I principali approcci utilizzati per le operazioni polmonari. Quali tipi di operazioni polmonari esistono? Trattamento chirurgico del cancro del polmone

OK. Falso

Un numero significativo di lavori di autori nazionali e stranieri sono dedicati alla questione della scelta dell'accesso durante l'intervento di resezione polmonare (N.V. Antelava, 1952; N.M. Amosov, 1953, 1957; A.A. Vishnevsky, 1953, 1954; F.G. Uglov, 1954; P. A. Kupriyanov, 1955; V. I. Struchkov, 1958; B. A. Korolev, 1958; V. I. Kukosh, 1965; Overholt, 1951; Bjork, 1956, ecc.). Durante una pneumonectomia, il torace può essere aperto con uno qualsiasi degli approcci generalmente accettati e ampiamente utilizzati: anterolaterale (anteriore), posterolaterale (posteriore) e laterale.

Un chirurgo polmonare deve padroneggiare tutti gli approcci alla cavità toracica, poiché ognuno di essi presenta alcuni vantaggi. Pertanto, secondo alcuni chirurghi, i vantaggi dell'approccio anterolaterale durante la rimozione del polmone sono: accessibilità e comodità nell'isolare e trattare i vasi della radice polmonare, meno traumi ai muscoli della parete toracica rispetto all'intervento chirurgico con approccio posterolaterale, e una posizione comoda del paziente sulla schiena. Gli svantaggi di questo approccio includono: parametri relativamente piccoli della ferita chirurgica, la difficoltà di isolare il polmone dalle aderenze nelle regioni posterolaterale e sopradiaframmatica e la maggiore profondità del bronco.

I vantaggi dell'approccio posterolaterale comprendono la possibilità di passare dalle sezioni posteriori a quelle anteriori se si incontrano difficoltà nell'isolare il polmone dalle aderenze, parametri significativi della ferita chirurgica e la possibilità di aumentarli sia anteriormente che posteriormente.

La scelta dell'accesso durante la resezione polmonare dipende da una serie di fattori che possono essere suddivisi in soggettivi e oggettivi. I primi includono l'abilità del chirurgo, che, ovviamente, ha il diritto di utilizzare l'accesso più conveniente per sé, nonché le qualifiche dell'anestesista (la capacità di fornire l'anestesia nella posizione del paziente sulla schiena, sul fianco, stomaco).

I criteri oggettivi nella scelta di un accesso durante l'intervento di resezione sono la comodità di avvicinarsi alla radice polmonare in un particolare paziente, tenendo conto dei cambiamenti attesi nell'area della radice polmonare e dell'eventuale necessità di trattamento transpericardico dei vasi polmonari; la presenza di fusioni sospette o accertate del polmone con la parete toracica nella zona dell'apice o del diaframma; la quantità di espettorato purulento nel polmone interessato e la possibilità del suo flusso nell'albero bronchiale delle parti sane dei polmoni durante l'intervento chirurgico; alterazioni delle condizioni di attività degli organi circolatori e respiratori con una particolare posizione del paziente sul tavolo operatorio.

Con accesso anterolaterale La linea di incisione inizia ad una distanza di 2-3 cm dal bordo dello sterno, a livello della terza costa, dirigendosi verso la linea ascellare posteriore. Vengono sezionati la pelle, il tessuto adiposo sottocutaneo e il muscolo grande pettorale. Viene eseguita l'emostasi. Il muscolo dentato anteriore viene sezionato senza mezzi termini, il muscolo latissimus viene staccato, parzialmente sezionato e suturato. La dissezione parziale del muscolo latissimus aumenta significativamente le dimensioni della ferita chirurgica e consente un'ampia apertura dello spazio intercostale posteriormente. Lungo il bordo superiore della costola (nel quarto o quinto spazio intercostale), i muscoli intercostali vengono sezionati, prima su una breve distanza per aprire la cavità pleurica.

Un'ulteriore dissezione dei muscoli intercostali dovrebbe essere preceduta dalla separazione del polmone dalla parete toracica lungo la linea di incisione. Se si verificano fusioni, queste ultime vengono separate con un dito o con un piccolo ciuffo. I muscoli intercostali vengono sezionati lungo un dito inserito nella cavità pleurica, che allontana il polmone dalla parete toracica; quest'ultima può essere effettuata anche con una garza. Innanzitutto, i muscoli intercostali vengono sezionati posteriormente, quindi anteriormente. Se la dissezione viene effettuata vicino allo sterno, l'arteria mammaria interna potrebbe essere lesionata. In questo caso, il vaso danneggiato viene afferrato con una pinza emostatica e suturato.

Nella nostra clinica le cartilagini costali vicino allo sterno non vengono tagliate, poiché l'esperienza dimostra che anche senza questa manipolazione i parametri della ferita toracica sono abbastanza sufficienti per eseguire un'operazione di rimozione del polmone. Allo stesso tempo, è possibile evitare le conseguenze negative dell'intersezione della cartilagine.

L'approccio anterolaterale è conveniente per gli interventi sui lobi superiori e medi e per l'esecuzione di toracoplastica superoposteriore correttiva intrapleurica. È il più cosmetico, soprattutto per le donne (un'incisione sotto la ghiandola mammaria) e dà meno dolore dopo l'intervento chirurgico.

Con accesso posterolaterale La linea di incisione inizia dai processi trasversali delle vertebre IV-V e si dirige lungo la costa V, aggirando l'angolo della scapola, terminando sulla linea medio-ascellare. Dopo la dissezione della pelle e del tessuto sottocutaneo, viene eseguita l'emostasi. I muscoli vengono staccati senza mezzi termini, tagliati con le forbici e cuciti per fermare l'emorragia. Il lungo muscolo dorsale è inciso longitudinalmente lungo il suo bordo esterno e staccato senza mezzi termini verso la linea dei processi spinosi.

