DETERMINAZIONE DELLE DIMENSIONI PERCUTORIE DEL FEGATO CON IL METODO KURLOV (Fig. 104)

I confini e le dimensioni del fegato sono solitamente determinati dal metodo proposto da M. G. Kurlov.

Riso. 104. Determinazione delle dimensioni del fegato secondo Kurlov:

un, b- lungo la linea medioclavicolare (misura 1); CD- Di

linea mediana anteriore (misura 2); D- lungo la costale sinistra

arco (3a dimensione)

La determinazione della percussione dei bordi superiore e inferiore del fegato passa lungo tre linee topografiche: l'arco medioclavicolare destro, mediano anteriore e costale sinistro. Tre dimensioni del fegato vengono determinate utilizzando cinque punti.

1a dimensione- lungo la linea emiclaveare destra determinare i limiti superiore (1° punto) e inferiore dell'ottusità epatica assoluta (2° punto), misurare la distanza tra loro.

2a dimensione- lungo la linea mediana anteriore determinare il limite inferiore (3o punto) dell'ottusità epatica assoluta, il limite superiore è fissato in modo condizionale: una linea orizzontale viene tracciata dal 1o punto all'intersezione con la linea mediana anteriore, il punto di intersezione sarà il limite superiore dell'ottusità epatica (4o punto) lungo queste linee topografiche.

3a dimensione- lungo l'arco costale sinistro: si installa un pessimetro da dito perpendicolare al bordo inferiore dell'arco costale medialmente alla linea ascellare anteriore e si effettua la percussione lungo l'arco costale fino alla comparsa di un suono sordo (5° punto), misurare la distanza tra il 4° e il 5° punto.

ATTENZIONE! Le dimensioni del fegato secondo Kurlov sono normali (Fig. 105):

Riso. 105. Dimensioni normali del fegato secondo Kurlov

I confini del fegato dopo la percussione sono normali:

Cambiare i confini del fegato(senza ingrossamento del fegato) può verificarsi per vari motivi, spesso non correlati alla patologia epatica. Per esempio:

V prolasso dei bordi del fegato si può osservare:

♦ con diaframma basso a causa di danno polmonare (enfisema, pleurite versata, pneumotorace o idrotorace destro);

♦ con prolasso epatico dovuto ad enteroptosi generale;

♦ quando il gas si accumula sotto la membrana;

V spostamento verso l'alto dei bordi del fegato accade quando il diaframma è alto a causa di:

♦ flatulenza, ascite, gravidanza;

♦ restringimento del polmone destro.

Cambiamenti nelle dimensioni del fegato può essere generale (dell'intera massa) e irregolare - sotto forma di aumento di una delle azioni.

V Ingrossamento generale del fegato (epatomegalia) può verificarsi in molte condizioni patologiche:

♦ epatite, cirrosi, cancro al fegato;

♦ congestione dovuta a insufficienza cardiaca ventricolare destra;

♦ malattie del sangue;

♦ alcune malattie infettive (dissenteria, malaria, colera, febbre tifoide);

♦ danno epatico tossico;

♦ ostruzione del deflusso della bile (calcoli, tumori, infestazioni da elminti).

VIngrossamento irregolare del fegato può essere causato da:

♦ neoplasie locali del fegato o metastasi di tumori di altri organi;

♦ echinococco;

♦ ascesso epatico.

V Riduzione delle dimensioni del fegato il più delle volte associato a cirrosi atrofica e distrofia epatica.

PALPAZIONE DEL FEGATO (Fig. 106) (bimanuale, eseguita dopo percussione)

Riso. 106. Palpazione del fegato

1. Posizionare la mano destra nell'area dell'ipocondrio destro, posizionare le dita II-IV leggermente piegate sulla stessa linea lungo la linea medioclavicolare destra 2-3 cm sotto il bordo del fegato rilevato mediante percussione. Con la mano sinistra, afferra saldamente la parte inferiore della metà destra del torace: il pollice davanti, le dita I-GU dietro (la mobilità del torace lateralmente durante l'inspirazione è limitata e il movimento del diaframma e il fegato verso il basso, verso la mano che palpa, è aumentato).

2. Usando la punta delle dita della mano destra, raccogli la piega della pelle verso il basso.

3. Mentre espiri, immergi le dita della mano destra nella profondità della cavità addominale verso l'ipocondrio destro e portale sotto il bordo inferiore del fegato (si crea una tasca artificiale).

4. Mentre fai un respiro lento e profondo, senti il ​​bordo inferiore del fegato (come risultato dello spostamento del fegato nella tasca formata). Le dita palpatrici rimangono immerse nella cavità addominale fino alla fine dell'inspirazione.

METODO DI BALLOTING PALPAZIONE DEL FEGATO

In caso di ascite, quando la palpazione del fegato è difficile, si può palpare a scatti: con le dita II-IV della mano destra chiuse si applicano colpi a spinta sulla parete addominale anteriore dal basso fino alla costale arco finché non viene rilevato un corpo denso: il fegato. Quando viene spinto, entra in profondità nella cavità addominale, quindi ritorna e viene avvertito come un colpo alle dita (sintomo di “ghiaccio galleggiante”).

Normalmente, il fegato di solito non è palpabile. A volte il suo bordo inferiore è determinato al margine dell'arco costale; è liscio, leggermente arrotondato, con superficie liscia, indolore e consistenza elastica.

Il fegato, che svolge una serie di funzioni importanti nel corpo umano, è la ghiandola più grande (il suo peso varia da uno e mezzo a due chilogrammi) dell'apparato digerente.

Funzioni del tessuto epatico

Le strutture di questo organismo svolgono:

• Produzione di bile.
• Neutralizzazione di sostanze tossiche ed estranee che sono entrate nel corpo.
• Metabolismo dei nutrienti (rappresentati da vitamine, grassi, proteine ​​e carboidrati).
• Accumulo di glicogeno, che è la principale forma di stoccaggio del glucosio nel corpo umano. Depositato nel citoplasma delle cellule epatiche, il glicogeno è una riserva energetica che, se necessario, può ripristinare rapidamente la carenza acuta di glucosio.

Considerando l'enorme importanza di questo organo per il corpo umano, è necessario identificare e trattare tempestivamente i processi patologici che possono interromperne il funzionamento. È noto che nelle prime fasi del danno alle cellule epatiche, le manifestazioni cliniche della malattia possono essere completamente assenti.

Le sensazioni dolorose, di regola, compaiono insieme all'ingrandimento dell'organo e al conseguente allungamento della capsula. In particolare, il periodo di incubazione per l'epatite ad eziologia virale può essere di almeno sei mesi.

In questa fase non ci sono ancora sintomi clinici, ma si stanno già verificando cambiamenti patologici nelle strutture del fegato.

Il primo compito del medico è raccogliere attentamente le informazioni, compresa l'analisi dei reclami e la valutazione delle condizioni generali del paziente. La fase successiva della diagnosi è un esame fisico del paziente, che comprende la percussione e la palpazione obbligatorie del fegato.

Queste tecniche diagnostiche, che non richiedono molto tempo e non richiedono alcuna preparazione preliminare del paziente, aiutano a stabilire la dimensione reale dell'organo interessato, che è estremamente importante per una diagnosi tempestiva e per prescrivere le corrette tattiche terapeutiche.

Data l'elevata prevalenza di malattie che portano a danni al fegato, il problema della loro diagnosi tempestiva continua ad essere rilevante oggi. Il contributo più significativo allo sviluppo di metodi per l'esame della palpazione e della percussione del fegato è stato dato dai terapisti Obraztsov, Kurlov e Strazhesko.

Percussione

Il metodo della percussione, che consente di determinare la posizione, la condizione e vari tipi di disturbi nel funzionamento degli organi interni, consiste nel picchiettare la cavità addominale o il torace. La diversa natura dei suoni che ne derivano è dovuta alle diverse densità degli organi interni.

Fare una diagnosi preliminare dipende dalla capacità del medico di analizzare correttamente le informazioni ottenute durante la percussione.

Esistono due tipi di percussioni:

• Diretto, consistente nel picchiettare sulla superficie del torace o della parete addominale.
• Mediocre, eseguito con l'aiuto di un plessimetro, il cui ruolo può essere svolto da una piastra speciale (metallo o osso) o dalle dita del medico stesso. Modificando costantemente l'ampiezza delle manipolazioni delle percussioni, uno specialista esperto è in grado di determinare le capacità funzionali degli organi interni situati a una profondità fino a sette centimetri. I risultati di un esame percussivo possono essere influenzati da fattori quali: lo spessore della parete addominale anteriore, l'accumulo di gas o di liquidi liberi nella cavità addominale.

Quando si percuote il fegato, è clinicamente importante determinare l'assoluta ottusità di quelle parti del fegato che non sono coperte dal tessuto polmonare. Nel determinare i confini dell'organo in esame, il medico è guidato dai cambiamenti nella natura dei suoni delle percussioni, la cui gamma può variare da chiaro (polmonare) a sordo.

Per determinare i bordi superiore e inferiore del fegato, lo specialista utilizza tre linee verticali come guida visiva:

• ascellare anteriore;
• parasternale;
• medioclavicolare.

In un soggetto con fisico normostenico e senza segni esterni di danno agli organi interni, è possibile rilevare una zona di assoluto ottusità utilizzando la linea ascellare anteriore: sarà localizzata sul lato destro, all'incirca a livello della decima costola .

