Contraccettivi orali: meccanismo d'azione, classificazione, benefici, effetti collaterali. Contraccezione ormonale

Ogni compressa contraccettivi orali combinati (COC) contiene estrogeni e progestinici. L'estrogeno sintetico - etinilestradiolo - è usato come componente estrogenico dei COC e vari progestinici sintetici (sinonimo - progestinici) sono usati come componente progestinico.

Meccanismo di azione contraccettiva dei COC:

soppressione dell'ovulazione;
ispessimento del muco cervicale;
cambiamenti nell’endometrio che impediscono l’impianto.

Effetto contraccettivo dei COC fornisce un componente progestinico. L'etinilestradiolo contenuto nei COC supporta la proliferazione endometriale e fornisce il controllo del ciclo (nessun sanguinamento intermedio durante l'assunzione di COC).

Inoltre, l'etinilestradiolo è necessario per sostituire l'estradiolo endogeno, poiché durante l'assunzione di COC non si verifica la crescita del follicolo e, pertanto, l'estradiolo non viene prodotto nelle ovaie.

Le principali differenze cliniche tra i moderni COC - tollerabilità individuale, frequenza delle reazioni avverse, caratteristiche dell'effetto sul metabolismo, effetti terapeutici, ecc. - sono dovute alle proprietà dei progestinici che contengono.

CLASSIFICAZIONE ED EFFETTI FARMACOLOGICI DEI COC

Progestinici chimici sintetici - steroidi; sono classificati per origine.

Come il progesterone naturale, i progestinici sintetici causano la trasformazione secretoria dell’endometrio stimolato dagli estrogeni (proliferativo). Questo effetto è dovuto all'interazione dei progestinici sintetici con il PR endometriale. Oltre al loro effetto sull’endometrio, i progestinici sintetici agiscono anche su altri organi che sono bersaglio del progesterone. Gli effetti antiandrogeni e antimineralcorticoidi dei progestinici sono favorevoli alla contraccezione orale; l’effetto androgenico dei progestinici è indesiderabile.

L'effetto androgenico residuo è indesiderabile, poiché può manifestarsi clinicamente con la comparsa di acne, seborrea, cambiamenti nello spettro lipidico del siero del sangue, cambiamenti nella tolleranza ai carboidrati e aumento di peso dovuto ad effetti anabolici.

In base alla gravità delle proprietà androgene, i progestinici possono essere suddivisi nei seguenti gruppi:

Progestinici altamente androgeni (noetisterone, linestrenolo, etinodiolo).
Progestinici con attività androgenica moderata (norgestrel, levonorgestrel ad alte dosi, 150–250 mcg/die).
Progestinici con androgenicità minima (levonorgestrel in una dose non superiore a 125 mcg/die, incluso trifasico), etinilestradiolo + gestodene, desogestrel, norgestimato, medrossiprogesterone). Le proprietà androgene di questi progestinici vengono rilevate solo mediante test farmacologici; nella maggior parte dei casi non hanno alcun significato clinico. L’OMS raccomanda l’uso di COC con progestinici a basso contenuto androgeno. Gli studi hanno scoperto che il desogestrel (metabolita attivo - 3-chetodesogestrel, etonogestrel) ha un'elevata attività progestinica e una bassa attività androgenica e la più bassa affinità per SHBG, pertanto, anche in alte concentrazioni, non sposta gli androgeni dalla sua connessione. Questi fattori spiegano l’elevata selettività del desogestrel rispetto ad altri progestinici moderni.

Il ciproterone, il dienogest e il drospirenone, così come il clormadinone, hanno un effetto antiandrogeno.

Clinicamente, l'effetto antiandrogeno porta ad una riduzione dei sintomi androgeno-dipendenti: acne, seborrea, irsutismo. Pertanto, i COC con progestinici antiandrogeni vengono utilizzati non solo per la contraccezione, ma anche per il trattamento dell'androgenizzazione nelle donne, ad esempio con PCOS, androgenizzazione idiopatica e alcune altre condizioni.

EFFETTI COLLATERALI DEI CONTRACCETTIVI ORALI COMBINATI (COC)

Gli effetti collaterali si verificano più spesso nei primi mesi di assunzione dei COC (nel 10-40% delle donne), successivamente la loro frequenza diminuisce al 5-10%. Gli effetti collaterali dei COC sono generalmente suddivisi in clinici e dipendenti dal meccanismo.

Eccessiva influenza degli estrogeni:

mal di testa;
aumento della pressione sanguigna;
irritabilità;
nausea;
vertigini;
mammiferi;
cloasma;
deterioramento della tolleranza alle lenti a contatto;
aumento del peso corporeo.

Effetto estrogenico insufficiente:

mal di testa;
depressione;
irritabilità;
riduzione delle dimensioni delle ghiandole mammarie;
diminuzione della libido;
secchezza vaginale;
sanguinamento intermestruale all'inizio e alla metà del ciclo;
mestruazioni scarse.

Influenza eccessiva dei progestinici:

mal di testa;
depressione;
fatica;
acne;
diminuzione della libido;
secchezza vaginale;
deterioramento delle vene varicose;
aumento del peso corporeo.

Effetto progestinico insufficiente:

mestruazioni abbondanti;
sanguinamento intermestruale nella seconda metà del ciclo;
ritardo delle mestruazioni.

Se gli effetti collaterali persistono per più di 3-4 mesi dopo l’inizio del trattamento e/o si intensificano, il farmaco contraccettivo deve essere cambiato o sospeso.

Complicazioni gravi durante l'assunzione di COC sono estremamente rare. Questi includono trombosi e tromboembolia (trombosi venosa profonda, embolia polmonare). Per la salute delle donne, il rischio di queste complicazioni quando si assumono contraccettivi orali combinati con una dose di etinilestradiolo compresa tra 20 e 35 mcg/die è molto basso, inferiore rispetto a quello durante la gravidanza. Tuttavia, la presenza di almeno un fattore di rischio per lo sviluppo di trombosi (fumo, diabete mellito, elevato grado di obesità, ipertensione arteriosa, ecc.) costituisce una controindicazione relativa all'assunzione di COC. Una combinazione di due o più di questi fattori di rischio (ad esempio, fumare oltre i 35 anni) generalmente esclude l’uso dei COC.

Trombosi e tromboembolia, sia durante l'assunzione di COC che durante la gravidanza, possono essere manifestazioni di forme genetiche latenti di trombofilia (resistenza alla proteina C attivata, iperomocisteinemia, deficit di antitrombina III, proteina C, proteina S; APS). A questo proposito va sottolineato che la determinazione di routine della protrombina nel sangue non dà un’idea del sistema emostatico e non può costituire un criterio per la prescrizione o la sospensione dei COC. Quando si identificano forme latenti di trombofilia, è necessario eseguire uno studio speciale sull'emostasi.

CONTRACCEZIONI ALL'USO DI CONTRACETTIVI ORALI COMBINATI

Controindicazioni assolute all'assunzione di COC:

trombosi venosa profonda, embolia polmonare (inclusa una storia), alto rischio di trombosi e tromboembolia (con intervento chirurgico esteso associato a immobilizzazione prolungata, con trombofilia congenita con livelli patologici di fattori della coagulazione);
malattia coronarica, ictus (storia di crisi cerebrovascolare);
ipertensione arteriosa con pressione arteriosa sistolica 160 mm Hg. o più e/o pressione arteriosa diastolica 100 mm Hg. e più e/o con presenza di angiopatia;
malattie complicate dell'apparato valvolare del cuore (ipertensione della circolazione polmonare, fibrillazione atriale, storia di endocardite settica);
una combinazione di diversi fattori per lo sviluppo di malattie cardiovascolari (età superiore a 35 anni, fumo, diabete, ipertensione);
malattie del fegato (epatite virale acuta, epatite cronica attiva, cirrosi epatica, distrofia epatocerebrale, tumore al fegato);
emicrania con sintomi neurologici focali;
diabete mellito con angiopatia e/o durata della malattia superiore a 20 anni;
cancro al seno, confermato o sospetto;
fumare più di 15 sigarette al giorno di età superiore ai 35 anni;
allattamento nelle prime 6 settimane dopo la nascita;
gravidanza.

RIPRISTINO DELLA FERTILITÀ

Dopo aver interrotto l'assunzione di COC, il normale funzionamento del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio viene rapidamente ripristinato. Oltre l’85-90% delle donne riesce a rimanere incinta entro un anno, il che corrisponde al livello biologico di fertilità. L'assunzione di COC prima del concepimento non ha effetti negativi sul feto, sul decorso o sull'esito della gravidanza. L'uso accidentale di COC nelle prime fasi della gravidanza non è pericoloso e non funge da base per l'aborto, ma al primo sospetto di gravidanza una donna deve interrompere immediatamente l'assunzione di COC.

L'uso a breve termine dei COC (per 3 mesi) provoca un aumento della sensibilità dei recettori del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio, pertanto, quando i COC vengono interrotti, vengono rilasciati ormoni tropici e viene stimolata l'ovulazione.

