Metodi di somministrazione locale di farmaci in oftalmologia. Vie locali di somministrazione dei farmaci in oftalmologia: vantaggi e svantaggi (revisione della letteratura)

19-01-2013, 00:40

Descrizione

Molto spesso, per il trattamento di varie malattie degli occhi, i farmaci vengono iniettati localmente nel sacco congiuntivale sotto forma di colliri o unguenti.

Colliri (soluzioni, sospensioni, spray) e unguenti (gel), pellicole medicinali oftalmiche (OMF) sono forme di medicinali appositamente progettate per l'uso in oftalmologia.

Oltre al principio attivo che ha un effetto terapeutico, la loro composizione comprende vari componenti ausiliari (inattivi) necessari per mantenere la stabilità della forma di dosaggio. Tuttavia, va ricordato che gli eccipienti possono agire come allergeni e hanno un effetto negativo sui tessuti del bulbo oculare e sulle sue appendici.

Per inibire la crescita della microflora quando il farmaco è contaminato, vengono utilizzati conservanti. Tutti i conservanti hanno vari gradi di effetti tossici sull'epitelio della cornea e della congiuntiva.

Il rischio di effetti tossici dei conservanti sui tessuti dell'occhio aumenta con l'instillazione di più di 12 gocce durante la giornata di qualsiasi preparato contenente un conservante.

Nei pazienti con malattie distrofiche e allergiche della cornea, della congiuntiva e nei bambini, è meglio usare farmaci che non contengano conservanti (ad esempio: Santen Oy, Finlandia, produce una soluzione di sodio cromoglicato [INN] in tubi contagocce da 0,25 ml destinato ad uso singolo con il nome commerciale "Lekrolin").

Come conservanti le sostanze più comunemente usate sono: benzalconio cloruro (0,005-0,01%), alcool feniletilico (0,5%), benzetonio cloruro, clorexidina (0,005-0,01%), cetilpiridinio cloruro, benzoato, clorobutanolo (0,5%) propionato, acido borico ( fino al 2%), conservanti di mercurio - nitrato di fenilmercurio (acetato, borato) 0,001-0,004%, tiomersale - 0,002%.

Va notato che i conservanti a base di mercurio, acido borico e borati sono sempre meno utilizzati nei prodotti farmaceutici moderni. I conservanti più convenienti e sicuri al momento sono benzalcopio cloruro, clorobutanolo e clorexidina. Non cambia solo la gamma dei conservanti utilizzati, ma anche la loro concentrazione. Negli ultimi anni sono state utilizzate concentrazioni più basse. La riduzione della concentrazione si ottiene attraverso l'uso combinato di più conservanti.

Per ridurre la velocità di escrezione del farmaco dal sacco congiuntivale, sostanze che aumentano la viscosità(prolungatori). A tale scopo vengono utilizzate le seguenti sostanze: carbossimetilcellulosa, destrano 70, idrossietilcellulosa, metilcellulosa, idrossipropilmetilcellulosa, gelatina, glicerina, glicole propilenico, alcol polivinilico, povidone.

A seconda degli eccipienti o dei trasportatori utilizzati la durata dell'azione di 1 goccia varia. L'azione più breve è nelle soluzioni acquose, più lunga quando si utilizzano soluzioni di sostanze viscoattive, la massima - nelle soluzioni di elio. Ad esempio, una singola instillazione di una soluzione acquosa di pilocarpina [INN] dura 4-6 ore, una soluzione prolungata su metilcellulosa - 8 ore, una soluzione di elio - circa 12 ore.

Per prevenire la decomposizione del principio attivo che fa parte del farmaco, sotto l'influenza dell'ossigeno atmosferico, utilizzare antiossidanti(bisolfito, EDTA, metabisolfito, tiosolfato).

Acidità delle lacrime una persona è normalmente compresa tra 7,14 e 7,82. La capacità delle sostanze di penetrare attraverso la cornea nella camera anteriore dipende in gran parte dal grado della loro ionizzazione, che è determinata dal pH della soluzione. L'acidità della soluzione influenza non solo le caratteristiche della cinetica del farmaco, ma anche la sua tollerabilità. Se il pH della soluzione iniettata è significativamente diverso dal pH della lacrima, la persona avverte una sensazione di disagio (bruciore, prurito, ecc.). Pertanto, per mantenere il pH della forma di dosaggio nell'intervallo 6-8, vengono utilizzati vari sistemi tampone. A tale scopo vengono utilizzate le seguenti sostanze: acido borico, borato, tetraborato, citrato, carbonato.

La cinetica oculare dei farmaci è influenzata da tonicità della goccia di soluzione somministrata in relazione alla lacrima. I preparati ipotonici o isotonici hanno un migliore assorbimento. Come l'acidità, la tonicità della soluzione influisce sulla tollerabilità del farmaco. Una deviazione significativa della pressione osmotica nella calla della soluzione dal suo livello nella lacrima provocherà una sensazione di disagio (secchezza o, al contrario, lacrimazione, ecc.). Per garantire l'isotonicità del farmaco con il film lacrimale e mantenere la pressione osmotica entro 305 mOsm / l, vengono utilizzati vari agenti osmotici: destrano 40 e 70, destrosio, glicerina, glicole propilenico.

Pertanto, l'efficacia del trattamento dipende non solo dal principio attivo, ma anche da altri ingredienti che compongono il farmaco e ne determinano la tolleranza individuale. Ogni azienda ha la propria formula del farmaco. Se durante l'instillazione del farmaco si verifica una pronunciata sensazione di bruciore, allora è accompagnata da lacrimazione e un aumento della frequenza di ammiccamento, che accelererà la lisciviazione del farmaco dallo strappo e ne ridurrà l'efficacia.

L'efficacia della terapia dipende da il volume della goccia instillata del farmaco. Studi condotti da vari autori (Patton, 1977, Sugaya e Nagataki, 1978) hanno dimostrato che l'effetto terapeutico di una goccia da 5 µl corrisponde a 1/2 dell'efficacia massima. L'effetto terapeutico completo si sviluppa quando si utilizza una goccia, il cui volume è compreso tra 10 e 20 μl. Allo stesso tempo, un aumento del volume delle goccioline di oltre 20 μl non porta ad un aumento dell’efficienza. Pertanto, il più giustificato è il volume della goccia entro 20 μl. Pertanto, è razionale utilizzare speciali flaconi contagocce che dosano chiaramente il volume della goccia somministrata del farmaco (ad esempio, Pharmacia, Svezia, produce il farmaco Xalatan in tali flaconi),

Quando si utilizzano forme di dosaggio oftalmiche, è possibile svilupparsi effetti collaterali generali, che sono associati al riassorbimento del principio attivo nella circolazione sistemica attraverso i vasi congiuntivali, vasi dell'iride, mucosa nasale. La gravità degli effetti collaterali sistemici può variare in modo significativo a seconda della sensibilità individuale del paziente e della sua età.

Ad esempio, l'instillazione di 1 goccia di una soluzione all'1% di atropina solfato [DCI] nei bambini causerà non solo midriasi e cicloplegia, ma può anche portare a ipertermia, tachicardia e secchezza delle fauci.

La maggior parte dei colliri e degli unguenti sono controindicati durante l'uso di lenti a contatto morbide (SCL) a causa del rischio di accumulo sia del principio attivo che dei conservanti che compongono il farmaco.

Se il paziente continua a utilizzare l'SCL, dovrebbe essere avvertito che lo farà deve rimuovere il MKL prima dell'instillazione del farmaco e possono essere indossati nuovamente non prima di 20-30 minuti. Gli unguenti per gli occhi in questo caso dovrebbero essere usati solo di notte durante la pausa notturna nell'uso delle lenti a contatto.

Quando si prescrivono due o più tipi diversi di gocce, è bene ricordare che quando il secondo farmaco viene instillato 30 secondi dopo il primo, il suo effetto terapeutico si riduce del 45%. Pertanto, per evitare la diluizione e la lisciviazione delle gocce precedentemente introdotte, l'intervallo tra le instillazioni dovrebbe essere di almeno 10-15 minuti. L'intervallo ottimale tra le instillazioni è di 30 minuti.

