Chirurgia plastica del tendine del dito. Intervento chirurgico per suturare il tendine del dito

Flessori:

I. La zona dalla punta delle dita al centro della falange media - la zona di danno isolato ai tendini dei flessori profondi

II.Dalla piega palmare mediana alla distale o alla testa delle ossa metacarpali Zona pericolosa - la minima riduzione del volume del tendine = contrattura, cicatrice molto rapida

III. Prima dell'inizio del canale carpale, prima del legamento carpale - i tendini sono più liberi, non ci sono canali fibroso-ossei

IV. Dal legamento carpale alla piega palmare prossimale - la zona del tunnel carpale stesso (9 tendini flessori + nervo mediano) - si verifica la sindrome del tunnel carpale

V. Dalla piega palmare prossimale al centro dell'avambraccio - la zona dei tendini flessori, isolati l'uno dall'altro.

Classificazione delle lesioni ai tendini:

1.In relazione alla pelle:

a. aperto

b.chiuso

2. Per localizzazione:

a.flessori

b.estensori

3. Per zone:

a.5 per i flessori

b.5 per gli estensori

4.Per dimensione:

b. incompleto

5. In base alle lesioni concomitanti di ossa, articolazioni, legamenti, nervi, pelle:

a.Isolato

b.Multistrutturale

6.Per tempo:

a.fresh (prime 24 ore)

b. stantio (fino alla guarigione della ferita - 10-14 giorni)

c. vecchio (>2 settimane)

7.Per gravità:

a. danno trasversale

b.danno obliquo

C. schiacciare

d.con difetto del tendine

I tendini delle dita II-V si trovano a livello delle falangi prossimali, i tendini dei flessori profondi si trovano nello spazio dei flessori superficiali e sono attaccati alla base delle falangi distali. I flessori superficiali II-V sono attaccati tramite gambe ai lati della falange media.

A - legamenti anulari (A1-A5)

C - legamenti crociati (C1-C3)

ruolo di blocco: nessuna vela di pelle

Caratteristiche di danno ai tendini e alle dita:

1) Spostamento dei tendini di 3-4 cm, il valore dipende dal livello del danno e dalla posizione delle dita al momento dell'infortunio

2) Libero scorrimento, presenza di una guaina sinoviale

2 tipi di spostamento del cono del tendine

a) al momento della forte flessione delle dita, presa. un oggetto appuntito, quando si piega, il segmento distale viene spostato dalla ferita in direzione distale

b) al momento dell'estensione - il segmento distale è vicino alla ferita, il segmento centrale viene spostato seguendo la contrazione del muscolo, che è atrofizzato

Ripristinare la continuità del tendine:

1. La cucitura è primaria, secondaria precoce, secondaria tardiva - intra-barile ( non rimovibile e rimosso)

2. Trasposizione dei tendini ( Presto\durante PST\ e cucito\dopo la guarigione della ferita\)

3. Plastica del tendine ( Presto\durante PST\ e ritardato\giorni della settimana\)

Trattamento di lesioni fresche - PST della ferita e sutura del tendine lesionato durante prime 24 ore dopo l'infortunio.

Requisiti PHO:

1. dissezione dei tessuti molli lungo le linee neutre delle dita

2.asportazione estremamente economica dei tessuti, solo ovviamente non vitali

3.attenta revisione di tutte le formazioni danneggiate, emostasi approfondita

4. Chiusura obbligatoria della ferita (sutura, plastica) senza tensione sui bordi della ferita

Immediatamente dopo il PST è necessario eseguire interventi primari di recupero su tutte le aree anatomiche danneggiate.

Requisiti di cucitura:

·semplice

facile da fare

non ostacola la circolazione sanguigna

entusiasmante numero minimo di raggi

tessuti minimi sulla superficie

fine ritenzione

·non deve allentarsi

La guaina sinoviale deve essere ripristinata sopra il tendine

Controindicazioni alla sutura:

la presenza di una ferita stantia, purulenta o schiacciata

mancanza di condizioni mediche (sala operatoria pulita, materiale di sutura, chirurgo esperto)

mancanza di condizioni per il monitoraggio costante dei pazienti dopo l'intervento chirurgico

Nodi interni.

I zona. Sutura intratroncale con lunghezza sufficiente del segmento o immersione del filo transosseo con fissazione sulla falange dell'unghia

a. sui tendini profondi congedo

b.in superficie: rimuovere

a. Accessi per l'orientamento nell'area del danno e revisione di tutte le strutture danneggiate

b. restauro una tantum di tutte le strutture

Zona IV. Restauro differenziale dei flessori profondi e superficiali delle dita e dei tendini dei flessori della mano con dissezione obbligatoria del tunnel carpale

Per vecchi infortuni

1. secondario precoce (fino a 1 mese), tardivo (1-3 mesi)

2. tendoplastica (solo con legamenti anulari conservati) in una fase, in due fasi (I: installazione di una protesi in silicone 6 mesi -1 anno; II: modifiche all'autotendine)

3.trasposizione del tendine (trasposizione dei punti di attacco per ripristinare la funzione perduta)

Lesioni del tendine estensore (stessi confini)

I. Sutura transossea sommersa alla falange distale

II. Cucitura del fascio centrale in completa estensione dell'articolazione interfalangea

III. Sutura del tendine con conservazione delle connessioni intertendinee per prevenire lo spostamento laterale

IV. Dissezione del legamento carpale dorsale e del canale fibroso dei tendini danneggiati, sutura di ciascun tendine, ripristino del legamento carpale dorsale (i canali non si ripristinano)

Funzioni nervose

1. Sensibile (dolore, temperatura, tattile)

2. Trofico

3.Motore

nervo mediano:

"Zampa di scimmia"

· una zona di sensibilità esterna I, II, III e un raggio. IV, I e II non si piegano nel tentativo di chiudere il pugno, atrofia dei muscoli tenari, I non si oppone al resto.

Nervo ulnare:

"Zampa artigliata"

V e lato ulnare delle dita IV, atrofia dei muscoli dell'ipotenar, alterata abduzione delle dita, caratteristica dell'abduzione del dito V

Nervo radiale:

Mano sospesa, zona di innervazione autonomica - tabacchiera anatomica, flessione passiva delle dita quando si cerca di raddrizzare le dita

Sintomi con danno al terzo inferiore della spalla, se inferiore - no

Disturbi trofici dei nervi mediano e ulnare:

Ipercheratosi

Sudorazione ridotta

Riduzione della temperatura

Ulcere trofiche

Deformazione delle lamine ungueali

Tipi di suture nervose

Durante l'operazione si isola il nervo di 2-3 cm, si asporta la zona contusa con un rasoio affilato, si applica la sutura senza alcuna tensione.