Il prossimo punto di riferimento - la linea medioclavicolare - indicherà che il confine del fegato continua lungo il bordo inferiore dell'arco costale destro. Raggiunta la linea successiva (parasternale destra), scenderà un paio di centimetri sotto il segno appena menzionato.

Nel punto di intersezione con la linea mediana anteriore, il bordo dell'organo non raggiunge la fine del processo xifoideo di diversi centimetri. Nel punto di intersezione con la linea parasternale, il confine del fegato, spostandosi verso la metà sinistra del corpo, raggiunge il livello dell'arco costale sinistro.

La posizione del bordo inferiore del fegato può variare a seconda del tipo di corpo umano. Negli astenici (persone con un fisico astenico), la posizione più bassa di questo organo è considerata normale. Nei pazienti con un fisico iperstenico (iperstenico), i parametri di localizzazione del fegato si spostano da uno a due centimetri sopra i punti di riferimento appena descritti.

Quando si analizzano i risultati delle percussioni, è necessario tenere conto dell'età del paziente, poiché nei pazienti giovani si osserva uno spostamento verso il basso di tutti i confini.

Pertanto, in un paziente adulto, il fegato non rappresenta più del 3% del peso corporeo totale, mentre in un neonato questa cifra è almeno del 6%. Pertanto, più piccolo è il bambino, maggiore è lo spazio nella sua cavità addominale occupato dall'organo che ci interessa.

Il video mostra il metodo Kurlov delle percussioni epatiche:

Dimensioni secondo Kurlov

L'essenza del metodo Kurlov, destinato a determinare la dimensione del fegato, è la seguente: i confini e le dimensioni di questo organo vengono rivelati utilizzando le percussioni, una manipolazione diagnostica che si riduce a toccare questo organo e analizzare i fenomeni sonori che si presentano.

A causa dell'elevata densità del fegato e della mancanza di aria nei suoi tessuti, durante le percussioni si verificano suoni sordi; quando si tocca una parte di un organo bloccato dal tessuto polmonare, il suono della percussione viene notevolmente ridotto.

Il metodo di Kurlov, che è il modo più informativo per determinare i confini del fegato, si basa sull'identificazione di diversi punti che consentono di indicarne la vera dimensione:

• Primo punto, che indica il limite superiore dell'ottusità epatica, dovrebbe trovarsi sul bordo inferiore della quinta costa.
• Secondo il punto corrispondente al bordo inferiore dell'ottusità epatica è localizzato a livello o un centimetro sopra l'arco costale (rispetto alla linea medioclavicolare).
• Terzo il punto dovrebbe corrispondere al livello del primo punto (relativo alla linea mediana anteriore).
• Il quarto il punto che segna il bordo inferiore del fegato si trova solitamente al confine del terzo superiore e medio del segmento tra l'ombelico e il segmento xifoideo.
• Quinto il punto che segna il bordo inferiore dell'organo affusolato a forma di cuneo dovrebbe trovarsi a livello della settima o ottava costola.

Dopo aver delineato i confini della posizione dei punti di cui sopra, iniziamo a determinare le tre dimensioni dell'organo in esame (questa tecnica viene solitamente utilizzata in relazione a pazienti adulti e bambini di età superiore ai sette anni):

• La distanza tra il primo e il secondo punto è la prima dimensione. Il suo valore normale negli adulti varia da nove a undici, nei bambini in età prescolare – da sei a sette centimetri.
• La seconda dimensione, determinata dalla differenza nella natura dei suoni delle percussioni, dà la distanza tra il terzo e il quarto punto. Negli adulti è da otto a nove centimetri, nei bambini in età prescolare da cinque a sei centimetri.
• La terza dimensione, obliqua, viene misurata diagonalmente collegando il quarto e il quinto punto. Nei pazienti adulti è normalmente da sette a otto, nei bambini – non più di cinque centimetri.

Norme per bambini e adulti

Nelle cliniche moderne, i risultati ottenuti durante la palpazione e la percussione del fegato possono essere chiariti utilizzando apparecchiature ad alta tecnologia utilizzate per ultrasuoni, risonanza magnetica e tomografia computerizzata.

Tutte queste procedure forniscono informazioni complete sui confini, le dimensioni, il volume dell'organo esaminato e sui possibili disturbi nel suo funzionamento.

La misurazione dei lobi destro e sinistro del fegato viene effettuata separatamente, concentrandosi su tre indicatori principali: dimensione verticale obliqua, altezza e spessore.

• Dimensione anteroposteriore(lo spessore) del lobo sinistro dell'organo in un adulto sano non deve superare gli otto centimetri, quello destro - dodici.
• Dimensione craniocaudale(altezza) del lobo destro può variare tra 8,5-12,5 cm, quello sinistro - 10 cm.
• Valore della dimensione verticale obliqua per il lobo destro dell'organo è normalmente quindici centimetri, per il sinistro – non più di tredici.

I parametri misurati obbligatori includono la lunghezza dell'organo in esame nel piano trasversale. Il suo valore per il lobo destro va da quattordici a diciannove centimetri, per quello sinistro da undici a quindici.

I parametri epatici di un bambino differiscono significativamente da quelli di un adulto. Le dimensioni di entrambi i lobi (insieme al diametro della vena porta) cambiano costantemente man mano che il suo corpo cresce.

Ad esempio, la lunghezza del lobo destro del fegato in un bambino di un anno è di sei, il lobo sinistro è di tre centimetri e mezzo, il diametro della vena porta può variare da tre a cinque centimetri. All'età di quindici anni (è a questa età che termina la crescita della ghiandola), questi parametri sono rispettivamente: dodici, cinque e da sette a dodici centimetri.

Preparazione alla palpazione

Nelle istituzioni mediche russe, la palpazione delle strutture epatiche nei pazienti adulti e nei bambini viene spesso eseguita utilizzando il metodo classico Obraztsov-Strazhesko. Chiamata palpazione bimanuale, questa tecnica si basa sulla palpazione del bordo inferiore del fegato mentre si fa un respiro profondo.

Prima di eseguire questo test, il medico deve preparare adeguatamente il paziente (soprattutto un bambino piccolo), convincendolo a rilassarsi completamente, alleviando la tensione nei muscoli addominali. Considerando l’elevata morbilità dell’organo colpito, questa operazione non è affatto semplice.

La palpazione del fegato può essere eseguita sia con la posizione verticale che orizzontale del paziente, tuttavia, assumendo una posizione supina, si sentirà più a suo agio. Questa affermazione è particolarmente vera per i bambini piccoli.

• Prima di palpare il fegato, lo specialista dovrebbe posizionarsi sul lato destro del paziente, di fronte a lui.
• Al paziente viene chiesto di sdraiarsi sulla schiena (su un divano con la testata del letto leggermente rialzata). Gli avambracci e le mani dovrebbero appoggiarsi sul petto; le gambe possono essere raddrizzate o piegate.
• La mano sinistra dello specialista che esegue la palpazione dovrebbe fissare la parte inferiore della metà destra del torace del paziente. Il medico, trattenendo l'arco costale e limitandone così l'escursione al momento dell'inspirazione, provoca un maggiore spostamento verso il basso dell'organo in esame. La mano che palpa (destra) è posizionata piatta a livello dell'ombelico sulla metà destra della parete anteriore dell'addome, leggermente a lato del bordo esterno del muscolo retto. Il dito medio della mano destra dovrebbe essere leggermente piegato.

Tecnica per eseguire la palpazione del fegato

Durante l'esame del fegato del paziente, il medico utilizza tecniche di palpazione profonda applicate agli organi addominali.

Per effettuare la palpazione il paziente il più delle volte assume una posizione supina, molto meno spesso viene effettuata con il corpo in posizione eretta.

Alcuni specialisti fanno sedere i pazienti o li posizionano sul lato sinistro prima di eseguire la palpazione. Diamo un'occhiata a diverse tecniche di palpazione in modo più dettagliato.

• Palpazione del fegato, effettuata con il paziente disteso, viene eseguito in sincronia con la respirazione del paziente (una descrizione dettagliata della postura del paziente e della posizione delle mani del medico è fornita nella sezione precedente del nostro articolo). Durante la fase di espirazione, il medico immerge la mano palpante nella cavità addominale del paziente, tenendola perpendicolare alla parete anteriore dell’addome e parallela al bordo del fegato.

Una caratteristica della palpazione del fegato, eseguita in posizione supina, è l'estremo rilassamento dei muscoli addominali, premendo leggermente le spalle del paziente sul petto e appoggiando gli avambracci e le mani sul petto. Questa posizione delle mani aiuta a ridurre significativamente la respirazione costale superiore, aumentando la respirazione diaframmatica.

Grazie ad un'adeguata preparazione del paziente, il medico è in grado di ottenere il massimo spostamento della ghiandola esaminata verso il basso durante un respiro profondo e la sua uscita dall'ipocondrio, rendendo l'organo più accessibile all'esame.

Durante la fase di inspirazione, la mano che palpa si muove in avanti e verso l’alto, formando una piega cutanea chiamata “tasca artificiale”. Al momento dell'immersione molto attenta e graduale delle dita in profondità nella cavità addominale, il medico chiede al paziente di effettuare inalazioni ed espirazioni lente di media profondità.

