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L'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare è una fusione fibrosa o ossea delle superfici articolari, che causa la scomparsa parziale o completa dello spazio articolare.

Se il paziente, oltre alle aderenze intrarticolari (anchilosanti), presenta anche formazioni ossee extraarticolari (contrattuali), si dovrebbe parlare di una combinazione di anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare con contrattura della mascella inferiore. Tale diagnosi richiede anche un piano chirurgico appropriato.

Basandosi sulla classificazione delle malattie delle ossa e delle articolazioni nei bambini (M.V. Volkov), N.N. Kasparova definisce la condizione di adesione fibrosa delle superfici articolari (cioè anchilosi fibrosa dell'ATM), combinata con una grave deformazione del processo condilare (il suo accorciamento e crescita di conglomerato), osteoartrite deformante secondaria (SDOA). Sulla base di questa circostanza, dividiamo l'anchilosi fibrosa in due sottogruppi che hanno diritto a forme nosologiche indipendenti:

1. anchilosi fibrosa non complicata e
2. anchilosi fibrosa complicata (per deformazione), che può anche essere chiamata osteoartrite deformante secondaria o contrattura anchilosi.

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Quali sono le cause dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare?

Le unioni intrarticolari possono essere causate da osteoartrite infettiva e traumi, compreso il trauma alla nascita; in casi isolati si verifica rigidità dell'articolazione che si manifesta anche prima della nascita del bambino. È consuetudine dividere l'anchilosi in acquisita e congenita, infiammatoria e traumatica.

Nei bambini, l'anchilosi si sviluppa molto spesso a causa dell'otite media purulenta che si verifica in connessione con alcune malattie infettive malattia(scarlattina, parotite, ecc.).

Lo sviluppo di anchilosi è possibile anche (sia nei bambini che negli adulti) in connessione con l'artrite di qualsiasi altra eziologia. Secondo i dati disponibili, in tempo di pace, circa il 30% delle anchilosi si verifica a causa di danni al processo condilare della mascella inferiore e della fossa articolare dell'osso temporale durante cadute, colpi alla zona del mento e lesioni durante il parto; 22% - a causa di danno settico secondario all'articolazione durante l'otite media purulenta; 13% - a causa di danni alla testa della mascella inferiore dovuti a osteomielite; L'artrite gonorrea, reumatica e deformante causa anchilosi nel 13% dei pazienti. Secondo la nostra clinica, nel 13% dei pazienti la causa dell'anchilosi è un trauma alla nascita, nel 25% - traumi domestici (colpi, cadute), nel 47% - osteomielite dei processi condilari di ematogena, otogena e altre eziologie, nel 7% - poliartrite; nel 7-8% dei pazienti la causa non è stabilita.

L'anchilosi traumatica di solito si sviluppa dopo fratture chiuse del processo condilare della mandibola. Dopo ferite aperte, soprattutto da arma da fuoco, l'anchilosi non si verifica così spesso.

A volte l'anchilosi si sviluppa a causa della lussazione non riparata della mascella inferiore. Nei neonati, l'anchilosi traumatica può verificarsi a causa del danno all'articolazione quando viene applicata una pinza durante il parto.

Il meccanismo di sviluppo dell'anchilosi e dell'osteoartrite deformante secondaria è presentato nel diagramma seguente.

Il meccanismo di sviluppo dell'anchilosi ossea dopo una frattura del collo della mascella inferiore nei bambini può essere immaginato come segue: la testa spostata della mascella inferiore preserva le zone di crescita epifisaria, che continuano a funzionare - per produrre nuovo tessuto osseo, che riempie gradualmente la fossa mandibolare, si fonde con essa e porta all'anchilosi.

Il danno alle zone di crescita spiega il successivo sottosviluppo del corrispondente ramo della mascella; anche se non è danneggiato, la microgenia si sviluppa a causa del fatto che l '"energia" della zona di crescita viene spesa per la formazione di un conglomerato osseo: più è grande e massiccio, più il ramo mascellare è sottosviluppato in altezza . Pertanto, per prevenire l'anchilosi post-traumatica nei bambini, si raccomanda di confrontare attentamente e fissare in modo sicuro i frammenti del ramo mascellare.

Anatomia patologica dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare

Con lo sviluppo di anchilosi nell'infanzia e nella giovinezza età, si verifica più spesso la fusione ossea delle superfici articolari e, in età più matura, la fusione fibrosa. Ciò è dovuto al fatto che nei bambini la testa della mascella inferiore è ricoperta da cartilagine ialina relativamente sottile e il disco articolare non è ancora costituito da cartilagine, ma da tessuto connettivo di collagene. Inoltre, la fossa mandibolare e il tubercolo articolare sono rivestiti solo da periostio e sono privi di copertura cartilaginea. Ciò determina il rapido completamento del processo distruttivo nella cartilagine articolare, l'esposizione delle ossa articolari e la formazione di aderenze ossee tra di loro.

In età adulta il periostio e il pericondrio delle articolazioni temporo-mandibolari vengono sostituiti da cartilagine fibrosa e il disco si trasforma in fibrocartilagine densa. A causa della loro lenta distruzione si forma abbondante tessuto fibroso cicatriziale. Questi cambiamenti anatomici e istologici legati all'età determinano la più frequente fusione fibrosa (piuttosto che ossea) nelle articolazioni dei pazienti adulti.

Spesso un processo infiammatorio acuto in un'articolazione si diffonde alle ossa adiacenti e ai tessuti molli, che successivamente porta ad un rapido processo proliferativo con lo sviluppo di cicatrici ruvide e aderenze ossee che si estendono ben oltre la capsula articolare. Si sviluppa così un'ampia sinostosi dell'osso temporale, del suo processo zigomatico e dell'intera parte superiore del ramo mandibolare.

La combinazione di cicatrice o contrattura ossea della mandibola con anchilosi dell'articolazione, che tendiamo a chiamare “anchilosi ossea complicata”, o anchilosi-contrattura, si trova in letteratura con il nome di anchilosi diffusa. In questo conglomerato, a volte è impossibile determinare anche approssimativamente i veri contorni della testa e dell'incisura della mascella inferiore, che a volte è così liscia che è impossibile inserire un ago o una sonda per iniezione tra essa e il bordo inferiore dell'osso zigomatico. arco.

Quanto prima si sviluppa il processo patologico nell'articolazione del paziente, tanto più pronunciata è la deformazione secondaria dell'intera mascella inferiore, soprattutto sul lato interessato. Ciò è dovuto al danneggiamento delle zone di crescita nell'area del ramo mascellare e all'adinamia (mancanza di funzione masticatoria) della mascella inferiore, nonché all'effetto retrattile del gruppo muscolare attaccato al mento. Di conseguenza, si verifica un sottosviluppo unilaterale del ramo della mascella inferiore, un accorciamento del corpo e uno spostamento del mento; nell'area dell'angolo della mascella appare una curvatura patologica del suo bordo inferiore sotto forma di sperone.

Il sottosviluppo della mascella inferiore comporta un ritardo nello sviluppo delle restanti ossa del viso e nella loro deformazione, in particolare la deformazione della mascella superiore e della dentatura superiore.

Sintomi di anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare

L'anchilosi congenita è estremamente rara. Secondo i dati disponibili, fino all'80% delle anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare si sviluppa nei bambini di età inferiore ai 10-15 anni. Tuttavia, molti pazienti arrivano alle istituzioni mediche molto più tardi.

Le anchilosi possono essere complete e parziali, ossee e fibrose, unilaterali (circa il 93%) e bilaterali (circa il 7%).

Trattamento dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare

È necessario iniziare il trattamento dell'anchilosi il più presto possibile, preferibilmente nella fase delle aderenze fibrose intrarticolari. Ciò impedisce lo sviluppo di gravi deformazioni secondarie dell'intera parte facciale del cranio.

Il compito del chirurgo è ripristinare la mobilità della mascella inferiore e, quando l’anchilosi è combinata con la microgenia (retrognazia), correggere la forma del viso.

L'anchilosi viene trattata solo chirurgicamente, prescrivendo inoltre misure ortodontiche e ortopediche.

Cambiamenti locali e generali nel corpo di un paziente con anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare (cambiamenti nella struttura dello scheletro, morso, disposizione dei denti; disturbi della colonna cervicale; presenza di cambiamenti infiammatori nella mucosa orale, ecc.) in un modo o nell'altro complicano le condizioni per l'intubazione endotracheale, influenzano la scelta dell'anestesia di induzione e determinano le caratteristiche del periodo postoperatorio immediato.

Secondo i dati disponibili, nei pazienti con anchilosi, gli indicatori della funzione respiratoria esterna cambiano anche nel periodo pre-anestesia: il volume corrente diminuisce del 18-20%, il volume respiratorio minuto aumenta a 180+15,2, la capacità vitale dei polmoni diminuisce a 62 % e tasso di utilizzo dell'ossigeno al 95 %. Pertanto il supporto anestesiologico per l'intervento chirurgico per anchilosi dell'ATM può essere affidato solo a lui Molto bene un anestesista qualificato con sufficiente esperienza nella somministrazione di anestesia a bambini e adulti con disturbi dell'area maxillo-facciale. Deve essere Bene preparato come rianimatore a prendere misure di emergenza in caso di arresto respiratorio, cessazione dell'attività cardiaca, shock e collasso in condizioni locali difficili (la bocca non si apre, la testa del paziente non si inclina all'indietro, i passaggi nasali sono ostruiti, ecc.) e se il paziente presenta disturbi preoperatori delle funzioni degli organi vitali.

A informazioni complete mascelle, la più accettabile, sicura per il paziente e conveniente per il chirurgo è l'intubazione nasotracheale dei pazienti “alla cieca” con anestesia locale della mucosa del tratto respiratorio superiore (con respirazione spontanea dei pazienti). Quando si intuba attraverso il naso, non è necessario utilizzare tubi di diametro inferiore rispetto a quando si intuba attraverso la bocca, gonfiare i polsini ed eseguire il tamponamento faringeo.

Se l'apertura della bocca è possibile entro 2-2,5 cm, il più razionale è il metodo di intubazione nasotracheale mediante laringoscopia diretta e utilizzando una lama piatta a forma di spatola.

Complicazioni più comuni Durante il periodo di anestesia di induzione e intubazione in pazienti con anchilosi e contrattura della mascella inferiore, si verificano ipossia, sanguinamento, trauma alla mucosa faringea, una forte diminuzione della saturazione dell'emoglobina e una diminuzione della pressione sanguigna.

Per prevenire emorragie e lesioni durante l'intubazione, se i pazienti presentano contratture significative della regione sterno-sottomentoniera e anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare, è necessario utilizzare tecniche e strumenti speciali (ad esempio lame di laringoscopio a spatola, allarmi e indicatori tracheali, auscultazione del torace, posizionamento di tubi endotracheali, posizione adeguata della testa, controllo ossigenografico ed EEG). L'attrezzatura per determinare il grado di profondità dell'anestesia gioca un certo ruolo.

Per intubazione difficile trachea attraverso il naso a causa dell'apertura limitata e della deformazione della bocca, è possibile utilizzare il metodo naso-rachiale intubazione con filo guida, proposto da P. Yu Stolyarenko, V. K. Filatov e V. V. Berezhnov (1992): sullo sfondo dell'anestesia di induzione con barbiturici con miorilassanti e ventilazione artificiale dei polmoni puntura tracheale nell'area della membrana cricoide con un ago per trasfusione di sangue; in questo caso l'ago viene diretto verso il rinofaringe e nel suo lume viene inserito un conduttore in filo di poliammide (lenza) del diametro di 0,7 mm e della lunghezza di 40-50 cm. la lenza viene avvolta in una palla in bocca. Un catetere di gomma con un gancio metallico smussato all'estremità viene quindi inserito attraverso il passaggio nasale. I movimenti rotatori del catetere catturano la lenza e la rimuovono attraverso il naso. Successivamente, un tubo endotracheale viene fatto passare attraverso di esso nella trachea. La linea guida viene rimossa.

Intubazione tramite tracheotomia indicato in pazienti con curvatura significativa del setto nasale, fusione cicatriziale e atresia delle fosse nasali con forte confusione della laringe, delle parti superiori della trachea, ecc.

Nei pazienti con anchilosi e contrattura della mascella inferiore, la sua posizione dopo l'intervento cambia, si confonde, con conseguente movimento del tratto respiratorio superiore. Tutto questo in combinazione con gonfiore, incapacità di aprire la bocca (immobilizzazione terapeutica) in larga misura peggiora funzione respiratoria esterna nel prossimo futuro dopo l'intervento chirurgico. In questi casi, la questione del momento della chiusura della tracheostomia può essere decisa 36-48 ore dopo l’intervento.

La scelta del metodo di intervento chirurgico è un compito difficile, poiché è dettata da una serie di circostanze sopra descritte.

Tutti i moderni metodi chirurgici utilizzati per trattare l'anchilosi possono essere suddivisi nei seguenti gruppi principali:

1. disarticolazione della testa della mandibola, dell'intero processo condilare o dei processi condilari e coronoidei insieme alla porzione sottostante del ramo mandibolare e loro successiva sostituzione con un osso auto, allo o xenogenico o un innesto osteocondrale, metallo, metallo-ceramica o altro espianto;
2. osteotomia lungo la linea dell'ex cavità articolare o nell'area del terzo superiore del ramo della mascella inferiore, seguita dalla modellazione della testa della mascella inferiore e dalla copertura con una sorta di rivestimento del cappuccio;
3. dissezione o rottura delle cicatrici formate all'interno della capsula articolare, abbassando il processo condilare.

Trattamento dell'anchilosi fibrosa non complicata

Riparazione della mascella inferiore

Rottura di aderenze fibrose, formato nel giunto (il cosiddetto risarcimento),è un’operazione “incruenta”. I chirurghi hanno opinioni divergenti riguardo a questo metodo di trattamento.

Alcuni autori ritengono giustamente che i tentativi di ottenere l'apertura della bocca e la mobilità della mascella inferiore allargando forzatamente le mascelle con un apribocca sotto anestesia o anestesia subbasale inutile e dannoso. Avendo scoperto focolai di infiammazione cronica nello spessore del processo condilare interessato, credono che il rimedio, causando un aumento del carico sull'articolazione malata, migliora i processi di formazione del tessuto osseo nello spessore e sulla superficie della testa della mandibola e contribuisce quindi allo sviluppo dell'anchilosi ossea. Condividiamo questo punto di vista. Tuttavia, ci sono autori che lo credono in alcuni casi, quando fibroso Nei casi di anchilosi tale intervento dà un buon risultato duraturo. Pertanto, presentiamo qui la tecnica di riparazione.

In anestesia generale o dopo aver somministrato con attenzione l'anestesia locale potenziata, una spatola metallica o un osteotomo piatto vengono inseriti nell'area del forame ovale tra i premolari. Gradualmente, cercando di posizionare lo strumento sulla costola, lo spazio tra i denti si allarga nella misura necessaria per l'inserimento del dilatatore orale Heister.

Dopo aver installato il divaricatore tra gli incisivi, allontanare lentamente le guance, ottenendo un'apertura della bocca tale che diventi possibile fissare il secondo divaricatore accanto al primo tra i premolari superiori e inferiori. In questo caso è necessario introdurre contemporaneamente un dilatatore della bocca sia sul lato malato che su quello sano. Tuttavia, dopo aver allontanato le mascelle tra gli incisivi antagonisti di 2 cm ulteriore La bocca viene aperta utilizzando un apribocca solo sul lato dolorante per evitare la dislocazione dell'articolazione sana.

Dopo aver aperto le mascelle di 3-3,5 cm (tra gli incisivi antagonisti), tra i molari viene installato per 48 ore uno spaziatore in plastica a rapido indurimento, che viene realizzato direttamente durante l'intervento (se in bocca è presente un apribocca ). Nei successivi 1-2 giorni dopo il trattamento, il paziente di solito lamenta dolore sia nelle articolazioni colpite che in quelle sane. A questo proposito, è necessario prescrivere analgesici.

Per prevenire l'insorgenza di un'infezione dormiente, la terapia antibiotica deve essere somministrata prima e dopo l'apertura forzata della bocca. 2-3 giorni dopo l'intervento viene prescritta la terapia funzionale attiva e passiva (esercizi terapeutici), che comprende le seguenti attività:

1. annullamento della dieta delicata postoperatoria e nomina di un tavolo comune;
2. 1-1,5 settimane dopo aver utilizzato la tavola comune - aumento del carico masticatorio (si consiglia di mangiare carote crude, noci, cetrioli freschi, mele, ecc. - a seconda delle possibilità della stagione);
3. esercizi ginnici attivi rigorosamente dosati sotto la guida di un metodologo di terapia fisica appositamente formato sullo sfondo dell'uso di dispositivi ortodontici funzionali, distanziatori in gomma, cunei distanziatori in plastica sui molari, ecc. Va ricordato che overdose il carico muscolare può causare dolore seguito da rigidità riflessa persistente della mascella inferiore, causata da una contrazione protettiva dei muscoli masticatori; un carico eccessivo di tessuto cicatriziale giovane può stimolare la formazione di tessuto osseo nell'area dell'osteotomia e, di conseguenza, portare alla recidiva dell'anchilosi.