Le costole sopra e sotto lo spazio intercostale destinato alla dissezione (di solito le costole V e VI) vengono resecate sottoperiostale nella zona del collo fino al punto di attacco della costola al processo trasverso utilizzando frese costali per 3-4 cm Il fascio di muscoli intercostali insieme ai vasi viene suturato su entrambi i lati e incrociato tra le legature. La cavità pleurica si apre nel quinto o sesto (in alcuni casi anche nel settimo) spazio intercostale lungo il bordo superiore della costola sottostante. In alcuni casi, per creare un'ampia apertura della ferita chirurgica, una costola viene resecata lungo la lunghezza dal processo trasversale alla sua parte cartilaginea, e quindi la cavità pleurica viene aperta lungo il letto della costola resecata.

Dopo l'apertura della cavità pleurica, il polmone viene separato dalla parete toracica lungo l'incisione almeno 5-6 cm verso l'alto e verso il basso, i bordi della ferita (costole) vengono delimitati con tovaglioli e stesi con un divaricatore. L'apertura delle ganasce del divaricatore deve essere effettuata gradualmente, tenendo conto della resistenza delle costole, poiché un'apertura rapida porta spesso alla loro frattura. L'approccio posteriore è conveniente per la resezione del lobo inferiore e delle sue parti.

Recentemente è stato proposto di utilizzarlo per la resezione economica bilaterale simultanea della parte superiore dei polmoni. accesso transpericardico transsternale. I vantaggi di questo approccio rispetto ad altri sono la possibilità di utilizzare una sola incisione invece di due, un minor trauma rispetto a due incisioni intercostali su entrambi i lati e, di conseguenza, una riduzione del dolore nel periodo postoperatorio.

Isolamento e revisione del polmone

In un processo specifico più o meno comune, il polmone è solitamente fuso in larga misura e talvolta completamente con la parete toracica, il mediastino o il diaframma. Le aderenze possono avere carattere diverso, essere tenere, sciolte o dense, ruvide, cicatriziali. Molto spesso, le fusioni più intense degli strati parietale e viscerale della pleura si osservano nell'area del focus patologico. Una cavità pleurica libera è rara: anche con processi limitati, non più del 13% dei casi.

Data la breve durata del processo e la sua natura limitata, la pleura viscerale che ricopre l'area interessata del polmone si fonde con la pleura parietale più o meno liberamente, talvolta in aderenze separate. Aderenze cicatriziali particolarmente potenti si verificano con danni combinati al parenchima polmonare e alla pleura. Il processo infiammatorio dalla pleura parietale può diffondersi agli strati più profondi della parete toracica. Le alterazioni cicatriziali che si formano in questi casi coinvolgono la fascia intratoracica, i muscoli intercostali e il periostio delle costole.

Nei casi più lievi, dopo aver aperto la cavità pleurica, il chirurgo procede all'isolamento del polmone. Le aderenze sciolte possono essere separate senza troppe difficoltà con un ciuffo o un dito. Con la separazione smussata delle aderenze, si verifica un leggero sanguinamento dai piccoli vasi danneggiati delle aderenze, che si ferma da solo o dopo aver premuto l'area sanguinante con un tampone. La separazione delle aderenze cicatriziali dense è molto difficile, è accompagnata da una significativa perdita di sangue ed è molto traumatica.

In alcune zone dove sono presenti aderenze particolarmente grossolane è consigliabile eseguire la separazione extrapleurica della duplicazione pleurica dalla parete toracica. Ciò è particolarmente importante nell'area della cavità, dove i tentativi di isolamento intrapleurico possono portare alla sua apertura accidentale. Per fare ciò, viene praticata un'incisione lungo il bordo delle massicce aderenze cicatriziali della pleura parietale, il suo bordo viene afferrato con una pinza seghettata e il polmone viene separato con la pleura parietale utilizzando un tuffer o un dito.

Per facilitare l'estrazione del polmone in aree difficili da raggiungere, A. V. Dubrovsky ha progettato speciali forbici flessibili. Il sanguinamento significativo che si verifica dai vasi cicatrizzati quando si dividono aderenze massicce con mezzi affilati e contundenti di solito non si ferma da solo. L'emostasi si ottiene mediante elettrocoagulazione delle aree sanguinanti o tamponamento temporaneo con salviette imbevute di una soluzione isotonica calda di cloruro di sodio. In caso di improvvisi cambiamenti cicatriziali nella pleura (pleurite corazzata, empiema), l'isolamento del polmone fin dall'inizio e durante tutto viene effettuato per via extrapleurica (di norma, per eseguire la pleuropulmonectomia).

Quando si isola un polmone dalle aderenze, è necessario soddisfare determinati requisiti:

• il polmone è isolato in un “fronte ampio”, su tutta la superficie, senza creare rientranze sotto forma di tasche separate e passaggi stretti;
• la dissezione dei cordoni cicatriziali con forbici o bisturi deve essere eseguita solo sotto controllo visivo, ma non alla cieca, palpando il dito. Quest'ultimo è particolarmente pericoloso nell'area della cupola della cavità pleurica e del mediastino, dove possono essere danneggiati i vasi di grandi dimensioni, seguiti da sanguinamento fatale;
• la rimozione delle aderenze deve essere effettuata per fasi, interrompendola periodicamente per l'emostasi, che riduce significativamente la quantità di perdita di sangue e migliora la visibilità della superficie della ferita;
• in caso di danno ai vasi intercostali e ai grandi vasi nelle cicatrici, l'emostasi finale viene eseguita suturando insieme ai vasi del tessuto circostante;
• il trattamento degli elementi broncovascolari della radice viene eseguito solo dopo che il polmone è stato completamente separato dalle aderenze e la radice del polmone è stata liberata da tutti i lati. Solo in casi eccezionali è ammessa l'asportazione “retrograda” del polmone, quando gli elementi radicali vengono prima bendati, cuciti e incrociati e quindi il polmone reciso viene separato dalla parete toracica.

