Trattamento dei disturbi della minzione. Disuria: un disturbo comune o un disturbo grave? Cosa sai fare

La quantità media giornaliera di urina in una persona sana è di 1500 ml. Questo volume rappresenta circa il 75% del liquido assunto quotidianamente, il restante 25% viene escreto dal corpo attraverso i polmoni, la pelle e l'intestino. La frequenza della minzione al giorno varia da 4 a 6 volte. La vescica si svuota completamente durante la minzione. La minzione stessa non dura più di 20 secondi con una portata di urina di 20-25 ml/sec nelle donne e di 15-20 ml/sec negli uomini.

La minzione in una persona sana è un atto arbitrario, completamente dipendente dalla coscienza. La minzione inizia non appena viene dato un impulso dal sistema nervoso centrale. La minzione iniziata può essere interrotta arbitrariamente da un comando appropriato da parte del sistema nervoso centrale.

Il volume fisiologico della vescica è di 250-300 ml, ma a seconda di una serie di circostanze (temperatura ambientale, stato psico-emotivo di una persona), può variare notevolmente.

Le violazioni dell'atto della minzione si dividono in 2 grandi gruppi: a) disturbi dell'atto della minzione come sintomi di irritazione delle basse vie urinarie e b) disturbi dell'atto della minzione come sintomi di ostruzione infravescicale (ostruzione meccanica al deflusso di urina a livello dell’uretra).

I sintomi dell'irritazione del tratto urinario inferiore comprendono minzione frequente e dolorosa, comparsa improvvisa di un bisogno imperativo (imperativo) di urinare (un forte desiderio improvviso di urinare, in cui a volte non si riesce a trattenere l'urina), minzione frequente durante la notte. Recentemente, questi sintomi sono stati definiti sintomi della fase di riempimento della vescica. La causa dei sintomi di irritazione è un processo infiammatorio nella vescica, nella prostata e nell'uretra. Tumori, corpi estranei, infiammazioni specifiche (tubercolari), radioterapia possono anche causare sintomi di irritazione delle basse vie urinarie.

Tra i sintomi di irritazione delle vie urinarie inferiori, il più comune è la minzione frequente - pollachiuria (pollachiuria diurna - più di 6 volte durante il giorno, pollachiuria notturna - più di 2 volte a notte). Questo sintomo appare nelle malattie del tratto urinario inferiore: vescica, uretra. Il volume di urina per ogni minzione diminuisce, ma la quantità totale di urina escreta al giorno non supera la norma. La frequenza della minzione può essere significativa, raggiungendo 15-20 volte al giorno o più. La pollachiuria può essere accompagnata da un bisogno imperativo (imperativo) di urinare. La pollachiuria si può notare solo di giorno, scomparendo di notte e a riposo, spesso si manifesta con calcoli alla vescica. La pollachiuria notturna (nicturia) è spesso osservata nei pazienti con tumori della prostata. La pollachiuria permanente può essere osservata nelle malattie croniche della vescica. La pollachiuria è spesso accompagnata da dolore durante la minzione.

Oligakiuria- minzione anormalmente rara, molto spesso il risultato di una violazione dell'innervazione della vescica a livello del midollo spinale (malattia o lesione).

nicturia- la predominanza della diuresi notturna rispetto a quella diurna dovuta all'aumento del volume delle urine escrete e della frequenza della minzione. Molto spesso, questa condizione si osserva nell'insufficienza cardiovascolare. L'edema latente che si forma durante il giorno a causa dello scompenso cardiaco diminuisce di notte quando migliorano le condizioni per l'attività cardiaca. L'assunzione di più liquidi nel letto vascolare porta ad un aumento della diuresi.

stranguria- Difficoltà a urinare, combinata con minzione frequente e dolore. Molto spesso, la stranguria si osserva in pazienti con un processo patologico nel collo della vescica e con stenosi uretrale.

Incontinenza urinaria- escrezione involontaria di urina senza il bisogno di urinare. Distinguere tra vera incontinenza urinaria e falsa. L'incontinenza urinaria vera si verifica in caso di insufficienza dello sfintere uretrale, mentre non si verificano alterazioni anatomiche delle vie urinarie. La vera incontinenza urinaria può essere permanente, oppure può manifestarsi solo in determinate situazioni (attività fisica intensa, tosse, starnuti, risate, ecc.). La falsa incontinenza urinaria si osserva nei casi di difetti congeniti (estrofia della vescica, epispadia, ectopia della bocca dell'uretere nell'uretra o nella vagina) o acquisiti degli ureteri, della vescica o dell'uretra (lesioni traumatiche dell'uretra e dell'uretere).

Attualmente esistono diversi tipi di vera incontinenza urinaria:

incontinenza urinaria da stress o incontinenza urinaria da stress;

incontinenza urinaria da urgenza (incontinenza urinaria) - perdita involontaria di urina con un precedente bisogno imperativo (immediato) di urinare;

incontinenza mista: una combinazione di incontinenza da stress e da urgenza;

enuresi: qualsiasi perdita involontaria di urina;

enuresi notturna - perdita di urina durante il sonno;

incontinenza urinaria persistente, incontinenza urinaria da traboccamento (ischuria paradossa);

altri tipi di incontinenza urinaria possono essere situazionali, ad esempio durante i rapporti sessuali, le risate.

