Nessun avvertimento prima dell'intervento chirurgico per una persona infetta da HIV. Intervento chirurgico per l'infezione da HIV: illecito rifiuto, prognosi, indicazioni

Di solito, il virus dell'immunodeficienza umana (HIV) era l'obiettivo principale tra gli agenti patogeni trasmessi attraverso il contatto con sangue contaminato, ma l'aumento dell'incidenza dell'epatite C nel Nord America ha portato al fatto che l'epatite è ora la più comune tra le malattie trasmesse in questo paese. modo.

Attualmente, l'infezione da virus dell'epatite B, che da quasi 50 anni è considerata una patologia professionale dai chirurghi, raramente porta allo sviluppo della malattia, che è associata alla diffusione delle vaccinazioni e allo sviluppo di un regime terapeutico relativamente efficace in caso di contatto con il virus.

2. Qual è il rischio relativo di contrarre l'HIV, l'HBV e l'HCV?

UN) HIV. Circa 1 milione di persone negli Stati Uniti sono attualmente infette dal virus HIV. Osservazioni recenti indicano che la trasmissione dell’HIV in ambito ospedaliero è rara. Gli operatori sanitari rappresentano solo il 5% di tutti i pazienti affetti da AIDS e la maggior parte di loro è dovuta a fattori diversi da quelli professionali che probabilmente hanno causato la malattia. Il rischio professionale maggiore è stato osservato tra gli infermieri e gli operatori di laboratorio.
Dal 1° gennaio 1998 non è stato documentato un solo caso documentato di trasmissione dell'HIV da un paziente a un medico a seguito di un contatto professionale.

B) HBV. Non c’è dubbio che tutti i chirurghi entrino in contatto con l’HBV durante la loro normale carriera lavorativa. Si stima che 1,25 milioni di persone negli Stati Uniti soffrano di epatite B cronica. L’iniezione percutanea con un ago contaminato causa circa il 30% dei casi di epatite B acuta. Nel 75% dei casi l’epatite B è clinicamente silente e il 10% dei soggetti infetti resta portatore del virus per tutta la vita.

Molti portatori potenzialmente infettivi per gli altri sono asintomatici, con progressione minima o nulla. In circa il 40%, la malattia è progressivamente progressiva, portando a cirrosi, insufficienza epatica o persino carcinoma genocellulare.

V) HCV. L’epatite C è diventata un grosso problema per i chirurghi. Si ritiene che circa 4 milioni di persone negli Stati Uniti siano affette da epatite cronica C. Il rischio di sieroconversione derivante dall'iniezione percutanea con un ago infetto è di circa il 10%, ma nel 50% la malattia acuta porta a un'infezione cronica. Esistono ancora opinioni divergenti sul decorso dell'epatite C, tuttavia in quasi il 40% dei pazienti l'infezione cronica da HCV porta allo sviluppo della cirrosi.

In quest'ultimo caso il rischio di sviluppare un cancro al fegato è elevato, la cui probabilità raggiunge il 50% entro 15 anni.

3. La vaccinazione contro l’epatite B fornisce una protezione completa contro la malattia?

Tutti i chirurghi e coloro che lavorano in sala operatoria hanno ora a disposizione un vaccino efficace contro l’epatite B. Il vaccino contro l’epatite B è prodotto mediante tecnologia ricombinante; non si tratta di particelle virali rotte ottenute da persone infette. Vengono somministrate tre dosi di vaccino, dopodiché deve essere determinato il titolo degli anticorpi di superficie per garantire il successo della vaccinazione.

Circa il 5% delle persone vaccinate non sviluppa anticorpi ed è necessaria una seconda vaccinazione. Alcune persone rimangono refrattarie alla vaccinazione e rimangono a rischio di epatite B acuta. La vaccinazione non garantisce l’immunizzazione.

Secondo alcuni studi, il 50% dei chirurghi praticanti non ha un’immunità sufficiente contro l’HBV per vari motivi: mancanza di vaccinazione nei chirurghi anziani, più di 5 anni dopo la vaccinazione, vaccino ricombinante insufficiente o vaccinazione impropria e, infine, l’incapacità di sviluppare una risposta immunitaria adeguata.

4. Esiste il rischio di infezione dei pazienti provenienti da chirurghi infetti da HBV?

È stata documentata la trasmissione del virus dell’epatite B dal chirurgo al paziente. L'esame del sangue dei chirurghi che possono infettare i pazienti è solitamente positivo per l'antigene e del virus dell'epatite B. L'antigene E è un prodotto di degradazione del nucleocapside virale e indica la replicazione attiva del virus nel fegato. Il rilevamento dell'antigene e indica titoli elevati del virus e un'infettività relativamente elevata del paziente.

L'elevato numero di casi documentati di trasmissione dell'epatite B a pazienti da parte di operatori chirurgici può causare particolari problemi e una limitazione dell'attività clinica per i medici che trasmettono questa infezione. Uno degli ultimi rapporti provenienti dall'Inghilterra riporta la trasmissione del virus dell'epatite B a un paziente anche da parte di un chirurgo risultato negativo all'antigene e dell'HBV.

Recentemente, un’organizzazione nazionale ha chiesto restrizioni sui chirurghi positivi all’antigene elettronico. In futuro si discuterà se un chirurgo affetto da epatite B cronica possa continuare ad esercitare la professione.

5. Qual è la corretta gestione del contatto percutaneo con il sangue di un paziente affetto da epatite B?

La tattica dipende dalla vaccinazione dell’operatore sanitario. Se è vaccinato e ha un titolo anticorpale positivo, allora non bisogna fare nulla. Se l’operatore sanitario non è vaccinato e non ha anticorpi HBV, allora gli dovrebbe essere somministrata una dose di immunoglobuline anti-HBV e dovrebbe iniziare la serie di vaccinazioni contro l’epatite B.

