Sopra la cavità addominale nelle persone sane, di solito è udibile la peristalsi intestinale (rumore). Si sente con un fonendoscopio (stetoscopio) o direttamente con l'orecchio.

Un forte brontolio si verifica con stenosi (restringimento) dell'intestino, processi infiammatori in esso (enterite, colite), accelerazione del passaggio del contenuto liquido attraverso l'intestino, con diarrea, ecc.

L'assenza di fenomeni sonori sulla cavità addominale può servire come segno di paresi intestinale e si verifica con la peritonite.

Con l'infiammazione dei fogli del peritoneo viene rilevato un suono caratteristico, chiamato rumore di attrito del peritoneo. Si verifica quando le lamine ruvide del peritoneo vengono sfregate a causa degli spostamenti degli organi addominali durante la respirazione. Molto spesso, si sente sul fegato in caso di periepatite, pericolecistite o sulla milza in caso di perisplenite.

Palpazione dello stomaco:

a, b - grande curvatura nel modo consueto e metodo della "doppia mano";

c - mediante auscultazione alla palpazione;

g - metodo di percussione;

e - nella posizione verticale del paziente.

La correttezza nel rilevare la maggiore curvatura viene verificata confrontando i dati della palpazione con i risultati ottenuti utilizzando altri metodi di esame del bordo inferiore dello stomaco.

Palpazione:

Palpazione del pancreas

Il pancreas si trova alla palpazione solo quando è ingrandito e ispessito. La sua palpazione (Fig. 62) va effettuata a stomaco vuoto, a stomaco vuoto. Innanzitutto è necessario palpare la grande curvatura dello stomaco e del colon trasverso per escludere la possibilità di confonderli con il pancreas e determinare la localizzazione di quest'ultimo. Le dita della mano destra che palpa sono disposte orizzontalmente, parallele all'asse longitudinale del pancreas, 2-3 cm sopra la grande curvatura dello stomaco. I loro movimenti verso l'alto durante l'inspirazione creano una piega cutanea. Quindi, ad ogni espirazione, le dita affondano gradualmente nella cavità addominale fino alla parete posteriore e scivolano dall'alto verso il basso.

Normalmente, il pancreas viene palpato attraverso lo stomaco sotto forma di un cilindro morbido posizionato orizzontalmente, indolore, immobile, con contorni sfocati con un diametro di 1,5-2 cm.

Nella pancreatite cronica, il pancreas si ingrandisce, si ispessisce, diventa doloroso e quindi facilmente palpabile. Con i tumori, le cisti aumentano anche, diventano irregolari, dolorose, spesso cambiano la forma dell'addome, che già durante l'esame permette di rilevarne i cambiamenti. Va notato che i tumori della testa e della coda del pancreas sono più facilmente palpabili di quelli del corpo.

Palpazione della cistifellea

La cistifellea normalmente non è palpabile, poiché è morbida e quasi non sporge da sotto il fegato (non più di 1 cm). Con un aumento (idropisia, infiammazione purulenta, presenza di calcoli, ecc.) o un ispessimento delle sue pareti, diventa accessibile alla palpazione. Tuttavia, la palpazione della cistifellea deve essere eseguita in tutti i casi senza eccezioni, poiché esistono numerosi segni di palpazione (dolore, ecc.) Che indicano il suo cambiamento, anche se non viene palpata.

La palpazione della cistifellea viene eseguita nell'area della sua proiezione (il punto di intersezione del bordo esterno del muscolo retto dell'addome e dell'arco costale, o leggermente più in basso se è presente un ingrossamento del fegato), nella stessa posizione del paziente e secondo le stesse regole della palpazione del fegato.

Una cistifellea ingrandita può essere palpata come una formazione a forma di pera o ovoidale, la cui natura della superficie e la consistenza dipendono dallo stato della parete della colecisti e dal suo contenuto.

In caso di blocco del dotto biliare comune da parte di un calcolo, la cistifellea raggiunge relativamente raramente grandi dimensioni, poiché il processo infiammatorio lento a lungo termine che si verifica in questo caso limita l'estensibilità delle sue pareti. Diventano grumosi e dolorosi. Fenomeni simili si osservano con un tumore della cistifellea o con la presenza di calcoli al suo interno.

È possibile palpare la vescica sotto forma di corpo liscio, elastico, a forma di pera in caso di ostruzione dell'uscita della vescica (ad esempio con un calcolo o con empiema, con idrocele della colecisti, compressione della vescica dotto biliare comune, ad esempio, con cancro della testa del pancreas - sintomo Courvoisier - Guerrier).

Molto più spesso, la palpazione consente di rilevare non la cistifellea, ma i punti dolorosi e i sintomi caratteristici del processo infiammatorio in sé o nei dotti biliari. Ad esempio, una lesione infiammatoria della cistifellea è indicata dal sintomo di Ortner (comparsa del dolore con un leggero tocco del bordo del palmo sull'arco costale nell'area della sua localizzazione). In questo caso, è possibile identificare i sintomi di Zakharyin (dolore acuto quando si picchietta nell'area della cistifellea), Vasilenko (dolore acuto quando si picchietta nell'area della cistifellea al culmine dell'ispirazione), Obraztsov-Murphy (dopo un lento e profondo immersione della mano nell'ipocondrio destro durante l'espirazione, al paziente viene offerto di fare un respiro profondo; in questo momento il dolore si verifica o aumenta bruscamente).

Nelle malattie della colecisti il ​​dolore si riscontra anche in altri punti (Fig. 61). Spesso si nota con la pressione a destra delle vertebre toraciche X-XII, così come quando si tocca con il bordo della mano o si preme leggermente a destra della colonna vertebrale a livello delle vertebre toraciche IX-XI. È inoltre possibile identificare un sintomo frenico (dolore quando viene premuto tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo destro).

Anche la percussione della cistifellea, di regola, non è determinata. Ciò è possibile solo con un aumento significativo (utilizzare percussioni molto silenziose).

Palpazione del fegato

Prima di palpare il fegato, si consiglia di determinarne i confini mediante percussione. Ciò consente non solo di giudicare le dimensioni del fegato, ma anche di determinare da quale punto dovrebbe iniziare la palpazione. Il fegato durante la percussione emette un suono sordo, ma poiché il bordo inferiore del polmone lo copre parzialmente, si possono determinare due limiti superiori di ottusità epatica: relativo (vero) e assoluto. In pratica, di regola, vengono determinati i confini della stupidità assoluta, superiore e inferiore.

Quando si palpa il fegato, è necessario osservare alcune regole e tecniche. Il paziente deve sdraiarsi sulla schiena con la testa leggermente sollevata e le gambe raddrizzate o leggermente piegate alle articolazioni del ginocchio. Le sue mani dovrebbero giacere sul petto (per limitare la mobilità del torace durante l'inspirazione e rilassare i muscoli addominali). L'esaminatore si siede alla destra del paziente, di fronte a lui, appoggia il palmo della mano destra con le dita leggermente piegate appoggiate sullo stomaco, nella regione dell'ipocondrio destro, 3-5 cm sotto il bordo del fegato trovato percussione, e con la mano sinistra copre la parte inferiore della metà destra del torace, inoltre, dietro di essa si trovano 4 dita e il pollice si trova sull'arco costale (Fig. 59, a). Ciò limita la mobilità (espansione) del torace durante l'inspirazione e aumenta il movimento verso il basso del diaframma. Quando il paziente espira, il ricercatore abbassa la pelle con un movimento superficiale, immerge la punta delle dita della mano destra nella cavità addominale e chiede al paziente di fare un respiro profondo. Allo stesso tempo, il bordo inferiore del fegato, discendente, cade in una tasca artificiale, scavalca le dita e scivola fuori da sotto di esse. La mano che palpa rimane sempre immobile. Se non è possibile palpare il bordo inferiore del fegato, ripetere la manipolazione spostando la punta delle dita di 1-2 cm verso l'alto. Questo viene fatto finché, salendo sempre più in alto, finché non si palpa il bordo inferiore del fegato o la mano destra raggiunge l'arco costale.

La palpazione del bordo inferiore del fegato viene solitamente eseguita lungo la linea emiclaveare destra o lungo il bordo esterno del muscolo retto dell'addome destro. Tuttavia, se necessario, può essere palpato lungo tutte e 5 le linee, partendo dall'ascellare anteriore destra e terminando con la parasternale sinistra.

Con l'accumulo di una quantità significativa di liquido nella cavità addominale, la palpazione del fegato è difficile.

In questo caso, può essere percepito mediante palpazione a scatti (Fig. 59, b). Il 2o, 3o, 4o dito chiuso della mano destra applica colpi a scatti sulla parete addominale anteriore dal basso verso l'arco costale fino a trovare un corpo denso: il fegato. Quando viene spinto, si allontana prima nelle profondità della cavità addominale, quindi ritorna e colpisce le dita, cioè diventa palpabile (un sintomo di "ghiaccio galleggiante").

Normalmente il fegato è palpabile nell'88% dei casi. Il suo bordo inferiore si trova sul bordo dell'arco costale, lungo la linea emiclaveare destra. È morbido, affilato o leggermente arrotondato, liscio, indolore, facilmente rimboccabile alla palpazione.

La posizione del fegato sotto il bordo dell'arco costale indica il suo aumento o spostamento. Questo problema può essere risolto solo determinando la posizione dei suoi confini, operazione eseguita con le percussioni.

