La sarcoidosi è una malattia sistemica ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dallo sviluppo di un'infiammazione produttiva in vari organi con formazione di granulomi a cellule epitelioidi senza necrosi con esito di riassorbimento o fibrosi.
I pionieri di questa malattia furono i dermatologi. Il primo caso fu descritto come una malattia della pelle nel 1869. Getchenson (J. Hutchinson), che usò il nome "malattia di Mortimer" (dal nome di uno dei pazienti). Il concetto clinico di "sarcoidi della pelle" fu introdotto da M. Kaposi nel 1893, combinando questo nome con lesioni cutanee simili a tumori in varie malattie. Nel 1899, dal gruppo amorfo dei tumori cutanei sarcoidi secondo Kaposi, il dermatologo norvegese Beck (S. Voesk) isolò una malattia della pelle che divenne nota come sarcoide di Beck; il sarcoide descritto da Beck aveva una struttura tubercoloide all'esame istologico.
Nel 1934, al Congresso internazionale dei dermatologi a Strasburgo, la malattia fu chiamata malattia di Besnier-Beck-Schaumann (BBS) e nel 1948, in una conferenza a Washington, fu adottato un altro nome: sarcoidosi.
Per molto tempo la sarcoidosi è stata una malattia rara. Recentemente si è registrato un costante aumento dell’incidenza e della prevalenza della sarcoidosi in tutto il mondo. Attualmente, la prevalenza media nei diversi paesi va da 10 a 20 per 100.000 abitanti. La sarcoidosi è leggermente più comune nelle donne (53-66%); l'età della maggior parte dei pazienti (80%) è compresa tra 20 e 40 anni, ma la malattia può manifestarsi a qualsiasi età.
Eziologia la sarcoidosi è sconosciuta. Si presume che la sarcoidosi sia causata da forme modificate, filtrabili o granulari ultrafini, di Mycobacterium tuberculosis. L'ipotesi sulla natura polietiologica della malattia è diffusa. Sono state avanzate anche numerose altre ipotesi.
Patogenesi. Un processo infiammatorio produttivo caratteristico della sarcoidosi con la formazione di granulomi di cellule epitelioidi si verifica sullo sfondo di una pronunciata violazione dell'immunità, che si manifesta con la soppressione del sistema T - una diminuzione dei linfociti T aiutanti e l'attivazione dei linfociti B .
Anatomia patologica. Esistono tre stadi patoanatomici della sarcoidosi: 1. pregranulomatosa - alveolite, 2. granulomatosa, 3. fibrosa; può verificarsi il riassorbimento dei granulomi.
I granulomi a cellule epitelioidi possono formarsi in qualsiasi organo: linfonodi, polmoni, pelle, fegato, milza, reni, ghiandole salivari, occhi, cuore, muscoli, ossa, intestino, sistema nervoso centrale e periferico, ecc. I linfonodi intratoracici sono più spesso colpiti (95%) e polmoni. Nel 25-30% sono colpiti solo i linfonodi intratoracici, nel 65% è combinato con un danno polmonare e nel 5% il processo è localizzato solo nei polmoni.
Clinica. L'esordio della sarcoidosi può essere asintomatico, graduale o acuto. L'esordio asintomatico si osserva nel 10% dei pazienti e nel 35% dei casi la malattia viene rilevata mediante esame fluorografico. Molto spesso (in 2/3 dei pazienti) si osserva un'esordio graduale della malattia con sintomi clinici scadenti: mancanza di respiro durante lo sforzo fisico, lieve dolore al petto, tra le scapole, tosse secca, malessere, debolezza, sudorazione, perdita di appetito, temperatura subfebbrile, dolori articolari, nella vita. In circa 1/4 dei pazienti la malattia esordisce in modo acuto con un aumento a breve termine della temperatura fino a 38-39°C, dolore alle articolazioni, più spesso alle caviglie, loro gonfiore, comparsa di eritema nodoso, solitamente sulla superficie anteriore delle gambe. Il complesso di sintomi indicato nella sarcoidosi dei linfonodi intratoracici è caratteristico della sindrome di Löfgren (S. Löfgren).
Nel 19-20%, la sarcoidosi degli organi respiratori è combinata con il danno ad altri organi, che di solito si unisce al processo intratoracico. Le lesioni più comuni sono i linfonodi periferici (fino al 40%) e la pelle (fino al 20%). Abbastanza caratteristico è la sconfitta delle ghiandole salivari, manifestata dalla secchezza delle fauci. Forse una combinazione di danno alle ghiandole parotidi con uveite e iridociclite - sindrome di Heerfordt (С.F. Neerfordt). La condizione generale dei pazienti è generalmente soddisfacente. L'obesità è osservata nel 15% dei pazienti. Sulla pelle possono essere rilevati diversi cambiamenti: papule, placche, infiltrati, lupus pernio, cicatrici cheloidi, sarcoide grande e piccolo nodulare di Beck, eritema nodoso e nodi densi multipli nel tessuto sottocutaneo (sarcoide sottocutaneo). I linfonodi periferici ingrossati sono solitamente palpabili nel collo, nelle fosse sopraclavicolari. L'assenza di alterazioni stetacustiche è caratteristica anche in caso di danno polmonare esteso; solo occasionalmente si sentono rantoli sonori e gorgoglianti sotto le scapole. A volte c'è un aumento del fegato e della milza.
Il ruolo principale nella diagnosi della sarcoidosi respiratoria appartiene all'esame radiografico: radiografia e tomografia attraverso il piano delle radici; la tomografia computerizzata viene utilizzata come metodo di chiarifica. La sarcoidosi è caratterizzata da un ingrossamento bilaterale dei linfonodi intratoracici, principalmente broncopolmonari (raramente è possibile una lesione unilaterale); l'adenopatia può essere isolata o combinata con cambiamenti nei polmoni sotto forma di diffusione. La disseminazione polmonare si manifesta con ombre focali da 2 a 7 mm sparse sullo sfondo della deformazione a maglie fini del modello polmonare, più strettamente localizzate nelle regioni ascellari. In rari casi, è presente una lesione polmonare isolata senza adenopatia. Occasionalmente si verifica una variante polmonare della sarcoidosi dovuta all'infiltrazione e all'ipoventilazione dell'area polmonare.
L'esame dell'espettorato non è informativo. Gli esami del sangue sono spesso normali. In alcuni casi si nota leucopenia, anche se occasionalmente può esserci leucocitosi (fino a 14 109 / l); la linfopenia è caratteristica, talvolta si osserva monocitosi. La VES può essere aumentata fino a 20-30 mm/h. Calciuria e ipercalcemia si osservano nel 15-20% dei pazienti. La broncoscopia può rivelare cambiamenti caratteristici della sarcoidosi. Dati a favore della sarcoidosi e della sua attività possono essere ottenuti dallo studio del liquido di lavaggio broncoalveolare. Quando si esamina la funzione della respirazione esterna in alcuni pazienti, vengono rilevati lievi disturbi restrittivi e ostruttivi. La reazione al test di Mantoux nella stragrande maggioranza dei casi (94%) è negativa.
Diagnostica. Nel 35-40% dei pazienti la diagnosi viene stabilita in base al caratteristico complesso clinico e radiologico, in altri casi la verifica viene effettuata mediante esame istologico di campioni bioptici degli organi interessati. La sarcoidosi dei linfonodi intratoracici deve essere differenziata dalla tubercolosi dei linfonodi intratoracici, dalla forma mediastinica della linfogranulomatosi e da altri linfomi, dalle metastasi tumorali ai linfonodi del mediastino e dalla mononucleosi infettiva. La sarcoidosi polmonare richiede la differenziazione dalla tubercolosi polmonare disseminata, dalla carcinomatosi, dal cancro bronchiolo-alveolare, dalla forma mediastinico-polmonare della linfogranulomatosi, dall'alveolite e da una serie di altre disseminazioni polmonari.
Sono state proposte numerose classificazioni della sarcoidosi. La classificazione più utilizzata è Wurm (K. Wurm, 1958), in cui si distinguono 3 stadi (forme) di sarcoidosi: 1 - mediastinico, 2 - mediastinico-polmonare, 3 - polmonare con gravi alterazioni fibrotiche.
Trattamento. Nel trattamento dei pazienti con sarcoidosi, gli agenti vengono utilizzati per sopprimere la risposta infiammatoria e prevenire la trasformazione fibrosa dei granulomi.
I corticosteroidi sono attualmente il trattamento più efficace. La terapia con corticosteroidi viene eseguita a lungo: per 6-8 mesi. La dose iniziale ottimale di prednisolone è 25-30 mg; dopo aver registrato un effetto positivo, la dose viene gradualmente ridotta fino al completo annullamento. Vengono utilizzati anche farmaci antinfiammatori non steroidei (delagil, platenil), antiossidanti (tiosolfato di sodio, alfa-tocoferolo, ascorutina) e terapia immunomodulante. Metodi di trattamento non farmacologici: scarico e terapia dietetica, fisioterapia, plasmaferesi.
Il decorso della sarcoidosi è generalmente favorevole. La regressione spontanea può verificarsi nell'8-17% dei pazienti. Tuttavia, la gestione dell'aspettativa è possibile solo nei giovani in assenza di manifestazioni cliniche e danno polmonare significativo. Durante il trattamento, la maggior parte dei pazienti ottiene risultati positivi, ma il 25-40% presenta riacutizzazioni e ricadute. In alcuni pazienti, il processo può assumere un decorso cronico. Un decorso progressivo con aumento della pneumosclerosi si osserva nel 7-13% dei pazienti. La mortalità, la cui causa può essere l'insufficienza cardiaca polmonare con grave fibrosi polmonare, l'aggiunta di un'infezione non specifica, la tubercolosi è dello 0,5-2%.
In conformità con l'ordinanza del Ministero della Sanità ucraino n. 233 del 29 luglio 1996, i pazienti affetti da sarcoidosi sono osservati nei dispensari antitubercolari come un contingente indipendente.

La risposta istologica nella sarcoidosi attiva consiste essenzialmente nella formazione di noduli da gruppi di istiociti grandi, ravvicinati e di colore chiaro (cellule "epitelioidi"). Nelle fasi iniziali è caratteristico che tutti i noduli si trovino nella stessa fase di sviluppo. Tra gli istiociti si vedono solitamente singole cellule giganti multinucleate e sulla periferia del tubercolo si trovano spesso numerosi linfociti (Fig. 28). Inoltre, nel citoplasma delle cellule giganti si osservano vari tipi di inclusioni. Possono essere di 3 tipi:
1. Corpi di Schaumann, rotondi o ovali, di varie dimensioni - dal diametro di un leucocita a 100 micron. Il più grande di questi corpi (a volte chiamati corpi concoidi) sembra essere formato da placche basofile concentriche che sembrano contenere calcio e ferro.

2. Vengono descritte inclusioni cristalline a doppia rifrazione, che possono contenere calcio e ferro.

3. Inclusioni a forma di stella, il cui nome parla da solo.

Riso. 28. Struttura istologica del tubercolo sarcoideo.

Nei tubercoli sarcoidi la necrosi non si verifica o è solo minima. Di conseguenza, la reticolina tra gli istiociti e attorno ai tubercoli rimane intatta. La sua presenza è un importante punto di differenziazione dai tubercoli tubercolari. Nessun bacillo acido resistente viene trovato nelle sezioni e nelle colture delle stesse, con rare eccezioni che possono essere spiegate da un'infezione preesistente, coesistente o successiva indipendente.

