Ferita da coltello al cuore. Ferite cardiache: clinica, diagnosi, trattamento

Un gruppo di danni al pericardio, al muscolo cardiaco, ai sistemi valvolari e di conduzione a seguito di fattori meccanici (ferite da coltello e da arma da fuoco, manipolazioni mediche). Manifestato da dolore, pallore, cianosi, svenimento, calo della pressione sanguigna. Può essere complicato da tamponamento, massiccia perdita di sangue, disturbi del ritmo fatali. La diagnosi della patologia viene effettuata utilizzando Echo-KG, ECG, puntura pericardica, radiografia. Il trattamento è solo chirurgico: accesso diretto al cuore con chiusura della ferita, revisione del torace.

ICD-10

S26 Lesione al cuore

informazioni generali

Le ferite cardiache rappresentano un grave problema della moderna assistenza sanitaria a causa della significativa proliferazione delle armi, in particolare delle armi da fuoco. In tempo di pace, tali lesioni rappresentano circa il 10% (di cui gli effetti di proiettili e colpi - 3%) di tutte le lesioni penetranti al torace. Le lesioni del ventricolo sinistro rappresentano il 43%, il destro - 35%, l'atrio destro - 6%, il sinistro - 4%. Danni in due o più posizioni si notano nell'11% dei casi. La mortalità nella fase preospedaliera varia dal 15 al 40%, in ospedale (durante l'intervento chirurgico o nel periodo postoperatorio) - fino al 25%. La variabilità degli indicatori è determinata dal livello di sviluppo del sistema sanitario nella regione.

Cause

Il fattore eziologico più comune delle lesioni traumatiche del miocardio è l'impatto meccanico diretto sulla zona del torace di oggetti contundenti, affilati, proiettili, frammenti, proiettili. Inoltre, le lesioni cardiache possono svilupparsi a seguito di interventi medici eseguiti a cuore aperto o per via endovascolare. I principali gruppi di ragioni:

• Fattori fisici. Le lesioni aperte si verificano con ferite da coltello o da arma da fuoco. Chiusi sono il risultato dell'impatto sulla struttura del torace di oggetti contundenti durante il trasporto, lesioni sul lavoro, catastrofi naturali e provocate dall'uomo, risse, attacchi criminali. Sono accompagnati da fratture dello sterno, delle costole, i cui frammenti lasciano ciechi o attraverso difetti del miocardio.
• Cause iatrogene. Ferite delle strutture cardiache possono essere osservate durante interventi e manipolazioni nel mediastino, soprattutto in quello anteriore: polmonarectomia, pleurica, puntura pericardica, sostituzione valvolare, trapianto d'organo. Se la tecnica della procedura non viene osservata, è possibile influenzare dall'interno, ad esempio, frammenti di sonde utilizzate in angiografia, angioplastica e stent di vasi coronarici, conduttori metallici, elementi di materiale di sutura.

Patogenesi

Le lesioni al cuore innescano un complesso di reazioni patologiche, che si sviluppano principalmente a causa dell'ingresso di sangue nella cavità pericardica. L'effusione di sangue nel sacco pericardico interrompe il normale funzionamento del miocardio, riduce l'ampiezza e la forza delle contrazioni fino all'asistolia. Allo stesso tempo, si verifica la compressione dei vasi coronarici, che compromette significativamente l'apporto di ossigeno e sostanze nutritive al muscolo cardiaco. Il tamponamento prolungato di solito termina con la morte dei cardiomiociti, cambiamenti necrotici nel tessuto. La compressione delle vene cave e polmonari riduce il flusso di sangue negli atri, nell'aorta e nel tronco polmonare - nei ventricoli, il che influisce negativamente sulla circolazione nei circoli piccoli e grandi della circolazione sanguigna, riduce il rilascio, portando a cuore acuto o subacuto fallimento.

Ulteriori cause di disturbi emodinamici sistemici possono essere il sangue e l'aria nella cavità pleurica, che possono spostare il mediastino e causare una piega nel fascio vascolare. Il danno al setto interventricolare provoca un flusso sanguigno non fisiologico all'interno del cuore, che aumenta il carico sui ventricoli. La violazione dell'integrità strutturale del sistema di conduzione influisce negativamente sulla conduzione dell'impulso eccitatorio, che potenzia il blocco atrioventricolare di vario grado, la fibrillazione. Nelle lesioni gravi, si sviluppa spesso uno shock traumatico e ipovolemico a causa di una massiccia perdita di sangue, ipossia tissutale, eccessiva irritazione delle terminazioni nervose nella pleura e nel pericardio, progressiva inibizione del sistema nervoso centrale con depressione dei centri respiratori e vasomotori.

Classificazione

La nomenclatura delle lesioni cardiache si basa sulla natura del danno e sulle sue conseguenze sulle strutture cardiache. Secondo la sistematizzazione generale delle lesioni, tutte le lesioni sono divise in aperte (con violazione dell'integrità della pelle) e chiuse (con conservazione dell'integrità della pelle). Nella pratica clinica si distinguono i seguenti gruppi di lesioni:

• Danno cardiaco isolato. Includono ferite singole e multiple non penetranti, penetranti, attraverso ferite dell'organo stesso. Può essere accompagnato da emotorace, emopericardio, emopneumotorace. È possibile danneggiare sia il miocardio che i vasi coronarici, il setto cardiaco, il sistema di conduzione e l'apparato valvolare.
• Danni associati. Le lesioni al cuore sono combinate con lesioni ad altri organi, il che peggiora significativamente la prognosi e aumenta la probabilità di sviluppare insufficienza multiorgano. Insieme alle strutture cardiache, possono essere colpiti gli organi della cavità toracica (polmoni, albero bronchiale, esofago, diaframma), della cavità addominale (fegato, stomaco, intestino, reni), i principali vasi, ossa, articolazioni, ecc.

Sintomi

I pazienti portati in ospedale con ferite penetranti al torace sono generalmente in uno stato grave, spesso incosciente e non possono presentare alcun reclamo. In alcuni casi, il danno meccanico alle strutture cardiache procede con un quadro clinico cancellato; per un tempo sufficientemente lungo, praticamente nulla, tranne una ferita esterna, indica una lesione cardiaca. I pazienti si sentono soddisfatti, sono in grado di muoversi senza assistenza, con un rischio elevato e persistente di sviluppare complicazioni fatali. Una massiccia perdita di sangue è relativamente rara.

Con lesioni chiuse (conseguenze di manipolazioni mediche, danni da frammenti ossei), i sintomi osservati nei pazienti non consentono di parlare in modo inequivocabile della presenza o dell'assenza di danno miocardico. Possibile pallore e cianosi della pelle, soprattutto delle estremità distali, sudore freddo, disturbi della coscienza. Con la coscienza preservata, i pazienti sperimentano una netta sensazione di paura, "vicino alla morte", lamentano grave debolezza, vertigini, respirazione profonda e frequente, tosse. Con la progressione del tamponamento cardiaco, i fenomeni di insufficienza respiratoria si intensificano, la pressione sanguigna diminuisce.

Complicazioni

La conseguenza negativa più comune di tali lesioni è il tamponamento, accompagnato da una violazione delle contrazioni del miocardio, anche fino all'arresto completo dell'organo. La compressione dei vasi coronarici può portare all'infarto. Il danno al fascio vascolare, la parte discendente dell'aorta è complicato da una massiccia perdita di sangue, dallo sviluppo di condizioni di shock, che peggiorano significativamente la prognosi. La sconfitta del sistema di conduzione provoca il blocco della conduzione dell'impulso, alterata eccitabilità e contrattilità del miocardio fino alla fibrillazione ventricolare.

Diagnostica

Una lesione cardiaca può essere sospettata dalla localizzazione del danno nella "zona pericolosa" - nella proiezione dell'organo sul torace. In assenza di ferita, si presuppone una patologia nelle condizioni generali gravi del paziente, pallore, confusione, gonfiore delle vene cervicali. Esistono disturbi progressivi del sistema cardiovascolare: un calo della pressione sanguigna, un polso paradosso. Durante l'auscultazione è possibile registrare toni sordi, “il rumore di una ruota di mulino”. Poiché le lesioni cardiache sono condizioni pericolose per la vita e spesso non lasciano tempo per un esame dettagliato, i metodi strumentali vengono utilizzati solo con emodinamica stabile. Fare domanda a:

• Ecografia. Una tecnica altamente sensibile e altamente specifica per valutare la gravità del danno alle strutture intracardiache, diagnosticando il tamponamento. Consente di identificare il sangue nel sacco pericardico, disturbi emodinamici intracardiaci, determinare la localizzazione della ferita. Con risultati ambigui degli ultrasuoni, è possibile condurre un Echo-KG transesofageo.
• Elettrocardiografia. Ha un grande valore diagnostico nella fase di rilevamento del tamponamento. Quando il sangue viene versato nel sacco pericardico, si osserva una diminuzione dell'ampiezza delle onde ECG, la natura monofasica del complesso QRST, seguita da una diminuzione dell'intervallo S-T, la comparsa di un T negativo. Viene prescritto anche il cardiogramma per determinare i segni di blocco, dando inizio all'infarto miocardico.
• Pericardiocentesi. La puntura pericardica viene eseguita dopo Echo-KG, viene eseguita per determinare la natura del fluido nella cavità pericardica, la differenziazione del sangue dal versamento emorragico, l'essudato con pericardite, i reumatismi. La tecnica aiuta a ridurre la pressione e lo stress sul cuore.
• Radiografia del torace. Può essere fatto per rilevare il tamponamento. Sulle radiografie, viene determinata un'ombra cardiaca densa e allargata di una configurazione a forma di campana, una ridotta pulsazione delle camere. Questo metodo è utile per chiarire la diagnosi.