Ad ogni espirazione, le dita del ricercatore si muovono costantemente verso il basso e leggermente in avanti, sotto la ghiandola esaminata. Al momento dell’inspirazione, le dita del medico, opponendo resistenza alla parete ascendente dell’addome, rimangono immerse nella zona dell’ipocondrio destro.

Dopo due o tre cicli respiratori si ottiene il contatto con il bordo dell'organo studiato, grazie al quale lo specialista può ottenere informazioni sui contorni, i confini, le dimensioni e la qualità della sua superficie.

• Il bordo di una ghiandola sana e indolore, che ha una superficie liscia e una consistenza morbida ed elastica, dovrebbe trovarsi a livello dell'arco costale.
• Il prolasso del fegato comporta uno spostamento del suo bordo superiore, determinato durante la percussione. Questo fenomeno di solito accompagna un ingrossamento della ghiandola che si verifica in pazienti affetti da epatite acuta e cronica, ostruzione del dotto biliare, cirrosi, cisti e lesioni tumorali del fegato.
• Il fegato ristagnante ha consistenza molle e bordo tagliente o arrotondato.
• I pazienti con cirrosi o epatite cronica hanno una ghiandola con un bordo più denso, appuntito, doloroso e irregolare.
• La presenza di un tumore provoca la formazione di un bordo smerlato.
• Nei pazienti con epatoma in rapido sviluppo (tumore maligno primario dell'organo esaminato) o con presenza di metastasi, la palpazione rivela la presenza di un fegato denso ingrossato con grandi nodi sulla superficie.
• La presenza di cirrosi scompensata è indicata dalle piccole dimensioni di un organo significativamente densificato con una superficie irregolare. La palpazione è estremamente dolorosa.
• La superficie granulare dell'organo interessato si osserva durante lo sviluppo di un ascesso e nei pazienti affetti da sifilide o cirrosi atrofica.
• Se il rapido restringimento del fegato continua per qualche tempo, il medico può presumere lo sviluppo di un'epatite grave o di una necrosi massiccia.

La tecnica di palpazione sopra descritta viene utilizzata più volte, aumentando gradualmente la profondità di immersione delle dita all'interno dell'ipocondrio. Se possibile, è opportuno esaminare il bordo dell'organo interessato per tutta la sua lunghezza.

Se, nonostante tutti gli sforzi, non è possibile sentire il bordo della ghiandola, è necessario cambiare la posizione delle dita della mano che palpa, spostandole leggermente verso l'alto o verso il basso. Questo metodo può essere utilizzato per palpare il fegato in quasi il 90% delle persone completamente sane.

Dopo aver completato la procedura di palpazione, il paziente deve essere mantenuto in posizione supina per un po', quindi aiutato con attenzione e lentamente ad alzarsi. Si consiglia ai pazienti anziani sottoposti a questa procedura di assumere una posizione seduta per un po ': ciò eviterà vertigini e altre conseguenze negative.

• La palpazione del fegato è possibile anche in un paziente in posizione seduta. Per rilassare il più possibile i muscoli addominali, dovrebbe piegarsi leggermente in avanti, appoggiando le mani sul bordo di una sedia dura o di un divano.

Stando sul lato destro del paziente, il medico dovrebbe tenerlo per la spalla con la mano sinistra, inclinando il corpo del paziente secondo necessità, aiutando a rilassare i muscoli. Dopo aver posizionato la mano destra sul bordo esterno del muscolo retto, il medico, nel corso di tre cicli respiratori, gradualmente, senza modificarne la posizione, immerge le dita nelle profondità dell'ipocondrio destro.

Raggiunta la parete di fondo, lo specialista chiede al paziente di inspirare lentamente e profondamente. In questo momento, la superficie inferiore dell'organo esaminato si troverà sul palmo del medico, dandogli l'opportunità di palpare attentamente la sua superficie. Piegando leggermente le dita ed effettuando movimenti di scorrimento con esse, lo specialista può valutare il grado di elasticità dell'organo, la sensibilità e la natura del suo bordo e della superficie inferiore.

La palpazione, effettuata in posizione seduta (a differenza del metodo classico sopra descritto, che permette di toccare il fegato solo con la punta delle dita), consente al medico di palpare con tutta la superficie la ghiandola di nostro interesse superficie delle falangi terminali, dotata della massima sensibilità per una persona.

• Nei pazienti con grave(una condizione patologica accompagnata dall'accumulo di liquido libero nella cavità addominale) non è sempre possibile palpare il fegato utilizzando i metodi sopra descritti. In questi casi, gli specialisti utilizzano la tecnica della palpazione a scatti (o "balloting").

Stringendo insieme tre dita della mano destra (seconda, terza e quarta), il medico le posiziona sulla parete dell'addome - sopra la posizione del fegato - ed esegue una serie di brevi movimenti a scatti diretti nella cavità addominale. La profondità di immersione delle dita dovrebbe essere compresa tra tre e cinque centimetri.

Dopo aver iniziato l'esame dal terzo inferiore dell'addome, il medico gradualmente, aderendo a speciali linee topografiche, si sposta verso il fegato.

Nel momento in cui lo colpisce, le dita del ricercatore avvertono la presenza di un corpo denso che affonda facilmente nel liquido ascitico e ritorna presto nella posizione precedente (questo fenomeno è chiamato sintomo del “ghiaccio galleggiante”).

La palpazione tirante può essere utilizzata anche in pazienti che non hanno ascite, ma hanno un fegato ingrossato e una parete addominale molto debole, per rilevare il bordo dell'organo interessato.

Stringendo forte due o tre dita della mano destra, il medico inizia a eseguire leggeri movimenti a scatti o scivolamenti verso il basso dalla fine del processo xifoideo e dal bordo dell'arco costale. Quando entrano in collisione con il fegato, le dita sentiranno resistenza, ma nel punto in cui finisce, le dita, senza incontrare resistenza, cadranno semplicemente in profondità nella cavità addominale.

Il video mostra la tecnica di palpazione del fegato secondo Obraztsov-Strazhesko:

Quali malattie indica il cambiamento dei confini?

Uno spostamento verso l’alto del bordo superiore del fegato può essere causato da:

• tumore;
• posizione alta del diaframma;
• cisti echinococcica;
• ascesso subfrenico.

Il movimento verso il basso del bordo superiore dell'organo può verificarsi a causa di:

• pneumotorace: accumulo di gas o aria nella cavità pleurica;
• enfisema – una malattia cronica che porta all'espansione patologica dei rami distali dei bronchi;
• visceroptosi (nome sinonimo - splanchnoptosis) - prolasso degli organi addominali.

Lo spostamento del bordo inferiore del fegato verso l’alto può derivare da:

• distrofia acuta;
• atrofia dei tessuti;
• cirrosi epatica che ha raggiunto lo stadio finale;
• ascite (idropisia addominale);
• aumento della flatulenza.

Il bordo inferiore del fegato può spostarsi verso il basso nei pazienti affetti da:

• epatite;
• danno al fegato causato dal ristagno del sangue a causa dell'aumento della pressione nell'atrio destro (questa patologia è chiamata fegato “congestizio”).

I colpevoli di un significativo ingrossamento del fegato possono essere:

• malattie infettive croniche;
• insufficienza cardiaca ventricolare destra;
• diversi tipi di anemia;
• le sue malattie croniche;
• cirrosi;
• neoplasie maligne;
• disturbi nel deflusso della bile;
• epatite.

14.Percussione topografica dei polmoni. Altezza degli apici dei polmoni, larghezza dei campi di Krenig. I bordi inferiori dei polmoni (lungo le linee topografiche) a destra e a sinistra sono normali. Cambiamenti nei confini dei polmoni in patologia.

15. Mobilità attiva del bordo polmonare inferiore, metodologia, standard. Valore diagnostico dei cambiamenti nella mobilità attiva del bordo polmonare inferiore.

16. L'auscultazione come metodo di ricerca. Fondatori del metodo. Metodi di auscultazione.

17. Respirazione vescicolare, meccanismo della sua formazione, aree di ascolto. La respirazione laringo-tracheale (o bronchiale fisiologica), il meccanismo della sua formazione e le aree di auscultazione sono normali.

19. Ottusità assoluta del cuore: concetto, metodo di definizione. I limiti dell'ottusità cardiaca assoluta sono normali. Cambiamenti nei confini dell'ottusità cardiaca assoluta nella patologia.

21. Impulso, sue proprietà, metodo di determinazione. Carenza di polso, metodo di determinazione, significato clinico. Auscultazione delle arterie.

22. Pressione sanguigna (BP). Metodologia per determinare la pressione sanguigna utilizzando il metodo auscultatorio di N.S. Korotkov (sequenza delle azioni del medico). I valori della pressione arteriosa sistolica e della pressione arteriosa diastolica sono normali.

23. L'auscultazione come metodo di ricerca. Fondatori del metodo. Metodi di auscultazione.

24. Luoghi di proiezioni delle valvole cardiache e punti obbligatori di auscultazione del cuore (principali e aggiuntivi)

25. Suoni cardiaci (I, II, III, IV), meccanismo della loro formazione.

26. Differenze tra il primo tono cardiaco e il secondo tono cardiaco.

28. Metodi per determinare l'ascite.

29. Palpazione profonda e metodica dell'addome secondo V.P. Obraztsov e N.D. Strazhesko. Quattro punti delle azioni del medico durante la palpazione dell'intestino.