Tuttavia, le lesioni nella sarcoidosi non sono specifiche e possono verificarsi nella tubercolosi e in malattie diverse come la lebbra, la sifilide terziaria, l'infezione fungina (p. es., l'istoplasmosi) e la berilliosi. Una reazione di sarcoidosi locale con le stesse caratteristiche istologiche è talvolta osservata vicino a lesioni associate a carcinoma (spesso nei linfonodi regionali), linfoma, infezioni fungine, traumi e lesioni chimiche. Un esempio di questi ultimi sono la necrobiosi lipoide e il granuloma allo zirconio. È stato scoperto che lo zirconio, che fa parte dei bastoncini deodoranti, causa dermatite ascellare cronica a causa dello sviluppo di una reazione di ipersensibilità specifica. Questa "reazione locale del tessuto sarcoideo" differisce dalla sarcoidosi generale solitamente per l'assenza di soppressione o di reazione di ipersensibilità di tipo tubercolinico negativa (con la possibile eccezione del linfoma) e per un test di Kveim negativo. L'assenza di eventuali cambiamenti della sarcoidosi in altri tessuti e organi è aggiuntiva! segno diagnostico differenziale.

I tubercoli sarcoidi possono risolversi completamente. Una volta curati dopo un lungo ciclo, i tubercoli cellulari vengono sostituiti da tessuto fibroso. Nella sarcoidosi cronica, follicoli caratteristici possono essere trovati tra campi di tessuto fibroso avascolare. La sclerosi del follicolo di solito inizia dalla periferia con la formazione di grumi ialini separati che si fondono in una cintura attorno al tubercolo e la ialinosi si diffonde centripetamente fino a catturare l'intero follicolo.

I siti Kveim-positivi e le lesioni della sarcoidosi sono stati sottoposti a una serie di studi al microscopio elettronico. Le cellule epitelioidi visibili al microscopio elettronico sono fitte. I loro bordi hanno molte pieghe ed escrescenze intercellulari. Tutte le cellule hanno un gran numero di mitocondri, indicando un'elevata attività dei processi metabolici. In alcune cellule sono visibili piccole inclusioni scure - l'aspetto di grani, e possono anche esserci inclusioni grandi, pallide, simili a vacuoli, probabilmente contenenti proteine. La sostanza fibrosa molto scura tra le cellule assomiglia al collagene. Nelle cellule giganti si trovano nuclei irregolari localizzati perifericamente. Il consenso generale era che le cellule giganti hanno un'attività metabolica lenta e bassa, ma un gran numero di mitocondri conferma in realtà che queste cellule hanno un alto livello di processi metabolici.

Nella reazione di Kveim, come nelle lesioni sarcoidi, esistono connessioni complesse tra le membrane cellulari epitelioidi e molteplici mitocondri. I vacuoli intracitoplasmatici contenenti proteine che possono essere osservati nei noduli sarcoidi non erano così abbondanti nei nostri studi sulle lesioni di Kveim. Il collagene intercellulare è una caratteristica comune ad entrambi; si presume che durante la reazione di Kveim, il collagene sia effettivamente incluso all'interno della sostanza cellulare a causa dell'attività delle ciglia citoplasmatiche alla periferia delle cellule epitelioidi.

La sarcoidosi è una malattia infiammatoria sistemica caratterizzata da infiammazione granulomatosa e non caseosa degli organi colpiti. L'eziologia della malattia rimane sconosciuta, le manifestazioni cliniche sono diverse e la diagnosi viene spesso posta escludendo altre malattie. Distinguere la sarcoidosi da altre malattie sistemiche è aiutato dalla presentazione clinica, dall'anamnesi, dai risultati della biopsia e dalla risposta appropriata al trattamento. Sebbene i polmoni siano più comunemente colpiti, teoricamente qualsiasi organo può essere colpito, quindi la presenza e la dinamica delle manifestazioni extrapolmonari caratteristiche supportano la diagnosi.

Prevalenza

La prevalenza della malattia va da 1 a 10 casi ogni 100.000 abitanti in vari paesi (Danimarca, Belgio, Giappone). In Svezia, per ragioni non chiare, l'incidenza è di 60-80 casi su 100.000, negli Stati Uniti - 10-40 su 100.000 abitanti. Studi con radiografia del torace come metodo di screening hanno identificato un gran numero di pazienti con sarcoidosi asintomatica. Altri metodi di rilevamento, come l’autopsia, mostrano un’incidenza ancora maggiore della malattia. La sarcoidosi si riscontra più spesso nei pazienti giovani (20-40 anni), il secondo picco si verifica nelle donne caucasiche di età superiore ai 50 anni. Negli Stati Uniti, la più alta incidenza di sarcoidosi si registra tra le giovani donne afroamericane.

anatomia patologica

La sarcoidosi si presenta con granulomi epiteliali ben formati in assenza di altre cause del processo granulomatoso, come malattie infettive e neoplasie. I granulomi, di regola, non contengono focolai di necrosi caseosa. A volte si riscontra necrosi fibrinoide. Nei polmoni, i granulomi sono localizzati lungo le strutture broncovascolari.

Causa

La causa della sarcoidosi rimane poco chiara. L'infiammazione granulomatosa attiva è accompagnata da una predominanza dell'espressione di citochine da parte del T-helper (Th) di tipo 1 (IFNy, IL-12, IL-18) e del fattore di necrosi tumorale (TNF). La crescita oligoclonale delle cellule T in presenza di un numero invariato di recettori delle cellule T nei polmoni, nella pelle e in altri organi supporta l'ipotesi che la sarcoidosi sia una reazione antigene-dipendente. Il supporto più sorprendente a questa teoria è l’abbondanza di cellule T che trasportano le subunità V-alfa dei recettori delle cellule T di tipo 2 e 3 nei pazienti scandinavi.

Secondo una teoria, il punto di partenza nello sviluppo della sarcoidosi è un'influenza esterna, ad esempio microbica. Recenti studi di laboratorio suggeriscono che la sarcoidosi è associata a una storia di esposizione a determinati microrganismi, ma la malattia in sé non è un processo infettivo attivo. Un ampio studio multicentrico sull'eziologia della sarcoidosi ACCESS non ha confermato l'associazione dell'influenza di fattori ambientali e rischi professionali con un aumento del rischio di sarcoidosi.

Pertanto, la sarcoidosi differisce da molte malattie reumatiche per la sua ridotta reattività e l'assenza di ricadute e remissioni periodiche. Un'eccezione a questa regola è la neurosarcoidosi con neurite ottica e neuropatie craniche, che possono ripresentarsi diversi anni dopo una remissione stabile.

Nella maggior parte dei casi, la remissione avviene entro 2 anni dalla diagnosi. La sarcoidosi acuta (sindrome di Löfgren) è caratterizzata da un alto tasso di remissione (oltre il 70%). La sarcoidosi cronica attiva è accompagnata da una maggiore incidenza di coinvolgimento polmonare (stadio 3 o 4), dei seni e del tratto respiratorio superiore, lupus pernio, neurosarcoidosi e coinvolgimento cardiaco, caratterizzato da un decorso insidioso. Per identificare la natura del decorso della malattia è necessaria l'osservazione a lungo termine (più di 2-3 anni). È inoltre necessario un follow-up a lungo termine per confermare che un paziente con sarcoidosi cronica attiva stia ricevendo un trattamento adeguato per ridurre al minimo la progressione del danno d'organo in un contesto di infiammazione cronica.

Sebbene la sarcoidosi sia una malattia sistemica, la prevalenza del coinvolgimento degli organi viene determinata principalmente al momento della diagnosi. Lo studio ACCESS ha dimostrato che nuove lesioni compaiono in meno del 25% dei casi entro 2 anni dal follow-up.

Fattori genetici e storia familiare

La disponibilità di dati su famiglie con diversi casi di sarcoidosi suggerisce il ruolo dei fattori genetici nello sviluppo della malattia. Lo studio multicentrico statunitense sull'eziologia della sarcoidosi (ACCESS) recentemente completato ha rilevato che il rischio relativo di sarcoidosi è di circa 5 tra i parenti di primo grado di pazienti con sarcoidosi. Nonostante una maggiore incidenza di sarcoidosi tra gli afroamericani (35,5 per 100.000) rispetto ai caucasici (10,9 per 100.000), il rischio relativo di sarcoidosi tra i parenti di primo grado di pazienti caucasici è significativamente più alto che tra i parenti di pazienti afroamericani. di relazione.

Molte associazioni genetiche collegano la sarcoidosi ai geni nel locus del complesso maggiore di istocompatibilità (MHC). Recentemente, in una coorte di pazienti caucasici, un'analisi del genoma ha trovato un'associazione del gene BTNL2 (butirofilina-simile) con lo sviluppo della sarcoidosi. Questo fatto è stato confermato da un'analisi separata su gruppi di pazienti di origine afroamericana nel consorzio Sarcoidosis Genetic Analysis (SAGA).

Sintomi

La sarcoidosi colpisce diversi organi. Manifestazioni cliniche (frequenza del danno d'organo)

Leggero 70-90%
Pelle 20-30%
Seni paranasali e vie respiratorie superiori 5-10%
Occhi 20-30%
Sistema muscolo-scheletrico 10-20%
Organi addominali 10-20%
Sistema sanguigno 20-30%
Ghiandole salivari (parotidi) 5-10%
Sistema cardiovascolare 5-10%
Sistema nervoso 5-10%

Sarcoidosi acuta

Ci sono due forme.

La prima è la sindrome di Löfgren (poliartrite e uveite simmetrica, eritema nodoso, febbre, linfoadenopatia ilare bilaterale). Più spesso diagnosticato negli scandinavi. Nella maggior parte dei pazienti scompare dopo poche settimane, senza trattamento specifico. A volte è necessario prescrivere FANS, basse dosi di glucocorticoidi. Recidive - 30%.

La seconda è la sconfitta delle ghiandole lacrimali e delle ghiandole salivari, la cheratocongiuntivite secca, nota come sindrome di Heerforzt (febbre uveoparotite). La sindrome consiste in infiammazione granulomatosa delle ghiandole lacrimali e delle ghiandole salivari parotidee, uveite, febbre, linfoadenopatia ilare bilaterale e neuropatie craniche.

Sarcoidosi dei polmoni

Viene rilevato nel 90% dei casi con le radiografie. I sintomi più comuni sono mancanza di respiro e tosse. Un esame obiettivo non rivela sintomi specifici.

In una piccola percentuale di pazienti è possibile un torace atipico, che non può essere arrestato con glucocorticoidi. La causa del dolore, che può comparire sia durante l'esercizio fisico che a riposo, è probabilmente una grave linfoadenopatia mediastinica. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti con linfoadenopatia mediastinica non lamenta dolore. Di particolare importanza è l’esclusione delle cause del dolore cardiache, gastroesofagee e muscolo-scheletriche.

Una rara complicanza della sarcoidosi polmonare è l'ipertensione polmonare (meno del 5% dei casi), solitamente diagnosticata con una malattia polmonare progressiva (stadio 3 o 4). L’ipertensione polmonare è associata ad elevata mortalità. Come nel caso del dolore atipico, devono essere escluse altre cause di ipertensione polmonare, come l'apnea notturna e la malattia tromboembolica.

