Trattamento emicrania dovrebbe fermare l'attacco di emicrania il più rapidamente possibile. Per alleviare questo, vengono utilizzati diversi gruppi di farmaci: analgesici, FANS, antiemetici, triptani.
Il compito principale del trattamento farmacologico dell'emicrania è la scelta corretta degli antidolorifici che alleviano un attacco di emicrania il più rapidamente possibile e ne riducono la durata a una durata non superiore a 2-3 ore.
Il dolore ha un effetto dannoso sul cervello, intrecciando il processo patologico; nel tentativo di interromperlo, i pazienti assumono enormi quantità di analgesici, fino a 5 compresse al giorno, che a loro volta provocano un mal di testa indotto da farmaci - mal di testa da abuso, in alcuni casi , vertigini indotte da farmaci.
Assicurati di cambiare l'analgesico se prendi una grande quantità di Pentalgin, Sedalgin, Caffetin, prova a passare ad analgesici monocomponenti come l'aspirina o movalis, il rischio di dipendenza da loro è molto meno probabile.
È necessario ridurre l'uso di analgesici a 10 giorni al mese, il medico ti aiuterà in questo in regime ambulatoriale o in un ospedale neurologico. La cosa più importante è prescrivere cicli di trattamento preventivo per diversi mesi. L’obiettivo è ridurre l’eccitabilità e la sensibilità del cervello ai fattori scatenanti dell’emicrania. Vengono prescritti farmaci che non appartengono al gruppo degli analgesici, ma che aumentano la resistenza del cervello a vari tipi di stress.
Medicinali prescritti per gli attacchi di emicrania
I farmaci sono prescritti nelle seguenti situazioni:
- Nel corso di un mese si verificano due o tre attacchi di emicrania; nel periodo inter-attacco persiste un mal di testa costante e pressante;
- Il paziente assume analgesici semplici per più di 15 giorni al mese o analgesici combinati per più di 10 giorni al mese
Dopo 2-3 mesi di attacchi di terapia preventiva, gli “attacchi di emicrania” diventano meno frequenti, il che consente di assumere meno antidolorifici. E la dipendenza dagli analgesici non si verifica.
Antidolorifici per l'emicrania
L'efficacia dell'uso di aspirina in una dose fino a 1000 mg o ibuprofene - 200 - 800 mg o diclofenac - 50-100 mg o metamizolo - 1000 mg, paracetamolo - 1000 mg nel trattamento farmacologico dell'emicrania è stata scientificamente provata. La combinazione di aspirina, paracetamolo e caffeina è più efficace rispetto ai farmaci usati separatamente o alle combinazioni prive di caffeina - Citramon. L’efficacia dei farmaci antiemicranici in combinazione con metoclopramide è paragonabile a quella del sumatriptan. Una compressa effervescente di aspirina da 1000 mg è efficace contro l’emicrania quanto 400 mg di ibuprofene o 50 mg di sumatriptan.
L'uso frequente di antidolorifici per l'emicrania può causare lo sviluppo di mal di testa da abuso di farmaci, per la prevenzione dei quali è necessario evitare l'uso di analgesici semplici per non più di 15 giorni e analgesici combinati per non più di 10 giorni al mese.
Farmaci antiemetici per l'emicrania
Il “gold standard” per il trattamento dell’emicrania
Si tratta ovviamente di farmaci per l'emicrania del gruppo farmacologico dei triptani: sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan e frovatriptan. La sicurezza dei triptani è stata studiata in numerosi studi clinici ed è stata dimostrata nel tempo.
L'effetto soddisfacente dell'uso di questi farmaci è del 63% ed è significativamente superiore all'effetto di altri farmaci per alleviare un attacco di emicrania. In una situazione in cui il paziente avverte nausea dovuta all'emicrania, vengono utilizzate supposte rettali con sumatriptan.
Il sumatriptan e i suoi analoghi sono agonisti selettivi dei recettori 5-HT1 e stimolano i recettori della serotonina 5-HT1D dei vasi sanguigni del cervello, la dura madre dell'arteria basilare, sopprimono l'irritazione patologica del nucleo trigemino e attivano l'antinocicettivo staminale (anti- meccanismi del dolore). I farmaci di questo gruppo alleviano il fenomeno della vasodilatazione cerebrale che accompagna un attacco di emicrania, arrestando così lo sviluppo di un attacco di emicrania. I farmaci del gruppo dei triptani agiscono sull’arteria principale – arteria basilaris, senza effetti sistemici. Come sapete, la dilatazione e il gonfiore nella zona dell'arteria basilare sono la causa dell'emicrania. Sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan e frovatriptan sono prescritti specificamente per l'emicrania, ad eccezione della cefalea a grappolo.
Tabella dei farmaci del gruppo triptani
| Sostanza attiva | Dose, mg |
|---|
Viene discusso il problema dell'emicrania: patogenesi, caratteristiche cliniche dei tipi di emicrania, problemi di diagnosi e trattamento. La terapia tradizionale dell'emicrania comprende il sollievo di un attacco già sviluppato e un trattamento preventivo volto a prevenire gli attacchi. Si sottolinea che se un paziente affetto da emicrania presenta disturbi comorbili che compromettono significativamente lo stato nel periodo interictale, il trattamento dovrebbe essere mirato anche a combattere queste condizioni indesiderabili. Solo un approccio globale, che includa il sollievo precoce dell’attacco di emicrania, la prevenzione degli attacchi e il trattamento dei disturbi comorbili, allevierà le condizioni dei pazienti nel periodo inter-attacco, migliorerà la loro qualità di vita e preverrà la progressione (cronizzazione) dell’emicrania.
L’emicrania è una delle forme più comuni di cefalea primaria benigna (cioè non associata ad altre malattie), al secondo posto dopo la cefalea di tipo tensivo. L’OMS ha incluso l’emicrania nell’elenco delle 19 malattie che maggiormente disturbano l’adattamento sociale dei pazienti.
La prevalenza dell'emicrania varia dall'11 al 25% nelle donne e dal 4 al 10% negli uomini; di solito appare per la prima volta tra i 10 ei 20 anni. All'età di 35-45 anni, la frequenza e l'intensità degli attacchi di emicrania raggiungono il massimo; dopo 55-60 anni, l'emicrania scompare nella maggior parte dei pazienti. Nel 60-70% dei pazienti l'emicrania è ereditaria.
Patogenesi dell'emicrania
Un attacco di emicrania è accompagnato dalla dilatazione dei vasi della dura madre, la cui innervazione coinvolge le fibre del nervo trigemino, le cosiddette. fibre trigeminovascolari (TV). La vasodilatazione e la sensazione di dolore durante un attacco di emicrania sono causate dal rilascio di neuropeptidi-vasodilatatori del dolore dalle terminazioni delle fibre TV, il più importante dei quali è il peptide correlato al gene della calcitonina (CGRP). L'attivazione del sistema TV è il meccanismo più importante che scatena un attacco di emicrania. Secondo studi recenti, il meccanismo di tale attivazione è associato al fatto che i pazienti con emicrania presentano, da un lato, una maggiore sensibilità (sensibilizzazione) delle fibre TV e, dall'altro, una maggiore eccitabilità della corteccia cerebrale. Un ruolo importante nell'attivazione del sistema TV e nello “scatenamento” di un attacco di emicrania spetta ai fattori che provocano l'emicrania (vedi sotto).
Caratteristiche cliniche
L'emicrania è molto più comune nelle donne e si manifesta con intensi mal di testa parossistici, spesso unilaterali, con una frequenza media di 2-4 attacchi al mese, nonché una combinazione di varie manifestazioni neurologiche, gastrointestinali e autonomiche. Il dolore dell'emicrania è spesso di natura pulsante e pressante, di solito copre metà della testa ed è localizzato nella fronte e nella tempia, intorno all'occhio. A volte può iniziare nella regione occipitale e diffondersi dalla parte anteriore alla fronte.
L'attacco è solitamente accompagnato da nausea, aumento della sensibilità alla luce del giorno (fotofobia) e ai suoni (fonofobia). Nei bambini e nei pazienti giovani è tipica la comparsa di sonnolenza durante un attacco; dopo il sonno, il mal di testa spesso scompare senza lasciare traccia. Il dolore dell’emicrania è peggiorato dalla normale attività fisica, come camminare o salire le scale.
Principali segni di emicrania:
- forte dolore su un lato della testa (tempia, fronte, zona degli occhi, parte posteriore della testa); lati alternati della localizzazione GB;
- sintomi accompagnatori tipici: nausea, vomito, sensibilità alla luce e al suono;
- aumento del dolore derivante dalla normale attività fisica;
- natura pulsante del dolore;
- limitazione significativa delle attività quotidiane;
- aura emicranica (nel 20% dei casi);
- scarsa efficacia dei semplici analgesici contro l'ipertensione;
- natura ereditaria (nel 60% dei casi).
Emicrania e disturbi comorbili
È stato dimostrato che l'emicrania è spesso associata a una serie di disturbi che hanno con essa una stretta connessione patogenetica (comorbilità). Tali disturbi comorbili aggravano significativamente il decorso dell'attacco, peggiorano le condizioni dei pazienti nel periodo interictale e generalmente portano ad una marcata diminuzione della qualità della vita. Tali disturbi comprendono: depressione e ansia, disturbi autonomici (manifestazioni di iperventilazione, attacchi di panico), disturbi del sonno notturno, tensione e indolenzimento dei muscoli pericranici, disturbi gastrointestinali (discinesia biliare nelle donne e ulcera gastrica negli uomini). Il trattamento dei disturbi in comorbilità è uno degli obiettivi della terapia preventiva dell’emicrania.
Tipi clinici di emicrania
Nel 10-15% dei casi, un attacco di mal di testa è preceduto da un'aura emicranica, un complesso di sintomi neurologici che si manifestano immediatamente prima della comparsa dell'emicrania o al suo debutto. In base a questa caratteristica si distingue tra emicrania senza aura (ex “semplice”) ed emicrania con aura (ex “associata”). L'aura non deve essere confusa con i sintomi prodromici. L'aura si sviluppa entro 5-20 minuti, persiste per non più di 60 minuti e scompare completamente con l'inizio della fase dolorosa. La maggior parte dei pazienti ha attacchi di emicrania senza aura e non sperimenta mai o molto raramente l’aura emicranica. Allo stesso tempo, i pazienti affetti da emicrania con aura possono spesso sperimentare attacchi senza aura. In rari casi, dopo un'aura non si verifica un attacco di emicrania (la cosiddetta aura senza mal di testa).
La più comune è l'aura visiva, o “classica”, manifestata da vari fenomeni visivi: fotopsia, corpi volanti, perdita unilaterale del campo visivo, scotoma tremolante o una linea luminosa a zigzag (“spettro di fortificazione”). Meno comunemente si possono osservare: debolezza unilaterale o parestesia alle estremità (aura emiparestesica), disturbi transitori del linguaggio, distorsione della percezione delle dimensioni e della forma degli oggetti (sindrome di Alice nel Paese delle Meraviglie).
Nel 15-20% dei pazienti con emicrania episodica tipica all'esordio della malattia, la frequenza degli attacchi aumenta nel corso degli anni, fino a mal di testa quotidiani, la cui natura cambia gradualmente: il dolore diventa meno intenso, diventa permanente e può perdere alcuni sintomi tipici dell’emicrania. Questo tipo di mal di testa, che soddisfa i criteri dell'emicrania senza aura, ma si manifesta più di 15 volte al mese per più di 3 mesi, è chiamato emicrania cronica. È stato dimostrato che due fattori principali giocano un ruolo nella trasformazione dell'emicrania episodica in una forma cronica: l'abuso di antidolorifici (il cosiddetto “abuso di farmaci”) e la depressione, che di solito si manifesta sullo sfondo di una situazione traumatica cronica.