1. epineurale - suture singole sull'epinevrio 6 8 D

2.fascicolare: perineurale, periepineurale, interfascicolare, intrafascicolare

3. con diastasi di 3 cm - plastica dei nervi dal n. surale, con minore trasposizione nervosa, distrazione nell'apparato

Fratture delle ossa della mano

1) Dalla natura del danno

a.Isolato

b.Multiplo

c.Multistrutturale

d. Combinato

2) In relazione ai tessuti molli

a.Chiuso

b.Apri

c.Sparo

d. Non armi da fuoco

3) Danni alle strutture anatomiche: ossa, tendini, nervi, vasi sanguigni

4) Localizzazione: osso metacarpale, falange prossimale, media, distale

5) Dal livello del danno

a. Epifisi prossimale

b. Metafisi prossimale

c. Albero prossimale

d.Metafisi distale

e. Epifisi distale

6) Lungo la linea di frattura

a. Incompleto (perforato, marginale)

1.trasversale

3.elicoidale

4.longitudinale

5.sminuzzato

6. frattura inclusa o con impronta della superficie articolare

7) Per compensazione

a.con sublussazione e lussazione delle falangi con spostamento

b.nessun offset

Principi di trattamento delle fratture ossee

1. Confronto accurato di frammenti (piccole ossa)

2. Stabilizzazione e fissazione affidabile dei frammenti ossei per l'intero periodo di fusione ossea in una posizione funzionalmente vantaggiosa, l'immobilizzazione è la chiave per il trattamento delle fratture

3.Funzionalità, garantendo libertà di movimento di tutte le dita intatte; esercizi dosati precocemente (da 2-3 giorni dopo le articolazioni danneggiate e adiacenti), terapia fisica

4. Riduzione chiusa atraumatica

5. Individualità

6. Complessità del trattamento: diversi metodi e metodi di trattamento nelle diverse fasi del trattamento

Condizioni per il trattamento delle fratture tubulari:

1.Posizione funzionalmente vantaggiosa

2. Fissazione della sola trave danneggiata (dito e osso metacarpale fino all'avambraccio, il resto è libero)

3. Il fissaggio è breve (in modo che non vi siano aderenze)

È importante eliminare non solo -------------, ma anche gli spostamenti rotazionali. Vedi le dita. sullo scafoide.

Indicazioni per la chirurgia delle fratture:

1. Frattura chiusa instabile della mano con spostamento

2. Frattura intrarticolare con spostamento

3. Spostamento secondario dei frammenti ossei dopo il riposizionamento

4. Fratture aperte con spostamento

5. Fratture multistrutturali aperte di ossa e tendini

6. Fratture fuse in modo improprio e fuse con funzionalità compromessa

7. Falsa articolazione, consolidamento ritardato, frattura della pseudoartrosi

Trattamento chirurgico delle fratture:

1) Intramidollare

2) Extramidollare

3) Ferri da maglia transossei

4) Osteosintesi extrafocale

5) Autoplastica ossea

L'algoritmo dell'intervento chirurgico per una frattura multistrutturale:

2. ripristino consecutivo di ossa, tendini, nervi, chiusura di ferite, innesti cutanei

Gestione postoperatoria dei pazienti:

1) Terapia fisica precoce, analgesica, decongestionante, antibatterica

2) Tardivo: travaglio e meccanoterapia, terapia fisica, massaggio

Contrattura di Dupuytren- 1,6-19,2% della popolazione, decorso gradualmente progressivo, nel 67% dei casi - una violazione significativa dell'attività professionale. Complicazioni - 27%, 58% - ricadute.

La contrattura di Dupuytren è un cambiamento cicatriziale nella fascia che ricopre i tendini e un accorciamento del tendine palmare, che porta all'incapacità di estendere la mano.

Eziologia: ereditaria, traumatica, neurogena.

Fattori di rischio: predisposizione ereditaria, alcol, fumo, diabete, vecchiaia, lesioni alle mani.

Degenerazione dei fibroblasti in miofibroblasti → mucopolisaccaridi acidi → proliferazione dei fibroblasti → degenerazione delle aponeurosi palmari in noduli → bande accorciate → flessione delle dita.

Per localizzazione:

1)comune

2) bilocale

3) monolocale

Velocità del processo:

1) veloce

2) veloce

3) lento

Forma palmare e dita

I grado: ispessimento sottocutaneo (cicatrici), non interferisce

II grado: estensione passiva limitata fino a 30°, leggera limitazione delle funzioni

III grado: estensione passiva limitata 30°-90°, significativa limitazione della funzione, difficile inclinarsi

Grado IV: >90°, tendini visibili, dita affondate nel palmo

Alla clinica: stanchezza, dolore doloroso alle mani, intorpidimento delle dita, rigidità mattutina

Periodo iniziale: linfonodi sottocutanei sul palmo, atrofia del pancreas, atrofia della piega, cicatrici che saldano la pelle al tessuto sottostante, quindi - contratture delle articolazioni metacarpo-falangee ... ulteriore atrofia della pelle, pancreas.

Circolo vizioso: cicatrice → ↓circolazione → ipossia → fibrosi

Il trattamento conservativo è inefficace!

Trattamento chirurgico

1. Aponeurotomia

2.Resezione parziale dell'aponeurosi palmare

3. Totale parziale…..

4. Aponeurotomia enzimatica

5. Aponeurotomia con ago

6. Distrazione

Aponeurotomia, aponeurectomia parziale, aponeurectomia completa.

Aponeurectomia totale: incisione, isolamento del tendine, escissione della fibrosi, fissazione di tutto. Fino al 25% di recidiva della malattia nella malattia grave.

Aponeurectomia parziale: al II e III grado - solo sezioni.

Aponeurotomia: incrocio dei filamenti dell'aponeurosi palmare senza escissione.

Dermatoaponeurotomia, aponeurotomia con ago– senza incisione escissione + lipofilling. Il tessuto adiposo è una matrice per il recupero per 3-4 giorni. Recidiva all'intervento = 28-46%

Metodo di dosaggio distrazioni- innanzitutto viene ripristinata la lunghezza, tessuti molli → stabilizzazione → sviluppo dei movimenti → asportazione dell'aponeurosi → innesto cutaneo.

La lesione del tendine è un problema comune, soprattutto con lesioni aperte. Le lesioni chiuse raramente coinvolgono i tendini. In questo caso, anche un lieve infortunio al dito può causare lesioni ai tendini, poiché si trovano molto vicini alla pelle.

Tipi di lesioni ai tendini nella zona della mano

Le lesioni possono essere:

• Riguardo agli estensori e flessori delle dita.
• Aperto e chiuso.
• Derivante da colpi o movimenti infruttuosi.
• Con rottura totale o parziale del tessuto.

Stabilire la diagnosi

In presenza di ferite aperte la diagnosi non è difficile. È possibile determinare la natura e l'entità del danno durante un'ispezione visiva. Se i tendini sono strappati, le loro estremità possono essere viste ad occhio nudo. Con le lesioni chiuse, la diagnosi è alquanto complicata e richiede l'uso di metodi aggiuntivi. In generale, la diagnostica ecografica viene utilizzata per confermare la diagnosi.

I principali segni di rottura del tendine sono:

• Incapacità di piegare il dito ferito, mancanza di attività motoria.
• Ferita profonda sul palmo o sul polso.

È impossibile giuntare i tendini senza intervento chirurgico, è necessario ricostruzione dei tendini flessori delle dita. Ciò è dovuto al fatto che i muscoli si contrarranno, impedendo così il contatto costante del tendine.

Operazione effettuato nei seguenti casi:

• Lesione aperta.
• Rottura del tendine (aperta o sottocutanea).
• Presenza di vecchi danni.

Grazie alle possibilità della chirurgia moderna, riparazione dei tendini della mano può essere effettuato quasi senza restrizioni, anche per le donne incinte e i bambini piccoli.

Come sta andando il recupero?

È meglio iniziare immediatamente le misure di riparazione dei tessuti, nei primi giorni dopo l'infortunio. Ripristino dei tendini delle dita dopo una rottura richiede assistenza qualificata utilizzando tecniche di microchirurgia. Grazie all'utilizzo di un microscopio operatorio e di metodi ad alta precisione durante l'intervento, si ottiene quanto segue:

• Minima invasività dell'intervento.
• Rischio minimo di complicanze.
• Capacità di riparare il nervo danneggiato.
• Ottenimento di una fissazione ottimale e di una connessione tissutale affidabile.

Il momento dell’operazione è molto importante. Quanto prima viene effettuato il danno, tanto maggiore è la probabilità di un completo recupero. Altrimenti si sviluppano cambiamenti degenerativi, il cui superamento richiederà un intervento più serio e un intervento di chirurgia plastica della mano.

