Nuller Yu. L., Mikhalenko I

Oggi, la depressione e i disturbi d’ansia occupano uno dei posti principali tra le malattie mentali. . All’inizio di questo secolo rappresentavano circa il 40% del numero totale dei disturbi mentali registrati nel mondo. Allo stesso tempo, si nota che cresce la resistenza (immunità) della depressione a determinati farmaci.

Cos'è la depressione

La depressione è un disturbo mentale accompagnato da uno stato d'animo depresso, malinconico e oppresso, combinato con disturbi del pensiero, del movimento e del funzionamento degli organi interni. La depressione appartiene a un gruppo di disturbi affettivi caratterizzati da cambiamenti patologici dell'umore. La depressione è presente in quasi tutte le malattie mentali, ma si manifesta in modi diversi.

La depressione tende a ripresentarsi e quindi influisce negativamente sulla qualità della vita dei pazienti. La depressione si basa su una diminuzione dell'attività cerebrale dovuta allo sviluppo dell'inibizione trascendentale con estremo impoverimento della sottocorteccia e soppressione di tutti gli istinti.

Come si manifesta la depressione

Le forme semplici di depressione sono caratterizzate dalle seguenti caratteristiche: umore basso, inibizione motoria e mentale. Inizialmente, i pazienti sviluppano affaticamento, tristezza, aumento dell'affaticamento e talvolta ansia. o feroce scontrosità. A poco a poco, l'insoddisfazione per se stessi e per le proprie azioni si unisce a loro. “La pigrizia li sovrasta”, “non vogliono muovere né la mano né il piede”. I pazienti si considerano "inadatti a qualcosa di utile", rimangono con un sentimento di gioia e felicità, lottano per la solitudine. Il sonno diventa irrequieto, il processo di addormentamento è disturbato, i pazienti non mangiano bene, sono preoccupati per la stitichezza e il mal di testa costante.

Con l'aumentare della gravità della malattia, l'umore peggiora ancora di più e si trasforma in “malinconia nera”. Una caratteristica di questa malinconia è la sua sensazione fisica al petto, al cuore, alla testa sotto forma di "dolore al cuore" o "pietra pesante".

Nella depressione grave, i pazienti sono immobili, depressi, l'espressione facciale triste o completamente assente. Gli occhi sono tristi, le palpebre sono socchiuse, la voce è tranquilla, monotona, parlano sottovoce, a monosillabi e, per così dire, con difficoltà. A poco a poco, i pensieri sulla loro inferiorità e peccaminosità possono portarli a pensieri suicidi. Questi stati possono essere interrotti improvvisamente da un'esplosione di disperazione, disperazione con lamenti, automutilazione e tendenze suicide. I pazienti perdono peso, hanno una diminuzione della pressione sanguigna, uno squilibrio ormonale (impotenza negli uomini e cessazione della funzione mestruale nelle donne) e così via.

Oltre alla tipica depressione, ce ne sono altre manifestazioni: "piangente", "sorridente", depressione ansiosa e così via.

Trattamento per la depressione

La depressione viene trattata con farmaci chiamati antidepressivi. La scelta dell'antidepressivo dipende in gran parte dalla forma di depressione. Esistono tre gruppi di antidepressivi:

• con effetto prevalentemente psicostimolante (eccitante);
• con un ampio spettro d'azione, ma con una predominanza dell'effetto timolettico (migliorare l'umore);
• prevalentemente con effetto sedativo-timolettico o sedativo (calma e migliora l'umore o semplicemente calma).

A seconda della predominanza di alcuni segni nella depressione, vengono selezionati gli antidepressivi con un certo effetto.

Il problema della resistenza nel trattamento della depressione

Durante il trattamento della depressione, molti pazienti sviluppano resistenza (immunità) all'uno o all'altro farmaco e talvolta a tutti gli antidepressivi. Tale resistenza è abbastanza comune e talvolta presenta un problema serio. Attualmente la resistenza agli antidepressivi è ben studiata e si divide in:

• sulla resistenza primaria o vera - sull'immunità, che è associata alle caratteristiche genetiche di un dato paziente (ad esempio, con una ridotta sensibilità delle terminazioni nervose ad essi) o con un decorso grave della malattia;
• sulla resistenza secondaria - l'effetto della dipendenza (adattamento del corpo) a un particolare farmaco con il suo uso a lungo termine;
• sulla pseudoresistenza, che è associata all'inadeguatezza del trattamento prescritto a questo paziente (imprecisione nella scelta del farmaco, dose insufficiente, dose calcolata senza tener conto di altre malattie, ad esempio quelle che interrompono l'assorbimento del farmaco) la droga);
• sulla resistenza negativa - maggiore sensibilità allo sviluppo di effetti collaterali durante l'assunzione di antidepressivi, la cui gravità è così elevata che il farmaco deve essere annullato.

Tutti i tipi di resistenza interagiscono. Ad esempio, anche se si ottenesse un effetto positivo in pazienti con resistenza primaria, in futuro questo effetto potrebbe diminuire a causa dell'aggiunta di fenomeni di resistenza negativa dovuti allo sviluppo di un'allergia a questo farmaco.

450, che metabolizza i TCA. Pertanto, quando si combinano TCA + SSRI, per evitare lo sviluppo di effetti collaterali, i TCA vengono prescritti solo a basse dosi (ad esempio 50 mg / die di amitriptilina o melipramina).

