Iperaldosteronismo primario e secondario. Iperaldosteronismo idiopatico: sintomi, diagnosi e trattamento

A volte il PHA viene identificato con la sindrome di Conn, che è solo una delle forme della malattia: l'adenoma della corteccia surrenale producente aldosterone, descritto per la prima volta da J.W. Connect nel 1955

Prevalenza. Inizialmente, la sindrome di Conn era considerata una malattia rara. L'iperaldosteronismo primario si riscontra in circa il 10% dei pazienti ipertesi.

Classificazione dell'iperaldosteronismo primario

Il PHA è suddiviso in adenoma surrenale producente aldosterone, cancro corticosurrenale producente aldosterone, iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi e iperplasia primaria di una ghiandola surrenale.

Cause di iperaldosteronismo primario

Nella maggior parte dei casi, l'eccesso di mineralcorticoidi nell'organismo è causato dall'iperproduzione di aldosterone, che può essere primaria o secondaria e solitamente si manifesta con ipertensione arteriosa e ipokaliemia.

L'eziologia della PHA è diversa per ciascuna delle sue forme. Spesso la causa della PHA (60-70% dei casi) è un adenoma che produce aldosterone, una neoplasia benigna della zona glomerulare della corteccia surrenale. Gli aldosteromi bilaterali e multipli sono rari (5-10%), il cancro della corteccia surrenale produttore di aldosterone è ancora più raro.

Patogenesi. L'ipernatriemia comporta un aumento dell'osmolarità del sangue, un'ipersecrezione di vasopressina. Di conseguenza, si verifica un aumento della pressione sanguigna, un sintomo fondamentale della PHA. L'ipokaliemia e l'ipomagnesemia portano a disturbi neuromuscolari, ridotta secrezione di insulina (spesso lieve o moderata) e occasionalmente disturbi visivi. L'ipokaliemia prolungata e l'alcalosi metabolica portano alla formazione di un "rene ipokaliemico".

Sintomi e segni di iperaldosteronismo primario

Sistema	Denunce, contestazioni	Segni oggettivi di reclami (analisi dei reclami/esame/test)
Segni/sintomi generali	Affaticabilità rapida. Grave debolezza generale acuta/cronica	-
Pelle, annessi cutanei, grasso e muscolo sottocutaneo	Debolezza muscolare acuta/cronica. Spasmi muscolari. Spasmi/crampi in entrambe le gambe. Contrazioni muscolari	Edema palpebrale bilaterale. Edema periferico
Il sistema cardiovascolare	Mal di testa (a causa dell'ipertensione arteriosa)	Ipertensione arteriosa, spesso diastolica. Tono di accento II sull'aorta
Apparato digerente	Sete	Polidipsia (secondaria, dovuta alla poliuria)
sistema urinario	Minzione frequente e abbondante, anche di notte	Poliuria. nicturia
Sistema nervoso, organi di senso	Intorpidimento, formicolio agli arti. Spasmi degli arti inferiori. Spasmo acuto bilaterale della mano. Visione offuscata acuta/cronica	Parestesia. Iporeflessia/diminuzione dei riflessi tendinei profondi. Riflessi deboli. Deficit motori diffusi. Spasmi mioclonici all'esame. Il sintomo di Chvostek è positivo. Toccando il sintomo Il corredo è positivo. Spasmo carpopedale. Sclerosi dei vasi retinici. Segni di retinopatia

La stragrande maggioranza dei pazienti presenta un aumento persistente della pressione arteriosa con tutte le caratteristiche tipiche dell'ipertensione sintomatica. Si sviluppa ipertrofia e sovraccarico del ventricolo sinistro del cuore. Nel 30-40% dei pazienti con PHA, l'ipertensione arteriosa può avere un carattere di crisi e in alcuni casi acquisisce un decorso maligno. L'ipokaliemia si manifesta con una sindrome neuromuscolare (50-75%) sotto forma di debolezza muscolare generale, affaticamento, debolezza degli arti inferiori, parestesia, dolore muscolare, convulsioni e mono o paraplegia a breve termine (20-25%). Il cambiamento nella funzione dei tubuli renali è accompagnato da poliuria, ipoisostenuria, nicturia, polidipsia e sete. Più della metà dei pazienti con PHA presenta un’intolleranza asintomatica ai carboidrati, che in circa un quarto dei pazienti raggiunge il grado di DM lieve.

Se evidenziamo i segni (specifici) diagnosticamente significativi dell'iperaldosteronismo primario, allora sono i seguenti:

• ipertensione arteriosa moderata o grave, che spesso è resistente al trattamento convenzionale; possibile ipertrofia sproporzionata del ventricolo sinistro;
• l'ipokaliemia è solitamente asintomatica; a volte, sullo sfondo di una grave ipokaliemia, i pazienti possono sviluppare tetania, miopatia, poliuria e nicturia;
• può essere associato all’osteoporosi.

Aldosteroma (sindrome di Conn)

La sindrome di Conn è un adenoma surrenale producente aldosterone, benigno, di diametro inferiore a 2,5 cm e di colore giallastro in sezione a causa dell'elevato contenuto di colesterolo. L'adenoma ha una concentrazione molto elevata dell'enzima aldosterone sintetasi. Recentemente è stato stabilito che la causa di un tumore che produce aldosterone nel 40% dei casi è una mutazione inattivante nel canale del potassio KCJN5.

Iperplasia surrenale idiopatica bilaterale (iperaldosteronismo idiopatico bilaterale)

Questa condizione patologica è la causa più comune di iperaldosteronismo primario (60%), si verifica in una fascia di età più avanzata rispetto alla sindrome di Conn. L'iperplasia surrenale è solitamente bilaterale e può presentarsi come iperplasia micronodulare o macronodulare. Il meccanismo fisiopatologico è sconosciuto, ma è noto che la secrezione di aldosterone è molto sensibile all'aumento del livello di angiotensina II nel sangue.

Carcinoma surrenale

Il carcinoma surrenale è una malattia rara in cui il tumore molto spesso sintetizza non solo l'aldosterone, ma anche altri corticosteroidi (cortisolo, androgeni, estrogeni). In questo caso l’ipokaliemia può essere molto pronunciata ed è associata ad un livello molto elevato di aldosterone. Il tumore ha solitamente un diametro pari o superiore a 4,5 cm, con segni di crescita invasiva locale. Si raccomanda che la combinazione di un tumore surrenale più grande di 2,5 cm con un contenuto elevato di aldosterone sia considerata una condizione ad alto rischio di carcinoma surrenale.

Iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi

L'iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi è una patologia molto rara dell'infanzia, geneticamente determinata. Come risultato di un difetto genetico, l'enzima aldosterone sintetasi è espresso nelle zone fascicolari e glomerulari delle ghiandole surrenali, pertanto la secrezione di ormoni in entrambe le zone è sotto il controllo dell'ACTH. Questa circostanza determina l'unico trattamento possibile con glucocorticoidi. Questa malattia è caratterizzata dall'esordio nell'infanzia, da una patologia simile nei parenti e da un'aumentata secrezione di 18-OH-cortisolo e 18-ossocortisolo.

Diagnosi di iperaldosteronismo primario

Dopo aver verificato la diagnosi di iperaldosteronismo primario con l'aiuto di un esame biochimico, si procede alla diagnosi topica e differenziale delle malattie accompagnate da iperaldosteronismo.

Imaging a risonanza magnetica/computerizzata

Con l'aiuto della TC o della risonanza magnetica è possibile rilevare linfonodi nelle ghiandole surrenali con un diametro superiore a 5 mm. Poiché la frequenza di rilevamento degli incidentalomi surrenalici aumenta con l'età, spesso sorge la questione dell'opportunità di assumere sangue venoso per l'aldosterone. La TC o la RM possono rilevare i seguenti cambiamenti nelle ghiandole surrenali:

• nell'iperplasia surrenale bilaterale, entrambe le ghiandole surrenali possono essere ingrossate o avere dimensioni normali;
• con iperplasia macronodulare è possibile rilevare i nodi nelle ghiandole surrenali;
• un tumore con un diametro superiore a 4 cm non è tipico della sindrome di Conn ed è sospetto di carcinoma;
• va sempre tenuto presente che in un paziente con ipertensione essenziale, un tumore ormonalmente inattivo nella ghiandola surrenale può essere rilevato mediante TC/MRI, cioè La TC e la risonanza magnetica sono metodi di diagnostica morfologica piuttosto che funzionale, pertanto i risultati dello studio delle ghiandole surrenali mediante questi metodi non forniscono informazioni sulla funzione delle formazioni patologiche identificate.

Prelievo di sangue dalle vene delle ghiandole surrenali

Questo studio si riferisce a procedure standard utilizzate per differenziare l'adenoma unilaterale dall'iperplasia bilaterale. Con un danno unilaterale alle ghiandole surrenali, la concentrazione di aldosterone sul lato del tumore è molto più elevata (4 volte o più). Nei campioni di sangue prelevati dalle ghiandole surrenali, oltre all'aldosterone, viene esaminato anche il contenuto di cortisolo come indicatore dell'adeguata posizione del catetere: nella vena che scorre dal surrene, il livello di cortisolo è 3 volte superiore a quello nel sangue periferico. Lo studio dovrebbe essere condotto solo in quei centri clinici in cui il numero di cateterizzazioni surrenaliche all'anno supera i 20. In caso contrario, il tasso di fallimento dello studio è del 70%.

Lo studio è indicato nei seguenti casi:

• cambiamenti bilaterali nelle ghiandole surrenali rilevati da TC/MRI;
• iperaldosteronismo primario all'età di oltre 50 anni, quando un singolo adenoma è visibile alla TC / MRI delle ghiandole surrenali, poiché il numero di incidentalomi delle ghiandole surrenali aumenta bruscamente con l'età. In alcuni centri clinici, in questo caso, si consiglia di prelevare il sangue dalle vene delle ghiandole surrenali a pazienti di età superiore ai 35 anni, poiché in età più giovane, sullo sfondo dell'iperaldosteronismo primario, è quasi sempre funzionante un adenoma unilaterale;
• In linea di principio il trattamento chirurgico di un tumore della ghiandola surrenale può essere eseguito e il paziente non si oppone a un'operazione potenzialmente possibile.

scansione di radioisotopi

Uno studio sul colesterolo marcato con iodio non offre alcun vantaggio rispetto alla TC/RM.

La diagnosi di aldosteroma o di iperplasia surrenalica non può essere posta esclusivamente sulla base di un livello elevato di aldosterone. Tuttavia, nell'iperaldosteronismo primario, l'attività della renina diminuisce; in casi più rari vengono utilizzate soglie di 20 e 40 volte).

Alla vigilia del test è necessario compensare l'ipokaliemia. Spironolattone, eplerenone, triamterene, diuretici dell'ansa e prodotti contenenti liquirizia devono essere interrotti 4 settimane prima del test dell'attività della renina plasmatica. Se non è diagnosticamente significativo e l'ipertensione arteriosa può essere trattata con verapamil, idralazina o α-bloccanti, β-bloccanti, stimolanti a2-adrenergici centrali, FANS, gli ACE inibitori devono essere annullati 4 settimane prima del secondo studio.

L'escrezione urinaria giornaliera di aldosterone superiore a 10-14 μg (28-39 nmol) sullo sfondo di un test del carico di sodio è considerata un segno di iperaldosteronismo primario se l'escrezione di sodio supera 250 mmol / die. In un campione salino, i livelli plasmatici di aldosterone scendono al di sotto del 5 ng% dopo l'infusione; con un livello di aldosterone superiore a 10 ng%, la diagnosi di iperaldosteronismo primario è altamente probabile.

La diagnosi di PHA, a causa della bassa specificità dei sintomi clinici, si basa su metodi di ricerca di laboratorio e strumentali. Le misure diagnostiche vengono eseguite in tre fasi: screening, conferma dell'autonomia dell'ipersecrezione di aldosterone e diagnosi topica con diagnosi differenziale delle singole forme di PHA.

Nella fase di screening, ogni paziente con ipertensione dovrebbe determinare almeno due volte il livello di potassio nel siero del sangue. Dovrebbero essere sottoposti ad un esame più approfondito i pazienti che presentano uno dei seguenti segni: ipokaliemia spontanea; ipokaliemia durante l'assunzione di diuretici; mancanza di normalizzazione dei livelli di potassio entro 4 mesi dalla sospensione dei diuretici. Il rilevamento in fase di screening di un livello normale o elevato di attività della renina plasmatica in un paziente che non assume diuretici e farmaci antipertensivi praticamente esclude la PHA. Se l'attività della renina plasmatica è ridotta, il rapporto tra l'aldosterone plasmatico e l'attività della renina plasmatica è utile per la diagnosi. Il suo valore superiore a 20 è considerato presuntivo e superiore a 30 è considerato diagnostico.

Per confermare l'autonomia dell'ipersecrezione di aldosterone si esegue un test con iniezione endovenosa di 2 litri di soluzione fisiologica per 4 ore.Il mantenimento della concentrazione di aldosterone nel sangue ad un livello di 10 ng/dl o più conferma la diagnosi di aldosteronismo . Nella diagnosi di iperaldosteronismo soppresso dai glucocorticoidi, un ruolo importante è svolto dall'anamnesi familiare e dalla determinazione dell'escrezione di aldosterone.

