacente per la preparazione della pelle e non richiede sfregamento. Come la clorexidina, esiste il rischio di contaminazione non rilevata della soluzione anestetica quando si utilizza una soluzione incolore. L'alcol, da solo o in soluzioni, è infiammabile e aumenta il rischio di incendio in sala operatoria.

4. Indipendentemente dal farmaco utilizzato, raramente è possibile raggiungere la completa sterilità della pelle; è necessaria una scrupolosa attenzione alle regole di asepsi. Dovrebbe essere trattata un'ampia area e il campo chirurgico dovrebbe essere coperto con pannolini sterili o pellicola di plastica.

G. Tecnica asettica. Oltre al trattamento chimico, sono necessari altri passaggi per prevenire l’ingresso di agenti patogeni durante l’anestesia regionale.

1. Il lavaggio delle mani è di fondamentale importanza per ridurre la trasmissione di microrganismi da parte degli operatori sanitari, ed è obbligatorio prima di ogni blocco, prima di indossare i guanti. È adeguato il tradizionale lavaggio con acqua e sapone, così come il trattamento con soluzioni a base alcolica per detergere la pelle.

2. L’utilità della rimozione di gioielli e orologi è controversa, ma è stato dimostrato che riduce la conta dei batteri dopo il lavaggio delle mani negli operatori sanitari. L'effetto delle unghie lunghe o artificiali non è chiaro.

4. Anche la necessità di utilizzare maschere durante l’anestesia regionale rimane controversa. Le prove provenienti dalla letteratura chirurgica riguardo al ruolo delle maschere nel ridurre le infezioni sono equivoche, sebbene vi siano segnalazioni di casi di infezioni nosocomiali presumibilmente acquisite da anestesisti che non indossavano maschere.

5. È inoltre necessaria un'adeguata copertura dell'area di iniezione con materiale sterile per ridurre il rischio di contaminazione. L’uso di un set di teli sterili è spesso sufficiente per una tecnica a iniezione singola, ma quando si inseriscono cateteri o si utilizza una sonda ecografica, dove la probabilità di contaminazione di un catetere lungo è maggiore, è opportuno un telo largo con un foro al centro. preferibile. Le pellicole di plastica trasparenti forniscono la visualizzazione ideale dei punti di riferimento anatomici e della risposta motoria alla stimolazione nervosa.

6. L'uso di filtri batterici è giustificato quando si installa un catetere per un lungo periodo, ma la loro utilità per l'uso a breve termine del catetere non è stata dimostrata.

Siringhe

Sebbene le siringhe siano considerate principalmente come uno strumento per la somministrazione di anestetico locale, le loro caratteristiche sono importanti.

R. La resistenza tra cilindro e pistone è fondamentale quando si utilizza la tecnica della “perdita di resistenza” per identificare lo spazio epidurale. Le siringhe di vetro erano migliori della maggior parte di quelle di plastica, poiché consentivano il libero movimento dello stantuffo. Le nuove tecnologie hanno portato alla creazione di prodotti in plastica a basso attrito, ma la maggior parte dei prodotti usa e getta si affida a guarnizioni per fornire una tenuta che offra una forte resistenza al movimento e maschererà i cambiamenti nella resistenza all'iniezione man mano che l'ago avanza. Lo svantaggio delle siringhe di vetro è che una piccola quantità di talco presente nei guanti sterili può far aderire lo stantuffo al cilindro, ma generalmente queste siringhe danno una migliore sensazione di resistenza.

B. La dimensione della siringa influisce sulla procedura.

1. Le siringhe più piccole (1 ml) forniscono la massima precisione di misurazione richiesta quando si aggiunge adrenalina a una soluzione anestetica locale. Le siringhe di piccolo diametro (3-5 ml) migliorano la sensazione di resistenza durante la somministrazione epidurale ma non sono pratiche per grandi volumi.

2. Per l'iniezione, una siringa da 10 ml sta comodamente in mano; Le siringhe più grandi tendono ad essere pesanti e ingombranti e di solito richiedono due mani per essere maneggiate per un buon controllo. Non consentono il controllo preciso richiesto durante la localizzazione dei nervi. Anche staccare e riattaccare l’ago con siringhe di grandi dimensioni può essere difficile se una mano è occupata a fissare l’ago al nervo. Le siringhe di grandi dimensioni aggiungono peso e aumentano la probabilità di un avanzamento non necessario dell'ago. Una siringa da 10 ml sembra essere un compromesso pratico. Il riempimento frequente della siringa è scomodo, ma l'uso di una siringa da 10 ml limita la quantità iniettata in una sola volta e quindi incoraggia l'iniezione di grandi volumi di anestetico locale in frazioni.

3. Quando si utilizza una siringa più grande (20 o 30 ml), è consigliabile evitare di attaccare direttamente l'ago, è meglio utilizzare come connettore un tubo endovenoso corto e flessibile. Ciò consente un controllo più preciso dell'ago, ma potrebbe richiedere un assistente per assistere con l'aspirazione e l'inserimento della siringa.