Sarcodosi della pelle

Circa un terzo dei pazienti affetti da sarcoidosi presenta varie lesioni cutanee, le più comuni sono noduli iperpigmentati, placche viola, macule ipopigmentate e noduli sottocutanei. Gli elementi si trovano solitamente sulle superfici estensori delle braccia e delle gambe, guariscono con cicatrici e rassodamento della pelle. Il lupus pernio ("lupus pernio" non è proprio il termine corretto, poiché la condizione non ha nulla a che fare con il lupus eritematoso sistemico) è una manifestazione specifica della sarcoidosi sotto forma di placche viola sul naso, sulle ali del naso, sugli zigomi, sulle palpebre, sull'attaccatura dei capelli e parti pelose della testa. Questi elementi guariscono lentamente e sono spesso difficili da trattare.

Sarcoidosi dei seni paranasali e delle vie respiratorie superiori

Il tratto respiratorio superiore è spesso colpito dalla sarcoidosi. I sintomi della lesione comprendono congestione nasale persistente e dolore ai seni paranasali. Quando compaiono raucedine e stridore, è necessaria una consultazione per confermare il coinvolgimento della laringe. Nel decorso cronico della malattia o in seguito a ripetuti interventi chirurgici, sul naso può comparire una deformità a sella. Le lesioni mucocutanee sono associate ad altre manifestazioni come il lupus pernio.

Sarcoidosi dell'occhio

Gli occhi nella sarcoidosi sono spesso colpiti. I noduli possono apparire in quasi tutte le parti dell'occhio. Le alterazioni comuni talvolta disponibili per la biopsia sono la congiuntivite granulomatosa e i noduli congiuntivali. La sarcoidosi intraoculare si sviluppa più spesso nella regione anteriore e può essere accompagnata dalla comparsa di noduli lungo il bordo pupillare, sulla superficie dell'iride e sul trabecolato. L'uveite granulomatosa anteriore può provocare precipitati corneali posteriori che appaiono come "goccioline di grasso di pecora" all'esame con lampada a fessura.

L'uveite intermedia provoca la formazione di un deposito sotto forma di "palle di neve". L'uveite posteriore è accompagnata da essudati cerosi superficiali. Entrambi i tipi di danno al segmento posteriore possono portare ad un improvviso e forte calo della vista. Occasionalmente, le manifestazioni oculari comprendono il coinvolgimento delle ghiandole lacrimali, degli organi lacrimali (dacriocistite), delle orbite (solitamente su un lato), della cornea e della sclera (sclerite). La varietà e l'insorgenza spesso insidiosa dei sintomi oculari nella sarcoidosi richiedono un regolare esame oftalmologico.

Danni al sistema muscolo-scheletrico e alle articolazioni

articolazioni

Come accennato in precedenza, nella sarcoidosi acuta (sindrome di Löfgren) si sviluppa un'artrite grave. Le artralgie sono più comuni nei pazienti con sarcoidosi cronica attiva. L'artrite sarcoide cronica è una manifestazione rara della malattia (meno dell'1% dei casi), può causare deformità articolari ed è associata ad altre manifestazioni croniche come la sarcoidosi cutanea. Durante l'artrocentesi, nel liquido articolare si rileva un leggero aumento del numero di leucociti (250-5000 per 1 ml) con una predominanza di cellule mononucleate. I campioni di biopsia sinoviale mostrano un'infiammazione granulomatosa non caseosa. Le vere tendovaginiti e l'infiammazione periarticolare sono meno comuni delle artralgie o dell'artrite, mentre la periartrite (infiammazione delle strutture periarticolari che spesso è difficile da distinguere dalla sinovite) è ben documentata nella sarcoidosi. Altre manifestazioni articolari della sarcoidosi comprendono la dattilite caratterizzata da 2 o 3 dita viola, sacroileite e dolore al tallone.

Sarcoidosi delle ossa

Le masse cistiche perforate e reticolari vengono solitamente rilevate mediante radiografia e altre modalità di imaging. Tali cambiamenti, di regola, si trovano nelle ossa delle mani e dei piedi, nel cranio e anche nelle vertebre. Quando sono colpite le ossa pelviche, il dolore può assomigliare alla sacroileite. Nella sarcoidosi delle ossa è indicata una biopsia ossea per escludere infezioni e patologie oncologiche accompagnate da simili alterazioni ossee.

Miosite

La biopsia muscolare casuale rivela granulomi nel 70% dei casi, ma il danno muscolare non ha manifestazioni cliniche. L'infiammazione muscolare viene occasionalmente rilevata anche incidentalmente durante una radiografia con gallio o una risonanza magnetica. Nei pazienti con debolezza muscolare improvvisa dopo l'inizio del trattamento con glucocorticoidi, si deve sospettare una miopatia indotta da glucocorticoidi.

Sarcoidosi addominale

L'infiammazione granulomatosa nelle biopsie epatiche si riscontra in un paziente su due con sarcoidosi, ma il quadro clinico del danno epatico è presente solo nel 10% dei casi. L'elevata attività degli enzimi epatici di solito diminuisce spontaneamente o sullo sfondo della nomina di glucocorticoidi. L’epatite granulomatosa cronica, se grave e non trattata, può progredire fino alla cirrosi epatica. La combinazione di epatosplenomegalia, linfoadenopatia addominale e ipercalcemia (e spesso coinvolgimento del midollo osseo) viene collettivamente definita sarcoidosi addominale.

Il tratto gastrointestinale è raramente colpito. Il coinvolgimento del tratto gastrointestinale si presenta con dolore e dismotilità. Non risponde alla terapia con glucocorticoidi. Nei pazienti con sarcoidosi, nei quali il tratto gastrointestinale è l'unica o la principale manifestazione, è necessario escludere.

Altre manifestazioni importanti

Circa un terzo dei pazienti affetti da sarcoidosi presenta vari disturbi ematologici. La linfoadenopatia periferica di solito compare all'esordio della malattia, con una linfoadenopatia grave che persiste nel 10% dei casi. Nel 5% dei casi è presente splenomegalia, linfopenia e leucopenia - nel 30-50% dei casi la trombocitopenia si verifica meno frequentemente. La gammopatia policlonale si riscontra comunemente anche nella sarcoidosi attiva (circa il 25%). Un'immunodeficienza variabile non classificata deve essere sospettata in presenza di una carenza di frazioni proteiche sieriche o dell'insorgenza di frequenti malattie infettive (che non è tipica della sarcoidosi).

Sarcoidosi del cuore- una manifestazione rara e pericolosa che può causare blocco cardiaco, aritmie persistenti e cardiomiopatia. Secondo l'autopsia, la frequenza della sarcoidosi cardiaca è di circa il 25%, mentre la diagnosi clinica viene posta solo nel 10% dei casi. La biopsia endomiocardica rivela un'infiammazione granulomatosa in meno del 25% dei pazienti. La diagnosi è spesso suggerita dalla conferma della sarcoidosi in altri organi e dai risultati di appropriate immagini miocardiche come il radioisotopo da sforzo, la RM con gadolinio del cuore o la tomografia a emissione di positroni.

Manifestazioni neurosarcoidosi possono essere suddivisi in tre gruppi principali.

La forma più comune è la neuropatia del 2° (nervo ottico), 5°, 7°, 9° o 12° paio di nervi cranici. Le neuropatie craniche sono spesso associate a meningite basilare asettica e tendono a recidivare.
La seconda manifestazione della neurosarcoidosi è l'encefalopatia o mielopatia in combinazione con la comparsa di una formazione volumetrica o un aumento del segnale dall'area interessata durante la risonanza magnetica. In questi casi, la nomina dell'immunosoppressione a lungo termine è efficace.
La terza manifestazione della neurosarcoidosi è la neuropatia periferica. Questa complicanza è potenzialmente insidiosa e spesso non risponde al trattamento con glucocorticoidi. Recentemente è stata trovata un'associazione tra la neuropatia delle piccole fibre e il dolore cronico e l'affaticamento nella sarcoidosi.

caratteristiche radiografiche

La radiografia del torace rivela cambiamenti in circa il 90% dei casi. I cambiamenti sulla radiografia di solito caratterizzano la categoria (stadio) della sarcoidosi (secondo Scudding): 0 - normale; 1 - linfoadenopatia ilare bilaterale (DPL); 2 - DPL, infiltrati interstiziali; 3 - solo infiltrati interstiziali; 4 - Malattia polmonare fibrocistica. La TC del torace rivela anche infiltrati polmonari che sono nodulari e tendono a localizzarsi lungo le strutture broncovascolari.

La RM con gadolinio o la tomografia a emissione di positroni possono rilevare segni di infiammazione caratteristici della sarcoidosi nel cervello, nei nervi cranici, nel midollo spinale, nel cuore e in altri organi. La sarcoidosi cardiaca può essere rilevata anche con una scansione dell'equilibrio del tallio. I segni classici della sarcoidosi sulle scansioni del gallio includono l'assorbimento degli isotopi da parte delle ghiandole salivari parotidee e delle ghiandole lacrimali ("segno del panda") e l'assorbimento bilaterale degli isotopi da parte dei linfonodi ilari e paratracheali destri ("segno lambda"). Sebbene queste caratteristiche siano specifiche della sarcoidosi, è necessaria una biopsia per confermare la diagnosi.

Segni di laboratorio

I test di screening per la sarcoidosi extrapolmonare comprendono esami del sangue di routine: profilo metabolico e (per valutare la funzionalità renale ed epatica, rilevare linfopenia, ipercalcemia, ipergammaglobulinemia). Non esistono marcatori biologici che consentano di valutare la prognosi e di aggiustare il trattamento nella sarcoidosi. In alcuni casi, con la sarcoidosi attiva, si nota un aumento del siero sanguigno dell'ACE e della forma attiva della vitamina D (1,25-diidrossicolecalciferolo), tuttavia questi indicatori hanno una bassa specificità e non svolgono un ruolo fondamentale nella diagnosi e trattamento.

Trattamento

Il primo principio di scelta del trattamento è l'esclusione delle manifestazioni potenzialmente letali della malattia. In caso di forma cutanea limitata della malattia o di sindrome di Löfgren, i FANS sono sufficienti per controllare i sintomi. Iniezioni locali di glucocorticoidi sono prescritte anche per lesioni cutanee isolate. I pazienti con danni al cuore e al sistema nervoso centrale dovrebbero ricevere alte dosi di glucocorticoidi. In tutti i casi la terapia deve essere aggiustata sulla base di parametri specifici (esami di funzionalità polmonare, radiografia del torace, esami del sangue, RM) e non su sintomi soggettivi (malessere, tosse, dolore locale). Sebbene la sarcoidosi sia considerata una malattia polmonare restrittiva (diminuzione della CV forzata o della capacità polmonare totale), in alcuni casi di coinvolgimento polmonare, il deterioramento clinico è preceduto da cambiamenti nella pervietà delle vie aeree (FEVh) e/o cambiamenti nella capacità di diffusione polmonare del monossido di carbonio.