Incontinenza da stress. Si sviluppa a causa di una violazione del normale rapporto anatomico tra vescica e uretra a causa di una diminuzione del tono dei muscoli del pavimento pelvico e di un indebolimento degli sfinteri della vescica e dell'uretra. Allo stesso tempo, l’aumento della pressione intra-addominale (risate, tosse, sollevamento pesi, ecc.) colpisce solo la vescica e l’uretra è al di fuori dell’azione dei vettori di pressione aumentati. In questa situazione, la pressione nella vescica è superiore alla pressione intrauretrale, che si manifesta con il rilascio di urina dall'uretra fino a quando la pressione nella vescica diventa inferiore alla pressione nell'uretra.

Incontinenza urinaria o incontinenza da urgenza- l'incapacità di trattenere l'urina nella vescica quando si avverte il bisogno di urinare. È più spesso osservato nella cistite acuta, nelle malattie del collo della vescica, nella ghiandola prostatica. L'incontinenza urinaria è una manifestazione di una vescica iperattiva.

Enuresi notturna- Incontinenza urinaria che si verifica durante il sonno notturno. Si osserva nei bambini a causa di disturbi nevrotici o intossicazione dovuta a una malattia infettiva, nonché a causa dell'inferiorità del sistema endocrino, manifestata da una produzione insufficiente di ormone antidiuretico. In tali condizioni sfavorevoli, si verifica la dissociazione degli impulsi nel sistema nervoso centrale e durante la formazione del riflesso della minzione non si formano connessioni stabili della corteccia, della sottocorteccia e dei centri del midollo spinale. Di conseguenza, durante la notte l'inibizione dei centri sottocorticali da parte della corteccia non è sufficiente e gli impulsi emanati dalla vescica quando è piena di urina si spostano a livello del midollo spinale e portano ad una contrazione automatica della vescica durante la minzione, senza far svegliare il bambino.

Incontinenza urinaria da traboccamento. L'incontinenza urinaria da traboccamento (ischuria paradossa) si verifica a causa della perdita della capacità di contrazione dei muscoli della vescica e della sovradistensione passiva della vescica da parte dell'urina. La sovradistensione della vescica porta allo stiramento dello sfintere interno della vescica e all'insufficienza dello sfintere esterno. In questo caso, non vi è alcuna minzione indipendente e l'urina viene quasi costantemente escreta goccia a goccia dall'uretra a causa dell'eccesso di pressione intravescicale rispetto a quella intrauretrale. L'incontinenza urinaria da traboccamento (ischuria paradossa) è una manifestazione di scompenso detrusoriale e si manifesta con ostruzione infravescicale di qualsiasi genesi (iperplasia prostatica benigna, stenosi uretrale).

I sintomi di ostruzione infravescicale si manifestano più spesso con sintomi di alterato svuotamento della vescica sotto forma di: insorgenza difficile della minzione, necessità di sforzarsi durante la minzione; ridurre la pressione e il diametro del flusso di urina; sensazione di svuotamento incompleto della vescica dopo la minzione; ritenzione urinaria acuta o cronica (cessazione involontaria del fisiologico svuotamento della vescica); produzione di urina intermittente.

Difficoltà a urinare- notato nei casi di ostruzione del deflusso dell'urina attraverso l'uretra. Il flusso di urina diventa letargico, sottile, la pressione del flusso si indebolisce, fino a cadere, la durata della minzione aumenta. La difficoltà a urinare si nota in caso di stenosi uretrale, iperplasia benigna e cancro alla prostata.

Ritenzione urinaria (ischuria). Esistono ritenzione urinaria acuta e cronica. La ritenzione urinaria acuta si verifica improvvisamente. Il paziente non riesce ad urinare con un intenso bisogno di urinare e un intenso dolore nell'area della vescica. La ritenzione urinaria acuta si verifica spesso in caso di ostruzione cronica esistente del deflusso dell'urina (iperplasia prostatica benigna, calcoli e stenosi uretrale).

La ritenzione urinaria cronica si sviluppa nei pazienti con parziale ostruzione al deflusso dell'urina nell'uretra. In questi casi, la vescica non viene completamente svuotata dall'urina durante la minzione e una parte di essa rimane nella vescica (urina residua). Negli individui sani, dopo la minzione, nella vescica non rimangono più di 15-20 ml di urina. Con la ritenzione urinaria cronica, la quantità di urina residua aumenta a 100, 200 ml o più.

Disuria(Greco dis - disturbo, uron - urina) - un disturbo dell'atto della minzione. Questo è un concetto estremamente ampio, poiché una violazione del processo di escrezione dell'urina può manifestarsi con dolore, difficoltà nella rimozione dell'urina dalla vescica, incontinenza urinaria, minzione anormalmente rara o frequente, ecc. In generale, il termine "disuria" può riferirsi a più di dieci sintomi diversi, inclusi alcuni casisisticamente rari (pneumaturia, oligachiuria, ecc.).

Cause

• Nefrologico/urologico. Include malattie della vescica, degli ureteri, dei reni, delle vie urinarie
• Ginecologico/andrologico. Malattie infiammatorie e non infiammatorie degli organi genitali, gravidanza, sindrome premestruale, malattie della prostata
• Neurologico. Stress emotivo, stato di intossicazione, malattie degenerative del sistema nervoso centrale, alterata innervazione periferica della vescica dopo lesioni e interventi chirurgici
• Endocrino (diabete)
• Malformazioni e difetti acquisiti del sistema genito-urinario (dopo infortuni, operazioni, ecc.)

