Presentazione dell'intervento chirurgico per appendicite acuta. L'appendicite acuta (ar pendicitis ac uta) è una malattia infiammatoria acuta dell'appendice, il cui agente eziologico, di regola, è

Completato da: studente del gruppo
ML-502
Akhunov Sh.Sh.

Forme atipiche di OA

Appendicite retrocecale
Appendicite acuta pelvica
Appendicite subepatica
mano sinistra
Appendicite acuta nei bambini
Appendicite acuta nell'anziano
età
Appendicite acuta in gravidanza

Varianti della posizione dell'appendice

Localizzazione retrocecale

La frequenza della localizzazione del processo dietro il cieco è del 17%
Il processo è solitamente deformato, con pieghe e nel 20% lo è
completamente retroperitoneale e in questo caso non ha mesentere
Come altre forme, inizia con dolore nella regione epigastrica o
su tutto l'addome, alla fine del dolore nella regione lombare (e/o nella zona
canale laterale destro)
La tensione muscolare nella regione iliaca destra è insignificante
(perché è collegato alla parete posteriore dell'alimentatore) e viene rilevata tensione
muscoli nella regione lombare destra e nel triangolo Petit -
sintomi positivi di Shchetkin-Blumberg e Obraztsov
Il processo infiammatorio passa rapidamente al retroperitoneale
fibra, si verificano cambiamenti distruttivi; appare
contrattura in flessione dell'anca destra, disuria, nelle urine
eritrociti (coinvolgimento nel processo infiammatorio (IP)
uretere)
Intossicazione, temperatura corporea elevata, leucocitosi

Piccolo triangolo

Sintomo di Shchetkin-Blumberg - un forte aumento del dolore addominale con la rapida rimozione della mano che palpa dalla parete addominale anteriore dopo

pressione.

Il sintomo di Obraztsov

Appendicite acuta pelvica

Frequenza negli uomini 16% e nelle donne 30%
Esordio tipico, dolore dopo poche ore
situato sopra il pube o sopra la piega inguinale
sulla destra
Frequenti feci molli con muco e disuria (in
comunicazioni che coinvolgono PC e MP)
Lieve tensione muscolare, altri sintomi
tipico non tipico
Aree dolorose e presenza di versamento nel Douglas
spazio e cavità addominale con vaginale e
esami rettali
In connessione con la rapida delimitazione dello spazio aereo, la temperatura e
la reazione dei leucociti è meno pronunciata

Esame rettale per appendicite pelvica

Appendicite subepatica

osservato in alto
sede (subepatica) del processo
Dolore nell'ipocondrio destro e
la comparsa di tensione in quest'area
muscoli - clinica della colecistite acuta
Anche con AC, ingrandito
cistifellea

Appendicite acuta del lato sinistro

Raramente visto - altrimenti
posizione degli organi interni
con cieco troppo mobile,
avere un mesentere
Tutti i sintomi tipici dell'appendicite
visto nell'iliaca sinistra
le zone

Appendicite acuta nei bambini

Caratteristiche anatomiche e fisiologiche
Esordio acuto con crampi acuti o
Dolore
Vomito e diarrea ripetuti
Segni di intossicazione, febbre alta
corpo (fino a 40*C)
Sintomi "dolore" e sintomi locali
peritonite
C-stiamo “tirando su le gambe” e “respingendo”.
mani"

Appendicite acuta nell'anziano

Corso cancellato, clinica debole
La predominanza di forme distruttive
(appendicite gangrenosa primaria -
assenza di catarrale e flemmone
stadi dell'infiammazione nell'aterosclerosi o
trombosi dell'arteria appendicolare)
Insorgenza tardiva dei sintomi dolorosi
e segni di peritonite.

Appendicite acuta in gravidanza

La clinica nel primo tempo non è diversa
Caratteristiche in clinica con un'età gestazionale superiore a
20 settimane
Sintomi positivi di Kocher-Wolkovich,
Bartomier-Mikhelson, Voskresensky e ShchetkinBlumberg
Lievi sintomi locali
Assenza o debolezza muscolare locale
voltaggio
Rilevazione tardiva dei sintomi della peritonite
Cambiamenti nella posizione e nella zona del dolore in momenti diversi
gravidanza (a causa dello spostamento del cieco e
processo di un utero allargato)
Tutte le donne incinte con appendicite acuta sono soggette a
trattamento chirurgico

Accesso dall'età gestazionale

Sintomo di Kocher-Wolkovich

Sintomo di Bartomier-Michelson

Sintomo della Resurrezione

Altri sintomi nella diagnosi di OA

DIAGNOSTICA

Anamnesi ed esame: clinica generale:
termometria, frequenza cardiaca (polso), pressione sanguigna,
temperatura corporea, ECG (tutti i pazienti di età superiore a 40 anni e
anche quando clinicamente indicato)
Diagnostica di laboratorio
Scala Alvarado
Studi speciali: esame delle dita
retto, esame vaginale (esame
ginecologo) delle donne, ecografia addominale, TC e
RM addominale, radiografia del torace,
urografia escretoria, FGDS e diagnostica
laparoscopia - secondo indicazioni cliniche.

Scala Alvarado

SEGNI
Dolore nella regione iliaca destra
+2
Aumento della temperatura >37,3° C
+1
Il sintomo di Shchetkin
+1
SINTOMI
Migrazione del dolore alla regione iliaca destra (sintomo di Kocher)
+1
Perdita di appetito
+1
Nausea
+1
DATI DI LABORATORIO
Leucocitosi > 10x109/l2
+2
Spostamento della formula dei leucociti a sinistra (neutrofili > 75%)
+1
Totale
10

Scala Alvarado

Punteggio dei dati:
MENO DI 5 PUNTI
l'appendicite acuta è improbabile
5-6 PUNTI
l'appendicite acuta è possibile e il paziente necessita di osservazione
7-8 PUNTI
probabile appendicite acuta
9-10 PUNTI
è presente un'appendicite acuta e il paziente necessita di un'emergenza
Intervento chirurgico.

Indicazioni:
1. Sospetto di appendicite acuta.
2. Presenza di appendicite acuta (da eseguire
appendicectomia laparoscopica con attrezzatura e
brigata addestrata)
Controindicazioni:
1. Diminuzione pronunciata della funzione respiratoria.
2. Diminuzione pronunciata della funzione circolatoria (diminuzione
pressione arteriosa sistolica inferiore a 100 mm Hg, frazione ridotta
emissione secondo ECHO KG inferiore a 40)
3. Peritonite con grave paresi del tratto gastrointestinale (presenza di sindrome compartimentale, grave gonfiore).
4. Impossibilità di installare il primo trequarti a causa dell'adesivo
processo addominale.

CARATTERISTICHE DELLA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA

Eseguito in anestesia generale
Il punto di inserimento ottimale per il 1° trocar è immediatamente
sopra l'ombelico.
è richiesto l'accesso strato per strato alla cavità addominale,
apertura del peritoneo parietale sotto controllo
visione.
segni indiretti di appendicite acuta:
iperemia del peritoneo parietale e viscerale
nella regione iliaca destra, leggera o
versamento torbido nella fossa iliaca destra
piccola pelvi, lungo il canale laterale destro.

Quando si visualizza FR: macroscopico
segni di forme distruttive di OA: ispessimento
Diametro AO e sua rigidità, iperemia o
colore viola del processo, strati di fibrina,
Perforazione HO.
Quando viene rilevata un'appendicite distruttiva
è preferibile trasformare
laparoscopia diagnostica
appendicectomia laparoscopica

Definizione delle indicazioni per l'appendicectomia in laparoscopia.

Se si osserva solo l'iniezione dei vasi della CJ
nessun altro segno distruttivo
infiammazione, quindi un metodo chiave per la determinazione
la rigidità del processo CJ è la sua palpazione
rami dello strumento e "uscire" sopra
attrezzo. Se il CHO non si aggancia allo strumento
"sintomo di una matita" + "", quindi è necessario considerare
è come un'appendicite flemmonosa e si esibisce
appendicectomia se c'è sospensione libera
sullo strumento "sintomo della matita" - "", quindi
è necessario rifiutare l'appendicectomia ed eseguire
ulteriore revisione degli organi addominali,
piccola pelvi, linfonodi del mesentere dell'intestino tenue
(linfoadenopatia virale, oncologia, tubercolosi e
eccetera.).

TRATTAMENTO DELL'APPENDICITE ACUTA.