Con ferite aperte, durante la revisione viene stabilito l'entità del danno al cuore e agli organi vicini. La diagnosi differenziale viene effettuata con la natura chiusa del danno, viene effettuata con malattie accompagnate da dolore nella regione cardiaca: angina pectoris, infarto miocardico, aneurisma aortico dissecante. In alcuni casi, è necessario distinguere la patologia dalla pericardite,

Il trattamento delle ferite è solo chirurgico. Il torace viene aperto, il difetto miocardico viene suturato con simultanea eliminazione del tamponamento. Attualmente, la toracotomia anterolaterale nel quarto o quinto spazio intercostale è considerata la più efficace. Questo accesso fornisce le condizioni necessarie per la revisione degli organi interni. Parallelamente, vengono adottate misure per ripristinare il volume del sangue circolante, eliminare l'acidosi e mantenere il flusso sanguigno coronarico.

Una ferita al cuore viene rilevata da un flusso sanguigno pulsante, chiuso con un dito per tutta la durata della sutura. Per lesioni di grandi dimensioni è possibile utilizzare un catetere riempito d'aria. Nella fase di ripristino dell'integrità anatomica vengono utilizzati aghi atraumatici, le suture vengono applicate senza eccessiva tensione. In caso di arresto cardiaco, fibrillazione ventricolare, viene eseguito un massaggio cardiaco diretto, viene somministrata adrenalina intracardiaca e viene eseguita la defibrillazione. Nella fase finale dell'operazione, viene esaminata la cavità toracica, vengono suturate altre ferite, viene esaminato il diaframma e vengono installati i drenaggi.

I compiti principali del periodo postoperatorio sono il ripristino del volume sanguigno, la stimolazione dell'eritropoiesi, il mantenimento del livello fisiologico dell'emodinamica sistemica e cardiaca, la ripresa della normale circolazione periferica, il mantenimento delle funzioni di altri organi e la prevenzione di infezione. Effettuare trasfusioni di sangue e sostituti del sangue, prescrivere terapia infusionale, terapia antibiotica, monitorare i segni vitali. La durata del trattamento ospedaliero dipende dalla natura e dalla gravità della lesione e può variare da 2 settimane a 2 mesi.

Previsione e prevenzione

Il tasso di sopravvivenza dei pazienti consegnati tempestivamente alla clinica con tamponamento inespresso o incipiente è di circa il 70%, con sanguinamento subpericardico significativo, comunicazione con il torace e l'ambiente esterno - 10%. Lesioni a più camere del cuore peggiorano la prognosi. Non esiste una profilassi specifica. È necessario seguire le regole della strada, la sicurezza sul lavoro, quando si maneggiano armi da fuoco, armi da taglio. Le manipolazioni mediche invasive dovrebbero essere eseguite da personale qualificato secondo algoritmi stabiliti.

La prevalenza degli infortuni è aumentata e negli Stati Uniti è ora la principale causa di morte tra i giovani. Anche le lesioni cardiache sono diventate più frequenti, di solito si verificano in incidenti stradali, ferite da coltello e da arma da fuoco. Le lesioni vengono solitamente gestite dai chirurghi, ma i cardiologi sono sempre più coinvolti nella diagnosi e nel trattamento delle lesioni cardiache. Lesioni al cuore possono verificarsi senza danni visibili alla parete toracica, in questi casi, per una corretta diagnosi, è necessario prestare particolare attenzione.

Le lesioni cardiache possono essere contundenti, solitamente dovute a incidenti stradali e cadute, e penetranti, dovute a ferite da arma da fuoco e da taglio. Inoltre, danni al cuore possono essere il risultato dell’esposizione alla corrente elettrica.

La metà dei pazienti con lesioni cardiache muore sul colpo, ma grazie ai moderni metodi diagnostici e chirurgici, la prognosi di coloro che riescono ad essere consegnati vivi all'ospedale è migliorata significativamente. Per un trattamento adeguato, è necessario consegnare il paziente in una sala operatoria preparata il prima possibile.

Innanzitutto, controlla la pervietà delle vie respiratorie, la presenza di respirazione indipendente e circolazione sanguigna. Durante l'esame fisico, viene prestata attenzione alla frequenza cardiaca, alla pressione sanguigna, allo stato delle vene giugulari, alla presenza di un polso paradosso, ai toni e ai soffi nel cuore. Esegui rapidamente i test più necessari, ECG e radiografia del torace. Con emodinamica instabile, nuovi rumori, manifestazioni di insufficienza cardiaca, segni di ischemia o pericardite sull'ECG, viene eseguito un aumento dell'ombra cardiaca sulla radiografia, sull'ecocardiografia transtoracica o transesofagea. In questo caso, sono esclusi innanzitutto il tamponamento cardiaco, la patologia dell'aorta e delle valvole e le violazioni della contrattilità locale.

Lesione cardiaca contundente

Le lesioni cardiache contundenti si verificano più comunemente in incidenti stradali, ma possono verificarsi anche in caso di cadute, traumi contundenti e compressioni toraciche.

Con un trauma contusivo, sono possibili danni al pericardio, al miocardio, alle valvole cardiache, alle coronarie e alle arterie principali. Le manifestazioni cliniche sono spesso dovute a tamponamento cardiaco o sanguinamento: ciò dipende dall'integrità del pericardio. L'ipotensione arteriosa e la tachicardia sono caratteristiche di entrambe le condizioni; il tamponamento cardiaco è indicato dal gonfiore delle vene giugulari, dai suoni cardiaci ovattati, dall'espansione dell'ombra cardiaca sulla radiografia, dalla bassa ampiezza della forma d'onda e dall'alternanza elettrica sull'ECG. Meno spesso, il danno alle valvole cardiache si verifica con lo sviluppo della loro insufficienza acuta, che porta anche a ipotensione arteriosa e insufficienza cardiaca.

Lesione pericardica

Un brusco spostamento degli organi mediastinici con un trauma contusivo può portare allo strappo o alla rottura del pericardio. In questo caso può comparire dolore toracico di natura pleurica e sull'ECG - segni tipici di pericardite. Per il dolore vengono prescritti analgesici. Occasionalmente, la pericardite costrittiva si sviluppa a lungo termine dopo l'infortunio.

Crepacuore

Il danno miocardico durante una frenata improvvisa può essere dovuto alla compressione del cuore tra lo sterno e la colonna vertebrale, nonché allo stiramento eccessivo delle camere cardiache con sangue durante una forte compressione dell'addome. Più della metà delle rotture traumatiche si verificano nell'atrio destro, poiché ha un diametro ampio e pareti sottili. In un quarto dei casi, l'atrio sinistro è lacerato e, in altri casi, i ventricoli destro e sinistro con pareti più spesse. Molto spesso si verifica la morte immediata, ma il tasso di sopravvivenza tra i pazienti che possono essere consegnati all'ospedale, secondo alcuni rapporti, raggiunge il 50%.

Il trattamento consiste nella toracotomia e nella riparazione chirurgica della lesione. Se vi sono segni di tamponamento cardiaco ed è impossibile portare immediatamente il paziente in sala operatoria, viene eseguita una pericardiocentesi d'urgenza.

Contusione cardiaca

Un trauma cardiaco contusivo può causare lesioni focali e morte dei cardiomiociti. Questa diagnosi può essere confermata solo istologicamente, quindi quanto siano comuni le contusioni cardiache e quale significato clinico abbiano rimane poco chiaro. I pazienti di solito lamentano dolore nella regione del cuore, ma a causa delle lesioni associate, incluso il torace, può essere difficile dire a cosa sia associato il dolore. Numerosi lavori hanno studiato il ruolo dell'ECG, marcatori di necrosi
miocardico ed ecocardiografico nella diagnosi di contusione cardiaca, ma nessuno di questi studi era sufficientemente sensibile e specifico. L'ECG mostra cambiamenti aspecifici nel segmento ST e nell'onda T, segni di pericardite o nessun cambiamento. A volte si verifica un aumento del livello della frazione CPK MB, ma può succedere
essere impercettibile a causa del rilascio della frazione MB di CPK durante il danno muscolare, soprattutto se il CPK totale supera le 20.000 unità/l. L'ecocardiografia può mostrare piccole dimensioni
versamento pericardico e alterata contrattilità locale.

La contusione cardiaca comporta un aumento del rischio di aritmie e morte improvvisa, ma l'ECG, l'ecocardiografia e i risultati di laboratorio non identificano i pazienti a più alto rischio. La diagnosi di contusione miocardica, infatti, non influisce sul trattamento, ma può spiegare le alterazioni dell'ECG e il dolore toracico, oltre a ricordare al medico il rischio di aritmie. Nella maggior parte degli ospedali per trauma toracico contusivo, viene eseguito un ECG al momento del ricovero e il paziente viene tenuto sotto monitoraggio ECG per almeno 12 ore.

Insufficienza valvolare acuta

Lesioni alle valvole, ai muscoli papillari e alle corde tendinee dovute a traumi contundenti possono causare insufficienza valvolare acuta. Secondo 546 autopsie, il danno alle valvole in caso di trauma toracico contusivo si verifica in circa il 9% dei casi, e un po' più spesso - con valvole inizialmente alterate. La valvola aortica è la più vulnerabile, la valvola mitrale soffre meno spesso e la valvola tricuspide è ancora meno comune. Si deve sospettare un danno valvolare con la comparsa di nuovo rumore, ipotensione arteriosa ed edema polmonare fulminante. Un nuovo soffio pansistolico compare anche in caso di rottura del setto interventricolare (in questo caso compare spesso il blocco della gamba destra del fascio di His o la deviazione dell'asse elettrico del cuore verso destra). Viene mostrata un'ecocardiografia transtoracica d'urgenza e poi un intervento chirurgico. Il rigurgito tricuspidale acuto è meno comune e generalmente ben tollerato e le sue manifestazioni comprendono gonfiore delle gambe, ascite e affaticamento.