Quando si dividono le aderenze, è necessaria particolare attenzione quando si separa il polmone dal mediastino, dalla cupola della cavità pleurica e dal diaframma. Le cavità fibrose si trovano spesso nell'apice del polmone e quest'ultimo è, per così dire, spinto nella cupola della cavità pleurica. La separazione del polmone nell'area dell'apice colpito durante una manipolazione brusca può provocare la rottura della vena anonima e dell'arteria succlavia. Pertanto è consigliabile isolare l'apice del polmone dalle aderenze lungo i vasi dal mediastino: a sinistra della radice del polmone lungo l'arco aortico, e più avanti lungo l'arteria succlavia; a destra - lungo il decorso della vena cava superiore e della vena anonima. Solo separando il polmone dal mediastino e dai vasi adiacenti al polmone situati in esso, è possibile isolare e abbattere in sicurezza l'apice del polmone.

È consigliabile iniziare ad isolare il lobo inferiore separando le aderenze del polmone con le parti laterali del diaframma nel seno osteofrenico. Dopo aver raggiunto l'aorta discendente, la vena cava sinistra e inferiore e l'esofago a destra, il polmone viene separato dal mediastino inferiore lungo il corso di questi vasi fino al bordo inferiore della radice del polmone. La separazione del polmone dal diaframma in presenza di aderenze lasse è relativamente facile, ma se sono presenti aderenze cicatriziali significative sorgono gravi difficoltà. In questi casi non è sempre possibile determinare il confine tra il polmone e il diaframma, pertanto, con la separazione acuta delle aderenze, il diaframma viene spesso danneggiato e la cavità addominale viene aperta.

Se si prevedono notevoli difficoltà nel separare il polmone dal diaframma (cavità sopradiaframmatiche dei lobi inferiori, empiema sopradiaframmatico incistato, ecc.), è consigliabile praticare un'incisione toracica di uno o due spazi intercostali più in basso del solito (sesto spazio intercostale con anteriore, settimo spazio intercostale con accesso posterolaterale) per garantire la possibilità di separazione polmonare nella zona del diaframma sotto costante controllo visivo e con la massima accessibilità alla manipolazione. Quando si isola il polmone dal mediastino, è necessario evitare danni ai vasi pericardico-frenici, dai quali può verificarsi un sanguinamento significativo. Nel dividere le aderenze nella zona mediastinica, il chirurgo separa con un pressino i nervi vago e frenico e, spostandoli, li lascia sul tessuto mediastinico.

Dopo aver isolato l'intero polmone, è necessario distruggere il legamento polmonare inferiore. Si esegue prima con un tupper e poi con un dissettore lungo il bordo inferiore della radice polmonare, si passano due legature vicino alla vena polmonare inferiore, si lega il legamento e si taglia tra di loro. La completa separazione del polmone dalle aderenze durante la pneumonectomia offre la possibilità tecnica di rimuoverlo e, con la resezione parziale, il completo raddrizzamento del tessuto polmonare rimanente, cioè la massima conservazione del suo potenziale funzionale.

Tuttavia, ci sono alcune eccezioni a questa regola. Pertanto, nei pazienti con numerose lesioni del lobo inferiore, se quest'ultimo non può essere rimosso, non devono essere distrutte le aderenze massicce con il diaframma e, per evitare la riattivazione del processo dopo l'intervento chirurgico, si consiglia di integrare la resezione parziale con Toracoplastica correttiva intrapleurica in una fase da due a quattro costole.

Durante la resezione del lobo inferiore e delle sue parti, viene lasciata la fusione dell'apice del polmone con la cupola della cavità pleurica, prevenendo così la possibilità della formazione di una cavità residua in quest'area dopo l'intervento chirurgico. Un'altra misura preventiva a questo proposito, ma per prevenire la formazione di una tale cavità sopra il diaframma, è il pneumoperitoneo postoperatorio. La radice isolata del polmone dovrebbe essere accessibile all'ispezione da tutti i lati. Dopo aver finito di isolare il polmone, il chirurgo lo esamina e lo palpa per prendere una decisione definitiva sull'entità della resezione in base ai cambiamenti visibili e palpabili del parenchima polmonare. La palpazione deve essere delicata per non danneggiare le delicate strutture del parenchima polmonare.

Non è così raro che la prevalenza del processo durante la revisione polmonare durante l'intervento chirurgico risulti essere maggiore di quanto precedentemente stabilito durante l'esame radiografico. In questi casi è necessario aumentare il volume della resezione oppure integrarlo con un intervento correttivo. Pertanto, è consigliabile che, se si sospetta tale possibilità, il chirurgo in una conversazione con il paziente esageri deliberatamente la portata dell'operazione imminente al fine di evitare ulteriori traumi psicologici.

I polmoni sono un organo accoppiato unico che fornisce a tutto il nostro corpo ossigeno vitale e rimuove da esso l'anidride carbonica. E sebbene siano spesso suscettibili a varie malattie, le loro capacità di compensazione sono elevate e il tessuto è molto plastico. Ciò consente di eseguire vari interventi chirurgici, fino alla rimozione completa di un polmone.

I polmoni hanno una struttura unica. A causa della presenza di mezzo miliardo di alveoli (vescicole respiratorie), un organo del peso di solo 1 chilogrammo ha una superficie respiratoria totale di 100-150 metri quadrati, paragonabile all'area di un campo da tennis. Durante il giorno questa superficie transita e “condiziona” più di 10.000 litri d'aria. La lunghezza delle vie respiratorie, cioè l'albero bronchiale ramificato, è di circa 3.000 chilometri. Inoltre, la quantità di sangue che passa attraverso i polmoni al giorno è di 6-7 tonnellate!

I polmoni, come il cuore, funzionano “automaticamente”; questo processo è regolato da un complesso meccanismo neuro-umorale. E sebbene non possiamo fermare temporaneamente l'attività cardiaca con uno sforzo di volontà, come la respirazione, anche il suo arresto è di breve durata, perché i meccanismi automatici dell'inspirazione si attivano, indipendentemente dalla nostra volontà.

Negli alveoli dei polmoni è presente una cosiddetta riserva d'aria di circa 200 ml. In situazioni di emergenza, è incluso nel processo respiratorio e normalmente viene aggiornato periodicamente sotto forma di sospiri profondi e sbadigli.

Malattie polmonari che richiedono un intervento chirurgico

Sfortunatamente, non tutte le malattie polmonari possono essere curate con farmaci e procedure. Molti di loro possono essere trattati solo con un intervento chirurgico:

Tutte queste operazioni vengono eseguite in reparti specializzati di chirurgia toracica (torace) da specialisti altamente qualificati.

