Indicazioni all'emodialisi nell'insufficienza renale cronica. Trattamento dell'insufficienza renale cronica e prognosi

MINISTERO DELLA SALUTE DELL'UCRAINA

Istituzione statale "Accademia medica di Dnepropetrovsk"

Dipartimento di Urologia, Chirurgia Operativa e Anatomia Topografica<#"center">Dnepropetrovsk, 2015

introduzione

Sezione I. Definizione, eziologia e patogenesi dell'insufficienza renale acuta

Sezione II. Sintomi e decorso clinico dell'insufficienza renale acuta

Sezione III. Diagnosi e diagnosi differenziale dell'insufficienza renale acuta

Sezione IV. Trattamento dell'insufficienza renale acuta. Emodialisi. Indicazioni per l'emodialisi

Letteratura

introduzione

L'insufficienza renale acuta è una condizione pericolosa che richiede un trattamento adeguato di emergenza e, in assenza di un intervento qualificato, porta alla morte.

Ogni anno, circa 150 persone su 1 milione necessitano di cure di emergenza per insufficienza renale acuta. Di norma, due terzi di essi necessitano di emodialisi ed emoassorbimento a causa dell'anuria prerenale e renale, circa un terzo presenta anuria ostruttiva (postrenale), che è un'indicazione per il trattamento chirurgico in un ospedale urologico. Tuttavia, anche con il trattamento, la mortalità in tutte le forme di insufficienza renale acuta raggiunge il 20%.

Sezione I. Definizione, eziologia e patogenesi dell'insufficienza renale acuta

Insufficienza renale acuta (IRA) ) - disfunzione renale improvvisamente sviluppata a causa di una serie di fattori esogeni ed endogeni, caratterizzati da un decorso ciclico potenzialmente reversibile.

Può verificarsi un'insufficienza renale acuta arenale, prerenale, renale e postrenale.

Insufficienza renale acuta arenale può verificarsi nei neonati con aplasia renale e come risultato della rimozione chirurgica dell'unico rene rimanente o funzionante. L'aplasia renale è incompatibile con la vita, anche se è noto un caso in cui una ragazza che non aveva reni e visse fino a 8 anni secerneva un liquido torbido con odore di urina dalla zona dell'ombelico, che proveniva attraverso l'uraco dall'ombelico. sistema di dotti epatici, che ha assunto la funzione dei reni.

Insufficienza renale acuta prerenale si verifica a causa di un insufficiente apporto di sangue ai reni. Può essere il risultato di un disturbo dell'attività cardiaca che provoca un forte calo della pressione sanguigna, la cui causa può essere lo shock (emorragico, doloroso, post-trasfusionale, settico,

post-traumatico, allergico, ecc.). La completa cessazione del flusso sanguigno nelle arterie renali a causa di trombosi o embolia, nonché una grave disidratazione dovuta a perdita di sangue, diarrea profusa, vomito incontrollabile o disidratazione portano all'insufficienza renale acuta prerenale.

Il flusso sanguigno insufficiente ai reni provoca ischemia, che porta alla necrosi dell'epitelio tubulare e successivamente allo sviluppo di alterazioni distrofiche nel parenchima renale. Il fattore scatenante dell'ipossia che porta a disturbi tubulari è l'insufficienza del flusso sanguigno renale, una diminuzione del flusso del fluido tubulare, che porta all'insufficienza renale acuta. Un alterato apporto di acqua e sodio ai tubuli distali aumenta la secrezione di renina, che aumenta l'ischemia renale. Ciò è aggravato da una diminuzione del rilascio di prostaglandine dalla midollare renale, che hanno un effetto vasodilatatore, che compromette ulteriormente il flusso sanguigno renale.

Quando i vasi della corteccia renale si spasmano, il sangue non vi scorre, entrando solo nello strato iuxtamidollare. La stasi nei vasi renali aumenta la pressione nel sistema tubulare, a seguito della quale si interrompe la filtrazione nei glomeruli. Una grave ipossia dei tubuli distali provoca necrosi dell'epitelio, della membrana basale e necrosi tubulare. L'anuria osservata in questo caso è una conseguenza non solo della necrosi dell'epitelio tubulare, ma anche della ridotta pervietà dei tubuli distali dovuta ad edema, detriti proteici e abbondante desquamazione delle cellule necrotiche.

Insufficienza renale acuta renale si sviluppa per due ragioni principali:

) danno al parenchima renale da parte di processi immunoallergici, che si basano sia su disturbi circolatori (ischemia, ipossia) sia su vari tipi di danno all'endotelio glomerulare associato alla deposizione di complessi immunitari in essi (glomerulonefrite, collagenosi sistemica, nefrite interstiziale acuta, vasculite sistemica ecc.);

) effetti diretti sul tessuto renale di sostanze tossiche. Questo tipo di insufficienza renale acuta si verifica con avvelenamento da mercurio, fosforo, piombo, sostituti dell'alcol, funghi velenosi, con effetti tossico-allergici di farmaci sulfamidici, antibiotici, barbiturici o intossicazione associata a infezione durante sepsi, aborto settico, infezione del tratto urinario ascendente .

Le sostanze nefrotossiche agiscono sulle cellule epiteliali tubulari che le secernono, provocandone alterazioni necrotiche e il loro distacco dalla membrana basale. Nella patogenesi dell'anuria renale e prerenale, il fattore principale è l'alterata circolazione sanguigna nei reni. La differenza tra questi tipi di insufficienza renale acuta è che nella forma prerenale il disturbo circolatorio è principalmente di natura globale, e nella forma renale è più spesso locale, renale. insufficienza renale emodialisi ultrafiltrazione

Insufficienza renale acuta postrenale nella pratica urologica si verifica più spesso. Tra le sue cause è necessario evidenziare l'ostruzione dell'uretere di un singolo rene funzionante o di entrambi gli ureteri da parte di calcoli, coaguli di sangue o compressione degli ureteri dall'esterno da parte di un infiltrato tumorale proveniente dai genitali o dall'intestino crasso. Una delle cause dell'insufficienza renale acuta postrenale è un fattore iatrogeno: legatura o sutura degli ureteri durante interventi nella zona pelvica. Rispetto all'insufficienza renale acuta prerenale e renale, l'insufficienza renale acuta postrenale è caratterizzata da una diminuzione più lenta della filtrazione glomerulare e cambiamenti irreversibili nei nefroni si sviluppano solo dopo 3-4 giorni. Il ripristino della pervietà degli ureteri mediante cateterizzazione o drenaggio della pelvi renale porta abbastanza rapidamente al ripristino della diuresi e al sollievo dell'anuria. In caso di disturbo acuto del deflusso di urina dai reni, si verifica un allungamento eccessivo della pelvi, delle coppe, dei dotti collettori, delle parti distali e prossimali del nefrone. Inizialmente, la filtrazione non viene influenzata, ma la pressione si stabilizza su entrambi i lati della membrana glomerulare e si sviluppa anuria.

