Posizione della linea ascellare anteriore. Assi e piani nell'anatomia, linee e aree (esempi), disegnati convenzionalmente sulla superficie del corpo, il loro significato per determinare la proiezione degli organi sulla pelle

Prima di presentare le informazioni ottenute durante l'esame del torace, è consigliabile soffermarsi sui cosiddetti “punti di identificazione”, punti di riferimento, linee topografiche che consentono al medico di determinare rapidamente i confini superiore e inferiore dei polmoni, la proiezione del lobi polmonari sul petto, ecc. Sulle superfici anteriore e posteriore del torace, tali punti di riferimento possono convenzionalmente essere costituiti da diverse linee orizzontali. Sulla superficie anteriore:

1. Una linea tracciata attraverso le clavicole: corrisponde alla proiezione della prima costola sul petto a destra e a sinistra.

2. Angolo sternale (angulus sterni, angulus Luodovici) - l'angolo formato tra il manubrio e il corpo dello sterno. In questo luogo, le 2e costole sono attaccate sulla superficie laterale dello sterno su entrambi i lati, e sotto di esse i 2i spazi intercostali sono chiaramente visibili alla palpazione.

3. La linea orizzontale tracciata attraverso i capezzoli negli uomini è principalmente una proiezione della 4a costola. Per le donne, per ragioni note, tale linea guida è inaccettabile.

4. L'ultima costola direttamente attaccata allo sterno è la VII costola.

Inoltre, sulla superficie del torace vengono tracciate linee topografiche condizionatamente verticali, lungo le quali vengono determinati i confini inferiori dei polmoni (Fig. 17).

1. La linea mediana anteriore corre lungo la metà dello sterno (linea mediana anteriore).

2. La linea sternale corre lungo il bordo dello sterno - destra e sinistra (linea sternalis sinistra et dextra).

3. A metà della distanza tra le linee medioclavicolare e sternale c'è una linea parasternale (linea parasternalia sinistra et dextra).

4. La linea medioclavicolare (linea medioclaviculris sinistra et dextra) attraversa il centro della clavicola su entrambi i lati. Negli uomini passa attraverso il capezzolo ed è quindi spesso chiamata linea del capezzolo (linea mamilaris).

5. La linea ascellare anteriore (linea axillaris anterior sinistra et dextra) delimita la fossa ascellare davanti.

6. La linea ascellare media (linea axillaris media sinistra et dextra) passa attraverso il centro della fossa ascellare.

7. Nella parte posteriore, la fossa ascellare è limitata dalla linea ascellare posteriore (linea axillaris posterior sinistra et dextra).

8. La linea scapolare (linea scapularis sinistra et dextra) passa attraverso l'angolo della scapola.

9. A metà della distanza tra la linea mediana scapolare e quella posteriore passa la linea paravertebrale (linea paravertebralis sinistra et dextra).

10. Linea mediana posteriore (linea mediana posterios), che passa attraverso i processi spinosi delle vertebre. A volte è chiamata linea vertebrale (linea vertebralis).

Conoscendo questi semplici punti di riferimento, puoi determinare il bordo inferiore del polmone in modo più breve e razionale. Ad esempio, hai determinato il bordo inferiore del polmone destro lungo la linea emiclaveare. Normalmente dovrebbe essere a livello della VI costola. Come controllare? Puoi, come si suol dire, contare “dal rene”, iniziando dalla 1a costola o dal 1o spazio intercostale, contando dall'alto verso il basso. Ma questo è un percorso lungo e irrazionale. Un modo più breve e razionale: vai all'ultima costola, che è attaccata allo sterno: questa è la VII costola. Sopra di esso c'è il 6° spazio intercostale e la 6° costola, e qui sicuramente si troverà anche il punto di percussione che hai trovato.

Vorremmo sottolineare un dettaglio, a nostro avviso, molto importante: è meglio contare gli spazi intercostali nei punti in cui le costole si attaccano allo sterno. Anche nei pazienti molto obesi in questi luoghi sono chiaramente definiti i recessi (fosse) corrispondenti ad un certo spazio intercostale.

Sulla superficie posteriore del torace, tali punti di riferimento possono condizionatamente essere:

una linea orizzontale tracciata attraverso il processo spinoso della VII vertebra cervicale (prominens). A livello di questa linea si trova posteriormente l'apice del polmone; una linea tracciata attraverso le spine delle scapole attraversa la colonna vertebrale a livello della seconda vertebra toracica. Nel punto di questa intersezione inizia una linea convenzionale che divide i polmoni destro e sinistro in lobi. Ne parleremo più avanti. una linea orizzontale tracciata attraverso gli angoli delle scapole corrisponde alla proiezione delle VII costole sul petto.

Riso. 17. Linee topografiche della superficie laterale e anteriore del torace.

È dagli angoli delle scapole (che equivalgono alle VII costole) che si contano le costole sottostanti e gli spazi intercostali quando si determina il bordo inferiore del polmone lungo le linee scapolare, paravertebrale e ascellare posteriore. In altri punti lungo la superficie posteriore, la palpazione delle costole e degli spazi intercostali è difficile a causa dei muscoli ben sviluppati e spesso del tessuto adiposo. Come accennato in precedenza, quando si diagnosticano malattie polmonari focali (polmonite, ascessi), è necessario determinare in quale lobo e talvolta segmento del polmone si trova questo focus.

