Occlusione delle arterie femorali superficiali e profonde destre dopo stent dell'arteria renale in un paziente con aterosclerosi multifocale. Tipi e trattamento dell'occlusione aterosclerotica

Segmentale occlusione delle arterie femorale e poplitea comuni e soprattutto i blocchi combinati di questi vasi sono solitamente accompagnati da una forte iperemia delle estremità. In questi casi, la claudicatio intermittente è così pronunciata che i pazienti possono camminare non più di 10-15 M. Il dolore e la debolezza muscolare nelle occlusioni arteriose femorali e poplitee si concentrano principalmente nei tavoli e nelle gambe, meno spesso nelle cosce. I peli sull'intera superficie della parte inferiore della gamba sono solitamente assenti. Il sintomo di "ischemia plantare" (sbiancamento prolungato della pelle del piede dopo aver premuto con le dita) e il sintomo di "solco" (retrazione della vena sottocutanea con posizione elevata dell'arto) indicano uno scarso afflusso di sangue. Nei casi avanzati si notano dolori a riposo, colore viola-cianotico ed edema ischemico del piede, ulcere trofiche, che sono vicine ai precursori dello sviluppo della cancrena.

Tranne metodi di ricerca strumentale-funzionale(oscillografia, reografia, termometria, capillaroscopia), nella diagnosi delle lesioni occlusive del segmento femoro-popliteo si utilizza l'arteriografia. Quest'ultima viene effettuata in questi pazienti mediante puntura percutanea dell'arteria femorale sotto il legamento pupare. L'angiografia consente di determinare il livello di occlusione, la condizione e il calibro dei collaterali. la pervietà dei vasi distali rispetto alla sede dell'ostruzione, nonché per differenziare le lesioni aterosclerotiche e endarteriitiche. Spesso è impossibile distinguere tra alterazioni aterosclerotiche ed endoarterite in base al quadro clinico, anche con l'uso di metodi di ricerca strumentale e funzionale, senza angiografia. Su un angiogramma con endoarterite obliterante al di fuori dell'area di blocco arterioso, la nave ha contorni uniformi, i collaterali sono generalmente di piccolo diametro, spesso hanno un aspetto finemente ad anello. Con l'aterosclerosi, le pareti dell'arteria sono irregolari, con difetti di riempimento. In alcuni casi, già dalla radiografia di rilievo, si possono osservare placche calcificate lungo il contorno dell'arteria.

Trattamento. La terapia conservativa delle lesioni occlusive delle arterie femorale e poplitea è il principale metodo di trattamento per la relativa compensazione e sottocompensazione della circolazione dell'arto. In caso di scompenso della circolazione regionale (claudicatio intermittente dopo meno di 100 m di cammino, dolore a riposo, edema ischemico del piede, ecc.), un intervento vascolare ricostruttivo è assolutamente indicato. La condizione per la produzione di quest'ultimo è la presenza di un'occlusione segmentale del vaso pur mantenendo una buona pervietà delle arterie distali al sito di occlusione. In caso di blocchi aterosclerotici delle arterie femorale e poplitea, è possibile eseguire l'endarterectomia (aperta, semichiusa) o l'intervento di bypass autovenoso (femore-femorale, femoro-popliteo, femoro-tibiale). Gli innesti sintetici per bypassare questo segmento vascolare non vengono quasi mai utilizzati a causa della loro frequente trombosi postoperatoria.

trombosi ed embolia

trombosi ed embolia, causando il complesso sintomatologico dell'ostruzione arteriosa acuta, ha da tempo attirato l'attenzione di medici di varie specialità e, soprattutto, di chirurghi. Le statistiche degli ultimi decenni mostrano un inesorabile aumento della frequenza di queste complicanze. Il trattamento efficace di questa malattia è facilitato dai risultati ottenuti in angiologia, dal miglioramento dei metodi diagnostici e chirurgici, dall'uso di anticoagulanti e farmaci fibrinolitici. Alcuni anni fa, l'intervento chirurgico per l'ostruzione arteriosa acuta in pazienti con grave scompenso circolatorio dovuto a malattie cardiache o infarto del miocardio era considerato poco promettente. Tali pazienti, infatti, erano condannati a morte o a grave disabilità. Con l’introduzione in clinica del catetere a palloncino, l’embolectomia è diventata molto più semplice e meno traumatica.

Trombosi- questo è un processo complesso e sfaccettato di formazione di un coagulo di sangue in qualsiasi parte del letto vascolare o della cavità cardiaca. Da un punto di vista moderno, la formazione di trombi è un'interazione di un complesso di fattori. Tra questi, il posto principale spetta al cambiamento delle proprietà fisico-chimiche, della velocità di movimento e dello stato funzionale delle cellule del sangue (principalmente piastrine), nonché alla violazione dell'integrità e della differenza di potenziale elettrostatico della parete vascolare e dei costituenti del sangue.

Embolia arteriosa- una condizione patologica in cui il lume della nave è intasato da qualche corpo (embolo), che porta ad una violazione (cessazione) del flusso sanguigno. La causa più comune di embolia è un coagulo di sangue che si è staccato dal trombo originale e migra lungo il letto vascolare. Il termine "embolia" fu introdotto da Birzhev (1854), che proclamò la cosiddetta triade della formazione spontanea di trombi: violazione della coagulazione del sangue, rallentamento del flusso sanguigno, danno alla parete vascolare.

Quindi, la causa dell'acuto ostruzione arteriosa delle arterie possono verificarsi trombosi o embolie. Il blocco di un'arteria porta ad un'improvvisa cessazione del flusso sanguigno in un determinato pool vascolare, allo sviluppo di una sindrome ischemica acuta con un quadro clinico diverso a seconda della posizione dell'occlusione, del grado di blocco (completo, incompleto), della sua lunghezza, e lo stato dei circoli collaterali. La principale differenza tra embolia e trombosi acuta del letto arterioso è questa. che quest'ultimo si forma, di regola, in una zona con parete vascolare patologicamente alterata per qualsiasi motivo. A questo proposito, il quadro clinico della trombosi di un'arteria affetta, ad esempio, dall'aterosclerosi, non è sempre caratterizzato da insufficienza arteriosa acuta e scompenso circolatorio, poiché al momento della completa occlusione della nave, il paziente ha il tempo di sviluppare collaterali circolazione. L'embolia, al contrario, si verifica all'improvviso, colpendo un vaso normale e invariato. Di conseguenza, il quadro clinico dell'embolia è pronunciato ed è dovuto a disturbi circolatori più gravi.

L'occlusione arteriosa si manifesta con una violazione acuta e acuta dell'afflusso di sangue. Ciò si verifica a seguito del blocco della nave e della diffusione del processo patologico causato dalla formazione di trombi o dall'esposizione traumatica.

Occlusione e sue cause

Abbiamo scoperto che l'occlusione si verifica a causa del blocco del vaso. Quali fattori possono causare questo blocco?

Le cause del processo patologico sono dovute ai tipi di danno:

1. La nave è interessata da un processo infiammatorio infettivo. Di conseguenza, il suo blocco avviene attraverso accumuli purulenti e coaguli di sangue. Questo tipo di occlusione degli arti inferiori è chiamato embolia.
2. Il blocco della nave con bolle d'aria è una complicazione grave in caso di impostazione analfabeta del sistema di infusione endovenosa e di iniezione endovenosa. La stessa complicazione può svilupparsi a causa di gravi malattie e lesioni ai polmoni. Si chiama embolia gassosa.
3. Nelle malattie patologiche del cuore può svilupparsi un'embolia arteriosa. È caratterizzata dal blocco del vaso da parte di coaguli di sangue provenienti direttamente dal cuore. In alcuni casi si formano nelle sue valvole.
4. A causa di lesioni, disordini metabolici e obesità, può svilupparsi un'embolia grassa. In questo caso, la nave è ostruita da un trombo costituito da tessuto adiposo.

Il blocco dei vasi sanguigni può verificarsi sullo sfondo delle seguenti malattie:

• tromboembolia (oltre il 90% dei casi di occlusione si verifica in questo contesto);
• infarto miocardico;
• cardiopatia;
• malattia ischemica;
• ipertensione e aritmia;
• aterosclerosi;
• aneurismi cardiaci;
• periodo postoperatorio sulle arterie;
• vasospasmo;
• lesioni elettriche;
• leucemia;
• congelamento degli arti.

La causa più comune di occlusione del lume delle arterie delle gambe è l'aterosclerosi.

Il processo di occlusione

A causa dello spasmo o dell'azione meccanica, si forma un trombo, una nave viene bloccata. Ciò è facilitato da una diminuzione della velocità del flusso sanguigno, da disturbi della coagulazione e da un cambiamento patologico nella parete vascolare.

I disturbi ischemici sono associati al fatto che si verificano disordini metabolici, si notano carenza di ossigeno e acidosi. Come risultato di queste reazioni, gli elementi cellulari muoiono, causando edema e una persistente violazione dello scambio sanguigno.

Tipi di occlusione

A seconda della localizzazione del processo patologico, si distinguono i seguenti tipi di blocco degli arti inferiori:

1. La sconfitta delle piccole arterie, a seguito della quale soffrono i piedi e la parte inferiore della gamba. Questo è il tipo più comune di occlusione.
2. Ostruzione delle arterie di grande e medio diametro. Sono interessate le parti iliache e femorali degli arti inferiori. Esiste una malattia come l'occlusione dell'arteria femorale superficiale.
3. Spesso esiste un tipo misto di occlusione, quando entrambi i tipi precedenti esistono contemporaneamente. Ad esempio, danni all'arteria poplitea e alla parte inferiore della gamba.

Sintomi

I sintomi si sviluppano gradualmente e causano le fasi successive della malattia.

Metto in scena

È caratterizzato da pelle pallida ed estremità fredde. Con la lunga camminata, l'affaticamento delle gambe si verifica nei muscoli del polpaccio.

II stadio

A- si avverte dolore di carattere compressivo e crescente quando si percorrono brevi distanze. Caratteristiche caratteristiche sono rigidità e leggera zoppia.