Nella diagnosi topica della PHA si utilizza la radiografia computerizzata o la risonanza magnetica, che permettono di visualizzare gli aldosteromi sotto forma di formazioni solitarie unilaterali di bassa densità (0-10 unità) con un diametro medio di 1,6-1,8 cm. iperaldosteronismo idiopatico, le ghiandole surrenali appaiono normali o ingrossate simmetricamente, con o senza nodi.

Esame ormonale e segni diagnostici

Selezione

Indicazioni

• Resistenza alla terapia antipertensiva (ad esempio, i pazienti non rispondono a una combinazione di tre farmaci antipertensivi).
• Ipertensione arteriosa, combinata con ipokaliemia.
• L'ipertensione arteriosa si è sviluppata prima dei 40 anni.
• Incidentaloma delle ghiandole surrenali.

Metodo

• Se il paziente non è particolarmente preparato al test si possono ottenere risultati falsi positivi e falsi negativi, in particolare:
• nella dieta non dovrebbe esserci una restrizione del sale da cucina;
• interrompere il trattamento con farmaci per il periodo raccomandato che influenzano i risultati dello studio su renina e aldosterone;
• Si raccomanda di controllare la pressione arteriosa con doxazosina (α-bloccante) o verapamil (antagonista dei canali del calcio raccomandato).
• Rapporto aldosterone/renina:
• un valore elevato del coefficiente indica iperaldosteronismo primario:
• attività dell'aldosterone/renina plasmatica >750;
• attività dell'aldosterone/renina plasmatica >30-50;
• quanto più alto è il valore del coefficiente, tanto più probabile è la diagnosi di iperaldosteronismo primario;
• valori falsi negativi si osservano in pazienti con insufficienza renale cronica a causa dell'attività della renina molto elevata.

Test di verifica della diagnosi

Lo scopo principale dei test di verifica è dimostrare l'impossibilità di sopprimere la secrezione di aldosterone in risposta al carico di sale.

• prima del test, il paziente deve seguire una dieta normale, senza restrizioni di sale;
• ai pazienti vengono fornite istruzioni che spiegano come includere nella dieta un alto contenuto di sale fino a 200 mmol / giorno per 3 giorni;
• se necessario si possono prescrivere compresse contenenti sale;

Un livello di aldosterone nelle urine giornaliere inferiore a 10 mcg esclude praticamente l'iperaldosteronismo primario.

Test di soppressione del fludrocortisone:

• nominare 100 mcg di fludrocortisone ogni 6 ore per 4 giorni;
• misurare il livello di aldosterone plasmatico inizialmente e l'ultimo giorno del test;
• una diminuzione dei livelli di aldosterone al 4° giorno indica iperaldosteronismo primario.

Diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo primario

La diagnosi differenziale della PHA viene effettuata con una forma di ipertensione a basso contenuto di renina, iperaldosteronismo secondario, pseudoiperaldosteronismo, sindromi di Lidzl e Barter, alcuni disturbi congeniti della sintesi degli steroidi (deficit di 17a-idrossilasi, 110-idrossilasi), cancro della corteccia surrenale.

Dopo aver stabilito la diagnosi, viene determinata la causa dell'iperaldosteronismo per scegliere il trattamento giusto. Le cause più comuni di iperaldosteronismo primario sono l'iperplasia della corteccia surrenale e l'aldosteroma. Purtroppo la presenza o assenza di masse surrenaliche non consente di confermare o escludere inequivocabilmente la presenza di aldosteroma. Se i dati di laboratorio indicano un aldosteroma e non viene rilevato alcun tumore durante la radiodiagnosi, vengono prelevati campioni di sangue dalle vene surrenali. Questa complessa procedura viene eseguita in un centro specializzato con una vasta esperienza nella conduzione di tali analisi. Con una lesione unilaterale, un rapporto 4:1 dei livelli di aldosterone aggiustato per i livelli di cortisolo nelle diverse vene surrenali è considerato diagnosticamente significativo.

Un caso raro ma importante di iperaldosteronismo ereditario è l'iperaldosteronismo glucocorticoide-dipendente. Si manifesta con ipertensione arteriosa persistente nell'infanzia, nell'adolescenza e nella giovinezza, spesso non accompagnata da ipokaliemia e può portare a ictus emorragici precoci. L'iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi si verifica a causa di un incrocio non di equilibrio tra i geni CYP11B1 (codifica 11β-idrossilasi) e CYP11B2 (codifica 18-idrossilasi). Di conseguenza, l’espressione della 18-idrossilasi inizia ad essere regolata dal promotore ACTH-dipendente del gene CYP11B1. La diagnosi di questa malattia può essere stabilita dalla presenza nelle urine di metaboliti ibridi: 18-ossocortisolo e 18-idrossicortisolo. Inoltre, è possibile contattare il Registro internazionale dell'iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi per la diagnostica genetica. Anche l'eliminazione dell'ipertensione arteriosa e dei disturbi metabolici nel trattamento con desametasone aiuta nella diagnosi.

Patogenesi dei sintomi e dei segni

Un complesso di sintomi che si sviluppa a seguito di un aumento del livello di mineralcorticoidi nel sangue o di una maggiore sensibilità dei tessuti bersaglio ad essi è chiamato iperaldosteronismo (aldosteronismo, ipermineralcorticoidismo). Ne esistono due forme:

• iperaldosteronismo primario, comprese le endocrinopatie dello strato glomerulare della corteccia surrenale;
• iperaldosteronismo secondario, complicando il decorso di una serie di malattie non endocrine dovute alla stimolazione della sintesi di mineralcorticoidi sullo sfondo di una maggiore attività del sistema renina-angiotensina.

L'iperaldosteronismo secondario accompagna molte malattie in cui si sviluppa edema periferico. La secrezione di aldosterone è stimolata in questi casi da un meccanismo fisiologico normalmente funzionante. Nei pazienti con malattia epatica, l'iperaldosteronismo si sviluppa a causa dell'insufficiente distruzione dell'aldosterone nel fegato. L'iperaldosteronismo secondario si verifica anche con una forma di nefropatia con perdita di sali.

Nelle malattie e condizioni di cui sopra, l’iperaldosteronismo di solito non porta all’ipertensione arteriosa. Tuttavia, l'ipertensione arteriosa accompagna sempre l'iperaldosteronismo secondario causato dall'iperproduzione di renina nella stenosi dell'arteria renale e nei tumori secernenti renina (sindrome di Barter). Il criterio cardinale di laboratorio diagnostico differenziale per l'iperaldosteronismo primario e secondario è il livello di renina plasmatica, che è ridotto solo nel primo caso.

Il potassio nell'iperaldosteronismo viene escreto nelle urine in quantità maggiore e il suo contenuto nel liquido extracellulare diminuisce. Ciò stimola il rilascio di potassio dalle cellule, che è accompagnato dall'ingresso di ioni idrogeno nelle cellule e, sullo sfondo di una maggiore escrezione di ioni idrogeno nelle urine, l'iperaldosteronismo sviluppa alcalosi. Un moderato esaurimento delle riserve di potassio nel corpo è accompagnato da una ridotta tolleranza al glucosio e da una resistenza all'azione biologica dell'ADH (vasopressina). Un grave grado di carenza di potassio inibisce l'attività dei barocettori, che talvolta si manifesta con ipotensione arteriosa ortostatica. Sullo sfondo dell'aumentata sintesi di aldosterone, viene spesso attivata la produzione di altri mineralcorticoidi, precursori dell'aldosterone: desossicorticosterone, corticosterone, 18-idrossicorticosterone.

I disturbi legati all'iperaldosteronismo - debolezza, affaticamento, perdita di resistenza e nicturia - non sono specifici e sono causati dall'ipokaliemia. Con grave ipokaliemia, accompagnata da alcalosi, si sviluppano sete e poliuria (con predominanza di nicturia), nonché parestesie e sintomi di Trousseau e / o Chvostek. Il mal di testa è spesso fastidioso.

L'aumentata sintesi dei mineralcorticoidi non presenta alcun segno fisico caratteristico. Raramente si sviluppa edema visibile.

Nella maggior parte dei pazienti si registra un aumento della pressione sanguigna.

La retinopatia è moderata e le emorragie nel fondo sono rare.

Il cuore aumenta leggermente di dimensioni a sinistra.

Poiché l'ipokaliemia si sviluppa più spesso durante il trattamento con diuretici, è necessario annullarli 3 settimane prima dello studio del potassio. Inoltre, la dieta del paziente non deve essere arricchita con potassio o sodio. Una dieta povera di sale, che contribuisce alla conservazione delle riserve di potassio nell'organismo, può mascherare l'ipokaliemia.

Poiché una persona moderna consuma molto sodio nella composizione del sale (una media di 120 mmol / giorno), l'ipokaliemia di solito non viene mascherata con una dieta normale. E se l'ipokaliemia viene rilevata in un soggetto che non si limita all'assunzione di sale o addirittura sala regolarmente il cibo, allora la diagnosi di iperaldosteronismo viene esclusa senza ulteriori studi. Quando non si ha la certezza che il soggetto consumi abbastanza sale, si consiglia di aggiungere fino a 1 g di sale (1/5 di cucchiaio) a ciascuno dei pasti principali della sua dieta abituale (senza restrizioni). Gli elettroliti nel sangue vengono esaminati il ​​5° giorno di tale regime dietetico. Se allo stesso tempo viene rilevata ipokaliemia, viene esaminata principalmente l'attività della renina plasmatica. Quando l’attività della renina è normale o elevata in un paziente che non ha ricevuto un trattamento diuretico per almeno più di 3 settimane, la probabilità di iperaldosteronismo primario è estremamente ridotta.

Nei pazienti con ipokaliemia e bassi livelli di renina plasmatica, è necessario indagare il livello di aldosterone nelle urine e nel sangue, che sono elevati nell'iperaldosteronismo.

Condizioni, malattie e complicanze associate

Le condizioni/malattie e complicazioni associate sono elencate di seguito.

• Iperaldosteronismo primario (aldosteroma).
• ictus emorragico.
• Aritmie.
• Ipervolemia.
• Morte cardiaca improvvisa.
• Intossicazione da glicosidi cardiaci.
• Nefrosclerosi arteriolare benigna/maligna.
• Cisti renale.
• ND nefrogenico.
• Diabete.
• Sindrome di paralisi periodica.
• Tetania.
• miopatia elettrolitica.
• Ipokaliemia.
• Nefropatia ipokaliemica.
• Alcalosi metabolica, ipokaliemia.
• Ipernatriemia.
• Ipomagnesiemia.
• Disturbi elettrolitici indotti da farmaci.
• Isostenuria.

Malattie e condizioni da cui si differenzia l'iperaldosteronismo

La diagnosi differenziale viene effettuata con le seguenti malattie/condizioni.

• sindrome adrenogenitale.
• Sindrome/morbo di Cushing.
• Sindrome di Cushing iatrogena.
• Iperaldosteronismo secondario.
• Intossicazione diuretica.
• Disturbi elettrolitici indotti da farmaci.
• Ipertensione arteriosa indotta da farmaci.
• disturbi elettrolitici.
• Paralisi periodica ipokaliemica.
• Assunzione di radici di liquirizia/acido glicirrizico.
• Paralisi periodica familiare.
• Stenosi delle arterie renali.
• Sindrome del baratto.

Trattamento dell'iperaldosteronismo primario

Il trattamento della PHA deve tenere conto dell'eziologia della sindrome, compresa la correzione dell'ipertensione e dei disturbi metabolici. Per normalizzare l'omeostasi del potassio, vengono prescritti antagonisti dell'aldosterone: spironolattone o eplerenone.

L'aldosteroma surrenale e l'iperplasia surrenalica primaria vengono trattati chirurgicamente con successo. Nell'iperaldosteronismo idiopatico è indicata la prosecuzione della terapia conservativa; se risulta inefficace si può eseguire la surrenectomia subtotale. Ai pazienti con aldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi viene prescritto desametasone in una dose selezionata individualmente.

Il trattamento conservativo dell'iperaldosteronismo primario, indipendentemente dall'eziologia, consiste principalmente nella nomina di una dieta a basso contenuto di sale (contenente meno di 80 mEq di sodio). Ciò riduce la perdita di potassio nelle urine, poiché riduce la quantità di sodio scambiato con potassio nei tubuli distali dei reni. Inoltre, una tale dieta aiuta a ridurre la pressione sanguigna, poiché il volume intravascolare diminuisce rispetto al suo background.

La terapia dietetica è completata dal trattamento con spironolattone, un antagonista competitivo dei recettori dei mineralcorticoidi. Dopo aver raggiunto l'effetto terapeutico, la dose di spironolattone viene ridotta a una dose di mantenimento di 100 mg/die. L'aumento previsto dei livelli di potassio nel sangue sotto l'influenza della terapia con spironolattone è di 1,5 mmol/l. Gli effetti collaterali dello spironolattone si manifestano nel 20% dei pazienti sotto forma di disturbi gastrointestinali, debolezza generale.

Insieme o al posto dello spironolattone, possono essere utilizzati diuretici risparmiatori di potassio, che bloccano i canali del sodio nei tubuli renali distali. La dose iniziale di amiloride è di 10 mg al giorno, se necessario può essere aumentata di 10 mg al giorno fino ad un massimo di 40 mg al giorno. L'effetto ipotensivo è più pronunciato con l'aldosterone.