Dissezione delle aderenze fibrose all'interno dell'articolazione

Dissezione delle aderenze fibrose all'interno dell'articolazione e riduzione della testa della mandibola mostrato quando unilateralmente anchilosi fibrosa e dopo tentativi infruttuosi di aprire la bocca “senza sangue”.

L'intervento viene eseguito in anestesia o in anestesia regionale subbasale potenziata dei rami del nervo trigemino che innervano l'articolazione e dei tessuti molli circostanti.

Attraverso l'incisione secondo A. E. Rauer o secondo G. P. Ioannidis, la capsula articolare viene aperta con un bisturi, il disco cicatrizzato e le cicatrici circostanti vengono rimossi.

Se con questo intervento non si raggiunge un grado sufficiente di apertura della bocca (2,5-3 cm), è possibile inserire l'estremità di una spatola metallica o di un osteotomo nella cavità articolare e completare l'operazione rompendo le aderenze formatesi sulla superficie interna dell'articolazione .

Dopo l'intervento, viene installato uno spaziatore tra i grandi molari del lato operato e viene applicata una trazione elastica intermascellare per 5-6 giorni per ritrarre la testa della mandibola dal fondo della fossa mandibolare. Dopo 6 giorni si rimuove la trazione e lo spaziatore prescrivendo terapia funzionale attiva e passiva.

Trattamento dell'anchilosi ossea e dell'osteoartrite deformante secondaria

In ogni intervento di anchilosi ossea devono essere rispettati i seguenti principi: osteotomia più alta, cioè più vicina al livello naturale cavità articolare; mantenendo l'altezza del ramo mandibolare e, se accorciato, riportandone l'altezza a dimensioni normali.

Il livello dell'osteotomia e la natura dell'artroplastica sono determinati dalla radiografia, che viene controllata durante l'intervento esaminando l'osso nell'area della ferita.

A affilato asimmetria della mascella inferiore (dovuta a microgenia unilaterale), è necessario stabilire il mento in una posizione mediana normale ed eliminare la cavità premascellare risultante.

A bilaterale anchilosi, che ha causato una grave microgenia bilaterale, l'intera mascella inferiore mobilizzata dovrebbe essere spinta in avanti per eliminare la deturpazione del profilo facciale ("faccia di uccello"), migliorare le condizioni per mordere e masticare il cibo, garantire le condizioni per la respirazione normale e alleviare la paziente dalla lingua incassata durante il sonno.

Le fusioni ossee sono visibili solo all'interno della capsula articolare, della testa della mandibola e della fossa mandibolare. Viene identificato il tubercolo articolare dell'osso temporale. La microgenia non è espressa

Fusioni ossee all'interno dell'articolazione e della parte posteriore dell'incisura mandibolare. Il tubercolo articolare dell'osso temporale non è identificato. La microgenia non è espressa

Fusioni ossee nell'area articolare e nell'intera incisura mandibolare. La microgenesi è assente

Le fusioni ossee nell'area dell'articolazione e l'intera tacca della mascella inferiore sono completate dalla crescita ossea davanti al bordo anteriore del ramo della mascella. La microgenia è moderatamente espressa; il ramo mascellare deve essere spostato in avanti di non più di 10-12 mm, lo stesso, ma la microgenia è pronunciata; è necessario spostare la mascella inferiore di 13-20 mm e riempire il recesso mascellare risultante (dopo aver spostato la mascella in avanti).

Osteotomia obliqua a livello del collo della mascella inferiore con interposizione di pelle epidermica profonda o tunica albuginea o membrana sclerocorneale.

Lo stesso a livello della base del processo condilare.

Osteotomia orizzontale e formazione della testa della mandibola con interposizione della membrana sclerocorneale.

Artroplastica con processo autocoronoideo o artroplastica con autoarticolazione del piede secondo il metodo di V. A. Malanchuk, endoprotesi di Yu. E. Bragin, o M. ed E. Sonnenburg, I. Hertel o impianto poroso di F. T. Temerkhanov

1. Artroplastica mediante allungamento rigido auto, allo o xenoplastico del ramo e del corpo della mandibola.
2. “Artroplastica” sospesa secondo il metodo di V. S. Yovchev.
3. Espianto di una protesi metallica o metallo-ceramica dell'articolazione temporo-mandibolare o artroplastica con autoarticolazione secondo il metodo di V. A. Malanchuk, un'endoprotesi di Yu. E. Bragin, o M. ed E. Sonnenburg, I. Hertel o un impianto poroso di F. T. Temerkhanov.

Artroplastica con il metodo di P. P. Lvov

L'incisione per accedere all'articolazione anchilosa inizia 1,5-2 cm sotto il lobo dell'orecchio, delimita l'angolo della mascella, corre parallela al bordo della mascella inferiore (scendendo da esso di 2 cm) e termina approssimativamente a livello del centro. del corpo della mascella. Attraverso questa incisione vengono esposti i siti di attacco dei muscoli massetere e pterigoideo mediale.

Dopo essersi ritirati di 0,5 cm dall'angolo della mascella inferiore, i tendini di questi muscoli vengono incrociati con un bisturi. Insieme al periostio, i muscoli sono separati dall'arco zigomatico, prima dall'esterno e poi dall'interno.

In questo caso, l'arteria alveolare inferiore all'ingresso del forame mandibolare è danneggiata. L'emorragia risultante si arresta rapidamente dopo un tamponamento stretto per 3-5 minuti o dopo l'applicazione di una legatura di catgut. Pertanto, le superfici esterna ed interna del ramo mascellare sono esposte.

Per l'osteotomia vengono utilizzate seghe circolari, frese a lancia e a fessura, fissate nella punta diritta di un trapano o nel morsetto di un apparecchio per la lavorazione del tessuto osseo. In caso di ispessimento osseo eccessivamente massiccio è difficile o impossibile eseguire un'osteotomia utilizzando esclusivamente sega circolare o frese a lancia e a fessura; in questi casi viene utilizzato un osteotomo.

Per evitare lesioni al muscolo masticatorio staccato con una sega circolare, l'assistente, utilizzando, ad esempio, un gancio di Farabeuf o una scapola di Buyalsky, spinge il muscolo verso l'esterno insieme alla ghiandola salivare parotide. Per evitare che la sega strappi i tessuti molli all’interno del ramo mascellare, il secondo assistente tiene la scapola di Buyalsky tra l’osso e i tessuti molli.

Il compito successivo è abbassare il ramo sottosviluppato della mascella inferiore e interporre nello spazio osseo un materiale che imiti la cartilagine articolare e il menisco (disco). Per fare ciò, l'angolo della mascella viene afferrato con un supporto per osso e tirato verso il basso, oppure un divaricatore per bocca Geister o una spatola larga vengono inseriti nello spazio osseo e allargano i bordi ossei della ferita alla distanza richiesta (1,5-2,5 cm).

Quanto maggiore è il grado di sottosviluppo del ramo mascellare sul lato interessato prima dell’intervento, tanto più dovrà essere ampliato il divario nell’area della ferita ossea. Solo a queste condizioni si possono ottenere buoni risultati estetici e funzionali. Inoltre, aumentando la separazione dei frammenti ossei si riduce il rischio di anchilosi ricorrente.

Quando la mascella viene abbassata e spostata in avanti (se c'è microgenia), a volte c'è il rischio di rottura della mucosa orale e infezione della ferita. Per evitare ciò, utilizzare una raspa curva per separare attentamente i tessuti molli dal bordo anteriore del ramo mascellare e dal triangolo retromolare fino al dente del giudizio inferiore.

In caso di microgenia molto pronunciata, se è necessario spostare in avanti in modo significativo la mascella inferiore, è necessario resecare una sezione ossea dall'area della parte anteriore del ramo mascellare e in alcuni casi anche rimuovere l'ottavo dente superiore dal lato dell'anchilosi. Ciò elimina il rischio di rottura della mucosa nell'area della piega pterigomascellare o della comparsa dopo l'intervento chirurgico di una piaga da decubito tra questo dente e il bordo anteriore del ramo mascellare inferiore.

Se, nonostante tutte le misure adottate, si verifica una rottura della mucosa, il sito di rottura viene suturato con almeno una sutura catgut a due file.

Con un significativo accorciamento del ramo della mascella inferiore e una grande diluizione forzata dei frammenti ossei nell'area dell'osteotomia, così come se è necessario spostare significativamente il mento in avanti (per ripristinare la sua posizione normale), a volte non è possibile eliminare completamente la comunicazione perforante della ferita esterna con il cavo orale. In questi casi, è necessario tamponare la ferita della mucosa dal lato della cavità orale con una garza di iodoformio, che viene gradualmente rimossa 8-10 giorni dopo l'operazione.

Con anchilosi ossea bilaterale, l'artroplastica viene eseguita su entrambi i lati.

Se è presente anchilosi ossea in un'articolazione e anchilosi fibrosa nell'altra, l'artroplastica viene eseguita sul lato osseo e le aderenze fibrose vengono rotte o sezionate sul secondo.

Misure per prevenire la recidiva di anchilosi durante l'intervento chirurgico utilizzando il metodo di P. P. Lvov

Le punte ossee e le sporgenze rimaste nel taglio della sega, soprattutto nella parte posteriore e interna della ferita, contribuiscono alla formazione del tessuto osseo e alla recidiva dell'anchilosi. Pertanto, dopo aver completato l'abbassamento della mascella, il chirurgo, utilizzando frese diritte ruotate dall'apparato per la lavorazione dell'osso, deve levigare i bordi dell'osso ferito sui frammenti inferiore (ridotto) e superiore del ramo mascellare e modellarne la testa. Questo è seguito da lavare accuratamente la ferita per rimuovere i frammenti ossei che possono stimolare la formazione ossea.

La recidiva dell'anchilosi è facilitata anche dal periostio della mascella inferiore, che ricopre l'osso nel sito dell'osteotomia. Pertanto, per sopprimere la capacità di osteopoiesi, è auspicabile farlo in quest'area accise o coagulare.

Anche la prevenzione delle recidive di anchilosi contribuisce notevolmente emostasi meticolosa, che è molto difficile da implementare in una ferita da fessura. Tuttavia, è necessario ottenere la cessazione del sanguinamento sia dai vasi grandi che da quelli piccoli. Per fare ciò, ricorrere, ad esempio, al tamponamento temporaneo della ferita con una garza imbevuta di una soluzione di acqua ossigenata o di una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio. È inoltre possibile utilizzare una spugna emostatica, una polvere o una soluzione di acido aminocaproico (su un tampone), che hanno un effetto emostatico pronunciato nelle emorragie capillari.

Le superfici articolari dell'articolazione temporo-mandibolare normale sono ricoperte di cartilagine e separate da un disco cartilagineo articolare. Nell'area in cui è stata eseguita l'osteotomia, queste strutture sono assenti. Pertanto, i chirurghi sono da tempo alla ricerca di un materiale che possa essere interposto tra i frammenti ossei per imitare il tessuto mancante e impedire la fusione dell'osso segato. Già nel 1860 Vernenil e nel 1894 Helferich e altri autori proposero l'interposizione artificiale di tessuti molli. Pertanto, Helferich ha utilizzato un lembo (peduncolo) del muscolo temporale.

Come materiale interposto è stato proposto di utilizzare lembi dei muscoli masticatori, glutei, un lembo fasciale o fasciale-adiposo della zona del muscolo temporale, un lembo della fascia lata e del tessuto sottocutaneo adiacente della coscia, liberamente trapiantati tessuto sottocutaneo o la pelle stessa, un lembo di grasso cutaneo, un pezzo di cartilagine costale, acrilico e altre plastiche, in particolare silicone silastico (Rast, Waldrep, Irby, 1969), ecc. Ecco alcuni dei metodi attualmente utilizzati.

Artroplastica secondo A. A. Limberg

L'autore utilizza un riempimento interosseo dalla base del tessuto connettivo del lembo peduncolato di V. P. Filatov, che ha le qualità sopra menzionate e, inoltre, elimina la retrazione dei tessuti molli dietro il ramo mascellare (dopo che è stato spostato in avanti).

Per fare ciò, utilizzare uno stelo Filatov di lunghezza sufficiente (almeno 25-30 cm). Un'estremità, dopo un adeguato addestramento, viene trapiantata sulla mano e l'altra, nel tempo, nell'area dell'angolo della mascella inferiore. Dopo 3-4 settimane, il gambo dello stelo viene tagliato dalla mano e trasferito in un'area simmetrica nell'area dell'altro angolo della mascella inferiore. Di conseguenza, lo stelo pende descrivendo un arco delicato sotto la mascella inferiore.

Dopo un forte attecchimento di entrambe le gambe dello stelo (circa 3-4 settimane), viene eseguita un'osteotomia bilaterale dei rami della mascella inferiore, le superfici ossee nel sito dell'osteotomia vengono levigate con una fresa e la ferita viene pulita ( lavato) di limatura di ossa.

Il gambo viene sezionato con un'incisione mediana trasversale in 2 parti uguali, disepiderizzare vengono inseriti a ciascuna estremità nella fessura corrispondente nel sito dell'osteotomia.

Ciascuna metà dello stelo è completamente immersa sotto la pelle, quindi la disepidermizzazione deve essere effettuata su tutto il fusto.

Tra i molari antagonisti su entrambi i lati vengono posizionati distanziatori in gomma (guarnizioni); Utilizzando una trazione elastica intermascellare o una mentoniera si ottiene il contatto tra gli incisivi antagonisti.

Artroplastica secondo Yu I. Vernadsky

Utilizzato come materiale di interposizione lembo cutaneo deepiderlizzato liberamente trapiantabile, completamente privo di tessuto sottocutaneo (poiché si risolve presto).

Se è necessario separare in modo significativo i frammenti della mascella, è possibile ricavare dal lembo una guarnizione sufficientemente spessa (guarnizione a due o tre strati) e posizionarla tra di essi; l'estremità posteriore di questo spaziatore viene utilizzata per riempire il recesso risultante dietro il ramo della mascella inferiore.

Il lembo epidermico profondo viene rafforzato fissandolo con spesse suture di catgut ai resti (bordi) dei muscoli massetere e pterigoideo mediale, lasciati appositamente a questo scopo sul bordo dell'angolo della mascella. Questo metodo si confronta favorevolmente con il metodo A. A. Limberg sopra descritto, poiché non richiede multistadio intervento chirurgico associato al prelievo, migrazione e attecchimento dello stelo.

Lo svantaggio del metodo di Yu. I. Vernadsky è la natura traumatica e la durata dell’operazione, sebbene sia ripaga nella sua istantaneità.

Per ridurre la durata dell'operazione, si consiglia di eseguirla due gruppi di chirurghi: mentre il primo gruppo esegue l'osteotomia del ramo mandibolare e la formazione di una nuova articolazione, il secondo disepiderizza l'area di pelle da asportare, la asporta e sutura la ferita sul terreno donatore (solitamente sul superficie anteriore dell'addome).

L'operazione con questo metodo viene eseguita sullo sfondo di una trasfusione di sangue compensativa graduale (flebo).

Come dimostrato dai dati della ricerca sperimentale del nostro dipendente V. F. Kuzmenko (1967), l'autoskin interposto protegge in modo affidabile le estremità dei frammenti ossei della mascella dalla fusione.

Già un mese dopo l'operazione, alle estremità dell'osso (lungo la linea di taglio), è visibile una densa placca ossea (come una placca finale), la cui formazione termina entro la fine del 3 ° mese.

Istologicamente, le strutture fibrose del derma, trapiantate liberamente e collocate tra i frammenti ossei nell'esperimento, cambiano poco durante i primi 3 mesi dopo l'intervento. Quindi, sotto l'influenza del carico, diventano sclerotici, induriti e trasformati in tessuto fibroso denso. Insieme a questo, entro la fine della 1a settimana, i resti del tessuto sottocutaneo diventano necrotici; C'è anche una costante atrofia e morte degli elementi cellulari delle loro appendici.

Il lembo epidermico profondo si fonde con l'osso e i muscoli circostanti entro la fine della 1a settimana, tuttavia tra i due strati di pelle compaiono le prime piccole aree di adesione solo un mese dopo l'intervento.

In futuro, gli strati della pelle non crescono completamente insieme; rimangono piccoli spazi a fessura, privi di rivestimento o rivestiti da epitelio squamoso, che apparentemente svolgono il ruolo di cavità articolare.

