Nome delle arterie che portano il sangue ai bronchi. arterie bronchiali

Dall'aorta toracica si dipartono due gruppi di rami: viscerale (rr. viscerales) e parietale (rr. parietales) (Fig. 401).

401. Schema della struttura delle arterie intercostali e delle loro anastomosi.

1-r. dorsale;
2-r. spinale;
3-a. intercostale anteriore;
4-r. cutaneo laterale;
5-a. toracica interna;
6 - aorta.

Rami viscerali dell'aorta toracica: 1. I rami bronchiali (rr. bronchiales), nella quantità di 2-4, provengono dalla superficie anteriore dell'aorta a livello dello scarico delle terze arterie intercostali, entrano nelle porte dell'aorta polmoni destro e sinistro, formando una rete arteriosa bronchiale intraorgano che fornisce bronchi, stroma del tessuto connettivo del polmone, linfonodi parabronchiali, pareti dei rami delle arterie e delle vene polmonari, pericardio ed esofago. Nel polmone i rami bronchiali si anastomizzano con i rami delle arterie polmonari.

2. Rami esofagei (rr. esophagei), in numero di 3-4, lunghi 1,5 cm e rami sottili raggiungono la parete dell'esofago toracico. Dipartono dall'aorta toracica a livello di ThIV - ThVIII. Anastomosi con i rami della tiroide superiore e inferiore, del mediastino, dell'arteria coronaria sinistra del cuore e delle arterie superiori del diaframma.

3. Rami pericardici (rr. rericardiaci), in numero di 1-2, corti e sottili, partono dalla superficie anteriore dell'aorta e forniscono sangue alla parete posteriore del pericardio. Anastomosi con le arterie dell'esofago e del mediastino.

4. I rami mediastinici (rr. mediastinales) sono instabili e variano in posizione. Spesso condiviso con i rami del pericardio. Forniscono sangue alla parete posteriore del pericardio, ai tessuti e ai linfonodi del mediastino posteriore.

Anastomosi con le arterie precedenti.

Rami parietali dell'aorta toracica: 1. Le arterie intercostali posteriori (aa. intercostales posteriores), che contano 9-10 paia, partono dalla parete posteriore dell'aorta e si trovano nel terzo - undicesimo spazio intercostale. L'ultima arteria intercostale posteriore è subcostale (a. subcostalis), va sotto la XII costola e si anastomizza con le arterie lombari. Il primo e il secondo spazio intercostale ricevono sangue dall'arteria succlavia a causa di a. intercostale suprema. Le arterie intercostali destre sono leggermente più lunghe di quelle sinistre e passano sotto la pleura fino agli angoli delle costole dietro gli organi del mediastino posteriore lungo la superficie anteriore dei corpi vertebrali. Le arterie intercostali alla testa delle costole danno rami dorsali (rr. spinales) alla pelle e ai muscoli della schiena, della colonna vertebrale e del midollo spinale con le sue membrane. Dagli angoli delle costole, le arterie penetrano tra i muscoli intercostali esterni ed interni, situati nel solco costale. Anteriormente alla linea axillaris posteriore, a partire dall'ottavo spazio intercostale e al di sotto, le arterie si trovano al centro dello spazio intercostale sotto la costola corrispondente, danno rami laterali alla pelle e ai muscoli della parte laterale del torace, e poi si anastomizzano con i rami intercostali anteriori dell'arteria toracica interna. Dalle arterie intercostali IV, V, VI partono rami verso la ghiandola mammaria.

Le arterie intercostali superiori forniscono sangue al torace, le tre inferiori alla parete addominale anteriore e al diaframma. Un ramo parte dall'arteria intercostale III destra verso il bronco destro e i rami che forniscono sangue al bronco sinistro iniziano dalle arterie intercostali IV-V sinistra.

Le arterie esofagee originano dalle arterie intercostali III-VI.

2. Le arterie freniche superiori (aa. phrenicae superiores) provengono dall'aorta sopra lo iato aortico. Forniscono sangue alla parte lombare del diaframma e alla pleura. Si anastomizzano con le arterie intercostali inferiori, rami delle arterie toraciche interne e freniche inferiori.

Capillari polmonari, fondendosi, formano postcapillari, dai quali, a loro volta, si formano venule, due in ciascun lobulo polmonare, situate lungo la sua periferia. Anche la posizione periferica è caratteristica delle vene segmentali, a differenza dei bronchi e delle arterie situate al centro del segmento.

Vene segmentali alla radice del polmone si fondono in due grandi tronchi venosi: le vene polmonari superiori e inferiori. La vena polmonare inferiore a destra e a sinistra è il collettore delle vene del lobo inferiore. La vena polmonare superiore a sinistra è formata dalla fusione delle vene segmentali del lobo superiore, mentre a destra riceve anche le vene del lobo medio.