Anterogrado (tipico) - quando il processo
espulso liberamente nella ferita
Retrogrado: quando si raggiunge l'apice del processo
la ferita non viene rimossa
Videoendoscopico

Accesso

Accesso McBurney

TRATTAMENTO DELL'APPENDICITE ACUTA

L’appendicite acuta è un’indicazione per un intervento chirurgico d’urgenza.
Controindicazioni per l'appendicectomia:
Infiltrato appendicolare rilevato prima dell'intervento chirurgico
(è indicato il trattamento conservativo).
Infiltrato denso e inseparabile, identificato
intraoperatoriamente (è indicato il trattamento conservativo).
Ascesso periappendicolare identificato prima dell'intervento chirurgico
nessun segno di sfondamento nella cavità addominale (mostrato
drenaggio percutaneo della cavità ascessuale, in assenza di
fattibilità tecnica: apertura di un ascesso
accesso extraperitoneale).
Identificato ascesso periappendicolare
intraoperatoriamente in presenza di un denso inseparabile
infiltrato appendicolare.
L’estrema gravità del paziente (diminuzione della pressione arteriosa sistolica
inferiore a 100 mmHg)

Definizione e prevalenza L'appendicite acuta è un'infiammazione dell'appendice del cieco, una delle malattie chirurgiche più comuni. L'incidenza dell'appendicite acuta è di 4-5 persone ogni 1000 abitanti. L'appendicite acuta più comune si verifica tra i 20 ei 40 anni, le donne si ammalano 2 volte più spesso degli uomini. La mortalità è dello 0,1-0,3%, le complicanze postoperatorie sono del 5-9%.

Anatomia L'appendice è una continuazione diretta del cieco. Si trova alla confluenza di tre nastri longitudinali (ombre). La sua lunghezza varia in un intervallo molto ampio. In media è 7-10 cm, ma può variare da 0,5 a 30 cm o più. Nella maggior parte dei casi, l'appendice ha un mesentere, una duplicazione del peritoneo. Perivascolare, lungo l'arteria dell'appendice, vi penetrano i nervi, derivati del plesso mesenterico superiore.

Fisiologia La maggior parte dei ricercatori lo considera una sorta di tonsilla del tratto gastrointestinale, poiché contiene una grande quantità di tessuto linfoide nella mucosa. Il tessuto linfoide è più sviluppato durante l'infanzia, soprattutto tra i 12 ei 16 anni. A partire dai 30 anni, il numero dei follicoli diminuisce in modo significativo e verso i 60 anni scompaiono completamente.

Opzioni di localizzazione Molto spesso, l'appendice si trova all'interno del peritoneo e l'apice è diretto verso il basso. Tuttavia, ci sono varie opzioni per la sua posizione sia in relazione al cieco, sia in base alla posizione dell'intestino stesso.

EZIOLOGIA E PATOGENESI * Le cause dell'appendicite acuta non sono state fino ad oggi completamente studiate. Sono state proposte molte teorie per spiegare i meccanismi di sviluppo dell'infiammazione nell'appendice. Teorie principali: Infettiva; Neurovascolare; Fattori che contribuiscono: otturazione (calcoli, vermi, ecc.) Malattie del tratto gastrointestinale

EZIOLOGIA E PATOGENESI Teoria neurovascolare: I sostenitori della teoria neurovascolare credono che prima si verificherà una violazione riflessa del flusso sanguigno regionale nel processo (vasospasmo, ischemia), e poi una trombosi dei vasi di rifornimento, che porta a disturbi trofici nella parete del processo, fino alla necrosi. Alcuni ricercatori attribuiscono grande importanza al fattore allergico. Questa teoria è supportata da una quantità significativa di muco e cristalli di Charcot-Leiden nel lume dell'appendice.

EZIOLOGIA E PATOGENESI Idee moderne: il processo inizia con disturbi funzionali dell'angolo ileocecale (bauginospasmo), del cieco e dell'appendice. I disturbi digestivi (aumento dei processi putrefattivi nell'intestino, atonia, ecc.) portano alla comparsa di fenomeni spastici, a seguito dei quali l'intestino crasso e l'appendice vengono scarsamente svuotati. Corpi estranei nel processo, calcoli fecali e vermi possono provocare uno spasmo. Lo spasmo della muscolatura liscia del processo porta anche allo spasmo vascolare regionale e al disturbo locale del trofismo della mucosa (effetto Aschoff primario).

EZIOLOGIA E PATOGENESI Concetti moderni: violazione dell'evacuazione, ristagno del contenuto intestinale contribuiscono ad un aumento della virulenza della microflora intestinale, che, in presenza di un affetto primario, penetra facilmente nella parete del processo e provoca un tipico processo infiammatorio in Esso. Innanzitutto, l'impregnazione dei leucociti avviene solo nella mucosa e nello strato sottomucoso, quindi in tutti gli strati dell'appendice. L'infiltrazione è accompagnata anche dalla ristrutturazione del tessuto linfoide (iperplasia). La comparsa di zone di ischemia e necrosi contribuisce alla formazione di enzimi patologici (citochinasi, callicreina, ecc.) Con elevata attività proteolitica, che porta ad un'ulteriore distruzione della parete del processo, fino alla sua perforazione e allo sviluppo di peritonite purulenta.

Classificazione (VI Kolesov, 1972) * Si distinguono le seguenti forme di appendicite acuta: 1) lieve (colica appendicolare); 2) semplice (superficiale); 3) distruttivo: a) flemmone, b) cancrenoso, c) perforativo; 4) complicato: a) infiltrato appendicolare (ben delimitato, progressivo), b) ascesso appendicolare, c) peritonite purulenta, d) altre complicanze dell'appendicite acuta (sepsi, pileflebite, ecc.).

CLINICA L'appendicite acuta è caratterizzata da un certo complesso di sintomi, che dipende da una serie di ragioni: il tempo trascorso dal momento della malattia, la posizione del processo, la natura dei cambiamenti patomorfologici sia nel processo stesso che nella cavità addominale , l'età del paziente, la presenza di patologie concomitanti e lo stato fisiologico del corpo.

CLINICA * La malattia esordisce all'improvviso, in pieno benessere, senza periodo prodromico. Il sintomo più persistente è il dolore addominale, che solitamente è permanente. La localizzazione del dolore all'esordio della malattia è variabile. Molto spesso appare immediatamente nella regione iliaca destra, ma può verificarsi nell'epigastrio (sintomo di Kocher) o nella regione ombelicale (sintomo di Kümmel) e solo dopo poche ore spostarsi nella regione iliaca destra. In alcuni casi, il quadro clinico dell'appendicite acuta si sviluppa molto rapidamente, il dolore non è localizzato, ma si manifesta immediatamente in tutto l'addome.

Clinica Un altro sintomo importante è il vomito. Si osserva in circa il 40% dei pazienti ed è un riflesso nelle fasi iniziali della malattia. Il vomito è spesso singolo. La nausea di solito si verifica dopo il dolore ed è ondulante. A volte c'è un ritardo nelle feci, una diminuzione dell'appetito, ma può esserci una singola diarrea, che diventa più frequente con la localizzazione retrocecale o pelvica del processo infiammato e può servire come sintomo patognomonico delle forme atipiche della malattia. I disturbi della minzione sono rari e possono essere associati ad una localizzazione insolita del processo (adiacente al rene, all'uretere, alla vescica). La reazione termica dipende dalla forma della malattia e dalla presenza di complicanze (da subfebbrile, febbrile, raramente frenetico)

CLINICA * I principali sintomi: Sintomo di Razdolsky - con la palpazione superficiale è possibile identificare una zona di iperestesia nella regione iliaca destra Sintomo di Rovsing - il medico esaminatore preme con la mano sinistra la parete addominale nella regione iliaca sinistra, secondo posizione del colon discendente; senza togliere la mano sinistra, quella destra esercita una breve spinta sulla parete addominale anteriore, sulla parte sovrastante dell'intestino crasso. Con un sintomo positivo, il paziente avverte dolore nella regione iliaca destra.

CLINICA * Principali sintomi: Sintomo di Voskresensky - il medico, situato alla destra del paziente, si tira la maglietta con la mano sinistra e con la mano destra fa scivolare la punta delle dita dalla regione epigastrica verso l'iliaca destra. Al termine della diapositiva il paziente avverte un dolore acuto (il sintomo è considerato positivo). Il sintomo di Sitkovsky: il paziente è sdraiato sul fianco sinistro. Il rafforzamento o la comparsa di dolore nella regione iliaca destra sono caratteristici dell'appendicite acuta.

CLINICA * Principali sintomi: Sintomo Bartomier - Michelson - aumento del dolore alla palpazione della regione iliaca destra quando il paziente è sul lato sinistro. Il sintomo di Krymov è dolore quando si esamina il peritoneo con la punta del dito attraverso l'apertura esterna dell'anello inguinale destro.