Sullo sfondo dell'anuria, della ritenzione elettrolitica, l'iperidratazione si verifica con un aumento della concentrazione di potassio, sodio e cloro nell'ambiente extracellulare, mentre il livello di urea e creatinina nel plasma sanguigno aumenta rapidamente. Già il primo giorno la concentrazione di creatinina raddoppia e aumenta di 0,1 mmol/l al giorno.

L'anuria nell'insufficienza renale acuta è accompagnata da acidosi metabolica, il contenuto di bicarbonati diminuisce, con conseguente disfunzione delle membrane cellulari. La scomposizione delle proteine ​​​​tissutali, dei grassi e dei carboidrati avviene nelle cellule e aumenta il contenuto di ammoniaca e molecole medie. Questo rilascia una grande quantità di potassio cellulare che, sullo sfondo dell'acidosi, interrompe il ritmo cardiaco e può causare arresto cardiaco.

Un aumento del contenuto di componenti azotati nel plasma sanguigno interrompe la funzione dinamica delle piastrine, e principalmente la loro adesione e aggregazione, e riduce il potenziale di coagulazione del plasma sanguigno a causa dell'accumulo della principale antitrombina - eparina. L'insufficienza renale acuta di qualsiasi origine, in assenza di un trattamento adeguato, porta a iperidratazione, squilibrio elettrolitico e grave azotemia, che insieme sono la causa della morte in questi pazienti.

Sezione II. Sintomi e decorso clinico dell'insufficienza renale acuta

Il quadro clinico e i sintomi dell'insufficienza renale acuta sono molto diversi e dipendono sia dal grado di compromissione funzionale sia dalle caratteristiche del processo patologico iniziale che ha portato all'insufficienza renale.

Spesso la malattia iniziale maschera per lungo tempo un grave danno renale e impedisce la diagnosi precoce di una funzionalità renale compromessa. Durante l’insufficienza renale acuta si distinguono quattro periodi:

) iniziale, shock;

) oligoanurico;

) ripristino della diuresi e della poliuria;

) recupero.

IN stato iniziale dominano i sintomi della malattia che ha causato l'insufficienza renale acuta: trauma, infezione, avvelenamento in combinazione con sintomi di shock e collasso. Sullo sfondo del quadro clinico della malattia di base, si rivelano segni di grave danno renale, tra cui, prima di tutto, una forte diminuzione della diuresi fino alla completa anuria.

IN stadio oligoanurico l'urina è solitamente insanguinata, con un sedimento massiccio, la cui microscopia rivela globuli rossi che ricoprono densamente l'intero campo visivo e molti cilindri pigmentati. Nonostante l'oliguria, la densità delle urine è bassa. Insieme all'oligoanuria, progrediscono rapidamente l'intossicazione grave e l'uremia. I disturbi più gravi che accompagnano l'insufficienza renale acuta sono ritenzione di liquidi, iponatriemia e ipocloremia, ipermagnesiemia, ipercalcemia, diminuzione della riserva alcalina e accumulo di radicali acidi (anioni fosfato, solfati, acidi organici, tutti prodotti del metabolismo dell'azoto). Lo stadio oligoanurico è il più pericoloso, caratterizzato dalla più alta mortalità, la sua durata può arrivare fino a tre settimane. Se l'oligoanuria continua, si deve notare la presenza di necrosi corticale. Tipicamente, i pazienti avvertono letargia, ansia e possibile edema periferico. Con l'aumento dell'azotemia compaiono nausea, vomito e diminuzione della pressione sanguigna. A causa dell'accumulo di liquido interstiziale, si osserva mancanza di respiro a causa dell'edema polmonare. Appare dolore retrosternale, si sviluppa insufficienza cardiovascolare, aumento della pressione venosa centrale e con iperkaliemia si nota bradicardia.

A causa della ridotta escrezione di eparina e trombocitopatia, si verificano complicanze emorragiche, manifestate da ematomi sottocutanei, sanguinamento gastrico e uterino. La ragione di quest'ultimo non è solo una violazione dell'emocoagulazione, poiché nell'insufficienza renale acuta dovuta a intossicazione uremica si sviluppano ulcere acute delle mucose dello stomaco e dell'intestino. L'anemia è una compagna costante di questa malattia.

Uno dei segni che precedono l'anuria è il dolore sordo nella regione lombare associato a ipossia renale e gonfiore, accompagnato da stiramento della capsula renale.

Il dolore diventa meno pronunciato dopo che la capsula viene allungata e si verifica il gonfiore del tessuto perirenale.