Il medico è obbligato non solo a prescrivere il farmaco, ma anche a insegnare al paziente come utilizzare correttamente colliri e unguenti e a monitorare l'attuazione delle prescrizioni.

Negli ultimi anni, sia nella letteratura nazionale che straniera, termini come conformità(compiacimento) e inadempienza paziente (non compiacente). La compliance è la compliance del paziente a tutte le raccomandazioni del medico riguardanti il ​​regime per l'uso dei farmaci, le regole per il loro uso e le restrizioni (alimentari e fisiche) associate alla malattia. In alcune malattie, inizialmente, una persona non avverte alcun disagio associato alla malattia. Non è infastidito dal dolore e dalla vista offuscata. Allo stesso tempo, il trattamento prescritto e la necessità di visite regolari dal medico cambiano il suo modo di vivere abituale. Per aumentare la compliance del paziente, il medico deve spiegare la gravità della malattia, nonché insegnare al paziente come instillare correttamente i colliri e applicare unguenti per gli occhi dietro la palpebra inferiore.

Regole per l'instillazione di colliri

Regole per la posa di unguenti per gli occhi

Regole per la posa di pellicole medicinali per gli occhi

La frequenza di utilizzo dei preparati oculari è diversa. Nelle malattie infettive acute dell'occhio (congiuntivite batterica), la frequenza dell'instillazione può arrivare fino a 8-12 volte al giorno, nei processi cronici (glaucoma), il regime massimo non deve superare le 2-3 instillazioni al giorno.

Gli unguenti per gli occhi vengono applicati, di regola, 1-2 volte al giorno. Non è consigliabile utilizzare unguento oculare nel primo periodo postoperatorio con interventi intracavitari e con ferite penetranti del bulbo oculare.

I requisiti generali per la durata di conservazione delle gocce prodotte in fabbrica sono di 2-3 anni se conservate a temperatura ambiente, lontano dalla luce solare diretta. Dopo la prima apertura del flacone, il periodo di utilizzo del farmaco non deve superare 1 mese.

Gli unguenti per gli occhi hanno una durata media di circa 3 anni nelle stesse condizioni di conservazione.

Per aumentare la quantità di farmaco che entra nell'occhio, utilizzare tecnica di instillazione forzata. Per fare ciò, eseguire sei instillazioni di colliri con un intervallo di 10 minuti per un'ora. L'efficacia delle instillazioni forzate corrisponde all'iniezione sottocongiuntivale.

È possibile aumentare la penetrazione del farmaco nell'occhio inserendo nel sacco congiuntivale un batuffolo di cotone imbevuto di farmaco o una lente a contatto morbida imbevuta di farmaco.

Regole per stendere il cotone idrofilo con un farmaco

Gli studi condotti da E. G. Rybakova (1999) hanno rivelato che la velocità di assorbimento dei farmaci dalla soluzione nella sostanza di CL e il suo desorbimento da CL dipende dalla sua peso molecolare. I composti a basso peso molecolare si accumulano bene sia nelle lenti ad alta idrofilia che in quelle a bassa idrofilia. Le sostanze con un grande peso molecolare non si accumulano bene nelle lenti a bassa idrofilia. La velocità di desorbimento delle sostanze dipende direttamente dall'idrofilicità del MCL. Più è alto, più velocemente le sostanze vengono rimosse dall'SCL. Le sostanze ad alto peso molecolare sono caratterizzate da un'escrezione più rapida, che è associata alla saturazione superficiale del SCL con questi farmaci. E. G. Rybakova ritiene che il più razionale sia l'uso di SCL con un contenuto di umidità del 38% e uno spessore di 0,7 mm per prolungare l'azione dei farmaci a basso peso molecolare. I parametri farmacocinetici di adsorbimento delle sostanze macromolecolari differiscono leggermente dalla somministrazione per goccia.

Un esempio di cambiamento nei parametri farmacocinetici e farmacodinamici è lo studio di Podos S. (1972). Nel determinare la concentrazione di pilocarpina nell'umidità della camera anteriore dopo l'instillazione di una soluzione all'1% e l'uso di SCL impregnato con questa soluzione, si è riscontrato che la pilocarpina si accumula nell'umidità della camera anteriore in un volume maggiore e rimane in per un periodo più lungo a concentrazioni sufficienti a mantenere l’effetto terapeutico (Fig. 1).

Diagramma 1. Variazione della concentrazione di pilocarpina nell'umidità della camera anteriore dopo l'instillazione di una soluzione all'1% e l'uso di SCL saturato con una soluzione all'1% di pilocarpina (presentato da Podos S., 1972).

Lo studio della dipendenza dell'effetto ipotensivo e della via di somministrazione della pilocarpina ha mostrato che la massima diminuzione della IOP è stata osservata nel gruppo di pazienti che hanno utilizzato SCL saturi con soluzione di pilocarpina allo 0,5% (diagramma 2).

Diagramma 2. La dipendenza del grado di riduzione della PIO dal metodo di applicazione di una soluzione allo 0,5% di pilocarpina (presentata da Podos S., 1972).
Nel gruppo I, i pazienti hanno utilizzato una soluzione di pilocarpina allo 0,5% 3 volte al giorno, nel gruppo II, i pazienti hanno utilizzato MKL e hanno instillato una soluzione di pilocarpina allo 0,5% (senza conservante) mentre indossavano lenti, nel gruppo III, i pazienti hanno utilizzato MKL pre-impregnato con 0, 5 % soluzione di pilocarpina per 30 minuti.

Un'ulteriore via di somministrazione è l'uso di iniezioni perioculari. Esistono iniezioni sottocongiuntivali, parabulbari e retrobulbari.

Regole per l'iniezione sottocongiuntivale

Regole per eseguire l'iniezione parabulbare (1o metodo)

Regole per eseguire l'iniezione parabulbare (2o metodo)

Le regole per eseguire un'iniezione retrobulbare sono le stesse di quella parabulbare, tuttavia, l'ago viene inserito a una profondità di 3-3,5 cm e viene prima orientato parallelamente alla parete dell'orbita, quindi obliquamente verso l'alto dietro il bulbo oculare ( Figura 8).

Riso. 8. La posizione dell'ago durante l'iniezione retrobulbare (1 - all'inizio dell'iniezione, 2 - la posizione finale dell'ago).

Prima di iniettare il farmaco, lo stantuffo della siringa viene tirato verso se stesso per assicurarsi che l'ago non sia nel vaso. Quando c'è resistenza al percorso dell'ago, viene immediatamente tirato indietro. Prima dell'iniezione, la punta dell'ago deve essere leggermente smussata.

In casi particolari vengono somministrati farmaci direttamente negli occhi(nella camera anteriore o nel corpo vitreo). L'introduzione viene effettuata in sala operatoria durante la chirurgia addominale o come intervento indipendente. Di norma, il volume del farmaco iniettato non supera 0,2-0,3 ml. La soluzione del farmaco viene iniettata nella camera anteriore tramite paracentesi.

Regole per l'iniezione nel corpo vitreo

Nel caso di utilizzo del metodo di somministrazione del farmaco per iniezione, la sua concentrazione terapeutica nella cavità oculare aumenta notevolmente rispetto al percorso di installazione.

Per il trattamento delle malattie della retina e del nervo ottico applicare l'impianto del sistema di infusione nello spazio sub-tenonico. Questa tecnica è stata sviluppata da A. P. Nesterov e S. N. Basinsky. Il sistema di infusione è costituito da una striscia di spugna di collagene (30x6 mm) piegata a metà e un tubo di silicone (Fig. 10, a).

Riso. 10. Il metodo di impianto del sistema di infusione e dello spazio sub-tenonico (secondo Nesterov A.P., 1995).