Consiglio: Spesso le malattie polmonari più pericolose, compreso il cancro, possono iniziare con una tosse apparentemente innocua. Non può essere ignorato, è necessario consultare un medico e sottoporsi a un esame.

Tipi di operazioni polmonari

Tutti gli interventi sui polmoni possono essere suddivisi in 2 gruppi in base al volume: pneumonectomia o pneumonectomia (asportazione completa del polmone) e resezione (asportazione di una parte del polmone). La rimozione completa viene eseguita in caso di tumori maligni, nonché in caso di focolai patologici multipli in tutti i lobi dell'organo.

La resezione polmonare può essere di vari volumi:

• atipico o marginale: rimozione di un'area limitata alla periferia;
• segmentectomia – rimozione di un segmento con il corrispondente bronco segmentale;
• lobectomia – rimozione di un lobo;
• bilobectomia – rimozione di 2 lobi;
• riduzione - una diminuzione del volume polmonare quando sono affetti da enfisema (cavità d'aria non funzionanti nel tessuto dell'organo).

Secondo la tecnologia, tutti gli interventi sono di 2 tipi: toracotomia o tradizionale - con un'ampia apertura del torace e toracoscopica - minimamente invasiva, eseguita utilizzando la tecnologia endovideo.

Le procedure chirurgiche includono anche la toracentesi. Può essere eseguita anche con un ago, oppure praticando una piccola incisione con l'inserimento di un tubo di drenaggio per drenare i liquidi (pus, sangue) per somministrare i farmaci.

Infine, l'operazione più difficile è il trapianto di polmone, che oggi viene spesso eseguito sia all'estero che in grandi cliniche nazionali nei casi in cui entrambi i polmoni falliscono.

Moderne tecnologie di chirurgia polmonare

Grazie all'emergere di tecnologie chirurgiche innovative e uniche, oggi molti interventi chirurgici polmonari vengono eseguiti utilizzando un metodo minimamente invasivo attraverso diverse piccole incisioni sulla pelle lunghe non più di 3 cm (la tecnologia è simile attraverso piccole incisioni con una videocamera). In linea di principio, la tecnologia delle operazioni toracoscopiche è la stessa degli interventi laparoscopici sugli organi addominali (, intestino e altri).

Tali operazioni sono molto meno traumatiche, di breve durata, non richiedono un lungo ricovero in ospedale e il periodo di riabilitazione è molto più breve.

Tra i metodi innovativi, la chirurgia laser viene utilizzata anche per rimuovere i tumori, compreso il cancro, così come la radiochirurgia, la criodistruzione (congelamento). Tutte queste tecnologie vengono eseguite in modo minimamente invasivo: tramite puntura percutanea, broncoscopia o toracoscopia.

Consiglio: Se stai per sottoporti a un intervento chirurgico ai polmoni, devi smettere di fumare in anticipo e fare esercizi di respirazione in modo che i polmoni possano purificarsi. I fumatori hanno molte più probabilità di avere complicazioni postoperatorie.

Riabilitazione postoperatoria

La rimozione del polmone o di parte di esso porta inevitabilmente a una violazione della funzione respiratoria e del metabolismo dell'ossigeno dell'intero organismo. Il compito principale del periodo di recupero è "respirare" il volume rimanente dei polmoni, tenendo conto delle loro capacità compensative e garantire il normale scambio di gas.

Nel primo periodo postoperatorio, in ospedale vengono utilizzati metodi speciali - hardware, farmaci, terapia fisica, inalazioni - secondo schemi individuali per ciascun paziente. Dopo la dimissione questi compiti vengono affidati al paziente stesso. Le attività principali sono:

• ginnastica igienica generale;
• esercizi di respirazione speciali;
• visitare procedure fisioterapeutiche, inalazioni;
• mantenere una dieta con sufficienti proteine ​​e vitamine;
• passeggiate regolari all'aria aperta.

Oggi gli interventi chirurgici ai polmoni vengono eseguiti utilizzando nuove tecnologie di risparmio e, in combinazione con la riabilitazione postoperatoria professionale, danno buoni risultati nel ripristino della funzione respiratoria.

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Resezione polmonareè un'operazione per rimuovere parte del tessuto polmonare. È più razionale eseguire tali operazioni in base alla struttura anatomica dell'organo e al meccanismo fisiologico del suo lavoro. Il polmone è organizzato in modo tale che parti di questo organo, già di piccole dimensioni, siano in grado di svolgere il suo compito principale: effettuare lo scambio di gas. Cioè, saturare il sangue con ossigeno e rimuovere l'anidride carbonica dal sangue. Pertanto, la rimozione di tale parte del polmone, sebbene riduca, a seconda delle dimensioni della parte rimossa, il volume dello scambio di gas, ma non viola la funzione dell'organo stesso.

Resezione polmonare: a - marginale, b - bilobectomia, c - pneumonectomia

Indicazioni per la resezione polmonare

Il motivo dell'asportazione di una parte del polmone è sempre l'impossibilità di svolgere ulteriormente la sua funzione da parte di questa parte del polmone. Potrebbe essere:

• Quando il tessuto viene distrutto a causa dell'infiammazione causata da un'infezione (il più delle volte - .
• Quando il tessuto polmonare degenera a causa della crescita del tumore (entrambi e).
• Formazione congenita o successiva di un'area cava nel tessuto polmonare ().
• Decadimento purulento del tessuto polmonare in alcune malattie.
• Per varie lesioni polmonari traumatiche.

In questo caso l’area danneggiata del tessuto polmonare tende sempre ad aumentare. Pertanto, la distruzione dell'organo può essere fermata solo chirurgicamente.

Preparazione del paziente

La stragrande maggioranza dei casi di resezione polmonare sono pianificati in anticipo. Solo in caso di lesioni l'intervento chirurgico diventa urgente. In preparazione all'operazione pianificata, il ruolo principale è svolto dal miglioramento delle condizioni generali del corpo del paziente e dal trattamento preventivo con antibiotici per prevenire complicanze postoperatorie.

