Terapia neuroprotettiva nel trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto con pressione intraoculare compensata. Effetto collaterale sistemico

Uno dei rimedi efficaci che possono fermare il glaucoma è terapia farmacologica.

I medicinali si dividono in due tipi: quelli che migliorano il deflusso del liquido intraoculare e quelli che ne bloccano la produzione.

Inoltre, vengono utilizzati dispositivi speciali per combattere la malattia.

Neuroprotezione nel glaucoma, un elenco di agenti neuroprotettivi

Nonostante al momento una cura completa del glaucoma sia considerata impossibile, ci sono molti modi per ottenerla miglioramento persistente e fermare lo sviluppo della malattia.

Uno di questi metodi è neuroprotezione. Combatte i disturbi metabolici del nervo ottico, aumenta la microcircolazione sanguigna e accelera la rigenerazione dei tessuti.

Forniscono farmaci neuroprotettivi protezione della retina E nervo ottico da danni.

Esiste due tipi di farmaci neuroprotettivi:

• Dritto;
• indiretto.

I medicinali del primo tipo proteggono i componenti del nervo ottico e dei neuroni retinici. I farmaci mirano a bloccare l'ischemia e tutte le sue manifestazioni concomitanti: acidosi, rilascio di radicali liberi, ioni Ca+++.

Agiscono i neuroprotettori di tipo indiretto alla causa del glaucoma. I farmaci combattono l'aterosclerosi, gli angiospasmi, i cambiamenti nella composizione del sangue. Quale farmaco prescrivere: il medico decide in base al quadro clinico generale.

Il monitoraggio dell'efficacia del trattamento viene effettuato in ambito clinico ogni sei mesi. Per l'esame, gli oftalmologi usano:

• Tecnologie informatiche;
• esame elettrofisiologico;
• metodo visocontrastometrico;
• tomografi.

Il gruppo dei neuroprotettori comprende:

• nootropi: Piracetam, Cerebrolysin, Ceraxon, Picamilon;
• angioprotettori: Actovegin, Antistax, Angionorm, Tagista, Bilobil, Venitan;
• neuropeptidi: Semax;

Foto 1. Confezione e flacone del farmaco nootropico Semax sotto forma di gocce con un dosaggio dello 0,1%, volume 3 ml.

• antispastici: Andipal, Aprofen, No-shpa, Spazmalgon;
• antiossidanti: bioflavonoidi, acido ascorbico, Ginkgo Biloba;
• bloccanti dei canali del calcio: Nifedipina, Diltiazem, Verapamil, Riodipina.

Farmaci per cure mediche, analoghi dei farmaci

Qualunque sia il farmaco utilizzato per il glaucoma, è possibile giudicare il grado della sua efficacia dal livello di normalizzazione della pressione intraoculare piuttosto che un forte calo. Tutti i farmaci per il glaucoma e il loro dosaggio rigorosamente prescritto da un oculista.È categoricamente impossibile iniziare a prendere o annullare qualsiasi farmaco da soli, poiché ciò non solo può peggiorare la vista, ma anche portare alla sua completa perdita.

Atropina

Il farmaco appartiene a m-anticolinergici, viene utilizzato per malattie cardiovascolari, malattie degli occhi, morbo di Parkinson, glaucoma, iridociclite, infiammazione corioretinica, colecistite, asma. Viene venduto come polvere biancastra e inodore.

Il farmaco è prodotto da aziende farmaceutiche russe e ucraine: "Dalchimpharm", "Impianto endocrino di Mosca", "Impianto sperimentale GNTsLS Ukrmedprom".

Foto 2. Confezione di colliri atropina alla dose dell'1%, il volume del flacone è di 5 ml. Produttore "Pianta endocrina di Mosca".

Nominato allo scopo dilatazione della pupilla E paralisi dell'accomodazione durante l'esame del fondo. Il farmaco viene assorbito attraverso la congiuntiva, stimola l'azione del sistema nervoso centrale.

È impossibile utilizzare il farmaco per i pazienti che non vogliono aumentare la frequenza cardiaca, così come per i pazienti con glaucoma ad angolo chiuso. Non posso prescrivere medicine bambini di età inferiore a un anno.

Il farmaco ha una serie di analoghi: Midriacil, Cycloptik, Cyclomed, Tropicamide, Becarbon, Appamid Plus. Sono prodotti da aziende farmaceutiche russe e dell'Europa orientale.

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Cavinton

Il farmaco migliora l'attività del sistema cardiovascolare, normalizza il flusso sanguigno e i processi rigenerativi e sopprime gli ioni calcio. Stabilizza la pressione sanguigna stimolando il deflusso del sangue venoso dal cervello. Attraverso l'uso di farmaci la vista migliora. Aumenta la capacità di concentrazione.

Il farmaco è prodotto dagli uffici di rappresentanza russi e ungheresi dell'azienda "Gideon Richter".

Viene utilizzato nel glaucoma provocato dall'ostruzione dei capillari oculari, ictus, disturbi di coordinazione, problemi di udito.

Una droga non può essere applicato donne incinte e donne durante l'allattamento. Non raccomandato per l'uso nel trattamento dei bambini.

Le persone con malattie cardiache dovrebbero essere consapevoli di quanto segue effetti collaterali come nausea, tachicardia, vertigini, sonnolenza, forti mal di testa. Sono probabili manifestazioni allergiche sotto forma di eruzione cutanea.

Gli analoghi più famosi del farmaco- Medicinali russi Vinpocetina (prodotto in Russia, Europa dell'Est, India), Cavinton-Forte (prodotto anche da aziende farmaceutiche ungheresi),

Vitafon

Uno dei metodi per combattere il glaucoma è applicazione della vibroacustica. Il principio di funzionamento dei dispositivi vibroacustici è ripristino dei processi di microvibrazione nei tessuti distrutti. La terapia ha un effetto benefico sul muscolo ciliare. Il dispositivo viene utilizzato per il trattamento del glaucoma sia in clinica che a domicilio. Efficace nel glaucoma ad angolo aperto, cataratta, ipermetropia, miopia, compresa quella senile.

Vitafon include due unità di controllo e due vibrafoni interconnessi e collegati al pannello di controllo.

Utilizzando l'interruttore, la modalità di frequenza sonora desiderata viene selezionata secondo le istruzioni allegate. In ciascuna modalità, le frequenze cambiano automaticamente.

Gli interruttori sullo schermo esterno modificano l'ampiezza della vibrazione e la modulazione degli impulsi. Sulla tempia è installato un vibrafono. Si adatta agli occhi tessuto di puro cotone(ad esempio, un fazzoletto o un pezzo di lenzuolo) piegato da otto a dieci strati, quindi il secondo vibrafono viene installato sull'organo della visione.

Nonostante il dispositivo sia efficace nella lotta contro il glaucoma, ha le sue controindicazioni. Il dispositivo non deve essere utilizzato:

• malati di cancro;
• donne incinte;
• affetto da aterosclerosi sistemica;
• pazienti infettivi;
• a temperatura elevata, febbre.

Il dispositivo è prodotto nella Federazione Russa e ha numerose controparti russe: Samozdrav, Alpariya, Almag.

Mexidol per il glaucoma ad angolo aperto e ad angolo stretto

Il farmaco è efficace nei processi degenerativi-distrofici come glaucoma, distrofia retinica, miopia, atrofia del nervo ottico.

Ha un effetto benefico sulla visione periferica, migliora l'acuità visiva, normalizza la pressione all'interno dell'occhio ed espande i vasi cerebrali.

Il farmaco è efficace sia nel glaucoma ad angolo aperto che in quello ad angolo stretto, aumenta la produzione di antiossidanti, sopprime i radicali liberi e riduce i livelli di calcio.

Il farmaco è prodotto da imprese russe Pharmzaschita, Sotex, Nizhpharm.

Attenzione! Non dovrebbe essere usato da persone con acuti renale E insufficienza epatica.

Il farmaco viene venduto sotto forma compresse, soluzioni per iniezioni endovenose e intramuscolari.

Analoghi dei farmaci: Mexiprim, Mexifin, Cerecard, Astrox.

Taufon per glaucoma e cataratta

Il principio attivo del farmaco - la taurina è un amminoacido contenente zolfo. Il farmaco ha un effetto benefico sui tessuti oculari, accelera il loro recupero, migliora i processi metabolici nel corpo e quindi rallenta lo sviluppo del glaucoma.

Foto 3. Confezione e flacone contagocce di Taufon sotto forma di collirio con un dosaggio del 4%, 10 ml.

Il medicinale è in vendita sotto forma di soluzione da instillare negli occhi. Prodotto da una preoccupazione russa Ergofarm. Efficace nelle malattie degli organi visivi, aumento della pressione intraoculare, disturbi metabolici nella retina. Di solito è usato per trattare la cataratta ed eliminare gli effetti delle lesioni agli occhi.

Tra gli analoghi, i farmaci più popolari Taurina, Taurina bufus. Tutti sono prodotti da aziende farmaceutiche russe. Anche questi farmaci non sono molto efficaci contro il glaucoma.

Vitamine per malattie, iniezioni

Le vitamine non hanno la capacità di fermare il glaucoma, ma lo fanno aumentare l'immunità del paziente, accelerare il metabolismo. Il ruolo principale nel trattamento del glaucoma è ancora assegnato ai farmaci.

Sono in vendita un gran numero di vitamine e integratori alimentari di produzione russa, tedesca, italiana e americana.

Si consiglia ai pazienti di assumere vitamine B1, B6, B12, così come i complessi Vitalux Plus, Okuvayt, Strix Forte, Complivit Oftalmo, Mirticam, Vitrum Vision, Antociani. Prima di utilizzarli, assicuratevi di leggere il testo completo delle istruzioni.

3, 4
1 UNIF - ramo dell'Istituto federale di bilancio dello Stato NMIC FPI del Ministero della sanità russo, Ekaterinburg
2 FSBEI HE KSMU del Ministero della Sanità russo, Kursk, Russia
3 GBUZ GVV n. 2 DZM, Mosca, Russia
4 FGBOU VO RNIMU loro. N.I. Pirogov del Ministero della Sanità russo, Mosca, Russia

Per citazione: Egorov E.A., Breznev A.Yu., Egorov A.E. Neuroprotezione nel glaucoma: possibilità e prospettive moderne // RMJ. Oftalmologia clinica. 2014. N. 2. S.108

Riassunto Il glaucoma è una malattia neurodegenerativa multifattoriale caratterizzata da neuropatia ottica progressiva, alterazioni patologiche dei campi visivi e morte delle cellule gangliari della retina. La pressione intraoculare è uno dei numerosi fattori di rischio per lo sviluppo di questa patologia e la sua effettiva riduzione non può garantire la stabilizzazione del processo del glaucoma. L'articolo discute le possibilità attuali, i vari approcci farmacologici e le prospettive della neuroprotezione come una delle strategie più promettenti per il trattamento del glaucoma.

Il glaucoma è una malattia neurodegenerativa multifattoriale caratterizzata da neuropatia ottica progressiva, alterazioni patologiche del campo visivo e morte delle cellule gangliari della retina. La pressione intraoculare è uno dei numerosi fattori di rischio per lo sviluppo di questa patologia e la sua effettiva riduzione non può garantire la stabilizzazione del processo del glaucoma. L'articolo discute le possibilità attuali, i vari approcci farmacologici e le prospettive della neuroprotezione come una delle strategie più promettenti per il trattamento del glaucoma.
Parole chiave: glaucoma, neuroprotezione, farmacoterapia.

Astratto
Neuroprotezione nel glaucoma: opportunità attuali e prospettive future. articolo di letteratura
Egorov E.A., Breznev A.Yu., Egorov A.E.