A questo proposito, il medico deve conoscere la proiezione dei lobi polmonari sul torace, lungo le superfici posteriore, laterale e anteriore. Un'idea di ciò è data da una linea tracciata lungo il petto secondo determinate regole a destra e a sinistra. L'inizio di questa linea a destra è a livello del processo spinoso della terza vertebra toracica. Quindi, lungo la superficie posteriore destra, questa linea scende obliquamente verso il basso, attraversa il bordo esterno della scapola al confine del terzo inferiore e medio, raggiunge la linea ascellare posteriore e la interseca a livello della costola IV. A questo punto la linea si divide in due rami: quello superiore è la continuazione della linea principale, corre lungo la IV costa e termina sulla superficie anteriore in corrispondenza del bordo destro dello sterno.

Il lobo superiore del polmone si proietta sopra questa linea lungo le superfici posteriore, laterale e anteriore del torace. Il secondo ramo della linea dalla IV costola lungo la linea ascellare posteriore continua ulteriormente, scende obliquamente fino alla VI costola e termina sulla superficie anteriore del torace lungo la linea emiclaveare. Questa linea delimita il lobo medio del polmone lungo la superficie laterale e anteriore. Pertanto, sulla superficie posteriore del torace a destra, sopra e sotto questa linea, vengono proiettati i lobi superiore e inferiore: sulla superficie laterale a destra - la parte superiore, media e piccola del lobo inferiore; sulla superficie anteriore: i lobi superiore e medio.

A sinistra questa linea, partendo anche dal processo spinoso della III vertebra toracica, va allo stesso modo che a destra fino alla linea medio-ascellare a livello della IV costola, ma qui non si biforca, ma scende in basso e a sinistra fino alla VI costola lungo la linea emiclaveare. Pertanto, i lobi superiori e inferiori vengono proiettati sulla superficie posteriore del torace a sinistra, i lobi superiori e inferiori sulla superficie laterale a sinistra e solo il lobo superiore sulla superficie anteriore.

Consideriamo ora più in dettaglio le problematiche legate all'esame del torace. È preferibile eseguirlo con il paziente in piedi o seduto con il busto nudo fino alla vita, illuminato uniformemente da tutti i lati. L'esame del torace può essere diviso in due componenti: statico e dinamico.

Ispezione statica

Esame statico - esame dei dettagli del torace senza tener conto dell'atto della respirazione, comprende le caratteristiche delle fosse sopraclavicolare e succlavia (pronunciate, levigate o rigonfie), la posizione delle clavicole, delle costole (oblique, orizzontali), lo stato degli spazi intercostali, caratteristiche dell'angolo epigastrico e dell'angolo di Louis, localizzazione delle scapole È necessario valutare la simmetria del torace, le sue dimensioni (rapporto tra dimensioni anteroposteriore e laterale). Sulla base della combinazione di questi segni, determiniamo la forma del torace.

La forma del torace può essere normale o patologica.

Un torace normale si osserva nelle persone con il fisico corretto. Le metà del torace sono simmetriche, le clavicole e le scapole sono allo stesso livello, le fosse sopraclaveari sono ugualmente pronunciate su entrambi i lati. Secondo i tipi di costruzione, si distinguono tre forme di torace normale: normostenico, astenico e iperstenico.

Petto astenico(nelle persone di corporatura astenica) allungato, stretto e piatto. Le fosse sopraclavicolare e succlavia sono chiaramente definite, profonde, l'angolo di connessione dello sterno con il suo manubrio non è pronunciato. L'angolo epigastrico è inferiore a 90°. Le costole nelle sezioni laterali acquisiscono una direzione più verticale; la costola X non è attaccata all'arco costale. Gli spazi intercostali sono ampi. Il rapporto tra la dimensione anteroposteriore e quella laterale (indice toracico) è inferiore a 0,65. Le scapole restano indietro rispetto alla superficie del torace: scapole a forma di ala (scapole alatae).

Torace iperstenico(nelle persone con fisico iperstenico): la sua dimensione anteroposteriore si avvicina a quella laterale; le fosse sopraclavicolare e succlavia sono levigate, talvolta rigonfie a causa del tessuto adiposo; l'angolo di connessione tra il corpo ed il manubrio dello sterno è ben definito; angolo epigastrico maggiore di 90°. La direzione delle costole nelle parti laterali del torace si avvicina all'orizzontale, gli spazi intercostali sono stretti, le scapole si adattano perfettamente al torace. Il rapporto tra le dimensioni anteroposteriore e laterale è maggiore di 0,75.

Torace normostenico (conico).(nelle persone con fisico normostenico). Occupa una posizione intermedia tra le forme astenica e iperstenica del torace. Il rapporto tra le dimensioni anteroposteriore e laterale è 0,65 – 0,75, l'angolo epigastrico è 90°.

a) linea mediana anteriore - una linea verticale che passa attraverso il centro dello sterno;

b) linee sternali destra e sinistra - linee che corrono lungo i bordi dello sterno;

c) linee emiclavicolari destra e sinistra - linee verticali che passano attraverso il centro di entrambe le clavicole;

d) linee parasternali destra e sinistra - linee verticali che passano nel mezzo tra le linee sternale e medioclavicolare;

e) linee ascellari (ascellari) anteriori, medie e posteriori destra e sinistra - linee verticali che corrono lungo il bordo anteriore, medio, posteriore dell'ascella;

f) linee scapolari destra e sinistra - linee verticali che passano attraverso gli angoli delle scapole;

g) linee paravertebrali, destra e sinistra - linee verticali che corrono a metà della distanza tra le linee mediane posteriori e scapolari;

h) linee vertebrali, destra e sinistra - linee verticali che passano a livello del bordo dei processi trasversali delle vertebre.

i) linea mediana posteriore - una linea verticale che passa lungo i processi spinosi delle vertebre.

