Infezione chirurgica anaerobica acuta. cancrena gassosa

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Questo tipo di infezione della ferita è una delle complicanze più gravi di un infortunio da combattimento: ferite, congelamento, ustioni, ecc. In letteratura è descritta con vari nomi: "cancrena gassosa", "cancrena anaerobica", "flemmone gassoso". , eccetera.
Durante vari periodi della prima guerra mondiale, l'infezione anaerobica si verificò nel 2-15% dei feriti. Durante la Grande Guerra Patriottica, secondo vari autori, si verificò in circa lo 0,5-2% dei feriti (A. N. Berkutov, 1965; A. A. Vishnevsky e M. I. Schreiber, 1975, ecc.).

Eziologia e patogenesi dell'infezione anaerobica

infezione anaerobica le ferite sono causate da microbi del genere Clostridium: CI. perfrangens, C.I. settico, C.I. edematiens, C.I. histolyticum. Gli agenti causali delle infezioni anaerobiche sono caratterizzati dalle seguenti caratteristiche.
C.I. perfrangens- l'agente eziologico più comune dell'infezione da gas nell'uomo. Il microbo è molto comune in natura. Si trova in grandi quantità nell'intestino dell'uomo, degli animali e nella terra. Il microbo è immobile, forma spore e una tossina costituita da emolisina, miotossina e neurotossina. L'esposizione di questa tossina ai tessuti viventi porta alla formazione di essudato sanguigno e gas, gonfiore e necrosi dei tessuti, in particolare dei muscoli. I muscoli sotto l'influenza della tossina diventano pallidi, "il colore della carne bollita", contengono molte bolle di gas. Grandi dosi della tossina sono fatali.
C.I. edema- un microbo mobile portatore di spore contenente emolisina ed esotossina. Le tossine di questo microbo sono caratterizzate da un'elevata attività e dalla capacità di formare rapidamente edema del tessuto sottocutaneo, intermuscolare e dei muscoli. La tossina ha anche un effetto emolitico permanente e specifico. Le spore durante l'ebollizione muoiono solo dopo 60 minuti (E.V. Glotova, 1935).
C.I. settico- un microbo mobile portatore di spore scoperto da Pasteur nel 1861. La sua tossina è emolitica, causando edema sanguinoso-sieroso a rapida diffusione, impregnazione sierosa-emorragica del tessuto sottocutaneo, del tessuto muscolare e, in casi più rari, morte muscolare. La tossina, entrando nel sangue, porta ad un rapido calo della pressione sanguigna, alla paralisi dei vasi sanguigni e al danno al muscolo cardiaco. Il microbo si trova nel terreno, nell'intestino dell'uomo e degli animali. Le spore resistono all'ebollizione da 8 a 20 minuti.
C.I. histolyticum- microbo mobile, portatore di spore. È stato scoperto nel 1916. La tossina di questo microbo contiene l'enzima progeolitico fibrolisina, che provoca una rapida fusione dei muscoli, del tessuto sottocutaneo, del tessuto connettivo e della pelle. Il tessuto fuso si trasforma in una massa amorfa che ricorda la gelatina di lamponi. Non c'è formazione di gas.
Le tossine degli agenti causali dell'infezione da gas sono complessi di vari enzimi di origine proteica (lecitinasi, ialuronidasi, deossiribonucleasi, emolisina, ecc.). Questi enzimi, così come i prodotti della loro degradazione dei tessuti, essendo assorbiti nel sangue, hanno un effetto tossico generale sull'organismo nel suo insieme e contribuiscono alla diffusione (sviluppo) dei microbi.
Le principali fonti di contaminazione della ferita con agenti patogeni anaerobici sono la terra e gli indumenti contaminati. Nelle colture di ferite fresche di CI. perfrangens si verifica nel 60-80%; C.I. edematiens - nel 37-64%;
C.I. settico- nel 10-20%; C.I. histolyticum - nell'1-9% (A. V. Smolyannikov, 1960). Insieme ai microbi elencati, in una ferita da arma da fuoco fresca si trovano altri tipi di microrganismi anaerobici e aerobici (CI. sporogenes, CI. terticum, CI. oerofoctidus, streptococchi anaerobici e aerobi, stafilococco aureo, E. coli, Proteus, ecc.). . I microrganismi aerobici che si sviluppano nella ferita, in particolare streptococchi e stafilococchi, possono essere attivatori del “gruppo dei quattro” anaerobi, migliorandone la riproduzione, la patogenicità, le proprietà emolitiche e necrotiche. Pertanto, la flora dell'infezione da gas è solitamente polimicrobica. Tuttavia, il ruolo principale in questa malattia appartiene ai microbi anaerobici.
Nonostante l'alta frequenza di contaminazione delle ferite da arma da fuoco con microrganismi anaerobici, l'infezione anaerobica in esse si sviluppa relativamente raramente (0,5-2%), con una combinazione di alcuni fattori locali e generali. I fattori locali includono principalmente danni estesi ai tessuti, che si osservano più spesso con ferite da schegge, specialmente con danni alle ossa.
L'esperienza della Grande Guerra Patriottica ha confermato che nelle fratture da arma da fuoco delle estremità, solitamente accompagnate da danni significativi ai tessuti molli, l'infezione anaerobica si verifica 3,5 volte più spesso rispetto alle lesioni delle estremità senza danni ossei. Il tipo di lesione influisce anche sull'incidenza dell'infezione anaerobica: con ferite da scheggia, le complicanze dell'infezione anaerobica sono state osservate 1,5 volte più spesso rispetto alle ferite da proiettile e con ferite cieche - due volte più spesso che con quelle penetranti (O. P. Levin, 1951) .
Nel caso di infezione anaerobica, la localizzazione delle ferite gioca un ruolo importante.
Nella maggior parte dei casi (75%) il processo anaerobico si è sviluppato con lesioni dell'arto inferiore, ciò sarebbe dovuto alla presenza di grandi masse muscolari racchiuse in dense casse aponeurotiche. L'edema traumatico che si sviluppa dopo un infortunio porta alla compressione dei muscoli e dei vasi sanguigni che li alimentano nei casi aponeurotici e allo sviluppo dell'ischemia del tessuto muscolare, che, come è noto, favorisce lo sviluppo dell'infezione anaerobica. Forse gioca un ruolo anche la circostanza che gli arti inferiori si contaminano più facilmente.
I fattori che predispongono allo sviluppo dell'infezione anaerobica sono: disturbi circolatori locali dovuti a danni ai vasi principali, uso di un laccio emostatico, tamponamento stretto della ferita, compressione dei tessuti da parte di un ematoma, shock e perdita di sangue, ecc.
Le condizioni meteorologiche e la stagionalità hanno una certa influenza sull’incidenza dell’infezione anaerobica. È stato stabilito in modo affidabile che la frequenza delle complicanze anaerobiche delle ferite aumenta durante il tempo piovoso, più spesso in primavera e autunno, nonché in caso di significativa contaminazione del suolo con letame e feci nell'area di combattimento.
Questi fatti possono essere spiegati dal fatto che in primavera e in autunno le ostilità vengono spesso condotte su terreno fradicio e si verifica una massiccia contaminazione del suolo di indumenti e ferite.
L'indebolimento generale del corpo causato dall'affaticamento, dal raffreddamento e dalla malnutrizione contribuisce allo sviluppo dell'infezione anaerobica.
L'infezione anaerobica diventa più frequente con la rimozione tardiva delle vittime dal campo di battaglia (dal fuoco), con pronto soccorso e primo soccorso medico insoddisfacenti e tardivi, con l'evacuazione dei feriti su strade dissestate e in veicoli non adatti all'evacuazione. Durante l'evacuazione per arti fratturati, la qualità dell'immobilizzazione del trasporto è di fondamentale importanza.
Tuttavia, il ruolo principale nello sviluppo dell'infezione anaerobica è giocato dal trattamento chirurgico primario tardivo e tecnicamente imperfetto della ferita o dal rifiuto di questa operazione se vi sono indicazioni.
Il rischio di infezione anaerobica aumenta se, dopo il trattamento chirurgico iniziale, la ferita viene suturata saldamente.