Se è necessaria una terapia sistemica in presenza di un'infiammazione attiva, i glucocorticoidi rimangono i farmaci di scelta. La loro applicazione locale (inalazione, sotto forma di unguenti) è inefficace (tranne in alcuni casi di danni agli occhi). In generale, la terapia iniziale dovrebbe durare 8-12 mesi, solo dopo questo periodo si può provare ad annullare i glucocorticoidi (ridurre gradualmente la dose). Con la sindrome di Löfgren la prognosi è generalmente favorevole e quindi è possibile una tempestiva cancellazione di questi farmaci. I pazienti con sarcoidosi cronica attiva dovrebbero ricevere un trattamento di mantenimento con basse dosi di glucocorticoidi piuttosto che cicli ripetuti di alte dosi. I cambiamenti finali (cicatrici) non sono soggetti a trattamento. Nella maggior parte dei casi la dose minima efficace di prednisone è sufficiente (un’ulteriore riduzione porterà a ricadute), inizialmente sono necessarie dosi più elevate di glucocorticoidi (20-40 mg/die) per controllare la forma attiva, che dopo il primo mese di trattamento può essere ridotto di 5 mg ogni 2 settimane a 20 mg al giorno, quindi la dose viene ridotta più lentamente - di 2,5 mg in un mese. Se i sintomi ricompaiono o la funzionalità polmonare è compromessa quando la dose viene ridotta, la dose deve essere aumentata fino alla dose precedentemente efficace e deve essere prescritto un farmaco per ridurre la dose di glucocorticoidi. La dose media di mantenimento per la sarcoidosi è di 5-15 mg/die. A. La neurosarcoidosi e la sarcoidosi cardiaca migliorano con dosi più elevate di glucocorticoidi in combinazione con immunosoppressori per ridurre la dose di ormoni.

Farmaci per ridurre la dose di glucocorticoidi

Per ridurre la dose di mantenimento dei glucocorticoidi (idealmente a 15 mg/die), si raccomandano diversi immunosoppressori e immunomodulatori. Tuttavia, la maggior parte di questi agenti non sono stati studiati in studi clinici randomizzati. A differenza dei glucocorticoidi. con l'uso del quale si osserva la risposta entro giorni o settimane, con la nomina di agenti che consentono di ridurre la dose di glucocorticoidi, sono necessari da 2 a 6 mesi di trattamento per ottenere un miglioramento clinico.

Per la forma mucocutanea della malattia vengono prescritti antimalarici (idrossiclorochina, clorochina) e tetracicline sintetiche (minociclina, doxiciclina), che hanno diversi effetti collaterali gravi. La pentossifillina e la talidomide sono talvolta efficaci, ma i loro effetti collaterali sono più pronunciati. Altri agenti immunosoppressori (metotrexato, MMF, azatioprina, ciclofosfamide) sono prescritti in combinazione con glucocorticoidi nella sarcoidosi grave e in assenza dell'effetto del trattamento con dosi inferiori di glucocorticoidi o in caso di intolleranza ai glucocorticoidi. Uno studio di fase 2 recentemente completato ha dimostrato che infliximab (un anticorpo monoclonale anti-TNF) ha un modesto miglioramento della funzione polmonare. Etanercept (un inibitore solubile del TNF) non si è rivelato efficace in uno studio clinico randomizzato. Sono necessari ulteriori studi per valutare l’efficacia degli inibitori del TNF nella sarcoidosi, come infliximab (e il suo analogo, adalimumab).

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

Sarcoidosiè una malattia sistemica che può colpire vari organi e tessuti, ma colpisce più spesso sistema respiratorio. La prima menzione di questa patologia risale all'inizio del XIX secolo, quando furono fatti i primi tentativi di descrivere la forma polmonare e cutanea della malattia. La sarcoidosi è caratterizzata dalla formazione di granulomi specifici, che rappresentano il problema principale. Le cause dello sviluppo di questa malattia sono attualmente sconosciute, nonostante la grande quantità di ricerche condotte in questo settore.

La sarcoidosi si verifica in tutto il mondo e in tutti i continenti, ma la sua prevalenza non è uniforme. È influenzato, presumibilmente, sia dalle condizioni climatiche che dai tratti genetici razziali. Tra gli afroamericani, ad esempio, la prevalenza della sarcoidosi è di circa 35 casi ogni 100.000 abitanti. Allo stesso tempo, tra la popolazione dalla pelle chiara del Nord America, questa cifra è 2-3 volte inferiore. In Europa, negli ultimi anni, la prevalenza della sarcoidosi è di circa 40 casi ogni 100.000 abitanti. Le tariffe più basse ( solo 1 - 2 casi) vengono celebrati in Giappone. I dati più elevati si registrano in Australia e Nuova Zelanda ( Da 90 a 100 casi).

La sarcoidosi può colpire persone di qualsiasi età, ma ci sono alcuni periodi critici durante i quali l’incidenza è massima. L'età compresa tra 20 e 35 anni è considerata pericolosa per entrambi i sessi. Nelle donne si registra anche un secondo picco di incidenza, che cade nel periodo dai 45 ai 55 anni. In generale, la probabilità di sviluppare la sarcoidosi per entrambi i sessi è approssimativamente la stessa.

Cause della sarcoidosi

Come accennato in precedenza, le cause profonde che danno impulso allo sviluppo della sarcoidosi non sono ancora state stabilite. Più di cento anni di ricerca su questa malattia hanno portato all'emergere di una serie di teorie, ognuna delle quali ha determinati fondamenti. Fondamentalmente, la sarcoidosi è associata all’esposizione ad alcuni fattori esterni o interni che si sono verificati nella maggior parte dei pazienti. Tuttavia, non è stato ancora identificato un unico fattore per tutti i pazienti.

Ci sono le seguenti teorie sull'origine della sarcoidosi:

teoria infettiva;
la teoria della trasmissione per contatto della malattia;
impatto dei fattori ambientali;
teoria ereditaria;
teoria della droga.

Teoria dell'infezione

La teoria infettiva si basa sul presupposto che la presenza di determinati microrganismi nel corpo umano possa scatenare la malattia. Lo spiegano come segue. Qualsiasi microbo, entrando nel corpo, provoca una risposta immunitaria, che consiste nella produzione di anticorpi. Si tratta di cellule specifiche volte a combattere questo microbo. Gli anticorpi circolano nel sangue, quindi entrano in quasi tutti gli organi e tessuti. Se la circolazione di un certo tipo di anticorpo continua per un periodo molto lungo, ciò può influenzare alcune reazioni biochimiche e cellulari nel corpo. In particolare, ciò riguarda la formazione di sostanze speciali: le citochine, che normalmente sono coinvolte in molti processi fisiologici. Se allo stesso tempo una persona ha una predisposizione genetica o individuale, svilupperà la sarcoidosi.

Si ritiene che il rischio di sarcoidosi sia maggiore nelle persone che hanno avuto le seguenti infezioni:

Mycobacterium tuberculosis. tubercolosi. La sua influenza sulla comparsa della sarcoidosi è spiegata da una serie di fatti interessanti. Entrambe queste malattie, ad esempio, colpiscono prevalentemente i polmoni e i linfonodi polmonari. In entrambi i casi si formano granulomi ( raccolte specifiche di cellule di varie dimensioni). Infine, secondo alcuni rapporti, gli anticorpi antitubercolosi possono essere rilevati in quasi il 55% dei pazienti affetti da sarcoidosi. Ciò suggerisce che i pazienti abbiano mai incontrato il micobatterio ( hanno avuto la tubercolosi latente o sono stati vaccinati). Alcuni scienziati tendono addirittura a considerare la sarcoidosi come una sottospecie specifica di micobatteri, ma questa ipotesi non è stata ancora provata in modo convincente, nonostante numerosi studi.
Chlamydia pneumoniae. Questo microrganismo è il secondo agente eziologico più comune della clamidia ( dopo Chlamydia trachomatis), che causa principalmente danni al sistema respiratorio. L'ipotesi sull'associazione di questa malattia con la sarcoidosi è apparsa dopo uno studio speciale. Ha confrontato la prevalenza degli antigeni contro la clamidia in media nelle persone sane e nei pazienti con sarcoidosi. Lo studio ha dimostrato che gli anticorpi anti-clamidi nel gruppo di pazienti in studio sono quasi due volte più comuni. Tuttavia, nessuna prova di DNA di Chlamydia pneumoniae è stata trovata direttamente nei tessuti dei granulomi sarcoidi. Ciò, tuttavia, non esclude che i batteri innescano lo sviluppo della malattia solo attraverso un meccanismo finora sconosciuto, senza partecipare direttamente allo sviluppo della sarcoidosi.
Borrelia burgdorferi. Questo microrganismo è l'agente eziologico della malattia di Lyme ( Borreliosi trasmessa dalle zecche). Il suo ruolo nello sviluppo della sarcoidosi è stato evidenziato dopo uno studio condotto in Cina. Anticorpi contro Borrelia burgdorferi sono stati riscontrati nell'82% dei pazienti con sarcoidosi. Tuttavia, i microrganismi vivi sono stati rilevati solo nel 12% dei pazienti. Ciò indica anche che la borreliosi di Lyme può innescare lo sviluppo della sarcoidosi, ma non è obbligatoria per il suo sviluppo. Contro questa teoria c’è il fatto che la borreliosi ha una distribuzione geografica limitata, mentre la sarcoidosi è onnipresente. Pertanto, uno studio simile condotto in Europa e Nord America ha mostrato una minore dipendenza della sarcoidosi dalla presenza di anticorpi contro la Borrelia. Nell’emisfero australe la prevalenza della borreliosi è ancora più bassa.
Propionibacterium acnes. I batteri di questa specie sono patogeni opportunisti e sono presenti sulla pelle e nel tratto gastrointestinale ( tratto gastrointestinale) di persone sane, senza mostrarsi in alcun modo. Numerosi studi hanno dimostrato che quasi la metà dei pazienti affetti da sarcoidosi ha una risposta immunitaria anormale contro questi batteri. Pertanto, esisteva una teoria sulla predisposizione genetica del sistema immunitario allo sviluppo della sarcoidosi in contatto con Propionibacterium acnes. La teoria non ha ancora ricevuto conferma inequivocabile.
Helicobacter pylori. I batteri di questo genere svolgono un ruolo importante nello sviluppo delle ulcere allo stomaco. Numerosi studi condotti negli Stati Uniti hanno scoperto che il sangue dei pazienti affetti da sarcoidosi contiene una maggiore quantità di anticorpi contro questi microrganismi. Ciò suggerisce anche che l’infezione può innescare risposte immunitarie che portano allo sviluppo della sarcoidosi.
Infezione virale. Analogamente alle infezioni batteriche, viene preso in considerazione il possibile ruolo dei virus nell'insorgenza della sarcoidosi. In particolare, stiamo parlando di pazienti con anticorpi contro la rosolia, l'adenovirus, l'epatite C, nonché di pazienti con virus dell'herpes di vario tipo ( compreso il virus Epstein-Barr). Alcune prove indicano addirittura che i virus potrebbero svolgere un ruolo nello sviluppo della malattia e non solo nell’attivazione di meccanismi autoimmuni.

Pertanto, molti studi diversi hanno sottolineato il possibile ruolo dei microrganismi nell’insorgenza della sarcoidosi. Allo stesso tempo, non esiste un unico agente infettivo, la cui presenza sarebbe confermata nel 100% dei casi. Pertanto, è generalmente accettato che un certo numero di microbi contribuisca solo in parte allo sviluppo della malattia, essendo fattori di rischio. Tuttavia, devono essere presenti anche altri fattori per l’insorgenza della sarcoidosi.

La teoria della trasmissione per contatto della malattia

Questa teoria si basa sul fatto che una percentuale significativa di persone affette da sarcoidosi è stata precedentemente in contatto con pazienti. Secondo vari dati, tale contatto è presente nel 25-40% di tutti i casi. Spesso si osservano anche casi familiari, quando all'interno della stessa famiglia la malattia si sviluppa in più dei suoi membri. In questo caso, la differenza oraria può essere di anni. Questo fatto può indicare contemporaneamente una predisposizione genetica, la possibilità di natura infettiva e il ruolo dei fattori ambientali.