Se la dimensione del fegato non cambia, lo spostamento del bordo inferiore dell'ottusità epatica, che avviene contemporaneamente allo spostamento unidirezionale del suo bordo superiore, parla solo dell'omissione del fegato. Con un aumento del fegato, solo il suo bordo inferiore si sposta verso il basso. Ciò si osserva con ristagno del sangue venoso nel fegato (fegato congestizio), processi infiammatori nel fegato e nelle vie biliari, con alcune malattie infettive acute (dissenteria, febbre tifoide, colera, malaria), nella fase iniziale della cirrosi epatica, ecc. .

Lo spostamento verso l'alto solo del bordo inferiore del fegato può essere causato da una diminuzione delle dimensioni del fegato (ad esempio, nella fase finale della sua cirrosi portale).

Lo spostamento del bordo superiore del fegato (verso l'alto o verso il basso) è relativamente raro a causa del danno al fegato stesso (il bordo superiore può spostarsi verso l'alto in caso di cancro o echinococcosi epatica). Molto spesso ciò accade per altri motivi (alto livello del diaframma con flatulenza, ascite, gravidanza; basso - con enfisema, pneumotorace, enteroptosi; spostamento del fegato dal diaframma in caso di accumulo di gas sotto il diaframma). In caso di pleurite essudativa destra, polmonite, infarto polmonare, increspamento del lobo inferiore del polmone destro, è possibile un evidente spostamento verso l'alto del limite superiore dell'ottusità epatica.

In alcuni casi è possibile palpare non solo il bordo inferiore del fegato, ma anche parte di esso (le dita vengono poste immediatamente sotto l'arco costale destro e, premendo leggermente sulla parete addominale, scivolano sulla superficie del fegato ). Allo stesso tempo, scoprono le caratteristiche della sua superficie (liscia, uniforme, irregolare), consistenza (morbida, densa), rivelano la presenza di dolore, ecc.

Una superficie liscia, uniforme e morbida del fegato con un bordo arrotondato, dolore alla palpazione si osserva nei processi infiammatori nel fegato e nelle vie biliari intraepatiche, nonché nella stasi acuta del sangue dovuta a insufficienza cardiaca.

La superficie irregolare, le irregolarità e la compattazione del bordo inferiore si notano con danno epatico sifilitico, echinococcosi. Una densità particolarmente acuta ("legno") viene rilevata nelle lesioni cancerose del fegato.

La compattazione del bordo del fegato si verifica con l'epatite, la cirrosi (si nota anche una superficie irregolare).

Il dolore del fegato alla palpazione si osserva nel processo infiammatorio o nel suo stiramento (ad esempio, fegato congestizio).

La dimensione del fegato è determinata dal metodo Kurlov (Fig. 60). Per fare ciò, misurare la distanza tra i bordi superiore (percussione rilevata) e inferiore (percussione e palpazione rilevati) del fegato lungo la linea mediana emiclaveare destra e anteriore, nonché lungo l'arco costale sinistro (la distanza tra i confini stabiliti punto lungo l'arco costale sinistro e il limite superiore condizionale del fegato lungo la linea mediana anteriore - dimensione obliqua). Le dimensioni normali del fegato lungo la linea medioclavicolare sono in media 9 ± 1-2 cm, lungo la linea mediana anteriore - 8 ± 1-2 cm, lungo l'arco costale sinistro - 7 ± 1-2 cm.

Percussione del fegato

Il fegato durante la percussione emette un suono sordo, ma poiché il bordo inferiore del polmone lo copre parzialmente, si possono determinare due limiti superiori di ottusità epatica: relativo (vero) e assoluto. In pratica, di regola, vengono determinati i confini della stupidità assoluta, superiore e inferiore.

Durante la percussione del fegato, il paziente deve trovarsi in posizione orizzontale. Il dito del plesimetro viene posizionato parallelamente al bordo desiderato.

Il limite superiore dell'ottusità epatica assoluta può essere determinato lungo tutte le linee utilizzate per trovare il bordo inferiore dei polmoni, ma di solito è limitato alla percussione lungo le linee parasternale destra, emiclaveare e ascellare anteriore. Allo stesso tempo, vengono utilizzate percussioni silenziose. Percussioni dall'alto verso il basso, dal suono chiaro a quello sordo. Il confine trovato è contrassegnato da punti sulla pelle lungo il bordo superiore del dito del plessimetro, cioè dal lato del suono chiaro. Normalmente, il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato si trova rispettivamente sulle linee peristerale e emiclaveare, sui bordi superiore e inferiore della VI costola e sulla linea ascellare anteriore della VII costola. Il limite superiore della stupidità relativa si trova un bordo più in alto. Per determinarlo, viene utilizzata la percussione di media forza.

Il limite inferiore dell'ottusità epatica assoluta è determinato lungo le linee ascellare anteriore, medioclavicolare e parasternale a destra, lungo la linea mediana anteriore, a sinistra - lungo la linea peristerale. Percussioni dal basso verso l'alto, dal suono timpanico a quello sordo.

Il bordo trovato è segnato sulla pelle con punti lungo il bordo inferiore del dito plessimetro, cioè dal lato della timpanite.

In una persona sana con un fisico normostenico, il limite inferiore dell'ottusità epatica sulla linea parasternale sinistra si trova lungo il bordo inferiore dell'arco costale sinistro, sulla linea mediana anteriore - al confine tra il terzo superiore e quello medio della distanza dal processo xifoideo all'ombelico, sulla linea parasternale destra - 1,5-2 cm sotto il bordo inferiore dell'arco costale destro, sulla medioclavicolare - lungo il bordo inferiore dell'arco costale destro, sulla linea ascellare anteriore - lungo il bordo inferiore della costa X.

Nelle persone con fisico astenico, il bordo inferiore del fegato si trova leggermente più in basso e nell'iperstenico - più in alto rispetto ai normostenici, ma ciò riguarda principalmente solo il confine situato lungo la linea mediana anteriore. Nella posizione verticale del paziente, il bordo inferiore del fegato è spostato verso il basso di 1-1,5 cm.

I confini del fegato possono anche essere determinati con il metodo Kurlov. A questo scopo, il limite superiore dell'ottusità assoluta del fegato, così come il suo bordo inferiore (Fig. 58, b, c), si trovano lungo la linea emiclaveare a destra, e il limite inferiore è determinato lungo la linea mediana anteriore (Fig. 58, a). Il limite superiore di questa linea è condizionale (è impossibile stabilirlo, poiché qui il fegato confina con il cuore, che emette anche un suono sordo durante la percussione). Per determinare questo confine si traccia una linea orizzontale che passa per un punto situato sulla linea emiclaveare e corrispondente al livello del limite superiore dell'ottusità epatica assoluta fino all'intersezione con la linea mediana anteriore (Fig. 58, e). L'intersezione sarà il limite superiore dell'ottusità epatica lungo la linea mediana anteriore.

Quindi i confini del fegato sono determinati dall'arco costale sinistro. Per fare ciò, il plessimetro da dito viene posizionato perpendicolarmente al bordo inferiore dell'arco costale sinistro, un po' medialmente rispetto alla linea ascellare anteriore (Fig. 58, f). La percussione viene eseguita lungo l'arco costale finché non appare un suono sordo e viene messo un punto. Questo sarà il confine del fegato nella regione dell'arco costale sinistro.

È possibile determinare le dimensioni del fegato solo dopo la palpazione del bordo inferiore, che consente di chiarirne la localizzazione, nonché di farsi un'idea dei contorni, della forma, della consistenza, del dolore e delle caratteristiche della superficie del fegato stesso.

Percussione dell'addome

La percussione della cavità addominale viene utilizzata principalmente per rilevare il liquido libero nella cavità addominale, determinare le dimensioni e la posizione del fegato e della milza, ecc. La percussione dell'addome (da un dito all'altro) normalmente rivela un suono di percussione timpanica, più alto sopra l'intestino che sopra la zona dello stomaco. Tuttavia, raramente è possibile constatare questa differenza nella pratica, poiché in questo caso è richiesta una competenza adeguata.

Se è presente del liquido libero nella cavità addominale, se il paziente è in posizione orizzontale, viene posizionato lungo la parete posteriore, riempiendo i fianchi. In questi casi, viene determinato un suono sordo sopra le parti laterali dell'addome. Si avverte un suono timpanico al centro dell'addome a causa del galleggiamento dell'intestino sopra il liquido. Quando il paziente è girato su un fianco, il suono sordo in questo lato viene sostituito da quello timpanico. Viene dato anche dagli intestini pieni di gas che si trovano al piano superiore. Nella posizione verticale del paziente, il suono timpanico sull'intestino viene sostituito da uno sordo sul liquido.

La presenza di liquido nella cavità addominale può essere rilevata anche utilizzando il metodo della fluttuazione (Fig. 57, a). Per fare ciò, il palmo della mano sinistra viene applicato sul lato destro dell'addome. Con le dita della mano destra si applicano brevi e leggeri sussulti al lato sinistro dell'addome, nella zona di rilevamento dell'ottusità, che, se è presente una grande quantità di liquido libero nella cavità addominale, è chiaramente avvertita dal palmo della mano sinistra. Per escludere la possibilità di trasmissione di shock in onde lungo la parete addominale, è necessario che il paziente (o l'assistente dell'esaminatore) metta il palmo della mano sulla linea mediana dell'addome con un bordo, verticalmente (Fig. 57, b).