Clinica per le infezioni anaerobiche

Il periodo più pericoloso per lo sviluppo dell'infezione anaerobica è 6 giorni dopo l'infortunio. È durante questo periodo che molto spesso si creano condizioni favorevoli nella ferita per lo sviluppo e l'attività vitale degli anaerobi patogeni. Nei casi classici, il periodo di incubazione di questa complicanza è breve - circa 24 ore, quindi è necessario il riconoscimento precoce di questa complicanza. La diagnosi tardiva, di regola, porta a un esito sfavorevole, a causa delle peculiarità del decorso dell'infezione anaerobica: le sue manifestazioni cliniche si sviluppano rapidamente, a un ritmo crescente, cosa che non si osserva con altri tipi di infezione della ferita.
A volte il decorso dell'infezione anaerobica assume un carattere fulmineo. Necrosi dei tessuti, edema si sviluppano davanti agli occhi. La proteolisi dei muscoli e degli eritrociti porta alla formazione di gas nei tessuti: idrogeno, idrogeno solforato, ammoniaca, acido carbonico, essudato emorragico appare nel tessuto sottocutaneo, macchie emolitiche sulla pelle, ecc. La rapida moltiplicazione degli anaerobi nella ferita, un gran numero di tossine dei tessuti batterici causano gravi intossicazioni del corpo. Le sue caratteristiche principali sono: manifestazione precoce, rapida progressione e crescente gravità.
L'infezione anaerobica è caratterizzata da una varietà e dal dinamismo delle manifestazioni cliniche. Con la crescita dei processi patologici cambia anche la sintomatologia dell'infezione anaerobica, tuttavia, da un punto di vista pratico, i primi sintomi sono i più importanti.
1. Dolore acuto e insopportabile che non può essere controllato dagli antidolorifici. Dopo l'infortunio, il dolore ha una certa dinamica. Il dolore iniziale associato alla lesione diminuisce.
Arriva un periodo di riposo (il periodo di incubazione della flora anaerobica). Con lo sviluppo dell'infezione anaerobica, il dolore aumenta notevolmente e diventa rapidamente insopportabile. Con la formazione di una vasta gamma di necrosi dei tessuti molli e una maggiore intossicazione, il dolore diminuisce o scompare nuovamente. In uno stato di grave infezione tossica, i feriti non si lamentano di nulla (fase avanzata).
2. Edema rapidamente progressivo dei tessuti dell'arto. Provoca lamentele di una sensazione di pienezza o pienezza dell'arto. Per determinare la velocità di aumento dell'edema, A. V. Melnikov (1938) propose di applicare una legatura attorno all'arto 8-10 cm sopra la ferita ("sintomo della legatura"). Un sintomo è considerato positivo se la legatura, applicata strettamente sopra la ferita, comincia a tagliarsi. Secondo A. V. Melnikov (1945), se la legatura si taglia ad una profondità di 1-2 mm 2-3 ore dopo la sua applicazione, è necessaria l'amputazione.
Quando compaiono due di questi sintomi, la benda deve essere immediatamente rimossa dalla ferita e la ferita e l'intero arto ferito devono essere attentamente esaminati.
3. Cambiamenti della ferita. Secchezza, piccola quantità di secrezione dalla ferita - sanguinante ("sangue lacca"). I muscoli sono di colore grigio, ricordano la carne bollita. Come risultato dello sviluppo di edema e impregnazione dei tessuti con gas, il tessuto muscolare prolassa dall'apertura della ferita, le fibre muscolari non si contraggono, non sanguinano e si strappano facilmente. Quando un'infezione anaerobica viene diagnosticata tardivamente, il muscolo morto è di colore grigio scuro. Spesso sulla pelle del segmento interessato si formano vescicole caratteristiche, piene di liquido sanguinante, limpido o torbido. La pelle acquisisce un colore "bronzo", "zafferano", marrone o blu. Ciò è dovuto alla diapedesi degli eritrociti, che vengono rapidamente distrutti dall'azione degli enzimi secreti dai microrganismi; l'emoglobina si decompone con la formazione di un pigmento marrone sporco, che conferisce ai tessuti un colore specifico.
Spesso le ferite con infezione anaerobica sviluppata emettono un odore sgradevole e putrido, che ricorda l'odore dei topi, del "fieno marcio" o dei "crauti".
4. Il gas nei tessuti molli del segmento interessato è un sintomo affidabile dello sviluppo di un'infezione anaerobica. La formazione di gas, di regola, si verifica dopo lo sviluppo dell'edema e indica la distruzione dei tessuti a seguito dell'attività vitale dei microbi anaerobici, principalmente CI. perfrangens. La presenza di gas viene determinata mediante percussione: si rileva un suono timpanico nella zona di distribuzione del gas. Nel tessuto sottocutaneo, la presenza di gas può essere stabilita mediante palpazione - dallo "scricchiolio della neve secca" (un sintomo di crepitazione delle bolle di gas). Quando si radono i peli sulla pelle che circonda la ferita, si sente un leggero crepitio - una risonanza sull'area del tessuto imbevuta di gas ("sintomo del rasoio"). Toccando con le ganasce delle pinzette si ottiene il caratteristico suono della scatola.
Il chirurgo francese Lemaitre consiglia di spezzare la circonferenza della ferita per scopi diagnostici: si ottiene un caratteristico suono risonante.
5. La mancanza di sensibilità e di funzione motoria negli arti distali è un sintomo precoce e formidabile dello sviluppo dell'infezione anaerobica. Questi disturbi compaiono anche con piccoli cambiamenti esteriori della ferita e dell'arto e sono molto importanti: aiutano a identificare l'infezione anaerobica quando, a prima vista, non sono ancora presenti altri sintomi. Pertanto, i medici del triage dovrebbero sempre avere uno spillo per determinare la sensibilità delle estremità distali e delle dita.
6. Gli studi a raggi X sono un metodo ausiliario per determinare il gas nei tessuti. Quando il gas si diffonde attraverso il tessuto muscolare, sulla radiografia si notano "cirri" o "spine di pesce" e, in presenza di gas nel tessuto sottocutaneo, l'immagine ricorda un "favo d'ape", a volte singole bolle di gas o bande di gas sono visibili sulla radiografia, diffondendosi attraverso gli spazi intermuscolari. Le tossine dell'infezione anaerobica colpiscono molti organi e tutti i sistemi dei feriti. Allo stesso tempo, si sviluppano una serie di sintomi generali.
7. La temperatura è spesso compresa tra 38 e 38,9 °. 8. Il polso in un quarto dei feriti non supera i 100 battiti al minuto, in quasi il 70% è superiore a 120 battiti al minuto (O. A. Levin, 1951). Un sintomo formidabile è la discrepanza tra polso e temperatura, le cosiddette "forbici": la frequenza del polso aumenta e la curva della temperatura diminuisce.
9. La pressione arteriosa con un aumento dell'infezione anaerobica diminuisce progressivamente.
10. Cambiamenti nel sangue: leucocitosi neutrofila elevata, spostamento della formula a sinistra, linfopenia, eosinopenia.
11. Sclera itterica dovuta all'emolisi degli eritrociti.
12. Lo stato del tratto gastrointestinale: la lingua è secca, rugosa (nel 36% dei feriti la lingua è bagnata). I feriti provano una sensazione di sete inestinguibile e secchezza delle fauci: è possibile una complicazione del processo della ferita con un'infezione anaerobica. La comparsa di nausea e vomito indica senza dubbio una grande intossicazione del corpo.
13. Espressione facciale. L'infezione anaerobica porta a un cambiamento nell'aspetto dei feriti. La pelle del viso diventa pallida, in una tinta terrosa, i lineamenti del viso si affinano, gli occhi affondano. C'è un aspetto caratteristico e un'espressione facciale dei feriti - "svanisce Hippocratica".14. Stato neuropsichico varia da lieve euforia a forte eccitazione, da uno stato di indifferenza, letargia a grave depressione. Spesso c'è un orientamento e una valutazione errati dei propri sentimenti e del proprio stato. Tuttavia, la coscienza persiste fino alla morte.