Sintomi di disuria

I sintomi della disuria dipendono dal meccanismo e dalla forma di violazione del processo di minzione e sono divisi in 3 gruppi:

• Sintomi del disturbo da accumulo urinario (minzione diurna frequente, nicturia, urgenza, incontinenza urinaria, incontinenza urinaria da stress, da urgenza o mista, perdita involontaria di urina durante il sonno, incontinenza urinaria persistente)
• Sintomi di ridotta produzione di urina (flusso debole, schizzi o frammentazione del flusso di urina, flusso intermittente, difficoltà a iniziare a urinare, sforzo per urinare, gocciolamento (dribbling))
• Sintomi dopo la minzione (sensazione di svuotamento incompleto, gocciolamento dopo la minzione)

Alcune forme di disuria sono accompagnate da sensazioni dolorose.

Tipi di disuria

Esistono le seguenti forme di disuria:

Minzione frequente (pollachiuria) può essere una condizione fisiologica o essere il risultato di malattie neurologiche e urologiche.

Con una diuresi media di 1500 ml e una capacità vescicale normale di 250-300 ml negli individui sani, la minzione avviene 4-5 volte durante il giorno e 1 volta durante la notte. La sua frequenza con forti bevute, raffreddamento o eccitazione è considerata un fenomeno fisiologico.

Nel diabete o nel diabete insipido, la minzione frequente è accompagnata da un volume di urina normale o aumentato.

Accelerata ripetutamente entro un'ora, in piccole porzioni, di varia intensità, la minzione dolorosa, che non dipende dall'ora del giorno, si verifica con la cistite acuta. Tuttavia, in alcune malattie, la pollachiuria cambia ritmo. Quindi, nei pazienti con iperplasia prostatica(ROTAPROST) aumento della minzione soprattutto di notte (pollachiuria notturna), che è dovuto all'irritazione dello sfintere dovuta all'afflusso di sangue agli organi pelvici durante il sonno e all'aumento del volume della ghiandola. Alla pietra(URICLAR) vescica Al contrario, la minzione notturna non viene accelerata, ma durante il giorno, quando il paziente si muove e il calcolo, muovendosi, irrita le terminazioni nervose della mucosa, viene accelerata. La pollachiuria si osserva spesso nelle donne con prolasso della parete anteriore della vagina, flessione o gonfiore dell'utero ed è associata a disturbi circolatori nel collo della vescica.

Difficoltà a urinare (stranguria) di solito si verifica quando c'è un'ostruzione al flusso di urina - iperplasia e cancro alla prostata(ROTAPROST), stenosi, calcolo(URICLAR) oppure tumori dell'uretra, restringimento del prepuzio (fimosi), tumori del collo della vescica. Tuttavia, può verificarsi anche in sua assenza in malattie o lesioni del cervello o del midollo spinale. A seconda della natura della lesione, il flusso di urina diventa più sottile, la sua intensità diminuisce, l'atto della minzione si allunga. Il paziente deve spingere, tendendo i muscoli addominali, aspettando l'inizio della minzione. Allo stesso tempo, il flusso di urina è sottile, lento, spesso non descrive un arco, cade verticalmente verso il basso. Nei casi avanzati della malattia, l'urina viene escreta goccia a goccia.

Per superare la difficoltà della minzione, si verifica prima l'ipertrofia del muscolo della vescica (detrusore) e aumentano le contrazioni dei muscoli addominali e del perineo. La minzione diventa multi-atto: il paziente rilascia parte dell'urina, poi dopo un po 'si sforza di nuovo e rimuove la porzione successiva, ecc. Con l'aiuto di queste azioni, inizialmente svuota completamente la vescica (vescica compensata). Tuttavia, ad un certo stadio della malattia, non può farlo (vescica scompensata) - urina residua, la cui quantità aumenta gradualmente e può raggiungere 1,5 litri o più, cioè cronica ritenzione urinaria (ischuria).

A differenza della ritenzione urinaria cronica, che si sviluppa gradualmente, ritenzione urinaria acuta si verifica all'improvviso e si esprime nell'impossibilità di svuotare la vescica, nonostante il suo forte trabocco. Le cause più comuni sono l'iperplasia (ROTAPROST) e il cancro alla prostata, calcoli uretrali posteriori, prostatite acuta (ORCIPOL, SEKNIDOX + FLAPROX O LEVOXIMED, GOLD RAY), traumi, molto meno spesso - interventi chirurgici sugli organi pelvici, fattore emotivo, ecc. e. È favorito da afflussi di sangue alla ghiandola prostatica iperplastica con stitichezza o diarrea, esacerbazione delle emorroidi, sovradistensione della vescica durante l'intossicazione.

Nelle donne, la ritenzione urinaria cronica si osserva più spesso con un tumore degli organi genitali o dell'uretra ed è associata alla compressione dell'uretra.

Nei bambini la ritenzione urinaria acuta o cronica si manifesta con fimosi e cistite acuta, quando il bambino si astiene dall'urinare a causa del dolore.

È necessario differenziare l'ischuria da anuria in connessione con il sintomo comune a questi concetti: la mancanza di minzione indipendente. Va ricordato che con l'ischuria la vescica è piena, c'è voglia di urinare, ma il paziente non riesce a urinare; con l'anuria, la vescica è vuota, non c'è bisogno di urinare.

Incontinenza urinaria- una condizione in cui si verifica una perdita involontaria di urina attraverso l'uretra (vera incontinenza) o altri canali (falsa incontinenza) e può essere installato visivamente. Le principali cause della vera incontinenza sono la disfunzione del detrusore e dello sfintere uretrale, nonché la sovradistensione della vescica, la falsa incontinenza - difetti congeniti dell'uretere, della vescica e dell'uretra, fistole urogenitali o ureterali.