Agli operatori sanitari che sono stati precedentemente vaccinati con successo contro l'epatite B ma che hanno titoli anticorpali assenti o bassi, dovrebbe essere somministrata una dose di immunoglobulina anti-HBV e una dose di richiamo di vaccino contro l'epatite B. quindi, in generale, i chirurghi devono sapere se hanno anticorpi e ripetere periodicamente l'immunizzazione contro l'epatite B ogni 7 anni.

6. In cosa differisce l'HCV dall'HBV? Quale è più pericoloso?

UN) Incidenza negli Stati Uniti:
- HBV: circa 1,25 milioni di pazienti.
- HCV: circa 4 milioni di pazienti.

B) Percorso e conseguenze dell'infezione:
- HBV: virus a DNA trasmesso per via ematica; la forma acuta diventa cronica nel 10% dei casi.
- HCV: virus a RNA trasmesso dal sangue; la forma acuta diventa cronica nel 50% dei casi.

V) Prevenzione:
- HBV: vaccino ricombinante efficace.
- HCV: attualmente non esiste un vaccino.

G) Protezione dopo il contatto:
- HBV: le persone che non sono state vaccinate e non hanno anticorpi contro l'HBV possono trarre beneficio dall'immunoglobulina anti-HBV.
- HCV: l'efficacia clinica dell'immunoglobulina anti-HCV non è stata dimostrata. Tra i pazienti curati dai chirurghi negli Stati Uniti, ci sono più persone con epatite cronica C che con epatite cronica B e non esiste un vaccino contro l’infezione da HCV. Il rischio di sieroconversione per l'epatite C è del 10% contro il 30% per l'epatite B, ma l'infezione da HCV ha molte più probabilità di diventare cronica (50% contro 10%). Pertanto, l’infezione da HCV rappresenta una minaccia molto maggiore per i chirurghi.

7. Quanto è alto il rischio per un operatore sanitario di contrarre l'HIV?

Il primo caso di infezione da HIV tra un operatore sanitario fu notato nel 1984. Nel dicembre 1997 i centri epidemiologici avevano ricevuto circa 200 segnalazioni di esposizione professionale. Uno studio su questi casi ha dimostrato che 132 operatori sanitari presentavano fattori di rischio non correlati alla professione e solo 54 persone avevano documentato la trasmissione dell’infezione.

La trasmissione veniva confermata se un operatore sanitario entrava in contatto con il sangue o i fluidi corporei di un paziente infetto, dopo di che veniva rilevata la sieroconversione dell'HIV. Il rischio professionale è sicuramente più elevato per gli infermieri e gli operatori di laboratorio. Il numero totale dei contagi non è paragonabile al gran numero di contatti con il virus che sembrano essersi verificati dall'inizio dell'epidemia (inizio anni '80).

8. Esiste un rischio minore di infezione da HIV durante la chirurgia laparoscopica?

Recentemente, la chirurgia laparoscopica nei pazienti affetti da HIV è considerata un buon sostituto degli interventi a cielo aperto. Questo metodo riduce la probabilità di contatto con sangue e strumenti taglienti, tuttavia, a causa di alcune delle sue caratteristiche, è possibile che i chirurghi vengano infettati in modi diversi rispetto alla chirurgia convenzionale. Durante la desufflazione del pneumoneritoneo durante gli interventi laparoscopici, nella sala operatoria vengono spruzzate goccioline di sangue infetto da HIV. Il rischio di contaminazione può essere ridotto dirigendo l'aria in un sistema chiuso e adottando precauzioni adeguate quando si cambiano gli strumenti.

9. L'uso dei doppi guanti è un metodo di protezione efficace?

A causa della possibilità di contatto della pelle danneggiata con il sangue, aumenta il rischio di infezione da parte delle persone che lavorano in sala operatoria con il virus dell'epatite o dell'HIV. Sebbene il doppio guanto non possa prevenire lesioni alla pelle, è stato dimostrato che riduce chiaramente la possibilità di contatto con il sangue. Studi sul contatto sanguigno in sala operatoria hanno dimostrato che il 90% di tale contatto avviene sulla pelle delle mani del chirurgo distalmente al gomito, compresa l'area protetta dai guanti. Secondo uno studio, se un chirurgo indossa due paia di guanti, la probabilità che la sua pelle venga a contatto con il sangue si riduce del 70%. La foratura del paio di guanti esterno è stata osservata nel 25% dei casi, mentre la foratura del paio interno è stata osservata solo nel 10% (8,7% nei chirurghi e 3,7% negli assistenti). La perforazione del paio interno dei guanti è stata riscontrata durante interventi durati più di 3 ore; era sempre accompagnato da una foratura della coppia esterna. Il danno maggiore si è verificato sull'indice della mano non dominante.

10. Le goccioline negli occhi sono una grande minaccia per i chirurghi?

Uno studio condotto in centri epidemiologici ha dimostrato che circa il 13% dei casi di trasmissione documentata coinvolgeva il contatto con le mucose e la pelle. Il contatto delle goccioline con gli occhi è spesso sottovalutato, anche se questo tipo di contatto è il più semplice da prevenire. Uno studio recente ha esaminato 160 paia di protezioni per gli occhi utilizzate da chirurghi e assistenti. Tutte le operazioni sono durate 30 minuti o più. Sugli schermi veniva contato il numero delle goccioline, prima macroscopiche, poi microscopiche. È stato rilevato sangue sul 44% degli schermi esaminati. I chirurghi hanno notato schizzi solo nell'8% dei casi. Solo il 16% delle goccioline erano visibili macroscopicamente. Il rischio di goccioline negli occhi era maggiore per il chirurgo che per l'assistente ed aumentava con l'aumentare della durata dell'intervento. È dimostrato che conta anche la tipologia di intervento: il rischio è maggiore negli interventi vascolari e ortopedici. La protezione degli occhi dovrebbe essere obbligatoria per tutti coloro che lavorano in sala operatoria, soprattutto per il personale operativo diretto.