A seconda delle caratteristiche del decorso clinico, si distinguono le seguenti forme di infezione anaerobica:
1) fulmine - poche ore dopo l'infortunio;
2) in rapida progressione - 1-2 giorni dopo l'infortunio;
3) progredisce lentamente - con un lungo periodo di incubazione.
A seconda della natura del processo patologico, l'infezione anaerobica è suddivisa nelle seguenti forme:
1) con predominanza di gas - forma gassosa;
2) con predominanza di edema - edema maligno;
3) forme miste.
A seconda della profondità del danno tissutale, ci sono:
1) profondo - subfasciale
2) forme superficiali - epifasciali.
Va ricordato che l'infezione anaerobica non si verifica sempre fin dall'inizio con una condizione generale estremamente grave del paziente. L'assolutizzazione di tali idee può essere la ragione della diagnosi tardiva. Solo un'attenta osservazione della ferita consentirà di riconoscere tempestivamente, in un contesto generalmente favorevole, forse l'unico sintomo caratteristico di un'infezione anaerobica. Ad esempio, un cambiamento nella ferita e nella pelle circostante - rigonfiamento dei muscoli, gonfiore, tensione dei tessuti, dolore lungo i grandi nervi e vasi sanguigni, sbiancamento della pelle, comparsa di macchie emorragiche, ecc. potrebbe essere la comparsa di dolore alla ferita, lamentele per aver schiacciato l'arto con una benda, comparsa di ansia o sete, febbre.
La conoscenza della clinica dell'infezione anaerobica in tutte le sue manifestazioni, un attento esame di ogni persona ferita sono una garanzia di diagnosi precoce dell'infezione anaerobica.
Ferite da arma da fuoco con un gran numero di tessuti schiacciati e morti possono essere la base per lo sviluppo di un'infezione putrefattiva. A causa del fatto che alcune manifestazioni dell'infezione putrefattiva sono simili a quelle osservate nella cancrena gassosa, è necessario conoscere le caratteristiche comuni e distintive di questi due tipi di infezione della ferita.
Gli agenti causali dell'infezione putrefattiva sono B. coli, B. pyocyanes, B. putrificum, Streptococus fecalis, B. proteus vulgaris. B. eraphysematicus, Escherichia coli e molti altri microrganismi anaerobici e aerobi. L'attività vitale di questi microbi provoca la putrefazione dei tessuti morti e non vitali. Ciò è accompagnato da processi di fermentazione putrefattiva, rilascio di essudato emorragico e una grande quantità di gas fetido. L'assorbimento dei prodotti della degradazione proteica provoca intossicazione, febbre, brividi e la presenza di gas nei tessuti suggerisce un'infezione anaerobica. Diagnosi differenziale con infezione anaerobica: con un'infezione putrefattiva, le condizioni generali del ferito non soffrono come con un'infezione anaerobica. In particolare, nonostante la febbre alta, la leucocitosi e le alterazioni della conta leucocitaria, l'aspetto generale del ferito lascia un'impressione favorevole: il viso non è smunto, la pelle non è pallida, lo sguardo è vivace e sereno. Il polso, sebbene accelerato, ha un riempimento e una tensione soddisfacenti e, soprattutto, corrisponde alla reazione della temperatura. La lingua del ferito è umida, può essere leggermente rugosa. La sensazione di sete, nausea e vomito è assente. In altre parole, un'intossicazione pronunciata non è inerente a una forma isolata e pura di infezione putrefattiva.
I cambiamenti locali nella ferita, così come nella parte dell'arto nel suo insieme con un'infezione putrefattiva, hanno le loro caratteristiche. Per le ferite con presenza di carie putrefattiva, è caratteristico un odore acuto, cattivo, dolciastro. Nella ferita si trova un pus fetido brunastro. I bordi della ferita sono edematosi, iperemici, dolorosi. Nella ferita sono sempre presenti aree di tessuto morto, la fibra è satura di essudato sieroso-purulento con bolle di gas (sintomo di crepitio) e allo stesso tempo sull'incisione vengono sempre preservati muscoli sani e ben forniti. L'edema dell'estremità, sebbene pronunciato, cresce lentamente, non in modo maligno. Non erano presenti disturbi sensoriali agli arti distali.

Prevenzione delle infezioni anaerobiche

Un'operazione tempestiva e sufficiente ha un effetto sorprendente e l'ulteriore corso del processo della ferita diventa favorevole.
La prevenzione dell'infezione della ferita consiste in una serie di misure. In ambito militare si comincia con semplici ma estremamente importanti misure di pronto soccorso sul campo di battaglia, che comprendono la ricerca tempestiva dei feriti, l'applicazione di una medicazione asettica sulla ferita, l'applicazione rapida e corretta di un laccio emostatico per fermare l'emorragia, immobilizzazione del trasporto degli arti in caso di fratture e introduzione di un anestetico da una siringa, somministrazione di compresse di antibiotici, rimozione attenta ed evacuazione parsimoniosa dei feriti.
Nelle fasi successive dell'evacuazione medica, le misure preventive vengono ampliate, integrate (compresa la somministrazione parenterale di antibiotici) e terminate con il trattamento chirurgico primario della ferita, che è il principale mezzo per prevenire l'infezione anaerobica.
L'uso profilattico dei sieri antigangrenosi (immunizzazione passiva) nella Grande Guerra Patriottica non è stato all'altezza delle aspettative. Al momento non esistono prove convincenti della sua efficacia. Pertanto, il siero antigangrenoso come agente profilattico per l’infezione anaerobica non è attualmente utilizzato.