Oltre alle linee identificative del torace, si distingue l'angolo dello sterno (Angulus Ludovici), corrispondente alla seconda costa; clavicola (sotto la quale si trova la prima costola); VII vertebra cervicale, facilmente individuabile inclinando la testa in avanti; l'angolo inferiore della scapola, corrispondente alla VII costola.

2. Regole generali per la percussione polmonare:

a) la stanza dovrebbe essere calda e silenziosa.

b) la posizione del medico e del paziente deve essere comoda per lo studio.

c) il dito pessimetro (il dito medio della mano sinistra) viene premuto saldamente contro la pelle, le dita rimanenti dovrebbero essere leggermente divaricate e leggermente sollevate.

d) il dito del martello (dito medio della mano destra) deve essere piegato in modo che cada sul dito del plessimetro ad angolo retto quando viene percussato.

e) vengono applicati due colpi di percussione brevi e bruschi.

f) il movimento della mano viene effettuato solo a livello dell'articolazione del polso.

g) i colpi devono essere sferrati con la stessa forza.

h) le mani del medico dovrebbero essere calde.

3. Regole della percussione topografica:

a) la percussione viene eseguita da un organo che produce un suono forte ad un organo che produce un suono sordo, cioè da chiaro a sordo;

b) il dito del pessimetro si trova parallelo al confine definito;

c) la forza del colpo di percussione è tranquilla;

d) si segna il confine dell'organo lungo il lato del dito del pessimetro rivolto verso l'organo che produce un chiaro suono polmonare.

4. Determinazione dell'altezza degli apici dei polmoni davanti: Posizionare il dito del plessimetro nella fossa sopraclavicolare direttamente sopra la clavicola ed eseguire la percussione con un colpo leggero, spostando gradualmente il dito del plessimetro verso l'alto e parallelo alla clavicola in modo che la falange dell'unghia poggi sul bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo fino a quando il suono della percussione non cambia da chiaro polmonare a opaco. Il confine è segnato sul lato del dito rivolto al suono polmonare chiaro. Misurare la distanza dal bordo superiore del centro della clavicola al bordo segnato.

La percussione viene eseguita in modo simile sull'altro lato (normalmente l'altezza dell'apice dei polmoni destro e sinistro davanti è a 3-4 cm dal bordo superiore della clavicola).

5. Determinazione dell'altezza in piedi degli apici dei polmoni da dietro: il dito pessimetro si trova direttamente sopra la spina della scapola, sopra la metà della metà interna della spina scapolare; la percussione viene eseguita spostando il dito del pessimetro verso l'alto e verso l'interno lungo la linea che collega la metà della metà interna della spina della scapola e la metà della distanza tra la VII vertebra cervicale e il bordo esterno dell'estremità mastoidea del trapezio muscolo finché non appare un suono sordo. Il confine dall'altra parte è determinato in modo simile. In condizioni normali, l'altezza degli apici posteriori dei polmoni corrisponde al processo spinoso della VII vertebra cervicale.

6. Determinazione della larghezza dei campi di Krenig: posizionare il dito plessimetro al centro del bordo anteriore esterno del muscolo trapezio, iniziare la percussione, spostando gradualmente il dito plessimetro verso l'interno (medialmente), perpendicolare al bordo anteriore del muscolo trapezio fino a quando il suono della percussione diventa sordo, quindi ritornare il dito del plessimetro nella sua posizione originale ed eseguire le percussioni, spostando il dito del pessimetro verso l'esterno (lateralmente) finché il suono della percussione non cambia da forte a sordo. Misurare la distanza tra i confini risultanti con un nastro centimetrico. La larghezza dei campi di Krenig è normalmente di 5-8 cm.

Una diminuzione dell'altezza degli apici dei polmoni e una diminuzione della larghezza dei campi di Krenig si osserva quando gli apici si restringono (processo tubercolare, pneumosclerosi, fibrosi), quando il tessuto polmonare collassa (atelettasia ostruttiva).

Si osserva un aumento dell'altezza degli apici dei polmoni e un'espansione dei campi di Krenig con una maggiore ariosità dei polmoni (enfisema polmonare, durante un attacco di asma bronchiale).

7. Determinazione dei confini inferiori dei polmoni: si effettua mediante percussione, mentre a destra si effettua lungo le seguenti linee topografiche: lungo la linea parasternale destra, lungo la linea emiclavicolare destra, lungo le linee ascellari anteriori, medie, posteriori destre, lungo la linea scapolare destra, lungo la linea paravertebrale destra; a sinistra - lungo le linee ascellari anteriori, medie, posteriori sinistra, linea scapolare sinistra, linea paravertebrale sinistra. La percussione inizia con la determinazione del bordo inferiore del polmone destro lungo la linea parasternale. Il dito del pessimetro viene posizionato parallelamente alle costole nel 2o spazio intercostale e inizia la percussione, spostando gradualmente il dito in sequenza verso il fegato fino a quando il suono della percussione diventa sordo. Successivamente si determina il livello contando le costole dall'alto verso il basso; per questo si trova l'Angulus Ludovici (a questo livello la seconda costola è attaccata allo sterno). Questa percussione viene eseguita lungo tutte le linee topografiche dei polmoni destro e sinistro.