Dopo l'incisione della congiuntiva e della membrana di Tenone nel segmento temporale superiore dell'occhio, la spugna di collagene viene fatta passare nella fessura di Tenone fino al polo posteriore del bulbo oculare. L'incisione della congiuntiva viene suturata con una sutura continua. L'estremità libera del tubo in silicone viene portata sulla fronte e fissata con un cerotto adesivo (Fig. 10b). Nel periodo postoperatorio, il farmaco viene iniettato attraverso il tubo. Il corso del trattamento dura 7-10 giorni, dopo di che il tubo viene rimosso. In alcuni casi viene iniettata una spugna di silicone secondo il metodo sopra descritto, dopo averla imbevuta di un farmaco. L'introduzione del sistema di infusione può essere abbinata alla stimolazione elettrica diretta del nervo ottico. A tale scopo, durante l'introduzione del sistema di infusione, in questa zona viene inserito un elettrodo attraverso uno speciale conduttore, con l'aiuto del quale viene eseguita la stimolazione elettrica del nervo ottico. Come risultato dell'esposizione alla corrente elettrica, la direzione del flusso degli ioni cambia, il che può aumentare significativamente la penetrazione dei farmaci nei tessuti dell'occhio.

Per il trattamento delle malattie della retina, del nervo ottico e dell'orbita, a lungo termine somministrazione intracarotidea di farmaci attraverso un catetere introdotto nell'arteria temporale superficiale prima della biforcazione dell'arteria carotide comune. L'infusione viene effettuata 24 ore su 24 ad una velocità di 10-16 gocce al minuto per 5-7 giorni. Questo metodo di somministrazione si basa sugli studi di M. M. Krasnov, che ha dimostrato che la concentrazione del farmaco nei tessuti dell'occhio dopo iniezione endovenosa e iniezione in a. carotide e a. supraorbitalis aumenta con la somministrazione intraarteriosa ed è nella seguente proporzione 1:5:17.

I farmaci possono essere somministrati anche mediante fono o elettroforesi.

Con elettroforesi Le sostanze medicinali vengono introdotte nel corpo attraverso la superficie intatta della pelle o delle mucose utilizzando corrente continua. La quantità della sostanza iniettata viene dosata modificando la dimensione degli elettrodi, la concentrazione della soluzione, l'intensità della corrente e la durata della procedura. Le sostanze vengono somministrate dagli elettrodi positivi o negativi (a volte da entrambi gli elettrodi) a seconda della carica della molecola del farmaco.

L'elettroforesi viene eseguita quotidianamente, se necessario, è possibile eseguire diverse procedure durante il giorno con un intervallo di 2-3 ore.Il corso del trattamento comprende 10-25 procedure. Un secondo ciclo di trattamento dovrebbe essere effettuato dopo 2-3 mesi, per i bambini - dopo 1,5-2 mesi. L'elettroforesi può essere combinata con la fonoforesi, la terapia UHF e la terapia diadinamica.

elettroforesi usato per trattare processi infiammatori, ischemici e degenerativi nei tessuti dell'occhio, emorragie e lesioni dell'organo della vista.

elettroforesi non dovrebbe essere effettuato in pazienti con neoplasie, indipendentemente dalla loro sede, pressione alta e storia di crisi ipertensive, tendenza alla trombosi, aterosclerosi, con grave ipotensione oculare o aumento significativo di 13HD, corpo estraneo intraoculare, ampio processo ulcerativo, pronunciata purulenza scarica, ipersensibilità alla corrente continua .

Per l'introduzione dei farmaci con l'aiuto di una costante, vengono utilizzati diversi metodi.

Elettroforesi mediante bagno oculare

Metodologia: bagno oculare da 5 ml. attraverso il fondo o la parete laterale viene fatta passare un'asta di carbonio o platino con terminali, riempita con una soluzione del farmaco riscaldata a 28-30 ° C (le soluzioni antibiotiche non vengono riscaldate). I bordi del bagno sono imbrattati di vaselina densa. La posizione del paziente è seduta, la testa è ribaltata sullo schienale della sedia. Il paziente preme la vasca sul bordo dell'orbita, mantenendo gli occhi aperti. Il bagno è fissato con una benda di gomma. Sulla parte posteriore del collo viene posizionato un elettrodo indifferente con un tampone umido di 8x12 cm: l'anodo si trova nella regione delle vertebre cervicali superiori, il catodo nelle vertebre cervicali inferiori. L'intensità della corrente da 0,3 mA viene gradualmente aumentata a 0,5 (0,8) - 1,5 mA, la durata della procedura è di 3-15 minuti. Durante la procedura, il paziente dovrebbe avvertire un leggero formicolio uniforme nella zona delle palpebre e degli occhi.

Le concentrazioni dei farmaci somministrati mediante elettroforesi attraverso il bagno, sono elencate in tabella. 1.

Tabella 1. Medicinali utilizzati per l'elettroforesi attraverso un bagno oculare (secondo I. N. Sosin, A. G. Buyavykh, 1998)

Puoi inserire non solo soluzioni semplici, ma anche miscele di farmaci. Quando si compila una miscela, è necessario tenere conto della possibilità di interazioni farmacologiche e della loro polarità. Le miscele più comunemente utilizzate sono:

• una miscela di streptomicina e cloruro di calcio: nel bagno vengono versati 2,5 ml di una soluzione al 2% di cloruro di calcio, quindi vengono iniettati 0,5 ml di streptomicina (al ritmo di 50.000 UI / 0,5 ml) e altri 2,0 ml di soluzione di cloruro di calcio è aggiunto.
• una miscela di streptomicina, cloruro di calcio, atropina e adrenalina: nel bagno vengono versati 0,5 ml di streptomicina (in ragione di 50.000 UI / 0,5 ml), 1,5-2,0 ml di una soluzione di atropina allo 0,1% e la stessa quantità al 2% soluzione di cloruro di calcio, all'ultimo aggiungere 0,3-1,0 ml di soluzione allo 0,1% di atropina.
• una miscela di atropina, adrenalina, novocaina - 2,0-2,2 ml di una soluzione allo 0,1% di atropina e la stessa quantità di soluzione al 2% di novocaina vengono versati nel bagno, per ultimi vengono aggiunti 0,3-1,0 ml di una soluzione allo 0,1% di atropina .

Elettroforesi attraverso le palpebre

Metodologia: posizione del paziente supino. Prima della procedura, per migliorare l'effetto del trattamento, puoi gocciolare 1 goccia del farmaco nel sacco congiuntivale. Sulle palpebre mettere 2 strati di carta da filtro inumiditi con una soluzione del farmaco. Sopra lo strato di carta viene posto un tampone di garza bagnata (10-12 strati) di forma ovale di 4-5 cm, nella tasca del tampone di garza viene inserito un elettrodo di 2-3 cm. viene posizionato come quando si utilizza un bagno oculare. L'intensità della corrente aumenta da 0,5 mA a 1,5-2,0 mA - quando si tratta un occhio e fino a 2-4 mA - quando si trattano entrambi gli occhi contemporaneamente. La durata della procedura va dai 3 ai 10-15-20 minuti. Le prime 6-10 procedure vengono eseguite quotidianamente, il resto a giorni alterni. Il corso del trattamento è di 10-25 procedure. Un secondo corso può essere effettuato in 1-2 mesi.

Elettroforesi endonasale

Metodologia: dopo aver lavato la cavità nasale con acqua, si introduce nel passaggio nasale inferiore una turunda di cotone lunga 10-15 cm inumidita con una sostanza medicinale. Le estremità delle turunde vengono poste su una tela cerata posta sul labbro superiore e ricoperte con una garza bagnata di 1x3 cm con un elettrodo. Il secondo elettrodo con un distanziatore di 8x12 cm si trova nella parte posteriore della testa. L'intensità della corrente viene gradualmente aumentata da 0,3 mA a 1 mA, la durata è di 8-15 minuti.

Elettroforesi endonasale controindicato con rinite, adenoidi, tendenza al sangue dal naso, bambini durante la pubertà.

Oltre ai metodi sopra descritti, in oftalmologia, l'elettroforesi viene utilizzata dalle zone riflesso-segmentali: la regione della zona del colletto e dei nodi simpatici cervicali.

La velocità di penetrazione delle sostanze medicinali nei vari tessuti dell'occhio può essere aumentata con l'aiuto degli ultrasuoni, poiché sotto l'influenza degli ultrasuoni aumenta la permeabilità delle membrane cellulari, la barriera ematooftalmica e aumenta la velocità di diffusione. Per la fonoforesi, i farmaci vengono utilizzati nelle stesse concentrazioni dell'elettroforesi attraverso un bagno oculare (vedere Tabella 1).