4. L'adattatore a tre anelli è utile nella siringa da 10 ml (per il controllo della siringa). Permette un controllo molto migliore sull'iniezione della soluzione, oltre a riempire la siringa per l'operatore stesso con una mano, mentre con l'altra mano fissa l'ago inserito. Tali adattatori sono disponibili sia per siringhe in plastica che in vetro.

5. La connessione con il padiglione dell'ago rende difficile il fissaggio dell'ago. Un adattatore Luer-Lock che si avvita saldamente all'alloggiamento dell'ago non richiede forza di lappatura per creare una tenuta ed è quindi meno probabile che causi movimenti indesiderati dell'ago quando si collega una siringa. Questo tipo di connessione riduce anche la probabilità di perdite durante l'iniezione. L'accoppiamento stretto è fondamentale quando si utilizza la perdita di resistenza per identificare lo spazio epidurale.

6. Pertanto, il setup ideale dovrebbe includere siringhe Luer-Lock da 1, 3 e 10 ml, un adattatore a tre anelli per quest'ultimo, una siringa di vetro per localizzare lo spazio epidurale.

Aghi

Sebbene l’infiltrazione locale possa essere ottenuta con quasi tutti gli aghi, miglioramenti specifici possono migliorare il successo delle tecniche regionali.

A. Aghi per blocchi regionali

1. I blocchi dei nervi periferici vengono spesso eseguiti con aghi speciali adattati per l'uso con un neurostimolatore (vedi sotto). Tipicamente, si tratta di aghi da circa 22 G con un padiglione Luer-Lock o un'estensione laterale appositamente adattati che includono un connettore per collegare un filo lungo da 20 a 40 cm all'elettrodo negativo del neurostimolatore. Gli aghi sono inoltre rivestiti con materiale isolante per concentrare la corrente elettrica sulla punta, che nella maggior parte dei casi presenta una breve smussatura. Si ritiene che le lesioni ai nervi siano meno probabili con un smusso dell'ago più corto (16 contro 12). Un taglio corto dell'ago può rendere difficile l'avanzamento. Sono disponibili aghi di stimolazione isolati grandi (19 G) con punta curva per consentire l'inserimento del catetere.

2. L'anestesia regionale può essere eseguita con aghi convenzionali non rivestiti utilizzando una tecnica di parestesia o localizzazione su altri punti di riferimento. La dimensione utilizzata è un compromesso tra facilità di iniezione e disagio causato. Gli aghi più piccoli (25-32 G) sono i migliori per l'infiltrazione cutanea poiché causano il minimo disagio. La dimensione 23 G è adatta per blocchi superficiali come blocchi ascellari o intercostali in pazienti magri. Qualsiasi inserimento più profondo richiede solitamente aghi più grandi con un corpo più rigido. La maggior parte delle tecniche regionali richiedono aghi da 22 G con una lunghezza di 38-50 mm. Per i blocchi profondi, come i blocchi del plesso celiaco, dove si desidera l'aspirazione, vengono utilizzati aghi da 20 G di lunghezza compresa tra 127 e 152 mm.

B. Aghi spinali

1. Gli aghi spinali devono essere più lunghi (90-127 mm) e solitamente dotati di uno stiletto per prevenire l'occlusione del lume da parte di elementi della pelle e del tessuto sottocutaneo prima della puntura della dura madre. Dall'introduzione nella pratica dell'ago Quincke (taglio netto), sono state proposte numerose opzioni di taglio, la maggior parte delle quali prendono il nome dall'autore. Le punte arrotondate di Green e Whitacre sono progettate per causare meno traumi alla dura madre stessa, poiché apparentemente si allontanano e dividono le fibre longitudinali, ma non le tagliano, promuovendo così una guarigione più rapida del foro nella dura madre. L'esperienza con gli aghi a punta tonda con foro laterale (specialmente Sprotte e Whitacre) ha mostrato un'impressionante riduzione dell'incidenza del mal di testa dopo la puntura durale.

2. Anche la dimensione dell'ago spinale è importante in termini di probabilità di mal di testa, sebbene non tanto importante quanto il tipo di ago (vedi Capitolo 6). Gli aghi più piccoli creano fori più piccoli con minori perdite di liquido cerebrospinale, ma sono più difficili da inserire e da cui aspirare. Gli aghi da 25 G con punta rotonda vengono spesso scelti come compromesso ragionevole.

B. Aghi epidurali

1. Gli aghi epidurali sono di dimensioni maggiori, il che consente di percepire meglio la perdita di resistenza e di inserire i cateteri. Un ago a parete sottile da 18 G è il più piccolo attraverso il quale è possibile inserire un catetere da 20 G; solitamente per inserire i cateteri vengono utilizzati aghi da 16 o 17 G. Un ago da 19 G è adatto per una singola iniezione. Con un ago da 22 G, avvertire la perdita di resistenza attraverso un'apertura così stretta diventa un problema.