Danni alle arterie coronarie

Con lesione cardiaca contundente, è possibile la trombosi o il distacco dell'intima dell'arteria coronaria. Entrambi portano all'infarto del miocardio. In generale, la prognosi per l'infarto miocardico traumatico è migliore rispetto a quella normale, poiché i pazienti sono generalmente più giovani, di solito non hanno aterosclerosi e ci sono meno malattie concomitanti. Tuttavia, possono sviluppare complicazioni meccaniche comuni all'infarto miocardico, inclusi veri e falsi aneurismi del ventricolo sinistro, rigurgito mitralico ischemico e rottura del setto ventricolare. In rari casi, un trauma cardiaco contusivo porta alla formazione di una fistola tra l'arteria coronaria e il seno coronarico, la grande vena del cuore, l'atrio destro o il ventricolo destro. In questo caso potrebbe verificarsi un forte rumore, chiaramente udibile su un'ampia superficie. Tali pazienti possono richiedere la legatura dell'arteria coronaria o un intervento chirurgico di bypass coronarico.

concussione

La commozione cerebrale è una sindrome di disturbi cardiovascolari funzionali che si verificano acutamente dopo un forte colpo al torace sopra la regione del cuore.

Con una commozione cerebrale, si verifica uno spasmo delle arterie coronarie, seguito da un'ischemia miocardica. Va notato che nella commozione cerebrale nella maggior parte dei casi non ci sono segni istologici di danno.

I sintomi si sviluppano immediatamente dopo l'infortunio o dopo un breve periodo e scompaiono rapidamente. Il dolore nell'area del cuore si verifica estremamente raramente sotto forma di attacchi a breve termine.

All'esame obiettivo non sono stati osservati cambiamenti significativi.

Una violazione del ritmo dell'attività cardiaca è caratteristica: aritmia extrasistolica, fibrillazione o flutter atriale, bradicardia, nonché vari disturbi della conduzione atrioventricolare, fino a un blocco cardiaco trasversale completo. La violazione della circolazione periferica si manifesta con un aumento della venosa e una diminuzione della pressione sanguigna.

I segni di disfunzione cardiaca nella maggior parte dei casi scompaiono entro poche ore.

Negli ultimi anni si è parlato molto sulla stampa di casi di morte improvvisa di bambini e adolescenti dopo colpi non molto forti al petto (soprattutto se colpiti da un disco da hockey o da una palla da baseball). Nel 1996, la Commissione sulla sicurezza dei prodotti di consumo ha esaminato 38 casi di morte improvvisa di bambini in seguito a lievi colpi al petto avvenuti dal 1973 al 1995. La patogenesi di queste morti non è chiara. Durante le autopsie non è stata riscontrata alcuna malattia cardiaca organica. Apparentemente, in questi casi, un colpo al torace rientra in un periodo vulnerabile del ciclo cardiaco e provoca tachicardia ventricolare o fibrillazione ventricolare. La defibrillazione in questi casi è sorprendentemente inefficace, pochi sopravvivono.

Danni alle navi principali

L'aorta può soffrire in incidenti stradali e cadute: una frenata improvvisa porta ad uno strappo o alla rottura del vaso. La maggior parte dei pazienti con rottura aortica muore immediatamente, ma nel 10-20% dei casi il sanguinamento è limitato alla pleura o all'ematoma risultante. La rottura aortica si verifica più spesso nella sezione discendente prossimale, dove l'aorta è attaccata alla colonna vertebrale dalle arterie intercostali. I pazienti lamentano mal di schiena, hanno ipotensione arteriosa. Per fare una diagnosi, è necessario mostrare una vigilanza speciale. All'esame obiettivo può verificarsi un indebolimento del polso nelle gambe e un aumento nelle braccia. La radiografia del torace mostra un ingrandimento del mediastino, un emotorace sinistro, la scomparsa del contorno dell'arco aortico e una deviazione esofagea destra. Una radiografia del torace normale non esclude una rottura aortica, poiché un quarto di questi pazienti non presenta alcun cambiamento nella radiografia. I marcatori biochimici del danno aortico, in particolare le catene pesanti della miosina nel muscolo liscio, sono in fase di studio, ma non sono ancora stati ampiamente utilizzati.

La TC, la risonanza magnetica e l'ecocardiografia transesofagea vengono utilizzate per diagnosticare le lesioni aortiche. L'ecocardiografia transesofagea può essere eseguita rapidamente, direttamente al capezzale del paziente, anche in caso di emodinamica instabile, ma richiede premedicazione e, inoltre, potrebbe non essere possibile in caso di lesioni del cranio facciale e della colonna cervicale. Se, nonostante i risultati negativi dell'ecocardiografia transesofagea o della TC, esiste ancora un forte sospetto di rottura o dissezione dell'aorta, ricorrere alla risonanza magnetica. L'aortografia rimane il metodo diagnostico di riferimento, ma viene eseguita raramente a causa del rischio di complicanze. Trattamento chirurgico.

Ferite penetranti del cuore

Le lesioni cardiache penetranti di solito si verificano con ferite da arma da fuoco e da arma da fuoco, gli uomini sotto i 40 anni soffrono più spesso di altri. È anche possibile che il cuore venga danneggiato da frammenti costali in caso di trauma toracico contusivo, nonché da un catetere durante un pacemaker endocardico o un cateterismo del cuore destro.

Come nel trauma cardiaco contusivo, il quadro clinico è dovuto al tamponamento cardiaco o al sanguinamento grave, tutto dipendente dall'integrità del pericardio. Le ferite da coltello sono generalmente più piccole delle ferite da arma da fuoco, quindi le rotture pericardiche con esse possono chiudersi da sole, il che porta all'accumulo di sangue nella cavità pericardica e al tamponamento cardiaco. Il sanguinamento dal ventricolo sinistro con pareti spesse spesso si interrompe da solo e il danno al ventricolo destro e all’atrio destro solitamente provoca emopericardio. Le ferite da arma da fuoco causano danni ai tessuti più estesi e portano a gravi emorragie.

Il ventricolo destro è più spesso colpito da lesioni cardiache penetranti perché è adiacente alla parete toracica anteriore.

È seguito in frequenza dal ventricolo sinistro, dall'atrio destro e dall'atrio sinistro. Come nel caso di un trauma contusivo, è possibile un danno al pericardio, al miocardio, alle valvole, alle arterie coronarie e all'aorta.

La prognosi per le lesioni cardiache penetranti dipende dall'estensione della lesione e dalla stabilità emodinamica al momento del ricovero. Per le ferite da arma da taglio la prognosi è migliore rispetto a quelle da arma da fuoco. È stato dimostrato che nei pazienti con ferite da arma da taglio che sopravvivono all’intervento chirurgico senza toracotomia d’urgenza fuori dalla sala operatoria, la prognosi è molto favorevole (il tasso di sopravvivenza è del 97%), negli stessi pazienti, ma con ferite da arma da fuoco, è solo del 71%. . In caso di lesione isolata di una camera del cuore la prognosi è naturalmente molto migliore rispetto a quella in caso di arresto circolatorio, lesione del setto interventricolare, delle arterie coronarie o lesioni concomitanti estese. Pochi mesi e persino anni dopo un trauma cardiaco, è possibile la pericardite costrittiva.

Diagnostica

L'ipotensione arteriosa con danno cardiaco penetrante è un'indicazione per l'ecocardiografia transtoracica di emergenza direttamente al capezzale del paziente per escludere un tamponamento cardiaco. La qualità dell'immagine in caso di trauma potrebbe non essere molto buona, ma in generale l'ecocardiografia è un metodo abbastanza affidabile per rilevare il danno cardiaco: la sua sensibilità è dell'85% e la sua specificità è del 90%. La radiografia del torace al letto del paziente rivela pneumopatia ed emotorace.

Trattamento

Una volta stabilita la diagnosi, il paziente deve essere portato in sala operatoria il prima possibile per la riparazione chirurgica del danno. Se necessario, vengono effettuate l'infusione di soluzione salina e la trasfusione di componenti del sangue. La pericardiocentesi è indicata solo in caso di segni di tamponamento cardiaco, se l'intervento viene rinviato per qualsiasi motivo.

Elettro-shock

Gli uomini hanno maggiori probabilità di essere colpiti dalla corrente elettrica diretta (fulmini) rispetto alle donne (4:1). La mortalità dovuta a un fulmine è del 20-30%.

Negli Stati Uniti, la scossa elettrica alternata accidentale provoca 1.000 morti ogni anno. Delle tre scosse elettriche alternate gravi, una termina con la morte.

Patogenesi

La corrente alternata inverte la polarità delle cellule e le depolarizza, provocando il rilascio di acetilcolina nelle giunzioni neuromuscolari e quindi uno spasmo muscolare tetanico. Ciò si traduce in un contatto più lungo con la fonte, poiché i flessori del braccio sono più potenti degli estensori. La corrente elettrica alternata provoca anche lo spasmo tetanico dei vasi sanguigni, che porta all'ischemia distale. Nel cuore, la corrente provoca danni diretti ai tessuti con sviluppo di necrosi. I disturbi di conduzione si verificano spesso perché il sistema conduttivo è sensibile alla corrente alternata. Una corrente elettrica a bassa frequenza (50 Hz in Europa e 60 Hz negli Stati Uniti) provoca fibrillazione ventricolare. La corrente elettrica a frequenza più elevata utilizzata nella diatermia è relativamente sicura e provoca solo danni tissutali localizzati.

La corrente elettrica continua (quando colpita da un fulmine) provoca fibrillazione ventricolare o depolarizzazione del ventricolo sinistro, con conseguente asistolia. Occasionalmente, l'automatismo cardiaco recupera spontaneamente dopo l'asistolia, ma la persistenza di una concomitante apnea può causare arresto cardiaco ipossico. Il percorso della corrente elettrica attraverso il corpo è importante per determinare la gravità della lesione.

La via transtoracica (braccio-braccio) è spesso fatale per arresto respiratorio e cardiaco; il percorso verticale è meno pericoloso.

Quadro clinico

Lo shock elettrico può provocare fibrillazione ventricolare e asistolia, disturbi di conduzione, ischemia transitoria e danno miocardico. L'arresto cardiaco si verifica a causa di fibrillazione ventricolare primaria o secondaria ad arresto respiratorio o paralisi muscolare. C'è disfunzione del nodo senoatriale o AV. può verificarsi a causa dello spasmo delle arterie coronarie, poiché l'angiografia spesso non rivela cambiamenti.