Terza fase L’insufficienza renale acuta si verifica in due periodi e talvolta dura fino a due settimane. L'inizio del periodo "diuretico" della malattia dovrebbe essere considerato un aumento della quantità giornaliera di urina a 400-600 ml. Sebbene l'aumento della diuresi sia un segnale favorevole, questo periodo può essere considerato solo condizionatamente come un periodo di recupero. Un aumento della diuresi è inizialmente accompagnato non da una diminuzione, ma da un aumento dell'azotemia, da un'iperkaliemia distinta e circa il 25% dei pazienti muore durante questo periodo di incipiente recupero. Il motivo è un aumento insufficiente della diuresi, la separazione dell'urina a bassa densità con un basso contenuto di sostanze disciolte. Pertanto, il disturbo precedentemente verificatosi nel contenuto e nella distribuzione degli elettroliti nei settori extra ed intracellulari persiste e talvolta addirittura si intensifica all'inizio del periodo diuretico. Nel periodo oligoanurico e all'inizio del periodo diuretico si osservano i cambiamenti più drammatici nel metabolismo dell'acqua, che consistono nell'eccessivo accumulo di liquidi nel settore extra o intracellulare o nella loro disidratazione. Con l'iperidratazione del settore extracellulare, il peso corporeo del paziente aumenta, compaiono edema, ipertensione, ipoproteinemia e l'ematocrito diminuisce. La disidratazione extracellulare si verifica dopo una perdita non compensata di sodio ed è caratterizzata da ipotensione, astenia, perdita di peso, iperproteinemia ed ematocrito elevato. La disidratazione cellulare si aggiunge alla disidratazione extracellulare precedentemente verificatasi e si manifesta con un'esacerbazione di tutti i suoi sintomi. In questo caso si sviluppano disturbi mentali, aritmia respiratoria e collasso. Clinicamente, questo tipo di intossicazione si manifesta con grave debolezza, nausea, vomito, avversione all'acqua, convulsioni convulsive, svenimenti e coma. Un rapido aumento della produzione di urina e la perdita di elettroliti nella fase diuretica dell'insufficienza renale acuta contribuiscono alla comparsa e all'approfondimento di questi disturbi del metabolismo del sale marino. Tuttavia, con il ripristino della funzione renale e della loro capacità non solo di rimuovere, ma anche di regolare il contenuto di acqua ed elettroliti, il pericolo di disidratazione, iponatriemia e ipokaliemia diminuisce rapidamente.

Periodo di recupero la funzione renale dopo l'insufficienza renale acuta (fase di recupero) dura più di sei mesi, la sua durata dipende dalla gravità delle manifestazioni cliniche e dalle loro complicanze. Il criterio per ripristinare la funzione renale dovrebbe essere la normale capacità di concentrazione e l'adeguatezza della diuresi.

Sezione III. Diagnosi e diagnosi differenziale dell'insufficienza renale acuta

Nell'identificazione dell'insufficienza renale acuta, l'anamnesi gioca un ruolo significativo, poiché nella maggior parte dei casi consente di stabilire la causa del suo sviluppo.

La completa assenza di urina - anuria - dovrebbe essere differenziata dalla ritenzione urinaria acuta. Quest'ultima differisce dall'insufficienza renale acuta in quanto c'è urina nella vescica, inoltre, è piena, motivo per cui i pazienti si comportano in modo estremamente irrequieto: si precipitano in inutili tentativi di urinare. Queste due condizioni possono essere definitivamente distinte dalla palpazione e dalla percussione sul pube, dall'ecografia e dal cateterismo della vescica. L'assenza di urina nella vescica indica anuria e viceversa. I principali segni di insufficienza renale acuta sono l'oligoanuria con un crescente aumento del livello delle scorie azotate e del potassio nel plasma sanguigno. Un'attenta misurazione della diuresi consente una diagnosi tempestiva di disfunzione renale in oltre il 90% dei pazienti, ma va ricordato che l'oliguria viene spesso rilevata solo 24-48 ore dopo lo sviluppo dell'insufficienza renale acuta. Pertanto, la determinazione giornaliera della creatinina sierica, dell'urea e degli elettroliti è pienamente giustificata. L'esame viene effettuato in emergenza e, prima di tutto, dovrebbe essere finalizzato alla diagnosi differenziale dell'insufficienza renale acuta ostruttiva postrenale (anuria) con i suoi primi tre tipi. A questo scopo si esegue l'ecografia e, se vi è dilatazione del sistema collettore renale, si determina la forma postrenale dell'insufficienza renale acuta. Se non c'è dilatazione, è consigliabile eseguire la cistoscopia e il cateterismo degli ureteri e, se necessario, l'ureteropielografia retrograda. La buona pervietà degli ureteri alla pelvi e l'assenza di flusso di urina attraverso i cateteri o in aggiunta ad essi dagli orifizi consentono di escludere definitivamente il tipo postrenale di insufficienza renale acuta. Al contrario, se il catetere rileva un ostacolo lungo l'uretere (o gli ureteri), è opportuno provare a spostarlo più in alto, eliminando così la causa dell'anuria.

Sezione IV. Trattamento dell'insufficienza renale acuta. Emodialisi. Indicazioni per l'emodialisi

La prevenzione dell'insufficienza renale acuta prerenale comprende il ripristino del bcc, un'adeguata analgesia (in caso di shock, trauma), la correzione dell'equilibrio acido-base e idro-elettrolitico e l'aumento della contrattilità miocardica.

Le misure terapeutiche per l'insufficienza renale acuta prerenale dipendono dai cambiamenti nei parametri emodinamici. In caso di bassa pressione venosa centrale e ipotensione, è necessario correggere l'ipovolemia mediante terapia infusionale con soluzioni di cristalloidi e colloidi, emoderivati ​​e durante il trattamento, ripristino della funzionalità renale (diminuzione dei livelli plasmatici di urea e creatinina, tasso di diuresi sufficiente) avviene 24-36 ore dopo la correzione degli indicatori emodinamici. In caso di ipotensione con aumento della pressione venosa centrale, la terapia deve essere mirata al trattamento dello scompenso cardiaco: supporto inotropo (dopamina 5-15 mcg/kg/min., Dobutrex 3-15 mcg/kg/min.), riduzione del postcarico (nitroglicerina 5 -10 mcg/kg/min.).

La mancanza di effetto della terapia entro 24-36 ore indica lo sviluppo della forma renale di insufficienza renale acuta. Nella fase iniziale di sviluppo dell'insufficienza renale acuta in assenza di anuria e ipercatabolismo, viene eseguita una terapia conservativa, che è consigliabile iniziare con un test del mannitolo. 100 ml di soluzione di mannitolo al 25% vengono somministrati per via endovenosa. Il risultato del test è considerato positivo se dopo 1-12,5 ore la diuresi è di circa 50 ml/h. Se non si riscontra alcun effetto, si reintroduce la soluzione di mannitolo e si osserva il tasso di diuresi per due ore. Se dopo la seconda dose di mannitolo la diuresi non aumenta (il test è negativo), questa è la base per l'emodialisi.