Nelle donne, l’emicrania ha una stretta connessione con gli ormoni sessuali. Pertanto, le mestruazioni sono un fattore provocante per un attacco in oltre il 35% delle donne e l'emicrania mestruale, in cui gli attacchi si verificano entro 48 ore dall'inizio delle mestruazioni, si verifica nel 5-12% dei pazienti. In 2/3 delle donne, dopo un leggero aumento degli attacchi nel primo trimestre di gravidanza, nel secondo e terzo trimestre si nota un notevole sollievo del mal di testa, fino alla completa scomparsa degli attacchi di emicrania. Durante l'assunzione di contraccettivi ormonali e terapia ormonale sostitutiva, il 60-80% dei pazienti riferisce un decorso più grave dell'emicrania.
Diagnosi di emicrania
Come per altre cefalee primarie, la diagnosi di emicrania si basa interamente sui disturbi lamentati dal paziente e sull’anamnesi medica e non richiede l’uso di ulteriori metodi di ricerca. Un attento interrogatorio è la base per una corretta diagnosi di emicrania. Quando si effettua una diagnosi, è necessario basarsi sui criteri diagnostici della Classificazione internazionale del dolore alla cefalea (ICHD-2). La tabella mostra i criteri diagnostici per l'emicrania senza aura e l'aura tipica con emicrania.
Nella maggior parte dei casi, un esame obiettivo non rivela sintomi neurologici organici (si osservano in non più del 3% dei pazienti). Allo stesso tempo, in quasi tutti i pazienti con emicrania, l'esame rivela tensione e indolenzimento in uno o più muscoli pericranici, i cosiddetti. sindrome miofasciale. Spesso, durante un esame obiettivo di un paziente con emicrania, si possono notare segni di disfunzione autonomica: iperidrosi palmare, scolorimento delle dita (sindrome di Raynaud), segni di aumentata eccitabilità neuromuscolare (segno di Chvostek). Come già accennato, ulteriori metodi di esame dell'emicrania non sono informativi e sono indicati solo se il decorso è atipico e si sospetta la natura sintomatica dell'emicrania.
Tavolo. Criteri diagnostici per le varianti dell'emicrania
| Emicrania senza aura | Emicrania con aura |
| 1. Almeno 5 attacchi soddisfano i criteri 2-4 | 1. Almeno 2 attacchi soddisfano i criteri 2-4 |
| 2. Durata degli attacchi 4-72 ore (senza trattamento o con trattamento inefficace) | 2. L'aura non è accompagnata da debolezza motoria e comprende almeno uno dei seguenti sintomi:
|
3. GB ha almeno due delle seguenti caratteristiche:
|
3. Presenza di almeno due dei seguenti sintomi:
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4. L'ipertensione è accompagnata da almeno uno dei seguenti sintomi:
|
4. La cefalea soddisfa i criteri 2-4 per l'emicrania senza aura, inizia durante l'aura o 60 minuti dopo l'esordio |
| 5. La MH non è associata ad altre cause (disturbi) | |
Diagnosi differenziale
Molto spesso è necessario differenziare l'emicrania dalla cefalea di tipo tensivo (TH). A differenza dell'emicrania, il dolore con cefalea di tipo tensivo è, di regola, bilaterale, meno intenso, non ha carattere pulsante, ma compressivo a “cerchio” o “a caschetto”, e non è mai accompagnato da tutti i sintomi tipici dell'emicrania; a volte si può notare un solo sintomo, seguito da un altro sintomo, come lieve nausea o fotofobia. Un attacco di cefalea di tipo tensivo è scatenato dallo stress o dal posizionamento forzato prolungato della testa e del collo.
Trattamento
La terapia tradizionale dell’emicrania comprende:
- Fermare un attacco già sviluppato.
- Trattamento preventivo volto a prevenire gli attacchi.
Fermare un attacco
La terapia farmacologica deve essere prescritta in base all'intensità dell'attacco di emicrania. Se il paziente presenta attacchi di intensità lieve o moderata che durano non più di un giorno, si consiglia di utilizzare analgesici semplici o combinati, compresi i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS; per via orale o sotto forma di supposte), come il paracetamolo , naprossene, ibuprofene, acido acetilsalicilico, ketorolac, nonché farmaci contenenti codeina (Solpadeine, Sedalgina-neo, Pentalgina, Spasmoveralgina). Quando si prescrive la terapia farmacologica, è necessario avvertire i pazienti del possibile rischio di eccessivo mal di testa (con uso eccessivo di antidolorifici) e dipendenza (con l'uso di farmaci contenenti codeina). Questo rischio è particolarmente elevato nei pazienti con attacchi frequenti (10 o più al mese).
È importante notare che durante un attacco di emicrania, molti pazienti sperimentano atonia dello stomaco e dell'intestino, quindi l'assorbimento dei farmaci assunti per via orale è compromesso. A questo proposito, soprattutto in presenza di nausea e vomito, sono indicati antiemetici che stimolano contemporaneamente la peristalsi e migliorano l'assorbimento, come metoclopramide, domperidone, 30 minuti prima dell'assunzione degli analgesici.
Per il dolore intenso e la durata significativa degli attacchi (24-48 ore o più) è indicata una terapia specifica. Lo standard "d'oro" di tale terapia, cioè il mezzo più efficace che può alleviare il dolore emicranico entro 20-30 minuti, sono i triptani - agonisti dei recettori della serotonina di tipo 5HT 1: sumatriptan (Sumamigren, Amigrenin, ecc.), Zolmitriptan (Zomig) , eletriptan (Relpax). Agendo sui recettori 5HT 1 localizzati sia nel sistema nervoso centrale che in quello periferico, questi farmaci bloccano il rilascio di neuropeptidi “dolorosi”, restringono selettivamente i vasi della dura madre dilatati durante un attacco e pongono fine all'attacco di emicrania. L'efficacia della terapia con triptani è molto più elevata se prescritta precocemente (entro un'ora dall'inizio di un attacco di emicrania). La somministrazione precoce di triptani consente di evitare un ulteriore sviluppo dell'attacco, ridurre la durata del mal di testa a due ore, prevenire il ritorno del mal di testa e, soprattutto, ripristinare rapidamente la qualità della vita dei pazienti.
Va ricordato che i triptani sono indicati solo per alleviare l'emicrania e sono inefficaci per altri tipi di cefalgia (ad esempio, cefalea tensiva). Pertanto, se un paziente presenta diverse forme di mal di testa, la sua capacità di distinguere un attacco di emicrania da altri tipi di cefalalgia è estremamente importante. In generale, i triptani sono ben tollerati dai pazienti e controindicazioni al loro uso (ad esempio, malattia coronarica, ipertensione arteriosa maligna, ecc.) Non si riscontrano quasi mai nei pazienti con emicrania. Tuttavia, a causa della presenza di alcune controindicazioni ed effetti collaterali, prima di iniziare a prendere i triptani, il paziente deve leggere attentamente le istruzioni per l'uso del farmaco.
Prevenzione delle convulsioni
Il trattamento preventivo, che viene prescritto individualmente a ciascun paziente da un neurologo, ha i seguenti obiettivi:
- riduzione della frequenza, della durata e della gravità degli attacchi di emicrania;
- prevenzione dell'uso eccessivo di farmaci per alleviare gli attacchi che portano all'ipertensione cronica;
- ridurre l'impatto degli attacchi di emicrania sulle attività quotidiane + trattamento dei disturbi in comorbilità;
- prevenzione delle malattie croniche e miglioramento della qualità della vita del paziente.
- alta frequenza di attacchi (3 o più al mese);
- attacchi prolungati (3 o più giorni), che causano un significativo disadattamento del paziente;
- disturbi comorbili nel periodo interictale che compromettono la qualità della vita (concomitante cefalea di tipo tensivo, depressione, disonnia, disfunzione dei muscoli pericranici);
- controindicazioni al trattamento abortivo, sua inefficacia o scarsa tollerabilità;
- emicrania emiplegica o altri attacchi di mal di testa durante i quali esiste il rischio di sintomi neurologici permanenti.
- Bloccanti ß-adrenergici (propranololo, metoprololo) e agenti con effetto bloccante α-adrenergico (diidroergocriptina);
- bloccanti dei canali del calcio (verapamil, nimodipina, flunarizina);
- FANS (ibuprofene, indometacina);
- antidepressivi: antidepressivi triciclici (amitriptilina, nortriptilina, doxepina); inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI; fluoxetina, paroxetina, sertralina), inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della norepinefrina (SNRI; venlafaxina, duloxetina);
- anticonvulsivanti (acido valproico, topiramato, gabapentin, lamotrigina);
- preparati a base di tossina botulinica.
I calcioantagonisti (flunarizina, nimodipina) hanno una buona efficacia, soprattutto nei pazienti con tendenza alla pressione alta. Un gruppo efficace di farmaci sono gli antidepressivi, sia triciclici (amitriptilina) che i farmaci sopra elencati dei gruppi SSRI e SNRI. Va ricordato che, a causa dell'effetto antidolorifico diretto, l'uso di antidepressivi (a piccole dosi) per le sindromi dolorose è consigliabile non solo se il paziente presenta una depressione evidente. Una buona efficacia si osserva anche quando si utilizzano FANS in dosi disaggreganti (ad esempio acido acetilsalicilico 125-300 mg al giorno in 2 dosi e naprossene 250-500 mg 2 volte al giorno).
Negli ultimi anni, gli anticonvulsivanti (anticonvulsivanti) sono stati sempre più utilizzati per prevenire l'emicrania, grazie alla loro capacità di ridurre la maggiore eccitabilità dei neuroni cerebrali e quindi eliminare i prerequisiti per lo sviluppo di un attacco. Gli anticonvulsivanti sono particolarmente indicati per i pazienti con attacchi di emicrania gravi e frequenti resistenti ad altri trattamenti, nonché per i pazienti con emicrania cronica e cefalea cronica di tipo tensivo. Uno di questi farmaci è il topiramato (Topamax), prescritto alla dose di 100 mg/giorno (dose iniziale - 25 mg/giorno, aumentando di 25 mg ogni settimana, regime posologico - 2 volte al giorno per 2-6 mesi). Prima di iniziare il trattamento, il medico deve leggere attentamente le istruzioni per l'uso del farmaco.
È necessario sottolineare ancora una volta che il trattamento preventivo dell'emicrania dovrebbe avere una durata sufficiente (da 2 a 6 mesi), in media 3-4 mesi. In molti pazienti è consigliabile utilizzare una terapia complessa, comprendente due, meno spesso tre, farmaci antiemicrania. Ad esempio: ß-bloccante o Vasobral + antidepressivo, antidepressivo + FANS, ecc.
I farmaci metisergide, pizotifene e ciclandelato, utilizzati in alcuni paesi europei, non sono diffusi in Russia.
Se i pazienti con emicrania e cefalea di tipo tensivo lamentano diminuzione delle prestazioni mentali e fisiche, affaticamento e sonnolenza e segni di insufficienza del deflusso venoso, è utile utilizzare il farmaco Vasobral, che ha un complesso effetto vasodilatatore, nootropico e antipiastrinico. Ciò consente al paziente di assumere un solo farmaco invece di più farmaci con effetti diversi. La presenza della sindrome miofasciale nei muscoli pericranici e nei muscoli del cingolo scapolare superiore, spesso sul lato del dolore, rende necessario l'uso di miorilassanti: tizanidina (Sirdaluda), baclofene (Baclosan), tolperisone (Mydocalm), poiché l'eccessiva tensione muscolare può provocare un tipico attacco di emicrania. Esistono prove dell’efficacia della tossina botulinica per l’emicrania. Tuttavia, molti studi clinici pubblicati non lo confermano.
Recentemente, per il trattamento degli attacchi di emicrania frequenti e gravi, sono stati sempre più utilizzati metodi non farmacologici: psicoterapia, rilassamento psicologico, biofeedback, rilassamento muscolare post-isometrico, agopuntura. Questi metodi sono più efficaci nei pazienti con emicrania con disturbi emotivi e personali (depressione, ansia, tendenze dimostrative e ipocondriache, stress cronico). In presenza di grave disfunzione dei muscoli pericranici sono indicati il rilassamento post-isometrico, il massaggio della zona del colletto, la terapia manuale e la ginnastica.