Sistema venoso dei polmoni più variabile di quella arteriosa. Ciò vale anche per i principali tronchi venosi. Quindi, le vene polmonari superiori e inferiori possono fondersi e confluire nell'atrio sinistro come un tronco comune; talvolta, al contrario, vi è un afflusso separato nell'atrio delle quattro vene zonali. Le malformazioni comprendono la confluenza della vena polmonare nell'atrio destro.
I rapporti di proiezione delle arterie e delle vene determinati sull'angiopulmonogramma sono stati sviluppati in dettaglio da V. Ya. Fridkin.

arterie bronchiali. Una caratteristica dei polmoni è un doppio apporto di sangue e la nutrizione dei bronchi e del parenchima polmonare è fornita dalle arterie bronchiali legate alla circolazione sistemica.

arterie bronchiali originano dall'aorta discendente a livello della 4a vertebra toracica. Ce ne sono due a sinistra, uno a destra. In alcuni casi inizia l'arteria bronchiale destra o la terza arteria intercostale destra.

Entrando nel cancello polmone, ramo delle arterie bronchiali, che si collega con numerose anastomosi. I rami delle arterie bronchiali accompagnano i bronchi fino ai bronchioli terminali.

Vene bronchiali fluire nella vena spaiata a destra, a sinistra - nelle vene semi-spaiate o intercostali. Molte piccole vene bronchiali sfociano nelle vene polmonari.
Arterie bronchiali e polmonari formano un sistema di anastomosi tra la circolazione sistemica e quella polmonare. Queste anastomosi si trovano principalmente nella regione dei bronchioli respiratori e sotto la pleura e rappresentano le arterie di chiusura. Il flusso sanguigno nelle anastomosi broncopolmonari è diretto da un cerchio grande a uno piccolo e aumenta durante i processi patologici che causano una violazione del flusso sanguigno nell'arteria polmonare.

Dilatazione dei vasi bronchiali e anastomosi broncopolmonari osservate nell'ipertensione della circolazione polmonare e nell'area dei focolai infiammatori del parenchima polmonare.

Vene senza nome e vena cava superiore

Queste navi sono le prime contrastato con angiopolmonografia generale e i loro cambiamenti indicano la presenza di un processo patologico primario o secondario nel mediastino.

Vene innominate destra e sinistra sono formati dalla confluenza delle corrispondenti vene giugulare interna e succlavia a livello delle articolazioni sternoclavicolari. La vena anonima sinistra è lunga circa 6 cm, quella destra circa 2,5 cm; quest'ultimo ha un diametro maggiore (D. Nagy).

vena cava superiore Si forma a livello della prima articolazione costale-sternale destra dalla confluenza delle vene anonime sinistra e destra e scende verticalmente. A livello del bordo inferiore della terza cartilagine costale destra sfocia nell'atrio destro. La lunghezza della vena cava superiore è di circa 6-7 cm, il diametro è di 15-25 mm.

Margine destro della vena cava superiore passa circa 0,5 cm verso l'esterno dal bordo destro dello sterno. Sul bordo interno sinistro della vena sugli angiogrammi, è possibile determinare un'impressione arcuata a causa dell'attaccamento dell'arco aortico (A. N. Novikov, A. X. Trakhtenberg, S. Ya. Marmorshtein).

Indice dell'argomento "Indagine sui vasi polmonari e sulle camere del cuore":

L'emorragia polmonare è l'espettorazione di sangue che entra nel tratto respiratorio inferiore. Può presentarsi con emottisi (strisce di sangue nell'espettorato o sputi isolati di sangue liquido) o sanguinamento quando il sangue viene espulso continuamente in grandi quantità con la tosse. Un sanguinamento massiccio spesso causa la morte a causa dello sviluppo di asfissia.

Eziologia

Fino al XX secolo compreso, si credeva che la sindrome emorragica polmonare fosse direttamente correlata al noto aforisma di Ippocrate: "... all'espettorazione del pus segue l'espettorazione del sangue, all'espettorazione di tutto questo segue la consunzione, la consunzione è seguita dalla morte...".

Nel frattempo, la causa del sanguinamento polmonare, insieme alla tubercolosi, può essere più di 100 malattie dei polmoni, dei vasi sanguigni, degli organi mediastinici, nonché lesioni sistemiche del tessuto connettivo, del sangue, ecc.

Nell'ambito della problematica in discussione risultano di primario interesse le patologie chirurgiche del sistema tracheobronchiale. Tuttavia, nella diagnosi della sindrome emorragica, è necessario tenere presente malattie più rare, il cui riconoscimento tempestivo può influenzare significativamente la prognosi della condizione patologica.

Patogenesi

In precedenza, gli pneumologi non avevano dubbi sul ruolo principale del letto arterioso polmonare nella patogenesi del sanguinamento del tratto respiratorio inferiore. Ecco perché i chirurghi toracici ricorsero alla legatura dell'arteria polmonare quando era impossibile eseguire un intervento radicale. La prima impressione fu favorevole, ma la frequente recidiva dell'emorragia costrinse a prendere in considerazione la possibilità di danni ad altre strutture vascolari, come le arterie bronchiali.

Dati angiografici affidabili hanno dimostrato che nella maggior parte dei casi sono le arterie sistemiche del polmone a causare l'emottisi e il sanguinamento massiccio, talvolta fatale, nella distruzione batterica acuta e cronica del polmone, bronchiectasie, displasia cistica, ecc.

Tuttavia, con la cancrena polmonare, a seguito della completa distruzione delle strutture broncopolmonari, la fonte di sanguinamento massiccio, di regola, sono i rami dell'arteria polmonare e gli affluenti delle vene polmonari. Con il cancro ai polmoni, sia i vasi della circolazione polmonare che le arterie sistemiche possono sanguinare.

