Se un cittadino si è rivolto a un istituto medico con una polizza di assicurazione medica obbligatoria e si è trovato di fronte a una situazione in cui i suoi diritti sono stati violati, è necessario presentare immediatamente un reclamo. Ogni caso di mancanza di professionalità, indifferenza o rifiuto delle cure da parte dei medici deve essere fermato. Secondo le statistiche, solo 4 assicurati su 10 conoscono i propri diritti legali e sono in grado di difenderli da specialisti incompetenti.
Cosa fare nei casi in cui le organizzazioni mediche rifiutano di fornire assistenza nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria o richiedono denaro per i servizi? Dove dovrei andare e come presentare un reclamo contro un medico o un'organizzazione medica? Cercheremo di rispondere a queste domande in questo articolo.
Responsabilità delle organizzazioni mediche
Ogni paziente è tenuto a sapere che il Codice Civile della Federazione Russa tutela rigorosamente i suoi diritti e stabilisce la responsabilità legale per le persone che hanno causato danni alla salute o si sono rifiutate di fornire cure mediche tempestive. Secondo l'articolo 1068 del Codice Civile della Federazione Russa, un'istituzione medica è direttamente responsabile dei danni causati alla salute del paziente. A lui dovranno essere indirizzati tutti i reclami. I singoli medici possono essere chiamati a rispondere nei seguenti casi:
- Rifiuto delle cure mediche (art. n. 125 del codice penale della Federazione Russa);
- Esercizio negligente dei doveri d'ufficio (articolo n. 293 del codice penale della Federazione Russa);
- Inflizione di gravi danni alla salute (articolo n. 118 del codice penale della Federazione Russa);
- Causare la morte per negligenza (articolo n. 109 del codice penale della Federazione Russa).
Bisogna capire che le leggi sono sempre dalla parte dei cittadini e in caso di situazione di conflitto, i risultati dei controlli nel 90% dei casi emetteranno un verdetto a favore del paziente. Pertanto, se un cittadino non è soddisfatto dei termini e dei risultati del trattamento e ha anche prove evidenti che il medico ha causato ancora più danni alla salute con le sue azioni, ha il diritto di presentare un reclamo.
Dove e come presentare reclamo contro i medici?
Tutti i reclami e le istanze vengono compilati manualmente e presentati per iscritto alle autorità di controllo e vigilanza. Assicurati di conservare tutte le ricevute di cassa, i risultati dei test e di fare una copia del contratto per le cure mediche. In futuro, potrebbero diventare la prova principale quando il caso verrà portato in tribunale. Gli avvocati per la tutela dei diritti dei cittadini raccomandano di presentare reclami in più fasi nei seguenti casi:
- Amministrazione di un istituto medico.
- Organizzazione medica assicurativa.
- Fondo territoriale dell'assicurazione medica obbligatoria.
- Autorità giudiziaria.
Ogni fase ha le sue caratteristiche e le sue modalità per presentare un reclamo al medico dell'istituto medico che non ha fornito cure mediche adeguate o le ha rifiutate del tutto.
Presentare un reclamo contro l'amministrazione di un istituto medico
La richiesta può essere presentata per iscritto al primario del dipartimento o al primario del dipartimento dove il cittadino è stato curato. Nel reclamo è necessario indicare in dettaglio gli argomenti e i requisiti alla direzione. La richiesta viene presentata in due copie, una delle quali rimane nelle mani del richiedente con un segno di accettazione, e l'altra viene trasferita a un rappresentante autorizzato dell'istituto medico. La direzione è tenuta ad accettare una richiesta scritta per eliminare la violazione dei diritti della persona, esaminarla e fornire una risposta con i risultati entro e non oltre 10 giorni di calendario dalla data di ricevimento.
Se la direzione della clinica rifiuta in ogni modo di accettare il reclamo, è necessario consegnarlo con due testimoni contro ricevuta a qualsiasi dipendente dell'istituto. Allo stesso tempo, è necessario assicurarsi che i testimoni possano essere presenti in tribunale e confermare il fatto del trasferimento del documento.
Presentare un reclamo alla compagnia di assicurazione sanitaria
È possibile presentare un reclamo all'organizzazione medica assicurativa tramite il sito Web o chiamando la hotline. Il Fondo federale di assicurazione medica obbligatoria si assume l'obbligo di proteggere e difendere gli interessi dei cittadini assicurati. Tale domanda può essere presentata anche via e-mail o immediatamente trasferita al fondo CHI territoriale.
La pratica dimostra che tutti i reclami dei cittadini vengono presi in considerazione senza eccezioni, ma la maggior parte delle organizzazioni assicurative rinuncia ai propri obblighi in termini di risarcimento materiale.
Domanda al fondo CHI territoriale
L'autorità finale che adotterà le misure per soddisfare i requisiti del reclamo è il TFOMS. È possibile trasferire un reclamo telefonicamente, in questo caso l'operatore ascolterà l'essenza dei reclami, li registrerà e li trasferirà alla commissione investigativa per esame. Puoi presentare un reclamo scritto di persona o inviarlo per posta. In tal caso al cittadino verrà inviata una notifica di accettazione della domanda.
