Patogenesi dell'eziologia della colite ulcerosa aspecifica. Malattie

Programma di trattamento per la malattia di Crohn

Il trattamento della malattia di Crohn si basa sull'attività della malattia e sulla localizzazione della lesione.

1. Nutrizione parenterale, nutrizione enterale con una miscela terapeutica adattata “Modulen IBD*”
2. Farmaci di prima linea: farmaci 5-ASA (Pentas), glucocorticoidi, budenofalk.
3. Se i farmaci sopra indicati sono inefficaci, prescrivere farmaci di seconda linea: immunosoppressori (azatioprim, ciclosporina, 6-mercaptopurina);
4. Terapia immunocorrettiva (immunosoppressore selettivo Humira (adalimumab) - anticorpi monoclonali contro il TNF α).
5. Terapia antibatterica.

Nel periodo acuto della malattia di Crohn l'assunzione di qualsiasi alimento è controindicata; si consiglia di utilizzare solo miscele speciali adattate per la nutrizione enterale (miscela Modulen IBD*).

Le basi della terapia farmacologica per la malattia di Crohn sono mesalazina, glucocorticoidi e immunosoppressori. I farmaci 5-ASA (Pentasa) sono i farmaci di scelta per la terapia standard della malattia di Crohn, gli immunosoppressori rappresentano una terapia alternativa per le forme resistenti della malattia alla terapia con derivati ​​dell'acido aminosalicilico e glucocorticoidi. La dose terapeutica media di mesalazina è di 3-4 g. Nei casi gravi refrattari, la mesalazina orale è combinata con il suo utilizzo nei microclisteri. Se necessario, la dose giornaliera del farmaco può raggiungere (4 g per via orale, 4 per via rettale). L'uso regolare dei farmaci 5 - ASA riduce il rischio di sviluppare malattie del colon-retto. I glucocorticoidi vengono utilizzati in combinazione con mesalazina quando non vi è alcun effetto dal trattamento con farmaci 5-ASA e nelle forme gravi di malattie infiammatorie croniche intestinali.

Budenofalk (capsule da 3 mg) è indicato per le forme lievi e moderate della malattia di Crohn. Per l'ileite terminale e la colite del lato destro la dose giornaliera è di 9 mg; per le lesioni del colon trasverso e discendente si arriva a 18 mg/die. Nel trattamento delle forme distali della malattia è possibile utilizzare budenofalk sotto forma di schiuma rettale alla dose di 2-4 mg/die. Dopo aver usato Budenofalk per 8 settimane. La dose viene ridotta a 3 mg/die per 2 settimane. Quando si utilizza budenofalk, la frequenza degli effetti collaterali caratteristici dei corticosteroidi è ridotta, mentre l'efficacia di budenofalk nelle forme attive della malattia di Crohn raggiunge il 53-70%, ma dipende dalla localizzazione del processo. La terapia con farmaci 5-ASA e GCS per le malattie intestinali croniche non è sufficientemente efficace nel 20-25% dei casi. In questi casi vengono prescritti immunosoppressori. La terapia antibatterica - prescritta tenendo conto dell'esame microbiologico del contenuto intestinale, previene l'attivazione della flora opportunistica e l'insorgenza della sepsi.

Indicazioni al trattamento chirurgico dei pazienti affetti da malattia di Crohn

I seguenti criteri giocano un ruolo decisivo nel determinare le indicazioni all’intervento chirurgico:

• Gravità dei sintomi clinici;
• Presenza di complicanze;
• Operazioni precedenti;
• Il volume dell'operazione e le sue conseguenze naturali;
• Prognosi del decorso della malattia dopo l'intervento chirurgico e senza di esso.