2. Per la tecnica a iniezione singola può essere utilizzato un tradizionale ago a punta Quincke, sebbene alcuni anestesisti preferiscano un ago Crawford più smussato e con smussatura corta per l'anestesia epidurale o caudale. È stato proposto un ago di Tuohy con punta curva per facilitare il passaggio del catetere. Hustead ha modificato questo ago riducendo leggermente l'angolo smussato nella speranza di ridurre la probabilità di taglio del catetere durante l'inserimento. L'angolo di entrambi questi smussi può consentire una migliore guida del catetere nel canale epidurale lungo l'asse principale, ma la maggiore curvatura e il disallineamento della punta rispetto all'asse del corpo dell'ago aumentano anche la probabilità di deviazione dal percorso corretto durante inserimento. Un taglio più lungo crea la possibilità che la punta dell’ago possa “indicare” una perdita di resistenza prima che l’intero lume del taglio sia passato attraverso il legamento giallo. A volte, dopo la penetrazione iniziale del legamento con tali aghi, è necessario inserirli per altri 2-3 mm prima di iniziare a inserire il catetere. La maggior parte dei produttori segna il corpo di questi aghi ogni 1 cm, il che aiuta a determinare con maggiore precisione la profondità del loro avanzamento.

3. Gli aghi di Tuohy sono prodotti anche con un canale aggiuntivo e fori all'estremità per semplificare l'inserimento simultaneo di un ago spinale durante l'anestesia combinata spinale-epidurale (CSE).

4. I padiglioni degli aghi epidurali sono in alcuni casi dotati di “ali” che facilitano il controllo della profondità di inserimento, soprattutto a livello toracico.

D. Durante l'anestesia spinale ed epidurale, a volte vengono utilizzati introduttori: aghi corti e affilati di grande diametro. Durante l'anestesia spinale, possono essere iniettati attraverso la pelle nel legamento interspinoso. Gli introduttori creano un percorso rigido per aghi spinali di diametro inferiore e più flessibili. Il loro ulteriore vantaggio è che permettono alla punta dell'ago spinale di evitare il contatto con la pelle e quindi il rischio di contaminazione da parte della soluzione utilizzata per trattare la pelle o della flora batterica residua della pelle. Durante l'anestesia epidurale, il foro praticato nella pelle da questi aghi riduce la resistenza all'inserimento dell'ago epidurale e consente una migliore sensibilità del legamento stesso.

Cateteri

R. Esistono molti cateteri che vengono inseriti tramite aghi e utilizzati per blocchi nervosi epidurali o periferici.

1. I principali cateteri si differenziano principalmente per i materiali di costruzione, che garantiscono caratteristiche qualitative differenti. I cateteri in nylon, poliammide o polivinile più recenti offrono un compromesso tra flessibilità (aumento del rischio di attorcigliamento) e rigidità (aumento del rischio di puntura durale o venosa) e l'equilibrio appropriato dipende dalla scelta personale tra le numerose opzioni disponibili.

2. Un'altra proprietà dei cateteri epidurali è la presenza di porte di iniezione laterali prossimali alla punta morbida che termina alla cieca. Ciò può ridurre la probabilità di perforazione della dura madre e la presenza di più fori riduce la probabilità di occlusione dell'intero catetere se tessuto o coaguli di sangue bloccano un foro. Tuttavia, se sono presenti più fori, se la dura madre o la vena vengono perforate, potrebbe esserci un solo foro nella vena o nello spazio subaracnoideo, il risultato della dose di prova sarà inaffidabile e la complicanza potrebbe non essere riconosciuta. Per questo motivo molti anestesisti preferiscono un catetere a porta singola. D'altra parte, è più probabile che l'aspirazione sia un test efficace se sono presenti più fori nel catetere.

3. I segni ogni 1 o 5 cm nei primi 20 cm del catetere aiutano a determinare la corretta profondità di inserimento. I segni radiopachi del catetere sono utili per documentare la posizione di un catetere a permanenza a lungo termine (cronico) o di un catetere per farmaci neurolitici. La scelta di un catetere in base a una qualsiasi di queste proprietà è una questione di preferenze personali ed esperienza.

4. I cateteri flessibili rinforzati con filo rinforzato combinano le proprietà ideali di facile inserimento, trauma minimo e basso rischio di occlusione o spostamento. Se si intende lasciare il catetere in sede per diversi giorni per l'analgesia postoperatoria, il catetere si adatterà ai movimenti del paziente ed è meno probabile che si sposti.