Uno spostamento verso il basso dei bordi inferiori dei polmoni (di solito bilaterale) si osserva durante un attacco acuto di asma bronchiale, enfisema, prolasso degli organi interni (splancoptosi), astenia a causa dell'indebolimento dei muscoli addominali.

Uno spostamento verso l'alto dei bordi inferiori dei polmoni (solitamente unilaterale) si osserva in caso di pneumofibrosi (pneumosclerosi), atelettasia polmonare, accumulo di liquido nella cavità pleurica, malattie del fegato e ingrossamento della milza; si osserva uno spostamento bilaterale verso l'alto dei bordi inferiori dei polmoni con ascite, flatulenza e presenza di aria nella cavità addominale (pneumoperitonio).

8. Determinazione della mobilità (escursione) del bordo polmonare inferiore: Di solito viene eseguito lungo la linea ascellare media, dove è maggiore. Per fare ciò, determinare il bordo inferiore dei polmoni lungo la linea medio-ascellare destra mentre il paziente respira con calma, quindi chiedere al paziente di fare un respiro massimo, trattenere il respiro e, senza sollevare il dito del pessimetro, continuare a percussioni tranquille fino a quando il suono forte diventa sordo. Si segna il confine del bordo polmonare inferiore alla massima inspirazione e il pessimetro da dito si posiziona lungo la stessa linea topografica 7-8 centimetri sopra il livello del bordo inferiore dei polmoni durante la respirazione tranquilla. Al paziente viene chiesto di espirare profondamente, trattenere il respiro ed eseguire delle percussioni silenziose finché il suono forte non diventa sordo. Il bordo del bordo polmonare viene segnato alla massima espirazione lungo il bordo del dito pessimetro rivolto verso l'alto, dopodiché la distanza tra determinati livelli viene misurata con un nastro centimetrico. L'escursione del bordo polmonare inferiore lungo la linea medio-ascellare in una persona sana è di 6-8 cm.

Una diminuzione (limitazione) della mobilità del bordo polmonare si osserva in caso di enfisema, accumulo di liquido o gas nella cavità pleurica, aderenze pleuriche massicce, atelettasia e polmonite.

Topografia clinica del torace

Per una diagnosi clinica accurata dei vari processi patologici nei polmoni, è importante conoscere bene le proiezioni della trachea, dei bronchi principali, dei lobi e dei segmenti dei polmoni sulla parete toracica, nonché alcuni punti di riferimento esterni del torace, che consentono la corretta localizzazione di questi processi patologici.

È consuetudine distinguere 10 linee topografiche verticali. Ci sono 4 linee di identificazione utilizzate sulla superficie anteriore del torace: mediano anteriore(l. mediana anteriore) - corre lungo la metà dello sterno e poi attraverso l'ombelico fino al pube; sternale(l. sternalis dext. et sin.) - corre lungo i bordi destro e sinistro dello sterno; medioclavicolare(l. medioclavicularis dext. et sin.) o mammillare (l. mamillaris) negli uomini - passa attraverso il centro della clavicola, negli uomini - attraverso il capezzolo; parasternale(l.parasternalis dext. et sin.) - corre al centro tra le linee dello sterno e della clavicola. Sulle superfici laterali sono presenti 3 linee topografiche: ascellare anteriore(l.axillaris anterior dext. et sin.) - corre lungo il bordo anteriore della fossa ascellare; ascellare medio(l.axillaris media dext. et sin.) - passa attraverso il centro della fossa ascellare; ascellare posteriore(l.axillaris posterior dext. et sin.) - corre lungo il bordo posteriore della fossa ascellare. Sul retro del petto vengono utilizzate 3 linee verticali: scapolare(l. scapularis dext. et sin.) - inizia dall'angolo della scapola; vertebrale O mediana posteriore(l. vertebralis seu mediana posteriore) - passa lungo i processi spinosi delle vertebre; paravertebrale(l. paravertebralis dext. et sin.) - corre nel mezzo tra le linee vertebrale e scapolare.
Diari di osservazione- questa è una registrazione dei dati ottenuti durante la supervisione quotidiana del paziente. I diari di registrazione hanno le sue caratteristiche: sono scritti in modo breve, laconico, ma in modo tale da riflettere la dinamica della malattia. Innanzitutto si riflettono i cambiamenti nel benessere del paziente, quindi viene valutato lo stato oggettivo del paziente. È importante notare i cambiamenti nei sintomi esistenti, così come la comparsa di nuovi. Ogni giorno è necessario registrare il numero dei movimenti respiratori e la frequenza cardiaca, i valori della pressione sanguigna, la temperatura, i dati sulle funzioni fisiologiche del paziente e, in alcuni casi, il peso corporeo, la diuresi, la circonferenza del polpaccio e dell'addome. L'efficacia delle annotazioni del diario aumenta con l'interpretazione sistematica dei risultati di ulteriori metodi di ricerca e la comprensione delle consultazioni con specialisti. È inoltre necessario prestare attenzione alla tollerabilità dei farmaci e alla loro efficacia. Se è necessario interrompere o prescrivere nuovi farmaci e altri metodi di trattamento, ciò deve essere riportato nel diario. Tutte le registrazioni devono essere presentate in modo chiaro e chiaro, in modo da escludere discrepanze. L'uso di abbreviazioni è inaccettabile, ad eccezione delle abbreviazioni generalmente accettate. Il medico deve firmare il diario quotidianamente.