CLINICA * Sintomi principali: sintomo di Dumbadze - comparsa di dolore durante l'esame del peritoneo con la punta del dito attraverso l'ombelico. Il sintomo di Yaure-Rozanov viene utilizzato per diagnosticare l'appendicite con una localizzazione retrocecale del processo: quando si preme con un dito nella regione del triangolo lombare di Petit, appare il dolore.

CLINICA * Principali sintomi: L'esame rettale (negli uomini) o vaginale (nelle donne) è importante per riconoscere l'appendicite acuta. Dovrebbero essere eseguiti su tutti i pazienti e mirano a determinare la sensibilità del peritoneo pelvico (il grido di "Douglas") e lo stato degli altri organi della piccola pelvi, soprattutto nelle donne. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è causato dalla lenta pressione delle dita sulla parete addominale e da una rapida trazione della mano. Al momento del ritiro della mano compare un dolore acuto localizzato dovuto all'irritazione del peritoneo infiammato.

Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nei bambini * L'appendicite acuta nei bambini si verifica a qualsiasi età e il suo decorso è dovuto alla ridotta resistenza del peritoneo alle infezioni, alle piccole dimensioni dell'omento e all'aumentata reattività del corpo del bambino. A questo proposito, l'appendicite acuta nei bambini è grave, la malattia si sviluppa più velocemente che negli adulti, con una grande percentuale di forme distruttive e perforate.

Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nei bambini * rapida insorgenza della malattia; alta temperatura  38-40 ° С; dolore crampiforme all'addome; vomito ripetuto, diarrea; la frequenza del polso spesso non corrisponde alla temperatura; rapido sviluppo di cambiamenti distruttivi nell'appendice; gravi sintomi di intossicazione; sviluppo frequente di peritonite diffusa.

Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta negli anziani e nell'età senile * decorso offuscato della malattia a causa della mancata risposta dell'organismo e di malattie concomitanti; la temperatura è spesso normale, in un piccolo numero di pazienti si osserva un aumento fino a 38 ° C e oltre, il dolore addominale è leggermente espresso; la tensione muscolare protettiva è assente o debolmente espressa; rapido sviluppo di cambiamenti distruttivi nell'appendice (a causa della sclerosi vascolare), un leggero aumento del numero dei leucociti nel sangue, uno spostamento moderato della formula dei leucociti a sinistra anche nelle forme distruttive.

Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nelle donne in gravidanza * Nella seconda metà della gravidanza, la localizzazione del dolore e dell'indolenzimento cambia (spostamento del cieco e dell'appendice da parte di un utero allargato). La malattia spesso inizia improvvisamente con la comparsa di dolori acuti all'addome, che sono di natura permanente, nausea e vomito. A causa del cambiamento nella localizzazione dell'appendice, il dolore addominale può essere determinato non solo nella regione iliaca destra, ma anche nel fianco laterale destro dell'addome, nell'ipocondrio destro e persino nella regione epigastrica. La tensione muscolare non sempre può essere rilevata, soprattutto nell'ultimo terzo della gravidanza, a causa di un marcato allungamento della parete addominale anteriore. Tra le tecniche dolorose, i sintomi di Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Rozdolsky hanno il massimo valore diagnostico. La leucocitosi nell'appendicite acuta nelle donne in gravidanza nella maggior parte dei casi è 810912109 / l, spesso con uno spostamento a sinistra.

DIAGNOSTICA * Raccolta attenta, dettaglio dei reclami del paziente e dell'anamnesi della malattia. Identificazione dei sintomi caratteristici dell'appendicite acuta (palpazione, percussione dell'addome). Esami rettali e vaginali. Ricerca di laboratorio. Esclusione di malattie che simulano patologia acuta nella cavità addominale

Esami di laboratorio * Gli esami di laboratorio minimi per stabilire la diagnosi di appendicite acuta comprendono: emocromo completo, urine, determinazione del rapporto neutrofili-leucociti (n/l), indice di intossicazione leucocitaria di Kalf-Kalif.

Studi di laboratorio La leucocitosi è caratteristica di tutte le forme di appendicite acuta e non ha alcun significato patognomonico, poiché si osserva anche in altre malattie infiammatorie. Dovrebbe essere considerato e interpretato solo insieme alle manifestazioni cliniche della malattia. Un valore diagnostico più significativo è la valutazione della formula dei leucociti (la presenza di uno spostamento neutrofilo - la comparsa di forme giovani, un aumento del coefficiente n / l superiore a 4 indica un processo distruttivo). Con lo sviluppo di un processo distruttivo, si può osservare una diminuzione (a volte molto significativa) del numero di leucociti rispetto alla norma con la predominanza dei neutrofili stab e di altre forme giovani, il che indica una tensione pronunciata sul sistema ematopoietico. Questo fenomeno è chiamato "leucocitosi da consumo".

DIAGNOSI DIFFERENZIALE L'appendicite acuta deve essere differenziata dalle malattie acute della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale. Ciò è riconosciuto dalla significativa variabilità nella posizione dell'appendice nella cavità peritoneale, spesso dall'assenza di un quadro clinico tipico della malattia.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE * Pancreatite acuta Colecistite acuta Ulcera gastrica o duodenale perforata Ostruzione intestinale acuta Gravidanza ectopica interrotta Cisti ovarica distorta o rottura Annessite acuta Morbo di Crohn Perforazione del diverticolo di Meckel o diverticolite di Meckel. Colica renale destra Intossicazione alimentare Linfoadenite mesenterica acuta Pleuropolmonite acuta Infarto miocardico (forma addominale)

TRATTAMENTO CHIRURGICO Tutti i pazienti con diagnosi accertata di appendicite acuta, indipendentemente dal tempo trascorso dall'esordio della malattia, sono sottoposti a trattamento chirurgico. Il principio dell’operazione anticipata deve essere fermo. Un ritardo significativo nell'operazione, anche con un decorso relativamente lieve della malattia, crea il rischio di complicazioni gravi e persino fatali.

TRATTAMENTO CHIRURGICO Il trattamento chirurgico non è indicato per due categorie di pazienti: con infiltrato appendicolare formato e ben delimitato che non tende alla formazione di ascessi; con appendicite lieve, la cosiddetta “colica appendicolare”. In questo caso, in presenza di una temperatura corporea normale, di un normale contenuto di leucociti nel sangue, è indicata l'osservazione del paziente per 4-6 ore con le necessarie metodiche di ricerca (di laboratorio, radiologiche, strumentali, ecc.).

COMPLICAZIONI DELL'APPENDICITE ACUTA Infiltrato appendicolare: con involuzione dell'infiltrato dopo 4-6 settimane. e con formazione di ascessi Peritonite purulenta diffusa Ascessi intra-addominali (pelvici, interintestinali, sottodiaframmatici) Pileflebiti (tromboflebiti settiche della vena porta e dei suoi affluenti) Ascessi epatici Sepsi

Infiltrato appendicolare L'infiltrato appendicolare si forma solitamente entro 3-5 giorni dall'esordio della malattia. Si tratta di un conglomerato costituito da anse intestinali alterate dall'infiammazione, un omento, che delimita l'appendice infiammata dalla cavità addominale libera e dall'essudato accumulato attorno ad essa. Il segno clinico dell'infiltrato è il riscontro alla palpazione di un tumore infiammatorio doloroso nella regione iliaca destra. Le condizioni generali del paziente a questo punto migliorano, la temperatura corporea diminuisce, il dolore diminuisce. Il paziente avverte dolore sordo nella regione iliaca destra, aggravato dalla deambulazione. Non ci sono segni di irritazione peritoneale. L'infiltrato appendicolare può risolversi o diventare ascesso.

Infiltrato appendicolare Nel primo caso, la temperatura si normalizza, la dimensione dell'infiltrato diminuisce, il dolore nella regione iliaca destra scompare, l'emocromo si normalizza dopo trattamento conservativo, compreso riposo a letto, terapia antibiotica e procedure fisioterapeutiche. A tutti i pazienti nei quali la terapia conservativa è stata efficace si raccomanda l'appendicectomia dopo 1,5-2 mesi. dopo la dimissione dall'ospedale.