L'operazione viene quasi sempre eseguita in anestesia generale. Se necessario e possibile, l'apparecchio respiratorio viene collegato solo a un polmone sano, creando condizioni di lavoro più confortevoli per i chirurghi.

Effettuare la resezione polmonare

Il corso dell'operazione stessa è tipico. Poiché l'organo è nascosto nel torace, per un migliore accesso al polmone è necessario praticare un'incisione tra due costole. Quindi le costole vengono ulteriormente allargate con uno strumento speciale per comodità del chirurgo.

In base alle dimensioni dell’area interessata, viene rimossa la corrispondente unità anatomica e funzionale del polmone. Questo può essere un segmento del polmone o un lobo del polmone. Le operazioni corrispondenti sono chiamate segmentectomia e lobectomia polmonare. In diverse combinazioni è possibile rimuovere più segmenti (polisegmentectomia), due lobi (bilobectomia - applicabile solo per il polmone destro, dove ci sono tre lobi) o un intero lobo e più segmenti.

In rari casi, si discostano dalla pratica abituale ed eseguono una resezione polmonare marginale atipica. In questo caso, l'area danneggiata sulla superficie esterna dell'organo viene semplicemente suturata e rimossa. Ciò accade più spesso con lesioni con un piccolo volume di danno.

Possibili complicazioni

Si dividono in quelli che si presentano durante l'operazione e quelli che compaiono dopo una resezione riuscita. Il più comune, il più atteso in termini di probabilità e molto pericoloso è il sanguinamento. È causata da un sistema di vasi sanguigni riccamente sviluppato nel tessuto polmonare. La comparsa di sanguinamento nel periodo postoperatorio spesso porta ad un nuovo intervento.

La polmonite postoperatoria (infiammazione del tessuto polmonare) e l'atelettasia (collasso, increspamento del tessuto polmonare) sono le successive complicazioni più frequenti. La causa dell'atelettasia è una violazione del passaggio dell'aria. Non viene creata una pressione sufficiente affinché gli alveoli si espandano e il tessuto polmonare prenda forma. Queste complicazioni dopo la resezione polmonare vengono eliminate con un trattamento conservativo, senza reintervento.

L'insufficienza cardiaca e respiratoria non sono complicazioni meno pericolose. Si verificano separatamente o insieme, sono le conseguenze dell’adattamento del corpo a nuove condizioni. Se, avendo perso parte dell'organo, il corpo non riesce a compensare il suo lavoro, ciò porta ad un crescente squilibrio. Questa complicazione alla fine porta alla morte.

Va ricordato che la stragrande maggioranza degli interventi avviene senza complicazioni.

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Le prime segnalazioni di resezioni polmonari per cancrena apparvero negli anni '50 del nostro secolo, quando si era già accumulata una significativa esperienza nel trattamento chirurgico di altre suppurazioni polmonari. R. Wylie, P. Kirschner (1950) hanno riferito di resezioni polmonari in 11 pazienti affetti da cancrena: 3 di loro sono stati sottoposti a lobectomia con buoni risultati, i restanti 8 sono stati sottoposti prima a pneumotomia e poi, nella fase di remissione della malattia, a pneumonectomia. Solo 2 pazienti sono morti dopo la rimozione del polmone. L'esecuzione positiva di 2 lobectomie e 1 pneumoectomia per polmonite necrotizzante (cioè cancrena polmonare) è stata riportata da T. Hewlett et al. (1959), così come E. Derra, J. Drewes (1958), che eseguirono una pneumonectomia su 5 pazienti con cancrena polmonare con 2 decessi.

I primi resoconti di resezioni polmonari per cancrena nel nostro paese furono pubblicati contemporaneamente da I. S. Kolesnikov et al. (1970), G. L. Feofilov (1970). Dei 4 pazienti operati da G.L. Feofilov, 2 sono guariti, in 1 si è verificato un miglioramento e in 1 paziente è avvenuta la morte. Dei 16 pazienti osservati nella nostra clinica fino a quel momento, solo 1, sottoposto a pneumonectomia, si è ripreso. Il resto è morto dopo pneumotomia e trattamento conservativo. Un'analisi retrospettiva dei risultati del trattamento ha mostrato che almeno altri 4 pazienti avrebbero potuto aspettarsi un risultato favorevole se i polmoni fossero stati resecati in modo tempestivo.

Il primo lavoro dettagliato, che ha analizzato l'esperienza del trattamento chirurgico di 28 pazienti con cancrena polmonare, è stato pubblicato da Z. Gzako et al. nel 1970. Gli autori sono giunti alla conclusione che per la forma comune di cancrena polmonare sono necessarie resezioni urgenti. Secondo loro, la preparazione all'intervento chirurgico non ha senso, poiché il processo cancrenoso progredisce costantemente.

È stata espressa un'opinione sull'inopportunità e, inoltre, sulle conseguenze dannose della prescrizione di farmaci antibatterici lievi a pazienti con cancrena prima di un intervento chirurgico radicale. Dei 28 pazienti osservati, solo a due è stato negato il trattamento chirurgico a causa dell'estrema gravità della loro condizione. Il drenaggio delle cavità cancrenose mediante toracentesi si è rivelato inefficace ed entrambi i pazienti sono morti a causa della progressione del processo. Le pneumotomie sono state eseguite con successo in due pazienti con una forma limitata di cancrena polmonare. 24 pazienti con una forma comune di cancrena polmonare sono stati sottoposti a resezione: 12 sono stati sottoposti a lobectomia con un esito fatale e 12 a pneumonectomia, dopo la quale 3 pazienti sono morti. La complicazione della cancrena polmonare con piopneumotorace non era una controindicazione alla resezione. Di tutti i pazienti osservati, 6 (21%) sono morti e dei 24 sottoposti a resezione -4 (16,6%).

All'inizio degli anni '70 di questo secolo, nella letteratura nazionale apparvero molti rapporti sulle resezioni polmonari in pazienti con cancrena.