Se il tendine si stacca dall'osso, viene fissato nel punto giusto e suturato. Dopo che l'arto è soggetto a immobilizzazione obbligatoria, in modo che i tessuti abbiano l'opportunità di crescere insieme nella posizione corretta. Di solito per questo viene utilizzato un longuet. Se la rottura è incompleta, la fissazione dell’arto senza intervento chirurgico può essere efficace. La condizione principale è una tensione sufficiente del tendine in uno stato fisso.

Periodo di recupero postoperatorio

La riabilitazione comprende diversi punti:

• Esclusione del movimento dell'area interessata (per questo viene utilizzato un calco in gesso).
• Corso di fisioterapia.
• Esercizi terapeutici con un graduale aumento del carico.

Gli esercizi sono necessari per normalizzare la circolazione sanguigna nel braccio, tonificare i muscoli, sviluppare i movimenti delle mani e ripristinare le capacità motorie. Solo se verranno rispettati tutti i punti del piano di rilancio la mobilità e tutte le funzioni saranno pienamente ripristinate.

L'operazione può essere eseguita nella moderna clinica dell'Ospedale Clinico Centrale dell'Accademia Russa delle Scienze a Mosca. L'appuntamento e tutte le informazioni necessarie sono disponibili telefonicamente o sul sito web della clinica.

L'invenzione riguarda la medicina, in particolare la traumatologia - ortopedia, chirurgia della mano e microchirurgia. Vengono utilizzati i tendini dei flessori superficiali del 4o e 5o dito, che vengono tagliati dal punto del loro attacco distale e nell'area della transizione tendine-muscolo. Uno o entrambi i tendini vengono mobilizzati per tutta la lunghezza tra questi punti insieme all'epitenone e nella zona dal terzo inferiore dell'avambraccio al centro del canale carpale, insieme al fascio vascolare ulnare, mantenendo le connessioni esistenti tra il tendine e i vasi. Dopo che il fascio vascolare ulnare è stato spostato verso l'esterno, l'innesto di tendine viene utilizzato per sostituire il difetto del tendine perduto, ripristinando la funzione di flessione attiva in caso di distruzione irreversibile della guaina tendinea.