Università medica nazionale russa di ricerca intitolata a Pirogov N.I., Mosca
Università medica statale di Kursk, Kursk
Il glaucoma è una malattia neurodegenerativa multifattoriale caratterizzata da neuropatia ottica progressiva, alterazioni patologiche del campo visivo e perdita di cellule retinali. La pressione intraoculare è solo uno dei tanti fattori di rischio di questa malattia e un suo efficace abbassamento non può garantire una stabilizzazione dell'avanzamento del glaucoma. Nell'articolo vengono discusse le opportunità attuali, i vari possibili approcci farmacologici e le prospettive future della neuroprotezione come strategia più promettente per il trattamento del glaucoma.
Parole chiave: glaucoma, neuroprotezione, farmacoterapia.

Tenendo conto dei meccanismi eziopatogenetici finora studiati, il glaucoma può essere considerato una malattia neurodegenerativa multifattoriale caratterizzata da neuropatia ottica progressiva, alterazioni patologiche del campo visivo e morte delle cellule gangliari della retina. Una riduzione efficace della pressione intraoculare (PIO) non può garantire la stabilizzazione del processo glaucomatoso, che in alcuni pazienti continua a progredire, come confermato in numerosi ampi studi multicentrici (Advanced Glaucoma Intervention Study, Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, Collaborative Studio iniziale sul trattamento del glaucoma, studio sul glaucoma manifesto precoce). Ciò ha portato alla ricerca di nuove direzioni nella terapia farmacologica della malattia, la più promettente delle quali si è rivelata la neuroprotezione.
Dal punto di vista della medicina clinica, la neuroprotezione può essere definita come un insieme di misure terapeutiche volte a prevenire, ridurre e in alcuni casi invertire i processi di morte delle cellule neuronali. La terapia neuroprotettiva per il glaucoma è efficace solo se la “pressione target” viene raggiunta con l'aiuto di trattamenti farmacologici, laser o interventi chirurgici.
Nel glaucoma si distinguono 4 gradi di cambiamenti negli assoni: irrimediabilmente morti; avere segni corrispondenti alla fase acuta della degenerazione; con cambiamenti distrofici, a causa dei quali, pur mantenendo le condizioni di esistenza, possono morire e, infine, assoni, la cui struttura è completamente preservata. Alla luce di questi dati, va detto che la terapia neuroprotettiva mira principalmente a ridurre i fenomeni di distrofia nel terzo gruppo di assoni, nonché a mantenere l'integrità della struttura degli elementi invariati.
Attualmente è consuetudine isolare i farmaci neuroprotettivi ad azione diretta e indiretta.
I neuroprotettori diretti proteggono direttamente i neuroni della retina e le fibre del nervo ottico, bloccano i principali fattori di danno cellulare causati dallo sviluppo dell'ischemia e associati ad un aumento della concentrazione di prodotti di perossidazione lipidica (LPO), radicali liberi e ioni calcio. È in corso la ricerca di farmaci che potrebbero eliminare direttamente i fattori che favoriscono l'attivazione dell'apoptosi. La neuroprotezione indiretta comporta l'impatto su vari fattori che aumentano il rischio di danno cellulare (aterosclerosi, alterazioni della reologia del sangue, angiospasmo, diminuzione della pressione di perfusione dell'ossigeno nei tessuti).

Le caratteristiche farmacologiche dei farmaci ad azione neuroprotettiva devono soddisfare i seguenti criteri: avere punti di applicazione specifici nelle strutture della retina, mostrare attività neuroprotettiva con efficacia significativa contro le cellule gangliari, raggiungere la retina e il vitreo in concentrazioni che abbiano l'effetto desiderato quando utilizzati in dosaggi clinici. L’attività neuroprotettiva dei farmaci deve essere confermata da studi clinici randomizzati e controllati nel quadro della medicina basata sull’evidenza.

Il principale mezzo di terapia neuroprotettiva
Antagonisti dei recettori NMDA
L'eccitotossicità del glutammato è un fattore scatenante della morte neuronale necrotica e apoptotica in molte malattie neurodegenerative e si verifica quando aumenta la concentrazione di glutammato extracellulare. Ciò provoca l'attivazione di numerosi recettori cellulari, inclusi i recettori NMDA. L'uso degli antagonisti dei recettori NMDA come farmaci per la terapia neuroprotettiva diretta ha attirato l'attenzione dei ricercatori negli ultimi decenni.
Uno dei rappresentanti di questo gruppo è la memantina, che ha un effetto modulante sul sistema glutammatergico, regola il trasporto degli ioni, blocca i canali del calcio e migliora il processo di trasmissione degli impulsi nervosi. Nel 2000 è iniziato uno studio prospettico, randomizzato, in doppio cieco sull'efficacia della memantina, che ha incluso più di 2000 pazienti con glaucoma in un contesto di compensazione della pressione intraoculare. Nonostante la tendenza a rallentare la progressione dei cambiamenti perimetrali con dosi più elevate di memantina, non sono stati trovati risultati statisticamente significativi rispetto al gruppo placebo. Pertanto, le previsioni ottimistiche riguardo a questo farmaco non sono attualmente pienamente giustificate.
Forse le prospettive per l'uso di un altro antagonista del recettore NMDA, la bis-(7)-tacrina, si riveleranno più rosee. Tra gli altri farmaci di questo gruppo vengono citati la flupirtina, il riluzolo, il destrometorfano, ma ad oggi non sono stati pubblicati studi sulla loro efficacia come agenti neuroprotettivi nel glaucoma.

Antiossidanti
Il danno dei radicali liberi è uno dei punti chiave nella patogenesi della neuropatia ottica del glaucoma (GON). La comparsa di radicali liberi è possibile non solo attraverso l'attivazione dell'eccitotossicità del glutammato-calcio, ma anche nell'ambito della normale attività ossidativa dei tessuti, soprattutto con un elevato livello di metabolismo (compresa la retina). Con meccanismi antiossidanti insufficienti, si verifica un danno tossico alle strutture cellulari, che si realizza nel danno alle molecole proteiche, agli acidi nucleici e nello sviluppo della perossidazione lipidica.
Tra i farmaci di questo gruppo vengono descritte le proprietà neuroprotettive dell'enzima del sistema antiossidante superossido dismutasi (Rexod), che normalizza i processi idrodinamici e metabolici e previene i cambiamenti patomorfologici nel nervo ottico.
Mexidol differisce per un meccanismo d'azione multifattoriale (incluso neuroprotettivo, nootropico, antiipossico), implementato a livello neuronale e vascolare. Nel corso di uno studio clinico sull'uso di Mexidol nel complesso trattamento del glaucoma, sono stati rivelati effetti terapeutici positivi del farmaco, che si sono espressi in un aumento dell'acuità visiva, un miglioramento dei parametri elettrofisiologici e perimetrali nei pazienti con stadio I -III della malattia.
Gli agenti con attività antiossidante e che causano la stabilizzazione o la dinamica positiva delle funzioni visive nel trattamento della GON includono anche l'Istocromo e l'Emoksipina.
Potrebbe essere promettente l’uso della melatonina, che ha proprietà antiossidanti e riduce il grado di eccitotossicità mediata dal glutammato. La melatonina può anche inibire una delle vie di attivazione dell’apoptosi. Le sue proprietà neuroprotettive sono state dimostrate nel glaucoma sperimentale nei ratti, tuttavia, nella pratica clinica non sono stati condotti studi randomizzati e controllati.
Infine, l'antiossidante naturale Ginkgo biloba ha un effetto dose-dipendente sull'aumento della resistenza delle cellule gangliari della retina in modelli sperimentali di glaucoma. Le possibili proprietà includono antiossidanti, vasodilatatori, inibizione dell'ossido nitrico, fattori di attivazione piastrinica e recettori NMDA. Il numero di pubblicazioni che confermano l’efficacia clinica dei preparati a base di Ginkgo biloba nel glaucoma è limitato.

Preparazioni della struttura peptidica
Queste sostanze sono polipeptidi alcalini di natura para- e autocrina, aventi un peso molecolare compreso tra 1000 e 10.000 Da. Attualmente, i neuropeptidi come la retinalamina e la corteccia sono ampiamente utilizzati nella pratica oftalmica.
L'effetto neurotrofico della Retinalamina nei pazienti con stadi iniziali e avanzati di glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) si esprime in un aumento significativo dello spessore medio delle fibre nervose retiniche. I risultati dello studio clinico hanno dimostrato nella maggior parte dei pazienti un andamento positivo della visione periferica secondo le indicazioni della soglia di sensibilità della retina, un aumento soggettivo dell'acuità visiva, un significativo miglioramento oggettivo della visione centrale, parametri psico- ed elettrofisiologici, un diminuzione del numero e della profondità degli scotomi nelle aree caratteristiche del glaucoma, aumento della tolleranza del nervo ottico all'aumento del carico.
Semax, un analogo sintetico della corticotropina, ha un'efficacia clinica pronunciata in pazienti con stadi avanzati e avanzati di POAG con oftalmotono normalizzato. Il farmaco aumenta la plasticità e la sopravvivenza dei neuroni della retina, normalizzando la loro funzione anche in ipossia; ripristina le funzioni e le proprietà elettriche delle cellule retiniche danneggiate (parabiotiche) e delle fibre del nervo ottico; migliora le funzioni visive.

Bloccanti dei canali del calcio
I bloccanti dei canali del calcio come la nifedipina e il verapamil possono fornire neuroprotezione migliorando la circolazione nello strato gangliare retinico. Nei pazienti con glaucoma normoteso (NTG), che assumevano calcioantagonisti per indicazioni generali, la progressione del processo glaucomatoso è stata osservata solo nell'11% dei casi rispetto al 56% nel gruppo di controllo. Va notato l'effetto neuroprotettivo selettivo di questi farmaci: nei pazienti con glaucoma ad alta pressione non è stata osservata alcuna differenza nella dinamica del GON nei gruppi confrontati. Un altro studio clinico ha mostrato un miglioramento dei parametri perimetrici nei pazienti con IGT dopo 6 mesi. prendendo nifedipina.

Farmaci antiglaucoma con proprietà neuroprotettive
Sono stati descritti effetti neuroprotettivi attraverso vari meccanismi per numerosi farmaci antiglaucoma ampiamente utilizzati nella pratica clinica.

Agonisti alfa-2 (brimonidina)
L'effetto neuroprotettivo della brimonidina è stato studiato in diversi modelli sperimentali di neuropatia ottica, compreso il glaucoma. Si presume che la brimonidina realizzi proprietà neuroprotettive attraverso l'inibizione della cascata di cambiamenti apoptotici, la riduzione dell'eccitotossicità indotta dal glutammato o l'aumento dell'espressione della neurotrofina BDNF. Tutti i suddetti meccanismi dell'azione neuroprotettiva del farmaco sono indipendenti dal suo effetto ipotensivo.

Betabloccanti
Ad oggi, la letteratura menziona le proprietà neuroprotettive caratteristiche di tre rappresentanti di questo gruppo di farmaci antipertensivi: betaxololo, metipranololo e timololo maleato. Il beta-bloccante selettivo betaxololo, quando applicato localmente, fornisce protezione ai neuroni e alle cellule gangliari della retina sia dal danno ischemico che dall'eccitotossicità del glutammato. Le proprietà neuroprotettive del farmaco si realizzano non attraverso l'interazione con i recettori beta-adrenergici, ma attraverso il blocco dei canali del calcio e del sodio voltaggio-dipendenti. Anche l'affinità dei recettori NMDA e del glutammato diminuisce, riducendo l'ulteriore afflusso di ioni calcio nelle cellule gangliari. Inoltre, il betaxololo migliora il flusso sanguigno nella testa del nervo ottico, aumenta il lume delle piccole arterie e delle arteriole e aumenta la velocità del flusso sanguigno lineare.
Ad oggi non sono stati condotti ampi studi clinici sul ruolo neuroprotettivo comparativo dei beta-bloccanti. Tuttavia, sulla base dei dati disponibili, si può concludere che il betaxololo, rispetto al timololo, garantisce una migliore conservazione delle funzioni visive, nonostante un effetto ipotensivo meno pronunciato.
Inibitori dell'anidrasi carbonica (CAI)
Studi sperimentali hanno dimostrato che la dorzolamide riduce i meccanismi apoptotici nei tessuti retinici. Gli ICA migliorano il flusso sanguigno oftalmico se usati localmente. Inoltre, è stato notato un effetto modulante degli ICA sul pH del liquido extracellulare, che può influenzare l'attività metabolica. Oltre ad abbassare la pressione intraoculare, la dorzolamide migliora significativamente importanti parametri del flusso sanguigno oculare.