Questo meccanismo è chiamato “effetto rimbalzo” e viene utilizzato nel trattamento di alcune forme di anovulazione. In rari casi, dopo la sospensione dei contraccettivi orali combinati può essere osservata amenorrea. L'amenorrea può essere una conseguenza dei cambiamenti atrofici nell'endometrio che si sviluppano durante l'assunzione di COC. Le mestruazioni compaiono quando lo strato funzionale dell'endometrio viene ripristinato in modo indipendente o sotto l'influenza della terapia estrogenica. In circa il 2% delle donne, soprattutto nei periodi iniziali e tardivi di fertilità, si può osservare amenorrea di durata superiore a 6 mesi (sindrome da iperinibizione) dopo l'interruzione dell'assunzione di COC. La frequenza e le cause dell’amenorrea, nonché la risposta alla terapia nelle donne che utilizzavano COC, non aumentano il rischio, ma possono mascherare lo sviluppo di amenorrea con sanguinamento regolare simile a quello mestruale.

REGOLE PER LA SCELTA INDIVIDUALE DEI CONTRACETTIVI ORALI COMBINATI

I COC sono selezionati per le donne rigorosamente individualmente, tenendo conto delle caratteristiche del loro stato somatico e ginecologico, della storia individuale e familiare. La selezione dei COC viene effettuata secondo il seguente schema:

Colloquio mirato, valutazione dello stato somatico e ginecologico e determinazione della categoria di accettabilità del metodo contraccettivo orale combinato per una determinata donna secondo i criteri di ammissibilità dell'OMS.
Selezione di un farmaco specifico, tenendo conto delle sue proprietà e, se necessario, degli effetti terapeutici; consigliare una donna sul metodo COC.

decisione di modificare o annullare i COC.

Osservazione clinica della donna durante l'intero periodo di utilizzo dei COC.

In conformità con la conclusione dell’OMS, i seguenti metodi di esame non sono rilevanti per valutare la sicurezza dell’uso dei COC:

esame delle ghiandole mammarie;
visita ginecologica;
esame per la presenza di cellule atipiche;
test biochimici standard;
test per PID, AIDS.

Il farmaco di prima scelta dovrebbe essere un COC monofasico con un contenuto di estrogeni non superiore a 35 mcg/die e un gestageno a basso androgeno.

I COC trifasici possono essere considerati farmaci di riserva quando compaiono segni di carenza di estrogeni sullo sfondo della contraccezione monofasica (scarso controllo del ciclo, mucosa vaginale secca, diminuzione della libido). Inoltre, i farmaci trifasici sono indicati per l'uso primario nelle donne con segni di carenza di estrogeni.

Quando si sceglie un farmaco, è necessario tenere conto delle caratteristiche delle condizioni di salute del paziente (Tabella 12-2).

Tabella 12-2. Selezione di contraccettivi orali combinati

Situazione clinica	Raccomandazioni
Acne e/o irsutismo, iperandrogenismo	Farmaci con progestinici antiandrogeni
Irregolarità mestruali (dismenorrea, sanguinamento uterino disfunzionale, oligomenorrea)	COC con marcato effetto progestinico (Marvelon©, Microgynon©, Femoden©, Janine©). Quando il sanguinamento uterino disfunzionale è combinato con processi iperplastici ricorrenti dell'endometrio, la durata del trattamento deve essere di almeno 6 mesi
Endometriosi	I COC monofasici con dienogest, levonorgestrel, desogestrel o gestodene, nonché i COC progestinici sono indicati per l’uso a lungo termine. L’uso dei COC può aiutare a ripristinare la funzione generativa
Diabete mellito senza complicazioni	Preparati con un contenuto minimo di estrogeni - 20 mcg/giorno
Iniziale o nuova prescrizione di COC in un paziente fumatore	Se fumi di età inferiore ai 35 anni, usa i COC con un contenuto minimo di estrogeni. Per i pazienti fumatori di età superiore ai 35 anni, i COC sono controindicati
L'uso precedente di COC era accompagnato da aumento di peso, ritenzione di liquidi nel corpo e mastodinia	Yarina©
È stato osservato uno scarso controllo del ciclo mestruale con l'uso precedente di COC (nei casi in cui sono state escluse altre cause diverse dall'uso di COC)	COC monofasici o trifase (Tri-Mercy©)

I primi mesi dopo l'inizio dell'assunzione dei COC servono come periodo di adattamento del corpo ai cambiamenti ormonali. In questo momento possono verificarsi spotting intermestruali o, meno comunemente, sanguinamenti intermestruali (nel 30-80% delle donne), così come altri effetti collaterali associati allo squilibrio ormonale (nel 10-40% delle donne).

Se questi eventi avversi non scompaiono entro 3-4 mesi, ciò potrebbe essere un motivo per cambiare il contraccettivo (dopo aver escluso altre cause - malattie organiche del sistema riproduttivo, dimenticanza di pillole, interazioni farmacologiche) (Tabella 12-3).

Tabella 12-3. Selezione dei COC di seconda linea

Problema	Tattiche
Effetti collaterali estrogeno-dipendenti	Ridurre la dose di etinilestradiolo Passaggio da 30 a 20 mcg/giorno di etinilestradiolo Passaggio da COC trifasici a monofasici
Effetti collaterali progestinici dipendenti	Ridurre la dose di progestinico Passaggio a un COC trifasico Passaggio a un COC con un altro progestinico
Diminuzione della libido	Passaggio a un COC trifase - Passaggio da 20 a 30 mcg/giorno di etinilestradiolo
Depressione
Acne	Passaggio ai COC con effetto antiandrogeno
Ingorgo del seno	Passaggio da COC trifasici a monofasici Passaggio a etinilestradiolo + drospirenone Passaggio da 30 a 20 mcg/giorno di etinilestradiolo
Secchezza vaginale	Passaggio a un COC trifase Passaggio a un COC con un altro progestinico
Dolore ai muscoli del polpaccio	Passaggio a 20 mcg/die di etinilestradiolo
Mestruazioni scarse	Passaggio da COC monofasico a trifasico Passaggio da 20 a 30 mcg/sutetinilestradiolo
Mestruazioni abbondanti	Passaggio a un COC monofasico con levonorgestrel o desogestrel Passaggio a etinilestradiolo 20 mcg/die
Sanguinamento intermestruale all'inizio e alla metà del ciclo	Passaggio a un COC trifase Passaggio da 20 a 30 mcg/die di etinilestradiolo
Sanguinamento intermestruale nella seconda metà del ciclo	Passaggio a COC con una dose più elevata di progestinico
Amenorrea durante l'assunzione di COC	Deve essere esclusa la gravidanza Insieme al COC etinilestradiolo durante l'intero ciclo Passaggio al COC con una dose più bassa di progestinico e una dose più alta di estrogeni, ad esempio trifasici

I principi di base per il monitoraggio delle donne che utilizzano COC sono i seguenti:

in una visita ginecologica annuale, compresa la colposcopia e l'esame citologico;
esame delle ghiandole mammarie ogni sei mesi (nelle donne con storia di tumori benigni delle ghiandole mammarie e/o cancro al seno in famiglia), esecuzione della mammografia una volta all'anno (nelle pazienti in perimenopausa);
nella misurazione regolare della pressione sanguigna: quando la pressione diastolica aumenta fino a 90 mm Hg. e altro ancora: interrompere l'assunzione di COC;
in un esame speciale secondo le indicazioni (se si sviluppano effetti collaterali, sorgono reclami).

In caso di disfunzione mestruale, escludere la gravidanza e l'ecografia transvaginale dell'utero e delle sue appendici.

REGOLE PER L'ASSUNZIONE DEI CONTRACETTIVI ORALI COMBINATI

Tutti i moderni COC sono prodotti in confezioni “calendario” progettate per un ciclo di somministrazione (21 compresse - una al giorno). Esistono anche confezioni da 28 compresse, nel qual caso le ultime 7 compresse non contengono ormoni (“fittizia”). In questo caso, le confezioni devono essere assunte senza interruzione, il che riduce la probabilità che la donna dimentichi di iniziare in tempo a prendere la confezione successiva.

Le donne con amenorrea dovrebbero iniziare a prenderlo in qualsiasi momento, a condizione che la gravidanza sia stata esclusa in modo affidabile. Per i primi 7 giorni è necessario un ulteriore metodo contraccettivo.

Donne che allattano:

I COC non vengono prescritti prima di 6 settimane dalla nascita;
nel periodo da 6 settimane a 6 mesi dopo il parto, se una donna sta allattando, utilizzare i COC solo se assolutamente necessario (il metodo d'elezione sono le minipillole);
più di 6 mesi dopo la nascita, i COC sono prescritti:
♦per l'amenorrea - vedere la sezione “Donne con amenorrea”;
♦con ciclo mestruale ripristinato - vedere la sezione "Donne con ciclo mestruale regolare".