L'invenzione riguarda il settore medico, ovvero la chirurgia, traumatologia-ortopedia, chirurgia della mano, chirurgia vascolare, microchirurgia. Il ripristino della funzione delle dita dopo un danno ai tendini flessori a lungo termine dopo un infortunio o nel periodo acuto in caso di grave distruzione dei canali fibro-aponeurotici e del tendine stesso richiede la plastica del tendine (A. M. Volkova. Chirurgia della mano. 1991 - V.1 - P. 147-148). Il metodo generalmente accettato è l'escissione del tendine flessore profondo danneggiato all'interno della guaina sinoviale e la sostituzione del difetto con un autotrapianto di tendine dal flessore superficiale dello stesso dito, tendine dei muscoli lunghi palmari o plantari, tendini delle dita lunghe estensori ( Yu.Yu. Kolontay et al. Lesioni aperte della mano Kiev, 1983, - S. 115-117). Un altro modo per ripristinare i tendini flessori in caso di lesioni croniche o in casi recenti, quando, per qualche motivo, è impossibile eseguire una sutura del tendine o una plastica in una fase, è una plastica del tendine in due fasi, quando le estremità dei tendini i tendini danneggiati vengono asportati lungo la lunghezza del dito o dell'intera mano e inseriti nella protesi tendinea difettosa. Attorno alla protesi si forma una capsula di tessuto connettivo con pareti lisce, nella quale, dopo 3-4 mesi, a seguito di ripetuti interventi chirurgici, viene inserito un autotrapianto di tendine di dimensioni adeguate e vengono applicate due suture (L.H. Schneider, J.M. Hunter Green (a cura di) "Operative Hand Surgery", 1993. - V. 2 - P. 1886-1893). Lo svantaggio principale di entrambi i metodi descritti di plastica del tendine è la mancanza di afflusso di sangue all'innesto di tendine e, di conseguenza, la sua rivascolarizzazione comporta l'inevitabile necrosi di una parte dell'innesto, la formazione di aderenze cicatriziali necessarie per la sua vita la sua intera lunghezza e, di conseguenza, la limitazione del suo scorrimento. Il vantaggio di utilizzare tendini vascolarizzati rispetto a quelli non vascolarizzati per la plastica dei tendini è stato dimostrato da studi sperimentali su conigli (M. Moriyfma. Vascularized tendin grating in Rabbit // J. of Reconst. Microsurg. , V. 8. - N. 2 - 1992. - P 83-91) e nei primati (D.I. Singer et al. Studio comparativo di innesti di tendine vascolarizzati e non vascolarizzati per la ricostruzione del tendine flessore nella zona 2: uno studio sperimentale nei primati. // J. Hand Surg. 1989 ; 14A, pp. 55-63). Come prototipo abbiamo utilizzato il metodo proposto da J. C. Guimberteau et al. (Tendine flessore delle isole mesovascolarizzate: nuovi concetti e tecniche per la chirurgia di salvataggio del tendine flessore // Plast. and Reconstr. Surg., Vol. 89, N. 6, P. 1135 - 1147), consistente nell'utilizzo di lembi tendinei irrorati di sangue per plastica del tendine della gamba. Come materiale donatore vengono utilizzati i tendini dei flessori superficiali del 4° e 5° dito, che vengono mobilizzati a livello del canale carpale insieme all'epitenone e al fascio vascolare ulnare, recisi prossimalmente a livello della giunzione muscolotendinea e a livello di attacco distale. Quindi il fascio ulnare viene legato prossimalmente all'origine dei vasi del tendine. Dopo l'apertura del canale di Guyon, la mobilizzazione del moncone distale del fascio vascolare ulnare, il lembo viene ruotato di 180° e il tendine viene utilizzato per sostituire l'altro tendine perduto. I principali svantaggi di questo metodo sono: 1. La necessità di legare uno delle due principali fonti di afflusso di sangue alla mano. 2. L'afflusso di sangue al lembo avviene con flusso sanguigno retrogrado, cioè in direzione opposta a quella naturale. In particolare, ciò può impedire il deflusso venoso dal lembo. 3. Quando si gira , si verifica l'inevitabile piegatura o torsione del peduncolo vascolare di 180 o, che può interrompere il flusso sanguigno al suo interno, specialmente nella sua parte venosa 4. L'area del mesotenone con i vasi sanguigni che alimentano il tendine, quando il lembo viene ruotato, appare approssimativamente nella zona delle articolazioni metacarpo-falangee e qui crea un eccesso di tessuti molli che, durante la sutura della ferita cutanea, devono essere strettamente "compressi", impedendo così il flusso sanguigno nei vasi che lo attraversano. il lembo viene ruotato, la zona tendinea ricoperta dalla membrana sinoviale (come è noto, sulle dita trifalangee, ad eccezione del mignolo, la membrana sinoviale ricopre entrambi i tendini dal livello del collo metacarpale e distalmente) risulta essere la parte prossimale del lembo tendineo, e l'area prossimale non ricoperta dalla membrana sinoviale entra nella zona dove dovrebbe trovarsi la guaina sinoviale. Ciò contribuisce alla formazione di aderenze sul dito tra il sito del tendine, che era proprio nel punto di transizione del muscolo nel tendine, e ora svolge le insolite funzioni di "rapporto di scorrimento" con la guaina fibrosa, le ossa e articolazioni. Il risultato tecnico dell'invenzione è il ripristino della funzione di flessione attiva delle dita in caso di distruzione irreversibile della guaina tendinea e del tendine stesso nella seconda zona, sia a seguito di traumi, malattie o interventi chirurgici, continua a essere un problema difficile nella chirurgia della mano. Spesso la perdita dell'apparato di scorrimento del dito e i ripetuti tentativi di ricostruirlo con i metodi tradizionali portano alla formazione di contratture nelle articolazioni intatte delle dita, alla completa perdita di speranza nel ripristino della funzione perduta da parte del paziente e alla delusione nella chirurgia della mano in generale e nella chirurgia ricostruttiva dei tendini flessori in particolare. Scopo: ridurre il numero di complicanze mediante un nuovo metodo di plastica dei tendini flessori delle dita. Il metodo di chirurgia plastica dei tendini flessori consente di raggiungere l'obiettivo prefissato utilizzando le seguenti tecniche: il fascio vascolare ulnare viene mobilizzato nel terzo inferiore dell'avambraccio insieme al tendine del flessore superficiale del 4o dito, se due tendini donatori sono necessari per la ricostruzione, quindi vengono preservati il ​​tendine del flessore superficiale del 5o dito, i tessuti molli situati tra i tendini e il fascio ulnare. La maggior parte dei vasi che irrorano i tendini dei flessori superficiali nel terzo inferiore dell'avambraccio si diparte dal fascio vascolare ulnare per 3-4 cm, nella zona in cui i tendini entrano nel canale carpale (J.C. Guimberteau et al. Isola Mesovascolarizzata tendine flessore: nuovi concetti e tecniche per la chirurgia di salvataggio del tendine flessore // Plast. and Reconstr. Surg., Vol. 89, N. 6, P. 1135-1147). Dopo che il fascio ulnare è stato spostato lateralmente di circa 1 cm, senza la sua legatura, attraversando il tendine a livello della giunzione tendine-muscolo e tagliando l'attacco distale del flessore superficiale, il tendine viene liberamente spostato distalmente, il che gli consente di essere utilizzato per sostituire un difetto in qualsiasi tendine flessore profondo. La parte distale del tendine donatore è ricoperta da una membrana sinoviale. Nei casi in cui sia necessario restaurare i flessori del 4° o 5° dito è possibile utilizzare come materiale donatore i flessori superficiali delle stesse dita. Esempio clinico n. 1: il paziente B-in S.V., nato nel 1972, nel maggio 1993, ha riportato una lesione ad entrambi i flessori del 2° dito della mano destra a livello del terzo prossimale della falange prossimale. È stata eseguita d'urgenza la sutura del tendine flessore profondo, è stato asportato il tendine flessore superficiale. Il ripristino dello scorrimento dei flessori non si è verificato in due casi: nel novembre 1994 e nel settembre 1995 è stata eseguita la tenolisi del flessore profondo, in quest'ultimo caso la mobilizzazione del tendine è stata accompagnata da plastica della parte fibrosa della vagina. Entro 6 settimane dall'ultima tenolisi, i movimenti attivi sono stati ripristinati normalmente, ma poi, a causa del carico, il tendine si è rotto. Il 13.12.1995, viene eseguito l'intervento di plastica del tendine del flessore profondo IIp. lembo irrorato di sangue del tendine del flessore superficiale IVp. sul fascio vascolare ulnare. Andamento dell'intervento: accesso secondo Bruner in 2 passaggi con passaggio dell'incisione al palmo, apertura del canale carpale lungo la piega tenar, passaggio dell'incisione alla piega distale del polso e poi longitudinalmente all'asse dell'avambraccio lungo la linea corrispondente al tendine del flessore ulnare della mano. Un tendine lesionato del flessore profondo è stato asportato lungo il canale fibroso-osseo per 2 punti. Dopo successiva separazione dei tessuti molli, è stato isolato e mobilizzato dall'interno il fascio vascolare ulnare nel terzo distale dell'avambraccio, quindi il tendine del flessore superficiale 4 p. Dall'approccio di Bruner, la guaina tendinea è stata esposta per 4 punti, aperta con un'incisione trasversale a livello del bordo prossimale del legamento A4, e dopo flessione della falange media del dito, sono state sezionate entrambe le gambe del flessore superficiale dall'incisione della guaina. Eseguita tenotomia trasversale del tendine del flessore superficiale 4 p.a livello della giunzione tendine-muscolo. Pertanto, il lembo tendineo è rimasto collegato ai tessuti circostanti solo grazie al mesentere a livello dell'ingresso del tunnel carpale. L'estremità distale del lembo tendineo è stata suturata con una sutura di bloccaggio Bunnell alla falange distale 2 m, e l'estremità prossimale con una sutura Pulvertaft al tendine flessore profondo 2 m nel terzo distale dell'avambraccio. Il legamento A2 mancante è stato riparato da Lister con un innesto di retinacolo estensorio. Emostasi. Sutura della ferita cutanea. Il ripristino dei movimenti attivi avviene, al momento, più velocemente rispetto ai metodi tradizionali di plastica dei tendini. Esempio clinico N 2: Paziente linea B S.T. nato nel 1945 è entrato nel Dipartimento di Chirurgia della mano il 12.01.96 con una diagnosi di danno cronico ai tendini di entrambi i flessori 4 p della mano destra a livello dell'articolazione interfalangea prossimale. L'infortunio è avvenuto il 16 agosto 1995. Il paziente non era stato precedentemente trattato. I movimenti passivi nelle articolazioni interfalangee del dito sono preservati per intero, i movimenti attivi in ​​queste articolazioni sono assenti. Il 18 gennaio 1996 fu eseguita l'operazione. Il difetto tra le estremità del tendine flessore profondo era di 4 cm; si è deciso di eseguire una plastica tendinea con un innesto ematico del tendine flessore superficiale del dito lesionato. Il tendine del flessore superficiale del terzo inferiore dell'avambraccio è stato isolato con preservazione delle sue connessioni con il fascio vascolare ulnare e mobilizzazione del fascio stesso. Successivamente il tendine è stato sezionato a livello della giunzione tendine-muscolo e mobilizzato sul palmo senza compromettere l'integrità dell'epitenone. Dopo aver suturato l'estremità distale dell'innesto, questo è stato posto sotto i restanti legamenti della guaina fibrosa e, senza tensione sul mesotenone, nel cui spessore passano i vasi del tendine nel terzo inferiore dell'avambraccio, è stato fissato con una sutura Bunnell al punto di attacco del tendine flessore profondo, la falange distale. Sull'avambraccio, l'estremità prossimale dell'innesto e il tendine flessore profondo sono stati suturati con una sutura Pulvertaft e il muscolo flessore superficiale è stato suturato prossimale a questa sutura. Nel periodo postoperatorio è stato eseguito uno splintaggio dinamico per la flessione secondo Kleinert. Il ripristino dei movimenti attivi nelle articolazioni delle dita è in anticipo rispetto al programma abituale.

Zone 3, 4, 5.

• Plastica a due stadi (soprattutto con cicatrici gravi).
• Plastica in una sola fase utilizzando un inserto per innesto di tendine.
• Trasposizione del tendine flessore superficiale.
• Trasposizione del tendine flessore profondo e sutura end-to-side.

Primo dito

I principi sono simili alle dita trifalangee

A causa della presenza di un solo tendine flessore, è impossibile “scambiare” il tendine flessore profondo con quello superficiale.

Può essere eseguita la trasposizione del tendine flessore superficiale del terzo o quarto dito.

• Per il recupero è opportuno raggiungere la zona 1.
• Quando si esegue una riparazione in due fasi, è possibile utilizzare un tendine flessore superficiale invece di un innesto di tendine.

Riparazione del tendine flessore in una sola fase

In alcuni casi, può essere eseguito nelle prime tre settimane dopo l’infortunio in assenza di cicatrici e infezioni, di una ferita pulita, di una gamma completa di movimenti passivi e senza edema.

Tendenza alle aderenze, quindi è preferibile la tendoplastica in due tempi.

Riparazione del tendine flessore in due fasi

Selezione del paziente

• Questa operazione è difficile anche per i chirurghi esperti.
• Con l'esperienza, le indicazioni per un recupero in due fasi diminuiscono!
• Non vi è motivo di eseguire il trattamento su pazienti con discutibili capacità di apprendimento, mancanza di motivazione e violazioni del regime. L'operazione non sarà efficace, il risultato potrebbe essere peggiore che se non fosse eseguita immediatamente.