Dopo 30 giorni la persona assicurata riceverà un rapporto ufficiale sui risultati delle indagini e sulle misure adottate contro i medici incompetenti e la direzione dell'istituto medico.
Presentazione di un ricorso al tribunale
Se un cittadino desidera rimborsare i fondi spesi per cure prescritte o cure mediche di scarsa qualità, invece di una domanda dovrebbe essere preparata una richiesta. Si presenta all'autorità giudiziaria territoriale del luogo di residenza. È necessario fornire prove sotto forma di certificati, copie di libri di medicina e risultati di esami. Un ulteriore vantaggio sarà la testimonianza dei testimoni, che confermerà la correttezza del paziente e consentirà al giudice di pronunciarsi a suo favore.
Contemporaneamente a una causa, è possibile presentare una denuncia alla procura e al dipartimento di Roszdravnadzor della Federazione Russa. Pertanto, l'assicurato rientrerà nella legge "Sulla protezione dei diritti dei consumatori" e pertanto non pagherà alcuna tassa statale per contattare queste autorità.
Come presentare un reclamo?
Solitamente il reclamo viene redatto in due copie: la prima con la nota di accettazione dell'autorità rimane al cittadino, la seconda viene presentata direttamente all'ente. La denuncia viene effettuata secondo lo schema standard:
- Un berretto. Indica il nome dell'istituzione a cui è presentato il reclamo, il suo indirizzo, cognome, nome, patronimico del paziente, il suo indirizzo e i dettagli di contatto. Dopo queste informazioni, al centro deve essere scritta la parola "reclamo". Quindi procedere alla parte del contenuto.
- Contenuto. Si descrive così la situazione che ha costretto il cittadino a sporgere denuncia. Puoi fare appello ad atti giuridici per comprovarlo.
- Conclusione. Qui devi ripetere le tue esigenze (ad esempio, "Ti chiedo di compensare le spese").
- Descrizione. In questa parte del reclamo è necessario elencare i documenti allegati, i certificati, le eventuali fatture. Se non lo sono, devi solo firmare e datare questo documento.
Il testo del reclamo dovrebbe essere mantenuto in uno stile neutro; non dovrebbero essere usate svolte emotive e frasi negative. La situazione attuale dovrebbe essere descritta correttamente e con moderazione. Inoltre, non dovresti limitarti a formulazioni generali, tutti i dettagli del caso dovrebbero essere descritti nel modo più dettagliato possibile. Puoi scaricare il modulo di reclamo per assistenza medica negata qui.
Ai cittadini russi viene garantita assistenza medica gratuita da parte dello Stato. Le persone hanno in mano una polizza, un documento che incarna il sostegno del sistema sanitario statale in caso di malattia.
E cosa significa veramente? Quali tipi di servizi in clinica sono tenuti a fornire senza costi aggiuntivi e quali dovrai pagare tu stesso? In quali circostanze viene effettuata una visita medica gratuita? Vediamo nel dettaglio tutte le domande.
A proposito di medicina gratuita
L'articolo 41 della Costituzione della Federazione Russa elenca le garanzie da parte dello Stato ai cittadini del Paese. In particolare si dice:
“Tutti hanno diritto all’assistenza sanitaria e alle cure mediche. L'assistenza medica nelle istituzioni sanitarie statali e municipali è fornita ai cittadini gratuitamente a scapito del budget pertinente, dei premi assicurativi e di altre entrate.
Pertanto, l'elenco dei servizi medici gratuiti dovrebbe essere determinato dagli organi statali competenti, ovvero dal sistema sanitario. Ciò avviene su due livelli:
- federale;
- regionale.
Importante! Il fondo di bilancio per lo sviluppo delle istituzioni mediche è formato da diverse fonti. Uno di questi sono le entrate fiscali dei cittadini.
Quali tipologie di servizi sono garantiti dallo Stato
In virtù degli atti legislativi vigenti, ai pazienti è garantito il diritto alle seguenti tipologie di cure mediche:
- emergenza (ambulanza), anche speciale;
- cure ambulatoriali, compreso l'esame;
- servizi ospedalieri:
- ginecologica, gravidanza e parto;
- con esacerbazione di disturbi, ordinari e cronici;
- in caso di avvelenamento acuto, in caso di lesioni, quando è richiesta terapia intensiva, associata a supervisione 24 ore su 24;
- cure ambulatoriali programmate:
- alta tecnologia, compreso l'uso di metodi complessi e unici;
- assistenza medica ai cittadini affetti da malattie incurabili.
I medicinali vengono rilasciati a spese del budget alle persone che soffrono dei seguenti tipi di malattie:
- accorciare la vita;
- raro;
- portando alla disabilità.
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Novità nella legislazione dal 2017
- pre-medico (primario);
- ambulanza;
- specializzato;
- palliativo.
Inoltre, il testo del documento contiene un elenco dei professionisti medici soggetti all'obbligo di curare i pazienti senza addebitare denaro.