REGIME PROLUNGATO DI PRESCRIZIONE DI CONTRACETTIVI ORALI COMBINATI

La contraccezione prolungata prevede un aumento della durata del ciclo da 7 settimane a diversi mesi. Ad esempio, può consistere nell'assumere 30 mcg di etinilestradiolo e 150 mcg di desogestrel o qualsiasi altro COC in un regime continuo. Esistono diversi regimi contraccettivi a lunga durata d'azione. Il regime posologico a breve termine consente di ritardare le mestruazioni di 1-7 giorni; viene praticato prima di un imminente intervento chirurgico, vacanza, luna di miele, viaggio d'affari, ecc. Il regime di dosaggio a lungo termine consente di ritardare le mestruazioni da 7 giorni a 3 mesi. Di norma viene utilizzato per motivi medici in caso di irregolarità mestruali, endometriosi, MM, anemia, diabete, ecc.

La contraccezione a lunga durata d'azione può essere utilizzata non solo per ritardare le mestruazioni, ma anche per scopi terapeutici. Ad esempio, dopo il trattamento chirurgico dell'endometriosi in modo continuo per 3-6 mesi, che riduce significativamente i sintomi della dismenorrea, la dispareunia aiuta a migliorare la qualità della vita dei pazienti e la loro soddisfazione sessuale.

La prescrizione di contraccettivi a lunga durata d'azione è giustificata anche nel trattamento del MM, poiché in questo caso viene soppressa la sintesi degli estrogeni da parte delle ovaie, il livello degli androgeni totali e liberi, che sotto l'influenza dell'aromatasi sintetizzata nei tessuti fibroidi, può essere convertito in estrogeni, diminuisce. Allo stesso tempo, le donne non osservano una carenza di estrogeni nel corpo a causa del suo rifornimento con etinilestradiolo, che fa parte del COC. Gli studi hanno dimostrato che nella PCOS, l'uso continuo di Marvelon© per 3 cicli provoca una diminuzione più significativa e persistente di LH e testosterone, paragonabile a quella con l'uso di agonisti del GnRH, e contribuisce a una riduzione molto maggiore di questi indicatori rispetto all'assunzione nel regime standard.

Oltre al trattamento di varie malattie ginecologiche, l'uso del metodo contraccettivo prolungato è possibile nel trattamento del sanguinamento uterino disfunzionale, della sindrome da iperpolimenorrea in perimenopausa, nonché allo scopo di alleviare i disturbi vasomotori e neuropsichici della sindrome della menopausa. Inoltre, la contraccezione a lunga durata d’azione potenzia l’effetto protettivo contro il cancro della contraccezione ormonale e aiuta a prevenire la perdita ossea nelle donne di questa fascia di età.

Il problema principale con il regime prolungato era l’elevata frequenza di sanguinamento da rottura e spotting, osservata durante i primi 2-3 mesi di utilizzo. I dati attualmente disponibili indicano che l’incidenza delle reazioni avverse con i regimi a ciclo prolungato è simile a quella dei regimi di dosaggio convenzionali.

REGOLE PER LE PILLOLE DIMENTICATE E PERSE

Se viene dimenticata 1 compressa:
♦meno di 12 ore di ritardo nell'assunzione della dose: prendere la pillola dimenticata e continuare a prendere il farmaco fino alla fine del ciclo secondo il regime precedente;
♦ritardo nell'appuntamento superiore a 12 ore - stesse azioni più:
– se dimentichi una pillola nella prima settimana, usa il preservativo per i successivi 7 giorni;
– se si dimentica una pillola nella 2a settimana, non sono necessari ulteriori mezzi di protezione;
– se si dimentica una pillola nella 3a settimana, dopo aver finito una confezione, iniziare quella successiva senza interruzione; Non sono necessari ulteriori mezzi di protezione.
Se vengono dimenticate 2 o più compresse, assumere 2 compresse al giorno fino a quando non vengono incluse nel programma regolare, inoltre utilizzare metodi contraccettivi aggiuntivi per 7 giorni. Se il sanguinamento inizia dopo aver dimenticato le compresse, è meglio interrompere l'assunzione delle compresse della confezione attuale e iniziare una nuova confezione 7 giorni dopo, contando dall'inizio delle compresse mancanti.

REGOLE PER LA PRESCRIZIONE DEI CONTRACETTIVI ORALI COMBINATI

Appuntamento primario - dal 1° giorno del ciclo mestruale. Se la ricezione viene iniziata più tardi (ma non oltre il 5o giorno del ciclo), nei primi 7 giorni è necessario utilizzare metodi contraccettivi aggiuntivi.
Appuntamento post-aborto - immediatamente dopo l'aborto. L'aborto nel primo e nel secondo trimestre, così come l'aborto settico, sono classificati come condizioni di categoria 1 (non ci sono restrizioni sull'uso del metodo) per la prescrizione dei COC.
Prescrizione dopo il parto - in assenza di allattamento - non prima del 21° giorno dopo la nascita (categoria 1). In caso di allattamento non prescrivere COC; utilizzare minipillole non prima di 6 settimane dalla nascita (categoria 1).
Passaggio da COC ad alto dosaggio (50 mcg di etinilestradiolo) a quelli a basso dosaggio (30 mcg di etinilestradiolo o meno) - senza interruzione di 7 giorni (in modo che il sistema ipotalamo-ipofisi non si attivi a causa della riduzione della dose).
Passaggio da un COC a basso dosaggio a un altro dopo la consueta pausa di 7 giorni.
Passaggio da una minipillola a un COC il primo giorno del sanguinamento successivo.
Passaggio da un farmaco per iniezione a un COC il giorno dell'iniezione successiva.
Passaggio da un anello vaginale combinato a un COC il giorno in cui l'anello è stato rimosso o il giorno in cui si sarebbe dovuto inserirne uno nuovo. Non è necessaria alcuna contraccezione aggiuntiva.

Cari amici, ciao!

Perché ce ne sono così tanti? O meglio, PERCHÉ? Era davvero impossibile rilasciare 3-4 farmaci e fermarsi lì?

Perché ingannare le donne, gli ostetrici-ginecologi e, ovviamente, i residenti della prima città, costretti a rispondere all'eterna domanda dei clienti “che è meglio”?

Inoltre, spesso, nel senso degli acquirenti, vogliono sapere tutto “qui e ora”, e categoricamente non vogliono andare dal medico per farsi prescrivere un rimedio per le donne “”.

Ma dovrai... Sai meglio di me quante controindicazioni sono indicate nelle istruzioni dei contraccettivi ormonali e quanti effetti collaterali possono causare.

Cerchiamo di capire l'abbondanza di pillole ormonali che non lasciano quasi nessuna possibilità alla cicogna di portare alla coppia un bambino umano nel becco.

Ma questo articolo non è pensato per farti scegliere un ormone da solo!

Sempre, quando inizio a parlare di farmaci da prescrizione, temo che utilizzerai queste informazioni a modo tuo e le consiglierai a destra e sinistra, come purtroppo accade.

Quando inizio questa conversazione, mi sono posto quattro obiettivi:

Per strutturare le informazioni sui contraccettivi ormonali per te.
Mostra le loro differenze gli uni dagli altri.
Analizza i principi in base ai quali i medici raccomandano questo o quel rimedio.
Per spaventare te, ma anche chi leggerà queste righe. Perché credo che in questa materia sia meglio essere troppo sicuri che sotto sicuri. 🙂

E ancora sul ciclo mestruale

Abbiamo già parlato dell'apparato riproduttivo femminile e del ciclo mestruale.

Prima di iniziare ad analizzare i contraccettivi ormonali, vi ricorderò una storia che accade ogni mese nel corpo di una donna.

L'ipotalamo e la ghiandola pituitaria controllano il ciclo mestruale.

Tutto inizia con l’ipotalamo che ordina alla ghiandola pituitaria di rilasciare l’ormone follicolo-stimolante nel sangue.

Sotto la sua guida rigorosa, diversi follicoli contenenti gli ovuli iniziano a crescere e maturare nelle ovaie, sintetizzando gli estrogeni necessari per la loro maturazione. Dopo qualche tempo, uno dei follicoli inizia il suo sviluppo, mentre gli altri si risolvono.

Nel frattempo, nell'utero, sotto l'influenza degli estrogeni, inizia la preparazione del “cuscino” per l'uovo fecondato, in modo che si senta caldo, accogliente e ben nutrito. La mucosa uterina si ispessisce.

In media, dopo 2 settimane dall’inizio del ciclo, il livello di estrogeni raggiunge il suo massimo e l’ovulo raggiunge la sua “maggiore età”. Il “segnale” per la sua uscita dal nido nativo è il rilascio dell'ormone luteinizzante da parte dell'ipofisi (in risposta ad un aumento dei livelli di estrogeni). Il follicolo scoppia, l'ovulo viene rilasciato (questo si chiama ovulazione), entra nella tuba di Falloppio e si fa strada nella cavità uterina.

E al posto del follicolo scoppiato si forma un corpo luteo che produce progesterone.

Il progesterone è coinvolto con entusiasmo nel processo di preparazione dell'utero ad accogliere un ovulo fecondato. Allenta l'endometrio, si potrebbe dire, "sprimaccia il letto di piume" per gli sposi (se ha luogo un incontro fatidico), riduce il tono dell'utero per preservarlo, modifica le proprietà del muco cervicale per prevenire l'infezione e prepara il seno ghiandole per una possibile gravidanza.