Esistono diversi tipi principali di vera incontinenza urinaria: imperativa, stressante, da trabocco, notturna.

Incontinenza imperativa (urgente).- escrezione di urina in quantità diverse attraverso l'uretra al culmine di un bisogno imperativo (imperativo) incontrollabile di urinare. Questi pazienti in questo momento hanno la sensazione che la minzione stia per iniziare e qualsiasi ritardo può provocare incontinenza urinaria. Si può osservare con l'infiammazione della vescica (TSUNAMI, URICLAR), in particolare della cervice, dell'uretra posteriore e della prostata, nonché con l'iperplasia di quest'ultima (ROTAPROST). L’iperattività del detrusore è la causa più comune di incontinenza urinaria da urgenza.

Incontinenza da stress (stress).- escrezione involontaria di urina attraverso l'uretra in caso di tosse, starnuti, sollevamento pesi, ecc. È dovuta ad un aumento della pressione intra-addominale e intravescicale in pazienti con insufficienza (debolezza) dello sfintere uretrale e dei muscoli del pavimento pelvico. Si osserva nei traumi e nei tumori del midollo spinale, nella mielite, dopo operazioni sul retto, isterectomia, manipolazioni endoscopiche transuretrali, ecc. Negli uomini, l’incontinenza urinaria da stress è più comune dopo adenomectomia o prostatectomia, che è associata a danno allo sfintere uretrale. Può essere costante o verificarsi con uno stress minimo, ad esempio un cambiamento nella posizione del corpo da orizzontale a verticale. Nelle donne, una delle cause più comuni di incontinenza urinaria da stress è lo spostamento dell'uretra e del collo della vescica durante la tensione con la parete anteriore della vagina abbassata, così come durante la menopausa a causa della conseguente carenza di estrogeni.

Incontinenza urinaria da traboccamento (ischuria paradossa)- Perdita involontaria di urina attraverso l'uretra a causa di traboccamento e sovradistensione passiva della vescica. Non c'è minzione indipendente e l'urina viene costantemente escreta goccia a goccia attraverso l'uretra verso l'esterno dalla vescica atonica estremamente affollata, sovraccarica, scompensata, a causa di un significativo eccesso di pressione intravescicale rispetto a quella uretrale. Di solito, l'ischuria paradossa si sviluppa con ostruzione di qualsiasi origine, ma più spesso con iperplasia e cancro alla prostata, stenosi uretrale. Può essere dovuto a patologie neurologiche, ad esempio: neuropatia diabetica, sclerosi multipla o danni al midollo spinale sacrale, denervazione della vescica durante interventi chirurgici traumatici sugli organi pelvici.

Negli uomini, i disturbi della minzione sono riuniti in un unico grande concetto: "sintomi delle basse vie urinarie" (LUTS). Fondamentalmente, questi sintomi si verificano con l'iperplasia prostatica benigna.

Statistiche Negli Stati Uniti e in Europa, i disturbi urinari si verificano nel 14-60% degli uomini di età superiore ai 40 anni. Gli SNMP includono:

• minzione frequente;
• indebolimento del flusso di urina;
• svuotamento incompleto della vescica;
• perdita di urina dopo la minzione;
• urgente bisogno di urinare.

I LUTS non sono sempre il risultato di un’iperplasia prostatica benigna (IPB). Molto spesso ciò è causato da una vescica iperattiva (OAB). Queste condizioni sono significativamente aggravate, perché gli uomini non si rivolgono all'urologo in tempo. Credono che queste manifestazioni facciano parte del processo di invecchiamento. Questo è il motivo per cui il terapeuta, a cui si rivolgono più spesso pazienti di varie età, dovrebbe condurre un lavoro educativo con i pazienti, identificare i problemi con la minzione e indirizzare tali pazienti a uno specialista.

Fondamenti della diagnosi dei LUTS

Tutta la diagnosi di questa condizione dovrebbe essere basata su uno studio approfondito della storia e dei reclami del paziente. Disturbo della minzione può causare:

• assunzione di farmaci (diuretici, antistaminici, antidepressivi, oppiacei);
• condizioni patologiche nella forma e nei vasi, zucchero e sindrome metabolica.

Aspetti fisiopatologici

Un compagno frequente dei LUTS è l’obesità. La ridotta attività fisica e l’aumento di peso contribuiscono al peggioramento dei LUTS. Al momento è impossibile determinare esattamente il motivo per cui esiste un simile modello. È noto che l'aromatasi viene attivata dal tessuto adiposo. Le aromatasi convertono gli androgeni in estrogeni e, se sono presenti molti di questi enzimi, agiscono come mediatori che attivano i LUTS.

Anche le cellule adipose partecipano al rilascio di citochine, che influenzano attivamente la risposta infiammatoria. Pertanto, i LUTS potrebbero essere il risultato dello sviluppo di stress ossidativo.

Ad esempio, esiste un legame dimostrato tra la disfunzione erettile e le malattie del sistema cardiovascolare. La disfunzione erettile in molti casi funge da presagio di infarto miocardico in via di sviluppo ed effettivo.

I LUTS e le malattie cardiovascolari hanno un terreno comune. Negli anziani, i pazienti assumono un gran numero di farmaci che possono causare LUTS. In questo caso, andrà avanti con l'antagonismo della droga.