Diagnostica

L'ECG rivela un tipico innalzamento del segmento ST seguito dalla comparsa di un'onda Q anomala. È stato notato un prolungamento dell'intervallo QT dovuto sia all'effetto diretto della corrente elettrica sul miocardio sia all'effetto indiretto del danno al sistema nervoso centrale.

I livelli degli enzimi nel sangue possono essere elevati e l’ecocardiografia può rilevare anomalie della motilità della parete ventricolare. Lo studio dell'attività enzimatica nel tempo e l'ecocardiografia possono aiutare a valutare la gravità del danno miocardico. Sono stati descritti danni alle valvole cardiache.

Trattamento

Dopo aver interrotto la vita a causa di una scossa elettrica, i pazienti sono soggetti a rianimazione. Dopo la rianimazione, è necessario monitorare l'ECG e il livello della pressione sanguigna, poiché sono possibili tachicardia significativa, aritmie e ipertensione arteriosa dovute a un eccesso di catecolamine. In questi casi può essere necessario l’uso di bloccanti β-adrenergici.

Il trattamento delle complicanze dopo l'infarto miocardico viene effettuato come nell'infarto miocardico dovuto all'ischemia.

Previsione

I disturbi dell'ECG si risolvono entro poche settimane e nella maggior parte dei pazienti la funzione ventricolare sinistra ritorna. Dopo una scossa elettrica, se
le condizioni del paziente sono stabili e non ci sono cambiamenti patologici sull'ECG, il monitoraggio non è richiesto. Se vengono rilevate modifiche all'ECG (nel 30% dei pazienti), è indicato uno studio ecocardiografico per valutare la funzione ventricolare sinistra e la determinazione seriale dell'attività CPK.

Letteratura

1. B. Griffin, E. Topol "Cardiologia" Mosca, 2008

2. V.N. Kovalenko "Guida alla cardiologia" Kiev, 2008

La storia della diagnosi e del trattamento delle lesioni cardiache, stranamente, risale a molti secoli fa. La prima menzione delle conseguenze fatali della ferita al cuore è contenuta nel 13° libro dell'Iliade (950 a.C.). Nel I secolo d.C. il famoso Celsius scrisse: "Se il cuore viene trafitto, si verifica una grave emorragia, il polso scompare gradualmente, il colore della persona ferita diventa pallido, lui stesso ha freddo. Un sudore maleodorante si diffonde in tutto il corpo, come se fosse inumidito con la rugiada le membra si raffreddano, e subito sopraggiunge la morte”.

Impressionante l'osservazione di Galeno: "Quando viene perforato uno dei ventricoli del cuore, i gladiatori muoiono subito sul posto per perdita di sangue, soprattutto rapida se è danneggiato il ventricolo sinistro. Se la spada non penetra nella cavità del cuore cuore, ma si ferma nel muscolo cardiaco, poi alcuni feriti sopravvivono tutto il giorno, e anche, nonostante la ferita, la notte successiva, ma poi muoiono di infiammazione.

Alla fine del 19° secolo, quando il tasso di sopravvivenza per le lesioni cardiache era di circa il 10%, l’autorità

I chirurghi speciali (in particolare T. Billroth) hanno affermato che i chirurghi inesperti, senza una solida reputazione, stanno cercando di occuparsi del trattamento chirurgico delle lesioni cardiache. S. Paget, essendo uno studente dell'era coloniale vittoriana, nella sua monografia "Breast Surgery", pubblicata nel 1896, affermò categoricamente: "Per quanto riguarda la chirurgia del seno, è ora al suo apice". E ancora: "La chirurgia cardiaca ha probabilmente raggiunto i limiti posti dalla natura. Nessun nuovo metodo, nessun nuovo mezzo può superare le difficoltà naturali che accompagnano le ferite del cuore".

Tuttavia, a questo punto, una certa esperienza positiva era già stata accumulata nella sutura delle ferite cardiache negli esperimenti sugli animali [Filippov N., 1896; Blocco, 1892]. Cappelen ha applicato per la prima volta a Oslo una sutura su una ferita da taglio al cuore il 5 settembre

1895, ma il ferito morì dopo
2 giorni dalla pericardite. Nel marzo 1896
Farina a Roma mise dei punti di sutura sulla ferita
ventricolo destro, ma dopo 6 giorni
Neny è morto di polmonite.

1896 L.Rehn, che prodemonia
Provato il paziente al 26° Congresso
Chirurghi tedeschi a Berlino. Nel 1897, il chirurgo russo A.G. Podrez suturò con successo per la prima volta al mondo una ferita da arma da fuoco al cuore. Nel 1902, L.L. Hill fu il primo negli Stati Uniti a suturare con successo una coltellata al cuore di un ragazzo di 13 anni (su un tavolo della cucina alla luce di due lampade a cherosene). Tuttavia, con l'accumulo di esperienza, la colorazione romantica di questa sezione della chirurgia d'urgenza cominciò a scomparire e già nel 1926 K. Vesk nella sua classica monografia, che fino ad oggi non ha perso il suo significato, scrisse: "Sutura riuscita di una ferita al cuore non è un'impresa chirurgica speciale."

Attualmente, le lesioni cardiache rappresentano dal 5 al 7% di tutte le lesioni penetranti al torace, comprese le ferite da arma da fuoco, non più dello 0,5-1%.

In rari casi, si può ottenere una lesione cardiaca con una frattura dello sterno o della costola [Abakumov M.M. et al., 1986]. Il danno iatrogeno si verifica durante la cateterizzazione delle vene centrali, delle cavità del cuore e durante la dilatazione endovascolare delle arterie coronarie.

Insieme al cuore, anche il pericardio è danneggiato. In caso di ferite da arma da fuoco, i danni isolati al pericardio (ferite tangenziali) sono estremamente rari e in questi casi sono accompagnati da lesioni contusive del miocardio.

Con ferite da taglio al cuore e al pericardio, il danno isolato al pericardio è del 10-20%. Di per sé, le lesioni pericardiche non sono pericolose per la vita, ma il sanguinamento da vasi pericardici recisi può portare al tamponamento cardiaco. Inoltre, la diagnosi di lesione isolata del pericardio può essere stabilita solo dopo un attento controllo visivo durante l'intervento. Pertanto, nella pratica clinica, le lesioni cardiache e pericardiche vengono considerate insieme.

Di norma, le lesioni al cuore e al pericardio sono accompagnate da lesioni ad altri organi della cavità toracica e, nelle vittime con lesioni combinate del torace e dell'addome, con danni agli organi della cavità addominale. Questa circostanza aggrava le condizioni delle vittime, complica la diagnosi preoperatoria delle lesioni cardiache, aumenta il volume e la durata dell'operazione e, quindi, influisce in modo significativo sul tasso di mortalità. Inoltre, sul tasso di mortalità influiscono anche fattori come la durata del tamponamento cardiaco acuto, l’entità della perdita di sangue e il danno alle arterie coronarie e alle strutture intracardiache. I dati della letteratura su questo tema sono contraddittori: per alcuni autori la mortalità per lesioni cardiache non supera il 10-15%, per altri arriva al 30-40%. %. Secondo gli autori più autorevoli, la mortalità nella fase preospedaliera raggiunge il 40%, nella fase ospedaliera (prima dell'intervento chirurgico, durante l'intervento chirurgico e nel periodo postoperatorio) - 20-25%. La mortalità più elevata si osserva nelle ferite da arma da fuoco.

Le ferite del cuore si dividono in penetranti nella cavità del cuore e non penetranti. I penetranti, a loro volta, sono ciechi e penetranti. Inoltre, la localizzazione delle lesioni in relazione alle camere del cuore è di grande importanza: si riscontrano lesioni al ventricolo sinistro (45-50%), ventricolo destro (36-45%), atrio sinistro (10-20% ) e atrio destro (6-12%).

Nel 4-5% dei casi si verificano più ferite cardiache, il numero di ferite in questo caso può superare 10 o più. In tali casi, la probabilità di danni ai vasi coronarici e alle strutture intracardiache - pareti divisorie, valvole, muscoli capillari e corde tendinee - aumenta notevolmente. Danni di questo tipo si verificano nell'1-2% di tutte le lesioni cardiache.

Diagnostica. La seguente triade di sintomi è considerata segni caratteristici di una lesione cardiaca:

Localizzazione della ferita nella proiezione del cuore;

Segni di perdita di sangue acuta;

Segni di tamponamento cardiaco acuto.

Quando la ferita è localizzata nella regione epigastrica e il colpo è diretto dal basso verso l'alto, il canale della ferita, penetrando nella cavità addominale, passa poi attraverso il centro tendineo del diagramma nella cavità della camicia cardiaca e raggiunge la sommità del il cuore.

Nonostante il fatto che tali lesioni siano state osservate da molti autori [Lobachev SV., 1985; Bulynin V.I. et al., 1989; Nifantiev O.E. et al., 1989], furono studiate in dettaglio e separate in un gruppo separato di ferite addominali-toraciche da M.M. Il decorso extrapleurico (e talvolta extraperitoneale) del canale della ferita è accompagnato da sintomi estremamente deboli e, se non esiste un quadro clinico chiaro di tamponamento cardiaco, la diagnosi viene posta solo durante il trattamento chirurgico primario della ferita addominale. Chirurgico

Quale tattica per un tale infortunio ha le sue caratteristiche, che saranno discusse nella sezione sul trattamento.

Localizzazione della ferita. Quando la ferita si trova medialmente dai seguenti confini: sopra - livello della II costola, sotto - regione epigastrica, a sinistra - linea ascellare anteriore e a destra - linea parasternale - c'è sempre un reale pericolo di ferendo il cuore.

Sanguinamento acuto. I segni di perdita di sangue acuta, in senso stretto, sono patognomonici per qualsiasi lesione toracica penetrante con danno ai grandi vasi e non solo al cuore. Pertanto è più corretto parlare di "un disturbo emodinamico progressivo, nonostante l'assenza di segni di sanguinamento intrapleurico" [Kutushev F.Kh. et al., 1989].