Se un paziente affetto da emicrania presenta disturbi comorbili che compromettono significativamente il suo stato nel periodo inter-attacco, il trattamento dovrebbe mirare non solo a prevenire e alleviare gli attacchi di dolore stessi, ma anche a combattere questi compagni indesiderati dell'emicrania (trattamento della depressione e dell'ansia, normalizzazione del sonno, prevenzione dei disturbi vegetativi, effetti sulla disfunzione muscolare, trattamento delle malattie gastrointestinali).
Conclusione
Solo un approccio globale, che includa il sollievo precoce dell’attacco di emicrania, la prevenzione degli attacchi e il trattamento dei disturbi comorbili, allevierà le condizioni dei pazienti nel periodo inter-attacco, migliorerà la loro qualità di vita e preverrà la progressione (cronizzazione) dell’emicrania.
Elenco della letteratura usata
- Classificazione internazionale delle cefalee. M, 2003. 380 pag.
- Karlov V.A., Yakhno N.N. Emicrania, cefalea a grappolo, cefalea tensiva // Malattie del sistema nervoso / Ed. N.N. Yakhno, DR. Shtulman, P.V. Melničuk. T. 2. M, 1995. S. 325-37.
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- Linee guida cliniche. Neurologia e neurochirurgia / Ed. E.I. Guseva, A.N. Konovalova, A.B. Hecht. M., 2007. 368 pag.
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- Osipova V.V., Voznesenskaya T.G. Comorbilità dell'emicrania: revisione della letteratura e approcci allo studio. //Giornale di Neurologia e Psichiatria. Korsakov. 2007. T. 107. N. 3. P. 64-73.
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- Goadsby P, Silberstein S, Dodick D.(a cura di) Cefalea cronica quotidiana per medici/BC Decker Inc, Hamilton, Londra 2005.
- Silberstein SD. Cefalea nella pratica clinica Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ (a cura di) ISIS. Mezzi medici. 1998. S. D. Silberstein, M. A. Stiles, W. B. Young (a cura di) Atlante dell'emicrania e di altri mal di testa, 2a edizione. Taylor e Francis, Londra e New York 2005.
Koreshkina Marina Igorevna – Candidata in Scienze Mediche, Responsabile del Centro Cefalee della Clinica Internazionale MEDEM, San Pietroburgo
Tra le cefalee primarie, l’emicrania è la condizione più importante, colpendo oltre l’11% della popolazione adulta (16). L'emicrania figura nell'elenco stilato dall'OMS delle 20 malattie che causano disabilità significative nella popolazione e delle 10 malattie che causano disabilità significative tra le donne (10). Sfortunatamente, il trattamento dell’emicrania non ha raggiunto uno stato soddisfacente in molti paesi del mondo, inclusa la Russia.
Le perdite economiche dovute a vari tipi di mal di testa sono costituite da diversi indicatori: perdita di giornate lavorative, diminuzione dell'efficienza sul lavoro o a scuola. Le perdite economiche dovute all'emicrania sono state studiate negli Stati Uniti e nei paesi europei sulla base di studi basati sulla popolazione, secondo i quali il 14% della popolazione in questi paesi soffre di emicrania. Entrambi gli studi hanno analizzato il costo dell’emicrania, sia in termini di costi diretti che di costi indiretti. Negli Stati Uniti sono stati analizzati i costi totali per 22 milioni di pazienti affetti da emicrania di età compresa tra 20 e 65 anni e l'importo totale ammontava a 14,4 miliardi di dollari all'anno (14). I costi diretti (medicinali, consultazioni, ricerca e ricovero) ammontano a circa 1 miliardo di dollari. Mentre i costi indiretti hanno superato i 3 miliardi di dollari. L’80% dei fondi sia diretti che indiretti è stato speso per le donne che soffrivano di emicrania.
In Europa, la spesa totale per 1 attacco di emicrania è stata di 579 euro, ovvero 27 miliardi di euro per 41 milioni di perdite dovute a giorni di inabilità, ma, cosa non meno importante, è stata calcolata anche la diminuzione dell'attività lavorativa o scolastica, quando una persona sembra essere presente sul posto di lavoro, ma non può lavorare o studiare completamente a causa del mal di testa.
L'emicrania e le sue manifestazioni si trovano abbastanza spesso e vividamente nelle descrizioni della sofferenza degli eroi letterari. Ricordiamo almeno la descrizione figurativa dell'emicrania di Ponzio Pilato nel romanzo di M. Bulgakov "Il maestro e Margherita". Si discute ancora sul libro di Lewis Carroll "Alice nel paese delle meraviglie", se si tratti di un libro per bambini o di un manuale sull'emicrania. Non per niente le illustrazioni di Alice vengono spesso utilizzate per chiarezza quando si descrivono i sintomi dell’emicrania.
Ma queste sono opere dei secoli passati. Esistono anche immagini letterarie più moderne dell'emicrania. Quindi nell'articolo “Harry Potter e il corso del mal di testa” (“Harry Potter e la scuola dell'emicrania”) Fred Sheftell, Timothy J. Steiner, Hallie Thomas nella rivista “Mal di testa. The Journal of Head and Face Pain”, volume 47, numero 6, 2007, ha esaminato brani di test tratti da vari libri su Harry Potter come esempio per la diagnosi dell'emicrania secondo la classificazione internazionale del dolore alla testa, II edizione. Rivedendo le descrizioni degli attacchi di cefalea, gli autori hanno cercato di fare una diagnosi analizzando ciascun disturbo secondo i punti di classificazione. Alla fine dell'articolo, gli autori conclusero che Harry Potter soffriva di emicrania senza aura.
Epidemiologia dell'emicrania
L'emicrania è una malattia cronica caratterizzata da attacchi di cefalea unilaterale o bilaterale, solitamente di natura pulsante, di intensità da moderata a grave, e ridotta attività funzionale. I sintomi associati includono nausea e/o vomito, fotofobia e fonofobia. Nella popolazione media, l'emicrania è del 12%, del 18% nelle donne e del 6% negli uomini (11). Circa il 20-30% dei pazienti affetti da emicrania soffre di emicrania con aura. L'aura è caratterizzata da episodi ricorrenti di sintomi neurologici focali reversibili che di solito si sviluppano nell'arco di 5-20 minuti e durano 60 minuti. Varie forme di aura sono classificate come deficit neurologici transitori che possono precedere, accompagnare o durare più a lungo del mal di testa.
Frequenza dell'emicrania
La frequenza degli attacchi è di 2-4 volte al mese (13). Ma più dell'11% dei pazienti ha più di 1 attacco a settimana, cioè più di 4 attacchi al mese, il che porta ad un forte calo delle prestazioni e al disadattamento dei pazienti (Fig. 1).
La frequenza dell'emicrania varia non solo tra pazienti diversi, ma anche nello stesso paziente in periodi diversi della vita: la frequenza degli attacchi può variare da due a tre all'anno, a due o tre alla settimana. Allo stesso tempo, anche le caratteristiche cliniche di un attacco possono differire nello stesso paziente.
L’emicrania cronica, in cui gli attacchi si verificano più di 15 giorni al mese, è una complicazione dell’emicrania. Questa forma molto spesso peggiora a causa di un mal di testa da uso eccessivo, in cui gli analgesici vengono utilizzati più di 10-15 giorni al mese, indipendentemente dalla dose utilizzata quotidianamente per il sollievo. Allo stesso tempo, gli analgesici non hanno il loro effetto analgesico, ma allo stesso tempo il paziente non può rifiutarli da solo. Questo tipo di mal di testa è il più difficile da trattare, soprattutto nella pratica ambulatoriale.
Interessanti sono anche i dati sulla frequenza degli attacchi di emicrania in base al giorno della settimana (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7) (Fig. 2). Il diagramma rileva che il lunedì è il giorno più difficile e che il sabato si verifica il minor numero di attacchi in una settimana.
Inoltre, la statistica delle ore di insorgenza degli attacchi di emicrania è di importanza pratica, che può riflettere l'effetto di vari fattori provocatori sullo sviluppo di un attacco (Fig. 3) (Winner P. Headache 2003; 45: 451-7) .
Diagnosi di emicrania
La prima classificazione internazionale delle cefalee è apparsa nel 1998, nel 2003. Il Comitato di Classificazione dell'International Headache Society ha accettato la 2a edizione dell'ICHD. Questa classificazione non solo distribuisce tutte le cefalee in gruppi e sottogruppi, ma include criteri diagnostici che consentono una diagnosi chiara e corretta.
La classificazione individua 14 grandi gruppi di cefalee, ciascuno dei quali è suddiviso in sottogruppi e poi in sottogruppi più dettagliati (schema ICGB).
I primi 4 gruppi sono cefalee primarie (GB), i successivi 10 sono secondari. Il nome "mal di testa secondario" riflette l'essenza di questi dolori: i mal di testa sono il risultato di qualche altra malattia.
Il primo posto nella classifica è dato all'emicrania, il mal di testa primario più evidente e caratteristico (Tabella 1).
Nell'ICHD II vengono prescritti criteri diagnostici per l'emicrania (schema dei criteri diagnostici - Tabella 2). Consideriamoli in ordine.
Il punto A - devono esserci almeno 5 attacchi che soddisfano i criteri B-D - significa che una diagnosi di emicrania non può essere fatta sulla base di 1-2 attacchi.
L'elemento B è la durata. Un attacco di mal di testa che dura 20 minuti o una settimana non è un'emicrania.
Il punto C è molto importante: devi possedere almeno 2 caratteristiche tra le quattro elencate. Sfortunatamente, molti medici aderiscono al vecchio termine “emicrania” e credono che l’emicrania non possa avere mal di testa bilaterali. Secondo quanto sopra, la localizzazione del mal di testa nelle regioni frontale, temporale o occipitale non svolge un ruolo diagnostico. Ma sulla base dei criteri ICHD, la diagnosi di emicrania può essere fatta, ad esempio, se il mal di testa è bilaterale e di natura pressante, se è grave (punto C3) e si intensifica con l'attività fisica (punto C4). Il rigoroso rispetto dei criteri diagnostici consente da un lato di evitare errori e di fare una diagnosi di emicrania quando i reclami del paziente non sono molto tipici.
Il successivo punto D comprende i disturbi più tipici dell'emicrania: la nausea, che nei casi più gravi arriva al vomito, nonché la foto e la fonofobia. Attualmente, data l’elevata percentuale di pazienti con intolleranza agli odori durante un attacco di emicrania, si sta prendendo in considerazione anche l’inclusione dell’osmofobia nella prossima edizione dell’ICHD.
Di grande importanza, sebbene sia l'ultimo nell'elenco, il punto E è l'assenza di altre cause di mal di testa - quindi dobbiamo escludere la natura secondaria del mal di testa.
Da un lato, “l’emicrania” è una diagnosi clinica, basata sul rispetto dei criteri sopra elencati. D'altra parte, in varie conferenze e congressi internazionali dedicati ai problemi delle cefalee (Congresso della European Headache Federation (EHF) a Valencia - 2006, Congresso Internazionale della Headache Society (IHS) - Stoccolma 2007, 9° Congresso della European Headache Federation (IHS) , Migraine Trust 2008 - Londra) hanno ripetutamente dimostrato i risultati della risonanza magnetica di pazienti trattati per lungo tempo con una diagnosi di emicrania. Questo elenco di malattie comprende malformazioni artero-venose, sclerosi multipla, tumori al cervello, ecc.
Diagnosi differenziale dell'emicrania
Nonostante la presenza di criteri chiari per la diagnosi dell'emicrania, presentati nella Classificazione Internazionale delle Cefalee, II edizione, esiste la necessità di una diagnosi differenziale con vari tipi di cefalee secondarie.