Un altro metodo di terapia conservativa è il trattamento con grandi dosi di furosemide, che è particolarmente efficace nell'insufficienza renale acuta tossica. Sullo sfondo della dopamina (1-3 mcg/kg/min) e degli antispastici (no-nsha, aminofillina), 600-1000 mg di furosemide in 100 ml di soluzione di glucosio al 5% vengono somministrati per via endovenosa nell'arco di 15-20 minuti. La dose giornaliera di furosemide è 2500-3000 mg. Il volume della terapia infusionale per l'oliguria è fortemente limitato e viene calcolato utilizzando la formula:

Volume della terapia infusionale = 500 + diuresi del giorno precedente + volume della sudorazione + perdite visibili

Il volume di sudore è di 400-500 ml al giorno. Perdite visibili: il volume delle perdite attraverso il drenaggio, il vomito e le feci. Quando si esegue la terapia infusionale, è necessario tenere conto dell'entità della pressione venosa centrale e della presenza di insufficienza cardiaca. Per l'anuria è indicata l'infusione di soluzioni ipertoniche (20%, 20%, 40%) di glucosio con insulina senza elettroliti (potassio, cloro). Le soluzioni di glucosio forniscono energia al corpo e prevengono il catabolismo di proteine ​​e grassi. L'utilizzo di ormoni anabolizzanti (retabolil) e vitamine (fino a 2-26,5 g di acido ascorbico) aiuta a ridurre il catabolismo delle proteine ​​e dei grassi. Lavanda gastrica e intestinale (lavaggio gastroduodenale-intestinale). La lavanda gastrica e intestinale può ridurre significativamente il contenuto di urea con scarsi effetti sui livelli di creatinina.

La sonda viene inserita attraverso il naso nello stomaco e poi (sotto controllo radiografico) nel duodeno. Il lavaggio inizia quando la punta della sonda è a meno di 40 cm dal piloro. Attraverso la sonda vengono iniettati in 6 ore circa 6000 ml di soluzione di bicarbonato di sodio al 2% (1000 ml/h). Dopo aver introdotto i primi 500 ml della soluzione, nella sonda vengono iniettati 50 ml di una soluzione al 25% di solfato di magnesio e, dopo aver introdotto 1000 ml, viene eseguito un clistere purificante. Dopo il clistere inizia un'abbondante secrezione di feci liquide con un cattivo odore.

Controindicazioni alla lavanda gastrica e intestinale sono il sanguinamento gastrointestinale e l'ostruzione intestinale acuta. Nell'insufficienza renale acuta che non è suscettibile di trattamento conservativo, è indicato l'uso di metodi terapeutici efferenti.

Emodialisi. Il metodo si basa sulla diffusione selettiva e sull'ultrafiltrazione attraverso una membrana semipermeabile, che viene lavata con sangue da un lato e con una soluzione dialitica simile nella composizione al plasma sanguigno dall'altro. Sotto l'influenza di un gradiente di concentrazione, le tossine a basso e medio peso molecolare passano dal sangue al dializzato attraverso una membrana semipermeabile, riducendo il grado di intossicazione. La membrana non consente il passaggio di sostanze ad alto peso molecolare: proteine, cellule del sangue, quindi il contenuto di questi componenti nel sangue non cambia.

Indicazioni per l'emodialisi d'emergenza:

Il livello di urea nel sangue è pari a 55 mmol/lo l'aumento di urea è superiore a 5 mmol/giorno.

Iperkatemia (livello di potassio nel plasma 6,5 ​​mmol/l o più).

SB - 8-10 mmol/l, BE - più di 16 mmol/l.

Il rapporto tra i livelli di urea urinaria e di urea plasmatica è 2,0-3,5.

Iponatriuria (meno di 30-35 mmol/l).

Insufficienza renale acuta non catabolica in assenza di grave iperidratazione.

L'effetto disintossicante dell'emodialisi è determinato dalla portata volumetrica del sangue attraverso il dializzatore. Con il tipo ipocinetico di circolazione sanguigna, la velocità è di 50-70 ml al minuto, con il tipo eucinetico - 130-3000 ml al minuto. Durante una seduta di emodialisi di 5-6 ore, è possibile rimuovere dal corpo del paziente 70-150 g di urea.

conclusioni

L'insufficienza renale acuta è una condizione patologica che si manifesta con un rapido deterioramento della funzione renale, derivante da un disturbo del flusso sanguigno renale, da un danno alla membrana glomerulare del nefrone o da un'improvvisa ostruzione degli ureteri. Nell'insufficienza renale acuta, la prognosi dipende dalle ragioni che hanno causato questa grave condizione, dalla tempestività e dalla qualità delle misure terapeutiche. L’insufficienza renale acuta è una condizione terminale e la fornitura prematura di assistenza porta a una prognosi sfavorevole. Il trattamento e il ripristino della funzione renale consentono a più della metà dei pazienti di riacquistare la capacità lavorativa entro un periodo compreso tra 6 mesi e 2 anni.

Dopo il ripristino della diuresi, la normalizzazione della funzione renale si osserva nel 45-60% dei pazienti. In un terzo dei pazienti, soprattutto con forme renali di insufficienza renale acuta, è necessaria una dialisi costante. Le complicanze più comuni dell'insufficienza renale acuta sono lo sviluppo della pielonefrite cronica e la sua transizione verso l'insufficienza renale cronica.

Letteratura

1. Urologia: libro di testo / [S. H. Al-Shukri, VN Tkachuk]; ed. SH Al-Shukri e VN Tkachuk. - 2011. - 480 pag. : malato.

2.Urologia: libro di testo / B.K. Komyakov. - 2012. - 464 pag.: ill.

Http://meduniver.com/Medical/Neotlogka/623.html.

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Trattamento dell'insufficienza renale cronica (IRC)

L’obiettivo principale del trattamento dei pazienti con insufficienza renale cronica (IRC) è il mantenimento dell’omeostasi.
In pazienti con filtrazione glomerulare (GF) fino a 35 ml/min. La terapia conservativa è possibile e, con un livello di PC inferiore, dovrebbero essere utilizzati metodi attivi: emodialisi, dialisi peritoneale, trapianto di rene.

Il posto più importante nel complesso delle misure terapeutiche è occupato dalla dieta. L'apporto proteico giornaliero è di 10-40 g. L'albume è raccomandato come la proteina più completa.

La quantità di liquidi consumati è di 400 ml + urina del giorno precedente.

Per combattere l'iperkaliemia è consigliabile somministrare 100-200 ml di una soluzione di glucosio al 40% con 15-20 unità. insulina. È possibile utilizzare una soluzione di cloruro di calcio al 10% e una soluzione di bicarbonato di sodio al 3-5%.