Trattamento dell'infezione anaerobica

Il trattamento dei feriti con infezione anaerobica viene effettuato nell'OMedB (OMO), nel VPHG e nell'SVPKhG per i feriti alla coscia e alle grandi articolazioni. Consiste in un complesso di misure, la base di questo complesso è un intervento chirurgico urgente. Considerando la contagiosità dell'infezione anaerobica, i feriti da questa malattia dovrebbero essere isolati e concentrati in una tenda o in un compartimento adibito a questo banco.
Nell'OMedB (OMO) l'anaerobico viene solitamente utilizzato nella tenda UST-56. La chirurgia anaerobica prevede non solo il posizionamento e il trattamento ospedaliero dei feriti, ma anche interventi chirurgici: ampie incisioni, amputazioni, disarticolazione degli arti. A questo proposito la tenda, con l'ausilio di una cortina di teli, è divisa in due metà, di cui una è spogliatoio (sala operatoria), e la seconda è un ospedale per tre o quattro posti letto. Le attrezzature e le attrezzature di questa tenda dovrebbero fornire l'assistenza necessaria a questi feriti: un tavolo operatorio, un tavolo per strumenti sterili, tavoli per strumenti, un tavolo per soluzioni sterili, medicazioni e medicinali, un supporto per bacinelle, bacinelle smaltate e zincate, articoli per la cura , un lavabo, un supporto per barella, portabottiglie. Sul tavolo dei medicinali, oltre ai mezzi convenzionali, dovrebbero esserci soluzioni sufficienti di ipermanganato di potassio, perossido di idrogeno, soluzione ipertopica di cloruro di sodio e siero polivalente. La strumentazione è selezionata in modo che sia possibile eseguire ampie incisioni ed escissioni, controaperture, amputazioni e disarticolazioni.
Negli ospedali chirurgici da campo militare vengono creati reparti anaerobici speciali per i feriti all'arto: reparti per accogliere pazienti con infezione anaerobica e una sala operatoria con tutte le attrezzature, gli strumenti e i materiali necessari. Il personale di servizio e i medici sono tenuti a osservare scrupolosamente il regime antiepidemico e le norme di igiene personale (lavaggio accurato delle mani, cambio del camice dopo ogni medicazione o operazione). Gli interventi chirurgici e le medicazioni vengono eseguiti necessariamente con guanti chirurgici. La biancheria, le coperte e gli accappatoi sporchi vengono immersi in una soluzione di soda al 2% e fatti bollire per un'ora nella stessa soluzione, quindi lavati. Medicazioni usate, scarichi, pneumatici di legno vengono bruciati, pneumatici di metallo vengono bruciati nel fuoco. I guanti chirurgici utilizzati durante gli interventi e le medicazioni vengono sottoposti a pulizia meccanica (lavaggio in acqua tiepida con sapone) e poi sterilizzati in autoclave. Gli strumenti utilizzati nelle operazioni e nelle medicazioni, dopo la pulizia meccanica, vengono sterilizzati per un'ora in una soluzione di soda al 2%. La toletta, le tovaglie di rivestimento, i sottobicchieri, ecc. Sono trattati con soluzioni (2-3%) di acido carbolico, soluzione all'1-3% di lisolo, ecc.
L'intervento chirurgico per le infezioni anaerobiche viene eseguito in emergenza ai primi segni di un processo anaerobico. Dovrebbe richiedere il minor tempo possibile ed essere il più radicale possibile.
A seconda della posizione, della natura e della diffusione dell'infezione anaerobica, vengono utilizzati 3 tipi di operazioni:
1) ampie incisioni a "lampada" sul segmento danneggiato dell'arto;
2) incisioni combinate con escissione dei tessuti interessati;
3) amputazione (esarticolazione).
I feriti prima dell'intervento necessitano di una breve preparazione preoperatoria (30-40 minuti): l'uso di fondi cardiaci, trasfusioni di sangue, poliglucina, glucosio per via endovenosa. Durante l'intervento chirurgico devono essere eseguite anche trasfusioni di sangue o poliglucina. Queste attività aumentano il tono vascolare e prevengono lo shock operativo, che colpisce i feriti con infezione anaerobica. Preparazione preoperatoria - blocco pararenale o vagosimpatico (sul lato della lesione) e somministrazione endovenosa di sale sodico, penicillina - 1.000.000 di unità e ristomicina - 1.000.000 di unità (A.V. Vishnevsky e M.I. Schreiber, 1975).
Nell'intervento chirurgico per le infezioni anaerobiche, la scelta degli antidolorifici è molto importante.
L'anestesia a gas controllato con protossido di azoto con ossigeno è meno pericolosa per le infezioni anaerobiche rispetto ad altri tipi di anestesia, secondo i chirurghi americani, che si è sviluppata nel trattamento delle vittime della guerra in Corea e Vietnam (Fischer, 1968).
Principi generali di tecnica chirurgica per l'asportazione dei tessuti in caso di infezione anaerobica. La ferita è ampiamente sezionata e allevata con uncini. Quindi, i casi aponeurotici vengono aperti nella direzione longitudinale con un'incisione a forma di Z, in cui, durante un processo anaerobico profondo, il tessuto muscolare viene solitamente compresso a causa dell'accumulo di gas e liquido edematoso. Successivamente, i muscoli necrotici vengono ampiamente asportati all'interno dei tessuti visivamente non interessati lungo l'intero corso del canale della ferita, dall'ingresso all'uscita. I corpi estranei e i frammenti ossei sciolti vengono rimossi, tutte le tasche cieche e le depressioni che si allontanano dal canale della ferita vengono aperte. La ferita dovrebbe essere ampia, a forma di barca. La sutura è controindicata. La ferita resta completamente aperta. I tessuti attorno alla ferita vengono infiltrati con antibiotici (penicillina, streptomicina). I tubi dell'irrigatore vengono inseriti nella ferita per la successiva somministrazione di antibiotici e tappati liberamente con una garza inumidita con una soluzione di permanganato di potassio o una soluzione di perossido di idrogeno.
Dopo l'operazione, l'arto deve essere ben immobilizzato con stecche di gesso o stecche di gesso - fino alla scomparsa dei fenomeni acuti, dopodiché, secondo le indicazioni, può essere applicata una benda di gesso cieca.
Indicazioni per l'amputazione degli arti in caso di infezione anaerobica:
forme fulminanti di infezione anaerobica;
cancrena dell'arto;
lesioni estese del processo patologico delle masse muscolari dell'arto, in cui è impossibile eseguire un intervento chirurgico esaustivo;
infezione anaerobica avanzata, quando il processo si diffonde dall'anca (spalla) al tronco;
estesa distruzione dell'arto, complicata da un processo anaerobico;
la diffusione del processo patologico con fenomeni di grave tossiemia e il rapido sviluppo del flemmone gassoso;
fratture intrarticolari della coscia o della parte inferiore della gamba, complicate da flemmone gassoso o gonite;
ferite da arma da fuoco alle articolazioni dell'anca o della spalla, complicate da cancrena gassosa;
forme comuni di infezione anaerobica, derivanti da fratture multi-sminuzzate, soprattutto intrarticolari, da arma da fuoco, complicate da danni ai vasi principali;
continuazione del processo anaerobico dopo la dissezione del tessuto;
decorso di infezione anaerobica sullo sfondo di malattie da radiazioni o altre lesioni combinate.
Di grande importanza per i risultati è il livello di amputazione nell’infezione anaerobica: la linea di demarcazione dovrebbe essere al di sopra del focolaio dell’infezione, all’interno dei tessuti sani. “Va ricordato che l'amputazione attraverso tessuti affetti da infezione anaerobica non solo provoca fenomeni di shock, ma accentua sempre fenomeni di intossicazione, per i quali la persona ferita muore. A volte lo shock e l'intossicazione sono così significativi che la persona ferita muore sul tavolo operatorio o subito dopo l'operazione ”(A.V. Melnikov, 1961).
Determinando il livello di amputazione, procedono dallo stato del tessuto muscolare: i muscoli grigi, flaccidi, non sanguinanti e non contratti entrano nella zona, la linea di demarcazione si trova sopra.
Tuttavia, quando il focolaio dell'infezione (ferita) è localizzato nel terzo superiore della coscia o della spalla, il troncamento dell'arto avviene sempre attraverso i tessuti interessati dal processo anaerobico. In questi casi è necessario sezionare il moncone con 2-3 incisioni longitudinali profonde ed asportare ampiamente i tessuti affetti da infezione anaerobica.
L'amputazione deve essere eseguita senza laccio emostatico, in modo circolare o patchwork. I punti non vengono applicati al moncone. Le suture secondarie per la chiusura del moncone dell'amputazione sono consentite solo con il completo sollievo dell'infezione anaerobica. I monconi vengono ricoperti con tamponi bagnati imbevuti di una soluzione di furacilina (1:5000) o acqua ossigenata. Il lembo cutaneo della fascia tagliato viene posizionato sopra i tamponi. Il moncone viene immobilizzato con una stecca in gesso a forma di U.
Insieme al trattamento chirurgico delle infezioni anaerobiche, è necessario utilizzare il siero antigangrenoso antitossico per neutralizzare (legare) le tossine specifiche che entrano nel flusso sanguigno. Dose terapeutica di siero 150 LLC ME. Può essere somministrato per via intramuscolare ed endovenosa come miscela polivalente di 50.000 UI di antiperfrangenti, antiedema e sieri antisettici.
Il siero per la somministrazione endovenosa viene diluito 5-10 volte in una soluzione isotonica calda di sale comune e, dopo la desensibilizzazione preliminare secondo Bezredka, viene versato con il metodo delle gocce.
Contemporaneamente alla somministrazione endovenosa, il siero antitossico viene anche somministrato per via intramuscolare per creare un deposito (V. N. Struchkov, 1957; D. A. Arapov, 1972; A. N. Berkutov, 1972, ecc.). Con qualsiasi metodo di somministrazione del siero è necessario un attento monitoraggio dei pazienti. Con una diminuzione della pressione sanguigna, comparsa di ansia, brividi o eruzione cutanea, che indica shock anafilattico, la somministrazione di siero viene interrotta e vengono utilizzati efedrina, cloruro di calcio, una soluzione concentrata di glucosio e trasfusione di sangue a gruppo singolo.
Nel periodo postoperatorio, ai pazienti con infezione anaerobica devono essere somministrati antibiotici.

è una delle complicanze più gravi delle ferite. Le cause più comuni di questa infezione sono ferite da arma da fuoco, danni estesi ai tessuti. Inoltre, l'infezione anaerobica può verificarsi dopo interventi chirurgici, procedure mediche invasive, iniezioni. Il numero di casi aumenta notevolmente nelle condizioni di ostilità.

Gli agenti causali delle infezioni anaerobiche sono i microbi, la cui attività vitale avviene al di fuori dell'accesso all'ossigeno. A seconda del tipo di agente patogeno e delle caratteristiche del quadro clinico, si distinguono le infezioni anaerobiche da clostridi e non da clostridi.