Indicazioni assolute al neuroimaging nei pazienti con cefalea:
- Cefalea di nuova insorgenza in un paziente di età superiore ai 50 anni
- Mal di testa acuto e forte
- Modello di mal di testa cambiato
- Aumento dell’intensità e/o della frequenza delle convulsioni
- Avere una storia di cancro
Ma non solo in questi casi è necessario eseguire una risonanza magnetica del cervello. I casi clinici ottenuti nella pratica del Centro Cefalee confermano la necessità di un esame completo dei pazienti.
Esempio n. 1.
Una paziente affetta da emicrania indirizza la madre ad un neurologo, la quale soffre anch'essa da molti anni di tipici attacchi di cefalea nella regione frontale sinistra, accompagnati da nausea, fotofobia e fonofobia, che raggiungono 6-7 punti sulla VAS, una volta al mese. Una risonanza magnetica del cervello del paziente ha rivelato un meningioma nella regione frontale sinistra (Figura 4)
Esempio n.2
Una paziente di 40 anni si presenta in clinica con cefalea fino a 10 punti sulla VAS, nausea, vomito, grave fotofobia e fonofobia. Attacchi simili mi davano fastidio da diversi anni, ma erano estremamente rari - 1-2 volte l'anno, ma l'intensità del mal di testa era meno pronunciata. Durante l'esecuzione della risonanza magnetica del cervello e dell'angiografia MR dei vasi sanguigni utilizzando un dispositivo per risonanza magnetica GE Signa HDx3T ad alta risoluzione, è stato identificato un aneurisma dell'MCA. Il paziente è stato trasferito in un reparto neurochirurgico specializzato e operato con successo (Fig. n. 4)
La letteratura descrive casi di diagnosi differenziale con la sclerosi multipla (Fig. n. 6)
È importante che le cefalee secondarie primarie possano essere, e molto spesso sono, meno intense rispetto alle cefalee primarie. L'intensità e la durata di un mal di testa non possono costituire un criterio per stabilire se un determinato mal di testa sia pericoloso o meno per la vita e la salute del paziente.
La European Headache Federation, sebbene non consideri obbligatorio per ogni paziente eseguire metodi di neuroimmagine come la risonanza magnetica del cervello, ma in numerose conferenze, congressi (8° Congresso dell'EHF Valencia, 2006, 9° Congresso dell'EHF & Migraine Trust - Londra 2008), programmi di formazione invitano, in caso di minimo dubbio, ad eseguire una risonanza magnetica del cervello come metodo per escludere mal di testa secondari.
Provocatori dell'emicrania
L'emicrania è una malattia ereditaria, geneticamente determinata e sono già stati identificati numerosi geni responsabili dell'ereditarietà dell'emicrania. Vari provocatori di attacchi di emicrania svolgono un ruolo importante nello sviluppo della malattia (Tabella 3). Questi includono, prima di tutto, stress e tensione emotiva, superlavoro. I disturbi del sonno svolgono un ruolo enorme: mancanza di sonno e, tipico dell'emicrania, sonno eccessivo.
Ad esempio, un paziente è arrivato in clinica con intensi attacchi settimanali di emicrania che si sviluppano il sabato e durano per tutto il fine settimana, riducendo drasticamente la qualità della vita e incidendo negativamente sui rapporti familiari. Tenendo conto dello sviluppo più raro degli attacchi di sabato (19), la paziente è stata interrogata in dettaglio sulle caratteristiche del suo programma di vita nei giorni feriali e nei fine settimana. Si è scoperto che, a differenza dei giorni feriali, il paziente si alzava il sabato più tardi delle 11:00. Al paziente è stato consigliato di anticipare l'orario in cui si alzava e dopo 1,5 mesi il numero di attacchi è diminuito significativamente; dopo 3 mesi di osservanza di questo regime, il paziente ha avuto solo un attacco di emicrania al mese associato all'inizio delle mestruazioni, meno intensi dei precedenti e ben controllati assumendo un triptano.
Pertanto, solo seguendo un regime giornaliero individuale è stato possibile ridurre significativamente la frequenza degli attacchi di emicrania al mese senza terapia farmacologica aggiuntiva.
Tra i fattori provocatori rientrano anche i cambiamenti atmosferici e i prodotti alimentari. Uno studio condotto in Austria su 300 pazienti affetti da emicrania ha evidenziato i seguenti rischi di sviluppare un attacco di emicrania: mestruazioni, tensione muscolare nella colonna cervicale, affaticamento il giorno prima dell'inizio dell'emicrania, vacanze, cambiamenti della pressione atmosferica (19). Gli attacchi di emicrania associati alle condizioni meteorologiche, purtroppo, non possono essere corretti in alcun modo, ma la dieta può svolgere un certo ruolo nel trattamento dell'emicrania, soprattutto di quella cronica.
La letteratura contiene descrizioni di un gran numero di cibi e bevande che provocano attacchi di emicrania, ma le informazioni differiscono (4).
Nel centro per il trattamento del mal di testa, i pazienti con emicrania cronica vengono sottoposti a un esame del sangue - ImuPro 300. Imu - immunologico, Pro - profilo, 300 - il numero di allergeni identificati tra i prodotti alimentari.
Tutte le reazioni agli alimenti che non sono associate all'esposizione alle tossine possono essere suddivise in due categorie: legate al sistema immunitario e non immunitarie. Le reazioni non legate al sistema immunitario si basano sull'azione di sostanze biologicamente attive contenute negli alimenti, sulla carenza di alcuni enzimi o su altri meccanismi. Le reazioni immunitarie agli alimenti possono essere fondamentalmente divise in due tipologie: mediate da anticorpi IgE (allergia alimentare classica) e mediate da anticorpi IgG (vera intolleranza alimentare).
Le manifestazioni caratteristiche delle allergie alimentari sono reazioni improvvise e solitamente pronunciate, come orticaria e altre improvvise eruzioni cutanee, gonfiore delle labbra, delle palpebre, della laringe e difficoltà di respirazione. Questi sintomi compaiono quasi immediatamente dopo il contatto con l'allergene causale. Gli anticorpi IgE sono responsabili di questo tipo di reazione.
La situazione con l'intolleranza alimentare sembra completamente diversa. Le manifestazioni di intolleranza alimentare non sono specifiche. Possono somigliare ad un'allergia, ma possono anche essere rappresentati da sintomi come mal di testa, alterazioni delle condizioni della pelle, prurito, disturbi delle feci, artrite, depressione, ecc. In questo caso, le manifestazioni cliniche dell'intolleranza non si manifestano immediatamente, ma diverse ore e anche giorni dopo l'uso del prodotto "colpevole". In questo caso è quasi impossibile stabilire una relazione causale. Pertanto, molte persone che hanno un’intolleranza alimentare a determinati alimenti non ne sono consapevoli. Gli anticorpi IgG partecipano alla formazione di vere e proprie intolleranze alimentari, il cui livello rispetto ai singoli antigeni alimentari viene determinato utilizzando il test ImuPro.
Lo studio è stato condotto nel laboratorio presso CTL-Labor GmbH Schulstrasse 9/26160 Bad Zwischenahn, Germania. È stato eseguito un ELISA IgG per identificare le intolleranze da una selezione di 300 prodotti alimentari. Come risultato dell'esame, il paziente ha ricevuto un elenco di alimenti ben tollerati dall'organismo e un elenco di alimenti non tollerati. Il grado di intolleranza è stato determinato da 1 a 4 punti. 1 punto significava che il prodotto poteva essere consumato periodicamente, mentre 4 punti significavano che il prodotto doveva essere completamente escluso dalla dieta per 3-4 mesi, con ulteriore raro utilizzo.
L'analisi è stata effettuata in pazienti con forme frequenti e gravi di emicrania, più di 8 attacchi al mese. I risultati delle analisi erano così individuali che era impossibile condurre un'analisi statistica dei prodotti alimentari più frequentemente incontrati. Pertanto, un paziente aveva tutti i frutti di mare elencati e tutti i pesci nell'elenco degli alimenti proibiti, mentre un altro aveva un'intolleranza più grave ai latticini e ai prodotti a base di latte fermentato. È stato osservato che i pazienti con la forma più grave di emicrania, che difficilmente rispondevano alla terapia preventiva e che presentavano più di 12-15 attacchi di emicrania al mese, presentavano un'intolleranza agli additivi alimentari, coloranti e stabilizzanti, che sono estremamente difficili da escludere dalla dieta , a causa della loro ubiquità (yogurt, dolciumi, prodotti da forno).
I pazienti hanno ricevuto non solo un elenco di alimenti da ridurre ed eliminare (Fig. 11), ma anche un intero libro in cui veniva spiegato in che forma si potevano trovare determinati alimenti e con cosa potevano essere sostituiti senza un drastico cambiamento dello stile di vita e delle abitudini alimentari. nutrizione. Inoltre, a seguito dell'indagine, sono state formulate raccomandazioni sulla composizione della dieta nel contesto dell'esclusione degli alimenti proibiti. Pertanto, il paziente ha ricevuto non solo un elenco di prodotti, ma anche raccomandazioni dietetiche sviluppate da specialisti tedeschi.
Dopo aver ricevuto questo risultato dell'esame, i pazienti hanno iniziato un nuovo regime dietetico con l'esclusione degli alimenti proibiti. I risultati della dieta sono stati positivi. La terapia farmacologica è rimasta la stessa, ma i pazienti l’hanno integrata con una dieta personalizzata. Dopo 3 mesi di dieta si è osservata una significativa diminuzione della frequenza degli attacchi di mal di testa. I pazienti hanno anche notato un miglioramento del benessere generale, un aumento delle prestazioni e una diminuzione dell’affaticamento.
Pertanto, una dieta selezionata individualmente può essere un ulteriore metodo non farmacologico efficace per la prevenzione degli attacchi di emicrania e, tenendo conto della possibilità di condurre questo esame del sangue non solo in Germania, ma anche in varie cliniche a San Pietroburgo e Mosca, può essere utilizzato più ampiamente nel trattamento delle forme croniche di emicrania.
I fattori provocatori più importanti, soprattutto nelle donne, includono i cambiamenti ormonali. Nella maggior parte dei pazienti i primi attacchi di emicrania compaiono durante la pubertà; durante la gravidanza il numero degli attacchi diminuisce; all’inizio della menopausa gli attacchi di emicrania si intensificano – aumento della frequenza e dell’intensità degli attacchi di emicrania.
La maggior parte dei pazienti che soffrono di emicrania (24-80%) considera le mestruazioni come fattore scatenante per lo sviluppo di un attacco, in particolare di emicrania con aura. Gli attacchi possono svilupparsi prima, durante e dopo il sanguinamento e solitamente questi attacchi sono più gravi e durano a lungo (fino a 72 ore).
Alcuni contraccettivi possono anche peggiorare l’emicrania e sono controindicati nei pazienti affetti da emicrania con aura. Pertanto, è molto importante l'interazione di medici di varie specialità nella pratica della gestione dei pazienti con emicrania: neurologi, oftalmologi, medici di medicina generale, ginecologi, endocrinologi, ecc. L'analisi di vari fattori provocatori, individuali per ciascun paziente, consente di migliorare la qualità della vita, riducendo la frequenza e l'intensità degli attacchi di emicrania senza aumentare il carico di farmaci.
Emicrania e ictus
L'emicrania con aure multiple, l'emicrania retinica o oftalmoplegica, l'emicrania emiplegica familiare o l'emicrania basilare possono simulare un attacco ischemico transitorio (TIA) o un ictus. L’emicrania con aura è associata ad un rischio più elevato di ictus. Se i sintomi dell’aura emicranica durano più di 24 ore, si può sospettare un ictus indotto dall’emicrania.