Il concetto di "circolazione sistemica dei polmoni" comprende, prima di tutto, i vasi bronchiali, così come le arterie della parete toracica, del mediastino, della cavità addominale e di altri organi che trasportano il sangue arterioso ai polmoni.

Questi vasi partono dall'aorta e sono nutritivi per le strutture broncopolmonari. Forniscono sangue ai bronchi, alla pleura viscerale, alle pareti dei vasi polmonari, al tessuto interstiziale, all'esofago, ai linfonodi broncopolmonari e mediastinici, alle strutture nervose, al tessuto collagene degli alveoli, ecc. Le arterie bronchiali partono dall'aorta toracica a livello IV -VI vertebre toraciche, tuttavia, la posizione delle loro bocche può variare.

K.I. Suslov (1895), sulla base dello studio di 113 cadaveri umani, descrisse 18 varianti dello sbocco delle arterie bronchiali. Analizzando i dati ottenuti, l'autore ha concluso sul significato funzionale del sistema vascolare bronchiale, sottolineando che la diminuzione del numero delle arterie bronchiali è la chiave della frequenza delle malattie polmonari, "perché il polmone, riceve meno sangue arterioso vivo. . è meno capace di affrontare vari pericoli esterni." Il numero e il tipo di sbocco delle arterie bronchiali possono essere molto diversi.

Sono stati descritti vari numeri di arterie bronchiali. Molto spesso è uguale a tre: due arterie forniscono sangue al polmone sinistro, una a destra. Oltre all'aorta e ai vasi intercostali, sono note ulteriori fonti di arterie bronchiali: le arterie succlavia, toracica interna e vertebrale, il tronco celiaco, i segmenti toracico inferiore e subfrenico dell'aorta. Dai vasi pericardici e diaframmatici possono dipartirsi le arterie accessorie per l'apporto sanguigno alle strutture broncopolmonari.

La posizione dei tronchi principali delle arterie bronchiali sui bronchi principali è più costante. I vasi del polmone destro sono localizzati nel tessuto peribronchiale della superficie anteriore del bronco principale destro; arterie che vanno al polmone sinistro - sulla superficie posteriore superiore del bronco sinistro. L'ulteriore decorso delle arterie bronchiali corrisponde alla divisione dei bronchi nei bronchioli terminali.

Il diametro delle arterie bronchiali varia normalmente da 0,3 a 1,2 mm e aumenta notevolmente in alcuni difetti cardiaci congeniti (complessi di Fallot) e nelle malattie infiammatorie polmonari. Il grado di iperplasia delle arterie bronchiali e di ipervascolarizzazione periferica dipende dalla durata e dall'attività del processo infiammatorio.

Il letto vascolare bronchiale è strettamente interconnesso con la circolazione polmonare a livello capillare e precapillare. Le connessioni precapillari tra il sistema circolatorio polmonare e quello bronchiale raggiungono un grado significativo di sviluppo nelle malattie polmonari suppurative, nei difetti cardiaci congeniti e nell'embolia polmonare.

Le anastomosi tra i rami delle arterie bronchiali e polmonari influenzano in modo significativo l'emodinamica della circolazione polmonare e il loro danno da parte di un processo patologico provoca lo sviluppo di emorragia polmonare.

Epidemiologia

Il sanguinamento polmonare è più comune negli uomini (70%) di età compresa tra 30 e 60 anni. La frequenza di questa condizione patologica dipende dal livello di diagnosi delle varie malattie polmonari, dalla tempestività e dall'adeguatezza del loro trattamento: quanto più avanzate sono le forme di danno polmonare, tanto maggiore è il rischio di sanguinamento delle vie respiratorie inferiori.

Prevenzione

Il sanguinamento polmonare può essere prevenuto mediante un trattamento tempestivo e adeguato delle malattie che sono irte della sua insorgenza: lesioni purulente dei polmoni, neoplasie maligne, tubercolosi.

Classificazione

La base per la classificazione del sanguinamento polmonare è un indicatore che determina principalmente la prognosi. Da questo punto di vista è opportuno stimare il volume della perdita di sangue per unità di tempo. Ma anche tenendo conto del fattore tempo, l’interpretazione della sindrome emorragica polmonare è molto varia.

Grado I (emottisi):

• IA - 50 ml/giorno;
• I B - 50-200 ml/giorno;
• I B - 200-500 ml/giorno.

Grado II (sanguinamento massiccio):

• II A - 30-200 ml/ora;
• II B - 200-500 ml/ora.

Grado III (sanguinamento abbondante):

• III A - 100 ml o più contemporaneamente (accompagnato da grave compromissione della ventilazione polmonare);
• III B - ostruzione acuta dell'albero tracheobronchiale e asfissia, indipendentemente dall'entità della perdita di sangue.

Diagnostica

Le manifestazioni cliniche dell'emorragia polmonare, così come le tattiche diagnostiche e terapeutiche, dipendono dalla sua intensità. Con l'emottisi (grado I), le condizioni del paziente, di regola, non soffrono. Con sanguinamento massiccio (grado II) o abbondante (grado III), il sangue entra in una bocca piena, il paziente non ha il tempo di tossire, compaiono rapidamente segni di insufficienza respiratoria - l'asfissia si sviluppa a causa dell'aspirazione del liquido emorragico nei bronchi di un polmone sano.