Combinazione di SSRI e IMAO

Questa combinazione non è raccomandata per l'uso pratico a causa dello sviluppo della "sindrome serotoninergica", che si manifesta con ansia, disturbi gastrointestinali, ipertonicità muscolare, tachicardia, ipertensione (D. I. Malin, 2000).

La combinazione di due o più antidepressivi può migliorare la tollerabilità grazie all’efficacia clinica dei dosaggi più bassi. Allo stesso tempo, la varietà delle possibili interazioni farmacocinetiche può aumentare il rischio di effetti collaterali gravi. Ciò merita particolare attenzione perché il monitoraggio di questi farmaci non è così diffuso. Inoltre, questo rischio aumenta in caso di malattie somatiche in comorbidità che richiedono una farmacoterapia aggiuntiva.

Dopo aver descritto le possibili combinazioni di antidepressivi, ricordiamo alcuni metodi alternativi per trattare gli stati resistenti che, per la loro natura farmacologica, sarebbe opportuno richiamare in questa fase della terapia. Sarà circa

"terapia di contrasto".

L'essenza della "terapia di contrasto" è un brusco cambiamento degli antidepressivi e dei loro dosaggi durante il processo terapeutico (R. Ya. Vovin, 1989). È stata dimostrata l'opportunità di utilizzare un forte aumento delle dosi di antidepressivi (megadosi) e una successiva forte diminuzione (la tecnica dello "zigzag") o il metodo di cancellazione completa degli antidepressivi nel trattamento della TRD.

Metodo di astinenza da antidepressivi a fase unica (OOA)

La tecnica OOA è indicata per la cessazione di stati resistenti protratti, quando compaiono segni di adattamento alla PFT durante la terapia. Secondo i rapporti di alcuni autori (G. Ya. Avrutsky, 1988; S. N. Mosolov, 1995), questa tecnica è un mezzo abbastanza potente per superare la resistenza terapeutica e nella metà dei pazienti porta ad una brusca interruzione dei sintomi depressivi. L'essenza della tecnica sta nel fatto che entro 10-14 giorni viene eseguita la fase di "saturazione", che comprende

aumento delle dosi di TCA con azione anticolinergica al massimo consentito (comparsa di effetti collaterali). Quindi tutta la terapia viene bruscamente annullata (per migliorare l'effetto, viene eseguita la terapia infusionale, vengono prescritti diuretici). La riduzione dei sintomi depressivi si verifica entro il 5-10° giorno di sospensione. L'efficacia dell'OOA è influenzata in modo significativo dalla tempistica esatta della tecnica. Il periodo ottimale è quello in cui inizia il sollievo sintomatico; non è consigliabile posticipare l'OA a stadi più distanti, poiché ciò potrebbe ridurre l'efficacia clinica del metodo.

Metodo di modifica urgente del momento di prescrizione di un antidepressivo (MEIVNA)

Questo approccio al trattamento della TRD si basa su approcci cronobiologici per comprendere i disturbi depressivi. Il metodo si basa sul superamento della resistenza terapeutica influenzando la desincronosi dei ritmi circadiani biologici, che, come sapete, accompagna quasi tutti i disturbi depressivi (VB Yarovitsky 1993). L'essenza di MEIVNA sta nel fatto che l'intera dose giornaliera di un antidepressivo viene somministrata una volta al mattino o alla sera, dopo che una terapia antidepressiva di tre o quattro settimane (prescritta tre volte al giorno) eseguita il giorno prima non ha dato risultati positivi risultati. Questa tecnica è facile da usare, inoltre, l'effetto terapeutico si ottiene senza aumentare la dose giornaliera dell'antidepressivo.

FASE QUATTRO: ANTIDEPRESSIONE + "NON ANTIDEPRESSIONE"

(AUMENTO)

Già negli anni '70, nel trattamento delle condizioni resistenti, iniziarono ad essere utilizzati farmaci che non vengono utilizzati come farmaci specifici nel trattamento della depressione, ma possono migliorare la risposta all'antidepressivo assunto. In pratica, questa tattica si chiama "aumento" (dall'inglese augmentation - aumento, aumento). Esistono molti farmaci che possono potenziare l'effetto antidepressivo dei timoanalettici, ma non tutti sono ampiamente utilizzati nella pratica. Pertanto, i singoli gruppi farmacologici rappresentano uno speciale

interesse per le attività pratiche e avere una base di evidenza per la loro efficacia terapeutica.

Normotimica

È dimostrato che i farmaci di questo gruppo attenuano le manifestazioni dei disturbi affettivi. Sebbene l’uso del litio sia più efficace negli stati maniacali, anche la componente depressiva è suscettibile di una significativa riduzione. Si ritiene che il litio abbia effetti sia rapidi che a lungo termine sul rilascio di serotonina e norepinefrina da parte delle terminazioni nervose. È stato rivelato un effetto significativo del litio sul sistema ipotalamo-ipofisi-surrene, che consiste in un aumento della produzione di cortisolo e ACTH.