11. Con quale frequenza il sangue del chirurgo entra in contatto con il sangue ed i fluidi corporei del paziente?

Il contatto con il sangue è possibile in caso di lesioni cutanee (colpi, tagli) e contatto con la pelle e le mucose (puntura di guanti, graffi sulla pelle, goccioline negli occhi). Il contatto dovuto a lesioni cutanee è osservato nell'1,2-5,6% degli interventi chirurgici, mentre il contatto dovuto al contatto con la pelle e le mucose è osservato nel 6,4-50,4%. La differenza nei dati riportati è dovuta a differenze nella raccolta dei dati, nelle procedure eseguite, nella tecnica chirurgica e nelle precauzioni. Ad esempio, i chirurghi del San Francisco General Hospital adottano precauzioni estreme indossando uniformi impermeabili e due paia di guanti. Non si sono verificati casi di trasmissione dell'infezione ad alcun operatore sanitario attraverso il contatto della sua pelle intatta con sangue e fluidi corporei infetti. Tuttavia, sono stati segnalati casi di infezione da HIV tra operatori sanitari senza altri fattori di rischio a causa del contatto con le mucose e la pelle di sangue infetto da HIV. La probabilità di trasmissione dell'infezione attraverso tale contatto rimane sconosciuta, poiché in studi prospettici condotti su operatori sanitari dopo il contatto delle mucose e della pelle con sangue infetto da HIV non è stata osservata sieroconversione.

Il rischio di infezione esiste per tutti coloro che lavorano in sala operatoria, ma è molto più elevato per chirurghi e primi assistenti, poiché in loro si verifica l'80% dei casi di contaminazione cutanea e il 65% degli infortuni.

12. La contaminazione della pelle è dovuta solo alla tecnica chirurgica?

La pelle graffiata può entrare in contatto con sangue o fluidi corporei anche se vengono prese tutte le precauzioni. Purtroppo non tutti gli indumenti protettivi proteggono allo stesso modo. In uno studio, il 2% dei guanti chirurgici sterili risultava difettoso subito dopo il disimballaggio.

13. Qual è la probabilità di sieroconversione dopo l'esposizione del sangue di un operatore sanitario al sangue di un paziente affetto da HIV e HBV?

La probabilità di sieroconversione dopo la puntura dell'ago è dello 0,3% per l'HIV e del 30% per l'HBV.

14. Qual è la probabilità che un chirurgo contragga l'HIV sul posto di lavoro nel corso della sua carriera?

Il rischio di trasmissione dell'HIV al chirurgo può essere calcolato dal tasso di rilevamento dell'HIV nei pazienti chirurgici (0,32-50%), dalla probabilità di lesioni cutanee (1,2-6%) e dalla probabilità di sieroconversione (0,29-0,50%). Pertanto, il rischio di contrarre l’HIV da un particolare paziente varia da 0,11 per milione a 66 per milione. Se un chirurgo esegue 350 interventi all'anno per 30 anni, il rischio di infezione per lui durante l'intera carriera varia dallo 0,12% al 50,0%, a seconda delle variabili di entità. In questo calcolo vengono fatte diverse ipotesi.

Il virus dell’immunodeficienza umana (HIV) è un retrovirus contenente RNA, descritto per la prima volta nel 1981, che causa una grave deficienza immunitaria. Lo stadio finale dell'infezione da HIV è la sindrome da immunodeficienza acquisita (). Circa 1,5 milioni di cittadini statunitensi sono infettati dal virus dell’immunodeficienza umana. Di questi, oltre 200.000 sono affetti da AIDS. Ogni anno il numero di casi aumenta di 1,2 volte. Entro il 1998 si prevede un aumento significativo del numero di persone infette e malate in Russia.
UN. Infezione da HIV. La malattia è cronica. L'HIV infetta le cellule che hanno sulla loro superficie il marcatore CD4 (ad esempio, T-helper), che si lega alla glicoproteina dell'involucro dell'HIV. Sono colpite tutte le parti del sistema immunitario, soprattutto quello cellulare. Si sviluppano malattie opportunistiche e processi tumorali. Lo spettro delle manifestazioni della malattia dipende dal grado di immunosoppressione.
1. Lo spettro e la frequenza di insorgenza di infezioni e tumori opportunistici dipendono dal grado di immunosoppressione e dal numero di linfociti T conservati con il marcatore CD4 (Tabella 3-1).

Tab. 3–1. La relazione tra il numero di linfociti T CD4+ e la patologia secondaria nell'infezione da HIV

*Se il numero di linfociti T CD4+ è inferiore a 500 è indicata la terapia antiretrovirale (zidovudina)