Con sanguinamento polmonare di grado I (emottisi), è possibile condurre un esame radiografico (principalmente TC), che consente di stabilirne la causa e determinare l'entità del danno polmonare. Successivamente è necessario eseguire la fibrobroncoscopia.

Con il grado II (sanguinamento polmonare massiccio), è necessario utilizzare i metodi diagnostici più rapidi e informativi, tenendo conto del fatto che è nelle prime ore che la mortalità nella sindrome emorragica è più alta. Ecco perché l’esame endoscopico è di fondamentale importanza.

La diagnosi topica della fonte del sanguinamento (segmento, lobo, polmone) è possibile solo durante tracheobroncoscopia d'urgenza. La localizzazione segmentale del vaso sanguinante può essere determinata con sanguinamento polmonare di grado I, lobare - con grado II, con grado III, è possibile stabilire solo il lato del sanguinamento.

Non esistono controindicazioni assolute alla tracheobroncoscopia. Controindicazioni relative possono essere considerate forme pronunciate di cifoscoliosi, processi deformanti della regione maxillo-facciale, uno stato terminale. In caso di sanguinamento massiccio dal tratto respiratorio inferiore, è necessario limitarsi all'esame della trachea e dei bronchi principali e iniziare immediatamente le manipolazioni mediche.

La fonte esatta del sanguinamento e la sua localizzazione possono essere determinate solo utilizzando arteriografia bronchiale, meno spesso - angiopolmonografia, in cui viene eseguito il contrasto della nave danneggiata.

Il cateterismo delle arterie bronchiali viene effettuato mediante puntura dell'arteria femorale e inserimento retrogrado del catetere nell'aorta toracica secondo la tecnica Seldinger.

La ricerca degli imbocchi delle arterie bronchiali viene effettuata a livello delle IV-VI vertebre toraciche, più spesso nell'intervallo delimitato dalla colonna d'aria del bronco principale sinistro. Di norma, non è difficile trovare le bocche delle arterie bronchiali destre situate sulla parete laterale destra dell'aorta. È più difficile esaminare le arterie bronchiali sinistre e il tronco bronchiale comune, poiché questi vasi di solito partono dalla parete anteriore dell'aorta ed è difficile fissare la sonda nella loro bocca. È consigliabile disporre di un pannello di cateteri con diversi angoli di curvatura e lunghezze della punta distale. Ciò riduce il numero di prove fallite.

Prima dell'iniezione di un mezzo di contrasto, è necessario un test della novocaina (10 ml di una soluzione allo 0,5% di procaina) per prevenire danni al midollo spinale e ridurre il dolore quando il catetere entra nell'arteria intercostale.

I segni angiografici di sanguinamento polmonare sono divisi in diretti e indiretti. Sintomi diretti comprendono lo stravaso di sangue di contrasto al culmine del sanguinamento e la trombosi dei rami delle arterie bronchiali nell'immediato periodo postemorragico.

Tra i sintomi indiretti dell'emorragia polmonare, la diffusione periarteriosa di un mezzo di contrasto è il più informativo. Sugli angiogrammi, è caratterizzato dalla scomparsa dei contorni della nave, dall'eccessiva impregnazione locale del tessuto perivascolare e peribronchiale con un mezzo di contrasto. A differenza dello stravaso, la impregnazione periarteriosa è meno intensa e non ha un confine netto con i tessuti circostanti.

Con l’angiografia è possibile stabilire la causa del sanguinamento, ad es. malattia primaria. Cause rare di emorragia polmonare comprendono le fistole aortopolmonari, solitamente accompagnate da emorragie massicce.

La broncoscopia e l'angiografia sono i metodi principali di diagnosi topica dell'emorragia polmonare, di regola, trasformandosi in procedure emostatiche terapeutiche.

Trattamento

Nel 1976, in Francia, sulla base di un sondaggio condotto tra pneumologi, si è giunti ad una conclusione sullo stato del problema. È stato stabilito che un sanguinamento polmonare massiccio senza trattamento nella maggior parte dei casi termina con la morte. Il trattamento medico e parachirurgico non previene la morte nel 56% dei pazienti. L'intervento chirurgico per il sanguinamento in corso dal tratto respiratorio inferiore riduce la mortalità al 19%.

Si trae la seguente conclusione: “Un forte sanguinamento è una questione di morte senza trattamento; morte nonostante le cure morte evitata dal trattamento…”.

Sanguinamento di qualsiasi origine, e ancor più polmonare, in cui sensazioni specifiche (mancanza di respiro, soffocamento, paura della morte) si uniscono alle manifestazioni generali di perdita di sangue, possono spaventare il paziente, ferire la psiche. Ecco perché, se il tempo lo consente, è necessario calmarlo, convincerlo a non aver paura di tossire l'espettorato per liberare le vie respiratorie.

Le possibilità di fornire il primo soccorso per l'emorragia polmonare al di fuori dell'ospedale sono limitate, quindi il paziente deve essere ricoverato il prima possibile, dandogli una posizione “semi-seduta” durante il trasporto per meglio tossire sangue.