Nelle linee guida internazionali viene considerato il trattamento della TRD con l’aggiunta di litio strategia di prima linea, circa il 30-65% dei pazienti con TRD risponde alla nomina del litio per 2-6 settimane di terapia (M. Fava, 1995; M. Bauer, 2003). L'efficacia del potenziamento con litio di vari gruppi di antidepressivi è stata confermata da numerosi studi controllati con placebo. Ad esempio, i risultati di una meta-analisi (M. Bauer, 1999) hanno mostrato che dopo l'aggiunta di litio ad un antidepressivo, la possibilità di una risposta terapeutica aumentava di tre volte rispetto al placebo. In alcuni casi, miglioramenti clinici nei pazienti resistenti sono stati notati già 48 ​​ore dopo l'inizio della terapia (C. de Montigny, 1994). Esistono prove (J. Arana, 2004) che la strategia di potenziamento degli SSRI con il litio non è così comune, ma la strategia litio + TCA ha un effetto più pronunciato.

La concentrazione plasmatica di litio necessaria per ottenere un effetto antidepressivo nei pazienti con TRD non è stata ancora stabilita con precisione, ma concentrazioni di 0,5-0,8 mmol/L sono generalmente considerate adeguate. Le raccomandazioni per le dosi terapeutiche di litio per la TRD variano. Pertanto, P. J. Cowen (1998) suggerisce di iniziare la terapia con dosi basse, ad esempio 200-400 mg al giorno, soprattutto se i pazienti assumono antidepressivi serotoninergici, ad esempio SSRI e IMAO, e quindi la dose di litio dovrebbe essere aumentata di 200 mg al giorno. mg a settimana. J. Arana (2004) consiglia di iniziare il trattamento con litio a dosi più elevate: da 300

mg 2-3 volte al giorno. La combinazione di antidepressivi con sali di litio deve essere trattata con cautela, poiché un aumento del dosaggio può portare allo sviluppo di reazioni neurotossiche come atassia, agitazione e contrazioni muscolari miocloniche.

A volte, alla combinazione litio + antidepressivo viene aggiunto il precursore della serotonina L-triptofano (per stimolare ulteriormente l'effetto antidepressivo). Questa combinazione è chiamata cocktail "Newcastle" o "serotonina".

2. Anticonvulsivanti

È stata dimostrata l'efficacia della prescrizione aggiuntiva di altri rappresentanti del gruppo di stabilizzatori dell'umore - anticonvulsivanti, come carbamazepina e sodio valproato. In numerosi studi, è stato osservato un risultato positivo (nel 20-40% dei casi) quando la carbamazepina è stata aggiunta agli antidepressivi (D. Kahn, 1990; M. Cullen, 1991). La dose raccomandata di carbamazepina è 400-2000 mg/die, la durata della terapia è di 3-4 settimane.

Ormoni tiroidei

Già negli anni '70 del secolo scorso era noto che un aumento del livello degli ormoni tiroidei nel sangue porta ad un aumento della sensibilità del tessuto nervoso agli antidepressivi. Il meccanismo di questa azione è spiegato dal fatto che gli ormoni tiroidei interferiscono con il legame degli antidepressivi con le proteine ​​del sangue e aumentano la loro frazione libera nel sangue. Si presume che l'effetto degli ormoni tiroidei possa essere dovuto al potenziamento dell'ipotiroidismo latente. Esistono prove, confermate da esperimenti su animali, che l'uso di ormoni tiroidei porta ad un aumento del rilascio di serotonina nelle strutture corticali. Esiste un'ipotesi secondo la quale la triiodotironina può agire come cotrasmettitore della norepinefrina nelle strutture adrenergiche del sistema nervoso (G. E. Mazo, 2008).

L'ormone tiroideo triiodotironina (T3) è considerato una terapia antidepressiva aggiuntiva più efficace della tetraiodotironina (T4) (R. T Joffe, 1990). Studi clinici hanno dimostrato che l’aggiunta di T3 alla dose giornaliera di 20-40 mg/die ad un TCA inefficace può dare un buon risultato nel 50-60% dei casi (R. T Joffe, 1996; P. J. Cowen,

1998). Secondo un dato (M. E. Thase, 1995), T3 può

essere utilizzato per aumentare la risposta di altri gruppi di antidepressivi (IMAO e SSRI). Secondo altri dati (P. J. Cowen, 1998), nei pazienti con TRD, il T3 come farmaco aggiuntivo è uno strumento utile che aumenta l'efficacia dei soli TCA, e al momento non esistono dati comparativi che dimostrino che il T3 possa potenziare l'effetto di antidepressivi di altri gruppi. .

L-triptofano

L’L-triptofano ha un effetto antidepressivo in alcune forme di depressione. Il farmaco è un precursore della serotonina, viene utilizzato alla dose di 4-7 g / die, il corso della terapia dura 3-4 settimane. Si consiglia di prescrivere contemporaneamente nicotinamide (1–4 g/die), che previene la distruzione periferica del triptofano (SN Mosolov, 1995). Esistono prove provenienti da studi controllati che l'aggiunta di L-triptofano può potenziare l'effetto terapeutico degli IMAO (P. J Cowen, 1998). Ricordiamo che la nomina di L-triptofano è raccomandata per un ulteriore potenziamento degli effetti serotoninergici delle combinazioni "litio + IMAO" e "litio + clomipramina" ("cocktail di serotonina").