Indicazioni per la tendoplastica in due tempi

• Processo adesivo pronunciato, escludendo la possibilità di eseguire la tenolisi.
• Recupero in zona 1 e 2.
• Danno al tendine flessore a livello di frattura della falange e difetto della parete della guaina tendinea (solitamente saldata).
• Sezione del tendine flessore e necessità di riparare i legamenti anulari. È impossibile eseguire contemporaneamente il ripristino del tendine e dei legamenti, poiché in questo caso si forma un'adesione cicatriziale.
• assenza congenita.

Assicurati di valutare l'opzione dell'osservazione senza intervento; l'amputazione o l'artrodesi dell'articolazione interfalangea distale è in molti casi la scelta migliore per il trattamento chirurgico (recupero della funzione più rapido e affidabile).

Piano di tenloplastica in due fasi

Fase 1

• Revisione del tendine (+/- tentativo di tenolisi).
• Asportazione del tendine flessore profondo.
• Se necessario, viene effettuato il ripristino dei legamenti anulari.
• Impianto di uno spaziatore tendineo in silicone (ovale) o di un'asta tendinea (cilindrica) nei resti della guaina tendinea.
• Intorno all'impianto di silicone si forma una capsula cicatriziale liscia, che funge da nuova guaina tendinea, consentendo all'innesto tendineo di scivolare.
• Lo spaziatore tendineo viene suturato distalmente (anziché prossimalmente), muovendosi in avanti e indietro con la flessione e l'estensione passiva del dito.
• Avviare la terapia con la mano per ripristinare l'intera gamma di movimento passivo.
• Gamma di movimento:
• Il paziente deve riacquistare l'intero range di movimento passivo prima di eseguire la seconda fase.
• Nel migliore dei casi, dopo la seconda fase - tendoplastica, potrete ottenere un'ampiezza di movimenti attivi corrispondente all'ampiezza dei movimenti passivi dopo la prima fase prima di eseguire la tendoplastica (a volte un po' meno).
• La seconda fase viene eseguita dopo il ripristino della piena ampiezza dei movimenti passivi, solitamente 4-6 mesi dopo la prima fase.

Fase 2

• Lo spaziatore del tendine viene rimosso dalla nuova guaina del tendine.
• L'innesto tendineo viene inserito nella nuova guaina tendinea.
• Viene suturato distalmente allo stesso modo del reinserimento del tendine flessore profondo.
• La fissazione prossimale viene eseguita secondo Pulvertaft, tre volte l'innesto viene fatto passare nella fessura dell'estremità prossimale del tendine.
• Esistono diverse possibili fonti di donatori per un innesto di tendine.
• I movimenti attivi controllati iniziano immediatamente dopo l'operazione, per tre mesi il carico è limitato per proteggere il tendine restaurato.

Caratteristiche del consenso informato per la tenloplastica in due tempi

Il piano operativo deve essere discusso in dettaglio. Si consiglia di indirizzare il paziente ad uno specialista della mano affinché possa descrivere in dettaglio il corso del trattamento dopo l'intervento.

La probabilità di un recupero completo della funzione delle dita è bassa.

La guarigione della ferita dopo la prima fase richiederà 2-3 settimane, quindi è necessaria la terapia della mano per ripristinare l'intera gamma di movimenti passivi.

La fonte dell'innesto di tendine (e la probabile cicatrizzazione e le conseguenze del sito donatore, soprattutto se si utilizza l'estensore della punta) viene discussa con il paziente.

È meglio eseguire la seconda fase 4-6 mesi dopo la prima fase. È possibile un intervallo più lungo (senza raccomandazioni specifiche) tra la prima e la seconda fase, a meno che lo spaziatore del tendine non venga rimosso.

Dopo la seconda fase, la riabilitazione sarà necessaria entro tre mesi.

Fonti di innesti di tendine

La questione viene discussa con il paziente prima dell'intervento durante il consenso informato.

Tendine del muscolo palmare lungo

• Il muscolo palmare lungo è presente in circa l'85% della popolazione.
• Test per determinare la presenza di un muscolo palmare lungo:
• Tocca il primo dito con il mignolo.
• Fletti il ​​polso con resistenza.
• Il lungo muscolo palmare si trova sul lato ulnare del flessore radiale della mano.
• Assicurarsi che non sia il nervo mediano ad essere palpato, anch'esso situato sul lato ulnare del flessore radiale della mano, ma più in profondità e senza inserzione sulla fascia palmare.
• Ottenere un innesto di tendine palmare lungo:
• Mobilitare il tendine dai tessuti sottostanti con le forbici.
• Con uno spelatendini affilato, tagliare il tendine del muscolo palmare lungo a livello della giunzione tendine-muscolo.
• In alternativa si possono inserire le estremità delle forbici sotto il tendine del muscolo palmare lungo a livello del polso. Piegando il polso, sollevare il tendine con le forbici per metterlo in tensione. Individuare prossimalmente il tendine palmare lungo e tagliarlo a livello del muscolo utilizzando un bisturi stretto (numero 11) attraverso una piccola incisione aggiuntiva.

Tendine del muscolo plantare

• Il muscolo plantare è presente in circa l'80% delle persone.
• Il tendine plantare è lungo e può essere utilizzato su due dita per riparare un difetto dalla punta del dito al palmo, oppure su un dito per riparare dall'estremità del dito al polso.
• La presenza o l'assenza di un muscolo viene determinata mediante ultrasuoni prima dell'intervento.
• Ricevere un innesto di tendine plantare:
• Determinare lo spazio anteriore e mediale al tendine di Achille.
• Praticare un'incisione di 5 cm in quest'area.
• Vicino al tendine di Achille, leggermente anteriormente si trova il tendine del muscolo plantare.
• Esporre il muscolo plantare prossimalmente utilizzando uncini seghettati con estremità smussate per allargare i margini della ferita. Ciò renderà più semplice la successiva selezione.
• Attraversare distalmente il tendine del muscolo plantare.
• Far scorrere delicatamente lo stripper sul tendine e fissarlo distalmente con un morsetto vascolare.
• Muovere delicatamente lo stripper in direzione distale, tirando il tendine con una pinza ed eseguendo movimenti oscillatori semicircolari. Andare alla parte prossimale della parte inferiore della gamba e tagliare il tendine a livello della giunzione tendine-muscolo con l'estremità affilata dello spogliarellista.

Estensore delle dita

Per ottenere un innesto di lunghezza sufficiente è possibile utilizzare il tendine estensore del 2°, 3° e 4° dito.

I singoli tendini distali rispetto all’articolazione della caviglia possono fondersi.

Ricevuta:

• Praticare una piccola incisione trasversale sui tendini estensori delle dita appena prossimalmente agli spazi interdigitali.
• Trova il tendine e usa uno spelatore per staccarlo fino all'articolazione della caviglia.
• Fai un'altra incisione trasversale e porta il tendine nella ferita.
• Usando uno spelatore per tendini, separa il tendine dalla parte muscolare della parte inferiore della gamba.
• Evitare tagli longitudinali sulla parte posteriore del piede.

Restauro dei legamenti anulari

Non è possibile ripristinare contemporaneamente tendini e legamenti. Questo deve essere fatto in due passaggi.

Materiale donatore

• Tendini rimossi.
• Quando si ripristinano più legamenti, la lunghezza necessaria dell'innesto si ottiene facendo passare i flessori lunghi attraverso una piccola incisione a livello del polso.
• innesto di tendine
• Legamento di sostegno degli estensori

Tecnica di riparazione del legamento anulare

Orlatura ai resti del legamento anulare. Se è presente una fascia accettabile dei resti del legamento, l'innesto può essere suturato direttamente su di esso fianco a fianco oppure il tendine può essere fatto passare attraverso di esso.

attraverso un canale nell'osso. In assenza di residui del legamento, nella falange vengono praticati piccoli canali per far passare il filo.