Ascesso dell'infiltrato appendicolare Nella seconda variante si verifica l'ascesso dell'infiltrato appendicolare. L'ascesso appendicolare viene aperto in anestesia endotracheale con l'uso di miorilassanti attraverso la consueta incisione chirurgica di Volkovich-Dyakonov o mediante accesso extraperitoneale più vicino alla cresta iliaca per impedire l'ingresso di pus nella cavità addominale libera. Dopo la rimozione del pus, viene eseguita un'attenta revisione della regione ileocecale e, se viene rilevato un processo cancrenoso, viene rimosso. La cavità dell'ascesso viene drenata. Pertanto, con un infiltrato appendicolare ascesso, è indicata un'apertura ascessuale, con un infiltrato denso formato, tutte le manipolazioni, ad eccezione del tamponamento, sono controindicate.

Peritonite purulenta diffusa Se viene rilevata una peritonite purulenta diffusa all'apertura della cavità addominale, l'intervento attraverso un accesso locale nella regione iliaca destra viene interrotto e viene eseguita una laparotomia mediana. In futuro, la tattica dell'intervento chirurgico non differisce dai principi del trattamento della peritonite diffusa.

COMPLICAZIONI POSTOPERATORIE Complicazioni dal lato della ferita chirurgica (infiltrazione, suppurazione, fistole di legatura). Complicazioni degli organi addominali: purulento-settico (peritonite comune, ascessi intra-addominali), nonché sanguinamento intra-addominale, ostruzione intestinale acuta, fistole intestinali. Complicazioni da altri organi e sistemi.

Complicazioni dagli organi addominali Questo gruppo di complicazioni dovrebbe includere la peritonite postoperatoria, la formazione di infiltrati pericultali, ascessi (interloop, ulcere pelviche e sottodiaframmatiche), sanguinamento nella cavità addominale, ostruzione intestinale acuta, fistole intestinali.

Complicanze a carico degli organi addominali La peritonite postoperatoria è una complicanza relativamente rara ma pericolosa. La causa della peritonite è il fallimento delle suture del moncone, nonché la perforazione delle aree necrotiche del cieco o la suppurazione degli ematomi. Trattamento: relaparotomia e trattamento della peritonite secondo tutte le regole di questa complicazione.

Complicazioni degli organi addominali Infiltrati e ascessi della cavità addominale. Possono essere associati ad errori commessi durante l'esecuzione dell'intervento chirurgico, attraverso forature della parete del cieco durante l'applicazione di una sutura a borsa di studio. Gli infiltrati nella regione iliaca destra possono verificarsi anche per altri motivi, spesso non dipendenti dal chirurgo, ma molto probabilmente dovuti alle caratteristiche della patologia (infiammazione perifocale, abbandono di tratti della membrana sierosa dell'appendice infiammata durante l'appendicectomia, distacco con una selezione approssimativa del suo apice, prolasso di calcoli fecali, ecc.) In tali pazienti vengono eseguite la relaparotomia e l'apertura dell'ascesso e il suo drenaggio.

Complicazioni degli organi addominali Il sanguinamento intraddominale di solito si verifica quando la legatura scivola dal mesentere dell'appendice o quando la legatura incompleta dei vasi durante l'intervento chirurgico. L'ostruzione intestinale acuta dopo l'intervento chirurgico per l'appendicite acuta è rara. La causa dell'ostruzione intestinale acuta che si sviluppa dopo l'intervento chirurgico è un processo adesivo o la formazione di un infiltrato infiammatorio.

Complicazioni degli organi addominali Le fistole intestinali si verificano dopo un intervento chirurgico per appendicite acuta, il più delle volte a causa della distruzione infiammatoria del cieco e dell'intestino tenue, che si è sviluppata durante la transizione del processo distruttivo dall'appendice alla parete intestinale adiacente, o complicazioni infiammatorie-purulente , in particolare peritoniti , ascessi, flemmoni. Spesso le fistole intestinali si sviluppano sullo sfondo dello sventramento derivante dalla divergenza delle suture. Giocano un ruolo e sono ammessi errori tecnici nell'appendicectomia quando si applica una sutura a borsa di studio.

Complicazioni da altri organi e sistemi Si tratta principalmente di polmonite e trombosi postoperatorie, per le quali è indicato un adeguato trattamento conservativo. Nei pazienti anziani e senili con malattie concomitanti possono verificarsi complicazioni a carico del sistema cardiovascolare. La cosa principale è la prevenzione di queste complicazioni in tutte le fasi del trattamento dei pazienti.

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Programma delle lezioni 1. Definizione di appendicite acuta. 2. Caratteristiche anatomiche e fisiologiche. 3. Classificazione dell'appendicite. 4. Sintomi clinici di appendicite. 5. Forme atipiche di appendicite acuta. 6. Diagnosi differenziale. 6. Tattiche di trattamento e scelta del metodo di trattamento. 7. Complicazioni di appendicite acuta, clinica, diagnosi, trattamento. 8. Appendicite cronica, clinica, diagnosi, trattamento. 9. Videofilm.

L'appendicite acuta è un processo infiammatorio aspecifico (spesso flemmone-purulento) dell'appendice, che si verifica a seguito dell'azione (principalmente di una combinazione) di una serie di fattori: infezione primaria non specifica, cambiamenti generali e locali reattività, alterato apporto sanguigno dovuto a disfunzione dell'apparato neuroumorale di origine locale o generale. Il termine fu proposto da R. Fitz nel 1886. L'appendicite acuta è una delle malattie chirurgiche acute più comuni degli organi addominali. L'incidenza prevale nelle donne, dipende principalmente dall'età ed è (V.G. Zaitsev, 1989): nei bambini sotto 1 anno - 3,48 casi per 10mila abitanti, nei bambini da 1 a 14 anni - 11,4, da 15 a 59 anni - 114,9, da 60 a 69 anni - 29,7, 70 anni e oltre - 15,8. Pertanto, se condizionatamente l'aspettativa di vita media è di 60 anni, allora a ogni persona verrà rimossa l'appendice fino alla fine della sua vita.

Negli ultimi 10 anni, la mortalità postoperatoria in Ucraina con appendicite acuta è variata dallo 0,16 allo 0,24%. Colpiscono soprattutto i numeri assoluti: su 220.000 pazienti operati lo 0,2% corrisponde a 440 persone!, ovvero poco più del numero degli studenti di un corso presso l'Università di Medicina di Ternopil. La mortalità per appendicite acuta in 10 regioni dell'Ucraina nel 2005 è stata determinata dai seguenti fattori: - gravità della malattia 19,7% - ricovero tardivo 46,1% - errori tecnici durante l'intervento chirurgico 5,2% - errori tattici 6,8% - difetti nel trattamento postoperatorio 7,7% - patologie concomitanti 9,3% - intervento tardivo 5,2%

Disturbi cortico-viscerali, viscero-viscerali, auto-viscerali (del processo stesso), neuroregolatori Spasmi vascolari e muscolari, trombosi, embolia dei rami dell'arteria appendicolare Appendicite acuta Attivazione di infezione aspecifica (E. coli, enterococco) Violazione della reattività generale e locale Zone di ischemia e disturbi trofici o del processo stesso Patogenesi dell'appendicite acuta

Classificazione clinica (V.I. Kolesov, 1959). IO. Appendicite acuta semplice (superficiale): a) senza segni clinici generali e con manifestazioni locali pronunciate, che scompaiono rapidamente; b) con lievi segni clinici generali e manifestazioni locali pronunciate della malattia. II. Appendicite distruttiva (flemmonosa, gangrenosa, perforante): a) con un quadro clinico della malattia di moderata gravità e segni di peritonite locale; b) con quadro clinico grave e segni di peritonite locale. III. Appendicite complicata: a) con infiltrato appendicolare; b) con ascesso appendicolare; c) con peritonite diffusa; d) con altre complicanze (pileflebiti, sepsi).

IO. Appendicite acuta semplice. II. Appendicite distruttiva acuta: 1. Con peritonite locale illimitata. 2. Complicato: a) infiltrato appendicolare di diversa localizzazione; b) ascesso appendicolare di diversa localizzazione; c) peritonite purulenta diffusa; d) pileflebite; e) ascessi epatici; e) sepsi. Classificazione clinica

Classificazione patanatomica dell'appendicite acuta (A.I. Abrikosov, 1957). IO. Appendicite catarrale (superficiale), affetto primario. II. Appendicite flemmonosa: 1. Appendicite flemmonosa semplice. 2. Appendicite flemmonosa-ulcerativa. 3. Appendicite apostematosa: a) senza perforazione; b) con perforazione. III. Appendicite gangrenosa (primaria, secondaria): a) senza perforazione; b) con perforazione.