Questionario diagnostico

Per semplificare e standardizzare la domanda diagnostica differenziale è stato creato un questionario composto da 7 item. Uno di questi è la qualità della vita, che è dovuta a un sintomo come disturbo della minzione. Il valore della scala varia da 0 a 35 punti. Più basso è il punteggio, meno pronunciato è il sintomo. Naturalmente, una domanda del genere sulla qualità della vita non è in grado di riflettere tutti i piccoli punti, ma il medico ha comunque un'idea del grado disturbi della minzione.

È obbligatorio che il paziente compili un diario della minzione. L'assenza della necessità di spendere risorse materiali e la facilità di implementazione rendono questo metodo molto attraente e piuttosto informativo.

Esame del paziente

È imperativo che durante l'esame fisico di una persona malata sia necessario palpare l'addome con l'inclusione delle sue sezioni inferiori. L'esame rettale determina la dimensione della ghiandola prostatica, la consistenza. Se ci sono aree dense, vale la pena decidere di prescrivere una biopsia per escludere un tumore maligno. Una biopsia dovrebbe essere eseguita anche se il livello dell’antigene prostatico specifico nel sangue è elevato.

Diagnostica di laboratorio

È imperativo condurre un esame del sangue biochimico, dove è necessario determinare il livello di creatinina, perché quando il livello di questa sostanza cambia, si può giudicare una causa nefrogenica (renale) disturbi della minzione.

Un’analisi delle urine può confermare o escludere infezioni del tratto urinario inferiore. Questa infezione può essere la diretta colpevole dei disturbi urinari. Se è presente sangue nelle urine, il paziente deve essere immediatamente inviato al trattamento ospedaliero, dove verranno effettuati una serie di ulteriori studi.

I metodi di ricerca strumentale diagnostica più comuni

L'esame ecografico (ultrasuoni) può essere distinto da tali metodi di ricerca. Questa ricerca può rivelare:

• cambiamento nelle dimensioni della ghiandola prostatica e della vescica;
• ipertrofia della parete vescicale;
• determinare il volume residuo di urina.

Trattamento dei LUTS

Gli obiettivi della terapia sono:

• garantire una buona qualità di vita al paziente;
• prevenendo l’ulteriore progressione della malattia.

I principi fondamentali del trattamento sono:

• prestare attenzione allo stile di vita di una persona malata;
• un aumento obbligatorio del movimento e dell'attività fisica;
• rispetto del regime di consumo di alcol;
• ridurre il peso in eccesso.

Queste misure non sono le principali, ma svolgono un ruolo importante nella cura.

Terapia farmacologica

Ad oggi, non è difficile scegliere un trattamento individuale per ciascun paziente. Gli alfa-bloccanti e gli inibitori della 5-alfa reduttasi vengono utilizzati più spesso. I primi bloccano la muscolatura liscia del collo e della parete vescicale e migliorano il deflusso dell'urina. Allo stesso tempo, la minzione diminuisce in termini quantitativi e qualitativamente diventa più completa. Il miglioramento si verifica pochi giorni dopo l'inizio dell'assunzione di alfa-bloccanti.

Gli inibitori della 5-β-reduttasi agiscono in modo leggermente diverso. Rallentano e sopprimono completamente la conversione del testosterone in diidrotestosterone, che è il principale stimolatore della crescita delle cellule della prostata. Pertanto, il processo di iperplasia è significativamente inibito. Vale la pena dirlo. che l'effetto dell'assunzione di questi farmaci diventa evidente solo dopo 3-6 mesi di uso costante.

Il volume di urina escreta in una persona sana dipende dalla quantità di liquidi consumati. Si consiglia di assumere fino a 2-2,5 litri di liquidi durante la giornata. La quantità di urina giornaliera escreta (s. diuresi) dovrebbe corrispondere a circa due terzi del volume di liquido bevuto (circa 1,5 litri).

I restanti volumi di liquido rappresentano le perdite extrarenali con saliva, lacrime, sudore, contenuto gastrico e intestinale. Extrarenale comprende la perdita di liquidi dovuta al trasferimento di calore, alla formazione di fluido nei tessuti, ecc.

Naturalmente questo deve necessariamente tenere conto di diversi fattori, come la temperatura ambientale (clima caldo), diverse condizioni professionali (lavoro in un negozio caldo, utilizzo di tute isolanti e autorespiratori a circuito chiuso), ecc.

Un aumento della quantità di urina (s. poliuria) può essere osservato con il consumo eccessivo di alcol, l'assunzione di farmaci diuretici, il diabete mellito e con varie malattie accompagnate da una violazione della capacità di concentrazione dei reni (pielonefrite cronica, malattia renale policistica, reni rugosi , adenoma prostatico). In questi casi la poliuria è certamente un sintomo grave di insufficienza renale cronica (IRC).

A seconda dell'età, del sesso, dell'attività fisica, della natura del lavoro, delle condizioni climatiche, della quantità di liquidi consumati in una persona sana, sono possibili fluttuazioni giornaliere e stagionali della diuresi. In un clima caldo e secco, quando si lavora in un negozio caldo, è possibile un aumento dello scambio termico e della sudorazione, una diminuzione del volume delle urine escrete, che è transitoria e non correlata ad una condizione patologica.

Nella pratica clinica quotidiana, molto spesso il medico deve affrontare tipi di diminuzione significativa della diuresi come oliguria e anuria.