La fonoforesi viene eseguita per le stesse malattie degli occhi dell'elettroforesi.

Controindicazioni: ipotonia dell'occhio, PCRD con alto rischio di sviluppare distacco di retina, storia di distacco di retina, alterazioni evidenti nel corpo vitreo, emorragie intraoculari ricorrenti, neoplasie dell'organo della vista. La fonoforesi non deve essere eseguita in pazienti con gravi malattie cardiovascolari, endocrine, mentali e neurologiche, con neoplasie di qualsiasi localizzazione, malattie infettive acute e tubercolosi attiva, nel terzo trimestre di gravidanza.

Tecnica della fonoforesi: per la fonoforesi si utilizza un bagno dilatatore palpebrale. La posizione del paziente è distesa sulla schiena. Nel sacco congiuntivale, 1 goccia di anestetico viene instillata due volte con un intervallo di 5-10 minuti. Dopo 1-3 minuti dalla ripetuta instillazione, viene inserito un bagno dilatatore sotto le palpebre e, utilizzando una pipetta con una pera, riempirlo con una soluzione calda del farmaco in un volume di 5 ml. Un treppiede con attacco viene installato a una distanza di 2-3 cm dalla corona del paziente. Un ugello dell'acqua con un vibratore viene abbassato nel bagno, senza portarlo alla cornea di 1-2 mm. La modalità di generazione è continua o pulsata, la dose è di 0,2-0,4 W/cm2, la durata della procedura è di 5-7 minuti. Durante la procedura, il paziente può avvertire un leggero formicolio e calore. Dopo la procedura, viene instillata una soluzione al 10-20% di solfacile di sodio. Prima della procedura, il bagno viene trattato con una soluzione all'1% di cloramina e una soluzione al 70% di alcol etilico, quindi lavato con soluzione salina. Le procedure vengono eseguite quotidianamente o a giorni alterni. Il corso del trattamento è di 8-20 procedure. Un secondo corso può essere eseguito in 1,5-2 mesi.

Per il trattamento delle malattie degli occhi vengono utilizzate iniezioni e infusioni intramuscolari e endovenose, nonché la somministrazione orale di farmaci (quindi vengono somministrati antibiotici, corticosteroidi, soluzioni sostitutive del plasma, farmaci vasoattivi, ecc.).

Articolo dal libro:

Caratteristiche della metodologia per l'esecuzione di servizi medici semplici

Instillazione di colliri

Preparazione per la procedura:

3. Fornire al paziente le informazioni necessarie sul farmaco e sui suoi effetti collaterali.

Esecuzione della procedura:

È conveniente far sedere o adagiare il paziente con la testa leggermente inclinata

Prendi il numero richiesto di gocce del farmaco nella pipetta.

Chiedere al paziente di guardare in alto

Tirare la palpebra inferiore con un batuffolo di cotone sterile.

Far cadere 2-3 gocce della sostanza medicinale nella piega congiuntivale inferiore, senza toccare le ciglia, tenendo la pipetta perpendicolare alla palpebra inferiore.

Chiedere al paziente di chiudere gli occhi.

Scartare la sfera sterile in un contenitore per la disinfezione.

Prendi un altro batuffolo di cotone sterile.

Tampona le gocce rimanenti nell'angolo interno dell'occhio.

Ripeti gli stessi passaggi quando instilli le gocce nel secondo occhio.

Assicurarsi che il paziente non provi disagio dopo la manipolazione. Creare una posizione comoda per il paziente.

Fine della procedura

Lascia cadere le palline in un contenitore con un disinfettante, rimuovi i guanti, gettale in un contenitore.

Lavati e asciugati le mani

Applicazione di una pomata per gli occhi

Preparazione per la procedura:

1. Leggere attentamente la prescrizione del medico: nome del farmaco, data di scadenza

2. Ottenere il consenso del paziente per la procedura

3. Eseguire l'igiene delle mani, indossare i guanti.

Esecuzione della procedura:

Spremi la quantità necessaria di unguento dal tubo nel bagno oculare.

Siediti (sdraiati) il paziente con la testa gettata all'indietro, chiedi di alzare lo sguardo.

Prendi un unguento con un bastoncino per gli occhi.

Tirare verso il basso la palpebra inferiore con il pollice utilizzando una pallina sterile.

Applicare l'unguento sul fornice congiuntivale inferiore dall'angolo interno dell'occhio verso l'esterno.

Chiedere al paziente di chiudere le palpebre.

Getta la palla in un contenitore con un disinfettante.

Rimuovere l'unguento in eccesso con un batuffolo di cotone sterile ed eseguire un leggero massaggio circolare attraverso le palpebre chiuse.

Lascia cadere le palle.

Creare una posizione comoda per il paziente.

Fine della procedura

1. Rimuovere i guanti e gettarli in un contenitore con un disinfettante.

2. Lavarsi e asciugarsi le mani

Instillazione di gocce nell'orecchio

Preparazione per la procedura:

2. Ottenere il consenso del paziente per la procedura

4. Riscaldare il preparato a temperatura corporea.

5. Aiutare il paziente a sdraiarsi su un fianco. È possibile eseguire la procedura stando seduti, chiedendo al paziente di inclinare la testa verso il lato sano.

6. Eseguire l'igiene delle mani, indossare i guanti.

Esecuzione della procedura:

Prendi 6-8 gocce del farmaco nella pipetta.

Introdurre 5-6 gocce nel canale uditivo esterno.

Premere leggermente sul trago dell'orecchio per dirigere le gocce verso l'interno.

Stendere un batuffolo di cotone, non cambiare la posizione della testa per 10 minuti.

Fine della procedura

1. Lascia cadere la palla in un contenitore con disinfettante, rimuovi i guanti, mettila in un contenitore con disinfettante.

2. Lavarsi e asciugarsi le mani.

Mettere l'unguento nell'orecchio

Preparazione per la procedura:

1. Leggi attentamente la prescrizione del medico: il nome del farmaco, la data di scadenza.

2. Ottenere il consenso del paziente per la procedura

3. Fornire al paziente le informazioni necessarie sul farmaco e sui suoi effetti collaterali.

4. Aiutare il paziente a sdraiarsi su un fianco. È possibile eseguire la procedura stando seduti, chiedendo al paziente di inclinare la testa verso il lato sano.

Esecuzione della procedura:

Effettuare una toilette a secco del canale uditivo esterno.

Versare il farmaco in un contenitore, immergervi la turunda.

Tirare il padiglione auricolare indietro e verso l'alto per raddrizzare il canale uditivo esterno.

Iniettare la turunda con il farmaco sotto controllo visivo nel canale uditivo esterno fino alla membrana timpanica con un movimento rotatorio.

Lasciare la turunda con il farmaco per qualche minuto.

Togliere la turunda e immergerla in un contenitore per il materiale utilizzato.

Assicurarsi che il paziente non provi disagio dopo la manipolazione.

Fine della procedura

1. Lascia cadere la palla in un contenitore con disinfettante, rimuovi i guanti, mettila in un contenitore con disinfettante.

2. Lavarsi e asciugarsi le mani.

Instillazione di gocce nel naso

Preparazione per la procedura:

1. Leggi attentamente la prescrizione del medico: il nome del farmaco, la data di scadenza.

2. Ottenere il consenso del paziente per la procedura

3. Fornire al paziente le informazioni necessarie sul farmaco e sui suoi effetti collaterali.

4. Eseguire l'igiene delle mani, indossare i guanti.

5. Chiedere al paziente di pulirsi il naso con un fazzoletto.

Esecuzione della procedura:

1. Far sedere o sdraiare il paziente con la testa leggermente inclinata all'indietro.

2. Aspirare la quantità necessaria di farmaco nella pipetta.

Sollevare la punta del naso del paziente con la mano sinistra.

Gocciolare in un passaggio nasale 3-4 gocce del farmaco.

Premi l'ala del naso contro il setto e inclina la testa nella stessa direzione.

Dopo 2 minuti, iniettare le gocce nella stessa sequenza nell'altro passaggio nasale.