Analoghi delle prostaglandine
Le prostaglandine hanno principalmente mediato la neuroprotezione grazie ad un'efficace azione ipotensiva. È stato tuttavia dimostrato che il latanoprost esercita anche un effetto neuroprotettivo diretto, confermato nell'esperimento in vitro e in vivo. In un esperimento sui ratti, le instillazioni di latanoprost hanno prevenuto l’apoptosi delle cellule gangliari della retina. Il farmaco mantiene la vitalità delle cellule gangliari e riduce significativamente il numero di cellule apoptotiche nella retina. L'effetto anti-apoptotico diretto di latanoprost potrebbe essere dovuto all'inibizione della caspasi-3 (un enzima che induce processi di apoptosi) attraverso l'attivazione della proteina chinasi.
Esistono ipotesi sull'effetto neuroprotettivo secondario degli analoghi delle prostaglandine dovuto all'influenza sui parametri del flusso sanguigno oculare, in particolare nella regione della testa del nervo ottico.
Prospettive per la terapia neuroprotettiva del glaucoma
Attualmente sono in corso numerosi studi sperimentali per studiare le proprietà neuroprotettive di alcuni gruppi di farmaci che possono influenzare i principali collegamenti nella patogenesi del GON.

Fattori neurotrofici
Modelli sperimentali hanno dimostrato che alcuni fattori neurotrofici, in particolare il CNTF, sono in grado di aumentare la resistenza delle cellule gangliari retiniche in caso di danno al nervo ottico. Tuttavia, nonostante i risultati promettenti, non sono ancora stati condotti studi clinici che possano confermare l’efficacia di questo gruppo di farmaci.
Sostanze anti-apoptotiche
I fattori che inducono l'apoptosi delle cellule gangliari della retina comprendono una diminuzione della concentrazione di fattori neurotrofici, un cambiamento nella concentrazione di calcio intracellulare, stress ossidativo ed eccitotossicità e disfunzione mitocondriale. Il ripristino di quest'ultimo consente anche l'inibizione dell'apoptosi. Numerosi studi hanno dimostrato che l'uso di sostanze come la creatina, l'acido α-lipoico, la nicotinamide e l'epigallocatechina gallato, che contrastano lo stress ossidativo, ripristinano il funzionamento dei mitocondri e forniscono un effetto neuroprotettivo.
Un'altra promettente direzione dell'attività antiapoptotica è l'uso degli inibitori della caspasi. Una di queste sostanze è la calpeptina (inibitore della calpaina), che ha mostrato proprietà neuroprotettive in un modello sperimentale di glaucoma. Tuttavia, la presenza di numerosi meccanismi alternativi di morte cellulare nel glaucoma non consente di considerare questo gruppo di farmaci come il principale mezzo per prevenire la progressione del GON.

Inibitori della Rho chinasi
Il ruolo centrale delle proteine ​​Rho in tutte le cellule eucariotiche studiate è il loro controllo sul citoscheletro di actina. Il funzionamento delle chinasi associate a Rho (via Rho/ROCK) gioca un ruolo importante nella modulazione del citoscheletro cellulare, nella sintesi dei componenti della matrice extracellulare nelle strutture che assicurano il deflusso del fluido intraoculare e nella permeabilità del canale endoteliale di Schlemm. cellule. L'attivazione della via Rho/ROCK porta alla contrazione della rete trabecolare e la sua inibizione porta al rilassamento della trabecola, seguito da un aumento del deflusso dell'umore acqueo e, di conseguenza, da una diminuzione della IOP. A questo proposito, gli inibitori della Rho-chinasi, che differiscono nel loro meccanismo d'azione da tutti i farmaci attualmente conosciuti per abbassare la PIO, sono considerati una direzione promettente nella terapia antipertensiva del glaucoma. Il sistema Rho/ROCK è coinvolto nei meccanismi di neuroprotezione del nervo ottico. L'inattivazione di Rho/ROCK provoca un aumento del flusso sanguigno oculare, in particolare del flusso sanguigno retinale, rilassando le cellule muscolari lisce vascolari, aumenta la resistenza delle cellule gangliari retiniche e favorisce la rigenerazione dei loro assoni. Pertanto, gli inibitori della Rho-chinasi potrebbero rivelarsi un promettente trattamento multifattoriale per il glaucoma.

Terapia genica e immunomodulante
Le principali ricerche nel campo della terapia genica vengono svolte nella direzione dello sviluppo di fattori con attività anti-apoptotica. Attualmente possono essere considerate sostanze candidate il Deprenyl, un inibitore specifico della monoaminossidasi, che aumenta l’espressione dei geni che rallentano l’apoptosi, e la Flunarizina, come fattore che rallenta l’apoptosi indotta dalla luce delle cellule fotorecettrici.
Tra gli altri settori promettenti della neuroprotezione vengono menzionati la terapia immunomodulante e l'uso delle cellule staminali. In un esperimento su animali, è stato dimostrato che la somministrazione intravitreale di cellule staminali mesenchimali ha portato ad un aumento statisticamente significativo della sopravvivenza complessiva degli assoni delle cellule gangliari della retina e ad una diminuzione del volume della loro perdita nel glaucoma sperimentale.
Tra le possibilità che aumentano l'efficacia della terapia neuroprotettiva, vanno segnalate le tecnologie mirate alla somministrazione mirata di farmaci al polo posteriore dell'occhio: cateterizzazione a lungo termine dello spazio retrobulbare, impianto sub-tenonico di una spugna di collagene impregnata di farmaco soluzioni e loro combinazioni, ecc. Varie misure fisioterapiche possono anche essere attribuite alle direzioni della neuroprotezione indiretta: stimolazione elettrica diretta e transcutanea, stimolazione magnetica e laser, ecc. Infine, non possiamo non menzionare una serie di interventi chirurgici, il cui obiettivo finale corrisponde in gran parte al concetto di neuroprotezione. Si tratta di vari interventi di rivascolarizzazione volti a migliorare la circolazione sanguigna nella regione del polo posteriore, interventi di dissezione dell'anello sclerale attorno al nervo ottico al fine di decomprimerlo (sia accesso extraoculare che endovitreale).

Conclusione
Attualmente sta diventando sempre più evidente che il glaucoma è una patologia multifattoriale, accompagnata da una significativa perdita di cellule gangliari retiniche. Questo processo si verifica a seguito di una serie di meccanismi patogenetici, tra cui non solo un aumento della IOP, ma anche una violazione dell'autoregolazione, lo sviluppo di ischemia, una carenza di fattori neurotrofici, eccitotossicità indotta dal glutammato, disturbi immunologici, alterazione del metabolismo del calcio e stress ossidativo. La riduzione della pressione intraoculare continua ad essere la strategia principale per il trattamento del glaucoma, tuttavia, lo studio di modi alternativi per prevenire la progressione della malattia è di crescente interesse per i ricercatori. A questo proposito, la neuroprotezione sembra essere una delle aree più promettenti di trattamento e prevenzione della progressione di una malattia così terribile come il glaucoma.

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Grazie ai principi attivi, i farmaci nootropi bloccano i fattori che possono influenzare il danno ai tessuti oculari. Inoltre, la neuroprotezione migliora il funzionamento dell’intero organismo, grazie al rafforzamento dei tessuti nervosi. La neuroprotezione nel glaucoma consiste nel creare protezione per la retina e i nervi ottici.

Per essere sicuri dell'effetto positivo dei nootropi sul sistema nervoso, sono stati condotti numerosi studi, quasi ognuno dei quali ha confermato un effetto positivo sullo stato psico-emotivo di una persona.

Pertanto, la selezione e la somministrazione simultanea di più farmaci con proprietà neuroprotettive può ridurre significativamente il tasso di sviluppo del glaucoma e avere anche un effetto benefico sul benessere generale.

Terapia neuroprotettiva per il glaucoma

Neuroprotettori nel glaucoma Fonte: poglazam.ru Neuroprotezione significa proteggere la retina e le fibre del nervo ottico dagli effetti dannosi di vari fattori, principalmente dall'ischemia. La terapia neuroprotettiva ha lo scopo di correggere i disturbi metabolici che si verificano nel glaucoma nella testa del nervo ottico, migliorare la microcircolazione locale e il trofismo dei tessuti e normalizzare le proprietà reologiche del sangue.

Attualmente è consuetudine distinguere due gruppi di farmaci neuroprotettivi: azione diretta e indiretta. I neuroprotettori ad azione diretta proteggono direttamente i neuroni della retina e le fibre del nervo ottico bloccando i fattori diretti di danno cellulare che causano un aumento della concentrazione di prodotti di perossidazione lipidica (LPO) e radicali liberi, ioni Ca ++ e acidosi.

Neuroprotettori di azione indiretta, che influenzano vari disturbi fisiopatologici (diminuzione della pressione di perfusione, aterosclerosi, alterazioni delle proprietà reologiche del sangue, angiospasmo) e aumentano la resistenza di vari sistemi funzionali ad una diminuzione della pressione di perfusione di ossigeno nei tessuti, hanno indirettamente un effetto protettivo .

Un effetto simile ha i farmaci che migliorano la microcircolazione, la reologia del sangue, abbassano i livelli di colesterolo nel sangue, i nootropi. La terapia neuroprotettiva deve essere sempre effettuata con un trattamento antipertensivo attivo (medico, laser o chirurgico) che consenta di raggiungere la pressione target.

Va notato che la classificazione dei farmaci in base alla natura dell'effetto neuroprotettivo nel glaucoma è molto condizionale, perché. lungi dall'essere tutti i meccanismi d'azione sono ben studiati e il meccanismo di apoptosi delle cellule gangliari della retina nel glaucoma è in gran parte basato su presupposti teorici.

Riduzione della pressione intraoculare per prevenire un'ulteriore progressione irreversibile del deficit visivo. Raggiungimento della "pressione target" (in media, una diminuzione della IOP del 20-30% rispetto all'originale). Allo stesso tempo, maggiore è il danno allo stato del nervo ottico, minore dovrebbe essere il livello di “pressione target”.

È necessario un monitoraggio regolare della conformità della pressione tonometrica alla “pressione target”. Il limite superiore dell’oftalmotono desiderato corrisponde a:

1. nella fase iniziale, la vera IOP (P0) è 18-20 mm Hg. Arte. (IOP tonometrica (Pt) 22-24 mm Hg);
2. in uno stadio avanzato la vera IOP (P0) è 15-17 mm Hg. (IOP tonometrico (Pt) 19-21 mm Hg);
3. in uno stadio avanzato, la vera IOP (P0) è 10-14 mm Hg. (IOP tonometrico (Pt) 16-18 mm Hg).

Il trattamento farmacologico dovrebbe essere efficace e sufficiente a controllare con sicurezza il livello di IOP. Allo stesso tempo, va ricordato il cosiddetto effetto tachifilassi (cioè la dipendenza dai farmaci) e la necessità di una correzione tempestiva della terapia in corso se vengono rilevati i minimi segni di sottocompensazione della PIO.