# Numero di linfociti T CD4+<200 указывает на необходимость профилактики пневмоцистной пневмонии (бисептол, пентамидин).

2. La maggior parte delle infezioni secondarie vengono trattate in modo conservativo. Le loro complicanze possono richiedere un intervento chirurgico. Le malattie chirurgiche (ad esempio, l'ostruzione dell'intestino tenue nella forma viscerale del sarcoma di Kaposi) si verificano in meno del 5% dei pazienti affetti da AIDS.
3. L’aspettativa di vita dopo l’infezione da HIV è di 8-10 anni. La terapia antiretrovirale tradizionale e la prevenzione della polmonite da pneumocystis allungano la vita di altri 1-2 anni.
UN. I primi risultati chirurgici nei pazienti affetti da AIDS sono stati deludenti. La mortalità postoperatoria è stata elevata e non si è verificato alcun aumento della sopravvivenza a lungo termine.
B. Studi recenti suggeriscono che la morbilità e la mortalità dopo interventi chirurgici importanti nei pazienti affetti da HIV sono molto inferiori a quanto si pensasse in precedenza. Ciò vale innanzitutto per i pazienti con stadio asintomatico dell'infezione da HIV e per i pazienti operati per malattie non associate all'AIDS.
v. Non dovresti astenervi da operazioni che possono salvare la vita del paziente o migliorarne la qualità o ridurre la gravità della malattia.
4. I pazienti chirurgici affetti da HIV vengono trattati secondo schemi standard.
B. Sondaggio
1. Anamnesi
UN. Quando si raccoglie l'anamnesi, vengono identificati i fattori di rischio per l'infezione da HIV (orientamento sessuale, iniezioni endovenose, trasfusioni di sangue, interventi chirurgici, trapianto di organi, ecc.).
B. Particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla condizione subfebbrile prolungata, alla linfoadenopatia generalizzata (ingrossamento di 3 o più linfonodi in 3 o più gruppi), epatosplenomegalia, debolezza inspiegabile - sintomi dello stadio delle manifestazioni iniziali dell'infezione da HIV.
v. Dovrebbero essere annotate le precedenti infezioni opportunistiche, nonché i precedenti risultati del conteggio del numero dei linfociti T e del contenuto delle immunoglobuline sieriche.
d. Dovrebbero essere documentate anche la terapia antiretrovirale e la prevenzione delle infezioni opportunistiche.
2. Ricerca oggettiva. Nello stadio delle manifestazioni iniziali (infezione da HIV di stadio II), il paziente può avere una sindrome simile alla mononucleosi, comprendente faringite, febbre, linfoadenopatia, epatosplenomegalia, sudorazione; va ricordato che durante questo periodo i pazienti sono sieronegativi. Nello stadio delle malattie secondarie (stadio III dell'infezione da HIV), compaiono segni di immunosoppressione, si verificano malattie opportunistiche: candidosi comune della pelle e delle mucose, polmonite da pneumocystis, leucoplachia pilare, sarcoma di K'poshi; infezioni generalizzate causate da flora condizionatamente patogena. È importante ricordare che un paziente con immunosoppressione potrebbe non presentare sintomi chiari della malattia.
3. Ricerca di laboratorio. Se vi è solo il sospetto di infezione da HIV, la diagnosi viene confermata mediante test immunoassorbente enzimatico e blotting. Quando viene diagnosticata un'infezione da HIV, viene determinato l'Ht, il numero di leucociti, piastrine, linfociti T CD4+, linfociti T CD8+, il rapporto tra linfociti T CD4+/CD8+ (normalmente questa cifra è circa 1,0); eseguire un esame generale delle urine. I test biochimici comprendono la determinazione dell'albumina, delle immunoglobuline sieriche e dei test di funzionalità epatica. Esegui una radiografia del torace. Se ci sono segni di un'infezione opportunistica, dovrebbero essere effettuati studi batteriologici, sierologici e virologici.
4. Diagnostica delle radiazioni. I pazienti con dolore addominale inspiegabile vengono sottoposti a una TC addominale.
IN. Valutazione del rischio
1. I pazienti affetti da AIDS sono molto più suscettibili alle complicanze rispetto agli individui affetti da HIV (asintomatici).
UN. La mortalità dopo interventi addominali importanti nei pazienti affetti da AIDS è del 33% e in quelli infetti da HIV - 10%.
B. Nessuno dei parametri di laboratorio, presi separatamente dagli altri (compreso il numero di linfociti T CD4+), non può predire l'esito dell'intervento. Presunti fattori di rischio elevato per complicanze postoperatorie:
(1) infezione opportunistica,
(2) prevenzione insufficiente delle malattie associate all’AIDS,
(3) ipoalbuminemia dovuta a infezione opportunistica.
2. Gli interventi chirurgici d’urgenza comportano maggiori rischi rispetto agli interventi chirurgici elettivi.
UN. La mortalità dopo l'emergenza nei pazienti affetti da AIDS varia dall'11 al 24%.
B. Le malattie chirurgiche causate dall'AIDS aumentano di 3-4 volte il rischio di interventi d'urgenza. Circa il 37% dei pazienti necessita di un nuovo intervento.
3. La prognosi sfavorevole è tipica del sarcoma di Kaposi viscerale, del linfoma indifferenziato e dell'infezione intracellulare da Mycobacterium avium.
G. Prevenzione delle infezioni. Quando si esegue un'operazione in un paziente affetto da AIDS, è necessario attenersi rigorosamente alle regole stabilite.
1. Poiché è possibile che non sia noto che il paziente sia infetto da HIV prima dell'intervento chirurgico, i Centers for AIDS Control (USA) raccomandano di considerare la possibilità di infezione di qualsiasi paziente e di operare con opportune precauzioni (le cosiddette precauzioni universali).
2. Il sangue è la fonte più comune di infezione da HIV e da virus dell'epatite trasmessi per via parenterale nell'area colpita. Altri fluidi che possono trasmettere l’HIV includono il liquido cerebrospinale, il liquido sinoviale, pleurico, pericardico e amniotico, nonché lo sperma e le secrezioni vaginali.
3. L'infezione nel corso dell'attività professionale può avvenire attraverso il contatto con sangue, fluido biologico con esso contaminato o una coltura del virus. È possibile l'inoculazione percutanea, l'infezione di una ferita aperta o di pelle o mucosa danneggiata. Il rischio di trasmissione tramite iniezione è inferiore allo 0,03%. In termini di infezione da HIV, il sangue è il più pericoloso.
4. Se esiste la possibilità di contatto con sangue e fluidi corporei, è necessario indossare indumenti protettivi prima dell'intervento: guanti, occhiali, maschera e camice. Il kit deve essere monouso e a tenuta di liquidi.