5. Cancro ai polmoni (idea generale).

6. Difetti cardiaci congeniti (presentazione generale).

7. Miocardite e distrofia miocardica (idea generale).

8. Cancro allo stomaco (idea generale).

9. Enterite (presentazione generale).

10. Colite (presentazione generale).

11. Pancreatite (acuta e cronica).

12. Urolitiasi.

13. Malattia da radiazioni.

14. Obesità.

15. Cachessia.

16. Sindrome da disfunzione surrenalica,

17. Sindrome di ubriachezza alcolica acuta e cronica.

9.4.1. Obesità nutrizionale e ipofisaria.

9.4.4. Idea generale di ipo e avitaminosi.
SEZIONE 10

MALATTIE DEL SISTEMA MUSCOLARE, DELLE ARTICOLAZIONI, "ALLERGOSI ACUTE"

10.1. Metodi di ricerca clinica

Domande: Principali disturbi e loro patogenesi: dolori alle ossa, ai muscoli, alle articolazioni, loro connessione con il movimento, rigidità mattutina, prurito cutaneo, debolezza muscolare, febbre, eruzioni cutanee.

L'importanza dell'anamnesi per la diagnosi e la prognosi delle malattie dell'apparato locomotore, delle articolazioni e delle allergie acute.

Ispezione: presenza di eruzioni cutanee, loro localizzazione, natura del gonfiore. Disturbi trofici della pelle e suoi derivati. Configurazione delle articolazioni, gonfiore, arrossamento della pelle, gamma di movimenti attivi e passivi delle articolazioni.

Palpazione: pelle secca, presenza di gonfiori densi, formazioni nodulari, dolori muscolari. Ingrossamento sistemico dei linfonodi.
10.2. Ulteriori metodi di ricerca

Esami di laboratorio: biochimici (disproteinemia), fattore reumatoide.

Idee generali sulla determinazione delle immunoglobuline, titolo del complemento, fenomeno delle cellule LE, valore diagnostico di questi studi.

Antropometrico: dinamometria. Il significato dei cambiamenti nel peso corporeo.

Esame a raggi X di ossa e articolazioni.

Altro: puntura della cavità articolare, biopsia di organi e tessuti.

10.3. Diagnosi delle principali sindromi cliniche

Definizione, meccanismi di insorgenza, manifestazioni cliniche, risultati di ulteriori metodi di esame, cure di emergenza.

10.3.1. Angioedema.

10.3.2. Orticaria.

10.3.3. Shock anafilattico.

10.3.4. Sindrome articolare.

10.4. Diagnosi delle principali malattie

Sintomatologia delle malattie più comuni dell'apparato muscolo-scheletrico, delle articolazioni e delle allergie acute, che si verificano in una tipica forma classica secondo l'algoritmo: definizione, idea di eziologia e patogenesi, quadro clinico (reclami, caratteristiche dell'anamnesi, dati dell'esame , palpazione, percussione, auscultazione) , risultati di ulteriori studi, principi di trattamento, metodi di prevenzione.

Condizioni di emergenza, principi di assistenza medica.

9.4.1. Artrite reumatoide.

9.4.2. Lupus eritematoso sistemico, periartrite nodosa e fibromiosite (concetto).

Un esame manuale del torace da parte di un medico esperto consentirà di effettuare una corretta diagnosi preliminare. L'esame del torace inizia con la determinazione della sua forma e l'identificazione delle deviazioni verso la patologia. L'esame e la palpazione corretti del torace consentono di escludere disturbi nell'innervazione e nei processi dei movimenti respiratori. In particolare, è possibile escludere il ritardo di una metà del torace dall'altra, l'esclusione di alcuni muscoli intercostali, ecc. Un'ulteriore palpazione e percussione del torace danno un'idea dei confini del cuore, dell'ottusità del suono polmonare sulle aree generate del tessuto alveolare.

Come condurre un esame toracico manuale completo di un paziente in ambito ambulatoriale e ospedaliero è descritto in questo materiale, che fornisce una descrizione della tecnica.

Valutazione della forma del torace normale e patologica (con foto)

Nel corso di un esame effettuato con il paziente in piedi o seduto, il medico valuta la forma del torace: normale (normo, iper, astenico), patologicamente alterata (enfisematoso, paralitico, rachitico, imbutiforme, scafoide, cifoscolitico, ecc.) .).

Presta attenzione non solo alla forma del torace umano, ma anche alla gravità delle fosse sopraclaveari e alla loro simmetria. La levigatezza di uno di loro con una forma normale del torace si nota con un aneurisma dell'arco aortico - il sintomo di Dorendorff. Analizzare il rapporto tra le dimensioni antero-posteriore e laterale del torace, la dimensione dell'angolo epigastrico (acuto, ottuso - in gradi).