Tamponamento cardiaco. Il tamponamento cardiaco acuto si verifica nel 53-70% di tutte le lesioni cardiache. Il grado di tamponamento è determinato dalla dimensione della ferita cardiaca, dalla velocità di sanguinamento dal cuore nella cavità della camicia cardiaca e dalla dimensione della ferita pericardica. Piccole ferite da coltello del pericardio vengono rapidamente chiuse con un coagulo di sangue

Riso. 11.1. Lesione al cuore: configurazione sferica dell'ombra del cuore dovuta al tamponamento, nessuna pulsazione del cuore alla fluoroscopia.

o del grasso adiacente e si verifica rapidamente un tamponamento cardiaco. L'accumulo di più di 100-150 ml di sangue nella cavità della camicia cardiaca porta alla compressione del cuore, ad una diminuzione della contrattilità miocardica. Il riempimento del ventricolo sinistro e la gittata sistolica diminuiscono rapidamente, c'è una profonda ipotensione sistemica. L'ischemia miocardica è esacerbata dalla compressione delle arterie coronarie. In presenza di 300-500 ml nella maggior parte dei casi si verifica l'arresto cardiaco. I prossimi cambiamenti fisiopatologici sono mostrati nello Schema 11.1. Sangue,

versando dalle cavità del cuore attraverso la ferita, si coagula rapidamente e nella cavità della camicia cardiaca il chirurgo rileva, di regola, densi coaguli di sangue. Va ricordato che un'estesa ferita del pericardio impedisce il verificarsi del tamponamento, poiché il sangue scorre liberamente nella cavità pleurica o all'esterno.

K. Beck (1926) descrisse il classico quadro clinico del tamponamento cardiaco: sordità dei suoni cardiaci, bassa pressione sanguigna con polso piccolo e frequente (e bassa pressione del polso), nonché alta pressione venosa con gonfiore delle vene giugulari.

È interessante notare che con le lesioni del cuore spesso si verifica il sintomo descritto da N. I. Pirogov: svenimento a breve termine immediatamente dopo l'infortunio e una persistente sensazione di paura.

Se le condizioni del paziente sono stabili, la diagnosi di danno cardiaco può essere confermata mediante esame radiografico. I segni radiologici caratteristici di tale lesione sono la configurazione sferica dell'ombra del cuore e l'assenza di contrazioni visibili lungo il contorno del cuore durante la fluoroscopia (Fig. 11.1). Nel 12-15% dei casi si osserva pneumopericardio (Fig. 11.2).

Tuttavia, attualmente il metodo più accurato e veloce di diagnostica non invasiva è il metodo dell'ecocardiografia. Allo stesso tempo, entro 2-3 minuti, la divergenza dei fogli del pericardio (più di 4 mm), la presenza di formazioni fluide ed eco-negative (coaguli di sangue) nella cavità della camicia cardiaca (Fig. 11.3 ), zone di acinesia nell'area della ferita miocardica e anche una diminuzione della contrattilità miocardica.

L'elettrocardiografia è informativa soprattutto nei casi di danno alle arterie coronarie. Inoltre, richiede più tempo dell’ecocardiografia. L'elettrocardiografia è molto più importante per valutare la dinamica del

Riso. 11.3. Ecografia per danno cardiaco: emopericardio.

periodo postoperatorio (soprattutto in caso di danno alle arterie coronarie), piuttosto che per la diagnosi preoperatoria.

Negli ultimi anni, alcuni chirurghi hanno iniziato a utilizzare un metodo invasivo come la toracoscopia per diagnosticare le lesioni cardiache. In effetti, le indicazioni per questo metodo si verificano abbastanza raramente, ad esempio in casi clinicamente non chiari, quando è impossibile diagnosticare una lesione cardiaca durante l'ecocardiografia, quando, da un lato, è pericoloso continuare il monitoraggio e l'esame in dinamica, e dall'altro d'altro canto è pericoloso eseguire una toracotomia classica (ad esempio nei pazienti con diabete mellito scompensato).

Nella maggior parte dei casi, la fattibilità della toracoscopia è problematica: con emodinamica instabile è necessaria la toracotomia immediata, con emodinamica stabile

la diagnosi può essere chiarita con l'aiuto di metodi diagnostici non invasivi, principalmente con l'aiuto dell'ecocardiografia.

Chirurgia. Un quadro clinico chiaro e le gravi condizioni della vittima sono un'indicazione assoluta per un intervento chirurgico immediato senza ulteriori metodi di esame. Tali pazienti vengono consegnati direttamente in sala operatoria dalle squadre di ambulanze, aggirando il pronto soccorso. È stato stabilito che nella fase preospedaliera nei pazienti con danno cardiaco, il beneficio della rianimazione dovrebbe essere limitato all'intubazione endotracheale, integrandola (se indicata) con la defibrillazione. L’espansione delle cure sul posto a scapito del trasporto rapido all’ospedale e dell’intervento immediato porta ad un forte aumento della mortalità

In questi casi la squadra di chirurghi e anestesisti dovrebbe essere già in sala operatoria per iniziare l'operazione entro pochi minuti. Tenendo conto del fatto che qui il tempo gioca davvero un ruolo decisivo, il servizio di ambulanza, via radio o telefono, avverte il servizio di guardia dell'ospedale dell'imminente ricovero della vittima con una possibile lesione al cuore.

Spesso, anche durante il trasporto di un paziente del genere, diventa necessario effettuare misure di rianimazione, che continuano durante il ricovero e sul tavolo operatorio. Tuttavia, queste misure non dovrebbero violare il principio più importante di fornire assistenza in caso di lesioni cardiache: l'intervento il più presto possibile, che rappresenta l'ausilio di rianimazione più efficace.

Estremamente grave: lo stato preagonale e agonale è il principale

novazione per l'esecuzione immediata della toracotomia anterolaterale del quinto spazio intercostale con il paziente in posizione supina. L'operazione in questi casi viene eseguita contemporaneamente all'introduzione dell'anestesia. Il cateterismo della vena centrale è obbligatorio, poiché il monitoraggio della pressione venosa centrale è importante durante l'intervento. L'operazione consiste nella rapida apertura e svuotamento della cavità della camicia cardiaca, emostasi temporanea, se necessario, ripristino dell'attività cardiaca e, infine, sutura della ferita del cuore. L'ulteriore volume dell'operazione dipende dalla presenza di danni ad altri organi.

Quando si localizza una ferita della parete toracica a sinistra, è necessario eseguire una toracotomia anterolaterale nel quinto spazio intercostale a sinistra, quando si localizza una ferita della parete toracica a destra, toracotomia destra. Se la vittima ha ferite multiple alla parete toracica e non è chiaro quale ferita abbia causato la lesione

Riso. 11.4. Approccio transdiaframmatico e tecnica per suturare la ferita cardiaca nella lesione addominotoracica.

a - mobilizzazione del lobo sinistro del fegato attraversando il legamento triangolare; b - supporti per sutura e dissezione longitudinale del centro del tendine durante la diluizione dei supporti; c - è visibile la ferita dell'apice del cuore; d - sutura della ferita del centro del tendine; e - sternotomia longitudinale parziale.

cuore, si dovrebbe iniziare con una toracotomia del lato sinistro, poiché il danno a sinistra è più comune. Se necessario si passa all'accesso trasversale con l'intersezione dello sterno. Nei casi di lesioni addomino-toraciche con lesione del cuore dal basso verso l'alto, è più conveniente suturare la ferita del cuore attraverso l'approccio diaframmatico-pericardico senza eseguire la toracotomia laterale. In tali pazienti, per una ferita penetrante della cavità addominale, viene eseguita una laparotomia mediana superiore e viene rilevata una ferita al centro del tendine del diaframma. Il sangue accumulato nella cavità della borsa cardiaca risplende come una macchia scura attraverso il centro del tendine e il centro del tendine si gonfia verso la cavità addominale. Dalla ferita del diaframma il sangue scorre a scatti. In una situazione del genere, il passaggio a una tipica toracotomia anterolaterale è pericoloso, poiché la perdita di tempo è irta della morte della vittima. È necessario mobilitare rapidamente il lobo sinistro del fegato attraversando il legamento triangolare (Fig. 11.4, a). Dopo aver spinto il lobo sinistro del fegato verso il basso e verso destra presso lo specchio addominale, l'intero centro del tendine del diaframma si spalanca. Lungo i bordi della ferita del diaframma vengono applicate delle suture e il centro del tendine viene tagliato longitudinalmente, allargando le maniglie (Fig. 11.4, b). Il sangue viene svuotato dalla cavità della camicia cardiaca e la ferita dell'apice del cuore (ventricolo destro o sinistro) diventa chiaramente visibile. Suturare una ferita cardiaca da questo accesso non è difficile (Fig. 11.4, c).

Dopo aver fermato l'emorragia, la cavità della camicia cardiaca viene lavata e al suo interno viene lasciato un drenaggio, che viene portato alla parete addominale vicino al processo xifoideo. La ferita del centro del tendine viene suturata (Fig. 11.4, d). Se necessario, questo accesso può essere facilmente ampliato mediante sternotomia longitudinale parziale (Fig. 11.4e).

Per quanto riguarda l'accesso molto popolare tra i chirurghi americani, la sternotomia longitudinale completa, va riconosciuto che questo accesso è davvero ideale per interventi elettivi sul cuore e sul pericardio. Tuttavia, con ferite prima dell'inizio dell'operazione, il chirurgo non può mai essere sicuro che non vi siano lesioni ad altri organi del mediastino e della cavità pleurica, diaframma (soprattutto con ferite da arma da fuoco), quindi sceglie una sternotomia longitudinale come accesso al cuore, si mette in una posizione difficile, poiché è molto probabile che dovrà passare a una toracotomia. In relazione a quanto sopra, la toracotomia anterolaterale standard è un approccio universale per tali vittime.