5. Dovrebbero essere sviluppate competenze lavorative che riducano il rischio di infezione.
UN. Fare attenzione agli strumenti affilati.
B. Fornire una buona illuminazione e un'attenta organizzazione del campo operatorio per ridurre la possibilità di infezioni accidentali.
v. Separa il tessuto con gli attrezzi, non con le mani.
d. Limitare l'accesso alla sala operatoria al personale “non necessario”.
e. Non affidare operazioni che comportano il rischio di infezione da HIV a chirurghi inesperti.
D. Patologia del tratto gastrointestinale che non richiede intervento chirurgico
1. La diarrea è un sintomo comune dell'AIDS. Assumendo un carattere debilitante, può portare all'esaurimento e alla disidratazione.
UN. Le cause più comuni di diarrea sono Clostridium difficile, Cryptosporidium, Isospora belli, Entamoeba histolytica, Giardia e virus.
B. La somatostatina può ridurre la gravità della diarrea nell’AIDS.
2. Il sanguinamento intestinale è più spesso causato dalla colite infettiva. La possibilità di sanguinamento da un tumore maligno è piccola. Oltre ai tipici agenti patogeni delle infezioni intestinali, la malattia può essere causata dal virus dell'herpes simplex (HSV), dal citomegalovirus (CMV) e dall'Entamoeba histolytica.
3. La pancreatite può essere causata da un'infezione virale o dall'uso di pentamidina o 2?,3?-dideossinosina.
E. Interventi diagnostici
1. Biopsia dei linfonodi. Circa il 20% dei pazienti infetti da HIV sviluppa linfoadenopatia generalizzata. In questo gruppo il rischio di sviluppare un linfoma associato all’AIDS è molto alto.
UN. L'aspirazione tramite un ago sottile viene utilizzata per ottenere liquido per studi microbiologici, sierologici e citologici.
B. Potrebbe essere necessaria una biopsia aperta per escludere un tumore o per studiare l'architettura istologica del linfoma. Una biopsia non dovrebbe essere eseguita a meno che il risultato non modifichi il piano di trattamento.
2. La biopsia polmonare aperta o toracoscopica è necessaria per diagnosticare un processo polmonare se interventi diagnostici meno invasivi (p. es., broncoscopia, lavaggio broncoalveolare, biopsia transbronchiale, biopsia di aspirazione transtoracica) non hanno avuto successo.
E. Altre malattie chirurgiche. Le indicazioni standard per l'intervento chirurgico (p. es., perforazione, ostruzione intestinale, sanguinamento resistente ai farmaci, chiari segni di peritonite progressiva) si applicano alle persone con infezione da HIV.
1. Acuta: una malattia che si manifesta in pazienti con infezione da HIV con la solita frequenza. Nonostante l’enorme numero di malattie infettive coinvolte nella diagnosi differenziale, questa possibilità dovrebbe essere presa in considerazione nei pazienti con immunodeficienza. In situazioni difficili, la diagnosi può essere chiarita con l'aiuto della laparoscopia. I tassi di mortalità e di complicanze per l'appendicectomia nei pazienti con infezione da HIV sono comuni.
2. Malattie delle vie biliari
UN. La colecistite acuta può essere secondaria - a causa dell'infezione causata da Cryptosporidium o CMV, praticamente non escreta; pertanto, la terapia farmacologica per la colecistite da citomegalovirus non è efficace e non esiste ancora una terapia etiotropica.
(1) Diagnostica delle radiazioni. Rivelano un significativo ispessimento delle pareti della cistifellea, edema.
(2) Colecistectomia. I tassi di mortalità e di complicanze per la colecistectomia nei pazienti con infezione da HIV sono gli stessi degli altri pazienti.
(3) Durante la colecistectomia, è necessaria la colangiografia intraoperatoria per escludere l'ostruzione dei dotti biliari, la stenosi della papilla duodenale maggiore.
B. Lesioni delle vie biliari nell'AIDS. Nelle persone infette da HIV-1, lo spettro delle disfunzioni delle vie biliari è ampio: sono possibili colestasi, stenosi ampollare, ecc. Per ripristinare la pervietà dei dotti può essere necessaria la retrogradazione endoscopica in combinazione con la papillosfinterotomia e l'introduzione di wireframe.
3. è indicato se il paziente presenta trombocitopenia (comprese quelle associate a immunodeficienza) e la terapia farmacologica non ha alcun effetto. Il tasso di complicanze e la mortalità dopo l’intervento chirurgico sono moderati.
4. Le malattie dell'ano e del retto hanno maggiori probabilità di manifestarsi negli omosessuali infetti da HIV. Spesso viene eseguita la chirurgia palliativa per alleviare il decorso della malattia.
UN. Le verruche genitali nelle persone affette da HIV possono crescere rapidamente, coinvolgendo ampie aree della mucosa e raggiungendo grandi dimensioni. Spesso si assiste alla loro trasformazione neoplastica.
B. Le fistole del retto vengono disinfettate solo con necrosi tissutale.
v. Ulcere anali croniche. È indicata una biopsia per escludere la presenza di tumori maligni. Dovrebbero essere eseguiti test microbiologici per rilevare HSV, CMV, treponema, Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi e batteri acido-resistenti.
5. Colite causata da CMV. L'infezione da CMV porta a vasculite, ischemia e necrosi della parete intestinale. La perforazione richiede un intervento chirurgico. Non è sempre possibile determinare con precisione l'area della lesione. Pertanto si consiglia di completare la resezione delle aree chiaramente alterate con la formazione di una colostomia o ileostomia terminale.
6. Il linfoma non Hodgkin e il sarcoma di Kaposi colpiscono il tratto gastrointestinale nella fase terminale dell'AIDS. Possibili sintomi: infiltrati infiammatori o sanguinamento. Le lesioni sono generalmente multicentriche e disseminate. Trattamento preferibilmente conservativo. L'operazione viene eseguita solo in assenza di un'alternativa.
Z. Complicanze postoperatorie. La frequenza delle complicanze nei pazienti con infezione da HIV non è superiore al solito. Le complicanze infettive variano a seconda della gravità dell’immunodeficienza.
1. La polmonite postoperatoria si verifica frequentemente, soprattutto nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica. La polmonite da Pneumocystis deve essere sospettata nei pazienti con una bassa conta di linfociti T CD4+.
2. Molti pazienti sviluppano febbre postoperatoria prolungata senza una ragione apparente.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo ID: 11741 107