Infezione anaerobica da clostridi.

Nella maggior parte dei casi, gli agenti causali delle infezioni da clostridi anaerobici sono: Cl. perfrangens /fino all'80% delle osservazioni/, Cl. edematiens, Cl. settico, cl. hystoliticum sono bastoncini sporigeni ampiamente distribuiti nell'ambiente esterno. Un gran numero di questi microrganismi si trovano nell'intestino dei mammiferi. Le spore degli agenti causali di questa infezione sono altamente resistenti a fattori esterni, ma i microbi stessi non possono esistere a lungo in un ambiente ricco di ossigeno. Gli agenti causali dell'infezione anaerobica da clostridi secernono esotossine che causano necrosi del tessuto adiposo, del tessuto connettivo, dei muscoli; emolisi e trombosi vascolare. Le esotossine colpiscono anche il miocardio, il fegato, i reni e il tessuto nervoso.

Il rischio di sviluppare un'infezione anaerobica aumenta significativamente in caso di danni significativi ai muscoli e alle ossa, soprattutto quando l'accesso dell'ossigeno alla profondità del canale della ferita è difficile (ferite da arma da fuoco). I fattori predisponenti sono il trauma della ferita durante il trasporto, l'alterato afflusso di sangue ai tessuti e una diminuzione della resistenza immunobiologica del corpo.

L'infezione anaerobica da clostridi è caratterizzata dalla formazione di gas nell'area del focus patologico, edema e necrosi tissutale. Il gas è uno dei prodotti di scarto degli anaerobi. I suoi costituenti principali sono idrogeno e anidride carbonica. L'edema porta ad un aumento della pressione all'interno delle guaine fasciali, che provoca ischemia muscolare con successiva necrosi. Gas e liquido edematoso, insieme a tossine e microbi, si diffondono rapidamente attraverso il tessuto intermuscolare e perivascolare. Saturando la pelle, il fluido edematoso esfolia l'epidermide con formazione di vescicole piene di contenuto sieroso-emorragico. A seconda delle caratteristiche del decorso dell'infezione della ferita, in alcuni casi vi è una lesione predominante del tessuto muscolare (miosite da clostridi), in altri - tessuto adiposo sottocutaneo (cellulite da clostridi). Il sangue emolizzato, insieme ai prodotti della disgregazione muscolare, imbeve il tessuto sottocutaneo, che è visivamente determinato dalla comparsa di macchie marroni o bluastre sulla pelle. L'ingresso di tossine e prodotti di decomposizione dei tessuti nella circolazione sistemica porta allo sviluppo di una grave intossicazione generale del corpo e all'insufficienza multiorgano.

Classificazione.

In base alla velocità del decorso del processo patologico, si distinguono forme di infezione fulminanti, rapidamente progressive e lentamente progressive;

dalla natura dei cambiamenti locali - forme con predominanza di formazione di gas (gas), forme con predominanza di edema (edema maligno) e forme miste;

secondo la profondità del processo: subfasciale (profondo) ed epifasciale (superficiale).

Clinica.

La durata del periodo di incubazione dipende dalle forme della malattia e dura da alcune ore (nelle forme fulminanti) a diversi giorni, mentre, di norma, quanto prima inizia la malattia, tanto più grave è.
La malattia spesso inizia con la comparsa di forti dolori arcuati nell'area della ferita.
Caratteristica è la lamentela del paziente riguardo alla comparsa di una sensazione di oppressione dovuta alla benda precedentemente applicata, che è associata ad un rapido aumento dell'edema dei tessuti interessati. Le condizioni generali del paziente stanno rapidamente peggiorando. La vittima è preoccupata per debolezza generale, perdita di appetito, disturbi del sonno, sete, nausea. In alcuni casi, i pazienti mostrano ansia. All'esame si attira l'attenzione sul pallore della pelle, talvolta con una tinta itterica o terrosa; un aumento della temperatura corporea da subfebbrile a numeri significativi; tachicardia; abbassare la pressione sanguigna; tratti del viso affilati.
La palpazione e la percussione della zona interessata possono determinare crepitio e suono timpanico (enfisema sottocutaneo).
In presenza di gas nel canale della ferita durante la medicazione si possono osservare piccole bolle nell'essudato.

Diagnostica.

Negli studi clinici e di laboratorio nell'esame del sangue generale, si nota una diminuzione dei globuli rossi e dell'emoglobina, si osserva leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra (nei casi particolarmente gravi si osserva leucopenia, che è un criterio sfavorevole); proteine ​​e cilindri vengono determinati nelle urine, la diuresi è ridotta. Un importante metodo diagnostico è l'esame a raggi X, che consente di rilevare la formazione di gas nei tessuti molli nelle fasi iniziali (sulle radiografie vengono determinate zone di radiazione di forma irregolare).

In tutti i casi è necessario eseguire un esame batteriologico dell'essudato e dei tessuti interessati. Un esame batteriologico completo del materiale con l'identificazione dell'agente patogeno richiede 5-7 giorni. All'esame batterioscopico l'infezione anaerobica è confermata dalla presenza nella preparazione di un gran numero di bastoncini microbici tra le fibre muscolari frammentate.

Il trattamento dell’infezione anaerobica non può che essere complesso.

La sua componente principale è l'intervento chirurgico, che nella maggior parte dei casi viene eseguito secondo una delle tre opzioni:

ampia dissezione dei tessuti nell'area del processo patologico (incisioni della lampada);

ampia dissezione in combinazione con l'asportazione di tessuti non vitali;

amputazioni e disarticolazioni degli arti.

Infezione anaerobica non clostridica.

Tra la flora microbica non clostridica, i batterioidi sono i più importanti per il medico (B. fragilis, B. melaninogenicus/, Fusobacterium - bastoncini gram-negativi; cocchi gram-positivi - Peptococcus, Peptostreptococcus; bastoncini gram-positivi - Actinomyces, Eubacterium, Propionibacterium, Bifidobacterium, Arachnia; gram-negativi a okki - Veilonella. Di norma, lo sviluppo di un'infezione anaerobica non clostridica è di natura polimicrobica con la partecipazione di diversi tipi di anaerobi e aerobi (streptococco emolitico, enterobatteri, stafilococchi, ecc. ), agendo sinergicamente.

Questa infezione può colpire i polmoni (ascessi), la cavità addominale (peritonite anaerobica), i tessuti molli.

Esistono 4 tipi di infezione anaerobica non da clostridi: cellulite anaerobica non da clostridi, fascite anaerobica non da clostridi, miosite anaerobica non da clostridi e una forma mista.

La malattia può svilupparsi gradualmente senza essere accompagnata nelle fasi iniziali da gravi violazioni delle condizioni generali del paziente. Nelle fasi successive della malattia sono caratteristici i sintomi di grave intossicazione, fino allo sviluppo di insufficienza multiorgano. I pazienti lamentano debolezza generale, mancanza di appetito, ipertermia. I sintomi generali sono in anticipo rispetto alle manifestazioni locali del processo patologico. I pazienti sono preoccupati per il dolore nell'area della ferita. Quando si esamina l'area interessata, si presta attenzione all'edema tissutale, al pallore della pelle. Di norma, la dinamica dell'aumento dell'edema è meno pronunciata rispetto all'infezione anaerobica da clostridi. Spesso i classici segni dell'infiammazione non sono determinati. L'attività vitale di alcuni tipi di microrganismi anaerobici non clostridi può essere accompagnata dalla formazione di gas, ma in generale ciò non è caratteristico di questo tipo di infezione.

Il trattamento principale per l’infezione anaerobica dei tessuti molli non clostridiali è la chirurgia. L'intervento consiste in uno sbrigliamento chirurgico radicale del focolaio patologico, con l'escissione obbligatoria di tutti i tessuti non vitali. L'efficacia del trattamento chirurgico può essere aumentata attraverso l'uso della cavitazione ultrasonica; trattamento dei tessuti con flusso antisettico ad alta pressione; esposizione della superficie della ferita con un flusso di aria-plasma contenente ossido nitrico; evacuazione della superficie della ferita).