Prestare attenzione alla direzione delle costole nelle parti laterali del torace, all'ampiezza degli spazi intercostali, ad eventuali sporgenze e rientranze isolate o diffuse. Viene individuata la tipologia di respirazione: toracica (costale), addominale (diaframmatica) e mista. Si nota la simmetria della forma normale del torace davanti e dietro (se la partecipazione delle sue metà destra e sinistra alla respirazione è uguale), viene valutata la posizione delle clavicole e delle scapole (allo stesso livello o meno).

Scopri se le fosse subclavicolari e sopraclavicolari sono ugualmente espresse a destra e a sinistra e se le scapole si trovano alla stessa distanza rispetto alla colonna vertebrale. Il ritardo dell'una o dell'altra metà del torace nell'atto della respirazione è chiaramente visibile se si posizionano i palmi delle mani del medico sulle sue sezioni simmetriche (è possibile posizionare le estremità degli indici agli angoli inferiori delle scapole) e poi si segue il movimento delle mani del ricercatore. Ogni medico moderno dovrebbe conoscere le forme normali e patologiche del torace, poiché questa conoscenza semplifica notevolmente la diagnostica comparativa.

Un ritardo nella respirazione di qualsiasi parte del torace, combinato con la resistenza locale (resistenza, resistenza alla compressione), espressa in protrusione della metà corrispondente e degli spazi intercostali, fa sospettare un aumento del volume della cavità pleurica, in particolare a causa al fluido (pleurite essudativa).

La patologia unilaterale della forma del torace sotto forma di restringimento, ritardo della scapola e dell'intera metà interessata durante la respirazione può indicare un cancro polmonare centrale. Il torace resta indietro nella respirazione anche in caso di lesioni, soprattutto in caso di fratture costali. In questo caso la respirazione è superficiale, intermittente, poiché un respiro più profondo provoca un dolore lancinante.

Con la stenosi della laringe e della trachea a seguito di edema infiammatorio o riempimento parziale del lume con un tumore, tutti i muscoli ausiliari (sternocleidomastoideo, trapezio, pettorale maggiore e minore) partecipano alla respirazione, il che contribuisce alla massima espansione e restringimento del torace ; la respirazione diventa intensificata, tesa e accompagnata da sibili.

Guarda le diverse forme del torace nella foto, che illustra i tipi di corpo iperstenici, astenici e normostenici:

Esaminare le aree della clavicola, dello sterno, delle articolazioni sternoclavicolari, delle cavità sopraclavicolare e succlavia, della fossa di Morenheim - triangolo deltoide-pettorale (trigonum deltoideopectorale\ sinonimo; fossa succlavia) - una depressione limitata dai muscoli deltoide e grande pettorale e dal bordo della clavicola , in cui la vena safena laterale del braccio.

La circonferenza del torace viene misurata con un metro flessibile da dietro a livello dell'angolo delle scapole, dalla parte anteriore - a livello della costola IV.

Linee di percussione polmonare sul petto

Per scopi pratici, vengono tracciate le seguenti linee topografiche convenzionali di percussione polmonare:

• Linea mediana anteriore (linea mediana anteriore) - una linea verticale che corre lungo la metà dello sterno; sternale (linea sternalis) - lungo il bordo dello sterno;
• Midoclavicolare, precedentemente designato come mammillare (linea medioclavicularis) - dal centro della clavicola;
• Parasternale, substernale (linea parasternalis) linea di percussione del torace - a metà tra le due precedenti;
• Ascellare anteriore (linea ascellare anteriore) - lungo il bordo anteriore dell'ascella;
• Linea ascellare mediana (Ipea axillaris media) - dal centro dell'ascella;
• Linea ascellare posteriore (Ipea ascellare posteriore) - lungo il bordo posteriore dell'ascella;
• Linea scapolare (linea scapolare) - attraverso l'angolo inferiore della scapola;
• Linea mediana posteriore (Ipea mediana posteriore) - lungo i processi spinosi delle vertebre;
• Linea paravertebrale (linea paravertebralis) - a metà tra i due precedenti.

Si distinguono numerose aree sulle superfici anteriore e posteriore del torace.

Palpazione del torace

La palpazione del torace rivela vari cambiamenti nella pelle, nei muscoli, nelle clavicole, nelle costole, nello sterno e nelle vertebre. Quando si palpa la clavicola, questa viene afferrata tra il pollice e l'indice e palpata dal processo acromion all'articolazione sternoclavicolare. In caso di frattura della clavicola, un'attenta palpazione rivela spesso un tipico spostamento del frammento interno a causa della trazione del muscolo sternocleidomastoideo verso l'alto e all'indietro, e del frammento esterno sotto l'influenza della pesantezza della spalla verso il basso e anteriormente.

Con la palpazione comparativa della fossa sopraclaveare, viene esaminata la condizione dei linfonodi, soprattutto in caso di tumore maligno degli organi addominali, toracici, del tessuto retroperitoneale e della ghiandola mammaria. In alcuni pazienti si identifica una costola cervicale aggiuntiva nella regione sopraclavicolare, che esercita una pressione sul plesso brachiale e sui vasi succlavi. Una dolorabilità rilevabile alla palpazione della parte interna della fossa dello scafoide può indicare una plessite.

Utilizzando i polpastrelli delle dita II, III e IV si palpa ogni costola dallo sterno alla colonna vertebrale, prestando attenzione alla giunzione delle coste e della cartilagine (rosario rachitico), periostiti, ispessimenti ossei (calli, tumori), localizzazioni Dolore.