Su tumori localizzati superficialmente di grandi dimensioni e infiltrati infiammatori in un'area limitata con percussione, è possibile rilevare un suono sordo e sordo.

Con l'aiuto della percussione con un dito con la polpa della falange terminale del medio o dell'indice della mano destra, secondo il metodo Yanovsky, è possibile determinare il dolore locale nella regione epigastrica che si verifica durante l'esacerbazione dell'ulcera gastrica e ulcera duodenale.

Palpazione del piloro

Il piloro deve essere palpato (Fig. 56, e) nella regione del retto dell'addome, in un triangolo formato dall'arco costale, dalla linea mediana dell'addome e da una linea orizzontale che passa 3-4 cm sopra l'ombelico o in corrispondenza della maggiore curvatura dello stomaco. Alla palpazione, le dita leggermente piegate della mano destra sono parallele all'asse longitudinale dello stomaco pilorico lungo la bisettrice dell'angolo retto del triangolo sopra. Durante l'inspirazione del paziente, con un movimento superficiale verso l'alto delle dita palpanti si forma una piega cutanea. Nella fase di espirazione, i polpastrelli della mano destra vengono immersi in profondità nell'addome e con un movimento scorrevole diretto perpendicolarmente all'asse longitudinale del piloro dall'alto verso il basso e verso destra, farli rotolare attraverso la sezione pilorica dello stomaco. Quest'ultimo è palpabile sotto forma di un sottile cilindro che cambia forma e consistenza a seconda delle fasi di contrazione e rilassamento dei suoi muscoli. Questo è il cosiddetto gioco peristaltico del guardiano. Nella fase di contrazione, che dura 40-50 s, si palpa il piloro sotto forma di un cilindro elastico denso, di circa 3 cm di diametro; durante il rilassamento - sotto forma di un cordone flaccido, appiattito, inattivo e indolore largo 3-5 cm.

Alla palpazione del piloro si può sentire un leggero brontolio, causato dal movimento di liquido e piccole bolle di gas da esso nel duodeno a causa della pressione. La mobilità del piloro è di 2-3 cm su e giù. Normalmente è palpabile solo nel 20-25% dei casi. Il piloro è più accessibile alla palpazione durante la sua contrazione (pilorospasmo). Ciò si osserva con l'ulcera gastrica, l'ulcera duodenale, con maggiore acidità del succo gastrico. Con i tumori, il piloro è denso, inattivo, doloroso, la sua superficie è irregolare.

Palpazione dello stomaco

Lo stomaco viene palpato nella regione epigastrica con quattro dita semipiegate della mano destra piegate insieme. Sono installati 3-5 cm sotto il processo xifoideo parallelamente alla posizione della grande curvatura dello stomaco (Fig. 56, a). Un movimento superficiale delle dita verso l'alto verso il processo xifoideo crea prima una piega cutanea. Quindi, durante l'espirazione del paziente, i polpastrelli delle dita vengono immersi in profondità e, una volta raggiunta la colonna vertebrale, li fanno scorrere dall'alto verso il basso. Mentre le dita sono sullo stomaco, puoi sentire il rimbombo. È causata dal movimento di liquidi e gas nello stomaco, dovuto alla palpazione profonda e scorrevole.

Una migliore palpazione dello stomaco è facilitata dalle escursioni respiratorie. Pertanto, al paziente deve essere offerto di “respirare nello stomaco” con calma e profondità. Nella fase di espirazione, la grande curvatura dello stomaco si solleva e le dita dell'esaminatore si abbassano e scivolano via da una piccola elevazione sotto forma di gradino formato dalla duplicazione della grande curvatura, che in questo momento viene percepita come un morbido rullo ad arco elastico situato su entrambi i lati della colonna vertebrale.

Per trovare una grande curvatura, puoi applicare il metodo della palpazione con una "doppia mano" (Fig. 56, b). A questo scopo, i polpastrelli della mano sinistra vengono posizionati sulle falangi terminali della mano destra ed effettuano una palpazione profonda e scorrevole. Normalmente la maggiore curvatura dello stomaco è di 3-4 cm negli uomini, di 1-2 cm sopra l'ombelico nelle donne ed è palpabile nel 50-60% dei casi. Quando lo stomaco è prolasso, può trovarsi sotto l’ombelico

Alla palpazione dello stomaco, oltre a determinarne la localizzazione, occorre prestare attenzione alla consistenza, alla superficie e alla forma, nonché alla presenza di dolore. Nelle persone sane la superficie dello stomaco è liscia.

L'ispessimento della grande curvatura e il dolore alla palpazione si osservano nella gastrite, nell'ulcera peptica. Nel caso dello sviluppo di un tumore allo stomaco, la sua forma e consistenza cambiano, la superficie diventa irregolare. Ciò si rileva meglio palpando lo stomaco in posizione eretta del paziente (fig. 56, e).

Per determinare il bordo inferiore dello stomaco, viene utilizzata la palpazione a percussione secondo Obraztsov (secondo il rumore degli schizzi; Fig. 56, d). Il rumore degli schizzi può essere causato se nello stomaco sono presenti liquido e aria e se quest'ultima si trova davanti al liquido. Per rilevare il rumore degli schizzi, il bordo ulnare della mano sinistra leggermente piegata deve essere premuto nell'area del processo xifoideo. In questo caso l'aria della bolla di gas sarà distribuita sulla superficie del liquido. Poi, con quattro dita semipiegate della mano destra, si danno dei brevi colpi nella regione epigastrica, un po' al di sotto del processo xifoideo, e, scendendo gradualmente, provocano un rumore di schizzi finché le dita scivolano via dalla grande curvatura dello stomaco. La cessazione del rumore degli schizzi indica il bordo inferiore dello stomaco.

Nelle persone sane, il rumore degli schizzi viene causato subito dopo aver mangiato. Se si avverte un forte rumore di schizzi a stomaco vuoto o 6-7 ore dopo il pasto, significa che la funzione motoria dello stomaco è ridotta o la sua capacità di evacuazione è compromessa. Ciò può essere dovuto a spasmo o stenosi pilorica.

Oltre allo scorrimento profondo e alla palpazione a percussione, è possibile utilizzare il metodo dell'auscultazione tramite palpazione per determinare il bordo inferiore dello stomaco (Fig. 56, c). La questione è quanto segue. Lo stetoscopio viene posizionato sopra la zona dello stomaco. Con l'indice della mano destra si eseguono leggeri movimenti di sfregamento lungo la parete addominale dall'alto verso il basso verso l'ombelico. Mentre il dito è sopra lo stomaco, nello stetoscopio si sente un fruscio, che scompare o si attenua quando il dito esce dallo stetoscopio. Questo semplice metodo può stabilire la posizione della grande curvatura dello stomaco, ma a volte dà risultati errati.

La posizione del bordo inferiore dello stomaco può normalmente variare a seconda del grado di riempimento dello stomaco e dell'intestino, del grasso di una persona, dei cambiamenti nella pressione intra-addominale e di altri motivi. Il valore diagnostico acquisisce uno spostamento significativo del bordo inferiore dello stomaco con la sua espansione e omissione.

Palpazione della curvatura epatica e splenica dell'intestino crasso

Per la palpazione della curvatura epatica e splenica dell'intestino crasso, viene utilizzato il metodo della palpazione bimanuale. La curvatura epatica è più spesso palpabile; la milza è molto raramente palpabile, poiché è situata molto più in alto e nascosta sotto le costole.

La tecnica di palpazione è la seguente. La mano sinistra viene premuta saldamente con la superficie palmare sulla corrispondente regione lombare perpendicolare alla colonna vertebrale e, premendola, preme la curvatura sulla mano destra. Le punte delle dita semipiegate della mano destra sono disposte orizzontalmente 2-3 cm sotto il bordo dell'arco costale, verso l'esterno dal muscolo retto dell'addome e con un movimento superficiale verso l'arco costale creano una piega cutanea. Durante l'espirazione del paziente, la punta delle dita della mano destra viene immersa dolcemente nella cavità addominale fino a entrare in contatto con la sua parete posteriore e, per così dire, con le dita della mano sinistra, che esercitano una pressione dal basso. Successivamente, con un movimento scorrevole dei polpastrelli della mano destra palpante, si avverte verso il basso una formazione elastica di forma ovale, di consistenza morbida, indolore e non rimbombante. Con l'enteroptosi, l'accorciamento del colon ascendente, aumenta la frequenza di rilevamento della curvatura epatica. I possibili cambiamenti nella curvatura epatica del colon sono identici a quelli del colon trasverso. La curvatura splenica dell'intestino normalmente non è palpabile e può essere determinata solo quando in esso si sviluppa un tumore canceroso.

Palpazione del colon trasverso

Il colon trasverso viene palpato (Fig. 55, g) con entrambe le mani su entrambi i lati della linea mediana dell'addome dopo aver determinato il bordo inferiore della grande curvatura dello stomaco, che funge da punto di riferimento per la sua posizione. Per fare ciò, posizionare le dita leggermente piegate di entrambe le mani ai lati della linea bianca, parallelamente all'intestino desiderato, 2-3 cm sotto la grande curvatura dello stomaco, cioè orizzontalmente. Quindi, con un movimento superficiale delle dita durante l'inspirazione del paziente, la pelle viene sollevata e durante l'espirazione le dita vengono gradualmente immerse nella cavità addominale fino a entrare in contatto con la sua parete posteriore e scivolare lungo di essa dall'alto verso il basso , per quanto lo consente la dimensione della piega cutanea. Durante lo scorrimento, le dita di una o entrambe le mani rotolano sul colon trasverso. Se non è possibile palpare l'intestino, la palpazione viene ripetuta leggermente più in basso, spostando gradualmente le dita verso l'alto nella regione ipogastrica.