Letture assolute:

• perforazione, peritonite, ascesso
• blocco intestinale
• forte sanguinamento
• megacolon tossico
• coinvolgimento delle vie urinarie nel processo (compressione dell'uretere, fistole enterovescicali)

Letture relative:

• ostruzione cronica
• fistole
• colite cronica attiva

Morbo di Crohn- lesione infiammatoria aspecifica di varie parti del tratto gastrointestinale ad eziologia sconosciuta, caratterizzata da segmentazione, decorso ricorrente con formazione di infiltrati infiammatori e ulcere longitudinali profonde, spesso accompagnate da complicanze. A seconda della parte interessata del tratto gastrointestinale, si distinguono le forme intestinali, del colon e miste della malattia. Frequenza. 25-27 casi ogni 100.000 abitanti. Forma dell'intestino tenue - 25% dei casi, forma dell'intestino crasso - 25%, forma mista - 50%. Nell'intestino tenue, la sede più comune (90%) è l'ileo terminale, da cui il nome antiquato di questa malattia: ileite terminale. Età predominante. Il primo picco di incidenza è tra i 12 ed i 30 anni, il secondo intorno ai 50 anni.

Codice secondo la classificazione internazionale delle malattie ICD-10:

Cause

Fattori di rischio. Fattori genetici. In circa il 17% dei casi, la malattia di Crohn viene rilevata tra i parenti stretti del paziente (primo grado di parentela). La predisposizione allo sviluppo di malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn e colite ulcerosa) è determinata dai loci 12p13.2, 12q24.1, 7q22 e 3p21.2. Malattie infiammatorie croniche intestinali. Insufficienza della valvola ileocecale. Disbatteriosi.

Patomorfologia. Significativo ispessimento della parete intestinale colpita con infiammazione transmurale. Caratterizzato da una molteplicità di lesioni (granulomi focali, ulcerazioni profonde contorte o lineari), distanziate a grande distanza l'una dall'altra. A questo proposito, la diffusione della malattia è figurativamente paragonata al salto di un canguro. Macroscopicamente: l'aspetto di una "strada di ciottoli" - le aree della normale mucosa sono sostituite da ulcerazioni e escrescenze granulomatose. Microscopicamente.. Nella zona interessata, gonfiore e iperplasia dei follicoli linfatici nella sottomucosa.. Proliferazione di elementi reticoloendoteliali e linfoidi.. Granulomi, costituiti da cellule giganti ed epitelioidi. Linfonodi mesenterici ingrossati e opachi in sezione. Restrizioni secondarie dovute a cicatrici, possibile formazione di fistole.

Sintomi (segni)

Quadro clinico

Manifestazioni comuni a tutte le forme di malattia di Crohn.. Diarrea.. Dolore addominale, solitamente crampi, che si intensifica prima della defecazione e si attenua dopo il movimento intestinale.. Ostruzione intestinale (in circa il 25% dei pazienti). Sintomi generali (febbre, perdita di peso, malessere , anoressia).. Fistole rettali e altre lesioni della zona anorettale (ascessi, stenosi) sono caratteristici di un lungo decorso della malattia.. Manifestazioni extraintestinali: eritema nodoso e piodermite, episclerite, uveite, spondilite anchilosante, artrite (5%) .

Forma dell'intestino tenue.. Dolore addominale, simile al dolore appendicolare, che non diminuisce dopo la defecazione (le feci sono generalmente liquide) e si intensifica dopo aver mangiato.. Sindrome da malassorbimento (perdita di peso, anemia, ritardo della crescita nei bambini, ipoproteinemia, edema).. Ostruzione intestinale ostruttiva (in un terzo dei casi).. Il sanguinamento intestinale (20%) è raramente massivo.

Forma del colon.. Miscela di sangue e muco purulento nelle feci.. Dolore in tutto l'addome, spesso associato all'atto della defecazione.. Stipsi (16,6%).. Lesioni della zona anorettale (40%).. Per lesioni diffuse del colon sono più tipici.. intestinale e per manifestazioni segmentali - extraintestinali della malattia.. Megacolon (10%).. Con danno diffuso al colon, può svilupparsi una dilatazione tossica acuta.. Con danno all'area anorettale, compaiono fistole .

Forma mista.. Dolore nella metà destra dell'addome, simile a quello appendicolare.. L'ostruzione intestinale si verifica più spesso che in altre forme.

Patologia concomitante. Gastroenterite virale. Artrite. Eritema nodoso e piodermite. Episclerite, uveite. Colangite sclerosante.