Direttamente la teoria della trasmissione per contatto è apparsa dopo l'esperimento sui topi bianchi. Nel corso di esso, diverse generazioni di topi sono state successivamente trapiantate con cellule di granulomi sarcoidi. Dopo qualche tempo, i topi che avevano ricevuto una dose di cellule anormali mostravano segni della malattia. L'irradiazione o il riscaldamento della coltura cellulare ne hanno distrutto il potenziale patogeno e la coltura trattata non ha più causato la sarcoidosi. Negli esseri umani, esperimenti simili non sono stati condotti a causa di standard etici e legali. Tuttavia, molti ricercatori accettano la possibilità di sviluppare la sarcoidosi dopo il contatto con cellule anormali del paziente. I casi in cui la sarcoidosi si è sviluppata dopo il trapianto di organi da pazienti sono considerati prove pratiche. Negli Stati Uniti, dove il trapiantologia è più sviluppata, sono stati descritti circa 10 casi simili.

Impatto dei fattori ambientali

I fattori industriali possono svolgere un ruolo nello sviluppo della sarcoidosi. Ciò riguarda principalmente l'igiene dell'aria, poiché con essa la maggior parte delle sostanze nocive entrano nei polmoni. La polvere sul posto di lavoro è una causa comune di varie malattie professionali. Poiché nella sarcoidosi sono colpiti principalmente i polmoni, sono stati condotti numerosi studi per scoprire quale ruolo giocano i fattori professionali nello sviluppo della malattia.

Si è scoperto che tra le persone che spesso entrano in contatto con la polvere ( vigili del fuoco, soccorritori, minatori, molatori, editori e bibliotecari), la sarcoidosi si verifica quasi 4 volte più spesso.

Le particelle dei seguenti metalli svolgono un ruolo speciale nello sviluppo della malattia:

berillio;
alluminio;
oro;
rame;
cobalto;
zirconio;
titanio.

La polvere di berillio, ad esempio, se introdotta in grandi quantità nei polmoni, porta alla formazione di granulomi, molto simili ai granulomi della sarcoidosi. È stato dimostrato che altri metalli possono interrompere i processi metabolici nei tessuti e attivare il sistema immunitario.

Tra i fattori ambientali domestici che non sono associati al rischio professionale, viene discussa la possibilità dell'influenza di varie muffe quando entrano nei polmoni con l'aria.

Test più specifici per la sarcoidosi sono:

Enzima di conversione dell'angiotensina ( ASSO). Questo enzima è normalmente prodotto in vari tessuti del corpo e influenza la regolazione della pressione sanguigna. Le cellule che compongono i granulomi nella sarcoidosi hanno la capacità di produrre ACE in grandi quantità. Pertanto, il livello dell’enzima nel sangue aumenterà notevolmente. La norma negli adulti va da 18 a 60 unità / l. Nei bambini il test non è informativo, poiché normalmente il contenuto ACE può variare notevolmente. Per l'analisi viene prelevato sangue venoso e il paziente non deve mangiare per 12 ore prima di donarlo, per non falsare i risultati.
Calcio. I granulomi nella sarcoidosi sono in grado di produrre grandi quantità di vitamina D attiva. Questa forma influenza lo scambio di calcio nel corpo, aumentandone le prestazioni in quasi tutte le analisi. Gli aumenti di calcio urinario sono più comuni nella sarcoidosi ( norma da 2,5 a 7,5 mmol / giorno). Poco dopo aumenta anche il livello di calcio nel sangue ( ipercalcemia superiore a 2,5 mmol/l). Disturbi simili possono essere rilevati mediante analisi della saliva o del liquido cerebrospinale, ma non si verificano in tutti i pazienti. Si ritiene che un aumento del calcio nella sarcoidosi indichi la necessità di un trattamento attivo.
Fattore di necrosi tumorale alfa ( TNF-α). Questa sostanza è stata scoperta relativamente di recente, ma la sua partecipazione attiva a molti processi patologici è già stata dimostrata. Normalmente, il TNF-α è prodotto da monociti e macrofagi. Entrambi questi tipi di cellule sono iperattivi nella sarcoidosi. Pertanto, l'analisi dei pazienti mostrerà un aumento del livello di questa proteina nel sangue.
Test di Kveim-Silzbach. Questo test conferma la diagnosi di sarcoidosi con un alto grado di accuratezza. Al paziente viene iniettata nella pelle ad una profondità di 1 - 3 mm una piccola quantità di tessuto linfatico affetto da sarcoidosi. Il farmaco viene preparato in anticipo dalla milza o dai linfonodi. In un paziente, la somministrazione del farmaco provocherà la formazione di una piccola bolla che sporge sopra la superficie della pelle. Nel sito di iniezione iniziano rapidamente a formarsi granulomi caratteristici. Nonostante l'elevata precisione del campione, oggi viene utilizzato raramente. Il fatto è che non esiste uno standard unico per la preparazione del farmaco. Per questo motivo, esiste un alto rischio di introdurre altre malattie nel paziente durante il test ( epatite virale, HIV, ecc.).
test della tubercolina. Il test della tubercolina o test di Mantoux è il modo più importante per rilevare l'infezione da tubercolosi. È considerato un test obbligatorio per tutti i pazienti con sospetta sarcoidosi. Il fatto è che le forme polmonari di tubercolosi e sarcoidosi sono molto simili nei sintomi, ma richiedono un trattamento diverso. Nella sarcoidosi, il test della tubercolina è negativo in oltre l'85% dei casi. Tuttavia questo risultato non può escludere definitivamente la diagnosi. Il test di Mantoux prevede l'introduzione nello spessore della pelle della tubercolina, un farmaco speciale simile all'agente eziologico della tubercolosi. Se il paziente ha la tubercolosi ( oppure ha avuto la tubercolosi in passato), quindi dopo 3 giorni nel sito di iniezione si forma un sigillo rosso con un diametro superiore a 5 mm. Il rossore di diametro inferiore è considerato una reazione negativa. Nei bambini sotto i 18 anni i risultati del test possono essere distorti a causa della vaccinazione contro la tubercolosi.
Rame. In quasi tutti i pazienti con sarcoidosi polmonare, i livelli ematici di rame iniziano ad aumentare ad un certo stadio della malattia ( la norma per gli uomini è 10,99 - 21,98 µmol / l, per le donne - 12,56 - 24,34 µmol / l). Contemporaneamente al rame aumenta anche il livello della proteina contenente questo elemento, la ceruloplasmina.

Diagnosi strumentale della sarcoidosi

La diagnostica strumentale della sarcoidosi è mirata principalmente alla visualizzazione del processo patologico. Con il suo aiuto, i medici cercano di identificare gli organi colpiti dalla patologia nel modo più accurato possibile. Spesso si sono verificati casi in cui studi strumentali condotti su altre malattie hanno mostrato i primi segni di sarcoidosi ancor prima che comparissero i primi sintomi. Pertanto, la diagnostica strumentale è in una certa misura un metodo di rilevamento attivo della patologia.

Metodi strumentali per la visualizzazione della sarcoidosi

Metodo di ricerca	Principio del metodo	Uso e risultati nella sarcoidosi
*Radiografia*	La radiografia prevede il passaggio dei raggi X attraverso i tessuti umani. In questo caso, le particelle attraversano peggio i tessuti più densi. Di conseguenza, è possibile rilevare formazioni patologiche nel corpo umano. Il metodo prevede radiazioni dosate e presenta controindicazioni. La durata dello studio e l'ottenimento del risultato di solito non richiedono più di 15 minuti.	Con la sarcoidosi viene eseguita una fluorografia: una radiografia del torace. Ad un certo stadio della malattia, alcuni cambiamenti compaiono nell'85-90% dei pazienti affetti da tubercolosi. Molto spesso si osserva un aumento dei linfonodi nel mediastino o segni di danno al tessuto polmonare. La localizzazione delle lesioni nell'immagine, di regola, è bilaterale. L'esame radiografico è importante per determinare lo stadio della malattia, anche se spesso non consente di identificarla con precisione. Nelle forme extrapolmonari di tubercolosi, la radiografia viene utilizzata relativamente raramente, poiché le formazioni patologiche differiranno peggio sullo sfondo di altri tessuti.
TAC(CT)	Il principio di acquisizione delle immagini è simile a quello della radiografia ed è anch'esso associato all'esposizione dosata del paziente. La differenza sta nella possibilità di imaging strato per strato, che aumenta notevolmente la precisione dell'esame. I moderni tomografi consentono di ottenere immagini bidimensionali e tridimensionali con visualizzazione di piccole strutture, il che aumenta le possibilità di successo nella diagnosi. La procedura dura 10-15 minuti e il medico riceve i risultati lo stesso giorno.	Al giorno d'oggi, si raccomanda la tomografia computerizzata da preferire quando si sospetta la sarcoidosi. Permette di identificare formazioni più piccole e riconoscere la malattia in una fase precedente. L'area principale di applicazione della TC sono i pazienti con sarcoidosi polmonare. C'è un aumento bilaterale in tutti i gruppi di linfonodi mediastinici. Inoltre, con un intenso processo infiammatorio, possono essere rilevate alcune complicanze polmonari della sarcoidosi. Nel decorso cronico della malattia, sulla TC vengono talvolta determinate calcificazioni - inclusioni di sali di calcio, che isolano il focus patologico.
Risonanza magnetica(risonanza magnetica)	La risonanza magnetica prevede l'ottenimento di un'immagine tridimensionale di elevata precisione con la visualizzazione di lesioni molto piccole. L'immagine migliore si ottiene nelle aree anatomiche ricche di fluidi. Il paziente viene posto all'interno di un enorme e potente campo magnetico. La durata dello studio è di 15 - 30 minuti.	La RM non viene quasi mai utilizzata nelle forme polmonari di sarcoidosi, il che la relega in secondo piano nella diagnosi di questa malattia ( dopo la TAC). Tuttavia, la RM è indispensabile per localizzazioni atipiche dei granulomi sarcoidi. Questo studio viene utilizzato principalmente per la neurosarcoidosi per determinare l'esatta localizzazione delle lesioni nel cervello e nel midollo spinale. La risonanza magnetica è anche di grande importanza nel determinare il danno al cuore e al sistema muscolo-scheletrico.
Ricerca sui radionuclidi(scintigrafia)	Questo studio prevede l'introduzione nel sangue del paziente di uno speciale principio attivo che si accumula nelle lesioni. Con sarcoidosi ( soprattutto nelle forme polmonari) nominare la scintigrafia con gallio-67 ( Ga-67). Questo metodo di ricerca presenta alcune controindicazioni e viene utilizzato relativamente raramente.	Quando il gallio viene introdotto nel sangue, si accumula attivamente nei focolai infiammatori nel tessuto polmonare. L'accumulo più intenso avviene proprio con la sarcoidosi. È importante che l'intensità dell'accumulo della sostanza corrisponda all'attività della malattia. Cioè, nella sarcoidosi acuta, le lesioni nei polmoni saranno chiaramente distinte sull'immagine. Allo stesso tempo, nel decorso cronico della malattia, l'accumulo dell'isotopo sarà moderato. Data questa caratteristica della scintigrafia, a volte viene prescritta per testare l'efficacia del trattamento. Con preparati e dosaggi opportunamente selezionati, praticamente non si verifica l'accumulo di gallio, il che indica l'arresto del processo patologico attivo.
Ecografia(ecografia)	Gli ultrasuoni inviano onde sonore ad alta frequenza attraverso i tessuti del corpo. Uno speciale sensore cattura la riflessione delle onde provenienti da varie strutture anatomiche. Pertanto, viene costruita un'immagine basata sulla divisione dei tessuti corporei per densità. L’esame dura solitamente dai 10 ai 15 minuti e non è associato ad alcun rischio per la salute ( non ha controindicazioni assolute).	L'ecografia è prescritta per forme extrapolmonari e manifestazioni di sarcoidosi. I dati ottenuti con l'aiuto di questo studio possono rilevare solo una neoplasia nello spessore dei tessuti molli. Saranno necessari altri esami per determinare l'origine di questa formazione. Gli ultrasuoni possono anche essere utilizzati attivamente nella diagnosi delle complicanze della tubercolosi ( emorragia interna, calcoli renali).