Quando il trattamento chirurgico è indicato per la sindrome da iperaldosteronismo (aldosteroma, carcinoma surrenale, iperaldosteronismo primario, ecc.), la preparazione preoperatoria consiste nella normalizzazione del potassio e della pressione sanguigna, che può richiedere una terapia conservativa (dieta e farmaci) per la sindrome da iperaldosteronismo fino a 1-3 mesi. Tale trattamento previene lo sviluppo dell'ipoaldosteronismo postoperatorio, poiché attiva il sistema renina-angiotensina e, di conseguenza, lo strato glomerulare della ghiandola surrenale non interessata. I livelli plasmatici di potassio vengono monitorati regolarmente durante l'intervento chirurgico, poiché la funzione della ghiandola surrenale rimanente è talvolta così soppressa che può essere necessaria una massiccia terapia sostitutiva con steroidi. Per prevenire l'insufficienza di mineralcorticoidi di ritorno dopo la rimozione chirurgica del tessuto interessato, durante l'intervento viene somministrato idrocortisone alla velocità di 10 mg/ora. Dopo l'intervento vengono prescritti glucocorticoidi, la cui dose viene gradualmente ridotta fino alla completa cancellazione entro 2-6 settimane.

In alcuni pazienti, nonostante la preparazione preoperatoria, dopo l'intervento si sviluppa ipoaldosteronismo, i cui sintomi vengono solitamente eliminati con un'adeguata (senza restrizioni) assunzione di sale e liquidi. Se il trattamento dietetico non risolve l'ipoaldosteronismo, è indicata la terapia sostitutiva con mineralcorticoidi.

Chirurgia

La surrenectomia laparoscopica è attualmente il trattamento di scelta per l'adenoma secernente aldosterone ed è associata a un tasso di complicanze significativamente inferiore rispetto alla chirurgia ad accesso aperto. L'ipertensione arteriosa scompare nel 70% dei casi, ma se permane è più gestibile con i farmaci antipertensivi. La normalizzazione della pressione sanguigna dopo l'intervento chirurgico si verifica nel 50% dei pazienti durante il primo mese e nel 70% dopo un anno.

Il trattamento chirurgico non è indicato nei pazienti affetti da iperaldosteronismo idiopatico, poiché anche la rimozione bilaterale delle ghiandole surrenali non elimina l'ipertensione arteriosa.

Prognosi dell'iperaldosteronismo primario

Nei pazienti con iperaldosteronismo idiopatico non si osserva un recupero completo, i pazienti necessitano di una terapia costante con antagonisti dell'aldosterone.

Nei 30 anni trascorsi dal rapporto di D. Conn, in letteratura sono stati descritti solo 400 casi di questa malattia.

Un perfetto sistema di regolazione del RAAS garantisce un contenuto normale di sodio e acqua nel corpo umano, controlla l'emodinamica, l'equilibrio del potassio in condizioni ambientali mutevoli. I disturbi in questo sistema di regolazione possono essere il risultato di una patologia dell'organo che produce fattori regolatori o essere il risultato di altri disturbi. In questi casi, i cambiamenti nella concentrazione di renina, aldosterone, angiotensina possono essere di natura compensatoria, tuttavia, con il progredire della patologia di base, possono trasformarsi in fattori patogenetici e acquisire un valore dannoso indipendente. Un aumento della secrezione di aldosterone può essere coinvolto nella patogenesi di:

1. disturbi caratterizzati principalmente da perdita di potassio;
2. condizioni con progressiva ritenzione di sodio e sindrome edematosa;
3. condizioni caratterizzate da ipertensione arteriosa.

L'iperaldosteronismo primario ha il maggiore significato clinico.

Classificazione dell'iperaldosteronismo primario

Ad oggi, è chiaro che la PHA è un gruppo di malattie eterogenee per eziologia, patogenesi, morfologia e numerose caratteristiche cliniche e di laboratorio. Più spesso, il PHA viene suddiviso secondo il principio nosologico come segue.

Adenoma produttore di aldoeterone (APA). L'eziologia dell'aldosterone è parte del problema dell'oncologia. L'APA viene rilevato nel 60-80% dei casi di PHA.

Iperaldosteronismo idiopatico rappresenta circa il 30% dei casi di tutte le forme di PHA. Questa forma di PHA è causata da un'iperplasia surrenale diffusa o focale, solitamente bilaterale. L'iperplasia della corteccia surrenale si verifica a seguito di un'eccessiva stimolazione da parte di un ipotetico (sconosciuto, ma presunto) fattore stimolante l'aldosterone (possibilmente ormone adrenocorticotropo, β-endorfina, serotonina, ecc.). Si presume anche che questa variante dell'iperaldosteronismo sia il risultato di un iperaldosteronismo secondario a lungo termine. Un fattore di stimolazione della secrezione di aldosterone a lungo termine porta all'iperplasia della zona glomerulare della corteccia surrenale e l'ulteriore secrezione di aldosterone diventa autonoma.

L'IHA è caratterizzato da un minore grado di autonomia della secrezione di aldosterone rispetto all'aldosteroma e permane una certa dipendenza dal sistema renina-angiotensina. Pertanto nel test ortostatico si osserva un aumento significativo del livello di aldosterone, cosa che non si osserva nel caso dell'APA.

Alcuni autori suggeriscono la possibilità di trasformazione delle forme PGA. I ricercatori ritengono che questa ipotesi sia confermata dai risultati di un esame istologico delle ghiandole surrenali in pazienti con PHA: si verificano spesso casi di formazione solitaria sullo sfondo di tessuto surrenale diffusamente alterato, che può successivamente trasformarsi in un tessuto dominante producente aldosterone. adenoma con successiva soppressione del tessuto circostante.

Iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi (GIP). La malattia fu descritta per la prima volta da D.J. Sutherland nel 1966. La reale prevalenza non supera il 3% nella struttura PGA.

Carcinoma surrenale. Le neoplasie surrenaliche produttrici di aldosterone sono estremamente rare. La frequenza di rilevamento di questa patologia nella struttura di tutte le neoplasie maligne non supera lo 0,05-0,2% e come causa di PHA - non più dell'1%. Di norma, la formazione descritta supera i 5-6 cm di diametro e al momento della diagnosi della malattia si verificano metastasi a distanza.

L'aldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi è una malattia autosomica dominante dovuta alla formazione di un gene chimerico.

La patogenesi dell'iperaldosteronismo primario

Esistono tre gruppi di sintomi della malattia: cardiovascolare, neuromuscolare, renale. La manifestazione più costante e clinicamente significativa di tutte le forme di PHA è l'ipertensione arteriosa, che nelle fasi iniziali può essere l'unico sintomo della malattia. Il modello di sviluppo dell'ipertensione è dovuto ad un aumento del riassorbimento di sodio, ad un aumento dell'osmolarità del sangue, ad un aumento del volume sanguigno circolante e alla sensibilizzazione vascolare ai fattori vasopressori sotto l'influenza dell'aldosterone. Tuttavia, alcuni autori forniscono prove dell'effetto pressorio di altri steroidi: desossicorticosterone, corticosterone, 18-idrossicortisolo e vasopressina. Un certo ruolo nella genesi dell'ipertensione arteriosa è assegnato alla diminuzione della produzione della prostaglandina E2, che ha un effetto ipotensivo. Il danno al sistema cardiovascolare nella PHA non si limita all’effetto dannoso dell’ipertensione arteriosa. In parte, il processo patologico è dovuto all'effetto diretto dei mineralcorticoidi sul miocardio, sui vasi sanguigni e sui reni. L'aldosterone attraverso i recettori di membrana agisce sul tessuto muscolare liscio, che è alla base della formazione di una maggiore resistenza vascolare. Inoltre, sono stati ottenuti dati sulla presenza di recettori dei mineralcorticoidi nel cuore e sulla possibilità che l'aldosterone circolante nel sangue entri nel miocardio attraverso le arterie coronarie. Un ulteriore fattore che peggiora lo stato emodinamico è lo squilibrio elettrolitico caratteristico del PHA. Può svilupparsi alcalosi metabolica. L'ipokaliemia contribuisce all'approfondimento dei cambiamenti distrofici nel miocardio, nei muscoli lisci e scheletrici, nelle strutture del sistema nervoso centrale, periferico e autonomo.

Sintomi e segni di iperaldosteronismo primario

Le principali lamentele dei pazienti affetti da PHA sono associate all'aumento della pressione sanguigna e allo squilibrio elettrolitico. I reclami più costanti sono mal di testa, debolezza, affaticamento, parestesie di varia localizzazione.

Le crisi d'ipertensione arteriosa sono osservate raramente.

In una certa categoria di pazienti, l'ipertensione arteriosa può acquisire un carattere maligno con un rapido sviluppo di complicanze. I disturbi neurovegetativi che si sviluppano in questo contesto provocano l'insorgenza di varie varianti di aritmia, peggiorano i parametri emodinamici.

I pazienti affetti da PGA vengono spesso osservati a lungo da un nefrologo per alterazioni dell'analisi delle urine: ipoisostenuria, nicturia, poliuria, che sono una manifestazione del cosiddetto "rene kalipenico". L'urina alcalina dovuta all'ipercaluria contribuisce al frequente sviluppo di infezioni del tratto urinario. L'ipokaliemia è la causa di disturbi metabolici, contribuisce allo sviluppo del diabete mellito, a causa di una diminuzione del rilascio di insulina, di una diminuzione della sintesi e del contenuto di glicogeno nei muscoli.

Diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo primario

La diagnosi di PHA comporta:

1. stabilire la presenza di iperaldosteronismo;
2. confermare l'autonomia della secrezione di aldosterone;
3. identificare la forma di PGA.

Iperaldosteronismo secondario

Il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) regola molti processi fisiologici nel corpo: il volume del liquido extracellulare, la composizione elettrolitica, l'equilibrio acido-base, ecc. Molte condizioni patologiche, di natura diversa, possono essere accompagnate da un cambiamento in ciascuno dei componenti di questo sistema. L'iperaldosteronismo secondario (HA) è una condizione patologica che si verifica nella pratica clinica molto più spesso dell'iperaldosteronismo primario. Va notato che molte malattie degli organi interni: reni, cuore, fegato, tratto gastrointestinale possono essere accompagnate da iperaldosteronismo.

Cause di iperaldosteronismo secondario

Con ipertensione arteriosa:

• ipertensione arteriosa maligna e vasorenale;
• vasculite necrotizzante;
• tumori renali producenti renina;
• sindrome da produzione ectopica di renina.

Senza ipertensione arteriosa:

• restrizione di sodio nella dieta;
• malattie del tratto gastrointestinale con sindrome diarroica;
• nefropatia con perdita di sali;
• insufficienza cardiaca congestizia;
• Sindrome nevrotica;
• Sindrome del baratto.

Le malattie più spesso accompagnate da ipertensione arteriosa sullo sfondo dell'iperaldosteronismo comprendono la stenosi dell'arteria renale, i tumori renali secernenti renina e alcune malattie renali croniche. In alcuni casi, la patologia direttamente renale può essere latente e il quadro clinico è dominato da manifestazioni di ipokaliemia e ipertensione arteriosa, che possono causare una diagnosi errata di PHA.

L'HAV con pressione sanguigna normale si osserva solitamente nei pazienti con sindrome edematosa. In queste situazioni, l’iperreninemia è una risposta compensatoria alla diminuzione del volume intravascolare. Anche l'uso frequente di diuretici in questa categoria di pazienti contribuisce all'attivazione del RAAS. Nelle tubulopatie renali si osserva una diminuzione della secrezione di ioni idrogeno. Il risultato di ciò è la stimolazione del RAAS, ipokaliemia. In alcune condizioni patologiche, l'iperreninemia è un fattore compensatorio che contrasta l'aumentata attività dei vasodilatatori. È noto che una significativa e rapida perdita di potassio (ad esempio, con grave diarrea) può essere accompagnata da una diminuzione della resistenza arteriosa periferica e della sensibilità ai vasopressori dovuta alla stimolazione della sintesi delle prostaglandine vasodilatatrici. L'iperreninemia in questi casi fornisce un'emodinamica stabile.

Una situazione simile si osserva nella sindrome di Barter.

Diagnostica di laboratorio

Nella pratica clinica generale possono essere utili esami di laboratorio semplici e accessibili. Per aumentare il contenuto informativo del test nel rilevare l'ipokaliemia, è opportuno osservare diverse condizioni:

• 3 settimane prima dello studio, sospendere i diuretici;
• in 3-4 giorni aumentare il contenuto di sale da cucina negli alimenti fino a 8-10 g al giorno, escludere l'assunzione di potassio sotto forma di farmaci;
• si consiglia di ripetere lo studio 2-3 volte.

Nell'analisi delle urine si riscontrano una reazione alcalina, una tendenza al basso peso specifico, proteinuria transitoria, glicosuria. Possibili segni di infiammazione delle vie urinarie.

Nel test Zimnitsky si possono rilevare ipoisostenuria e nicturia.

Nello stabilire una diagnosi preliminare di PHA, possono essere utili i dati ECG che indicano la presenza di ipokaliemia.

Aldosterone basale alto- buon motivo per sospettare la PGA. L'HAV è solitamente caratterizzato da un moderato aumento della secrezione di aldosterone. Va notato che questo indicatore è molto variabile.