Questi includono:
- paramedici;
- ostetriche;
- altri operatori sanitari con istruzione secondaria specialistica;
- medici di medicina generale di tutti i profili, compresi i medici di medicina di famiglia e i pediatri;
- medici specialisti di organizzazioni mediche che forniscono assistenza medica specializzata, compresa l'alta tecnologia.
Politica medica
Importante! Non solo i cittadini della Federazione Russa hanno il diritto di emettere una polizza di assicurazione medica obbligatoria. Viene rilasciato (pagando una piccola tassa) agli stranieri che risiedono permanentemente nel Paese.
La politica MHI ha il seguente contenuto semantico:
- al cittadino è garantito il supporto medico;
- le organizzazioni mediche lo percepiscono come un identificatore del cliente (per questo, l'ospedale trasferirà i fondi dal Fondo di assicurazione medica obbligatoria).
Come ottenere una policy OMS
Il documento è rilasciato dalle società interessate che operano nell'ambito della legislazione della Federazione Russa. La loro valutazione viene regolarmente pubblicata sui siti ufficiali, consentendo ai cittadini di fare la loro scelta.
Per ottenere una polizza CHI, è necessario fornire un numero minimo di documenti.
Vale a dire:
- per i bambini sotto i 14 anni:
- certificato di nascita;
- passaporto del genitore (tutore);
- SNILS (se presente);
- per i cittadini maggiori di 14 anni:
- passaporto;
- SNILS (se disponibile).
Importante! Per i cittadini della Federazione Russa la polizza è valida a tempo indeterminato. Solo agli stranieri viene fornito un documento temporaneo:
- rifugiati;
- residente temporaneamente nel paese.
Norme per la sostituzione della polizza di assicurazione medica obbligatoria
In alcune situazioni, il documento dovrebbe essere modificato in uno nuovo. Questi includono quanto segue:
- quando ci si trasferisce in una regione in cui l'assicuratore non lavora;
- in caso di compilazione della scheda con errori o inesattezze;
- in caso di smarrimento o danneggiamento del documento;
- quando è caduto in rovina (fatiscente) ed è impossibile distinguere il testo;
- in caso di modifica dei dati personali (matrimonio, ad esempio);
- nel caso di un aggiornamento programmato del modulo campione.
Cosa è incluso nel servizio gratuito secondo la polizza MHI
La clausola 6 dell'articolo 35 della legge federale n. 326-FZ fornisce un elenco completo dei servizi gratuiti nell'ambito di una polizza medica fornita ai titolari dei documenti. Sono forniti in:
- policlinico;
- dispensari;
- Ospedale;
- Ambulanza.
Cosa possono aspettarsi gli assicurati OMS?
In particolare, i pazienti hanno diritto alle cure e alle cure mediche gratuite nelle seguenti situazioni:
I dentisti, come gli altri professionisti, sono tenuti a lavorare con i pazienti senza retribuzione.
Forniscono le seguenti tipologie di assistenza:
- trattamento della carie, della pulpite e di altre malattie (smalto, infiammazione del corpo e delle radici del dente, gengive, tessuti connettivi);
- Intervento chirurgico;
- lussazioni delle mascelle;
- azioni preventive;
- ricerca e diagnostica.
Importante! I servizi per i bambini sono forniti gratuitamente:
- correggere un morso eccessivo;
- rafforzamento dello smalto;
- trattamento di altre lesioni non correlate alla carie.
Come applicare la politica CHI
Per organizzare il trattamento dei pazienti, sono collegati alla clinica. La scelta di un istituto medico è lasciata alla scelta del cliente.
È definito:
- comodità di visita;
- posizione (vicino alla casa);
- altri fattori.
Come "attaccarsi" alla clinica
Puoi farlo con l'aiuto di un assicuratore (scegli un istituto quando ricevi una polizza) o da solo.
Per aderire alla clinica, dovresti andare all'istituto e scrivere una domanda lì. Al fascicolo sono allegate le copie dei seguenti documenti:
- carte d'identità:
- passaporti per cittadini di età superiore a 14 anni;
- certificati di nascita di un bambino di età inferiore a 14 anni e passaporti di un rappresentante legale;
- polizza di assicurazione medica obbligatoria (è richiesto anche l'originale);
- SNILS.
Importante! I cittadini registrati in un'altra regione possono rifiutarsi legalmente di iscriversi a un policlinico se l'istituto è sovraffollato (la norma massima dei pazienti è stata superata).
In caso di rifiuto dovrà essere richiesto per iscritto. Puoi presentare un reclamo contro un istituto medico al Ministero della Salute della Federazione Russa o al Roszdravnadzor.
Visita dal medico
Per ottenere aiuto da uno specialista, è necessario registrarsi presso di lui tramite il registro. Questo dipartimento rilascia voucher di ammissione. I termini e le regole per la registrazione e l'assistenza ai pazienti sono stabiliti a livello regionale. Possono essere trovati nello stesso registro.
Inoltre, l'assicuratore deve fornire queste informazioni ai clienti (è necessario chiamare il numero indicato sul modulo di polizza).