Numerosi studi hanno stabilito un legame tra la presenza di emicrania e lo sviluppo di un ictus (5). I dati ottenuti dal Women's Health Study, che comprendeva uno studio su 39.000 donne sane di età pari o superiore a 45 anni, hanno mostrato un aumento di 1,7 volte del rischio di ictus ischemico nelle donne con emicrania con aura, rispetto alle donne senza emicrania. senza aura non era associato al rischio di ictus ischemico. Un altro studio, lo Stroke Prevention in Young Women Study (12), ha mostrato un rischio di ictus 1,5 volte più elevato nelle donne con aura visiva affette da emicrania. Il rischio è aumentato a 2,3 volte se gli attacchi si sviluppavano più di 12 volte l'anno, così come per coloro che sviluppavano emicrania per la prima volta nella vita (6,7 volte). Se all'emicrania con aura visiva si aggiungeva il fumo o l'uso di contraccettivi orali, il rischio aumentava 7 volte.
Pertanto, l'emicrania è uno dei fattori nello sviluppo di ictus ischemici in presenza di altri fattori di rischio.
I fattori di rischio più importanti per i pazienti con emicrania sono (7) - tabella. 4.
Con l'emicrania frequente, il rischio di eventi ischemici, siano essi attacchi ischemici transitori (TIA) o ictus, aumenta in linea con la frequenza degli attacchi di emicrania al mese (8) (Figura 7).
Vari studi sull'emicrania hanno documentato cambiamenti focali nella sostanza bianca del cervello, più spesso rilevati nell'emisfero sul lato del mal di testa e controlaterale ai disturbi sensoriali durante l'aura. La diagnosi di infarto emicranico si basa sulla risonanza magnetica (6).
Importante per la scelta delle tattiche di trattamento per i pazienti non è solo la presenza o lo sviluppo di ictus ischemici, ma anche l'identificazione dei cambiamenti discircolatori nel cervello che sono una conseguenza dell'emicrania (4).
Durante l'esame di pazienti con emicrania, con e senza aura, con emicrania episodica e cronica, su un dispositivo da 3,0 Tesla (GE HDx) presso il Centro Cefalee della clinica internazionale MEDEM, San Pietroburgo, sono stati identificati i seguenti cambiamenti (Tabella 5).
Pertanto, l'emicrania, in particolare la sua forma cronica, non è solo una malattia grave che porta ad una ridotta capacità lavorativa e ad una diminuzione della qualità della vita dei pazienti, ma è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di alterazioni ischemiche nel cervello, anche in giovane età (9).
Trattamento
Negli ultimi anni sono stati sviluppati standard internazionali per il trattamento dell’emicrania. La Federazione Europea delle Società Neurologiche ha creato degli standard per il trattamento dell’emicrania nel 2006.
Gli standard per il trattamento delle cefalee più comuni sono stati sviluppati dalla European Headache Federation nel 2007. in stretta collaborazione con l’OMS, che ha lanciato una campagna per ridurre il peso dell’emicrania sui pazienti (17).
L'approccio moderno alla scelta della terapia per l'emicrania prevede le seguenti fasi:
- Identificazione dei provocatori degli attacchi di emicrania e loro graduale riduzione: normalizzazione del ritmo del sonno, riduzione dell'influenza delle situazioni stressanti (autoallenamento, sessioni con uno psicoterapeuta, ecc.), dieta selezionata individualmente, aumento dei periodi di riposo (molti pazienti con emicrania cronica non ha avuto una vacanza completa per diversi anni)
- Selezione di un farmaco che allevia gli attacchi di emicrania
- Se necessario, selezione del trattamento preventivo (se la frequenza degli attacchi è superiore a 4-6 al mese)
Il trattamento dell’emicrania dovrebbe includere qualcosa di più della semplice terapia del mal di testa. L'eterogeneità clinica di questa malattia determina la necessità di formulare un approccio al trattamento tenendo conto delle esigenze di ogni singolo paziente. Gli obiettivi della strategia terapeutica sono (13):
- Aumentare il livello di conoscenza dei pazienti sulla loro malattia e sui fattori provocatori
- Ridurre la frequenza, l'intensità e la durata degli attacchi di emicrania
- Interrompere gli attacchi di mal di testa e i sintomi associati il prima possibile
- Prevenire lo sviluppo di dolore ricorrente
- Riduci la quantità di analgesici che prendi
- Prevenzione delle malattie croniche
- Migliorare la qualità della vita del paziente
- Ridurre la disabilità del paziente
- Ridurre il costo del trattamento della malattia
Per realizzare compiti così difficili, le regole principali dovrebbero essere le seguenti(3):
- Stabilire una comprensione reciproca tra medico e paziente
- Spiegare al paziente i meccanismi biologici dello sviluppo dell'emicrania e la possibilità di effetti tossici derivanti dall'uso eccessivo di farmaci analgesici
- Sfatare i miti esistenti sull'emicrania (collegamento con sinusite, osteocondrosi cervicale, cattiva digestione, ecc.)
- Fornire al paziente aspettative realistiche sulle opzioni di trattamento
- Creare un piano di trattamento con il paziente
- Elaborare un programma di trattamento farmacologico, sollievo dagli attacchi di emicrania e trattamento preventivo
- Delineare le fasi sequenziali della terapia non farmacologica: cambiamento dello stile di vita, modalità di sonno e riposo, alimentazione, lavoro al computer, ecc.
Nel trattamento dell’emicrania è importante distinguere tra la gestione dell’emicrania, che è adatta solo per alleviare un attacco, e la terapia preventiva, che è il trattamento della malattia stessa.
Attualmente esiste un cosiddetto approccio stratificato al trattamento di ciascun attacco (10). Ciò significa che non solo viene selezionato individualmente per ciascun paziente un farmaco per alleviare gli attacchi di emicrania, ma vengono prese in considerazione la natura e l'intensità del mal di testa durante lo sviluppo degli attacchi nello stesso paziente. L’approccio stratificato suggerisce che i migliori criteri per una selezione efficace del trattamento dell’emicrania sono: intensità del dolore e grado di disabilità.
Cosa significa in pratica?
Il primo farmaco di scelta per alleviare un attacco di emicrania sono i FANS. Il loro utilizzo è giustificato nello sviluppo di lievi attacchi di emicrania, senza un pronunciato calo delle prestazioni.
Se un attacco di emicrania porta al disadattamento del paziente, allora è giustificato l'uso dei triptani, farmaci moderni creati appositamente per il trattamento dell'emicrania (1).
Per ottenere risultati positivi dall'uso dei farmaci per il sollievo degli attacchi di emicrania è necessario spiegare ai pazienti alcuni semplici principi di base:
- Utilizzare dosi adeguate
- Iniziare il trattamento il prima possibile. Se la nausea o il vomito ti danno fastidio, è preferibile lo spray nasale o le supposte.
- Utilizzare la monoterapia per il mal di testa lieve
- In caso di dolore intenso è possibile una combinazione di FANS e triptani
- Utilizzare metodi aggiuntivi (riposo nel silenzio e nell'oscurità, ecc.)
L'emergere di nuovi farmaci per il trattamento dell'emicrania - i triptani - ha aperto una nuova pagina nel trattamento efficace dell'emicrania (15).
Il primo triptano ad apparire sul mercato farmaceutico è stato il Sumatriptan (Imigran), che rappresenta ancora oggi il “gold standard” tra i triptani, soprattutto per la sua intensità d'azione. Imigran occupa un posto degno tra l'intero gruppo dei triptani, non solo per la sua efficacia, ma anche per la più ampia gamma di forme presentate.
Imigran è disponibile sotto forma di compresse - compresse 50 × 100 mg, che consente di rendere il trattamento più individuale, a seconda dell'intensità dell'attacco di emicrania in via di sviluppo. Una forma innovativa di utilizzo del farmaco è uno spray nasale da 20 mg.
Imigran - lo spray nasale è la forma più veloce del farmaco, consente una dose inferiore (20 mg, a differenza delle compresse da 50 × 100 mg) per ottenere un effetto pronunciato - completo sollievo da un attacco, che include non solo la rimozione del dolore, ma anche una significativa riduzione o completa scomparsa di nausea, foto e fonofobia, ripristino dell'attività funzionale.
Lo spray nasale è l'unico modo possibile per utilizzare i triptani in presenza di grave nausea e/o vomito, a causa dell'impossibilità di utilizzare sia i FANS che i triptani in compresse in questa situazione.
Igran spray nasale è anche un rimedio indispensabile per alleviare forti attacchi di emicrania in presenza di attacchi notturni - che si sviluppano di notte o al primo mattino. In questo caso, il paziente si sveglia con un'intensità di mal di testa pronunciata, quando a causa del sonno si perde tempo per un sollievo rapido e completo di un attacco di emicrania assumendo un farmaco in compresse. Uno spray nasale consente di ottenere un sollievo rapido ed efficace dal mal di testa e dalla nausea, dal dolore e dalla fonofobia associati durante gli attacchi notturni. Inoltre, lo spray nasale può essere utilizzato negli arsenali delle forniture medicinali delle ambulanze, poiché è il mezzo più rapido ed efficace per alleviare gravi attacchi di emicrania.
L'uso di uno spray nasale è stato approvato in un gran numero di pazienti con attacchi prevalentemente notturni e attacchi accompagnati da nausea grave.
È molto importante spiegare ai pazienti la necessità di alleviare tempestivamente ogni attacco di emicrania. Poiché un attacco di emicrania persistente o un attacco che è stato soppresso solo con l'uso di semplici analgesici lascia dietro di sé cambiamenti significativi nello stato dei vasi sanguigni. Presso il centro cefalee, in tutti i pazienti con emicrania è stato eseguito l'esame ecografico Doppler dei vasi extra ed intracranici.
Si è riscontrato che non solo durante un attacco di emicrania, ma anche nel periodo inter-attacco, persiste la tendenza alla pronunciata dilatazione dei vasi sanguigni. Pertanto, un attacco di emicrania interrotto in modo incompleto mantiene la vasodilatazione, che può portare allo sviluppo di un altro attacco di emicrania con fattori provocatori minori, ad esempio un cambiamento nella pressione atmosferica.
Al contrario, il trattamento sequenziale di ciascun attacco porta alla normalizzazione del tono vascolare, ed è anche accompagnato da una significativa riduzione della frequenza degli attacchi di emicrania senza l'uso della terapia farmacologica preventiva (Fig. 10).
È necessario notare la differenza nell'uso di tripatnov, incluso Imigran, in presenza di emicrania con aura. Il farmaco viene assunto solo dopo la fine di tutti i sintomi dell'aura e all'inizio della comparsa del mal di testa. Questa limitazione è associata ai meccanismi patogenetici dello sviluppo di un attacco di emicrania con aura. Durante l'aura si sviluppa una vasocostrizione, per cui non è consigliabile l'uso di triptani, uno dei cui meccanismi d'azione è la vasocostrizione. Ma all'inizio del mal di testa, quando la vasocostrizione viene sostituita dalla vasodilatazione, il triptano comincia a produrre i suoi effetti positivi.
È estremamente importante determinare gli obiettivi che il paziente stabilisce per il medico (Tabella 6).
I dati presentati nella tabella sono importanti per comprendere gli scopi e gli obiettivi che i pazienti si prefiggono al medico che seleziona un farmaco per alleviare un attacco di emicrania.
Si prega di notare che per i pazienti è importante non solo alleviare il mal di testa, ma anche tutti i sintomi associati: nausea, fotofobia, fonofobia e l'assenza di attacchi ripetuti durante il giorno.