Oltre ai metodi strumentali per visualizzare la sarcoidosi, esistono numerosi studi che consentono di valutare lo stato funzionale degli organi. Questi metodi sono meno comuni, poiché riflettono non tanto lo stadio o la gravità del decorso della malattia quanto le funzioni vitali del corpo. Tuttavia, questi metodi sono importanti per determinare il successo del trattamento e l'individuazione tempestiva delle complicanze della sarcoidosi.

Ulteriori metodi di esame strumentale per la sarcoidosi sono:

Spirometria. La spirometria è prescritta per le forme polmonari di sarcoidosi nelle fasi successive della malattia. Questo metodo aiuta a determinare il volume funzionale dei polmoni. Uno speciale dispositivo registra il volume massimo di aria inalata dal paziente. Con lo sviluppo di complicanze della sarcoidosi VC ( capacità polmonare) può diminuire più volte. Ciò indica un decorso grave della malattia e una prognosi sfavorevole.
Elettrocardiografia. L'elettrocardiografia viene utilizzata sia nella sarcoidosi cardiaca che nella forma polmonare della malattia. Come accennato in precedenza, in entrambi i casi il lavoro del muscolo cardiaco può essere interrotto. L'ECG è il modo più rapido ed economico per valutare lo stato funzionale del cuore. Si consiglia di ripetere questo studio più volte all'anno per poter confrontare la dinamica dei cambiamenti.
Elettromiografia. Talvolta viene prescritta l’elettromiografia per rilevare anomalie nel funzionamento dei muscoli scheletrici. Lo studio consente di valutare la trasmissione e la propagazione di un impulso nervoso ad una fibra muscolare. L'elettromiografia può essere indicata per il rilevamento precoce dei segni di sarcoidosi muscolare e neurosarcoidosi. In entrambi i casi si avrà un ritardo nella propagazione dell'impulso e debolezza muscolare.
Endoscopia. I metodi endoscopici prevedono l'uso di speciali telecamere miniaturizzate che vengono inserite nel corpo per rilevare i segni della malattia. Diffuso, ad esempio, FEGDS ( fibroesofagogastroduodenoscopia). Questo studio aiuta nella ricerca della sarcoidosi nel tratto gastrointestinale superiore. Viene eseguito a stomaco vuoto e richiede una preparazione preliminare del paziente.
Esame del fondo. L'esame del fondo oculare è una procedura obbligatoria per lo sviluppo di uveite o altri tipi di danno oculare nella sarcoidosi. Tutte le procedure diagnostiche relative alla valutazione degli occhi vengono eseguite da oftalmologi.

Trattamento della sarcoidosi

Il trattamento della sarcoidosi è un compito molto difficile, poiché è necessario utilizzare farmaci diversi in fasi diverse e con diverse forme della malattia. In generale, si ritiene che sia impossibile fermare completamente il processo patologico. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, è possibile ottenere remissioni a lungo termine e migliorare la vita del paziente a tal punto che non presta più attenzione alla sua malattia.

Nel trattamento della sarcoidosi, un approccio integrato è un punto importante. Poiché non esistono cause uniche per lo sviluppo della malattia, i medici cercano non solo di prescrivere il farmaco corretto, ma anche di proteggere il paziente dagli effetti di fattori esterni che possono aggravare il decorso della malattia. Inoltre, alcune forme di sarcoidosi e le sue complicanze richiedono un ciclo di trattamento separato. A questo proposito, il trattamento della malattia deve essere effettuato in varie direzioni, a seconda del caso clinico specifico.

trattamento farmacologico sistemico;
trattamento farmacologico locale;
chirurgia;
esposizione;
dieta;
prevenzione delle complicanze della malattia.

Trattamento farmacologico sistemico

Il trattamento medico sistemico della sarcoidosi viene solitamente effettuato inizialmente in ambito ospedaliero. Il paziente viene ricoverato in ospedale per la conferma della diagnosi e un esame approfondito. Inoltre, alcuni farmaci utilizzati nel trattamento della sarcoidosi presentano gravi effetti collaterali. A questo proposito, si consiglia di prelevare nuovamente il sangue per l'analisi e il controllo da parte dei medici sulle principali funzioni del corpo. Dopo aver selezionato un regime terapeutico efficace, i pazienti vengono dimessi in assenza di pericolo di vita.

Il trattamento medico della sarcoidosi richiede il rispetto di alcuni principi di base:

Nei pazienti senza sintomi evidenti della malattia, nei quali la sarcoidosi è stata rilevata in una fase iniziale, il trattamento farmacologico non è richiesto. Il fatto è che a causa della conoscenza limitata dello sviluppo della malattia, è impossibile prevedere la rapidità con cui si svilupperà il processo. È possibile che il rischio derivante dal trattamento intensivo superi il possibile rischio derivante dallo sviluppo della sarcoidosi stessa. A volte si verificano remissioni spontanee della malattia nella seconda fase del decorso della malattia. Pertanto, il corso del trattamento non è sempre prescritto anche per i pazienti con lieve compromissione della funzionalità polmonare.
Il trattamento di solito inizia con alte dosi di farmaci per ridurre i sintomi acuti della malattia e quindi migliorare il tenore di vita dei pazienti. Successivamente le dosi vengono ridotte in modo da contenere solo la comparsa dei sintomi.
Il cardine del trattamento sono i corticosteroidi orali ( sotto forma di compresse). Si ritiene che diano un buon effetto in quasi ogni stadio della malattia.
L’uso a lungo termine di corticosteroidi può causare osteoporosi ( rammollimento del tessuto osseo dovuto a disturbi metabolici). A questo proposito, è necessario prescrivere contemporaneamente farmaci del gruppo dei bifosfonati a scopo profilattico.
Nella forma polmonare della sarcoidosi, l'inalazione ( Locale) l'uso di corticosteroidi non dà il miglior effetto terapeutico. Possono essere prescritti per concomitanti processi infiammatori reattivi.
Farmaci di altri gruppi farmacologici ( diversi dai corticosteroidi) sono prescritti in combinazione con questi ultimi o in caso di intolleranza individuale ai corticosteroidi da parte del paziente.

Regimi standard per il trattamento sistemico dei pazienti con sarcoidosi

Preparativi	Dosaggio	Effetto terapeutico
*Monoterapia ( singolo ciclo farmacologico)*
*Glucocorticosteroidi (GCS)*	0,5 mg/kg di peso corporeo al giorno ( la dose è indicata per il prednisolone, che è il principale farmaco GCS utilizzato nel trattamento). Per via orale, ogni giorno. La dose viene ridotta gradualmente man mano che la condizione migliora. Il corso del trattamento dura almeno sei mesi.	I GCS hanno un forte effetto antinfiammatorio. Sopprimono le reazioni biochimiche cellulari necessarie per la formazione dei granulomi.
*Glucocorticosteroidi*	0,5 mg/kg/giorno, per via orale, a giorni alterni. La dose viene ridotta secondo lo schema generale: una volta ogni 6-8 settimane, la dose giornaliera totale viene ridotta di 5 mg. Il corso del trattamento dura 36 - 40 settimane.
*Metotrexato*	25 mg una volta alla settimana, per via orale. Il giorno dopo, per ridurre gli effetti collaterali, vengono prescritti 5 mg di acido folico. Il corso del trattamento è di 32-40 settimane.	Inibisce la crescita cellulare, sopprimendo la formazione di granulomi e riducendo l'infiammazione. A piccole dosi può essere utilizzato a lungo, a differenza dei corticosteroidi. È prescritto più spesso nel decorso cronico della sarcoidosi.
*Pentossifillina*	600 - 1200 mg/giorno in tre dosi, per via orale. Il corso del trattamento dura 24-40 settimane.	Il farmaco viene utilizzato per sostituire e ridurre gradualmente la dose dei farmaci corticosteroidi. Inoltre, migliora l’apporto di ossigeno ai tessuti, che viene utilizzato nelle forme polmonari della malattia.
*Alfa tocoferolo*	0,3–0,5 mg/kg/giorno, per via orale, per 32–40 settimane.	Migliora la respirazione cellulare, riduce la probabilità di aterosclerosi. Raramente usato da solo nella sarcoidosi ( spesso in combinazione con altri farmaci).
Regimi di trattamento combinati
*Glucocorticosteroidi e clorochina*	GCS - 0,1 mg / kg / die, per via orale, senza riduzione della dose. Clorochina - 0,5 - 0,75 mg / kg / giorno, per via orale. Il corso del trattamento dura 32-36 settimane.	La clorochina sopprime il sistema immunitario, influenzando l’intensità del processo infiammatorio. Inoltre, il livello di calcio nel sangue diminuisce gradualmente. Spesso utilizzato nelle forme cutanee della malattia e nella neurosarcoidosi.
*Pentossifillina e alfa-tocoferolo*	I dosaggi e il regime non differiscono da quelli della monoterapia. Durata del trattamento - 24 - 40 settimane.	Effetto terapeutico combinato di questi farmaci.

Oltre a questi regimi standard, nel trattamento della sarcoidosi sono stati utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). diclofenac, meloxicam, ecc.). La loro efficacia era significativamente inferiore a quella del GCS. Tuttavia, nelle fasi iniziali della malattia e con una diminuzione delle dosi di corticosteroidi in numerosi paesi, si raccomandano farmaci antinfiammatori non steroidei.

Trattamento farmacologico locale

Il trattamento farmacologico locale viene utilizzato principalmente per le forme cutanee e oculari di sarcoidosi. In questo caso, viene prestata particolare attenzione ai danni agli occhi, poiché differiscono dalla strategia di trattamento generale e rappresentano una seria minaccia di cecità completa e irreversibile.

Per iniziare il trattamento dell'uveite nella sarcoidosi è necessaria una conferma accurata della diagnosi. Si ottiene mediante biopsia dei noduli nell'occhio e rilevamento di granulomi sarcoidi in altri organi. Al momento della conferma della diagnosi, si consiglia il ricovero del paziente in ospedale. Il trattamento ospedaliero è indicato anche per i pazienti con un processo infiammatorio pronunciato, che possono sviluppare gravi complicazioni che minacciano la perdita della vista.

La selezione di un regime di trattamento specifico per l'uveite nella sarcoidosi viene effettuata da un oculista. Dipende dalla localizzazione del processo infiammatorio ( uveite anteriore, posteriore o generalizzata) e la sua intensità.