Se la fecondazione non avviene, il livello di progesterone diminuisce e lo strato funzionale invaso dell'endometrio viene rifiutato in quanto non necessario. Queste sono le mestruazioni.

Il livello massimo di estrogeni si verifica durante il periodo di ovulazione e di progesterone - circa il 22-23 giorno del ciclo.

Contraccezione ormonale per diversi target di riferimento

Ho diviso tutti i farmaci contraccettivi ormonali in 3 gruppi:

I primi due gruppi sono destinati a coloro che hanno una vita sessuale regolare con un partner, poiché non proteggono dalle malattie sessualmente trasmissibili, per le quali sono famose le relazioni occasionali. È vero, la vita con un partner non sempre ti salva da loro, ma supponiamo che tutti siano fedeli l'uno all'altro, come cigni, e nessuno della coppia cammina né a sinistra né a destra, né in diagonale, né in direzione opposta. cerchio.

Al gruppo "per chi comanda"(secondo la mia classificazione) comprende i farmaci che devono essere assunti tutti i giorni e preferibilmente alla stessa ora.

Questi includono:

Contraccettivi orali combinati. Contengono una COMBINAZIONE di estrogeni e gestageni, che simulano il ciclo mestruale. Da qui il nome.
Mini drink. Questo è il nome dato ai prodotti contenenti solo gestagen.

D'accordo, non tutte le donne (a causa della memoria da ragazzina) saranno in grado di ingoiare pillole ogni giorno, e anche allo stesso tempo, spesso per diversi anni.

In gruppo “per occupato o” felice “ Ci sono farmaci che non devono essere assunti ogni giorno, quindi il rischio di perdere una pillola anticoncezionale è ridotto.

“Felice” perché, come diceva il classico, “le persone felici non guardano l’orologio”.

Chi è molto impegnato, sopraffatto dai suoi problemi oltre il tetto, può ricordarsi delle pillole dopo pochi giorni, o anche solo in assenza di giorni rossi sul calendario. Pertanto, la cosa ottimale per loro è qualcosa che attaccano, inseriscono, iniettano e di cui si dimenticano per alcuni giorni/mesi/anni.

I farmaci di questo gruppo sono particolarmente convenienti per i conduttori, gli assistenti di volo, per coloro che viaggiano costantemente in viaggi d'affari, tour, gare e allo stesso tempo, come ho detto, riescono ad avere una vita sessuale regolare.

Ha 5 sottogruppi:

Sistema terapeutico transdermico Evra.
Anello vaginale NuvaRing.
Dispositivi intrauterini.
Impianti contraccettivi.
Iniezioni contraccettive.

Al gruppo "Per gli irresponsabili" ho messo contraccezione d'emergenza. Scusate se ho offeso qualcuno.

Di norma, vengono presi da coloro che sono alla ricerca della felicità ultraterrena, a cui piace "rilassarsi" durante le vacanze e nei fine settimana, che perdono i resti della loro sanità mentale quando sentono nell'orecchio con un sospiro: "Tesoro, fare sesso con un preservativo è come annusare una rosa in una maschera antigas” e spera in “forse”.

Il totale è risultato totale 8 sottogruppi, che analizzeremo in ordine.

Contraccettivi orali combinati

I contraccettivi orali combinati (COC) sono stati inventati dagli uomini negli anni '60. Questi erano il chimico Carl Djerassi, i farmacologi Gregory Pincus e John Rock. E il primo contraccettivo orale si chiamava Enovid.

Ciò che li ha spinti a questa invenzione, la storia, ovviamente, è silenziosa. Forse erano spinti dal desiderio di salvare i loro cari dai frequenti “mal di testa”.

Il primo contraccettivo conteneva solo dosi di cavallo di estrogeni e gestageni, quindi, sullo sfondo del loro uso, le donne iniziarono a crescere nei posti sbagliati, l'acne apparve sul corpo e alcune addirittura morirono per infarto o ictus.

Tutte le ricerche successive miravano a migliorare la sicurezza dei contraccettivi orali e a ridurre il numero di effetti collaterali. Le dosi di estrogeni e gestageni furono gradualmente ridotte. Ma era importante non oltrepassare il limite quando l’effetto contraccettivo era a rischio.

Questo processo continua ancora oggi, poiché il COC ideale non è stato ancora inventato, sebbene siano stati compiuti progressi colossali in questa direzione.

Potresti aver sentito parlare del Pearl Index. Questo è il tasso di fallimento, che mostra il numero di gravidanze per 100 donne che utilizzano un particolare metodo contraccettivo.

Per farti capire: per i moderni COC è meno di uno, mentre per i preservativi è 10, per gli spermicidi e gli amanti del coito interrotto - 20.

Come funzionano i contraccettivi orali combinati?

Poiché nel corpo sono presenti estrogeni (che provengono dall'esterno), l'ipotalamo capisce che “tutto è calmo a Baghdad” e non dà il comando alla ghiandola pituitaria di produrre l'ormone follicolo-stimolante.
Poiché l'ormone follicolo-stimolante non viene prodotto, i follicoli nelle ovaie sono in uno stato di semi-sonno, non producono estrogeni e, se crescono, crescono molto lentamente e con riluttanza. Pertanto, l'uovo non matura.
Se l'uovo non riesce a raggiungere la "maggiore età", viene privato dell'opportunità di lasciare la casa dei genitori e andare alla ricerca dell'anima gemella. Non c'è l'ovulazione.
Poiché i livelli di estrogeni non aumentano, l’ormone luteinizzante non viene rilasciato, il corpo luteo non si forma e il progesterone non viene prodotto. Perché è necessario? Dopotutto, viene da fuori.
Questo stesso progesterone "estraneo" addensa il muco prodotto dalle ghiandole della cervice e, non importa quanto velocemente siano gli spermatozoi, non riescono a penetrare nell'utero.
Esiste un altro livello di protezione: poiché nel sistema riproduttivo di una donna, mentre assume i COC, non accade ciò che dovrebbe accadere, l’utero non può preparare un “cuscino” per ricevere un ovulo fecondato. Lo strato funzionale dell'endometrio cresce parecchio. Quindi uscirà sotto forma di sanguinamento simile al ciclo mestruale. E anche se, per miracolo, l'ovulo matura nonostante tutti i suoi nemici, esce dal follicolo e lo sperma supera tutti gli ostacoli e si fondono in un impeto di passione, allora l'ovulo fecondato non sarà in grado di stabilirsi sul rivestimento dell'utero.

Quindi cosa succede?

Si scopre che quando un COC entra nel corpo, gli estrogeni e il gestageno presenti nella loro composizione segnalano all'ipotalamo che tutto va bene nel corpo, ci sono abbastanza ormoni necessari, tutti sono felici e calmi, in generale TUTTI DORMONO!

E nel sistema riproduttivo femminile inizia un regno sonnolento...

Quindi il COC è un'anestesia profonda per l'ipotalamo, l'ipofisi e le ovaie. L'inganno della natura. Tutti dormono tranquilli, russano e fanno timidi tentativi di riabilitarsi solo nei rari giorni di intervallo senza ormoni.

Contraccezione ormonale: segreti delle prescrizioni mediche

Ad essere sincero, finché non ho approfondito questo argomento, ho pensato che per selezionare un contraccettivo, una donna dovesse essere attentamente esaminata per lo stato ormonale, la presenza di tumori maligni, la condizione, il sistema di coagulazione, ecc.

Si scopre che non esiste niente del genere!

L'ostetrico-ginecologo interroga dettagliatamente la donna per determinare i suoi problemi di salute, il suo stile di vita, la sua disponibilità e capacità di assumere pillole quotidianamente.

Il medico scopre:

La donna sta allattando il suo bambino?
Quanto tempo è passato dalla tua ultima nascita?
C'è una massa nella ghiandola mammaria di origine sconosciuta?
Ci sono danni alle valvole cardiache?
Possono verificarsi emicranie? Con o senza aura?
Se c'è un ? Se sì, viene risarcito oppure no?
Hai avuto un infarto o un ictus in passato o hai qualche cardiopatia ischemica?
Ci sono problemi seri al fegato e alle vie biliari?
Hai avuto tromboflebiti o embolia polmonare in passato?
Stai pianificando un intervento chirurgico importante nel prossimo futuro, che di per sé aumenta notevolmente il rischio di trombosi ed embolia polmonare?

Con affetto a te, Marina Kuznetsova

La contraccezione ormonale è oggi uno dei metodi più comunemente usati per prevenire la gravidanza. L'efficacia di questo metodo di protezione è superiore al 99%. Ma solo a condizione che le pillole vengano assunte nel rispetto di tutte le regole esistenti. Tuttavia Non tutti sanno che l'effetto dei contraccettivi orali può essere indebolito da alcuni farmaci ed erbe.È necessario prestare particolare attenzione quando si assumono antibiotici e farmaci da banco. Il rischio di una gravidanza indesiderata può aumentare a causa della combinazione sbagliata di farmaci.