Più istruttiva è la determinazione dell'escrezione di aldosterone nelle urine. Questo test viene effettuato dopo 3 giorni dall'assunzione di almeno 10-12 g di cloruro di sodio al giorno. L'escrezione di aldosterone pari o superiore a 14 mcg/die, a condizione che il sodio venga escreto nelle urine almeno a 250 mmol/l, indica la presenza di PHA. Tuttavia, questo metodo non è sufficientemente informativo.

ARP basso dà seri motivi per sospettare la PGA. Si tratta di un test diagnostico più stabile rispetto alla determinazione dell'aldosterone nel sangue, soprattutto perché consente di distinguere tra iperaldosteronismo primario e secondario dovuto a fattori somatici. Va notato la necessità di rispettare determinate condizioni per il prelievo di sangue per lo studio dell'ARP. La terapia antipertensiva viene annullata 2-3 settimane prima dello studio (se necessario, vengono prescritti clonidina (Clonidina) o altri farmaci ad azione centrale). Quando si preleva il sangue per la ricerca, il paziente è in posizione supina, il sangue viene prelevato in una provetta con un anticoagulante, immediatamente centrifugato, il plasma viene congelato e consegnato al laboratorio. I valori ARP normali sono 0,5-1,9 ng/ml all'ora.

Il rapporto tra i livelli di concentrazione plasmatica di aldosterone (pg/ml) e ARP (ng/ml all’ora) è molto più informativo. Un valore di questo coefficiente superiore a 20 indica un'alta probabilità di PHA, mentre un valore superiore a 50 è diagnostico per PHA.

Trattamento dell'iperaldosteronismo primario

La completa unità di opinioni di vari autori riguarda solo la tattica del trattamento dell'adenoma produttore di aldosterone: il metodo di scelta è la surrenectomia unilaterale. Sono offerti vari schemi di preparazione prein vigore. L’antagonista dell’aldosterone più comunemente usato è lo spironolattone. Ora altri farmaci vengono introdotti nella pratica clinica: antagonisti selettivi dei recettori dell'aldosterone (eplerenone, ecc.), La cui efficacia è maggiore, gli effetti collaterali sono meno pronunciati. Si consiglia anche l'uso di preparati di potassio. Pertanto, la preparazione preoperatoria comprende la correzione della pressione sanguigna, disturbi elettrolitici, disturbi neurologici. Il trattamento chirurgico consiste nella surrenectomia unilaterale dal lato della ghiandola surrenale interessata utilizzando l'accesso aperto o utilizzando il metodo dell'endovideochirurgia.

Le opinioni di vari autori riguardo alla tattica del trattamento dell'iperaldosteronismo idiopatico dovuto all'iperplasia surrenalica bilaterale non sono così inequivocabili. La maggior parte dei ricercatori tende a considerare più giustificata la terapia farmacologica. La terapia combinata con spironolattone (Veroshpiron), β-bloccanti, calcioantagonisti in varie combinazioni è stata accompagnata dall'eliminazione dei disturbi elettrolitici in tutti i pazienti e dalla normalizzazione della pressione sanguigna.

L'iperaldosteronismo primario (PHA, sindrome di Conn) è un concetto collettivo che comprende condizioni patologiche simili nei segni clinici e biochimici e differenti nella patogenesi. La base di questa sindrome è la produzione autonoma o parzialmente autonoma del sistema renina-angiotensina, eccessiva dell'ormone aldosterone, prodotto dalla corteccia surrenale.

ICD-10	E26.0
ICD-9	255.1
MalattieDB	3073
Medline Plus	000330
eMedicina	med/432
Maglia	D006929

informazioni generali

Per la prima volta, un adenoma unilaterale benigno della corteccia surrenale, accompagnato da elevata ipertensione arteriosa, disturbi neuromuscolari e renali, manifestati sullo sfondo dell'iperaldosteronuria, fu descritto nel 1955 dall'americano Jerome Conn. Notò che la rimozione dell'adenoma portò alla guarigione di un paziente di 34 anni e chiamò la malattia identificata aldosteronismo primario.

In Russia, l'aldosteronismo primario fu descritto nel 1963 da S.M. Gerasimov e nel 1966 da P.P. Gerasimenko.

Nel 1955, Foley, studiando le cause dell'ipertensione intracranica, suggerì che la violazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico osservata in questa ipertensione fosse causata da disturbi ormonali. La connessione tra ipertensione e cambiamenti ormonali è stata confermata dagli studi di R. D. Gordone (1995), M. Greer (1964) e M. B. A. Oldstone (1966), ma la relazione causale tra questi disturbi non è stata definitivamente identificata.

Gli studi condotti nel 1979 da R. M. Carey et al. sulla regolazione dell'aldosterone da parte del sistema renina-angiotensina-aldosterone e il ruolo dei meccanismi dopaminergici in questa regolazione hanno dimostrato che questi meccanismi controllano la produzione di aldosterone.

Grazie agli studi sperimentali condotti nel 1985 da K. Atarachi e colleghi sui ratti, si è scoperto che il peptide natriuretico atriale inibisce la secrezione di aldosterone da parte delle ghiandole surrenali e non influenza il livello di renina, angiotensina II, ACTH e potassio.

I dati della ricerca ottenuti nel periodo 1987-2006 suggeriscono che le strutture ipotalamiche hanno un effetto sull'iperplasia della zona glomerulare della corteccia surrenale e sull'ipersecrezione di aldosterone.

Nel 2006 alcuni autori (V. Perrauclin et al.) hanno rivelato che cellule contenenti vasopressina sono presenti nei tumori che producono aldosterone. I ricercatori suggeriscono la presenza in questi tumori dei recettori V1a, che controllano la secrezione di aldosterone.

L'iperaldosteronismo primario è la causa dell'ipertensione nello 0,5 - 4% dei casi del numero totale di pazienti con ipertensione e, tra l'ipertensione di origine endocrina, la sindrome di Conn viene rilevata nell'1-8% dei pazienti.

La frequenza dell'iperaldosteronismo primario tra i pazienti con ipertensione arteriosa è dell'1-2%.

Gli aldosteromi rappresentano l'1% delle masse surrenaliche diagnosticate incidentalmente.

Gli aldosteromi sono 2 volte meno comuni negli uomini che nelle donne e sono estremamente rari nei bambini.

L'iperplasia surrenalica idiopatica bilaterale come causa dell'iperaldosteronismo primario nella maggior parte dei casi viene rilevata negli uomini. Inoltre, lo sviluppo di questa forma di iperaldosteronismo primario si osserva solitamente in età successiva rispetto agli aldosteromi.

L'iperaldosteronismo primario si osserva solitamente negli adulti.

Il rapporto tra donne e uomini di età compresa tra 30 e 40 anni è 3: 1 e nelle ragazze e nei ragazzi l'incidenza della malattia è la stessa.

Forme

La più comune è la classificazione dell'iperaldosteronismo primario secondo il principio nosologico. Secondo questa classificazione si distinguono:

• Adenoma producente aldosterone (APA), descritto da Jerome Conn e chiamato sindrome di Conn. Viene rilevato nel 30-50% dei casi del numero totale della malattia.
• Iperaldosteronismo idiopatico (IHA) o iperplasia nodulare bilaterale di piccole o grandi dimensioni della zona glomerulare, che si verifica nel 45-65% dei pazienti.
• Iperplasia surrenale unilaterale primaria, che si verifica in circa il 2% dei pazienti.
• Iperaldosteronismo familiare di tipo I (soppressore dei glucocorticoidi), che si verifica in meno del 2% dei casi.
• Iperaldosteronismo familiare di tipo II (glucocorticoidi non soppresso), che rappresenta meno del 2% di tutti i casi della malattia.
• Carcinoma producente aldosterone, riscontrato in circa l'1% dei pazienti.
• Sindrome aldosteronectopica, che si verifica con tumori produttori di aldosterone situati nella ghiandola tiroidea, nelle ovaie o nell'intestino.

Ragioni per lo sviluppo

La causa dell'iperaldosteronismo primario è l'eccessiva secrezione di aldosterone, il principale ormone mineralcorticosteroide della corteccia surrenale umana. Questo ormone promuove il trasferimento di liquidi e sodio dal letto vascolare ai tessuti a causa dell'aumento del riassorbimento tubulare dei cationi sodio, degli anioni del cloro e dell'acqua e dell'escrezione tubulare dei cationi potassio. Come risultato dell'azione dei mineralcorticoidi, il volume del sangue circolante aumenta e la pressione arteriosa sistemica aumenta.

1. La sindrome di Conn si sviluppa a seguito della formazione di aldosteroma nelle ghiandole surrenali, un adenoma benigno che secerne aldosterone. Aldosteromi multipli (solitari) vengono rilevati nell'80-85% dei pazienti. Nella maggior parte dei casi l'aldosteroma è monolaterale e solo nel 6-15% dei casi si formano adenomi bilaterali. La dimensione del tumore nell'80% dei casi non supera i 3 mm e pesa circa 6-8 grammi. Se l'aldosteroma aumenta di volume si verifica un aumento della sua malignità (il 95% dei tumori di dimensioni superiori a 30 mm sono maligni e l'87% dei tumori di dimensioni inferiori sono benigni). Nella maggior parte dei casi, l'aldosteroma surrenale è costituito principalmente da cellule della zona glomerulare, ma nel 20% dei pazienti il ​​tumore è costituito principalmente da cellule della zona fascicolata. Il danno al surrene sinistro si osserva 2-3 volte più spesso, poiché le condizioni anatomiche lo predispongono (compressione della vena nella "pinza aorto-mesenterica").
2. L’iperaldosteronismo idiopatico è presumibilmente l’ultimo stadio nello sviluppo dell’ipertensione arteriosa a basso contenuto di renina. Lo sviluppo di questa forma della malattia è causato dall'iperplasia bilaterale piccolo o grande nodulare della corteccia surrenale. La zona glomerulare delle ghiandole surrenali iperplastiche produce una quantità eccessiva di aldosterone, a seguito della quale il paziente sviluppa ipertensione arteriosa e ipokaliemia e il livello di renina plasmatica diminuisce. La differenza fondamentale di questa forma della malattia è la conservazione della sensibilità all'effetto stimolante dell'angiotensina II della zona glomerulare iperplastica. La formazione di aldosterone in questa forma di sindrome di Conn è controllata dall'ormone adrenocorticotropo.
3. In rari casi, la causa dell'iperaldosteronismo primario è il carcinoma surrenale, che si forma durante la crescita di un adenoma ed è accompagnato da un aumento dell'escrezione urinaria di 17-chetosteroidi.
4. A volte la causa della malattia è l'aldosteronismo sensibile ai glucocorticoidi geneticamente determinato, caratterizzato da una maggiore sensibilità della zona glomerulare della corteccia surrenale all'ormone adrenocorticotropo e dalla soppressione dell'ipersecrezione di aldosterone da parte dei glucocorticoidi (desametasone). La malattia è causata da uno scambio ineguale di sezioni di cromatidi omologhi durante la meiosi dei geni 11b-idrossilasi e aldosterone sintetasi situati sull'ottavo cromosoma, con conseguente formazione di un enzima difettoso.
5. In alcuni casi, il livello di aldosterone aumenta a causa della secrezione di questo ormone da parte dei tumori extrasurrenali.

Patogenesi

L'iperaldosteronismo primario si sviluppa a causa dell'eccessiva secrezione di aldosterone e del suo effetto specifico sul trasporto degli ioni sodio e potassio.

L'aldosterone controlla il meccanismo di scambio cationico legandosi ai recettori situati nei tubuli dei reni, nella mucosa intestinale, nel sudore e nelle ghiandole salivari.

Il livello di secrezione ed escrezione di potassio dipende dalla quantità di sodio riassorbito.

Con l’ipersecrezione di aldosterone, il riassorbimento del sodio aumenta, con conseguente induzione della perdita di potassio. In questo caso l’effetto fisiopatologico della perdita di potassio si sovrappone all’effetto del sodio riassorbito. Pertanto, si forma un complesso di disturbi metabolici caratteristici dell'iperaldosteronismo primario.

Una diminuzione del livello di potassio e l'esaurimento delle sue riserve intracellulari causano ipokaliemia universale.

Il potassio nelle cellule viene sostituito da sodio e idrogeno che, in combinazione con l'escrezione di cloro, provocano lo sviluppo di:

• acidosi intracellulare, in cui si osserva una diminuzione del pH inferiore a 7,35;
• Alcalosi extracellulare ipokaliemica e ipocloremica, in cui si verifica un aumento del pH superiore a 7,45.

Con carenza di potassio negli organi e nei tessuti (tubuli renali distali, muscoli lisci e striati, sistema nervoso centrale e periferico), si verificano disturbi funzionali e strutturali. L'eccitabilità neuromuscolare è aggravata dall'ipomagnesiemia, che si sviluppa con una diminuzione del riassorbimento del magnesio.

Inoltre, l'ipokaliemia:

• inibisce la secrezione di insulina, quindi i pazienti hanno una ridotta tolleranza ai carboidrati;
• colpisce l'epitelio dei tubuli renali, quindi i tubuli renali sono esposti all'ormone antidiuretico.