Generale 1. Limitazione dei movimenti dell'articolazione dell'anca destra quando si cammina, sostenendo la regione iliaca con la mano destra, a letto si giace principalmente sul lato destro con l'arto inferiore destro leggermente piegato all'altezza dell'articolazione dell'anca: 2. La lingua è spesso secca e peloso 3. La temperatura corporea è moderatamente elevata (fino a 38°C), costante; temperatura rettale - aumentata di più di un grado rispetto alla temperatura corporea (sintomo di Lenander); 4. Polso - adeguato all'aumento della temperatura corporea - tachicardia. Segni oggettivi

Locale - 1. Restrizione dei movimenti respiratori della parete addominale anteriore nella regione iliaca destra e nella metà destra dell'addome 2. Iperestesia cutanea nella regione iliaca destra 3. Tensione muscolare della parete addominale anteriore nella regione iliaca destra e metà destra dell'addome con palpazione superficiale, spesso in combinazione con aumento della sensibilità e dolore moderato 4. Grave dolore locale alla palpazione profonda nella regione iliaca destra, talvolta con irradiazione alle regioni paraombelicale ed epigastrica 5. Diminuzione dei rumori peristaltici durante l'auscultazione dell'addome addome 6. Sintomi appendicolari positivi

Infiltrato appendicolare Segni soggettivi 1. attacco di appendicite acuta da pochi giorni con successivo miglioramento delle condizioni generali 2. dolore moderato, leggero e costante alla regione iliaca destra, che può leggermente aumentare con il movimento e la tosse Segni oggettivi 1 temperatura corporea supfebrile (fino a 38,0 -38,5 0 C) tachicardia adeguata alla temperatura corporea nella regione iliaca destra (o in un'altra, a seconda della localizzazione e della posizione dell'appendice in un particolare paziente, sullo sfondo di vari gradi di pronunciata tensione muscolare della parete addominale e segni infiammatori di irritazione peritoneale, la palpazione determina la formazione simil-tumorale forma irregolare a contorni più o meno netti, superficie non proprio liscia, densa, poco o immobile, dolente, di dimensioni da 3-4 a cm; lo stesso tipo tumorale la formazione può essere determinata durante l'esame vaginale o rettale leucocitosi moderata con un leggero spostamento della formula dei leucociti a sinistra e un aumento della SOE.

Ascesso appendicolare Segni 1 aumento e diffusione del dolore locale (soggettivamente e oggettivamente) 2 peggioramento delle condizioni generali (febbre, malessere, intossicazione) 3 temperatura corporea frenetica alla misurazione oraria, talvolta febbre 4 comparsa o aumento di segni di irritazione peritoneale nell'infiltrato zona 5 possibile comparsa sintomo di fluttuazione alla palpazione dell'infiltrato attraverso la parete addominale anteriore o all'esame vaginale (rettale) 6 marcato aumento della leucocitosi e spostamento della formula leucocitaria a sinistra 7 segni di un ascesso addominale all'esame ecografico

Pileflebite Segni 1 stato generale grave, viso pallido, sclera sup- o itterica, grave debolezza generale 2 dolore moderato e costante, principalmente nella metà destra dell'addome, ipocondrio destro 3 temperatura corporea 39-40 ° C, intermittente, con grave febbre, sudorazione 4 polso frequente, debole 5 addome moderatamente gonfio, molle, leggermente dolente, i sintomi di irritazione peritoneale sono negativi 6 fegato ingrossato, doloroso alla palpazione, sintomo di Ortner positivo, talvolta milza ingrossata 7 leucocitosi neutrofila elevata (15-30 x 10 9) con uno spostamento pronunciato a sinistra, anemia progressiva, iperbilirubinemia 8 nella cavità pleurica destra, appare spesso essudato reattivo, che viene verificato mediante raggi X o ultrasuoni; la presenza di segni di un ascesso epatico agli ultrasuoni

Metodi diagnostici di laboratorio e strumentali. Per verificare la diagnosi di "appendicite acuta", molto spesso nella pratica clinica, vengono utilizzati: - emocromo completo - il cambiamento più caratteristico è la leucocitosi neutrofila con uno spostamento più o meno pronunciato della formula dei leucociti a sinistra (l'aspetto di forme giovani di leucociti neutrofili); - analisi generale delle urine - normale con segni semplici e non specifici di intossicazione con appendicite acuta distruttiva. Inoltre, in alcuni casi, per verificare l'appendicite acuta, è possibile utilizzare una radiografia di rilevamento degli organi addominali, misurazione della temperatura di contatto della pelle o un termogramma della parete addominale anteriore, esame ecografico degli organi addominali, laparocentesi, laparoscopia .

Diagnosi differenziale Pleuropolmonite basale destra Infarto miocardico Nevralgia intercostale Gastrite acuta Flemma gastrica Esacerbazione dell'ulcera peptica Colecistite acuta Pancreatite acuta Ostruzione intestinale acuta Trombosi mesenterica acuta Diverticolite acuta (di Meckel) Malattie acute degli organi genitali interni femminili (apoplessia ovarica, gravidanza ectopica compromessa, torsione di cisti transovarica, annessite acuta, endometrite, pelvioperitonite) Malattia del tratto urinario (colica renale, pielonefrite)

Tattica terapeutica e scelta della modalità di trattamento Il trattamento conservativo è indicato solo per infiltrato appendicolare diagnosticato prima o durante l'intervento chirurgico e comprende: modalità motoria limitata; una dieta ipercalorica completa con l'esclusione dalla dieta di alimenti ricchi di fibre; freddo sulla regione iliaca destra con segni locali di irritazione peritoneale (0,5-1,5 giorni), con eliminazione di quest'ultimo - calore (riscaldatore, UHF); terapia antibatterica complessa, secondo i principi generalmente accettati (preferibilmente parenterale), mirata alla flora del colon; blocco pararenale della novocaina con antibiotici a giorni alterni (3-5 per ciclo); terapia infusionale disintossicante (osmoterapia, stimolazione della diuresi nei primi giorni); stimolazione delle difese dell'organismo. Con un risultato positivo di tale trattamento, l'infiltrato appendicolare si risolve gradualmente (in media dopo 1-2 settimane), durante questo periodo il volume del trattamento conservativo viene adeguatamente ridotto. Dopo l'eliminazione dei segni clinici, il paziente viene dimesso dall'ospedale con la raccomandazione di eseguire un'appendicectomia pianificata in 2-4 mesi.

Appendicite cronica Classificazione 1. Primaria: i cambiamenti patologici nell'appendice si sviluppano gradualmente senza segni di un attacco acuto. 2. Secondario: 1). residuo (residuo) - i cambiamenti patologici compaiono dopo un attacco di appendicite acuta, infiltrato appendicolare, ascesso appendicolare; 2). ricorrente - con esso si verificano ripetuti attacchi acuti. Sintomi clinici Segni soggettivi: - Pregressa appendicite acuta (non operata), infiltrato appendicolare (ascesso); - dolore nella regione iliaca destra di diversa natura all'inizio, associato al mangiare, all'attività fisica del paziente, di moderata intensità; - segni non permanenti, moderati (o insignificanti) di violazione del passaggio del contenuto intestinale, della motilità intestinale; - nessun segno di infiammazione. Segni oggettivi: - dolore alla palpazione profonda nella regione iliaca destra (nella zona dove è situata l'appendice); - assenza di segni locali di infiammazione e segni di irritazione peritoneale; - possibili sintomi appendicolari positivi (non patognomonici).

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Definizione e prevalenza

L'appendicite acuta è un'infiammazione dell'appendice del cieco, una delle malattie chirurgiche più comuni. L'incidenza dell'appendicite acuta è di 4-5 persone ogni 1000 abitanti. L'appendicite acuta più comune si verifica tra i 20 ei 40 anni, le donne si ammalano 2 volte più spesso degli uomini. La mortalità è dello 0,1-0,3%, le complicanze postoperatorie sono del 5-9%.

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Storia

Nel 1886, Reginald Fitz descrisse per la prima volta e chiamò l'OA come "infiammazione dell'appendice".

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Anatomia

L'appendice è una continuazione diretta del cieco. Si trova alla confluenza di tre nastri longitudinali (ombre). La sua lunghezza varia in un intervallo molto ampio. In media è 7-10 cm, ma può variare da 0,5 a 30 cm o più. Nella maggior parte dei casi, l'appendice ha un mesentere, una duplicazione del peritoneo. Perivascolare, lungo l'arteria dell'appendice, vi penetrano i nervi, derivati del plesso mesenterico superiore.

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Fisiologia

La maggior parte dei ricercatori lo considera una sorta di tonsilla del tratto gastrointestinale, poiché contiene una grande quantità di tessuto linfoide nella mucosa. Il tessuto linfoide è più sviluppato durante l'infanzia, soprattutto tra i 12 ei 16 anni. A partire dai 30 anni, il numero dei follicoli diminuisce in modo significativo e verso i 60 anni scompaiono completamente.