Tutte le donne dovrebbero essere consapevoli che l’efficacia della contraccezione ormonale è ridotta dalla maggior parte degli antibiotici orali. I seguenti farmaci hanno l’effetto più deprimente sugli ormoni:
Amoxicillina. Viene spesso utilizzato per le infezioni del sistema respiratorio, delle vie urinarie, nonché per l'infiammazione dell'orecchio medio e delle tonsille.
Tetraciclina. Utilizzato principalmente per trattare l'acne e le infezioni della pelle.
Rifampicina. Prescritto per il trattamento di una vasta gamma di infezioni, inclusa la tubercolosi e le malattie causate da stafilococchi

Anche altri farmaci antibatterici non hanno l'effetto migliore sull'effetto della contraccezione ormonale. Pertanto, durante il trattamento con antibiotici, dovrebbero essere utilizzati ulteriori metodi di protezione. E non farebbe male al tuo medico sapere quali pillole ormonali stai assumendo.

Stai attento, paracetamolo!

Dovresti anche prestare attenzione alla maggior parte dei farmaci che vengono assunti al minimo segno di malattie respiratorie. Si scopre che il noto e ampiamente utilizzato paracetamolo può ridurre l'efficacia della pillola anticoncezionale.

Ciò accade più spesso quando viene superata la dose giornaliera raccomandata del farmaco. Ricordare che la dose massima di paracetamolo al giorno è di 3000 mg (6 compresse da 500 mg). Ma già a 1500 mg l'efficacia della contraccezione ormonale diminuisce.

A questo proposito, è necessario leggere attentamente le istruzioni per l'assunzione di farmaci per l'influenza e il raffreddore. Il paracetamolo si trova spesso in questi farmaci disponibili senza prescrizione medica. Se vedi che dovrai assumere più di 1000 mg di paracetamolo al giorno, non fare affidamento sull'efficacia della pillola anticoncezionale: utilizza metodi di protezione aggiuntivi.

L’efficacia della contraccezione ormonale può essere influenzata negativamente anche da:
Antidepressivi e farmaci antistress acquistabili senza prescrizione medica.
Medicinali e preparati erboristici contenenti erba di San Giovanni. Perché? Questa pianta contiene componenti che stimolano le funzioni del fegato per scomporre i farmaci e rimuoverli dal corpo. Questo vale anche per gli ormoni.
Tisane per dimagrire. Aumentano la motilità intestinale e interferiscono con l'assorbimento dei farmaci.
Medicinali usati per trattare le malattie fungine.
Pompelmo e il suo succo. Vent'anni fa, gli scienziati hanno scoperto che le sostanze presenti nei pompelmi influenzano il modo in cui il corpo metabolizza alcuni farmaci. In particolare, la contraccezione ormonale diventa inutile se le pillole sono state assunte con succo di pompelmo o se il pompelmo è stato consumato meno di 2 ore o 2 ore dopo l'assunzione degli ormoni.
Farmaci contenenti cromo utilizzati per la perdita di peso. Il cromo compromette l'assorbimento dei componenti dei farmaci contraccettivi. È meglio assumere i farmaci a base di cromo almeno quattro ore prima di assumere la compressa.
Anche il carbone attivo e altri assorbenti possono interferire con l'assorbimento dei farmaci e, quindi, ridurre l'efficacia della compressa. È necessario assicurarsi che l'intervallo tra l'uso dell'assorbente e del farmaco ormonale sia di almeno quattro ore.

Ora sai cosa riduce l'efficacia della contraccezione ormonale e puoi evitare una gravidanza indesiderata. Usa le tue conoscenze nella pratica e sii felice!

« Graviora quae diga sole rimedio periculis»
(“Alcuni farmaci sono peggiori della malattia”, lat.)

La contraccezione ormonale è attualmente uno dei metodi di pianificazione familiare più comuni in tutto il mondo. Milioni di donne utilizzano da molto tempo queste “pillole della pace” con grande successo: convenienti, affidabili, praticamente sicure se usate correttamente.
Tuttavia, sullo sfondo della contraccezione ormonale a lungo termine (mesi e anni), molto spesso è necessario utilizzare (per una varietà di indicazioni) farmaci di molti gruppi farmacologici. È qui che spesso sorgono alcune difficoltà: problemi di compatibilità, interazioni farmacologiche, complicazioni, effetti collaterali, ecc. sono, per molti versi, terra incognita. Pertanto, abbiamo fatto un modesto tentativo di “dissipare la nebbia”.

Come è noto, i farmaci contraccettivi ormonali hanno il più delle volte una composizione combinata (estrogeni, rappresentati principalmente dall'etinilestradiolo (EES), e gestageni di varie generazioni e modificazioni chimiche) e sono chiamati COC.
Numerosi farmaci prescritti in concomitanza ai COC possono alterare la loro attività contraccettiva. I COC, a loro volta, molto spesso influenzano in modo significativo la farmacodinamica, la biodisponibilità e altri aspetti importanti dell'azione di molti farmaci. Nei processi di interazione dei COC, la loro componente estrogenica gioca un ruolo speciale. In precedenza, si riteneva che la componente progestinica nelle interazioni farmacologiche non fosse significativa. Tuttavia, secondo Shenfield (1993), i gestageni di terza generazione sviluppati relativamente di recente, in particolare il desogestrel, subiscono anche coniugazione con solfato nel tratto gastrointestinale, con conseguente potenziale interazione con molti farmaci.

Il metabolismo dell'etinilestradiolo esogeno è il seguente. Il 65% della dose di EES assunta per via orale subisce coniugazione nella parete intestinale, il 29% viene idrossilato nel fegato con la partecipazione del sistema enzimatico microsomiale; il restante 6% forma coniugati glucuronici e solfati nel fegato. I derivati coniugati dell'EES vengono escreti nella bile ed entrano nell'intestino, dove vengono esposti ai batteri per produrre l'ormone attivo, che viene poi riassorbito (il cosiddetto ricircolo epatoenterico).
I COC hanno un effetto sul sistema enzimatico microsomiale del fegato, a seguito del quale l'attività di idrossilazione di questi enzimi diminuisce, il metabolismo rallenta ela concentrazione aumentanel plasma di alcuni farmaci assunti contemporaneamente. Pertanto è necessaria la dose terapeutica di questi farmacidiminuireper evitare complicazioni della terapia farmacologica. Con un aumento del grado di coniugazione del glucuronide si osserva un effetto induttivo e quindi si dimostraaumentodose terapeutica per prevenire una diminuzione dell’efficacia del trattamento (vedere Tabella 1)
Uno dei meccanismi dell'interazione farmacologica è un possibile aumento indotto della globulina che lega gli ormoni sessuali nel plasma e, in relazione a ciò, una diminuzione della quantità di steroidi liberi biologicamente attivi.

Tabella 1. Interazione dei COC con altri farmaci

si alza(dose terapeutica necessario *diminuire!)*	Concentrazione plasmatica del farmaco Sta diminuendo(è necessaria la dose terapeutica aumento!)
Clordiazepossido (Elenio, Librium, Clozepid)	Acido acetilsalicilico
Diazepam (Relanium, Seduxen, Sibazon, Valium, Apaurin)	Acetamifene (paracetamolo) e suoi analoghi
Nitrazepam (eunoctina, radedorm, reladorm)	Analgesici narcotici (promedolo, morfina)
Betabloccanti	Lorazepam, oxazepam, temazepam (signopam)
Corticosteroidi	Difenina
Inibitori MAO e antidepressivi triciclici (imipramina, melipramina, amitriptilina)	Agonisti adrenergici
Derivati purinici (caffeina, teofillina, aminofillina)	Clofibrato
Alcol etilico	Ormoni tiroidei
Acido ascorbico (vitamina C)	Anticoagulanti indiretti
Retinolo (vitamina A)	Farmaci che abbassano lo zucchero (ipoglicemizzanti): (insulina, butamide, clorpropamide, ecc.)
Neurolettici - derivati della fenotiazina (aminazina)	Acido folico
	Piridossina (vitamina B6)

A causa degli effetti collaterali e delle complicazioni che si verificano frequentemente, l'uso simultaneo di COC e bromocriptina (parlodel), alcaloidi dell'ergot (ergotamina), dopegite (metildopa, aldomet), antipirina, ketoconazolo (solo per via orale) non è raccomandato.
Oltre alla possibile influenza dei COC sull'efficacia di vari farmaci assunti contemporaneamente, è imperativo tenere conto dell'effetto di vari farmaci sulla proprietà principale e principale dei COC:attività contraccettiva.Questi dati vengono costantemente integrati, modificati e migliorati, ma è ormai accertato che l’efficacia dei contraccettivi ormonaliridurre significativamente:

Antiacidi contenenti magnesio;
Anticonvulsivanti e farmaci antiepilettici (esamidina, carbamazepina, tegretol, difenina, etosuccimide, ecc.);
Barbiturici (in particolare fenobarbital);
Meprobamato (meprotan, andaxina);
Nitrofurani (furadonina);
Imidazoli (metronidazolo, flagyl, Klion, trichopolum, tinidazolo, ecc.);
Sulfamidici e trimetoprim (in particolare, la loro combinazione - Biseptolo, Bactrim);
Alcuni farmaci antitubercolari (in particolare isoniazide);
Fenilbutazone (butadione), indometacina;
Butammide.