5. Le versioni più sofisticate dei cateteri a lungo termine aggiungono un filo stimolante alla punta del catetere per il blocco dei nervi periferici a lungo termine. L'uso di tali cateteri consente l'identificazione continua del nervo mentre il catetere viene fatto avanzare e può aumentare la probabilità di un'efficace localizzazione della punta una volta completamente inserito, ma sono più costosi.

B. Sono necessari degli adattatori per collegare la siringa al catetere. Con gli adattatori Tuohy-Borst, l'avvitamento di un raccordo su un altro comprime la guarnizione in gomma attorno al catetere e lo mantiene in posizione. Sono disponibili tanti connettori quanti cateteri e la scelta è una questione di preferenze personali in base al costo, all'affidabilità e alla facilità d'uso. Tutti i connettori devono avere un adattatore Luer-Lock per il collegamento alla siringa e un cappuccio per mantenere sterile il raccordo tra le iniezioni. Tutti i cateteri utilizzati per iniezioni ripetute in ambito chirurgico dovrebbero essere chiaramente etichettati come cateteri epidurali o periferici, idealmente con etichette codificate a colori, per prevenire la somministrazione errata di farmaci per via endovenosa.

B. I cateteri epidurali possono essere inseriti nello spazio subaracnoideo, sebbene gli aghi più grandi utilizzati per i cateteri standard possano aumentare il rischio di mal di testa. Un tempo, per mitigare questo problema venivano utilizzati piccoli microcateteri (27 G o meno) inseriti attraverso aghi più piccoli. Sfortunatamente, problemi di neurotossicità (vedi capitolo 3) hanno portato al loro ritiro dal mercato.

Dispositivi per infusione

Negli ultimi 10 anni, gli anestesisti hanno iniziato sempre più a utilizzare tecniche di blocco regionale a lungo termine per l'analgesia postoperatoria (vedere Capitolo 23). Sono disponibili diverse opzioni di dispositivi per infusione continua per somministrare anestetico locale o una miscela di anestetico locale e oppioidi.

R. Sono disponibili piccole pompe elettriche per l'uso ospedaliero. Oltre all’infusione continua, dispongono di un’opzione di controllo del paziente, che consente al paziente di aggiungere la dose quando ne aumenta la necessità. Tali dispositivi sono programmabili individualmente e presentano un elevato grado di flessibilità. Di solito hanno una camera chiusa per l’infusione vera e propria, poiché in tali situazioni vengono generalmente utilizzati gli oppioidi. È importante che tali dispositivi abbiano il potenziale per l’infusione continua, nonché un intervallo “proibito”, per prevenire il sovradosaggio da parte del paziente stesso. Il guasto meccanico di questi dispositivi è raro e sono altamente efficaci per l'analgesia postoperatoria in ambito ospedaliero.

B. Anche l'uso di cateteri a permanenza per i blocchi nervosi periferici trae vantaggio dalla connessione dei dispositivi di infusione. Sono disponibili diverse opzioni.

1. I più semplici sono bulbi elastomerici contenenti una quantità fissa di anestetico locale a pressione costante, che viene erogata a velocità fissa attraverso una valvola di flusso collegata ad un catetere. Queste pompe possono fornire un'infusione continua nell'arco di 24-48 ore per l'analgesia del plesso brachiale e degli arti inferiori. Il limite di queste pompe è la loro erogazione a volume fisso, sebbene i dispositivi più moderni siano dotati della capacità di somministrare boli.

2. Le pompe meccaniche a molla sono simili nella semplicità alle pere sopra menzionate. Il principio del loro funzionamento è lo stesso voltaggio costante che alimenta la soluzione, inoltre sono dotati della possibilità di somministrare boli.

3. Le piccole pompe meccaniche programmabili, alimentate a batteria, hanno le stesse opzioni dei dispositivi di infusione ospedalieri; ovvero possono erogare sia un'infusione continua che boli aggiuntivi in quantità frazionarie come richiesto dal paziente. I problemi meccanici sono rari e questi dispositivi sono utili per l'analgesia postoperatoria a lungo termine sia nei pazienti ospedalizzati che ambulatoriali.

Localizzazione dei nervi

Sebbene molti blocchi possano essere eseguiti con una semplice iniezione in punti di riferimento facilmente identificabili (nervo safeno del ginocchio, blocco ascellare perivascolare), le iniezioni più profonde richiedono la conferma della posizione del nervo. Storicamente, il metodo principale era ottenere la parestesia. I recenti progressi consentono di identificare il nervo più facilmente, con meno possibilità di danni nervosi involontari.

A. Neurostimolanti. Gli stimolatori dei nervi periferici forniscono una corrente elettrica pulsante alla punta di un ago di ricerca. Non appena l'ago si avvicina al nervo, si verifica la depolarizzazione. I nervi motori efferenti (fibre Aa) sono i più facilmente depolarizzabili; i nervi misti periferici hanno maggiori probabilità di essere identificati dalla contrazione muscolare che da una spiacevole parestesia sensoriale.