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Opzioni di posizione

Molto spesso, l'appendice si trova all'interno del peritoneo e l'apice è diretto verso il basso. Tuttavia, ci sono varie opzioni per la sua posizione sia in relazione al cieco, sia in base alla posizione dell'intestino stesso.

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Opzioni di posizione dell'appendice *

Distinguere (secondo Allen): pelvico nella fossa iliaca destra, retrocecale mediale

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Distinguere (secondo Allen): sotto il segmento terminale dell'ileo, laterale

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Inoltre, ci sono: Subepatico (più spesso nelle donne in gravidanza nel terzo trimestre, ma si verifica anche in un'altra categoria di pazienti) Sinistro (situsvisceruminversus)

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EZIOLOGIA E PATOGENESI *

Le cause dell'appendicite acuta non sono state ancora completamente studiate. Sono state proposte molte teorie per spiegare i meccanismi di sviluppo dell'infiammazione nell'appendice. Teorie principali: Infettiva; Neurovascolare; Fattori che contribuiscono: otturazione (calcoli, vermi, ecc.) Malattie del tratto gastrointestinale

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Teoria neurovascolare: i sostenitori della teoria neurovascolare ritengono che prima si verificherà una violazione riflessa del flusso sanguigno regionale nel processo (vasospasmo, ischemia), e poi una trombosi dei vasi di rifornimento, che porterà a disturbi trofici nella parete del processo, fino alla necrosi. Alcuni ricercatori attribuiscono grande importanza al fattore allergico. Questa teoria è supportata da una quantità significativa di muco e cristalli di Charcot-Leiden nel lume dell'appendice.

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Idee moderne: il processo inizia con disturbi funzionali dell'angolo ileocecale (bauginospasmo), del cieco e dell'appendice. I disturbi digestivi (aumento dei processi putrefattivi nell'intestino, atonia, ecc.) portano alla comparsa di fenomeni spastici, a seguito dei quali l'intestino crasso e l'appendice vengono scarsamente svuotati. Corpi estranei nel processo, calcoli fecali e vermi possono provocare uno spasmo. Lo spasmo della muscolatura liscia del processo porta anche allo spasmo vascolare regionale e al disturbo locale del trofismo della mucosa (effetto Aschoff primario).

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Idee moderne: violazione dell'evacuazione, ristagno del contenuto intestinale contribuiscono ad un aumento della virulenza della microflora intestinale, che, in presenza di un affetto primario, penetra facilmente nella parete del processo e provoca in esso un tipico processo infiammatorio. Innanzitutto, l'impregnazione dei leucociti avviene solo nella mucosa e nello strato sottomucoso, quindi in tutti gli strati dell'appendice. L'infiltrazione è accompagnata anche dalla ristrutturazione del tessuto linfoide (iperplasia). La comparsa di zone di ischemia e necrosi contribuisce alla formazione di enzimi patologici (citochinasi, callicreina, ecc.) Con elevata attività proteolitica, che porta ad un'ulteriore distruzione della parete del processo, fino alla sua perforazione e allo sviluppo di peritonite purulenta.

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Classificazione (V.I. Kolesov, 1972) *

Si distinguono le seguenti forme di appendicite acuta: 1) lieve (colica appendicolare); 2) semplice (superficiale); 3) distruttivo: a) flemmone, b) cancrenoso, c) perforativo; 4) complicato: a) infiltrato appendicolare (ben delimitato, progressivo), b) ascesso appendicolare, c) peritonite purulenta, d) altre complicanze dell'appendicite acuta (sepsi, pileflebite, ecc.).

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Patologia

Appendicite acuta semplice Flemmonica acuta Gangrenosa acuta Perforativa

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Appendicite acuta semplice

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Appendicite acuta flemmonosa

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Cancrena acuta

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Perforato

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CLINICA

L'appendicite acuta è caratterizzata da un certo complesso di sintomi, che dipende da una serie di ragioni: il tempo trascorso dal momento della malattia, la posizione dell'appendice, la natura dei cambiamenti patomorfologici sia nell'appendice stessa che nella cavità addominale, l'età del paziente, la presenza di patologie concomitanti e lo stato fisiologico del corpo.

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CLINICA *

La malattia inizia improvvisamente, in completo benessere, senza periodo prodromico. Il sintomo più persistente è il dolore addominale, che solitamente è permanente. La localizzazione del dolore all'esordio della malattia è variabile. Molto spesso appare immediatamente nella regione iliaca destra, ma può verificarsi nell'epigastrio (sintomo di Kocher) o nella regione ombelicale (sintomo di Kümmel) e solo dopo poche ore spostarsi nella regione iliaca destra. In alcuni casi, il quadro clinico dell'appendicite acuta si sviluppa molto rapidamente, il dolore non è localizzato, ma si manifesta immediatamente in tutto l'addome.

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CLINICA

Un altro sintomo importante è il vomito. Si osserva in circa il 40% dei pazienti ed è un riflesso nelle fasi iniziali della malattia. Il vomito è spesso singolo. La nausea di solito si verifica dopo il dolore ed è ondulante. A volte c'è un ritardo nelle feci, una diminuzione dell'appetito, ma può esserci una singola diarrea, che diventa più frequente con la localizzazione retrocecale o pelvica del processo infiammato e può servire come sintomo patognomonico delle forme atipiche della malattia. I disturbi della minzione sono rari e possono essere associati ad una localizzazione insolita del processo (adiacente al rene, all'uretere, alla vescica). La reazione termica dipende dalla forma della malattia e dalla presenza di complicanze (da subfebbrile, febbrile, raramente frenetico)

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CLINICA *

I sintomi principali: Sintomo di Razdolsky - con la palpazione superficiale è possibile identificare una zona di iperestesia nella regione iliaca destra Sintomo di Rovsing - il medico esaminatore preme con la mano sinistra la parete addominale nella regione iliaca sinistra, a seconda della posizione del colon discendente; senza togliere la mano sinistra, quella destra esercita una breve spinta sulla parete addominale anteriore, sulla parte sovrastante dell'intestino crasso. Con un sintomo positivo, il paziente avverte dolore nella regione iliaca destra.

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Principali sintomi: Sintomo di Resurrezione - il medico, situato alla destra del paziente, indossa la maglietta con la mano sinistra e vi fa scorrere la punta delle dita con la mano destra dalla regione epigastrica verso l'iliaca destra. Al termine della diapositiva il paziente avverte un dolore acuto (il sintomo è considerato positivo). Il sintomo di Sitkovsky: il paziente è sdraiato sul fianco sinistro. Il rafforzamento o la comparsa di dolore nella regione iliaca destra sono caratteristici dell'appendicite acuta.

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Principali sintomi: Sintomo Bartomier - Michelson - aumento del dolore alla palpazione della regione iliaca destra quando il paziente è posizionato sul fianco sinistro. Il sintomo di Krymov è dolore quando si esamina il peritoneo con la punta del dito attraverso l'apertura esterna dell'anello inguinale destro.

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Sintomi principali: sintomo di Dumbadze: comparsa di dolore durante l'esame del peritoneo con la punta del dito attraverso l'ombelico. Il sintomo di Yaure-Rozanov viene utilizzato per diagnosticare l'appendicite con una localizzazione retrocecale del processo: quando si preme con un dito nella regione del triangolo lombare di Petit, appare il dolore.

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CLINICA

I sintomi principali: sintomo di Cope - quando l'appendice si trova vicino al muscolo otturatore interno, comparsa di dolore nella regione ileocecale quando la coscia destra è estesa nell'articolazione dell'anca

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Il sintomo di Cope

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Lo psoas è un sintomo

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CLINICA *

Principali sintomi: L'esame rettale (negli uomini) o vaginale (nelle donne) è importante per riconoscere l'appendicite acuta. Dovrebbero essere eseguiti su tutti i pazienti e mirano a determinare la sensibilità del peritoneo pelvico (il grido di "Douglas") e lo stato degli altri organi della piccola pelvi, soprattutto nelle donne. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è causato dalla lenta pressione delle dita sulla parete addominale e da una rapida trazione della mano. Al momento del ritiro della mano compare un dolore acuto localizzato dovuto all'irritazione del peritoneo infiammato.

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Caratteristiche del decorso clinico *

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Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nei bambini*

L'appendicite acuta nei bambini si verifica a qualsiasi età e il suo decorso è dovuto alla ridotta resistenza del peritoneo alle infezioni, alle piccole dimensioni dell'omento e alla maggiore reattività del corpo del bambino. A questo proposito, l'appendicite acuta nei bambini è grave, la malattia si sviluppa più velocemente che negli adulti, con una grande percentuale di forme distruttive e perforate.