Particolare cautela deve essere prestata in caso di somministrazione concomitanteCOC e antibiotici, in particolare, avendo un effetto sulla microflora intestinale, poiché quest'ultima può ridurre l'assorbimento degli estrogeni da parte dell'intestino, impedendo loro di raggiungere le concentrazioni efficaci nel sangue. Esiste una raccomandazione abbastanza originale (Boroyan R. G., 1999) per aumentare la dose di COC per l'intero periodo di assunzione di antibiotici e per due settimane dopo la fine del ciclo di terapia
Gli antibiotici che riducono significativamente l'efficacia contraccettiva dei COC includono: rifampicina e suoi analoghi, penicillina e penicilline semisintetiche (fenossimetilpenicillina, ampicillina, amoxicillina, augmentina, ecc.), griseofulvina, l'intero gruppo di tetracicline (doxiciclina, vibramicina, metaciclina), cloramfenicolo ( levomicetina). In misura minore, la cefalexina e altre cefalosporine, la clindamicina (Dalacina), gli antibiotici macrolidi (in particolare l'eritromicina), la neomicina e i suoi analoghi hanno un effetto minore sull'efficacia contraccettiva dei COC.
La comparsa di sanguinamento intermestruale osservato durante l'uso simultaneo di COC e altri farmaci può effettivamente riflettere una diminuzione dell'attività contraccettiva.

Ricordando il noto detto "protetto da Dio" e "il corvo spaventato che ha paura del cespuglio" (nel nostro contesto - gravidanza), nelle nostre attività pratiche siamo guidati dal principio esposto nei detti di cui sopra, raccomandando la cosiddetta “contraccezione della rete di sicurezza”. Il suo significato è che l'assunzione da parte del paziente di qualsiasi farmaco (tranne l'uso una tantum, ad esempio il paracetamolo per il mal di testa) contemporaneamente al COC deve essere accompagnata daindispensabileutilizzare metodi contraccettivi di barriera (preservativo, cappuccio, diaframma), spermicidi o anche generalmente sconsigliati (coito interrotto) fino alla fine di un determinato ciclo mestruale.
Questa raccomandazione è particolarmente rilevante a causa dell'attuale disponibilità di una miriade di farmaci di nuovi gruppi farmacologici, loro sinonimi, analoghi, ecc., la cui interazione con i COC non è stata ancora sufficientemente studiata o è completamente sconosciuta...

I problemi delle interazioni farmacologiche sono molto rilevanti, ma sfortunatamente non sono stati sufficientemente studiati e trattati nella letteratura medica. Siamo assolutamente d'accordo con l'opinione di S. N. Panchuk e N. I. Yabluchansky (2002) secondo cui “l'anello chiave nel garantire la sicurezza dei farmaci è il medico praticante. La sua consapevolezza di questi problemi, la sua preoccupazione e la sua posizione di vita attiva sono componenti importanti di una farmacoterapia sicura”.

LETTERATURA

Bagdan Sh. Prevenzione moderna della gravidanza e pianificazione familiare, trans. dall'ungherese, Matita di grafite, Budapest, 1998.
Boroyan R. G. Farmacologia clinica per ostetrici e ginecologi, Agenzia di informazione medica, Mosca. 1999.
Derimedved L.V., Pertsev I.M., Shuvanova E.V., Zupanets I.A., Khomenko V.N.. Interazione dei farmaci ed efficacia della farmacoterapia, Kharkov, Megapolis, 2002.
Mayorov M.V. Alcuni aspetti della contraccezione ormonale // Farmacista, 2002, n. 1, gennaio, p. 43-44.
Mayorov M.V. Contraccezione: principi, metodi, farmaci moderni // Medicina e..., 1999, n. 2 (5), p. 8-14.
Panchuk S.N., Yabluchansky N.I., Sicurezza dei farmaci // Medicus Amicus, 2002, n. 6, p. 12-13.
Guida alla contraccezione / Pubblicazione internazionale russa, Bridging The Gap Communications. Inc. Decatur, Georgia, Stati Uniti, 1994.
Darcy P. F. Interazioni farmacologiche con contraccettivi orali // Farmaco. Intel. Clinica. Pharm., 1986, 20:353-62.
Miller D. M, Helms S. E, Brodell R. T Un approccio pratico al trattamento antibiotico nelle donne che assumono contraccettivi orali // J. Am. Accade. Dermatol 1998, 30:1008-11.
10. Shenfield G. M. Interazioni farmacologiche con preparati contraccettivi orali // Med. J agosto 1986, 144:205-211.
11. Shenfield G. M. Contraccettivi orali. Le interazioni farmacologiche hanno significato clinico? //Farmaco. Sicurezza, 1998, 9(1):21-37.

I contraccettivi orali combinati (COC) sono tra i metodi contraccettivi più comuni e contengono componenti estrogeni e progestinici.

L'estrogeno sintetico etinilestradiolo (EE) viene utilizzato come componente estrogenico dei COC e vari progestinici sintetici vengono utilizzati come componente progestinico.

Attualmente, i COC sono molto popolari in tutto il mondo, fornendo:

Elevata affidabilità contraccettiva;

Buona tollerabilità;

Disponibilità e facilità d'uso;

Mancanza di connessione con i rapporti sessuali;

Adeguato controllo del ciclo mestruale;

Reversibilità (ripristino completo della fertilità entro 1-12 mesi dalla sospensione dell'uso);

Sicurezza per la maggior parte delle donne somaticamente sane;

Effetti terapeutici:

Regolazione del ciclo mestruale,

Eliminazione o riduzione dei sintomi della dismenorrea,

Riduzione della perdita di sangue mestruale e, di conseguenza, trattamento e prevenzione dell'anemia da carenza di ferro,

Eliminazione del dolore ovulatorio,

Ridurre l’incidenza delle malattie infiammatorie pelviche (PID),

Effetto terapeutico per la sindrome premestruale,

Effetto terapeutico in condizioni iperandrogeniche;

Effetti preventivi:

Ridurre il rischio di sviluppare il cancro dell’endometrio e dell’ovaio, nonché il cancro del colon-retto,

Ridurre il rischio di tumori benigni al seno,

Ridurre il rischio di sviluppare anemia da carenza di ferro,

Ridurre il rischio di gravidanza ectopica;

Eliminare la “paura di una gravidanza indesiderata”;

La possibilità di “rinviare” la prossima mestruazione, ad esempio durante esami, gare, attività ricreative e per motivi medici.

Tipi e composizione dei moderni COC, meccanismo d'azione

Tutti i contraccettivi orali combinati esistenti, per comodità di determinarne le proprietà, sono classificati in base al tipo di componente progestinico, alla dose di etinilestradiolo contenuta in ciascuna compressa e alla composizione. La presenza di vari criteri di classificazione è stata il risultato di una lunga storia, quasi mezzo secolo, della creazione di COC.

In base alla quantità di componente estrogenica presente nelle compresse, i COC si dividono in:

Dose elevata: 50 mcg EE/giorno. (Ovidione);

Basso dosaggio: non più di 30-35 mcg di EE/giorno. (Dia-ne-35, Janine, Femoden, Yarina, Silest, Marvelon, Regu-lon, Triquilar, Tri-Regol, Tri-Mercy, ecc.);

Microdosato - 15-20 mcg EE/giorno. (Logest, Mirelle, Novinet, Mercilon, Lindinet, ecc.).

I COC attualmente sintetizzati, a seconda della combinazione di estrogeni e progestinici, sono divisi in due tipologie principali:

Monofasico: con una dose giornaliera costante di estrogeni e gestageni durante tutta l'assunzione;

Multifasico: trifasico, con dose variabile di estrogeni e progestinici, che simula le fluttuazioni del contenuto degli ormoni ovarici naturali durante il normale ciclo mestruale (3 tipi di compresse con diversi rapporti estrogeni/progestinici).

La composizione qualitativa e quantitativa dei contraccettivi ormonali continua a migliorare ed espandersi. Attualmente, secondo le raccomandazioni dell'OMS, la dose della componente estrogenica nei COC utilizzati per la contraccezione di routine non deve superare i 35 mcg di etinilestradiolo (contraccettivi a basso dosaggio). Va sottolineato che ai fini della contraccezione di routine dovrebbero essere utilizzati farmaci a basso e micro dosaggio (vedere Tabella 2.3). I COC ad alte dosi vengono utilizzati principalmente per la contraccezione d’emergenza e talvolta per scopi medicinali.

L'introduzione nella pratica clinica dei farmaci combinati estrogeno-gestogeni trifasici è stata la fase successiva nello sviluppo della contraccezione. Il contenuto variabile di steroidi in questi farmaci ha permesso di ridurre la dose totale del componente progestinico di quasi il 40% rispetto alla dose ricevuta quando si utilizzano farmaci monofasici simili. Il regime graduale di utilizzo dei farmaci trifasici garantisce una buona tollerabilità dei farmaci. A questo proposito, i contraccettivi orali multifase possono essere prescritti non solo alle donne in età riproduttiva, ma anche

Tabella 2.3

Composto

E per ragazze e adolescenti i cui parametri ormonali del ciclo mestruale non sono ancora sufficientemente stabili.