Peduncolo del tendine flessore superficiale. Mantenendo l'attaccamento alla periferia, i peduncoli del tendine flessore superficiale possono essere suturati ai resti del legamento A2 o suturati per via transossea attraverso un canale nell'osso.

Metodo di avvolgimento. L'anello dell'innesto viene avvolto più volte attorno alla falange. È un recupero molto solido, ma un po' ingombrante.

• Legamento A2: passare un'ansa sotto l'apparato estensore e utilizzare una doppia ansa.
• Legamento A4: posizionare un'ansa sull'apparato estensore.
• L'esecuzione richiede una certa destrezza, un piccolo ago vascolare aneurismatico (Deschamps) aiuterà; è necessario prestare attenzione a non catturare i fasci neurovascolari nell'ansa.
• Per un singolo avvolgimento attorno alla falange sono necessari 6-8 cm di innesto tendineo. Una riparazione del legamento A2 lunga 10 mm richiede un innesto lungo 12-16 cm per eseguire un doppio avvolgimento.

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Indicazioni per la tendoplastica e le sue tipologie.

La pratica clinica ha dimostrato in modo convincente che la sutura secondaria dei tendini flessori lungo la lunghezza della mano non dà buoni risultati, poiché lo sviluppo dei processi cicatriziali blocca il movimento del tendine suturato. Per questo motivo, e anche a causa della diastasi tra le estremità del tendine, nei casi in cui siano trascorse più di 4 settimane dall'infortunio, è indicata la tendoplastica.

Il principio base della plastica dei tendini dei flessori delle dita della mano è la rimozione delle estremità del tendine danneggiato e la sua sostituzione con un innesto tendineo con rimozione della zona di sutura tendinea esterna ai canali fibroso-ossei. Il successo di questo intervento è assicurato solo se sono soddisfatte le seguenti quattro condizioni:
1) l'intera gamma di movimenti passivi nelle articolazioni delle dita;
2) conservazione dei legamenti anulari che sostengono i tendini;
3) il numero minimo di cicatrici lungo i canali fibrosi ossei;
4) pelle intera.

A seconda dell'adempimento di queste condizioni, si possono distinguere tre gruppi principali di pazienti: con condizioni favorevoli, sfavorevoli ed estremamente sfavorevoli per la tendoplastica.

Condizioni favorevoli per l'operazione sono disponibili nei pazienti con lesioni croniche dopo ferite incise, che sono state suturate senza intervento sui tendini e guarite senza suppurazione. Allo stesso tempo, le articolazioni mantengono pienamente la loro funzione passiva e i legamenti anulari che sostengono i tendini non vengono danneggiati.

Condizioni sfavorevoli per la tendoplastica si verificano se i pazienti hanno già avuto una sutura del tendine (tendoplastica eseguita) o se la ferita è guarita con suppurazione. Tuttavia, con diffusi cambiamenti del tessuto cicatriziale lungo i canali fibrosi ossei, la funzione delle articolazioni e dei legamenti di supporto dei tendini viene preservata.

In condizioni estremamente sfavorevoli, ai diffusi cambiamenti cicatriziali nei tessuti lungo i canali fibrosi ossei si aggiungono contratture persistenti (più spesso di flessione) delle articolazioni delle dita, danni ai legamenti anulari e cicatrici sulla pelle. A volte questi cambiamenti patologici dei tessuti sono combinati con fratture impropriamente fuse (o non unite) delle falangi del dito con una curvatura del suo asse.

Ovviamente, il chirurgo ha buone possibilità di successo con una tendoplastica in una sola fase in condizioni favorevoli. Queste possibilità sono significativamente ridotte in condizioni avverse e completamente assenti in situazioni estremamente sfavorevoli. Ecco perché nei pazienti di quest'ultimo gruppo il chirurgo non ha alternative: può eseguire la ricostruzione del tendine solo in due fasi. Allo stesso tempo, durante la prima fase dell'operazione, le condizioni estremamente sfavorevoli (o sfavorevoli) vengono convertite in favorevoli.

Tendoplastica in una sola fase. Con una tendoplastica in una sola fase, il chirurgo esegue in sequenza:
- escissione delle estremità dei tendini danneggiati lungo il canale fibroso osseo;
- prendere un innesto di tendine;
- introduzione dell'innesto nel canale osseo-fibroso e suo fissaggio alla falange distale del dito e all'estremità centrale del tendine dell'avambraccio.

La tendoplastica deve essere eseguita con un trauma tissutale minimo, compresi i tendini adiacenti intatti.

Il rifiuto della tendoplastica è possibile in caso di lesioni croniche del CGS nella 1a zona e della funzione SPS preservata, quando il metodo più semplice ed efficace per risolvere il problema è la tenodesi (artrodesi) nell'articolazione interfalangea distale. Un altro modo è una riparazione CGS in due fasi mantenendo l'ATP.

Tecnica operativa. L'escissione delle estremità dei tendini danneggiati viene spesso eseguita utilizzando tre approcci: lungo il dito, nella sezione centrale della mano (il più delle volte lungo il solco palmare distale) e nel terzo inferiore dell'avambraccio (Fig. 27.2.22 ). Se necessario, questi accessi possono essere combinati.

Riso. 27.2.22. Schemi di accesso (a,b,c) utilizzabili per la plastica dei tendini flessori delle dita.

La regola più importante di questa fase dell'intervento è la dissezione minima della parete del canale osteofibroso e solo tra i legamenti anulari. Se questi ultimi sono danneggiati, è necessario sottoporli ad un intervento di chirurgia plastica. Possono sorgere difficoltà significative nella rimozione delle estremità centrali del CGS nella ferita prossimale dell'avambraccio. La ragione di ciò non è solo la formazione di cicatrici nella zona del tunnel carpale, ma anche la presenza di potenti muscoli simili a vermi. Se il chirurgo non apre il tunnel carpale (e questo avviene solo in caso di lesioni all'interno della 4a zona della mano), allora la spinta per l'estremità centrale del CGS dall'accesso all'avambraccio porta alla rottura del vermiforme muscoli e ad una significativa emorragia dei tessuti (e, di conseguenza, alla loro successiva cicatrizzazione).

La pratica ha dimostrato che se uno o due SGS sono danneggiati, ciò può essere evitato. L'estremità centrale del CGS viene isolata a livello del metacarpo in direzione prossimale e tagliata, e l'innesto tendineo viene effettuato in un canale vicino formato con un bougie. Quindi l'estremità centrale dell'innesto viene fissata all'estremità centrale del CGS incrociato sull'avambraccio. Con questo approccio l'innesto di sezione molto piccola non porta alla compressione delle formazioni anatomiche del tunnel carpale, mentre il trauma di questa fase dell'intervento viene notevolmente ridotto. Questa tecnica è tanto più appropriata se si rimuovono i tendini superficiali danneggiati dal tunnel carpale.

Fare un innesto di tendine. Le caratteristiche delle varie fonti di innesti tendinei e la tecnica per prelevarli sono delineate nel Cap. 14. In pratica, il chirurgo sceglie tra il tendine del muscolo palmare lungo (in caso di danno ai tendini di un dito corto) e i tendini delle dita estensori lunghe.

È importante sottolineare che non deve essere utilizzato il metodo di trasposizione dell'ATP da un dito intatto adiacente, in quanto questa è la scelta peggiore del materiale plastico. Le ragioni di ciò sono evidenti: il tendine viene prelevato dalla zona “critica” (!) di un dito integro, innescando così il meccanismo patogenetico di blocco del GHS rimasto sul dito donatore con cicatrici neoformate; l'equilibrio dei tendini flessori ed estensori è disturbato.