Nel trattamento dell'uveite nella sarcoidosi vengono utilizzati i seguenti farmaci:

Con uveite anteriore - ciclopentolato, desametasone, fenilefrina ( in combinazione con desametasone per infiammazioni gravi). I farmaci vengono prescritti sotto forma di colliri.
Con uveite posteriore - desametasone, metilprednisolone sotto forma di contagocce per via endovenosa e desametasone retrobulbare ( un'iniezione sotto l'occhio con un ago allungato per somministrare il farmaco al polo posteriore dell'occhio).
Con uveite generalizzata - una combinazione dei farmaci di cui sopra in una dose maggiore.

Questo schema è chiamato terapia del polso, perché mira ad eliminare rapidamente l'infiammazione grave con alte dosi di farmaci. Dopo la fine della terapia pulsata, che dura 10-15 giorni, gli stessi farmaci vengono prescritti sotto forma di gocce. Vengono utilizzati per 2 - 3 mesi per mantenere uno stato normale. Il criterio principale per l'efficacia del trattamento è la scomparsa dei sintomi dell'infiammazione. Dopo la diagnosi di sarcoidosi con segni di danno oculare, i pazienti devono visitare regolarmente un oculista per controlli preventivi per il resto della loro vita.

Il trattamento della forma cutanea della sarcoidosi non è, infatti, molto diverso dal trattamento sistemico. Gli stessi farmaci possono essere utilizzati contemporaneamente sotto forma di unguenti o creme, che miglioreranno l'effetto terapeutico locale. Considerati gli effetti collaterali del trattamento, alcuni medici non raccomandano il trattamento intensivo delle manifestazioni cutanee della sarcoidosi a meno che non siano localizzate al viso o al collo. Il fatto è che i problemi dei pazienti in questi casi sono un difetto estetico e non rappresentano un serio pericolo per la loro vita o salute.

Chirurgia

Il trattamento chirurgico per la sarcoidosi è estremamente raro. La rimozione dei linfonodi ingrossati nel torace non è pratica, poiché è associata a un'operazione su larga scala, mentre si formeranno nuovamente granulomi sarcoidi. L'intervento chirurgico è possibile solo in casi estremi per salvare la vita del paziente nelle fasi terminali del processo patologico. Inoltre, la necessità di un intervento chirurgico può sorgere in caso di complicanze polmonari ed extrapolmonari della sarcoidosi.

I pazienti con sarcoidosi possono sottoporsi ai seguenti tipi di interventi chirurgici:

Eliminazione del difetto nel collasso del polmone. A causa del danno al tessuto polmonare, può verificarsi una comunicazione patologica tra le vie aeree e la cavità pleurica. A causa della differenza di pressione, ciò porterà al collasso del polmone e all'insufficienza respiratoria acuta.
Trapianto di polmone. Questa operazione è estremamente rara a causa dell'elevato costo e della complessità della realizzazione. L'indicazione è la fibrosi diffusa del tessuto polmonare. A causa della crescita eccessiva dei bronchioli, la capacità vitale dei polmoni viene ridotta in modo critico e si verifica un'insufficienza respiratoria. Dopo un trapianto di polmone, più della metà dei pazienti vive almeno 5 anni. Tuttavia, esiste il rischio di recidiva della malattia nell'organo trapiantato.
Smettere di sanguinare nel tratto gastrointestinale. L'operazione viene solitamente eseguita per via laparoscopica senza ampia incisione tissutale). Una speciale telecamera e manipolatori vengono inseriti nella cavità addominale per fermare l'emorragia senza gravi rischi per la salute del paziente.
Splenectomia. Viene praticato con un aumento significativo se è stato dimostrato che ha granulomi sarcoidi.

Irradiazione

Secondo numerosi studi condotti negli Stati Uniti, la sarcoidosi resistente al trattamento con corticosteroidi può essere trattata con le radiazioni. In questo caso, viene irradiata solo l'area interessata del corpo ( ad esempio solo il petto). I migliori risultati sono stati osservati nei pazienti con neurosarcoidosi. Dopo 3-5 procedure si è stabilita una remissione stabile con la scomparsa della maggior parte dei sintomi acuti.

Dieta

Non esiste una dieta specifica per i pazienti affetti da sarcoidosi. Secondo alcuni studi il digiuno terapeutico si è rivelato il migliore. In quasi il 75% dei casi inibisce lo sviluppo del processo patologico e porta ad un netto miglioramento della condizione. Tuttavia, praticare il digiuno autoregolare non è auspicabile. Questo metodo di trattamento viene utilizzato principalmente in condizioni ospedaliere sotto la supervisione di un medico. Il digiuno ordinario a casa, che alcuni pazienti cercano di praticare senza permesso, non solo non ha un effetto terapeutico, ma può anche peggiorare drasticamente il decorso della malattia.

Prevenzione delle complicanze della malattia

La prevenzione delle complicanze della malattia comporta la limitazione dell'esposizione a fattori che potrebbero causare la sarcoidosi. Innanzitutto stiamo parlando di fattori ambientali che possono entrare nel corpo con l'aria inalata. Si consiglia ai pazienti di ventilare regolarmente l'appartamento e di effettuare la pulizia con acqua per evitare la formazione di polvere d'aria e muffe. Inoltre, si raccomanda di evitare scottature solari e stress prolungati, poiché portano all'interruzione dei processi metabolici nel corpo e all'intensificazione della crescita dei granulomi.

Le misure preventive includono anche l'evitamento dell'ipotermia, poiché ciò può contribuire all'aggiunta di un'infezione batterica. Ciò è dovuto al deterioramento della ventilazione dei polmoni e all’indebolimento del sistema immunitario in generale. Se nel corpo è già presente un'infezione cronica, dopo la conferma della sarcoidosi è necessario visitare un medico per imparare come contenere l'infezione nel modo più efficace.

In generale, la prognosi per la sarcoidosi è condizionatamente favorevole. La morte per complicazioni o cambiamenti irreversibili negli organi è registrata solo nel 3-5% dei pazienti ( con neurosarcoidosi in circa il 10-12%). Nella maggior parte dei casi ( 60 – 70% ) è possibile ottenere una remissione stabile della malattia durante il trattamento o spontaneamente.

Le seguenti condizioni sono considerate indicatori di una prognosi sfavorevole con gravi conseguenze:

Origine afroamericana del paziente;
situazione ecologica sfavorevole;
periodo prolungato di aumento della temperatura ( più di un mese) all'inizio della malattia;
danno a più organi e sistemi contemporaneamente ( forma generalizzata);
ricaduta ( ricomparsa dei sintomi acuti) dopo la fine del ciclo di trattamento con corticosteroidi.

Indipendentemente dalla presenza o dall'assenza di questi segni, le persone a cui è stata diagnosticata la sarcoidosi almeno una volta nella vita dovrebbero consultare un medico almeno una volta all'anno.

Complicanze e conseguenze della sarcoidosi

Come notato sopra, la sarcoidosi stessa raramente provoca la morte o gravi problemi di salute. Il pericolo principale di questa malattia risiede nella possibilità di sviluppare gravi complicanze della malattia. Si dividono in polmonari, che sono le più comuni, ed extrapolmonari, che solitamente sono più gravi di quelle polmonari.

Le complicanze e le conseguenze più comuni della sarcoidosi sono:

collasso polmonare;
sanguinamento;
polmonite frequente;
pietre nei reni;
disturbi del ritmo cardiaco;
fibrosi polmonare;
cecità e perdita irreversibile della vista;
problemi psicologici.

polmone collassato

Il collasso del polmone si verifica a causa del collasso del tessuto polmonare. Molto spesso ciò accade se un processo infiammatorio acuto o la crescita dei granulomi ha portato alla rottura della pleura. Quindi la pressione nella cavità pleurica inizia a equalizzarsi con la pressione atmosferica. Il polmone, in virtù della sua struttura, ha una propria elasticità. Con la stessa pressione all'interno e all'esterno, inizia rapidamente a restringersi. Quando compresso, non solo non avviene lo scambio di gas, ma anche i vasi sanguigni vengono compressi, il che porta a una violazione delle funzioni del cuore. Senza cure mediche urgenti, un paziente con un polmone collassato può morire rapidamente a causa di insufficienza respiratoria acuta. Il trattamento comprende la chiusura chirurgica del difetto polmonare e la rimozione dell'aria in eccesso dalla cavità pleurica per ripristinare la pressione normale. Con un intervento tempestivo, non si osservano gravi conseguenze dopo il collasso del polmone.

Sanguinamento

Il sanguinamento nella sarcoidosi si verifica a causa del danno vascolare diretto dovuto a cambiamenti infiammatori. Nella forma polmonare questa complicanza si sviluppa raramente. Danno più tipico ai vasi nella localizzazione dei granulomi a diversi livelli nel sistema digestivo. Spesso si osservano epistassi ripetuti anche con la sarcoidosi degli organi ENT.

Di solito il sanguinamento si ferma spontaneamente e non richiede misure serie per fermarlo. La situazione è un po’ più difficile nei pazienti con sarcoidosi epatica. Il fatto è che nel fegato viene prodotto un gran numero di fattori della coagulazione ( sostanze necessarie per fermare il sanguinamento). Con una grave violazione della funzionalità epatica, il numero di fattori di coagulazione nel sangue diminuisce, il che rende qualsiasi sanguinamento più lungo e più abbondante.

Polmonite frequente

Polmoniti ricorrenti frequenti sono una complicanza comune nei pazienti con sarcoidosi di stadio 2 o 3. A causa della scarsa ventilazione e dei disturbi locali, qualsiasi infezione può causare polmonite. Ciò accade particolarmente spesso dopo l'inizio di un ciclo di trattamento con corticosteroidi ( prednisolone, metilprednisolone, desametasone, ecc.). Questa categoria di farmaci indebolisce il sistema immunitario, aumentando il rischio di sviluppare un’infezione batterica.

Pietre nei reni

Come notato sopra, calcoli renali o sabbia si trovano in una percentuale significativa di pazienti con sarcoidosi. Questa complicazione della malattia si sviluppa a causa di un aumento del livello di calcio nel sangue. Il calcio entra nei reni con il sangue durante la filtrazione. Nella pelvi renale si lega con altri oligoelementi formando sali insolubili. I pazienti possono iniziare a lamentarsi di un dolore acuto e lancinante nella parte bassa della schiena nella zona dei reni nel bel mezzo del trattamento per la sarcoidosi. Ciò obbliga a interrompere il ciclo di trattamento della sarcoidosi e a prestare attenzione al trattamento della colica renale e alla rimozione dei calcoli.

Disturbi del ritmo cardiaco

Le aritmie cardiache, come menzionato sopra, possono essere il risultato di forme di sarcoidosi sia cardiache che polmonari. Inizialmente sono un sintomo della malattia, ma nei casi più gravi possono essere considerati una complicazione. Il fatto è che una persistente violazione del ritmo porta ad un deterioramento dell'apporto di ossigeno al cervello. Oltre agli svenimenti ricorrenti, questo è irto di danni irreversibili dovuti alla morte delle fibre nervose. Spesso può essere necessaria la rianimazione per ripristinare un ritmo cardiaco normale.

Fibrosi dei polmoni

La fibrosi polmonare è lo stadio terminale della forma polmonare della sarcoidosi. Questo processo inizia negli stadi 2-3 della malattia, quando i sintomi stanno appena iniziando a comparire. Gradualmente, a causa dell’infiammazione prolungata e della compressione dei tessuti da parte dei linfonodi ingrossati, il tessuto polmonare normale viene sostituito da cellule del tessuto connettivo. Queste cellule non possono effettuare lo scambio di gas, il che rende sempre più difficile la respirazione del paziente. Non esiste praticamente alcun trattamento efficace per la fibrosi polmonare. L’unica via d’uscita è il trapianto di organi.