Tenendo conto della componente progestinica, i COC sono divisi in generazioni, a partire dal momento della loro prima sintesi. All'inizio degli anni '60, i progestinici di prima generazione (no-retinodrel, ethynodiol diacetate e noretindrone acetato) furono sintetizzati dal C-19-nortestosterone di origine vegetale, che ha buone proprietà contraccettive. Queste sostanze di natura progestinica avevano alcune proprietà androgene.

Gli studi hanno dimostrato che i progestinici di prima generazione vengono trasformati in noretisterone nel corpo umano. Ciò ha permesso di stabilirne la sintesi entro il 1970, e quindi la sintesi dei nuovi norsteroidi C-19 (norgestrel e levonorgestrel) - la seconda generazione. Inoltre, l'attività progesterone del levonor-gestrel, contenuta nella maggior parte dei moderni COC di seconda generazione, si è rivelata 10 volte superiore rispetto a norethinodrel ed ethynodiol acetato, e l'attività androgenica era altrettanto volte inferiore.

La comparsa negli anni '80 del XX secolo di derivati chimicamente vicini al levonorgestrel, ma con un'affinità residua minima per i recettori degli androgeni, segnò l'inizio della produzione di COC di ultima generazione (desogestrel, gestodene, norgestimato, dienogest, drospirenone ). Queste sostanze hanno proprietà simili al progesterone più pronunciate, che hanno permesso di ridurre significativamente la dose di progestinico necessaria per sopprimere l'ovulazione.

L'effetto progesterone dei norsteroidi C-19 negli organi bersaglio dipende dal grado della loro affinità per i recettori del progesterone e degli androgeni. Gestodene e desogestrel hanno la maggiore affinità per i recettori del progesterone. Inoltre, il metabolita attivo del desogestrel (3-chetodesogestrel) ha un'affinità inferiore per i recettori degli androgeni, il che ne garantisce una pronunciata selettività, cioè selettività dell'interazione con i recettori del progesterone. Il norgestimato viene rapidamente convertito nell'organismo in levonorgestrel e i suoi derivati acquisiscono le proprietà di un progestinico di seconda generazione durante il metabolismo.

Il vantaggio dei COC contenenti progestinici di terza generazione è quello di minimizzare il loro effetto sul metabolismo dei carboidrati e sulla resistenza all'insulina, sul profilo sanguigno colesterolo-lipoproteine e sul sistema emostatico.

I contraccettivi orali combinati sono il metodo contraccettivo più popolare. Quindi, in Germania questi farmaci

Utilizzato da oltre il 30% delle donne di età compresa tra 15 e 45 anni, nei Paesi Bassi - oltre il 40% delle donne in questa fascia di età, e in Belgio e Francia - 50%. In Russia, secondo il Comitato statistico statale della Russia (2004), il numero di utenti di questo metodo è dell'8%.

Oltre ad essere molto efficaci e ad avere una bassa incidenza di effetti collaterali, i contraccettivi orali sono facili da usare (a differenza di molti metodi contraccettivi) e non creano fastidio nella zona intima.

Questi farmaci sono diventati diffusi in tutto il mondo. Oggi più di 150 milioni di donne in tutto il mondo assumono contraccettivi orali. La composizione di questi farmaci è cambiata, il che ha portato ad un aumento della loro accettabilità e sicurezza.

Il meccanismo d'azione dei COC (Fig. 2.1) è lo stesso per tutti i farmaci, non dipende dalla composizione del farmaco, dalla dose dei suoi componenti e dalla fase.

L’effetto contraccettivo dei contraccettivi orali si manifesta a vari livelli del sistema ipotalamo-ipofisi-ovaie-utero-tube di Falloppio. Questo meccanismo include la soppressione della funzione gonadotropica della ghiandola pituitaria attraverso l'inibizione della produzione degli ormoni di rilascio sintetizzati dall'ipotalamo, che porta all'inibizione dell'ovulazione e alla sterilità temporanea. È stato dimostrato anche l’effetto inibitorio diretto dei contraccettivi orali sulla funzione ovarica. Quando si utilizzano i COC, le ovaie diminuiscono di dimensioni, contengono molti follicoli atresici e la secrezione di estrogeni da parte delle ovaie è quasi dimezzata. Anche l'endometrio subisce dei cambiamenti: subisce una rapida regressione nella fase proliferativa del ciclo e una prematura trasformazione secretoria, talvolta si osservano cambiamenti atrofici che hanno un effetto antiimpianto. Inoltre, sotto l'influenza dei contraccettivi ormonali, la peristalsi delle tube di Falloppio e il passaggio dell'uovo attraverso di esse rallentano.

I COC contribuiscono ai cambiamenti nella composizione biochimica del muco cervicale e l'assenza di cambiamenti ciclici in esso, caratteristici del normale ciclo mestruale, lo rende viscoso, il che compromette significativamente la penetrazione degli spermatozoi.

Pertanto, i COC, se usati correttamente, hanno un'efficacia contraccettiva quasi del 100%. Come già accennato, attualmente l'indicatore più obiettivo dell'efficacia contraccettiva è l'indice di Pearl, che riflette la frequenza della gravidanza in 100 donne durante 1 anno di utilizzo del farmaco.

Riso. 2.1. Meccanismo d'azione dei COC...

Ratov. Quando si utilizzano i COC, l'indice Pearl varia da 0,05 a 0,4. Il grande vantaggio dei farmaci in compresse è la loro buona tollerabilità e reversibilità d'azione; Oltre all'elevata affidabilità, soddisfano maggiori requisiti di sicurezza.

Per migliorare la sicurezza della prescrizione di metodi contraccettivi, l’OMS ha pubblicato per la prima volta i criteri di ammissibilità per i metodi contraccettivi nel 1996. Secondo questi criteri, tutti gli utilizzatori di contraccettivi possono essere suddivisi in 4 categorie a seconda della loro condizione. Inoltre, si propone che per condizione si intendano sia le caratteristiche biologiche dell'utente, tra cui l'età e la storia riproduttiva, sia vari processi patologici e malattie. Da allora, i criteri sono stati più volte rivisti e integrati con nuove raccomandazioni, e l’ultima revisione è avvenuta nel 2004 (vedi Appendice 2).

La categoria III dovrebbe includere gli utenti per i quali il metodo generalmente non è raccomandato, poiché i rischi del suo utilizzo solitamente superano i benefici. L'eccezione avviene quando un metodo o rimedio più appropriato non è disponibile o è inaccettabile. La prescrizione di un metodo contraccettivo a una donna classificata nella categoria III richiede cautela. valutazione teleclinica e disponibilità di servizi clinici | osservazione.

È importante notare che l'entrata in vigore di queste raccomandazioni, da un lato, ha permesso di scegliere in modo più flessibile e chiaro il consumatore e il metodo di protezione contro il concepimento indesiderato, dall'altro ha permesso di ridurre significativamente l'elenco delle controindicazioni assolute alla contraccezione ormonale.

Le controindicazioni assolute all'uso dei contraccettivi orali combinati (OMS, 2004, categoria IV) sono:

La presenza di molteplici fattori di rischio per le malattie cardiovascolari;

Ipertensione arteriosa (pressione arteriosa sist. >160 mm Hg e pressione arteriosa dia. > 100 mm Hg.);

Tromboflebite, malattie tromboemboliche, accidente cerebrovascolare, ictus cerebrovascolare, infarto del miocardio (storia);

Interventi chirurgici con immobilizzazione prolungata;

Mutazioni trombogeniche (fattore V Leiden, deficit di proteina S, ecc.);

Malattie delle valvole cardiache con complicanze;

Emicrania con sintomi neurologici;

Diabete mellito con complicanze vascolari, o in combinazione con altre malattie vascolari, o di durata superiore a 20 anni;

Malattia epatica acuta (epatite), cirrosi epatica in fase di scompenso;

Tumori epatici benigni o maligni;

Sanguinamento uterino di eziologia sconosciuta;

Cancro al seno attuale;

Allattamento fino a 6 settimane. dopo il parto;

Gravidanza;

Fumare (15 sigarette al giorno o più) di età superiore ai 35 anni.

I ricercatori prestano particolare attenzione all'effetto dei farmaci estroprogestinici sul sistema cardiovascolare. Riassumendo i risultati degli studi epidemiologici, possiamo concludere che per le donne non fumatrici di età inferiore ai 40 anni l'assunzione di contraccettivi orali non costituisce un fattore di rischio e non è associata in modo statisticamente significativo ad un aumento dell'incidenza di malattie cardiovascolari, a meno che non siano presenti ulteriori fattori (predisposizione ereditaria, malattie cardiovascolari concomitanti, obesità, fumo) (vedere paragrafo “Effetti sistemici dei COC”).