Con una brusca discesa, il colon trasverso acquisisce una forma a U. Il suo lato destro può essere adiacente al cieco e quello sinistro al sigma. In questo caso, è necessario condurre uno studio sulle parti laterali dell'addome.

Normalmente il colon trasverso è palpabile nel 70% dei casi. Ha la forma di un cilindro di moderata densità. Il suo spessore è di 2-2,5 cm, si muove facilmente su e giù, è indolore, non ringhia.

Contrariamente alla maggiore curvatura dello stomaco, il colon trasverso è più facile da piegare con le dita dall'alto. Alla palpazione dell'intestino è possibile seguirne la direzione a destra e a sinistra fino a quando non passa nella curvatura epatica o splenica dell'intestino crasso. A volte, alla palpazione di questa sezione dell'intestino, si sente un rombo, che indica la presenza di gas e contenuto liquido al suo interno. Con la colite ulcerosa, lesioni tubercolari dell'intestino, il brontolio è accompagnato da dolore e inattività. Con la colite spastica, il colon trasverso viene palpato sotto forma di una corda e con atonia - sotto forma di un cilindro morbido. In caso di notevole accumulo di gas, il colon trasverso può raggiungere uno spessore di 3-4 dita. La tuberosità e la deformazione del colon trasverso danno motivo di supporre la presenza di un tumore in esso.

Palpazione del colon ascendente e discendente

Nella parte iniziale si palpa il colon ascendente, che è diretta continuazione del cieco; discendente - nella parte finale, passando nel colon sigmoideo. Prima si palpa la parte ascendente, poi quella discendente. In questo caso, la mano sinistra con la superficie palmare viene prima posizionata sotto la metà destra della parte bassa della schiena, e poi sotto la sinistra (per aumentare la densità della parete addominale posteriore, poiché i segmenti palpabili del colon giacciono sui tessuti molli ). La mano sinistra deve essere premuta contro la metà corrispondente della regione lombare e diretta verso la mano destra che palpa (questa è la cosiddetta palpazione bimanuale). Le dita della mano destra, semipiegate alle articolazioni e chiuse insieme, sono poste nella regione dei fianchi destro e sinistro, lungo il bordo del muscolo retto dell'addome, parallelo all'intestino, nel punto della sua transizione verso l'intestino. intestino cieco (o sigmoideo). Durante l'inalazione del paziente, viene creata una piega cutanea mediante il movimento superficiale delle dita della mano destra verso l'ombelico. Durante l'espirazione, al momento del rilassamento della stampa addominale, le dita vengono immerse nella cavità addominale fino alla parete addominale posteriore fino a quando non si avverte la sensazione di contatto con la mano sinistra. Quindi, con un movimento scorrevole delle dita della mano destra verso l'esterno perpendicolare all'asse dell'intestino, vengono rotolate sul segmento ascendente (o discendente) (Fig. 55, e, f). In termini di proprietà, questi segmenti ricordano per molti aspetti il ​​cieco e il sigma, poiché sono la loro continuazione, solo che hanno una mobilità più limitata.

Nelle persone sane, soprattutto nelle persone magre con parete addominale sottile e flaccida, è spesso possibile palpare i segmenti ascendenti e discendenti del colon con l'aiuto della palpazione bimanuale. Questa possibilità aumenta con i cambiamenti infiammatori nell'uno o nell'altro segmento e con lo sviluppo di un'ostruzione parziale o completa delle sezioni sottostanti dell'intestino crasso, poiché in questi casi le pareti intestinali si ispessiscono e in esse compaiono brontolii e dolori.

Palpazione del segmento finale dell'ileo

Il segmento finale dell'ileo viene palpato nel 75-85% dei casi. Questa è l'unica sezione dell'intestino tenue accessibile alla palpazione nel punto in cui sfocia nel cieco a causa della sua leggera mobilità, della posizione relativamente superficiale e, soprattutto, della possibilità di fissazione alla densa parete posteriore della cavità addominale e ossa pelviche. Il punto di riferimento per determinare la posizione di questa sezione dell'intestino tenue è il confine tra il terzo esterno destro e quello medio della linea che collega le spine iliache antero-superiori. Il segmento finale dell'ileo in questa sede ha una direzione alquanto obliqua (dall'interno verso l'esterno e dal basso verso l'alto, dalla piccola pelvi a quella grande) e sfocia nel cieco, leggermente al di sopra della sua estremità.

Alla palpazione del segmento finale dell'ileo (Fig. 55, d), le dita della mano destra, leggermente piegate alle articolazioni e ripiegate insieme, sono parallele alla lunghezza di questo segmento. Durante l'inspirazione del paziente, con un movimento superficiale delle dita si crea una piega cutanea fino all'ombelico. Durante l'espirazione, le dita vengono immerse nella cavità addominale, il segmento finale dell'ileo viene premuto contro la parete addominale posteriore e scivola via da essa. Se non fosse possibile palpare immediatamente il segmento indicato, è necessario ripetere la palpazione. Allo stesso tempo, la parete intestinale da uno stato rilassato sotto l'influenza dell'irritazione passa anche in uno stato di tensione e si ispessisce.

Normalmente, il segmento finale dell'ileo viene palpato sotto forma di un cilindro liscio, denso, moderatamente mobile, indolore, rimbombante, che cambia consistenza, dello spessore di un mignolo (circa 1-1,5 cm), peristaltico sotto il braccio. Nello stato spastico l'ileo è denso, più sottile del normale; con enterite - doloroso, caratterizzato da un forte rimbombo durante il sondaggio; con atonia o pervietà alterata, aumenta di dimensioni, trabocca di contenuto intestinale e dà un rumore di schizzi alla palpazione. Con l'infiammazione, il segmento finale dell'ileo si ispessisce, diventa doloroso, la sua superficie è alquanto irregolare. Con la febbre tifoide, ulcere tubercolari nell'intestino, la sua superficie è irregolare.

Palpazione dell'appendice del cieco

L'appendice del cieco si palpa solo nel 10% dei casi, leggermente al di sopra o al di sotto del segmento terminale dell'ileo e parallelamente ad esso, sotto forma di un cilindro sottile e indolore di 1-1,5 cm di spessore, che ha una superficie liscia, non ringhia, non cambia la sua consistenza. Nel processo infiammatorio cronico, l'appendice si ispessisce, si ispessisce, diventa dolorosa, inattiva e quindi aumenta la possibilità della sua palpazione. Nell'appendicite acuta non è possibile sondare l'appendice a causa della tensione dei muscoli della parete addominale anteriore.

Palpazione:

a, b - il colon sigmoideo, rispettivamente, con quattro dita e il bordo ulnare del mignolo;

c, d - cieco e ileo, rispettivamente.

Palpazione del cieco

Palpazione del cieco. Si palpa nel 78-85% delle persone, nella regione iliaca destra. La sua lunghezza si trova obliquamente (dall'alto verso il basso a destra e a sinistra) sul confine del terzo medio ed esterno della linea che collega l'ombelico e la spina iliaca anteriore superiore destra.

Palpazione:

a, b - il colon sigmoideo, rispettivamente, con quattro dita e il bordo ulnare del mignolo;

c, d - cieco e ileo, rispettivamente

La tecnica della palpazione del cieco (Fig. 55, c) è simile a quella della palpazione del sigma. Il cieco viene palpato con quattro dita semipiegate della mano destra piegate insieme. Sono installati parallelamente alla lunghezza dell'intestino. Un movimento superficiale delle dita verso l'ombelico crea una piega cutanea. Quindi, immergendo gradualmente le dita nella cavità addominale, durante l'espirazione raggiungono la parete addominale posteriore, scivolano lungo di essa, senza piegare le dita, perpendicolarmente all'intestino, verso la spina iliaca anteriore destra e rotolano sul cieco. Se non fosse possibile palparlo immediatamente, è opportuno ripetere la palpazione. In questo caso, la parete dell'intestino cieco da uno stato rilassato sotto l'influenza dell'irritazione passa in uno stato di tensione e si ispessisce (a causa della contrazione dello strato muscolare dell'intestino). Con la tensione nella pressa addominale, puoi usare il tenar e il pollice della mano sinistra libera per premere vicino all'ombelico sulla parete addominale anteriore e continuare a esaminare l'intestino cieco con le dita della mano destra. Con questa tecnica la tensione della parete addominale nella regione del cieco viene trasferita a quella vicina.

Normalmente il cieco si presenta palpabile sotto forma di cilindro liscio, indolore, leggermente rimbombante, largo 3-5 cm, moderatamente elastico e leggermente mobile, con lieve estensione a forma di pera verso il basso. La mobilità del cieco è normalmente di 2-3 cm, se è eccessivamente mobile si possono osservare attacchi di dolori improvvisi con fenomeni di ostruzione parziale o completa dovuti a attorcigliamenti e torsioni. Una diminuzione della mobilità dell'intestino o la sua completa immobilità può essere causata da aderenze sorte dopo un processo infiammatorio in quest'area.