Questi cambiamenti nella pelle interposta dipendono in modo significativo dal carico su di essa. Ciò è confermato dal fatto che i cambiamenti che si verificano nella pelle al di fuori dell'interposizione (nella regione mandibolare) sono di natura leggermente diversa: le strutture fibrose della pelle qui rimangono invariate per un tempo più lungo, e anche gli elementi cellulari conservano la loro vitalità molto più a lungo. Inoltre, è stato nella pelle situata all'esterno dello spazio dell'osteotomia che sono state osservate piccole cisti su preparati separati preparati dopo l'uccisione dell'animale 3 mesi dopo l'operazione.

Non si sono formate cisti nella pelle interposta.

L'esperienza clinica e i dati istologici confermano la possibilità di utilizzare l'autoderma come materiale ammortizzante e per livellare la cavità mascellare che avviene dopo il movimento in avanti della mascella inferiore.

Artroplastica secondo il primo metodo di G. P. Vernadskaya e Yu. I. Vernadsky

Secondo i dati disponibili sull'artroplastica grande articolazioni utilizzando l'albuginea del testicolo (tori) e le nostre osservazioni, possiamo concludere che questo tipo di materiale interposizionale è abbastanza applicabile nell'artroplastica dell'articolazione temporo-mandibolare.

A causa del fatto che l'uso del gambo di Filatov è associato a ripetuti traumi aggiuntivi al paziente, e la dimensione dei testicoli del toro supera significativamente la dimensione della testa simulata della mascella inferiore (e quindi devono essere ridotti in misura e suturata durante l'intervento), ne abbiamo proposto l'utilizzo per l'artroplastica membrana sclerocorneale xenogenica, che presenta una serie di vantaggi e cioè: è di dimensioni più piccole della tunica albuginea del testicolo e ha una consistenza simile alla cartilagine; se è necessario creare uno spaziatore più ampio, si possono mettere 2-3 sclere sulla testa della mascella inferiore.

Dopo l'esposizione extraorale del ramo mandibolare, la testa della mandibola viene mobilizzata o viene eseguita un'osteotomia orizzontale al confine delle parti superiore e inferiore del ramo mandibolare. Successivamente viene modellata la testa della mascella inferiore (dal frammento inferiore del ramo osteotomizzato della mascella) e coperta con una calotta costituita dalla membrana sclerocorneale bovina.

Per evitare che la calotta sclerocorneale si sposti durante il movimento della testa della mandibola, essa viene fissata con suture (in catgut cromato) al bordo del muscolo masticatorio, lasciato nella zona dell'angolo della mandibola durante la sua intersezione. Successivamente, la ferita viene suturata strato per strato; Il laureato lo lascia nell'angolo per 1-2 giorni.

Se è necessario uno spostamento del mento in una posizione più simmetrica, la trazione della mascella viene solitamente eseguita tramite un blocco su una trave speciale o fissata su un'asta montata su un cappuccio in gesso o gommapiuma (secondo V.F. Kuzmenko).

Dopo l'operazione, viene inserito uno spaziatore tra i molari del lato operato e, dopo aver rimosso le suture, viene immediatamente prescritta la terapia funzionale attiva e passiva delle articolazioni.

Questo metodo di trattamento, indicato per l'anchilosi fibrosa e ossea non complicata, non associata a microgenia, si distingue vantaggiosamente per il fatto che come materiale ammortizzante viene utilizzato materiale non autogeno, il cui trapianto è associato a causare ulteriori traumi al paziente ( per esempio, la fascia lata della coscia, la pelle profondidermalizzata, la parte centrale dello stelo di Filatov) e il tessuto xenogenico è la membrana sclerocorneale. A differenza della tunica albuginea del toro, questo materiale può essere prelevato da qualsiasi bestiame. La conservazione della membrana sclerocorneale xenogenica viene effettuata nel modo consueto, ad esempio utilizzando la soluzione n. 31-e A.D. Belyakov, che comprende: citrato di sodio (1,0), glucosio (3,0), furatsilina (0,01), alcol etilico al 95% (15,0 ), bromuro di sodio (0,2) e acqua distillata (85,0).

Una buona aggiunta all'osteotomia e all'uso dell'uno o dell'altro spaziatore è il trattamento chimico o termico delle sezioni ossee. Alcuni autori consigliano di bruciare le estremità dei frammenti ossei con acido nitrico fumante (per 1-2 minuti fino alla doratura), seguita da neutralizzazione con una soluzione satura di bicarbonato di sodio. A tale scopo, utilizzare un normale bastoncino di legno o una sonda metallica, la cui estremità è avvolta in un batuffolo di cotone rinforzato con filo. I tessuti molli confinanti devono essere protetti con tamponi di garza.

Puoi anche usare il piocida, che viene applicato con piccoli batuffoli di cotone sulla superficie delle sezioni ossee. Piocide provoca una leggera bruciatura della sostanza ossea, sopprime l'osteopoiesi e quindi previene la recidiva dell'anchilosi. In assenza di piocida, si può trattare l'osso con un diatermocoagulatore o un plugger riscaldato su una lampada ad alcool, alcool al 96%, una soluzione concentrata (1:10) di permanganato di potassio, ecc.

Dopo che le estremità dei frammenti ossei sono state trattate chimicamente o termicamente e l'uno o l'altro materiale di interposizione è stato inserito e fissato nello spazio dell'osteotomia, tutti i tessuti separati vengono posizionati nella loro posizione originale e l'estremità superiore del muscolo masticatorio separato viene leggermente suturata più in alto della sua posizione precedente.

Quando si elimina l'anchilosi e spesso la microgenia associata (retrognazia), è necessario tenere conto del fatto che tutti i cuscinetti di tessuto molle di origine biologica vengono assorbiti nel tempo e sostituiti da tessuto connettivo, il cui volume è significativamente inferiore al volume del cuscinetto posizionato il chirurgo. A questo proposito, il ramo della mascella inferiore, “accorciandosi” gradualmente, ritorna quasi o completamente nella posizione precedente, e ciò comporta una recidiva di microgenia (retrognazia) e la relativa asimmetria del mento.

La trazione a lungo termine della mascella inferiore, così come l'abbassamento della testa nei bambini, o l'osteotomia del ramo mascellare e l'ampia separazione dei frammenti secondo A. A. Limberg (1955) assicurano solo per un breve periodo la posizione mediana del mento, mantenendo l’illusione di benessere cosmetico per il medico e il paziente. Nel corso del tempo, l'asimmetria facciale ricorrente inizia a infastidire il paziente o i suoi genitori, e talvolta sono necessarie ulteriori operazioni (chirurgia plastica del contorno, allungamento osteoplastico del corpo della mascella) per ridare simmetria al viso.

A questo proposito, negli ultimi anni, i chirurghi hanno avuto la tendenza ad utilizzare (in presenza di una combinazione di anchilosi e microgenia) tamponi realizzati in materiale biologico più resistente (osso, autotrapianti osteocondrali, allo- o xenotrapianti) o in metallo, metallo-ceramica espianto di protesi o utilizzo della sporgenza a gradino del ramo della mascella inferiore (per allungarne l'altezza), ecc.

Artroplastica secondo il metodo di V. S. Yovchev

L'intervento è una cosiddetta artroplastica “di sospensione” dell'articolazione temporo-mandibolare, che viene utilizzata per correggere anchilosi e microgenia negli adulti.

Dopo aver esposto il ramo della mascella inferiore, viene eseguita un'osteotomia a gradini nel terzo superiore attraverso l'approccio sottomandibolare.

La mascella viene spostata in avanti e verso il lato sano il moncone del processo coronoideo e la sporgenza a gradini del ramo vengono collegati con una sutura (filo di poliammide). Per eliminare la retrazione mascellare risultante, un pezzo di cartilagine allogenica viene suturato lungo il bordo posteriore del ramo mandibolare.

Sebbene l'intervento si chiami artroplastica, infatti, non viene ricreata alcuna articolazione.

Artroplastica secondo il metodo di V. I. Znamensky

L'intervento consiste nel fatto che dopo la separazione dalle cicatrici e l'osteotomia, il ramo mascellare viene spostato nella posizione corretta e poi fissato con un innesto di cartilagine allogenica, che viene suturato lungo il bordo posteriore del ramo.

L'estremità prossimale dell'innesto ha la forma di una testa e viene posizionata con enfasi sulla fossa mandibolare.

Artroplastica secondo il metodo di G. P. Ioannidis

L'operazione viene eseguita come segue. Un'incisione cutanea lunga 6-7 cm viene praticata dietro l'angolo della mascella inferiore 0,5-1,0 cm sotto il lobo dell'orecchio e si estende nella zona del mento, allontanandosi di 2,5 cm dal bordo inferiore della mascella.

Viene praticata l'incisione sottomandibolare al di sotto della norma in modo tale che dopo aver abbassato il ramo della mascella inferiore, la cicatrice sia non sulla guancia come quando si applica un'incisione sottomandibolare convenzionale, e sotto il bordo inferiore della mascella.

Grazie all'incisione bassa è possibile evitare lesioni anche al ramo marginale del nervo facciale della mascella inferiore.

Dopo la dissezione dei tessuti molli, i muscoli masticatori e pterigoidei interni vengono separati dai siti di attacco sul bordo della mascella inferiore con le forbici in modo che il periostio non si stacchi dall'osso.

L'osteotomia del ramo mandibolare viene eseguita con una sega Gigli o una sega a filo convenzionale. Per fare ciò, un ago Kerger viene inserito 1 cm anteriormente al trago del padiglione auricolare sul bordo inferiore dell'arco zigomatico. L'estremità affilata dell'ago scorre prima lungo il bordo posteriore del ramo della mascella inferiore e poi lungo la sua superficie interna. Oltrepassando così il bordo anteriore del ramo, l'estremità dell'ago viene portata alla guancia sotto l'osso zigomatico. Una sega Gigli è legata all'ago con uno spesso filo di seta. Successivamente, l'ago Kerger viene rimosso e al suo posto viene tirata una sega Gigli.

Il ramo viene tagliato il più in alto possibile - nella regione del terzo superiore del ramo della mascella inferiore - circa 35 mm sotto la tacca della mascella inferiore.

Durante l'osteotomia, i tessuti molli vengono spostati dietro e sotto i rami della mascella inferiore con una spatola metallica, che li protegge dalle lesioni e previene il sanguinamento.

Gli aghi Kerger vengono selezionati durante l'intervento in base allo spessore e alla larghezza del ramo mandibolare.

Questo metodo di osteotomia è facile e veloce da eseguire (30-60 secondi).

Il frammento inferiore del ramo viene abbattuto il più possibile con un uncino a dente singolo. Sul restante frammento superiore viene segato un sottile ponte osseo che si è formato tra il processo coronoideo e la massa ossea superiore (per separarli).

La massa ossea superiore viene rimossa con una fresa e uno scalpello. In questo caso lo scalpello viene installato parallelamente alla base del cranio o anche con una leggera inclinazione dal basso verso l'alto, cosa che può sempre essere eseguita attraverso un'incisione sottomandibolare.

A seconda dell'entità della diffusione delle aderenze ossee, il processo coronoideo viene lasciato o rimosso. Se la rimozione della massa ossea superiore è tecnicamente impossibile, al suo centro si forma un letto profondo e al suo interno viene inserito un pezzo di allocartilagine, creando, per così dire, una cavità artificiale.

In alcuni pazienti, dopo il taglio profondo con una fresa, la massa ossea superiore viene rimossa, se possibile, con una pinza.

Tale intervento consente di distruggere completamente le zone di crescita conservate nell'area della massa ossea superiore ed elimina la possibilità di formazione di nuovo osso dai suoi resti (cioè recidiva di anchilosi).

Pertanto, l'autore ritiene obbligatoria la rimozione della massa ossea superiore nei pazienti giovani (di età inferiore a 20-25 anni), in particolare con anchilosi di eziologia traumatica e recidiva di anchilosi di qualsiasi eziologia. Nei pazienti anziani, la sola osteotomia può essere limitata.

Successivamente, viene creata una depressione: un letto nell'area della massa ossea inferiore della mascella (rimuovendo l'osso spongioso a una profondità di 1-1,5 cm) e al suo interno viene inserito un alloinnesto osteocondrale modellato dalla costola ( e, f; indicato dalla freccia).

Se il letto è sufficientemente ampio, la parte ossea dell'innesto, lunga 1-1,5 cm, viene inserita completamente al suo interno; se il letto è stretto, la parte ossea dell'innesto viene divisa longitudinalmente, con una metà dell'innesto posizionata nel letto e l'altra sulla superficie esterna della mascella inferiore.

Entrambi i metodi forniscono una buona fissazione dell’innesto e non richiedono ulteriore osteosintesi. Durante la modellazione la parte cartilaginea dell'innesto viene arrotondata.

Nel determinare la dimensione dell'alloinnesto osteocondrale del ramo mandibolare, è necessario tenere conto della dimensione della massa ossea rimossa e del grado di accorciamento del ramo mascellare interessato.

Pertanto, a seguito dell'operazione, la lunghezza del ramo della mascella inferiore sul lato interessato corrisponde alla lunghezza del ramo del lato sano e la falsa articolazione si trova quasi al livello di quella naturale.

Il ramo allungato dopo il trapianto e l'intera mascella vengono spostati verso il lato sano e in avanti; allo stesso tempo il mento si sposta al centro e la sua caduta all'indietro viene notevolmente ridotta.

A causa del movimento della mascella inferiore in avanti nello spazio retromascellare sul lato malato, appare un notevole approfondimento dei tessuti molli, per eliminare il quale viene trapiantato un pezzo di allocartilagine con una lunghezza pari alla lunghezza del ramo della mascella inferiore e una larghezza di circa 1,5-2 cm; l'innesto è attaccato al periostio del ramo mascellare e ai tessuti molli sul bordo posteriore del ramo mascellare inferiore.

Dopo la fine dell'operazione, tra i molari vengono inseriti dei cuscinetti di gomma o di plastica e le mascelle vengono collegate mediante stecche metalliche con anelli di uncino in uno stato di ipercorrezione per 30-40 giorni.

Come risultato dell'operazione, i punti di attacco dei muscoli masticatori si spostano rispetto alla mascella inferiore estesa, e la sua fissazione prolungata contribuisce ad un forte incremento di questi muscoli in nuovi posti, che è una condizione necessaria per la ritenzione stabile della mascella in una nuova posizione.

Una tecnica simile viene utilizzata nel trattamento dell'anchilosi bilaterale dell'articolazione temporo-mandibolare, con l'unica differenza che l'intervento viene eseguito su entrambi i lati (nello stesso giorno).

Prima e dopo l'intervento chirurgico vengono utilizzati esercizi di terapia fisica generale e locale e fisioterapia.

Artroplastica utilizzando il metodo di A. M. Nikandrov

Dopo la resezione dell'intero conglomerato osseo nell'area dell'articolazione alterata, nel difetto formato viene introdotto un autoinnesto costale, costituito da una parte della costola e 2 cm di cartilagine con una zona di crescita tra di loro.

Dalla parte cartilaginea si forma una somiglianza della testa della mascella inferiore (indicata da una freccia), che viene inserita nella fossa mandibolare.

L'innesto dovrebbe essere di lunghezza e larghezza tali da consentire l'allungamento e lo spostamento in avanti del ramo sottosviluppato della mascella per dare al mento una posizione simmetrica (mediana).

L'innesto viene fissato con una sutura ossea.

L'immobilizzazione della mascella inferiore (per 25-30 giorni) viene effettuata con stecche metalliche; dopo la loro rimozione si ricorre alla meccanoterapia attiva.

Secondo i dati disponibili, la crescita dell'innesto è possibile mantenendo le sue zone di crescita, così come la crescita dell'innesto autologo nei bambini. Questa circostanza è di grande importanza per il mantenimento a lungo termine della simmetria del viso dopo gli interventi chirurgici nei bambini, quando, nel caso dell'uso di allo- o xenobones, è necessario dare al mento una posizione di ipercorrezione.

Artroplastica utilizzando il metodo di N. A. Plotnikov

L'accesso all'articolazione si ottiene attraverso un'incisione cutanea semiovale che inizia 1,5-2 cm sotto il lobo dell'orecchio, piega dietro l'angolo e prosegue nella zona del mento, dove viene condotta 2-3 cm sotto il bordo della mascella inferiore, prendendo conto dell'accorciamento e dell'abbassamento dei suoi rami.

Il tessuto viene tagliato strato dopo strato fino all'osso. I tendini del muscolo masticatorio non sono tagliati dall'osso, ma sono separati insieme alla placca esterna della sostanza compatta della mascella inferiore. Per fare questo, viene praticata un'incisione lineare lungo il bordo inferiore interno dell'angolo della mascella, cioè al confine dell'attaccatura dei muscoli masticatori e pterigoidei mediali, le fibre tendine-muscolari vengono sezionate e tagliate dal bordo inferiore dell'osso.

Nella zona del bordo inferiore dell'angolo della mascella inferiore e del bordo anteriore del muscolo masticatorio, utilizzando un trapano con sega circolare o ultrasuoni, viene tagliata la placca esterna della sostanza compatta della mascella inferiore, che viene separato insieme al muscolo ad esso attaccato utilizzando uno scalpello sottile, largo e affilato.