Per combattere l'iponatriemia, viene somministrata per via endovenosa una soluzione di cloruro di sodio al 10%.

L'ipocalcemia minaccia lo sviluppo di fratture ossee patologiche. Per correggerlo, si consiglia di somministrare integratori di calcio.

Per l'acidosi: dieta alcalinizzante, clisteri di soda, somministrazione endovenosa di soluzioni alcaline.

Per l'alcalosi (diarrea e vomito incontrollabile), il cloruro di potassio o di ammonio (soluzione al 2% 200 ml) viene somministrato per via endovenosa.

La trasfusione di sangue viene eseguita in caso di perdita di sangue acuta e quando il livello di emoglobina è inferiore a 60-70 g/l.

L'eritropoietina ricombinante viene utilizzata anche nel trattamento dell'anemia.

Se parliamo di perdita di sangue causata dalla sindrome DIC (epistassi abbondante, uterina, gastrointestinale), in questo caso è necessario trasfondere una quantità sufficiente di plasma fresco congelato per l'emostasi e solo successivamente discutere l'introduzione dei globuli rossi.

Per combattere l'edema polmonare nefrogenico, i diuretici sono praticamente inefficaci. Tuttavia, è possibile prescrivere il Lasix in dosi elevate fino a 1000 mg. È più consigliabile utilizzare lassativi: sorbitolo, xilitolo fino a 150 g, che provoca diarrea e porta alla perdita di liquidi extrarenali. Viene utilizzata una flebo endovenosa di nitroglicerina alla dose di 5-100 mcg al minuto.

Il principale metodo di trattamento per i pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio terminale (ESRD) è l’emodialisi cronica, che fornisce la purificazione del sangue extrarenale. Il metodo si basa sulla diffusione dal sangue attraverso una membrana semipermeabile di urea, creatinina, acido urico e altre sostanze trattenute nel sangue durante l'uremia.

Questo metodo si basa su processi fisici e chimici: diffusione, osmosi e filtrazione. Da un lato della membrana semipermeabile scorre il sangue del paziente e, dall'altro, il liquido dializzato (dializzato), che è una soluzione elettrolitica simile nella composizione all'ultrafiltrato del plasma normale. A causa della differenza nella concentrazione degli ioni nel dializzato e nel sangue (gradiente di concentrazione), il loro movimento avviene nella direzione con una concentrazione inferiore.

W. Kolf fu il primo a proporre l'emodialisi per il trattamento dell'insufficienza renale cronica (IRC) nel 1943 ed è considerato il padre della notte artificiale.

L'emodialisi garantisce una sopravvivenza superiore a 5 anni nel 73% dei pazienti.

Indicazioni all'emodialisi nell'insufficienza renale cronica (IRC)

♦ filtrazione glomerulare inferiore a 10 ml/min;

♦ livello di creatinina nel sangue superiore a 0,6 mmol/l;

♦ potassio sierico superiore a 6,5 ​​mmol/l;

♦ pericardite;

♦ edema polmonare ricorrente;

♦ ipertensione arteriosa elevata.

Accanto all'emodialisi esiste la dialisi peritoneale, utilizzata per la prima volta da S. Boen nel 1961, in cui la soluzione dializzante viene iniettata in piccole porzioni per un certo tempo nella cavità peritoneale del paziente, dove viene saturata con prodotti metabolici, e poi sostituita con una nuova soluzione. Anche questo metodo si è diffuso poiché non richiede attrezzature costose.

Per aumentare le proprietà antitrombotiche della parete vascolare e inibire la crescita dei fibroblasti, vengono prescritti per lunghi periodi gli ACE inibitori e gli antagonisti dei recettori AT1.

Uno dei trattamenti più efficaci per l’insufficienza renale cronica (IRC) è il trapianto di rene. Tuttavia, nonostante l’apparente successo di questo metodo di trattamento, molti problemi richiedono ulteriori soluzioni.

In una persona sana, i reni funzionano normalmente, filtrando rifiuti e liquidi anche in grandi volumi. In alcuni casi, il corpo non riesce a far fronte al proprio lavoro e la concentrazione di tossine diventa estremamente elevata. Questo stato si chiama.

Questo problema risiede nella perdita totale o parziale della capacità degli organi interni di elaborare e espellere l'urina. Se questo problema non viene trattato, la persona può morire per intossicazione, quindi vengono eseguite procedure speciali. Nei paragrafi successivi dell'articolo verrà trattato in modo più dettagliato il tema dell'emodialisi: cos'è e perché farlo.

Principio di funzionamento

Il concetto di programma di emodialisi si riferisce a una procedura speciale che comporta la rimozione delle tossine dal sangue.

Per questo viene utilizzato il metodo efferente e un apparato speciale, chiamato "rene artificiale".

Con l’emodialisi è possibile:

• estrarre le tossine che si formano durante il metabolismo;
• ripristinare l'equilibrio di acqua ed elettroliti.

La procedura viene eseguita principalmente in condizioni stazionarie e prevede l'uso di un dispositivo con una serie di membrane speciali dotate di permeabilità selettiva. Il corpo viene purificato rimuovendo dal sangue le tossine e le sostanze ad alto peso molecolare che possono passare attraverso la membrana.

A seconda del tipo e del tipo di soluzione dialitica, il sangue può essere purificato da alcune tossine e persino da alcune proteine. Inoltre, è possibile utilizzare alcune soluzioni ricostituire le carenze minerali nel corpo umano.

Il “rene artificiale” è costituito da diversi elementi:

1. dispositivo di perfusione;
2. dializzatore;
3. apparecchi per miscelare e fornire soluzioni per dialisi;
4. tenere sotto controllo.

La macchina funziona utilizzando uno speciale dispositivo di perfusione che aiuta il flusso sanguigno al dializzatore. Il suo principio di funzionamento è simile a quello di una pompa. Dopo la pulizia, il dispositivo riporta il sangue nel corpo umano.

Il dializzatore è la base della macchina. È in esso che c'è una membrana speciale che lo consente filtrazione del sangue.