Il cieco è più grande del colon sigmoideo, soggetto a varie modifiche. La consistenza, il volume, la forma, il dolore alla palpazione e i fenomeni acustici (rumore) del cieco dipendono dallo stato delle sue pareti, nonché dalla quantità e qualità del contenuto. Dolore e forte brontolio durante la palpazione del cieco si osservano in caso di processi infiammatori in esso contenuti e sono accompagnati da un cambiamento nella sua consistenza. In alcune malattie (tubercolosi, cancro), l'intestino può acquisire una consistenza cartilaginea e diventare irregolare, irregolare e inattivo. Il volume dell'intestino dipende dal grado di riempimento con contenuto liquido e gas. Aumenta con l'accumulo di feci e gas in caso di stitichezza e diminuisce con diarrea e spasmi muscolari.

Palpazione del colon sigmoideo

Il sigma è palpabile nel 90-95% dei casi, nella regione iliaca sinistra, con quattro dita leggermente flesse della mano destra, ripiegate insieme, o il bordo ulnare del mignolo (Fig. 55, a, b). Per fare ciò, le dita vengono posizionate sulla parete addominale anteriore al confine del terzo medio ed esterno della linea che collega l'ombelico con la spina iliaca anteriore superiore, parallela alla lunghezza del colon sigmoideo (situato dall'alto verso il basso e A destra). Successivamente, durante l'inspirazione del paziente, mediante il movimento superficiale delle dita della mano destra verso l'ombelico si crea una piega cutanea affinché possano scorrere liberamente. Durante l'espirazione del paziente, quando, come notato, si verifica il rilassamento dei muscoli addominali, le dita vengono immerse dolcemente nella cavità addominale. Dopo aver raggiunto la parete addominale posteriore, scivolano lungo di essa perpendicolarmente alla lunghezza del colon sigmoideo nella direzione dall'ombelico alla spina iliaca antero-superiore (le dita palpabili rotolano attraverso il colon sigmoideo).

Palpazione:

a, b - il colon sigmoideo, rispettivamente, con quattro dita e il bordo ulnare del mignolo;

c, d - cieco e ileo, rispettivamente.

Con tale palpazione vengono determinati lo spessore, la consistenza, la natura della superficie, il dolore, la peristalsi, la mobilità e il brontolio del colon sigmoideo. Di solito, normalmente, è palpabile sotto forma di un cilindro liscio, denso, indolore, non rimbombante, spesso 2-3 cm. La sua mobilità varia entro 3-5 cm. La presenza di rimbombo indica l'accumulo di gas e contenuto liquido in l'intestino durante il suo processo infiammatorio (sigmoidite, dissenteria), che provoca dolore alla palpazione. Il colon sigmoideo può aumentare, diventare irregolare, denso, inattivo, ad esempio in caso di cancro. Può essere denso, avere una superficie irregolare e con ritenzione di feci, ma queste scompaiono dopo un atto di defecazione o un clistere purificante.

Palpazione dell'addome

Quando si palpa l'addome, è necessario osservare alcune regole. Il paziente dovrebbe sdraiarsi sulla schiena su un letto duro con un cuscino basso, le gambe e le braccia dovrebbero essere distese, lo stomaco dovrebbe essere nudo. Dovrebbe respirare in modo uniforme e calmo, preferibilmente attraverso la bocca. L'esaminatore si siede alla destra del paziente, di fronte a lui, allo stesso livello del letto. Le sue mani dovrebbero essere calde e asciutte, le unghie tagliate corte.

Ci sono palpazione superficiale (approssimativa) e profonda.

Con la palpazione superficiale, l'esaminatore mette la mano destra con le dita leggermente piegate sullo stomaco del paziente e con attenzione, senza penetrare in profondità, procede alla palpazione di tutte le parti dell'addome. Partono dalla regione inguinale sinistra e, risalendo gradualmente il fianco sinistro fino all'ipocondrio sinistro, regione epigastrica, si spostano nell'ipocondrio destro, scendendo lungo il fianco destro fino alla regione inguinale destra. Pertanto, la palpazione viene eseguita come in senso antiorario. Successivamente si palpa la parte centrale dell'addome, partendo dalla regione epigastrica e scendendo fino al pube (non è consigliabile iniziare la palpazione dalla zona dolorante dell'addome).

La palpazione superficiale rivela il grado di tensione (valutato in base alla resistenza) della parete addominale e il suo dolore. Normalmente dovrebbe essere morbido, flessibile e indolore. La tensione della parete addominale si osserva principalmente nei processi infiammatori nella cavità addominale. È generale e locale.

In base alla gravità della tensione generale, si distinguono la resistenza della parete addominale, che si verifica durante la palpazione, e la tensione muscolare - la rigidità dei muscoli addominali. Con quest'ultimo la tensione della parete addominale aumenta notevolmente, raggiungendo la "durezza a tavola". Un "addome a forma di tavola", o "protezione muscolare", segnala una "catastrofe" nella cavità addominale - lo sviluppo di peritonite diffusa, che può essere il risultato di ulcere gastriche e intestinali perforate, appendicite perforata (perforata), colecistite.

La tensione locale della stampa addominale si nota con peritonite limitata, che si sviluppa a seguito di un attacco di appendicite acuta, colecistite, ecc. In questo caso, anche la palpazione superficiale può causare dolore. A volte la sensazione di dolore, moderatamente pronunciata alla palpazione, aumenta bruscamente con la rapida rimozione della mano dalla parete addominale anteriore (sintomo di Shchetkin-Blumberg). È causata dallo scuotimento del lembo peritoneale infiammato in pazienti con peritonite diffusa o limitata.

Con la palpazione superficiale, il gonfiore della pelle dell'addome può essere rilevato dalle caratteristiche ammaccature sulla pelle che rimangono dalle dita dopo la palpazione. Con tessuto adiposo sottocutaneo ben sviluppato, ciò non viene osservato.

La palpazione superficiale consente inoltre di individuare foche, linfonodi, ernie e tumori della parete addominale. Se, durante la palpazione, al paziente viene chiesto di stringere lo stomaco, le formazioni nella parete addominale continuano ad essere ben palpate e le neoplasie intra-addominali cessano di essere avvertite.

La palpazione metodica a scorrimento profondo viene eseguita secondo il metodo Obraztsov-Strazhesko. Si chiama profondo perché le dita dell'esaminatore penetrano in profondità nella cavità addominale, scorrendo - perché le dita ottengono una sensazione tattile sull'organo palpabile al momento dello “scivolo” da esso, metodico - perché comporta la palpazione degli organi addominali in una certa sequenza. Con l'aiuto di tale palpazione, vengono esaminati gli organi addominali. Iniziano con il sigma, quindi palpano alternativamente il cieco con il processo, la parte finale dell'ileo, le parti ascendenti e discendenti del colon, il colon trasverso *, lo stomaco, il fegato, il pancreas, la milza. Quindi i reni vengono palpati.

* V. P. Obraztsov ritiene che per un migliore orientamento nel determinare la posizione del colon trasverso, la palpazione dovrebbe essere eseguita dopo aver stabilito il bordo inferiore dello stomaco.

Esame dell'addome

Dovresti prestare attenzione alla forma dell'addome, al colore della pelle, alla presenza di protrusione generale o locale, flatulenza, stato dell'ombelico, peristalsi visibile.

La forma dell'addome dipende dalla costituzione del paziente. Gli astenici hanno una pancia piccola. Nelle persone con un tipo di corporatura iperstenica, le sue dimensioni sono ingrandite.

La sporgenza dell'addome può essere irregolare e uniforme.

Si osserva una sporgenza irregolare dell'addome con un aumento del fegato, della milza, dei tumori nella cavità addominale, con grandi cisti provenienti dalle ovaie, del pancreas.

La protrusione uniforme si verifica con un'eccessiva deposizione di grasso nel tessuto sottocutaneo (in caso di obesità), con un aumento della formazione di gas nell'intestino (flatulenza) e con la presenza di liquido libero nella cavità addominale (ascite; Fig. 54, a), durante la gravidanza, eccetera.

Con l'obesità, l'addome si ingrandisce, la sua parete si ispessisce, l'ombelico si retrae.

Con la flatulenza, anche l'addome viene ingrandito e non cambia forma quando la posizione orizzontale del paziente diventa verticale, l'ombelico è levigato o leggermente sporgente.

Con l'ascite in posizione sdraiata, l'addome del paziente si appiattisce nella regione ombelicale, sporge sui fianchi e acquisisce la caratteristica forma di "pancia di rana". Un significativo accumulo di liquidi e aria nella cavità addominale, tumori di grandi dimensioni possono portare, a causa di un aumento della pressione intra-addominale, ad una forte protrusione dell'addome e dell'ombelico, nonché ad una divergenza dell'anello ombelicale

In caso di ostruzione della circolazione sanguigna nella vena porta (con cirrosi epatica, compressione da parte di un tumore o ingrossamento dei linfonodi della vena porta, con relativo blocco, compressione o trombosi della vena cava inferiore o superiore), una rete vascolare è ben visibile sulla parete addominale anteriore, formata da vene safene tortuose significativamente dilatate (Fig. 54, c). Si chiamava "testa di medusa". Per determinare la direzione del flusso sanguigno in un vaso allargato, è necessario spremere il sangue da esso posizionando due dita e quindi, sollevandole alternativamente, osservare da quale estremità inizia a riempirsi di sangue. Se il flusso sanguigno è diretto dal basso verso l'alto, il sangue si sposta nel sistema della vena cava superiore, se verso il basso, nel sistema della vena cava inferiore.