Come risultato di questi cambiamenti nel lavoro del corpo, numerose funzioni renali vengono interrotte: la capacità di concentrazione dei reni diminuisce, si sviluppa ipervolemia e la produzione di renina e angiotensina II viene soppressa. Questi fattori aumentano la sensibilità della parete vascolare a una varietà di fattori pressori interni, che provocano lo sviluppo dell'ipertensione arteriosa. Inoltre, si sviluppano infiammazione interstiziale con componente immunitaria e sclerosi interstiziale, pertanto un lungo decorso di iperaldosteronismo primario contribuisce allo sviluppo dell'ipertensione arteriosa nefrogenica secondaria.

Il livello dei glucocorticoidi nell'iperaldosteronismo primario causato da adenoma o iperplasia della corteccia surrenale, nella maggior parte dei casi, non supera la norma.

Nel carcinoma, il quadro clinico è completato da una ridotta secrezione di alcuni ormoni (glucocorticoidi o mineralcorticoidi, androgeni).

Anche la patogenesi della forma familiare dell'iperaldosteronismo primario è associata all'ipersecrezione di aldosterone, ma questi disturbi sono causati da mutazioni nei geni responsabili della codifica dell'ormone adrenocorticotropo (ACTH) e dell'aldosterone sintetasi.

Normalmente, l'espressione del gene 11b-idrossilasi avviene sotto l'influenza dell'ormone adrenocorticotropo e del gene dell'aldosterone sintetasi - sotto l'influenza degli ioni potassio e dell'angiotensina II. Durante una mutazione (scambio ineguale durante la meiosi di sezioni di cromatidi omologhi dei geni 11b-idrossilasi e aldosterone sintetasi localizzati sull'8° cromosoma), si forma un gene difettoso, inclusa la regione regolatrice sensibile al 5ACTH del gene 11b-idrossilasi e la Sequenza 3′ di nucleotidi che codificano per la sintesi dell'enzima aldosterone sintetasi. Di conseguenza, la zona fascicolare della corteccia surrenale, la cui attività è regolata dall'ACTH, inizia a produrre aldosterone, così come 18-ossocortisolo, 18-idrossicortisolo da 11-desossicortisolo in grandi quantità.

Sintomi

La sindrome di Conn è accompagnata da sindromi cardiovascolari, renali e neuromuscolari.

La sindrome cardiovascolare comprende l'ipertensione arteriosa, che può essere accompagnata da mal di testa, vertigini, cardialgia e aritmie cardiache. L'ipertensione arteriosa (AH) può essere maligna, refrattaria alla terapia antipertensiva tradizionale o corretta anche con piccole dosi di farmaci antipertensivi. Nella metà dei casi l'ipertensione ha carattere di crisi.

Il profilo diurno dell'AH mostra una diminuzione insufficiente della pressione sanguigna durante la notte e, se il ritmo circadiano della secrezione di aldosterone è disturbato, in questo momento si osserva un aumento eccessivo della pressione sanguigna.

Con l'iperaldosteronismo idiopatico, il grado di diminuzione notturna della pressione sanguigna è vicino alla norma.

La ritenzione di sodio e acqua nei pazienti con iperaldosteronismo primario causa anche angiopatia ipertensiva, angiosclerosi e retinopatia nel 50% dei casi.

Le sindromi neuromuscolari e renali si manifestano a seconda della gravità dell'ipokaliemia. La sindrome neuromuscolare è caratterizzata da:

• attacchi di debolezza muscolare (osservati nel 73% dei pazienti);
• convulsioni e paralisi che colpiscono principalmente le gambe, il collo e le dita, che durano da alcune ore a un giorno e sono caratterizzate da un inizio e una fine improvvisi.

Parestesie si osservano nel 24% dei pazienti.

Come risultato dell'ipokaliemia e dell'acidosi intracellulare nelle cellule dei tubuli renali, si verificano cambiamenti distrofici nell'apparato tubulare dei reni, che provocano lo sviluppo della nefropatia kaliepenica. La sindrome renale è caratterizzata da:

• diminuzione della funzione di concentrazione dei reni;
• poliuria (aumento della diuresi giornaliera, rilevato nel 72% dei pazienti);
• (aumento della minzione notturna);
• (forte sete, osservata nel 46% dei pazienti).

Nei casi più gravi si può sviluppare diabete insipido nefrogenico.

L'iperaldosteronismo primario può essere monosintomatico: oltre all'aumento della pressione sanguigna, i pazienti potrebbero non mostrare altri sintomi e il livello di potassio non differisce dalla norma.

Nell'adenoma secernente aldosterone, episodi mioplegici e debolezza muscolare si osservano più frequentemente che nell'iperaldosteronismo idiopatico.

L'AH con una forma familiare di iperaldosteronismo si manifesta in tenera età.

Diagnostica

La diagnosi include principalmente l'identificazione della sindrome di Conn tra gli individui con ipertensione arteriosa. I criteri di selezione sono:

• La presenza di sintomi clinici della malattia.
• Dati del test del plasma sanguigno per determinare il livello di potassio. La presenza di ipokaliemia persistente, in cui il contenuto di potassio nel plasma non supera 3,0 mmol / l. Viene rilevato nella stragrande maggioranza dei casi con aldosteronismo primario, ma si osserva normokaliemia nel 10% dei casi.
• Dati ECG che consentono di rilevare cambiamenti metabolici. Con l'ipokaliemia, si osserva una diminuzione del segmento ST, l'inversione dell'onda T, l'allungamento dell'intervallo QT, vengono rilevati un'onda U anormale e disturbi della conduzione. I cambiamenti rilevati sull'ECG non sempre corrispondono alla reale concentrazione di potassio nel plasma.
• La presenza della sindrome urinaria (un complesso di vari disturbi della minzione e cambiamenti nella composizione e nella struttura delle urine).

Per identificare la relazione tra iperaldosteronemia e disturbi elettrolitici, viene utilizzato un test con veroshpiron (veroshpiron viene prescritto 4 volte al giorno, 100 mg per 3 giorni, con almeno 6 g di sale inclusi nella dieta quotidiana). Un livello di potassio elevato di oltre 1 mmol/l il 4° giorno è un segno di iperproduzione di aldosterone.

Per differenziare le varie forme di iperaldosteronismo e determinarne l'eziologia, viene effettuato quanto segue:

• uno studio approfondito dello stato funzionale del sistema RAAS (sistema renina-angiotensina-aldosterone);
• TC e MRI, che consentono di analizzare lo stato strutturale delle ghiandole surrenali;
• esame ormonale, che consente di determinare il livello di attività dei cambiamenti identificati.

Nello studio del sistema RAAS vengono effettuati stress test volti a stimolare o sopprimere l'attività del sistema RAAS. Poiché numerosi fattori esogeni influenzano la secrezione di aldosterone e il livello di attività della renina plasmatica, la terapia farmacologica che può influenzare il risultato dello studio viene esclusa 10-14 giorni prima dello studio.

La bassa attività della renina plasmatica è stimolata dalla camminata oraria, dalla dieta iposodica e dai diuretici. Con l'attività della renina plasmatica non stimolata nei pazienti, si sospetta l'aldosteroma o l'iperplasia idiopatica della corteccia surrenale, poiché questa attività è soggetta a stimolazione significativa nell'aldosteronismo secondario.

I test che sopprimono la secrezione eccessiva di aldosterone comprendono una dieta ricca di sodio, desossicorticosterone acetato e soluzione salina isotonica per via endovenosa. Quando si eseguono questi test, la secrezione di aldosterone non cambia in presenza di aldosterone, producendo autonomamente aldosterone e con iperplasia della corteccia surrenale si osserva la soppressione della secrezione di aldosterone.

Come metodo radiografico più informativo, viene utilizzata anche la venografia selettiva delle ghiandole surrenali.

Per identificare la forma familiare di iperaldosteronismo, viene utilizzata la tipizzazione genomica utilizzando il metodo PCR. Nell'iperaldosteronismo familiare di tipo I (soppressione dei glucocorticoidi), un trattamento sperimentale con desametasone (prednisolone) che elimina i segni della malattia ha un valore diagnostico.

Trattamento

Il trattamento dell'iperaldosteronismo primario dipende dalla forma della malattia. Il trattamento non farmacologico prevede la limitazione dell'assunzione di sale da cucina (meno di 2 grammi al giorno) e un regime di risparmio.

Il trattamento dell'aldosteroma e del carcinoma producente aldosterone prevede l'uso di un metodo radicale: resezione subtotale o totale della ghiandola surrenale interessata.

Per 1-3 mesi prima dell'operazione, ai pazienti viene prescritto:

• Antagonisti dell'aldosterone - il diuretico spironolattone (la dose iniziale è di 50 mg 2 volte al giorno, e successivamente aumenta fino a una dose media di 200-400 mg / giorno 3-4 volte al giorno).
• Bloccanti dei canali del calcio diidropiridinici che aiutano ad abbassare la pressione sanguigna fino alla normalizzazione dei livelli di potassio.
• Saluretici, che vengono prescritti dopo la normalizzazione dei livelli di potassio per ridurre la pressione sanguigna (idroclorotiazide, furosemide, amiloride). È inoltre possibile prescrivere ACE inibitori, antagonisti dei recettori dell'angiotensina II, calcioantagonisti.

Nell'iperaldosteronismo idiopatico è giustificata la terapia conservativa con spironolattone, che, quando si verifica disfunzione erettile negli uomini, viene sostituito con amiloride o triamterene (questi farmaci aiutano a normalizzare i livelli di potassio, ma non riducono la pressione sanguigna, quindi è necessario aggiungere saluretici, ecc. .).

Con l'iperaldosteronismo con soppressione dei glucocorticoidi, viene prescritto il desametasone (la dose viene selezionata individualmente).

In caso di crisi ipertensiva, la sindrome di Conn richiede cure di emergenza secondo le regole generali per il suo trattamento.

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versione stampata

L'iperaldosteronismo è un disturbo delle ghiandole surrenali causato da un'eccessiva secrezione di aldosterone, uno dei mineralcorticoidi attivi. Il suo sintomo principale è un aumento della pressione sanguigna. Il compito delle ghiandole surrenali è produrre una varietà di ormoni, inclusi i mineralcorticoidi. Con l'aiuto di quest'ultimo, l'equilibrio del sale marino viene regolato. L’aldosterone gioca un ruolo importante in questo. Sia l'eccessiva sintesi dell'ormone che quella insufficiente portano a disturbi nel funzionamento del corpo. L’iperaldosteronismo è una sindrome causata da un’eccessiva produzione di aldosterone.

Iperaldosteronismo

L'aldosterone è il più attivo dei minerali corticoidi ed è prodotto nella zona glomerulare della corteccia surrenale. e il rilascio nel sangue provoca una bassa concentrazione di sodio e un'alta concentrazione di potassio nel sangue. Inoltre, l’ACTH e, naturalmente, il sistema renina-angiotensina possono agire come stimolatori della sintesi.

L’aldosterone funziona secondo il seguente meccanismo:

• l'ormone si lega ai recettori dei mineralcorticoidi nei tubuli renali;
• contemporaneamente viene stimolata la sintesi delle proteine ​​trasportatrici degli ioni sodio e queste ultime vengono escrete dal lume del tubulo nella cellula epiteliale del tubulo renale;
• aumenta la produzione di proteine ​​trasportatrici degli ioni potassio. Il potassio viene escreto dalle cellule del tubulo renale nell'urina primaria;
• l'equilibrio salino viene ripristinato.

Il quadro appare diverso quando, per un motivo o per l'altro, la secrezione di aldosterone aumenta in modo irragionevole. L'ormone favorisce un aumento del riassorbimento del sodio, che porta ad un aumento del contenuto di ioni sodio nel sangue. Questo stimola la produzione dell'ormone antidiuretico e la ritenzione idrica. Allo stesso tempo, l'idrogeno, il magnesio e, soprattutto, gli ioni di potassio vengono escreti nelle urine, il che porta automaticamente allo sviluppo di ipernatriemia e ipokaliemia.

Entrambe le deviazioni contribuiscono ad un costante aumento della pressione sanguigna, in cui un eccesso di mineralcorticoidi provoca danni diretti al miocardio, ai vasi sanguigni e ai reni.

L’iperaldosteronismo è un complesso di sintomi derivanti da un’eccessiva sintesi di aldosterone. Allo stesso tempo, la sintesi non è causata dall'azione degli stimolanti convenzionali e praticamente non dipende dal sistema renina-angiotensina.

Eziologia e patogenesi

L'iperaldosteronismo primario è la causa dell'elevata pressione sanguigna nel 10-15% dei casi. Di solito soffrono le persone di mezza età - 30-50 anni, per lo più donne - fino al 70%.

Esistono iperaldosteronismo primario e secondario. Nel primo caso, l'eccessiva produzione di aldosterone è dovuta a disturbi nel lavoro della corteccia surrenale e non dipende da fattori esterni. Nel secondo caso, la sintesi dell'ormone è stimolata da un fattore esterno: ipertensione arteriosa, insufficienza cardiaca, cirrosi epatica.

Le cause della sindrome sono molto diverse.