Stimolanti della dopamina (L-dopa e altri)

L'uso di farmaci dopaminergici nel trattamento della TRD è noto fin dagli anni '70 e si basa sull'ipotesi dopaminergica dei disturbi affettivi. È noto che gli antidepressivi hanno un effetto diretto sul sistema dopaminergico. Si presume che con l'uso prolungato di antidepressivi, la sensibilità dei recettori della dopamina diminuisca gradualmente (SN Mosolov, 1995). La tattica di stimolazione farmacologica del sistema dopaminergico con l'obiettivo di un effetto antidepressivo è chiamata terapia stimolante la dopamina (DAST). L'effetto clinico positivo degli antidepressivi dopaminergici (bupropione, amineptina) e di altre terapie dopaminergiche (L-dopa, bromocroiptina) viene rilevato in condizioni resistenti ai TCA e agli SSRI. L'azione del DAST si sviluppa abbastanza rapidamente nel giro di poche settimane e soprattutto in pazienti con forme inibite di depressione resistente. La L-dopa è un precursore della dopamina, utilizzato in dosi fino a 3,5-4 g/die,

Il corso della terapia dura circa un mese. Possono verificarsi effetti collaterali sotto forma di nausea, abbassamento della pressione sanguigna, mal di testa e insonnia.

Antipsicotici

Molti neurolettici hanno un certo effetto antidepressivo: clorprotixene (truxal), sulpiride (eglonil), flupentixolo (fluanxol), levomepromazina (tisercina), rispolept (risperidone), olanzapina (ziprexa). Nonostante ciò, il trattamento della depressione resistente con antipsicotici ha poca efficacia - in media, circa il 20-30% (M. M. Robertson, 1982), inoltre, ci sono pochissime prove empiriche che confermino l'efficacia degli antipsicotici nel trattamento della TRD. Pertanto, l’uso degli antipsicotici tipici nel trattamento della depressione è ora limitato ai casi con sindromi psicotiche gravi. Inoltre, dopo l'aggiunta di antipsicotici, vi è il rischio di sviluppare disturbi extrapiramidali e discinesia tardiva. Queste circostanze hanno dato impulso all’introduzione dei neurolettici atipici nella pratica del trattamento della TRD. L'attività antidepressiva degli antipsicotici atipici è stata riscontrata nel trattamento di pazienti con schizofrenia e ora l'attenzione è rivolta all'uso combinato di antipsicotici atipici e SSRI (G. E. Mazo, 2007; 2008). Si presume che l'efficacia di questo tipo combinato di terapia possa essere spiegata dagli effetti farmacologici opposti dei farmaci di queste classi sull'attività noradrenergica.

Oggi c'è interesse per antipsicotici atipici come risperidone e clozapina, soprattutto nelle psicosi depressive protratte. Ciò è evidenziato dall’emergere di numerosi rapporti che riflettono i risultati positivi del trattamento con questi farmaci (P. J. Cowen 1998; 2005). Studi clinici stanno anche valutando l'efficacia di neurolettici atipici come seroquel, ziprosidone, aripiprazolo, che possono dare un contributo significativo al trattamento della TRD.

Psicostimolanti

Gli psicostimolanti possono aumentare il livello di antidepressivo nel plasma sanguigno, inoltre, un possibile miglioramento nei pazienti può essere associato ad un aumento dei livelli dopaminergici e

neurotrasmissione noradrenergica (J. Arana, 2004). È noto che gli psicostimolanti (sidnofen, sidnocarb) aumentano l'affidabilità dei singoli TCA nel trattamento della TRD, che si verifica con ipocondria e ritardo motorio (E. B. Arushanyan, 2002). L'uso di psicostimolanti del gruppo delle anfetamine ha dimostrato efficacia in combinazione con IMAO in condizioni resistenti, tuttavia, secondo autori stranieri (J. Fawcett, 1991; R. Fontaine, 1991), la possibilità di sviluppare dipendenza da questi farmaci impedisce la diffusa introduzione di psicostimolanti nel trattamento della TRD.

Approccio polifarmacoterapeutico al trattamento delle condizioni depressive resistenti

(secondo M.V. Ivanov, G.E. Mazo, 2007)

Interessante, a nostro avviso, è una nuova tecnologia migliorata, testata in pratica nel Dipartimento di Terapia Biologica dei Malati di Mentalità NIPNI da cui prende il nome. V. M. Bekhtereva. L'essenza di questo approccio polifarmacoterapeutico consiste in diverse fasi successive, che rappresentano un algoritmo per superare il TRD mediante monoterapia con antidepressivi del gruppo SSRI.

Queste fasi sono già state descritte in termini generali nella prima fase del superamento della resistenza terapeutica, ma le considereremo più in dettaglio per quanto riguarda la resistenza alla monoterapia con SSRI.

Registrazione della resistenza della depressione alla monoterapia con SSRI I segni di TRD vengono registrati in assenza di una risposta adeguata a un ciclo completo di monoterapia con SSRI, utilizzando dosi sufficienti di antidepressivo, comprese dosi submassimali e massime, individuali per ciascuno di essi. Allo stesso tempo, la durata del trattamento è stata piuttosto lunga (almeno 4 settimane) ed ha escluso i fenomeni

pseudoresistenza.

Immagine 1.

Fasi del superamento della resistenza terapeutica utilizzando un approccio polifarmacoterapeutico

Chiarimento dell'affiliazione diagnostica della depressione secondo l'ICD-10

La verifica della diagnosi di disturbo depressivo è stata effettuata utilizzando le rubriche diagnostiche dell'ICD-10. I casi che soddisfacevano i criteri per disturbo affettivo bipolare, depressione nevrotica, disturbo schizoaffettivo e depressione post-convulsiva sono stati esclusi dalla coorte di pazienti.