Nella restante parte del ramo mascellare (lungo le sue superfici esterna ed interna) lungo l'intera lunghezza fino all'arco zigomatico, i tessuti molli sono separati sottoperiosteamente da un raspatorio.

Per creare un letto ricettivo per l'innesto, si asporta con una fresa la restante placca di sostanza compatta dalla superficie esterna del ramo mascellare in uno strato uniforme fino alla comparsa dei punti sanguinanti.

Il livello di intersezione del ramo della mascella inferiore è determinato dalla natura e dall'entità dei cambiamenti patologici nell'osso. Pertanto, in caso di fusione fibrosa o ossea della sola testa della mandibola con la superficie articolare dell'osso temporale, viene eseguita la resezione del processo condilare (condilectomia); l'osso viene tagliato con una sega a filo in direzione obliqua attraverso l'incisura della mandibola posteriormente e verso il basso.

Se, dopo l'escissione del processo condilare, la trazione del muscolo temporale impedisce la riduzione del ramo mandibolare, si esegue anche un'osteotomia alla base del processo coronoideo.

In caso di crescita ossea massiccia, quando i processi condilari e coronoidei formano un unico conglomerato osseo, viene eseguita un'osteotomia trasversale nel terzo superiore della mascella inferiore, il più vicino possibile all'articolazione. A questo scopo viene utilizzato uno speciale trapano lungo e affilato. Utilizzando un trapano vengono realizzati una serie di fori passanti che vengono collegati con una taglierina chirurgica triangolare. Dopo aver attraversato il ramo della mascella, questo viene spostato verso il basso e la superficie tagliata dell'osso viene livellata con una fresa.

L'area rimossa della mascella inferiore (sopra l'osteotomia) dovrebbe essere la più ampia possibile per avvicinarsi alla posizione dell'articolazione in condizioni normali.

In alcuni casi è possibile rimuovere completamente la testa modificata della mascella inferiore. Se il conglomerato osseo si estende alla base del cranio, alla mascella superiore e alla fossa mandibolare, non è necessario rimuoverlo completamente: in questi casi il tessuto osseo viene rimosso tagliando con vari strumenti da taglio fino a circa un livello situato leggermente sotto il tubercolo articolare dell'osso temporale.

A livello della superficie articolare naturale si forma una nuova piattaforma articolare semiovale mediante una fresa a forma di sfera. La sua superficie deve essere accuratamente "lucidata".

Per evitare la lussazione, viene creato un tubercolo osseo davanti alla zona articolare per impedire alla testa della mandibola di spostarsi in avanti. (L'autore ritiene che grazie a ciò la testa della mascella inferiore possa eseguire non solo movimenti a cerniera, ma in una certa misura traslazionali).

Se necessario, il ramo della mascella viene abbassato e la mascella stessa viene spostata sul lato sano in modo che il mento si trovi nella posizione corretta lungo la linea mediana.

Tenendo conto della successiva crescita della metà sana della mascella nei bambini e negli adolescenti, il loro morso viene impostato con una certa eccessiva correzione. In questa posizione, la mascella è fissata con una stecca.

Per sostituire il difetto risultante nella testa della mascella inferiore dopo la rimozione del frammento superiore, viene utilizzato un alloinnesto liofilizzato conservato dal ramo della mascella inferiore insieme alla testa (c) e in alcuni casi con il processo coronoideo. Dalla superficie interna dell'innesto, in corrispondenza del letto osseo ricevente, viene rimossa una lamina di sostanza compatta.

Viene creato un letto ricettivo anche lateralmente alla sua superficie esterna (nella zona di attacco della placca esterna della sostanza compatta con il muscolo masticatorio).

L'innesto prelevato da un cadavere deve comprendere l'angolo della mascella inferiore per tutta la sua larghezza, in modo che possa contemporaneamente non solo allungare il ramo, ma anche creare un angolo della mascella, e anche sostituire la parte mancante dell'osso nel zona del bordo posteriore della sua branca dovuta al movimento in avanti della mandibola.

Il difetto della mascella viene sostituito con un innesto in modo che la sua testa coincida con la piattaforma articolare creata durante l'intervento.

Il processo coronoideo conservato della mascella inferiore è collegato al processo coronoideo dell'innesto.

La seconda estremità dell'innesto è collegata all'estremità della mascella del ricevente con un onlay e rinforzata saldamente con due fili di sutura. I processi coronoidi sono fissati con lenza o catgut cromato.

I tendini del muscolo pterigoideo mediale e del muscolo masticatorio con una placca ossea sono attaccati non all'angolo della mascella, ma dietro di essa al bordo posteriore del ramo della mascella, cioè senza modificare la lunghezza dei muscoli per riprodurli tensione fisiologica. Il mantenimento dell'integrità e della tensione fisiologica di questi muscoli ha indubbiamente un effetto positivo sulla funzione masticatoria. Gli antibiotici vengono iniettati nella ferita e viene suturata a strati.

A bilaterale Per l'anchilosi dell'ATM, un'operazione simile viene eseguita contemporaneamente sull'altro lato.

Nei casi in cui l'anchilosi è combinata non solo con la retrognazia, ma anche con un morso aperto, è indicato l'intervento simultaneo su entrambe le articolazioni. Inoltre, dopo l'osteotomia dei rami, la mascella inferiore può essere spostata in qualsiasi direzione per dare al morso la posizione corretta. Dopo aver fissato la mascella con delle stecche dentali, inizia l'innesto osseo, prima da un lato e poi dall'altro. Durante questo periodo, la mascella inferiore è fissata alla mascella superiore.

Dopo l'intervento chirurgico, dal lato della rimozione del processo condilare, viene posizionato uno spaziatore nella zona degli ultimi denti per 5-7 giorni. Dopo la sua rimozione, il paziente inizia a sviluppare gradualmente movimenti attivi della mascella sullo sfondo della terapia funzionale.

Questo metodo è molto efficace, ma presenta uno svantaggio significativo: il suo utilizzo richiede la presenza di un ramo cadaverico liofilizzato della mascella inferiore (uno o due), il che rende il metodo praticamente inaccessibile alla maggior parte delle cliniche moderne. Dopo la creazione di una banca delle ossa che fornisce a tutte le cliniche il materiale plastico necessario, questo metodo può essere considerato il più accettabile.

Artroplastica utilizzando il metodo di N. N. Kasparova

Dopo aver esposto l'angolo e il ramo della mandibola (attraverso un'incisione sottomandibolare), viene eseguita un'osteotomia del ramo, viene eseguita l'igiene chirurgica del cavo orale, vengono realizzate delle stecche dentali e la mascella viene fissata nella posizione corretta.

Per la sostituzione osteoplastica di un difetto del ramo della mascella inferiore, che avviene a causa della sua riduzione verso il basso e spostamento in avanti per normalizzare i contorni della parte inferiore del viso, un alloinnesto dalla placca esterna della sostanza compatta del viene utilizzata la tibia. Le sue dimensioni dovrebbero consentire lo spostamento della mascella inferiore nella posizione corretta rispetto alla mascella superiore e fornire un supporto affidabile per la mascella inferiore nell'articolazione appena creata. La linea guida per questo è la posizione del mento e lo stato del morso.

L'applicazione dell'innesto sulla superficie esterna del ramo ridotto della mascella inferiore fornisce un'area sufficiente di contatto dei frammenti ossei ed elimina l'appiattimento del corpo della mascella inferiore. Il bordo superiore dell'innesto ha una forma emisferica e viene fissato con un filo di sutura in acciaio inossidabile, che fornisce compressione statica e immobilità delle superfici ossee adiacenti.

La nuova superficie articolare deve essere modellata e dimensionata per evitare la dislocazione dell'articolazione quando si apre la bocca.

La ferita viene suturata a strati, ma un sigillo di gomma viene lasciato in sede per un giorno; applicare una medicazione asettica.

Dopo l'intervento viene prescritta una terapia profilattica antibatterica (antinfiammatoria), disidratante e desensibilizzante.

La mascella inferiore viene fissata (un giorno dopo l'operazione eseguita in anestesia) per un mese. Dopo la rimozione del fissaggio è indicata l'igienizzazione terapeutica del cavo orale, la terapia funzionale, la correzione del morso ortodontico.

Artroplastica secondo il metodo II di G. P. e Yu. I. Vernadskikh

L'artroplastica con autoinnesto, alloinnesto o xenotrapianto presenta una serie di svantaggi, vale a dire: ulteriore lesione un paziente in relazione al prelievo di un frammento di una costola o alla ricerca di un cadavere umano o animale adatto per un trapianto; conservazione, stoccaggio e trasporto di allo- e xenotrapianti; la possibilità di una reazione allergica del paziente al tessuto estraneo del donatore.

Nei bambini, l'intervento chirurgico associato al prestito di un autoinnesto (di solito da una costola) può essere più difficile dell'intervento principale e in tutti i casi prolunga la permanenza del paziente sul tavolo operatorio. A ciò dovrebbero essere aggiunti ulteriori fattori negativi dell'autotrapianto come ulteriore perdita di sangue opportunità lesione pleurica o peritoneo (se viene resecata una costola o una cresta iliaca), suppurazione di un'ulteriore ferita derivante dall'operazione di prestito di un autotrapianto da un osso da un paziente, diminuzione della resistenza del corpo del bambino, aumento durata della degenza del paziente in ospedale, il tempo impiegato dal personale, dai medicinali e dalle medicazioni per ulteriori medicazioni nell'area del prestito dell'innesto, ecc.

Allo stesso tempo, l'autotrapianto lo è più adatto materiale per allungare la mascella inferiore.

Per evitare ulteriori traumi al paziente durante l’autotrapianto(frammento di costola o altro osso), si consiglia di utilizzare processo coronoideo dalla parte dei perdenti, che di solito significativamente ipertrofico(2-2,5 volte).

Come hanno dimostrato i nostri studi successivi, sul lato affetto l'ampiezza dei biopotenziali del muscolo masticatorio stesso è nettamente ridotta e l'attività bioelettrica del muscolo temporale aumenta. Forse questo spiega l'eccessivo sviluppo del processo coronoideo della mandibola sul lato colpito durante l'anchilosi.

In precedenza, questo processo veniva tagliato dal ramo mascellare e dal muscolo temporale e gettato via, tuttavia, come si è scoperto, può essere utilizzato come autotrapianto.

Tecnica operativa

La tecnica operativa è la seguente. Il ramo della mascella inferiore è esposto extraoralmente; nel modo consueto o con la tronchesina a gradini da noi proposta, eseguire osteotomia a gradini rami della mascella inferiore, durante il quale il processo coronoideo viene asportato e posto temporaneamente in una soluzione antibiotica.

Dopo un'osteotomia a gradini del processo condilare (a livello della sua base), il ramo della mascella viene spostato in avanti fino a quando il mento si trova in posizione mediana (nel paziente adulto) o con una certa ipercorrezione (nel bambino) e la mascella viene fissato in questa posizione con stecche dentali o altro metodo ortopedico.

Il processo coronoideo reciso viene utilizzato come innesto per creare un processo condilare. A tale scopo si forma un solco (scanalatura) nel processo coronoideo e si decortica la porzione supero-posteriore del bordo del ramo mascellare mediante un cutter. Il solco del processo coronoideo e la zona decorticata del ramo mandibolare vengono uniti, perforati in due sezioni con una fresa a forma di lancia e collegati con una doppia sutura in filo sintetico o filo di tantalio.

Pertanto, utilizzando il processo coronoideo, solitamente ipertrofico, l'altezza del ramo sottosviluppato della mascella inferiore viene ampliata e aumentata e, poiché il processo coronoideo si collega al ramo della mascella inferiore da dietro, allo stesso tempo si muove in avanti orizzontalmente, e il viso acquista simmetria.

Se non è necessaria un'osteotomia a gradini del processo articolare, ma viene eseguita solo la riduzione del processo condilare (in caso di anchilosi fibrosa non complicata), allora viene “affilato” (integrato) e quindi allungato grazie alla sua connessione con il processo coronoideo trapiantato. Per fare ciò, il processo coronoideo viene asportato con una pinza, orizzontalmente mordendone la base, cioè con pinze che hanno i bordi mordaci diritti e non a gradino.

Se la microgenia in un adulto non è molto pronunciata e il ramo della mascella inferiore è sottosviluppato solo in direzione verticale, quindi per aumentarne l'altezza, è possibile collegare il processo coronoideo al ramo non in sovrapposizione nella parte posteriore, ma end-to-end dall'alto.

Il piano libero del ramo mascellare nell'area dell'osteotomia può essere cauterizzato con elettrocauterizzazione, fenolo, piocida o coperto con una membrana sclerocorneale xenogenica, fissata con catgut.

Dopo l'operazione sono necessarie le seguenti misure riabilitative:

1. mantenimento di uno spaziatore tra i molari dal lato dell'intervento per 25-30 giorni per garantire il resto del ramo operato della mascella per la fusione del processo coronoideo con il ramo della mascella inferiore;
2. esercizi funzionali attivi della mascella inferiore (a partire dal 25-30° giorno) per creare normali riflessi miostatici;
3. prescrivere una dieta generale a casa dopo la dimissione dalla clinica;
4. se necessario, dopo 4-5 mesi, correzione ortodontica del morso con metodiche note.

La tecnica descritta di osteotomia a gradini e autoplastica per una combinazione di anchilosi delle articolazioni temporo-mandibolari e microgenia può essere utilizzata come negli adulti. così fanno i bambini.

Uno dei vantaggi di questo metodo è una netta riduzione del rischio di recidiva di anchilosi e di deformazione della mascella inferiore per due motivi: in primo luogo, perché il processo coronoideo trapiantato, coperto da una potente placca ossea, offre la possibilità di una terapia funzionale precoce e crea le condizioni per il mantenimento a lungo termine della parte centrale della mascella inferiore nella posizione corretta (fino al completamento dell'autoregolazione completa o parziale del morso); in secondo luogo perché l'osteotomia del ramo viene eseguita utilizzando spuntini(e non uno strumento di perforazione o segatura), ad es. senza la formazione di molti frammenti ossei e piccoli frammenti che hanno la capacità di crescita osteogenetica e di stimolazione dello sviluppo di nuovo conglomerato osseo.

Se è necessario in modo significativo per aumentare l'altezza del ramo sottosviluppato della mascella inferiore, abbiamo proposto di utilizzare non solo il processo coronoideo, ma anche la sua continuazione al di sotto - la placca corticale esterna del ramo (entro i suoi 2/3 superiori).

Per l'eliminazione immediata dell'anchilosi e della microgenia (retrognazia), è possibile utilizzare il metodo proposto da Yu. D. Gershuni, che consiste nel fatto che dopo l'osteotomia del ramo della mascella inferiore vicino all'articolazione anchilosa, mobilizzazione, trazione e fissazione della mascella inferiore nel periodo postoperatorio viene effettuato utilizzando i suoi dispositivi per il trattamento delle fratture della mascella inferiore. Rispetto ai metodi esistenti, questo metodo presenta i seguenti vantaggi: garantisce un fissaggio affidabile della mascella inferiore dopo che è stata spostata nella posizione corretta e consente di iniziare il trattamento funzionale in Presto periodo postoperatorio; ti permette di creare un affidabile disunità tra le estremità dell'osso nell'area della falsa articolazione ossea in via di sviluppo durante l'intero periodo di trazione; elimina la necessità di utilizzare materiale di interposizione, stecche intraorali o cappucci ingombranti (per i bambini malati).

Artroplastica secondo il metodo di V. A. Malanchuk e coautori

Si produce in caso di anchilosi ossea e fibrosa, associata o meno a microgenia. Per sviluppare ulteriormente gli studi sperimentali di O. N. Stutevelle e P. P. Lanfranchi (1955), V. A. Malanchuk ha utilizzato con successo dal 1986 l'osso metatarsale II, III o IV con l'osso metatarso-falangeo come autoinnesto. giunto. In 11 pazienti (su 28) è stato necessario un ulteriore allungamento del corpo della mascella (nella seconda fase).

Per l'anchilosi fibrosa, la prima fase del trattamento consisteva nell'allungare il corpo della mascella.

Gestione postoperatoria del paziente

Al paziente deve essere fornita una dieta variata, energeticamente valida e fortificata; Durante le prime 2 settimane dopo l'intervento, al paziente viene somministrato cibo liquido attraverso un tubo posto sul beccuccio del bicchiere con beccuccio.

Dopo ogni pasto, la cavità orale deve essere irrigata con una tazza o una siringa Esmarch con una soluzione di permanganato di potassio (1:1000). In questo caso, è necessario assicurarsi che la benda non si bagni o venga contaminata da residui di cibo. Pertanto, prima dell'irrigazione, il paziente indossa uno speciale grembiule di plastica leggero, che dovrebbe adattarsi perfettamente alla base del labbro inferiore. Se la benda si bagna, viene immediatamente rimossa, la linea di sutura viene lubrificata con alcool e coperta con una benda sterile.