Assicurarsi che il paziente non provi disagio dopo la manipolazione.

Fine della procedura

2. Lavarsi e asciugarsi le mani.

Mettere l'unguento nel naso

Preparazione per la procedura:

1. Leggere attentamente la prescrizione del medico: nome del farmaco, data di scadenza, modalità di applicazione

2. Ottenere il consenso del paziente per la procedura

3. Fornire al paziente le informazioni necessarie sul farmaco e sui suoi effetti collaterali.

4. Indossa una maschera.

5. Eseguire l'igiene delle mani, indossare i guanti.

Esecuzione della procedura:

Chiedere al paziente di svuotare le cavità nasali (soffiarsi il naso senza tensione) utilizzando delle salviette.

2. Far sedere o sdraiare il paziente con la testa leggermente inclinata all'indietro.

3. Applicare 0,5-0,7 cm di unguento sulle turunde, metterle in un vassoio.

4. Sollevare la punta del naso del paziente con la mano sinistra

5. Iniettare la turunda con il farmaco sotto controllo visivo nel passaggio nasale inferiore su un lato ad una profondità di 1,5 cm per 2-3 minuti con un movimento rotatorio.

6. Rimuovere la turunda, gettarla in un contenitore per la disinfezione.

7. Introdurre turunda con unguento nell'altra metà del naso, seguendo la stessa sequenza.

8. Assicurarsi che il paziente non provi disagio dopo la manipolazione

Fine della procedura

1. Rimuovere i guanti e gettarli in un contenitore con un disinfettante.

2. Lavarsi e asciugarsi le mani.

L'introduzione di farmaci nell'orecchio.

L'introduzione di farmaci nel naso.

Applicazione di polveri.

Applicazione del cerotto.

Il cerotto è una base unguento appiccicosa di consistenza densa, ricoperta da una garza impenetrabile. I cerotti sono fissativi per fissare bende e terapeutici: battericidi, mais, riscaldanti, contraccettivi, antifungini, ecc. La base dell'unguento dei cerotti terapeutici contiene sostanze medicinali attive.

Controindicazioni: intolleranza al principio attivo del cerotto, danni alla pelle.

Polveri o spolverate con sostanze medicinali in polvere vengono utilizzate per asciugare la pelle con dermatite da pannolino e sudorazione. La superficie su cui viene applicata la polvere deve essere pulita.

Nel naso i farmaci vengono utilizzati per: influenzare la mucosa nasale, garantire la respirazione nasale (vasocostrittori); immunostimolazione; terapia antinfiammatoria.

Indicazioni: su prescrizione del medico.

Controindicazioni. Intolleranza al farmaco prescritto.

Le gocce prima dell'uso devono essere riscaldate a temperatura corporea oa temperatura ambiente (+20 ... + 25 ° C). Per ciascun paziente deve essere disponibile una pipetta sterile separata o un flacone individuale di farmaco combinato con una pipetta e salviette sterili. Quando si introducono gocce di olio nel naso, il paziente deve essere avvertito che sentirà il sapore delle gocce.

Con l'introduzione dell'unguento nel naso si utilizzano turunde di cotone sterili, separatamente per ogni passaggio nasale.

Nell'orecchio, i farmaci vengono utilizzati per:

sollievo dal dolore;

· influenze di vari lek.preparatov;

addolcimento dello zolfo.

Prima dell'introduzione del farmaco, è necessario prima pulire il canale uditivo esterno. Quando si instillano le gocce nell'orecchio, devono essere riscaldate alla temperatura corporea (+37 ... + 38 ° C), utilizzare una pipetta sterile, sono necessarie anche palline sterili.

Per applicare gli unguenti nell'orecchio vengono utilizzate turunde sterili e gli unguenti devono essere a temperatura ambiente.

Scopo della somministrazione di farmaci oftalmici:

azione locale del farmaco;

misurazione della pressione intraoculare;

Espansione dell'alunno per l'esame.

Tutti i farmaci e le medicazioni devono essere sterili e i farmaci destinati alla pratica oculistica vengono iniettati nel sacco congiuntivale inferiore in modo da non danneggiare la cornea sensibile; sconsigliamo l'uso di palline asciutte. Quando si applica il farmaco, non toccare le ciglia, le palpebre, la congiuntiva.

L'occhio è un organo sensibile alle infezioni e alle lesioni. Per il trattamento esterno delle malattie degli occhi vengono utilizzati colliri e unguenti per gli occhi, che possono essere applicati con una bacchetta di vetro sterile o direttamente da un tubo per uso individuale.

· Via di somministrazione inalatoria

Via di somministrazione per inalazione: l'introduzione di farmaci nel corpo mediante inalazione (attraverso le vie respiratorie - attraverso la bocca, il naso). Per inalazione possono essere introdotte nell'organismo sostanze gassose (protossido di azoto, ossigeno), vapori di liquidi volatili (etere, alotano), aerosol (sospensione nell'aria delle particelle più piccole di soluzioni di sostanze medicinali).

Per comodità di utilizzo dei farmaci per inalazione, vengono prodotti speciali ugelli per l'inalazione di questi farmaci sia attraverso il naso che attraverso la bocca. Questi ugelli sono inclusi con l'inalatore di aerosol.

Vantaggi della via di somministrazione inalatoria:

Azione direttamente nel sito del processo patologico nel tratto respiratorio.

L'ingresso nella lesione bypassa il fegato, senza modifiche, il che porta ad un'elevata concentrazione del farmaco.

Svantaggi della via di somministrazione inalatoria:

1. Con una pervietà bronchiale fortemente compromessa, scarsa penetrazione della sostanza medicinale direttamente nel focus patologico.

2. La possibilità di irritazione della mucosa delle vie respiratorie con sostanze medicinali.

L'infermiere dovrebbe insegnare al paziente come somministrare i farmaci per inalazione, poiché di solito esegue questa procedura da solo.

DOMANDE DI AUTOVERIFICA

Modi e metodi per introdurre farmaci nel corpo.

Regole per la prescrizione dei medicinali.

Regole per ottenere medicinali.

Norme per la conservazione dei medicinali.

· Norme per la contabilità dei medicinali.

Norme per la conservazione e la contabilità degli stupefacenti.

Norme per la distribuzione dei medicinali.

Caratteristiche dei metodi esterni e inalatori di somministrazione del farmaco.

Letteratura

Principale:

· Ordine Ministero della Sanità della Federazione Russa del 12.11.97

№ 330 "Sulle misure per migliorare la contabilità, la conservazione, la prescrizione e l'uso degli stupefacenti" (come modificato il 9 gennaio 2001).

· Ordine Ministero della Salute della Federazione Russa del 23.08.99

№ 328 "Sulla prescrizione razionale dei medicinali, le regole per la loro prescrizione e la procedura per la loro dispensazione da parte delle farmacie (organizzazioni)" (come modificato il 9 gennaio 2001).

Mukhina S.A., Tarnovskaya I.I. Una guida pratica sull'argomento "Fondamenti di infermieristica": un libro di testo. - 2a ed., corretta. Ed extra. - M.: GEOTAR-Media 2013. 512s: illustrazione - 309-339s.

· Lezione del docente.

Ulteriori:

1. Manuale didattico e metodologico sui “Fondamenti di Infermieristica” per studenti vol.1.2, a cura di A.I.

2. Risorse Internet: http://www.med-pravo.ru/PRICMZ/SubPric/SubR.htm#Standart

Il trattamento delle condizioni patologiche protratte e croniche dell'organo della vista spesso richiede una terapia farmacologica a lungo termine. Una vasta gamma di effetti di molti farmaci, oltre agli effetti terapeutici, in alcuni casi contribuisce allo sviluppo di effetti collaterali comuni, che limitano significativamente l'uso della via sistemica del loro utilizzo. Le caratteristiche della struttura anatomica dell'occhio offrono grandi opportunità per l'applicazione topica di sostanze medicinali. La somministrazione locale del farmaco non ha quasi alcun effetto sul metabolismo generale, il che rende questo metodo di trattamento sicuro nei casi in cui il trattamento sistemico è controindicato. Allo stesso tempo, vengono create le condizioni per la terapia farmacologica diretta e selettiva del focus patologico. È stato stabilito che la concentrazione del farmaco nei tessuti dell'occhio con la via di somministrazione subcongiuntivale è maggiore rispetto alla via endovenosa, quando solo lo 0,01-0,07% della dose somministrata raggiunge l'organo della vista.