1. Il grado di stimolazione dipende dalla corrente totale (corrente in ampere) e (probabilmente) dalla distanza dalla sorgente di corrente al nervo. Questo principio ha portato allo sviluppo di neurostimolatori a uscita variabile. È possibile utilizzare una corrente elevata (circa 1-2 mA) per identificare l'accesso nervoso. Diminuendo gradualmente la corrente è possibile documentare una maggiore vicinanza al nervo. In pratica 2 mA provocano la depolarizzazione del nervo motore a distanza. Quando l'ago si avvicina al nervo, una corrente inferiore (0,5-0,6 mA) indicherà un'adeguata vicinanza al nervo. Studi recenti che hanno esaminato la relazione tra corrente e distanza dal nervo si sono chiesti se esista una correlazione. Nello specifico, il contatto diretto degli aghi con il nervo (basato sulla parestesia) può richiedere una corrente di 0 o anche più di 1 mA per produrre una risposta, rendendo poco chiara la rilevanza della corrente di stimolazione finale. La pratica attuale suggerisce che correnti fino a 0,5 mA siano ideali, ma sia le correnti più basse che quelle più alte producono un'anestesia adeguata e non ci sono prove che il rischio di lesioni nervose sia maggiore con correnti più basse.

2. Possono essere modificate anche le caratteristiche della corrente di stimolazione per ottenere una risposta sensoriale. Tipicamente, un impulso di breve durata (0,1 ms) è efficace per stimolare le fibre motorie, ma un impulso di durata maggiore stimolerà anche le fibre sensoriali, il che è utile quando si ha a che fare con un nervo puramente sensoriale.

3. Il neurostimolatore ideale ha un'uscita lineare variabile con una chiara visualizzazione della corrente erogata. L'elettrodo positivo (rosso, terra) è attaccato alla pelle. L'elettrodo negativo (nero, catodo) è collegato all'ago di ricerca. Questo può essere fatto con una clip a coccodrillo, ma sono più comunemente usati gli aghi rivestiti disponibili in commercio con connettori elettrici incorporati.

4. Gli aghi isolati elettricamente (rivestiti in teflon) concentrano più corrente sulla punta, migliorando la precisione dell'identificazione. Gli aghi ricoperti sono più costosi, ma rappresentano comunque una scelta migliore.

5. I neurostimolatori non sostituiscono la conoscenza dell'anatomia e non eliminano fin dall'inizio la necessità di posizionare correttamente l'ago. Aiutano a documentare solo la vicinanza dell'ago al nervo quando è già vicino. Un neurostimolatore non aiuterà un principiante con poca conoscenza dell'anatomia a trovare un nervo. Sebbene si ritenga che il loro utilizzo possa ridurre il rischio di danni ai nervi, non esistono studi che confermino l’aumento del margine di sicurezza dovuto all’uso di neurostimolatori e con il loro utilizzo si verificano danni ai nervi. Gli stimolanti sono utili per i tirocinanti residenti se utilizzati in pazienti fortemente premedicati. Sono particolarmente importanti in pediatria, dove i blocchi vengono generalmente eseguiti in pazienti sedati o anestetizzati e in pazienti storditi o senza contatto in cui può essere necessaria la stimolazione motoria per l'identificazione invece della parestesia. Ma l’uso di un neurostimolatore non elimina il rischio di danni ai nervi quando il blocco viene eseguito su un adulto privo di sensi.

6. Un altro problema è che per lavorare con lo stimolatore sono necessarie due persone: una con guanti sterili lavora con l'ago, la seconda controlla lo stimolatore, sebbene siano comparsi nuovi modelli con controllo tramite un pedale.

B. Ultrasuoni. L'uso dell'ecografia transcutanea rappresenta lo sviluppo più recente nelle tecniche di localizzazione dei nervi. L'uso della riflessione delle onde sonore ad alta frequenza fornisce un'immagine in tempo reale del nervo periferico e della distribuzione dell'anestetico locale iniettato.

1. Le onde ultrasoniche (con una frequenza superiore a 20 MHz) vengono generate quando una corrente elettrica alternata passa attraverso i cristalli piezoelettrici. Vengono assorbiti dai tessuti o riflessi al trasduttore a ultrasuoni quando entrano in collisione con strutture di diversa densità. Il grado in cui le onde ultrasoniche vengono riflesse o assorbite determina l'intensità del segnale in un'immagine in bianco e nero. I tessuti attraverso i quali le onde sonore viaggiano facilmente (acqua, sangue, aria) appariranno come aree scure (“ipoecoiche”). I tessuti che riflettono fortemente le onde (ossa, tendini e nervi) genereranno un'intensità del segnale più elevata e appariranno bianchi o "iperecogeni". Le onde di ritorno vengono ricevute dalla testa del trasduttore, il software del dispositivo amplifica e calcola la profondità dell'eco e compensa la perdita di energia del segnale dovuta alla distanza (“attenuazione”), ottenendo così un'immagine più chiara dei vasi sanguigni e dei nervi, anche in profondità. Il corretto posizionamento, angolo e frequenza del trasduttore possono fornire un'eccellente visualizzazione delle strutture nervose e vascolari. Anche gli aghi metallici, soprattutto quelli marcati, sono facilmente identificabili se si trovano direttamente nel piano riflesso del sensore a ultrasuoni.