I cambiamenti nel colore della pelle dell'addome possono essere limitati o diffusi. Nel primo caso compaiono macchie rosso-marroni (“pelle di tigre”), dovute all'uso frequente di piastre riscaldanti. Nel secondo, il colore della pelle è pallido, rosso, con una sfumatura bluastra, itterico, bronzo. Potrebbe esserci un'eruzione cutanea sui lati dell'addome

Con il gonfiore del tessuto sottocutaneo, la parete addominale diventa tesa, lucida, lascia un segno quando viene premuta. Ciò si osserva con disturbi circolatori a causa di malattie cardiache, malattie renali.

Quando si esamina l'addome, si possono rilevare protrusioni erniali ombelicali e inguinali, nonché sporgenze della linea bianca. (Quando si sforza il paziente e si cambia la posizione orizzontale in verticale, queste sporgenze aumentano.) In questi casi, l'esame deve essere integrato da uno studio (con l'indice) degli anelli erniari.

Con flatulenza causata da coprostasi (calcoli fecali nell'intestino), o con restringimento dell'intestino, oltre al gonfiore, si nota spesso la peristalsi, particolarmente intensa sopra il punto di ostruzione.

Con il restringimento del piloro di eziologia ulcerosa e cancerosa, quando il tono della parte muscolare dello stomaco non è ancora perso, si osservano peristalsi e protrusione dell'intestino nella regione epigastrica.

Con la meningite tubercolare, a volte con peritonite diffusa, può esserci un addome fortemente infossato (navicolare).

Nella posizione orizzontale del paziente con parete addominale sottile si può rilevare una pulsazione nella regione epigastrica. Migliore visibilità della pulsazione aortica, pulsazione dell'aneurisma dell'aorta addominale, soprattutto con addominali molli.

Va notato che lo stomaco prende parte all'atto della respirazione. Si osserva una limitazione dei movimenti respiratori della parete addominale con infiammazione locale del peritoneo, infiammazione acuta della cistifellea, appendicite, dolore intenso, ecc. La completa mancanza di mobilità dei muscoli addominali durante la respirazione profonda può segnalare una peritonite diffusa.

Inviare il tuo buon lavoro nella knowledge base è semplice. Utilizza il modulo sottostante

Studenti, dottorandi, giovani scienziati che utilizzano la base di conoscenze nei loro studi e nel loro lavoro ti saranno molto grati.

postato su http://www.allbest.ru/

Ispezione, percussione, auscultazione dell'addome

Piano

• 1. Esame degli organi addominali nella posizione verticale del paziente
• 1.1 Ispezione dell'addome
• 1.2 Percussione addominale
• 1.3 Auscultazione dell'addome
• 2. Esame degli organi addominali nella posizione orizzontale del paziente
• 2.1 Ispezione dell'addome
• 2.2 Percussione addominale
• 2.3 Auscultazione dell'addome

1. Esame degli organi addominali nella posizione verticale del paziente

1.1 Ispezione dell'addome

Inizia l'esame dell'addome in posizione eretta del paziente ispezione.

Il medico si siede su una sedia e il paziente sta di fronte al medico, di fronte a lui, esponendo lo stomaco.

Per una localizzazione precisa dei sintomi rilevati durante un esame obiettivo, cavità addominale condizionatamente diviso in più regioni(Fig. 1.)

Riso. 1. Topografia clinica dell'addome (regioni): 1, 3 - ipocondrio destro e sinistro; 2 - epigastrico; 4, 6 - fianchi destro e sinistro; 5 - ombelicale; 7.9 - iliaca destra e sinistra; 8 - sovrapubico

Sulla parete addominale anteriore tre divisioni situati uno sotto l'altro: epigastrico, mesogastrico e ipogastrico. Sono separati da due linee orizzontali: il primo collega la decima costola, il secondo le spine iliache antero-superiori.

due linee verticali, effettuato lungo i bordi esterni dei muscoli retti dell'addome, ciascuno dei reparti è suddiviso in tre circaBultimo:

- epigastrico: per due regioni sottocostali (destra e sinistra) E epigastrico (sottocutaneo)) situato al centro;

- mesogastrico: SU due laterale fianco e così via ombelicale;

- ipogastrico: SU due situato ai lati iliaco regione e sovrapubico.

All'inizio dell'esame, viene determinato forma della pancia.

In una persona sana, la forma dell'addome dipende in gran parte dalla sua costituzione. Nel fisico astenico l'addome è un po' retratto nella parte superiore e leggermente sporgente in quella inferiore. Con un fisico iperstenico, l'addome è uniformemente sporgente anteriormente.

Dovresti prestare attenzione alla simmetria dei cambiamenti nell'addome.

Nei casi patologici si rileva retrazione o significativa protrusione dell'addome. La retrazione uniforme dell'addome è associata ad un aumento del tono dei muscoli della parete addominale anteriore nei pazienti con peritonite acuta, nonché all'esaurimento generale. La retrazione asimmetrica dell'addome può essere il risultato di un processo adesivo.

Protrusione uniforme dell'addome dovuta a obesità, flatulenza, ascite.

Con l'obesità, la piega della pelle viene preservata, l'ombelico è sempre retratto.

La pelle della parete addominale anteriore con ascite è assottigliata, lucida, senza pieghe, l'ombelico è spesso sporgente. Un'enorme ascite causa un significativo aumento simmetrico del volume dell'intero addome, piccolo - solo una sporgenza della parte inferiore.

Il rigonfiamento dell'addome nella sua parte inferiore può essere associato a gravidanza, fibroma uterino di grandi dimensioni, cisti ovarica o vescica ingrossata con violazione del deflusso dell'urina.

La stenosi dell'intestino crasso distale (sigmoide o retto) è accompagnata da flatulenza sui fianchi, manifestata da un evidente appianamento delle linee laterali della vita addominale.

La sporgenza asimmetrica dell'addome avviene con un aumento significativo dei singoli organi: fegato, milza, tumori dello stomaco, intestino, omento, reni.

Fisiologico peristalsi può essere visto solo con un pronunciato assottigliamento della parete addominale anteriore o divergenza dei muscoli retti dell'addome, patologico - se c'è un ostacolo al passaggio del cibo attraverso lo stomaco o l'intestino. Le onde peristaltiche in questo caso sorgono sopra il punto dell'ostacolo, sono facilmente causate da un leggero scuotimento della parete addominale anteriore.

Normalmente, la pelle dell'addome è liscia, pallida- rosa con finitura opaca.

Nelle donne multipare e magre è rugoso con strisce frastagliate biancastre. Strisce rosso-cianotiche sulle parti laterali inferiori dell'addome con una transizione alle cosce si trovano nella malattia di Itsenko-Cushing. La natura e la localizzazione delle cicatrici postoperatorie consentono di stabilire con precisione l'organo su cui è stata eseguita l'operazione.

In condizioni normali, le vene safene sono visibili negli individui con pelle sottile. Le vene rilevate non sporgono sopra la superficie della pelle.

Con difficoltà nella circolazione sanguigna nel sistema del portale o della vena cava inferiore, vene dilatate sulla parete addominale anteriore. Disturbo del deflusso nel sistema vena porta con cirrosi epatica, tromboflebite della vena porta, pressione su di essa di un tumore, ingrossamento dei linfonodi, compressione o trombosi della vena cava inferiore si manifesta con la tortuosità delle vene safene dell'addome che sporge sopra la superficie.

Viene chiamata una significativa espansione delle vene tortuose sulla parete addominale anteriore dell'ombelico " testa di medusa"(caput Medusae).

L'esame dell'addome in posizione verticale termina con un esame Belinea di loy, canali inguinali e femorali dove si trovano le ernie. L'anello inguinale esterno di solito passa liberamente attraverso l'indice, quello interno solo la sua punta.

Le ernie ombelicali e le ernie della linea bianca dell'addome si trovano sopra l'ombelico. Per individuare le ernie è necessario palpare con l'indice gli anelli erniari, la cui espansione contribuisce alla formazione delle ernie.

Nella posizione eretta del paziente, una divergenza dei muscoli retti dell'addome può essere riconosciuta mediante la palpazione della linea bianca dell'addome.

1.2 Percussione addominale

Percussione dell'addome nella posizione verticale del paziente utilizzato per rilevare il normale o aumentato riempimento di gas intestinale, nonché il liquido libero nella cavità addominale (ascite) con la determinazione del suo livello.

La percussione viene eseguita dall'alto verso il basso lungo la linea mediana dal processo xifoideo al pube e su entrambi i lati lungo i fianchi dal p earco berna alle ossa iliache. Il plessimetro da dito è installato orizzontalmenteNconteggio(Fig. 2.).

Dito montato verticalmentela percussione viene eseguita dall'ombelico ai fianchi destro e sinistro(Fig. 3.).

La normale quantità di gas nell'intestino è caratterizzata da una certa qualità del suono timpanico in diverse parti della cavità addominale.

Con la percussione si sente un suono timpanico pronunciato nelle regioni ombelicale ed epigastrica (sopra l'intestino tenue, la bolla gassosa dello stomaco).