La concentrazione del farmaco nei tessuti dell'occhio è determinata dalle caratteristiche della via di somministrazione del farmaco, dalla sua quantità e dalle caratteristiche fisico-chimiche del farmaco.

Come sapete, le vie locali di somministrazione del farmaco comprendono l'instillazione di colliri, la posa di unguenti o pellicole medicinali nel sacco congiuntivale. Le vie di iniezione locale della somministrazione di farmaci in oftalmologia includono: somministrazione perioculare, comprese iniezioni sottocongiuntivali, sottotenoniche (anteriore e posteriore), parabulbari e retrobulbari, nonché la somministrazione intraoculare, che è la somministrazione intracamerale e intravitreale di farmaci o impianti.

I primi tentativi di somministrazione mirata di farmaci al segmento posteriore dell'occhio sono stati iniezioni sottocongiuntivali e poi sottotenoniche. Nel 1884, il dottor Koller propose l'uso della cocaina per l'anestesia locale e dal 1886 il dottor O. Haab iniziò a eseguire iniezioni sottocongiuntivali, in particolare per iniettare cocaina nello spazio tenone dell'occhio durante le enucleazioni.

L'iniezione retrobulbare viene eseguita nel quadrante inferotemporale attraverso la pelle della palpebra inferiore sopra il bordo dell'orbita con l'ago ad angolo acuto rispetto alla parete dell'orbita fino a una profondità di circa 38 mm verso l'apice posteriore dell'orbita all'interno l'infundibolo muscolare. Complicazioni dell'iniezione retrobulbare possono essere danni al bulbo oculare (la cui frequenza è aumentata negli ultimi anni con l'uso di siringhe monouso), possibili reazioni allergiche, ematoma retrobulbare con possibile occlusione dell'arteria retinica centrale, chemosi congiuntivale, riflesso oculocardico, atrofia del nervo ottico quando è danneggiato, paralisi del muscolo extraoculare seguita da strabismo. Con cautela, l'iniezione retrobulbare viene eseguita per lo stafiloma posteriore del bulbo oculare, la miopia assiale elevata e l'enoftalmo.

L'iniezione parabulbare favorisce l'introduzione del farmaco negli spazi periferici dell'orbita, seguita dalla diffusione di quest'ultimo verso il bulbo oculare, l'imbuto muscolare e le palpebre. Viene eseguita mediante iniezione superficiale di un ago attraverso la pelle della palpebra inferiore, principalmente nel quadrante inferotemporale e facendo passare l'ago parallelamente o con un angolo minimo rispetto alla superficie inferiore dell'orbita verso la posizione della grande ala della palpebra inferiore. sfenoide. Questa iniezione è tecnicamente più semplice da eseguire rispetto a quella retrobulbare poiché il farmaco viene iniettato all'esterno delle strutture dell'imbuto muscolare e quindi questa via di somministrazione è più comune.

Con la somministrazione parabulbare, la principale via di ingresso del farmaco nei tessuti dell'occhio è la circolazione sistemica, dove il farmaco viene assorbito dopo l'iniezione e avviene la diffusione transsclerale del volume rimanente della sostanza farmacologica. Secondo C.M. Morgan et al., gli effetti collaterali indesiderati delle iniezioni retrobulbari e parabulbari sono lo sviluppo di ematoma retrobulbare (nello 0,1-1,7% dei casi), complicazioni del nervo ottico (nello 0,006-0,015%), danni al bulbo oculare (nello 0,006 %), subatrofia reattiva del tessuto fibroso nell'orbita con comparsa di enoftalmo e suo lento sviluppo inverso (più spesso nei bambini), ptosi, fibrosi perioculare (compresi i muscoli extraoculari).

L'iniezione di Sub-Tenon viene effettuata con una cannula inserita attraverso una piccola incisione della congiuntiva e della capsula di Tenone lungo la sclera nella regione inferiore interna del bulbo oculare. Con la somministrazione sub-tenonica del farmaco, il suo effetto sulle strutture intraoculari si manifesta principalmente a livello della sclera. La sua efficacia è stata confermata da A.P. Nesterov e S.N. Basinsky nel 1989. Studi sperimentali hanno dimostrato che un radiofarmaco introdotto nello spazio Tenone si ritrova nella sclera, coroide, retina, corpo vitreo e nervo ottico, creando una significativa concentrazione di farmaci all'interno dell'occhio (fino al 30% del farmaco contenuto nella sclera) . Il confronto dell'efficacia della somministrazione del farmaco nello spazio di Tenone con le iniezioni para- e retrobulbari ha mostrato il vantaggio della somministrazione di sub-Tenone, che contribuisce ad una maggiore concentrazione della sostanza direttamente nella sclera con il suo effetto sulle strutture intraoculari, principalmente dall'esterno guscio dell'occhio.

Con la somministrazione para e retrobulbare di radiofarmaci, l'attività degli isotopi scompare in media dopo 22 minuti. Ciò è spiegato dal fatto che la concentrazione terapeutica nei tessuti interessati viene creata in soli 20-30 minuti, poiché la maggior parte dei farmaci entra nei tessuti orbitali ricchi di vasi sanguigni e viene rapidamente rimossa con il sangue, mentre con il sub-tenone somministrazione, il farmaco viene trattenuto più a lungo nella sclera dalla capsula di Tenone, dove non sono praticamente presenti vasi.

Secondo O. Weijtens et al. , anche con somministrazione sub-Tenon, il farmaco potrebbe non raggiungere le membrane interne dell'occhio in concentrazioni terapeuticamente significative in assenza di una significativa penetrazione del farmaco attraverso la sclera (e/o della coroide) o della sua rapida escrezione attraverso la sclera da parte del sistema flusso sanguigno coroidale. Allo stesso tempo, numerosi autori notano la capacità dei farmaci di diffondersi abbastanza facilmente attraverso la sclera, la coroide nella retina e nel corpo vitreo con una buona permeabilità della barriera emato-oftalmica esterna (epitelio pigmentato retinico) per le molecole dei farmaci. La lipofilicità e la struttura globulare delle molecole di una sostanza sono fattori importanti che contribuiscono al loro passaggio attraverso la barriera emato-oftalmica. Pertanto, a causa del rapido accumulo del farmaco nella coroide, è stata rivelata una buona permeabilità della sclera per le molecole di triamcinolone acetonide, nonostante l'intenso flusso sanguigno coroideale e la buona permeabilità della barriera emato-oftalmica per le molecole lipofile del farmaco, che sono di dimensioni relativamente piccole. Rispetto al metodo parabulbare, l'iniezione sub-tenon presenta meno complicazioni. Gli svantaggi di questo metodo includono l'espulsione inversa del farmaco attraverso l'incisione della membrana del tenone al momento della sua somministrazione, lo sviluppo di emorragia sottocongiuntivale (nel 32,0-56,0% dei casi) e l'edema della mucosa (nel 39,4%).

Recentemente, la somministrazione intravitreale di farmaci è diventata sempre più diffusa, il cui primo rapporto risale al 1945, quando B. Rycroft introdusse per la prima volta la penicillina nel corpo vitreo per il trattamento dell'endoftalmite. Tuttavia, un interesse significativo per la terapia intravitreale in oftalmologia è apparso dopo la relazione di R. Machemer, della fine degli anni '70 del secolo scorso.

L'introduzione del farmaco direttamente nella cavità vitreale presenta numerosi vantaggi associati ad un aumento della sua concentrazione intraoculare e ad un effetto più lungo direttamente sulla lesione con una significativa diminuzione degli effetti collaterali sistemici. Indubbiamente, la somministrazione intravitreale del farmaco è la più efficace in termini di somministrazione mirata e creazione di concentrazioni terapeutiche nel corpo vitreo e nella retina. Ciò, ovviamente, richiede strumenti adeguati e una rigorosa aderenza alla tecnica di questo intervento chirurgico.