In caso di trazione extraorale della mascella inferiore mediante una pinza extraossea o un filo di filo di poliammide fatto passare attraverso la zona del mento dell'osso, è necessario monitorare attentamente quotidianamente le suture alla base di questa pinza o al punto di uscita del filo per impedire che l’infezione penetri nei tessuti molli e nelle ossa. Per fare ciò, sia l'asta (filo) che la pelle attorno ad essa vengono trattate quotidianamente con alcool, dopodiché la base dell'asta e le cuciture attorno ad essa vengono chiuse con una striscia di garza iodoformica, rinforzata con nastro adesivo.

Per la prevenzione dell'osteomielite nell'area delle estremità osteotomizzate del ramo della mascella inferiore, vengono prescritti antibiotici ad ampio spettro durante i primi 6-7 giorni dopo l'intervento. Le suture vengono rimosse il 7° giorno dopo l'intervento.

Dopo una semplice osteotomia unilaterale con interposizione di un cuscinetto morbido, dal 5° giorno viene eseguita la meccanoterapia attiva, dopo un'osteotomia bilaterale - dal 10-12° e 20 giorni dopo l'intervento viene utilizzata la meccanoterapia sia attiva che passiva (hardware). . Viene utilizzato per ottenere nei pazienti non solo la massima apertura della bocca, ma anche la chiusura dei denti e delle labbra. Se è previsto un morso aperto già nelle prime 2-3 settimane dopo l'intervento, è necessario installare sistematicamente di notte (secondo il metodo di A. A. Limberg) un'asta intermascellare o mentoniera fissata alla calotta, nonché un spaziatore tra i molari antagonisti (sul lato dell'intervento). Come risultato dell'azione dello spaziatore intermascellare e dell'imbracatura del mento (o trazione intermascellare), viene creata una leva a doppio braccio: l'angolo e il ramo della mascella inferiore si abbassano e la sua sezione del mento si sposta verso l'alto.

Per garantire una separazione costante delle mascelle, è anche possibile utilizzare con successo il metodo di N. N. Ezhkin, che consiste in quanto segue: tra i molari viene installata una piastra di gomma piegata a metà, lunga 5 cm e larga 2 cm. la placca dovrebbe essere pari alla metà della distanza tra i molari grandi superiori e inferiori con il massimo abbassamento possibile della mascella inferiore. Per evitare che la placca scivoli via dai denti, viene avvolta in una garza e poi inserita tra i molari con il lato curvo rivolto all'indietro. I pazienti indossano un piatto del genere 24 ore su 24, rimuovendolo solo quando mangiano e usano la cavità orale. In alcuni casi, per aumentare il grado di separazione delle mascelle, le placche vengono inserite su entrambi i lati. Man mano che l'apertura della bocca aumenta, le placche vengono sostituite con altre più spesse.

Nei casi in cui la meccanoterapia attiva non produce effetti evidenti, dovrebbe essere integrata con i cosiddetti esercizi passivi. A questo scopo vengono utilizzati tappi di gomma, tubi di gomma raddoppiati o triplicati, cunei di gomma o di legno, viti di plastica e speciali apribocca.

A.V. Smirnov ha proposto un apparecchio costituito da due stecche o vassoi ortopedici (da impronta) riempiti con massa da impronta. Due molle a forma di arco in filo di acciaio (circa 2-3 mm di diametro) sono attaccate alle superfici laterali delle stecche o dei cucchiai, grazie alle quali il dispositivo preme uniformemente sulla dentatura superiore e inferiore, allontanando le mascelle. I vassoi del dispositivo sono preriempiti con stencil per garantire una rigidità sufficiente del suo fissaggio sui denti.

La dinamica dell'aumento del grado di apertura della bocca deve essere documentata in millimetri, determinata mediante un apposito metro triangolare, che di volta in volta deve essere installato davanti agli stessi denti antagonisti; I dati ottenuti vengono registrati nell'anamnesi e, a casa, in un taccuino.

Risultati funzionali e cosmetici del trattamento dell'anchilosi

I risultati del trattamento dovrebbero essere presi in considerazione solo dopo un periodo sufficientemente lungo, poiché circa il 50% delle recidive di anchilosi si verificano durante il primo anno dopo l'intervento; il resto si sviluppa molto più tardi - durante 2 e 3 anni. In alcuni casi, le recidive di anchilosi si verificano 3 anni dopo l'intervento e anche 5-6 o più anni dopo.

Secondo i dati disponibili, la recidiva di anchilosi si osserva in media nel 28-33% dei pazienti. Tuttavia, il numero reale di recidive di anchilosi è molto più elevato, poiché si dovrebbero prendere in considerazione anche quei casi che gli autori non hanno potuto registrare per motivi tecnici, così come i casi non rilevati di riduzione incompleta della mascella dopo l'intervento chirurgico (in cui il paziente è più o meno soddisfatti del grado di apertura della bocca).

Come hanno dimostrato i dati degli studi clinici, la frequenza delle recidive di anchilosi dipende dalla tecnica chirurgica (livello di osteotomia, natura del materiale interposto, mobilità della mascella inferiore raggiunta durante gli interventi), complicazioni durante e dopo l'intervento (rotture di mucosa orale, piaghe da decubito sulla stessa, sanguinamento, suppurazione, ematomi, ecc.), corretta gestione del periodo postoperatorio con utilizzo di antibiotici, trazioni, meccanoterapia, ecc.

L'anchilosi si ripresenta, di regola, nei casi in cui durante l'intervento la mascella inferiore non era sufficientemente mobilizzata, cioè la bocca si apriva solo di 1-2 cm.

Un'alta percentuale di recidive è stata osservata dopo l'uso della plastica come spaziatore interosseo (73%), tutti gli strati della pelle o della membrana placentare sono stati conservati secondo il metodo di N. S. Kharchenko (66,6%), così come in questi casi. quando non è stata eseguita alcuna interposizione (50%).

Dopo l'interposizione lembo cutaneo disepidermizzato Secondo il metodo di Yu. I. Vernadsky non sono stati osservati risultati immediati insoddisfacenti. L'apertura della bocca raggiunta durante l'intervento e subito dopo (entro 5 anni) è stata mantenuta o, come osservato più spesso, è gradualmente aumentata di 0,3-0,5 cm. In termini cosmetici, questo metodo di intervento si è rivelato anche più efficace. Di norma, dopo l'operazione, il paziente poteva aprire la bocca di 3-4 cm.

Uno studio sui risultati del trattamento anche a lungo termine (dopo 8-15 anni) ha mostrato che in alcuni pazienti (5 su 21) si è verificata una recidiva di anchilosi, un segno della quale, tuttavia, è stato condizionatamente considerato l'apertura della bocca inferiore a 1,8 cm La causa della recidiva in questi casi Potrebbero essere stati errori nella tecnica dell'artroplastica, rottura accidentale della mucosa orale, infezione della ferita (durante la riduzione del ramo mandibolare) e infiammazione associata, che hanno limitato la meccanoterapia postoperatoria, come così come la rottura dei tessuti e l'inevitabile emorragia durante la riparazione dell'articolazione rigida del lato opposto all'intervento.

Dopo l'uso come guarnizione xenogenica membrane dei testicoli del toro la recidiva di anchilosi a lungo termine dopo l'intervento chirurgico può essere dovuta all'impossibilità di stabilire uno spaziatore tra le mascelle a causa della pronunciata scioltezza dei denti da latte o dello sviluppo di un processo flemmone nell'area dell'infiammazione.

Dopo l'artroplastica utilizzando uno spaziatore in sclerocorneale gusci e distanziatori realizzati in materiale autogeno processo coronoideo Nei successivi 5 anni dopo l'intervento non sono state osservate ricadute di anchilosi (l'osservazione dei pazienti continua).

L'effetto cosmetico dell'operazione è determinato dalla misura in cui è stato possibile dare al mento la posizione corretta (mediana), nonché eliminare l'asimmetria facciale nelle aree parotidee.

Come accennato in precedenza, la recessione dietro la mascella inferiore, che si verifica dopo aver portato in avanti la sua branca, può essere riempita con un gambo di Filatov epidermizzato profondo o con un lembo di pelle epidermizzata profonda liberamente trapiantato e completamente privo di tessuto sottocutaneo; cartilagine allo- o xenogenica, ecc.

L'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare può essere attribuita al risultato di malattie infiammatorie purulente degli organi ENT o dell'articolazione stessa. Molto spesso nei neonati, la causa della malattia dell'articolazione temporo-mandibolare può essere la sepsi, che si verifica con la formazione di focolai purulenti sulle articolazioni.

I seguenti motivi che causano anchilosi dell'articolazione mandibolare sono:

• lesione alla nascita;
• ferita da arma da fuoco;
• colpo alla mascella.

Durante tali lesioni, si verifica una frattura del processo condilare, che si trova nella mascella inferiore, e può essere presente sangue nella cavità dell'articolazione mandibolare.

Le malattie infiammatorie dell'articolazione temporo-mandibolare o le sue lesioni portano alla comparsa di aree senza rivestimento cartilagineo sulla superficie articolare. Nel corso del tempo, appare tessuto cicatriziale tra le superfici dell'articolazione temporo-mandibolare.

La cicatrice tissutale forma gradualmente una fusione ossea del processo condilare e dell'osso del tempio, ciò diventa una conseguenza della completa immobilità della mascella, cioè appare l'anchilosi ossea dell'articolazione mandibolare.

Nella maggior parte dei casi, lo sviluppo dell'anchilosi della mascella inferiore è causato da malattie con un processo infiammatorio purulento nella stessa capsula articolare e nei tessuti e organi vicini. Pertanto, i processi di natura purulenta e infiammatoria possono essere la causa della successiva immobilità dell'articolazione mandibolare:

• Processi infiammatori nell'articolazione della mascella inferiore;
• Processi purulento-necrotici nelle ossa di tipo ematogeno;
• Infiammazione purulenta diffusa del tessuto attorno alla mascella;
• Otite purulenta nell'orecchio medio;
• Mastoidite

Spesso la causa di un tale processo patologico è l'infezione batterica del sangue dei neonati con alcuni focolai di metastasi nelle parti articolari delle ossa.

Altri tipi di ragioni che comportano lo sviluppo di anchilosi delle vertebre sono:

• Lesioni durante il processo di nascita;
• Lesioni dopo colpi di contatto diretto;
• Cade da grandi altezze

Dopo le lesioni di cui sopra, è possibile che si sviluppino fratture del processo della mascella inferiore, che portano all'accumulo di sangue nella cavità articolare. Processi infiammatori patologici o lesioni varie possono causare la perdita del rivestimento della cartilagine.

Successivamente, su di essi inizia a svilupparsi il processo di granulazione, compattazione e formazione di tessuto cicatriziale specifico. La negligenza del processo porta alla completa immobilità dell'articolazione.

Gli specialisti nel campo della chirurgia maxillo-facciale devono affrontare molto spesso nella pratica clinica patologie dell'articolazione temporo-mandibolare, tra cui, oltre all'anchilosi, l'artrite, l'artrosi e le lussazioni.

In oltre l'80% dei casi, l'anchilosi, che causa la limitazione del movimento della mascella inferiore o la sua immobilità, viene diagnosticata nei bambini e negli adolescenti.

Nei pazienti di sesso maschile, la patologia viene rilevata due volte più spesso rispetto al gentil sesso.

Le anchilosi sono sempre accompagnate da sottosviluppo dell'osso mandibolare con disturbi estetici pronunciati. La malattia richiede un trattamento graduale e a lungo termine. I pazienti necessitano di consultazione con medici otorinolaringoiatri, traumatologi, chirurghi plastici, ecc.

Quanto segue può portare all'anchilosi dell'ATM:

• patologie purulento-infiammatorie dell'ATM;
• osteomielite della mascella inferiore di origine ematogena;
• suppurazione dell'orecchio medio e altre gravi lesioni degli organi ENT;
• flemmone perimascellare (infiammazione diffusa dello strato fibroso);
• danno all'ATM dovuto a trauma alla nascita;
• lesioni traumatiche;
• ematomi nella cavità articolare;
• frattura del processo condilare;
• dislocazione della mascella inferiore (in particolare, a causa della riduzione prematura);
• mastoidite (infiammazione delle strutture del processo mastoideo dell'osso temporale).

Una delle cause dell'anchilosi è la sepsi neonatale, accompagnata da focolai purulenti nelle strutture ossee e nelle articolazioni.

Le anchilosi causate da ferite da arma da fuoco vengono considerate separatamente.

Processi infiammatori acuti e gravi lesioni traumatiche causano una mancanza di cartilagine nelle aree dell'articolazione. In queste zone crescono le granulazioni che, man mano che si sviluppa il processo patologico, diventano più dense con la formazione di tessuto fibroso denso (cicatrice).

Le strutture di collegamento subiscono gradualmente un'ossificazione (ossificazione), a seguito della quale si forma una fusione non mobile dell'osso temporale e del processo condilare. Pertanto, l'anchilosi fibrosa si trasforma in anchilosi ossea.

Nei pazienti pediatrici spesso si sviluppa per prima l'artrosi deformante dell'articolazione.

Classificazione dell'anchilosi dell'ATM

L'anchilosi viene solitamente divisa in: congenita e acquisita. Pertanto, il tipo congenito di anchilosi è piuttosto raro negli ambienti medici e nella maggior parte dei casi è accompagnato dalla sovrapposizione di vari processi anomali nell'area della mascella. Inoltre, l’ATM può svilupparsi solo su un lato.

Anche la natura dei cambiamenti nelle capsule articolari è divisa in due sottotipi:

• anchilosi fibrosa dell'ATM;
• anchilosi ossea dell'ATM

L'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare nei bambini e nell'adolescenza è più comune di tipo osseo. Ciò è dovuto al fatto che durante il periodo di crescita attiva, il tessuto osseo ha un'elevata capacità di crescere. In età più matura si sviluppa l'anchilosi fibrosa.

Secondo la classificazione attualmente accettata, l'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare è divisa in congenita e acquisita. Il primo tipo di patologia è relativamente raro nella pratica clinica e, di regola, è associato ad altri disturbi strutturali della regione maxillo-facciale.

Le anchilosi dell'ATM possono essere anche unilaterali (93%) e bilaterali (7%). Le lesioni dell'articolazione destra e sinistra vengono diagnosticate con la stessa frequenza.

In base alla natura dei cambiamenti patologici, si distingue la fusione ossea, che è più tipica per i pazienti dell'infanzia e dell'adolescenza, dovuta alla crescita relativamente rapida delle strutture inerti in tenera età. Nei pazienti adulti, il tipo fibrotico della malattia viene rilevato più spesso.

L'anchilosi dell'ATM può essere parziale o completa. Con parziale, piccoli resti di cartilagine rimangono sulle superfici articolari e con completo l'osso mandibolare rimane assolutamente immobile.

La lamentela più comune delle persone sospettate di avere una malattia dell'articolazione temporo-mandibolare è l'incapacità di aprire la bocca alla larghezza desiderata. Ciò rende difficile mangiare e parlare diventa poco chiaro.

Se i segni della malattia compaiono in tenera età, il paziente può notare disturbi come:

1. Deformazione facciale, accompagnata da un'anomalia della dentatura, dallo sviluppo di una malocclusione.
2. Disturbi nel cambio dei denti.

In caso di comparsa e conferma di una malattia unilaterale dell'articolazione temporo-mandibolare, si osserva uno spostamento pronunciato dei contorni del viso verso il lato interessato. Questo crea un morso incrociato.

Con un danno bilaterale all'articolazione temporo-mandibolare, il mento sembra spostarsi indietro e si sviluppa la cosiddetta "faccia di uccello", che conferma la diagnosi della malattia: sottosviluppo della parte inferiore del viso e morso profondo.

Nei bambini, il processo di alimentazione viene interrotto, il che porta alla malnutrizione e al ritardo nello sviluppo fisico del bambino.

Le persone che hanno colpito l'articolazione mandibolare sperimentano i seguenti sintomi:

1. Disturbi respiratori durante il sonno, russamento.
2. Recessione della lingua.
3. Sviluppo dell'apnea notturna.

Se soffri di anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare, è impossibile lavarsi i denti o sciacquarsi la bocca correttamente. Compaiono placca e tartaro, che portano allo sviluppo di carie e parodontite.

Principali sintomi e segni della malattia

Uno dei segni fondamentali con cui i pazienti si rivolgono a uno specialista è l'incapacità di aprire completamente la bocca nella massima ampiezza possibile. In questo processo, il processo del mangiare viene interrotto e la chiarezza del discorso parlato viene ridotta.

Il paziente può mangiare solo cibi liquidi o semiliquidi. Uno dei momenti più pericolosi nello sviluppo dell'anchilosi dell'ATM è il vomito.