I dolori B sono acuti, non consentono di camminare per lunghe distanze. La zoppia cresce.

III stadio

I dolori sono pronunciati. Il dolore acuto non diminuisce quando gli arti inferiori sono a riposo.

IV stadio

Violazioni dell'integrità della pelle, espresse in cambiamenti trofici. Sugli arti colpiti si formano cancrene e ulcere.

Conseguenze dell'ischemia degli arti inferiori

Diagnostica

La diagnosi di occlusione delle arterie degli arti inferiori si basa su una serie delle seguenti procedure:

1. Esame degli arti da parte di un chirurgo vascolare. Visivamente, puoi vedere secchezza e assottigliamento della pelle, gonfiore e gonfiore.
2. Scansione arteriosa. Questo metodo consente di trovare il luogo di blocco della nave.
3. Indice caviglia-braccio. Questo è uno studio durante il quale viene valutato il flusso sanguigno degli arti.
4. Angiografia MSCT. Viene utilizzato come metodo aggiuntivo quando gli altri non sono informativi.
5. Angiografia con raggi X e mezzo di contrasto.

Trattamento

Il trattamento viene effettuato da un chirurgo vascolare e viene effettuato a seconda dello stadio della malattia.

Lo stadio I della malattia viene trattato in modo conservativo. Per fare ciò, utilizzare la seguente serie di farmaci:

Spesso vengono prescritte procedure di fisioterapia che hanno un effetto positivo. Queste sono magnetoterapia, baroterapia e altre. Anche la plasmaferesi si è rivelata efficace.

La fase II richiede un intervento chirurgico, che include:

• trombectomia (asportazione di un coagulo di sangue);
• manovra;
• protesi vascolari.

Queste manipolazioni consentono di ripristinare il normale flusso sanguigno negli arti inferiori.

Con grave occlusione dei vasi principali, viene eseguito lo stent arterioso

Lo stadio III comprende la chirurgia d'urgenza, che è:

Lo stadio IV prevede solo l'amputazione dell'arto, poiché l'intervento a livello vascolare può portare a complicazioni e morte.

Prevenzione

La prevenzione comprende il seguente insieme di misure:

1. Controllo della pressione sanguigna. Trattamento tempestivo dell'ipertensione.
2. La dieta dovrebbe escludere cibi grassi e fritti ed essere arricchita con fibre vegetali.
3. Attività fisica moderata, perdita di peso.
4. Escluso fumare e bere alcolici.
5. Ridurre al minimo le situazioni stressanti.

Al minimo segno di occlusione degli arti inferiori è necessario essere esaminati da un chirurgo vascolare. Conseguenze gravi possono essere evitate se si contatta uno specialista in tempo.

Metodo per il trattamento delle occlusioni dell'arteria femorale

L'invenzione riguarda il settore medico, più precisamente la chirurgia, e può essere utilizzata in chirurgia vascolare nel trattamento delle occlusioni. Viene prelevata una vena, si forma un nuovo canale con uno shunt combinato da una protesi sintetica nella parte centrale e un'autovena lungo i bordi, lo shunt viene tirato nello strato sottocutaneo e suturato nell'arteria sopra e sotto il sito di occlusione. In questo caso, la sutura di collegamento sullo shunt deve trovarsi ad almeno 10 d dal bordo della superficie della ferita, dove d è il diametro dell'autovena. 1 z.p. volare.

L'invenzione riguarda il settore della medicina, in particolare la chirurgia vascolare, e può essere utilizzata nel trattamento delle occlusioni arteriose.

Un metodo noto di autoplastica di vasi di piccolo diametro, compreso l'uso di un innesto autovenoso invertito, che viene prelevato e trapiantato come parte di un lembo di grasso fasciale (vedi A.S. URSS N, classe A 61 B 17/00). Lo svantaggio di questo metodo è che può essere utilizzato solo per il trapianto microchirurgico di complessi tissutali e i vasi trapiantati possono avere una dimensione inferiore a 2 mm. Negli interventi di bypass sui vasi principali, dove la vena deve essere di calibro sufficientemente grande e di notevole lunghezza, non è possibile applicare il metodo di trattamento noto.

Il metodo più vicino per essenza tecnica ed effetto ottenuto al metodo rivendicato e selezionato come prototipo è un metodo per il trattamento delle occlusioni dell'arteria femorale, compresa la formazione di un nuovo letto arterioso utilizzando una protesi sintetica, inserendola nello strato sottocutaneo e cucendo nell'arteria sopra e sotto il sito di occlusione, e come protesi sintetica, viene utilizzata una protesi di tipo Eltex. Lo svantaggio di questo metodo è che il tessuto estraneo è esposto a ferite aperte, e quindi la probabilità di infezione e il rigetto è piuttosto elevato, il che porta a complicazioni postoperatorie, cioè alla cessazione del flusso sanguigno lungo il letto appena formato, e comporta il rischio di perdita degli arti.

L'obiettivo dell'invenzione è quello di creare un tale metodo di trattamento, utilizzando il quale sarebbe possibile ridurre significativamente la probabilità di complicanze postoperatorie.

Questo compito viene raggiunto dal fatto che nel noto metodo per il trattamento delle occlusioni dell'arteria femorale, comprendente la formazione di un nuovo letto arterioso utilizzando una protesi sintetica, tirandolo nello strato sottocutaneo e suturandolo nell'arteria sopra e sotto l'occlusione sito, secondo l'invenzione, viene prelevata un'autovena e viene formato un nuovo letto con uno shunt combinato, nella parte centrale del quale viene utilizzata una protesi, alla quale vengono suturati tratti di autovena su entrambi i lati, e la lunghezza di queste sezioni dal bordo della superficie della ferita alla protesi è di almeno 10 d, dove d è il diametro dell'autovena.

Lo studio sui brevetti e sulle fonti di informazione scientifiche e tecniche ha dimostrato che l'insieme dei metodi di trattamento proposti non è noto e non deriva esplicitamente dal materiale studiato, cioè soddisfa i criteri di "novità" e "attività inventiva".

Il metodo di trattamento proposto può essere applicato negli ospedali dotati di strumenti standard per l'esecuzione di interventi sui vasi.

Pertanto il metodo è accessibile e quindi applicabile.

Il metodo di trattamento proposto è una combinazione di metodi di trattamento che riduce le complicanze postoperatorie.

L'esecuzione della parte centrale del canale dalla protesi offre la possibilità di formare uno shunt universale, cioè della lunghezza e del calibro richiesti e non rende il chirurgo dipendente dalle dimensioni dell'autovena.

La sutura della protesi su entrambi i lati dell'autovena garantisce che le ferite aperte siano esposte al proprio tessuto (autotessuto), che, in caso di suppurazione, non viene rifiutato, ma può essere trattato, il che consente un'adeguata igienizzazione del focolaio della ferita fino al guarigione secondaria della ferita, senza trasportare il letto vascolare appena formato.

Rendere la lunghezza delle sezioni dell'autovena dal bordo della superficie della ferita alla protesi almeno 10 diametri dell'autovena garantisce la posizione della sutura della connessione della protesi con l'autovena sotto la pelle, sufficientemente lontana dalla zona della ferita aperta , che riduce significativamente la probabilità di infezione della sutura di collegamento.

Tutto ciò riduce significativamente la possibilità di complicanze postoperatorie, migliora la circolazione sanguigna lungo il nuovo canale verso l'arto operato.

Il metodo di trattamento proposto viene eseguito come segue.

Un paziente in anestesia generale attraverso diverse incisioni cutanee preleva un campione della vena grande safena sulla parte inferiore della gamba e sulla coscia, la vena viene lavata con soluzione salina con l'aggiunta di eparina 5mila unità. dal sangue. Successivamente, la vena può essere utilizzata come protesi vascolare (autotrapianto). Assegnare aree dell'arteria deviata sulla coscia e sulla regione poplitea. Si selezionano i tratti di autovena dell'innesto idonei allo shunt, si misura la loro lunghezza, quindi si seleziona un tratto di protesi, ad esempio di tipo Eltex, di lunghezza non sufficiente per uno shunt adeguato. Le sezioni della vena vengono invertite per eliminare le ostruzioni valvolari nel flusso sanguigno.

Sul tavolo operatorio si suturano tratti di autovena su entrambi i lati alla protesi (sutura di Carrel), si ottiene uno shunt combinato, la parte centrale essendo ricavata dalla protesi ed entrambi i segmenti distali formano un'autovena.

Con l'aiuto di una pinza, questo shunt viene tirato attraverso un tunnel nello strato sottocutaneo lungo la superficie interna della coscia e suturato con un'autovena nell'arteria sopra e sotto il sito di occlusione.

Successivamente, lungo il canale appena formato inizia il flusso sanguigno, che garantisce il normale apporto di sangue all'arto operato.

In caso di suppurazione della ferita, l'autovena non viene rigettata, ma può essere trattata secondo il metodo tradizionale di trattamento delle ferite purulente, che consente un'adeguata igienizzazione del focolaio della ferita fino alla guarigione della ferita secondaria, senza legatura del letto vascolare neoformato.

Esempio 1. Il paziente SI Terentyev, di 59 anni, fu ricoverato per la prima volta in clinica nel 1990 a causa di un'aterosclerosi obliterante degli arti inferiori di II grado di occlusione dell'arteria femorale destra. Nell'aprile del 1990 gli venne eseguita un'endoarteriectomia dell'arteria femorale destra con profundoplastica; fu dimesso in dodicesima giornata dall'intervento.

Ritornato dopo 6 mesi nel novembre dello stesso anno per trombosi del segmento operato. Dopo l'angiografia, si è deciso di eseguire un secondo intervento di bypass femoropopliteo. Avendo riscontrato che, a causa del piccolo calibro, la grande vena safena non è idonea ad un bypass, si è deciso di eseguire un bypass combinato con protesi Eltex con vena autogena.

Nel periodo postoperatorio si è verificata la suppurazione della ferita nella regione inguinale. È stata effettuata la sanificazione del focus purulento della medicazione con antisettici, la terapia antibiotica. Dopo 43 giorni la ferita è guarita per seconda intenzione. L'esame di controllo dopo 2 mesi ha mostrato che lo shunt funzionava normalmente e forniva afflusso di sangue all'arto operato.