Il fissaggio dell'innesto viene effettuato nell'area della falange distale in qualsiasi modo che fornisca una forza sufficiente. Nella zona dell'avambraccio è preferibile la fissazione mediante Pulvertaft o altri metodi ad una distanza di almeno 3 cm dall'ingresso del tunnel carpale (con le dita tese). Questo può essere fornito alle seguenti condizioni:
- il laccio emostatico dal terzo superiore dell'avambraccio deve essere rimosso;
- la mano dovrebbe essere in una posizione fisiologica media;
- dopo la fissazione definitiva dell'innesto, le dita devono assumere una posizione tale che il dito più ulnare sia in una posizione di maggiore flessione (Fig. 27.2.23).

Riso. 27.2.23. Schema della posizione delle dita dopo la tendoplastica con la lunghezza corretta dell'innesto (spiegazione nel testo).

Dato che la flessione completa del dito richiede uno sforzo significativo e che i muscoli sono sempre indeboliti dopo un lungo periodo di inattività, è consigliabile orlare l'estremità centrale dell'SPS del dito danneggiato (come "lato a lato") all'estremità centrale del corrispondente SGS. In questo caso, il livello dell’anastomosi dovrebbe essere situato 1,5–2 cm prossimalmente al sito di fusione del CGS con l’innesto.

Prima di chiudere la ferita, le aree delle anastomosi tendinee vengono fasciate, se possibile, con i muscoli, in modo da ridurre la loro successiva fissazione cicatriziale ai tendini adiacenti e alla pelle.

Tendoplastica in due tempi. Indicazioni. È noto che la tendoplastica in una sola fase è inutile nelle seguenti situazioni:
- con contratture artrogeniche pronunciate nelle articolazioni delle dita;
- con estesi cambiamenti cicatriziali della pelle, quando i tessuti molli sulla superficie palmare delle dita non sono sufficienti per ripristinare i tendini danneggiati;
- con lesioni concomitanti dello scheletro (fratture e false articolazioni delle falangi, ecc.) con deformazione del lume dei canali fibroso-ossei;
- con estesi difetti dei tessuti molli (estese cicatrici) nel terzo inferiore dell'avambraccio, nonché in tutto il polso e nel metacarpo;
- con ripetuti interventi infruttuosi sui tendini flessori.

La tendoplastica in una fase è possibile, ma le possibilità di buoni risultati sono drasticamente ridotte nelle seguenti condizioni:
- se è già stato eseguito almeno un intervento sui tendini (sutura primaria, tendoplastica);
- se la guarigione della ferita era complicata da profonda suppurazione;
- se il chirurgo intende eseguire l'intervento plastico del SGS con conservazione del SPS;
- con danni ai legamenti anulari del dito.

Alla fine, il chirurgo prende la decisione individualmente, ma in tutti i casi sopra menzionati gli specialisti esperti preferiscono eseguire un trattamento chirurgico in due fasi. In condizioni di partenza non ideali, fornisce un livello più elevato di garanzia professionale di un buon risultato.

1a fase. Canne. Per l'impianto nei canali fibrosi ossei delle dita vengono utilizzate aste soggette ai seguenti requisiti:
1) le dimensioni della sezione trasversale dell'asta devono corrispondere alle dimensioni della sezione trasversale del tendine danneggiato;
2) l'asta deve essere sufficientemente flessibile da non contrastare (nel periodo postoperatorio) i movimenti delle dita;
3) l'asta deve essere costituita da materiale biologicamente inerte per non provocare un'eccessiva reazione infiammatoria dei tessuti circostanti.

Nella nostra pratica utilizziamo aste di cloruro di polivinile con una sezione trasversale ovale di cinque dimensioni (Fig. 27.2.24):
6,0x3,5 mm; 5,5x3,5 mm; 5,0x3,0 mm; 4,5x2,3 mm; 4,0x2,5 mm

Riso. 27.2.24. Dimensioni della sezione trasversale delle barre di cloruro di polivinile (spiegazione nel testo).

La durata del periodo di impianto è determinata da due fattori principali: 1) i tempi della formazione di una capsula di tessuto connettivo attorno all'asta e 2) la durata del periodo di recupero per l'intera gamma di movimenti passivi nelle articolazioni delle dita (in la presenza di contratture).

Studi istologici hanno dimostrato che entro la fine del 2° mese dopo l’intervento si forma una capsula di tessuto connettivo relativamente matura attorno all’asta. La sua morfologia è influenzata da tre fattori principali: 1) trauma tissutale chirurgico; 2) la reazione dei tessuti all'impianto e 3) l'effetto irritante dei movimenti. Dopo un periodo di 2 mesi si verifica un graduale ispessimento della capsula con formazione di protuberanze villose. Nel tempo, la dimensione dei villi aumenta gradualmente. Ciò ha portato alla conclusione che il periodo minimo di impianto della barra dovrebbe essere di 2 mesi. Successivamente, la qualità della capsula si deteriora.

Il secondo criterio più importante per la durata del periodo di impianto dell'asta è il periodo di ripristino dell'intera gamma di movimenti passivi nelle articolazioni delle dita. Questo problema viene risolto utilizzando una speciale tecnica di sviluppo del movimento (vedi sezione 27.2.6), che spesso richiede molto tempo. È possibile pianificare la seconda fase dell'operazione solo dopo che i movimenti passivi nelle articolazioni delle dita diventano non solo pieni di volume, ma anche sufficientemente liberi.

Tecnica di impianto dell'asta. Schema operativo:
- accesso;
- escissione delle estremità dei tendini danneggiati e formazione di un canale fibroso osseo;
- (eliminazione delle contratture delle articolazioni delle dita);
- inserimento dell'asta nel canale fibroso osseo e fissazione della sua estremità distale;
- (plastica dei legamenti anulari);
- fermare l'emorragia, lavare la ferita con una soluzione antibiotica e chiuderla;
— (innesto cutaneo incrociato);
- fissazione dell'estremità centrale dell'asta;
- drenaggio e chiusura della ferita sull'avambraccio.

Le estremità dei tendini danneggiati vengono rimosse secondo le regole generali con la massima conservazione delle pareti della guaina tendinea e dei legamenti anulari. Secondo le indicazioni, le contratture delle articolazioni delle dita vengono eliminate (riparazione, capsulotomia, ecc.).

Successivamente, un'asta viene impiantata nel canale fibroso osseo. La sua estremità periferica è fissata con una forte sutura ad immersione ai tessuti densi nell'area dell'articolazione interfalangea distale. In questo caso, il nodo del filo dovrebbe trovarsi in profondità nella ferita.

Si consiglia di fissare l'estremità dell'asta in modo tale che la parte distale dell'SGS sia preservata nel punto di attacco alla falange distale. Durante la seconda fase dell'intervento, ciò consente un fissaggio più affidabile dell'innesto di tendine.

Secondo le indicazioni, viene eseguita la chirurgia plastica dei legamenti anulari. La successiva chiusura della ferita deve essere preceduta dalla rimozione del laccio emostatico e da un attento controllo del sanguinamento nella ferita utilizzando un coagulatore bipolare. Dopo questa procedura, i canali fibrosi ossei vengono lavati con una soluzione di antibiotici (la loro somministrazione endovenosa inizia all'inizio dell'operazione).

Una differenza significativa tra la tecnica di chiusura delle ferite delle dita e della mano è l'imposizione di una sutura a due file. Viene applicata una fila profonda con una filettatura n. 6/0-7/0 in modo tale che non rimanga nemmeno il minimo spazio libero vicino all'asta. La riuscita soluzione di questo compito importantissimo garantisce in gran parte la successiva guarigione senza complicazioni della ferita.