Gravidanza non controindicato nei pazienti affetti da forme lievi e moderate di malattia di Crohn.

Fasi cliniche(caratterizzato da periodi di esacerbazioni e remissioni). Acuto... In primo luogo ci sono diarrea, perdita di peso, dolore sordo all'addome (di solito nella metà destra). Subacuto.. Il numero di lesioni ulcerative aumenta, si formano granulomi, si verifica una stenosi intestinale segmentale.. A questo proposito, il dolore è di natura crampiforme.. Sono possibili sintomi di ostruzione intestinale. Cronico... Caratterizzato da un'ulteriore diffusione del processo sclerotico nella parete intestinale e dallo sviluppo di complicanze.

Diagnostica

Diagnostica di laboratorio(non specifico). Esame del sangue: anemia, aumento della VES, ipoproteinemia, disturbi elettrolitici, bassi livelli di acido folico, vitamine B 12 e D. Uno studio escatologico in caso di disturbi digestivi e di assorbimento permette di identificare la steatorrea, l'amilorrea e la creatorea.La steatorrea di tipo intestinale (predominanza degli acidi grassi e dei loro sali) è caratteristica della malattia di Crohn nella forma intestinale tenue o mista.

Studi speciali

FEGDS Consente di identificare i danni al tratto gastrointestinale superiore. La localizzazione del processo nello stomaco rappresenta l'1-1,5% di tutti i casi di malattia di Crohn. La più tipica è una lesione isolata dell'antro dello stomaco o una lesione combinata dello stomaco e della parte iniziale del duodeno. lo stomaco è spesso coinvolto nel processo nella fase terminale del danno intestinale.

La sigmoidoscopia consente di rilevare alterazioni del retto coinvolto nel processo patologico (50% dei casi).

La colonscopia consente di esaminare la mucosa dell'intero colon e dell'ileo terminale, determinare la localizzazione del processo, la dimensione della lesione, diagnosticare o escludere stenosi e riconoscere tempestivamente la recidiva della malattia nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico; condurre una biopsia mirata della mucosa in qualsiasi parte del colon e dell'ileo terminale. La flora intestinale è spesso coltivata dal pus degli ascessi postoperatori: Escherichia coli, Bacteroides fragilis, enterococchi. Il periodo iniziale della malattia è caratterizzato da scarso dati endoscopici: mucosa opaca; sullo sfondo sono visibili erosioni del tipo poppiero, circondate da granulazioni biancastre, nel lume dell'intestino e sulle pareti è presente muco purulento, durante il periodo si rivela il rilievo della mucosa del tipo “pavimento in ciottoli”. di maggiore attività del processo. Questa stessa fase è caratterizzata dalla formazione di fistole: con una diminuzione dell'attività del processo, si formano cicatrici nel sito delle ulcere - crepe, che portano alla formazione di stenosi.

Il quadro radiografico più completo si può ottenere solo con un esame approfondito (con riempimento stretto o semi-stretto dell'intestino con sospensione di bario e con doppio contrasto). Quando il processo è localizzato nello stomaco, la radiografia quadro della malattia di Crohn è difficile da distinguere da un tumore maligno dell'antro dello stomaco.. Segni principali... Lesioni segmentali... "Segno della corda"... Contorno ondulato o irregolare dell'intestino... Formazione di ulcere longitudinali un rilievo “acciottolato”... Pseudodiverticoli, che sono ulcere profonde che penetrano nei tessuti.

Angiografia selettiva dei vasi mesenterici - insieme ai cambiamenti nella rete vascolare intramurale, si notano cambiamenti nella parte mesenterica dei vasi.

L'ecografia offre le seguenti opportunità.. Determinare l'entità del processo nell'intestino.. Misurare lo spessore della parete intestinale nell'area interessata.. Monitorare la dinamica del processo.. Studiare le condizioni di altri organi dell'apparato digerente. Monitorare l'efficacia del trattamento.

La TC può rilevare ascessi lungo la fistola e lesioni perirettali estese.

Trattamento

TRATTAMENTO

Modalità. Durante le riacutizzazioni - ricoverato, nella fase di remissione - ambulatoriale.