Sul mercato farmaceutico russo sono presenti quasi tutti i gruppi farmacologici di farmaci antiglaucoma diffusi nel mondo. A questo proposito, il medico ha la possibilità di una scelta del farmaco patogeneticamente giustificata, basata, prima di tutto, sui dati sulla sua efficacia clinica.

Tenendo sempre presente la necessità di ottenere un trattamento efficace e avendo la possibilità di scegliere un farmaco, è necessario prestare attenzione al cosiddetto criterio del rapporto costo-efficacia.

Questo criterio consente di tenere conto e correlare i costi e l'efficacia della terapia prescritta. Spesso, i farmaci inizialmente più costosi si rivelano alla fine più vantaggiosi per i pazienti, anche grazie ad una riduzione più efficace e controllata della pressione intraoculare.

Principi generali per la scelta della terapia farmacologica antipertensiva:

• Prima del trattamento, viene determinata la "pressione target" stimata, tenendo conto di tutti i fattori di rischio di questo particolare paziente.
• Il trattamento inizia con la monoterapia con il farmaco di prima scelta. Con la sua efficacia insufficiente, questo farmaco viene sostituito con un altro farmaco di un diverso gruppo farmacologico, se in questo caso non è possibile ottenere un'adeguata diminuzione della IOP, si passa alla terapia di combinazione.
• In caso di intolleranza o controindicazioni all'uso del farmaco selezionato, il trattamento inizia con l'uso di un altro farmaco.
• Quando si esegue la terapia di combinazione, non è necessario utilizzare più di due farmaci contemporaneamente; preferibilmente l'uso di farmaci combinati.
• Quando si effettua la terapia di combinazione, non devono essere utilizzati farmaci appartenenti allo stesso gruppo farmacologico (ad esempio, non è possibile combinare due diversi beta-bloccanti o due diverse prostaglandine).
• L'adeguatezza dell'effetto ipotensivo ottenuto viene regolarmente controllata dalla dinamica delle funzioni visive e dallo stato della testa del nervo ottico.
• Quando si valuta l’esposizione al farmaco, è necessario considerare quanto segue:

1. tipo di influenza sull'idrodinamica dell'occhio;
2. il grado di possibile diminuzione della IOP;
3. controindicazioni per l'uso;
4. portabilità;
5. frequenza di utilizzo richiesta.

Gli ultimi due fattori possono compromettere significativamente la qualità della vita dei pazienti e, in ultima analisi, portare al mancato rispetto del regime terapeutico raccomandato, riducendo l’efficacia della terapia.

Quando si sceglie un farmaco, è necessario confrontare sistematicamente la pressione tonometrica ottenuta con la “pressione target”. La IOP non deve essere superiore alla pressione target.

Il trattamento viene effettuato per tutta la vita del paziente. Quando si effettua la terapia farmacologica, è consigliabile cambiare i farmaci. A questo scopo la terapia viene modificata 2-3 volte l'anno per 1 mese, ad eccezione della terapia con prostaglandine e inibitori dell'anidrasi carbonica. La sostituzione deve essere effettuata con un farmaco appartenente ad un gruppo farmacologico diverso.

Il farmaco deve:

1. ridurre efficacemente la pressione intraoculare;
2. mantenere un livello basso di IOP con leggere fluttuazioni dei suoi valori durante il giorno;
3. mantenere il suo effetto ipotensivo per lungo tempo;
4. avere un minimo di reazioni avverse;
5. avere un regime di dosaggio comodo e facile.

Classificazione

Ci sono quattro gradi di cambiamenti nelle fibre nervose nel glaucoma:

• irrevocabilmente morto;
• Fase acuta di degenerazione;
• Cambiamenti distrofici;
• Struttura conservata.

I neuroprotettori si dividono in due gruppi:

1. Le linee rette proteggono direttamente rispettivamente i neuroni e le fibre della retina e del nervo ottico.
2. I neuroprotettori indiretti aumentano la resistenza del corpo alla diminuzione della pressione di riperfusione.

La scelta di una specifica terapia antiglaucoma richiede un esame sistemico del paziente da parte del medico. Viene effettuato sulla base di disturbi emodinamici, cambiamenti metabolici. È necessario controllare l'efficacia del trattamento ogni sei mesi. Di seguito sono riportati i principali gruppi di neuroprotettori.

Bloccanti dei canali del calcio

I preparati di questo gruppo aumentano la resistenza delle cellule agli effetti ischemici e dilatano anche i vasi sanguigni. Il più comunemente usato è il betaxololo. Questo medicinale riduce la resistenza vascolare e aumenta la resistenza dei neuroni.

Grazie alla buona permeabilità, il principio attivo penetra rapidamente nelle strutture dell'occhio e agisce sui recettori già nella prima ora dopo l'instillazione. Per ridurre il livello di pressione all'interno dell'occhio, il betaxololo viene instillato due volte al giorno, ma a volte la molteplicità viene aumentata fino a 3-4 volte.

Questo farmaco è controindicato nei pazienti con lavoro e ritmo cardiaco compromessi, distrofia corneale e ipersensibilità. I pazienti con diabete mellito, tireotossicosi, debolezza muscolare, sindrome di Raynaud dovrebbero prestare attenzione. Lo stesso vale per le donne incinte.

Prima dell'anestesia generale programmata, è consigliabile annullare il farmaco. Come sfondo della terapia, è necessario monitorare le condizioni degli occhi (produzione di liquido lacrimale, integrità dell'epitelio) almeno una volta ogni sei mesi. Con l'uso topico del betaxololo è improbabile lo sviluppo di effetti collaterali sistemici. Preparati che contengono betaxololo come principio attivo:

• Betoptic (soluzione allo 0,5%);
• Beoptic C (soluzione allo 0,25%).

Antiossidanti enzimatici

La superossido dismutasi è uno degli antiossidanti naturali del corpo. Distrugge le specie reattive dell'ossigeno e ha un effetto antinfiammatorio. A causa di ciò, viene inibito lo sviluppo del degrado nelle strutture della rete trabecolare e delle fibre del nervo ottico.

Meccanismo d'azione dei farmaci

Entro 1-2 ore dall'instillazione, viene determinata la concentrazione massima del farmaco nei tessuti dell'occhio. Penetra nella coroide e nella retina, accumulandosi in esse. Assegna il farmaco 5-6 volte al giorno. A volte usano la tecnica delle instillazioni forzate, quando il farmaco viene instillato ogni 10 minuti per un'ora. Il corso del trattamento è di 2 mesi.

Preparati fabbricati da vari produttori:

1. Erisod. Si tratta di una polvere liofilizzata (400mila e 1,6 milioni di unità), da cui si preparano i colliri.
2. Rexod (800mila unità).

Antiossidanti non enzimatici

L'istocromo può neutralizzare gli ioni ferro che solitamente si accumulano nella zona ischemica. Inoltre cattura i radicali liberi, migliora il metabolismo energetico e normalizza le proprietà reologiche del sangue. La concentrazione massima del farmaco viene raggiunta un'ora dopo la somministrazione. Le vie di somministrazione del farmaco comprendono la sottocongiuntivale e la probulbare.

La durata del ciclo di terapia è di 10 iniezioni. Il farmaco Histochrome è disponibile come soluzione allo 0,02% in fiale. L'acido succinico ha un effetto positivo sui processi metabolici. Allo stesso tempo, la permeabilità ionica della membrana diminuisce, il metabolismo del calcio viene regolato, ecc. i sali di questo acido sono componenti di molti integratori alimentari (mitomin, yantavit, enerlit).

Mexidol migliora il flusso sanguigno nella zona ischemica e favorisce la rapida guarigione dei difetti. Mexidol non deve essere prescritto in caso di ipersensibilità o in caso di gravi malattie del fegato e dei reni. Tra gli effetti collaterali sono più comuni la dispepsia, la secchezza delle fauci e le allergie.

Mexidol viene somministrato per via intramuscolare (100 mg) due volte al giorno. Il corso della terapia dura 10-14 giorni. Il farmaco è disponibile sotto forma di una soluzione al 5%.

L'emoxipina è uno dei farmaci più antichi per il trattamento delle malattie degli occhi accompagnate da ischemia. Questa sostanza è un analogo strutturale della vitamina B6. Il farmaco stabilizza la membrana degli eritrociti, svolge un ruolo importante nella violazione della microcircolazione.

La concentrazione massima si osserva dopo 15-30 minuti, mentre la sostanza si accumula nelle cellule della retina. Durante il trattamento con emoxipina è necessario il monitoraggio del coagulogramma sanguigno. Non mescolare il medicinale nella stessa siringa con altri farmaci. L'efficacia del trattamento aumenta se contemporaneamente l'alfa-tocoferolo viene assunto per via orale.

L'emokipina può essere somministrata mediante instillazione, iniezione oculare o come pellicola oculare. La molteplicità delle instillazioni è solitamente di 5-6 volte al giorno. Il corso del trattamento arriva a 2-4 settimane. Il farmaco è disponibile sotto forma di soluzione all'1% o pellicole oculari.

Neuropeptidi

Le citomedine sono polipeptidi alcalini. Vengono purificati dalle impurità mediante estrazione acida. Queste sostanze stimolano i processi di differenziazione cellulare, influenzano l'immunità umorale e cellulare, l'emostasi, la microcircolazione. Le citomedine, ottenute dai tessuti del cervello e della retina, sono coinvolte nella regolazione del tessuto nervoso.

Ora in oftalmologia vengono utilizzate corteccia e retinalammina. La retinalamina viene somministrata per via intramuscolare, il parabulbarno (una volta al giorno), la corteccia viene somministrata solo per via intramuscolare. Il corso della terapia dura 10 giorni. Per migliorare l'emodinamica, possono essere utilizzati angioprotettori e antispastici.

Antispastici

Nella pratica clinica vengono utilizzati alcaloidi purinici e indolici. Aumentano la concentrazione di cAMP nella parete vascolare, inibiscono l'aggregazione piastrinica. Di solito prescritto teofillina (250 mg tre volte al giorno) o xantinolo nicotinato (150 mg tre volte al giorno).

Gli alcaloidi indolici includono la vinpocetina (assunta per via orale 5 mg tre volte al giorno). Per aumentare l'efficacia del corso, puoi iniziare con la somministrazione endovenosa. Gli alcaloidi purinici includono carillon, trental. Migliorano le proprietà reologiche del sangue con l'uso quotidiano.

Angioprotettori

Questi farmaci normalizzano la microcircolazione, la permeabilità vascolare, eliminano l'edema tissutale associato alla ridotta permeabilità della parete vascolare, riducono l'attività delle chinine plasmatiche e stimolano i processi metabolici. In pratica si utilizzano doxium, parmidina, etamsylate. Vitamine e nootropi aiutano a correggere i disturbi metabolici.

Nootropi

Molto spesso, da questo gruppo di farmaci viene prescritto il piracetam, che migliora la microcircolazione, i processi metabolici e aumenta l'utilizzo del glucosio. La nomina del farmaco è controindicata in caso di insufficienza renale grave, ictus emorragico, ipersensibilità. Prescrivere il medicinale all'interno a 30-160 mg / kg / giorno. Il corso della terapia dura 6-8 settimane.

Anche nell'arsenale del medico ci sono prodotti combinati contenenti piracetam e cinnarizina. Il medicinale viene prescritto 1-2 capsule tre volte al giorno. Il corso della terapia dura 1-3 mesi. Vengono utilizzati anche derivati ​​dell'acido gamma-amminobutirrico (picamelon). Ha un effetto vasodilatatore e nootropico. Un altro analogo del GABA è Nooklerin.