Un numero insufficiente di osservazioni non ha consentito, tuttavia, di trarre conclusioni e fornire raccomandazioni pratiche che potessero essere considerate sufficientemente fondate. Pertanto, E. A. Wagner et al. (1971) eseguirono 7 pneumonectomie d'urgenza e, avendo perso 4 pazienti, conclusero che era necessario preparare i pazienti alla resezione almeno brevemente, entro 6-8 giorni. Lo stesso punto di vista è stato condiviso da M. V. Danilenko et al. (1974), che operarono 6 pazienti con esito fatale in 3 casi.

P. A. Pastukhov (1975), dopo aver effettuato resezioni precoci in 7 pazienti con cancrena polmonare, non ne perse nemmeno uno e giunse alla conclusione che la pneumonectomia precoce era necessaria come l'unica operazione in grado di salvare la vita dei pazienti, senza previa resezione terapia conservativa. N. M. Amosov (1958), che operò con successo 3 pazienti, raccomandò resezioni polmonari urgenti per i pazienti con cancrena, nonostante la gravità della condizione. Anche i chirurghi stranieri non avevano molta esperienza nel trattamento chirurgico radicale. Durante questo periodo furono pubblicati solo pochi resoconti di resezioni polmonari per cancrena.

Nel 1976, Yu. I. Gorshkov, nella sua tesi di dottorato, analizzò i risultati del trattamento di 55 pazienti con cancrena polmonare per 11 anni. Di questi, 27 sono stati sottoposti a resezione (mortalità 33,3%), 28 sono stati sottoposti a chirurgia palliativa e trattamento conservativo (mortalità 75%). La tattica del chirurgo, secondo l'autore, dovrebbe essere determinata dalla dinamica del processo patologico nel polmone. Con la cancrena progressiva, il metodo di trattamento principale dovrebbe essere la resezione polmonare. Un'analisi della dipendenza degli esiti letali dal momento dell'intervento chirurgico ha mostrato che quando gli interventi sono stati eseguiti nei primi 14 giorni dall'esordio della malattia, si sono verificati esiti letali 5 volte inferiori rispetto ai pazienti operati in un secondo momento.

V. I. Struchkov et al. (1978), dopo aver sottoposto a resezione 23 pazienti con cancrena polmonare, ottennero la guarigione in 13 di loro. Ne morirono solo 4. I risultati dell'intervento chirurgico hanno permesso agli autori di credere che si dovrebbe ricorrere a un intervento chirurgico radicale nei pazienti con cancrena polmonare più spesso di prima. Il successo della resezione dipende dalla preparazione preoperatoria di alta qualità e dall'intervento tempestivo, che comprensibilmente è molto difficile da determinare.

L'accumulo di esperienza con le resezioni negli ultimi anni non ha risolto il problema del trattamento della cancrena polmonare, principalmente perché non è stato possibile ridurre significativamente la mortalità. Pertanto, su 22 pazienti operati da A. V. Grigoryan et al. (1980), il 27% morì e, dello stesso numero di pazienti sottoposti a resezione, K. A. Tsybyrne et al. (1980) - 36,3%. A. N. Kabanov. L. A. Sitko (1980) con la stessa tattica di trattamento perse il 44,4% di 27 pazienti, ed E. A. Wagner et al. (1980) - 65,7% di 35 pazienti.

Il trattamento conservativo della cancrena, in cui il tasso di mortalità è del 60-100%, è riconosciuto all'unanimità come poco promettente. Cosa fare? Sembra impossibile dare adesso una risposta concreta a questa domanda. È in corso la ricerca dei metodi di trattamento meno traumatici e più affidabili. Così, A.I. Kabanov, L.A. Sitko (1980), essendo rimasti delusi dalle resezioni polmonari "precoci" e dalla terapia conservativa, negli ultimi anni hanno aderito alla tattica degli interventi palliativi "precoci" (pneumotomia), hanno organizzato operazioni radicali e terapia intensiva. Tale trattamento in 48 pazienti con cancrena polmonare ha permesso loro di ridurre la mortalità al 23%.

Questi stessi autori, così come K. A. Tsybyrne et al. (1980) propongono l'occlusione bronchiale transpericardica e la legatura dell'arteria polmonare in pazienti gravemente malati con simultaneo drenaggio esterno dei focolai polmonari distrutti. Questa operazione impedisce il sanguinamento e l'aspirazione di pus nell'altro polmone. Successivamente, quando le condizioni del paziente si sono stabilizzate, viene eseguito un intervento radicale. Il polmone può anche essere lasciato in situ come “otturazione biologica”. Riteniamo che la legatura dell'arteria polmonare e la pneumotomia possano essere promettenti nei pazienti gravemente malati con cancrena complicata da emorragia polmonare.

La resezione polmonare è stata eseguita in 59 dei pazienti che abbiamo osservato (Tabella 1).

Tabella 1

Resezione polmonare in pazienti con cancrena

Per- mamma gan- gr- noi	Polmone destro						Sinistra polmone			E T O G O
	Lun ev- mo- collo- Quello- mia	Ve px Nya lo- Indietro- Quello- mia	Bi- lo- Indietro- Quello- mia	Nessuno dei due w sì lo- Indietro- Quello- mia	Com- bi- nessuno dei due- ro- furgone- no Rif- condannato zione	UN ti- pich- no Rif- condannato zione	Pneumatico mo- collo- Quello- mia	Nessuno dei due w sì lo- bae k- Quello- mia	Rif- condannato zione lingua- co- Uscita seg- uomini- Quello V
Ras- Di stra- nen- no Og- RA- nessuno dei due- chen- no	21	6	3	4	4	-	6	2	1	47
Totale	21	8	4	7	4	1	6	7	1	59

Nota. Sono state eseguite due bilobectomie inferiori e due superiori. Le resezioni combinate consistevano nella resezione del lobo superiore e nella resezione atipica dei segmenti VI (in 3 pazienti) e del segmento V (in 1 paziente). Dei 27 pazienti sottoposti a pneumonectomia, 8 sono stati sottoposti a pleuropneumonectomia.