Oliguria: diminuzione del volume giornaliero di minzione inferiore a 500 ml. L'oliguria può essere considerata un sintomo di insufficienza renale - acuta o cronica - se il volume dei liquidi consumati è preservato o addirittura supera i normali parametri di età e la densità relativa delle urine escrete è estremamente bassa (1.001-1.005).

Oltre alle malattie legate al campo dell'uronefrologia, l'oliguria può essere una manifestazione clinica in una serie di condizioni ipovolemiche, accompagnate da vomito, diarrea, un lungo periodo febbrile e aumento della sudorazione.

Una diminuzione critica della diuresi giornaliera può essere osservata nell'insufficienza cardiovascolare e nella associata deposizione di sangue e ridistribuzione del fluido tissutale sotto forma di edema delle estremità, ascite, idrotorace.

La mancanza di minzione indipendente può essere osservata in un'altra condizione patologica chiamata anuria. È generalmente accettato che questa definizione sia valida se la diuresi giornaliera viene registrata in un volume non superiore a 50 ml al giorno.

Anuria - cessazione della minzione da parte dei reni (reni) e cessazione del flusso di urina nella vescica (sin. ritenzione urinaria sopravescicale).

Tipi di anuria

• prerenale,
• renale,
• postrenale.

L'anuria prerenale è causata da alterata circolazione renale nell'insufficienza cardiovascolare, ipotensione arteriosa persistente, shock di qualsiasi origine, trombosi della vena cava renale e (o) inferiore, legatura delle arterie e delle vene renali, legatura della vena cava inferiore sopra le bocche delle vene renali, nonché dei vasi renali compressivi esterni.

Va tenuto presente che la normale fisiologia della filtrazione delle urine implica determinati parametri di pressione sanguigna, al di sotto dei quali la minzione si ferma. È stato dimostrato che la filtrazione dell'urina primaria è impossibile a un livello di pressione sistolica inferiore a 80 mm Hg. Arte.

La base dell'anuria renale, come segue dalla sua definizione, sono varie condizioni patologiche del parenchima renale, caratterizzate da una forte inibizione del suo stato funzionale.

Le cause più comuni di anuria renale sono la glomerulonefrite acuta e cronica, la pielonefrite cronica, che complica il decorso di varie malformazioni congenite dei reni (malattia policistica autosomica dominante, altri tipi di degenerazione cistica dei reni), nonché l'urolitiasi, malattia congenita bilaterale idronefrosi, reflusso vescico-renale con esito in nefrosclerosi.

Anche la trasfusione di sangue incompatibile, l'avvelenamento con veleni nefrotossici - sali di metalli pesanti (il cosiddetto rene sublimato), alcol tecnico, solventi per vernici e vernici possono portare all'anuria renale.

Questo tipo di anuria può anche essere causato dall'assunzione incontrollata di numerosi farmaci (sulfamidici, antibiotici della classe degli aminoglicosidi, terapia immunosoppressiva e citostatica), danno ai tubuli renali e alle arteriole nelle forme gravi di diabete mellito, sindrome da compressione posizionale ( sindrome da schiacciamento).

La causa dell'anuria postrenale è un'ostruzione persistente e solitamente improvvisa del tratto urinario superiore. Tra le possibili cause è da considerare innanzitutto l'urolitiasi (urolitiasi bilaterale).

Compressione di entrambi gli ureteri o dell'uretere di un singolo rene da parte di un tumore della vescica, della prostata e delle vescicole seminali, un aneurisma dell'aorta addominale, un tumore non organico dello spazio retroperitoneale, tumori del colon e dei genitali interni nelle donne, pacchetti di linfonodi pelvici ingrossati a causa di metastasi possono anche portare alla cessazione sopravescicale della minzione e dello spazio retroperitoneale.

Spesso l'anuria postrenale è una conseguenza della legatura intraoperatoria o dell'intersezione degli ureteri durante interventi chirurgici sugli organi pelvici. Va inoltre tenuto presente che anche una ferita da arma da fuoco o da taglio all'uretere di un singolo rene può portare ad anuria postrenale.

Separatamente dovrebbe essere considerata l'anuria arenale, che era stata precedentemente isolata in una forma indipendente. Questo tipo di anuria si manifesta con agenesia congenita dei reni, dopo nefrectomia bilaterale, quando viene asportato l'unico o l'unico rene funzionante, e può anche essere il risultato di un'amputazione post-traumatica dei vasi renali. La cessazione della minzione dovuta all'asportazione dei reni viene attualmente definita con il termine "stato di renoprival".

Separatamente, è necessario notare la cosiddetta "anuria fisiologica dei neonati". Va ricordato che l'assenza di urina nei neonati durante le prime 24-48 ore di vita è un fenomeno normale e non deve destare preoccupazione. Una prolungata mancanza di minzione in un bambino richiede urgentemente un chiarimento delle ragioni.

I neonati possono manifestare ritenzione urinaria a causa della presenza di valvole uretrali congenite o di sottili aderenze nella zona dell'apertura esterna dell'uretra.

Pertanto, oliguria e anuria sono sintomi sfavorevoli di insufficienza renale. Le forme prerenale e renale sono anuria secretoria (i reni non producono urina), mentre l'anuria postrenale è escretoria (l'urina è prodotta dai reni, ma non entra nella vescica).

Manifestazioni cliniche dell'anuria

Le manifestazioni cliniche dell'anuria nella fase iniziale dello sviluppo sono dovute al fattore eziologico che la causa, cioè dipendono dalla sua forma.