30. Auscultazione dell'addome.

31. Determinazione del bordo inferiore dello stomaco mediante palpazione a percussione (che provoca un rumore di schizzi) e auscultoaffrizione.

32. Palpazione del colon sigmoideo. La sequenza di azioni del medico durante l'esecuzione. Caratteristiche del colon sigmoideo normale e suoi cambiamenti nella patologia.

33. Palpazione del cieco. La sequenza di azioni del medico durante l'esecuzione. Caratteristiche del cieco normale e suoi cambiamenti nella patologia.

34. Palpazione di 3 sezioni del colon. La sequenza di azioni del medico durante l'esecuzione. Caratteristiche del colon normale e sue alterazioni nella patologia.

36. Percussione del fegato. Determinazione delle dimensioni del fegato. Confini e dimensioni del fegato secondo Kurlov (in media, in cm) in condizioni normali e patologiche. Significato clinico dei cambiamenti rilevati.

42. Reclami di pazienti con malattie del fegato e delle vie biliari, loro patogenesi.

43. Reclami di pazienti con malattie renali, loro patogenesi.

44. La sequenza di conduzione di un esame generale del paziente. Tipo di corpo. Costituzione: definizione, tipologie.

45. Valore diagnostico dell'esame del viso e del collo.

46. ​​Esame della pelle: alterazioni del colore della pelle, valore diagnostico.

47. Esame della pelle: umidità, turgore, eruzioni cutanee (emorragiche e non emorragiche).

53. Condizioni generali del paziente. Posizione del paziente (attiva, passiva, forzata).

54. Stato di coscienza. Cambiamenti nella coscienza: cambiamenti quantitativi e qualitativi nella coscienza.

55. Tipo, ritmo, frequenza e profondità dei movimenti respiratori sono normali e i loro cambiamenti nella patologia.

56. Palpazione del torace. Cosa si rivela alla palpazione del torace? I tremori vocali sono normali e patologici.

57. Cambiamenti nel suono della percussione sui polmoni in patologia (sordo, sordo, sordo-timpanico, timpanico, a forma di scatola). Il meccanismo di formazione di questi suoni. Significato clinico.

58. Cambiamenti nella respirazione vescicolare. Cambiamenti quantitativi. Cambiamenti qualitativi (respiro affannoso, respirazione saccadica). Il meccanismo di questi cambiamenti. Significato clinico.

62. Classificazione dei suoni respiratori avversi. Crepito. Il meccanismo di formazione del crepitio. Significato clinico. Differenza tra crepitio e altri suoni respiratori avversi.

63. Classificazione del respiro sibilante. Respiro sonoro e silenzioso. Il meccanismo del respiro sibilante. Significato clinico. Distinguere il sibilo da altri suoni respiratori avversi.

64. Rumore di attrito pleurico. Il meccanismo di formazione del rumore di attrito pleurico. Significato clinico. Differenziazione del rumore di attrito pleurico da altri suoni respiratori avversi.

66. Divisione e biforcazione dei suoni cardiaci. Ritmo della quaglia, ritmo del galoppo. Meccanismo educativo. Significato clinico.

72. Caratteristiche del rumore nella stenosi della bocca aortica (stenosi aortica)

73. Polmonite lobare. Principali reclami dei pazienti. Cambiamenti nei dati fisici nei 3i stadi della polmonite lobare. Diagnostica di laboratorio e strumentale.

74. Ipertensione (cioè ipertensione arteriosa primaria, essenziale) e ipertensione arteriosa secondaria (cioè sintomatica). Definizione

81. Stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro (stenosi mitralica). Cambiamenti nell'emodinamica intracardiaca. Diagnostica fisica e strumentale.

82. Insufficienza delle valvole semilunari dell'aorta (insufficienza aortica). Cambiamenti nell'emodinamica intracardiaca. Diagnostica fisica e strumentale.

83. Stenosi della bocca aortica (stenosi aortica). Cambiamenti nell'emodinamica intracardiaca. Diagnostica fisica e strumentale.

84. Insufficienza della valvola tricuspide – relativa (secondaria) e primaria (quali sono le differenze). Cambiamenti nell'emodinamica intracardiaca. Diagnostica fisica e strumentale.

85. Insufficienza cardiaca: acuta e cronica, ventricolare destra e sinistra. Manifestazioni cliniche.

87. Ecg. Definizione. Registrazione grafica di un elettrocardiogramma – caratteristiche dei suoi elementi (onda, segmento, intervallo, isolinea). Gli scienziati sono i fondatori dell'elettrocardiografia.

88. Derivazioni ECG (bipolari e unipolari): standard, amplificate dagli arti e dal torace

94. L'ECG è normale: sistole ventricolare elettrica (intervallo qt). Indicatori di intervallo qt normalizzati. Attuale significato clinico dei cambiamenti nell'intervallo qt.

95. ECG: determinazione della frequenza cardiaca.

96. Asse elettrico del cuore (eos). Varianti della posizione dell'EOS in condizioni normali e patologiche.

98. Sequenza dell'analisi dell'ECG. Formulazione della conclusione sull'ecg.

99. Segni ECG di ritmo sinusale. Aritmia sinusale, bradicardia, tachicardia.

100. Segni ECG di ipertrofia degli atri destro e sinistro. Interpretazione clinica.

101. Segni ECG di ipertrofia ventricolare sinistra. Interpretazione clinica.

102. Segni ECG di ipertrofia ventricolare destra (tipo qR, tipo rSr´, tipo s). Interpretazione clinica.

106. Diagnosi ECG di infarto miocardico: diagnosi topica di infarto miocardico anteriore del ventricolo sinistro.

107. Diagnosi ECG di infarto miocardico: diagnosi topica di infarto miocardico posteriore del ventricolo sinistro.

36. Percussione del fegato. Determinazione delle dimensioni del fegato. Confini e dimensioni del fegato secondo Kurlov (in media, in cm) in condizioni normali e patologiche. Significato clinico dei cambiamenti rilevati.

Utilizzando la percussione, è possibile valutare la dimensione del fegato, il cui ingrossamento si manifesta principalmente con lo spostamento del suo bordo inferiore e solo in rari casi (ascesso, grande cisti, grande nodo tumorale) - del bordo superiore. Il bordo superiore del fegato coincide solitamente con il bordo inferiore del polmone destro; la determinazione percussiva della posizione del bordo inferiore del fegato aiuta nell'ulteriore palpazione.

Il bordo inferiore del fegato viene determinato utilizzando percussioni silenziose. Inizia dalla zona del suono timpanico, a livello dell'ombelico o al di sotto, spostando gradualmente il dito del pessimetro verso l'alto fino a quando appare un suono sordo, che corrisponderà al bordo inferiore del fegato. Normalmente il fegato non sporge da sotto l'arco costale. Con un respiro profondo e in posizione verticale del corpo, il bordo inferiore del fegato si sposta verso il basso di 1-1,5 cm.

Nella pratica clinica, la determinazione percussiva dei confini del fegato secondo Kurlov è molto diffusa. Vengono determinate tre dimensioni di percussione del fegato:

La percussione viene effettuata lungo la linea emiclaveare destra dall'ombelico al bordo inferiore del fegato e da un suono polmonare chiaro lungo gli spazi intercostali fino alla comparsa dell'ottusità epatica (va ricordato che il confine di transizione di un suono chiaro o timpanico in un suono sordo è segnato lungo il bordo esterno del dito - plessimetro, cioè i lati del suono chiaro o timpanico). Collegando due punti, secondo Kurlov, viene misurata la prima dimensione del fegato. Di solito è di 9 cm.Il limite superiore dell'ottusità epatica viene utilizzato per determinare le altre due dimensioni.

La linea mediana dell'addome viene percossa verso l'alto fino alla comparsa dell'ottusità epatica. Il bordo superiore lungo la linea mediana è difficile da determinare a causa della posizione dello sterno denso sotto la pelle, che smorza i suoni delle percussioni, quindi il punto superiore di questa dimensione viene convenzionalmente considerato il punto che si trova allo stesso livello del bordo superiore bordo della prima dimensione dell'ottusità epatica (una linea orizzontale viene tracciata attraverso questo punto finché non si interseca con la linea mediana). Collegando questi punti, viene misurata la seconda dimensione del fegato di Kurlov, solitamente 8 cm.

La terza dimensione del fegato secondo Kurlov è determinata mediante percussione vicino all'arco costale sinistro parallelo ad esso, iniziando la percussione approssimativamente dalla linea ascellare anteriore. Il punto superiore corrisponde al punto superiore della seconda dimensione del fegato secondo Kurlov. La terza dimensione è solitamente di 7 cm Se il fegato è ingrandito, la prima dimensione grande è indicata da una frazione, il cui numeratore è la dimensione totale lungo la linea emiclaveare destra e il denominatore è la sua parte corrispondente alla dimensione che si estende verso il basso oltre l'arco costale.

37. Esame della milza. Esame della zona della milza. Metodologia per determinare i confini di percussione della milza. I confini della percussione e le dimensioni della milza sono normali. Palpazione della milza. La sequenza di azioni del medico durante la palpazione. Cambiamenti nella milza in patologia (determinati fisicamente). Significato clinico dei cambiamenti rilevati.