Durante l'eruzione del contenuto gastrico, una persona può soffocare con il vomito, oppure il vomito può entrare nel tratto respiratorio, provocando il soffocamento.

I sintomi caratteristici dell'anchilosi della mascella inferiore durante l'infanzia sono:

• Deformazione delle parti facciali del cranio;
• Sviluppo anormale dei denti;
• Non un morso fisiologico;
• Interruzione del processo di dentizione;
• morso incrociato;
• Patologia della mandibola stessa;
• Sottosviluppo di un terzo del viso

Per i pazienti affetti da anchilosi della mandibola non sono rare manifestazioni di apnea notturna, lingua incavata e difficoltà respiratorie.

L'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare (ATM) è una patologia caratterizzata da una grave compromissione della mobilità della mascella inferiore. È causato dalla fusione delle superfici articolari dell'articolazione.

Con anchilosi si rilevano deformazione della mascella inferiore, problemi con la sua apertura, asimmetria dell'area facciale e malocclusione. Un paziente affetto da questa malattia ha problemi con la dizione, la masticazione e la respirazione.

L'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare è una disfunzione patologica delle mascelle dell'articolazione temporo-mandibolare, in cui la sua mobilità è limitata e lo spazio articolare è ristretto. Esistono patologie unilaterali e bilaterali, ma le lesioni bilaterali sono piuttosto rare.

Più spesso, la deformazione della mascella si osserva solo da un lato e, nella maggior parte dei casi, la sua mobilità è fortemente limitata nel tempo.

La disfunzione congenita non è un fenomeno molto comune; di norma è una conseguenza di altre anomalie della mascella. Le deviazioni cliniche delle superfici articolari sono divise in ossee e fibrose.

La malattia viene diagnosticata principalmente nei bambini e negli adolescenti maschi. In giovane età, si forma per la maggior parte la fusione di natura ossea, poiché si verifica un'intensa crescita ossea.

Nelle persone mature compare solitamente la forma fibrosa.

Diagnostica

I primi metodi diagnostici necessari sono un esame completo del paziente e la raccolta dell'anamnesi. Con anchilosi sviluppata, una persona non può aprire la bocca e l'abduzione della mascella inferiore non supera 1,5 cm, mentre lo spazio tra i denti superiori e inferiori è largo 3 dita umane. Importanti metodi diagnostici sono:

1. Ortopanotografia;
2. esame radiografico;
3. TAC;
4. Artrografia con contrasto;
5. Elettromiografia

Quando si eseguono metodi diagnostici informativi, tra cui l'esame a raggi X e la tomografia computerizzata, vengono rilevati evidenti segni di fusione articolare, manifestati nella connessione patologica dello spazio articolare, nonché nella distruzione della testa dell'articolazione della mascella inferiore, spostamento e significativi accorciamento del ramo della mascella inferiore.

Per valutare il morso e i contatti occlusali viene effettuato uno studio speciale utilizzando modelli diagnostici.

Oltre all’ispezione generale, un esame completo comprende:

• radiografia in diverse proiezioni;
• TC e risonanza magnetica dell'articolazione;
• scansione ad ultrasuoni;
• ortopantomografia;
• elettromiografia dei muscoli masticatori;
• artrografia con contrasto.

Una tecnica diagnostica informativa è l'analisi di modelli diagnostici realizzati da singoli calchi.

All'esame, si scopre che la mascella inferiore è retratta verso il basso di non più di 1 cm.I segni caratteristici dell'anchilosi includono l'incapacità dell'articolazione di scivolare in direzione orizzontale.

Durante l'esame dell'hardware, viene rivelato quanto segue:

• accorciamento significativo e cambiamento nella forma del ramo della mascella inferiore;
• assenza completa o quasi completa di spazio articolare;
• grave deformazione della testa articolare.

La diagnosi differenziale si effettua con neoplasie tumorali (anche maligne), corpi metallici estranei (in particolare con lesioni da arma da fuoco), alterazioni cicatriziali dei tessuti molli e miosite ossificante.

Per la diagnosi differenziale della malattia è necessario rivolgersi a un chirurgo della mascella, poiché l'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare, nella sua manifestazione classica, presenta sintomi simili alla contrattura della mascella. Inoltre, si raccomanda di scoprire la natura della disfunzione della mascella e di determinare se si tratta di una conseguenza di un tumore.

Di solito, la diagnosi visiva del paziente rivela una limitata capacità di aprire la bocca, quando l'ampiezza di retrazione della mascella inferiore è praticamente assente e non supera più di un centimetro.

Mentre la distanza normale tra i denti di entrambe le mascelle è entro tre dita medie. Questa condizione è caratterizzata anche dall'incapacità di muovere orizzontalmente la mascella inferiore, il che indica un'asimmetria facciale.

Durante una TC o una radiografia dell'ATM, vengono rivelati i seguenti segni di patologia:

• Nessun divario;
• Cambiamenti nella deformazione della mascella;
• Riduzione dei rami della mascella;
• Danni alla testa dell'articolazione;
• Cambiamenti nel processo condilare.

Se l'anchilosi dell'ATM è nella fase iniziale del suo sviluppo, saranno sufficienti le procedure terapeutiche:

1. Fisioterapia;
2. Meccanoterapia;
3. elettroforesi;
4. Iniezioni intrarticolari;
5. E ultraforesi.

In casi eccezionali, insieme alle procedure fisiche di cui sopra, il medico può ricorrere alla medicazione - espansione forzata della mascella inferiore, nonché al taglio delle articolazioni fibrose all'interno dell'articolazione stessa, abbassando la testa della mascella. La procedura è piuttosto dolorosa, quindi viene eseguita esclusivamente in anestesia.

Il trattamento delle forme persistenti di qualsiasi tipo di anchilosi dell'ATM può essere risolto solo chirurgicamente, seguito sempre da speciali procedure ortodontiche. Il compito principale della correzione chirurgica della patologia è alleviare il paziente dalla deformazione fisiologica e ripristinare il pieno funzionamento della mascella inferiore.

Di non piccola importanza per il successo del trattamento chirurgico dell'anchilosi della mascella è l'attrezzatura anestetica dell'operazione, poiché tecnicamente è molto difficile intubare tali pazienti. Se il caso è estremamente grave e non vi è alcuna possibilità di intubazione nasotracheale, ad esempio, il setto nasale è deviato o i passaggi nasali sono gravemente ristretti, si decide di eseguire una tracheotomia, un'operazione con dissezione della trachea.

Per eseguire la correzione chirurgica, al paziente vengono offerte diverse opzioni di trattamento per l'anchilosi dell'ATM:

• Osteotomia (frattura artificiale) con trazione scheletrica;
• Frattura con artroplastica;
• Installazione di autoinnesti ossei.

La scelta delle procedure chirurgiche è determinata dal grado e dalla natura della deformità. Per evitare il ripetersi della malattia dopo l'intervento chirurgico, la mascella danneggiata viene riparata utilizzando dispositivi intraorali e stecche e vengono prescritti:

1. Massaggio per i muscoli masticatori;
2. Fisioterapia;
3. Meccanoterapia dosata.
4. Mioginnastica.

Dopo il periodo di recupero, è necessario il trattamento da parte di un ortodontista per aiutare a fissare i denti e rendere corretto il morso. La mentoplastica può essere raccomandata ai pazienti che hanno già subito un intervento chirurgico.

Trattamento dell'articolazione mandibolare

Se la malattia è in una fase iniziale, nel trattamento vengono utilizzati metodi conservativi:

• ultrasuoni;
• elettroforesi della lidasi;
• ultrafonoforesi.

Inoltre, il trattamento avviene con l'uso di iniezioni intrarticolari di idrocortisone. Non molto spesso, ma ricorrono all'estensione forzata della mascella, che viene eseguita in anestesia. Possono effettuare il trattamento tagliando le aderenze fibrose dell'articolazione.

La rottura o il taglio di aderenze fibrose, aderenze, è un'operazione senza sangue. Ma i chirurghi hanno opinioni divergenti su questo trattamento.

Alcuni medici ritengono che le azioni violente per aprire le mascelle con l'apribocca siano inutili e addirittura molto dannose. In caso di infiammazione in forma cronica, si ritiene che la riparazione, cioè un'operazione senza sangue, possa portare ad un aumento del carico sulla struttura mandibolare malata.

E questo porta ad un aumento del processo di formazione del tessuto osseo sulla superficie e nello spessore della testa della mascella, che accelera lo sviluppo dell'anchilosi ossea. Ma ci sono anche esperti le cui opinioni sono radicalmente opposte.

Credono che con l'anchilosi fibrosa ciò darà un risultato eccellente e duraturo.

L'intervento chirurgico serve ad eliminare la deformazione e ripristinare la funzionalità della mascella inferiore. Il trattamento dell'anchilosi fibrosa e ossea avanzata o persistente viene effettuato solo attraverso l'intervento chirurgico, integrato da metodi ortodontici.

L’anestesia gioca un ruolo importante nel trattamento chirurgico perché l’intubazione è tecnicamente difficile. A volte viene eseguita una tracheotomia se l'intubazione nasotracheale non è possibile.

Il trattamento chirurgico di questa malattia può essere effettuato in diversi modi. Questi includono:

• osteotomia del ramo mandibolare;
• innesto osseo;
• artroplastica.

La scelta del trattamento dipende dalla natura della malattia e della deformazione e può anche tenere conto delle condizioni del paziente. Il periodo postoperatorio è caratterizzato dal fatto che, per evitare riacutizzazioni, viene utilizzata la fissazione della mascella con l'aiuto di stecche posizionate nella bocca. Vengono prescritti anche trattamenti con meccanoterapia dosata e massaggio muscolare facciale.

Dopo l'intervento chirurgico, si consiglia di sottoporsi a un trattamento con un ortodontista. Gli specialisti ti aiuteranno a raddrizzare il morso e a normalizzare la posizione dei denti, che era disturbata a causa di una malattia dell'articolazione mandibolare. Quando la crescita delle ossa facciali si ferma, le persone che hanno subito un intervento chirurgico potrebbero aver bisogno della mentoplastica, cioè della chirurgia plastica per eliminare i difetti del mento.

Nelle prime fasi dello sviluppo della malattia è possibile utilizzare metodi conservativi, tra cui procedure fisioterapeutiche, iniezioni intrarticolari dell'ormone idrocortisone, meccanoterapia.I metodi fisioterapici includono:

1. Fisioterapia con onde ultrasoniche;
2. Fonoforesi;
3. Elettroforesi con acido ialuronico;
4. Elettroforesi con ioduro di potassio

In casi clinici particolari è indicato l'uso dell'espansione forzata della mascella superiore e inferiore in anestesia generale. È anche possibile sezionare le aderenze interne alla capsula articolare di natura fibrosa, seguita dall'asportazione della testa della mascella inferiore.

Quando si diagnostica l'anchilosi fibrosa o mandibolare di natura ossea, il trattamento è possibile solo chirurgicamente, utilizzando misure specifiche nel campo dell'ortodonzia. Gli obiettivi principali perseguiti dai medici quando eseguono un intervento chirurgico sono:

• Eliminazione delle deformità facciali;
• Ripristino completo delle caratteristiche funzionali della mascella inferiore

Un punto speciale nell'intervento chirurgico è l'anestesia corretta, poiché un'intubazione corretta è difficile per motivi tecnici. Succede che quando le vie nasali sono ristrette o quando il setto nasale è deviato, è necessaria una tracheotomia.Durante un intervento chirurgico sono possibili diversi metodi di gestione, tra cui:

1. Esecuzione di un intervento di intersezione di un ramo osseo per correggere deformità congenite o acquisite, con ulteriore trazione dello scheletro;
2. Operazione di intersezione con ulteriori cambiamenti nell'articolazione della mascella inferiore e cambiamenti plastici nelle strutture ossee della mascella inferiore;
3. Esecuzione di un'osteotomia con ulteriore posizionamento di un autoinnesto

A seconda della gravità della patologia, viene praticato un trattamento conservativo, che prevede iniezioni intrarticolari, nonché terapia meccanica e fisica. Nei casi più gravi si ricorre all'intervento chirurgico, compresa l'osteotomia della mascella inferiore, integrata dalla trazione o dalla chirurgia plastica dell'articolazione. L'intervento chirurgico è completato dal trattamento ortopedico.

Nella fase iniziale della varietà fibrosa della malattia, vengono praticati i metodi PT: elettroforesi della ialuronidasi (per ripristinare il tessuto cartilagineo), ioduro di potassio, terapia ad ultrasuoni e ultrafonoforesi. Vengono praticate anche la meccanoterapia e la somministrazione intrarticolare di idrocortisone.

La regressione può essere indicata parallelamente alle procedure conservative. Questa procedura chirurgica, eseguita in anestesia generale, prevede la dissezione intrarticolare del tessuto fibroso con parallela riduzione della testa articolare o correzione - separazione meccanica delle mascelle.

L'anchilosi fibrosa o ossea grave dell'ATM viene trattata solo attraverso la chirurgia, integrata da procedure ortodontiche.

Gli obiettivi principali dell'operazione sono ripristinare la simmetria dell'area facciale e ripristinare l'attività funzionale dell'articolazione (se possibile, completa). La corretta somministrazione dell'anestesia gioca un ruolo enorme, poiché l'intubazione durante l'intervento nell'area maxillo-facciale spesso non è possibile. Secondo le indicazioni, viene eseguita la tracheotomia.

I principali tipi di intervento chirurgico per l'anchilosi dell'ATM:

• osteotomia con artroplastica dell'ATM e innesto osseo del ramo mandibolare con autoinnesto osseo;
• osteotomia del ramo mandibolare con trazione scheletrica.

Per prevenire le recidive, viene praticata la fissazione rigida della mascella inferiore mediante dispositivi intraorali. Già nel primo periodo postoperatorio sono indicati la ginnastica muscolare, il massaggio delicato locale e le procedure fisioterapeutiche.

Durante il periodo di convalescenza è indicato il trattamento ortodontico per eliminare le anomalie dentali.

Previsione della malattia e misure preventive

L'anchilosi della mascella inferiore è una malattia pericolosa e quando si effettua una diagnosi è necessario prescrivere un trattamento tempestivo e adeguato. Se il processo non viene trattato nelle primissime fasi, è possibile sviluppare forme gravi della malattia in manifestazioni gravi, caratterizzate da un forte cambiamento nella forma dello scheletro facciale e da molti diversi disturbi funzionali.

La prevenzione di questa patologia comporta principalmente la prevenzione delle patologie purulente della mascella inferiore e delle lesioni traumatiche. Per prevenire le recidive è necessaria un'adeguata scelta delle tattiche di intervento chirurgico, nonché la selezione delle strutture ortodontiche e della riabilitazione ottimali (in particolare il massaggio) nel periodo postoperatorio.

Senza intervento chirurgico progrediscono le deformazioni delle strutture ossee del viso e aumentano i disturbi funzionali. La correzione tempestiva dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare nella maggior parte dei casi consente di ottenere buoni risultati. L'attività funzionale dell'ATM del paziente viene ripristinata e l'estetica dell'area facciale viene notevolmente migliorata.

Plisov Vladimir, dentista, editorialista medico

Forse la principale misura preventiva per prevenire lo sviluppo di una patologia così grave come l'akilosi dell'ATM è la prevenzione delle lesioni facciali, indipendentemente dall'età.

Inoltre, è estremamente necessario monitorare la propria salute e adottare un approccio responsabile al trattamento dei processi infiammatori purulenti, che possono successivamente portare alla comparsa di formazioni patologiche estremamente spiacevoli.

Il periodo di riabilitazione dopo
Il trattamento dell’anchilosi dell’ATM è molto importante. Non può essere ignorato in nessun caso, ma deve essere iniziato immediatamente dopo l'intervento chirurgico.

megan92 2 settimane fa

Dimmi, come si affronta il dolore articolare? Mi fanno male terribilmente le ginocchia ((prendo antidolorifici, ma capisco che sto combattendo l'effetto, non la causa... Non aiutano affatto!

Daria 2 settimane fa

Ho lottato con i dolori alle articolazioni per diversi anni finché non ho letto questo articolo di un medico cinese. E ho dimenticato da tempo le articolazioni “incurabili”. Le cose stanno così

megan92 13 giorni fa

Daria 12 giorni fa

megan92, questo è quello che ho scritto nel mio primo commento) Beh, lo duplicherò, non è difficile per me, prendilo - link all'articolo del professore.

Sonya 10 giorni fa

Non è questa una truffa? Perché vendono su Internet?

Yulek26 10 giorni fa

Sonya, in che paese vivi?... Lo vendono su Internet perché i negozi e le farmacie fanno pagare un ricarico brutale. Inoltre, il pagamento avviene solo dopo il ricevimento, ovvero prima hanno guardato, controllato e solo dopo hanno pagato. E ora su Internet si vende di tutto: dai vestiti alla TV, ai mobili e alle automobili

Risposta dell'editore 10 giorni fa

Sonya, ciao. Questo farmaco per il trattamento delle articolazioni infatti non viene venduto attraverso la catena di farmacie per evitare prezzi gonfiati. Al momento puoi ordinare solo da Sito ufficiale. Essere sano!