Trattamento conservativo

I trattamenti farmacologici mirano principalmente ad abbassare la pressione sanguigna (ipotensione controllata) al fine di creare le condizioni per la trombosi di un vaso sanguinante (soprattutto delle arterie bronchiali).

Come agenti farmacologici, il nitroprussiato di sodio viene utilizzato alla dose di 0,25-5 mcg / (kg x min.) per via endovenosa, azametonio bromuro (pentammina) - 0,5-1,0 ml di una soluzione al 5% per via endovenosa, isosorbide dinitrato (nitrosorbide) - 0,01 g sotto la lingua. Se la fonte del sanguinamento è l'arteria polmonare, è possibile utilizzare una soluzione di aminofillina (eufillina) al 2,4%, che viene diluita in 10 ml di destrosio al 40% e iniettata lentamente in vena.

Come metodo indipendente, il trattamento conservativo dell'emorragia polmonare ha perso la sua rilevanza oggi. Attualmente, le procedure parachirurgiche hanno assunto il ruolo principale tra la varietà di manipolazioni mediche.

Trattamento parachirurgico

Il peggioramento delle condizioni dei pazienti e l'esito sfavorevole di una massiccia emorragia polmonare sono causati non tanto dalla perdita di sangue quanto dall'insufficienza respiratoria dovuta all'aspirazione di sangue nelle parti intatte dei polmoni e allo sviluppo dell'asfissia.

Per la prevenzione e il trattamento dell'insufficienza respiratoria vengono utilizzate varie tecniche per disostruire l'albero tracheobronchiale e proteggere le parti sane dell'apparato respiratorio dal flusso sanguigno. In caso di emorragie massicce è consigliabile utilizzare metodi che consentano di aspirare il sangue direttamente dai bronchi. In una situazione del genere, è ottimale eseguire una tracheobroncoscopia d'urgenza.

Con sanguinamento polmonare continuo, la tracheobroncoscopia consente di localizzare (delimitare) l'area del vaso sanguinante mediante occlusione endoscopica dei bronchi, arrestare il flusso di sangue nelle vie respiratorie e ripristinarne la pervietà.

Con grado I di sanguinamento in corso ed al di fuori dell'episodio emorragico, la tracheobroncoscopia consente di igienizzare il focolaio patologico, sbloccare gli ascessi intrapolmonari con il loro svuotamento nelle vie respiratorie, oppure isolare il focolaio patologico per prevenire l'infezione da aspirazione di parti sane dell'albero tracheobronchiale.

Per l'occlusione bronchiale endoscopica viene utilizzato il poliuretano (gommapiuma) finemente poroso, calibrato tenendo conto dei possibili livelli di occlusione. Gli otturatori in schiuma sono formati sotto forma di cilindri di lunghezza compresa tra 0,5 e 2,5 cm con una sezione trasversale superiore di 1,5-2 volte quella del livello di occlusione previsto.

L'occlusione bronchiale selettiva nel sanguinamento polmonare di grado I-II a livello lobare e segmentale viene eseguita utilizzando un broncoscopio a fibre ottiche.

Ai gradi IIB-IIIA, B viene utilizzato un broncoscopio rigido con un tubo del diametro maggiore (n. 9-12). Il controllo visivo è limitato alla trachea e ai bronchi principali, ma con il sanguinamento massiccio in corso nella prima fase, questa quantità di informazioni è abbastanza, l'importante è determinare il polmone sanguinante.

Quindi il tubo viene indirizzato verso il sangue che entra nel bronco principale, il sistema di illuminazione viene disconnesso e l'otturatore viene inserito alla cieca attraverso il tubo con una pinza, vincendo la resistenza. La sensazione di fallimento e il movimento più agevole della pinza indicano la sua introduzione nel bronco. Al tubo viene collegato un sistema di illuminazione, viene corretta la posizione dell'otturatore e viene igienizzato l'albero bronchiale del lato opposto.

L'occlusione endoscopica dei bronchi arresta il flusso di sangue nelle vie respiratorie e garantisce una ventilazione sufficiente delle sezioni sane dell'albero tracheobronchiale. Tuttavia, questa procedura non è un metodo di emostasi definitiva. È necessaria l'occlusione endovascolare di un vaso sanguinante (spesso arterie bronchiali) o un intervento chirurgico transtoracico.

Tra la fine degli anni '60 e la prima metà degli anni '70 furono sviluppati gli aspetti tecnici della cateterizzazione delle arterie bronchiali e il loro contrasto e fu studiata in modo approfondito l'angiosemiotica delle malattie polmonari. Ciò ha permesso di rivalutare il significato dei disturbi circolatori broncopolmonari regionali e di dimostrare l'opportunità dell'uso di metodi di interventi terapeutici endovascolari.

La cateterizzazione terapeutica e diagnostica delle arterie bronchiali comprende diverse fasi successive:

• puntura e cateterizzazione dell'arteria femorale;
• avanzamento della sonda nell'aorta toracica e ricerca degli orifizi delle arterie bronchiali;
• Studio del contrasto dei raggi X;
• emostasi endovascolare.