2. La qualità delle immagini è correlata alla frequenza dell'onda sonora, rispettivamente, le frequenze più alte (10-15 MHz) forniscono la migliore risoluzione, ma a costo di limitare la profondità di penetrazione (massimo 3-4 cm). Tuttavia, la frequenza, la messa a fuoco e l'angolo corretti del trasduttore possono essere regolati per visualizzare anche i nervi periferici molto profondi, come il nervo sciatico e il plesso brachiale succlavio. I produttori di ultrasuoni si sono recentemente concentrati sul miglioramento dell’identificazione dei nervi periferici migliorando sia i dispositivi stessi che il loro software, compresi l’imaging e i trasduttori che operano a più frequenze e più lunghezze d’onda per “comporre” le immagini originali. Queste innovazioni forniscono immagini nervose di qualità sempre più elevata.

3. Esistono diversi tipi di sensore.

UN. I trasduttori lineari larghi 4 cm (1,6 pollici) forniscono la migliore visualizzazione dei nervi superficiali e sono ideali per il tracciamento dell'ago nel piano.

B. Le sonde strette, piatte e larghe 1,5 cm (0,7 pollici) possono essere più comode in spazi ristretti come la fossa sopraclaveare ed evitare la perdita di segnale se la sonda perde il contatto con la pelle.

V. I trasduttori curvi generalmente generano frequenze più basse e sono ideali per un'ampia visione delle strutture più profonde, come il nervo sciatico nella regione sottoglutea. Per tutti i tipi di sensori è altrettanto importante applicare il gel sia all'interno che all'esterno del guscio protettivo in plastica sterile.

4. Da un punto di vista pratico, i nervi possono essere visualizzati sia trasversalmente (asse corto), quando il trasduttore è montato perpendicolare al decorso del nervo, sia longitudinalmente (asse lungo), quando è montato parallelamente al decorso del nervo. nervo. In generale, a seconda dell'angolo del trasduttore, l'immagine dell'asse corto produce un'immagine di una struttura tubolare con un centro scuro (ipoecogeno) o di una serie di tali strutture tubolari all'interno di un nervo periferico, in contrasto con l'immagine dell'asse lungo del trasduttore nervo, che spesso appare più luminoso e iperecogeno. Con entrambe le opzioni, l'ago di iniezione può essere inserito perpendicolarmente al piano del trasduttore (“fuori piano”) oppure parallelo al fascio del trasduttore stesso (“nel piano”), quindi la lunghezza dell'ago e la sua esatta profondità può essere facilmente visualizzato. Le iniezioni fuori piano richiedono una regolazione più lunga dell'angolo del trasduttore o piccole iniezioni di prova di anestetico locale per facilitare l'identificazione della punta dell'ago. Le iniezioni in piano sono un po' più difficili perché richiedono un'attenzione costante alla posizione del corpo dell'ago nel fascio stretto del trasduttore, ma consentono la visualizzazione della diffusione dell'anestetico locale attorno al nervo quando usate in combinazione con un'iniezione trasversale (breve asse) avvicinamento al nervo. Entrambe le tecniche sono buone e vengono utilizzate con successo, inoltre, per installare un ago e quindi inserire attraverso di esso un catetere permanente.

5. Un'altra caratteristica importante degli ultrasuoni è la capacità di determinare la velocità del flusso, solitamente sotto forma di immagini color Doppler del sangue nei vasi o nelle camere del cuore, necessarie per localizzare il vaso sanguigno. Questa proprietà può essere utilizzata anche per confermare il flusso anestetico da un catetere o dalla punta di un ago.

6. Studi comparativi hanno dimostrato che, in mani esperte, la localizzazione ecografica è più rapida e affidabile rispetto ad altre tecniche, anche per i principianti. Il tempo necessario per identificare il nervo è ridotto, il volume di anestetico locale richiesto sembra essere ridotto e la sua azione inizia prima. In alcuni studi seriali, anche l’affidabilità di questo metodo è risultata maggiore. La questione della riduzione del rischio di danni ai nervi con questa tecnica non è stata ancora risolta.

7. Esiste un’innegabile “curva di apprendimento” associata a questa nuova tecnica e anche l’alto costo dei dispositivi moderni gioca un ruolo. L'apparecchiatura è ingombrante (rispetto a un neurostimolatore) e richiede la regolazione dell'illuminazione della stanza per la massima efficacia. Il crescente utilizzo degli ultrasuoni nel posizionamento dei cateteri centrali e nella diagnosi delle malattie chirurgiche, tuttavia, potrebbe rendere questa apparecchiatura più accessibile in molti contesti. I vantaggi di questa tecnica e la crescente qualità ed efficienza dei costi delle apparecchiature possono aiutare a superare questi ostacoli.