In presenza di miosite anaerobica non clostridica con il coinvolgimento di diversi gruppi muscolari nel processo patologico, ci sono indicazioni per l'amputazione degli arti.

L'infezione anaerobica è una patologia i cui agenti causali sono batteri che possono crescere e moltiplicarsi in completa assenza di ossigeno o della sua bassa tensione. Le loro tossine sono altamente penetranti e sono considerate estremamente aggressive. Questo gruppo di malattie infettive comprende forme gravi di patologie caratterizzate da danni agli organi vitali e da un elevato tasso di mortalità. Nei pazienti, le manifestazioni della sindrome da intossicazione di solito prevalgono sui segni clinici locali. Questa patologia è caratterizzata da una lesione predominante del tessuto connettivo e delle fibre muscolari.

L'infezione anaerobica è caratterizzata da un alto tasso di sviluppo del processo patologico, grave sindrome da intossicazione, essudato fetido putrido, formazione di gas nella ferita, rapido danno al tessuto necrotico e lievi segni infiammatori. L'infezione anaerobica della ferita è una complicazione delle lesioni: ferite di organi cavi, ustioni, congelamento, ferite da arma da fuoco, ferite contaminate e schiacciate.

L'infezione anaerobica per origine è acquisita in comunità e; per eziologia: traumatico, spontaneo, iatrogeno; per prevalenza: locale, regionale, generalizzata; per localizzazione - con danni al sistema nervoso centrale, ai tessuti molli, alla pelle, alle ossa e alle articolazioni, al sangue, agli organi interni; a valle: fulminante, acuto e subacuto. Secondo la composizione delle specie dell'agente patogeno, è diviso in monobatterico, polibatterico e misto.

L'infezione anaerobica in chirurgia si sviluppa entro 30 giorni dall'intervento. Questa patologia si riferisce al nosocomiale e aumenta significativamente il tempo trascorso dal paziente in ospedale. L'infezione anaerobica attira l'attenzione dei medici di varie specialità perché è caratterizzata da un decorso grave, elevata mortalità e disabilità dei pazienti.

Cause

Gli agenti causali delle infezioni anaerobiche sono gli abitanti della normale microflora di varie biocenosi del corpo umano: la pelle, il tratto gastrointestinale, il sistema genito-urinario. Questi batteri sono patogeni opportunisti a causa delle loro proprietà virulente. Sotto l'influenza di fattori esogeni ed endogeni negativi, inizia la loro riproduzione incontrollata, i batteri diventano patogeni e causano lo sviluppo di malattie.

Fattori che causano disturbi nella composizione della microflora normale:

1. Prematurità, infezione intrauterina,
2. Patologie microbiche di organi e tessuti,
3. Antibiotici a lungo termine, chemioterapia e terapia ormonale,
4. Radiazioni, assunzione di farmaci immunosoppressori,
5. Lunga degenza in ospedale di vari profili,
6. Permanenza prolungata di una persona in uno spazio confinato.

I microrganismi anaerobici vivono nell'ambiente esterno: nel suolo, sul fondo dei corpi idrici. La loro caratteristica principale è la scarsa tolleranza all'ossigeno dovuta all'insufficienza dei sistemi enzimatici.

Tutti i microbi anaerobici sono divisi in due grandi gruppi:

Fattori di patogenicità degli anaerobi:

1. Gli enzimi migliorano le proprietà virulente degli anaerobi, distruggono le fibre muscolari e del tessuto connettivo. Causano gravi disturbi della microcircolazione, aumentano la permeabilità vascolare, distruggono gli eritrociti, promuovono la microtrombosi e lo sviluppo di vasculite con una generalizzazione del processo. Gli enzimi prodotti dai batterioidi hanno un effetto citotossico, che porta alla distruzione dei tessuti e alla diffusione dell'infezione.
2. Le esotossine e le endotossine danneggiano la parete vascolare, provocano l'emolisi degli eritrociti e innescano il processo di trombosi. Hanno effetti nefrotropici, neurotropi, dermatonecrotizzanti, cardiotropi, interrompono l'integrità delle membrane cellulari epiteliali, che porta alla loro morte. I clostridi secernono una tossina, sotto l'influenza della quale si forma un essudato nei tessuti, i muscoli si gonfiano e muoiono, diventano pallidi e contengono molto gas.
3. Le adesioni promuovono l'attaccamento dei batteri all'endotelio e il suo danno.
4. La capsula anaerobica potenzia le proprietà virulente dei microbi.

L'infezione anaerobica esogena si presenta sotto forma di enterite da clostridi, cellulite post-traumatica e mionecrosi. Queste patologie si sviluppano dopo la penetrazione dell'agente patogeno dall'ambiente esterno a seguito di traumi, punture di insetti, aborto criminale. Un'infezione endogena si sviluppa a seguito della migrazione degli anaerobi all'interno del corpo: dai loro habitat permanenti a loci estranei. Ciò è facilitato da operazioni, lesioni traumatiche, manipolazioni mediche e diagnostiche, iniezioni.

Condizioni e fattori che provocano lo sviluppo di infezione anaerobica:

• Contaminazione della ferita con terra, escrementi,
• Creazione di un'atmosfera anaerobica da parte dei tessuti necrotici nella profondità della ferita,
• Corpi estranei nella ferita
• Violazione dell'integrità della pelle e delle mucose,
• Ingresso di batteri nel flusso sanguigno
• Ischemia e necrosi tissutale,
• malattia vascolare occlusiva,
• malattie sistemiche,
• Endocrinopatia,
• Oncologia,
• Grande perdita di sangue
• cachessia,
• stress neuropsichico,
• Terapia ormonale a lungo termine e chemioterapia,
• Immunodeficienza,
• Terapia antibiotica irrazionale.

Sintomi

Forme morfologiche di infezione da clostridi:

L'infezione anaerobica non clostridica causa un'infiammazione purulenta degli organi interni, del cervello, spesso con formazione di ascessi dei tessuti molli e sviluppo di sepsi.

L'infezione anaerobica inizia improvvisamente. Nei pazienti, i sintomi di intossicazione generale prevalgono sull'infiammazione locale. La loro salute peggiora bruscamente fino alla comparsa dei sintomi locali, le ferite diventano nere.

Il periodo di incubazione dura circa tre giorni. I pazienti hanno febbre e brividi, sperimentano grave debolezza e debolezza, dispepsia, letargia, sonnolenza, apatia, calo della pressione sanguigna, battito cardiaco accelerato, il triangolo nasolabiale diventa blu. A poco a poco, la letargia viene sostituita da eccitazione, irrequietezza, confusione. Il loro respiro e il polso accelerano. Anche lo stato del tratto gastrointestinale cambia: la lingua dei pazienti è secca, rugosa, avvertono sete e secchezza delle fauci. La pelle del viso diventa pallida, acquisisce una tinta terrosa, gli occhi affondano. Esiste una cosiddetta "maschera ippocratica" - "svanisce Hippocratica". I pazienti diventano inibiti o bruscamente eccitati, apatici, depressivi. Smettono di navigare nello spazio e nei propri sentimenti.

Sintomi locali di patologia:

• Dolore grave, insopportabile, crescente, di natura esplosiva, non alleviato dagli analgesici.
• L'edema dei tessuti dell'arto progredisce rapidamente e si manifesta con sensazioni di pienezza e pienezza dell'arto.
• Il gas nei tessuti interessati può essere rilevato mediante palpazione, percussione e altre tecniche diagnostiche. Enfisema, crepitio dei tessuti molli, timpanite, leggero crepitio, rumore di scatola sono segni di cancrena gassosa.
• Le parti distali degli arti inferiori diventano inattive e praticamente insensibili.
• L'infiammazione purulento-necrotica si sviluppa rapidamente e persino in modo maligno. In assenza di trattamento, i tessuti molli vengono rapidamente distrutti, il che rende sfavorevole la prognosi della patologia.