Ad esempio, nella capitale esistono tali regole per fornire ai pazienti servizi medici:
- rinvio a un primo appuntamento con un terapista, pediatra - il giorno del trattamento;
- tagliando ai medici specialisti – fino a 7 giorni lavorativi;
- svolgimento di esami di laboratorio e di altro tipo - anche fino a 7 giorni (in alcuni casi fino a 20).
Ambulanza
Tutte le persone nel Paese possono usufruire dei servizi medici di emergenza (la presenza di una polizza CHI è facoltativa).
Esistono regolamenti che regolano le attività degli equipaggi delle ambulanze. Sono:
- il servizio di ambulanza risponde alle chiamate di emergenza entro 20 minuti in caso di pericolo per la vita delle persone:
- incidenti;
- ferite e lesioni;
- esacerbazione della malattia;
- avvelenamento, ustioni e così via.
- le cure di emergenza arrivano entro due ore se non c'è pericolo di vita.
Come chiamare un'ambulanza
Esistono diverse opzioni per richiedere assistenza medica di emergenza. Sono:
- Da rete fissa comporre lo 03.
- Tramite connessione mobile:
- 103;
Importante! L'ultimo numero è universale: 112. Questo è il centro di coordinamento di tutti i servizi di emergenza: nascondiglio, fuoco, emergenza e altri. Questo numero funziona su tutti i dispositivi se è presente una connessione di rete:
- con saldo zero;
- con assenza o blocco della SIM card.
Regole per la risposta in ambulanza
L'operatore del servizio determina se la chiamata è giustificata. Un'ambulanza arriverà se:
- il paziente presenta segni di una malattia acuta (indipendentemente dalla sua localizzazione);
- c'è stata una catastrofe, un disastro di massa;
- ricevuto informazioni sull'incidente: ferite, ustioni, congelamento e così via;
- violazione dell'attività dei principali sistemi corporei, pericolosa per la vita;
- se è iniziato il parto o l'interruzione della gravidanza;
- il disturbo del paziente neuropsichiatrico minaccia la vita di altre persone.
Le chiamate dovute a tali fattori sono considerate irragionevoli:
- l'alcolismo del paziente;
- deterioramento non critico delle condizioni del paziente in clinica;
- malattie dentali;
- esecuzione delle procedure nell'ordine del trattamento previsto (medicazioni, iniezioni, ecc.);
- organizzazione del flusso di lavoro (emissione di congedi per malattia, certificati, redazione di un atto di morte);
- la necessità di trasportare il paziente in un altro luogo (clinica, casa).
Dove presentare le denunce mediche
In caso di situazioni di conflitto, trattamento scortese, livello insufficiente dei servizi forniti, puoi lamentarti con il medico:
- primario (per iscritto);
- alla compagnia assicurativa (telefonicamente e per iscritto);
- al Ministero della Salute (per iscritto, via Internet);
- Procura (anche).
Attenzione! Il termine per l'esame del reclamo è di 30 giorni lavorativi. Sulla base degli esiti della verifica, il paziente è tenuto a inviare una risposta motivata per iscritto.
Se necessario, il medico curante può essere cambiato con un altro specialista. Per fare ciò, scrivere una domanda indirizzata al primario dell'ospedale. Tuttavia, il cambio di specialisti può essere effettuato non più di una volta all'anno (salvo in caso di trasferimento).
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Ultimi cambiamenti
Il 28 maggio 2019 sono entrate in vigore le nuove regole CHI, che prevedono l’introduzione in Russia di polizze a campione unico (formato cartaceo o elettronico). Allo stesso tempo, non è necessario sostituire la polizza precedentemente emessa. Inoltre, se è tecnicamente possibile identificare inequivocabilmente la persona assicurata nel registro unificato degli assicurati, al posto della polizza CHI può essere presentato un passaporto (Ordinanza del Ministero della Salute russo del 28 febbraio 2019 n. 108n “Approvazione delle norme sull'assicurazione medica obbligatoria”).
