Trattamento diagnostico clinico dell'ascesso sottodiaframmatico. Ascesso sottodiaframmatico: sintomi di grave malattia secondaria

Il cervelletto è una parte del cervello dei vertebrati responsabile della coordinazione dei movimenti, della regolazione dell'equilibrio e del tono muscolare. Nell'uomo si trova dietro il midollo allungato e il ponte, sotto i lobi occipitali degli emisferi cerebrali. Attraverso tre paia di zampe, il cervelletto riceve informazioni dalla corteccia cerebrale, dai gangli della base del sistema extrapiramidale, dal tronco cerebrale e dal midollo spinale. Le relazioni con altre parti del cervello possono variare nei diversi taxa di vertebrati.

Nei vertebrati dotati di corteccia cerebrale, il cervelletto è una propaggine funzionale dell'asse principale corteccia-midollo spinale. Il cervelletto riceve una copia delle informazioni afferenti trasmesse dal midollo spinale alla corteccia cerebrale, nonché le informazioni efferenti dai centri motori della corteccia cerebrale al midollo spinale. Il primo segnala lo stato attuale della variabile controllata, mentre il secondo dà un'idea dello stato finale richiesto. Confrontando il primo e il secondo, la corteccia cerebellare può calcolare l'errore, che viene segnalato ai centri motori. Quindi il cervelletto corregge continuamente sia i movimenti volontari che quelli automatici.

Sebbene il cervelletto sia collegato alla corteccia cerebrale, la sua attività non è controllata dalla coscienza..

Cervelletto - Anatomia comparata ed evoluzione

Il cervelletto si è sviluppato filogeneticamente negli organismi multicellulari a causa del miglioramento dei movimenti volontari e della complicazione della struttura di controllo del corpo. L'interazione del cervelletto con altre parti del sistema nervoso centrale consente a questa parte del cervello di fornire movimenti corporei accurati e coordinati in varie condizioni esterne.

In diversi gruppi di animali, il cervelletto varia notevolmente in dimensioni e forma. Il grado del suo sviluppo è correlato al grado di complessità dei movimenti del corpo.

Il cervelletto è presente nei rappresentanti di tutte le classi di vertebrati, compresi i ciclostomi, in cui ha la forma di una placca trasversale che si estende sulla parte anteriore della fossa romboidale.

Le funzioni del cervelletto sono simili in tutte le classi di vertebrati, inclusi pesci, rettili, uccelli e mammiferi. Anche i cefalopodi hanno una formazione cerebrale simile.

Esistono differenze significative nella forma e nelle dimensioni nelle diverse specie biologiche. Ad esempio, il cervelletto dei vertebrati inferiori è collegato al romboencefalo da una placca continua in cui i fasci di fibre non sono anatomicamente distinti. Nei mammiferi, questi fasci formano tre paia di strutture chiamate peduncoli cerebellari. Attraverso le gambe del cervelletto vengono effettuate le connessioni del cervelletto con altre parti del sistema nervoso centrale.

Ciclostomi e pesci

Il cervelletto presenta il più ampio range di variabilità tra i centri sensomotori del cervello. Si trova sul bordo anteriore del rombencefalo e può raggiungere dimensioni enormi, coprendo l'intero cervello. Il suo sviluppo dipende da diversi fattori. Il più ovvio è associato allo stile di vita pelagico, alla predazione o alla capacità di nuotare in modo efficiente nella colonna d'acqua. Il cervelletto raggiunge il suo massimo sviluppo negli squali pelagici. In esso si formano veri e propri solchi e convoluzioni, assenti nella maggior parte dei pesci ossei. In questo caso, lo sviluppo del cervelletto è causato dal complesso movimento degli squali nell'ambiente tridimensionale degli oceani del mondo. I requisiti per l'orientamento spaziale sono troppo grandi perché questo non influenzi la disposizione neuromorfologica dell'apparato vestibolare e del sistema sensomotorio. Questa conclusione è confermata dallo studio del cervello degli squali che vivono vicino al fondo. Lo squalo nutrice non ha un cervelletto sviluppato e la cavità del ventricolo IV è completamente aperta. Il suo habitat e il suo stile di vita non impongono requisiti così rigorosi sull'orientamento spaziale come quelli dello squalo dalle ali lunghe. Il risultato fu una dimensione relativamente modesta del cervelletto.

La struttura interna del cervelletto nei pesci differisce da quella degli esseri umani. Il cervelletto dei pesci non contiene nuclei profondi, non ci sono cellule di Purkinje.

La dimensione e la forma del cervelletto nei vertebrati acquatici primari possono cambiare non solo in relazione a uno stile di vita pelagico o relativamente sedentario. Poiché il cervelletto è il centro dell'analisi della sensibilità somatica, partecipa attivamente all'elaborazione dei segnali degli elettrorecettori. Moltissimi vertebrati acquatici primari possiedono l'elettrorecezione. In tutti i pesci dotati di elettrorecezione, il cervelletto è estremamente ben sviluppato. Se l'elettroricezione del proprio campo elettromagnetico o dei campi elettromagnetici esterni diventa il principale sistema afferente, allora il cervelletto inizia a svolgere il ruolo di centro sensoriale e motorio. Il loro cervelletto è spesso così grande da coprire l'intero cervello dalla superficie dorsale.

Molte specie di vertebrati hanno aree del cervello simili al cervelletto in termini di citoarchitettura cellulare e neurochimica. La maggior parte delle specie di pesci e anfibi hanno un organo della linea laterale che rileva i cambiamenti nella pressione dell'acqua. La parte del cervello che riceve informazioni da questo organo, il cosiddetto nucleo ottavolaterale, ha una struttura simile al cervelletto.

Anfibi e rettili

Negli anfibi, il cervelletto è molto poco sviluppato e consiste in una stretta placca trasversale sopra la fossa romboidale. Nei rettili si nota un aumento delle dimensioni del cervelletto, che ha una giustificazione evolutiva. Un ambiente adatto per la formazione del sistema nervoso nei rettili potrebbero essere i giganteschi blocchi di carbone, costituiti principalmente da muschi, equiseti e felci. In tali blocchi di molti metri da tronchi d'albero marci o cavi, potrebbero essersi sviluppate le condizioni ideali per l'evoluzione dei rettili. I moderni depositi di carbone indicano direttamente che tali blocchi dai tronchi degli alberi erano molto diffusi e potevano diventare un ambiente di transizione su larga scala per gli anfibi e i rettili. Per sfruttare i benefici biologici degli abbattimenti arborei è stato necessario acquisire alcune qualità specifiche. Per prima cosa era necessario imparare a orientarsi bene in un ambiente tridimensionale. Per gli anfibi questo non è un compito facile, poiché il loro cervelletto è molto piccolo. Anche le raganelle specializzate, che sono un ramo evolutivo senza uscita, hanno un cervelletto molto più piccolo rispetto ai rettili. Nei rettili si formano interconnessioni neuronali tra il cervelletto e la corteccia cerebrale.

Il cervelletto nei serpenti e nelle lucertole, così come negli anfibi, si trova sotto forma di una stretta placca verticale sopra il bordo anteriore della fossa romboidale; nelle tartarughe e nei coccodrilli è molto più ampio. Allo stesso tempo, nei coccodrilli, la sua parte centrale differisce per dimensioni e rigonfiamento.

Uccelli

Il cervelletto degli uccelli è costituito da una parte centrale più grande e da due piccole appendici laterali. Copre completamente la fossa romboidale. La parte centrale del cervelletto è divisa da solchi trasversali in numerosi fogliolini. Il rapporto tra la massa del cervelletto e la massa dell'intero cervello è il più alto negli uccelli. Ciò è dovuto alla necessità di un coordinamento rapido e accurato dei movimenti in volo.

Negli uccelli, il cervelletto è costituito da una massiccia parte centrale, solitamente attraversata da 9 circonvoluzioni, e da due piccoli lobi, che sono omologhi a un pezzo del cervelletto dei mammiferi, compreso l'uomo. Gli uccelli sono caratterizzati da un'elevata perfezione dell'apparato vestibolare e dal sistema di coordinazione dei movimenti. Il risultato dello sviluppo intensivo dei centri sensomotori di coordinazione è stata la comparsa di un grande cervelletto con vere e proprie pieghe: solchi e circonvoluzioni. Il cervelletto aviario è stata la prima struttura cerebrale dei vertebrati ad avere una corteccia e una struttura ripiegata. I movimenti complessi in un ambiente tridimensionale sono diventati la ragione dello sviluppo del cervelletto degli uccelli come centro sensomotorio per il coordinamento dei movimenti.

mammiferi

Una caratteristica distintiva del cervelletto dei mammiferi è l'ingrandimento delle parti laterali del cervelletto, che interagiscono principalmente con la corteccia cerebrale. Nel contesto dell'evoluzione, l'ingrandimento delle parti laterali del cervelletto avviene insieme all'ingrandimento dei lobi frontali della corteccia cerebrale.

Nei mammiferi, il cervelletto è costituito da un verme e da emisferi accoppiati. I mammiferi sono inoltre caratterizzati da un aumento della superficie del cervelletto dovuto alla formazione di solchi e pieghe.