Sonya 10 giorni fa

Mi scuso, inizialmente non avevo notato l'informazione sul pagamento in contrassegno. Allora va bene! Va tutto bene, sicuramente se il pagamento viene effettuato al ricevimento. Molte grazie!!))

Margo 8 giorni fa

Qualcuno ha provato i metodi tradizionali per trattare le articolazioni? La nonna non si fida delle pillole, la poveretta soffre di dolori da tanti anni...

Andrej Una settimana fa

Non importa quali rimedi popolari ho provato, niente ha aiutato, è solo peggiorato...

Ekaterina Una settimana fa

Ho provato a bere un decotto di alloro, non è servito a niente, mi ha solo rovinato lo stomaco!! Non credo più a questi metodi popolari: una totale assurdità!!

Maria 5 giorni fa

Di recente ho visto un programma su Channel One, parlava anche di questo Programma federale per la lotta contro le malattie articolari parlato. È anche diretto da un famoso professore cinese. Dicono di aver trovato un modo per curare in modo permanente le articolazioni e la schiena e che lo Stato finanzia completamente il trattamento per ciascun paziente

Anchilosi dell'ATM

L'anchilosi dell'ATM (articolazione temporo-mandibolare) è una rigidità patologica o immobilità della mascella inferiore causata dalla fusione fibrosa o ossea delle superfici articolari dell'articolazione temporo-mandibolare.

I segni di anchilosi dell'ATM comprendono l'apertura limitata della bocca, la deformazione della mascella inferiore, l'asimmetria facciale, la malocclusione, la funzione respiratoria, la masticazione, la parola, ecc. L'esame di un paziente con anchilosi comprende la radiografia e la TC dell'ATM, l'artrografia con contrasto, l'ortopantomografia, elettromiografia, analisi di modelli diagnostici delle mascelle. Il trattamento dell'anchilosi dell'ATM può essere conservativo (fisioterapia, meccanoterapia, iniezioni intrarticolari) o chirurgico (osteotomia della mandibola con trazione o artroplastica), integrato dalla correzione ortopedica.

Sintomi

Un sintomo di anchilosi è una persistente limitazione completa o parziale dell'apertura della bocca, ad es. limitazione dell'abbassamento della mascella inferiore e completa assenza di movimenti di scorrimento orizzontale nell'articolazione interessata.

Il grado di mobilità della testa della mandibola viene determinato palpandola davanti al trago dell'orecchio e attraverso la parete anteriore del canale uditivo esterno. Con l'anchilosi fibrosa si determina una mobilità appena percettibile della testa della mascella inferiore, cosa che non è il caso della sinostosi.

Quando si esamina un paziente adulto la cui anchilosi si è sviluppata durante l'infanzia, si rileva un pronunciato ritardo della crescita nella metà interessata della mascella inferiore e nell'intera metà corrispondente del viso. Tuttavia, anche nei bambini affetti da anchilosi, è evidente un'asimmetria facciale dovuta allo spostamento del mento e della punta del naso verso il lato affetto, alla riduzione di tutte le dimensioni della metà colpita del corpo e del ramo della mascella inferiore (microgenia unilaterale o retrognazia mandibolare). Inoltre, il padiglione auricolare del lato affetto può trovarsi più in basso rispetto al lato sano. Di conseguenza, la metà sana del viso appare infossata e appiattita.

Il mento viene spostato sul lato affetto che, a causa del posizionamento di un volume normale di tessuti molli nell'area di dimensioni corporee ridotte e nei rami della mascella inferiore, appare più arrotondato e dà l'impressione di essere sano. Pertanto, ci sono casi in cui un medico inesperto scambia il lato sano per quello malato ed esegue persino un intervento chirurgico su un'articolazione sana. A questo proposito, è necessario determinare attentamente le dimensioni principali della mascella inferiore su entrambi i lati.

Se entrambe le articolazioni vengono colpite durante l'infanzia, si sviluppa una microgenia bilaterale, caratterizzata dalla cosiddetta faccia d'uccello, cioè un forte sottosviluppo di tutta la parte inferiore del viso.

Nel caso dello sviluppo dell'anchilosi in un adulto che ha già completato la formazione dello scheletro, il ritardo nello sviluppo della mascella inferiore è insignificante o del tutto assente.

Come risultato di un'anchilosi prolungata, la funzione della nutrizione e della parola è fortemente compromessa, specialmente nell'anchilosi fibrosa e ossea bilaterale. In questi casi, a causa dell’insufficiente apertura della bocca, si esclude del tutto o quasi il consumo di alimenti di normale consistenza. I pazienti mangiano cibo liquido o pastoso attraverso uno spazio stretto tra i denti, attraverso uno spazio al posto di un dente mancante o uno spazio retromolare; devono strofinare il pane con le dita negli spazi tra i denti.

L'incapacità di mangiare e masticare il cibo porta normalmente alla comparsa di gengiviti, tasche gengivali patologiche, deposito di grandi quantità di tartaro, carie dentali multiple e spostamento dei denti a forma di ventaglio. Tali pazienti sono generalmente indeboliti, emaciati e hanno una carnagione malsana; La maggior parte di essi ha un'acidità del succo gastrico bassa o nulla a causa della ridotta secrezione gastrica. Tuttavia, in alcuni casi, i pazienti si adattano bene a tali condizioni alimentari e la loro alimentazione è quasi indisturbata. Il linguaggio dei pazienti con anchilosi è compromesso e difficile.

Il sottosviluppo della mascella porta alla retrazione della lingua quando si dorme sulla schiena, per cui è completamente impossibile dormire in questa posizione o il sonno è accompagnato da un forte russamento. La costante mancanza di sonno porta all'esaurimento del sistema nervoso, il paziente diventa irritabile, perde peso e perde prestazioni.

Trattamento

È necessario iniziare il trattamento dell'anchilosi il più presto possibile, preferibilmente nella fase delle aderenze fibrose intrarticolari. Ciò impedisce lo sviluppo di gravi deformazioni secondarie dell'intera parte facciale del cranio.

Il compito del chirurgo è ripristinare la mobilità della mascella inferiore e, quando l’anchilosi è combinata con la microgenia (retrognazia), correggere la forma del viso.

L'anchilosi viene trattata solo chirurgicamente, prescrivendo inoltre misure ortodontiche e ortopediche.

Cambiamenti locali e generali nel corpo di un paziente con anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare (cambiamenti nella struttura dello scheletro, morso, disposizione dei denti; disturbi della colonna cervicale; presenza di cambiamenti infiammatori nella mucosa orale, ecc.) in un modo o nell'altro complicano le condizioni per l'intubazione endotracheale, influenzano la scelta dell'anestesia di induzione e determinano le caratteristiche del periodo postoperatorio immediato.

Secondo i dati disponibili, nei pazienti con anchilosi, gli indicatori della funzione respiratoria esterna cambiano anche nel periodo pre-anestesia: il volume corrente diminuisce del 18-20%, il volume respiratorio minuto aumenta a 180+15,2, la capacità vitale dei polmoni diminuisce a 62 % e tasso di utilizzo dell'ossigeno al 95 %. Pertanto, il supporto anestesiologico dell'intervento per anchilosi dell'ATM può essere affidato solo ad un anestesista molto qualificato che abbia una esperienza abbastanza ampia nell'anestesia di bambini e adulti con disturbi della regione maxillo-facciale. Deve anche essere ben preparato come rianimatore per prendere misure urgenti in caso di arresto respiratorio, arresto cardiaco, shock e collasso in condizioni locali difficili (la bocca non si apre, la testa del paziente non si ribalta, le vie nasali sono impraticabile, ecc.) e se il paziente ha una disfunzione preoperatoria degli organi vitali.

Con la riduzione completa delle mascelle, la soluzione più accettabile, sicura per il paziente e conveniente per il chirurgo è l'intubazione nasotracheale dei pazienti "alla cieca" con anestesia locale della mucosa del tratto respiratorio superiore (con respirazione indipendente dei pazienti). Quando si intuba attraverso il naso, non è necessario utilizzare tubi di diametro inferiore rispetto a quando si intuba attraverso la bocca, gonfiare i polsini ed eseguire il tamponamento faringeo.

Se l'apertura della bocca è possibile entro 2-2,5 cm, il più razionale è il metodo di intubazione nasotracheale mediante laringoscopia diretta e utilizzando una lama piatta a forma di spatola.

Le complicanze più comuni durante l'induzione dell'anestesia e l'intubazione in pazienti con anchilosi e contrattura della mascella inferiore sono ipossia, sanguinamento, trauma alla mucosa faringea, una forte diminuzione della saturazione dell'emoglobina e una diminuzione della pressione sanguigna.

Per prevenire emorragie e lesioni durante l'intubazione, se i pazienti presentano contratture significative della regione sterno-sottomentoniera e anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare, è necessario utilizzare tecniche e strumenti speciali (ad esempio lame di laringoscopio a spatola, allarmi e indicatori tracheali, auscultazione del torace, posizionamento di tubi endotracheali, posizione adeguata della testa, controllo ossigenografico ed EEG). L'attrezzatura per determinare il grado di profondità dell'anestesia gioca un certo ruolo.

Anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare.

L'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare è caratterizzata da una persistente immobilità parziale o completa della mascella inferiore, causata da cambiamenti distruttivi nei componenti dell'articolazione. A seconda della natura dei cambiamenti nell'articolazione, ci sono fibroso E osso anchilosi. Con l'anchilosi fibrosa si osservano cambiamenti distruttivi nel tessuto cartilagineo, fino alla completa scomparsa della cartilagine, della superficie articolare della testa, del disco interarticolare e della cavità articolare dell'osso temporale. Ciò porta alla fusione della testa articolare con il disco interarticolare e la cavità articolare dell'osso temporale con tessuto fibroso denso, che spesso subisce ossificazione. Cambiamenti della cicatrice con lo sviluppo di tessuto fibroso possono verificarsi anche nella capsula articolare. Con l'anchilosi ossea si formano fusioni ossee del processo condilare con l'osso temporale. In questo caso, il processo condilare è deformato: si appiattisce, si espande e la testa articolare si ispessisce. Talvolta i processi condilari e coronoidei, formando un conglomerato di notevole spessore, si fondono con la base del cranio, l'arco zigomatico e la mascella superiore. In questi casi si osserva una diminuzione significativa dell'incisura semilunare oppure non viene rilevata affatto.

Le anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare si verificano più spesso a seguito di un trauma meccanico al processo condilare (frattura intrarticolare della testa articolare, emorragia nella cavità articolare). Le fratture intrarticolari del processo condilare, in particolare l'epifisiolisi della parte cartilaginea della testa articolare, che si verificano durante l'infanzia, sono le più difficili in termini diagnostici, e quindi a volte passano inosservate, e le vittime in questi casi non ricevono un trattamento tempestivo e adeguato , che contribuisce alla formazione di anchilosi.

Quando si verificano lesioni all'articolazione temporo-mandibolare durante l'infanzia o l'adolescenza, molto spesso si verifica la fusione ossea delle articolazioni. Se una lesione articolare si verifica in età più matura, di solito si sviluppano aderenze fibrose. Ciò è dovuto al fatto che la capacità di formazione ossea durante l'infanzia aumenta. L'anchilosi dell'articolazione si verifica più spesso dopo un trauma alla nascita, una frattura della testa del processo condilare. La frequente insorgenza di anchilosi traumatica dell'articolazione nell'infanzia è dovuta alla leggera vulnerabilità della superficie della testa articolare nei bambini, che poi subisce alterazioni degenerative e proliferative. A seconda dell'età in cui l'anchilosi ha iniziato a svilupparsi, si verificano disturbi di diversa gravità:

accorciamento e deformazione della mascella inferiore;

cambiamento nel morso dovuto alla crescita ritardata della mascella.

Quanto prima il bambino sviluppa cambiamenti patologici nell'articolazione, tanto più pronunciati saranno i cambiamenti secondari nella mascella inferiore, soprattutto sul lato della lesione. Ciò è dovuto alla rottura della placca di crescita nell'area del processo condilare, all'adinamia e all'atrofia dei muscoli masticatori.

L'incidenza dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare negli uomini è solitamente 2 volte superiore rispetto alle donne. Esistono anchilosi unilaterali e bilaterali. Il trattamento di tali pazienti è complesso. L'intervento chirurgico dovrebbe mirare a ripristinare la mobilità dell'articolazione ed eliminare la deformazione che accompagna l'anchilosi. L'obiettivo del trattamento conservativo da parte di un ortopedico è ripristinare il morso. Nel trattamento chirurgico dell'anchilosi è necessario non solo ottenere la mobilità della mascella creando una falsa articolazione, ma anche eliminare contemporaneamente la deformazione della mascella e la malocclusione associata all'anchilosi.

Risultati favorevoli nel trattamento chirurgico dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare possono essere ottenuti se sono soddisfatte le seguenti condizioni:

Quando si isola l'estremità articolare alterata del ramo mascellare, è necessario garantire la massima sicurezza e atraumaticità dei muscoli masticatori durante l'intervento chirurgico e la loro fissazione in tensione fisiologica. Per fare questo non si devono separare i tendini muscolari dall’osso, ma si deve eseguire una decorticazione muscolo-scheletrica;

Eseguire un'osteotomia alta del ramo mascellare alla base del processo condilare con rimozione del frammento superiore patologicamente alterato e formare una piattaforma articolare di forma vicina a quella naturale e posizionata allo stesso modo;

È consigliabile sostituire il difetto dell'estremità articolare della mandibola con un alloinnesto ortotopico con rivestimento cartilagineo dell'estremità articolare, ed è meglio trapiantare l'emiarticolazione inferiore (insieme al menisco) o un blocco dell'estremità temporo-mandibolare completa articolazione con tutte le sue componenti (il ramo mascellare con la testa articolare, il disco interarticolare, la piattaforma articolare delle ossa temporali, i legamenti interarticolari e la capsula articolare);

È necessario adattare saldamente l'innesto all'osso del ricevente e fissarlo saldamente;

Consigliare carichi funzionali precoci. Il trattamento chirurgico dell'anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare è un intervento chirurgico complesso e traumatico, pertanto l'operazione deve essere eseguita in anestesia endotracheale con l'introduzione di un tubo endotracheale attraverso il naso "alla cieca". Nei casi in cui non è possibile eseguire l'anestesia nasotracheale (deviazione del setto nasale, atresia, cicatrici o restringimento delle fosse nasali), si deve ricorrere alla tracheotomia.

L'accesso più conveniente è fornito da un'incisione cutanea semiovale, che inizia 1,5-2 cm sotto il lobo dell'orecchio e gira attorno all'angolo della mascella.

Successivamente l'incisione viene proseguita nella regione sottomandibolare fino a circa il livello 6 6. Nella regione sottomandibolare l'incisione deve essere praticata 3-4 cm sotto il bordo della mascella, tenendo conto dell'accorciamento e dell'arretramento del ramo mascellare. Il tessuto viene sezionato strato per strato fino all'osso. Va tenuto presente che il ripristino della funzione masticatoria nell'anchilosi dipende non solo dalla creazione di un'articolazione artificiale, ma anche dallo stato dei muscoli masticatori. A questo proposito, per garantire la buona riuscita dell'intervento, è molto importante preservare l'integrità dei muscoli masticatori e fissarli in una posizione fisiologica. Tenendo conto di ciò, i tendini del muscolo masticatorio vero e proprio non dovrebbero essere tagliati dall'osso, ma dovrebbero essere separati insieme alla placca corticale del ramo della mascella, a seconda del punto in cui si attaccano.

A questo scopo, si pratica un'incisione lineare lungo il bordo inferiore interno dell'angolo, cioè al confine di inserzione dei muscoli massetere proprio e pterigoideo mediale, per sezionare le fibre muscolo-tendinee e separarle dal bordo inferiore dell'angolo. osso. Quindi, lungo il bordo posteriore inferiore dell'angolo e il bordo anteriore del muscolo masticatorio vero e proprio, utilizzando un trapano con sega circolare e trapano, ultrasuoni o un raggio laser, lo strato corticale della mascella inferiore viene tagliato e separato insieme a il muscolo attaccato utilizzando uno scalpello sottile e affilato. Nella restante parte del ramo mascellare, dai lati esterno ed interno fino all'arco zigomatico, i tessuti molli sono separati sottoperiosteamente da un raspatore. Successivamente, iniziano a creare un letto ricettivo per il trapianto. Per fare questo, lo strato corticale rimanente viene rimosso dal lato esterno del ramo con un taglierino in uno strato uniforme fino alla comparsa dei punti sanguinanti.