La natura invasiva della somministrazione del farmaco implica anche la presenza di complicanze. La maggior parte degli autori è unanime nell'opinione sulla natura di tali complicanze, che comprendono: endoftalmite, inclusa la sua forma asettica non infettiva (0,3-1%), uveite (0,04-1,0%), distacco della retina (0-0,7% ), rottura (0,04-2,1%) ed emorragia (0,3-7,2%), emoftalmia (0-0,6%), sviluppo di cataratta (0,1-1,4%) . Va inoltre notato che la scelta dei farmaci ufficialmente approvati per la somministrazione intravitreale è limitata.

L'incidenza dell'endoftalmite settica acuta è piuttosto bassa ed è di circa 1 su 2000 iniezioni. Ciò è supportato dagli studi MARINA, PIER, FOCUS, ANCHOR e SAILOR, secondo i quali l'incidenza di endoftalmite dopo la somministrazione, ad esempio, di ranibizumab è stata di 19 casi su 37.147 iniezioni (0,05%). Secondo 16 ampi studi clinici, dopo 124789 iniezioni di diversi farmaci anti-VEGF sono stati rilevati 56 casi di endoftalmite, ovvero lo 0,04%.

Nel 2004, un gruppo di esperti ha sviluppato requisiti universali per ridurre al minimo il rischio di sviluppare endoftalmite dopo iniezioni intravitreali. Consistono nell'osservare diverse regole obbligatorie durante queste procedure. Questo è il trattamento corretto del campo chirurgico (comprese palpebre, ciglia, sopracciglia) con una soluzione antisettica di iodio, l'uso di espansori palpebrali, l'assenza di contatto dell'ago con le palpebre e le ciglia, procedure di massaggio o manipolazioni nella zona palpebrale prima dell'intervento intravitreale iniezione, assenza di infezioni della congiuntiva, palpebre o altre strutture degli annessi dell'occhio, dilatazione della pupilla per esaminare le condizioni del fondo dopo la manipolazione. Inoltre, è necessario utilizzare un'anestesia adeguata per la comodità e il comfort del paziente, un telo chirurgico sterile per il campo operatorio, guanti chirurgici sterili e assicurarsi di applicare farmaci antibatterici topici prima e dopo l'iniezione e osservare i pazienti dopo l'iniezione.

In conclusione va detto quanto segue. Quale via locale di somministrazione del farmaco scegliere dovrebbe essere decisa caso per caso individualmente, tenendo conto di tutte le caratteristiche del decorso della malattia e delle possibili complicanze. In alcuni casi, la terapia può essere combinata e comprendere diverse vie locali di somministrazione del farmaco.

Brian C. Gilger,DVM, MS, Dipl. ACVO, dipl. ABT, Professore di Oftalmologia, College of Veterinary Medicine della North Carolina State University. E-mail: [e-mail protetta]

introduzione

Tradizionalmente, ci sono tre vie principali di somministrazione dei farmaci all'occhio: per via locale, sistemica o iniezioni, intraoculare o perioculare. Ciascuno di questi metodi presenta notevoli inconvenienti. Le soluzioni oftalmiche e gli unguenti per uso esterno garantiscono una penetrazione nei tessuti inferiore all'1%, sono soggetti a rapida diluizione e lisciviazione con lacrime e il loro utilizzo richiede che il proprietario dell'animale segua rigorosamente le prescrizioni per la somministrazione del farmaco. I farmaci somministrati per via sistemica generalmente hanno una penetrazione oculare limitata e pertanto possono richiedere concentrazioni di farmaco più elevate e potenzialmente tossiche nella periferia. Le iniezioni oculari e perioculari del farmaco sono traumatiche e invasive, soggette a rapida diluizione e possono richiedere somministrazioni ripetute per raggiungere le concentrazioni desiderate del farmaco. Queste carenze, soprattutto nei casi di malattie intraoculari croniche negli animali di grandi dimensioni, hanno portato l'autore a studiare metodi per somministrare farmaci all'occhio utilizzando dispositivi a rilascio prolungato.

In pratica l'oftalmologia può essere ridotta a un compito semplice: somministrare il giusto agente farmacologico alla giusta dose terapeutica al tessuto oculare bersaglio in modo da non danneggiare il tessuto sano. Tuttavia, nel caso delle malattie degli occhi, questo semplice compito è complicato a causa dell’elevata sensibilità dei tessuti oculari (come il tratto uveale e la retina) e della presenza di barriere tissutali sulla via di penetrazione dei farmaci, vale a dire l’epitelio corneale lipofilo. , lo stroma idrofilo della cornea e della sclera, il sistema linfatico della congiuntiva, i vasi della coroide e le barriere emato-oculari.

Quando si sceglie la modalità di somministrazione dei farmaci in terapia oculare bisogna considerare tre aspetti importanti:

1. durata della somministrazione;
2. il tessuto bersaglio a cui è destinato il farmaco;
3. consenso del titolare per adempiere agli incarichi.

La durata della somministrazione del farmaco varia da pochi minuti, nel caso di colliri esterni, a diversi anni, per alcuni impianti oculari. La via di somministrazione di un farmaco può influenzarne la capacità di raggiungere i tessuti bersaglio. Ad esempio, è probabile che le preparazioni oftalmiche topiche a concentrazioni terapeutiche raggiungano la cornea e la congiuntiva, ma è improbabile che raggiungano la retina e la coroide.

Infine, va tenuto conto del problema dell'assegnazione degli incarichi. Ad esempio, nel trattamento di una malattia cronica, per raggiungere concentrazioni terapeutiche del farmaco nei tessuti, è necessario somministrarlo ogni ora per un anno. È improbabile che il proprietario dell'animale rispetti sistematicamente l'incarico, se non lo fa. Pertanto, la modalità di somministrazione del preparato oftalmico deve essere adeguata alla malattia in termini di localizzazione del bersaglio del farmaco e durata dell'effetto al fine di garantire il rispetto delle prescrizioni da parte del proprietario dell'animale (Fig. 1).

Il problema del rispetto delle prescrizioni è particolarmente importante in medicina veterinaria a causa della difficoltà di curare in modo coerente un animale malato, che spesso viene lasciato a un proprietario non addestrato. A questo proposito è iniziato lo sviluppo di una tecnologia per la somministrazione continua di un preparato oftalmico, in grado di eliminare o alleviare il problema del rispetto delle prescrizioni da parte dei proprietari.

Le caratteristiche principali dell'introduzione di farmaci nell'occhio

A seconda della posizione del tessuto bersaglio, i principali problemi che devono essere affrontati nella somministrazione oftalmica dei farmaci sono la localizzazione dell'azione del farmaco in un determinato luogo e il mantenimento della concentrazione terapeutica minimizzando gli effetti sistemici. La penetrazione del farmaco attraverso la cornea rappresenta la principale via d'ingresso del farmaco locale nella camera anteriore dell'occhio. La maggior parte dei farmaci impiega 20-60 minuti per raggiungere le concentrazioni massime nel liquido intraoculare. L'intervallo tra la somministrazione locale di un farmaco e la sua comparsa nel liquido intraoculare è chiamato tempo di latenza (time lag) del farmaco. Il tempo di ritardo dipende dalla velocità di diffusione del farmaco attraverso la cornea. La quantità di farmaco che penetra nella cornea dipende linearmente dalla concentrazione del farmaco nella lacrima; ad eccezione dei farmaci che hanno altre proprietà fisico-chimiche che influenzano la loro capacità di penetrazione (come l'interazione con altre molecole, il legame con le proteine, la limitata solubilità del farmaco, il metabolismo da parte degli enzimi lacrimali). La diminuzione della concentrazione del farmaco nella lacrima (e quindi della quantità che penetra nella cornea) segue le regole della cinetica di reazione del primo ordine, e la velocità di diminuzione della concentrazione dipende dalla velocità di diluizione del farmaco con lacrime fresche. . Nei conigli e negli esseri umani, l'emivita di una singola goccia di 20 µl di preparato oculare varia da 2 a 20 minuti. Di conseguenza, solo l’1-10% della dose di un preparato esterno può raggiungere la camera anteriore dell’occhio. Il resto viene escreto con le lacrime attraverso il sistema nasolacrimale, depositato sulle palpebre o sottoposto a scissione da parte di enzimi delle lacrime o dei tessuti tegumentari. L’assorbimento sistemico di alcuni farmaci può essere significativo. L'infusione di un farmaco a velocità costante, o da impianti solidi contenenti farmaco, solitamente segue le regole della cinetica di reazione di ordine zero.