Esempio 2. Il paziente Pavlov AS, 61 anni, è stato ricoverato in clinica nel novembre 1992 a causa di aterosclerosi obliterante degli arti inferiori di II grado, occlusione dell'arteria femorale destra. In precedenza, nel 1991, era stato eseguito un intervento di bypass femoropopliteo a destra. La trombosi dello shunt si è verificata 4 mesi dopo. Data l'assenza di una grande vena safena, è stata eseguita la flebografia a sinistra. Si è scoperto che la seconda vena era di piccolo calibro e inadatta allo smistamento. È stato eseguito uno shunt combinato con la protesi Eltex nella parte centrale e le autovene nei segmenti distali.

Nel periodo postoperatorio, sullo sfondo di una grave allergia ai farmaci, si è sviluppato un eczema piangente e, di conseguenza, una suppurazione totale della ferita. Condotta terapia antistaminica intensiva, medicazioni con antisettici. Ferita a morsetto per seconda intenzione dopo 63 giorni. Alla dimissione lo shunt funzionava normalmente, il che è confermato dalla presenza di un normale polso di riempimento al piede dell'arto operato.

Il metodo proposto per il trattamento delle occlusioni dell'arteria femorale rispetto a quello noto consente di ridurre la probabilità di complicanze postoperatorie; in caso di processi infiammatori aumentare la possibilità della loro estrazione; fornire la possibilità di formare una protesi vascolare universale della lunghezza e del calibro richiesti.

1. Metodo per il trattamento delle occlusioni dell'arteria femorale, comprendente la formazione di un nuovo letto dell'arteria utilizzando una protesi sintetica, tirandola nello strato sottocutaneo e suturandola nell'arteria sopra e sotto il sito di occlusione, caratterizzata in quanto viene prelevata un'autovena e viene formato un nuovo letto con uno shunt combinato nelle cui parti centrali viene utilizzata una protesi, e su entrambi i lati vengono suturate sezioni dell'autovena.

2. Metodo secondo pagina 1, caratterizzato dal fatto che la lunghezza dei tratti dell'autovena dal bordo della superficie della ferita alla protesi è almeno 10d, dove d è il diametro dell'autovena.

Occlusione degli arti inferiori

Le lesioni aterosclerotiche isolate delle arterie femorali e poplitee - l'occlusione degli arti inferiori si distinguono in un gruppo separato non solo sulla base dei sintomi, ma anche in relazione alle peculiarità dei metodi diagnostici e del trattamento chirurgico.

Sintomi di occlusione degli arti inferiori

La clinica di questa lesione è caratterizzata da grave ischemia degli arti. Quanto più distale è il luogo di occlusione della nave, tanto più grave è l'ischemia. Il dolore agli arti inferiori è sempre intenso, spesso a riposo e di notte.

La sindrome della claudicatio intermittente con occlusioni degli arti inferiori di solito raggiunge gradi acuti. I pazienti talvolta riescono a camminare solo per 5-10 m (in media 30-50 m). Il dolore che si verifica dopo aver camminato è localizzato nei piedi, nelle gambe, cioè in un segmento dell'arto sottostante, a differenza del blocco della biforcazione dell'aorta e delle arterie iliache. A seguito di una grave ischemia, si osserva spesso una colorazione viola-bluastra della pelle dei piedi e delle dita, nonché cambiamenti trofici nelle sezioni distali sotto forma di ipercheratosi, cambiamenti nelle unghie. La crescita dei peli è solitamente assente su tutta la parte inferiore della gamba. I sintomi di "ischemia plantare", "sintomo del solco" (retrazione delle vene safene durante il sollevamento dell'arto), che indicano uno scarso apporto sanguigno, sono quasi sempre positivi in ​​questi pazienti.

Quando si esamina la temperatura della pelle, si nota una diminuzione significativa sul lato della lesione.

Con un carico funzionale si rivela una reazione perversa dei vasi sull'arto interessato; Quindi, sotto carico muscolare, i vasi si restringono. Con l'aiuto dell'oscillografia è possibile determinare il livello di occlusione in modo abbastanza accurato. Al di sotto del punto di occlusione, le oscillazioni sono nettamente ridotte o completamente assenti e la forma d'onda è una linea quasi retta. Con la reovasografia (un metodo per registrare il polso volumetrico di un arto) è possibile stabilire il livello delle occlusioni arteriose.

Il quadro clinico dell'occlusione aterosclerotica degli arti inferiori è molto simile al quadro dell'endarterite obliterante, il che rende difficile la diagnosi differenziale. In alcuni casi si riscontrano forme miste: endoarterite e sclerosi vascolare. Tuttavia, molto spesso queste malattie non vengono differenziate. Dal punto di vista della diagnostica differenziale, la durata della malattia è importante. L'endarterite inizia in età relativamente giovane (20-30 anni). La sclerosi vascolare è una malattia delle persone in età più matura, 40-50 anni. Nella sclerosi vascolare, la storia della malattia è molto più breve rispetto all'endarterite; i pazienti spesso notano un'improvvisa insorgenza della malattia (con blocco acuto dei vasi sanguigni). Con l'endarterite, al contrario, è caratteristico un decorso lento e ondulato con esacerbazioni stagionali della malattia e periodi di remissione.

Anche il grado di ischemia degli arti distali (il grado di compensazione della circolazione sanguigna) può servire come segno diagnostico differenziale. La sclerosi vascolare è caratterizzata da un buon compenso, la cancrena è rara e solo con malattia avanzata. Con l'endarterite, l'occlusione vascolare si trova nelle parti più distali dell'arto, la compensazione è scarsa, la cancrena si verifica più spesso e prima. Con l'endarterite, anche i cambiamenti trofici nella pelle e nelle unghie sono più pronunciati.

Quando si esamina il polso in pazienti con endoarterite, viene spesso determinata la pulsazione non solo delle arterie femorali, ma anche di quelle poplitee. Con l'endarterite (stadi I-II), un test con nitroglicerina è accompagnato da un aumento dell'oscillazione; con la sclerosi le oscillazioni non cambiano. Nella sclerosi vascolare le lesioni unilaterali sono più frequenti e quindi, durante l'oscillografia, le oscillazioni sul lato sano sono completamente conservate, mentre sono assenti sull'arto opposto, affetto, e l'oscillogramma è una linea retta.

Sull'arteriogramma con endoarterite obliterante, i vasi sono ristretti su tutta la lunghezza, ma hanno un calibro uniforme; il calibro dei collaterali è spesso pari al calibro del tronco principale. Nelle lesioni sclerotiche è caratteristica la presenza di un blocco del vaso e le sezioni distali del vaso principale vengono riempite attraverso i collaterali, aggirando l'occlusione del vaso; abbastanza spesso viene alla luce «la corrosione» della parete dell'arteria. Un'immagine di rilievo a volte mostra placche calcificate.

Lo studio con contrasto a raggi X delle arterie femorali e poplitee ha il maggior valore diagnostico differenziale. L'arteriografia dell'arteria femorale viene eseguita, di regola, mediante puntura percutanea immediatamente sotto il legamento pupare. Se c'è anche una lesione delle arterie iliache e femorali superiori (la sua pulsazione è ridotta, si sente un soffio sistolico), si consiglia l'aortografia lombare.

Sull'angiogramma con occlusione degli arti inferiori determinare:

luogo (livello) di occlusione;

condizione, calibro delle garanzie;

lo stato del segmento distale della nave e il grado di riempimento con un mezzo di contrasto;

pervietà dei vasi della parte inferiore della gamba.

Inoltre, viene prestata attenzione allo stato delle pareti dell'arteria (“difetti di riempimento” nel sito delle placche sclerotiche). Il contrasto dei vasi distali rispetto al sito di occlusione è della massima importanza. Ciò consente di giudicare lo stato del "flusso sanguigno distale", stabilire indicazioni per l'intervento chirurgico e determinare la natura dell'imminente intervento chirurgico.

Il sito più comune di occlusione dell'arteria femorale è la sua sezione dall'arteria profonda della coscia al livello della transizione dell'arteria femorale a quella poplitea, cioè sotto il canale di Gunter. I luoghi tipici dell'occlusione sclerotica dell'arteria femorale sono i seguenti: immediatamente sotto l'origine dell'arteria profonda della coscia e nel punto in cui l'arteria entra nel canale di Gunter. Spesso l'occlusione si estende distalmente all'arteria poplitea. Esistono anche occlusioni isolate dell'arteria poplitea, quando l'ostruzione si trova all'uscita dell'arteria femorale dal canale di Gunter, a volte l'intero tronco dell'arteria femorale viene chiuso insieme a parte dell'arteria poplitea.

Trattamento dell'occlusione degli arti inferiori

L’indicazione per la chirurgia vascolare ricostruttiva è l’occlusione segmentale dell’arteria mantenendo una porzione inalterata dell’arteria distale rispetto al sito dell’occlusione (“flusso sanguigno distale”). Una lesione diffusa dell'arteria è una controindicazione all'intervento chirurgico, così come una condizione generale grave, lesioni concomitanti del cuore, dei reni e del cervello. Per l'occlusione aterosclerotica degli arti inferiori è possibile eseguire un'operazione di endoarteriectomia o un intervento di bypass permanente dall'arteria femorale a quella poplitea.

L'intervento di endoarteriectomia può essere consigliato per occlusioni localizzate di piccola estensione (non più di 5 cm). L'accesso all'arteria è pianificato secondo l'arteriogramma. La palpazione di un vaso nudo completa la diagnosi. L'incisione dell'arteria può essere eseguita in modo trasversale, immediatamente distale rispetto al sito di occlusione. Recentemente è stata raccomandata un'arteriotomia longitudinale, talvolta di ampia portata. Placche ateromatose, coaguli di sangue e intima alterata vengono rimossi sotto il controllo dell'occhio. Il segmento distale dell'intima viene suturato agli strati esterni della parete dell'arteria per evitare che venga avvolto dal flusso sanguigno. La ferita dell'arteria deve essere chiusa senza vasocostrizione. Per fare ciò, può essere consigliabile orlare una toppa di Dacron o Teflon. Per rimuovere l'intima e i coaguli di sangue vengono utilizzati strumenti speciali come spatole e bougie.