I principi di base e i dettagli della tecnica delle varie resezioni polmonari eseguite nella nostra clinica sono descritti in dettaglio nelle monografie di I. S. Kolesnikov (1960) e I. S. Kolesnikov et al. (1965), nonché nel “Manuale di Chirurgia Polmonare” curato dal prof. I. S. Kolesnikov (1969). Soffermiamoci brevemente solo su alcune caratteristiche delle resezioni polmonari per cancrena.

Quando si esegue l'anestesia durante le resezioni in pazienti con cancrena polmonare, si dovrebbe ricordare la possibilità di aspirazione dell'espettorato in parti non interessate dei polmoni. L'uso di bloccanti e tamponamenti durante le operazioni per processi suppurativi nei polmoni è attualmente piuttosto limitato a causa della mancanza di metodi affidabili per la loro fissazione e del pericolo sempre esistente del loro spostamento nel polmone operato e dell'introduzione in un polmone sano.

Viene utilizzata sia l'intubazione endotracheale che quella endobronchiale del polmone “sano”. La sua tecnica differisce poco dall'intubazione tracheale. L'intubazione endobronchiale del polmone sinistro, soprattutto quando la trachea è spostata, è più difficile. Negli ultimi anni abbiamo iniziato a utilizzare un broncoscopio a fibre ottiche per eseguire l'intubazione endobronchiale. Utilizzando un broncoscopio a fibre ottiche, è possibile inserire in modo più affidabile e corretto il tubo endobronchiale senza bloccare il bronco del lobo superiore del polmone “sano”. La corretta posizione del tubo è stata monitorata mediante auscultazione. Il fissaggio affidabile del tubo endobronchiale è particolarmente importante, poiché se viene spostato, possono verificarsi gravi problemi respiratori a causa dell'ingresso dell'espettorato nel polmone "sano", del blocco del bronco del lobo superiore e dello scivolamento del tubo nel lato opposto polmone.

Tuttavia, la ventilazione a polmone singolo presenta una serie di svantaggi:

a) quando il polmone “malato” viene escluso dalla ventilazione a causa della formazione di uno shunt artero-venoso, la saturazione del sangue arterioso con ossigeno diminuisce dell'8-10%;

b) è esclusa la possibilità di aspirazione dell'espettorato dal polmone colpito;

c) esiste sempre il pericolo di chiusura del bronco lobare superiore, soprattutto del polmone destro.

La nostra esperienza nella somministrazione dell'anestesia durante la resezione polmonare per cancrena ha dimostrato che la posizione più conveniente per garantire una buona ventilazione è la posizione del tubo endotracheale nella trachea. La prevenzione dell'aspirazione dell'essudato purulento nel polmone “sano” viene effettuata utilizzando uno speciale catetere di drenaggio, che viene portato al bronco del lobo interessato mediante un broncoscopio anche prima dell'intubazione. Attraverso un catetere di drenaggio collegato ad un'aspirazione separata, l'aspirazione del pus viene effettuata durante l'intero intervento chirurgico, soprattutto nei momenti di separazione del polmone dalla fusione, accompagnata dalla spremitura del contenuto purulento dalle cavità distruttive del polmone in il lume dei bronchi e della trachea. L'anestesia monopolmonare è stata utilizzata meno frequentemente. Veniva utilizzato nei pazienti operati d'urgenza per emorragia polmonare, nonché nei casi di lesioni polmonari totali dovute a cancrena, dove non era in dubbio la necessità di una pneumonectomia prima della revisione polmonare.

Quando si esegue l'anestesia in pazienti con cancrena polmonare, abbiamo utilizzato la neuroleptanalgesia. La coscienza veniva spesso disattivata con una miscela di protossido di azoto e ossigeno in un rapporto di 5:2 o con idrossibutirrato di sodio a una velocità di 80-100 mg/kg. Abbiamo utilizzato il rilassamento muscolare con ventilazione artificiale dei polmoni utilizzando un apparecchio RO-5 sotto pressione positiva intermittente con espirazione passiva con un rapporto tra tempo di inspirazione ed espirazione di 1:2. Per ottenere un blocco sufficiente del sistema nervoso centrale e autonomo, è necessario utilizzare grandi dosi di droperidolo (0,4-0,5 mg/kg). Un'analgesia sufficiente è stata ottenuta somministrando una dose iniziale di fentapyl di almeno 0,4-0,5 mg. Durante l'intervento chirurgico, quando la frequenza cardiaca aumentava e la pressione sanguigna aumentava, il fentanil veniva reintrodotto alla dose di 0,1-0,2 mg. Non abbiamo osservato alcuna complicanza associata all'uso della neuroleptanalgesia.

Prima dell'estubazione, in presenza di un gran numero di rantoli umidi nei polmoni, è stata eseguita una broncoscopia igienico-sanitaria con un broncoscopio respiratorio, lavando accuratamente l'albero tracheobronchiale con una soluzione di furatsilina con antibiotici. Se era presente un leggero respiro sibilante nei polmoni, prima dell'estubazione, l'albero tracheobronchiale veniva lavato attraverso un catetere inserito attraverso il tubo endotracheale. I pazienti liberi che, dopo aver ripreso conoscenza, presentavano difficoltà respiratorie, solitamente associate all'effetto residuo dei miorilassanti, sono stati decurarizzati. Cinque pazienti che soffrivano di gravi disturbi emodinamici e dello scambio di gas a causa di una massiccia perdita di sangue hanno continuato la respirazione artificiale meccanica nel periodo postoperatorio.

Una componente essenziale dell'anestesia è l'infusione-trasfusione e la terapia farmacologica effettuata durante l'anestesia. La sua necessità è determinata dalla natura traumatica dell'operazione nei pazienti con cancrena polmonare e dalla quantità di perdita di sangue. La trasfusione di sangue è stata eseguita in quasi tutti i pazienti e il suo volume dipendeva dal grado di anemia prima dell'intervento chirurgico e dalla quantità di perdita di sangue, che è stata determinata durante l'intervento utilizzando il metodo gravimetrico.