Riso. 2. Percussione dell'addome nella posizione verticale del paziente

La timpanite nel fianco sinistro e nella regione iliaca sinistra dovrebbe essere più breve del suono timpanico nelle corrispondenti sezioni destre.

Indica la violazione di tale rapporto tra la gravità del suono timpanico e la sua amplificazione nei reparti con timpanite smussata Meteorismo.

In presenza di ascite(più di 1 litro) lungo tutte e tre le linee si ottiene un livello orizzontale tra il timpano e il suono sordo sottostante (al confine tra le anse dell'intestino tenue che galleggiano verso l'alto e il liquido che si sposta verso il basso). La differenza nei suoni viene catturata più chiaramente quando si utilizza la percussione diretta secondo V.P. Obrazcov.

1.3 Auscultazione dell'addome

Auscultazione dell'addome in posizione eretta del paziente viene effettuato per determinare il rumore di attrito del peritoneo negli ipocondri destro e sinistro con periepatite e perisplenite.

Quando un liquido viene ingerito da una persona sana, l'ascolto della regione epigastrica al di sotto o al di sopra del processo xifoideo consente di sentire due rumori: il primo subito dopo la deglutizione, il secondo dopo 6-9 secondi. Il ritardo o l'assenza di un secondo soffio associato al passaggio del liquido attraverso il cardias indica un'ostruzione nel terzo inferiore dell'esofago o nel cardias dello stomaco.

2. Esame degli organi addominali nella posizione orizzontale del paziente

Durante lo studio il paziente dovrà sdraiarsi sulla schiena, su un letto semirigido con testiera bassa con l'addome completamente nudo, le gambe distese e le braccia lungo il corpo. Il medico dovrebbe sedersi sul lato destro del paziente su una sedia, il cui livello è vicino al livello del letto, girandosi lateralmente verso di lei.

2.1 Ispezione dell'addome

auscultazione, topografia dell'addome, percussione

A visita medica prestare attenzione ai cambiamenti avvenuti al momento del cambiamento della posizione del corpo del paziente. In posizione orizzontale, le ernie visibili di solito scompaiono.

In presenza di liquido libero nella cavità addominale si verifica un appiattimento dell'addome, che si espande lateralmente (il liquido si diffonde lungo la superficie posteriore della cavità addominale) e assume la forma di una "rana".

I rigonfiamenti asimmetrici si manifestano più chiaramente a causa dell'aumento del fegato, della milza, della formazione di cisti o tumori e della presenza di flatulenza.

La flatulenza locale o la protrusione di un'area limitata dell'intestino con ostruzione intestinale (sintomo di Val) è accompagnata da un'intensa peristalsi sopra il sito dell'ostruzione.

Il gonfiore nella regione epigastrica, combinato con la peristalsi visibile, indica un'ostruzione allo svuotamento gastrico (stenosi pilorica).

Nei pazienti con pancreatite, all'esame, vengono rilevate macchie rosse luminose (aneurismi di piccoli vasi) sulla pelle dell'addome, del torace e della schiena (sintomo di S.A. Tuzhilin), ecchimosi attorno all'ombelico (sintomo di Grunwald) e una striscia di atrofia dello strato di grasso sottocutaneo corrispondente alla posizione topografica del pancreas (segno di Grott).

La completa assenza di movimento addominale durante la respirazione profonda può essere un segno di peritonite diffusa nei pazienti con respirazione addominale. La restrizione locale dei movimenti respiratori della parete addominale anteriore si verifica con sindrome da dolore grave, peritonite focale.

2.2 Percussione addominale

Nella posizione orizzontale del paziente percussione l'addome viene eseguito lungo le stesse linee della posizione verticale del paziente. Inoltre, nella posizione del paziente sulla schiena, e poi sul fianco, percuotono dall'ombelico ai fianchi, posizionando il dito-plessimetro verticalmente (Fig. 3).

Con l'ascite cambia la localizzazione del suono sordo ottenuto mediante percussione nella posizione verticale del paziente. Il suo livello orizzontale scompare, ora si determina un suono sordo sopra le parti laterali dell'addome, e al centro, sopra l'intestino fluttuante, otteniamo un suono timpanico.

Quando il corpo del paziente viene girato su un fianco, la zona del suono sordo nel fianco sottostante aumenta a causa del fluido aggiuntivo proveniente dall'altro fianco. La timpanite si manifesta nel fianco opposto (Fig. 3.). Girando il paziente dall'altra parte, l'immagine della percussione cambia completamente: al posto del precedente suono sordo appare un suono timpanico e viceversa.

Usando percussione- ricezione della palpazione- causando fluttuazioni di liquidi determinano anche la presenza di ascite. Per fare ciò, la superficie palmare della mano sinistra viene applicata alla metà destra dell'addome nell'area in cui viene rilevata l'ottusità. Con la mano destra, percussione con un dito secondo V.P. Obraztsov riceve colpi leggeri sul lato sinistro dell'addome allo stesso livello con la mano sinistra applicata (Fig. 4.). Se c'è una quantità significativa di liquido libero nella cavità addominale, il palmo della mano sinistra percepisce chiaramente le fluttuazioni: fluttuazioni a scatti del fluido. Per evitare la trasmissione dei movimenti oscillatori lungo la parete addominale anteriore, si può posizionare il bordo di una mano o di un libro lungo la linea bianca dell'addome.

Con l'aiuto della percussione, è possibile determinare il dolore locale nella regione epigastrica durante un'esacerbazione dell'ulcera gastrica o duodenale (sintomo di Mendel). Colpiscono bruscamente con il dito medio della mano destra sulle parti superiori dei muscoli retti dell'addome. A causa della maggiore sensibilità del peritoneo parietale alla proiezione dell'organo malato, il colpo è doloroso.

Riso. 3. Percussione dell'addome nella posizione orizzontale (sul lato posteriore e destro) del paziente

Riso. 4. Tecnica di palpazione a percussione per la determinazione del liquido libero nella cavità addominale (vista laterale e vista dall'alto)

2.3 Auscultazione dell'addome

Per ascoltare la motilità intestinale, uno stetoscopio viene installato nel sito di proiezione del sigma, del cieco e dell'intestino tenue (Fig. 5.).

Il punto di auscultazione del colon sigmoideo si trova tra il terzo esterno e quello medio della linea che collega l'ombelico e la spina iliaca antero-superiore a sinistra.

Riso. 5. Auscultazione dell'addome: 1) colon sigmoideo; 2) cieco; 3) intestino tenue

Il punto di auscultazione del cieco si trova tra il terzo esterno e quello medio della linea che collega l'ombelico e la spina iliaca antero-superiore a destra.

Il punto di auscultazione dell'intestino tenue si trova a 2 cm dall'ombelico lungo la linea tra l'arco costale sinistro e l'ombelico.

In una persona sana si sentono suoni peristaltici (rombo), alternati a periodi di mancanza di peristalsi.

La frequenza dei rumori peristaltici nell'intestino crasso è di circa 4-6 al minuto, nell'intestino tenue - 6-8 al minuto.

L'aumento della peristalsi viene rilevato con enterite, colite, accelerazione del movimento del contenuto liquido attraverso l'intestino.

L'assenza di peristalsi è un segno di paresi intestinale, peritonite.

Ospitato su Allbest.ru

...

Documenti simili

Esame generale nelle malattie dell'apparato respiratorio, criteri per valutare le condizioni generali del paziente. La posizione del paziente dipende dalla gravità e dalla natura del processo patologico. Esame del torace, valutazione dei parametri funzionali del sistema respiratorio esterno.

abstract, aggiunto il 27/01/2010


Percussioni come metodo di esame fisico del paziente; fondatezza fisiologica del metodo. Suoni tipici ottenuti dalla percussione del corpo umano, la sequenza della sua attuazione. Cambiamenti nel suono della percussione in patologia, auscultazione dei polmoni.

abstract, aggiunto il 27/01/2010


La storia dell'auscultazione è un metodo per esaminare gli organi interni basato sull'ascolto di fenomeni sonori associati alla loro attività. Dispositivi per la sua attuazione. Auscultazione del cuore, dei polmoni, dell'addome. Regole di base di questo metodo diagnostico.

presentazione, aggiunta il 27/04/2014


Classificazione e manifestazioni cliniche delle lesioni dell'addome e della parete addominale, un algoritmo per la loro diagnosi. Metodi di esame a raggi X delle lesioni chiuse della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale. Tattiche terapeutiche per trauma addominale.

abstract, aggiunto il 02/12/2013


Trauma di segmenti del sistema muscolo-scheletrico. Valutazione dello status locale. Condizione della pelle e delle mucose del segmento lesionato. Cause di cambiamenti nel turgore dei tessuti. Palpazione, percussione e auscultazione degli organi toracici e addominali.

presentazione, aggiunta il 20/12/2014


Lesioni chiuse e aperte degli organi addominali, loro caratteristiche principali. La prevalenza delle lesioni chiuse negli incidenti stradali. Danni alla parete addominale e agli organi interni. La presenza di una ferita nell'addome. Caratteristiche di primo soccorso per lesioni addominali.

presentazione, aggiunta il 15/04/2012


Storia della malattia e vita del paziente. Percussione comparativa e topografica dei polmoni, auscultazione dei polmoni. Limiti di relativa ottusità del cuore. Palpazione superficiale e penetrante dell'addome. Iperpneumatosi dei campi polmonari. Formulazione di una diagnosi clinica.

anamnesi, aggiunta il 05/12/2009


Interrogatorio ed esame di un paziente con malattia cardiaca. Valore diagnostico della palpazione e della percussione del cuore in patologia. Auscultazione del cuore: i suoni cardiaci in patologia. Soffi al cuore, valore diagnostico. Sindrome da lesione dell'apparato valvolare del cuore.

presentazione, aggiunta il 20/10/2013


Informazioni sulla famiglia: anamnesi sociale, ginecologica, allergica. Esame obiettivo del paziente: esame del torace; esame e palpazione dei vasi sanguigni, area del cuore. Percussione dell'addome. Diagnosi preliminare e sua giustificazione.

anamnesi, aggiunta il 20/05/2009


Eziologia e sintomatologia dell'insufficienza aortica. Fattori di compensazione dell’insufficienza aortica. Segni caratteristici di insufficienza aortica durante un esame obiettivo del paziente: esame, palpazione dell'area cardiaca, percussione e auscultazione.