Diagnostica

Misure diagnostiche per l’infezione anaerobica:

• Microscopia di strisci-impronte da ferite o la secrezione della ferita consente di determinare i lunghi bastoncini "grossolani" polimorfici gram-positivi e l'abbondanza della microflora coccale. I batteriodi sono polimorfi, piccoli bastoncini Gram-negativi con colorazione bipolare, mobili e immobili, non formano spore, anaerobi stretti.
• Nel laboratorio microbiologico esame batteriologico delle secrezioni della ferita, pezzi di tessuti interessati, sangue, urina, liquido cerebrospinale. Il biomateriale viene consegnato al laboratorio, dove viene seminato su speciali terreni nutritivi. Le tazze con i raccolti vengono poste in un anaerostato, quindi in un termostato e incubate a una temperatura di +37 C. Nei mezzi nutritivi liquidi, i microbi crescono con una rapida formazione di gas e acidificazione del mezzo. Su agar sangue le colonie sono circondate da una zona di emolisi, nell'aria acquisiscono un colore verdastro. I microbiologi contano il numero di colonie morfologicamente diverse e, dopo aver isolato una coltura pura, ne studiano le proprietà biochimiche. Se lo striscio contiene gram+cocchi verificare la presenza di catalasi. Quando vengono rilasciate bolle di gas, il campione è considerato positivo. Sul terreno Wilso-Blair, i clostridi crescono come colonie nere nella profondità del terreno, di forma sferica o lenticolare. Viene contato il loro numero totale e viene confermata la loro appartenenza ai clostridi. Se nello striscio vengono rilevati microrganismi con caratteristiche morfologiche caratteristiche, si giunge ad una conclusione. I batterioidi crescono sui terreni nutritivi sotto forma di colonie piccole, piatte, opache, bianco-grigiastre con bordi frastagliati. Le loro colonie primarie non vengono ripiastrate, perché anche una breve esposizione all'ossigeno porta alla loro morte. Con la crescita dei batteriodi sui mezzi nutritivi, un odore disgustoso attira l'attenzione.
• Diagnostica espressa – studio di materiale patologico alla luce ultravioletta.
• Se si sospetta una batteriemia, il sangue viene inoculato in terreni nutritivi (Tioglicole, Sabouraud) e incubato per 10 giorni, seminando periodicamente il biomateriale su agar sangue.
• ELISA e PCR aiutano a stabilire la diagnosi in un tempo relativamente breve.

Trattamento

Il trattamento dell'infezione anaerobica è complesso, compreso il trattamento chirurgico della ferita, conservativo e fisioterapico.

Durante il trattamento chirurgico, la ferita viene ampiamente sezionata, i tessuti non vitali e frantumati vengono asportati, i corpi estranei vengono rimossi e quindi la cavità risultante viene trattata e drenata. Le ferite vengono tamponate liberamente con tamponi di garza con una soluzione di permanganato di potassio o perossido di idrogeno. L'operazione viene eseguita in anestesia generale. Quando si decomprimono i tessuti edematosi e localizzati in profondità, viene eseguita un'ampia fasciotomia. Se un'infezione chirurgica anaerobica si sviluppa sullo sfondo di una frattura dell'arto, viene immobilizzata con una stecca di gesso. La distruzione estesa dei tessuti può portare all’amputazione o alla disarticolazione dell’arto.

Terapia conservativa:

Il trattamento fisioterapico consiste nel trattamento delle ferite con ultrasuoni e laser, ozonoterapia, ossigenazione iperbarica, emocorrezione extracorporea.

Attualmente non è stata sviluppata una prevenzione specifica delle infezioni anaerobiche. La prognosi della patologia dipende dalla forma del processo infettivo, dallo stato del macroorganismo, dalla tempestività e dalla correttezza della diagnosi e del trattamento. La prognosi è cauta, ma il più delle volte favorevole. In assenza di trattamento, l’esito della malattia è deludente.

Tradizionalmente il termine "infezione anaerobica" applicato solo alle infezioni causate da Clostridium. Tuttavia, nelle condizioni moderne, questi ultimi sono coinvolti nei processi infettivi non così spesso, solo nel 5-12% dei casi. Il ruolo principale è assegnato agli anaerobi non sporigeni. Entrambi i tipi di agenti patogeni sono accomunati dal fatto che l'effetto patologico sui tessuti e sugli organi viene effettuato da loro in condizioni di ipossia generale o locale utilizzando la via metabolica anaerobica.

L'infezione anaerobica occupa un posto speciale a causa dell'eccezionale gravità del decorso della malattia, dell'elevata mortalità (14-80%) e dei frequenti casi di grave disabilità nei pazienti.

In generale, le infezioni anaerobiche includono infezioni causate da anaerobi obbligati, che sviluppano ed esercitano il loro effetto patogeno in condizioni di anossia (anaerobi stretti) o a basse concentrazioni di ossigeno (microaerofili). Esiste tuttavia un ampio gruppo di cosiddetti anaerobi facoltativi (streptococchi, stafilococchi, proteus, Escherichia coli, ecc.), che, se esposti a condizioni ipossiche, passano dalla via metabolica aerobica a quella anaerobica e sono in grado di provocare lo sviluppo di un processo infettivo clinicamente e patomorfologicamente simile ad un tipico processo anaerobico.

Gli anaerobi sono onnipresenti. Più di 400 specie di batteri anaerobici sono state isolate nel tratto gastrointestinale umano, che è il loro habitat principale.L'habitat naturale dei Clostridi è il suolo e l'intestino crasso dell'uomo e degli animali.

L'infezione endogena anaerobica si sviluppa quando anaerobi condizionatamente patogeni compaiono in luoghi insoliti per il loro habitat. La penetrazione degli anaerobi nei tessuti e nel flusso sanguigno avviene durante interventi chirurgici, lesioni, manipolazioni invasive, decadimento di tumori, traslocazione di batteri dall'intestino nelle malattie acute della cavità addominale e sepsi.

Tuttavia, per lo sviluppo di un'infezione, non è ancora sufficiente portare semplicemente i batteri nei luoghi innaturali della loro esistenza. Per l'introduzione della flora anaerobica e lo sviluppo di un processo patologico infettivo, è necessaria la partecipazione di ulteriori fattori, tra cui grandi perdite di sangue, ischemia tissutale locale, shock, fame, stress, superlavoro, ecc. Le malattie concomitanti svolgono un ruolo importante ( diabete mellito, collagenosi, tumori maligni, ecc.). ), uso a lungo termine di ormoni e citostatici, immunodeficienze primarie e secondarie sullo sfondo dell'infezione da HIV e altre malattie croniche infettive e autoimmuni.

Per tutte le infezioni anaerobiche, indipendentemente dalla posizione del focolaio, esistono numerosi segni clinici molto caratteristici):

• cancellazione dei classici segni locali di infezione con predominanza di sintomi di intossicazione generale;
• localizzazione del focolaio dell'infezione nell'habitat abituale degli anaerobi;
• uno sgradevole odore putrido di essudato, che è una conseguenza dell'ossidazione anaerobica delle proteine;
• la predominanza dei processi di infiammazione alterativa rispetto all'essudativo con lo sviluppo della necrosi tissutale;
• formazione di gas con sviluppo di enfisema e crepitio dei tessuti molli dovuto alla formazione di prodotti scarsamente solubili del metabolismo anaerobico dei batteri nell'acqua (idrogeno, azoto, metano, ecc.).

Vari tipi di anaerobi possono causare processi purulento-necrotici sia superficiali che profondi con lo sviluppo di cellulite sierosa e necrotica, fascite, miosite e mionecrosi, lesioni combinate di diverse strutture di tessuti molli e ossa.

La maggior parte delle infezioni anaerobiche hanno un esordio violento. Di solito vengono alla ribalta i sintomi di una grave endotossiemia (febbre alta, brividi, tachicardia, tachipnea (respiro rapido), mancanza di appetito, letargia, ecc.), che spesso precedono di 1-2 giorni lo sviluppo dei segni locali della malattia. Allo stesso tempo, parte dei sintomi classici dell'infiammazione purulenta (edema, iperemia, dolore, ecc.) scompare o rimane nascosta, il che rende difficile la tempestiva diagnosi preospedaliera, e talvolta ospedaliera, del flemmone anaerobico e ritarda l’inizio del trattamento chirurgico. È caratteristico che spesso i pazienti stessi, fino a un certo momento, non associano il loro “malessere” al processo infiammatorio locale.