Pochi su questo sito sanno che lavoravo in un laboratorio per la diagnosi dell'infezione da HIV, dell'epatite e della sifilide. Anche prima, quando studiavo, non avrei mai pensato di poter andare a lavorare lì. Non volevo rischiare la vita senza averla ancora "assaggiata". Anche se capisco che le modalità di contagio possono essere diverse e non è necessario etichettare una persona come tossicodipendente o prostituta.

C'è stato un caso nella mia vita. Mi sono appena laureato. Andato al lavoro. L'ho preso per la prima volta in clinica sotto l'occhio vigile dei mentori. Poi sono stato subito assegnato anch'io all'ospedale. Bene, un giorno ho un sacco di moduli nel reparto di terapia intensiva e in ginecologia. La rianimazione viene sempre al primo posto per me, perché. è sempre difficile lì. Non solo lavorare, ma anche essere. Le persone non sono sempre nella fase di recupero. È più facile in ginecologia. Per lo più giovane, socievole. Positivo. ... È rimasta una ragazza. Nella valigia è già tutto pronto per il prelievo di sangue, anche il batuffolo di cotone è pronto. Prendo uno scarificatore, lo pungo, lo butto via e..., mi si attacca al guanto e mi fora il dito. La sensazione di ansia non mi ha lasciato, ma ho completato il lavoro. Naturalmente, ha curato la ferita, ha spremuto il sangue nel sito della puntura. Ma c'era il panico. Non ho mai corso così veloce. Piuttosto, perché l’apparecchio e i risultati del sangue della ragazza sono già nelle mie mani. Era anche più sana di me. Cosmonauta :) Risate, risate, ma sto portando tutto a questo: Recentemente nel nostro paese sempre più persone convivono con diagnosi terribili: infezione da HIV e AIDS.Non solo i condannati, ma i vivi. Loro, come tutte le persone sane, vivono una vita piena: lavorano, viaggiano, si sposano, partoriscono e crescono figli. Deve essere chiaro che una persona infetta da HIV e un malato di AIDS sono stadi diversi della malattia. La loro principale differenza è che lo stadio dell'AIDS è più grave dello stadio dell'infezione da HIV, quindi spesso una persona infetta si sente abbastanza sana. È stato dimostrato che dallo stadio dell'infezione da HIV allo sviluppo dell'AIDS possono passare dai cinque ai quindici anni.In che modo i chirurghi plastici trattano le persone con infezione da HIV e direttamente allo stadio di AIDS? Potresti, essendo al posto di un chirurgo, non disdegnare e con operare su un paziente del genere? Domanda controversa...

»» №4 2001 Infezioni pericolose

La sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) è la malattia infettiva più pericolosa che porta alla morte in media 10-11 anni dopo l'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV). Secondo i dati delle Nazioni Unite pubblicati all’inizio del 2000, la pandemia dell’HIV/AIDS ha già causato la morte di oltre 18 milioni di persone e oggi ci sono 34,3 milioni di persone affette da HIV nel mondo.

Nell'aprile 2001 in Russia sono state registrate 103.000 persone infette da HIV e solo nel 2000 sono stati rilevati 56.471 nuovi casi.

Le prime segnalazioni di pazienti con infezione da HIV sono apparse nella newsletter del Center for Disease Control (Atlanta, Georgia, USA). Nel 1982 furono pubblicate le prime statistiche sui casi di AIDS rilevati negli Stati Uniti dal 1979. Un aumento del numero di casi (nel 1979 - 7, nel 1980 - 46, nel 1981 - 207 e nella prima metà del 1982 - 249 ) indicava un'epidemia dalla natura della morbilità, mentre l'elevata mortalità (41%) indicava la crescente importanza dell'infezione. Nel dicembre 1982 fu pubblicato un rapporto sui casi di AIDS associati a trasfusioni di sangue, che permise di speculare sulla possibilità di un trasporto "sano" di un agente infettivo. Un'analisi dei casi di AIDS nei bambini ha dimostrato che i bambini possono ricevere l'agente che causa la malattia da una madre infetta. Nonostante il trattamento, l'AIDS nei bambini progredisce in modo estremamente rapido e porta inevitabilmente alla morte, il che dà motivo di considerare il problema di straordinaria importanza.

Attualmente sono state dimostrate tre modalità di trasmissione dell'HIV: sessuale; attraverso la somministrazione parenterale del virus con emoderivati ​​o attraverso strumenti infetti; intrauterino: dalla madre al feto.

Ben presto si scoprì che l'HIV è estremamente sensibile agli influssi esterni, muore se vengono utilizzati tutti i disinfettanti conosciuti e perde la sua attività se riscaldato a temperature superiori a 56°C per 30 minuti. Le radiazioni solari, UV e ionizzanti sono dannose per l’HIV.

La più alta concentrazione del virus dell’AIDS è stata trovata nel sangue, nello sperma e nel liquido cerebrospinale. In quantità minori si trova nella saliva, nel latte materno, nelle secrezioni cervicali e vaginali dei pazienti.

Con l’aumento del numero di pazienti affetti da HIV e di AIDS, aumenta la domanda di cure mediche, comprese quelle che richiedono sia interventi chirurgici di emergenza che pianificati.

Tenendo conto delle peculiarità del decorso dell'infezione da HIV, è impossibile negare con certezza che questo o quel paziente non ce l'abbia. Per il personale medico ogni paziente deve essere considerato come un possibile portatore di un’infezione virale. In tutti i casi di possibile contatto con i fluidi biologici del paziente (sangue, secrezione della ferita, secrezione da drenaggi, secrezioni vaginali, ecc.), devono essere utilizzati i guanti, le mani lavate e disinfettate più spesso, una maschera, occhiali o un occhio trasparente dovrebbe essere utilizzato lo scudo. Non prendere parte al lavoro con pazienti in presenza di abrasioni sulla pelle delle mani o difetti superficiali della pelle.

Il pericolo di infezione del personale medico esiste davvero se le regole generalmente accettate di asepsi e igiene vengono violate durante l'esecuzione di procedure mediche e diagnostiche.

Sono stati pubblicati dati in cui, per determinare il rischio di infezione degli operatori sanitari, sono stati condotti sondaggi su ampi gruppi di medici (da 150 a 1231 persone) che non hanno seguito le precauzioni. La frequenza dell'infezione da HIV è stata dello 0% quando il materiale infetto è entrato in contatto con la pelle intatta, dello 0,1-0,9% - con un singolo colpo del virus sotto la pelle, sulla pelle danneggiata o sulle mucose.