L'intervento di bypass femoro-popliteo viene pianificato in stretta conformità con i dati dell'arteriogramma; è possibile eseguirlo solo se esiste una lunghezza sufficiente del segmento dell'arteria poplitea, distale al sito di occlusione, libero da placche aterosclerotiche, e una buona condizione dei vasi della parte inferiore della gamba.

L'intervento può essere avviato sia con l'esposizione dell'arteria femorale che poplitea. È necessario scegliere per l'anastomosi un tratto dell'arteria esente da alterazioni sclerotiche. Tuttavia, questo non è sempre possibile. L'arteria femorale viene esposta mediante una piccola incisione sotto il legamento pupartito, effettuata parallelamente a quest'ultimo. Dopo aver isolato l'arteria femorale profonda, l'area dell'arteria femorale per l'anastomosi viene isolata applicando tre speciali morsetti vascolari o sottili tubi di gomma. È preferibile posizionare l'anastomosi sull'origine dell'arteria femorale profonda per preservare quest'ultima come principale collaterale della coscia. Viene praticata un'incisione arteriosa lunga 1,5 cm longitudinalmente con l'escissione di una parte della parete del vaso. L'anastomosi della protesi con l'arteria è termino-laterale con atraumaticità con filo sintetico con sutura torcente attraverso tutti gli strati. Per rendere la protesi impermeabile al sangue, la pinza viene rimossa dall'arteria e la protesi viene riempita di sangue. Dopo 2-3 minuti di attesa si aspira il sangue dal lume della protesi.

L'arteria poplitea viene solitamente esposta da un accesso laterale nella fossa di Jober o da un'incisione sulla superficie posteriore della fossa poplitea. Successivamente si realizza la protesi nel tunnel sottocutaneo o sottofasciale dall'alto verso il basso fino all'arteria poplitea, si applica un'anastomosi distale tra la protesi e l'arteria, anch'essa end to side, utilizzando la stessa tecnica. Dopo aver rimosso le pinze vascolari, il flusso sanguigno viene ripristinato attraverso la protesi all'arteria poplitea e alle parti distali dei vasi della gamba. Con un'operazione eseguita correttamente e l'assenza di occlusione dei vasi della parte inferiore della gamba inosservata sull'arteriogramma, la pulsazione delle arterie del piede viene ripristinata già sul tavolo operatorio. In alcuni casi, può riprendersi il 2° giorno dopo l’operazione. Ciò è dovuto alla presenza di spasmo vascolare causato dal trauma chirurgico, che viene successivamente eliminato.

Di particolare importanza per la buona riuscita di questo intervento è l'anastomosi distale tra la protesi e l'arteria poplitea, per l'imposizione della quale è necessario scegliere una parte relativamente sana dell'arteria. In caso di occlusione della parte superiore dell'arteria poplitea, l'anastomosi viene applicata alla parte distale dell'arteria poplitea. La sua esposizione è effettuata dall'accesso posteriore, che in questi casi si espande verso il basso, attraversando parti dell'arco tendineo di m. solei. In questo caso, i rami nervosi e vascolari che alimentano le teste dei muscoli del polpaccio vengono inevitabilmente danneggiati.

La parte distale dell'arteria poplitea può essere facilmente esposta mediante un'incisione verticale sulla superficie mediale della gamba. Questo accesso è molto parsimonioso, con esso i muscoli non si intersecano e, dopo l'accesso, la testa mediale del muscolo gastrocnemio viene tirata medialmente, dopodiché viene isolata l'arteria poplitea.

Periodo postoperatorio, complicanze dell'occlusione degli arti inferiori

Nel periodo postoperatorio con occlusione degli arti inferiori, la terapia anticoagulante viene eseguita solo in alcuni casi quando in questo paziente si verifica un aumento della coagulazione del sangue (tromboelastogramma, coagulogramma). In questi casi si consiglia una cauta terapia con eparina 6 ore dopo l'intervento. Può essere continuato per 1-2 settimane (pelentan, fenilina).

Se compaiono sintomi indicanti trombosi della protesi (scomparsa della pulsazione arteriosa periferica recuperata dopo l'intervento), è indicata la revisione della protesi e la rimozione dei coaguli di sangue.

Un'altra complicanza molto grave è l'infezione della ferita con formazione di striature purulente che arrivano fino alla superficie della protesi. Le fibre di plastica sono assolutamente resistenti al pus e la protesi non soffre di questa complicazione, ma la fusione purulenta nell'area dell'anastomosi della protesi e dell'arteria è pericolosa, il che può portare a sanguinamento secondario.

I risultati dell'intervento chirurgico per l'occlusione degli arti inferiori

I risultati positivi degli interventi immediatamente successivi all'intervento per occlusioni degli arti inferiori con l'uso di protesi oscillano. Tuttavia, in futuro, durante i primi 2-3 anni, spesso si verifica ancora la trombosi della protesi. Risultati positivi dopo 3-5 anni, già considerati stabili, sono stati osservati nel 30-60% dei pazienti. La trombosi è dovuta principalmente all'ulteriore progressione della malattia di base (restringimento sclerotico dell'area dell'anastomosi).

L'occlusione acuta dei vasi delle estremità è una trombosi o embolia improvvisa di un'arteria periferica, accompagnata da un disturbo circolatorio acuto nell'estremità distale rispetto al punto di otturazione del vaso. L'occlusione vascolare acuta è caratterizzata da dolore, pallore della pelle, assenza di pulsazione, parestesia, paralisi dell'arto. Il complesso per diagnosticare l'occlusione acuta dei vasi delle estremità comprende test di laboratorio, dopplerografia e angiografia. Nell'occlusione acuta dei vasi delle estremità viene eseguita la terapia infusionale antitrombotica, fibrinolitica, antispasmodica; in caso di inefficienza si esegue tromboembolectomia, endoarterectomia, shunt di bypass, amputazione degli arti.

Occlusione vascolare acuta delle estremità

L'occlusione vascolare acuta delle estremità è un'improvvisa ostruzione vascolare causata da embolia, trombosi o spasmo delle arterie. L'occlusione acuta dei vasi degli arti è accompagnata da un forte deterioramento o cessazione del flusso sanguigno arterioso, dallo sviluppo della sindrome ischemica acuta, che rappresenta una potenziale minaccia per la vitalità dell'arto. In cardiologia e angiochirurgia, l'occlusione vascolare acuta delle estremità è considerata un'emergenza, poiché può portare alla perdita degli arti e alla disabilità. Di solito, l'occlusione acuta dei vasi delle estremità si sviluppa negli uomini di età superiore ai 60 anni. I pazienti con occlusione acuta dei vasi delle estremità rappresentano lo 0,1% di tutti i pazienti chirurgici.

Cause di occlusione acuta dei vasi delle estremità

Il concetto di "occlusione acuta dei vasi dell'arto" è collettivo, poiché raggruppa casi di improvvisa insufficienza arteriosa del flusso sanguigno periferico causata da trombosi acuta, embolia, spasmo o danno traumatico al vaso.

Il tromboembolismo è la causa più comune di occlusione vascolare acuta delle estremità, rappresentando fino al 95% dei casi. Il substrato materiale per il tromboembolismo arterioso è costituito da frammenti di grasso, tessuti, aria, microbi, tumore, nonché frammenti del trombo primario, che migrano verso la periferia con il flusso sanguigno dal focus principale.

I focolai embologeni possono servire come tumori dei polmoni e del cuore, in particolare il mixoma atriale sinistro. Un'embolia paradossa può verificarsi quando un trombo entra nelle arterie del grande circolo attraverso un forame ovale aperto, un dotto arterioso aperto, difetti del setto atriale o ventricolare. Meno comunemente, le cause dell'occlusione acuta dei vasi delle estremità sono precedenti interventi sulle arterie, congelamento, traumi elettrici, malattie del sistema sanguigno (leucemia, policitemia), compressione extravasale e spasmi vascolari.

I fattori di rischio per l'occlusione acuta dei vasi delle estremità sono le malattie vascolari periferiche: aterosclerosi obliterante, endoarterite obliterante, aortoarterite aspecifica (malattia di Takayasu), periarterite nodosa. La frammentazione e la mobilizzazione del tromboembolismo primario possono verificarsi con alterazioni della frequenza cardiaca e della frequenza cardiaca, variazioni della pressione sanguigna, stress fisico e mentale, assunzione di alcuni farmaci, ecc. Nel 5-10% dei casi non è possibile identificare il tromboembolismo primario fonte dell'embolia durante l'esame clinico o l'autopsia.

Patogenesi dell'occlusione acuta dei vasi delle estremità

I disturbi ischemici acuti che si sviluppano con l'occlusione dei vasi delle estremità sono causati non solo da un fattore meccanico (blocco improvviso dell'arteria da parte di un embolo), ma anche dallo spasmo arterioso. Non appena possibile dopo l'occlusione e lo spasmo dell'arteria, si forma un trombo nel lume della nave. Le condizioni per la formazione di trombi si creano in connessione con una diminuzione della velocità del flusso sanguigno, ipercoagulazione e cambiamenti nella parete vascolare. Diffondendosi in direzione distale e prossimale, il trombo ostruisce sequenzialmente i collaterali, aggravando ulteriormente il quadro dell'ischemia acuta.

La formazione primaria di un trombo arterioso avviene nei vasi con parete già alterata. I fattori della trombosi locale sono il danno endoteliale, il rallentamento del flusso sanguigno regionale e la compromissione della coagulazione del sangue.

I disturbi ischemici nell'arto interessato nell'occlusione vascolare acuta sono patogeneticamente associati alla carenza di ossigeno nei tessuti, alla violazione di tutti i tipi di metabolismo e all'acidosi grave. A causa della morte degli elementi cellulari e dell'aumento della permeabilità cellulare, si sviluppa un edema muscolare sottofasciale, che aumenta i disturbi circolatori.