La preparazione Semax è un analogo di ACTH. Migliora il metabolismo energetico nei neuroni, aumenta la loro resistenza all'ipossia e ai danni. Viene instillato nel naso, da dove viene assorbito nella circolazione sistemica attraverso i vasi della mucosa. La durata del trattamento è di 5-14 giorni. Inoltre, il farmaco viene utilizzato per l'elettroforesi endonasale (Semax viene somministrato dall'anodo)

Trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto con nootropi

Il glaucoma è una malattia caratterizzata da neuropatia ottica progressiva, alterazioni patologiche dei campi visivi e morte dei corticosteroidi. Secondo la quarta edizione delle Linee guida europee sul glaucoma, il glaucoma rimane la principale causa di cecità nei paesi europei, con un numero significativo di pazienti affetti da glaucoma che perdono la vista o presentano una significativa compromissione del campo visivo in entrambi gli occhi.

Una diminuzione della IOP non porta alla stabilizzazione del processo del glaucoma. La malattia può continuare a svilupparsi nonostante il livello della PIO sia mantenuto entro limiti normali. Il monitoraggio delle condizioni del paziente non dovrebbe essere limitato agli indicatori tonometrici.

L'apoptosi è considerata il principale meccanismo alla base della progressione del processo di glaucoma anche quando il livello della PIO è stabilizzato. L'apoptosi è la morte delle cellule a seguito dell'attivazione del meccanismo di autolisi inerente ad esse o di un programma geneticamente determinato di morte cellulare fisiologica.

Questo processo ha lo scopo di mantenere l'integrità del corpo e viene implementato mantenendo un certo rapporto tra il numero di cellule nei diversi tessuti e rimuovendo le cellule geneticamente modificate. L'apoptosi di solito non è accompagnata dallo sviluppo dell'infiammazione, poiché l'integrità della membrana cellulare non viene violata.

Anche i processi fisiologici come la distruzione programmata delle cellule durante l'embriogenesi, la rimozione di alcune cellule durante la proliferazione eccessiva, ecc., si basano sul meccanismo dell'apoptosi. La morte cellulare durante l'apoptosi comprende i seguenti passaggi:

• "avviare il programma" di apoptosi;
• attivazione di proteine ​​proapoptotiche;
• innescando la cascata dell'enzima caspasi;
• distruzione della struttura o ristrutturazione degli organelli intracellulari;
• disgregazione cellulare con formazione di corpi apoptotici;
• preparazione di frammenti cellulari per la fagocitosi.

Soprattutto, fino a un certo stadio, l'apoptosi è un processo reversibile, che la distingue in modo significativo dalla morte cellulare per necrosi. I meccanismi di innesco e di regolazione della fase iniziale dell'apoptosi sono molto complessi. Gli eccitoamminoacidi, le proteine ​​virali o gli ioni Ca2+ possono agire come stimolatori dell'apoptosi.

Perché i nootropi non funzionano sempre?

Nella fase iniziale è ancora possibile arrestare o rallentare il processo apoptotico. Se il numero di segnali "pro-apoptotici" supera quelli "anti-apoptotici", la cellula passa allo stadio di degradazione (terminale). I processi di cambiamento cellulare in questa fase sono già irreversibili.

Il ruolo centrale nei processi di apoptosi della cellula nervosa è dato ai mitocondri. Un cambiamento nella permeabilità delle membrane mitocondriali sotto stress ossidativo e altre condizioni porta al rilascio di ioni calcio e attivatori dell'apoptosi dai mitocondri, che determina l'irreversibilità del processo di morte dei neurociti.

Nell'esperimento, l'esposizione ad una maggiore pressione sulla coltura cellulare dell'assone del nervo ottico (ON) dovuta all'ipossia per 3 giorni ha portato alla divisione e alla distruzione della struttura mitocondriale, che ha contribuito allo sviluppo dell'apoptosi. Esistono prove che la disfunzione mitocondriale può essere un fattore predisponente allo sviluppo del glaucoma.

Nella modellazione sperimentale del danno meccanico alla retina, danno ischemico, il mediatore L-glutammato entra in eccesso nel corpo vitreo. Un aumento della sua concentrazione porta ad un'iperproduzione di NO e O2, che a loro volta stimolano i processi di intossicazione e morte cellulare.

Il glaucoma riduce la resistenza delle cellule nervose agli stimolatori dell'apoptosi: eccitoaminoacidi, proteine ​​virali o ioni Ca2+. Normalmente, ogni anno nell’occhio muoiono fino a 5.000 cellule gangliari; nel glaucoma questo numero può raddoppiare.

Non c'è dubbio che esiste una connessione tra "aumento della PIO e morte del GCS" nei pazienti affetti da glaucoma, tuttavia, restano dubbi sul danno primario all'area della testa dell'ON o sulla retina e la direzione di sviluppo del i cambiamenti distrofici rimangono argomenti di discussione.

Secondo i dati della ricerca su un modello sperimentale di glaucoma, esiste una correlazione tra il livello di IOP e la gravità del processo apoptotico e sono stati ottenuti risultati che indicano la localizzazione della lesione primaria nel glaucoma nelle cellule della retina.

Ulteriori studi sperimentali e clinici hanno permesso di affermare che nel glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) è presente un processo degenerativo che colpisce non solo la retina e l'ON, ma l'intera via visiva. Nel 1998, M. Schwatz ed E. Yoles, dopo aver studiato la struttura dell'ON nel glaucoma, identificarono 4 gradi di cambiamenti negli assoni:

1. irrevocabilmente morto;
2. con segni corrispondenti alla fase acuta della degenerazione;
3. con cambiamenti distrofici, a seguito dei quali, pur mantenendo le condizioni di esistenza, potrebbero morire;
4. assoni, la cui struttura era completamente conservata.

Pertanto, l'impatto sui collegamenti del processo apoptotico può rallentare significativamente la progressione del glaucoma e lo sviluppo di complicanze. Un insieme di misure terapeutiche volte a prevenire, ridurre e in alcuni casi invertire i processi di morte delle cellule neuronali è chiamato neuroprotezione o terapia neuroprotettiva.

La terapia neuroprotettiva viene effettuata al fine di ridurre i fenomeni di distrofia nelle cellule gangliari e preservare l'integrità della struttura degli elementi invariati.

Tenendo conto del coinvolgimento non solo del GCS, ma anche delle fibre del nervo ottico nel processo patologico, è più probabile che i cambiamenti neuronali rientrino nella definizione di "neuroretinopatia del glaucoma" e gli approcci terapeutici al trattamento dovrebbero essere descritti come neuroretinopatia.

I neuroprotettori diretti proteggono direttamente i neuroni retinici e le fibre ON dai fattori di danno cellulare causati dallo sviluppo dell'ischemia e da un aumento della concentrazione di prodotti di perossidazione lipidica (LPO), radicali liberi e ioni calcio.

I farmaci ad azione neuroprotettiva dovrebbero avere le seguenti caratteristiche: realizzare la loro azione purché vi siano punti specifici di applicazione nelle strutture della retina, mostrare attività neuroprotettiva nei confronti delle cellule gangliari, raggiungere la retina e il corpo vitreo in concentrazioni sufficienti.

I dati sull’efficacia dei farmaci dovrebbero avere un alto livello di evidenza. Le preparazioni della struttura peptidica nel gruppo dei neuroprotettori diretti attirano l'attenzione per la gravità dell'azione tessuto-specifica.

I peptidi sono caratterizzati dall'assenza di tossicità, allergenicità, immunogenicità, cancerogenicità e teratogenicità; mostrano il loro effetto sia in monoterapia che in combinazione con altri metodi di trattamento. Per retinalammina si intendono le preparazioni della struttura peptidica che soddisfano i criteri di cui sopra.

Gli effetti principali della Retinalamina sono la prevenzione dell'eccitotossicità e dello stress ossidativo correggendo i disturbi del metabolismo cellulare.

Il meccanismo d'azione del farmaco è determinato dalla sua attività metabolica: migliora il metabolismo nei tessuti dell'occhio, la sintesi proteica intracellulare e normalizza le funzioni delle membrane cellulari, regola i processi LPO e aiuta a ottimizzare i processi energetici.

Pertanto, la Retinalamina ha un lieve effetto stimolante sui fotorecettori e sugli elementi cellulari della retina, migliora l'interazione funzionale tra l'epitelio pigmentato e i segmenti esterni dei fotorecettori durante i cambiamenti distrofici e accelera il ripristino della sensibilità alla luce della retina.

In questo contesto, la permeabilità vascolare viene normalizzata, i processi riparativi vengono attivati ​​​​nelle malattie e nelle lesioni della retina. Nel 2006-2007 Sulla base dell'Istituto di genetica molecolare dell'Accademia russa delle scienze, sono stati condotti studi sull'effetto della retinalamina in vitro sulla sopravvivenza delle cellule nervose e sullo stato delle cellule retiniche in coltura sotto stress ossidativo.

L'effetto protettivo è stato osservato sia prima che dopo l'insorgenza dello stress ossidativo, ovvero il farmaco ha un potenziale sia preventivo che terapeutico. Nel modello sperimentale, la retinalamina ha anche aumentato l'attività delle cellule retiniche di Müller, che sono inattivatori del glutammato.

Dopo 3 mesi sono stati osservati cambiamenti nel GCS. dopo la comparsa di alterazioni patologiche nel trabecolato, il che indica a favore dell'inizio precoce della terapia neuroprotettiva.

In numerosi studi clinici, la somministrazione di Retinalamin ha portato ad un aumento significativo dello spessore medio delle fibre nervose retiniche, un aumento dell'attività delle cellule Muller, un miglioramento oggettivo della visione centrale e una diminuzione del numero e della profondità delle fibre nervose retiniche. scotomi.

Tenendo conto del fatto che i segni di apoptosi vengono rilevati negli stadi iniziali del glaucoma, la valutazione dell'efficacia della Retinalamina negli stadi I e II della malattia merita un'attenzione particolare.

Sulla base del Dipartimento di Oftalmologia della Facoltà di Medicina dell'Università Medica Statale Russa nel 2005 e nel 2008. Sono stati condotti 2 studi per determinare l'efficacia terapeutica della Retinalamina in pazienti con POAG compensato. Ciascuno studio ha incluso 90 pazienti con POAG, che sono stati divisi in 2 gruppi: 1° principale (Retinalamin) e 2° controllo (placebo).

La differenza stava nel metodo di somministrazione del farmaco (nel 1o studio è stato utilizzato Retinalamin parabulbarno, nel 2o - im) e nella durata della terapia (nel 1o studio sono state eseguite 10 iniezioni di Retinalamin, nel 2o, 2 cicli di 10 iniezioni con pausa per 3 mesi).

L'uso di Retinalamin in pazienti con glaucoma porta ad un miglioramento delle funzioni soggettive e oggettive dell'analizzatore visivo. Una dinamica positiva della frequenza critica della fusione flicker è stata rilevata nel 76,4% dei pazienti (p<0,05). Положительная динамика электрофизиологических показателей была выявлена у 84,7% пациентов.

L'effetto è aumentato gradualmente e dopo 1 mese. dopo il completamento della terapia, lo stato dei principali indicatori ha superato gli indicatori identificati immediatamente dopo la fine del ciclo di trattamento. Dopo il 2o ciclo di terapia è stato notato un aumento dell'effetto del farmaco.

Nel 2007 un gruppo di ricercatori ha pubblicato i risultati dell'utilizzo della Retinalamina in tutte le fasi del POAG, compreso quello iniziale. Lo studio ha incluso pazienti con POAG di stadio I, II e III che presentavano una pressione intraoculare normale dopo trabeculoplastica laser o altri interventi chirurgici.

La retinalamina è stata prescritta sotto forma di iniezioni parabulbari giornaliere a 5 mg. Studi ripetuti sono stati effettuati il ​​decimo giorno dell'assunzione del farmaco. Sono stati eseguiti un test di compressione sotto vuoto con registrazione dei potenziali corticali evocati visivamente e una tomografia retinica laser a scansione.