Imigran presenta importanti vantaggi su tutti i punti sopra indicati:
- Imigran: uno spray nasale allevia più rapidamente un attacco di emicrania (A.V. Amelin et al. Migraine (patogenesi, quadro clinico e trattamento) San Pietroburgo, 2001; Winner P, Mannix L, Putnam DG, et al. 2003) - Fig. 12
- Imigran presenta una bassa percentuale di mal di testa ricorrenti (PeikertA, et al 1999)
- Imigran allevia non solo il mal di testa, ma anche i sintomi associati: nausea, foto e fonofobia (Diamond S, et al.1998) Fig. 13
- Imigran spray nasale è l'unica opzione per utilizzare un triptano quando si verificano nausea e/o vomito gravi, in cui è impossibile assumere qualsiasi farmaco in compresse (Ryan R et al. 1997)
È necessario notare un'altra possibilità di utilizzare Imigran sotto forma di spruzzi nasali. Si tratta di situazioni legate all'emergenza e alle cure urgenti, nonché al lavoro delle squadre di ambulanze. In Russia non sono registrate forme iniettabili di nessuno dei farmaci triptani. Sorge quindi la domanda: cosa può essere utilizzato in caso di un grave attacco di emicrania o di una variante più rara - l'emicrania di stato?
C'è solo una risposta: l'uso dello spray nasale: Imigran è una soluzione rapida e completa a questo problema.
Tra i pazienti con emicrania, il numero di pazienti con attacchi gravi e prolungati (fino a 72 ore) non è così ampio e, secondo varie fonti, varia dall'1 al 3%. Ma cosa significano nella pratica questi numeri? Queste percentuali modeste equivalgono a 5.000 pazienti con grave emicrania a San Pietroburgo e 10.000 a Mosca.
I medici esperti di una delle principali compagnie assicurative di San Pietroburgo hanno lamentato ingenti perdite finanziarie nel fornire cure di emergenza a pazienti affetti da grave emicrania. Le visite mensili e talvolta multiple da parte dell'équipe dell'ambulanza ai pazienti con gravi attacchi di emicrania comportano costi significativi. L'esame e il trattamento tempestivo e pianificato di questa categoria di pazienti non solo fornisce sollievo al paziente stesso, ma anche notevoli vantaggi economici per le compagnie assicurative.
Ma se, nonostante ciò, il paziente non è riuscito a far fronte da solo all'attacco o non ha avuto a portata di mano il farmaco necessario, l'uso di uno spray nasale da parte degli specialisti dell'ambulanza può risolvere rapidamente e completamente la situazione. fermare un grave attacco di emicrania, anche se provoca È passato molto tempo dall'ultima volta che è iniziato. Il compito degli specialisti dell'ambulanza non è solo quello di somministrare questo farmaco al paziente, ma anche di insegnargli come utilizzare tale spray in futuro.
Usare lo spray non è un'impresa complicata; ogni confezione contiene istruzioni dettagliate per l'uso; ci sono anche appositi foglietti distribuiti dal produttore per i medici. Rilasciando tale foglio illustrativo al paziente al momento della prescrizione del farmaco, il medico risparmia molto tempo necessario per istruire il paziente.
Avendo tale foglio illustrativo, il paziente lo studia in un ambiente domestico tranquillo in assenza di attacchi e successivamente può utilizzare il farmaco senza alcuna difficoltà (il collegamento all'immagine è una copia del foglio illustrativo sull'uso dello spray).
Prevenzione
Prima di iniziare la terapia preventiva dell’emicrania, che richiede al paziente di assumere farmaci giornalieri per un lungo periodo di tempo, è molto importante educare e istruire adeguatamente il paziente su altri modi per prevenire lo sviluppo di attacchi.
Naturalmente, tutte queste conversazioni richiedono molto tempo sia da parte del paziente che del medico. Sfortunatamente, una visita medica regolare non può offrire questa opportunità. Ma va ricordato che la prevenzione e la cura dell’emicrania comportano enormi benefici economici per l’intera società e, in particolare, per ciascun paziente.
Se la frequenza degli attacchi di emicrania al mese supera 4-6 (varie opzioni a seconda dei diversi autori), è necessario effettuare la prevenzione: medicinale e non medicinale.
I metodi non farmacologici comprendono il cambiamento dello stile di vita, l'eliminazione delle diete, lunghe pause nel mangiare, l'evitamento dell'affaticamento fisico, la normalizzazione del sonno e la prevenzione dello stress (1). In presenza di emicrania con aura vanno evitati i contraccettivi orali.
La terapia farmacologica basata sull'assunzione giornaliera di farmaci dovrebbe essere scelta individualmente per ciascun paziente, tenendo conto delle sue preferenze e degli obiettivi specifici, in un equilibrio tra l'efficacia del trattamento e la gravità degli effetti collaterali, nonché le controindicazioni (2).
La scelta della terapia profilattica deve essere attentamente discussa con il paziente, considerando i seguenti punti:
- La qualità della vita è influenzata in modo significativo dagli attacchi di emicrania
- La frequenza degli attacchi al mese è superiore a 2
- La terapia sintomatica non è efficace
La terapia preventiva ha nel suo arsenale i seguenti gruppi di farmaci:
- Betabloccanti
- Antidepressivi
- Anticonvulsivanti
Sono in fase di studio e sviluppo vari nuovi metodi come la stimolazione elettrica del nervo occipitale, l’uso di iniezioni di tossina botulinica e la stimolazione del nervo vago.
Conclusione e conclusioni
Affinché il mal di testa e l’emicrania in particolare cessino di essere “terra incognita” è necessario:
- Per aumentare il livello di istruzione dei medici di varie specialità - neurologi, medici generici, terapisti, ai quali i pazienti si rivolgono più spesso con lamentele di mal di testa - è necessario non solo conoscere la classificazione internazionale delle cefalee, criteri diagnostici per varie cefalee primarie e ricorrenti mal di testa, ma anche per essere in grado di diagnosticare e diagnosticare tempestivamente
- Tratta il mal di testa come un disturbo indipendente
- Informare i pazienti sulle possibilità della medicina moderna: diagnosi e trattamento di vari tipi di mal di testa
- Informare i medici sui farmaci moderni esistenti nella pratica e disponibili sul mercato farmaceutico russo, sulle loro indicazioni, controindicazioni, possibilità di utilizzo, utilizzo delle varie forme di medicinali esistenti (compresse, iniezioni, spray nasali, forme solubili, supposte, compresse linguali, ecc. ) per diversi tipi di mal di testa e diversi tipi di emicrania.
In conclusione, possiamo dire che è in nostro potere rendere la diagnosi di emicrania non una condanna a morte, ma solo l'inizio, il primo passo verso la soluzione di questo problema.
Fig. 1. Frequenza degli attacchi di emicrania al mese
Disegno. 2. Lo sviluppo di attacchi di emicrania a seconda dei giorni della settimana
Figura 3. Sviluppo delle convulsioni a seconda dell'ora del giorno
Tabella 1. Classificazione internazionale delle cefalee II edizione 2003
Emicrania
- Emicrania senza aura
- Emicrania con aura
- Sindromi periodiche dell'infanzia, che di solito precedono l'emicrania
- Emicrania retinica
- Complicazioni dell'emicrania
- Possibile emicrania
Tabella 2. Criteri diagnostici per l'emicrania senza aura
| Criteri | |
|---|---|
| UN. | La presenza di almeno 5 attacchi che soddisfino i requisiti dei punti B-D |
| B. | Un attacco di mal di testa dura dalle 4 alle 72 ore |
| IN. | La cefalea presenta almeno due delle seguenti caratteristiche:
|
| G. | Il mal di testa è accompagnato da uno dei 2 seguenti sintomi:
|
| D. | Avere una delle seguenti caratteristiche:
|
Figura 4. MRI di un paziente con meningioma del lobo frontale
Figura 5. Angiografia RM di un paziente con aneurisma dell'MCA
Figura 6. MRI di un paziente con sclerosi multipla. Focolai di demielinizzazione nel cervello e nel midollo spinale cervicale.
Tabella 3. Fattori scatenanti dell’emicrania (4)
| Fattori scatenanti | |
|---|---|
| Psicologico |
|
| Fattori ormonali |
|
| Fattori ambientali |
|
| Dieta, cibo, bevande |
|
| Farmaci |
|
| Altri fattori |
|
Tabella 4. Fattori di rischio per ictus
- Femmina
- Fumare
- Ipertensione arteriosa
- Presenza di emicrania con aura
- Uso di contraccettivi orali
Figura 7. Frequenza degli ictus ischemici “silenti” in base alla frequenza e alla natura (con o senza aura) degli attacchi di emicrania al mese (10)
Tabella 5. Rilevazione di focolai ischemici nella sostanza bianca del cervello in pazienti con MO e MA episodici e cronici secondo MRI del cervello utilizzando un tomografo Tesla GE 3.0
| La natura dell'emicrania nei pazienti | Numero totale di pazienti esaminati | Rilevazione di focolai di ischemia della sostanza bianca del cervello | Espansione degli spazi perivascolari di Virchow | Risultati correlati, modifiche |
|---|---|---|---|---|
| MO episodico | 28 | 13 | 17 | Cisti -3, meningioma |
| MO cronico | 16 | 16 | 8 | |
| MA episodica | 7 | 4 | 3 | Cisti -2 |
| MA cronica | 5 | 5 | 3 |
Figura 8. MRI del cervello di una paziente di 42 anni affetta da emicrania cronica senza aura (più di 15 attacchi al mese, più di 3 mesi). A sinistra sono presenti focolai multipli di origine ischemica nella sostanza bianca dei lobi frontali, più pronunciati dal lato del dolore. A destra c'è la trattografia. Non sono stati rilevati cambiamenti patologici.
Figura 9. MRI di un paziente di 30 anni, MO, forma episodica. A sinistra c'è un unico focus ischemico dal lato del dolore. A destra: studio pesato per perfusione con contrasto: variazioni del flusso sanguigno durante il periodo interictale.
Figura 10. Riduzione della frequenza degli attacchi di emicrania durante il trattamento di ciascun attacco quando si utilizza la tab. Imigran 100 mg
Tabella 6. Cosa desiderano i pazienti dal trattamento dell'emicrania (4)
Figura 11. Risultato della diagnostica di laboratorio ImuPro 300 in un paziente di 32 anni con MO cronico
Figura 12. Sollievo dall’emicrania per un periodo di 2 ore utilizzando Imigran spray nasale – 20 mg rispetto al placebo
Figura 13. Effetto di Imigran spray nasale sui sintomi associati all'emicrania
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MINISTERO DELLA SALUTE DELLA FEDERAZIONE RUSSA
ORDINE
Ai sensi dell'articolo 37 della legge federale del 21 novembre 2011 N 323-FZ "Sui fondamenti della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa" (Legislazione raccolta della Federazione Russa, 2011, N 48, Art. 6724; 2012, N 26, Art. 3442, 3446)
Ordino:
Approvare lo standard dell'assistenza sanitaria di base per l'emicrania (trattamento preventivo) in conformità con l'allegato.
Ministro
V.I.Skvortsova
Registrato
presso il Ministero della Giustizia
Federazione Russa
6 marzo 2013,
registrazione N 27540
Applicazione. Standard di assistenza sanitaria di base per l’emicrania (trattamento preventivo)
Applicazione
all'ordine
ministero della Salute
Federazione Russa
del 24 dicembre 2012 N 1551н
Pavimento: Qualunque
Fase: diagnosi e trattamento (trattamento preventivo)
Palcoscenico: moderato e grave (3° e 4° stadio del disadattamento della scala MIDAS o HALT)
Complicazioni: senza complicazioni
Tipo di assistenza medica: assistenza sanitaria primaria
Condizioni per fornire assistenza medica: ambulatoriale
Forma di assistenza medica: pianificato
Tempo medio di trattamento (numero di giorni): 365
Codice per ICD X *
_______________
* Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati, revisione X.