Le nuove Regole prevedono un controllo più rigoroso sul rispetto dei diritti degli assicurati, nonché una stretta interazione elettronica tra MHIF territoriale, organizzazioni assicurative e organizzazioni mediche:
- i policlinici di ogni anno fino al 31 gennaio dovranno comunicare al TFOMS (attraverso un unico portale) il numero degli iscritti, il numero delle persone in osservazione ambulatoriale, gli orari delle visite professionali/visite mediche con suddivisione trimestrale/mensile per aree terapeutiche; Orari di lavoro);
- i policlinici tutti i giorni nei giorni feriali entro le ore 9 devono segnalare (tramite il portale TFOMS) gli assicurati che hanno superato una visita medica, nonché le persone sottoposte a visita medica;
- le organizzazioni mediche, un'organizzazione di assicurazione medica (HIO) e TFOMS si scambieranno informazioni in formato elettronico ogni giorno sul portale TFOMS: gli ospedali devono aggiornare i dati sul volume delle cure mediche, sui letti liberi, sui pazienti ammessi/non ammessi entro le 9:00; i policlinici aggiornano fino alle ore 9 le informazioni sui ricoveri ospedalieri rilasciate ieri; le organizzazioni mediche che forniscono assistenza medica specializzata, compresa l'alta tecnologia, pubblicano informazioni sui pazienti che hanno effettuato una consultazione di telemedicina e il CMO è obbligato a monitorare l'attuazione delle raccomandazioni ricevute dai medici del NMIC e ha il diritto di condurre un esame di persona entro i prossimi 2 giorni lavorativi;
- indipendentemente dall'interazione menzionata, ogni giorno entro le ore 10, l'OCM informa gli ospedali sui pazienti che si sono rivolti a tali ospedali il giorno prima e ogni giorno entro le ore 10 informa anche le organizzazioni mediche sul numero di posti letto liberi nell'ambito di profili/reparti, relativi a pazienti il cui ricovero non è avvenuto;
- Sulla base della banca dati del portale TFOMS, l'HMO verifica durante la giornata lavorativa se i pazienti sono stati correttamente indirizzati a strutture mediche specializzate. Se il ricovero è avvenuto fuori termine e non secondo il profilo, l'HMO deve sporgere denuncia al primario dell'organizzazione sanitaria violante e al Ministero regionale della Sanità e, se necessario, adottare misure e trasferire il paziente;
- i rappresentanti assicurativi degli HIO hanno ricevuto una vasta gamma di responsabilità: lavorare con i reclami dei cittadini, organizzare esami sulla qualità dell'assistenza medica, informarli e accompagnarli quando forniscono loro assistenza medica, invitarli alla visita medica, monitorarne il passaggio, formare elenchi di “persone da sottoporre a visita medica” ed elenchi dei cittadini posti in osservazione dispensatoria;
- i pazienti potranno vedere quando e quali prestazioni mediche sono state loro erogate, e a quale costo: nel proprio account personale sul portale dei servizi pubblici o tramite il TFOMS - tramite autorizzazione nell'ESIA;
- per i pazienti oncologici, l'HMO si impegna a creare (sul portale TFOMS) una storia individuale degli eventi assicurativi (sulla base di registri-contabili) durante tutte le fasi dell'assistenza medica.
Le Regole CHI aggiornate impongono direttamente al CMO l'obbligo di tutelare in via cautelare i diritti degli assicurati. Quando presentano reclami per cure mediche di scarsa qualità o per costi di servizi nell'ambito del programma di assicurazione medica obbligatoria, l'OCM registra ricorsi scritti, effettua un esame medico ed economico e un esame della qualità delle cure mediche.
I nostri esperti monitorano tutti i cambiamenti legislativi per fornirvi informazioni affidabili.
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L'assistenza medica di emergenza (AMS) è uno dei tipi di assistenza medica. Si rivolge a cittadini con malattie, incidenti, lesioni, avvelenamenti e altre condizioni che richiedono un intervento medico di emergenza o urgente.
L'assistenza medica di emergenza, compresa quella specialistica di emergenza, è fornita gratuitamente ai cittadini dalle organizzazioni mediche dei sistemi sanitari statali e comunali (clausola 3, parte 2, articolo 32, parte 1, articolo 35 della Legge del 21 novembre 2011 N 323 -FZ).
Il sistema di assicurazione medica obbligatoria (OMI) offre a tutti i cittadini della Federazione Russa uguali diritti e opportunità di ricevere determinati tipi di cure mediche a scapito dei fondi OMI. La prova che un cittadino è membro del sistema CHI è una politica.
Tenendo conto del fatto che l'SMP può essere fornito in forme di emergenza o di emergenza, nonché al di fuori di un'organizzazione medica, in regime ambulatoriale o ospedaliero, sono possibili varie opzioni per le azioni dei dipendenti SMP se un cittadino non ha una politica MHI (parte 2 dell'articolo 35 della Legge N 323-FZ).
cure mediche di emergenza
L'assistenza medica di emergenza è fornita in caso di malattie acute improvvise, condizioni, esacerbazione di malattie croniche che rappresentano una minaccia per la vita del paziente (clausola 1, parte 4, articolo 32 della legge N 323-FZ).
L'assistenza medica in forma di emergenza viene fornita da un'organizzazione medica e da un operatore sanitario a un cittadino immediatamente e gratuitamente e non è consentito il rifiuto di fornirla. In questo caso, il cittadino non è tenuto a presentare una polizza di assicurazione medica obbligatoria (parte 2 dell'articolo 11 della legge N 323-FZ; paragrafo 1 della parte 2 dell'articolo 16 della legge del 29 novembre 2010 N 326-FZ) .
Assistenza medica di emergenza
L'assistenza medica di emergenza è fornita per malattie acute improvvise, condizioni, esacerbazione di malattie croniche senza segni evidenti di minaccia per la vita del paziente (clausola 2, parte 4, articolo 32 della legge N 323-FZ).
In questo caso, il cittadino - la persona assicurata è obbligato a presentare la polizza CHI quando richiede l'assistenza medica (clausola 1, parte 2, articolo 16 della legge N 326-FZ).