Con il palmo posizionato sul sito di una frattura acuta della costola si avverte il cosiddetto crepitio “dolore” dovuto all'enfisema sottocutaneo dovuto al danno della pleura parietale e viscerale. Le falangi distali delle dita determinano crepitii “ruvidi, ossei” dovuti alla frizione di frammenti ossei. Per determinare il numero di serie di una costola rotta, il conteggio inizia dall'alto verso il basso, ricordando che la seconda costola si palpa sotto la clavicola. Puoi anche iniziare a contare le costole dal basso, dalla 12a costola. L'irregolarità e la rugosità della costola, determinate dalla palpazione, pur mantenendone l'integrità, possono indicare un'infiammazione del periostio. Il dolore isolato nello spazio intercostale in presenza di dati indicanti un processo infiammatorio suggerisce la presenza di un focolaio purulento in profondità (pleura, polmone).

L'infiammazione dei muscoli pettorali (miosite) si manifesta con gonfiore della pelle e aumento locale della sua temperatura. La diagnosi di nevralgia intercostale viene posta quando viene rilevato dolore nei punti di uscita dei rami cutanei dei nervi intercostali nella colonna vertebrale, nella regione ascellare, nello sterno. Con l'osteocondrosi della colonna vertebrale toracica, si trovano punti dolorosi a 1-1,5 cm a destra e a sinistra dei processi spinosi.

L'elasticità (conformità in risposta alla palpazione) del torace viene valutata comprimendolo delicatamente con i palmi delle mani davanti e dietro, nonché dai lati.

Questa tecnica viene utilizzata anche in casi dubbi, per diagnosticare una frattura delle costole I-VIII attaccate allo sterno, poiché la compressione porta ad un cambiamento nella loro curvatura e, di conseguenza, alla comparsa di dolore in questa sede del torace.

Guarda come viene eseguita la palpazione del torace nel video, che mostra la tecnica di base di questa tecnica diagnostica:

Percussione comparata e topografica dei polmoni: suono in condizioni normali e in patologia

La percussione topografica dei polmoni viene solitamente eseguita con il paziente in piedi, meno spesso seduto. Nel primo caso le braccia del paziente vengono abbassate liberamente lungo il corpo, nel secondo il paziente le posiziona sulle ginocchia. Quando si percuotono i pazienti deboli, questi vengono seduti e supportati nel letto.

Lo studio inizia con la percussione comparativa dei polmoni, che consente di valutare le condizioni di diverse aree. Per prima cosa, quando si percuotono i polmoni, si confronta il suono sopra gli apici destro e sinistro dei polmoni (nelle regioni sopraclavicolari), poi si percuotono le clavicole con un dito, quindi si esegue la percussione a destra e a sinistra (rigorosamente in aree simmetriche ) utilizzando un dito pessimetro posizionato parallelamente alle costole negli spazi intercostali. A causa della localizzazione del cuore in questa zona, a partire dal quarto spazio intercostale, la percussione frontale prosegue solo a destra e termina nel quinto spazio intercostale.

Quando si eseguono le percussioni da dietro, il paziente volta le spalle al medico. Innanzitutto viene confrontato il suono della percussione nelle aree sottoscapolari. Prima che inizi la percussione nelle aree interscapolari, il paziente incrocia le braccia sul petto e posiziona le mani sui cingoli scapolari. È importante che la percussione topografica dei polmoni per determinare la norma (ad esempio, determinare i confini inferiori dei polmoni) venga eseguita non lungo gli spazi intercostali, ma ogni volta scendendo lungo la larghezza del dito del pessimetro.

Durante la percussione dei polmoni, nei pazienti chirurgici si riscontra normalmente un suono polmonare chiaro al di sopra del normale tessuto polmonare. E con la patologia, puoi sentire un suono squadrato quando il tessuto polmonare è allungato (enfisema), timpanite acuta con pneumotorace e un suono sordo (sordo) quando il tessuto polmonare si compatta, liquido nella cavità pleurica, estese aderenze pleuriche, grandi tumori.

Anatomia topografica e chirurgia operatoria delle pareti toraciche, mammella

ANATOMIA TOPOGRAFICA DEL SENO

frontiere

Il bordo superiore del torace è disegnato dall'incisura giugulare dello sterno lungo la clavicola fino all'articolazione tra la clavicola e il processo acromiale della scapola; da qui si traccia una linea retta al processo spinoso della VII vertebra cervicale (Fig. 1).

Riso. 1. Zona del torace

1 – regione toracica, 2 – regione presternale, 3 – regione subtoracica, 4 – regione sottoscapolare, 5 – regione vertebrale, 6 – regione scapolare. (Da: Shevkunenko V.N. Breve corso di chirurgia operatoria con anatomia topografica. - M., 1951.)

Il bordo inferiore viene tracciato dal processo xifoideo lungo il bordo dell'arco costale fino alla costola X, da qui - attraverso le estremità delle costole XI-XII fino al processo spinoso della XII vertebra toracica.

Torace e cavità toracica

Lo scheletro toracico è costituito dalla colonna vertebrale toracica, da 12 paia di costole e dallo sterno. L'apertura inferiore del torace - apertura toracica inferiore - è chiusa da un diaframma, attraverso le cui aperture passano l'esofago, i vasi e i nervi. L'apertura superiore - apertura thoracis superior - consente il passaggio degli organi diretti al collo o provenienti da esso; attraverso l'apertura superiore, l'apice del polmone, ricoperto da una cupola di pleura, sporge nella zona del collo a destra e a sinistra. Lo spazio delimitato dal torace e dal diaframma è chiamato cavità toracica (cavum pectoris); Il diaframma separa la cavità toracica dalla cavità addominale.