Classificazione delle occlusioni acute dei vasi delle estremità

Tra le lesioni occlusive dei vasi arteriosi, l'occlusione acuta dei vasi mesenterici è al primo posto in termini di frequenza (40%), l'occlusione delle arterie cerebrali al secondo posto (35%) e il tromboembolismo della biforcazione aortica e delle arterie delle estremità al terzo posto (25%). ). In ordine decrescente di frequenza di insorgenza, le occlusioni acute dei vasi delle estremità sono le seguenti: occlusioni delle arterie femorali (34-40%), arterie iliache e biforcazioni dell'aorta (22-28%), arterie poplitee (9 -15%), arterie succlavia e brachiale (14 -18%), arterie delle gambe.

In pratica, si verificano tromboembolie arteriose singole e multiple. Quest'ultimo può essere multilivello (tromboembolia multilivello in un'arteria), combinato (tromboembolia nelle arterie di arti diversi) e combinato (con danno alle arterie degli arti e all'arteria cerebrale o viscerale).

I cambiamenti ischemici causati dall'occlusione acuta dei vasi delle estremità attraversano diverse fasi: nella fase di ischemia da stress non ci sono segni di disturbi circolatori a riposo e compaiono solo durante l'esercizio.

II grado - sono presenti disturbi del movimento e della sensibilità dell'arto:

• IIA - paresi degli arti (diminuzione della forza muscolare e della gamma di movimenti attivi nelle parti distali)
• IIB - paralisi degli arti (mancanza di movimenti attivi)

III grado – si sviluppano fenomeni necrobiotici:

• IIIA - edema sottofasciale
• IIIB - contrattura muscolare parziale
• IIIB - contrattura muscolare totale

Il grado di ischemia degli arti viene preso in considerazione quando si sceglie un metodo di trattamento dell'occlusione vascolare acuta.

Sintomi di occlusione acuta dei vasi delle estremità

L'occlusione acuta dei vasi delle estremità si manifesta con un complesso di sintomi, denominato nella letteratura inglese il "complesso delle cinque P" (pioggia - dolore, mancanza di polso - mancanza di polso, pallore - pallore, parestesia - parestesia, paralisi - paralisi). La presenza di almeno uno di questi segni fa pensare ad una possibile occlusione acuta dei vasi delle estremità.

Un dolore improvviso distale rispetto al sito di occlusione si verifica nel 75-80% dei casi e solitamente è il primo segno di occlusione acuta dei vasi delle estremità. Con la preservazione dei circoli collaterali il dolore può essere minimo o assente. Più spesso il dolore è di natura diffusa con tendenza ad aumentare, non diminuisce quando cambia la posizione dell'arto; in rari casi di risoluzione spontanea dell'occlusione, il dolore scompare da solo.

Un importante segno diagnostico di occlusione acuta dei vasi delle estremità è l'assenza di pulsazione delle arterie distali rispetto al sito di occlusione. In questo caso, l'arto diventa prima pallido, quindi acquisisce una tonalità cianotica con un motivo marmorizzato. La temperatura della pelle diminuisce drasticamente: l'arto è freddo al tatto. A volte, all'esame, vengono rivelati segni di ischemia cronica: pelle rugosa e secca, mancanza di capelli, unghie fragili.

I disturbi della sensibilità e della sfera motoria nell'occlusione acuta dei vasi delle estremità si manifestano con intorpidimento, formicolio e sensazioni di gattonamento, diminuzione della sensibilità tattile (parestesia), diminuzione della forza muscolare (paresi) o mancanza di movimenti attivi (paralisi) prima nel ramo distale e poi nelle articolazioni prossimali. In futuro può verificarsi la completa immobilità dell'arto interessato, che indica un'ischemia profonda ed è un formidabile segno prognostico. Il risultato finale dell'occlusione vascolare acuta può essere la cancrena dell'arto.

Diagnosi di occlusione acuta dei vasi delle estremità

L'algoritmo diagnostico per sospetta occlusione acuta dei vasi delle estremità prevede un complesso di studi fisici, di laboratorio e strumentali. La palpazione del polso in punti tipici (sull'arteria dorsale del piede, nella fossa poplitea, sulle arterie posterotibiale e femorale, ecc.) rivela l'assenza di pulsazione arteriosa al di sotto dell'occlusione e la sua conservazione al di sopra della zona interessata. Informazioni importanti durante l'esame iniziale sono fornite dai test funzionali: marcia (test Delbe-Perthes), fenomeno del ginocchio (test di Panchenko), determinazione della zona di iperemia reattiva (test di Moshkovich).

Gli esami del sangue di laboratorio (coagulogramma) nell'occlusione acuta dei vasi delle estremità rivelano un aumento del PTI, una diminuzione del tempo di sanguinamento e un aumento del fibrinogeno. La diagnosi finale di occlusione acuta dei vasi delle estremità e la scelta delle tattiche terapeutiche sono determinate dai dati dell'ecografia (scansione duplex) delle arterie degli arti superiori o inferiori, dell'arteriografia periferica, dell'arteriografia TC e dell'angiografia MR.

La diagnosi differenziale si pone con l'aneurisma esfoliante dell'aorta addominale e con la tromboflebite acuta delle vene profonde.

Trattamento dell'occlusione vascolare acuta delle estremità

Se si sospetta un'occlusione acuta dei vasi delle estremità, il paziente necessita di ricovero urgente e di consultazione con un chirurgo vascolare.

Con ischemia di tensione e ischemia di grado IA, viene effettuata una terapia conservativa intensiva, compresa l'introduzione di trombolitici (eparina per via endovenosa), agenti fibrinolitici (fibrinolisina, streptochinasi, streptodecasi, attivatore tissutale del plasminogeno), agenti antipiastrinici, antispastici. Vengono mostrate procedure fisioterapeutiche (terapia diadinamica, magnetoterapia, baroterapia) ed emocorrezione extracorporea (plasmaferesi).

In assenza di dinamiche positive entro 24 ore dall'inizio dell'occlusione acuta dei vasi delle estremità, è necessario eseguire un intervento chirurgico di conservazione dell'organo - tromboembolectomia da un'arteria periferica utilizzando un catetere a palloncino di Fogarty o endoarterectomia.

Con l'ischemia di grado IB-IIB, è necessario un intervento di emergenza per ripristinare il flusso sanguigno: embolia o trombectomia, bypass dello shunt. La protesizzazione di un segmento di un'arteria periferica viene eseguita con occlusioni acute non estese dei vasi delle estremità.

I gradi di ischemia IIIA-IIIB sono un'indicazione per la trombo-o embolectomia d'urgenza, lo shunt di bypass, che sono necessariamente integrati dalla fasciotomia. Il ripristino della circolazione nelle contratture limitate consente la necrectomia ritardata o la successiva amputazione a un livello inferiore.

Con ischemia e grado IIIB, le operazioni sui vasi sono controindicate, poiché il ripristino del flusso sanguigno può portare allo sviluppo di una sindrome postischemica (simile alla tossiemia traumatica nella sindrome da schiacciamento prolungato) e alla morte del paziente. In questa fase viene eseguita l'amputazione dell'arto interessato.

Nel periodo postoperatorio la terapia anticoagulante continua per prevenire la retrombosi e la riembolizzazione.

Previsione e prevenzione dell'occlusione acuta dei vasi delle estremità

Il criterio prognostico più importante per l'occlusione acuta dei vasi delle estremità è il fattore tempo. La chirurgia precoce e la terapia intensiva possono ripristinare il flusso sanguigno nel 90% dei casi. Con il trattamento tardivo o la sua assenza, la disabilità si verifica a causa della perdita di un arto o della morte. Con lo sviluppo della sindrome da riperfusione, la morte può verificarsi per sepsi, insufficienza renale, insufficienza multiorgano.

La prevenzione dell'occlusione acuta dei vasi delle estremità consiste nell'eliminazione tempestiva di potenziali fonti di tromboembolia, nell'uso profilattico di agenti antipiastrinici.

Occlusione dell'arteria femorale- questa è una violazione della sua pervietà (blocco).

A causa dell'occlusione, il sangue arterioso e ossigenato smette di fluire verso la parte inferiore della gamba. Si sviluppa (anemia locale).

L'occlusione dell'arteria femorale si verifica principalmente negli uomini. Fino al 75% dei casi si verifica in persone di età superiore ai 50 anni.

L'occlusione dell'arteria femorale può essere:

• segmentale, che interessa solo una sezione limitata dell'arteria;
• completo, quando è interessata l'intera arteria;
• combinato con occlusioni di altre arterie degli arti inferiori.

Cause di occlusione dell'arteria femorale

La causa dell'occlusione dell'arteria femorale nella maggior parte dei casi (75-80%) è. L'aterosclerosi è una malattia in cui placche di colesterolo si depositano sulle pareti dell'arteria, che alla fine ostruiscono il lume del vaso. Inoltre, l'occlusione dell'arteria femorale può essere causata da traumi, trombi e altri motivi.

Fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'occlusione, Sono:

• fumare;
• ipertensione;
• predisposizione ereditaria;
• dieta scorretta (cibo grasso);

Sintomi di occlusione dell'arteria femorale

A causa dell'afflusso di sangue compromesso, la gamba diventa pallida e fredda. C'è zoppia intermittente.

Metodi di trattamento dell'occlusione dell'arteria femorale

Con un'occlusione limitata, il corpo può compensare la circolazione dell'arto con il flusso sanguigno attraverso i rami laterali del sistema arterioso (circolazione collaterale). In questo caso è possibile un trattamento conservativo.

Le patologie del sistema circolatorio sono al primo posto nell'intero panorama delle malattie, tra le principali cause di invalidità e mortalità. Ciò è facilitato dalla prevalenza e dalla persistenza dei fattori di rischio. Le malattie non colpiscono sempre il cuore e i vasi sanguigni contemporaneamente, alcune di esse si sviluppano nelle vene e nelle arterie. Ce ne sono molti, ma l'occlusione delle arterie degli arti inferiori è la più pericolosa.