Tuttavia, non è sempre possibile per un cittadino, una persona assicurata, presentare una polizza CHI quando richiede assistenza medica. Di seguito consideriamo possibili scenari per lo sviluppo degli eventi, a condizione che:
- la persona che ha richiesto aiuto ha una polizza, ma non è disponibile al momento della richiesta;
- la persona che ha chiesto aiuto è assicurata nel sistema di assicurazione medica obbligatoria, ma non ha una polizza;
- la persona che ha richiesto aiuto non partecipa al sistema CHI.
Se c'è una politica
Il paziente ha una polizza di assicurazione medica obbligatoria, ma a causa delle circostanze non può essere presentata all'ufficiale dei servizi di emergenza sanitaria al momento della richiesta. Ad esempio, il paziente si è ammalato per strada, durante una visita, in viaggio d'affari, al lavoro, a scuola, in un istituto pubblico, ecc.
In questo caso, il medico (paramedico) dell'EMS, sulla base dei risultati dell'esame del paziente, prende una delle seguenti decisioni:
- se le condizioni del paziente potrebbero peggiorare nel prossimo futuro e ha bisogno di cure in condizioni che forniscano controllo medico 24 ore su 24 (cioè se non è escluso che il peggioramento delle condizioni possa mettere a rischio la vita del paziente), allora assistenza medica viene fornito in forma urgente. In questo caso il paziente viene ricoverato in ospedale;
- se le condizioni del paziente sono stabili e il rischio di deterioramento della salute o di sviluppo di condizioni che minacciano la vita del paziente è minimo nelle prossime ore, il paziente non può essere ricoverato in ospedale. Il medico invia l'informazione della chiamata accettata al policlinico del luogo di residenza (luogo di collegamento) del paziente, insieme alla relativa documentazione medica, affinché il paziente possa essere visitato dal terapista locale (pediatra distrettuale).
In ogni caso il paziente dovrà presentare al medico la polizza MHI. Il terapista distrettuale (pediatra distrettuale), quando visita il paziente a casa, effettua nuovamente un esame, valuta la gravità della condizione e decide il tipo, la forma e le condizioni per la fornitura di cure mediche.
Nota. Il rifiuto del ricovero nei casi descritti non costituisce un rifiuto di fornire cure mediche a un cittadino. Il fatto di esaminare un paziente da parte di un dipendente dell'EMS, valutare la gravità delle sue condizioni e stabilire una diagnosi preliminare o finale richiede conoscenze mediche speciali, qualifiche ed è un servizio medico fornito.
Se non c'è politica
Non esiste una polizza CHI, ad esempio smarrimento, furto, ecc., oppure il grado di usura (danno) è tale da non consentire l'identificazione della persona assicurata.
Inoltre, un cittadino potrebbe non avere una polizza CHI a causa del rifiuto di riceverla quando sceglie (sostituisce) un'organizzazione medica assicurativa. Allo stesso tempo, nonostante tale rifiuto, l'assicurato conserva il diritto all'assistenza medica gratuita nelle organizzazioni mediche che partecipano all'attuazione del programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria in tutta la Federazione Russa (Lettera del Ministero della Salute russo del novembre 17, 2016 N 17-8/3102029-49381).
In questo caso l'addetto al servizio di emergenza sanitaria può agire come sopra indicato, con la sola differenza che per le persone non identificate durante il periodo di cura, un'organizzazione sanitaria, compreso un servizio di ambulanza, presenta domanda al Fondo CHI territoriale per l'identificazione dell'assicurato. .
Allo stesso tempo, è consentito trasferire presunte informazioni sul paziente dalle sue parole, se non esistono documenti comprovanti l'identità del paziente.
Il Fondo Territoriale di Assicurazione Medica Obbligatoria, entro cinque giorni lavorativi dalla data di ricevimento della domanda, verifica sull'anagrafe unificata degli assicurati se l'assicurato dispone di una polizza valida. Il fondo territoriale presenta i risultati del controllo all'organizzazione medica entro tre giorni lavorativi (Regole sull'assicurazione medica obbligatoria, approvate con ordinanza del Ministero della Salute russo del 28 febbraio 2019 N 108n).
Ambulanza per cittadini non assicurati
L'assistenza medica di emergenza, compresa quella specialistica di emergenza, per i cittadini non assicurati e non identificati nel sistema CHI è fornita a spese dei fondi di bilancio delle regioni (clausola 10 della Lettera del Ministero della Sanità russo del 23 dicembre 2016 N 11-7/10/2-8304).
Pertanto, un cittadino che non è assicurato e non identificato nel sistema CHI non ha diritto a vedersi negare l'ambulanza gratuita, compresa l'ambulanza specializzata, e l'assistenza medica.
Inoltre, è inaccettabile rifiutarsi di fornire assistenza medica ai neonati prima dell'emissione della polizza MHI, poiché sono serviti sotto la polizza della madre o di altro rappresentante legale (Lettera FFOMS del 23/05/2016 N 4529/91/i ).
L'assicurazione sanitaria obbligatoria (CMI) fornisce ai cittadini della Federazione Russa assistenza medica di alta qualità.