Esistono molti metodi per la percussione della milza, il che può essere spiegato dalla difficoltà di scegliere punti di riferimento anatomici e topografici ottimali. Uno dei metodi più tradizionali prevede la percussione topografica della milza secondo Kurlov. Si effettua con il paziente disteso con giro incompleto sul fianco destro.

La percussione viene effettuata lungo il decimo spazio intercostale, a partire dalla colonna vertebrale; La dimensione longitudinale (dinnik) della milza è determinata dai confini dell'ottusità: negli individui sani, di regola, non supera gli 8-9 cm. Se la milza sporge da sotto il bordo dell'arco costale (cosa che si può osservare sia quando aumenta sia quando si abbassa), la lunghezza della parte sporgente viene presa in considerazione separatamente. La larghezza (diametro) della milza (normalmente fino a 5 cm) viene determinata mediante percussione dall'alto dalla linea ascellare anteriore (perpendicolare al centro della lunghezza identificata della milza). I risultati ottenuti sono espressi come frazione, i cui numeratori indicano la lunghezza e il denominatore la larghezza della milza. Normalmente, la milza si trova più spesso tra la 9a e l'11a costola. L'accuratezza della determinazione mediante percussione delle dimensioni della milza è bassa; ciò è dovuto alle peculiarità della sua posizione anatomica, alla vicinanza di organi cavi (stomaco, colon), che possono distorcere notevolmente i risultati dello studio.

La palpazione della milza viene eseguita secondo le regole generali della palpazione profonda e scorrevole. Il paziente deve giacere sul lato destro con la gamba destra tesa e la gamba sinistra leggermente piegata all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio. Similmente alla palpazione del fegato, con un respiro profondo, la milza ingrossata scende e “rotola” sulle dita dell'esaminatore. Con un significativo ingrandimento della milza, il suo bordo inferiore scende nell'ipocondrio sinistro, e in questo caso è possibile palpare la superficie della milza, la sua caratteristica tacca, e determinarne la consistenza e il dolore. Normalmente la milza non può essere palpata. In alcuni casi è consigliabile palpare la milza in posizione sia sul lato destro che sul retro.

Nel quadrante superiore sinistro dell'addome, oltre alla milza, si individuano talvolta altri organi (rene, lobo sinistro del fegato, pancreas ingrossato, flessura splenica del colon). A volte può essere difficile distinguerli dalla milza; in questi casi è opportuno utilizzare gli ultrasuoni e altri metodi per identificare la formazione palpabile. 38. Esame della zona renale. Metodo di palpazione dei reni (sdraiato e in piedi). Il sintomo di Pasternatsky. Significato clinico dei cambiamenti rilevati. L'esame dei reni inizia con ispezione. Quando si esamina la parete anteriore dell'addome, a volte viene determinata una sporgenza nell'area dell'ipocondrio a causa di un rene ingrossato (idronefrosi, tumore, ecc.). Nei tumori renali di grandi dimensioni, le vene safene della metà corrispondente dell'addome sono talvolta dilatate. Con la paranefrite, a volte si osserva gonfiore nella metà corrispondente della regione lombare. All'esame si può notare una protuberanza a forma di pera sopra il pube o nella parte inferiore dell'addome, che è correlata alla vescica piena a causa della ritenzione urinaria.

Palpazione i reni vengono eseguiti bimanualmente con il paziente in posizione supina, laterale e in piedi. Il paziente rilassa i muscoli addominali, respira in modo uniforme e profondo. Quando si esamina il rene destro, la mano sinistra viene posizionata sotto la regione lombare del paziente con il palmo rivolto verso l'alto, tra la colonna vertebrale e la dodicesima costola, e la mano destra viene posizionata sulla parete anteriore dell'addome sotto il bordo costale. Durante l'espirazione, unire le dita di entrambe le mani: le dita della mano destra che si trovano in alto vengono tenute il più in profondità possibile nell'ipocondrio e con la mano sinistra l'area dei reni viene leggermente spinta in avanti. Nelle persone sane, i reni, di regola, non possono essere palpati. Nelle persone magre, soprattutto nelle donne, a volte è possibile palpare il bordo inferiore del rene destro, situato più in basso rispetto al sinistro. Il rene sinistro viene esaminato allo stesso modo, ma la mano destra viene posizionata sotto la regione lombare e la mano sinistra sulla parete addominale anteriore. La palpazione dei reni sul lato è particolarmente indicata nei pazienti con uno strato di grasso sottocutaneo significativamente sviluppato della parete addominale anteriore. Il paziente giace sul lato destro durante l'esame del rene sinistro e sul lato sinistro durante l'esame del rene destro. Sul lato esaminato la gamba è leggermente piegata all'altezza delle articolazioni del ginocchio e dell'anca. La posizione delle mani del medico è la stessa dell'esame sulla schiena. Quando si esamina un paziente in posizione eretta, si sporge leggermente in avanti per rilassare i muscoli addominali. Il dolore causato dal tocco sulla regione lombare nell'angolo tra la 12a costola e il bordo esterno dei muscoli lunghi della schiena (sintomo di Pasternatsky) indica una malattia del rene o della pelvi renale.

39. Reclami di pazienti con malattie dell'apparato respiratorio, loro patogenesi. La mancanza di respiro (dispnea) è una sensazione di difficoltà respiratoria, oggettivamente accompagnata da un cambiamento nella sua frequenza, profondità e ritmo, durata dell'inspirazione o dell'espirazione. Le sensazioni soggettive di mancanza di respiro non sempre coincidono con i suoi segni oggettivi. Pertanto, con costante mancanza di respiro, il paziente si abitua e smette di sentirlo, sebbene le manifestazioni esterne di mancanza di respiro non scompaiano (il paziente soffoca, spesso prende fiato quando parla) e disturbi significativi nella funzione del si nota la respirazione esterna. D'altra parte, in alcuni casi, i pazienti lamentano una sensazione di mancanza d'aria in assenza di segni oggettivi di mancanza di respiro, ad es. hanno una falsa sensazione di mancanza di respiro. In relazione alle singole fasi della respirazione esterna, la mancanza di respiro può essere inspiratoria (l'inspirazione è difficile), espiratoria (l'espirazione è difficile) e mista (l'inspirazione e l'espirazione sono difficili). Il grado estremo di mancanza di respiro è il soffocamento. Per quanto riguarda questo sintomo, è imperativo scoprire cosa è associato alla sua natura parossistica, alla durata, alla connessione con la tosse e allo scarico dell'espettorato, come il paziente allevia l'attacco, ecc. La tosse come reazione protettiva nella stragrande maggioranza dei casi è causata da irritazione dei recettori delle vie respiratorie e della pleura. Le zone riflessogene più sensibili si trovano nelle aree di ramificazione dei bronchi, nella zona della biforcazione tracheale e nello spazio interaritenoideo della laringe. Meno comunemente, la tosse è associata alla stimolazione del sistema nervoso centrale, della mucosa della cavità nasale e della faringe, ecc. Di conseguenza, si distingue una tosse di origine centrale (inclusa una tosse come manifestazione di nevrosi o nevrotica) e una tosse riflessa causata dall'irritazione dei recettori all'esterno del tratto respiratorio (canale uditivo, esofago, ecc.). In termini diagnostici, la tosse di per sé non è un sintomo specifico di alcuna malattia polmonare, ma il suo significato come sintomo aumenta significativamente quando si valuta la natura e le caratteristiche della manifestazione. La tosse ha le sue caratteristiche specifiche: carattere (costante o parossistico), durata, momento in cui si manifesta (mattina, pomeriggio, notte), volume e timbro. La tosse può essere frequente e poco frequente, debole e forte, dolorosa e indolore, costante e periodica. A seconda della produttività, ad es. la presenza o l'assenza di secrezione, si distingue tra tosse secca e umida - con produzione di espettorato. In quest'ultimo caso è necessario chiarire la quantità e la natura dell'espettorato (mucoso, purulento, ecc.) ), colore, odore, alcune caratteristiche della sua separazione (ad esempio sputando o “con la bocca piena”, in posizione di drenaggio, ecc.). Una tosse produttiva, in cui viene rilasciato l'espettorato, differisce da una tosse secca nel suo timbro. Il timbro speciale della tosse grassa dipende dal fatto che il rumore del movimento delle secrezioni si mescola al rumore della tosse. È necessario determinare il timbro della tosse perché non tutti i pazienti espellono il muco, alcuni lo ingoiano (pazienti deboli, bambini). A questo proposito la tosse può erroneamente apparire secca. Durante le domande, dovresti scoprire i fattori che causano o intensificano la tosse (odore, attività fisica, ecc.), cosa ne è accompagnato (soffocamento, nausea, vomito, svenimento, perdita di coscienza, crisi epilettiforme, ecc.), cosa la fa diminuire o scomparire (aria pulita, assunzione di alcuni farmaci, ecc.). Emottisi ed emorragia polmonare Sono gravi complicazioni di malattie dei bronchi, dei polmoni e del cuore. L'emottisi è il rilascio (tosse) di espettorato con sangue sotto forma di striature e inclusioni puntiformi dovute alla diapedesi dei globuli rossi con aumento della permeabilità delle pareti vascolari o rottura dei capillari. A volte l'espettorato è di colore rosa-rosso. L'emorragia polmonare è il rilascio (tosse) a seguito della rottura delle pareti vascolari di sangue pulito, scarlatto e schiumoso nella quantità di 5 - 50 ml o più. Esistono emorragie polmonari piccole (fino a 100 ml), medie (fino a 500 ml) e grandi, abbondanti (più di 500 ml). Il sangue rilasciato quando si tossisce con espettorato può essere fresco (scarlatto) o alterato se i globuli rossi si sono distrutti e si è formato il pigmento emosiderina (ad esempio, “espettorato arrugginito” in pazienti con polmonite lobare). L'emottisi e l'emorragia polmonare devono essere differenziate dallo scarico di sangue dalla cavità orale, dal sanguinamento nasale, esofageo e gastrico.