L’iperaldosteronismo primario è causato da:

• La sindrome di Kohn - adenoma surrenale producente aldosterone, rappresenta oltre il 65% dei casi;
• iperaldosteronismo idiopatico - si forma a causa dell'iperplasia piccolo-nodulare bilaterale diffusa della corteccia surrenale. È la causa del 30-40% dei casi della malattia. La sua eziologia rimane poco chiara. Ma a differenza di altre forme della malattia, la zona glomerulare rimane sensibile all’angiotensina II. L'ACTH regola la sintesi dell'aldosterone;
• iperplasia surrenale - unilaterale e bilaterale;
• Iperaldosteronismo dipendente dai glucocorticoidi - una malattia ereditaria causata da un difetto genetico;
• il carcinoma producente aldosterone è un caso molto raro, sono stati descritti non più di 100 pazienti di questo tipo;
• pseudoiperaldosteronismo - si basa su un difetto genetico congenito, che porta all'inibizione della produzione di angiotensina I e, in definitiva, ad una diminuzione dell'aldosterone;
• Sindrome di Itsenko-Cushing: un eccesso di aldosterone è dovuto ad un aumento della secrezione di ACTH;
• Carenza congenita o indotta da farmaci.

Cause di iperaldosteronismo primario

L'iperaldosteronismo secondario è associato alla patologia di base che ne è la causa:

• attività eccessiva del sistema renina-angiotensina-aldosterone - gravidanza, assunzione eccessiva di potassio, perdita di sodio associata alla dieta, diarrea, farmaci, diminuzione del volume sanguigno dovuta alla perdita di sangue e così via;
• iperaldosteronismo secondario organico - stenosi arteriosa, tumore;
• iponatriemia funzionale, ipovolemia e così via;
• violazione del metabolismo dell'aldosterone nell'insufficienza cardiaca, malattie renali e così via.

Una differenza caratteristica tra l'iperaldosteronismo secondario e l'iperaldosteronismo primario è che non provoca disturbi nell'equilibrio elettrolitico, poiché è una reazione naturale al lavoro eccessivo del sistema renina-angiotensina-aldosterone.

Cause di iperaldosteronismo secondario

Tipi e sintomi

A seconda del tipo di malattia, anche i sintomi differiscono. Il fattore decisivo qui è il metodo di regolazione della sintesi e della secrezione di aldosterone. Quindi, nell'iperaldosteronismo primario, l'ormone viene prodotto in modo incontrollabile a causa di una violazione della corteccia surrenale, mentre nella forma secondaria la produzione è stimolata dal RAAS. Di conseguenza, nel primo caso si verifica una violazione dell'equilibrio del sale marino e nel secondo no. La differenza nel quadro clinico è proprio questa e spiega.

Primario

L’iperaldosteronismo primario è caratterizzato da:

• - osservato nel 100% dei pazienti, anche se recentemente hanno cominciato a notare il decorso asintomatico della malattia. La pressione arteriosa è costantemente elevata, soprattutto diastolica, il che porta rapidamente all'ipertrofia ventricolare sinistra e, quindi, a cambiamenti nell'ECG. Allo stesso tempo, nel 50% dei pazienti si notano lesioni vascolari del fondo e nel 20% disturbi visivi;
• ipokaliemia - 100% dei pazienti. La carenza di potassio porta alla disfunzione del tessuto muscolare e nervoso. Ciò si manifesta con debolezza e rapido affaticamento muscolare fino a stati pseudo-paralitici e convulsioni;
• l'analisi mostra un aumento del livello di aldosterone e un basso livello di renina in 100 casi su 100. Inoltre, il livello dell'ormone non è regolato;
• si osserva alcalosi ipocloremica - un aumento del livello di pH nel sangue dovuto all'accumulo di prodotti metabolici alcalini;
• e la poliuria notturna - rispettivamente, 85 e 72%, è causata da cambiamenti nei tubuli renali causati dall'ipokaliemia. Il sintomo è accompagnato da una costante sensazione di sete;
• nel 65% dei casi si osserva ipernatriemia - un aumento della concentrazione di ioni sodio con una diminuzione della concentrazione di potassio - un fenomeno naturale. Tuttavia, la sensibilità dei tubuli renali alla ritenzione di sodio causata dall’aldosterone può essere notevolmente ridotta. In assenza di ipernatriemia, la PHA viene sospettata in caso di escrezione urinaria di potassio superiore a 40 mEq/die;
• nel 51% dei casi l'AD causa mal di testa persistente;
• Lo squilibrio idrico-elettrolitico può anche causare disturbi psico-emotivi: ipocondria, sindrome astenica e così via.

Tutti i sintomi descritti sono più caratteristici della sindrome di Kohn, la causa più comune di RAH.

Altri casi sono molto meno comuni:

• l'iperaldosteronismo idiopatico con sintomi simili consente di regolare la produzione di aldosterone, poiché la zona glomerulare rimane sensibile all'azione dell'angiotensina II;
• l'iperplasia bilaterale è caratterizzata da sensibilità ai glucocorticosteroidi: durante l'assunzione di GCS, il metabolismo del potassio si normalizza e la pressione sanguigna diminuisce;
• lo pseudoiperaldosteronismo è accompagnato dai segni tipici della PAH. Tuttavia, non vi è alcuna risposta al farmaco.

La diagnosi della malattia è molto difficile. Non sono importanti solo i sintomi esterni, ma anche la risposta all’introduzione di determinati farmaci. Pertanto, l'introduzione del veroshpiron per 2 settimane normalizza il metabolismo del potassio e riduce la pressione sanguigna. Tuttavia, questo effetto è tipico solo del PHA. Se è assente, la diagnosi era errata.

Sintomi e segni di iperaldosteronismo primario

Secondario

Il quadro clinico dell'HAV è fortemente associato ai sintomi della malattia di base. L'iperaldosteronismo secondario è una sorta di fenomeno compensatorio e non presenta sintomi caratteristici. La sua chiara differenza rispetto al PHA è la preservazione dell'equilibrio salino, il che significa l'assenza di pressione alta, ipernatriemia o ipokaliemia.

Spesso l'iperaldosteronismo secondario si associa alla comparsa di edema. La ritenzione di liquidi e l'accumulo di sodio causano un aumento della secrezione di aldosterone. Infatti, nell’HAV, la sintesi dell’aldosterone è guidata dall’ipernatriemia.

Diagnostica

La somiglianza dei sintomi e la loro ambiguità rendono la diagnosi della malattia molto difficile e lunga. Sono richiesti non solo studi di laboratorio e strumentali, ma anche una serie di test funzionali di diversa natura. La diagnostica viene eseguita in più fasi.

Primario

Viene effettuato per escludere o confermare la PHA. Per fare ciò, determinare almeno 2 volte il livello di potassio nel plasma in tutti i pazienti con pressione alta. L'iperaldosteronismo primario è caratterizzato da un livello stabile e basso di potassio nel sangue - inferiore a 2,7 mEq / l, indipendentemente dall'assunzione di farmaci antipertensivi. Nell'iperaldosteronismo normokalemico, il livello di potassio sullo sfondo di un aumento del contenuto di aldosterone è superiore a 3,5 meq / l.

Diagnosi della sindrome PGA

In questa fase, viene esaminato il livello degli ormoni per stabilire la vera causa della malattia.

Il PHA primario è caratterizzato da:

• la bassa attività della renina non è un indicatore assoluto, poiché la sua insufficienza è, in linea di principio, caratteristica del 25% dei pazienti ipertesi, soprattutto degli anziani;
• elevata concentrazione di aldosterone nel sangue o aumento dell'escrezione urinaria dei prodotti di degradazione dell'ormone. Un sintomo caratteristico del 70% dei pazienti. Va tenuto presente che il livello di aldosterone diminuisce con ipervolemia, ipokaliemia e così via;
• un test di stimolazione con carico di sodio può fornire la risposta desiderata. Al paziente vengono iniettati 2 litri di soluzione di cloruro di sodio, che normalmente porta ad una diminuzione della concentrazione di aldosterone del 50%. Con l'iperaldosteronismo primario, tale diminuzione non si verifica, poiché la sintesi dell'ormone è insensibile a fattori esterni. Il test richiede molta attenzione, poiché il carico di sodio peggiora significativamente il benessere del paziente: compaiono debolezza, disturbi del ritmo cardiaco.

Diagnosi differenziale dell'iperaldosteronismo

Definizione di forma nosologica

In questa fase vengono effettuati test funzionali e studi biochimici su sangue e urine:

• Un aumento della concentrazione di 18-idrossicorticosterone è uno dei segni più affidabili di PHA. Ancora una volta, ad eccezione dell'idiomatico, dove il 18-idrossicorticosterone rimane normale o leggermente elevato.
• Anche alti livelli di prodotti di degradazione del cortisone nelle urine sono tipici della PHA.
• I test funzionali si basano sulla risposta del corpo a determinati farmaci e carichi:
  • carico ortostatico - 4 ore di cammino, in combinazione con una dieta povera di sale di 3 giorni non stimolano l'attività della renina nel sangue - ARP, e il contenuto di aldosterone può addirittura diminuire. La stessa risposta segue la ricezione di saluretici attivi. L'ARP basale viene misurato a stomaco vuoto dopo una notte di sonno con una dieta contenente non più di 120 mEq/giorno di sodio;
  • test dello spironolattone - la somministrazione di spironolattoni per 3 giorni (600 mg/die) non stimola l'attività della renina e non influenza in alcun modo la produzione di aldosterone;
  • test con captopril - con l'aldosterone il ritmo circadiano dell'aldosterone viene mantenuto sia dopo aver camminato che a riposo. L'assenza di ritmo è un indicatore di un tumore maligno;
  • test con DOXA: ogni 12 ore per 3 giorni vengono iniettati 10 mg del farmaco. Con l'aldosterone e nella maggior parte dei casi con il PHA idiopatico, il farmaco non influenza la sintesi dell'aldosterone.
• La PHA idiopatica è più difficile da diagnosticare a causa della preservazione della sensibilità del tessuto renale. Con questa malattia tutti i segni sono lievi, ma allo stesso tempo i test stimolanti sono meno efficaci che nelle persone sane: il livello di aldosterone è più basso, la concentrazione di 18-idrossicorticosterone è molto più bassa, l'attività della renina è ridotta, ma aumenta dopo a piedi.
• Nel carcinoma la reazione ai campioni è completamente assente.
• L'iperaldosteronismo glucocorticoide viene rilevato con i seguenti segni: inefficacia della terapia antipertensiva, aumento dell'escrezione di 18-ossocortisolo e 18-idrossicortisolo sullo sfondo di un livello normale di potassio nel sangue, nessun cambiamento nel livello di aldosterone durante l'esercizio ortostatico. Il trattamento di prova con desametasone o prednisolone porta un effetto rapido e stabile.
• Le forme familiari di PHA possono essere stabilite solo con l'aiuto della diagnostica genetica.

Metodi strumentali

Se, secondo i parametri biochimici, la PHA può essere considerata provata, vengono prescritti ulteriori studi per determinare la localizzazione della patologia:

• - consente di identificare l'adenoma produttore di aldosterone con una precisione del 62%. Inoltre, il metodo consente di escludere i tumori.
• CRT: la precisione del rilevamento dell'adenoma è del 100%.
• Ultrasuoni: la sensibilità è del 92%. Questo è uno dei metodi più sicuri.
• Flebografia delle ghiandole surrenali: qui il gradiente di concentrazione di aldosterone e renina viene studiato a diversi livelli. Il metodo è accurato, ma molto complicato.
• ghiandole surrenali: le più informative per l'iperplasia nodulare piccola e grande, nonché per tumori e adenomi. Il test viene eseguito sullo sfondo del blocco della ghiandola tiroidea.

Nel video sulla diagnosi di iperaldosteronismo:

Trattamento

Il trattamento principale per la PHA è l’intervento chirurgico, solitamente la rimozione della ghiandola surrenale interessata. Ma in alcuni casi questo metodo è inaccettabile.

• Quindi, con l'iperplasia bilaterale, l'intervento chirurgico è indicato solo con il completo fallimento del trattamento farmacologico eseguito.
• Nella forma idiopatica della GPA viene prescritto un trattamento conservativo.
• Nel caso del carcinoma, la chirurgia è combinata con la chemioterapia.
• La forma dipendente dai glucocorticoidi non richiede intervento chirurgico. L'introduzione del desametasone in 3-4 settimane normalizza completamente la pressione sanguigna.
• L'iperaldosteronismo secondario raramente richiede l'autotrattamento. Qui è necessario eliminare la malattia di base.

Medico

Con il trattamento conservativo, vengono utilizzati i seguenti farmaci:

• aminoglutetimide - 2-3 volte al giorno. Il trattamento viene effettuato sullo sfondo del controllo della pressione sanguigna, del livello di cortisolo nelle urine - almeno 1 volta al giorno, degli ormoni tiroidei e così via;
• spironolattone - 2 volte al giorno, 50 mg. Il trattamento può essere combinato con l'uso di diuretici risparmiatori di potassio: in questo modo si possono prevenire gli effetti collaterali;
• spironolattone - 1-2 volte al giorno 25-50 mg con amiloide e triamterene. Con grave ipopotassiemia vengono aggiunti preparati di potassio. Dopo la normalizzazione della concentrazione di potassio nel plasma, la dose viene ridotta.

Lo pseudoiperaldosteronismo, così come la forma dipendente dai glucocorticoidi, viene curato con piccole dosi di desametasone.