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rapida insorgenza della malattia; alta temperatura  38-40 ° С; dolore crampiforme all'addome; vomito ripetuto, diarrea; la frequenza del polso spesso non corrisponde alla temperatura; rapido sviluppo di cambiamenti distruttivi nell'appendice; gravi sintomi di intossicazione; sviluppo frequente di peritonite diffusa.

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Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta negli anziani e nell'età senile*

decorso cancellato della malattia a causa della mancanza di risposta del corpo e di malattie concomitanti; la temperatura è spesso normale, in un piccolo numero di pazienti si osserva un aumento fino a 38 ° C e oltre, il dolore addominale è leggermente espresso; la tensione muscolare protettiva è assente o debolmente espressa; rapido sviluppo di cambiamenti distruttivi nell'appendice (a causa della sclerosi vascolare), un leggero aumento del numero dei leucociti nel sangue, uno spostamento moderato della formula dei leucociti a sinistra anche nelle forme distruttive.

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Caratteristiche del decorso dell'appendicite acuta nelle donne in gravidanza*

Nella prima metà della gravidanza, le manifestazioni dell'appendicite acuta non differiscono dalle sue solite manifestazioni.

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Nella seconda metà della gravidanza, la localizzazione del dolore e dell'indolenzimento cambia (spostamento del cieco e dell'appendice da parte di un utero allargato). La malattia spesso inizia improvvisamente con la comparsa di dolori acuti all'addome, che sono di natura permanente, nausea e vomito. A causa del cambiamento nella localizzazione dell'appendice, il dolore addominale può essere determinato non solo nella regione iliaca destra, ma anche nel fianco laterale destro dell'addome, nell'ipocondrio destro e persino nella regione epigastrica. La tensione muscolare non sempre può essere rilevata, soprattutto nell'ultimo terzo della gravidanza, a causa di un marcato allungamento della parete addominale anteriore. Tra le tecniche dolorose, i sintomi di Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Rozdolsky hanno il massimo valore diagnostico. La leucocitosi nell'appendicite acuta nelle donne in gravidanza nella maggior parte dei casi è 810912109 / l, spesso con uno spostamento a sinistra.

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DIAGNOSTICA *

Raccolta attenta, dettaglio dei reclami del paziente e dell'anamnesi della malattia. Identificazione dei sintomi caratteristici dell'appendicite acuta (palpazione, percussione dell'addome). Esami rettali e vaginali. Ricerca di laboratorio. Esclusione di malattie che simulano patologia acuta nella cavità addominale

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Ricerca di laboratorio *

I test di laboratorio minimi che consentono di stabilire la diagnosi di appendicite acuta comprendono: un esame del sangue generale, l'urina, la determinazione del coefficiente neutrofili-leucociti (n / l), l'indice di intossicazione dei leucociti Kalf-Kalif.

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Ricerca di laboratorio

La leucocitosi è caratteristica di tutte le forme di appendicite acuta e non ha alcun significato patognomonico, poiché si osserva anche in altre malattie infiammatorie. Dovrebbe essere considerato e interpretato solo insieme alle manifestazioni cliniche della malattia. Un valore diagnostico più significativo è la valutazione della formula dei leucociti (la presenza di uno spostamento neutrofilo - la comparsa di forme giovani, un aumento del coefficiente n / l superiore a 4 indica un processo distruttivo). Con lo sviluppo di un processo distruttivo, si può osservare una diminuzione (a volte molto significativa) del numero di leucociti rispetto alla norma con la predominanza dei neutrofili stab e di altre forme giovani, il che indica una tensione pronunciata sul sistema ematopoietico. Questo fenomeno è chiamato "leucocitosi da consumo".

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Esame rettale

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Ricerca strumentale

Radiografia dell'AP Ecografia CT Laparoscopia Questi metodi vengono utilizzati nei casi dubbi, anche per la diagnosi differenziale e l'esclusione di altre malattie che simulano l'appendicite acuta

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Diagnostica strumentale

La radiografia dell'OBP consente in alcuni casi di diagnosticare l'OA e di escludere altre patologie chirurgiche acute.

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ecografia

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CT

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE

L'appendicite acuta deve essere differenziata dalle malattie acute della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale. Ciò è riconosciuto dalla significativa variabilità nella posizione dell'appendice nella cavità peritoneale, spesso dall'assenza di un quadro clinico tipico della malattia.

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DIAGNOSI DIFFERENZIALE*

Pancreatite acuta Colecistite acuta Ulcera gastrica o duodenale perforata Ostruzione intestinale acuta Gravidanza ectopica interrotta Cisti ovarica distorta o rottura Annessite acuta Morbo di Crohn Perforazione del diverticolo di Meckel o diverticolite di Meckel. Colica renale destra Intossicazione alimentare Linfoadenite mesenterica acuta Pleuropolmonite acuta Infarto miocardico (forma addominale)

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CHIRURGIA

Tutti i pazienti con diagnosi accertata di appendicite acuta, indipendentemente dal tempo trascorso dall'esordio della malattia, sono sottoposti a trattamento chirurgico. Il principio dell’operazione anticipata deve essere fermo. Un ritardo significativo nell'operazione, anche con un decorso relativamente lieve della malattia, crea il rischio di complicazioni gravi e persino fatali.

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Il trattamento chirurgico non è indicato per due categorie di pazienti: con infiltrato appendicolare formato e ben delimitato che non tende alla formazione di ascessi; con appendicite lieve, la cosiddetta “colica appendicolare”. In questo caso, in presenza di una temperatura corporea normale, di un normale contenuto di leucociti nel sangue, è indicata l'osservazione del paziente per 4-6 ore con le necessarie metodiche di ricerca (di laboratorio, radiologiche, strumentali, ecc.).

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Accessi: incisione obliqua variabile nella regione iliaca destra (secondo McBurney, secondo Volkovich-Dyakonov) Paramediana secondo Lennander Laparoscopica Laparotomia medio-mediana è situata sopra la linea indicata e 2/3 - sotto di essa (Fig. 5.1) . essere sopra la linea indicata e 2/3 sotto di essa (Fig. 5.1). essere sopra la linea indicata e 2/3 sotto di essa (Fig. 5.1).

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Metodi di intervento: Appendicectomia tipica. Appendicectomia retrograda

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Tecnica di appendicectomia retrograda

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Appendicectomia laparoscopica

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NOTE – Chirurgia endoscopica transluminale dell'orifizio naturale

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Sistema chirurgico da Vinci

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COMPLICAZIONI DI APPENDICITE ACUTA

Infiltrato appendicolare: con involuzione dell'infiltrato dopo 4-6 settimane. e con formazione di ascessi Peritonite purulenta diffusa Ascessi intra-addominali (pelvici, interintestinali, sottodiaframmatici) Pileflebiti (tromboflebiti settiche della vena porta e dei suoi affluenti) Ascessi epatici Sepsi

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Infiltrato appendicolare

L'infiltrato appendicolare si forma solitamente entro 3-5 giorni dall'esordio della malattia. Si tratta di un conglomerato costituito da anse intestinali alterate dall'infiammazione, un omento, che delimita l'appendice infiammata dalla cavità addominale libera e dall'essudato accumulato attorno ad essa. Il segno clinico dell'infiltrato è il riscontro alla palpazione di un tumore infiammatorio doloroso nella regione iliaca destra. Le condizioni generali del paziente a questo punto migliorano, la temperatura corporea diminuisce, il dolore diminuisce. Il paziente avverte dolore sordo nella regione iliaca destra, aggravato dalla deambulazione. Non ci sono segni di irritazione peritoneale. L'infiltrato appendicolare può risolversi o diventare ascesso.

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Nel primo caso la temperatura si normalizza, la dimensione dell'infiltrato diminuisce, il dolore nella regione iliaca destra scompare, l'emocromo si normalizza dopo trattamento conservativo, compreso riposo a letto, terapia antibiotica e fisioterapia. A tutti i pazienti nei quali la terapia conservativa è stata efficace si raccomanda l'appendicectomia dopo 1,5-2 mesi. dopo la dimissione dall'ospedale.

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Formazione ascessuale dell'infiltrato appendicolare

Nella seconda variante si verifica la formazione di ascessi dell'infiltrato appendicolare. L'ascesso appendicolare viene aperto in anestesia endotracheale con l'uso di miorilassanti attraverso la consueta incisione chirurgica di Volkovich-Dyakonov o mediante accesso extraperitoneale più vicino alla cresta iliaca per impedire l'ingresso di pus nella cavità addominale libera. Dopo la rimozione del pus, viene eseguita un'attenta revisione della regione ileocecale e, se viene rilevato un processo cancrenoso, viene rimosso. La cavità dell'ascesso viene drenata. Pertanto, con un infiltrato appendicolare ascesso, è indicata un'apertura ascessuale, con un infiltrato denso formato, tutte le manipolazioni, ad eccezione del tamponamento, sono controindicate.