Le forature dei guanti si verificano nel 30% delle operazioni, le mani ferite con un ago o un altro oggetto appuntito nel 15-20%. Quando le mani vengono ferite da aghi o strumenti taglienti infetti da HIV, il rischio di infezione non supera l'1%, mentre il rischio di infezione da epatite B raggiunge il 6-30%.

Dal 1992, sulla base dell'Ospedale Clinico Infettivo n. 3, nel reparto chirurgico sono disponibili letti per l'assistenza chirurgica a pazienti affetti da HIV e AIDS con concomitante patologia chirurgica. Nell'ultimo periodo sono stati ricoverati nel reparto 600 pazienti, di cui 250 sono stati operati.

Il reparto dispone di una sala di cura, uno spogliatoio e una sala operatoria, dove l'assistenza e le prestazioni operative vengono fornite solo ai pazienti affetti da HIV e da AIDS.

Per tutti i pazienti ricoverati, le iniezioni intramuscolari e le eventuali manipolazioni del sangue vengono effettuate da personale medico esclusivamente nella sala di trattamento, indossando camici, cappelli e guanti appositamente previsti per questi casi. Se c'è il rischio di schizzi di sangue o altro fluido biologico, è necessario lavorare con maschera e occhiali protettivi. Utilizziamo normali guanti in lattice (due paia), occhiali speciali e camici in tessuto non tessuto. Il sangue durante il campionamento endovenoso viene raccolto in provette con tappi ben chiusi. Tutte le provette sono necessariamente contrassegnate con le iniziali del paziente e la scritta "HIV". I fogli di riferimento al laboratorio durante il prelievo di sangue, urina, studi biochimici sono contrassegnati con un'indicazione della presenza di infezione da HIV. È severamente vietato inserire queste forme in provette con sangue.

L'analisi delle urine viene effettuata in un contenitore con un coperchio ermetico ed è inoltre contrassegnato con un messaggio che indica la presenza di infezione da HIV. Il trasporto viene effettuato in una scatola chiusa contrassegnata con "HIV".

In caso di contaminazione di guanti, mani o aree esposte del corpo con sangue o altro materiale biologico, essi devono essere trattati per 2 minuti con un tampone abbondantemente inumidito con una soluzione antisettica (soluzione di deossone allo 0,1%, soluzione di perossido di idrogeno al 2% in 70 % alcool, alcool 70%) e dopo 5 minuti dal trattamento lavare in acqua corrente. Se la superficie del lettino, i cuscinetti delle mani durante l'infusione endovenosa e il laccio emostatico sono contaminati, devono essere immediatamente puliti con uno straccio inumidito con una soluzione disinfettante (soluzione di cloramina al 3%, soluzione di candeggina al 3%, soluzione di perossido di idrogeno al 4% con detergente allo 0,5%). soluzione). ).

Dopo l'uso, gli aghi vengono posti in un contenitore con una soluzione disinfettante. Questo contenitore deve trovarsi sul posto di lavoro. Prima di immergere l'ago, la cavità viene lavata con una soluzione disinfettante aspirandola con una siringa (soluzione di acqua ossigenata al 4% con soluzione detergente allo 0,5% - soluzione di cloramina al 3%). Le siringhe e i guanti usati vengono raccolti in un contenitore separato appositamente progettato per loro e disinfettati.

Utilizziamo soluzioni di analiti o una soluzione di cloramina al 3%. Esposizione 1 ora.

Se si sospetta che il materiale infetto sia entrato nelle mucose, vengono immediatamente trattate: gli occhi vengono lavati con un getto d'acqua, una soluzione all'1% di acido borico o alcune gocce di una soluzione all'1% di nitrato d'argento vengono iniettati. Il naso viene trattato con una soluzione all'1% di protargol e, se entra in bocca e in gola, viene ulteriormente risciacquato con alcol al 70% o con una soluzione allo 0,5% di permanganato di potassio o con una soluzione all'1% di acido borico.

Se la pelle è danneggiata, è necessario rimuovere immediatamente i guanti, spremere il sangue, quindi lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone con acqua corrente, trattarle con alcol al 70% e lubrificare la ferita con una soluzione di iodio al 5%. Se il sangue infetto viene a contatto con le mani, trattarle immediatamente con un tampone inumidito con una soluzione al 3% di cloramina o alcol al 70%, lavarle con acqua corrente tiepida e sapone e asciugarle con un asciugamano individuale. Iniziare un trattamento profilattico con AZT.

Sul posto di lavoro viene redatto un verbale di infortunio, questo fatto viene segnalato al centro che si occupa del problema dell'infezione da HIV e dell'AIDS. Per Mosca si tratta dell’ospedale per malattie infettive n. 2.

La sala di trattamento viene pulita almeno 2 volte al giorno con metodo umido utilizzando una soluzione disinfettante. Gli stracci per la pulizia vengono disinfettati in una soluzione al 3% di cloramina, un analita, per un'ora. Lava e asciuga. Anche le sonde gastriche e intestinali utilizzate in preparazione all'intervento chirurgico e alle manipolazioni diagnostiche dopo gli studi vengono trattate in una soluzione di analita o in una soluzione di cloramina al 3% con un'esposizione di 1 ora. Vengono essiccati e consegnati all'autoclave per un ulteriore utilizzo.

Il campo operatorio nei pazienti viene preparato utilizzando rasoi monouso individuali.

Durante le operazioni devono essere osservate precauzioni speciali. Il personale medico che presenta lesioni cutanee (tagli, malattie della pelle) dovrebbe essere esentato dal trattamento diretto dei pazienti con infezione da HIV e dall'uso di apparecchiature a contatto con loro. Come protezione durante l'intervento nel nostro reparto, i chirurghi, gli anestesisti e gli infermieri utilizzano grembiuli di plastica, copriscarpe, maniche lunghe, camici monouso in materiale non tessuto.