Caratteristiche comparative dei progestinici inclusi nei moderni COC

I progestinici sono ormoni steroidei. Il meccanismo della loro azione è associato all'effetto sui recettori degli steroidi. La prima struttura con cui i progestinici interagiscono nel processo di implementazione dell'attività biologica a livello cellulare è la membrana plasmatica delle cellule bersaglio. Contiene recettori specifici che svolgono funzioni molto importanti. Innanzitutto questa è la fase di riconoscimento e identificazione dell'ormone corrispondente; in secondo luogo, quando si lega a un ormone, si verifica un cambiamento nello stato funzionale della cellula a causa di cambiamenti nella permeabilità della membrana per vari ioni, cambiamenti nella concentrazione attiva

Questi enzimi formano messaggeri secondari all'interno della cellula. Ciò media gli effetti non genomici dei progestinici, che si sviluppano rapidamente nel giro di minuti o ore. Penetrando nella cellula, i progestinici si legano ai recettori citosolici, che sono proteine nucleari. Di conseguenza, la trascrizione di geni specifici cambia, causando cambiamenti fisiologici e morfologici negli organi bersaglio. Questi sono effetti genomici lenti dei progestinici. Si sviluppano nell'arco di diverse ore e persino giorni.

Esistono 5 tipi di recettori degli steroidi: per i glucocorticoidi, i mineralcorticoidi, gli estrogeni, i gestageni e gli androgeni. Il progesterone e i progestinici si legano specificamente ai recettori del progestinico, ma possono, in un modo o nell'altro, legarsi ad altri tipi di recettori degli steroidi, il che determina le caratteristiche della loro azione. Pertanto, il progesterone e il drospirenone, oltre ai recettori del gestageno, si legano ai recettori dei mineralcorticoidi, che determina il loro effetto antimineralcorticoide, il medrossiprogesterone acetato - con i recettori dei glucocorticoidi, quindi ha una leggera attività glucocorticoide, un numero di gestageni (ciproterone acetato, clormadinone, dienogest, drospir enone) si legano ai recettori degli androgeni.

Va sottolineato che l'effetto contraccettivo dei farmaci ormonali è dovuto principalmente all'azione dei progestinici. Gli estrogeni potenziano l'effetto inibitorio dei progestinici sull'ovulazione solo a livello del sistema ipotalamo-ipofisi e a livello ovarico. Inoltre, i progestinici rallentano la peristalsi delle tube di Falloppio, il che rende difficile il passaggio dell'ovulo nella cavità uterina; hanno un effetto anti-impianto dovuto alla precoce trasformazione secretoria dell'endometrio e, infine, aumentano la viscosità del muco cervicale, il che rende difficile lo spostamento degli spermatozoi nella cavità uterina. Ciascuno dei meccanismi elencati individualmente è in grado di fornire un effetto contraccettivo, ma la loro combinazione nei preparati ormonali garantisce un'elevata affidabilità del metodo.

Attualmente è stato sintetizzato un gran numero di diversi progestinici, il che apre grandi opportunità per la selezione individuale dei farmaci ormonali. Ciò è particolarmente importante in considerazione del fatto che oggi abbiamo praticamente un solo estrogeno sintetico: l'etinilestro radiolo, che fa parte dei COC; la sua funzione principale è controllare il ciclo mestruale, cioè prevenzione del sanguinamento intermestruale causato dall'azione

Progesterone sull'endometrio. I progestinici sono divisi in due gruppi: derivati del progesterone e 19-nortestosterone (Fig. 2.2). La struttura chimica di quest'ultimo è vicina al progesterone naturale. I derivati del progesterone non hanno effetto contraccettivo se assunti per via orale. Questi includono: didrogesterone, clormadinone acetato, megestrolo acetato, medrossiprogesterone acetato, ciproterone acetato.

L'ulteriore intensa ricerca e sviluppo nel campo della contraccezione ormonale negli ultimi anni ha apparentemente reso impossibile migliorare ulteriormente i contraccettivi ormonali. Tuttavia, concentrandosi principalmente sugli effetti aggiuntivi dei progestinici, gli scienziati nel 1980 hanno sviluppato il progestinico dienogest, che non contiene un gruppo etinile in posizione 17a, che combina i vantaggi dei derivati del progesterone e dei 19-norsteroidi.

Negli ultimi anni è stato sintetizzato un nuovo progestinico, un derivato dello spirolattone, il drospirenone.

Riso. 2.2. Classificazione dei progestinici.

I derivati del 19-nortestosterone sono più spesso utilizzati nella pratica clinica. Sono divisi in 2 gruppi: derivati del noretisterone e derivati del levo-norgestrel.

Il gruppo del noretisterone comprende noretisterone, nor-ethinodrel, ethynodiol diacetate, linestrenolo. Tutti vengono metabolizzati nel corpo in noretisterone e solo allora diventano biologicamente attivi, poiché solo il noretisterone si lega ai recettori del progesterone. Il metabolismo nel fegato riduce la loro attività biologica del 40%, quindi sono necessarie dosi elevate per ottenere un effetto contraccettivo.

Didrogesterone

Il didrogesterone è retroprogesterone, uno stereoisomero del progesterone con un doppio legame aggiuntivo tra gli atomi di carbonio nelle posizioni 6 e 7. La molecola di retroprogesterone differisce dalla molecola di progesterone per la transizione del gruppo metilico del carbonio 10 dalla posizione p alla posizione a e dell'idrogeno C19 da dalla posizione a alla posizione p. Il didrogesterone è un progestinico altamente selettivo che si lega quasi completamente al recettore del progesterone. Sebbene questa capacità legante sia meno pronunciata di quella del progesterone, la sua biodisponibilità è migliore e la dose per ottenere la proliferazione endometriale è 10-20 volte inferiore rispetto a quello di altri progestinici. Di conseguenza gli effetti di selettività dovuti al legame con altri recettori sono minimi.

Derivati del progesterone (17a-idrossiprogesterone)

La posizione 17 è il fattore principale che determina l'attività dei progestinici. L'aggiunta di un gruppo ossidrile al progesterone in posizione 17 porta ad una perdita di attività progestinica. Sebbene il 17cx-idrossiprogesterone sia ormonalmente inattivo, la formazione di esteri con acetato provoca una debole attività progestinica e con caproato - elevata attività; Il 17-idrossiprogesterone caproato (17-OPC) viene utilizzato clinicamente sotto forma di iniezioni intramuscolari per il trattamento dei processi iperplastici endometriali.

Clormadinone acetato

Dopo la somministrazione orale, il clormadinone acetato viene rapidamente assorbito e non subisce quasi alcun metabolismo di primo stadio nel fegato. Pertanto, la sua biodisponibilità è di circa il 100%. Il clormadinone acetato si accumula nel tessuto adiposo e viene lentamente eliminato dall'organismo: in 7 giorni solo il 34% della dose del farmaco. Il metabolita più importante è il 3-idrossiclormadinone acetato, che rappresenta il 70% dell'attività antiandrogena del clormadinone acetato.

Acetato di ciproterone

La biodisponibilità del ciproterone acetato è di circa il 100%. Non si lega alla globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG) o alla globulina legante i corticosteroidi (CSB), ma è legato per il 93% all'albumina sierica. Il farmaco si accumula nel tessuto adiposo e viene lentamente eliminato. La somministrazione quotidiana di alte dosi di ciproterone acetato porta all'accumulo e alla creazione di un deposito di farmaco. Le principali funzioni metaboliche del ciproterone acetato sono l'idrossilazione e la deacetilazione.

Riso. 2.3. Struttura chimica del ciproterone acetato.

Il ciproterone acetato contenuto in Diana-35 ha una pronunciata attività antiandrogenica (Fig. 2.3). Dopo aver assunto il ciproterone acetato Diane-35, viene completamente assorbito dal tratto gastrointestinale. Dopo l'ingestione di 1 compressa di Diane-35, la Cmax viene raggiunta dopo 1,6 ore ed è pari a 15 ng/ml. Il ciproterone acetato è quasi completamente legato all’albumina plasmatica, circa il 3,5-4,0% è allo stato libero. Poiché il legame proteico non è specifico, le variazioni dei livelli di SHBG non influenzano la farmacocinetica del ciproterone acetato. La farmacocinetica del farmaco è bifasica con un'emivita (T1/2) di 0,8 ore e 2,3 giorni. rispettivamente per la prima e la seconda fase. La clearance plasmatica totale è 3,6 ml/min/kg. Il ciproterone acetato viene biotrasformato mediante idrossilazione e coniugazione. Viene escreto principalmente sotto forma di metaboliti nelle urine e nella bile in rapporto 1:2, una piccola parte viene escreta immodificata nella bile. T in combinazione con etinilestradiolo.

Il successo dell'uso dei progestinici, come di qualsiasi altro contraccettivo ormonale, dipende da un'attenta considerazione delle controindicazioni all'uso, dalla conoscenza dei fondamenti della farmacologia clinica, dalla previsione e considerazione delle possibili complicanze e reazioni avverse e da un approccio individuale in base all'età, allo stato di salute e tollerabilità del farmaco.

Gli effetti biologici dei vari progestinici sono presentati nella Figura 2.9.

Riso. 2.9. Albero del progesterone (Gynaecology Forum Vol.9, No. 2, 2004).

Totale:0
In contatto con 0
Google+ 0
OK 0
Facebook 0