Determinazione della struttura clinica della depressione resistente In questa fase, viene tradizionalmente distinta la triade strutturale principale dell'affetto depressivo: malinconico, ansioso e apatico. Tuttavia, in questa fase, gli autori propongono una valutazione più differenziata delle condizioni del paziente, con l'attribuzione dei disturbi psicopatologici più chiaramente delineata in

stato mentale.

La scelta di una variante efficace della polifarmacoterapia antiresistente della depressione

Come accennato in precedenza, questa tecnica è stata sviluppata principalmente concentrandosi sugli SSRI, a causa della disponibilità di questo gruppo di antidepressivi per i pazienti e del loro uso diffuso nella pratica. Basandosi sul gruppo degli SSRI, il modello descritto dagli autori prevede due tipologie di politerapia, di cui la seconda è suddivisa in varianti che utilizzano un antipsicotico atipico e uno tradizionale.

Terapia di associazione con antidepressivi: SSRI e TCA (amitriptilina)

Tattiche di aumento:

SSRI e antipsicotici atipici (quetiapina e respiridone) SSRI e antipsicotici tipici (triftazina)

Questa tecnologia è stata testata su 174 pazienti con segni di resistenza terapeutica agli SSRI. Le dosi per il gruppo antidepressivo SSRI erano: fluoxetina 20-60 mg/giorno, sertralina 50-150 mg/giorno, fluvoxamina 100-200 mg/giorno, paroxetina 50-200 mg/giorno. È stato effettuato l'incremento: amitriptilina alla dose di 50–300 mg/die, triftazina 2,5–30 mg/die, risperidone 1–6 mg/die, quetiapina 100–300 mg/die.

Trattamento polifarmacologico della TRD con predominanza disturbi d'ansia si consiglia di effettuare l'aumento degli SSRI con la nomina di triftazina o risperidone.

Quando diagnosticato nella struttura della depressione disturbi in comorbilità (ipocondriaco, ossessivo) difficile rispondere alla monoterapia con SSRI, è indicato il passaggio all'aumento con neurolettici atipici (quetiapina o rispolept). Meno preferita è la combinazione di un SSRI e triftazina.

Disturbi dell'insonnia con TRD, rispondono bene alla terapia con SSRI con una stratificazione di antipsicotici tipici (triftazina), meno efficacemente con l'uso di antipsicotici atipici (quetiapina e resperidone).

Entro 4 settimane di terapia polifarmacoterapeutica antiresistente è stata osservata in più della metà dei pazienti trattati una riduzione dei sintomi psicopatologici superiore al 50% sulla scala di Hamilton. A

Non si sono verificate complicazioni gravi associate alla sospensione del trattamento con questa tecnologia. La frequenza degli effetti collaterali durante l'aumento degli SSRI e degli antipsicotici atipici nella maggior parte dei casi non superava il 10-20%.

In generale, questi dati ci permettono di considerare la terapia combinata e le tattiche di potenziamento come un metodo efficace per ottimizzare la terapia dei pazienti con TRD.

FASE CINQUE: TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

Non importa quanto sia potente l'effetto antidepressivo dei farmaci, in pratica accade che, nonostante tutti i nostri sforzi terapeutici (dose e durata della terapia, varie combinazioni di farmaci), in alcuni casi non riusciamo ancora a ottenere un risultato positivo. Ciò ci costringe a ricorrere ad altri metodi, ora alternativi (ma non per questo meno patogeneticamente comprovati), di trattamento della TRD. Le tecniche che descriveremo in questa sezione sono ben note in psichiatria da più di un decennio, la loro efficacia (e nella maggior parte dei casi la sicurezza) è stata testata nel tempo e oggi causano sempre meno discussioni e disaccordi tra i medici. Si noti che l'uso di metodi classici non farmacologici per combattere la resistenza è particolarmente popolare nella scuola psichiatrica russa, cosa che non si può dire delle opinioni occidentali, ad esempio, l'unico metodo biologico prescritto nell'algoritmo di trattamento per la TRD all'estero è l'ECT ​​( vedi Appendice

1. TECNICHE CLASSICHE NON FARMACOLOGICHE

Terapia elettroconvulsivante (ECT)

Non è un caso che abbiamo iniziato questa sezione con la descrizione di questa particolare tecnica. Quello ecc assolutamente mostrato con i motori turbogetto oggi pochi hanno dubbi. Dopotutto, non per niente l'ECT ​​è chiamata il "gold standard" nel trattamento della TRD, perché questa tecnica rimane la terapia più efficace e ad azione rapida per la depressione resistente.

Ricordiamo le caratteristiche generali moderne dell'ECT ​​(secondo A. I. Nelson, 2005). L'essenza del metodo sta nel trattamento

Nella maggior parte delle persone, la depressione regredisce dopo il trattamento e si ritorna alla vita abituale, piena di eventi piacevoli. Tuttavia, in alcuni pazienti, il trattamento tradizionale della depressione non dà l’effetto desiderato. Anche dopo il trattamento non lasciano un senso di disperazione, non mostrano alcun interesse per le attività e alcuni continuano ad essere perseguitati da pensieri suicidi.