Dopo l'apertura della cavità pleurica, il pericardio teso è chiaramente visibile e il sangue scorre attraverso la sua parete. Ulteriori manipolazioni del chirurgo e dei suoi assistenti, dell'intera squadra in servizio, compreso l'anestesista, devono essere chiaramente coordinate. Il chirurgo mette due portafili sul pericardio, lo apre ampiamente parallelamente e anteriormente al nervo frenico (Fig. 11.5, a). Un assistente, con l'aiuto di supporti, allarga la ferita pericardica e il chirurgo, guidato dal flusso sanguigno pulsante, tappa immediatamente una piccola ferita del cuore con il II dito della mano sinistra (Fig. 11.5, b) o, se la dimensione della ferita supera 1 cm, con il I dito, portando il palmo della mano sotto la parete del cuore (Fig. 11.5, c). L'assistente libera contemporaneamente la cavità pericardica dal sangue liquido e dai fasci. Il sangue liquido viene aspirato in un recipiente sterile con un conservante e reinfuso. La fusione del sangue del reno in caso di lesioni cardiache è estremamente importante, poiché fornisce il ritorno al letto vascolare del sangue del paziente, non richiede un test di compatibilità, biologico

Riso. 11.5. Le fasi principali della sutura della ferita del cuore.

a - apertura del pericardio parallela e anteriore al nervo frenico; b - tappare la ferita del cuore II con il dito della mano sinistra; c - il palmo della mano viene portato sotto la parete posteriore del cuore; d - Manovra di Beck per l'emostasi temporanea.

non comporterebbe il rischio di infezioni virali (epatite, AIDS) e potrebbe ridurre drasticamente le trasfusioni di sangue dei donatori.

Se insorgono difficoltà tecniche (eruzione della sutura), si utilizza la tecnica Beck per l'emostasi temporanea (Fig. 11.5, d): due de-

vicini, il cui incrocio e tensione porta a fermare l'emorragia. Per ferite più estese, è possibile utilizzare un catetere di Foley per ottenere un'emostasi temporanea. Inserendo un catetere nella camera cardiaca e gonfiando il palloncino con una leggera tensione è possibile arrestare temporaneamente l'emorragia.

Riso. 11.6. Clampaggio temporaneo della vena cava durante la sutura di una ferita lacerata del ventricolo sinistro.

Infine, come misura estrema di emostasi temporanea, si può utilizzare il clampaggio della vena cava (Fig. 11.6), tuttavia questa tecnica richiede l'espansione dell'accesso mediante sternotomia trasversale e, in alcuni casi, attraverso l'accesso bipleurico. Questa tecnica consente, in atmosfera rilassata, di imporre suture interrotte o ad U sulla ferita del cuore, utilizzando esclusivamente materiale di sutura non assorbibile, preferibilmente su un ago atraumatico. Va ricordato che i fili sottili vengono facilmente tagliati quando si sutura una parete flaccida, specialmente nella regione atriale, quindi è meglio usare fili più spessi e mettere sotto di essi dei cerotti ritagliati sotto forma di strisce dal pericardio (Fig. 11.7 ). In caso di lesione al padiglione auricolare del cuore, invece di suturare, è più opportuno fasciare semplicemente l'orecchio alla base, avendo precedentemente posizionato su di esso una pinza Luer finestrata.

Al fine di prevenire lo sviluppo di infarto miocardico con pericolosa vicinanza alla ferita dei rami della coronaria

arterie, si devono applicare suture verticali interrotte con un bypass dell'arteria coronaria (Fig. 11.8).

Se i corpi estranei entrati nel miocardio non provocano aritmie cardiache o se sono multipli, piccoli e difficili da rimuovere, non vengono toccati.

I corpi estranei che si trovano liberamente nelle camere del cuore dovrebbero essere rimossi il prima possibile, ma in modo ritardato sotto la copertura di un bypass cardiopolmonare.

Di non piccola importanza per il decorso postoperatorio sono un'accurata igienizzazione ed un corretto drenaggio della cavità della camicia cardiaca. Se ciò non viene fatto, si sviluppa inevitabilmente una pericardite postoperatoria, che porta ad un aumento della durata del trattamento ospedaliero e, in alcuni casi, ad una diminuzione della capacità lavorativa del paziente. La cavità della camicia cardiaca viene accuratamente lavata con una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio, una sezione con un diametro di circa 2-2,5 cm viene asportata nella parete posteriore del pericardio, formando una cosiddetta finestra che si apre nella pleura libera cavità e rare suture interrotte vengono applicate alla parete anteriore del pericardio per prevenire la lussazione del cuore e la sua "violazione" in un'ampia ferita del pericardio.

L'intervento si completa drenando la cavità pleurica e suturando la ferita della toracotomia.

Trattamento conservativo. La prima pubblicazione nella storia sulla guarigione spontanea dopo un trauma cardiaco appartiene a Cabriolanus (XVII secolo), il quale, durante l'autopsia di un ladro impiccato, scoprì cicatrici sull'atrio e sul pericardio, coincidenti nella localizzazione con una cicatrice sulla parete toracica dovuta a una coltellata di vecchia data.

Tali osservazioni si riscontrano anche oggi, quando una lesione puntuale dell'atrio porta ad un leggero sanguinamento, che si arresta dopo un po' di tempo.

svanisce e rimane non riconosciuto. In altri casi di lesioni non riconosciute, il lento accumulo di sangue nella cavità della camicia cardiaca provoca il graduale sviluppo di insufficienza cardiaca, mentre l'emopericardio con componente essudativa può raggiungere i 3 litri o più.

Sulla base dell'esperienza dell'osservazione di sanguinamenti prolungati e non intensivi nella cavità pericardica, i chirurghi americani, a partire da A. Blalock (1943), promuovono e utilizzano ampiamente il cosiddetto metodo di chirurgia conservativa per le ferite da taglio del cuore - puntura subxifoidea della cavità della camicia cardiaca “con evacuazione controllata del sangue”. Alcuni autori si limitano a una singola puntura e, con accumulo ripetuto di sangue (durante il giorno), indicano indicazioni per un metodo aperto di trattamento chirurgico, altri sono sostenitori del drenaggio permanente della cavità pericardica sullo sfondo di un'attenta terapia anticoagulante.

Tra i chirurghi russi questi approcci al trattamento delle lesioni cardiache non hanno trovato ampio sostegno per i seguenti motivi.

In primo luogo, la tattica di rifiutare l'emostasi finale in caso di danno cardiaco diagnosticato è pericolosa per la vita del paziente e dovrebbe essere utilizzata solo involontariamente, in assenza della possibilità di un trattamento radicale.

In secondo luogo, il metodo di drenaggio della cavità della camicia cardiaca non è di per sé sicuro e il suo utilizzo nella pratica diffusa porterà a un gran numero di gravi complicazioni.

In terzo luogo, il metodo non è sufficientemente efficace, poiché nella maggior parte dei casi si formano densi coaguli di sangue nella cavità della camicia cardiaca, che non possono essere evacuati mediante puntura o drenaggio. Lasciare il sangue coagulato nella cavità della camicia cardiaca porta allo sviluppo di aderenze fibrinose

Riso. 11.7. Suturare la parete flaccida del cuore con cuscinetti ricavati dalle strisce del pericardio.

pericardite chiara, cioè alla disabilità della vittima.

Proposta da J.K. Trinkle (1979), la fenestrazione subxifoidea del pericardio (Fig. 11.9) consiste nella dissezione dei tessuti molli nella regione del processo xifoideo, la sua resezione, raggiunge il pericardio, vi applica dei supporti, apre ed evacua i coaguli di sangue in un modo aperto. Questa operazione può essere eseguita in anestesia locale e

Riso. 11.8. L'imposizione di una sutura verticale sulla ferita nelle immediate vicinanze dell'arteria coronaria.

Una ferita da arma da taglio è pericolosa, è importante fornire adeguatamente il primo soccorso alla vittima. La conoscenza può essere utile a chiunque, perché possono succedere cose diverse e l'aiuto prematuro sarà causa di morte.

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Alla cervicale

Quando si riceve un danno profondo al collo, è necessario agire più rapidamente che mai. Il primo soccorso per le ferite da taglio al collo è:

1. È necessario chinare immediatamente la testa verso il collo, nella direzione in cui è presente una forte dissezione.
2. Premi il collo contro la spalla il più possibile. Queste azioni dovrebbero essere eseguite per ridurre al minimo la perdita di sangue.
3. Alza la mano che si trova sul lato opposto della ferita sul collo.
4. Applicare una medicazione sul sito della ferita. Se questo non fosse a portata di mano, puoi utilizzare un semplice pezzo di vestito accartocciato in una palla o qualsiasi pezzo di tessuto. Il materiale utilizzato deve essere fasciato sulla spalla sollevata.

Quando si ferisce nella regione del pomo d'Adamo, forare la trachea con un coltello per ridurne la lunghezza della distanza della sporgenza di 2 centimetri.

Queste azioni dovrebbero essere eseguite su un anello tracheale, che si trova sotto il pomo d'Adamo. Un tubo aperto su entrambi i lati deve essere inserito nella ferita risultante. Questo deve essere fatto per consentire all'aria di entrare nei polmoni.

In assenza di frattura, quando la cartilagine si è semplicemente spostata o affondata verso l'interno, fare tutto il possibile affinché la vittima non soffochi:

1. Per questo, la vittima è seduta e appoggiata alle gambe di una persona, fornisce assistenza.
2. Inclinano la testa verso l'alto.
3. Quindi vengono applicati 4 colpi non forti sulla fronte con il palmo aperto.
4. La cartilagine è palpabile. I colpi sferrati dovrebbero riportarli nella loro posizione originale.

Nel petto

Se, quando ferita al petto, la vittima cade e il suo cuore smette di battere, non è necessario iniziare immediatamente a eseguire un massaggio indiretto.

Esiste un buon modo per aiutare la vittima:

1. Per fare questo, colpisci il bordo del pugno nell'area vicino allo sterno e al capezzolo sinistro.
2. Il colpo dovrebbe essere applicato leggermente, ma abbastanza bruscamente.
3. La ricezione è chiamata impatto precardiaco. Quando l'azione è completata, dovresti assicurarti che sia apparso un impulso sull'arteria carotide.
4. Se non si sente, ripetere la procedura ancora una volta.
5. Quando, dopo la seconda volta, il polso non è più palpabile, eseguire la respirazione artificiale e il massaggio indiretto.