Nel trattamento delle infezioni anaerobiche sono di primaria importanza la chirurgia e le terapie intensive complesse. Il trattamento chirurgico si basa sul CHO radicale con successivo ritrattamento di una ferita estesa e sua chiusura con i metodi plastici disponibili.

Il fattore tempo nell’organizzazione dell’assistenza chirurgica gioca un ruolo importante, talvolta decisivo. Ritardare l'operazione porta alla diffusione dell'infezione su vaste aree, al deterioramento delle condizioni del paziente e ad un aumento del rischio dell'intervento stesso. Nei pazienti con shock settico, l'intervento chirurgico è possibile solo dopo la stabilizzazione della pressione sanguigna e la risoluzione dell'oligoanuria (manifestazioni di insufficienza renale acuta).

La pratica clinica ha dimostrato che è necessario abbandonare le cosiddette incisioni "a lampada", ampiamente accettate diversi decenni fa e finora non dimenticate da alcuni chirurghi, senza eseguire la necrectomia. Tali tattiche portano alla morte dei pazienti in quasi il 100% dei casi.

Durante il trattamento chirurgico è necessario eseguire un'ampia dissezione dei tessuti interessati dall'infezione, con le incisioni che raggiungono il livello delle aree visivamente immutate. La diffusione dell'infezione anaerobica è caratterizzata da un'aggressività pronunciata, superando varie barriere sotto forma di fascia, aponeurosi e altre strutture, che non è tipica delle infezioni che si verificano senza la partecipazione dominante degli anaerobi.

Con CHOGO è necessario rimuovere tutti i tessuti non vitali, indipendentemente dall’entità della lesione. Dopo XOGO radicale, i bordi e il fondo della ferita dovrebbero essere tessuti visivamente invariati. L'area della ferita dopo l'intervento chirurgico può occupare dal 5 al 40% della superficie corporea. Non abbiate paura della formazione di superfici della ferita molto grandi, poiché solo una necrectomia completa è l'unica via d'uscita per salvare la vita del paziente. Il trattamento chirurgico palliativo porta inevitabilmente alla progressione del flemmone, alla sindrome da risposta infiammatoria sistemica, allo sviluppo della sepsi e al peggioramento della prognosi della malattia.

Il dipartimento di chirurgia purulenta del GKB29 ha accumulato un'esperienza globale nel trattamento di questa nosologia. Una diagnosi tempestiva e un adeguato intervento chirurgico sono la base per un esito favorevole nella gestione dei pazienti con infezione anaerobica. Data la gravità delle condizioni dei pazienti, gli specialisti del reparto di terapia intensiva forniscono un grande aiuto nel trattamento. La presenza di moderni farmaci antibatterici, medicazioni, personale paramedico qualificato e personale medico junior, nonché un medico curante competente, a capo del processo di trattamento, creano le condizioni per una lotta completa e adeguata contro questa formidabile malattia. Inoltre, il dipartimento esegue l'intera gamma di interventi di chirurgia plastica ricostruttiva dopo aver interrotto il processo purulento.

infezione anaerobicaè una grave infezione tossica della ferita causata da microrganismi anaerobici, con una lesione predominante del tessuto connettivo e muscolare.

L'infezione anaerobica è spesso chiamata cancrena anaerobica, cancrena gassosa, infezione gassosa.

Gli agenti causali sono:

Clostridium perfringens,

Clostridium oedoniatiens,

Clostridium septicum,

Clostridium hystolytcus

Tutti questi batteri sono bastoncini anaerobici contenenti spore, gli anaerobi patogeni sono comuni in natura, sono saprofiti nell'intestino dei mammiferi e penetrano nel terreno con le feci. Insieme alla terra, possono entrare nella ferita. Gli agenti patogeni sono resistenti ai fattori termici e chimici.

I batteri anaerobici producono forti tossine che causano la necrosi del tessuto connettivo e dei muscoli. Causano anche emolisi, trombosi vascolare, danni al miocardio, al fegato, ai reni. Per lo sviluppo dell'infezione anaerobica, la mancanza di libero accesso all'ossigeno con ridotta circolazione sanguigna nei tessuti danneggiati è di grande importanza.

Eziologia:

- danni estesi a muscoli e ossa;

Canale della ferita chiuso in profondità;

- la presenza di una cavità della ferita che non comunica bene con l'ambiente esterno;

Violazione della circolazione sanguigna del tessuto a causa di danno vascolare;

Ampie aree necrotiche con scarsa ossigenazione.

Clinica: Forme cliniche:

- classico;

- edematoso-tossico;

- gas purulento;

- misto.

Le condizioni del paziente sono gravi, l'intossicazione sta progredendo (debolezza, nausea, vomito, scarso sonno, letargia, delirio), la pelle è pallida con una tinta itterica, lineamenti del viso acuiti. Il polso è significativamente accelerato e non corrisponde alla temperatura, la pressione arteriosa è ridotta, la temperatura corporea va da subfebbrile ad alta. L'anemia, l'elevata leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra viene determinata nell'analisi del sangue. La diuresi è ridotta, i leucociti, i cilindri e le proteine ​​vengono determinati nelle urine.

Nell'area della ferita, il paziente nota la comparsa di forti dolori arcuati. La pelle attorno alla ferita è cianotica, fredda al tatto, con vene cianotiche dilatate. L'estremità è edematosa, alla palpazione si determina la crepitazione dei tessuti molli (a causa della presenza di aria in essi). Quando si fascia o si apre una ferita, viene rilasciata una magra secrezione con un odore sgradevole e bolle d'aria. Un esame a raggi X mostra aree di accumulo di gas, muscoli esfolianti.

Per chiarire la diagnosi, è necessario condurre un esame batteriologico.

Il trattamento dell’infezione anaerobica dovrebbe essere completo. Il paziente viene ricoverato d'urgenza nel reparto settico purulento di un ospedale chirurgico in una cabina separata.

Dopo aver effettuato la diagnosi, viene eseguito l'intervento chirurgico: un'apertura ampia e profonda della ferita, l'escissione del tessuto necrotico e il drenaggio. Con un deterioramento delle condizioni generali e un aumento dei sintomi locali, ricorrono a un'operazione radicale: l'amputazione dell'arto.

Il trattamento generale comprende l'uso di miscele di sieri antigangrenosi, terapia infusionale, trasfusione di sangue, plasma e sostituti del sangue, terapia antibiotica, alimentazione ipercalorica, trattamento sintomatico.

Per la prevenzione dell'infezione anaerobica è necessario: il trattamento chirurgico primario precoce e radicale delle ferite;

- drenaggio di ferite schiacciate, contaminate, da arma da fuoco e purulente;

- buon trasporto e immobilizzazione terapeutica su un arto con tessuti danneggiati; IO

- terapia antibiotica precoce per ferite estese.

Prendersi cura di un paziente con un'infezione anaerobica. Il paziente viene ricoverato in un box specializzato con l'assegnazione di personale medico speciale che si prenderà cura di lui. All'ingresso in reparto, l'infermiera si cambia camice pulito, sciarpa, maschera, copriscarpe e guanti di gomma. Solo per questo paziente vengono realizzate medicazioni con strumenti separati, che vengono poi immersi in una soluzione disinfettante. Il materiale della medicazione viene bruciato dopo la disinfezione. La camera viene pulita 2-3 volte al giorno utilizzando una soluzione di perossido di idrogeno al 6% e una soluzione detergente allo 0,5%, dopo di che viene acceso un irradiatore battericida. La biancheria da letto e la biancheria intima vengono disinfettate in una soluzione al 2% di carbonato di sodio, seguita da bollitura e invio in lavanderia.

Dopo l'uso le stoviglie vengono disinfettate in una soluzione di bicarbonato di sodio al 2%, bollite e lavate in acqua corrente.

Il primo giorno, l'infermiera monitora le condizioni del paziente ogni ora e nelle successive 3-4 volte al giorno: misura la pressione sanguigna, la temperatura corporea, conta il polso, la frequenza respiratoria. Sotto l'arto interessato viene posta una tela cerata con un pannolino, che viene cambiato il più spesso possibile. La ferita con i drenaggi viene lasciata aperta. In caso di forte bagnatura del sangue, con comparsa di dolore arcuato, informare immediatamente il medico.