Se sei già stato trattato per la depressione, ma non hai notato un miglioramento significativo nel tuo benessere, allora soffri di depressione non trattata. Tale depressione è chiamata cronica o resistente. Questo articolo ti aiuterà a comprendere le cause del fallimento del trattamento e a conoscere le possibilità offerte dalla medicina moderna.

Cos’è la depressione resistente?

La depressione resistente è definita come depressione che non migliora dopo il trattamento con almeno tre farmaci diversi. In altre parole, per molti mesi o addirittura anni tu e il tuo medico combattete la depressione, ma tutti i tentativi portano alla ricomparsa dei sintomi della malattia. Questo tipo di depressione cronica e distimia sono malattie diverse. A differenza della depressione cronica, i sintomi della distimia sono meno pronunciati e, sebbene sia difficile da trattare, i suoi sintomi raramente rendono una persona incapace e non influenzano in modo significativo la vita quotidiana.

Perché la depressione a volte non è curabile?

La depressione potrebbe non rispondere al trattamento a causa di diversi fattori.

• Gravità della depressione. Quanto più forti sono i sintomi della depressione e quanto più a lungo durano, tanto più difficile sarà curarli, trasformandosi in depressione cronica. Cosa fare? Studia attentamente la storia dello sviluppo della tua depressione con il tuo medico. Solo conoscendo l’esatta durata e intensità dei sintomi il medico potrà prescrivere il trattamento più efficace.
• Diagnosi errata. Quando un paziente ha un disturbo emotivo, a volte è difficile fare una diagnosi accurata. Ad esempio, la depressione viene spesso diagnosticata erroneamente come disturbo bipolare, poiché la fase maniacale può essere molto meno pronunciata della fase depressiva e la malattia assomiglia più alla depressione che al disturbo bipolare classico. Cosa fare? Rivedere la diagnosi. Controlla se ci sono parenti di sangue che soffrono di disturbo bipolare. Invita un amico intimo o un familiare fidato a parlare con il tuo medico. Forse gli parlerà dei sintomi che non noti e questo aiuterà a fare la diagnosi corretta.
• Altra malattia. Alcune condizioni mediche possono simulare o esacerbare i sintomi della depressione. Queste condizioni includono malattie della tiroide, dolore cronico, anemia, malattie cardiovascolari, disturbi d’ansia, alcol, tabacco o dipendenza da droghe. Cosa fare? Controlla se ci sono altre malattie. Informa onestamente il tuo medico se stai abusando di alcol, sigarette o droghe.
• Fattori esterni. Se ti trovi in ​​uno stato di costante stress o ansia a causa delle circostanze della vita, molto probabilmente i farmaci non ti aiuteranno. Tali situazioni stressanti prolungate possono essere una relazione tesa con una persona cara, una situazione finanziaria instabile, condizioni di vita sfavorevoli. Inoltre, un'infanzia difficile, in cui il bambino veniva spesso punito o non prestava attenzione, può portare a seri problemi psicologici in età adulta e causare depressione. Cosa fare? Racconta al tuo medico i problemi della tua vita che ti perseguitano quotidianamente in modo che capisca con cosa devi affrontare. Se non hai ancora provato il trattamento psicoterapico, questo è esattamente ciò di cui hai bisogno. Uno psicoterapeuta ti insegnerà il comportamento giusto in situazioni stressanti, che ti permetterà di controllare il tuo umore.
• Lo schema di assunzione dei farmaci. Molti pazienti non aderiscono al regime terapeutico prescritto dal medico, il che può ridurne l’efficacia. Potrebbero interrompere l'assunzione del farmaco, ridurre deliberatamente il dosaggio, ridurre il numero di dosi o semplicemente dimenticare di assumere il farmaco regolarmente. Ma la cosa peggiore è che questi pazienti raramente lo riferiscono al medico. Cosa fare? Se sei uno di questi pazienti, almeno non esitare a informare il tuo medico. Se trovi difficile ricordare le prescrizioni del medico, procurati in farmacia una scatola di pillole con cellule per ciascuna. Tali scatole vengono riempite con compresse una volta alla settimana secondo il regime terapeutico stabilito dal medico e vengono sempre portate con sé. I modelli moderni e più costosi di tali scatole contengono un timer che segnala il tempo di assunzione del farmaco con un segnale acustico.

Se tu e il tuo medico riuscite a identificare almeno uno dei fattori di cui sopra, ciò darà la possibilità di sviluppare una strategia di trattamento più efficace.

Cosa fare se non è possibile identificare i fattori che interferiscono con il processo di trattamento?

Non è sempre noto quali fattori causino o complichino il decorso della depressione. Ad esempio, nel tuo caso, potrebbe essere fatta una diagnosi corretta e potrebbe non esserci alcuna malattia concomitante. Quindi non dovresti smettere di cercare un regime terapeutico efficace. Vai a un consulto con un altro specialista, prova quei metodi e farmaci che non sono stati precedentemente utilizzati per il tuo trattamento. Se ciò non funziona, rivolgiti alla medicina alternativa e ai trattamenti sperimentali per la depressione.

Quale specialista dovrebbe essere coinvolto nel trattamento della depressione refrattaria?

È meglio consultare un medico specializzato nel trattamento delle malattie mentali: uno psichiatra o uno psicoterapeuta. Quando si identificano malattie concomitanti, possono essere necessari specialisti specializzati: un endocrinologo, un neurologo, un cardiologo, ecc. In alcuni casi, può essere necessaria la supervisione simultanea di uno psichiatra e di uno psicologo in modo che possano valutare adeguatamente la vostra condizione e seguire il corso del processo di trattamento .