Nei monotremi, come negli uccelli, la sezione centrale del cervelletto predomina su quelle laterali, che si trovano sotto forma di appendici insignificanti. Nei marsupiali, negli edentuli, nei pipistrelli e nei roditori la sezione centrale non è inferiore a quelle laterali. Solo nei carnivori e negli ungulati le parti laterali diventano più grandi di quella centrale, formando gli emisferi cerebellari. Nei primati, la sezione centrale, rispetto agli emisferi, è già molto sottosviluppata.

I predecessori dell'uomo e del lat. Nell'Homo sapiens del Pleistocene, l'aumento dei lobi frontali avvenne a un ritmo più rapido che nel cervelletto.

Cervelletto - Anatomia del cervelletto umano

Una caratteristica del cervelletto umano è che, come il cervello, è costituito dagli emisferi destro e sinistro e dalla struttura spaiata che li collega: il "verme". Il cervelletto occupa quasi tutta la fossa cranica posteriore. Il diametro del cervelletto è molto più grande della sua dimensione anteroposteriore.

La massa del cervelletto in un adulto varia da 120 a 160 g Al momento della nascita, il cervelletto è meno sviluppato degli emisferi cerebrali, ma nel primo anno di vita si sviluppa più velocemente di altre parti del cervello. Si nota un pronunciato aumento del cervelletto tra il 5° e l'11° mese di vita, quando il bambino impara a sedersi e camminare. La massa del cervelletto di un neonato è di circa 20 g, a 3 mesi raddoppia, a 5 mesi aumenta 3 volte, alla fine del 9° mese - 4 volte. Quindi il cervelletto cresce più lentamente e all'età di 6 anni la sua massa raggiunge il limite inferiore della norma per un adulto: 120 g.

Sopra il cervelletto si trovano i lobi occipitali degli emisferi cerebrali. Il cervelletto è separato dal cervello da una fessura profonda, nella quale è incuneato un processo della dura madre del cervello: il cervelletto, allungato sulla fossa cranica posteriore. Anteriormente al cervelletto si trovano il ponte e il midollo allungato.

Il verme cerebellare è più corto degli emisferi, quindi si formano delle tacche sui bordi corrispondenti del cervelletto: sul bordo anteriore - anteriore, sul bordo posteriore - posteriore. Le sezioni più sporgenti dei bordi anteriore e posteriore formano i corrispondenti angoli anteriore e posteriore, e le sezioni laterali più prominenti formano gli angoli laterali.

Una fessura orizzontale che va dai peduncoli cerebellari medi all'incisura posteriore del cervelletto divide ciascun emisfero del cervelletto in due superfici: una superiore, relativamente piatta e discendente obliquamente verso i bordi, e una inferiore convessa. Con la sua superficie inferiore, il cervelletto è adiacente al midollo allungato, in modo che quest'ultimo venga premuto nel cervelletto, formando un'invaginazione: la valle del cervelletto, sul fondo della quale si trova il verme.

Sul verme cerebellare si distinguono le superfici superiore e inferiore. Scanalature che corrono longitudinalmente lungo i lati del verme: sulla superficie anteriore - più piccole, sul retro - più profonde - lo separano dagli emisferi cerebellari.

Il cervelletto è costituito da sostanza grigia e bianca. La materia grigia degli emisferi e il verme cerebellare, situato nello strato superficiale, forma la corteccia cerebellare, e l'accumulo di materia grigia nella profondità del cervelletto forma il nucleo cerebellare. Materia bianca - il corpo cerebrale del cervelletto, si trova nello spessore del cervelletto e, attraverso tre paia di peduncoli cerebellari, collega la materia grigia del cervelletto con il tronco encefalico e il midollo spinale.

Verme

Il verme cerebellare governa la postura, il tono, il movimento di supporto e l'equilibrio del corpo. La disfunzione dei vermi nell'uomo si manifesta sotto forma di atassia locomotoria-statica.

Fette

Le superfici degli emisferi e il verme del cervelletto sono divise da fessure più o meno profonde del cervelletto in numerosi fogli arcuati del cervelletto di varie dimensioni, la maggior parte dei quali si trovano quasi paralleli tra loro. La profondità di questi solchi non supera i 2,5 cm. Se fosse possibile raddrizzare le foglie del cervelletto, l'area della sua corteccia sarebbe di 17 x 120 cm. Gruppi di convoluzioni formano lobuli separati del cervelletto. I lobuli con lo stesso nome in entrambi gli emisferi sono delimitati dallo stesso solco, che attraversa il verme da un emisfero all'altro, per cui due lobuli con lo stesso nome - destro e sinistro - in entrambi gli emisferi corrispondono a certo lobulo del verme.

I singoli lobuli formano i lobi del cervelletto. Esistono tre parti di questo tipo: anteriore, posteriore e flocculante-nodulare.

Il verme e gli emisferi sono ricoperti di materia grigia, all'interno della quale si trova la materia bianca. La sostanza bianca, ramificata, penetra in ciascun giro sotto forma di strisce bianche. Sulle sezioni sagittali del cervelletto è visibile uno schema peculiare, chiamato "albero della vita". I nuclei sottocorticali del cervelletto si trovano all'interno della sostanza bianca.

10. cervelletto albero della vita
11. corpo cerebrale del cervelletto
12. strisce bianche
13. corteccia cerebellare
18. nucleo dentato
19. porta del nucleo dentato
20. nucleo sughero
21. nucleo globulare
22. nucleo della tenda

Il cervelletto è collegato alle strutture cerebrali vicine tramite tre paia di zampe. I peduncoli cerebellari sono un sistema di percorsi, le cui fibre seguono da e verso il cervelletto:

1. I peduncoli cerebellari inferiori decorrono dal midollo allungato al cervelletto.
2. Peduncoli cerebellari medi: dal ponte al cervelletto.
3. I peduncoli cerebellari superiori conducono al mesencefalo.

Nuclei

I nuclei del cervelletto sono accumuli accoppiati di materia grigia, che si trovano nello spessore del bianco, più vicino al centro, cioè al verme cerebellare. Ci sono i seguenti nuclei:

1. il dentato si trova nelle zone medio-inferiori della sostanza bianca. Questo nucleo è una placca curva ondulata di materia grigia con una piccola interruzione nella sezione mediale, chiamata la porta del nucleo dentato. Il nocciolo frastagliato è simile al nocciolo di un'oliva. Questa somiglianza non è casuale, poiché entrambi i nuclei sono collegati da vie conduttive, fibre oliva-cerebellari, e ciascuna circonvoluzione di un nucleo è simile alla circonvoluzione dell'altro.
2. il sughero si trova medialmente e parallelo al nucleo dentato.
3. la forma sferica si trova un po' medialmente al nucleo simile al sughero e può presentarsi sotto forma di numerose palline sul taglio.
4. il nucleo della tenda è localizzato nella sostanza bianca del verme, su entrambi i lati del suo piano mediano, sotto il lobulo dell'ugola e il lobulo centrale, nel tetto del quarto ventricolo.

Il nucleo della tenda, essendo il più mediale, è situato ai lati della linea mediana nella zona in cui la tenda sporge nel cervelletto. Lateralmente ad esso si trovano rispettivamente i nuclei sferico, sugheroso e dentato. Questi nuclei hanno età filogenetiche diverse: il nucleo fastigii appartiene alla parte più antica del cervelletto, associata all'apparato vestibolare; nuclei emboliformis et globosus - alla parte vecchia, che è nata in connessione con i movimenti del corpo, e il nucleo dentatus - al più giovane, che si è sviluppato in connessione con il movimento con l'aiuto degli arti. Pertanto, con la sconfitta di ciascuna di queste parti, vengono disturbati vari aspetti della funzione motoria, corrispondenti a diversi stadi della filogenesi, vale a dire: con danno all'archicerebello, l'equilibrio del corpo è disturbato;

Il nucleo della tenda si trova nella sostanza bianca del "verme", i restanti nuclei si trovano negli emisferi del cervelletto. Quasi tutte le informazioni che lasciano il cervelletto vengono trasferite ai suoi nuclei.

Riserva di sangue

arterie

Tre grandi arterie pari originano dalle arterie vertebrali e basilari, portando il sangue al cervelletto:

1. arteria cerebellare superiore;
2. arteria cerebellare anteriore inferiore;
3. arteria cerebellare postero-inferiore.

Le arterie cerebellari passano lungo le creste delle circonvoluzioni del cervelletto senza formare un'ansa nei suoi solchi, come fanno le arterie degli emisferi cerebrali. Invece, piccoli rami vascolari si estendono da essi in quasi ogni solco.

Arteria cerebellare superiore

Nasce dalla parte superiore dell'arteria basilare al confine tra il ponte e il tronco encefalico prima della sua divisione nelle arterie cerebrali posteriori. L'arteria scende al di sotto del tronco del nervo oculomotore, si piega attorno al peduncolo cerebellare anteriore dall'alto e, a livello della quadrigemina, sotto la rientranza, compie una svolta indietro ad angolo retto, ramificandosi sulla superficie superiore del cervelletto. I rami si diramano dall'arteria e forniscono sangue a:

• collicoli inferiori dei quadrigemini;
• peduncoli cerebellari superiori;
• nucleo dentato del cervelletto;
• sezioni superiori del verme e degli emisferi cerebellari.