Ti diremo quale aiuto puoi ottenere, come farlo e a chi puoi rivolgerti se i tuoi diritti vengono violati.
L'assicurazione medica è la principale forma di protezione sociale dei cittadini della Federazione Russa nel campo dell'assistenza sanitaria.
L'essenza dell'assicurazione sta nel fatto che in caso di un evento assicurato, l'assicuratore paga il trattamento del paziente. Ci sono molti assicuratori medici in Russia e i più famosi tra loro sono Max-M, SOGAZ-Med, ROSNO-MS
Questo articolo descrive in dettaglio i diritti dei pazienti nell'ambito del sistema di assicurazione sanitaria obbligatoria. Dopo aver letto il contenuto dell'articolo, scoprirai in quali casi viene fornita assistenza medica gratuita.
A volte a un paziente possono essere negate le cure mediche e dovrà proteggere i suoi diritti. Ulteriori informazioni su chi può aiutare con questo.
Caratteristiche dell'assicurazione
L'assicurazione medica obbligatoria è un insieme di misure statali volte a fornire assistenza medica gratuita a un cittadino della Federazione Russa in caso di evento assicurato.
Per pagare l'assistenza vengono utilizzati fondi speciali dell'assicurazione medica obbligatoria. Il programma assicurativo comprende misure giuridiche, economiche e organizzative.
Lo Stato non solo fornisce assistenza medica gratuita al paziente, ma garantisce anche che questa sia di alta qualità e avvenga secondo la legge.
L'assicurazione sanitaria obbligatoria avviene nell'ambito della polizza CHI. Questa polizza ha un unico campione statale, approvato dalla legge federale n. 326 "Sull'assicurazione medica obbligatoria".
L’attuale politica è stata messa in circolazione nella primavera del 2011. Qualsiasi violazione della salute è considerata un evento assicurato nell'ambito dell'assicurazione medica obbligatoria.
Una persona che per qualche motivo non ha l'assicurazione medica obbligatoria non può richiedere l'assistenza medica gratuita
Che cosa dice la legge?
La legge "Sull'assicurazione sanitaria dei cittadini della Federazione Russa" all'articolo 15 afferma che gli assicuratori sono obbligati a proteggere gli interessi degli assicurati.
Sulla base di ciò, il CHI è un insieme di diritti, interessi e obblighi di un cittadino. Ha un solo obbligo: assicurarsi con l'assicurazione medica obbligatoria.
Nei "Fondamenti della legislazione della Federazione Russa sull'assistenza sanitaria dei cittadini", agli articoli 19 e 20, i diritti dei pazienti sono formulati:
- per l’assistenza medica gratuita nel sistema sanitario, compreso quello comunale
- ottenere informazioni sui fattori che influenzano la salute
- per una serie di servizi medici aggiuntivi
Nello stesso documento, agli articoli 30-32, si indica su cosa può contare il paziente:
- rispetto e atteggiamento umano del personale medico
- per il trattamento e l'esame in condizioni conformi agli standard sanitari e igienici
- per ulteriori consultazioni e consultazioni su richiesta del paziente
- alleviare il dolore con l'aiuto dei mezzi e dei metodi disponibili
- sulla riservatezza delle informazioni relative alla richiesta di cure mediche
- mantenere riservate le informazioni sullo stato della salute umana
- rifiuto di interventi chirurgici e di altro tipo
La legge "Sull'assicurazione sanitaria dei cittadini nella Federazione Russa" all'articolo 6 prevede i seguenti diritti:
- per l’assicurazione medica su base obbligatoria e volontaria
- a scelta dell'assicuratore a propria discrezione
- scelta del medico e dell'istituto medico desiderato
- ricevere assistenza su tutto il territorio nazionale, anche lontano dal luogo di immatricolazione
- ricevere cure mediche del volume e della qualità corrispondenti al contratto di assicurazione
- presentare un reclamo in caso di rifiuto delle cure mediche o della loro qualità inadeguata, anche se il reclamo non è previsto dal contratto di assicurazione
Questi sono solo i diritti fondamentali dei pazienti secondo il CHI. Per conoscere tutti i diritti si consiglia di leggere integralmente i documenti e gli articoli indicati.
Chi fornisce protezione e come?
La protezione dei diritti è fornita dalle organizzazioni mediche assicurative. Il loro dovere secondo la legge è difendere gli interessi dei cittadini assicurati della Federazione Russa.
Gli assicuratori sono tenuti a pagare le cure mediche se fornite conformemente al contratto di assicurazione obbligatoria.
Questo è lo strumento principale per garantire la tutela dei diritti dei pazienti. Altre responsabilità per la protezione dei diritti dei pazienti includono:
- controllo di qualità, volumi, termini e condizioni dell'assistenza medica
- condurre esami e controlli medici ed economici, se necessario
- creazione di rapporti sui risultati del controllo o dell'esame
L'organizzazione medica assicurativa si assume pienamente la responsabilità di proteggere i diritti del paziente. Se questi obblighi non sono stati adempiuti o non sono stati adempiuti in misura sufficiente, il cittadino può intentare una causa contro il suo assicuratore.