Violazione del flusso sanguigno nell'occlusione vascolare

Il blocco delle arterie degli arti inferiori porta alla cessazione dell'apporto di ossigeno e sostanze nutritive agli organi e ai tessuti che forniscono. Più spesso colpito arterie poplitee e femorali. La malattia si sviluppa improvvisamente e inaspettatamente.

Il lume della nave potrebbe essere bloccato coaguli di sangue O emboli di varia origine. Il diametro dell'arteria, che diventa impraticabile, dipende dalle loro dimensioni.

In cui necrosi tissutale in rapido sviluppo nel sito sotto il blocco dell'arteria.

La gravità dei segni della patologia dipende dalla posizione dell'occlusione e dal funzionamento del laterale - flusso sanguigno collaterale lungo i vasi sani che corrono paralleli a quelli colpiti. Forniscono nutrienti e ossigeno ai tessuti ischemici.

Il blocco delle arterie è spesso complicato cancrena, colpo, attacco di cuore che portano il paziente alla disabilità o alla morte.

È impossibile capire quale sia l'occlusione dei vasi delle gambe, realizzare la gravità di questa malattia senza conoscerne l'eziologia, le manifestazioni cliniche e i metodi di trattamento. È inoltre necessario tenere conto dell'importanza della prevenzione di questa patologia.

Di più 90 La percentuale dei casi di ostruzione delle arterie delle gambe ha due cause principali:

1. - si formano coaguli di sangue nei vasi principali, vengono trasportati dal flusso sanguigno alle arterie degli arti inferiori e le bloccano.
2. - un coagulo di sangue a causa dell'aterosclerosi appare nell'arteria, cresce e ne chiude il lume.

Eziologia

L’eziologia dei restanti casi è la seguente:

Fattori di rischio

L'occlusione vascolare è una malattia per la quale la presenza di fattori di rischio. La loro minimizzazione riduce la possibilità di ostruzione. Sono:

• alcolismo, tossicodipendenza, fumo;
• eredità;
• operazione chirurgica sui vasi delle gambe;
• dieta squilibrata;
• gravidanza, parto;
• peso in eccesso;
• stile di vita sedentario;
• genere: gli uomini hanno maggiori probabilità di ammalarsi, età: più di 50 anni.

Esposizione alle cause sottostanti e ai fattori di rischio più spesso si accumula per molto tempo.

Importante! Gli esperti notano la diffusione dell'occlusione dei vasi delle gambe tra i giovani, molti dei quali si siedono davanti a computer e monitor di gadget. Pertanto, se si verificano i primi segni di occlusione, indipendentemente dalla categoria di età, è necessario consultare immediatamente un medico.

Tipi e segni della malattia

Il blocco delle arterie può verificarsi in qualsiasi parte dell'arto inferiore, diversi diametri dei vasi si sovrappongono. Di conseguenza, ci sono varietà occlusioni:

1. Ostruzione arterie grandi e medie. L'afflusso di sangue alle aree femorali e adiacenti è disturbato.
2. blocco piccoli vasi fornire sangue alle gambe e ai piedi.
3. misto ostruzione: arterie grandi e piccole allo stesso tempo.

Secondo i fattori eziologici che hanno provocato la comparsa e lo sviluppo della malattia, le occlusioni sono suddivise nei seguenti tipi:

• aria: blocco della nave con bolle d'aria;
• arterioso: l'ostruzione crea coaguli di sangue;
• grasso - blocco dell'arteria da parte di particelle di grasso.

L'ostruzione dei vasi delle gambe si presenta in due forme:

1. Acuto.
2. Cronico.

Acuto L'occlusione si verifica quando un'arteria viene bloccata da un trombo. Si sviluppa improvvisamente e rapidamente. Malattia cronica procede lentamente, le manifestazioni dipendono dall'accumulo di placche di colesterolo sulla parete del vaso e dalla diminuzione del suo lume.

Sintomi

Il primo segno di ostruzione delle arterie delle gambe è sintomo di claudicatio intermittente. La camminata intensa inizia a causare dolore agli arti, la persona, risparmiando la gamba, zoppica. Dopo un breve riposo, il dolore scompare. Ma con lo sviluppo della patologia, il dolore appare a causa di carichi minori sull'arto, la zoppia si intensifica ed è necessario un lungo riposo.

Col tempo compaiono 5 sintomi principali:

1. Dolore costante, aggravato anche da un leggero aumento del carico sulla gamba.
2. Pelle pallida e fredda al tatto nel sito della lesione, che alla fine sviluppa una tinta bluastra.
3. La pulsazione dei vasi nel punto di ostruzione non è palpabile.
4. Diminuzione della sensibilità della gamba, sensazione di gattonare, che scompare gradualmente, rimane intorpidimento.
5. L'inizio della paralisi dell'arto.

Importante sapere che poche ore dopo la comparsa dei segni caratteristici del blocco, nel sito di occlusione della nave inizia la necrosi dei tessuti e può svilupparsi cancrena.

Questi i processi sono irreversibili Pertanto, il trattamento prematuro porterà all'amputazione dell'arto e alla disabilità del paziente.

Se ci sono segni di claudicatio intermittente o almeno un sintomo occlusivo importante, questo è un motivo per cure mediche urgenti.

Metodi di trattamento

Esegue gli studi necessari confermando la diagnosi. Successivamente, prescrive un trattamento. Nelle fasi iniziali dello sviluppo della malattia, è conservativo e viene eseguito a casa. Applicare la terapia farmacologica:

• che fluidificano il sangue e ne abbassano la viscosità (Cardiomagnyl, Plavix, Aspirin Cardio);
• antispastici che alleviano gli spasmi dei vasi sanguigni (No-Shpa, Spazmol, Papaverine);
• (fibrinolitici) che distruggono i coaguli di sangue (Prourochinasi, Actilasi);
• antidolorifici che alleviano gli attacchi di dolore (Ketanol, Baralgin, Ketalgin);
• glicosidi cardiaci che migliorano il funzionamento del cuore (Korglikon, Digoxin, Strophanthin);
• farmaci antiaritmici, normalizzando il ritmo cardiaco (Novocainamide, Procainamide).

L'azione anticoagulante viene utilizzata per il trattamento locale delle occlusioni. Sono prescritti complessi vitaminici. Usa la fisioterapia.

elettroforesi accelera e garantisce la massima penetrazione dei farmaci nel sito della lesione arteriosa.

Allevia il dolore, migliora la circolazione sanguigna, aumenta la saturazione di ossigeno nel sangue.

In caso di grave sviluppo di occlusione e terapia farmacologica inefficace, viene utilizzato il trattamento chirurgico:

1. Trombectomia- rimozione di coaguli di sangue dal lume della nave.
2. Stent- introducendo uno speciale palloncino, si apre il lume dell'arteria e si installa uno stent per prevenirne il restringimento.
3. Manovra- creazione di un'arteria di bypass al posto dell'area interessata. A questo scopo è possibile utilizzare un impianto o un vaso di un arto sano.

Con lo sviluppo della cancrena viene eseguita un'amputazione parziale o completa dell'arto.

Prevenzione

Esecuzione semplice norme di prevenzione ridurre significativamente il rischio di sviluppare la malattia:

1. Condurre uno stile di vita attivo, utilizzare un'attività fisica moderata.
2. Visita piste di pattinaggio, piscine, palestre.
3. Smettere di fumare e di bere alcolici o ridurre al minimo il consumo di bevande forti.
4. Mangiare il cibo giusto che contenga abbastanza vitamine e minerali. Escludere gli alimenti che aumentano il colesterolo nel sangue, la sua viscosità, la pressione sanguigna, contenenti una grande quantità di grassi.
5. Non consentire un aumento significativo del peso corporeo, mantenerlo normale.
6. Evita lo stress, impara a sbarazzartene.
7. Controllare il decorso e il trattamento delle malattie croniche che possono causare l'ostruzione dei vasi delle gambe.

Conclusione

Il blocco delle arterie degli arti inferiori nella maggior parte dei casi si sviluppa a lungo, quindi i primi sintomi compaiono nelle fasi iniziali della malattia. Segnalano problemi con le navi. Non devi perdere questo momento e visitare uno specialista. Questo è l'unico modo per determinare correttamente la causa dell'occlusione vascolare, eliminarla, fermare lo sviluppo della patologia e avere una prognosi favorevole per il recupero.

La sconfitta delle arterie femorali è la localizzazione più comune delle lesioni aterosclerotiche delle arterie degli arti inferiori. Quando si esamina una popolazione di età superiore ai 50 anni, la sua frequenza è dell'1% e nei pazienti con aterosclerosi periferica del 55%. .

Clinicamente la lesione di questa zona procede benignamente, circa il 78% dei pazienti con claudicatio intermittente, con la sola terapia conservativa, costituisce un gruppo stabile per 6 anni. La claudicatio intermittente invalidante e l'ischemia critica costituiscono indicazione al trattamento chirurgico - chirurgico (chirurgia vascolare ricostruttiva o angioplastica) rivascolarizzazione, mentre lo shunt è ancora considerato l'intervento di scelta.

L’angioplastica transluminale percutanea (PTA) è stata utilizzata in modo intensivo nel trattamento delle lesioni occlusive delle arterie femorali da quasi 40 anni. La possibilità di ricanalizzazione di occlusioni lunghe, i buoni risultati immediati, la facilità della procedura e il tasso di complicanze molto basso stanno gradualmente espandendo le indicazioni per la PTA, che viene ora eseguita anche in pazienti con lesioni gravi e diffuse delle arterie periferiche.

Nonostante il miglioramento della metodologia e degli strumenti, l'introduzione diffusa stent e l'entusiasmo dei ricercatori, i risultati a lungo termine dell'angioplastica negli anni '90 non corrispondevano ai risultati delle operazioni ricostruttive.

Serie di studi clinici hanno dimostrato che la pervietà del sito dell'angioplastica entro 2 anni varia dal 46 al 79% e dal 36 al 45% entro 5 anni. Tali risultati non hanno consentito di raccomandare ampiamente l’introduzione della PTA nel segmento femoropopliteo.