Le parti iniziali dei rami che forniscono sangue alle parti superiori del verme e alle aree circostanti possono trovarsi nella parte posteriore dell'incisura del cervelletto, a seconda della dimensione individuale del foro tentoriale e del grado di protrusione fisiologica del verme. il verme dentro. Quindi attraversano il bordo del cervelletto e vanno alle parti dorsale e laterale degli emisferi superiori. Questa caratteristica topografica rende i vasi vulnerabili alla possibile compressione da parte della parte più eminente del verme quando il cervelletto è incastrato nella parte posteriore del foro tentoriale. Il risultato di tale compressione sono attacchi cardiaci parziali e persino completi della corteccia degli emisferi superiori e del verme cerebellare.

I rami dell'arteria cerebellare superiore si anastomizzano ampiamente con i rami di entrambe le arterie cerebellari inferiori.

Arteria cerebellare anteriore inferiore

Parte dalla parte iniziale dell'arteria basilare. Nella maggior parte dei casi, l'arteria decorre lungo il bordo inferiore del ponte formando un arco convesso verso il basso. Il tronco principale dell'arteria si trova molto spesso anteriormente alla radice del nervo abducente, va verso l'esterno e passa tra le radici dei nervi facciali e vestibolococleari. Inoltre, l'arteria gira attorno alla parte superiore della toppa e si ramifica sulla superficie anteroinferiore del cervelletto. Nella regione del lembo si possono spesso localizzare due anse formate dalle arterie cerebellari: una è quella posteriore inferiore, l'altra è quella anteriore inferiore.

L'arteria cerebellare anteriore inferiore, passando tra le radici dei nervi facciali e vestibolococleari, dà origine all'arteria labirintica, che va al meato uditivo interno e, insieme al nervo uditivo, penetra nell'orecchio interno. In altri casi, l'arteria labirintica si diparte dall'arteria basilare. I rami terminali dell'arteria cerebellare antero-inferiore alimentano le radici dei nervi VII-VIII, il peduncolo cerebellare medio, il ciuffo, le sezioni anteroinferiori della corteccia cerebellare e il plesso corioideo del ventricolo IV.

Il ramo villoso anteriore del IV ventricolo parte dall'arteria a livello del flocculo ed entra nel plesso attraverso l'apertura laterale.

Pertanto, l’arteria cerebellare anteriore inferiore fornisce sangue a:

• orecchio interno;
• radici dei nervi facciali e vestibolococleari;
• peduncolo cerebellare medio;
• lobulo brandello-nodulare;
• plesso coroideo del IV ventricolo.

La zona del loro afflusso di sangue rispetto al resto delle arterie cerebellari è la più piccola.

Arteria cerebellare inferiore posteriore

Parte dall'arteria vertebrale a livello del chiasma delle piramidi o al margine inferiore dell'olivo. Il diametro del tronco principale dell'arteria cerebellare postero-inferiore è 1,5–2 mm. L'arteria si piega attorno all'olivo, sale, fa una svolta e passa tra le radici dei nervi glossofaringeo e vago, formando anse, poi scende tra il peduncolo cerebellare inferiore e la superficie interna della tonsilla. Quindi l'arteria gira verso l'esterno e passa al cervelletto, dove diverge in rami interni ed esterni, il primo dei quali sale lungo il verme e il secondo va alla superficie inferiore dell'emisfero cerebellare.

Un'arteria può formare fino a tre anse. La prima ansa, rivolta verso il basso con un rigonfiamento, si forma nella regione del solco tra il ponte e la piramide, la seconda ansa con un rigonfiamento verso l'alto si trova sul peduncolo cerebellare inferiore, la terza ansa, diretta verso il basso, si trova sul peduncolo cerebellare interno superficie della tonsilla. Si dirama dal tronco dell'arteria cerebellare postero-inferiore a:

• superficie ventrolaterale del midollo allungato. La sconfitta di questi rami provoca lo sviluppo della sindrome di Wallenberg-Zakharchenko;
• tonsilla;
• superficie inferiore del cervelletto e dei suoi nuclei;
• radici dei nervi glossofaringeo e vago;
• plesso coroideo del IV ventricolo attraverso la sua apertura mediana sotto forma di ramo villoso posteriore del IV ventricolo).

Vienna

Le vene cerebellari formano un'ampia rete sulla sua superficie. Si anastomizzano con le vene del cervello, del tronco encefalico, del midollo spinale e confluiscono nei seni vicini.

La vena superiore del verme cerebellare raccoglie il sangue dal verme superiore e dalle sezioni adiacenti della corteccia della superficie superiore del cervelletto e scorre sopra la quadrigemina nella grande vena cerebrale dal basso.

La vena inferiore del verme cerebellare riceve il sangue dal verme inferiore, dalla superficie inferiore del cervelletto e dalle tonsille. La vena risale e risale lungo il solco tra gli emisferi del cervelletto e sfocia nel seno diretto, meno spesso nel seno trasverso o nel drenaggio del seno.

Le vene cerebellari superiori corrono lungo la superficie laterale superiore del cervello e sfociano nel seno trasverso.

Le vene cerebellari inferiori, che raccolgono il sangue dalla superficie laterale inferiore degli emisferi cerebellari, drenano nel seno sigmoideo e nella vena petrosa superiore.

Cervelletto - Neurofisiologia

Il cervelletto è una propaggine funzionale dell'asse principale corteccia-midollo spinale. Da un lato si chiude in esso il feedback sensoriale, cioè riceve una copia dell'afferenza, dall'altro arriva anche qui una copia dell'efferentazione dai centri motori. Tecnicamente il primo segnala lo stato attuale della variabile controllata, mentre il secondo dà un’idea dello stato finale richiesto. Confrontando il primo e il secondo, la corteccia cerebellare può calcolare l'errore, che viene segnalato ai centri motori. Quindi il cervelletto corregge continuamente sia i movimenti intenzionali che quelli automatici. Nei vertebrati inferiori l'informazione arriva al cervelletto anche dalla regione acustica, nella quale si registrano le sensazioni legate all'equilibrio, fornita dall'orecchio e dalla linea laterale, e in alcuni anche dall'organo dell'olfatto.

Filogeneticamente la parte più antica del cervelletto è costituita da un ciuffo e da un nodulo. Qui predominano gli input vestibolari. In termini evolutivi, le strutture dell'arcocerebello sorgono nella classe dei ciclostomi delle lamprede, sotto forma di una placca trasversale che si estende sulla parte anteriore della fossa romboidale. Nei vertebrati inferiori, l'archicerebellum è rappresentato da parti accoppiate a forma di orecchio. Nel processo di evoluzione si nota una diminuzione delle dimensioni delle strutture della parte antica del cervelletto. L'Archicerebellum è il componente più importante dell'apparato vestibolare.

Le "vecchie" strutture nell'uomo comprendono anche la regione del verme nel lobo anteriore del cervelletto, la piramide, l'ugola del verme e il peritoneo. Il paleocervelletto riceve segnali principalmente dal midollo spinale. Le strutture del paleocerebello compaiono nei pesci e sono presenti in altri vertebrati.

Gli elementi mediali del cervelletto proiettano al nucleo della tenda, nonché ai nuclei sferici e sugherosi, che a loro volta formano connessioni principalmente con i centri motori dello stelo. Anche il nucleo di Deiters, il centro motorio vestibolare, riceve segnali direttamente dal verme e dal lobo flocculonodulare.

I danni all'archicervelletto e al paleocervelletto portano principalmente a squilibri, come nella patologia dell'apparato vestibolare. Una persona si manifesta con vertigini, nausea e vomito. Sono tipici anche i disturbi oculomotori sotto forma di nistagmo. È difficile per i pazienti stare in piedi e camminare, soprattutto al buio, per questo devono aggrapparsi a qualcosa con le mani; l'andatura diventa barcollante, come in uno stato di ebbrezza.

I segnali vanno agli elementi laterali del cervelletto principalmente dalla corteccia degli emisferi cerebrali attraverso i nuclei del ponte e dell'olivo inferiore. Le cellule di Purkinje degli emisferi cerebellari proiettano attraverso i nuclei dentati laterali ai nuclei motori del talamo e successivamente alle aree motorie della corteccia cerebrale. Attraverso questi due input, l'emisfero cerebellare riceve informazioni dalle aree corticali che si attivano nella fase di preparazione al movimento, partecipando cioè alla sua “programmazione”. Le strutture del neocervelletto si trovano solo nei mammiferi. Allo stesso tempo, negli esseri umani, in relazione alla camminata eretta e al miglioramento dei movimenti delle mani, hanno raggiunto il massimo sviluppo rispetto ad altri animali.