Risultati della ricerca

L'analisi dei cambiamenti strutturali nell'ON (secondo i dati HRT-II) ha mostrato un aumento significativo dello spessore medio delle fibre nervose retiniche nei pazienti che hanno utilizzato Retinalamin negli stadi I e II del glaucoma. I pazienti agli stadi I e II del glaucoma hanno mostrato un aumento significativo dell'acuità visiva, una diminuzione degli scotomi assoluti negli stadi iniziale e avanzato del glaucoma dopo la fine del ciclo di trattamento.

Nei pazienti allo stadio III si è osservato un miglioramento dei parametri studiati del campo visivo e dell'acuità visiva fin dall'inizio del trattamento. Si è osservata una dinamica positiva dei parametri elettrofisiologici e un aumento della tolleranza del nervo ottico all'aumento dello stress negli stadi iniziale, avanzato e avanzato del glaucoma.

Sempre nel 2007 è stato condotto un altro studio che ha coinvolto 120 pazienti affetti da POAG. Tutti i pazienti con POAG stadio I-III sono stati divisi in 3 gruppi di 40 persone. Il 1° gruppo ha ricevuto Retinalamina per via parabulbarare per 10 giorni 1 sfregamento/anno, i pazienti del 2° gruppo hanno ricevuto il farmaco una volta nello spazio Sub-Tenone 1 sfregamento/anno, nel 3° gruppo è stata somministrata Cortessina una volta nello spazio Sub-Tenonone 1 sfregamento/anno /anno.

Un esame oftalmologico standard, uno studio sulla sensibilità al contrasto è stato eseguito dopo 10 giorni, nonché dopo 3, 6, 12, 18, 24, 36 mesi.

A partire da 3 mesi. dopo il trattamento si è osservata una dinamica positiva dei parametri studiati nei gruppi trattati con Retinalamin, più pronunciata negli stadi iniziale e avanzato della malattia rispetto ai risultati del trattamento nei pazienti in stadio avanzato e nel gruppo trattato con Cortexin.

Lo studio del 2013 ha incluso 96 pazienti (192 occhi) di età compresa tra 50 e 70 anni con glaucoma di stadio I e II e IOP normalizzata. Sono stati divisi in 2 gruppi. I pazienti del 1° gruppo (principale) (70 persone, 140 occhi) hanno ricevuto Retinalamina e terapia sistemica standard, i pazienti del 2° gruppo (controllo) (26 persone, 52 occhi) hanno ricevuto solo terapia sistemica.

L'esame, comprendente visometria, rifrattometria, perimetria statica computerizzata, tonometria, oftalmoscopia del fondo, retinotomografia confocale a scansione laser, è stato eseguito dopo 1, 3, 6, 12, 18, 24 e 30 mesi. Risultati clinicamente significativi dopo l'uso di Retinalamin sono stati notati dopo 3, 6, 12 mesi.

Si è verificata un'espansione dei confini del campo visivo, un aumento dell'acuità visiva, un aumento dello spessore medio delle fibre nervose retiniche e la stabilizzazione del processo di glaucoma secondo l'oftalmoscopia. Nel gruppo di controllo, alla fine del periodo di osservazione, la maggior parte dei pazienti mostrava una progressione del decorso del POAG.

Per ottenere ulteriori dati sull’efficacia della Retinalamina somministrata per via intramuscolare, da novembre 2013 a maggio 2014 è stato condotto uno studio di screening a livello nazionale sull’efficacia della Retinalamina in pazienti con POAG compensato.

Lo studio ha incluso 453 pazienti (453 occhi) di età compresa tra 28 e 89 anni, l'età media dei pazienti era di 66,4±0,5 anni. Al numero principale di pazienti (199 occhi, 43,9% e 209 occhi, 46,1%) è stato diagnosticato un POAG di stadio I e II. Al minor numero di pazienti inclusi nello studio è stato diagnosticato un POAG di stadio III (45 occhi, 9,9%).

Abbiamo valutato l'efficacia di un ciclo di trattamento di 10 giorni con Retinalamina per via intramuscolare in pazienti con POAG compensato in pratica ambulatoriale. Lo studio ha incluso pazienti con stadi POAG I-III con un livello di IOP compensato. La retinalamina è stata somministrata a tutti i pazienti alla dose di 5 mg IM per 10 giorni.

Il periodo di follow-up totale è stato di 3 mesi. Durante questo periodo, il protocollo prevedeva 4 esami di controllo dei pazienti: prima del trattamento, 10 giorni dopo l'inizio, dopo 1 e 3 mesi.

È stato effettuato un esame completo del paziente, inclusa la valutazione dell'acuità visiva, la tonometria secondo il metodo Maklakov con successiva conversione dei valori tonometrici della IOP in valori reali, la perimetria sul dispositivo Pericom con una valutazione dei campi visivi lungo 8 meridiani e il somma degli indicatori del campo visivo lungo gli 8 meridiani e oftalmoscopia con valutazione del diametro del disco di scavo ZN.

È stato riscontrato che l'uso del farmaco Retinalamin nel POAG per 10 giorni al / m fornisce:

• aumento dell'acuità visiva in tutti i periodi di osservazione;
• diminuzione della IOP in tutti i periodi di osservazione entro valori normali;
• espansione dei confini del campo visivo dopo 1 e 3 mesi. dopo un ciclo di trattamento di 10 giorni;
• stabilizzazione degli indicatori studiati in tutte le fasi del glaucoma;
• il miglioramento degli indicatori (acuità visiva, campo visivo, IOP) dopo un ciclo di Retinalamin) avviene entro 3 mesi;
• La massima efficienza della terapia neuroprotettiva è stata registrata nei pazienti con stadi I e II del POAG.

Attualmente, sempre più dati confermano il fatto che il processo del glaucoma è accompagnato da una significativa perdita di GCS. Ciò è dovuto non solo ad un aumento della IOP, ma anche a una serie di meccanismi patologici, tra cui alterazione dell'autoregolazione, eccitotossicità indotta dal glutammato, sviluppo di ischemia, alterazione del metabolismo del calcio, stress ossidativo, ecc.

Secondo i risultati di studi morfologici e clinici, i cambiamenti patologici influenzano il GCS nelle prime fasi del glaucoma.

Lo scopo della preparazione della struttura peptidica della Retinalamina è caratterizzato da un pronunciato effetto positivo sugli elementi cellulari della retina, che si manifesta con un aumento dell'acuità visiva, un miglioramento dello stato dei campi visivi e dei parametri elettrofisiologici.

L'effetto più significativo si nota nella nomina di Retinalamin a pazienti con stadi I e II di POAG. Ulteriori studi sulle possibilità della terapia neuroprotettiva riveleranno nuovi strumenti per prevenire la progressione del glaucoma.

Neuroprotezione secondaria nel glaucoma

Per molti anni il trattamento antipertensivo del glaucoma ha rappresentato la principale strategia terapeutica. Tuttavia, negli ultimi anni, a causa del cambiamento delle idee sull'essenza della malattia e sulla sua patogenesi, sta diventando sempre più importante la terapia neuroprotettiva del glaucoma, che nei prossimi anni potrebbe diventare un metodo fondamentale nel trattamento di questa grave malattia.

In relazione alla neuroprotezione, è consuetudine distinguere sia l'effetto neuroprotettivo diretto di un particolare farmaco, sia il suo effetto indiretto (Levin L., 1999). A loro volta, i neuroprotettori diretti si dividono in primari e secondari.

I neuroprotettori primari hanno un effetto neuroprotettivo diretto, la cui azione è mirata a interrompere i primi processi della cascata ischemica: farmaci che bloccano i recettori NMDA - remacemide, magnesia, lubeluzolo, glicina, eliprodil, flupirtina, memantina e antagonisti dei canali del calcio voltaggio-dipendenti .

Anche i neuroprotettori secondari hanno un effetto neuroprotettivo diretto, ma la loro azione è mirata ad interrompere i meccanismi ritardati di morte neuronale.

Tenendo conto del fatto che il trattamento neuroprotettivo della neuropatia ottica del glaucoma (GON) dovrebbe essere di natura naturale ed essere prescritto costantemente a un paziente affetto da glaucoma, i farmaci che non hanno controindicazioni e possono agire preventivamente sono più indicati per il trattamento della GON.

Sotto questo aspetto sono preferibili agenti legati ai neuroprotettori secondari. Di questi, l’uso di bioregolatori peptidici, antiossidanti e neuropeptidi è il più promettente.

L'uso di bioregolatori peptidici nel trattamento del GON

Gli oftalmologi sono ben consapevoli del fatto che la funzione visiva diminuisce a causa della progressione del glaucoma sullo sfondo dell'oftalmotono normalizzato (farmaci, chirurgia o terapia laser, chirurgia o laser), che viene diagnosticato nel 18-60% dei casi, più spesso in pazienti con patologia somatica, soprattutto quando vi è una triade o una tetrade malattie concomitanti.

Il deterioramento delle funzioni visive è associato ad una cascata di eventi secondari causati dal danno progressivo alle cellule gangliari della retina (RGC) dovuto all'interruzione dell'emodinamica regionale e generale, ai cambiamenti nel sistema emomicrocircolatorio nel segmento posteriore dell'occhio, all'aggregazione del sangue, che colpisce il livello di afflusso di sangue al nervo ottico (ON) e l'accumulo nei neuroni di sostanze tossiche - glutammato, radicali liberi, nitrossidi, ecc. Esistono anche indicazioni sull'importante ruolo del liquido intraoculare come fattore nel trofismo e nel metabolismo della retina e del nervo ottico.

Poiché i disordini involutivi e metabolici, le malattie vascolari generali, i cambiamenti nella circolazione cerebrale e la diminuzione dell'attività del sistema antiossidante sono di grande importanza nella patogenesi del glaucoma, al fine di prevenire o almeno rallentare i processi di apoptosi del GCS nel pazienti affetti da glaucoma, oltre all'ipotensivo locale, è necessario un trattamento generale regolare, che dovrebbe essere complesso con l'effetto di migliorare il trofismo del nervo ottico, la conduttività delle fibre nervose, ridurre gli effetti negativi dei perossidi o vari metodi di esposizione , inoltre, tenendo conto dello stadio e del decorso della malattia.

Oltre ai farmaci, vengono utilizzati metodi fisioterapeutici e chirurgici mediante interventi vasoricostruttivi, decompressivi, extrasclerali e rivascolarizzazione. Per migliorare la biodisponibilità e l'efficacia di numerosi farmaci, vengono utilizzati anche metodi di somministrazione “mirata” di farmaci alla coroide e all'ON: cateterizzazione dello spazio retrobulbare, sistema di infusione sub-tenoniana, sclerectomia trofica, ecc.

Una parte importante e integrante del complesso trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto non stabilizzato (POAG) stadio I-III con pressione intraoculare normalizzata (IOP) è ora considerata la terapia neuroprotettiva obbligatoria volta a mantenere le funzioni visive (VF) prevenendo ulteriore morte. di GCS e aumentando la tolleranza di ON all'aumento del carico. Tra i farmaci con effetto neuroprotettivo, i più utilizzati sono gli antiossidanti, i vasodilatatori, i farmaci nootropi, i bloccanti dei recettori NMDA, i neuropeptidi, ecc.

I neuroprotettori primari che agiscono per interrompere i primi processi della cascata glutammato-calcio o ischemica includono gli antagonisti dei recettori NMDA come, ad esempio, memantina, magnesia e glicina. Il più promettente sembra essere la memantina, le cui osservazioni cliniche indicano un miglioramento dei parametri funzionali nei pazienti con POAG dopo un utilizzo del farmaco per 3 settimane.

I calcioantagonisti, che appartengono anche ai neuroprotettori primari, comprendono cinnarizina, stugeron, nifedipina, nimodipina, verapamil, norvask, amlodipina, ecc., che hanno anche effetti vasoattivi e ipotensivi locali. Secondo N. I. Kurysheva, il meccanismo d'azione degli antagonisti dei canali del calcio voltaggio-dipendenti può essere il blocco della tossicità indotto dal calcio, che porta alla morte dei neuroni retinici durante la cascata glutammato-calcio.