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Ascesso appendicolare

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Peritonite purulenta diffusa

Se viene rilevata una peritonite purulenta diffusa all'apertura della cavità addominale, l'intervento attraverso un accesso locale nella regione iliaca destra viene interrotto e viene eseguita una laparotomia mediana. In futuro, la tattica dell'intervento chirurgico non differisce dai principi del trattamento della peritonite diffusa.

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COMPLICAZIONI POSTOPERATORIE

Complicazioni della ferita chirurgica (infiltrazione, suppurazione, legatura delle fistole). Complicazioni degli organi addominali: purulento-settico (peritonite comune, ascessi intra-addominali), nonché sanguinamento intra-addominale, ostruzione intestinale acuta, fistole intestinali. Complicazioni da altri organi e sistemi.

Diapositiva 70

Complicazioni dagli organi addominali

Questo gruppo di complicanze dovrebbe includere la peritonite postoperatoria, la formazione di infiltrati pericultali, ascessi (interloop, ulcere pelviche e sottodiaframmatiche), sanguinamento nella cavità addominale, ostruzione intestinale acuta, fistole intestinali.

Diapositiva 71

La peritonite postoperatoria è una complicanza relativamente rara ma pericolosa. La causa della peritonite è il fallimento delle suture del moncone, nonché la perforazione delle aree necrotiche del cieco o la suppurazione degli ematomi. Trattamento: relaparotomia e trattamento della peritonite secondo tutte le regole di questa complicazione.

Diapositiva 72

Infiltrati e ascessi della cavità addominale. Possono essere associati a errori commessi durante l'intervento chirurgico, attraverso perforazioni della parete del cieco durante l'applicazione di una sutura a borsa di studio. Gli infiltrati nella regione iliaca destra possono verificarsi anche per altri motivi, spesso non dipendenti dal chirurgo, ma molto probabilmente dovuti alle caratteristiche della patologia (infiammazione perifocale, abbandono di tratti della membrana sierosa dell'appendice infiammata durante l'appendicectomia, distacco con una selezione approssimativa del suo apice, prolasso di calcoli fecali, ecc.) In tali pazienti vengono eseguite la relaparotomia e l'apertura dell'ascesso e il suo drenaggio.

Diapositiva 73

Il sanguinamento intra-addominale di solito si verifica quando la legatura scivola dal mesentere dell'appendice o quando la legatura incompleta dei vasi durante l'intervento chirurgico. L'ostruzione intestinale acuta dopo l'intervento chirurgico per l'appendicite acuta è rara. La causa dell'ostruzione intestinale acuta che si sviluppa dopo l'intervento chirurgico è un processo adesivo o la formazione di un infiltrato infiammatorio.

Diapositiva 74

Le fistole intestinali si verificano dopo un intervento chirurgico per appendicite acuta, il più delle volte a causa della distruzione infiammatoria del cieco e dell'intestino tenue, che si è sviluppata durante la transizione del processo distruttivo dall'appendice alla parete intestinale adiacente, o complicazioni infiammatorie-purulente, in particolare peritonite, ascessi, flemmone. Spesso le fistole intestinali si sviluppano sullo sfondo dello sventramento derivante dalla divergenza delle suture. Giocano un ruolo e sono ammessi errori tecnici nell'appendicectomia quando si applica una sutura a borsa di studio.

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Complicazioni da altri organi e sistemi

Si tratta, innanzitutto, di polmonite e trombosi postoperatorie, in cui è indicato un adeguato trattamento conservativo. Nei pazienti anziani e senili con malattie concomitanti possono verificarsi complicazioni a carico del sistema cardiovascolare. La cosa principale è la prevenzione di queste complicazioni in tutte le fasi del trattamento dei pazienti.

Il primo periodo - dall'antichità fino agli anni '80 del XIX secolo, quando il concetto di OA non esisteva ancora e gli ascessi della fossa iliaca destra erano chiamati "psoite", "ascessi", ascessi di Dupuytren. dagli anni '80 del XIX secolo agli inizi del XX secolo. Le tattiche chirurgiche erano conservatrici. Il terzo periodo è il primo quarto del XX secolo. Si determinò la necessità di un'appendicectomia urgente, ma solo nelle prime ore dall'esordio della malattia.Il quarto periodo moderno è caratterizzato dal riconoscimento della necessità di un intervento chirurgico urgente in qualsiasi periodo e in qualsiasi forma della malattia

Essendo una traccia del cieco, l'appendice svolge ancora una serie di funzioni: secretoria: la mucosa produce succo, che contiene muco, tracce di amilasi, enzimi lipasi; contrattile: la peristalsi debole ne assicura lo svuotamento; ematopoietico - linfopoietico, immunitario, dovuto all'accumulo di tessuto linfoide.

La teoria infettiva è la prima e finora la più riconosciuta. Uno di questi associava l'insorgenza di appendicite a un'infezione generale del corpo (influenza, tifo, processi purulenti con piemia, ecc.). Un'altra teoria collegava lo sviluppo dell'appendicite alla penetrazione enterogena dell'infezione nell'appendice. La terza versione della teoria infettiva è associata al nome del famoso patologo tedesco Aschoff, che considerava l'appendicite acuta un processo infettivo locale causato da un aumento della virulenza della microflora dell'appendice.

Ostruzione del lume dell'appendice, causando ristagno del contenuto o formazione di una cavità chiusa. Queste condizioni possono essere causate da coproliti, ipertrofia linfoide, corpi estranei, elminti, tappi mucosi, deformità dei processi. Disturbi vascolari che portano allo sviluppo di stasi vascolare, trombosi vascolare, comparsa di necrosi segmentale. Disturbi neurogeni, accompagnati da aumento della peristalsi, allungamento eccessivo del processo, aumento della formazione di muco, disturbi della microcircolazione.

Disturbi cortico-viscerali, viscero-viscerali, autoviscerali (del processo stesso), neuroregolatori Spasmi vascolari e muscolari, trombosi, embolia dei rami dell'arteria appendicolare Appendicite acuta Attivazione di infezione aspecifica (E. coli, enterococco) Violazione della reattività generale e locale Ischemia e disturbi trofici delle zone o del germoglio stesso

IO. Appendicite acuta Colica appendicolare Appendicite acuta semplice (superficiale) Appendicite acuta distruttiva a) flemmonosa b) gangrenosa c) perforativa d) empiema dell'appendice 4 Appendicite acuta complicata a) infiltrato appendicolare b) ascesso appendicolare c) peritonite di origine appendicolare d) altre complicanze (pileflebiti, sepsi e altre) P. Appendicite cronica primaria - appendicite cronica appendicite cronica residua appendicite cronica ricorrente

Sintomi generali 1. Dolore addominale 2. Sindrome dispeptica 3. Segni generali della malattia Nel 20-40% dei casi il dolore si manifesta prima nella regione epigastrica, poi si sposta nella regione iliaca destra (Volkovich-Kocher s-m), ma può essere localizzato fin dall'inizio nella regione iliaca destra

Triade di Dielofua (triade OA classica): o dolore spontaneo in fossa iliaca destra; o tensione muscolare nella regione iliaca destra durante la palpazione dell'addome; o iperestesia della pelle della regione iliaca destra. Sintomi: Rovsing, Sitkovsky, Bartomier - Michelson, Voskresensky, Yaure - Rozanov, Cope, Ivanov, Obraztsov Nella diagnosi differenziale di annessite e appendicite nelle donne, viene determinato il sintomo di Zhendrinsky, Promptov, Posner.

Per verificare la diagnosi di "appendicite acuta" molto spesso nella pratica clinica, si utilizza: - emocromo completo - il cambiamento più caratteristico è la leucocitosi neutrofila con uno spostamento più o meno pronunciato della formula leucocitaria verso sinistra (comparsa di forme giovani dei leucociti neutrofili); - analisi generale delle urine - normale con segni semplici e non specifici di intossicazione con appendicite acuta distruttiva. Inoltre, in alcuni casi, per verificare l'appendicite acuta, è possibile utilizzare una radiografia di rilevamento degli organi addominali, misurazione della temperatura di contatto della pelle o un termogramma della parete addominale anteriore, esame ecografico degli organi addominali, laparocentesi, laparoscopia .

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