Abbiamo utilizzato, come accennato in precedenza, sangue fresco conservato. L'efficacia della terapia infusionale-trasfusionale è stata monitorata dall'ematocrito, dalla quantità di emoglobina e globuli rossi e dal livello di pressione venosa centrale. La quantità media di sangue infuso durante l'intervento chirurgico è stata di 1,8 litri e solitamente non superava la quantità di sangue perso. Per ridurre la reazione riflessa durante le operazioni, è stato utilizzato il blocco della radice polmonare con novocaina.

Kolesnikov I.S., Lytkin M.I., Lesnitsky L.S.

Cancrena polmonare e piopneumotorace

La chirurgia polmonare richiede la preparazione del paziente e il rispetto delle misure di recupero dopo il suo completamento. Ricorrono alla rimozione del polmone nei casi gravi di cancro. L'oncologia si sviluppa inosservata e può già apparire in uno stato maligno. Spesso le persone non vanno dal medico per disturbi minori che indicano la progressione della malattia.

Tipi di intervento chirurgico

La chirurgia polmonare viene eseguita solo dopo una diagnosi completa del corpo del paziente. I medici sono tenuti ad assicurarsi che la procedura che eseguono sia sicura per una persona che ha un tumore. Il trattamento chirurgico dovrebbe avvenire immediatamente, prima che il cancro si diffonda ulteriormente in tutto il corpo.

La chirurgia polmonare è dei seguenti tipi:

• Lobectomia: rimozione della parte tumorale dell'organo.
• Una pneumonectomia comporta l’escissione completa di uno dei polmoni.
• La resezione a cuneo è un'operazione mirata del tessuto toracico.

Per i pazienti, la chirurgia polmonare sembra una condanna a morte. Dopotutto, una persona non può immaginare che il suo petto sarà vuoto. Tuttavia, i chirurghi cercano di rassicurare i pazienti; non c’è nulla di spaventoso in questo. Le preoccupazioni sulla difficoltà respiratoria sono infondate.

Preparazione preliminare per la procedura

Un'operazione per rimuovere un polmone richiede una preparazione, la cui essenza si riduce alla diagnosi della condizione della restante parte sana dell'organo. Dopotutto, devi essere sicuro che dopo la procedura la persona sarà in grado di respirare come prima. Una decisione sbagliata può portare alla invalidità o alla morte. Viene valutato anche il benessere generale; non tutti i pazienti possono sopportare l'anestesia.

Il medico dovrà raccogliere i test:

• urina;
• risultati degli studi sui parametri del sangue;
• Esame ecografico dell'organo respiratorio.

Potrebbero essere necessarie ulteriori ricerche se il paziente ha malattie del cuore, del sistema digestivo o endocrino. I farmaci che fluidificano il sangue sono vietati. Prima dell'intervento devono trascorrere almeno 7 giorni. Il paziente segue una dieta terapeutica, le cattive abitudini dovranno essere eliminate prima di visitare la clinica e dopo un lungo periodo di recupero del corpo.

L'essenza della chirurgia toracica

L'asportazione chirurgica avviene per lungo tempo in anestesia di almeno 5 ore. Utilizzando le fotografie, il chirurgo trova un punto in cui praticare un'incisione con un bisturi. Vengono sezionati il ​​tessuto del torace e la pleura del polmone. Le aderenze vengono tagliate e l'organo viene rilasciato per la rimozione.

Il chirurgo utilizza delle pinze per fermare l'emorragia. I farmaci utilizzati in anestesia vengono controllati preventivamente per non provocare shock anafilattico. I pazienti possono avere una reazione allergica acuta al principio attivo.

Dopo aver rimosso l'intero polmone, l'arteria viene fissata con un morsetto, quindi vengono applicati i nodi. Le suture sono realizzate con suture riassorbibili che non richiedono rimozione. L'infiammazione viene prevenuta pompando una soluzione salina nel torace: nella cavità che si trova tra la pleura e il polmone. La procedura si conclude con un aumento forzato della pressione nei tratti dell'apparato respiratorio.

Periodo di recupero

Dopo un intervento chirurgico ai polmoni, è necessario prendere precauzioni. L'intero periodo si svolge sotto la supervisione del chirurgo che ha eseguito l'intervento. Dopo alcuni giorni iniziano gli esercizi di ripristino della mobilità.

I movimenti respiratori vengono eseguiti stando sdraiati, seduti e mentre si cammina. L'obiettivo è semplice: abbreviare il periodo di trattamento ripristinando i muscoli pettorali indeboliti dall'anestesia. La terapia domiciliare non è indolore; i tessuti ristretti vengono gradualmente rilasciati.

In caso di forte dolore, è consentito l'uso di antidolorifici. Eventuali gonfiori, complicazioni purulente o mancanza di aria inalata devono essere eliminati insieme al medico curante. Il disagio quando si muove il torace persiste fino a due mesi, che è un decorso normale del periodo di recupero.

Ulteriore assistenza durante la riabilitazione

Il paziente trascorre diversi giorni a letto dopo l'operazione. La rimozione di un polmone ha conseguenze spiacevoli, ma semplici rimedi aiutano a evitare lo sviluppo dell'infiammazione:

• Il contagocce fornisce al corpo sostanze antinfiammatorie, vitamine e la quantità necessaria di liquidi per il normale funzionamento degli organi interni e per il mantenimento dei processi metabolici al giusto livello.
• Dovrai installare dei tubi nell'area dell'incisione, fissati con una benda tra le costole. Il chirurgo può lasciarli in sede per tutta la prima settimana. Dovrai sopportare l'inconveniente per il bene della tua salute futura.

La diagnosi può essere sbagliata?

In casi molto rari si verifica un errore diagnostico con la conclusione “tumore polmonare”. La chirurgia in tali situazioni potrebbe non essere l’unica opzione. Tuttavia, i medici ricorrono ancora all’asportazione del polmone per motivi di preservazione della salute umana.

In caso di gravi complicazioni, si consiglia di rimuovere il tessuto interessato. La decisione sull'intervento chirurgico viene presa sulla base dei sintomi clinici e delle fotografie. La parte patologica viene rimossa per fermare la crescita delle cellule tumorali. Ci sono casi di guarigioni miracolose, ma sperare in un simile risultato è irragionevole. I chirurghi sono abituati ad essere realistici, perché si tratta di salvare la vita del paziente.