Dieta. Durante il periodo di esacerbazione della malattia viene prescritta una dieta meccanicamente e chimicamente delicata con un alto contenuto di proteine, vitamine, l'esclusione del latte se intollerante e una quantità limitata di fibre vegetali grossolane, soprattutto quando tratti dell'intestino sono ristretti (dieta n. 4, poi n. 4b). Il contenuto calorico degli alimenti può essere aumentato attraverso soluzioni nutritive liquide, preparati proteici contenenti proteine ​​intere e privi di lattosio e fibre vegetali, diete speciali comprendenti proteine ​​idrolizzate, anch'esse prive di lattosio e fibre. In caso di stenosi o ostruzioni ripetute è opportuno evitare l'assunzione di cibi ruvidi e formanti gas. Per varie forme di diarrea è necessario aumentare la quantità di fibre vegetali e limitare l’assunzione di grassi.

Guidare le tattiche. Impatto sulla reattività del corpo. Riduzione delle reazioni allergiche e infiammatorie. Eliminazione di infezioni e intossicazioni. Regolazione dei disordini metabolici ed enzimatici. Correzione della sindrome da malassorbimento nelle lesioni gravi dell'intestino tenue. Terapia dietetica e terapia vitaminica.

Chirurgia.

Indicazioni per la chirurgia elettiva.. Mancanza di effetto della terapia conservativa a lungo termine nei casi gravi del processo e frequenti recidive della malattia.. Restringimenti intestinali, accompagnati da ostruzione intestinale parziale, che si avvicina gradualmente (nonostante il trattamento conservativo) all'ostruzione completa.. Sviluppo del cancro sullo sfondo della malattia di Crohn.

Indicazioni per la chirurgia urgente.. Sanguinamento profuso ricorrente e progressivo.. Dilatazione tossica acuta del colon che non è suscettibile di terapia conservativa.. Perforazione di ulcere intestinali, sviluppo di ascessi, fistole e peritonite.

Tipi di interventi chirurgici.. Nel periodo acuto dell'ileite terminale, si raccomanda l'appendicectomia.. Con un coinvolgimento significativo del cieco, viene eseguita la resezione ileocecale.. Di solito il decorso postoperatorio è regolare; se si verificano fistole, provengono più spesso dall'intestino interessato che dal moncone del processo rimosso. Il trattamento delle fistole non ha successo senza la sanificazione degli ascessi circostanti. Le operazioni sono divise in palliative, radicali e ricostruttive - riparative. Palliative (operazioni di disconnessione) - l'applicazione di una ileo- o colostomia a doppia canna in caso di una condizione estremamente grave delle infiltrati del paziente o intraperitoneali, espansione delle stenosi mediante catetere di Foley.. Radicale: resezione di un segmento dell'intestino tenue, resezione segmentale o subtotale del colon, colectomia, colproctectomia, nonché chirurgia plastica per stenosi cicatriziali a breve termine.. Chirurgia ricostruttiva.

Trattamento delle lesioni della zona anorettale Quando si sviluppano ascessi perianali è necessario aprirli e drenarli. Le fistole rettali e le ragadi del canale anale richiedono un trattamento chirurgico se sono multiple o con decorso clinico grave. Le indicazioni per il trattamento chirurgico della patologia dell'area perianale dovrebbero essere il più limitate possibile, perché le ferite in questi pazienti guariscono molto lentamente e la percentuale di recidive della malattia è elevata.

Terapia farmacologica

Non esiste una terapia specifica. Il trattamento è sintomatico: difeniltropina 2,5-5 mg, loperamide 2-4 mg o codeina 15-30 mg per via orale fino a 4 volte al giorno - per alleviare il dolore crampiforme e la diarrea.

Farmaci sulfamidici... Sulfasalazina: iniziare con 500 mg 2 volte al giorno e (se ben tollerato) aumentare la dose ogni 4 giorni a 1 g 4 volte al giorno. L'effetto si sviluppa entro 4-6 settimane Mesalazina (può essere utilizzata se si è intolleranti alla sulfasalazina) - per via orale 1,5 g/giorno in 3 dosi frazionate (nei casi gravi fino a 3-4 g/giorno per non più di 8-12 settimane ); in caso di danno al colon discendente e al retto - per retto 1,5 g/die in 3 dosi frazionate.