Quale assistenza medica si può ottenere?
Il programma CHI di base include:
- assistenza sanitaria primaria
- emergenza
- Cura preventiva
- cure mediche aggiuntive
Puoi scoprire quale assistenza aggiuntiva viene offerta ai sensi della polizza CHI nella tua città presso qualsiasi istituto medico statale. L'ambulanza specializzata (sanitaria e aerea) non è inclusa nel programma CHI di base
Come ricevere
Per ricevere assistenza medica gratuita, un cittadino della Federazione Russa deve presentare la sua polizza CHI all'istituto medico.
Prima di ciò è necessario assicurarsi che l’evento assicurato (disturbo di salute) sia conforme ai termini del contratto di assicurazione.
I servizi medici dovrebbero essere scelti in modo indipendente, anche se su raccomandazione di un medico.
Se dai il diritto di scegliere i servizi ai dipendenti dell'istituto, questi potrebbero andare oltre l'ambito del contratto di assicurazione e il paziente dovrà pagare. Algoritmo generale delle azioni:
- Rivolgiti ad una struttura medica
- Mostra una politica CHI valida
- Scegliete le cure mediche comprese nell'ambito del contratto assicurativo
- Ottieni assistenza medica
Se una persona si ammala per strada e non ha con sé una polizza CHI, riceverà comunque assistenza medica gratuita. La legge definisce gratuita l'assistenza di emergenza, anche se non è inclusa nei termini del contratto di assicurazione.
Cosa fare in caso di rifiuto?
Nelle istituzioni pubbliche i fallimenti sono estremamente rari. Ma le istituzioni mediche municipali e di altro tipo “peccano” di tanto in tanto.
Possono rifiutare le cure gratuite, facendo riferimento al costo dei medicinali o ad altri fattori, oppure possono fornire cure mediche irregolari e di scarsa qualità.
A chi rivolgersi in una situazione del genere?
Sul territorio della Federazione Russa Legge federale n. 326-FZ del 29 novembre 2010 (modificata il 1 dicembre 2014) "Sull'assicurazione medica obbligatoria nella Federazione Russa"
Ritengo illegittimo il rifiuto del medico, soggetto a primo ricorso presentando istanza indirizzata al primario dell'istituto medico, poi al tribunale.
I motivi sono i seguenti:
Questa legge federale regola i rapporti derivanti dall'attuazione dell'assicurazione medica obbligatoria, compresa la determinazione dello status giuridico dei soggetti dell'assicurazione medica obbligatoria e dei partecipanti all'assicurazione medica obbligatoria, i motivi per l'emergere dei loro diritti e obblighi, le garanzie per la loro attuazione, rapporti e responsabilità associati al pagamento dei contributi assicurativi all'assicurazione sanitaria obbligatoria della popolazione non attiva.
In quanto tale, ti viene garantito quanto segue:
capitolo 4
Articolo 16. Diritti e doveri degli assicurati
1. Le persone assicurate hanno diritto: 1) all'assistenza medica gratuita da parte delle organizzazioni mediche in caso di evento assicurato: a) su tutto il territorio della Federazione Russa nell'importo stabilito dal programma di base dell'assicurazione medica obbligatoria; b) nel territorio della Federazione Russa in cui è stata emessa la polizza di assicurazione medica obbligatoria, nell'importo stabilito dal programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria; 2) la scelta di un'organizzazione assicurativa medica presentando una domanda nel modo stabilito dalle norme dell'assicurazione medica obbligatoria; 3) sostituzione di un'organizzazione medica assicurativa in cui il cittadino era precedentemente assicurato, una volta durante l'anno solare entro il 1 novembre, o più spesso in caso di cambio di residenza o risoluzione dell'accordo sulla fornitura finanziaria dell'assicurazione medica obbligatoria secondo le modalità prescritte dalle norme dell'assicurazione medica obbligatoria, presentando una domanda all'organizzazione medica assicurativa di nuova scelta; 4) scegliendo un'organizzazione medica tra le organizzazioni mediche che partecipano all'attuazione dell'accordo programma territoriale di assicurazione medica obbligatoria in conformità con la legislazione della Federazione Russa; 5) scelta di un medico presentando una domanda personalmente o tramite il suo rappresentante indirizzata al capo di un'organizzazione medica in conformità con la legislazione delle Federazioni; 6) ottenere dal fondo territoriale, dall'organizzazione medica assicurativa e dalle organizzazioni mediche informazioni affidabili sui tipi, la qualità e le condizioni per la fornitura di cure mediche; 7) protezione dei dati personali necessari per mantenere registri personalizzati nel campo dell'assicurazione medica obbligatoria; 8 ) risarcimento da parte dell'organizzazione medica assicurativa dei danni causati in relazione al mancato o inadeguato adempimento da parte sua dei suoi obblighi di organizzare la fornitura di cure mediche, in conformità con la legislazione della Federazione Russa; con la legislazione della Federazione Russa 10) tutela dei diritti e degli interessi legittimi in materia di assicurazione medica obbligatoria.
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