Cecità e perdita irreversibile della vista

Con il trattamento ritardato della forma oculare della sarcoidosi possono verificarsi cecità e deficit visivo irreversibile. Il processo infiammatorio nelle membrane oculari porta al lancio di una serie di meccanismi patologici ( danno tissutale diretto, aumento della pressione intraoculare, edema del nervo ottico). Molti cambiamenti a livello degli occhi sono irreversibili. Questo è irto di perdita o di un forte deterioramento della vista, che praticamente garantisce la disabilità. Ecco perché i pazienti con sarcoidosi al minimo segno di danno oculare dovrebbero cercare urgentemente l'aiuto specializzato di un oftalmologo. È probabile che l'assistenza tempestiva fermi il processo infiammatorio e salvi la vista.

Problemi psicologici

I problemi psicologici nei pazienti con sarcoidosi sono forse le conseguenze meno pericolose per la vita, ma le più comuni. Innanzitutto, questo vale per i pazienti nelle prime fasi che non hanno ricevuto un ciclo di trattamento specifico a causa della possibilità di remissione spontanea della malattia. Tali pazienti sono caratterizzati da paura della morte, depressione, depressione profonda, insonnia. Questi sintomi non sono migliorati nemmeno in molti di quei pazienti nei quali la sarcoidosi non è progredita.

Tali problemi sono di natura puramente psicologica. Non ultimo il ruolo giocato dall’origine poco chiara della malattia e dalla mancanza di cure specifiche altamente efficaci. Per combattere tali problemi i medici devono prestare molta attenzione nel formulare la diagnosi e la prognosi riguardo al decorso della malattia. Si consiglia ai pazienti di consultare uno psicologo per un aiuto specializzato.

Articoli di dermatologia

Sarcoidosi, parte I: classificazione, eziologia, clinica

2012-03-15

La sarcoidosi (dal greco sarx, sarcos - carne, carne + eidos - vista) è una malattia polisistemica ad eziologia sconosciuta, appartenente nelle sue caratteristiche morfologiche al gruppo delle granulomatosi.

Sfondo
La prima menzione della sarcoidosi della pelle (la cosiddetta psoriasi papillare) risale al 1869 (J. Hutchinson). Nel 1889 E. Besnier descrisse anche una lesione cutanea in un paziente dopo il congelamento delle dita, chiamandola lupus pernio. Nel 1899 C. Boeck usò per la prima volta il termine "sarcoidosi della pelle", basato sulla somiglianza esterna dei cambiamenti della pelle con quelli del sarcoma. Nel 1917, J. Schaumann riunì tutti i casi della malattia precedentemente descritti, inclusa la sconfitta di vari gruppi di linfonodi, sotto un unico termine: "linfogranuloma benigno". Per molto tempo, il termine omonimo "malattia di Besnier-Beck-Schaumann" è stato utilizzato per riferirsi a questa malattia, diffusa nella letteratura medica classica tedesca e francese, fino a quando nel 1948, in una conferenza internazionale a Washington, il termine "sarcoidosi" è stato adottato, che è stato incluso nella classificazione internazionale delle malattie.

Epidemiologia
La sarcoidosi è diffusa in tutto il mondo, principalmente nelle zone a clima temperato e freddo. In tutti i paesi industrializzati si registra un aumento del numero dei pazienti. Secondo statistiche generalizzate, la prevalenza della sarcoidosi nel mondo è di circa 20 su 100.000 abitanti (negli Stati Uniti e in Europa la media va da 10 a 40). Durante gli studi di screening radiografico su larga scala, sono stati determinati i seguenti tassi di prevalenza della sarcoidosi per 100.000 abitanti: in Svezia - 64, in Inghilterra - 19 (tuttavia, tra le donne irlandesi che vivono a Londra - 200 per 100.000) e questa cifra è in costante aumento a causa degli immigrati provenienti dall'India, dall'Iran e da altri paesi asiatici. Incidenza in Danimarca, Norvegia, Finlandia - 8-17; Olanda, Belgio, Polonia, Inghilterra, Svizzera, Lituania, Repubblica Ceca e Slovacchia - 2-8; Italia, Spagna, Portogallo, Jugoslavia - 1-2. La sarcoidosi è estremamente rara tra gli indiani canadesi, gli eschimesi in Nuova Zelanda e nel sud-est asiatico. Si noti che nei paesi economicamente e socialmente prosperi il numero di pazienti aumenta ogni anno dell'1,9% (mentre il numero di pazienti affetti da tubercolosi diminuisce del 5%).

La malattia si manifesta in entrambi i sessi e in quasi tutte le età. C'è una leggera prevalenza delle donne (53%). L'incidenza massima (80%) cade in uno dei periodi di età più attivi: 20-40 anni.

Classificazione
Nel 1958 K.Wurm et al. ha proposto una classificazione radiografica della sarcoidosi che, nonostante numerosi tentativi di modifica, rimane la più comune, anche per la sua semplicità:

IO. Stadio: linfoadenopatia mediastinica.
II. Stadio: oscuramento focale del tessuto polmonare, spesso sullo sfondo di un modello polmonare potenziato. Ha 4 sottofasi:
IIA. Rafforzamento e deformazione della rete del modello polmonare.
IIB. Alterazioni bilaterali diffuse di piccole dimensioni nei polmoni (0,5-2,5 mm).
IIIN. Alterazioni medio-focali bilaterali diffuse nei polmoni (2,5-5 mm).
IIG. Alterazioni macrofocali bilaterali diffuse nei polmoni (più di 5 mm).
III. Fibrosi interstiziale diffusa del tessuto polmonare.
Assegna anche IV stadio della sarcoidosi, che include manifestazioni sistemiche.

Eziologia
L’eziologia della sarcoidosi rimane sconosciuta. Per molti anni la letteratura è stata dominata dal concetto di “forma speciale di tubercolosi”, che ha ancora numerosi sostenitori, soprattutto nel nostro Paese. Tuttavia, è impossibile affermare inequivocabilmente che la sarcoidosi sia eziologicamente indipendente dalla tubercolosi. Osservando e trattando pazienti affetti da sarcoidosi in istituti antitubercolari, la frequenza di remissioni spontanee è stata del 6,9-12%, mentre quando si gestiscono tali pazienti in un centro medico multidisciplinare non infettivo nei Paesi Bassi - fino al 93,3%, il che indica a favore dell’importanza del micobatterio (possibilmente come fattore scatenante) nella patogenesi della sarcoidosi. Dagli anni 50-70. La sarcoidosi cominciò a essere considerata una forma nosologica indipendente causata da un agente sconosciuto. Attualmente, la maggior parte degli scienziati è d'opinione sulla polieziologia di questa malattia.

Si stanno accumulando dati sul ruolo dell'apparato genetico nello sviluppo della malattia. Sono noti casi di sarcoidosi familiare, la malattia può essere osservata nei gemelli (più spesso nelle coppie monozigoti che dizigoti). Nei portatori di HLA A1-B8, la sarcoidosi si manifesta significativamente più spesso con eritema nodoso, artralgia e uveite, mentre nei portatori di HLA B13 è più spesso cronica. Tuttavia, attualmente mancano fattori di rischio scientificamente provati per questa malattia.

Patogenesi
Lo sviluppo di un granuloma di tipo immunitario nella sarcoidosi (cioè derivante da uno squilibrio di sottopopolazioni di cellule immunoregolatrici e da un indebolimento del legame immunitario delle cellule T) depone a favore dell'ipotesi che la sarcoidosi sia il risultato di disturbi immunologici dovuti a esposizione all'organismo di vari fattori di origine esogena che modificano lo stato immunitario o derivanti da uno stato immunitario primario alterato.

La fase iniziale, che alla fine porta al danno del parenchima polmonare, è l'accumulo di cellule infiammatorie e immunitarie negli organi e nei tessuti. Nei polmoni un ruolo chiave è assegnato ai macrofagi alveolari (AM), che sono coinvolti sia nella fase induttiva che in quella effettrice della risposta immunitaria. Gli AM producono un fattore di crescita che stimola la proliferazione di fibroblasti e linfociti B, nonché IL1, che attira i linfociti T nel sito dell'infiammazione. A loro volta, i linfociti T producono IL2 (stimola la proliferazione delle cellule T, la differenziazione in cellule effettrici, il reclutamento di CD4+ nel flusso sanguigno), sostanze biologicamente attive: un fattore chemiotossico per i monociti, fattori di crescita e differenziazione dei linfociti B, interferone γ . IL1, sintetizzato dai macrofagi attivati, è anche in grado di stimolare i linfociti T, il che porta ad un circolo vizioso e al mantenimento della risposta immunitaria infiammatoria. L'implementazione di un aumento dell'attività immunologica a livello di organo porta alla formazione di tre stadi correlati (sebbene non obbligatori per un particolare paziente): infiltrazione linfocitaria (alveolite) - granuloma delle cellule epitelioidi (granulomatosi) - fibrosi.

anatomia patologica
La base delle caratteristiche morfologiche della sarcoidosi sono i granulomi stampati contenenti singole cellule di Pirogov-Langhans. La parte centrale del granuloma è costituita da cellule epitelioidi e giganti, la parte periferica è formata principalmente da linfociti, macrofagi, in misura minore, plasmacellule, fibroblasti. Tutte queste cellule sono nelle prime fasi di differenziazione. La necrosi caseosa al centro dei granulomi sarcoidi non è tipica, sebbene sia possibile.

I granulomi, determinati nella sarcoidosi, hanno caratteristiche simili con i tubercolomi tubercolari, micotici, nell'alveolite allergica esogena (EAA), nell'angioite sarcoide dei polmoni (SAL). I più difficili da differenziare sono i granulomi sarcoidi e i granulomi di eziologia tubercolare con necrosi caseosa al centro. Con la sarcoidosi, a volte viene rilevata la necrosi ialina e con la tubercolosi la necrosi caseosa. La micosi può essere riconosciuta con metodi sierologici e microbiologici. Con gli EAA, i granulomi presentano alcune differenze (vedere Tabella 1). Nella loro struttura, i granulomi nell'angioite sarcoide dei polmoni (una malattia estremamente rara) assomigliano a cellule giganti più piccole, ma meno chiaramente definite. Nei granulomi più grandi si riscontrano aree di necrosi al centro. La principale caratteristica distintiva è la localizzazione dei granulomi nel LAL (pareti delle arterie polmonari, delle vene) e l'infiltrazione diffusa da parte dei linfociti di alcune sezioni dei vasi e del tessuto perivascolare.

Degna di nota è la mancanza di parallelismo tra la gravità dei cambiamenti morfologici e le manifestazioni cliniche della sarcoidosi, così come la gravità di quest'ultima e i cambiamenti radiologici.

Tabella 1 Diagnosi differenziale dei granulomi sarcoidei ed EAA.

	Sarcoidosi
	Forma corretta	forma irregolare
		Sfocato
	Relativamente stabile	Scomparsa h/o diversi mesi dopo la cessazione dell'esposizione all'antigene
Posizione	Nel tessuto interstiziale dei polmoni, lo strato sottomucoso dei grandi bronchi, peri/intravascolare	K. p. nel tessuto interstiziale dei polmoni
La natura dell'infiltrazione	Linfociti, plasmacellule solo attorno ai granulomi	Non esiste uno schema del genere

Foto dal sito: meddean.luc.edu

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