Qual è l’obiettivo nel trattamento della depressione resistente?

È noto che alcuni medici e, di conseguenza, i loro pazienti non sono sufficientemente motivati ​​a curare la depressione. Tuttavia, l’obiettivo del trattamento della depressione dovrebbe essere la completa scomparsa di tutti i sintomi della malattia. Gli studi dimostrano che i pazienti che raggiungono la remissione completa hanno molte meno probabilità di avere una ricaduta rispetto a quelli che non raggiungono la remissione completa. Ecco perché è importante ottenere la massima efficacia del trattamento. I miglioramenti parziali non dovrebbero essere motivo di credere che sia stato trovato un trattamento efficace.

Quali psicoterapie vengono utilizzate per trattare la depressione resistente?

Molte psicoterapie possono essere utilizzate per trattare la depressione refrattaria. Attualmente viene spesso utilizzata la psicoterapia a breve termine orientata ai risultati, che aiuta ad affrontare un problema specifico. Nella maggior parte dei casi si tratta di una terapia cognitivo comportamentale. Se la tua depressione non è curabile e non hai ancora provato la psicoterapia per curarla, fallo il prima possibile, se possibile.

Se hai già seguito un corso di psicoterapia, ma non ti ha aiutato, prova quanto segue.

• Cambia terapista.
• Prova un altro metodo di psicoterapia, come la terapia di gruppo, la terapia familiare o la terapia comportamentale dialettica. L’ultimo tipo di psicoterapia è un tipo di terapia cognitivo comportamentale che insegna abilità comportamentali per affrontare efficacemente lo stress, regolare le emozioni e migliorare le relazioni con gli altri.
• Dai un'altra possibilità alla psicoterapia, poiché il tuo atteggiamento nei confronti di questo tipo di trattamento potrebbe cambiare in meglio.

Quali farmaci sono usati per trattare la depressione resistente?

Se hai già provato diversi antidepressivi e altri farmaci prescritti per curare la depressione, ma nessuno di loro ti ha aiutato, non perdere la speranza. Forse semplicemente non hai ancora trovato il farmaco giusto per te. Sfortunatamente, fino ad ora, la scelta di un medicinale è un processo creativo che si svolge per tentativi ed errori.

Anche se hai già provato diversi farmaci, ci sono ancora diversi modi per trovare un medicinale efficace.

Test di sensibilità agli antidepressivi. Esistono test genetici speciali che consentono di determinare come il corpo risponderà a un particolare antidepressivo: se sarà efficace, se appariranno effetti collaterali. Pertanto, è possibile ridurre significativamente i tempi di ricerca di un farmaco efficace. Inoltre, esistono test per determinare alcuni geni responsabili del trasferimento della serotonina tra i neuroni. Permettono di determinare se gli antidepressivi della classe degli inibitori della serotonina saranno efficaci e in quale momento è meglio utilizzarli.

Rafforzare l'effetto degli antidepressivi. Alcuni psicofarmaci che non sono comunemente usati per trattare la depressione possono aumentare l’effetto degli antidepressivi. L'effetto maggiore si ottiene grazie al fatto che questi farmaci agiscono su neurotrasmettitori diversi da quelli su cui agiscono gli antidepressivi. Gli effetti degli antidepressivi possono essere potenziati anche dai farmaci ansiolitici. Lo svantaggio di questo trattamento è la necessità di un monitoraggio regolare dell’emocromo e l’aumento degli effetti collaterali. Va notato che la selezione di un farmaco "potenziante" può essere effettuata anche per tentativi ed errori prima di trovare una combinazione veramente efficace. Questo perché i "potenziatori" possono essere anticonvulsivanti, stabilizzatori dell'umore, beta-bloccanti, antipsicotici e farmaci stimolanti.

Combinazione di antidepressivi. Per potenziare l'effetto, è possibile prescrivere contemporaneamente due antidepressivi di classi diverse. Ad esempio, potrebbe esserti prescritto un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) e un inibitore selettivo della ricaptazione della noradrenalina-dopamina (SNRI) o un antidepressivo triciclico e un SSRI contemporaneamente. Il significato della combinazione di farmaci è l'effetto simultaneo su diverse sostanze: serotonina, norepinefrina e dopamina. In questo caso, può essere necessario anche più di un tentativo per identificare la combinazione più efficace, e l'uso simultaneo di due antidepressivi può aumentare gli effetti collaterali.

Passaggio a un nuovo antidepressivo. Il passaggio a un nuovo antidepressivo è una pratica comune quando l’antidepressivo prescritto non funziona abbastanza bene. Potrebbe esserti prescritto un altro antidepressivo della stessa classe, come la sertralina, se il citalopram (entrambi i farmaci sono inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) non ha funzionato, oppure ti potrebbe essere prescritto un farmaco di un'altra classe di antidepressivi, come un antidepressivo selettivo serotonin-norepinefrina. inibitore della ricaptazione (SNRI). Il nuovo farmaco potrebbe essere più efficace.