Pertanto, parte degli impulsi sorti nella corteccia cerebrale raggiunge l'emisfero opposto del cervelletto, portando informazioni non sul prodotto, ma solo sul movimento attivo previsto per l'esecuzione. Ricevute tali informazioni, il cervelletto invia immediatamente impulsi che correggono il movimento volontario, principalmente attraverso l'estinzione dell'inerzia e la più razionale regolazione del tono muscolare degli agonisti e degli antagonisti. Di conseguenza, vengono garantite la chiarezza e la raffinatezza dei movimenti volontari e vengono eliminate eventuali componenti inappropriate.

Plasticità funzionale, adattamento motorio e apprendimento motorio

Il ruolo del cervelletto nell'adattamento motorio è stato dimostrato sperimentalmente. Se la vista è compromessa, il riflesso vestibolo-oculare del movimento oculare compensatorio quando si gira la testa non corrisponderà più alle informazioni visive ricevute dal cervello. Un soggetto che indossa occhiali prismati trova inizialmente molto difficile muoversi correttamente nell'ambiente, ma dopo alcuni giorni si adatta alle informazioni visive anomale. Allo stesso tempo sono stati notati chiari cambiamenti quantitativi nel riflesso vestibolo-oculare e il suo adattamento a lungo termine. Esperimenti con la distruzione delle strutture nervose hanno dimostrato che tale adattamento motorio è impossibile senza la partecipazione del cervelletto. La plasticità della funzione cerebellare e dell'apprendimento motorio e la determinazione dei loro meccanismi neuronali sono stati descritti da David Marr e James Albus.

La plasticità della funzione del cervelletto è anche responsabile dell'apprendimento motorio e dello sviluppo di movimenti stereotipati, come scrivere, digitare sulla tastiera, ecc.

Sebbene il cervelletto sia collegato alla corteccia cerebrale, la sua attività non è controllata dalla coscienza.

Funzioni

Le funzioni del cervelletto sono simili in varie specie, compreso l'uomo. Ciò è confermato dal loro disturbo in caso di danno al cervelletto negli esperimenti sugli animali e dai risultati delle osservazioni cliniche nelle malattie che colpiscono il cervelletto nell'uomo. Il cervelletto è un centro cerebrale estremamente importante per coordinare e regolare l'attività motoria e mantenere la postura. Il cervelletto funziona principalmente in modo riflessivo, mantenendo l'equilibrio del corpo e il suo orientamento nello spazio. Svolge anche un ruolo importante nella locomozione.

Di conseguenza, le principali funzioni del cervelletto sono:

1. coordinazione del movimento
2. regolazione dell'equilibrio
3. regolazione del tono muscolare

Condurre percorsi

Il cervelletto è collegato ad altre parti del sistema nervoso da numerose vie che corrono nei peduncoli cerebellari. Distinguere tra vie afferenti ed efferenti. Le vie efferenti sono presenti solo nella parte superiore delle gambe.

Le vie cerebellari non si incrociano affatto o si incrociano due volte. Pertanto, con una mezza lesione del cervelletto stesso o una lesione unilaterale dei peduncoli cerebellari, i sintomi della lesione si sviluppano ai lati della lesione.

parte superiore delle gambe

Le vie efferenti passano attraverso i peduncoli cerebellari superiori, ad eccezione della via afferente di Govers.

1. Tratto spinale-cerebellare anteriore - il primo neurone di questo percorso parte dai propriorecettori dei muscoli, delle articolazioni, dei tendini e del periostio e si trova nel ganglio spinale. Il secondo neurone sono le cellule del corno posteriore del midollo spinale, il cui assone passa dal lato opposto e risale nella parte anteriore della colonna laterale, oltrepassa il midollo allungato, il ponte, quindi attraversa nuovamente e attraverso il la parte superiore delle gambe entra nella corteccia degli emisferi cerebellari e poi nel nucleo dentato.
2. La via rosso-dentato parte dal nucleo dentato e passa attraverso i peduncoli cerebellari superiori. Questi percorsi si incrociano due volte e terminano con nuclei rossi. Gli assoni dei neuroni dei nuclei rossi formano la via rubrospinale. Dopo aver lasciato il nucleo rosso, questo percorso si incrocia nuovamente, scende nel tronco cerebrale, come parte della colonna laterale del midollo spinale, e raggiunge i motoneuroni α e γ del midollo spinale.
3. Percorso cerebellare-talamico: va ai nuclei del talamo. Attraverso di essi collega il cervelletto con il sistema extrapiramidale e la corteccia cerebrale.
4. Percorso cerebellare-reticolare - collega il cervelletto con la formazione reticolare, da cui, a sua volta, inizia il percorso reticolare-spinale.
5. La via cerebellare-vestibolare è una via speciale poiché, a differenza di altre vie che iniziano nei nuclei del cervelletto, sono gli assoni delle cellule di Purkinje che si dirigono al nucleo vestibolare laterale di Deiters.

Gambe medie

Le vie afferenti passano attraverso i peduncoli cerebellari medi, che collegano il cervelletto alla corteccia cerebrale.

1. Il percorso fronto-ponte-cerebellare inizia dai giri frontali anteriore e medio, passa attraverso la coscia anteriore della capsula interna fino al lato opposto e attiva le cellule del ponte varolii, che sono il secondo neurone di questo percorso. Da essi entra nel peduncolo cerebellare medio controlaterale e termina sulle cellule del Purkinje dei suoi emisferi.
2. Il percorso temporale-ponte-cerebellare - inizia dalle cellule della corteccia dei lobi temporali del cervello. Per il resto il suo decorso è simile a quello della via fronto-ponte-cerebellare.
3. Percorso occipitale-ponte-cerebellare - inizia dalle cellule della corteccia del lobo occipitale del cervello. Trasmette le informazioni visive al cervelletto.

parte inferiore delle gambe

Nella parte inferiore delle gambe del cervelletto, le vie afferenti corrono dal midollo spinale e dal tronco encefalico fino alla corteccia cerebellare.

1. Il midollo spinale posteriore collega il cervelletto con il midollo spinale. Conduce gli impulsi dai propriocettori di muscoli, articolazioni, tendini e periostio, che raggiungono le corna posteriori del midollo spinale come parte delle fibre sensoriali e delle radici posteriori dei nervi spinali. Nelle corna posteriori del midollo spinale passano al cosiddetto. Cellule di Clark, che sono il secondo neurone della sensibilità profonda. Gli assoni delle cellule di Clark formano la via Flexig. Passano sul lato posteriore della colonna laterale e, come parte della parte inferiore delle gambe del cervelletto, raggiungono la sua corteccia.
2. Via olivo-cerebellare - inizia nel nucleo dell'olivo inferiore sul lato opposto e termina sulle cellule del Purkinje della corteccia cerebellare. La via olivo-cerebellare è rappresentata da fibre rampicanti. Il nucleo dell'olivo inferiore riceve informazioni direttamente dalla corteccia cerebrale e quindi conduce informazioni dalle sue aree premotorie, cioè dalle aree responsabili della pianificazione dei movimenti.
3. Via vestibolo-cerebellare - parte dal nucleo vestibolare superiore di Bekhterev e attraverso la parte inferiore delle gambe raggiunge la corteccia cerebellare della regione flocculo-nodulare. L'informazione della via vestibolo-cerebellare, dopo aver acceso le cellule del Purkinje, raggiunge il nucleo della tenda.
4. Via reticolo-cerebellare - parte dalla formazione reticolare del tronco encefalico, raggiunge la corteccia del verme cerebellare. Collega il cervelletto e i gangli della base del sistema extrapiramidale.

Cervelletto - Sintomi di lesioni

Il danno al cervelletto è caratterizzato da disturbi della statica e della coordinazione dei movimenti, nonché da ipotensione muscolare. Questa triade è caratteristica sia dell'uomo che degli altri vertebrati. Allo stesso tempo, i sintomi del danno cerebellare sono descritti in modo più dettagliato per l'uomo, poiché hanno un'importanza applicata diretta in medicina.

Danni al cervelletto, in particolare al suo verme, di solito porta a una violazione della statica del corpo - la capacità di mantenere una posizione stabile del suo baricentro, che garantisce stabilità. Quando questa funzione è disturbata si verifica atassia statica. Il paziente diventa instabile, quindi, in posizione eretta, cerca di allargare le gambe, bilanciarsi con le mani. L'atassia particolarmente chiaramente statica si manifesta nella posizione di Romberg. Il paziente è invitato ad alzarsi in piedi, muovendo con forza i piedi, alzare leggermente la testa e allungare le braccia in avanti. In presenza di disturbi cerebellari, il paziente in questa posizione è instabile, il suo corpo oscilla. Il paziente potrebbe cadere. In caso di danno al verme cerebellare, il paziente di solito oscilla da un lato all'altro e spesso cade all'indietro, con una patologia dell'emisfero cerebellare tende principalmente al focus patologico. Se il disturbo statico è moderatamente espresso, è più facile identificarlo in un paziente nella cosiddetta posizione di Romberg complicata o sensibilizzata. In questo caso, il paziente è invitato a mettere i piedi sulla stessa linea in modo che la punta di un piede poggi sul tallone dell'altro. La valutazione della stabilità è la stessa della consueta posizione di Romberg.