L'occlusione delle arterie bronchiali viene eseguita mediante emboli non assorbibili. Una delle condizioni per l'affidabilità dell'emostasi endovascolare, soprattutto nei pazienti con suppurazione polmonare cronica complicata da sanguinamento massiccio dal tratto respiratorio inferiore, è la chiusura di tutte le arterie bronchiali coinvolte nell'afflusso di sangue alla zona patologica.

Altrimenti, il rischio di sanguinamento ricorrente aumenta in modo significativo. Spesso è causata da collettori arteriosi bronchiali e non bronchiali aberranti. Quando si tratta di fonti sistemiche non bronchiali di afflusso di sangue al polmone, che possono essere la causa della recidiva dell'emottisi, intendiamo innanzitutto i vasi intercostali.

Le arterie intercostali devono essere occluse se le angiografie mostrano segni incondizionati di alterazioni patologiche dovute a un processo intrapolmonare o se si stabilisce una comunicazione collaterale con un'arteria bronchiale sanguinante. Più spesso questa situazione si verifica nei pazienti con ascesso polmonare cronico, meno spesso nella distruzione batterica acuta e nel cancro polmonare periferico complicato da polmonite paracarcinomatosa.

A seconda dell'intensità del sanguinamento polmonare, è necessario seguire un determinato algoritmo diagnostico e terapeutico. L'algoritmo prevede come misure principali l'occlusione bronchiale endoscopica (tracheobroncoscopia) e l'occlusione endovascolare delle arterie bronchiali.

Nell'emorragia polmonare di grado I, dovrebbe essere utilizzata l'occlusione selettiva dei bronchi segmentali e subsegmentali utilizzando un broncoscopio a fibre ottiche. Con questo grado, i pazienti del sottogruppo C, così come i sottogruppi A e B, vengono inviati al reparto di chirurgia endovascolare in caso di recidiva di emorragia.

Ai gradi IB e IIA, dopo un'occlusione endovascolare riuscita, i pazienti possono essere indirizzati al dipartimento di pneumologia o chirurgia toracica.

In caso di sanguinamento polmonare di grado IIB e III, è consigliabile trasportare il paziente al reparto di chirurgia endovascolare (scavalcando altri reparti), dove vengono eseguiti contemporaneamente l'occlusione bronchiale endoscopica e gli interventi intravascolari.

In caso di sanguinamento abbondante, la rianimazione inizia immediatamente, al capezzale del paziente. La componente principale è l'intubazione tracheale con aspirazione continua del sangue prima di eseguire una tracheobroncoscopia rigida con occlusione del bronco principale o lobare.

L'organizzazione del lavoro in un istituto specializzato implica la possibilità di eseguire una tracheobroncoscopia di rianimazione per pazienti con sanguinamento massiccio e abbondante in tutte le fasi della cura.

L'occlusione endoscopica dei bronchi consente nel 100% dei casi di ottenere la cessazione del flusso sanguigno all'albero tracheobronchiale, cioè per eseguire la fase più importante nella prevenzione dell'ingresso di sangue nel polmone controlaterale e dell'asfissia. Le tecniche endovascolari sono efficaci solo nell'88% dei pazienti, il 12% può manifestare una recidiva precoce di emorragia polmonare.

I pazienti con distruzione batterica acuta dei polmoni, inclusa la cancrena, dovrebbero essere sottoposti a occlusione bronchiale endoscopica profilattica se è prevista una pleuroscopia con necrosequestrectomia endoscopica, in cui è probabile che si verifichi un'emorragia polmonare massiva.

Con l'inefficacia delle misure conservative e delle procedure parachirurgiche, un paziente con emorragia polmonare è indicato per l'intervento chirurgico.

Chirurgia

A seconda del periodo di sanguinamento e delle sue cause, gli interventi si dividono in urgenti, urgenti e pianificati.

Gli interventi d'urgenza (eseguiti entro 24 ore dalla comparsa del sanguinamento) sono indicati in caso di sanguinamento massivo e abbondante, se i metodi di emostasi parachirurgica non vengono utilizzati o sono inefficaci; con sanguinamento pleurico-polmonare in atto in pazienti con fistole bronchiali ed empiema pleurico, se l'emostasi endovascolare è impossibile.

Gli interventi urgenti (24 ore - 8 giorni) vengono eseguiti per due motivi: il trattamento conservativo e parachirurgico non ha fornito un'emostasi stabile; la progressione della malattia di base (ad esempio la cancrena polmonare) determina la gravità delle condizioni del paziente e le complesse procedure di terapia intensiva e parachirurgiche sono inefficaci.

Gli interventi chirurgici elettivi vengono eseguiti secondo le indicazioni accettate in pneumologia chirurgica e mirano a trattare la malattia primaria.

I polmoni hanno un doppio apporto di sangue. Le arterie bronchiali originano solitamente dall'aorta toracica, ma talvolta dalle arterie intercostale, succlavia e tibiale interna, e forniscono i bronchi e il tessuto polmonare fino al livello dei bronchioli respiratori. Distalmente, i lobuli polmonari vengono forniti dall'arteria polmonare, attraverso la quale quasi tutto il sangue proveniente dal ventricolo destro entra nei capillari alveolari.