8. Nonostante l'entusiasmo di molti sostenitori, la guida ecografica, come la neurostimolazione, richiede ancora che l'operatore abbia una conoscenza di base dell'anatomia e della presunta posizione del nervo. L'operatore ecografico deve apprendere i punti di riferimento anatomici iperecogeni (ossa, clavicola, processi trasversali) e ipoecogeni (vene e arterie) più facilmente distinguibili che aiuteranno a localizzare il nervo in modo indipendente. Poiché nervi e tendini appaiono spesso simili nelle immagini ecografiche, la conoscenza dell'anatomia, in particolare dell'anatomia topografica, rimane estremamente importante. Se configurata adeguatamente, la guida ecografica può identificare in modo rapido e affidabile le strutture neurali. È particolarmente utile per identificare variazioni nelle distribuzioni anatomiche. A causa della natura iperecogena delle ossa che circondano il midollo spinale, le tecniche ad ultrasuoni sono meno utili per i blocchi neuroassiali. Il loro futuro in anestesiologia non è ancora chiaro, ma le prime esperienze suggeriscono un ruolo positivo per i blocchi nervosi periferici e il posizionamento di cateteri periferici. Questa tecnica è particolarmente utile nei pazienti pediatrici, dove viene spesso utilizzata la sedazione profonda o l'anestesia generale per facilitare il blocco nervoso e la visualizzazione diretta dell'iniezione anestetica locale facilita il processo.

Dipende più dall'operatore che dalla qualità dell'utensile. Tuttavia, le differenze esistenti nelle apparecchiature rendono alcuni dispositivi più efficaci di altri e, nelle mani giuste, possono ottimizzare la somministrazione dell’anestesia locale.

Diversi disturbi causati dall'intervento chirurgico possono essere relativamente compensati anestesia. Anestesia(dal greco an - negazione, aistesis - sentimento, sensazione), il cui compito principale è proprio quello di prevenire le conseguenze...

Principi generali

L'attrezzatura per l'anestesia locale è solitamente un kit sterile pronto all'uso. Questo kit dovrebbe includere salviette per la pelle, materiale di rivestimento, aghi, siringhe, contenitori di soluzioni e un indicatore di sterilità. La scelta dell'attrezzatura dipende dalle caratteristiche specifiche del blocco e dalle preferenze personali, tuttavia è necessario osservare alcuni principi generali.

Attrezzature monouso o riutilizzabili

I kit riutilizzabili consentono la massima flessibilità nella selezione di aghi, siringhe e cateteri specifici. Tali kit consentono l'utilizzo di apparecchiature create per casi speciali e specifici, cosa che di solito non si applica ai kit monouso. Tuttavia, i kit riutilizzabili richiedono un capitale iniziale e tempi di elaborazione significativamente maggiori e comportano un rischio maggiore di esposizione a malattie infettive.

A causa della possibilità di infezione da malattie infettive, soprattutto nuove, i cui agenti patogeni sono resistenti alla sterilizzazione tradizionale, sono state create attrezzature usa e getta. La qualità dei kit riutilizzabili è migliorata e i produttori sono spesso disposti a creare kit adatti alle esigenze individuali. I produttori hanno inoltre sollevato i reparti medici e gli ospedali dai costi associati alla sterilizzazione (ma non dalla responsabilità del controllo della sterilità).

Sterilizzazione

Se l'attrezzatura monouso non richiede la preparazione alla sterilizzazione, gli articoli riutilizzabili devono essere lavati e sterilizzati prima dell'uso successivo.

I prodotti in plastica e gomma non sono resistenti al calore e devono essere sterilizzati con vapore di ossido di etilene. È necessaria un'aerazione prolungata per rimuovere il gas residuo. Per monitorare la sterilità vengono utilizzate diverse strisce indicatrici. I kit monouso solitamente hanno questi indicatori posizionati al centro della confezione. Questo indicatore deve essere controllato prima di utilizzare il kit.

Se al kit viene aggiunta una soluzione anestetica locale, dopo aver aperto il kit, il contenitore con la soluzione deve essere avvolto in materiale sterile e conservato in condizioni asettiche.