Prolungamento dei farmaci antidepressivi. Gli antidepressivi e altri farmaci per il trattamento delle malattie mentali sono pienamente efficaci 4-6 settimane dopo l'inizio del trattamento. La stessa quantità di tempo è necessaria per ridurre gli effetti collaterali. Le principali linee guida sugli antidepressivi consigliano di assumere questi farmaci per almeno 6 settimane e solo dopo questo periodo cambiare antidepressivo se risulta inefficace. Non tutti i pazienti possono sopportare questo periodo. Alcuni ampi studi dimostrano che gli antidepressivi possono essere efficaci 12-14 settimane dopo l’inizio. Pertanto, non affrettarti a cambiare il farmaco se ti sembra inefficace. Parla con il tuo medico e prova a prolungare la durata del farmaco per un po'.

Trattamenti alternativi per la depressione resistente

Se i trattamenti tradizionali per la depressione, farmaci e psicoterapia, non hanno funzionato, potresti provare trattamenti alternativi. Quali sono i metodi di trattamento neuroterapeutici.

• Terapia elettroconvulsivante (ECT). La terapia elettroconvulsivante si basa sull'induzione di convulsioni nei pazienti stimolando il cervello con una corrente elettrica. Molte persone esprimono grandi dubbi sulla sicurezza di questo tipo di terapia, nonostante sia un modo rapido ed efficace per alleviare i sintomi della depressione.
• Stimolazione del nervo vago. Questo tipo di terapia colpisce i nervi del cervello. Un elettrodo viene avvolto attorno al nervo vago nel collo e quindi collegato a un generatore di impulsi impiantato nella parete toracica. La macchina è programmata per produrre stimolazione elettrica del cervello.
• Stimolazione magnetica transcranica del cervello. La bobina elettromagnetica si trova vicino alla testa del paziente. Quindi un campo magnetico potente e in rapida evoluzione penetra per pochi centimetri in profondità nella materia grigia del cervello, generando al suo interno una corrente elettrica alternata.
• Stimolazione cerebrale profonda (DBS). Questo tipo di terapia consiste nell'inserire nel cervello, attraverso il cranio, dei fili collegati ad una sorgente di corrente. I segnali elettrici ad alta frequenza vengono quindi inviati al tessuto cerebrale. .

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La depressione resistente è un tipo di depressione. Questo tipo di depressione non scompare dopo il trattamento standard, ma, al contrario, si ripresenta dopo un certo periodo di tempo. Pertanto, il trattamento della depressione resistente dovrebbe essere gestito da uno specialista qualificato, utilizzando tutta una serie di misure.

Depressione resistente

La depressione resistente (depressione resistente) è molto difficile da trattare e fa perdere al paziente la speranza di guarire. Anche con i tentativi riusciti di combattere la depressione, compaiono nuovi segni della malattia.

Il termine stesso resistenza si riferisce alla mancanza di risposta e alla particolare resistenza a qualsiasi terapia. Ciò, alla fine, porta al fatto che il medico non presta la dovuta attenzione a tale paziente e lo tratta su base di parità con gli altri pazienti.

Cause

Le ragioni principali per la formazione di depressione resistente in un paziente includono la terapia infruttuosa per una precedente malattia mentale. Anche le difficoltà nel riconoscere la depressione mascherata svolgono un ruolo importante.

La patologia è promossa da una terapia scelta in modo improprio o dalla bassa curabilità inerente alla malattia. Le seguenti cause di uno stato depressivo in un paziente sono la durata della fase depressiva e la resistenza a molti tipi di terapia.

In alcuni casi, le comorbidità che possono esacerbare i sintomi della depressione possono causare resistenza. Ad esempio, anemia, malattie della tiroide, tossicodipendenza e altri. Lo stress costante, il nervosismo e l'ansia aggravano le condizioni generali del paziente e interferiscono con il normale trattamento.

segni

Un paziente con depressione resistente ha una storia di un gran numero di disturbi psichiatrici o depressione cronica. La malattia di solito si manifesta negli anziani.

I segni clinici della depressione includono una violazione delle condizioni generali, bassa autostima, sentimenti di ansia e malinconia. Un paziente del genere evita la comunicazione con i propri cari, cerca di trascorrere più tempo da solo e si chiude sulla sua condizione. Su questa base può sorgere l'attaccamento alle bevande alcoliche o alle droghe.

I segni fisiologici sono collegati anche alle manifestazioni emotive della depressione resistente. La routine quotidiana è disturbata e appare l'insonnia. Il paziente si sveglia stanco, spesso si alza di notte. L'appetito scompare o viceversa una persona soffre di eccesso di cibo. Potrebbe esserci una disfunzione sessuale. Come complicazione sullo sfondo di un lungo stato depressivo, il paziente può tentare il suicidio.

Trattamento

Prima di tutto, un paziente con depressione resistente dovrebbe essere sufficientemente motivato al trattamento. Pertanto, è necessario ottenere la completa remissione della malattia. Il medico curante deve scegliere i metodi terapeutici più appropriati in grado di fornire il massimo effetto. Se sono presenti malattie o patologie concomitanti, è necessario contattare gli specialisti competenti per assistenza medica.

L'osservazione da parte di uno psicologo o psichiatra consentirà di valutare l'adeguatezza del trattamento e monitorare il processo di recupero. In assenza dell'effetto desiderato, vengono utilizzati metodi di trattamento alternativi e nuovi farmaci. Molto aiuta il metodo della psicoterapia di gruppo o individuale, in cui il paziente discute i suoi problemi e impara ad affrontare lo stress da solo.