Si tratta di un serbatoio diviso in due parti da una membrana speciale. Gli viene fornito il sangue e, dall'altro lato, la soluzione di dialisi. Interagendo attraverso una membrana con un certo grado di permeabilità, il sangue è purificato e reintrodotto nel corpo.

È necessario un apparato per miscelare e fornire la soluzione in modo che il sangue venga purificato e il dializzato puro venga fornito alla membrana e il dializzato con i rifiuti entri in un serbatoio separato.

Il monitor del dispositivo è progettato per monitorare la velocità del flusso sanguigno. Normalmente, questo indicatore dovrebbe essere circa 300-450ml/minuto. Se il flusso sanguigno è lento, la durata della procedura aumenta e, se è maggiore, il sangue non ha il tempo di essere completamente purificato.

Per normalizzare la velocità del flusso sanguigno o, se è necessaria una dialisi frequente, uno speciale fistola(guarda la foto).

Facilita la connessione del dispositivo e collega la vena e l'arteria. Per installarlo è necessaria un'operazione speciale. Entro sei mesi la fistola matura e raggiunge lo stadio richiesto per la dialisi.

In generale, l'intera procedura richiede circa 5-6 ore. Durante la sessione, il paziente può impegnarsi in qualsiasi attività tranquilla.

La procedura deve essere eseguita da personale appositamente addestrato.

Tipi di emodialisi

L'emodialisi è divisa in diversi tipi a seconda che la procedura venga eseguita in ospedale o a casa sulla funzionalità del dispositivo.

Distinto inoltre:

• emodialisi;
• dialisi peritoneale.

Nel primo caso viene utilizzata una membrana artificiale per filtrare il sangue e nel secondo viene utilizzato il peritoneo.

Per sede le procedure includono l'emodialisi:

• a casa;
• ambulatoriale;
• durante il trattamento ospedaliero.

L'emodialisi a domicilio prevede l'acquisto di un dispositivo speciale da parte di una persona.

La procedura ambulatoriale viene eseguita in ospedale in base all'ordine di arrivo tre volte a settimana, ma l'attrezzatura per loro è più specializzata. La durata della procedura è di 4 ore.

In questo caso, la persona è sotto il controllo del medico curante, che può modificare le impostazioni della velocità di circolazione del fluido, controllare il volume del sangue e del dializzato e anche monitorare la pressione e il livello di emoglobina nel sangue. Tuttavia, a molti pazienti non piace la necessità di aspettare e visitare regolarmente la clinica.

L’emodialisi ospedaliera prevede la permanenza del paziente in ospedale. Non ci sono molte differenze rispetto alla procedura ambulatoriale. I vantaggi includono anche il monitoraggio costante da parte di un medico, mentre gli svantaggi sono la necessità di rimanere in ospedale in un reparto di degenza. Inoltre, se i medici non sono abbastanza attenti, una persona può contrarre l’epatite B.

Funzionalità dei dispositivi anche per l’emodialisi sono diversi, quindi ci sono tre tipi di procedure:

• ordinario;
• altamente efficiente;
• altamente accurato.

Ciascun metodo ha le proprie caratteristiche a seconda del tipo di membrana del dispositivo. L'emodialisi convenzionale prevede l'utilizzo di un dispositivo con un'area della membrana fino a 12,5 mq. Questo materiale permette di filtrare piccole molecole a bassa velocità (200-300 ml/min). In questo caso, l'intera procedura richiede circa 5 in punto.

L'emodialisi altamente efficace viene effettuata utilizzando una membrana con un'area di 2,2 mq. Allo stesso tempo, la velocità del passaggio del sangue aumenta fino a 350-500 ml/min. Allo stesso tempo, anche la corrente di dialisi è circa il doppio. Questo purifica il sangue 1-2 ore più veloce, e esso stesso viene filtrato meglio e diventa più pulito rispetto alla dialisi convenzionale.

L'emodialisi ad alta precisione viene applicata utilizzando una membrana ad alta sensibilità. Permette il passaggio non solo di piccole, ma anche di grandi molecole, permettendo così di purificare il sangue da un maggior numero di sostanze tossiche.

Una caratteristica di questo tipo di procedura è la possibilità di penetrazione di più sostanze dalla dialisi attraverso la membrana, quindi è necessario monitorarne la qualità.

A quale livello di creatinina viene prescritto?

Il problema principale per il quale viene prescritta l'emodialisi è l'insufficienza renale, poiché la procedura è necessaria per un paziente del genere e consente di prolungargli la vita. Tuttavia, non è sempre prescritto, ma solo ad una certa concentrazione di creatinina nel sangue. Con indicatori oltre 800-1000 µcol/l l'emodialisi è già prescritta.

Le indicazioni includono anche:

• intossicazione da alcol;
• disturbi nella composizione elettrolitica del sangue;
• overdose di droga;
• pericardite;
• avvelenamento con alcuni veleni;
• iperidratazione.

Nonostante tutti i suoi vantaggi, la procedura presenta anche controindicazioni. Alcuni di essi sono assoluti, cioè utilizzano l'emodialisi severamente vietato. Questo:

• cirrosi epatica;
• lesioni vascolari cerebrali;
• leucemia;
• anemia;
• lesioni del sistema nervoso centrale;
• età da 80 anni (70 se è presente diabete mellito);
• tumore maligno;
• malattie polmonari;
• forma cronica di epatite;
• patologie dei vasi periferici in fase di scompenso;
• epilessia;
• schizofrenia;
• psicosi;
• alcolismo;
• malattia coronarica sullo sfondo di un precedente infarto miocardico;
• insufficienza cardiaca;
• dipendenza.

In altri casi, la decisione di eseguire una procedura di purificazione del sangue può essere presa solo dal medico curante:

• malattie ad alto rischio di sviluppare sanguinamento massiccio dopo la somministrazione di un anticoagulante;
• forme attive di tubercolosi.

Quanti anni vivono le persone in emodialisi - statistiche

Considerando che l'emodialisi regolare viene prescritta nella maggior parte dei casi soprattutto in caso di insufficienza renale o problemi di malattie renali, l'aspettativa di vita complessiva di una persona è già ridotta.

Se non si sostituisce l’organo affetto con uno da donatore, ma si utilizza direttamente un “rene artificiale”, l’aspettativa di vita può essere pari circa 20 anni, a seconda delle caratteristiche della salute e delle condizioni generali di una persona. L'età massima è di 40 anni.