Quando le bolle di sangue cominciano a gonfiarsi dalla ferita e scoppiano, e non c'è ancora abbastanza aria, il foro deve essere chiuso. Per fare questo, premi la mano sulla ferita.

Il lato gommato della confezione singola della medicazione viene applicato sulla zona danneggiata. Se questo non era nelle vicinanze, andrà bene un sacchetto di plastica o carta spessa.

Puoi riparare la ferita con:

• bendare;
• nastro adesivo;
• malta;
• Mani.

La vittima deve essere portata immediatamente dal medico.

Quando un coltello viene colpito nella zona dei polmoni, è necessario inserire il tubo nella ferita. Può essere un catetere, una penna o un altro oggetto adatto, deve essere lavato prima dell'uso.

L'aria viene espulsa e i polmoni iniziano ad espandersi lentamente. Quindi il tubo deve essere rimosso e la ferita sigillata.

Puoi usare:

• pacchetto;
• Gomma;
• Scotch;
• Cerotto;
• Un pezzo di stoffa.

Andrà tutto bene, l'importante è che il materiale sia pulito.

Come aiutare subito

1. Il primo passo è disinfettare accuratamente la ferita. Tutte le ferite da taglio rappresentano aree infette della pelle. Dovrebbero essere trattati con qualsiasi antisettico a portata di mano. Può essere alcol, verde o vodka.
2. All'inizio, il dolore che deriva da una ferita da coltello è forte. Portano allo shock o allo stato di shock del paziente. Allo stesso tempo, il sudore appare sul viso e diventa pallido. Questo è un indicatore che la vittima dovrebbe essere ricoverata urgentemente in ospedale.
3. Non è possibile alleviare il dolore con analgesici narcotici anestetici.
4. È necessario mettere una benda asettica sulla ferita trattata.
5. Dovrebbe essere applicato qualcosa di freddo sul sito della ferita da coltellata.
6. Il prolasso degli organi della cavità addominale indica una profonda ferita da taglio all'addome. Non possono essere rimessi a posto da soli. Dovrebbero essere avvolti attorno ai bordi con cotone e ricoperti con una garza sopra. Per riparare gli organi prolassati, utilizzare una benda larga.

Vietato:

1. Con un tale infortunio, è vietato nutrire il paziente, somministrargli medicinali attraverso la bocca.
2. Non puoi palpare il punto ferito o sondarlo.
3. Non è possibile far uscire dalla ferita l'oggetto che è stato lasciato lì.

Muscolo cardiaco danneggiato

Un simile infortunio è pericoloso. Ma ci sono possibilità di sopravvivenza.

La cosa principale è non cercare di prendere un oggetto che sporge dalla ferita.

Non dovresti farlo anche se ci sono dei vestiti incastrati. Questo perché aiuta a controllare il sanguinamento. Non sono previste misure di primo soccorso immediate.

1. È importante fissare l'oggetto nella ferita e non toccarlo. Per fare questo, puoi usare nastro adesivo, indumenti o una benda.
2. La vittima dovrebbe muoversi il meno possibile.
3. Se l'oggetto è stato rimosso dalla ferita, metti immediatamente le dita nella ferita per tappare il foro.
4. Dovresti chiamare immediatamente un'ambulanza o portare la vittima da un medico.

Nella chirurgia domestica, ci sono molti casi in cui le persone sono riuscite a sopravvivere con tali danni. Ci sono state situazioni in cui la vittima è rimasta in vita dopo una ferita da arma da fuoco al cuore e un danno all'aorta.

Le regole descritte dovrebbero essere applicate in caso di danni a qualsiasi parte del corpo - universale.

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Lesione dei tessuti molli

1. Se i tessuti molli vengono feriti con un coltello nella zona della parte interna del polso, deve essere chiuso con il risvolto di una camicia o di una giacca, è possibile mettere la spazzola dietro la cintura, sul seno o in la tasca interna.
2. L'area ferita viene fortemente premuta contro il torace per ridurre la perdita di sangue.
3. Quando la pelle viene tagliata nella zona delle dita o del dorso della mano, è necessario aprire il pugno e formare una "barca" o una "costola" con il palmo della mano.
4. In un pugno, puoi spremere un pezzo di stoffa o qualsiasi indumento. Ciò contribuirà a ridurre il flusso sanguigno.
5. Se i tessuti molli vengono feriti nell'area del gomito, la ferita deve essere tirata o bloccata. La mano può essere fortemente bloccata al gomito.
6. Con una mano ferita, puoi afferrare la tasca o il bavero della giacca. Un oggetto oblungo può essere posizionato sotto la curva del gomito. Potrebbe essere un coltello. Allo stesso tempo, va posizionato con il manico nella piega e con la lama lontana dal corpo. Ciò è necessario per prevenire nuovi infortuni al braccio e ridurre la perdita di sangue.

Caratteristiche del trattamento

Il primo passo nel trattamento di una ferita incisa è fermare l'emorragia. In un istituto medico, per questo viene utilizzato un elettrocoagulatore, nei casi più gravi viene applicata una legatura (sutura) alla nave.

La fase successiva è il trattamento con soluzioni disinfettanti. Per fare questo, puoi utilizzare una soluzione di clorexidina o perossido di idrogeno. Non utilizzare sostanze contenenti alcol, ciò potrebbe causare ustioni ai tessuti danneggiati.

A volte, oltre a fermare il sanguinamento, è necessaria la sutura. Questa piccola operazione viene eseguita per guarire rapidamente la ferita, ridurre il difetto estetico e ridurre i traumi ai tessuti circostanti.

Spesso le suture vengono applicate in anestesia locale con catgut o filo sintetico. Dopo 7-10 giorni i punti verranno rimossi.

Un altro componente del trattamento di una ferita incisa è la terapia antibiotica.

Quando si sceglie un agente antibatterico, è necessario rispettare le seguenti regole:

• Lo spettro d'azione dell'agente antibatterico dovrebbe essere ampio per prevenire il processo infettivo nella ferita e la generalizzazione dell'infezione;
• La forma di rilascio del farmaco deve essere conveniente per il paziente al fine di garantire la massima aderenza alla terapia;
• La dose dovrebbe essere sufficientemente efficace, ma non eccessiva, per evitare effetti collaterali.

Esistono molti unguenti ad azione complessa che hanno effetti antibatterici, cicatrizzanti e decongestionanti. L'utilizzo di una pomata e di una medicazione protettiva (garza, cerotto o combinati) consente un rapido ripristino dell'originaria integrità della pelle.

ferita alla schiena

Con lesioni alla parte posteriore del torace, è possibile un danno ai polmoni, che viene rilevato mediante raggi X. Una ferita nella parte centrale della schiena può attraversare la colonna vertebrale con dissezione del midollo spinale. In questo caso si osservano paralisi e intorpidimento del corpo al di sotto del livello di danno.

Lesione al cuore: danno all'integrità del cuore a causa di un infortunio.

EZIOLOGIA E PATOGENESI

Le ferite cardiache sono spesso associate a coltellate e coltellate inflitte con armi fredde (pugnale, coltello, "affilatura" - in un ambiente criminale) o oggetti domestici (punteruolo, cacciavite, forchetta da tavola, forbici, ecc.), Attrezzature sportive (stocco ). Tra le cause di lesioni cardiache, un posto significativo è occupato dalle ferite da arma da fuoco al cuore. In rari casi, una lesione penetrante al cuore può essere ottenuta da una frattura dello sterno o di una costola. Le ferite penetranti iatrogene del cuore sono causate dai cateteri durante la cateterizzazione della vena centrale, nonché durante la dilatazione endovascolare delle arterie coronarie. Cause non comuni ma degne di nota di danno cardiaco sono la migrazione di spilli e altri oggetti.

La frequenza delle lesioni cardiache in tempo di pace varia dal 9 al 15%. La mortalità nelle lesioni cardiache dipende da molti fattori (tempo dell'evacuazione, natura delle fasi di assistenza, localizzazione del danno, entità della perdita di sangue, dimensioni dell'emopericardio, natura della lesione: penetrante o meno, combinata, combinata, da taglio o da arma da fuoco, eccetera.). In tempo di pace, la mortalità per lesioni cardiache varia dal 16 al 27%. In circa il 50% delle vittime, la lesione al cuore e/o al pericardio è accompagnata da lesioni ad altri organi del torace e dell'addome, che aggravano la condizione.

I cambiamenti fisiopatologici nel corpo durante un danno cardiaco sono causati dalla presenza di shock dovuto a lesioni e perdita di sangue, tamponamento cardiaco dovuto al rapido sviluppo dell'emopericardio, danno ischemico accompagnato dall'emorragia, nonché disturbi specifici a seguito di danni direttamente al muscolo cardiaco e percorsi.

Shock con lesioni cardiache può essere di tipo misto (doloroso, ipovolemico, emorragico, cardiogeno, traumatico). A seconda della prevalenza dell'uno o dell'altro meccanismo di shock, si verificano variazioni patogenetiche, manifestate in una varietà di manifestazioni cliniche. Con diverse opzioni per lo sviluppo dello shock in un trauma al cuore (la sua lesione), la proporzione di vari fattori patogenetici può essere diversa. In alcuni casi, la perdita di sangue e plasma può essere il principale fattore di scompenso funzionale, in altri casi questo ruolo è giocato dalla restrizione e perversione della funzione del cuore ferito, nel terzo da iperreazioni del sistema neuroendocrino potrebbe rivelarsi il fattore determinante. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, tutti e tre i fattori sono coinvolti come sinergici nelle fasi iniziali della patogenesi dello shock dovuto a danno cardiaco. Disturbi volemici ed emodinamici sono associati alla perdita di sangue durante un danno cardiaco, che porta ad una forte diminuzione della gittata cardiaca, ad un relativo aumento della resistenza vascolare periferica e ad una diminuzione della pressione di incuneamento. Come risultato del sanguinamento nella cavità pericardica può svilupparsi tamponamento cardiaco- insufficienza cardiaca acuta causata dall'accumulo di sangue o altro mezzo (altri liquidi, aria) nella cavità pericardica. Il tamponamento porta, a sua volta, a gravi disturbi del ritmo cardiaco, dell'emodinamica e dell'ischemia dei cardiomiociti.