Normalmente, quando una persona è in piedi, i muscoli delle sue gambe sono tesi, con il rischio di cadere di lato, la sua gamba da questo lato si muove nella stessa direzione e l'altra gamba si stacca dal pavimento. Con la sconfitta del cervelletto, principalmente del suo verme, il sostegno del paziente e le reazioni di salto vengono disturbati. La violazione della reazione di supporto si manifesta con l'instabilità del paziente in posizione eretta, soprattutto se le sue gambe vengono spostate da vicino allo stesso tempo. La violazione della reazione al salto porta al fatto che se il medico, stando dietro il paziente e assicurandolo, spinge il paziente in una direzione o nell'altra, con una piccola spinta quest'ultimo cade.

L'andatura di un paziente con patologia cerebellare è molto caratteristica e viene chiamata "cerebellare". Il paziente, a causa dell'instabilità del corpo, cammina incerto, allargando le gambe, mentre viene “sbalzato” da una parte all'altra, e se l'emisfero del cervelletto è danneggiato, devia quando cammina da una data direzione verso il focalizzazione patologica. L'instabilità è particolarmente pronunciata in curva. Durante la deambulazione, il busto umano è eccessivamente raddrizzato. L'andatura di un paziente con una lesione cerebellare ricorda per molti aspetti l'andatura di una persona ubriaca.

Se l'atassia statica è pronunciata, i pazienti perdono completamente la capacità di controllare il proprio corpo e non solo possono camminare e stare in piedi, ma anche sedersi.

Lesione predominante degli emisferi cerebellari porta alla rottura delle sue influenze controinerziali e, in particolare, alla comparsa di atassia dinamica. Si manifesta con la goffaggine dei movimenti degli arti, che è particolarmente pronunciata con i movimenti che richiedono precisione. Per identificare l'atassia dinamica, vengono eseguiti numerosi test di coordinazione.

L'ipotensione muscolare viene rilevata con movimenti passivi effettuati dall'esaminatore in varie articolazioni degli arti del paziente. Il danno al verme cerebellare di solito porta a una diffusa ipotensione dei muscoli, mentre con il danno all'emisfero cerebellare si nota una diminuzione del tono muscolare sul lato del focus patologico.

Anche i riflessi pendolari sono dovuti all'ipotensione. Quando si esamina il riflesso del ginocchio in posizione seduta con le gambe che pendono liberamente dal divano dopo un colpo con un martello, si osservano diversi movimenti "oscillanti" della parte inferiore della gamba.

L'asinergia è la perdita dei movimenti sinergici fisiologici durante atti motori complessi.

I test di asinergia più comuni sono:

1. Al paziente, in piedi con le gambe spostate, viene offerto di piegarsi all'indietro. Normalmente, contemporaneamente all'inclinazione della testa, le gambe si piegano sinergicamente alle articolazioni del ginocchio, il che consente di mantenere la stabilità del corpo. Con la patologia cerebellare, non c'è movimento amichevole nelle articolazioni del ginocchio e, gettando indietro la testa, il paziente perde immediatamente l'equilibrio e cade nella stessa direzione.
2. Il paziente, in piedi con le gambe spostate, è invitato ad appoggiarsi sui palmi del medico, che poi glieli toglie improvvisamente. Se il paziente ha un'asinergia cerebellare, cade in avanti. Normalmente si verifica una leggera deviazione del corpo all'indietro oppure la persona rimane immobile.
3. Al paziente, sdraiato sulla schiena su un letto duro senza cuscino, con le gambe divaricate fino alla larghezza del cingolo scapolare, viene offerto di incrociare le braccia sul petto e poi sedersi. A causa dell'assenza di contrazioni amichevoli dei muscoli glutei, un paziente con patologia cerebellare non può fissare le gambe e il bacino all'area di supporto, di conseguenza, non può sedersi, mentre le gambe del paziente, staccandosi dal letto, si alzano .

Cervelletto - Patologia

Le lesioni cerebellari si verificano in una vasta gamma di malattie. Sulla base dei dati ICD-10, il cervelletto è direttamente interessato nelle seguenti patologie:

Neoplasie

Le neoplasie cerebellari sono più comunemente rappresentate da medulloblastomi, astrocitomi ed emangioblastomi.

Ascesso

Gli ascessi cerebellari rappresentano il 29% di tutti gli ascessi cerebrali. Sono localizzati più spesso negli emisferi del cervelletto ad una profondità di 1-2 cm e sono piccoli, di forma rotonda o ovale.

Ci sono ascessi metastatici e di contatto del cervelletto. Gli ascessi metastatici sono rari; svilupparsi a causa di malattie purulente di parti distanti del corpo. A volte non è possibile identificare la fonte dell’infezione.

Gli ascessi da contatto di origine otogena sono più comuni. Le vie di infezione in essi sono i canali ossei dell'osso temporale o i vasi che drenano il sangue dall'orecchio medio e interno.

malattie ereditarie

Un gruppo di malattie ereditarie è accompagnato dallo sviluppo dell'atassia.

In alcuni di essi si nota una lesione predominante del cervelletto.

Atassia cerebellare ereditaria di Pierre Marie

Malattia degenerativa ereditaria con lesione primaria del cervelletto e delle sue vie. La modalità di trasmissione è autosomica dominante.

Con questa malattia si determina una lesione degenerativa delle cellule della corteccia e dei nuclei del cervelletto, dei tratti spinocerebellari nelle corde laterali del midollo spinale, nei nuclei del ponte e nel midollo allungato.

Degenerazioni olivopontocerebellari

Un gruppo di malattie ereditarie del sistema nervoso caratterizzato da alterazioni degenerative del cervelletto, dei nuclei delle olive inferiori e del ponte del cervello, in rari casi - i nuclei dei nervi cranici del gruppo caudale, in misura minore - danno ai percorsi e alle cellule delle corna anteriori del midollo spinale, dei gangli della base. Le malattie differiscono nel tipo di eredità e in una diversa combinazione di sintomi clinici.

Degenerazione cerebellare alcolica

La degenerazione cerebellare alcolica è una delle complicanze più comuni dell’abuso di alcol. Si sviluppa più spesso nella quinta decade di vita dopo molti anni di abuso di etanolo. È causato sia dall'effetto tossico diretto dell'alcol, sia dai disturbi elettrolitici causati dall'alcolismo. Si sviluppa una grave atrofia dei lobi anteriori e della parte superiore del verme cerebellare. Nelle aree colpite si rileva una perdita quasi completa di neuroni sia negli strati granulari che molecolari della corteccia cerebellare. Nei casi avanzati possono essere coinvolti anche i nuclei dentati.

Sclerosi multipla

La sclerosi multipla è una malattia demielinizzante cronica. Con esso si verifica una lesione multifocale della sostanza bianca del sistema nervoso centrale.

Morfologicamente, il processo patologico nella sclerosi multipla è caratterizzato da numerosi cambiamenti nel cervello e nel midollo spinale. La localizzazione preferita dei fuochi è la sostanza bianca periventricolare, le corde laterali e posteriori del midollo spinale cervicale e toracico, il cervelletto e il tronco encefalico.

Disturbi della circolazione cerebrale

Emorragia nel cervelletto

Gli incidenti cerebrovascolari cerebrali possono essere ischemici o emorragici.

L'infarto cerebellare si verifica quando il blocco delle arterie vertebrali, basilari o cerebellari e, con un danno esteso, è accompagnato da gravi sintomi cerebrali, disturbi della coscienza. Il blocco dell'arteria cerebellare anteriore inferiore porta ad un attacco cardiaco nel cervelletto e nel ponte, che può causare vertigini, tinnito, nausea sul lato della lesione - paresi dei muscoli facciali, atassia cerebellare, sindrome di Horner. Quando il blocco dell'arteria cerebellare superiore si verifica spesso vertigini, atassia cerebellare sul lato del fuoco.

L'emorragia nel cervelletto si manifesta solitamente con vertigini, nausea e vomito ripetuto mantenendo la coscienza. I pazienti spesso soffrono di mal di testa nella regione occipitale, di solito hanno nistagmo e atassia alle estremità. In caso di spostamento cerebellare-tentoriale o incuneamento delle tonsille cerebellari nel forame magno, si sviluppa un disturbo della coscienza fino al coma, emi- o tetraparesi, lesioni dei nervi facciali e abducenti.

Trauma cranico

Le contusioni cerebellari dominano tra le lesioni delle formazioni della fossa cranica posteriore. Le lesioni focali del cervelletto sono solitamente causate da un meccanismo di lesione da impatto, come evidenziato dalle frequenti fratture dell'osso occipitale al di sotto del seno trasverso.

I sintomi cerebrali nelle lesioni cerebellari hanno spesso un colore occlusivo a causa della vicinanza alle vie di deflusso del liquido cerebrospinale dal cervello.

Tra i sintomi focali della contusione cerebellare dominano l'ipotensione muscolare unilaterale o bilaterale, i disturbi della coordinazione e il grande nistagmo spontaneo tonico. Caratterizzato dalla localizzazione del dolore nella regione occipitale con irradiazione ad altre aree della testa. Spesso, l'una o l'altra sintomatologia dal lato del tronco encefalico e dei nervi cranici si manifesta simultaneamente. Con gravi danni al cervelletto si verificano disturbi respiratori, ormetonia e altre condizioni potenzialmente letali.