Vengono utilizzati occhiali protettivi per proteggere la mucosa degli occhi, vengono utilizzate doppie maschere per proteggere naso e bocca e vengono messe due paia di guanti in lattice sulle mani. Durante gli interventi chirurgici su pazienti affetti da HIV e affetti da AIDS vengono utilizzati strumenti che vengono utilizzati solo per questa categoria di pazienti e che sono contrassegnati con la dicitura "AIDS". Si sconsiglia di trasferire strumenti affilati e taglienti durante l'operazione da una mano all'altra. Il chirurgo stesso dovrà prelevare gli strumenti dal tavolo dell'operatrice.

Dopo l'operazione, gli strumenti vengono lavati dai contaminanti biologici in un contenitore chiuso con acqua corrente, quindi disinfettati con una soluzione al 5% di lisetolo con un'esposizione di 5 minuti, una soluzione al 3% di cloramina con un'esposizione di 1 ora. Successivamente gli strumenti vengono lavati con acqua corrente e risciacquati con acqua distillata, seguita dall'asciugatura, dopodiché vengono avviati all'autoclavaggio.

Le vestaglie sono usa e getta. Dopo l'operazione, i camici vengono conservati in una soluzione analitica, soluzione di cloramina al 3%, con un'esposizione di 1 ora, dopodiché vengono distrutti. Grembiuli di plastica, copriscarpe, maniche vengono lavorati in una soluzione di analita, soluzione al 3% di cloramina, alaminolo con un'esposizione di 1 ora, lavati con acqua corrente, asciugati e riutilizzati.

La sala operatoria viene elaborata dopo le manipolazioni eseguite: la pulizia attuale viene effettuata con soluzioni di analiti, soluzione di perossido di idrogeno al 3%.

Il bendaggio dei pazienti nel periodo postoperatorio, così come le manipolazioni che non richiedono l'anestesia, vengono eseguite in uno spogliatoio appositamente progettato per questa categoria di pazienti. Il chirurgo e l'infermiera vestono come per l'operazione. Gli strumenti sono contrassegnati con la dicitura "HIV" e vengono utilizzati solo per bendare i pazienti affetti da HIV/AIDS. La movimentazione del materiale usato, degli strumenti e dell'armadietto viene effettuata come in sala operatoria.

Con l'aumento del numero dei malati di HIV e di AIDS cresce anche il numero delle richieste di cure mediche da parte di questa categoria di pazienti.

Quando si contatta un paziente, si dovrebbe partire dal presupposto che tutti i pazienti in arrivo siano infetti da HIV e attuare rigorosamente misure preventive appropriate.

Una prevenzione efficace dell’infezione da HIV è possibile solo con la formazione e l’istruzione quotidiana del personale medico. Ciò ti consentirà di superare la paura del contatto con un paziente con infezione da HIV, di agire con competenza e sicurezza.

Questa è la chiave per la sicurezza professionale degli operatori sanitari.

T.N. BULISKERIA, G.G. SMIRNOV, L.I. Lazutkina, N.M. VASILIEVA, T.N. SHISHKARVA
Ospedale clinico infettivo n. 3, Mosca

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Non conosco questo ordine, l'ho scritto. So solo come succede tutto negli ospedali di Mosca e nella regione di Mosca. Noi (vicino a Zamkadye) separiamo l'HIV + dall'HIV come possiamo. A Mosca vengono portati a Sokolinka.
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SÌ. arrabbiato_alieno
Prova tu stesso questa situazione. E immaginiamo: non sei a Mosca ....

Beh, l'ho provato, e allora? Almeno dove - l'HIV + verrà tagliato solo in casi di emergenza, se previsto - solo in accordo con i medici e te de e te pe. Lo so bene, non posso dire che mi faccia piacere, ma questa è la realtà della nostra vita.
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Sì, eseguono test per l'epatite durante gli interventi chirurgici elettivi?

Durante le operazioni pianificate, viene eseguito un numero enorme di test. Le mie figlie hanno subito un'operazione: hanno tagliato l'unghia incarnita, quindi c'era tutto: dalla RW, l'HIV, l'epatite B e C allo zucchero nel sangue e al tempo di protrombina. Solo durante gli interventi di emergenza non c'è tempo per le analisi, quindi quando portano l'ambulanza fanno tutto e tutti. E quando il paziente ha MESI per prepararsi all'operazione, durante questo periodo è del tutto possibile recarsi in un ospedale che dispone delle condizioni per il trattamento dell'HIV +. E i loro nervi saranno più sicuri.
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Non posso dire degli strumenti, ma l'operblock è lo stesso.

Lo hanno messo a fine giornata e poi hanno effettuato una pulizia generale non programmata - non allegare una stanza per l'epatite B e una separata per l'epatite C. E tutti quelli che li avevano sottoposti ai test hanno ricevuto le proprie sonde, che erano sterilizzato in un contenitore separato e non è entrato in contatto con altri. Riassicurazione sì, ma il fattore umano è quasi completamente escluso (a meno che, ovviamente, una persona non sia un completo bastardo).
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Ma non crede che negli interventi chirurgici e in altre manipolazioni rischiose i medici debbano rispettare tutte le misure di sicurezza, perché non si sa di cosa sia portatore il paziente?

E nessuno dice che non dovrebbero. Ma una cosa è un paziente con uno stato di portatore SOSPETTO, un'altra con uno CONFERMATO. E per il Ministero della Salute un portatore accertato di qualcosa conta.
Io semmai non mi schiero dalla parte del Ministero della Salute e non do giudizi di valore. È proprio così che accade nelle nostre vite e dobbiamo adattarci ad esso. E anche se scendiamo in piazza, c’è una forte argomentazione contraria, siamo in minoranza, e il Ministero della Salute tutela la salute dell’HIV e riduce al minimo tutte le possibilità di diffusione accidentale dell’HIV, questa è la sua priorità. Temo che non siamo ancora in grado di scandalizzare nuovamente il Ministero della Salute...
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