Lavorazione della pelle

Anche il trattamento antisettico della pelle richiede un'attenta attenzione. Attualmente, la soluzione standard utilizzata a questo scopo è la soluzione di iodoforo, chiamata anche iodio povidone. . L'azione di questa soluzione si basa sul rilascio di iodio, che dipende dalla diluizione della soluzione con acqua. È importante seguire attentamente le istruzioni del produttore per la diluizione e l'uso di questa soluzione. Questi prodotti sono "a contatto", ovvero la distruzione dei microrganismi non richiede trattamenti speciali o interazioni prolungate. A differenza delle soluzioni alcoliche di iodio precedentemente utilizzate, questi preparati non causano ustioni ai tessuti, tuttavia, la loro quantità eccessiva sulla superficie del corpo può causare irritazione e dopo il completamento del blocco devono essere lavati via. È preferibile utilizzare contenitori usa e getta poiché i contenitori riutilizzabili potrebbero essere contaminati.

Alcuni pazienti hanno una vera e propria allergia alle soluzioni contenenti iodio per uso topico, in questi casi dovrebbero essere utilizzate altre soluzioni. La clorexidina è un detergente che richiede una pulizia intensiva e prolungata della pelle e deve essere lavato via prima dell'iniezione. L'alcol isopropilico (70%) è la terza sostanza adatta per trattare la pelle senza spazzolatura. Esiste la possibilità che queste sostanze penetrino nella soluzione anestetica locale se vengono utilizzate soluzioni non colorate.

Indipendentemente dalla sostanza utilizzata, raramente si raggiunge la completa sterilità della pelle, quindi è necessario prestare particolare attenzione alla tecnica asettica. Il campo da trattare deve essere ampio e l'area di lavoro deve essere coperta con teli sterili o materiali plastici.

Nei casi in cui abbiamo una soluzione anestetica in fiale, si tratta di normali siringhe e aghi monouso. Se nelle carpule è presente un anestetico, è meglio utilizzare una speciale siringa per carpule.

Dispositivo a siringa.

La siringa è un corpo metallico nel quale è inserita la cartuccia. È presente una connessione filettata per il fissaggio di un ago sterile monouso e un'asta attraverso la quale la pressione della mano viene trasmessa al pistone alla base della carpula.

Esistono diversi tipi di siringhe con bloccaggio dopo l'installazione della carpula: a molla, a blocco, a baionetta. La cosa principale da ricordare quando si acquista una siringa è che viene fornita con due adattatori per fissare gli aghi. Perché gli aghi sono conformi agli standard americani ed europei e il diametro delle parti filettate varia.

Inoltre, la siringa all'estremità dell'asta può avere un anello o una piattaforma su cui si trova il pollice per applicare la pressione. L'anello è considerato preferibile per eseguire un test di aspirazione. Se è previsto che venga eseguito, è necessario prestare attenzione anche al lato dell'asta rivolto verso il pistone della carpula.

Può terminare con una sporgenza a forma di lancia,

a forma di fungo appuntito e a forma di cavatappi.

L'ultima opzione è la più preferibile, perché aggancia saldamente l'otturatore del pistone e consente di tirarlo indietro, creando una pressione negativa. Per fare ciò, è necessario inserire la carpula nella siringa e, premendo leggermente sull'asta, avvitare il “cavatappi” nel tappo. E solo dopo avvitare l'ago sulla siringa.

Durante la prova di aspirazione non è necessario tirare indietro l'asta con una forza che rischia di rompere l'aggancio con il pistone. È sufficiente arretrare delicatamente l'asta di soli 1-2 mm per creare un'efficace depressione di aspirazione. È necessario sottolineare che durante la prova di aspirazione la siringa non deve cambiare posizione rispetto al viso del paziente. Per evitare ciò, è consigliabile fissare la mano con la siringa rispetto al viso, appoggiandosi su di essa con il mignolo o l'anulare.

Quando si utilizzano aghi sottili, potrebbero essere necessari diversi secondi prima che il sangue appaia nella carpula. Se il test di aspirazione è positivo ma la quantità di sangue è insignificante, è possibile far avanzare l'ago ancora di qualche millimetro e ripetere nuovamente il test di aspirazione. Se si ottiene un risultato negativo, il farmaco può essere somministrato. Quando si esegue un'iniezione in un'area altamente vascolarizzata, come il plesso venoso pterigoideo, è necessario eseguire diversi test di aspirazione. Spesso utilizzati, gli aghi sottili possono entrare in un vaso sanguigno oltre una parete del vaso e appoggiarsi contro la parete opposta. Per questo motivo, qualsiasi presenza di sangue nella carpula è considerata un risultato positivo.

L'aspirazione deve essere ripetuta, cambiando prima la posizione dell'ago. In genere, la velocità di iniezione non deve superare i 2 ml/min. Seguendo questa regola, l'anestetico si diffonderà lentamente e, se l'ago entra in un vaso sanguigno, si eviteranno gli effetti tossici di alte concentrazioni di soluzione anestetica. Per ridurre la possibilità di complicazioni locali durante l'iniezione nel tessuto connettivo denso, deve essere utilizzata una velocità di iniezione inferiore a 0,5 ml/min. La bassa velocità di iniezione consente inoltre di somministrare il farmaco in modo indolore.

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