A causa dello spazio sottotentoriale limitato, anche con un danno relativamente piccolo al cervelletto, le sindromi da lussazione si manifestano spesso con violazione del midollo allungato da parte delle tonsille cerebellari a livello dell'imbuto durale occipito-cervicale o violazione del mesencefalo a livello livello del tenone a causa dello spostamento delle parti superiori del cervelletto dal basso verso l'alto.

Malformazioni

risonanza magnetica. Sindrome di Arnold - Chiari I. La freccia indica la protrusione delle tonsille del cervelletto nel lume del canale spinale

Le malformazioni cerebellari comprendono diverse malattie.

Assegnare l'agenesia totale e subtotale del cervelletto. L'agenesia totale del cervelletto è rara, associata ad altre gravi anomalie nello sviluppo del sistema nervoso. Molto spesso si osserva un'agenesia subtotale, combinata con malformazioni di altre parti del cervello. L'ipoplasia del cervelletto si presenta, di regola, in due varianti: una diminuzione dell'intero cervelletto e l'ipoplasia delle singole parti mantenendo la normale struttura dei restanti dipartimenti. Possono essere unilaterali o bilaterali, nonché lobari, lobulari e intracorticali. Ci sono vari cambiamenti nella configurazione dei fogli: allogyria, poligiria, agyria.

Sindrome di Dandy-Walker

La sindrome di Dandy-Walker è caratterizzata da una combinazione di ingrossamento cistico del quarto ventricolo, aplasia totale o parziale del verme cerebellare e idrocefalo sopratentoriale.

Sindrome di Arnold-Chiari

La sindrome di Arnold-Chiari comprende 4 tipi di malattie, denominate rispettivamente sindrome di Arnold-Chiari I, II, III e IV.

Sindrome di Arnold-Chiari I: discesa delle tonsille cerebellari oltre 5 mm oltre il forame magno nel canale spinale.

Sindrome di Arnold-Chiari II - discesa nel canale spinale delle strutture del cervelletto e del tronco encefalico, mielomeningocele e idrocefalo.

Sindrome di Arnold-Chiari III - encefalocele occipitale in combinazione con segni della sindrome di Arnold-Chiari II.

Sindrome di Arnold-Chiari IV - aplasia o ipoplasia del cervelletto.

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Ascesso sottodiaframmatico- limitato accumulo di pus tra il diaframma e gli organi interni: stomaco, fegato, milza, reni, intestino.

Lo spazio sottodiaframmatico è limitato dall'alto, dietro, lateralmente dal diaframma, davanti dalla parete addominale. Il fegato lo divide in spazi subepatici e sovraepatici e il legamento falciforme del fegato in spazi subfrenici isolati destro e sinistro. L'accesso chirurgico agli ascessi sottodiaframmatici viene scelto tenendo conto della topografia del diaframma, della pleura, del polmone, del rene.

Proiezione dei bordi posteriori del polmone (1) e della pleura (2)

Il legamento coronario del fegato divide lo spazio sovraepatico in una sezione anteriore e una posteriore. Lo spazio sottodiaframmatico inferiore destro è delimitato dall'alto dalla superficie inferiore del fegato, dietro e dal basso dalla superficie del rene destro, dalla curvatura epatica del colon, del colon trasverso e del suo mesentere, e a sinistra dal legamento rotondo del fegato.

Proiezione dei bordi posteriori della pleura (1) e del diaframma (2)

I legamenti coronarico e triangolare sinistro del fegato si uniscono dietro il diaframma. C'è solo uno spazio sottodiaframmatico superiore. Lo spazio sottodiaframmatico inferiore si trova sotto il lobo sinistro del fegato ed è diviso sul piano frontale dal legamento epatogastrico (piccolo omento), dallo stomaco e dal legamento gastrosplenico negli spazi antero-inferiore (pregastrico) e postero-inferiore (sacco omentale, che comunica con lo spazio subepatico attraverso l'apertura omentale).

Gli ascessi sottodiaframmatici non hanno confini chiari, che si formano durante lo sviluppo dell'infiammazione e la formazione di aderenze, aderenze, ma la localizzazione dell'ascesso deve essere presa in considerazione nel determinare la scelta dell'approccio chirurgico, del metodo di drenaggio, ecc.

A causa delle peculiarità della topografia dello spazio subfrenico, gli ascessi hanno una certa localizzazione con un quadro clinico e radiologico caratteristico. Secondo il principio anatomico, possono essere classificati come segue.

a - vista laterale: 1 - ascesso subepatico, 2 - subdiaframmatico anteriore, 3 - subdiaframmatico superiore, 4 - subdiaframmatico posteriore, 5 - ascesso della borsa omentale; b - vista frontale: 1 ascesso subepatico, 2 - sottodiaframmatico superiore, 3 - sottodiaframmatico sinistro, 4 - ascesso nella porta della milza

I. Ascessi sottodiaframmatici del lato destro:
. anteroposteriore (anteriore alla parte superiore del diaframma);
. posteriore superiore (dietro la parte superiore del diaframma al legamento coronarico);
. posteriore (posteriore al legamento coronarico);
. inferiore (subepatico).

II. Ascessi sottodiaframmatici del lato sinistro:
. superiore (sopra il lobo sinistro del fegato);
. anteroinferiore (sotto il lobo sinistro del fegato, ascesso di localizzazione pregastrica);
. posteriore (ascesso della borsa omentale);
. ascesso perisplenico.

III. Ascessi sottodiaframmatici centrali, mediani (formati dopo resezione gastrica):
. lato sinistro;
. extraperitoneale posteriore (centrale), limitato da fogli del legamento coronarico.

IV. Ascessi inferiori extraperitoneali del lato destro.

Gli ascessi sono localizzati sotto il diaframma, nel tessuto retroperitoneale.

Gli ascessi sottodiaframmatici del lato destro si verificano 6-7 volte più spesso di quelli del lato sinistro e la metà di essi si trova nella localizzazione antero-superiore. L'ascesso mediano può essere una complicanza della resezione gastrica, quando le normali relazioni anatomiche degli organi dello spazio sottodiaframmatico sono disturbate. L'intersezione del legamento epatogastrico apre la strada al pus verso la parte mediana (centrale) del diaframma, che definisce il bordo superiore dell'ascesso. A destra e dietro l'accumulo di pus è delimitato dal lobo sinistro del fegato, a sinistra - dal moncone dello stomaco, davanti - dalla parete addominale e dal basso - dal colon trasverso e dal suo mesentere.

La causa principale (75%) degli ascessi sottodiaframmatici sono gli interventi chirurgici: operazioni sulle vie biliari, sullo stomaco, sul pancreas e sul colon. Questa è una complicanza postoperatoria pericolosa con un alto rischio di sepsi. Tra tutti gli ascessi intra-addominali, gli ascessi subfrenici sono i più comuni, seguiti dall'ascesso della tasca di Douglas e dagli ascessi interintestinali.

La causa immediata degli ascessi sottodiaframmatici associati all'intervento chirurgico è l'infezione dello spazio sottodiaframmatico dopo l'intervento chirurgico dovuta all'ingestione di contenuto intestinale, gastrico, bile, pus con insufficienza anastomotica, necrosi della parete dell'organo. L'infezione è possibile durante l'intervento chirurgico e nel periodo preoperatorio: diffusione del contenuto infetto della cavità addominale durante la perforazione di un organo cavo, peritonite, rottura dell'organo durante un trauma, suppurazione dell'ematoma. Il versamento sottodiaframmatico può essere inizialmente sterile, poi si infetta per via di contatto, ematogena, linfogena.

L'ascesso sottodiaframmatico è possibile in pazienti di qualsiasi età e sesso, è più spesso causato da stafilococco aureo, E. coli, streptococco.

Un ascesso può essere localizzato nella cavità addominale e nello spazio retroperitoneale, il più delle volte sotto la cupola destra del diaframma sopra il fegato, sia a destra che a sinistra del legamento falciforme del fegato.Il sacco omentale nella pancreatite può essere coinvolti anche nel processo purulento. Con un ascesso sotto la cupola sinistra del diaframma, la milza, la flessura splenica del colon vengono spinte verso il basso.

Con la posizione retroperitoneale dell'ascesso sottodiaframmatico, è limitato al diaframma, ai reni e l'ascesso stesso si trova nel tessuto retroperitoneale sciolto. Con una posizione intraperitoneale dell'ascesso, la fonte dell'infezione è un processo infiammatorio che passa dagli organi vicini (cistifellea, stomaco, fegato, ecc.). Nello spazio sottodiaframmatico retroperitoneale, il pus entra più spesso attraverso le vie linfatiche con infiammazione purulenta dell'appendice, degli organi pelvici e dell'intestino.

Per contatto, l'infezione entra nello spazio retroperitoneale con infiammazione del pancreas, dei reni. Attraverso il sistema della vena porta, l'infezione può penetrare nel fegato e quindi nello spazio sottodiaframmatico. L'infiltrato infiammatorio nell'ascesso sottodiaframmatico è costituito da organi vicini, parte del diaframma, che si presentano all'ascesso. Il conglomerato infiammatorio è circondato da una capsula di tessuto connettivo con depositi di fibrina e infiltrazione leucocitaria infiammatoria.