Dolore al petto Il dolore toracico varia in sede, natura, intensità, durata, irradiazione e in relazione all'atto della respirazione e alla posizione del corpo. Il dolore toracico può essere sia superficiale che profondo. Dolore superficiale - toracalgia- solitamente associata a lesioni cutanee dei muscoli del torace, delle costole, della cartilagine, delle articolazioni, dei nervi intercostali, dei tendini e della colonna vertebrale. In base alla localizzazione sono suddivisi in davanti(sternale, clavicolare, pettorale, ecc.) e posteriore La toracalgia posteriore che si verifica nella zona della scapola è chiamata scapalgia (o scapulalgia), mentre quella che si verifica nella regione della colonna vertebrale toracica è chiamata dorsalgia. Tale dolore viene riconosciuto mediante un attento esame e palpazione del torace, che rivela dolore locale e tensione muscolare. Questi dolori sono spesso di natura dolorosa o lancinante, spesso intensi e prolungati, che si intensificano quando si giace sul lato dolorante, con movimenti improvvisi del corpo. Il dolore superficiale può essere causato da un riflesso secondario e da un danno neurodistrofico alle strutture del torace a causa di malattie degli organi interni vicini: polmoni e pleura, cuore, esofago, stomaco, fegato, cistifellea, ecc. I cambiamenti neurovascolari e neurodistrofici secondari nei muscoli, nei tendini, nei legamenti, nelle costole, nella cartilagine e nelle articolazioni del torace vengono talvolta scambiati dal medico per primari e la patologia viscerale sottostante non viene diagnosticata. Dolore profondo al petto associato a danni ai polmoni, alla pleura e agli organi mediastinici. Questi dolori si intensificano durante la respirazione, la tosse e sono localizzati con precisione dal paziente. L'irritazione della mucosa dei piccoli bronchi e del parenchima polmonare mediante qualsiasi processo non provoca dolore al paziente. L'infiammazione del parenchima polmonare è accompagnata da dolore solo nei casi in cui la pleura parietale è coinvolta nel processo patologico. Ulteriori, o generali, reclami di pazienti con malattie respiratorie includono aumento della temperatura corporea, sudorazione, debolezza generale, aumento dell'affaticamento, irritabilità, diminuzione dell'appetito, ecc. Questi reclami non consentono di localizzare il processo patologico (ecco perché sono generali), ma completano in modo significativo il quadro della malattia polmonare (ecco perché sono chiamati aggiuntivi) e caratterizzano la gravità delle condizioni del paziente. I pazienti con malattie respiratorie di solito attribuiscono maggiore importanza a questi ulteriori disturbi, poiché limitano notevolmente il loro lavoro e la loro capacità lavorativa. I disturbi generali o aggiuntivi riflettono molto spesso processi infettivi-infiammatori e di intossicazione. Pertanto, nei pazienti affetti da patologie polmonari si osserva solitamente un aumento della temperatura corporea che raggiunge livelli febbrili (cioè superiori a 38°C) ed è accompagnato da brividi. La sudorazione, di regola, si verifica a riposo, durante il sonno e costringe il paziente a cambiare la biancheria intima più volte durante la notte. La sensazione di debolezza generale nei pazienti affetti da malattie polmonari è combinata con la loro sufficiente forza fisica.

40. Reclami di pazienti con malattie del sistema cardiovascolare, loro patogenesi. Principali lamentele - dolore nella metà sinistra del torace (area del cuore), difficoltà di respirazione (mancanza di respiro), sensazione di palpitazioni e interruzioni della funzione cardiaca, gonfiore, svenimento e improvvisa perdita di coscienza. Dolore nella zona del cuore può essere a lungo termine, cronico e acuto, molto forte e ad esordio improvviso. Il dolore cronico è solitamente di intensità bassa o moderata, appare nella metà anteriore sinistra del torace o dietro lo sterno, si irradia al braccio sinistro, alla scapola sinistra. Il dolore può essere sordo, doloroso, schiacciante, afferrante, pressante; costante, periodica e parossistica. Molto spesso sorgono in relazione allo stress fisico o psico-emotivo. Il dolore è alleviato con nitroglicerina, validolo o "gocce di cuore" - valeriana, erba madre, valocordin, corvalolo. La natura "cuore" del dolore è supportata dalla sua combinazione con altri disturbi caratteristici delle malattie del sistema cardiovascolare: mancanza di respiro, palpitazioni, sensazione di interruzioni, disturbi autonomici. Le terminazioni sensibili - i recettori - sono eccitate nel cuore, il segnale da essi arriva prima al midollo spinale, poi alla corteccia cerebrale, e lì appare una sensazione di dolore. In primo luogo, il dolore si verifica a causa dell'ischemia, una diminuzione del flusso sanguigno in alcune aree del miocardio. La necessità di aumentare il flusso sanguigno si verifica durante l'attività fisica e lo stress emotivo. Per questo motivo, tale dolore è caratterizzato dalla comparsa di attacchi durante la deambulazione, disturbi emotivi, cessazione del dolore a riposo e rapido sollievo con nitroglicerina.

Il secondo meccanismo del dolore è dovuto all'accumulo nel miocardio di prodotti di metabolismo compromesso dovuti a cambiamenti infiammatori e degenerativi sotto l'influenza dei medicinali. Il dolore in queste situazioni è prolungato, copre un'ampia area e la nitroglicerina di solito non lo allevia.

Il terzo meccanismo del dolore nelle malattie cardiache sono i cambiamenti infiammatori nel rivestimento esterno del cuore: il pericardio. In questo caso il dolore è solitamente di lunga durata, si manifesta dietro lo sterno e si intensifica con la respirazione e la tosse. Non vengono alleviati dalla nitroglicerina e possono indebolirsi dopo la prescrizione di antidolorifici.

Il quarto meccanismo del dolore è causato da una diminuzione della “soglia di sensibilità al dolore” nelle parti centrali del sistema nervoso, quando gli impulsi “normali” del cuore causano dolore. Può essere un dolore sordo, doloroso, prolungato o un breve dolore lancinante "secondo", non associato all'attività fisica, a volte il dolore scompare dopo l'esercizio ed è accompagnato da aumento dell'affaticamento, insonnia e talvolta un leggero aumento della temperatura.

Per il paziente e il medico, il dolore associato alla malnutrizione cardiaca dovrebbe essere particolarmente allarmante; qui non è necessario esitare nel consultare un medico, nell'esame e nel trattamento.

Dispnea- uno dei sintomi più comuni di danno cardiaco. Il paziente lamenta difficoltà di respirazione, sensazione di mancanza d'aria. La mancanza di respiro aumenta con l'attività fisica e sdraiandosi. Si indebolisce a riposo e quando ci si sposta in posizione seduta. La mancanza di respiro nella stragrande maggioranza dei casi è il risultato del ristagno di sangue nei polmoni, dell'aumento della pressione nei capillari polmonari.

battito cardiaco viene avvertito dal paziente come una frequente contrazione del cuore; A volte i pazienti lo descrivono come un cuore “martellante”, “tremante”, spesso interruzioni nell’attività del cuore. Le persone sane possono avvertire palpitazioni durante il lavoro fisico o lo stress emotivo, ma scompaiono rapidamente con il riposo quando la persona si calma. In tutte le altre situazioni, questo è un sintomo che indica la presenza di disfunzione cardiaca.

Edema nelle malattie cardiache sono un segno di insufficienza cardiaca. Appaiono prima sulle caviglie, poi sulle gambe, si intensificano la sera (le scarpe diventano strette) e scompaiono o diminuiscono al mattino.