Intervento chirurgico

L'operazione è piuttosto complicata e richiede una lunga preparazione - almeno 4 settimane. Il suo obiettivo è ridurre le ADL, ripristinare il normale contenuto di potassio nel sangue e la funzione del RAAS.

Per questo nominare:

• aminoglutetimide - 250 mg 2-3 al giorno. La dose viene aumentata se il trattamento è inefficace;
• spironolattone - 50-100 mg 2-4 volte al giorno. Viene utilizzata una combinazione di spironolattone e amiloride. Se la pressione sanguigna non diminuisce, possono essere somministrati farmaci antipertensivi.

Molto spesso viene eseguita una surrenectomia unilaterale: la rimozione della ghiandola surrenale. L'operazione viene eseguita attraverso l'ingresso nella cavità addominale, senza di essa e dalla parte posteriore. Esistono altri metodi: somministrazione transarteriosa di alcol, portalezzazione del flusso sanguigno, ma oggi non hanno ricevuto distribuzione.

Nel periodo postoperatorio viene effettuata la terapia sostitutiva: ogni 4-6 ore per 2-3 giorni vengono somministrati 25-50 mg di idrocortisone. La dose viene gradualmente ridotta man mano che diminuiscono i segni di insufficienza surrenalica.

Le raccomandazioni cliniche per questa malattia sono solo generali. Il trattamento deve essere selezionato individualmente, tenendo conto delle condizioni generali del paziente e delle caratteristiche del suo corpo. Le raccomandazioni non stabiliscono standard perché non garantiscono risultati.

La pressione alta è un sintomo di molte malattie, il che rende estremamente difficile la diagnosi. I reclami dei pazienti in questo caso non sono specifici, quindi la questione del rinvio alla ricerca rimane aperta. Le raccomandazioni aiutano a identificare quei gruppi di pazienti in cui la PHA è più probabile.

• ipertensione arteriosa 1 e 2 stadi;
• pressione alta, insensibilità al trattamento farmacologico;
• una combinazione di ipertensione e ipokaliemia, anche indotta da farmaci;
• una combinazione di ipertensione e incidentaloma surrenale;
• storia familiare di ipertensione - precedente sviluppo di ipertensione, parenti prossimi con PHA e così via.

Come studio primario sui pazienti di questi gruppi, viene mostrata la determinazione del rapporto aldosterone-renina. Per chiarire il PHA, si consiglia di condurre test funzionali.

Viene ordinata una TAC per escludere il cancro.

Ai pazienti con sviluppo precoce della malattia - fino a 20 anni e che hanno parenti affetti da PHA, vengono assegnati test genetici per stabilire la PHA dipendente dai glucocorticoidi.

Previsioni

Secondo le statistiche, l'intervento chirurgico fornisce il 50-60% del recupero completo, con adenoma surrenale. La prognosi per il carcinoma è sfavorevole.

Con una combinazione di adenoma con iperplasia diffusa e nodulare diffusa, non è possibile ottenere un recupero completo. Per mantenere la remissione, i pazienti necessitano di una terapia continua con spironolattone o inibitori della steroidogenesi.

Lo stesso vale per i pazienti con iperplasia surrenalica bilaterale.

L'iperaldosteronismo è un nome comune per una serie di malattie che causano lo stesso quadro clinico. L'iperaldosteronismo secondario, di regola, scompare insieme alla malattia di base. La prognosi per una cura per la PHA non è così buona.

• Quali medici dovresti consultare se soffri di iperaldosteronismo primario?

Cos'è l'iperaldosteronismo primario

La sindrome dell'iperaldosteronismo primario è stata descritta da Conn (1955) in relazione all'adenoma della corteccia surrenale produttore di aldosterone (aldosteroma), la cui rimozione ha portato al completo recupero del paziente. Attualmente, il concetto collettivo di iperaldosteronismo primario combina una serie di malattie simili nei segni clinici e biochimici, ma diverse nella patogenesi, che si basano su una produzione eccessiva ed indipendente (o parzialmente dipendente) di aldosterone da parte del sistema renina-angiotensina. zona glomerulare della corteccia surrenale, accompagnata da ipertensione arteriosa e miastenia.

Quali sono le cause dell’iperaldosteronismo primario?

La causa dell'iperaldosteronismo può essere un adenoma ormonalmente attivo della corteccia surrenale (aldosteroma), iperplasia bilaterale della zona glomerulare della corteccia surrenale, microadenomi multipli della corteccia surrenale. L’iperaldosteronismo può svilupparsi nella malattia renale cronica, nell’ipertensione e in alcuni tumori renali.
La causa dell'iperaldosteronismo può essere l'uso a lungo termine di farmaci (diuretici, lassativi, contraccettivi).
Uno stato transitorio di iperaldosteronismo si osserva durante la fase luteinica del ciclo mestruale, durante la gravidanza, con restrizione di sodio nella dieta.

A seconda della causa nella pratica clinica, ci sono:
1) aldosteronismo con bassa secrezione di renina:
a) iperaldosteronismo primario a seguito di un tumore dello strato glomerulare della corteccia surrenale (sindrome di Conn);
b) iperaldosteronismo idiopatico (iperplasia diffusa della corteccia surrenale);
c) iperaldosteronismo desametasone-dipendente (soppresso dai glucocorticoidi);
d) iperaldosteronismo causato da tumori ectopici.

2) aldosteronismo con secrezione normale o aumentata di renina (iperaldosteronismo secondario):
a) ipertensione arteriosa sintomatica nella patologia renovascolare, nella malattia renale, nell'ipertensione;
b) tumori renali secernenti renina (tumore di Wilms);
c) iperaldosteronismo iatrogeno e fisiologico:
- iperaldosteronismo durante la fase luteinica del ciclo mestruale, in gravidanza;
- iperaldosteronismo a causa della restrizione di sodio nella dieta, assunzione eccessiva di diuretici, lassativi;
- condizioni accompagnate da ipovolemia (sanguinamento e assunzione di contraccettivi).

Patogenesi (cosa succede?) durante l'iperaldosteronismo primario

La patogenesi della malattia è associata ad un'eccessiva secrezione di aldosterone. L'azione dell'aldosterone nell'iperaldosteronismo primario si manifesta con il suo effetto specifico sul trasporto degli ioni sodio e potassio. Legandosi ai recettori situati in molti organi e tessuti secretori (tubuli renali, ghiandole sudoripare e salivari, mucosa intestinale), l'aldosterone controlla e implementa il meccanismo di scambio cationico. Allo stesso tempo, il livello di secrezione ed escrezione di potassio è determinato e limitato dal volume di sodio riassorbito. L'iperproduzione di aldosterone, aumentando il riassorbimento del sodio, induce una perdita di potassio, che con il suo effetto fisiopatologico si sovrappone all'influenza del sodio riassorbito e forma un complesso di disturbi metabolici che sono alla base del quadro clinico dell'iperaldosteronismo primario.

La perdita generale di potassio con l'esaurimento delle sue riserve intracellulari porta all'ipokaliemia universale, e l'escrezione di cloro e la sostituzione del potassio all'interno delle cellule con sodio e idrogeno contribuiscono allo sviluppo di acidosi intracellulare e alcalosi extracellulare ipokaliemica e ipocloremica.
La carenza di potassio provoca disturbi funzionali e strutturali negli organi e nei tessuti: tubuli renali distali, nella muscolatura liscia e striata, nel sistema nervoso centrale e periferico. L'effetto patologico dell'ipokaliemia sull'eccitabilità neuromuscolare è esacerbato dall'ipomagnesiemia come risultato dell'inibizione del riassorbimento del magnesio. Sopprimendo la secrezione di insulina, l'ipokaliemia riduce la tolleranza ai carboidrati e, colpendo l'epitelio dei tubuli renali, li rende refrattari all'influenza dell'ormone antidiuretico. Allo stesso tempo, numerose funzioni renali vengono disturbate e, soprattutto, diminuisce la loro capacità di concentrazione. La ritenzione di sodio provoca ipervolemia, sopprime la produzione di renina e angiotensina II, aumenta la sensibilità della parete vascolare a vari fattori pressori endogeni e, in definitiva, contribuisce allo sviluppo dell'ipertensione arteriosa. Nell'iperaldosteronismo primario, causato sia da adenoma che da iperplasia della corteccia surrenale, il livello dei glucocorticoidi, di regola, non supera la norma, anche nei casi in cui il substrato morfologico dell'ipersecrezione di aldosterone comprende non solo elementi della zona glomerulare, ma anche la zona del fascio. Diverso è il quadro nei carcinomi, che sono caratterizzati da ipercorticismo intenso misto, e la variabilità della sindrome clinica è determinata dalla predominanza di alcuni ormoni (glucocorticoidi o mineralcorticoidi, androgeni). Insieme a questo, il vero iperaldosteronismo primario può essere dovuto a un cancro altamente differenziato della corteccia surrenale con una normale produzione di glucocorticoidi.

Patoanatomia. Morfologicamente si distinguono almeno 6 varianti della forma di iperaldosteronismo a basso livello di renina:
1) con adenoma della corteccia surrenale in combinazione con atrofia della corteccia circostante;
2) con adenoma della corteccia surrenale in combinazione con iperplasia degli elementi delle zone glomerulari e / o fascicolari e reticolari;
3) sulla base del cancro primario della corteccia surrenale;
4) con adenomatosi multipla della corteccia;
5) con iperplasia isolata diffusa o focale della zona glomerulare;
6) con iperplasia nodulare diffusa-nodulare o diffusa di tutte le aree della corteccia.
Gli adenomi, a loro volta, hanno una struttura diversa, così come i cambiamenti nel tessuto surrenale che li circonda. I cambiamenti nelle ghiandole surrenali dei pazienti con forme non tumorali di iperaldosteronismo a bassa renina si riducono a iperplasia diffusa o nodulare diffusa di una, due o tutte le aree della corteccia e / o ad adenomatosi pronunciata, in cui l'iperplasia focale è accompagnata da ipertrofia delle cellule e dei loro nuclei, aumento del rapporto nucleo-plasma, aumento dell'ossifilia del citoplasma e diminuzione del contenuto di lipidi in esso contenuti. Istochimicamente, queste cellule sono caratterizzate da un'elevata attività degli enzimi della steroidogenesi e da una diminuzione del contenuto di lipidi citoplasmatici, principalmente dovuta agli esteri del colesterolo. Le formazioni nodulari si formano più spesso nella zona fascicolare, principalmente dagli elementi delle sue parti esterne, che formano strutture pseudoacinari o alveolari. Ma le cellule delle formazioni nodulari hanno la stessa attività funzionale delle cellule della corteccia circostante. I cambiamenti iperplastici portano ad un aumento di due o tre volte della massa della ghiandola surrenale e ad un'ipersecrezione di aldosterone da parte di entrambe le ghiandole surrenali. Ciò si osserva in oltre il 30% dei pazienti con iperaldosteronismo e bassa attività della renina plasmatica. La causa di questa patologia potrebbe essere il fattore stimolante l'aldosterone di origine ipofisaria isolato in alcuni pazienti con iperaldosteronismo primario, sebbene non vi siano prove concrete a riguardo.

Sintomi dell'iperaldosteronismo primario

Le caratteristiche cliniche dell'iperaldosteronismo primario sono costituite da grave squilibrio elettrolitico, funzionalità renale compromessa e ipertensione arteriosa. Oltre alla debolezza generale e muscolare, che spesso è la prima ragione per consultare un medico, i pazienti sono preoccupati per mal di testa, sete e aumento della minzione, soprattutto notturna. I cambiamenti nei livelli di potassio e magnesio aumentano l’eccitabilità neuromuscolare e causano convulsioni periodiche di varia intensità. Caratterizzato da parestesia in vari gruppi muscolari, contrazioni dei muscoli facciali, sintomi positivi di Khvostek e Trousseau.
Il metabolismo del calcio, di regola, non soffre. Vi sono attacchi periodici di grave debolezza muscolare, fino alla completa immobilità degli arti inferiori (pseudoparalisi), che durano da alcune ore a diversi giorni. Uno dei sintomi indiretti di valore diagnostico è un aumento significativo del potenziale elettrico nel colon. La maggior parte dei sintomi dell'iperaldosteronismo (esclusa l'ipertensione) non sono specifici e sono caratterizzati da ipokaliemia e alcalosi.

I principali sintomi dell'iperaldosteronismo e la loro frequenza in base ai lavori di Conn:
1) ipertensione - 100%;
2) ipokaliemia - 100%;
3) alcalosi ipocloremica - 100%;
4) aumento del livello di aldosterone - 100%;
5) basso livello di renina - 100%;
6) proteinuria - 85%;
7) ipostenuria resistente alla vasopressina - 80%;
8) violazione dell'ossidazione delle urine - 80%;
9) Variazione dell'ECG - 80%;
10) livelli elevati di potassio nelle urine - 75%;
11) debolezza muscolare - 73%;
12) poliuria notturna - 72%;
13) ipernatriemia - 65%;
14) diminuzione della tolleranza al glucosio - 60%;
15) mal di testa - 51%;
16) retinopatia - 50%;
17) sete - 46%;
18) parestesia - 24%;
19) paralisi periodica - 21%;
20) tetania - 21%;
21) debolezza generale - 19%;
22) dolore muscolare - 10%;
23) forme asintomatiche - 6%;
24) edema -3%.