I neuroprotettori diretti secondari che agiscono preventivamente e sono più preferibili, dato il decorso e la natura a lungo termine del trattamento della neuropatia ottica del glaucoma (GON), includono antiossidanti, neuropeptidi, agenti che migliorano l'emodinamica oculare nel glaucoma, bioregolatori peptidici, ecc. Per correggere metabolismo, tali antiossidanti e antiipoxanti come emoxipina, mexidol, vitamina E, aevit, istocromo, riboxina, citoflavina, complesso luteinico (flavonoidi, vitamina A, beta-carotene, zinco, rame - componenti della superossido dismutasi), ecc., che anche hanno proprietà antiaggreganti e antiprotettive.

Un ruolo importante nel funzionamento del tessuto nervoso è svolto dai neuropeptidi, l'esempio più tipico dei quali è la cerebrolisina, i cui studi clinici hanno confermato l'elevata efficacia nel trattamento delle distrofie corioretiniche centrali. Un'attenzione particolare merita il neuropeptide domestico semax, il cui utilizzo sotto forma di elettroforesi endonasale (10 sessioni) e successiva instillazione intranasale per 3 settimane ha assicurato la stabilizzazione e persino il miglioramento dei parametri clinici e funzionali, delle proprietà reologiche del sangue e dell'emodinamica oculare in pazienti con malattia non stabilizzata glaucoma e pressione intraoculare normalizzata.

Come è noto, nella patogenesi della GON, viene prestata molta attenzione al fattore vascolare e in questo contesto vanno segnalati i farmaci che migliorano l'emodinamica oftalmo. Rappresentanti tipici di tali farmaci sono no-shpa e papaverina. Per migliorare la circolazione collaterale si utilizzano agenti che migliorano la microcircolazione e che hanno azione antiaggregante (aspirina, trental, gingko biloba - tanakan).

Per stabilizzare il processo glaucomatoso nella terapia complessa, vengono utilizzati anche beta-bloccanti - obzidan, statine che riducono i lipidi nel sangue e hanno un effetto antisclerotico - atorvastatina, mevacor, clofibrato, miscleron, ecc., cardio- e angioprotettore, antiipoxante - Mildronato , incluso .basato sull'impianto sub-tenonico di bioalloplant. Per correggere i disordini metabolici e fermare la progressione del processo del glaucoma, I. N. Beskorovainaya et al. è stata utilizzata con successo una soluzione di Corvitin, un bioflavanoide e stabilizzatore capillare, che possiede anche proprietà antiossidanti e immunomodulanti. Piracetam ha anche la capacità di migliorare i processi metabolici nel tessuto nervoso, migliorando le proprietà reologiche del sangue.

Alcuni ricercatori notano un netto effetto positivo dall'uso di farmaci nootropici nella terapia complessa: noben, gliatilina-colina alfoscerato, citicolina sotto forma di infusioni endovenose giornaliere per 10 giorni, seguite da uso orale per 20 giorni. Durante l'assunzione del farmaco nootropico Phenotropil per un mese, 100 mg 1 volta al giorno e IOP target, la stabilizzazione del processo è stata osservata entro 6 mesi nell'80% dei pazienti.

Secondo V.V. Egorov, la base del complesso terapeutico per POAG non stabilizzato con IOP compensata dovrebbero essere: antagonisti dei canali del calcio (cinnarizina), farmaci che migliorano gli indicatori energetici del cuore e aumentano la resistenza all'effetto dannoso dei metaboliti tossici della perossidazione lipidica ( riboxina), un correttore simpatico del sistema surrenale, un bioregolatore peptidico - epitalamina, stimolazione laser magnetica dei gangli simpatici cervicali e carotidei. Le caratteristiche identificate consentono di prevedere il decorso del POAG e di adattare il regime di trattamento.

Negli ultimi anni si sono diffusi bioregolatori peptidici o citomedine, che in alcuni casi vengono utilizzati isolatamente, in altri - in complessi trattamenti tradizionali. L'effetto migliore è stato registrato con l'uso combinato di cortecciana (im) e retilamina (p/b), nonché con la monoterapia con retilamina quando somministrata nello spazio sub-tenonico o attraverso un catetere inserito nello spazio retrobulbare. Più economica, ma non per questo meno efficace, è l'introduzione della retinalammina o della corteccia attraverso l'elettroforesi endonasale.

Kh. S. Ashirmatova et al. La somministrazione P/B di retinalamina si combina con la terapia linfotropica (iniezioni anestetiche, antiossidanti e metaboliche) e tradizionale. Sei mesi dopo, la stabilizzazione delle funzioni visive è stata notata nell'88% dei pazienti con POAG II e nel 60% dei pazienti con stadio III. L'uso della retilamina è consigliabile anche in associazione ad interventi di fistolizzazione per POAG o ad interventi di drenaggio per glaucoma refrattario. Alcuni autori notano un effetto neuroprotettivo pronunciato e prolungato della collagenoplastica sclerale con materiale xenoplastico impregnato di retinalammina (espansione del campo visivo del 78,4%). Un'altra combinazione efficace è l'uso di iniezioni intramuscolari di cortissina e magnetoterapia transcorneale. Allo stesso tempo, la stabilizzazione dei parametri dell'ON è stata osservata nel 73%.

LG Aligadzhieva et al. è stato utilizzato il retrosclerofilling con l'introduzione del biomateriale Alloplant nello spazio sub-tenone in combinazione con un ciclo di terapia metabolica vascolare (iniezioni p/b di retinalamina, iniezioni endovenose di mexidol, actovegin, iniezioni intramuscolari di emoxipina e assunzione di aevit, ginkobelob) .

I migliori risultati terapeutici sono stati ottenuti dall'uso combinato del biopeptide epitalaminico e dell'irradiazione laser intravascolare del sangue inclusa nel corso della terapia (10 giorni) di POAG non stabilizzato con IOP normalizzata. L'effetto è durato fino a 6-8 mesi, mentre dopo il trattamento tradizionale non più di 3. V. A. Nepomnyashchikh, M. A. Kadyshev riferiscono sull'opportunità dell'uso combinato del regolatore peptidico Konnktisan A (con somministrazione di sub-tenone o magnetoforesi) e farmaci antiomotossicologici vasoattivi nella terapia complessa del POAG non stabilizzato con IOP normale.

I cicli di terapia neuroprotettiva non dovrebbero essere inferiori a 1-2 volte l'anno. Secondo L. A. Sukhina et al. (2010), tuttavia, anche tali cicli regolari nei pazienti con glaucoma avanzato non hanno impedito il restringimento del campo visivo totale (PV) nel 91% dei pazienti quando sono stati seguiti per 6 anni. L'associazione della terapia neuroprotettiva con l'intervento di rivascolarizzazione si è rivelata più efficace (restringimento del campo visivo solo nel 39%).

Shmyreva V. F. e Mostovoy E. N. (2001) hanno studiato l'efficacia neuroprotettiva degli interventi sul canale sclerale dell'ON in combinazione con la terapia cellulare. Nell'area di dissezione (0,1-0,2 ml) sono stati iniettati leucociti autologhi attivati ​​sotto forma di sospensione di cellule nel siero del sangue. Fino a 2 anni dopo questo trattamento, gli autori hanno osservato un'espansione o stabilizzazione dei confini dell'AP, un aumento della pressione di perfusione e una diminuzione della profondità e dell'area di scavo dell'ON.

Numerosi autori considerano una delle aree più promettenti della neuroprotezione l'effetto combinato simultaneo di fattori fisici con il reciproco potenziamento del loro effetto terapeutico. In particolare, L.F. Linnik et al. valutato l'efficacia della stimolazione elettrica magnetica e transcutanea a stadio singolo sullo sfondo della terapia farmacologica nel trattamento di pazienti con POAG non stabilizzato e IOP normalizzata. L'espansione della PZ è stata osservata nell'86%, il miglioramento dei parametri elettrofisiologici nell'88-93%, l'aumento della velocità del flusso sanguigno lineare nell'arteria oftalmica nel 78% e l'effetto iniziale risultante è rimasto stabile nel 67% per 6 mesi. TG Kamenskikh et al. è stata effettuata magnetoterapia transcranica e stimolazione elettrica sull'apparecchio “Amo-Atos-E” per 20 minuti per 10 giorni. Il metodo ha permesso di migliorare il DF e di attivare l'emodinamica nel pool vascolare dell'occhio.

N. A. Shigina et al. (2008) ritengono che la stabilizzazione del processo del glaucoma nei pazienti con IOP normalizzata possa essere ottenuta utilizzando una serie di misure costituite da metodi omotossicologici e cellulari in combinazione con metodi fisioterapeutici. A. I. Bereznikov e V. M. Sheludchenko hanno proposto per il trattamento del POAG non stabilizzato con IOP normalizzata un metodo di elettrofarmacostimolazione dell'ON, che consiste nella somministrazione ripetuta (4-6 volte al giorno) di farmaci (vasodilatatori, antiossidanti, ecc.) e una volta al giorno - Soluzione al 10% di piracetam attraverso un catetere installato nello spazio retrobulbare e dopo 40 minuti - stimolazione elettrica. Il miglioramento dell'acuità visiva è stato ottenuto nel 62% dei pazienti e l'espansione della zona focale nell'80%. A. I. Bereznyakov et al. riferiscono di un'elettrofarmacostimolazione utilizzando una soluzione di solcoseryl. . Secondo gli autori, l'efficacia di tale trattamento è maggiore rispetto all'utilizzo del piracetam.

M. I. Aleshaev, N. B. Shurupova utilizzano la terapia linfotropica nell'area del processo mastoideo con eparina ed emoxipina (10 iniezioni, 1 ogni sei mesi), che ha assicurato la stabilizzazione del processo nell'84% dei casi, che è significativamente più alta rispetto al gruppo di controllo (emoxipina p / b e acido nicotinico in / m) - 40%.

È noto l'uso della terapia con impulsi colorati nel periodo postoperatorio dei pazienti con POAG, che aumenta l'effetto del trattamento conservativo standard. Usando questo metodo (la stimolazione è stata effettuata sull'apparato ADFT-4 in colore blu nell'intervallo di 15 Hz, il corso è durato 14 giorni), G. Sh. Abizgildina ha notato il suo effetto positivo sull'emo e idrodinamica degli occhi, che persisteva per 3 mesi. Ancora più efficaci sono stati i risultati della terapia combinata di opto-riflessi e impulsi cromatici sul simulatore Vizotronic M3, che ha migliorato le funzioni visive e ridotto significativamente la IOP. Utile è stata anche l'agopuntura, i cui risultati a lungo termine hanno rivelato la persistenza dell'effetto per 3-6 mesi.

conclusioni. La strada per un trattamento efficace del glaucoma non stabilizzato con IOP normalizzata risiede nella selezione di diversi farmaci o metodi per influenzare vari collegamenti nella patogenesi del GON, che miglioreranno l'effetto neuroprotettivo e ridurranno il rischio di effetti collaterali indesiderati. Per quanto riguarda i metodi chirurgici per correggere l'emodinamica oculare (decompressione del nervo ottico, rivascolarizzazione della coroide in varie modificazioni, legatura dei rami facciali dell'arteria carotide esterna, ecc.), non sono state ancora sviluppate indicazioni chiare per il loro utilizzo, e l'efficienza non è sempre indicativa.

Il glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) rimane un grave problema sanitario in tutti i paesi del mondo, richiedendo ingenti costi finanziari per la diagnosi e il trattamento. Nonostante l'arsenale di farmaci disponibile e i metodi aggiornati di trattamento eziopatogenetico, il POAG è ancora imprevedibile ed è una delle principali cause di cecità incurabile.