Quadro clinico

I dolori costanti sono localizzati nell'ipocondrio destro e sinistro, nella regione epigastrica, si irradiano alla schiena, alle scapole, al collo, aggravati dal movimento. Inoltre, destano preoccupazione tosse secca, debolezza, mancanza di respiro, affaticamento, singhiozzo ed eruttazione. Febbre di tipo frenetico, la temperatura a volte sale fino a 40°C con brividi. La condizione generale è solitamente grave, la posizione a letto è forzata.

Si richiama l'attenzione sul ritardo durante la respirazione della metà del torace sul lato interessato, sulla retrazione della regione epigastrica durante l'inspirazione e sul rigonfiamento durante l'espirazione, che è associata alla paralisi del diaframma. La respirazione è rapida, superficiale. Nelle parti inferiori del torace del lato colpito si avverte dolore alla palpazione, tensione nei muscoli addominali e dolore nella parte superiore. La percussione può rivelare l'elevazione e l'immobilità del diaframma. Ascoltano l'indebolimento della respirazione nelle parti inferiori dei polmoni sul lato interessato, il rumore dell'attrito pleurico (quando la pleura è coinvolta nel processo), l'aumento del tremore della voce.

I metodi di ricerca a raggi X e ad ultrasuoni sono di grande aiuto nella diagnosi.

Radiografia determinata dall'altezza della cupola del diaframma, dalla sua inattività o immobilità, versamento nella cavità pleurica sul lato della lesione. Il gas si trova sopra il livello del liquido. Un'ecografia 2D può rilevare una cavità con contenuto attorno al quale è presente una capsula densa. Il movimento del diaframma è limitato.

Nel sangue, si nota la leucocitosi con uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra, un aumento della VES.

L'ascesso sottodiaframmatico deve essere differenziato dalle malattie acute della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale (colecistite, pancreatite, pielonefrite, ecc.), dalla pleurite essudativa e secca, dalle malattie infettive (febbre tifoide). L'esame a raggi X e gli ultrasuoni, nonché una puntura, che è meglio eseguire sotto controllo radiografico, ecografico o tomografia computerizzata, possono aiutare nella diagnosi.

I pazienti operati eseguono radiografie in proiezioni frontali e laterali. Con un ascesso subfrenico, vengono determinati la formazione volumetrica, il livello del liquido, una bolla di gas nello spazio subfrenico. Segni indiretti: elevazione della cupola del diaframma, accumulo di liquido nella pleura, atelettasia dei segmenti basali del polmone. In uno studio multiassiale nella posizione verticale del paziente, vengono determinati la limitazione della mobilità e la posizione elevata del diaframma, talvolta una bolla di gas e l'accumulo di liquido nel seno costofrenico. I segni indiretti comprendono lo spostamento e la sfocatura dei contorni degli organi adiacenti.

L'ecografia nel primo periodo postoperatorio può essere eseguita al letto del paziente. Il metodo consente di determinare o escludere un accumulo limitato o diffuso di liquido nella cavità addominale.

L'ecografia può confermare un ascesso ma non escluderlo e non distingue tra raccolte di liquidi infetti e non infetti nello spazio subfrenico. I vantaggi del metodo includono la possibilità di osservazione dinamica nel periodo postoperatorio.

La TC presenta vantaggi rispetto agli ultrasuoni, ma richiede una formazione specifica; quando si utilizzano agenti di contrasto, il metodo consente di determinare non solo accumuli localizzati di liquido, ma anche la sua origine (ematoma, pus, liquido sieroso) in base alla densità.

La puntura di una massa fluida sotto guida ecografica o TC risolve molti dubbi diagnostici. Permette di determinare l'origine del fluido, ottenere materiale per l'esame batteriologico, rimuovere il pus, sciacquare la cavità dell'ascesso con una soluzione antisettica, portare il drenaggio per la successiva igienizzazione. Come metodo diagnostico invasivo, viene utilizzato quando tutti gli altri metodi non invasivi hanno fallito.

Trattamento

Durante il periodo di formazione di un ascesso sottodiaframmatico, ci si può limitare alla terapia conservativa: antibatterica, disintossicante, infusione. Con l'aiuto delle forature è possibile rimuovere l'essudato e introdurre antisettici nella cavità. Il trattamento con puntura di un ascesso sottodiaframmatico formato non è pratico a causa della bassa efficienza e dell'alta probabilità di complicanze.

L'accesso operativo all'ascesso dipende dalla sua posizione. Il successo del trattamento dipende anche dalla corretta localizzazione dell'ascesso sottodiaframmatico e dal razionale accesso operativo ad esso.

Negli ascessi anteriori superiori e inferiori (subepatici) del lato destro (la localizzazione più comune), l'accesso principale è l'ipocondrio destro. Il lato sinistro (superiore, pregastrico (anteroinferiore), posteroinferiore (ascesso della borsa omentale) viene aperto mediante accesso transperitoneale mediante laparotomia mediana superiore. Per aprire e drenare gli ascessi alti del lato destro (anteriore superiore, posterolaterale) e gli ascessi superiori e parasplenici del lato sinistro , così come gli ascessi sottodiaframmatici retroperitoneali, non soddisfano alcun accesso extrapleurico: l'accesso extraperitoneale di Melnikov.

L'approccio extrapleurico-extraperitoneale si effettua lungo le coste VIII-IX lateralmente oppure lungo le costole XI-XII posteriormente con la loro resezione. Il diaframma viene esposto esfoliando il seno pleurico verso l'alto. Con tale accesso operatorio è esclusa l'infezione delle cavità pleuriche e addominali, il che lo rende preferibile con l'appropriata localizzazione dell'ascesso.

L'ascesso sottodiaframmatico viene aperto nel modo più breve, extrapleurico ed extraperitoneale, fornendo condizioni adeguate per il drenaggio. L'accesso all'ascesso sottodiaframmatico è determinato dalla sua localizzazione, devono essere prese in considerazione le condizioni per il drenaggio: l'incisione viene praticata nel polo inferiore dell'ascesso.

Gli approcci anteriori, soprattutto per gli ascessi di grandi dimensioni, non forniscono un buon drenaggio, quindi sono integrati con una controapertura. Gli accessi extrapleurici sono convenienti per avvicinarsi agli ascessi sottodiaframmatici di qualsiasi localizzazione, ad eccezione di quelli bassi.

L'apertura dell'ascesso sottodiaframmatico mediano (centrale) e dell'ascesso della sacca pregastrica non è difficile e viene eseguita attraverso la ferita mediana o lungo la cicatrice. Non distruggere le aderenze che delimitano l'ascesso dal piano inferiore della cavità addominale. La stessa barriera delimitante è il colon trasverso con il suo mesentere e le aderenze formate tra questo intestino, il grande omento e il peritoneo della parete addominale anteriore. Dopo aver sciolto le suture cutanee e aperto la ferita, si sezionano l'aponeurosi e il peritoneo, iniziando dall'estremità superiore della cicatrice nella regione epigastrica. Aprire parzialmente la ferita ed esaminare l'ascesso con un dito, rimuovere il pus mediante aspirazione. La ferita è espansa in misura sufficiente per un buon drenaggio.

L'apertura degli ascessi sottodiaframmatici anteriori o anteroposteriori del lato destro viene eseguita dall'accesso anteriore o laterale. Un'incisione lunga 10-12 cm inizia dal bordo esterno del muscolo retto dell'addome e prosegue verso l'esterno e verso il basso parallelamente all'arco costale. L’accesso laterale corre parallelo all’arco costale dalla linea medioclavicolare a quella medioascellare. Sezionare i muscoli obliqui esterni ed interni dell'addome alla fascia trasversale e al tessuto preperitoneale.

Il peritoneo viene esfoliato senza mezzi termini con un dito o uno strumento, utilizzando, se necessario, una preparazione tissutale idraulica, penetrando nello spazio tra il diaframma e la fascia, esfoliando la fascia insieme al peritoneo. Si palpa l'ascesso con un dito, si apre il pus e si aspira con un'aspirazione elettrica.

a - vista frontale; b - vista laterale

Se l'ascesso non viene trovato, l'infiltrato viene perforato e aperto con un ago. La cavità dell'ascesso viene esaminata con un dito, i ponti, i fili vengono separati, cercando di non distruggere la capsula formata. Se durante la revisione si scopre che la cavità dell'ascesso è grande e occupa non solo lo spazio anteriore, ma anche quello posteriore-superiore, si trova in alto sotto la cupola del diaframma, allora il suo drenaggio dall'incisione anteriore o laterale sarà chiaramente insufficiente. In questi casi è necessario applicare una controapertura per garantire un adeguato drenaggio con il paziente in posizione supina.