41. Reclami di pazienti con malattie del tratto gastrointestinale, loro patogenesi. Le principali lamentele dei pazienti con malattie dell'apparato digerente:

Passaggio compromesso del cibo attraverso l'esofago

Mal di stomaco

Eruttazione

Nausea e vomito

Gonfiore

Sangue nelle feci

Ittero

Disturbi nel passaggio del cibo attraverso l'esofago

Nelle malattie dell'esofago, i disturbi principali saranno la difficoltà nel passaggio del cibo attraverso l'esofago (disfagia) e il dolore lungo l'esofago (dietro lo sterno). Mal di stomaco- una delle lamentele più comuni. Questo è un segnale di problemi nel sistema digestivo. Il dolore compare quando si verificano spasmi, forti contrazioni spastiche in organi come lo stomaco, l'intestino e la cistifellea o, al contrario, quando questi organi vengono stirati dal cibo, dai gas o quando il loro tono muscolare si riduce. A volte l'organo viene allungato dall'esterno mediante aderenze che si formano dopo operazioni sugli organi addominali. Durante gli spasmi, il dolore è forte, acuto e, quando allungato, tira, fa male. Malattie del fegato e del pancreas - organi solidi, senza cavità, di solito portano ad un ingrossamento di questi organi, allo stiramento delle capsule che ne ricoprono la superficie, questo provoca anche dolore come una distorsione. Eruttazione- una delle manifestazioni più comuni di compromissione della funzione motoria dello stomaco. Alla giunzione tra l'esofago e lo stomaco c'è una sorta di valvola muscolare: lo sfintere cardiaco. La stessa valvola si trova all'uscita dallo stomaco, nel punto in cui passa nel duodeno. In condizioni normali, entrambi sono chiusi, il che garantisce che il cibo rimanga nello stomaco per un tempo sufficientemente lungo da poter essere digerito. Le valvole si aprono quando il cibo entra ed esce dallo stomaco. L'eruttazione è come il ritorno di un piccolissimo rilascio dallo stomaco, molto spesso di aria, che una persona ingoia insieme al cibo e, meno spesso, al cibo stesso. Può essere fisiologico, ad es. normale, si verifica dopo aver mangiato, soprattutto un pasto abbondante, o dopo aver bevuto bevande gassate. In queste situazioni, a causa dell'apertura dello sfintere cardiaco, la pressione intragastrica viene equalizzata. L'eruttazione fisiologica avviene solitamente una tantum. Le eruttazioni ripetute disturbano il paziente. È causato da una diminuzione del tono dello sfintere cardiaco. Può verificarsi nelle malattie dello stomaco e di altri organi dell'apparato digerente, che hanno un effetto riflesso sullo sfintere cardiaco. L'eruttazione marcia (idrogeno solforato) indica la ritenzione di masse di cibo nello stomaco. L'eruttazione acida si verifica quando l'acidità del succo gastrico aumenta. L'eruttazione amara è causata dal reflusso della bile dal duodeno nello stomaco e successivamente nell'esofago. L'eruttazione di olio rancido può indicare una diminuzione della secrezione di acido cloridrico e un ritardo nello svuotamento gastrico. Bruciore di stomaco- questa è una spiacevole sensazione di bruciore peculiare nella proiezione del terzo inferiore dell'esofago dietro lo sterno. Puoi assicurarti che una persona senta davvero il bruciore di stomaco se esegui un semplice test. Devi bere mezzo cucchiaino di soda sciolto in 100 ml di acqua, il bruciore di stomaco scompare molto rapidamente. Il bruciore di stomaco è causato dal reflusso del contenuto dello stomaco nell'esofago a causa dell'indebolimento del tono dello sfintere cardiaco dello stomaco. Questa condizione è chiamata insufficienza cardiaca. Può essere una manifestazione di un disturbo funzionale o di un danno organico allo stomaco. Il bruciore di stomaco può verificarsi a qualsiasi livello di acidità gastrica, ma si verifica relativamente più spesso con un aumento dell'acidità. Il bruciore di stomaco ripetuto e persistente, che peggiora in posizione orizzontale del paziente, quando lavora con il busto inclinato in avanti, è caratteristico di una malattia infiammatoria dell'esofago. Con un'ulcera peptica, il bruciore di stomaco può essere l'equivalente del dolore ritmico. Nausea e vomito- fenomeni strettamente correlati, entrambi si verificano quando il centro del vomito, che si trova nel midollo allungato, viene eccitato. I segnali che attivano il centro del vomito possono provenire dallo stomaco quando vi entrano cibo, acidi e alcali di scarsa qualità. Possono verificarsi in altri organi dell'apparato digerente o in altri sistemi durante malattie gravi. Anche il danno al cervello stesso, ad esempio una commozione cerebrale dovuta a un infortunio, porta all'attivazione del centro del vomito. Infine, se sostanze velenose e tossiche entrano nel sangue, il centro del vomito viene lavato dal sangue e viene anch'esso attivato. Dal centro del vomito un segnale va allo stomaco, i suoi muscoli si contraggono fortemente, ma come nella direzione opposta, e il contenuto dello stomaco viene espulso. Di solito una persona avverte nausea prima di vomitare. Il vomito dovrebbe destare particolare preoccupazione se il vomito è di colore scuro (“fondi di caffè”) o presenta striature di sangue, o semplicemente sangue scarlatto. Ciò accade quando c'è sanguinamento dall'esofago o dallo stomaco. In queste situazioni è necessaria una visita urgente da parte di un medico.

Gonfiore Il gonfiore e, insieme ad esso, il brontolio nello stomaco sono chiamati dispepsia intestinale. La loro esistenza a lungo termine indica violazioni delle funzioni di base dell'intestino. Questi segnali si intensificano nel pomeriggio, dopo aver mangiato latte e cibi ricchi di fibre vegetali. Dopo che i gas sono passati, diminuiscono temporaneamente. In molte persone, il brontolio e il gonfiore sono chiaramente associati a emozioni negative e non hanno cause organiche. La comparsa di brontolii e gonfiori sotto forma di attacchi in un tempo relativamente breve è un sintomo allarmante, poiché si può presumere che esista un ostacolo meccanico al rilascio dei gas. Diarrea - Si tratta di un aumento dei movimenti intestinali (defecazioni) durante il giorno e allo stesso tempo di un cambiamento nella consistenza delle feci, che diventano liquide e pastose. In una persona sana, l'intestino si svuota 1-2 volte al giorno e le feci hanno una consistenza densa. Ciò accade perché esiste un equilibrio tra la quantità di liquido che entra nella cavità intestinale dalla sua parete e la quantità di liquido assorbito nella parete intestinale. Inoltre, ci sono normali contrazioni (peristalsi) dell'intestino. Questi movimenti peristaltici sembrano ritardare il movimento attraverso l'intestino, favorendo la formazione delle feci. Con la diarrea, queste condizioni vengono violate: aumenta la secrezione di liquido, il suo ingresso nella cavità intestinale, l'assorbimento diminuisce e la peristalsi si indebolisce (vedi diagramma). Di conseguenza, le feci diventano liquide e vengono espulse più spesso - 4-5 o anche più volte al giorno. Con la diarrea causata da malattie del colon, le feci sono solitamente molto frequenti, ci sono poche feci, muco e talvolta si trovano spesso strisce di sangue. Le cause della diarrea sono numerose. Si tratta di malattie infettive virali e batteriche intestinali, intossicazioni alimentari, malattie croniche dell'intestino tenue e crasso. Stipsi - Si tratta di una diminuzione dei movimenti intestinali (movimenti intestinali), ritenzione di feci per più di 48 ore. Le feci sono dure e secche, dopo le feci non si avverte la sensazione di completo svuotamento dell'intestino. La stitichezza, quindi, dovrebbe includere non solo la ritenzione di feci, ma anche quelle situazioni in cui le feci sono giornaliere, ma in un volume estremamente piccolo. Con la stitichezza, il flusso del liquido nella cavità intestinale diminuisce, l'assorbimento (uscita dalla cavità intestinale nella parete intestinale) aumenta, aumenta anche l'attività motoria dell'intestino e aumenta il tempo di movimento delle feci attraverso l'intestino. La stitichezza è relativamente più comune nelle malattie del colon; le loro cause possono essere funzionali o organiche. Sangue nelle feci La comparsa di sangue nelle feci è uno dei segnali più gravi e allarmanti delle malattie intestinali. Il sangue nelle feci è un segnale di una violazione dell'integrità della mucosa e dei vasi intestinali.

Sangue scarlatto, non misto a feci. Caratteristica delle emorroidi interne, ragadi anali. Sangue scarlatto sulla carta igienica. Caratteristico delle emorroidi interne, delle ragadi anali, del cancro del retto. Sangue e muco sul bucato. Caratteristico degli stadi avanzati delle emorroidi e del prolasso rettale. Sangue sulla biancheria intima senza muco. Caratteristico del cancro del retto. Sangue e muco mescolati con feci. Caratteristico della colite ulcerosa, proctite, polipi e tumori del retto. Sanguinamento massiccio. Può essere dovuto a diverticolosi del colon, colite ischemica. Sgabello nero (melena). Caratteristico del sanguinamento dalle vene dilatate dell'esofago con cirrosi epatica, ulcere e cancro allo stomaco. Nella maggior parte dei casi, le cause del sangue nelle feci sono relativamente benigne: emorroidi, ragadi anali. Ma questa può anche essere una manifestazione di malattie molto gravi: polipi, tumori intestinali.

Ittero La denuncia della comparsa di pelle gialla è una delle poche caratteristiche del danno epatico. Inizialmente, i pazienti o i loro cari potrebbero notare un ingiallimento della sclera, poi della pelle. Allo stesso tempo, potrebbero esserci indicazioni di cambiamenti nel colore delle urine (“colore della birra”) e scolorimento delle feci. Insieme all'ittero, potrebbe esserci prurito alla pelle.

Il fegato è la ghiandola più grande del corpo umano, le cui funzioni non possono essere sostituite. Partecipa ai processi metabolici, digestivi, ormonali, ematopoietici del corpo, neutralizza e rimuove le sostanze estranee. La dimensione del fegato varia a seconda della costituzione della persona, della sua età e del peso. Uno dei metodi per studiare l'organo sono le percussioni secondo Kurlov.

Fegato e sue dimensioni

La ghiandola si trova sul lato destro della cavità addominale sotto il diaframma. Una piccola parte di esso nell'adulto si estende sul lato sinistro della linea mediana. Il fegato è costituito da due lobi: destro e sinistro, separati tra loro dal legamento falciforme. Normalmente, la lunghezza di un organo sano raggiunge i 30 cm, l'altezza del lobo destro è di 20–22 cm, il lobo sinistro è di 15–16 cm.