Barriere anatomiche e fisiologiche alla penetrazione dei farmaci nell'occhio

La somministrazione oculare locale dei farmaci è complicata dal fatto che l'occhio dispone di meccanismi di difesa funzionali e strutturali unici, come l'ammiccamento, la produzione continua e il drenaggio delle lacrime, necessari per mantenere l'acuità visiva, ma allo stesso tempo favoriscono la rapida eliminazione dei farmaci. farmaci oftalmici somministrati localmente. Per i farmaci somministrati per via perioculare o sistemica, le principali barriere alla penetrazione nei tessuti interni dell'occhio sono la sclera e le barriere emato-oculari. La cornea è essenzialmente un sandwich multistrato: grasso (epitelio) - acqua (stroma) - grasso (endotelio). L’epitelio è la principale barriera all’assorbimento, soprattutto dei farmaci idrofili, mentre lo stroma corneale è la principale barriera ai farmaci lipofili. Pertanto, un farmaco con un rapporto ottimale tra idrofilia e lipofilia fornisce il miglior trasferimento attraverso la cornea.

Somministrazione oftalmica di farmaci

La complessa divisione dell'occhio in compartimenti crea posizioni uniche per il posizionamento dei sistemi di somministrazione dei farmaci. Questa revisione considera sia le strategie di somministrazione locale di farmaci non invasive che le tecnologie di impianto più invasive.

Strategie di inserimento non invasive

Sebbene le soluzioni oftalmiche topiche standard siano generalmente sufficienti a fornire una risposta efficace alla maggior parte dei disturbi superficiali e della camera anteriore, esistono fattori che limitano la capacità dei colliri di raggiungere concentrazioni superiori al minimo efficace per la terapia del segmento posteriore. Questi fattori includono, ma non sono limitati a, coefficienti di distribuzione e diffusione del farmaco nei tessuti, conduttività idraulica dei tessuti oculari, limiti di solubilità del farmaco, clearance congiuntivale e pressione sanguigna venosa intraoculare ed episclerale. Esistono due approcci per aumentare la concentrazione del farmaco nelle regioni posteriori dell'occhio: aumentare il tempo di permanenza del farmaco nell'occhio e aumentare la capacità del farmaco di penetrare nei tessuti. Il tempo di permanenza locale del farmaco può essere aumentato con l'aiuto di gel e con l'impianto di protesi solide. La penetrazione dei farmaci può essere migliorata utilizzando profarmaci, solubilizzanti e tecniche di ionoforesi.

Utilizzo di impianti per la somministrazione di farmaci

Impianti che crollano

Gli impianti oculari presentano numerosi vantaggi, inclusa la capacità di fornire concentrazioni terapeutiche costanti del farmaco direttamente nel sito della malattia oculare, riducendo al contempo gli effetti collaterali sistemici. Questi dispositivi per il rilascio continuo e controllato del farmaco si dividono in biodegradabili (degradabili) e non biodegradabili. Il vantaggio degli impianti biodegradabili è che possono essere modellati in qualsiasi forma e non richiedono la rimozione. Il vantaggio degli impianti non biodegradabili è che rilasciano il farmaco in modo graduale e controllato per un lungo periodo di tempo (diversi anni), mentre lo svantaggio è che devono essere rimossi e/o sostituiti quando il farmaco si esaurisce.

Impianti non distruttivi basati sulla diffusione

Gli impianti che non si disintegrano rilasciano il farmaco da un dispositivo non biodegradabile che contiene un serbatoio centrale o un dispositivo centrale denso rivestito di farmaco. Quando il farmaco è esaurito, qualsiasi tipo di dispositivo può essere rimosso dall'occhio e sostituito. I tipici impianti con serbatoio sono costituiti da un nucleo sotto forma di preparazione granulare circondato da una sostanza non reattiva come silicone, etilene vinil acetato (EVA) o alcol polivinilico (PVA). Il vantaggio principale di questi impianti è la loro capacità di erogare dosi costanti del farmaco per diversi anni.

Pompe implantari non distruttive

Storicamente gli studi sugli effetti dell’infusione continua di farmaci condotti su piccole pompe si sono limitati a valutare l’utilizzo delle pompe osmotiche Alza. Queste pompe disponibili in commercio erogano concentrazioni di farmaco predeterminate, vengono solitamente posizionate sotto la pelle e rilasciano il farmaco entro un mese. Il loro utilizzo per infusioni oftalmiche è stato studiato nei cavalli (Aringhe).

Lenti intraoculari (IOL)

Sono state studiate anche lenti intraoculari per somministrare farmaci al tessuto oculare dopo un intervento di cataratta. Il farmaco può essere posizionato all'interno della lente stessa o sulla sua superficie, oppure un serbatoio separato con il farmaco può essere collegato al VOL. Le IOL più comunemente utilizzate sono quelle ad alto contenuto di acqua, come gli idrogel o le plastiche acriliche morbide, che consentono di riempire le IOL con il farmaco utilizzando un semplice metodo di “impregnazione”. L'uso del DIU riduce il rischio di endoftalmite postoperatoria con antibiotici, sopprime l'infiammazione con desametasone o FANS e/o previene la fibrosi della capsula del cristallino posteriore. Nel nostro studio, i VGL acrilici incubati in soluzione di celecoxib hanno dimostrato la capacità di rilasciare celecoxib a concentrazioni sufficienti a ridurre l’infiammazione e prevenire l’opacizzazione della capsula del cristallino posteriore per 7 giorni in vitro. Nonostante al momento non siano disponibili dati sugli studi su pazienti veterinari, questo metodo sembra avere importanza pratica e il suo ulteriore sviluppo è garantito.

Somministrazione sovracoroideale di farmaci

Lo spazio sopracoroideo (pericorioideo) normalmente non è quasi espresso, motivo per cui viene spesso chiamato "potenziale" - uno stretto spazio situato tra la sclera e la coroide. L'iniezione in esso porta ad una rapida infiltrazione del farmaco nel corpo ciliare e nella coroide. Una singola iniezione del farmaco nello spazio sopracoroideale degli occhi di cadaveri di cani e suini ha assicurato la distribuzione del farmaco in oltre il 50% dei tessuti del segmento posteriore dell'occhio. Impianti a rilascio prolungato di ciclosporina posizionati nello spazio sovracoroideale hanno fornito un controllo a lungo termine dell’uveite nei cavalli. L'uso di speciali microaghi per accedere allo spazio sopracoroideale consentirà di utilizzare questa tecnica con un'ampia gamma di preparazioni e fornirà l'accesso alla macula, al nervo ottico e al polo posteriore dell'occhio.

Risultati e conclusioni

Negli ultimi dieci anni, lo sviluppo di dispositivi e prodotti oftalmici progettati per migliorare la compliance, la selettività e la durata della somministrazione di un farmaco oftalmico ha subito un’accelerazione significativa. Questa è una conseguenza di una migliore comprensione della dinamica dei fluidi oculari e della distribuzione dei farmaci, della sperimentazione di nuovi siti di iniezione nell’occhio e dei miglioramenti tecnologici che hanno portato a migliori biomateriali e meccanismi di rilascio dei farmaci. Inoltre, lo sviluppo di nuove classi di farmaci per malattie come il glaucoma, l'uveite e la retinopatia ha avviato lo sviluppo di sistemi unici volti a superare le carenze osservate nella terapia classica di queste nuove malattie complesse. L’ondata incombente di nuovi dispositivi sottoposti a valutazione clinica offrirà ai pazienti e ai professionisti una serie di trattamenti tanto necessari e più efficaci.

Letteratura

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La conferenza è stata fornita dagli organizzatori del III Congresso di oftalmologia veterinaria di Mosca, la traduzione e la pubblicazione sono effettuate con il gentile permesso del Dr. Brian Gilger.

SVM n. 2/2016