Si prevede che una persona che necessita di emodialisi regolare a causa del muscolo cardiaco indebolito viva per circa 4 anni.

L'aspettativa di vita media lo è circa 6-12 anni. In questo caso, il paziente muore non per malattie renali, ma per malattie infettive o infiammatorie e le loro conseguenze.

Ciò accade a causa del fatto che i reni non possono svolgere pienamente i loro compiti e l’immunità umana è notevolmente indebolita. Di conseguenza, qualsiasi infezione o virus può causare danni irreparabili alla salute, anche con...

Non tutte le persone sono adatte alla purificazione artificiale del sangue, quindi una percentuale abbastanza elevata di decessi si verifica nel primo anno. Se il corpo umano funziona normalmente per un anno, nel 76% dei casi vivrà almeno altri 5 anni se tutti i requisiti del medico saranno soddisfatti.

Complicazioni dell'emodialisi

Poiché i reni sono un sistema importante per la pulizia del corpo, causano disturbi nel loro funzionamento problemi con il funzionamento di altri organi interni. Le complicazioni possono includere:

• ipertensione arteriosa;
• anemia;
• lesioni del sistema nervoso centrale;
• malattie ossee;
• pericardite;
• iperkaliemia.

L’ipertensione arteriosa è un aumento della pressione sanguigna. Se si verifica un problema del genere, il medico ne prescrive uno speciale. Se il problema non viene affrontato tempestivamente o trascurato, può contribuire allo sviluppo di un infarto o colpo.

L’anemia è una diminuzione della concentrazione dei globuli rossi nel sangue. Ciò riduce la saturazione delle cellule del corpo con l'ossigeno. L'anemia è causata dalla mancanza di eritropoietina, prodotta da reni sani. Lo sviluppo di questa condizione è causato anche da grandi perdite di sangue o mancanza di ferro e vitamine nella dieta.


I disturbi nel funzionamento del sistema nervoso suggeriscono una diminuzione della sensibilità degli arti. Questa condizione può essere causata dal diabete, da una carenza di vitamina B12 o da un eccesso di tossine nel sangue.

Le malattie ossee si verificano quando i problemi renali sono in fase avanzata, quando il corpo non riesce a ottenere vitamine e minerali dal sangue. Il paziente ha ossa fragili e grave distruzione ossea perché i reni non possono consentire un più facile assorbimento del calcio convertendo la vitamina D.

Inoltre, si verifica la deposizione di calcio e fosforo in eccesso. Di conseguenza, succede formazione di ulcere e infiammazioni.

La pericardite è un'infiammazione del pericardio o del rivestimento del cuore. Ciò accade quando il fluido si accumula attorno all’organo, provocando una diminuzione della produzione di sangue e delle contrazioni cardiache.

Un aumento della concentrazione di calcio nel sangue o iperkaliemia si verifica quando si abbandona la dieta durante l'emodialisi. La sua peculiarità sta proprio nel ridurre il consumo di questo minerale con il cibo. Se la concentrazione di potassio nel sangue aumenta, potrebbe diventarlo causa di arresto cardiaco.

Per prevenire lo sviluppo di complicanze, è necessario:

• seguire rigorosamente una dieta;
• mantenere l'igiene personale;
• bere una quantità di liquidi strettamente limitata;
• assumere i farmaci prescritti tempestivamente e regolarmente;
• Informa il tuo medico se hai sintomi di complicanze;
• si sottopone a esami regolari;
• presentare tempestivamente gli elementi prescritti.

Se vengono seguite tutte le misure preventive, il rischio di complicanze è ridotto al minimo.

A casa: è possibile e come?

L'emodialisi può essere eseguita a casa. È necessario un dispositivo speciale, destinato specificamente all'uso domestico. Alcuni di essi sono piuttosto grandi, ma i modelli moderni sono piccoli, pesano dai 4 ai 7 kg e possono essere attaccati al corpo.

I vantaggi della procedura domiciliare sono la relativa sicurezza, poiché solo una persona utilizza il dispositivo. Inoltre, la dialisi può essere eseguita in qualsiasi momento e non è necessario correlare gli orari con gli orari di lavoro della clinica e del medico.

Gli svantaggi dell'emodialisi domiciliare sono la necessità di addestrare una persona cara a utilizzare la macchina. Inizialmente, la procedura deve essere eseguita sotto la supervisione di un medico in visita. Inoltre, il costo del dispositivo per uso domestico è elevato e ammonta a circa 15-20mila dollari.

Trapianto di rene

L'emodialisi è prescritta alle persone che soffrono di insufficienza renale. Procedura non può sostituire completamente un organo, quindi le condizioni della persona peggiorano gradualmente. Inoltre, la malattia richiede esami medici regolari e visite in ospedale per la procedura.

La medicina moderna consente ad alcuni pazienti di migliorare la propria qualità di vita con l’aiuto di un trapianto di rene da donatore. Il metodo è piuttosto complesso e il rischio di rigetto dell’organo è elevato. Inoltre, l'attesa per un donatore di organi può durare anni e, dopo il trapianto, una persona assumerà farmaci che sopprimono il sistema immunitario per il resto della sua vita.

Dialisi peritoneale

Anche la dialisi peritoneale lo è metodo di purificazione artificiale del sangue. Ma per realizzarlo non viene utilizzato materiale artificiale (membrana), ma una parte del corpo umano o il suo peritoneo. È una sottile membrana che ricopre gli organi interni della cavità addominale.

I vantaggi di questo metodo di dialisi sono che il peritoneo, a differenza della membrana, ha una permeabilità più selettiva e consente il passaggio di sostanze con peso molecolare più elevato. Pertanto, più tipi di tossine lo attraversano.

La procedura viene eseguita abbastanza lentamente. Il dializzato stesso viene posto nella cavità addominale del paziente e il sangue viene filtrato attraverso i vasi nelle pareti peritoneali.

Il vantaggio del metodo è la sua possibilità di essere utilizzato anche da pazienti con insufficienza renale allo stadio terminale se non è possibile installare una fistola.

Per la procedura vengono utilizzati un apparato migliorato e cateteri peritoneali che forniscono un drenaggio di alta qualità della cavità addominale. Il catetere viene fissato con una cuffia in Dacron nel grasso sottocutaneo. Il catetere viene inserito chirurgicamente.