Nei neonati il ​​fegato non ha lobi e pesa circa 150 grammi, mentre in un adulto il suo peso è di quasi 1,5 kg. La ghiandola cresce fino all'età di 15 anni e a questa età raggiunge la dimensione e il peso definitivi.

Una diminuzione o un aumento delle dimensioni di un organo indica la presenza di malattie. Il segno più comune di malattia epatica è l'epatoemalgia (ingrossamento patologico).

Le ragioni principali per la crescita della ghiandola:

Una riduzione delle dimensioni viene diagnosticata nell'ultimo stadio (terminale) della cirrosi, che si verifica a causa della dipendenza da alcol, dei disturbi della secrezione biliare e dell'afflusso di sangue e dell'insufficienza epatica.

Tecnica per determinare i confini del fegato utilizzando il metodo Kurlov

Per diagnosticare le malattie del fegato, viene utilizzato il metodo di percussione Kurlov.

I bordi del fegato sono stabiliti lungo tre linee rispetto alle arcate costali:

• medioclavicolare;
• parasternale;
• ascellare anteriore.

Utilizzando la tecnica del tapping, viene determinato il bordo superiore del fegato lungo la linea emiclaveare destra. Viene determinato una volta, poiché il bordo va dritto orizzontalmente. Il dito viene posizionato parallelamente alla presunta linea superiore della ghiandola e viene eseguito un picchiettamento calmo (percussione) finché non appare un suono tranquillo.

Il bordo inferiore del fegato ha un taglio obliquo, discendente da sinistra a destra. Misurato più volte. Il confine è segnato dal basso verso l'alto. Per fare ciò, un dito viene posizionato vicino all'ombelico e vengono eseguite le percussioni finché non appare un suono sordo.

Per identificare il bordo lungo la curva costale sinistra, posizionare il dito perpendicolarmente al punto di attacco dell'8a costola e picchiettare delicatamente, spostandosi verso lo sterno.

Esistono ulteriori metodi per l'esame del fegato: palpazione, ecografia, risonanza magnetica, tomografia computerizzata.

Video: Percussioni secondo Kurlov

Dimensione normale della ghiandola

In un soggetto di media costituzione che non presenta patologie degli organi interni, la linea emiclaveare decorre dal lato inferiore dell'arco costale destro. La linea parasternale destra scende 2 cm più in basso. Sul lato sinistro del corpo, lungo la linea parasternale, il bordo del fegato si trova all'altezza dell'arco costale sinistro; lungo la linea orizzontale medio anteriore, non raggiunge il bordo del ramo urinario dello sterno per 3 –4cm.

Con un fisico astenico, la dimensione dell'organo può essere leggermente inferiore al normale. Quando si elaborano i risultati delle percussioni, è necessario tenere conto dell’età del paziente. In un adulto, la massa della ghiandola rappresenta il 2-3% del peso corporeo totale, nei neonati fino al 6%.

In un adulto

La tecnica della percussione determina tre dimensioni del fegato:

• I - orizzontalmente dal centro della clavicola. Vengono identificati due confini: superiore e inferiore, la distanza tra i quali è fino a 10 cm;
• II – lungo la linea mediana. La diagnosi si basa sulle differenze nei suoni delle percussioni. La norma va da 7 a 8 cm;
• III – linea obliqua dal bordo superiore a quello inferiore. La distanza viene controllata dalla linea mediana alla curva costale sinistra. Normalmente dovrebbe essere circa 7 cm.

Nei bambini

Nei bambini il contorno del fegato è spostato verso il basso. Inoltre, più piccolo è il bambino, maggiore è lo spazio necessario per i lobi della ghiandola nella cavità addominale.

Il medico curante non può fare una diagnosi accurata di un paziente preoccupato per uno degli organi umani più importanti: il fegato, e prescrivere una terapia terapeutica efficace senza risultati dell'esame. Ai pazienti vengono solitamente prescritti i seguenti metodi di ricerca:

• esame del sangue - sia generale che biochimico;
• tipologie di ricerca strumentale;
• percussione del fegato secondo il metodo Kurlov.

I primi due tipi di ricerca sono probabilmente noti a tutti, ma solo pochi sanno su cosa si basa la tecnica di Kurlov e in tal caso viene utilizzata la palpazione o la percussione del fegato. Cos'è questo tipo di ricerca, quale viene utilizzata dai medici nelle fasi iniziali della malattia, analizzeremo più avanti nell'articolo.

Come funziona la tecnica analizzata?

Sfortunatamente, la malattia che colpisce gli epatociti si manifesta in una fase iniziale praticamente senza sintomi. Cioè, una persona potrebbe non avvertire alcun sintomo spiacevole, ma in questo momento la malattia inizierà a manifestare i suoi effetti negativi. Il dolore si farà sentire sia nei bambini che negli adulti solo dopo che le dimensioni del fegato aumentano, quindi la capsula dell'organo interno si allunga. Ad esempio, l'epatite virale ha un lungo periodo di incubazione, fino a sei mesi. Durante questo periodo, la malattia potrebbe non manifestarsi affatto, ma si verificheranno cambiamenti patologici all'interno del tessuto epatico e ad un ritmo rapido.

Utilizzando tecniche strumentali, è piuttosto problematico identificare la malattia in una fase iniziale di sviluppo, ma la palpazione del fegato consente al medico di confermare che la lesione ha iniziato il suo sviluppo dannoso. Questo metodo non richiede molto tempo ed è accessibile a tutti i pazienti senza eccezioni. Dopo la percussione, il medico curante prescrive una diagnosi completa e, in base ai risultati ottenuti, una terapia terapeutica selezionata individualmente per ciascun paziente.

La percussione degli organi interni è considerata un importante test diagnostico, che aiuta a determinare sia il confine del fegato sia la presenza di anomalie strutturali interne. Inoltre, questo tipo di ricerca dà un'idea delle dimensioni del fegato e della corretta posizione dell'organo interno.

Uno dei fondatori della ricerca efficace è Kurlov, uno scienziato domestico che ha dato un grande contributo allo sviluppo del meccanismo di esame delle percussioni.

Come avviene la palpazione del fegato?

Ogni organo umano interno ha una densità diversa, questo è stato a lungo dimostrato dai medici. Utilizzando un meccanismo di esame a percussione basato sul battito delle dita, il medico reagisce ai fenomeni sonori per verificare se la densità degli organi interni umani è normale. Se la norma delle manifestazioni sonore viene rifiutata, al paziente vengono immediatamente prescritti ulteriori tipi di esami, poiché questo momento dimostra che la malattia ha iniziato il suo effetto negativo e si sta rapidamente sviluppando.

La tecnica analizzata fu proposta nel XVIII secolo, ma sfortunatamente la percussione del fegato fu utilizzata solo un secolo dopo. Attualmente questo tipo di ricerca è considerata una delle più affidabili tra i numerosi metodi di indagine primaria.

In medicina, la palpazione è divisa in 2 tipi:

1. La visione diretta si basa sul tocco delle dita sia sull'addome che sul torace del paziente.
2. Eseguendo un metodo di ricerca mediocre, il medico utilizza piastre speciali, picchiettandole su un plessimetro. Durante l'esame cambia anche l'ampiezza del tocco, che consente di scoprire lo stato degli organi interni umani, situati a una profondità compresa tra 5 e 7,5 cm.

Con qualsiasi tipo di palpazione si presta attenzione allo spessore delle pareti della cavità addominale, alla presenza di liquido o gas libero, poiché queste manifestazioni possono modificare i risultati della ricerca.

Limiti e standard dimensionali

Quando si percuote il fegato, un suono sordo è considerato la norma, poiché l'organo interno ha una struttura densa e contiene aria al suo interno.

Il metodo Kurlov si basa sull'utilizzo di 5 punti che delimitano i confini del fegato:

• la parte inferiore della 5a costa è il bordo del 1o punto;
• il bordo del 2° punto è il livello dell'arco costale rispetto alla linea clavicolare;
• norma del 3° punto – confine 1;
• il 4° punto dovrebbe trovarsi tra il centro dell'ombelico e la sede del processo xifoideo;
• l'ultimo confine del 5° punto è il centro della linea dell'arco costale sinistro.

Dopo aver determinato i confini di tutti i punti, il medico può effettuare misurazioni e confrontare i dati con i risultati mostrati nella tabella.

La tabella mostra le dimensioni normali del fegato, sia nei bambini che negli adulti:

• la norma per le dimensioni dei limiti superiore e inferiore negli adulti non deve superare i 10 cm, nei bambini – 7 cm;
• la dimensione normale della 3a linea rispetto alla linea mediana della clavicola negli adulti è di 8 cm, nei bambini – 6 cm;
• obliquo, l'ultima misura, diagonalmente dalla linea superiore a quella inferiore, normalmente 7 cm per un adulto, 5 cm per i bambini.

Dopo che il medico ha eseguito le percussioni, si consiglia di eseguire un altro studio efficace chiamato "palpazione". Utilizzando questa tecnica, nelle istituzioni mediche, i medici curanti sono in grado di determinare la forma della parte inferiore del fegato, scoprire se sono presenti sigilli sull'organo e scoprirne la consistenza.