Il livello di intersezione del ramo mascellare è determinato dalla natura e dalla prevalenza dei cambiamenti patologici nell'osso. Quindi, in caso di fusione fibrosa o ossea della testa articolare con la cavità articolare dell'osso temporale, viene eseguita la resezione del processo condilare. L'osso viene tagliato con un trapano e una fresa in direzione trasversale o con una sega Gigli in direzione obliqua attraverso l'incisura semilunare posteriormente e verso il basso. Se, dopo l'escissione del processo condilare, la trazione del muscolo temporale impedisce la riduzione del ramo, viene eseguita un'osteotomia alla base del processo coronoideo, che viene preservato per l'innesto osseo e il ripristino della funzione della mascella inferiore . In caso di crescite ossee massicce, quando i processi articolare e coronoideo formano un unico conglomerato osseo, viene eseguita un'osteotomia trasversale nel suo terzo superiore, il più in alto possibile rispetto all'articolazione.

Durante l'osteotomia, per evitare danni ai vasi sanguigni, l'assistente posiziona una spatola curva sotto la superficie interna del ramo a livello dell'intersezione prevista dell'osso. In questo momento, il chirurgo esegue una serie di fori passanti con uno speciale trapano lungo e affilato utilizzando un trapano, che sono collegati con una taglierina chirurgica triangolare o una fresa cilindrica. Dopo aver ottenuto la mobilità della mascella nel sito dell'osteotomia, il chirurgo prende una pinza per osso (supporto per osso), afferra la mascella per l'angolo e la abbassa. Non è sempre possibile abbassare facilmente la mascella, poiché a volte rimangono aderenze cicatriziali con i tessuti circostanti sulla superficie interna del ramo. In questo caso, procedere come segue. L'assistente utilizza i ganci per sollevare efficacemente il muscolo masticatorio insieme alla ghiandola salivare e ai tessuti molli, mentre il chirurgo inserisce un divaricatore orale nella linea dell'osteotomia e lo utilizza per allontanare le superfici ossee. Questa tecnica garantisce sempre una riduzione abbastanza sufficiente della mascella. Se il tessuto cicatrizzato ha saldato il ramo della mascella alla mucosa della parte posteriore della cavità orale, quando la mascella inferiore viene abbassata con forza, la mucosa si rompe; In questo caso può verificarsi sanguinamento e, inoltre, la ferita chirurgica viene contaminata dalla saliva. Per poter esaminare accuratamente la ferita in profondità, il dilatatore della bocca viene rimosso dalla ferita e l'assistente tiene la mascella in posizione retratta con un uncino a dente singolo.

Nella maggior parte dei casi, il sanguinamento capillare dalle cicatrici può essere interrotto mediante un tamponamento stretto con una garza inumidita con una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio, un tampone biologico o una spugna emostatica.

Ma a volte, quando la mascella viene abbassata o quando il processo condilare viene liberato dalle cicatrici, viene danneggiata l'arteria mascellare, che nasce dall'arteria carotide esterna e si trova molto vicino al processo condilare, e in caso di cicatrici o calli massicci, può essere localizzato in essi. In questo caso, dovresti provare a fasciarla nella ferita, ma in questi casi la legatura dell'arteria nella ferita spesso fallisce. Senza ritardare l'operazione con ripetuti tentativi falliti di legare l'arteria nella ferita, la ferita deve essere ben compressa e l'arteria carotide esterna deve essere legata in un punto tipico sul collo. Per chiudere la ferita della mucosa, è necessario mobilizzarne i bordi e applicare suture di catgut. Se ciò fallisce, l'unica via d'uscita è tamponare la ferita della mucosa sul lato della cavità orale con iodoformio turunda, che viene gradualmente rimosso 8-10 giorni dopo l'operazione. Dopo aver abbassato la mascella e spostato il mento nella posizione corretta, è necessario levigare le superfici tagliate dell'osso con una pinza per ossa e rimuovere con particolare attenzione tutte le spine affilate. Se, esaminando la superficie interna del ramo con un dito, vengono rilevate spine ossee e escrescenze di tessuto osseo, è necessario rimuoverle con uno scalpello, una pinza e un cucchiaio affilato, poiché le spine rimanenti e le escrescenze ossee possono successivamente portare a la crescita di nuovo tessuto osseo e la recidiva di anchilosi. Inoltre, pezzi di periostio vengono rimossi dalla superficie interna del ramo mascellare. Per l'osteoplastica per difetti della mascella inferiore, l'autotrapianto osseo prelevato dalla costola e dalla cresta iliaca è quello più ampiamente utilizzato. Un tale trapianto è geneticamente più vicino ai tessuti del corpo. Tuttavia, con l’autoplastica è difficile, e talvolta impossibile, ottenere la forma corretta della mascella inferiore, soprattutto quando si sostituiscono i suoi estesi difetti. L'autoplastica è associata a traumi aggiuntivi per il paziente. Quando viene effettuato un trapianto, la durata dell'operazione aumenta, a seguito della quale le condizioni del paziente peggiorano. In caso di utilizzo di autoinnesti per danni al processo condilare o le loro conseguenze, è impossibile eseguire interventi di artroplastica primaria e ricostruttiva sull'articolazione temporo-mandibolare. Negli ultimi decenni, sia nel nostro Paese che all'estero, si è accumulata una significativa esperienza sperimentale e clinica nell'utilizzo di alloinnesti ossei variamente conservati per interventi costruttivi e ricostruttivi dell'area maxillo-facciale. Il materiale plastico più pregiato è l'allotrapianto ortotopico, cioè l'innesto osseo mandibolare, e l'articolazione temporo-mandibolare con i suoi componenti costitutivi. L'identità di questo innesto in termini di struttura anatomica e istologica dell'osso mandibolare del ricevente crea condizioni favorevoli per il suo attecchimento e ricostruzione con la formazione di un rigenerato organotipico, che consente, soprattutto con l'innesto osseo primario, di ottenere buoni risultati.

Artroplastica per anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare (prima opzione)

Quando si esegue l'operazione secondo la prima opzione, quando come innesto viene utilizzato un allotrapianto ortotopico di osso mandibolare conservato insieme alla testa articolare, la piattaforma articolare ricettiva viene creata come segue. Quando si forma la piattaforma articolare, per evitare la dislocazione, davanti ad essa viene creato un tubercolo osseo che limita lo spostamento in avanti della testa articolare. Ciò gli consente di eseguire non solo movimenti articolati, ma anche, in una certa misura, traslazionali. Successivamente, se necessario, il ramo viene abbassato e la mascella viene spostata sul lato sano. Il mento è posizionato nella posizione corretta lungo la linea mediana. Nei bambini e negli adolescenti, tenendo conto della crescita della metà non interessata della mascella, il morso viene impostato con una certa ipercorrezione. In questa posizione, la mascella viene fissata utilizzando varie stecche. Per l'innesto osseo del difetto risultante nell'estremità articolare della mascella inferiore, dopo aver rimosso il frammento superiore e spostato la mascella, viene utilizzato un alloinnesto dal ramo della mascella inferiore, conservato mediante liofilizzazione o formalizzazione, insieme alla testa articolare, e in alcuni casi con il processo coronoideo.

I migliori risultati funzionali si osservano quando si trapianta una semiarticolazione, cioè il piano inferiore dell'articolazione - il ramo della mascella con la testa articolare, il disco interarticolare e la sezione corrispondente della capsula. In questo caso la piattaforma articolare ricettiva deve essere conformata secondo la forma della superficie superiore del disco interarticolare mantenendo delle sporgenze lungo i bordi che impediscono lo spostamento dell'innesto. Lo strato corticale viene rimosso dalla superficie interna dell'innesto, corrispondente al letto osseo ricevente. Sul suo lato esterno, nella zona di inserzione della placca corticale con il muscolo masticatorio, si crea anche un letto ricettivo. L'innesto del ramo della mascella inferiore deve essere effettuato obliquamente e per tutta la sua larghezza, in modo che possa contemporaneamente allungare il ramo, creare un angolo della mascella e sostituire la parte mancante dell'osso lungo il bordo posteriore del ramo. , formato dopo aver spostato la mascella in avanti. Il difetto risultante nell'estremità articolare della mascella viene sostituito con un innesto in modo tale che la sua testa articolare venga posizionata sulla piattaforma articolare creata. Il processo coronoideo conservato è collegato al processo coronoideo trapiantato. La seconda estremità dell'innesto è collegata all'estremità della mascella del ricevente con un onlay e rinforzata saldamente con due fili di sutura. I processi coronoidi sono fissati con un sottile filo di tantalio. I tendini del muscolo pterigoideo mediale e del muscolo masticatorio vero e proprio con la placca corticale sono attaccati non all'angolo, ma dietro l'angolo al bordo posteriore del ramo mascellare, cioè senza modificare la loro lunghezza, cercando di riprodurre la tensione fisiologica dei muscoli. Il mantenimento dell'integrità e della tensione fisiologica dei muscoli masticatori ha indubbiamente un effetto positivo sulla funzione masticatoria.

Artroplastica per anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare (seconda opzione)

L'artroplastica articolare secondo la seconda opzione consiste nel trapiantare un intero blocco di un'articolazione allogenica conservata nell'area del difetto del processo condilare dopo la sua rimozione a causa di anchilosi. L'indicazione per il suo trapianto è la presenza del solo osso e anchilosi ricorrente in combinazione con sottosviluppo della mascella o senza la sua deformazione. Anche l'accesso all'articolazione durante l'intervento chirurgico secondo la seconda opzione viene effettuato utilizzando un approccio extraorale. Dopo l'osteotomia e la rimozione del conglomerato osseo, non si forma una piattaforma articolare, come nella prima versione dell'intervento, ma un letto osseo ricettivo per l'innesto. Il letto osseo dovrebbe essere un piano orizzontale piatto con due sporgenze, anteriore e posteriore, in cui è realizzato un foro per il fissaggio dell'innesto. L’innesto contiene un blocco articolare, che consiste di:

una sezione dell'osso temporale con una piattaforma articolare;

disco interarticolare;

testa articolare;

Capsula articolare;

legamenti interarticolari.

Durante l'inserimento dell'innesto, la sua superficie superiore sull'osso temporale è allineata. Lungo i bordi dei lati anteriore e posteriore viene praticato un foro, in corrispondenza delle zone sporgenti del letto ricevente. Dopo aver inserito l'innesto nel letto creato, viene fissato con due suture realizzate con sottile filo di tantalio. La seconda estremità dell'innesto è collegata al ramo mascellare del ricevente, come nella prima opzione. Gli antibiotici vengono iniettati nella ferita e viene suturata a strati. Per prevenire la formazione di un ematoma, un laureato di gomma viene lasciato nella ferita per 1-2 giorni.

La densità dell'innesto garantisce il suo fissaggio affidabile alla mascella del ricevente e il forte mantenimento della mascella nella posizione data mediante suture a filo.

La mascella inferiore viene fissata alla mascella superiore solo per il periodo dell'innesto osseo e per 7-10 giorni nel periodo postoperatorio, fino all'eliminazione del gonfiore. Quindi il paziente inizia gradualmente a eseguire movimenti attivi della mascella e successivamente gli viene prescritta una terapia fisica e meccanica. L'uso di questi metodi consente di ripristinare la funzione masticatoria, allungare contemporaneamente i rami della mascella, impostare il morso in una posizione normale ed eliminare la deformazione della mascella inferiore. Inoltre, quando viene trapiantato un blocco solido dell'articolazione, oltre alla funzione di apertura della bocca, vengono ripristinati in una certa misura anche i movimenti laterali, il che non è di poca importanza per la completa masticazione del cibo.

V. S. Iovchev (1963) descrisse un metodo artroplastica "sospesa". con anchilosi senza cambiamenti nel processo coronoideo e nei tessuti circostanti. Ha eseguito un'osteotomia trasversale del processo condilare il più vicino possibile alla testa e sotto la base del processo coronoideo. La mascella è stata spostata verso il basso e verso il lato non affetto. Quindi l'estremità libera del processo coronoideo è stata collegata al moncone nella regione del processo condilare separato e fissata con una sutura ossea. Con questa tecnica il ramo della mandibola non ha arresto nell'articolazione e rimane come sospeso sul muscolo temporale.

Per riempire i tessuti molli, un allotrapianto di cartilagine viene fissato con due suture al bordo posteriore del ramo mascellare spostato in avanti.

G.P. Ioannidis (1970) affetto da anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare eseguì un'osteotomia in terzo superiore del ramo mascellare. Dopo la rimozione e l'adeguata lavorazione del frammento superiore, il mento viene posizionato sulla linea mediana. Il difetto nell'estremità articolare della mascella viene sostituito con un alloinnesto di osso costale e cartilagine. L'estremità ossea dell'innesto viene immersa nella rientranza creata del ramo o divisa longitudinalmente, e una parte di essa viene posizionata nel canale creato e l'altra parte viene posizionata sulla superficie esterna sottoperiostale senza ulteriore fissazione. Allo stesso tempo, l'estremità cartilaginea della forma arrotondata è rivolta verso l'articolazione, che di solito si trova al di sotto di quella naturale, la quale, secondo l'autore, compromette solo leggermente la funzione della mascella inferiore.

La retrazione nello spazio mascellare che si verifica dopo aver spostato la mascella in avanti e verso il lato non affetto viene eliminata mediante un ulteriore reimpianto di cartilagine allogenica, che viene fissata al bordo posteriore del ramo con suture catgut. Utilizzando questa tecnica, come nota l'autore, la microgenia viene significativamente ridotta e si ottengono buoni risultati funzionali.

P. 3. Arzhantsev (1971) per anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare e microgenia, dopo uno studio approfondito dei dati clinici, radiologici e funzionali, nonché delle caratteristiche della deformazione maxillo-facciale, ha eseguito interventi ricostruttivi per eliminare la microgenia, l'anchilosi ossea da un lato e l'anchilosi fibrosa dall'altro . In anestesia endotracheale (con intubazione attraverso una tracheostomia), viene eseguita un'osteotomia bilaterale alta dei rami della mascella inferiore. Il conglomerato osseo viene rimosso nell'area del processo condilare sul lato della fusione ossea. Il difetto risultante viene compensato con un impianto in vetro organico o plastica. La cavità glenoidea viene formata chirurgicamente. Nella zona del mento viene applicato un morsetto per apparato Rudko per la trazione scheletrica della mascella inferiore. 5-7 giorni dopo che i denti si sono stabilizzati nel morso, la trazione scheletrica viene sostituita con una trazione intermascellare in gomma. Dopo 3 settimane, in anestesia endotracheale, il processo condilare inattivo sul lato della fusione fibrosa viene isolato attraverso una tracheostomia precedentemente applicata. L'impianto installato per formare il letto osseo ricettivo (durante l'operazione precedente) viene rimosso. Successivamente si esegue l'artroplastica bilaterale delle articolazioni temporo-mandibolari con processi articolari allogenici liofilizzati.

Trattamento anchilosi bilaterale L'articolazione temporo-mandibolare è più complessa. Va detto che a volte nel periodo preoperatorio la diagnosi viene fatta in modo errato "anchilosi bilaterale", considerando l'anchilosi unilaterale come bilaterale e, al contrario, bilaterale come unilaterale. Pertanto, prima dell’intervento chirurgico è necessario un esame radiografico molto approfondito di entrambe le articolazioni. Attualmente, la tomografia aiuta a chiarire la diagnosi. Nell'anchilosi bilaterale, dopo che è stata eseguita un'osteotomia su un lato, non è possibile abbassare il ramo mascellare nemmeno con un divaricatore orale. Questi movimenti non dovrebbero essere particolarmente forzati. In questi casi, la ferita viene tamponata con garze imbevute di antibiotici. Non è possibile tamponare la ferita con palline di garza, poiché le palline, intrise di sangue, diventano impercettibili nella profondità della ferita e possono essere facilmente lasciate nella ferita alla fine dell'operazione. Dopo che la ferita è stata medicata, i bordi della ferita cutanea vengono uniti sopra i tovaglioli con 2-3 suture temporanee e la testa del paziente viene girata nella direzione opposta (con attenzione per non interrompere il sistema di anestesia endotracheale). Dopo aver trattato il campo chirurgico, eseguire la stessa operazione sull'altro lato. Bisogna tenere presente che dopo l'intervento per anchilosi bilaterale dell'articolazione temporo-mandibolare, nel periodo postoperatorio può verificarsi una retrazione della lingua, pertanto, al termine dell'intervento, è opportuno suturare la lingua e legare una legatura alla benda per 2-3 giorni. Durante questo periodo i pazienti necessitano di un monitoraggio particolarmente attento da parte del personale durante la notte. In futuro, i pazienti si adatteranno a tenere a freno la lingua da soli. Per mantenere la mascella inferiore nella posizione corretta nel periodo postoperatorio per 10-14 giorni, viene utilizzata la trazione sul mento della mascella utilizzando un morsetto per osso, un gancio o un anello metallico, con una corda attraverso un blocco con un carico di 500- 800 g.

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