GK - per forme acute della malattia, recidive gravi e forme moderate resistenti ad altri farmaci Prednisolone 20-40 mg/die. Una volta raggiunta la remissione, la dose viene gradualmente ridotta a 10-20 mg/die entro la fine della 4a settimana di trattamento. La durata del ciclo di trattamento è fino a 2 mesi.Se la somministrazione orale non è possibile, si somministra prima idrocortisone 50 mg 2 volte al giorno EV o 4 volte al giorno IM, quindi dopo 5-7 giorni viene prescritto prednisolone 40-60 mg/giorno per via orale.. In caso di danno totale al colon, si utilizzano clisteri con idrocortisone, 125 mg per 200 ml di acqua, 2 volte al giorno (mattina e sera), poi, una volta raggiunto l'effetto, 1 volta al giorno, poi a giorni alterni. In caso di localizzazione della lesione sul lato sinistro, la dose giornaliera di idrocortisone viene ridotta a 75-100 mg e in caso di danno al retto e al colon sigmoideo - a 50 mg.

Metronidazolo 250 mg 3 volte al giorno per non più di 8 settimane - in presenza di ascessi perirettali o fistole rettali.

Cianocobalamina per via parenterale - per lesioni dell'ileo.

Per la terapia di mantenimento: mesalazina, metotrexato, azatioprina o mercaptopurina (prolungare la remissione).

Droghe alternative. Gli antibiotici ad ampio spettro che prendono di mira i microrganismi gram-negativi e anaerobici sono più efficaci per le complicanze (ad esempio, un ascesso o una fistola). Invece di sulfasalazina - salazodimetossina.

Osservazione. Osservazione dinamica, esame di controllo ogni 3-6 mesi se le condizioni del paziente sono stabili (livello di Hb, VES, peso corporeo, dolore, diarrea, manifestazioni sistemiche). Colonscopia di controllo con biopsia delle aree sospette della mucosa. Ogni anno: esame del sangue biochimico, esami del fegato, proteinogramma. Determinazione del contenuto di vitamina B12 nella forma della malattia dell'intestino tenue o dopo la resezione di un segmento dell'intestino tenue.

Complicazioni. Progressione della malattia: aumento dell'esistente e comparsa di nuove aree di danno intestinale. Recidiva della malattia dopo il trattamento chirurgico (spesso si verifica un danno all'intestino prossimale). Nel 15% dei pazienti si verificano fistole: retto e canale anale, intestinale-vaginale, intestinale-vescicale, interintestinale ed esterna, provenienti da vari distretti del tratto gastrointestinale. Lesioni extraintestinali si verificano nel 10% dei casi (eritema nodoso e piodermite, episclerite, uveite, spondilite anchilosante). L'ostruzione intestinale si verifica in circa il 25% dei casi. Un coinvolgimento esteso del colon aumenta il rischio di sviluppare un adenocarcinoma. Perforazione del colon e abbondante sanguinamento intestinale. Formazione di infiltrati di diversa localizzazione nella cavità addominale. Dilatazione tossica acuta del colon. La malattia di Crohn può portare a malassorbimento a causa di danni alla mucosa, stenosi multiple con proliferazione batterica o a causa di molteplici resezioni intestinali.

Previsione. A causa del decorso prolungato e progressivo della malattia, la prognosi è spesso sfavorevole. La malattia porta alla disabilità nei pazienti più giovani e la disabilità è riscontrata 2 volte più spesso nelle donne che negli uomini. La prognosi a lungo termine della malattia di Crohn è favorevole quando il processo è localizzato nel colon.

Prevenzione. Controllo medico regolare. In caso di frequenza persistente di recidive, viene prescritto un ciclo di trattamento preventivo anti-recidiva.

Sinonimi. Colite granulomatosa. Enterite granulomatosa. Granuloma intestinale. Proctocolite di Crohn. Ileite terminale. Colite regionale. Ileite regionale

ICD-10. K50 Morbo di Crohn [enterite regionale]