Questi dati differiscono significativamente dai risultati degli interventi nella zona aortoiliaca, in cui il ruolo dell'angioplastica è significativamente più elevato e i risultati a lungo termine non differiscono dai risultati della chirurgia ricostruttiva.

Tuttavia, sono in corso studi con analisi multivariata in quali casi la PTA è preferibile alla chirurgia ricostruttiva e quali cause influenzano i risultati a lungo termine. In questo articolo analizziamo la nostra esperienza nell'angioplastica delle arterie femorali occluse (più di 10 cm di lunghezza).

Materiali e metodi.

Dal 1993 al 2002, abbiamo eseguito 73 ricanalizzazioni endovascolari di arterie femorali superficiali (SFA) occluse in 58 pazienti (56 maschi e 2 femmine). La lunghezza della lesione è superiore a 10 cm (da 11 a 26 cm, lunghezza media 15,5 cm). In 8 casi, 7 pazienti avevano l'ASB completamente occluso dalla bocca fino all'ingresso del canale di Gunter.

Storia della malattia fino a 10 anni. L'età variava da 52 a 80 anni (l'età media era 61,5 ± 9,8 anni). Fumatori: 28 pazienti (48,3%), ipertensione arteriosa in 30 (51,7%), ipercolesterolemia in 24 (41,4%) e diabete in 13 (22,4%). 27 (46,6%) ne avevano ischemia cardiaca. Le indicazioni per l'intervento mini-invasivo sono state determinate sulla base dei risultati delle procedure non invasive e dell'angiografia.

Sintomi clinici. In 42 arti è stata rilevata solo claudicatio intermittente (57,5%), in 10 dolore a riposo (13,7%), ulcere ischemiche e necrosi - in 18 casi (24,7%) e ischemia acuta in 3 (4,1%).

Nei pazienti con claudicatio intermittente, l'indice medio brachio-caviglia (PLI) prima dell'intervento era 0,61 (± 0,11), e nei pazienti con ischemia critica era 0,39 (± 0,12).

Da notare che relativamente spesso sono stati eseguiti interventi combinati: con l'angioplastica del segmento popliteo-tibiale, eseguita in 9 pazienti (14,3%), e soprattutto del segmento aortoiliaco, in 17 pazienti (25,4%). In questo modo è stato garantito il buon funzionamento dei “tratti di afflusso” e dei “tratti di deflusso”, il che, in particolare, ha predeterminato risultati favorevoli a lungo termine dell’angioplastica.

Tecnica d'intervento chirurgico.

La ricanalizzazione dell'arteria è stata eseguita utilizzando un conduttore idrofilo "Road Runner" (COOK) ed ha avuto successo in 73 (92,4%) casi su 79. Sono stati utilizzati gli approcci: femorale anterogrado in 65 casi e popliteo retrogrado in 8 casi. il segmento occluso è stato eseguito anterogrado e, in assenza di moncone, retrogrado, attraverso l'arteria poplitea. Va notato che è stata l'assenza del moncone SBA e la presenza di un potente collaterale che si estende nel sito di occlusione a costituire la ragione principale dei fallimenti in un tentativo di ricanalizzazione anterograda.

Dopo la ricanalizzazione di conduzione, è stata eseguita angioplastica con palloncino utilizzando cateteri a palloncino “Opta” (Cordis), diametro del palloncino 5, 6 e 7 mm, lunghezza 100 mm.

Sono stati impiantati 195 stent, sono stati utilizzati stent ZA della ditta COOK (indice di stent – ​​2,67), di 40, 60 e 80 mm di lunghezza, 6 - 8 mm di diametro. Lo stent è stato eseguito "puntualmente" nelle aree di stenosi residua o di dissezione occlusiva.

Il maggior numero di stent impiantati in una PBA è 4.
Indennità per l'anestesia. In tutti i casi è stata utilizzata l’anestesia locale.
Supporto medico: trattamento sintomatico + Plavix 1 compressa 1 volta al giorno 3-4 giorni prima dell'intervento, durante l'intervento - eparina 100 UI per 1 kg di peso del paziente, dopo - eparina 1000 UI all'ora con riduzione della dose e con una transizione graduale al terzo giorno (prima della dimissione) ad eparina a basso peso molecolare - fraxiparina 0,6 1 volta al giorno per 2 settimane + Plavix per 6 mesi + aspirina cardio 100 mg continuativamente + trattamento sintomatico.
La durata del ricovero è stata in media di 2,56 giorni (da 2 a 4 giorni).

Risultati.

Risultati immediati: Dopo una ricanalizzazione di conduzione riuscita seguita da dilatazione del palloncino e stent, in tutti i casi sono stati ottenuti buoni risultati angiografici e clinici. Sono state osservate complicazioni in 4 pazienti (6,0%). In 2 casi si è verificata un'embolia arteriosa distale, in altri 2 si è formato un falso aneurisma dell'arteria femorale. La macroembolia periferica con occlusione del flusso sanguigno dell'arteria poplitea o delle arterie principali della parte inferiore della gamba è una delle principali complicanze della ricanalizzazione delle occlusioni croniche. In un caso l'embolo è stato aspirato attraverso il catetere, nell'altro caso l'embolo è stato fatto scendere nell'arteria tibiale anteriore ed è stata eseguita un'embolectomia aperta con approccio tipico a livello della caviglia. I falsi aneurismi sono stati trattati con un bendaggio pressorio ecoguidato.

Risultati immediati e a lungo termine: I risultati sono stati valutati in base alla pervietà primaria e secondaria delle arterie operate

Il controllo è stato effettuato mediante esame clinico con metodiche di ricerca non invasive (misurazione del PLI e scansione ecografica duplex) a 3, 6, 12 mesi e successivamente annualmente.

Il successo clinico è stato definito come un miglioramento dei sintomi clinici e un aumento dell'indice brachio-caviglia di almeno 0,15 e/o la normalizzazione del polso periferico. Il PLI medio è aumentato a 0,86 ± 0,22 (p

Nel lungo periodo (36 mesi o più), sono stati seguiti 31 pazienti, che avevano precedentemente subito 38 ricanalizzazioni. Ristenosi superiori al 50% sono state rilevate in 11 arterie (28,9%), riocclusioni in 7 (18,4%). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a ripetute angioplastiche. Solo in un paziente, a causa dell'impossibilità di ripetute ricanalizzazioni, è stato eseguito lo shunt femoropopliteo. 3 pazienti sono stati sottoposti ad angioplastica ripetuta durante il periodo di follow-up fino a 96 mesi 3 volte e una - 4 volte mantenendo un PBA passabile. È da sottolineare che in presenza di iniziale pervietà della porzione prossimale dell'arteria poplitea i migliori risultati si sono riscontrati sia nell'immediato che nel lungo termine. La restenosi si è verificata più spesso nella porzione distale dell'SBA (nel canale di Gunter) che nelle porzioni prossimali. Allo stesso tempo, il verificarsi della riocclusione dell'arteria femorale superficiale è avvenuto senza gravi sintomi clinici caratteristici dell'occlusione acuta. La pervietà primaria dopo angioplastica è stata del 76% dopo 5 anni, la pervietà secondaria è stata dell'84,5%. Complicazioni: 1 paziente con punture ripetute attraverso l'arteria poplitea ha sviluppato una fistola artero-venosa. La fistola è stata divisa chirurgicamente. Non sono stati rilevati casi letali. Non sono state eseguite amputazioni degli arti inferiori. Clinicamente, in tutti i casi è stato notato un miglioramento della circolazione sanguigna negli arti inferiori e, di conseguenza, un aumento della qualità della vita del paziente.

La permeabilità cumulativa è stata calcolata utilizzando il metodo Kaplan-Meier e confrontata con il test dei ranghi logaritmici (vedere Fig. 1)

Riso. 1.

Come esempio, diamo la seguente osservazione clinica:
Il paziente G., 51 anni, lamenta claudicatio intermittente su entrambi i lati dopo 150 m. L'anamnesi della malattia risale a circa 10 anni, quando notò per la prima volta dolore ai muscoli del polpaccio mentre camminava. Al momento del ricovero entrambi gli arti inferiori sono caldi, di colore normale, i movimenti e la sensibilità non sono ridotti, i muscoli del polpaccio sono indolori alla palpazione. La pulsazione è determinata solo a livello delle arterie femorali, distalmente assenti, grado di ischemia 2B. PLI su entrambi i lati 0,56.
L'angiografia ha evidenziato: stenosi subtotale dell'arteria iliaca comune destra (RAA) nella sezione distale, stenosi della biforcazione dell'arteria femorale comune destra (BOA) 70%, occlusione dell'arteria iliaca comune destra nel canale di Gunter lungo 4 cm, occlusione della sinistra L'artrite reumatoide dalla bocca all'arteria poplitea, le arterie poplitee e le arterie della parte inferiore della gamba sono percorribili, senza costrizioni emodinamicamente significative.(vedi fig.2)

Riso. 2.

Il paziente è stato sottoposto ad angioplastica con palloncino e stent dell'OP destro e di ENTRAMBI, ricanalizzazione di entrambi i TA, seguita da angioplastica con palloncino e stent attraverso accessi di puntura poplitea su entrambi i lati. L'angioplastica con palloncino dell'AR e dell'MA è stata eseguita con palloncini del diametro di 10 e 7 mm, seguita da stent, il diametro e la lunghezza degli stent erano di 10 mm e 60 mm nell'MA, 8 mm e 40 mm nell'MA, rispettivamente. È stata eseguita la ricanalizzazione del PBA su entrambi i lati con un conduttore idrofilo “Road Runner” seguita da angioplastica con palloncino con palloncini di 6 e 7 mm di diametro e stent. In tutte le arterie sono stati installati stent ZA del diametro appropriato e della lunghezza compresa tra 40 e 80 mm. Sono stati installati un totale di 6 stent: nell'AR destro, nel BOA destro, nell'AA destro, 3 stent nell'AA sinistro: 1 nella parte prossimale, a partire dall'orifizio, 2 nella zona del canale di Gunter. (vedi fig. 3)

Riso. 3.