Se non ci sono abbastanza tessuti molli (per applicare una fila profonda di suture), vengono utilizzati i tessuti del lembo cutaneo spostato (dal dito adiacente) o viene eseguita la trasposizione dei muscoli simili a vermi.

Il secondo strato - suture cutanee - viene applicato secondo i metodi consueti.

Il fissaggio dell'estremità centrale dell'asta all'estremità del tendine corrispondente sull'avambraccio non è una procedura strettamente obbligatoria, ma viene eseguita dalla maggior parte dei chirurghi. L'imposizione di un'anastomosi “bastone-tendine” risolve due problemi principali. In primo luogo, il ripristino della catena cinematica rende possibili i movimenti attivi del dito (in misura limitata nell'ambito dello schema postoperatorio di gestione del paziente). Ciò migliora lo stato funzionale del muscolo e quindi accelera il periodo di riabilitazione dopo la sostituzione dell'asta con un innesto di tendine.

In secondo luogo, quando si esegue la seconda fase dell'operazione, è più facile trovare le estremità dei tendini corrispondenti al dito.

La zona di fissazione dell'asta ai tendini non deve essere più vicina di 5-6 cm dall'ingresso del tunnel carpale. Per la fissazione vengono applicate 1-2 suture.

È importante notare che quando si chiude una ferita sull'avambraccio, la superficie delle aste deve essere accuratamente ricoperta con tessuti molli e la ferita deve essere adeguatamente drenata.

La pratica ha dimostrato che il rischio di sviluppare complicazioni infettive aumenta significativamente se vengono impiantate più di due aste nella zona del tunnel carpale. Pertanto, il principio più importante della prima fase dell'intervento è l'assenza di contatto diretto nella ferita di due impianti adiacenti.

È importante utilizzare la seguente regola per il posizionamento dell’impianto. Quando si esegue la tendoplastica su una o due dita, le aste possono essere installate lungo l'intera lunghezza del tendine: dall'articolazione interfalangea distale al terzo inferiore dell'avambraccio. Con un numero maggiore di dita danneggiate, ciascuna delle aste aggiuntive viene posizionata solo fino al livello del metacarpo nel rispetto delle regole di cui sopra per la chiusura della ferita (Fig. 27.2.25).

Riso. 27.2.25. La disposizione delle aste durante il loro impianto su più dita della mano (spiegazione nel testo).

Al termine dell'intervento le dita vengono poste nelle seguenti posizioni: 1) in caso di contratture in flessione delle articolazioni delle dita o in assenza di contratture le dita vengono fissate in posizione estesa con flessione palmare (30° ) nell'articolazione del polso; 2) con contratture estensori nelle articolazioni del dito, le articolazioni corrispondenti sono piegate.

In ogni caso, è necessario mantenere una sufficiente circolazione sanguigna nella pelle in tutte le aree delle dita e della mano.

Quest'ultima non è sempre possibile nelle contratture estensorie persistenti delle articolazioni metacarpo-falangee e richiede un approccio speciale (vedi sezione 27.10).

2a fase. Tecnica operativa. La sostituzione di un chiodo con un innesto tendineo, di regola, non presenta difficoltà tecniche e viene effettuata con due piccoli approcci: nella zona dell'articolazione interfalangea distale e nel terzo inferiore dell'avambraccio (Fig. 27.2.26 ).

Riso. 27.2.26. Schema delle fasi di sostituzione di un'asta impiantata con un innesto di tendine.
a — linee di accesso; b - rimozione dell'asta ed inserimento nell'innesto; c — fissazione dell'innesto.

L'estremità distale dell'asta si trova nei tessuti del dito, cucita con una lunga legatura e introdotta nella ferita sull'avambraccio. Contemporaneamente (o in sequenza) viene introdotto nel canale un innesto di tendine. Particolare attenzione è rivolta alla forte fissazione dell'estremità distale dell'innesto, il cui distacco nel periodo postoperatorio è una complicanza comune. Si dovrebbe dare la preferenza a una sutura tendinea non rimovibile, che è più affidabile.

Quando si fissa un innesto di tendine a livello dell'avambraccio, è necessario asportare i tessuti cicatrizzati che sono direttamente adiacenti all'area della sutura del tendine.

La gestione postoperatoria dei pazienti viene effettuata secondo i principi generali.

Complicazioni. La complicazione più pericolosa della prima fase dell'operazione è la suppurazione della ferita. Un aumento del rischio di sviluppare complicazioni infettive durante l'impianto di grandi corpi estranei (bastoncelli) nei tessuti della mano richiede il rispetto di una serie di regole.

I più importanti sono:
- rigorosa osservanza delle regole di asepsi e antisepsi durante l'intervento;
- l'uso di opzioni relativamente sicure per la localizzazione delle aste nei tessuti della mano;
- suturare ferite sulle superfici esposte delle aste senza formazione di spazi "morti";
- lavare le ferite con antibiotici;
- arresto particolarmente accurato del sanguinamento;
- riposo completo delle dita e della mano nei primi 10-12 giorni dopo l'intervento e carico limitato sulle aste in futuro;
- terapia antibiotica completa nel periodo postoperatorio.

La pratica dimostra che con lo sviluppo della suppurazione, la rimozione dell'asta è inevitabile e successivamente ripetuti tentativi di ripristinare i tendini spesso non hanno successo.

Un'altra complicanza comune è la sinovite, ovvero un'infiammazione asettica dei tessuti che circondano l'asta, con una pronunciata reazione essudativa. La sua frequenza può essere dell'8-16%. La sinovite può trasformarsi in suppurazione.

Molto spesso, la sinovite si verifica con movimenti eccessivi del dito operato. Pertanto si consiglia di attenersi alle seguenti regole per prevenire l'irritazione dei tessuti circostanti l'asta impiantata:
- il numero di movimenti delle dita (attivi e passivi) dovrebbe essere minimo ed effettuato come parte di uno schema riabilitativo individuale;
- durante tutto il periodo tra due interventi, la mano deve essere mantenuta calda, sono controindicati il ​​raffreddamento improvviso e l'ipotermia.

Il distacco delle aste nel sito distale di attacco può essere diagnosticato dall'assenza di movimenti attivi del dito (se la sutura è applicata anche all'avambraccio), oppure mediante radiografie quando si utilizzano aste realizzate con additivi di contrasto radiografico.

Va notato che la posizione delle aste in PVC può essere registrata con precisione anche su radiografie convenzionali grazie alla loro densità sufficiente. Quando l'asta viene strappata, viene indicata un'operazione ripetuta.

I distacchi degli innesti di tendine dopo la seconda fase dell'intervento sono più comuni che dopo la tendoplastica in una fase e possono raggiungere rispettivamente il 7,6% e l'1,1%. Nel 75% dei casi la rottura avviene nell'area dell'articolazione interfalangea distale fino a 2 mesi dopo l'inizio dei movimenti attivi delle dita.

La tattica del trattamento dipende dalla quantità di funzione preservata delle dita e può includere una seconda operazione.

Varianti speciali della tendoplastica in due fasi. L'impianto di barre polimeriche può far parte di altri interventi ricostruttivi complessi. In particolare, nel trapianto delle dita dei piedi nella mano, l'introduzione dell'asta nel canale dei tendini flessori crea opportunità più favorevoli per il successivo ripristino della funzione. Ciò inoltre stabilizza ulteriormente i frammenti ossei durante l'osteosintesi e semplifica notevolmente la gestione postoperatoria.

Quando si trapiantano lembi complessi nel terzo inferiore dell'avambraccio, i bastoncini polimerici possono essere fatti passare attraverso i tessuti dell'innesto per la successiva 2a fase di plastica del tendine. Ciò è opportuno innanzitutto nei casi in cui i tessuti del letto ricevente presentano cicatrici distalmente e prossimalmente al lembo tissutale.

IN E. Arcangelo, V.F. Kirillov