Lo studio dello stomaco comprende: domande al paziente, esame fisico, esame delle funzioni dello stomaco (laboratorio, strumentale), (vedi), gastroscopia (vedi), nonché una serie di metodi speciali. Per condurre studi radiografici, è necessario preparare il paziente: un clistere purificante (vedi) viene eseguito la sera alla vigilia dello studio e alle 6 in punto. mattina del giorno dello studio. Prima dello stomaco, il paziente non deve assumere cibo, bevande, medicine e nemmeno fumare.

interrogatorio. Scopri i reclami del paziente, l'anamnesi (vedi). Dovresti prestare particolare attenzione al cambiamento dell'appetito, alla presenza di dispepsia (vedi), al dolore, alla loro localizzazione, all'irradiazione, al momento della comparsa, alla connessione con l'assunzione e alla qualità del cibo, allo stress fisico e mentale, nonché a quei fattori che contribuire a ridurre o arrestare il dolore (calore, medicinali).

Ispezione. Se ci sono disturbi che suggeriscono una malattia dello stomaco, dovrebbe essere effettuato anche un esame generale del paziente, che spesso fornisce dati preziosi per la diagnosi della malattia dello stomaco.

Un improvviso dimagrimento può far sospettare la presenza di cancro gastrico o di stenosi organica del piloro dello stomaco. Il pallore della pelle e delle mucose si osserva dopo un forte sanguinamento gastrico.

Con una parete addominale normale, lo stomaco non è visibile. A volte si possono osservare contorni poco chiari dello stomaco attraverso la parete addominale con una significativa perdita di peso del paziente. Con un restringimento organico o con uno spasmo funzionale del piloro dello stomaco si può osservare la peristalsi patologica dello stomaco pieno di cibo nella regione epigastrica.

Per determinare il bordo inferiore dello stomaco vengono utilizzate percussioni molto silenziose. Nella posizione supina del paziente, il bordo inferiore si trova 1-3 cm sopra la linea mediana.

Auscultazione. L'ascolto dei suoni provenienti dallo stomaco viene utilizzato quando si provoca il "rumore degli schizzi". Si ottiene più facilmente nella posizione supina del paziente con l'aiuto di colpi rapidi e brevi con quattro dita semipiegate della mano destra sulla regione epigastrica. La mano sinistra dovrebbe fissare i muscoli addominali nell'area del processo xifoideo. Il "rumore di schizzi" può essere causato dalla presenza di gas e liquidi nello stomaco. Il "rumore di schizzi" tardivo, causato poche ore dopo aver mangiato, indica una violazione della funzione di evacuazione dello stomaco o una forte diminuzione di esso. Il "rumore di schizzi" a destra della linea mediana viene rilevato con l'espansione della parte prepilorica dello stomaco (sintomo di Vasilenko).

La palpazione superficiale consente di determinare il grado di tensione dei muscoli addominali nello stomaco, le zone del dolore. Il metodo della palpazione profonda (vedi) determina la curvatura dello stomaco, i tumori.

L'auscultazione è il passo successivo nell'esame obiettivo dell'addome. Innanzitutto riscaldare lo stetofonendoscopio, perché il contatto di uno strumento freddo con la pelle può provocare una reazione protettiva nei pazienti adulti e soprattutto nei bambini. Alcuni autori ritengono che l'auscultazione dell'addome debba essere eseguita per almeno 5 minuti per valutare adeguatamente lo stato della motilità intestinale. Il tempo assoluto durante il quale si consiglia di eseguire l'auscultazione dell'addome sembra a molti medici troppo alto. Una parte significativa di questo tempo dovrebbe essere dedicata alla valutazione della motilità intestinale (assenza o presenza e natura del rumore intestinale). Come nel caso dell'auscultazione del cuore, man mano che il medico acquisisce esperienza, il tempo necessario per ascoltare e interpretare adeguatamente la peristalsi diminuisce. A volte il medico giunge ad una conclusione generalizzata sulla presenza o assenza di rumori peristaltici in tutti e quattro i quadranti dell'addome. Questa conclusione ha poco significato clinico.

Un veramente "addome silenzioso" (cioè la completa assenza di rumori peristaltici) indica lo sviluppo di una catastrofe intra-addominale con peritonite diffusa. Tuttavia, potrebbero esserci delle eccezioni a questa regola. Se si sentono rumori peristaltici, il medico dovrebbe annotare la frequenza con cui si verificano e la natura. La frequenza dei rumori peristaltici è normale, ridotta o aumentata? Mediante l'auscultazione dell'addome e la determinazione della natura dei rumori peristaltici, l'ostruzione intestinale meccanica può spesso essere differenziata dalla paresi intestinale. Nella fase iniziale della paresi intestinale, la frequenza dei rumori peristaltici è solitamente ridotta, ma la peristalsi non scompare completamente. I rumori peristaltici sono peculiari, di natura gorgogliante (appare il cosiddetto rumore degli schizzi), che riflette l'accumulo di gas e liquidi nel lume intestinale. I rumori peristaltici possono variare da deboli ad amplificati e sonori. Nelle fasi successive della paresi intestinale, la frequenza dei rumori peristaltici è significativamente ridotta, ma la peristalsi scompare completamente raramente.

Nelle prime fasi dello sviluppo dell'ostruzione intestinale meccanica, la frequenza dei rumori peristaltici può aumentare. La peristalsi viene attivata contemporaneamente alla comparsa di dolori crampi. L'intensità e i toni alti dei rumori peristaltici sono approssimativamente gli stessi della risoluzione della paresi intestinale. Con l'ostruzione intestinale meccanica, la peristalsi intestinale varia da moderata a molto rumorosa, di norma accelerata, la sua intensità aumenta costantemente (a volte rapidamente). Nella paresi intestinale i rumori peristaltici sono meno frequenti, solitamente gorgoglianti, anche se è difficile distinguere tra queste due condizioni patologiche. Nelle fasi successive dell'ostruzione intestinale meccanica, l'attività motoria dell'intestino si indebolisce (l'intestino "si stanca"), la frequenza dei rumori peristaltici si perde e diventa impossibile distinguerli dai rumori peristaltici con paresi intestinale avanzata.

Oltre all'ostruzione intestinale meccanica, si osserva un aumento della frequenza e dell'ampiezza dei rumori peristaltici (iperperistalsi, brontolio) nei pazienti con gastroenterite, sanguinamento dal tratto gastrointestinale superiore (a causa dell'irritazione dell'intestino con sangue che scorre nel suo lume) e dopo mangiato. I rumori peristaltici hanno un tono normale, ma la loro frequenza e durata sono aumentate.

Se durante l'auscultazione dell'addome il medico sente suoni respiratori o cardiaci, significa che l'intero spazio tra il diaframma e la parete addominale anteriore è pieno di anse intestinali. Perché si verifichi questo fenomeno auscultatorio, è necessario che le anse intestinali siano sufficientemente tese, il che è più caratteristico della paresi intestinale e può essere osservato anche in pazienti con ostruzione dell'intestino tenue se l'ostruzione è localizzata nell'intestino distale.

Durante l'auscultazione dell'addome, si può anche sentire un rumore specifico derivante dal flusso sanguigno turbolento nelle arterie renali o mesenteriche, nonché in caso di aneurisma dell'aorta addominale. Il rumore di attrito udito sul fegato compare con la periepatite nei pazienti con epatoma e nelle donne con malattia infiammatoria pelvica, ma in generale questo fenomeno auscultatorio non è comune. Durante l'auscultazione dell'addome è possibile esercitare una notevole pressione sulla parete addominale anteriore con uno stetofonendoscopio, che è una sorta di palpazione dell'addome. Questo metodo è consigliato per fingere pazienti che lamentano forti dolori addominali, soprattutto alla palpazione, mentre non vengono rilevati altri sintomi patologici. I simulatori più attivi spesso non si rendono conto che il medico sta facendo molto di più che limitarsi ad ascoltare i suoni peristaltici. Questa tecnica è consigliata anche durante l'esame dei bambini per individuare l'area di massimo dolore. I bambini con dolore addominale alla palpazione sono solitamente molto tesi, il che rende difficile rilevare dolorabilità locale. In questi casi, distraendo l'attenzione dei bambini con le loro azioni, il chirurgo può palpare l'addome con uno stetofonendoscopio.