Il punto più basso dell'ascesso viene drenato attraverso la controapertura. Se la cavità dell'ascesso raggiunge il legamento falciforme del fegato, che viene determinato da un co-trapter tirato lungo la superficie superiore del fegato fino al bordo esterno del legamento falciforme, questo legamento viene forato o bypassato dall'esterno, con una pinza vengono effettuati sotto la XII costola. L'estremità dello strumento sporge e seziona la pelle, viene estratta la pinza. La ferita si espande, l'ascesso si svuota. Nel movimento inverso della pinza viene eseguito un tubo di drenaggio, che viene fissato con una sutura alla pelle.

a - impugnare uno strumento per imporre controapertura e drenaggio; b - tubi di drenaggio nello spazio subfrenico

Un metodo di drenaggio simile viene utilizzato per ascessi estesi localizzati nello spazio sopraepatico postero-superiore, o quando l'ascesso cattura simultaneamente le sezioni anteriore e posteriore dello spazio sopraepatico (Littman P., 1970).

Con ascessi meno estesi che occupano lo spazio anteriore o laterale, è possibile eseguire un ulteriore drenaggio come segue. Viene praticata un'ulteriore incisione cutanea lunga 2-3 cm 5-6 cm verso l'esterno dal bordo della prima incisione nell'approccio anteriore. Nella direzione della seconda incisione si esegue una pinza extraperitoneale dalla prima e si stratificano i muscoli. I bordi della ferita vengono allargati, il peritoneo viene esposto e viene sezionato o fatto passare in modo smussato, penetrando nella cavità dell'ascesso sul suo bordo inferiore.

Le indicazioni per tale drenaggio sono gli ascessi che si estendono nelle parti postero-superiori e laterali dello spazio sovraepatico destro. In questi casi, quando si esamina la cavità dell'ascesso, il dito o lo strumento va oltre la cupola del fegato e il drenaggio attraverso le incisioni anteriori o laterali sarà insufficiente.

Dall'accesso anteriore è possibile aprire l'ascesso antero-superiore, dall'accesso laterale - l'ascesso postero-superiore, l'ascesso inferiore (sottoepatico) viene aperto per via transperitoneale.

L'apertura dell'ascesso sottodiaframmatico destro inferiore posteriore viene eseguita dall'accesso transdiaframmatico subpleurico. Il paziente viene adagiato sul lato sinistro con un rullo sotto le costole inferiori, la gamba sinistra è piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio e portata allo stomaco.

Viene praticata un'incisione cutanea lunga circa 12 cm lungo la XII costa, viene incrociato il muscolo gran dorsale, la XII costa viene esposta e resecata sottoperiostale. Quando si reseca la costola, è importante non danneggiare la pleura. Successivamente viene modificata la direzione dell'incisione, che viene eseguita inferiormente e parallelamente al bordo del seno pleurico lungo la linea di proiezione che corre orizzontalmente dal processo spinoso della 1a vertebra lombare.

Viene sezionato il muscolo dentato postero-inferiore, in direzione obliqua il letto della XII costola e il muscolo intercostale anteriormente. Viene esposta la superficie posteriore inferiore del diaframma, che viene attraversata in direzione orizzontale, quindi il foglio parietale del peritoneo viene esfoliato dal diaframma con un dito e un tupfer, spostandosi verso l'alto e anteriormente lungo la superficie posteriore del rene e del fegato .

Dopo aver sentito l'ascesso con l'indice (se la posizione dell'ascesso non può essere determinata mediante palpazione, si ricorre alla puntura), i tessuti circostanti vengono isolati con tovaglioli e l'ascesso viene aperto. Gradualmente, in modo intermittente, il pus viene rimosso con un'aspirazione elettrica. La cavità dell'ascesso viene esaminata con un dito, i ponticelli vengono separati e viene inserito un tubo di drenaggio.

L'accesso extrapleurico allo spazio subfrenico secondo Melnikov è applicabile per l'apertura degli ascessi subfrenici superiori anteriori superiori, posteriori superiori, degli ascessi extraperitoneali e parasplenici destri e sinistri. In sostanza, questo accesso agli ascessi sottodiaframmatici è universale.

a - linea di incisione cutanea; b - ferita dopo resezione sottoperiostale di due costole (la linea tratteggiata indica la linea di dissezione del tessuto); c — il seno costale-diaframmatico della pleura (1) e il diaframma (2) sono esposti; g — il diaframma (2) viene sezionato e il peritoneo (3) viene esposto; e - apertura dell'ascesso

Il paziente viene adagiato sul lato sinistro con un rullo sotto la parte costale inferiore sinistra del torace con la gamba sinistra piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio e portata allo stomaco e la gamba destra estesa. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 13-15 cm lungo la costa X tra le linee ascellari anteriore e posteriore. Sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale, il muscolo dentato postero-inferiore. Per 8-10 cm, le costole IX e X vengono resecate sottoperiosteamente e sul bordo inferiore dell'incisione viene aperto lo spazio diaframmatico e sopra, sotto forma di una piega della pleura, viene determinato il seno pleurico, collegato da fili fino al bordo delle costole.

Lo spazio prediaframmatico viene espanso, dopo aver mobilizzato il seno pleurico attraversando i filamenti del tessuto connettivo, il seno viene spostato verso l'alto con un percorso smussato di 2-3 cm a seguito dell'esfoliazione della pleura dalla parete toracica e dal diaframma. Per evitare la rottura della pleura, questa viene staccata insieme alla fascia; se la pleura è danneggiata, viene suturata con suture separate insieme ai tessuti adiacenti. AV. Melnikov raccomandava di suturare il seno pleurico e il diaframma.

Il diaframma viene sezionato lungo le fibre per l'intera lunghezza dell'incisione e i suoi bordi vengono suturati ai muscoli della parete toracica. La fascia intra-addominale viene staccata insieme al peritoneo parietale; trovato un ascesso, si apre, si drena e si drena con un tubo del diametro di 10-12 mm. Se l'ascesso non può essere rilevato, il peritoneo viene rimosso dall'incisione e lo spazio sottodiaframmatico viene perforato con un ago con una siringa vuota. Dopo aver trovato il pus, apri l'ascesso e drena la sua cavità.

L'accesso transperitoneale sottocostale a destra rivela ascessi subepatici e talvolta ascessi sopraepatici anteriori, se diventano un reperto accidentale durante l'intervento. L'accesso laparotomico mediano superiore viene utilizzato per gli ascessi del lato sinistro. Si tratta di una relaparotomia in caso di complicazione del processo infiammatorio purulento nell'immediato periodo postoperatorio dopo l'intervento sulle vie biliari, sullo stomaco, sul duodeno. Nell'ipocondrio, la regione epigastrica, si determina un infiltrato infiammatorio e l'iperemia della pelle. A questo punto, di regola, l'ascesso nella cavità addominale è delimitato da aderenze.

Se all'apertura della cavità addominale nell'ipocondrio destro si trova un ascesso sottodiaframmatico anteriore, vengono determinati la sua posizione, i confini e vengono prese misure per prevenire l'infezione della cavità addominale. Il bordo libero del fegato viene suturato con suture interrotte separate sul bordo inferiore della ferita della parete addominale, i tamponi di garza vengono portati nella sezione laterale. Dall'interno, l'ascesso è limitato da un legamento falciforme. Successivamente, l'ascesso viene aperto e drenato.

Un ascesso guddiaframmatico posteriore sinistro (ascesso della borsa omentale), che può essere causato da pancreatite purulenta, perforazione di un'ulcera della parete posteriore dello stomaco, viene aperto per via transperitoneale e drenato attraverso una finestra nel legamento gastrocolico. Per aprire la cavità addominale, viene utilizzata un'incisione laparotomica mediana superiore, il legamento gastrocolico viene sezionato, avendo precedentemente delimitato il punto di apertura del legamento dalla cavità addominale con dei tovaglioli.

Se l'ascesso è adiacente al legamento o il pus si trova nel sacco omentale, viene rimosso mediante aspirazione, la cavità del sacco viene drenata e i bordi dell'incisione del legamento vengono suturati attorno all'intera circonferenza fino al peritoneo parietale. Se si forma un ascesso nella borsa omentale, delimitato da aderenze, i bordi del legamento sezionato vengono suturati al peritoneo parietale fino all'apertura dell'ascesso. Attraverso la borsastomia formata con un diametro di 5-7 cm, il sacco di imbottitura viene drenato con un tubo e tamponi di garza. La ferita della parete addominale viene suturata ai tamponi. Se ci sono strisce di pus sulla milza, sull'apertura omentale, il pus viene rimosso attraverso la sacca omentale e, di conseguenza, vengono portati ulteriori drenaggi.

Nel periodo postoperatorio, il trattamento viene effettuato come con qualsiasi altra malattia purulenta: viene assicurato un adeguato deflusso del contenuto, le cavità vengono lavate e trattate con soluzioni antisettiche, vengono utilizzati enzimi proteolitici e fattori fisici, e disintossicazione, infusione e viene effettuata la terapia antibatterica.

L'ascesso sottodiaframmatico con un trattamento prematuro e improprio può portare alla sepsi.

Con il trattamento conservativo dell'ascesso sottodiaframmatico, la prognosi è sfavorevole, con la diagnosi precoce e l'intervento chirurgico tempestivo, i risultati sono favorevoli.