Nella patogenesi della neuropatia ottica, che è la causa della ridotta funzione visiva nel glaucoma, insieme a fattori meccanici e vascolari, un ruolo significativo è giocato dalle reazioni metaboliche e dall'apoptosi delle cellule gangliari della retina.

A questo proposito, attualmente, nel trattamento del glaucoma, particolare attenzione è rivolta alla terapia neuroprotettiva. Per neuroprotezione si intende la protezione dei neuroni retinici e delle fibre nervose del nervo ottico (cioè le cellule gangliari retiniche e i loro assoni) dagli effetti dannosi di vari fattori, nonché la normalizzazione dell'interazione neuronale-gliale e la stimolazione delle cellule macrogliali a proteggere i neuroni dagli effetti tossici del glutammato e di altri agenti patologici.

La neuroprotezione è più efficace solo se la pressione intraoculare (IOP) viene ridotta al livello della "pressione target".

La corteccia è classificata come neuroprotettore diretto. Riduce l'intensità dell'ossidazione dei radicali liberi, ha un effetto antiossidante sul tessuto nervoso, ha un effetto neuroprotettivo e antiapoptotico. Inoltre, sono stati ottenuti dati sul suo effetto sul ripristino della capacità autoregolatoria del flusso sanguigno cerebrale e sul miglioramento dell'emodinamica oculare.

La corteccia è un complesso di peptidi isolati dalla corteccia cerebrale dei bovini. La corteccia contiene aminoacidi, vitamine e microelementi. La composizione aminoacidica è rappresentata da strutture molecolari levogire, che aumentano la biodisponibilità del farmaco.

Gli oligoelementi (manganese, selenio, rame, zinco, ecc.), inclusi nel farmaco, sono coinvolti nella regolazione dell'apoptosi, supportano l'attività delle proteine ​​e degli enzimi intracellulari. Il meccanismo d'azione della Cortexina è associato alla sua attività metabolica: il farmaco regola il rapporto tra aminoacidi inibitori ed eccitatori, il livello di serotonina e dopamina, ha proprietà antiossidanti e riduce il livello della citochina antinfiammatoria TNF-α nel siero del sangue.

Tradizionalmente, i regimi di trattamento per la neuropatia ottica glaucomatosa includono vitamine del gruppo B. Come mezzo di terapia metabolica, stimolano i meccanismi adattivo-compensativi, indeboliscono la gravità di vari processi patologici, come ipossia, infiammazione, perossidazione lipidica, ecc. Molto importanti per gli oftalmologi sono gli effetti neurotrofici, antiossidanti, rigenerativi, neuromodulanti, antisclerotici, immunostimolanti e antistress delle vitamine del gruppo B. Così come la loro partecipazione a tutti i tipi di metabolismo, sintesi della mielina, abbassamento dei livelli di omocisteina, prevenzione dell'inibizione dell'NO , e altri effetti che giustificano la fattibilità dell'uso delle vitamine del gruppo B nel trattamento delle malattie del nervo ottico.

Molti ricercatori prestano ancora attenzione alla questione dell'uso delle vitamine del gruppo B nel complesso trattamento del glaucoma. Quindi Panchenko N.V. et al. notare la dinamica positiva della sensibilità elettrica e della labilità dell'analizzatore visivo. Asregadoo E R. ha determinato che il livello di tiamina nel sangue dei pazienti con POAG era significativamente più basso rispetto al gruppo di controllo. Yakovlev A.A. e Konde L.E. riportano un miglioramento della funzione visiva nei pazienti con glaucoma trattati con Riboxin. McCarty MF indica l'effetto ipotensivo della piridossina (dovuto all'effetto modulante sulla produzione di serotonina). Kathleen Head nota la stabilizzazione del glaucoma per 5 anni con l'assunzione di vitamina B12 (nessun deterioramento del campo visivo, ma nessun effetto sulla IOP).

È noto che con l'aumento dell'atrofia del nervo ottico, progrediscono i cambiamenti distrofici nella retina. Secondo Moshetova L.K. et al. la patologia retinica nel POAG viene rilevata nel 42,3% dei casi. Come terapia preventiva per i cambiamenti distrofici nella retina, è ampiamente utilizzata la combinazione ottimale di vitamine antiossidanti essenziali (vitamine C ed E), minerali (zinco e selenio), luteina e zeaxantina - Okuvayt complete.

BERSAGLIO

Valutare l'efficacia dell'utilizzo di combinazioni di neuroprotettori con diversi meccanismi d'azione nel trattamento del glaucoma primario ad angolo aperto (POAG) con pressione intraoculare compensata.

MATERIALE E METODI

Sono state esaminate 74 persone. (145 occhi) di età compresa tra 49 e 64 anni (media 57,3±0,9) con stadi I e II di POAG.

La fase iniziale del glaucoma è stata registrata in 28 persone. (46 occhi), sviluppato - in 32 persone. (53 occhi), secondo A.P. Nesterov. Anamnesi di glaucoma: in media 4,9±0,8 anni. Uomini e donne erano equamente divisi, tutti paragonabili nello stato somatico.

La condizione per l'inclusione nello studio era il raggiungimento della IOP target mediante trattamento medico e chirurgico nell'anamnesi. Tutti i pazienti non hanno ricevuto trattamento neuroprotettivo per 6 mesi. (compresi i farmaci Brimonal, Betaxolol, ecc. con un comprovato effetto neuroprotettivo).

I criteri di esclusione erano grave opacità del cristallino, grave degenerazione maculare, malattie vascolari della retina e del nervo ottico, retinopatia diabetica, elevato grado di errori di rifrazione, grave patologia somatica e oftalmotono non compensato.

Tutti i pazienti sono stati divisi in 3 gruppi.

Gruppo 1 - 28 pazienti (55 occhi) hanno ricevuto una terapia di combinazione nel complesso trattamento del glaucoma: Cortexin IM 10 mg - 10 giorni (ripetere dopo 3 mesi), Neurovitan 1 compressa 3 volte al giorno - 1 mese, Oksibral 1 capsula 2 volte al giorno giorno - 1 mese e Okuvayt completa 1 capsula 2 volte al giorno durante i pasti - 6 mesi.

Pazienti del 2o gruppo - 25 persone. (50 occhi) hanno ricevuto terapia tradizionale: emoxipina 1% -1,0 p/b - 10 giorni, poi un mese dopo sotto forma di instillazioni 1 goccia 4 volte in 10 minuti - 20 giorni: vitamine B1, B6 - a giorni alterni 1,0 i / M; Capsule Aevit al mattino dopo i pasti - 10 giorni; Thiocetam 1 compressa 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti - 30 giorni (ripetere dopo 3 mesi).

Il gruppo 3 comprendeva 21 pazienti (40 occhi) che hanno ricevuto solo terapia antipertensiva locale sotto forma di instillazioni.

La distribuzione dei pazienti per stadio del glaucoma in ciascun gruppo è presentata nella tabella. 1. I gruppi di pazienti erano comparabili in termini di stadi POAG.

Tutti i pazienti osservati sono stati sottoposti a visometria con la migliore correzione (OS), biomicroscopia, gonioscopia, perimetria computerizzata su analizzatore del campo visivo Humphrey (HFA II 740), tonografia, esame del fondo oculare con lente VOLK 78D, determinazione della soglia di sensibilità elettrica (PEChF) e labilità del nervo ottico mediante fosfene (frequenza critica di scomparsa dello sfarfallio mediante fosfene - CCIMF), tomografia a coerenza ottica (OCT), è stata monitorata l'aderenza del paziente al trattamento. Sono stati chiariti la presenza di effetti collaterali, la compliance del paziente al regime di instillazione, i cambiamenti nell'autovalutazione del paziente delle sue condizioni e dell'umore. I pazienti sono stati seguiti per 6 mesi.

RISULTATI

È noto che la VA nella neuropatia ottica glaucomatosa non è un indicatore oggettivo del decorso della GON, ma influisce comunque in modo significativo sulla qualità della vita del paziente. Un miglioramento soggettivo dell'acuità visiva è stato dimostrato in 20 pazienti (40 occhi - 72,7%) del primo gruppo dello studio, 12 (24 occhi - 48%) del secondo gruppo dello studio e del terzo gruppo in 5 pazienti. (9 occhi - 22,5%) è stata notata una diminuzione dell'acuità visiva (Tabella 2).

La variazione della soglia di sensibilità elettrica per il fosfene (μA) nei pazienti studiati con POAG è presentata nella tabella. 3. È stato riscontrato che i risultati sono stati distribuiti come segue: gruppo 1 - diminuzione del PEHF del 21,3%, gruppo 2 - del 7,6%, controllo - aumento del 6,6% (p<0,05).

È degno di nota il seguente fatto anamnestico: se il primo farmaco prescritto erano gocce del gruppo degli analoghi delle prostaglandine, il PEHF era sempre inferiore a quello degli altri, il che è ovviamente associato ad un raggiungimento più rapido della pressione target e alla conservazione della sensibilità elettrica delle fibre nervose . Abbiamo stabilito un'efficienza maggiore secondo PEHF nei pazienti con POAG del 1° gruppo nel trattamento della terapia di combinazione in trattamenti complessi con meno esperienza di glaucoma.

Allo stesso tempo, l'aumento del CFIMF nel 1° e 2° gruppo è stato rispettivamente del 13,4 e del 3,9%, rispetto alla norma considerata del 100%, con una diminuzione dell'indicatore nel gruppo di controllo del 3,4% (p<0,05) (табл. 4).

Secondo la perimetria statica del computer (Tabella 5), ​​si è verificato un aumento della fotosensibilità della retina, maggiore nel 1° gruppo, una diminuzione del numero, dell'area e della profondità dei bovini, un'espansione dell'area con fotosensibilità normale.

Nei pazienti del 1o gruppo è stata osservata una diminuzione delle dimensioni e della profondità degli scotomi paracentrali con un aumento della MD del 16,4%, lo stesso indicatore nel secondo gruppo era del 7,0% e nel terzo gruppo si è verificato un peggioramento della indicatore dell’11,5% (Tabella 5).

Nei pazienti del 1° e 2° gruppo non sono state riscontrate deviazioni statisticamente significative dei parametri morfologici secondo l'OCT, nel gruppo di controllo si è osservata una tendenza ad una diminuzione dello strato di fibre nervose. In tutte le fasi dello studio è stata riscontrata una buona tolleranza locale e sistemica dei farmaci.

CONCLUSIONE

L'assenza di dinamiche positive nel gruppo di controllo dei pazienti e un significativo miglioramento delle funzioni visive con l'uso di vari regimi terapeutici richiedono una terapia neuroprotettiva.

La stabilizzazione dei processi neurodegenerativi e il miglioramento dell'attività funzionale dell'analizzatore visivo sono stati ottenuti con l'uso di una combinazione patogeneticamente comprovata di neuropeptidi, vitamine, antiossidanti e farmaci nootropi. In questo gruppo, i pazienti hanno notato anche un miglioramento del benessere generale, una maggiore attenzione e prestazioni generali.

I cicli di trattamento devono essere ripetuti una volta ogni 6 mesi.

Ivanova Nanuli Viktorovna - Dottore in scienze mediche, professore, capo. Dipartimento di Oftalmologia Istituzione statale "Università medica statale della Crimea. S.I. Georgievskij".

Kondratyuk Galina Ivanovna - Assistente del Dipartimento di Oftalmologia, Istituto statale "Università medica statale della Crimea intitolata a I.I. S.I. Georgievskij".

Dergalo Irina Ivanova - Candidata di scienze mediche, professore associato del dipartimento di oftalmologia, istituzione statale "Università medica statale di Crimea intitolata a I.I. S.I. Georgievskij".

Usmanova Asie Salimovna - oculista dell'ospedale cittadino n. 4