Dopo l'intervento si è osservata una netta pulsazione delle arterie degli arti inferiori a tutti i livelli, il paziente è stato dimesso il 2o giorno dopo l'angioplastica.
Dopo 6 mesi, il paziente ha notato la comparsa di una sensazione di intorpidimento del piede sinistro mentre camminava. È stata eseguita una scansione duplex delle arterie degli arti inferiori, che ha rivelato una stenosi dell'80% della SFA sinistra prima di entrare nel canale di Gunter. PLI a sinistra 0,7. L'angiografia ha rivelato una stenosi dell'SFA sinistro al confine del terzo medio e inferiore immediatamente sopra gli stent precedentemente installati, non sono stati rilevati cambiamenti nelle altre arterie e nelle aree precedentemente stent. La dilatazione del palloncino è stata eseguita mediante accesso popliteo con il posizionamento di un altro stent prossimale al precedente nell'ASB sinistro. Il paziente è stato dimesso in 2a giornata, il flusso sanguigno all'arto inferiore sinistro era completamente ripristinato, PLI 0,86.
Il paziente è tornato in clinica 1,5 anni dopo l'angioplastica primaria e un anno dopo la seconda con claudicatio intermittente a sinistra dopo 400 m, l'IC destro non ha dato fastidio. Il paziente notò anche un moderato gonfiore del piede sinistro. L'ABI a sinistra era 0,64. È stata eseguita nuovamente l'angiografia, questa volta con approccio transradiale, evidenziando restenosi all'interno degli stent all'imboccatura del SA sinistro, restenosi nella porzione centrale del SA sinistra, dove non è stato eseguito lo stent, restenosi all'interno dello stent prossimale nel canale di Gunter . L'arto inferiore destro è rimasto senza cambiamenti emodinamicamente significativi. È stato riscontrato uno shunt artero-venoso nell'arto inferiore sinistro dall'arteria poplitea alla vena omonima. (vedi Fig. 4a e 4b)

L'arteria poplitea sinistra è stata isolata mediante accesso nella regione poplitea, l'anastomosi artero-venosa è stata legata, l'arteria poplitea è stata perforata ed è stata eseguita un'angioplastica con palloncino delle stenosi dell'ASB sinistro con un buon risultato immediato, che non ha richiesto stent aggiuntivi . (vedi fig.5)

Riso. 5.

Il paziente è stato dimesso in 4a giornata con recupero clinico e aumento del PLI a 0,89.

Questa osservazione clinica è interessante in quanto il paziente è stato sottoposto ad angioplastica multipla a più piani delle arterie principali occluse degli arti inferiori. Dopo ripetute punture dell'arteria poplitea si è formata una fistola artero-venosa che ha richiesto l'eliminazione chirurgica. Sono stati impiantati un totale di 7 stent. Nonostante i ripetuti interventi, viene mantenuta la pervietà di tutte le arterie principali native degli arti inferiori, i ricoveri sono brevi, gli interventi sono parsimoniosi e minimamente invasivi. Allo stesso tempo, in futuro resta possibile utilizzare qualsiasi metodo di trattamento.

Discussione.

Esistono numerosissime segnalazioni sull'utilizzo della metodica PTA nel trattamento delle lesioni occlusive dell'ASB, mentre gli autori forniscono dati molto diversi, sia sulle indicazioni cliniche ed angiografiche all'utilizzo della metodica, sia sulla durata a lungo termine risultati degli interventi. Per quanto riguarda la tecnica operatoria (metodi e meccanismo di ricanalizzazione, scelta dell'accesso per l'intervento, scelta degli strumenti e degli stent), in linea di principio è ben sviluppata. Ci sono diversi fattori che influenzano i risultati a lungo termine della PTA, ma i criteri angiografici dovrebbero essere considerati i più importanti poiché determinano la pervietà dell’arteria nel periodo a lungo termine. (,,,) La lunghezza della lesione, la sua localizzazione, lo stato delle "vie di deflusso": questi sono i criteri principali che garantiscono il successo o portano a un risultato insoddisfacente. Finora si credeva che solo con lesioni stenotiche del TA e occlusioni brevi, inferiori a 5 cm, con letto arterioso distale conservato, la PTA potesse essere applicata con successo e in altri casi al paziente viene mostrato un intervento chirurgico di bypass standard (per esempio, G. Agrifiglio et al., 1999). A conferma di questo fatto vengono descritti risultati insoddisfacenti solo per la PTA della zona femoro-poplitea con lesioni lunghe (, ). Inoltre, la pervietà dipende dalla zona interessata: più distalmente viene eseguito l'intervento, peggiori saranno i suoi risultati.

La questione dello stent nella PTA rimane controversa. Le stenosi residue dopo angioplastica (dissezioni, distacchi intimali, stenosi elastiche) costituiscono indicazione all'impianto di stent in zona femoro-poplitea. Tuttavia, uno studio di Bergeron et al ha dimostrato che gli stent causano iperplasia neointimale già 4 mesi dopo l'impianto. Numerosi altri studi sui risultati a lungo termine dello stent in quest'area descrivono la comparsa di restenosi nel 20-40% dei casi entro 6-24 mesi, indipendentemente dal modello di stent utilizzato. In questi studi gli autori stanno cercando di determinare il motivo di una frequenza così elevata di restenosi, tra cui lo stent in occlusioni. Pertanto, quando si esegue lo stent di un segmento ricanalizzato dell'arteria, le restenosi si verificano nel 33-40%, mentre lo stent delle stenosi si verifica solo nel 9-18%, la seconda ragione è la zona dello stent nell'SBA. Nel terzo inferiore del femore le restenosi si verificano nel 40% dei casi e nel terzo superiore del TFA solo nel 9%. Anche il numero di stent impiantati, cioè la lunghezza del tratto di arteria coperto dagli stent, influisce sull'incidenza delle restenosi: 1 stent - 3,6% delle restenosi entro 6 mesi e 18% - entro 4 anni, e con 2 o più stent, rispettivamente, 7, 9% e 34% (25). Lo stent, secondo la maggior parte dei ricercatori, non migliora i risultati a lungo termine nella zona femoro-poplitea, poiché aumenta la frequenza delle restenosi. Un tentativo di utilizzare stent in nitinol "Smart" (Cordis) rivestiti con sirolimus per l'angioplastica PBA ha mostrato risultati migliori nella pervietà primaria rispetto al gruppo di controllo entro 6 mesi. Ma poi, nel giro di 12 mesi, i risultati furono quasi uguali.

Conclusione.

Sulla base della nostra esperienza, riteniamo che lo stent “pinpoint” (con stenosi residua e dissezione occlusiva) sia un metodo che consente di ottenere risultati soddisfacenti nell'angioplastica dell'ABA occluso, prevenendo la trombosi acuta e la riocclusione precoce dell'arteria operata.

Riteniamo che il miglioramento dei risultati della PTA sia possibile solo attraverso reinterventi aggressivi. Solo i reinterventi portano ad un miglioramento dei risultati a lungo termine e della pervietà del segmento sottoposto a stent. La stessa opinione è condivisa da altri ricercatori (, , ).

Quante e quante volte è possibile la PTA per correggere le restenosi? Nella nostra esperienza, la PTA può essere eseguita un numero infinito di volte in un’arteria precedentemente ricanalizzata con o senza stent aggiuntivi. È necessario aver paura della restenosi ed è questo il motivo per rifiutare di tentare la PTA di occlusioni ABA lunghe? - NO. Cosa guadagna il paziente scegliendo la PTA rispetto all’intervento di bypass? In primo luogo, il periodo minimo di ospedalizzazione, che consente di non staccarsi a lungo dal lavoro quotidiano, il numero minimo di complicanze e la rapida riabilitazione nel periodo postoperatorio a causa del minimo trauma chirurgico. La capacità di eseguire interventi multivasali multipiano per migliorare le vie di “afflusso” e di “deflusso”, consentendo di ripristinare completamente, durante un unico ricovero, il flusso sanguigno nell'arto interessato o anche in entrambi gli arti.

Con lo sviluppo della restenosi in arteria con stent c'è sempre la possibilità di ripetuti PTA ripetuti, che portano al completo ripristino del flusso sanguigno. È necessario esaminare periodicamente l'angiochirurgo e il controllo ecografico dell'arteria con stent, nonché la terapia anticoagulante e disaggregante continua dopo l'intervento. Sì, un'arteria ricanalizzata e sottoposta a stent richiede attenzione e cura da parte del paziente e del suo medico curante, ma è così diversa dalla tattica di gestione dei pazienti dopo interventi ricostruttivi a cielo aperto? Tuttavia, nel caso della PTA, preserviamo l'arteria nativa e lasciamo sempre al paziente la possibilità di ripetuti interventi in caso di "catastrofe" dell'arteria operata, cosa estremamente difficile, e nella maggior parte dei casi impossibile, negli interventi ricostruttivi a cielo aperto . L'unico grande svantaggio della PTA durante la ricanalizzazione di occlusioni lunghe (più di 10 cm) di PBA è l'alto costo della procedura, ma ciò è compensato dagli indiscutibili vantaggi sopra menzionati.

L'elevata pervietà secondaria durante lo stent è direttamente correlata all'obbligatorio esame duplex periodico non invasivo dell'area dell'angioplastica per il rilevamento più precoce possibile dell'iperplasia neointimale e il suo controllo.

Analizzando i risultati dello studio ed i dati della letteratura, riteniamo che la PTA sia la metodica di scelta nel trattamento delle occlusioni della zona femorale.

La scelta del metodo di rivascolarizzazione nei casi di lesioni PBA si basa su un'analisi delle condizioni generali del paziente (tenendo conto dell'età, della patologia concomitante); dati dei metodi di ricerca strumentale (lunghezza e grado del danno e stato del letto arterioso distale), nonché il grado di ischemia, la presenza di disturbi trofici, l'infezione.

Pazienti in età senile con grave patologia concomitante -