Pertanto, lo sviluppo di anuria o oliguria sullo sfondo di un sintomo doloroso pronunciato con un alto grado di probabilità può indicare l'urolitiasi come fattore eziologico che ha portato ad una diminuzione della diuresi quotidiana. Comune a tutte le forme di anuria è la completa assenza di urina nella vescica, che viene rilevata durante la sua cateterizzazione.

Negli stadi successivi, indipendentemente dal tipo di anuria nel quadro clinico, i sintomi principali e progressivi dell'insufficienza renale acuta sono mal di testa, nausea, secchezza delle fauci, sete, lingua secca e pelosa, odore di urea nell'aria espirata, perdita di appetito, mancanza di respiro, debolezza cardiaca, sonnolenza, confusione e poi perdita di coscienza, convulsioni e con una terapia intensiva non sufficientemente urgente si sviluppa un coma che è fatale.

Le cause dell'anuria possono essere diverse, ma in tutti i casi la rimozione urgente del paziente da questa condizione. Il ricovero in clinica di un paziente con anuria richiede un complesso simultaneo di misure diagnostiche e terapeutiche. I primi mirano principalmente a stabilire la forma dell'anuria, che determina le tattiche terapeutiche future.

La scoperta della causa dell'anuria inizia con un'accurata anamnesi, mentre è necessario chiarire le malattie precedenti, i precedenti cambiamenti nelle analisi delle urine, la presenza di dolore, soprattutto se erano di natura di colica renale, secrezione di piccoli calcoli, farmaci trattamento e, infine, la possibilità di infezione tossica.

Nella pratica urologica quotidiana, la diagnosi differenziale più frequente e clinicamente significativa è l'anuria e la ritenzione urinaria acuta. Esistono criteri diagnostici differenziali che consentono anche prima della fase di cateterizzazione vescicale di diagnosticare "anuria" o "ritenzione urinaria acuta".

ritenzione urinaria

Esistono ritenzione urinaria acuta e cronica.

La ritenzione urinaria acuta (AUR) è l'incapacità di eseguire un atto arbitrario di minzione con un bisogno espresso soggettivamente.

La ritenzione urinaria cronica è una condizione in cui la minzione e la minzione vengono preservate, tuttavia, dopo ogni minzione, nella vescica rimangono più di 100 ml di urina residua.

Cause di ritenzione urinaria acuta (AUR)

Le ragioni che contribuiscono allo sviluppo della ritenzione urinaria acuta sono piuttosto diverse. Nel modo più generale, possono essere sistematizzati come segue.

Fisiologico:

• caratterizzato da caratteristiche di maggiore attività nervosa (un certo numero di pazienti sperimenta difficoltà quando è necessario urinare in presenza di altre persone);
• dopo l'eiaculazione (una sorta di periodo refrattario);
• sullo sfondo di uno spavento trasferito;
• come reazione generale al dolore (ritenzione urinaria riflessa è stata osservata nei bambini dopo l'intervento di circoncisione, nonché dopo la separazione della sinechia tra il glande e il sacco prepuziale);
• sullo sfondo di una lunga permanenza forzata in posizione orizzontale;
• quando si prescrivono diuretici.

Biologico:

• malattie della prostata - iperplasia prostatica benigna (adenoma), cancro alla prostata, prostatite acuta);
• urolitiasi (calcoli uretrali);
• ureterocele (a causa del prolasso delle membrane nel collo della vescica e nell'uretra; nelle donne è possibile che le membrane cadano dall'apertura esterna dell'uretra);
• lesioni dell'uretra, della vescica, del pene, del perineo;
• tumori della vescica e dell'uretra;
• uretrocistocele (con un grado estremo di prolasso genitale nelle donne).

Neurologico:

• tumori e malattie infiammatorie del cervello e del midollo spinale;
• sclerosi multipla e altre patologie demielinizzanti (spesso i disturbi della minzione possono essere il primo sintomo di queste gravi malattie);
• effetti dell'anestesia.

Postoperatorio:

• sugli organi della cavità addominale e della piccola pelvi (l'OZM si verifica spesso dopo operazioni radicali sull'utero e sul retto, dopo l'esposizione totale della parete vescicale durante diverticulectomia, resezione del tumore);
• dopo la consegna;
• interventi sulla prostata e sull'uretra (resezione transuretrale della prostata, elettrovaporizzazione, uretrotomia ottica interna);
• vari tipi di interventi di sling (tra cui TVT, TOT) e interventi volti al rafforzamento del pavimento pelvico.

Mentre si osservano attacchi di dolore acuto, di regola, nelle malattie delle vie urinarie superiori, i disturbi della minzione sono considerati il ​​sintomo principale della patologia delle vie urinarie inferiori (vescica, uretra) e della prostata. Il tipo più comune di disturbo della minzione è una violazione della normale frequenza della minzione e della quantità di urina rilasciata durante una minzione.

Quantità giornaliera di urina - diuresi - in una persona sana è di circa 1500-2000 ml, la normale capacità della vescica è di 250-300 ml, il numero di minzioni in un normale regime di consumo è di 4-5 volte al giorno.

Minzione frequente (pollachiuria) con dolore alla fine dell'atto si nota spesso nella cistite acuta.

In alcune malattie, la pollachiuria cambia ritmo. Ad esempio, nei pazienti con adenoma prostatico, di solito si osserva una minzione frequente durante la notte (nicturia). È associato ad un afflusso di sangue agli organi pelvici e ad un aumento del volume della ghiandola. Con i calcoli alla vescica, al contrario, la minzione quotidiana diventa più frequente.