Unità nosologiche
Emicrania senza aura [emicrania semplice] |
||
Emicrania con aura [emicrania classica] |
1. Misure mediche per diagnosticare una malattia o una condizione
Appuntamento (esame, consultazione) con un medico specialista |
|||
Codice del servizio medico | |||
La probabilità di erogare prestazioni mediche o di prescrivere farmaci ad uso medico (dispositivi medici) compresi nello standard di cura, che può assumere valori da 0 a 1, dove 1 significa che tale attività è svolta dal 100% dei pazienti corrispondenti a questo modello e numeri inferiori a 1 - la percentuale di pazienti con indicazioni mediche appropriate specificate nello standard di assistenza medica. |
|||
Appuntamento primario (esame, consultazione) con un cardiologo | |||
Appuntamento primario (esame, consultazione) con un neurologo | |||
Appuntamento primario (esame, consultazione) con un otorinolaringoiatra | |||
Appuntamento primario (esame, consultazione) con un oculista | |||
Appuntamento primario (visita, consultazione) con un medico di medicina generale | |||
Appuntamento primario (esame, consultazione) con un endocrinologo | |||
Metodi di ricerca strumentale |
|||
Codice | Nome del servizio medico | Frequenza media di erogazione | Frequenza media di applicazione |
Elettroencefalografia | |||
Risonanza magnetica del collo | |||
Risonanza magnetica della testa | |||
Tomografia computerizzata della testa | |||
Radiografia dell'intero cranio, in una o più proiezioni | |||
Radiografia del rachide cervico-dorsale | |||
Radiografia della colonna vertebrale dorsale | |||
Descrizione e interpretazione delle scansioni TC | |||
Descrizione e interpretazione della risonanza magnetica | |||
2. Servizi medici per il trattamento di una malattia, condizione e controllo del trattamento
Accoglienza (esame, consultazione) e osservazione di un medico specialista |
|||
Codice | Nome del servizio medico | Frequenza media di erogazione | Frequenza media di applicazione |
Appuntamento ripetuto (esame, consultazione) con un cardiologo | |||
Appuntamento ripetuto (esame, consultazione) con un neurologo | |||
Appuntamento ripetuto (esame, consultazione) con un otorinolaringoiatra | |||
Appuntamento ripetuto (esame, consultazione) con un oculista | |||
Appuntamento ripetuto (visita, consultazione) con un medico di medicina generale | |||
Appuntamento ripetuto (esame, consultazione) con un endocrinologo | |||
Metodi non farmacologici di prevenzione, cura e riabilitazione medica |
|||
Codice | Nome del servizio medico | Frequenza media di erogazione | Frequenza media di applicazione |
Psicoterapia | |||
Esercizio terapeutico per le malattie del sistema nervoso centrale e del cervello | |||
3. Elenco dei medicinali per uso medico registrati nel territorio della Federazione Russa, con l'indicazione delle dosi medie giornaliere e del corso
Anatomia | Nome del medicinale** | Media | Unità di misura | |||
_______________ |
||||||
Non selettivo | ||||||
Propranololo | ||||||
Beta selettiva | ||||||
Metoprololo | ||||||
Atenololo | ||||||
Derivati degli acidi grassi | ||||||
Acido valproico | ||||||
Altro | ||||||
Topiramato | ||||||
Inibitori non selettivi della ricaptazione delle monoamine | ||||||
Amitriptilina | ||||||
Appunti:
1. I medicinali per uso medico registrati nel territorio della Federazione Russa sono prescritti in conformità con le istruzioni per l'uso del medicinale per uso medico e del gruppo farmacoterapeutico secondo la classificazione anatomo-terapeutica-chimica raccomandata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità , nonché tenendo conto della modalità di somministrazione e di utilizzo del medicinale.
2. La prescrizione e l'uso di farmaci per uso medico, dispositivi medici e prodotti medico-nutrizionali specializzati che non rientrano nelle cure mediche standard sono consentiti in caso di indicazione medica (intolleranza individuale, per motivi di salute) su decisione del medico. commissione (parte 5 dell'articolo 37 della legge federale del 21 novembre 2011 N 323-FZ "Sui fondamenti della protezione della salute dei cittadini nella Federazione Russa" (Raccolta della legislazione della Federazione Russa, 28 novembre 2011, N 48, Art. 6724; 25.06.2012, N 26, Art. 3442)).
3. Cittadini che, in conformità con la legge federale del 17 luglio 1999 N 178-FZ "Sull'assistenza sociale statale" (Legislazione raccolta della Federazione Russa, 1999, N 29, Art. 3699; 2004, N 35, Art. 3607; 2006, N 48, Art. 4945; 2007, N 43, Art. 5084; 2008, N 9, Art. 817; 2008, N 29, Art. 3410; N 52, Art. 6224; 2009, N 18, Art. 2152; N 30, Art. 3739; N 52, Art. 6417; 2010, N 50, Art. 6603; 2011, N 27, Art. 3880; 2012, N 31, Art. 4322) il diritto di ricevere stato l'assistenza sociale sotto forma di un insieme di servizi sociali, quando fornisce assistenza medica in regime ambulatoriale, viene fornita con i farmaci per uso medico inclusi nell'elenco dei medicinali, compreso l'elenco dei farmaci prescritti con decisione della commissione medica delle istituzioni mediche, la cui fornitura viene effettuata in conformità con gli standard di assistenza medica per le prescrizioni di un medico (paramedico) quando fornisce assistenza sociale statale sotto forma di una serie di servizi sociali, approvati con ordinanza del Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale di della Federazione Russa del 18 settembre 2006 N 665 (registrato dal Ministero della Giustizia della Federazione Russa il 27 settembre 2006, registrazione N 8322), come modificato dall'ordinanza del Ministero della Sanità e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa dell'ottobre 19, 2007 N 651 (registrato dal Ministero della Giustizia della Federazione Russa il 19 ottobre 2007, registrazione N 10367), del 27 agosto 2008 N 451n (registrato dal Ministero della Giustizia della Federazione Russa il 10 settembre 2008 , registrazione N 12254), del 1 dicembre 2008 N 690n (registrata dal Ministero della Giustizia della Federazione Russa il 22 dicembre 2008, registrazione N 12917), del 23 dicembre 2008 N 760n (registrata dal Ministero della Giustizia Federazione Russa il 28 gennaio 2009, registrazione N 13195) e datato 10 novembre 2011 N 1340n (registrato Ministero della Giustizia della Federazione Russa il 23 novembre 2011, registrazione N 22368).
Testo del documento elettronico
preparato da Kodeks JSC e verificato rispetto a.
Per preventivo: Danilov A.B. Emicrania: raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento // Cancro al seno. 2014. S.2
Tra tutti i tipi di cefalea (HT), l'emicrania merita un'attenzione particolare poiché, essendo una delle cefalee più diffuse (la prevalenza dell'emicrania nella popolazione è del 12%; l'emicrania è al 2° posto per prevalenza dopo la cefalea tensiva), porta a una diminuzione più pronunciata della qualità della vita rispetto ad altri tipi di mal di testa. Allo stesso tempo, l’emicrania colpisce soprattutto le persone in età lavorativa attiva. Purtroppo, meno del 50% dei pazienti affetti da ipertensione consulta un medico e, tra coloro che ricevono il trattamento, meno del 30% è soddisfatto dei risultati. Pertanto, molto spesso l'emicrania non viene diagnosticata: i pazienti che ricevono il trattamento rappresentano solo la punta di un enorme iceberg. Tuttavia, non sempre utilizzano metodi di trattamento adeguati.
I farmaci più efficaci per il trattamento degli attacchi acuti di emicrania sono i triptani. Purtroppo molti pazienti e anche i medici non sono sufficientemente informati al riguardo. A questo proposito, nonostante la natura generalmente benigna della malattia, la diagnosi tempestiva e il trattamento efficace dell’emicrania rappresentano sfide mediche urgenti.
Lo scopo di questo algoritmo è fornire al medico raccomandazioni chiare e concise (facili da seguire) per identificare (diagnosticare) e trattare gli attacchi acuti di emicrania. Inoltre, queste raccomandazioni aiuteranno i medici di base e la medicina di famiglia a riconoscere i segnali di allarme di malattie gravi (pericolose per la vita) che richiedono il rinvio a specialisti e/o ulteriori esami.
Questo algoritmo si basa sulle raccomandazioni per la diagnosi e il trattamento della cefalea primaria, presentate nel manuale per medici di medicina generale, medicina di famiglia e altre specialità “Diagnostica e trattamento della cefalea” [Danilov A.B., 2011], al quale rimandiamo il lettore se più conoscenza dettagliata dei problemi della diagnosi differenziale e del trattamento dell'emicrania e di altri tipi di mal di testa.
Diagnosi di emicrania
L'emicrania è una malattia cronica del sistema nervoso, la cui manifestazione più comune e caratteristica sono gli attacchi episodici gravi e dolorosi di mal di testa in una (raramente entrambe) metà della testa.
La diagnosi di emicrania viene effettuata sulla base della storia (anamnesi) e dell'esame del paziente.
Raccolta dell'anamnesi di un paziente che lamentava ipertensione
L'algoritmo contiene domande che aiutano a ottimizzare la raccolta dell'anamnesi in un paziente con un disturbo di ipertensione.
Quanto sono lunghi i tuoi GB?
L'emicrania è caratterizzata da ripetuti episodi parossistici di mal di testa che durano da 4 ore a 3 giorni (se non si assumono farmaci). La frequenza degli attacchi può variare da 1 caso all'anno a 2 volte a settimana. L'emicrania è caratterizzata dalla natura parossistica del mal di testa, a differenza, ad esempio, degli attacchi di cefalea tensiva, che possono durare da alcune ore a 7 giorni. La natura costante del mal di testa o il graduale peggioramento del mal di testa possono indicare una natura secondaria del mal di testa; in questi casi è necessario un ulteriore esame del paziente (vedere "bandierine rosse" di seguito).
Qual è l'intensità del tuo mal di testa?
L'emicrania è caratterizzata da attacchi di cefalea di intensità da moderata a grave (da 5 a 10 punti su una scala analogica visiva, dove 0 significa assenza di dolore, 10 dolore insopportabile). Se l'intensità del mal di testa è inferiore a moderata (3-4 punti), la diagnosi viene posta sulla base di altre manifestazioni caratteristiche dell'emicrania*.
Indica la localizzazione e la natura del tuo GB
L'emicrania è caratterizzata da mal di testa pulsante, spesso unilaterale nella zona delle tempie. A volte si nota la pulsazione in entrambe le tempie. L'assenza di pulsazioni e la natura bilaterale del mal di testa non escludono la diagnosi di emicrania (in presenza di altre manifestazioni caratteristiche dell'emicrania*).
Cosa ti provoca il mal di testa?
Una caratteristica dell'emicrania è la presenza di sintomi associati caratteristici dell'emicrania. Le seguenti domande aiuteranno a identificare la presenza di sintomi associati all'emicrania.
Provi nausea o vomito durante il mal di testa?
L'emicrania è solitamente accompagnata da nausea e talvolta vomito. L'assenza di nausea o vomito non esclude la diagnosi di emicrania (in presenza di altre manifestazioni caratteristiche dell'emicrania*).
Il rumore peggiora il mal di testa?
Fonofobia. Parlare ad alta voce, musica, rumore possono provocare o peggiorare il mal di testa. L'assenza di fonofobia non esclude la diagnosi di emicrania (in presenza di altre manifestazioni caratteristiche dell'emicrania*).
La luce migliora il tuo mal di testa?
Fotofobia. Il sole, la luce elettrica intensa, la TV e il lavoro al computer possono provocare o peggiorare il mal di testa. L'assenza di fotofobia non esclude la diagnosi di emicrania (in presenza di altre manifestazioni caratteristiche dell'emicrania*).
Gli odori influiscono sul tuo benessere durante il mal di testa?
Osmofobia. Gli odori forti, a volte anche piacevoli (ad esempio l'odore di colonia, gli odori di cucina) possono provocare o aggravare il mal di testa. L'assenza di osmofobia non esclude la diagnosi di emicrania (in presenza di altre manifestazioni caratteristiche dell'emicrania*).
Il mal di testa limita la tua attività?
La normale attività fisica, come camminare e salire le scale, può aggravare i sintomi dell’emicrania. Durante l'ipertensione, è difficile per il paziente concentrarsi ed eseguire il lavoro d'ufficio. L'assenza di un aumento della cefalea dovuto alla normale attività fisica non esclude la diagnosi di emicrania (in presenza di altre manifestazioni caratteristiche dell'emicrania*).