Le arterie bronchiali, comprese nel tessuto connettivo che circonda i bronchi, seguono il decorso delle vie respiratorie e si diramano insieme ad esse, fino all'estremità distale dei bronchioli terminali. I rami delle arterie bronchiali formano plessi arteriosi nell'avventizia della parete bronchiale, e i rami di questi plessi perforano lo strato muscolare e penetrano nella sottomucosa, dove si rompono in sottili plessi capillari che riforniscono la mucosa. I rami venosi che si estendono dalla rete capillare penetrano nello strato muscolare e raggiungono l'avventizia, dove formano i plessi venosi. Attraverso le vene che si estendono da questo plesso, il sangue va alle vene polmonari.

Pertanto, i plessi arteriosi e venosi si trovano verso l'esterno e i plessi capillari si trovano verso l'interno rispetto allo strato muscolare. Il sangue che scorre tra i plessi penetra attraverso lo strato muscolare. Con la contrazione muscolare nei plessi arteriosi, dove la pressione corrisponde a quella del circolo grande, il flusso sanguigno viene mantenuto, mentre il deflusso ai plessi venosi dai capillari è difficoltoso. Di conseguenza, si verifica un gonfiore della mucosa e un restringimento del lume dei rami bronchiali. Ciò può in parte spiegare il fatto che talvolta con la broncoscopia in chi soffre di asma bronchiale cronica si può osservare un'eccessiva mucosa edematosa. Non ci sono più arterie bronchiali al di sotto dei bronchioli terminali e i plessi capillari interni si fondono con i capillari polmonari.

L'arteria polmonare si divide nei tronchi principali destro e sinistro, i quali si suddividono in rami secondo la divisione dell'albero bronchiale, fino alle arteriole terminali che riforniscono gli acini. Le arteriole terminali sono i rami arteriosi terminali e si rompono nei capillari che formano una rete nei setti interalveolari.

Il sistema venoso dei polmoni ha origine da venule che drenano il sangue dal letto capillare. Unendosi formano vene che vanno ai setti interlobulari e, quindi, non seguono il decorso dell'albero bronchiale. Le vene polmonari principali sfociano nell'atrio sinistro.

Inoltre, il sangue scorre nelle vene polmonari dai grandi bronchi e dalla biforcazione della trachea lungo i tronchi venosi (vene bronchiali), che confluiscono nelle vene polmonari vicino alla radice del polmone. Le vene polmonari drenano anche il sangue dalla pleura viscerale. Le vene bronchiali si anastomizzano con le vene polmonari. È possibile, ma non definitivamente dimostrato, che le arteriole terminali, sebbene non anastomizzate tra loro, possano connettersi alle vene polmonari tramite anastomosi artero-venose relativamente grandi. Normalmente, il volume del sangue che passa attraverso i capillari alveolari è piccolo, ma può aumentare nelle malattie a causa della formazione di anastomosi precapillari tra le arterie e le vene polmonari e tra le arterie bronchiali e polmonari. Queste anastomosi sono particolarmente pronunciate nella fibrosi polmonare, nelle bronchiectasie e nel cancro bronchiale. Anastomosi artero-venose polmonari si riscontrano anche nella cirrosi epatica. Si ritiene che il loro sviluppo sia dovuto alla presenza nel sangue circolante di qualche sostanza che normalmente viene inattivata dal fegato. Nelle aree fibrose, le arterie bronchiali sono spesso notevolmente dilatate. Il sanguinamento grave che accompagna le bronchiectasie di solito deriva da arterie bronchiali dilatate, la cui pressione è la pressione arteriosa nel circolo sistemico.

I vasi sanguigni dei polmoni sono rappresentati dall'arteria polmonare e dai suoi rami (circolazione minore), dalle arterie bronchiali (cerchio grande). I rami destro e sinistro dell'arteria polmonare originano dal tronco polmonare e trasportano il sangue venoso per lo scambio di gas. Sono divisi in vasi segmentali, subsegmentali e intralobulari molto più piccoli. Il tipo di divisione è prevalentemente dicotomica e corrispondente alla divisione dei bronchi. Le arteriole passano nei precapillari, che si trovano tra i dotti alveolari e danno origine ai capillari. Il diametro dei capillari alveolari è di 6 micron. I capillari formano i postcapillari, dai quali si formano poi le venule. Le arterie bronchiali si diramano dall'aorta o dall'arteria intercostale, trasportano il sangue arterioso e forniscono l'afflusso di sangue ai polmoni. Le arterie bronchiali accessorie possono diramarsi dall'arteria succlavia destra, dal tronco tiroideo destro e dalle arterie mammarie interne. Il numero totale di arterie bronchiali va da 2 a 6. Più spesso ci sono 4 arterie bronchiali: 2 a destra e a sinistra.
Il diametro di queste arterie all'inizio raggiunge 0,2-0,25 cm Numerosi rami delle arterie bronchiali si anastomizzano con le arterie tiroidee inferiori, le arterie dell'esofago e del mediastino. A livello dei piccoli rami, i sistemi delle arterie polmonare e bronchiale si anastomizzano tra loro, formando un'ampia rete di connessioni arterio-arteriose.