La pollachiuria può verificarsi nelle donne anziane con prolasso della parete vaginale anteriore e altre malattie ginecologiche.

Difficoltà a urinare di solito si nota in presenza di un'ostruzione al deflusso dell'urina (adenoma o cancro alla prostata, stenosi dell'uretra, tumore della vescica nel collo, restringimento del prepuzio - fimosi). Tuttavia, si osserva una violazione dell'atto della minzione anche in assenza di qualsiasi ostacolo al deflusso dell'urina. Ciò si verifica quando la contrattilità del detrusore è compromessa a causa di vari cambiamenti neurologici e può essere uno dei sintomi della Rubrica fuori rete.

Una complicanza grave che può essere causata da una minzione compromessa e difficile per vari motivi è lo scompenso della parete (detrusore) della vescica. Di conseguenza, si osserva minzione ripetuta in piccole porzioni. All'inizio dello sviluppo della malattia, la vescica viene completamente svuotata, ma successivamente si sviluppa uno scompenso e, di conseguenza, è presente urina residua. Se la causa che ha causato lo scompenso detrusoriale non viene eliminata, la quantità di urina residua aumenta e può verificarsi ritenzione urinaria cronica. Quando lo stiramento del detrusore, accompagnato da una violazione del suo tono a causa di un crescente scompenso, raggiunge il suo grado massimo, viene disturbata anche la funzione dello sfintere della vescica - la perdita della sua capacità contrattile e regolatoria.

Di conseguenza, si verifica una situazione in cui non c'è minzione indipendente, la vescica è piena di urina e fuoriesce involontariamente. Questa condizione è chiamata ischuria paradossa ( isuria paradosso) e si osserva più spesso in uno stadio avanzato di adenoma prostatico, lesioni del sistema nervoso centrale.

A differenza della ritenzione urinaria cronica, che si sviluppa gradualmente, la ritenzione urinaria acuta può manifestarsi all’improvviso. Il paziente non è in grado di urinare nonostante la vescica piena. A causa dei frequenti tentativi dolorosi e infruttuosi di compiere l'atto della minzione, il paziente è irrequieto, le sue condizioni sono gravi.

Pri La ritenzione urinaria acuta può essere causata da diverse patologie: adenoma prostatico, calcolosi otturante della vescica o dell'uretra, stenosi uretrale, prostatite acuta, trauma uretrale. Inoltre, la ritenzione urinaria acuta può essere causata da vari interventi chirurgici (più spesso sugli organi addominali), dall'assunzione di diuretici, ecc. In questi casi, la violazione dell'atto di minzione è di natura riflessa. Un'altra causa di ritenzione urinaria acuta può essere l'abuso di cibi piccanti, alcol, prolungata mancanza di movimento e stitichezza. Questa condizione può essere episodica o ripetuta ripetutamente.

Parlando delle varie forme di violazione dell'atto della minzione, va notato ancora una volta che in alcune malattie la minzione non viene eseguita come avviene normalmente (principalmente durante il giorno, dopo 4-5 ore ). Ad esempio, con i calcoli nella vescica, la minzione diventa più frequente durante il giorno, durante il movimento (a causa dell'irritazione della mucosa della vescica). Di notte, a riposo, la minzione è normale.

Con l'adenoma prostatico, al contrario, i pazienti hanno una maggiore minzione notturna, che è associata ad un afflusso di sangue agli organi pelvici. Allo stesso tempo si notano sforzi e cambiamenti nel flusso di urina. Nell'infiammazione acuta (cistite), si osserva minzione frequente giorno e notte, dolore alla fine dell'atto, spesso ematuria terminale.

Normalmente l'urina esce sotto una certa pressione e il flusso ha dimensioni normali. Il suo assottigliamento indica la presenza di un'ostruzione dell'uretra (stenosi dell'uretra, ingrossamento della prostata) o un indebolimento della contrattilità del detrusore causato da vari motivi.

Incontinenza - rilascio involontario di urina attraverso l'uretra (vera incontinenza) o per difetti congeniti dovuti ad anomalie nello sviluppo delle vie urinarie (falsa incontinenza). Inoltre, l'urina può essere escreta attraverso le fistole della vescica o dell'uretere.

La causa della vera incontinenza è una violazione della funzione del detrusore o dello sfintere della vescica e dell'uretra.

Distinguere incontinenza urinaria vera urgente (imperativa) e da sforzo .

Minzione urgente (imperativa): la sensazione del paziente di un desiderio irresistibile di compiere l'atto della minzione. Questa condizione può essere sintomo di un'infiammazione acuta della vescica e causa di incontinenza urinaria da urgenza. Un'altra causa comune della violazione descritta è il GMF.

incontinenza urinaria da sforzo - il suo rilascio involontario quando si tossisce, si starnutisce, si solleva pesi, ecc. È dovuto alla debolezza dello sfintere della vescica e dei muscoli del pavimento pelvico. Nelle donne, questa condizione si verifica spesso quando la parete anteriore della vagina prolassa negli anziani e nell'età senile, così come in menopausa, a causa di uno squilibrio degli estrogeni.

Enuresi notturna - Enuresi - più spesso osservato nei bambini (principalmente nei ragazzi). Entro la pubertà, spesso si risolve senza trattamento. La sua causa potrebbe essere l'assenza di un riflesso condizionato per sopprimere la voglia di urinare durante il sonno.