Fattori scatenanti dell'emicrania. In molti casi, l'emicrania si sviluppa a causa di fattori provocatori, "attivatori" - trigger (alcuni alimenti, alcol, fluttuazioni ormonali, fattori meteorologici, ecc.). Informazioni dettagliate sui fattori scatenanti dell'emicrania sono presentate nelle linee guida per la diagnosi e il trattamento del mal di testa, nonché sui siti Internet paininfo.ru e shkolaGB.ru (vedere educazione e formazione del paziente).
Emicrania con aura ed emicrania senza aura. C'è un malinteso secondo cui l'emicrania è un mal di testa, che è necessariamente preceduto da un'aura. L'aura è un complesso di sintomi neurologici: disturbi visivi (lampi di luce, linee luminose), sensoriali (intorpidimento) o motori (debolezza della mano) che si verificano immediatamente prima o all'inizio dell'emicrania. La maggior parte dei pazienti emicranici (80%) presenta esclusivamente attacchi di emicrania senza aura. In alcuni pazienti l'emicrania con aura e l'emicrania senza aura possono essere combinate, cioè a volte si verificano attacchi di emicrania con aura, in altri casi si sviluppa emicrania senza aura. In casi più rari, un’aura precede ogni attacco di emicrania.
Test dell'emicrania ID. Tra le persone che consultano un medico per il mal di testa, l’emicrania è molto più comune che nella popolazione generale delle persone che soffrono di mal di testa. In oltre il 50% dei casi l’emicrania rimane sottodiagnosticata. I maggiori esperti internazionali di ipertensione hanno sviluppato un test per lo screening della diagnosi dell'emicrania, ID Migraine ("identificare l'emicrania"), che ogni paziente che lamenta mal di testa può sottoporsi autonomamente prima di incontrare un medico (nelle farmacie, nelle sale d'attesa durante una visita dal medico, ecc.) . ). Il test è composto da 3 domande. Se il paziente risponde “sì” ad almeno 2 domande su 3, la probabilità di avere emicrania è del 93%. Per confermare la diagnosi è necessaria la consultazione di un medico. L’esame preliminare del paziente utilizzando il test ID Migraine fa risparmiare notevolmente tempo al medico e consente una diagnosi mirata per confermare/escludere la diagnosi di emicrania.
Esame di un paziente con un reclamo di ipertensione
La diagnosi di emicrania viene fatta esclusivamente sulla base dell’anamnesi. I segni neurologici possono essere rilevati durante l'esame di un paziente affetto da emicrania con aura solo durante un attacco. Al di fuori di un attacco di cefalea, i pazienti con emicrania non presentano sintomi (segni) neurologici.
Viene effettuato un esame fisico (esame) per escludere altre malattie che sono accompagnate da ipertensione e rappresentano una minaccia per la vita (tumore, infezione, lesione vascolare, ecc.). L'esame è obbligatorio, soprattutto nei casi in cui la raccolta dell'anamnesi rivela segnali di pericolo - "bandiere rosse".
Segni a cui prestare attenzione quando si raccoglie l'anamnesi e si esamina il paziente (segnali di pericolo -
"bandiere rosse")
L'emicrania è caratterizzata da un modello di cefalea stereotipato (gli attacchi sono simili tra loro), che persiste per un lungo periodo (diversi mesi, anni). Un cambiamento nella natura del mal di testa in un dato paziente dovrebbe avvisare il medico di una malattia pericolosa per la vita. Ciò richiede il rinvio del paziente a uno specialista e/o un ulteriore esame.
Particolare attenzione dovrebbe essere prestata ai seguenti segnali:
- una nuova cefalea (cioè di nuova insorgenza) in un paziente di età superiore a 50 anni o in un bambino in età prepuberale può essere un sintomo di arterite temporale o di tumore intracranico; richiede il rinvio a un neurologo e un ulteriore esame;
- una nuova cefalea (cioè di nuova insorgenza) in un paziente con una storia di cancro, infezione da HIV o uno stato di immunodeficienza può indicare una natura secondaria della cefalea; richiede il rinvio a un terapista e un ulteriore esame;
- mal di testa progressivo (graduale peggioramento (senza remissione) nell'arco di diverse settimane o più) può indicare un processo che occupa spazio nel cervello; richiede il rinvio a un neurologo e un ulteriore esame;
- La cefalea a “schiocco di tuono” (cefalea intensa ad esordio “esplosivo” o improvviso) consente di sospettare un'emorragia subaracnoidea; richiede un rinvio urgente a un neurologo;
- mal di testa accompagnato da disturbi neurologici focali o sintomi fisici poco chiari; richiede il rinvio a un neurologo e un ulteriore esame;
- il mal di testa è aggravato da cambiamenti nella postura o movimenti che aumentano la pressione intracranica, può indicare un tumore intracranico; richiede il rinvio a un neurologo e un ulteriore esame;
- febbre senza altra causa ed accompagnata da mal di testa; richiede il rinvio a un terapista e un ulteriore esame;
- cefalea con aura insolita (ad esempio, cefalea con aura che dura più di 1 ora o accompagnata da debolezza durante i movimenti; aura senza cefalea in assenza di una storia di emicrania con aura; l'aura si manifesta per la prima volta nel paziente mentre utilizzando contraccettivi orali combinati); richiede il rinvio a un neurologo e ulteriori esami.
Esame aggiuntivo di pazienti con ipertensione
Ulteriori metodi di ricerca non sono (!) indicati per tutti i pazienti con ipertensione. Dovrebbero essere utilizzati nei casi in cui l'anamnesi o l'esame suggeriscono ipertensione secondaria o altra patologia (quando vengono identificati segnali di pericolo - "bandiere rosse"). Se vengono identificati "segnali di allarme", è necessario indirizzare il paziente per un consulto con un neurologo o altro specialista (a seconda della natura dei segnali di pericolo identificati), che prescriverà un ulteriore esame.
Trattamento dell'emicrania
Trattamento specifico per l'emicrania
Quando si sceglie un farmaco per alleviare un attacco di emicrania, è importante tenere conto della gravità e dell'intensità del mal di testa. Se l'emicrania è di intensità moderata o grave, molto probabilmente il miglior rimedio in questa situazione sarà un farmaco del gruppo dei triptani. Va tenuto presente che i triptani sono prescritti solo per alleviare l'emicrania. Sebbene siano farmaci altamente efficaci per il trattamento dell’emicrania, i triptani sono completamente inefficaci per altri tipi di mal di testa. Pertanto, per il successo del trattamento dell’emicrania, è importante distinguere questa malattia da altri tipi di mal di testa.
Tra i farmaci per il trattamento specifico dell'emicrania, il farmaco di prima scelta è l'ele-triptan, poiché presenta un'elevata velocità di insorgenza dell'effetto, una lunga durata d'azione (che riduce la probabilità di sviluppare cefalee ricorrenti) e una buona tollerabilità. L'efficacia dei triptani sarà maggiore se vengono assunti all'inizio dell'attacco, quando il mal di testa è ancora moderato e/o nelle prime 2 ore dopo la comparsa del mal di testa. Il trattamento deve iniziare con 1 dose (compressa) del farmaco (40 mg di eletriptan). Se, 2 ore dopo l'assunzione della compressa, si nota una leggera diminuzione del mal di testa, ma l'effetto è insufficiente, è possibile assumere una seconda dose del farmaco (altri 40 mg di eletriptan). La volta successiva, il trattamento può essere iniziato immediatamente con l'uso di eletriptan in una dose doppia (80 mg).
Esiste una pronunciata variabilità individuale nella sensibilità ai vari farmaci triptani. Pertanto, se un farmaco del gruppo dei triptani non aiuta il paziente, è necessario provarne un altro. Un farmaco è considerato inefficace se il suo effetto non si manifesta quando prescritto correttamente: nel caso di un attacco di emicrania diagnosticato in modo affidabile quando si utilizza il farmaco in una dose sufficiente nelle prime 2 ore dalla comparsa del mal di testa. Numerosi esperti ritengono che dovresti passare a un altro farmaco dopo 3 tentativi falliti di utilizzare qualsiasi farmaco.
Controindicazioni dei triptani
I farmaci del gruppo dei triptani presentano una serie di controindicazioni (ipertensione arteriosa incontrollata, malattia coronarica, malattia cerebrovascolare e malattia vascolare periferica e alcuni altri). I triptani non sono raccomandati durante la gravidanza. Tuttavia, nei pazienti con emicrania, queste controindicazioni sono estremamente rare, poiché i pazienti sono nella maggior parte dei casi giovani (il picco dell'emicrania si verifica all'età di 20-55 anni), per i quali queste controindicazioni non sono rilevanti.
Trattamento non specifico dell'emicrania
Per gli attacchi da lievi a moderati (soprattutto se il paziente non ha mai assunto farmaci per l'emicrania prima), possono essere utilizzati farmaci per l'emicrania non specifici. Il trattamento degli attacchi acuti di emicrania dovrebbe iniziare con l'assunzione di acido acetilsalicilico (ASA) alla dose di 1000 mg. Se l'efficacia dell'ASA è insufficiente (o vi sono controindicazioni al suo utilizzo), possono essere utilizzati farmaci del gruppo dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) o il paracetamolo. È anche possibile utilizzare analgesici combinati. Tuttavia, va ricordato che quando si utilizzano farmaci combinati, in particolare quelli contenenti caffeina, la dipendenza dal farmaco si sviluppa più rapidamente e aumenta il rischio di sviluppare mal di testa da abuso rispetto all'utilizzo di farmaci contenenti un principio attivo. Pertanto, quando si prescrivono analgesici combinati, il paziente deve essere avvertito del possibile sviluppo di un eccessivo mal di testa.
Se l'uso di farmaci per il trattamento non specifico è inefficace, è necessario passare all'uso di farmaci del gruppo dei triptani (vedere trattamento specifico dell'emicrania).
Terapia adiuvante: uso di antiemetici per l'emicrania
Nei casi in cui l'emicrania è accompagnata da grave nausea o vomito, l'uso di antiemetici: metoclopramide, domperidone può alleviare il mal di testa e i sintomi associati. Questi farmaci possono essere utilizzati sia indipendentemente che in aggiunta alla terapia specifica o non specifica (terapia adiuvante). Alcuni esperti consigliano di utilizzare un antiemetico 20 minuti prima di assumere ASA, FANS o un farmaco triptano.
Educazione e formazione del paziente
L'educazione del paziente (spiegazione delle cause e dei meccanismi) è uno degli elementi importanti del processo terapeutico per i pazienti con ipertensione. Dipendenti del Dipartimento di Malattie Nervose della Facoltà di Educazione Fisica della Prima Università Medica Statale di Mosca intitolata a I.M. Sechenov ha preparato opuscoli speciali e ausili visivi per aiutare i medici a lavorare con i pazienti. Inoltre, sono state sviluppate risorse Internet per medici e pazienti: shkolaGB.ru, paininfo.ru, che possono essere consigliate ai pazienti con ipertensione per una revisione indipendente. I materiali in essi presentati contengono informazioni di base sulle cause, i meccanismi e le opzioni di trattamento dell'emicrania e di altri tipi di mal di testa. La consapevolezza del paziente dell'essenza del suo problema e delle possibilità di risolverlo rafforza l'adesione del paziente al trattamento e consente di aumentare l'efficacia della terapia.
*Secondo i criteri della Classificazione Internazionale delle Cefalee, la cefalea nell'emicrania presenta almeno 2 delle seguenti caratteristiche: localizzazione unilaterale, natura pulsante, intensità del dolore da moderata a grave, cefalea peggiorata dall'attività fisica abituale o che richiede la cessazione dell'attività fisica abituale , ed è accompagnato da almeno uno dei seguenti sintomi: nausea e/o vomito, fotofobia o fonofobia.
Letteratura
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