La pressione sistolica nel tronco polmonare è 16-30 mm Hg. Art., diastolico - 5-14 mm Hg. Arte. Nelle arterie bronchiali la pressione è vicina a quella aortica e nella fase di sistole è di 110-120 mm Hg. Arte. Nei polmoni ci sono due reti di capillari linfatici: superficiale e profonda. La rete superficiale si trova nella pleura viscerale, mentre la rete profonda si trova nel parenchima polmonare. Entrambe le reti si anastomizzano ampiamente tra loro e formano un'unica rete linfocapillare. I capillari linfatici all'interno dei lobuli polmonari e tra loro, attorno ai bronchioli e ai vasi sanguigni, nello strato sottomucoso dei bronchi formano i plessi linfatici intra-organo e, collegando, i vasi linfatici del polmone.
Inoltre, i vasi linfatici formano collettori e, lungo il corso dei vasi sanguigni intrapolmonari, sono diretti ai linfonodi intraorganici (broncopolmonari) ed extraorganici.

I diametri dei linfonodi sono molto variabili: da 1 a 50 mm. All'esterno, il linfonodo è ricoperto da una capsula di tessuto connettivo, dalla quale entrano sottili trabecole. Dividono in compartimenti il ​​parenchima linfoide del nodo, in cui si distinguono gli strati corticale e midollo. Nello strato corticale sono presenti noduli linfoidi arrotondati con predominanza di linfociti B e al confine con il midollo - linfociti T. L'intero parenchima del linfonodo è pieno di seni. Vasi che portano la linfa nel seno sottocapsulare. La linfa passa poi attraverso una rete di seni finemente ad anello nel midollo. Questa rete è costituita da fibre reticolari, linfociti (principalmente di tipo B), macrofagi, plasma e altre cellule. Il deflusso della linfa dal linfonodo avviene attraverso il seno portale, dal quale i vasi linfatici vengono inviati ad altri linfonodi o dotti.
Durante il passaggio attraverso il sistema cellulare reticolare dei seni linfonodali, la linfa viene filtrata. Vengono trattenute particelle di cellule morte, particelle di polvere, polvere di tabacco, cellule tumorali, MBT.

I linfonodi sono una componente del sistema immunitario e svolgono un ruolo importante nell’immunità antitubercolare e antitumorale. Le MBT, a seconda del grado di immunità antitubercolare, sono soggette a fagocitosi completa o incompleta nei linfonodi. I linfonodi broncopolmonari intraorganici si trovano nei siti di divisione dei bronchi e sono interconnessi da vasi linfatici internodali. Il numero totale di linfonodi intraorganici varia ampiamente, da 4 a 25. Anche i diametri dei linfonodi variano notevolmente, da 1 a 26 mm. Ci sono linfonodi broncopolmonari, biforcati (tracheobronchiali inferiori), paratracheali (tracheobronchiali superiori). I linfonodi broncopolmonari extraorgano si trovano nella regione delle radici dei polmoni, attorno ai bronchi e ai vasi principali, nel legamento polmonare e sono interconnessi da brevi vasi linfatici internodali.
In questi linfonodi confluiscono anche i vasi linfatici dell’esofago, del cuore e del diaframma.

Dai linfonodi broncopolmonari extraorganici i vasi linfatici efferenti si dirigono principalmente ai linfonodi della biforcazione. In alcuni casi, i vasi efferenti possono drenare direttamente nel dotto toracico, nei linfonodi paraesofagei o preaortocarotidei. Il numero dei linfonodi della biforcazione varia da 1 a 14 e il loro diametro varia da 3 a 50 mm. Il linfonodo più grande si trova solitamente sotto il bronco principale destro. I vasi linfatici efferenti dei nodi della biforcazione sono diretti verso l'alto lungo i bronchi principali e la trachea fino ai linfonodi paratracheali. Nella maggior parte dei casi, fluiscono simultaneamente nei linfonodi paratracheali destro e sinistro, spesso nel cervicale e talvolta nel tronco giugulare destro o nell'angolo venoso destro, formato dalla confluenza delle vene giugulare interna destra e succlavia. I linfonodi paratracheali si trovano a destra e a sinistra in un angolo ottuso tra la trachea e il corrispondente bronco principale e si diffondono in una catena lungo il bordo laterale della trachea fino al livello dell'arteria succlavia. Il loro numero varia da 3 a 30, ed il loro diametro varia da 2 a 45 mm a destra e da 2 a 20 mm a sinistra.

Dai linfonodi paratracheali destri i vasi linfatici efferenti salgono al collo e nella maggior parte dei casi confluiscono nel tronco giugulare destro o nell'angolo venoso destro. Molto meno spesso confluiscono in altri linfonodi ravvicinati o direttamente nel dotto toracico. A sinistra, i vasi linfatici efferenti dai linfonodi paratracheali, di regola, confluiscono nel dotto toracico, meno spesso nei linfonodi tracheobronchiali destri. La linfa dai polmoni e dai bronchi attraverso i linfonodi del mediastino entra principalmente attraverso il dotto toracico e in quantità minore attraverso il tronco linfatico giugulare destro nel letto venoso. Tuttavia, in caso di blocco del tratto linfatico, aumento della pressione venosa o variazioni della pressione intratoracica, è possibile anche un flusso linfatico retrogrado periodico.