Va notato che le dimensioni della cavità toracica sono inferiori alle dimensioni del torace, poiché dal lato dell'addome sporgono gli organi che svolgono l'ipocondrio destro e sinistro (fegato, stomaco, milza).

All'interno della cavità toracica sono presenti tre sacche sierose: due pleuriche e una pericardica. Inoltre, nella cavità toracica è presente un mediastino contenente un complesso di organi, incl. e cuore con pericardio.

Punti di riferimento esterni

Davanti, all'interno del torace, i punti di identificazione sono le seguenti formazioni ossee:

1. Clavicole.

2. Costole e archi costali. La prima costola può essere palpata solo in prossimità della sua inserzione sullo sterno, sotto la clavicola. A partire dalla metà della clavicola si sente per prima la seconda costola. Pertanto, la seconda costola viene utilizzata come punto di riferimento durante il conteggio, considerando convenzionalmente la clavicola come prima costola. La prima costola è attaccata allo sterno a livello della giunzione del manubrio e del corpo dello sterno.

Dal lato del processo xifoideo dello sterno inizia l'arco costale, formato dalle cartilagini delle costole VII-X. Solo la cartilagine della 7a costola è direttamente correlata al processo xifoideo: si collega all'incisura situata al confine del corpo dello sterno e alla base del processo xifoideo.

3. Lo sterno può essere palpato per tutta la sua lunghezza e la giunzione del manubrio con il corpo forma spesso una sporgenza: l'angolo sternale (angulus sternalis).

Il bordo superiore dello sterno si trova a livello del bordo inferiore della II vertebra toracica, angulus sternalis, corrispondente al livello della cartilagine intervertebrale tra la IV e la V vertebra toracica. L'estremità inferiore del corpo dello sterno corrisponde alla X vertebra toracica e l'apice del processo xifoideo corrisponde all'XI vertebra toracica.

4. Il processo coracoideo della scapola (processus coracoideus) è palpabile nella fossa succlavia.

Sopra lo sterno si trova la fossa soprasternale (o giugulare) (fossa jugularis), sotto lo sterno si trova la fossa substernale o epigastrica (altrimenti detta epigastrica) (fossa epigastrica; scrobiculus cordis - BNA).

Gli spazi intercostali sono più larghi davanti che dietro; il più ampio è il terzo. Il capezzolo negli uomini corrisponde solitamente al quarto spazio intercostale. Nelle donne la posizione del capezzolo è molto variabile.

I contorni muscolari possono essere evidenti nelle persone magre o con muscoli ben sviluppati. In particolare il muscolo grande pettorale sporge anteriormente; Sulla superficie laterale del torace può essere evidente una linea a zigzag formata dai denti dei muscoli addominali dentati anteriori e obliqui esterni (linea di Gerdi).

L'impulso cardiaco è determinato nel quinto spazio intercostale sinistro, 1,5-2,0 cm verso l'interno dalla linea che passa attraverso il centro della clavicola.

Per determinare la proiezione dei polmoni, del cuore e degli organi addominali, vengono tracciate linee condizionali sul petto.

Sulla superficie anteriore del torace:

1. la linea mediana anteriore - linea mediana anterior - è tracciata dall'incisura giugulare, lungo la metà dello sterno, attraverso l'ombelico fino alla sinfisi;

2. la linea sternale (o sternale), destra e sinistra – linea sternalis dextra e sinistra – è tracciata lungo il bordo corrispondente dello sterno;

3. la linea peri-sternale (o parasternale), destra e sinistra – linea parasternalis dextra e sinistra – viene tracciata a metà della distanza tra la linea dello sterno e quella del capezzolo;

4. La linea del capezzolo – linea mamillaris – viene tracciata attraverso il capezzolo. Tuttavia, la posizione dei capezzoli è variabile, quindi spesso usano una linea tracciata attraverso il centro della clavicola, chiamata linea medioclavicularis (linea medioclavicolare).

Sulla superficie laterale del torace:

5) anteriore;

6) media;

7) le linee ascellari posteriori - linea axillaris anterior, media e posterior - vengono disegnate dal bordo anteriore della fossa ascellare (linea anteriore), dal punto più profondo della fossa (linea mediana) e dal bordo posteriore (linea posteriore).

Sulla superficie posteriore del torace vengono eseguiti:

8) linea mediana posteriore – linea mediana posteriore – lungo i processi spinosi delle vertebre;

9) linea vertebrale, destra e sinistra – linea vertebralis dextra e sinistra – attraverso i processi trasversali delle vertebre;

10) linea paravertebrale (o paravertebrale), destra e sinistra – linea paravertebralis dextra e sinistra – tra la linea vertebrale e la linea scapolare;

11) linea scapolare, destra e sinistra – linea scapularis dextra e sinistra – attraverso l'angolo inferiore della scapola (con braccio pubescente).

La scapola copre la superficie posteriore del torace dal bordo superiore della 2a costola al bordo superiore della 7a costola. La linea orizzontale che collega gli angoli inferiori delle scapole passa attraverso il processo spinoso della VII vertebra toracica.