Da notare il decorso asintomatico della malattia nel 6% dei pazienti e l'ipokaliemia nel 100%. Allo stesso tempo, sono ormai note forme normokalemiche di iperaldosteronismo primario. Sono inoltre riportate varianti casistiche normotensive della malattia, che conservano tutte le altre caratteristiche tipiche dell'iperaldosteronismo primario. Il sintomo più importante, e nelle fasi iniziali spesso l'unico, è l'ipertensione arteriosa. Dominando il quadro clinico per molti anni, può mascherare i segni dell'iperaldosteronismo. L'esistenza di un'ipertensione con bassi livelli di renina (10-420% di tutti i pazienti ipertesi) rende particolarmente difficile il riconoscimento dell'iperaldosteronismo primario. L'ipertensione può essere stabile o associata a parossismi. Il suo livello aumenta con la durata e la gravità della malattia, ma raramente si osserva un decorso maligno. L'ipertensione non risponde al carico ortostatico e durante il test Valsalva il suo livello non aumenta con l'iperaldosteronismo primario, a differenza dell'ipertensione di diversa eziologia. L'introduzione di spironolattoni (veroshpiron, aldactone) in una dose giornaliera di 400 mg per 10-15 giorni riduce l'ipertensione contemporaneamente alla normalizzazione dei livelli di potassio. Quest'ultimo si verifica solo nei pazienti con iperaldosteronismo primario. L'assenza di questo effetto mette in dubbio la diagnosi di iperaldosteronismo primario, escludendo i pazienti che presentano un'aterosclerosi pronunciata. La metà dei pazienti presenta retinopatia, ma il suo decorso è benigno, solitamente senza segni di proliferazione, degenerazione ed emorragie. Nella maggior parte dei casi si osserva ipertensione del ventricolo sinistro e segni di sovraccarico sull'ECG. Tuttavia, l'insufficienza cardiovascolare non è caratteristica dell'iperaldosteronismo primario.

Gravi cambiamenti vascolari si verificano solo con una diagnosi non stabilita a lungo termine. Sebbene l'ipokaliemia e l'alcalosi ipokaliemica siano alla base di molti dei sintomi dell'iperaldosteronismo primario, i livelli di potassio nel sangue possono fluttuare e devono essere riesaminati. Il suo contenuto aumenta e addirittura si normalizza con una dieta povera di sale a lungo termine e l'assunzione di spironolattoni. L'ipernatriemia è molto meno caratteristica dell'ipokaliemia, sebbene il metabolismo del sodio e il suo contenuto nelle cellule siano aumentati.
L'assenza di ipernatriemia grave e stabile è associata ad una diminuzione della sensibilità dei tubuli renali all'effetto di ritenzione del sodio dell'aldosterone con aumento della secrezione ed escrezione di potassio. Tuttavia, questa refrattarietà non si estende al meccanismo di scambio cationico delle ghiandole salivari, delle ghiandole sudoripare e della mucosa intestinale. L'escrezione del potassio avviene principalmente attraverso i reni e, in misura minore, attraverso il sudore, la saliva e il tratto gastrointestinale. Questa perdita (70% delle riserve intracellulari) riduce il livello di potassio non solo nel plasma, ma anche negli eritrociti, nelle cellule muscolari lisce e striate. La sua escrezione nelle urine, superiore a 40 mEq/24 ore, fa sospettare un iperaldosteronismo primario. Va notato che i pazienti non sono in grado di trattenere il potassio nel corpo, la sua assunzione è inefficace e una dieta ricca di sodio forza l’escrezione di potassio e aggrava i sintomi clinici. Al contrario, una dieta povera di sodio limita l'escrezione di potassio, il cui livello nel sangue aumenta notevolmente. Il danno ipokaliemico all'epitelio dei tubuli renali sullo sfondo dell'alcalosi ipokaliemica generale interrompe una serie di funzioni renali, principalmente i meccanismi di ossidazione e concentrazione delle urine. Il "rene kaliopenico" è insensibile alla vasopressina endogena (ed esogena), il cui livello aumenta in modo compensatorio e dovuto all'elevata osmolarità plasmatica. I pazienti sviluppano lieve proteinuria intermittente, poliuria, nicturia, ipoisostenuria con una densità relativa delle singole porzioni di urina di 1008-1012. Si nota la refrattarietà all'introduzione della vasopressina. La reazione dell'urina è spesso alcalina. Nelle fasi iniziali della malattia, l’insufficienza renale può essere lieve. Caratteristica è la polidipsia, che ha una genesi complessa: compensatoria - in risposta alla poliuria, centrale - come risultato dell'influenza di un basso livello di potassio sul centro della sete e riflessa - in risposta alla ritenzione di sodio nelle cellule. L'edema non è caratteristico dell'iperaldosteronismo primario, poiché la poliuria e l'accumulo di sodio all'interno delle cellule, e non nell'interstizio, non contribuiscono alla ritenzione di liquidi negli spazi intercellulari.

Insieme a questo, per l'iperaldosteronismo primario, sono specifici l'aumento del volume intravascolare e la sua invariabilità con l'introduzione di soluzione salina isotonica e persino di albumina. L'ipervolemia stabile combinata con un'elevata osmolarità plasmatica sopprime l'attività della renina plasmatica. Studi istochimici rivelano la scomparsa delle granulazioni di renina nelle cellule secretorie dei vasi efferenti, una diminuzione dell'attività della renina negli omogenati renali e nella biopsia renale nei pazienti. Una bassa attività della renina plasmatica non stimolata è un sintomo cardinale dell'iperaldosteronismo primario negli aldosteromi. I livelli di secrezione ed escrezione di aldosterone variano significativamente nei pazienti con iperaldosteronismo primario, ma nella maggior parte dei casi sono elevati e il contenuto di glucocorticoidi e androgeni è normale. Il livello di aldosterone e del suo precursore più vicino, il 18-idrossicorticosterone, è più alto negli aldosteromi e più basso nelle varianti iperplastiche dell'iperaldosteronismo primario.
L'ipokaliemia prolungata può causare una graduale diminuzione della secrezione di aldosterone. A differenza delle persone sane, il suo livello scende paradossalmente con l'esercizio ortostatico (camminata di 4 ore) e la terapia con spironolattone. Questi ultimi bloccano la sintesi dell'aldosterone nel tumore. Nello studio dopo l'intervento chirurgico in pazienti che hanno ricevuto veroshpiron per un lungo periodo, il tessuto rimosso che produce aldosterone non risponde all'aggiunta di angiotensina II e dell'ormone adrenocorticotropo. Ci sono casi di aldosterone che non produce aldosterone, ma 18-idrossicorticosterone. Non viene scartata la possibilità di sviluppare iperaldosteronismo primario a causa dell'aumentata produzione di altri mineralcorticoidi: corticosterone, DOC, 18-idrossicorticosterone o steroidi ancora sconosciuti. La gravità dell'iperaldosteronismo primario è determinata dall'intensità dei disturbi metabolici, dalla loro durata e dallo sviluppo di complicanze vascolari. In generale, la malattia è caratterizzata da un decorso relativamente benigno.
Con lo sviluppo dell'iperaldosteronismo secondario, il suo decorso è strettamente correlato alla malattia di base.

Complicazioni. Le complicanze sono dovute principalmente all’ipertensione e alle sindromi neuromuscolari.
Possibili attacchi cardiaci, ictus, retinopatia ipertensiva, grave miastenia grave. Occasionalmente si nota la malignità del tumore.

Diagnosi di iperaldosteronismo primario

Criteri diagnostici:
1) una combinazione di ipertensione arteriosa e sindrome miastenica;
2) ipernatriemia, ipokaliemia, iperkaliuria, iponatriuria;
3) poliuria, iso- e ipostenuria. La reazione dell'urina è alcalina;
4) un aumento del livello di aldosterone nel plasma e la sua escrezione nelle urine;
5) un aumento delle dimensioni delle ghiandole surrenali con ecografia ad ultrasuoni (tomografia computerizzata o angiografia);
6) segni di ipokaliemia sull'ECG.
Per chiarire la diagnosi, vengono eseguiti test funzionali.

Un test con veroshpiron viene eseguito sui pazienti che ricevono una quantità sufficiente di cloruro di sodio (fino a 6 g al giorno). Viene determinato il contenuto iniziale di potassio nel siero, dopo di che il veroshpiron viene prescritto per via orale per 3 giorni (400 mg / die). Un aumento del contenuto di potassio di oltre 1 mmol / l conferma l'iperaldosteronismo.

Campione con un carico di cloruro di sodio. Entro 3-4 giorni il paziente riceve almeno 9 g di cloruro di sodio al giorno. Con l'iperaldosteronismo si osserva una diminuzione del contenuto di potassio nel siero.

Test della furosemide. Il paziente prende all'interno 0,08 g di furosemide e dopo 3 ore viene determinato il contenuto di renina e aldosterone. Un aumento dell'aldosterone e una diminuzione della renina indicano iperaldosteronismo primario.
La diagnosi differenziale viene effettuata con malattie accompagnate dalla sindrome da ipertensione arteriosa.

Malattia ipertonica. Segni comuni: mal di testa, ipertensione arteriosa, ipertrofia ventricolare sinistra. Differenze: con l'iperaldosteronismo c'è una combinazione di ipertensione arteriosa e sindrome miastenica con paralisi transitoria, aumento dell'aldosterone nel plasma sanguigno e sua escrezione nelle urine, formazione volumetrica o iperplasia della corteccia surrenale.
Ipertensione arteriosa di origine renale. Segni comuni: ipertensione arteriosa persistente. Differenze: con l'ipertensione arteriosa di origine renale non ci sono sintomi neuromuscolari, si nota la resistenza ai farmaci antipertensivi dalla pressione diastolica. Sindrome urinaria espressa (proteinuria, ematuria). È possibile aumentare il livello di creatinina nel sangue, accelerare la velocità di sedimentazione degli eritrociti.

Trattamento dell'iperaldosteronismo primario

Il trattamento dipende dalle cause dell’iperaldosteronismo. Nell'iperaldosteronismo primario è indicato il trattamento chirurgico (surrenalectomia monolaterale o bilaterale seguita da terapia sostitutiva). La preparazione preoperatoria viene effettuata con antagonisti dell'aldosterone (veroshpiron), preparati di potassio. Con l'iperaldosteronismo secondario viene effettuato un trattamento farmacologico a lungo termine con spironolattoni, preparati di potassio, inibitori della sintesi dei glucocorticoidi (elipten, aminoglutetiamide).
L'aldosteronismo idiopatico e indeterminato creano una situazione alternativa in cui l'opportunità del trattamento chirurgico è contestata da molti autori. Anche la surrenectomia totale di una ghiandola surrenale e la surrenectomia subtotale dell'altra, eliminando l'ipokaliemia nel 60% dei pazienti, non danno un effetto ipotensivo significativo. Allo stesso tempo, gli spironolattoni sullo sfondo di una dieta povera di sale e l'aggiunta di cloruro di potassio normalizzano i livelli di potassio e riducono l'ipertensione arteriosa. Allo stesso tempo, gli spironolattoni non solo eliminano l’effetto dell’aldosterone a livello renale e ad altri livelli di secrezione di potassio, ma inibiscono anche la biosintesi dell’aldosterone nelle ghiandole surrenali. In quasi il 40% dei pazienti il ​​trattamento chirurgico è completamente efficace e giustificato. Argomenti a suo favore possono essere l'alto costo dell'uso per tutta la vita di grandi dosi di spironolattoni (fino a 400 mg al giorno) e negli uomini l'incidenza di impotenza e ginecomastia dovuta all'effetto antiandrogeno degli spironolattoni, che hanno una struttura simile a quella degli spironolattoni. steroidi e sopprimono la sintesi del testosterone secondo il principio dell'antagonismo competitivo. L'efficacia del trattamento chirurgico e il ripristino dell'equilibrio metabolico disturbato dipendono in una certa misura dalla durata della malattia, dall'età dei pazienti e dal grado di sviluppo delle complicanze vascolari secondarie.
Tuttavia, anche dopo la rimozione efficace dell'aldosteroma, l'ipertensione rimane nel 25% dei pazienti e nel 40% recidiva dopo 10 anni.
Con una dimensione solida del tumore, una lunga durata della malattia con intensi disturbi metabolici, qualche tempo dopo l'operazione possono comparire episodi di ipoaldosteronismo (debolezza, tendenza a svenire, iponatremia, iperkaliemia).
Il trattamento chirurgico deve essere preceduto da un trattamento a lungo termine con spironolattoni (1-3 mesi, 200-400 mg al giorno) fino alla normalizzazione dei livelli elettrolitici e all'eliminazione dell'ipertensione. Insieme a loro o al loro posto possono essere usati diuretici risparmiatori di potassio (triampur, amiloride).
L’effetto ipotensivo degli spironolattoni nell’aldosteronismo primario è potenziato dal captopril.
La somministrazione a lungo termine di spironolattoni attiva in qualche modo il sistema renina-angiotensina soppresso, specialmente nell'iperplasia bilaterale, e quindi viene effettuata la prevenzione dell'ipoaldosteronismo postoperatorio.
Indipendentemente dall'eziologia della malattia, la dieta dovrebbe contenere una quantità limitata di sale e cibi ricchi di potassio (patate, albicocche secche, riso, uva passa).