CLASSIFICAZIONE

Ad oggi non esiste una classificazione generalmente accettata delle lesioni cardiache. Le ferite del cuore si dividono in penetranti nella cavità del cuore e non penetranti. I penetranti, a loro volta, sono divisi in ciechi e passanti. La localizzazione delle ferite è di grande importanza. relazione alle camere del cuore. Assegnare le lesioni al ventricolo sinistro (45-50% dei casi), ventricolo destro (36-45%), atrio sinistro (10-20%) e atrio destro (6-12%). Nel 4-5% dei casi si tratta di ferite multiple del cuore. Tuttavia, esistono proposte per quantificare il danno cardiaco in termini di gravità anatomica e fisiologica utilizzando un indice di gravità progettato per lesioni cardiache e toraciche (Tabelle 13-8).

1 Classificazione anatomica

Fattore di rischio d'organo: 5

2 Valutazione della gravità del danno

Tabella 13-8.Indice di gravità delle lesioni cardiache penetranti

(da Trauma/Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)

La tabella descrive l'indice di rischio (basato sui fattori di rischio) e la gravità del danno d'organo in relazione alle lesioni penetranti del cuore. Il Penetrating Cardiac Injury Index (PCTI) riassume un fattore di rischio d’organo (per il cuore, 5) e una valutazione della gravità della lesione. La presenza di tamponamento cardiaco provoca disturbi fisiologici spesso sproporzionati rispetto al danno anatomico. Viene quindi determinato in aggiunta il cosiddetto “Indice Fisiologico” (PI), secondo il quale, sulla base dei segni clinici al momento del ricovero (Tabella 13-9), si distinguono i seguenti gruppi di pazienti: “fatali” (PI è 20 punti), "agonale" (con PI di 15 punti), un gruppo di pazienti con "shock profondo" (10 punti) e un gruppo "stabile" (5 punti).

Tabella 13-9.Valutazione della gravità delle vittime con lesioni cardiache

a seconda dei parametri delle funzioni vitali

al momento del parto e del ricovero nel reparto di ammissione dell'ospedale (classificazione)

Classificazione	Segni clinici
Morte al momento del ricovero	Mancanza di segni vitali al momento del ricovero. Assenza di segni di vita nella fase preospedaliera
condizione fatale	Assenza di segni vitali al momento del ricovero, ma loro presenza durante il trasporto in ospedale
stato agonico	Semi-cosciente, polso debole, pressione sanguigna assente, respiro affannoso. Disponibilità dei segni vitali durante il trasporto in ospedale
shock profondo	GIARDINO<80 мм рт.ст.; состояние тревоги
gruppo stabile	Segni vitali relativamente stabili

Il Comitato per il punteggio delle lesioni d'organo (OIS) dell'American Association for Trauma Surgery (AAST) sta tentando di creare una tabella più dettagliata specifica per le lesioni cardiache. Gli scienziati nazionali (A.N. Karazin Kharkiv State University insieme all'Istituto di ricerca di chirurgia generale e d'urgenza di Kharkiv) hanno proposto di determinare l'indice di gravità nei pazienti con lesioni cardiache sulla base di una scala di punti per la valutazione dei segni clinici (Tabelle 13-10) e quanto segue parametri indipendenti: i) tempo di consegna ( X1); 2) livello di coscienza ( X2); 3) frequenza respiratoria ( x3); 4) pressione sanguigna ( X4); 5) pressione venosa centrale ( X5); 6) Immagine radiografica ( X6).

Tabella 13-10.Scala di punti per la valutazione dei segni clinici

cartello	Punti
Tempo di consegna, min			30-60	60-120	Oltre 120
Frequenza cardiaca al minuto	70-90	90-119	120-139 o 60-70	140-160 o 50-60	Non definito o inferiore a 50
CVP, mm di acqua. Arte.	60-120	120-140	140-160 o 40-60	160-200 o 40	Più di 200 o meno di 40
Volume della perdita di sangue, ml		100-600	700-1400	1500-1900	2000 e oltre
PA, mmHg	120-140	90-120	80-90	70-80	Meno di 70
VAN al minuto	14-18	19-24	25-30	31-39 o 10-13	40 o meno spesso 10
Stato di coscienza	Conservato	Salvato	Eccitazione o letargia	confuso	Assente

CVP - pressione venosa centrale.

I parametri elencati vengono valutati su una scala a cinque punti: 0 - nessun segno, 1 - gravità lieve, 2 - gravità moderata, 3 - grave, 4 - estremamente grave.

Varie classificazioni proposte mirano a tenere conto delle violazioni dei parametri vitali e, anticipando i cambiamenti patogenetici in ciascun caso specifico, a determinare immediatamente lo schema delle misure di rianimazione sia durante il parto (ambulanza) che nelle fasi successive dell'assistenza medica.

QUADRO CLINICO E DIAGNOSI

Alcuni pazienti con lesioni cardiache penetranti sono emodinamicamente stabili e pienamente coscienti. Allo stesso tempo, tali pazienti potrebbero nascondere lesioni potenzialmente pericolose, in particolare la possibilità di un tamponamento ritardato. Se il paziente è incosciente, con emodinamica instabile, soprattutto nei casi di trauma combinato, è richiesta particolare attenzione da parte del medico. La diagnosi è facilitata dalla presenza di numerosi segni.

1. Presenza di una ferita sulla superficie anteriore o posteriore del torace nella regione della proiezione del cuore o vicino ad esso, consente di sospettare la possibilità di ferire il cuore (Fig. 13-14). Quando la ferita è localizzata nella regione epigastrica e la direzione dell'impatto traumatico dal basso verso l'alto, il canale della ferita, penetrando nella cavità addominale, può proseguire attraverso il centro del tendine del diaframma nella cavità della camicia cardiaca e anche raggiungere l'apice del cuore. Il decorso extrapleurico (e talvolta extraperitoneale) del canale della ferita è accompagnato da sintomi estremamente deboli e, se non esiste un quadro clinico chiaro di tamponamento cardiaco, la diagnosi può essere fatta solo durante il trattamento chirurgico primario della ferita addominale.

Riso. 13-14.Schema della "zona pericolosa" del torace, all'interno della quale sono possibili lesioni cardiache (secondo V.I. Burakovsky, L.A. Bokeria, 1989)

2. Oltre alla ferita nella proiezione del cuore, al dolore, alla presenza di un atto di lesione compiuta, l'anamnesi delle vittime può includere breve o più lungo termine perdita di conoscenza(svenimento, coscienza confusa). A ferite del cuore, c'è spesso un sintomo descritto da N.I. Pirogov, - svenimento a breve termine subito dopo l'infortunio e persistente sentimento di paura. I "vecchi" medici credevano che con una possibile lesione della regione del setto anteriore (con infarto, lesione), il dolore si irradiasse a Entrambi arti superiori. In cui segni soggettivi di danno cardiaco, riscontrati durante l'esame, sono molto diversi e dipendono in gran parte dall'individualità della vittima. Prevalgono più spesso grave debolezza (non sempre), dolore nella regione del cuore, "sensazione di paura" (segno di Wolff), "espressione facciale timorosa" (Bircher), "angoscia precordiale" (Lisanti), ecc. questi segni non sono patognomonici.

3. Quando visita medicaè visibile anche la cianosi, la pelle è pallida, il sudore freddo e appiccicoso. Vengono rilevati anche altri segni oggettivi di una lesione cardiaca.

o Talvolta si può osservare difficoltà respiratoria espressa in varia misura (RR 30-40 al minuto).

o Confini del cuore(enfisema sottocutaneo, emo e pneumotorace possono interferire con la loro determinazione) sono aumentati.

o Spinta del cuore. L'indebolimento dell'attività cardiaca, la presenza di sangue nel pericardio e nel mediastino, il pneumotorace e l'enfisema sottocutaneo lo rendono invisibile e impercettibile.

o Suoni cardiaci sordo, appena udibile e in alcuni casi non udibile.

o Soffi patologici Il soffio da aneurisma arterioso (Lisanti), il soffio sordo (Noll), il soffio raschiante (A. Okinshevich), il soffio della ruota del mulino (Morel-Lavalle) e altri possono essere, ma non sono patognomonici per lesioni cardiache.

o Impulso riempimento frequente e piccolo.

4. Le manifestazioni cliniche delle lesioni cardiache sono determinate principalmente da tre posizioni: segni di tamponamento, perdita di sangue e shock.

Tamponamento cardiaco

Clinicamente, il tamponamento è caratterizzato dalle seguenti caratteristiche:

Gonfiore delle vene giugulari associato a ipotensione e trauma o lesione cardiaca contundente;

Polso paradosso (può essere aritmico, piccolo);

classico La triade di Beck(calo della pressione sanguigna, aumento della pressione venosa centrale, sordità dei toni cardiaci);

Con le percussioni, l'espansione dei confini dell'ottusità cardiaca (il diametro del cuore aumenta);

I toni sono deboli o non udibili;

Pressione arteriosa sistolica inferiore a 70 mm Hg;

La pressione diastolica potrebbe non essere rilevata;

Altri segni (pressione venosa centrale, segni ecografici e radiografici sono importanti per i medici ospedalieri).

Un improvviso accumulo di 200 ml di liquido nella cavità pericardica provoca un quadro clinico di compressione cardiaca, un accumulo di circa 500 ml porta al suo arresto [Vasiliev Zh.Kh., 1989].

Nel quadro clinico del tamponamento si distinguono 2 stadi [Vulf V.N., 1986]:

Stadio I: pressione sanguigna a livello di 100-180 mm Hg, emopericardio non superiore a 250 ml;

Stadio II: pressione sanguigna inferiore a 80 mm Hg, che corrisponde a un emopericardio superiore a 250 ml.