Questa procedura può presentare alcune complicazioni. I principali includono la peritonite o l'infiammazione del peritoneo. Altre caratteristiche sono più o meno le stesse dell’emodialisi standard.

La procedura viene solitamente eseguita mentre il paziente è in ospedale richiede un controllo medico costante cambiare il dializzato e monitorare la salute del paziente.

Nutrizione e dieta

L’emodialisi richiede il rigoroso rispetto di determinate abitudini alimentari. Consistono nel ridurre l’assunzione di prodotti nel corpo del paziente, che può aumentare il tasso di produzione di endotossine.

Il principio principale della dieta è limitare l’assunzione di liquidi da parte del paziente. I suoi reni possono produrre dai 500 agli 800 ml di diuresi al giorno. Ma allo stesso tempo, l’aumento complessivo del peso corporeo non deve superare i 2,5 kg. Se si verifica un aumento della perdita di liquidi attraverso il sudore, il volume di liquidi consumati potrebbe essere leggermente superiore.

Una caratteristica importante della nutrizione nell'insufficienza renale cronica e nell'insufficienza renale acuta è completa astinenza dal sale o il suo utilizzo minimo. Puoi mangiare non più di 8 g al giorno.

Scopri i principi del trattamento dell'insufficienza renale acuta nel nostro articolo.

Oltre a limitare il consumo di sale e di cibi salati, è necessario limitare il consumo di cibi ricchi di potassio. Il loro elenco è il seguente:

• banane;
• agrumi;
• frutta secca;
• patate e alcune verdure;
• succhi naturali;
• crusca;
• verde;
• cereali;
• cioccolato;
• cacao;
• noccioline.

Se una persona conta il potassio consumato, allora lo è il suo volume giornaliero non deve superare i 2000 mg.

Come per il potassio, dovresti limitare l'assunzione di cibi contenenti fosforo (pesce, formaggi, ecc.).

Con le restrizioni di cui sopra, una persona dovrebbe seguire una dieta sufficientemente varia e ottenere abbastanza proteine ​​ed energia.

Quando si aderisce a una dieta, è anche necessario tenere conto delle caratteristiche individuali del corpo e seguire le raccomandazioni del medico curante.

In caso di problemi è necessario contattarlo immediatamente per evitare di peggiorare la condizione.

Come viene eseguito il processo di emodialisi, vedere in dettaglio nel video:

... l'emodialisi non può sostituire completamente i reni, ma con l'aiuto di questo metodo i pazienti possono vivere e lavorare normalmente, nonostante l'insufficienza renale.

Emodialisi(dal greco haemo - sangue e dialisi - separazione, decomposizione)- un metodo efferente di disintossicazione extracorporea, effettuato mediante un apparato di “rene artificiale”, in cui avviene la purificazione per assorbimento del sangue.

!!! L'emodialisi viene utilizzata per rimuovere elettroliti e scorie azotate e può essere eseguito in regime ospedaliero, ambulatoriale e a domicilio.

L'emodialisi è basata*sul metabolismo attraverso una membrana semipermeabile, lavata da un lato da un flusso costante di sangue, dall'altro da una soluzione dializzata. Il gradiente di pressione idrostatica che si crea tra il sangue e il liquido dializzato consente, mediante l'ultrafiltrazione, di rimuovere il liquido in eccesso quando la funzione di eliminazione dell'acqua dei reni è compromessa. Allo stesso tempo, attraverso la diffusione e l'ultrafiltrazione, le sostanze nocive vengono rimosse dal sangue e vengono fornite le sostanze necessarie. Modificando la composizione della soluzione dializzata, il tipo di dializzatore (il metodo di somministrazione di sangue e dializzato, il tipo e la superficie della membrana) e il regime di dialisi (frequenza e durata delle sedute), è possibile sostituire funzione renale e mantenere una condizione soddisfacente dei pazienti.

*Il principio dell'emodialisi si basa sulla scoperta da parte del chimico inglese Graham (1861, 1862) del fenomeno della dialisi, che consiste nel rilascio di soluzioni colloidali dai cristalloidi mediante diffusione selettiva attraverso una membrana semipermeabile posta tra due mezzi.

Storia dello sviluppo dell'emodialisi. Un dispositivo sperimentale di “rene artificiale” fu creato da J. J. Abel nel 1913, e solo nel 1943 U. Kolff creò un dispositivo adatto all'uso clinico. Nel nostro paese, la prima emodialisi per un paziente con insufficienza renale cronica fu eseguita il 4 marzo 1958 da A.Ya. Pytel e N.A. Lopatkin nella clinica urologica del 2° Istituto medico di Mosca utilizzando un dispositivo di “rene artificiale”. Attualmente sono state create attrezzature perfette per la dialisi, efficaci dializzatori con diverse membrane semipermeabili (polisolfone, acrilonitrile, polimetilmetacrilato, cuprofane, ecc.), che consentono non solo di prolungare la vita di pazienti prima senza speranza, ma anche di ripristinare la loro capacità di lavorare. L'aspettativa di vita massima dei pazienti in emodialisi ha raggiunto i 25 anni.

Le macchine per emodialisi sono costituite da tre componenti: (1) dispositivi per la fornitura di sangue, (2) dispositivi per la preparazione e la fornitura di soluzioni dializzate e (3) dializzatore. Il sangue viene pompato nel dializzatore attraverso un tubo utilizzando una pompa a rulli; Questo sistema è collegato a dispositivi per la misurazione della velocità e della pressione del flusso sanguigno (la velocità ottimale del flusso sanguigno è 300-450 ml/min). La soluzione dializzata viene fornita al dializzatore da un serbatoio o da erogatori in cui la soluzione viene preparata estemporaneamente. Nella maggior parte delle macchine, la soluzione dializzata attraversa la membrana una volta ad una velocità di 500 ml/min nella direzione opposta al flusso sanguigno. La composizione della soluzione dializzata è solitamente simile alla parte liquida del plasma, ma se necessario la composizione viene modificata a seconda dei livelli di elettroliti del paziente. Molto spesso la concentrazione di potassio viene modificata; le concentrazioni di calcio, cloro e bicarbonato sono generalmente costanti. Regolando la concentrazione di sodio nella soluzione di dializzato durante la dialisi (profilo del sodio), la rimozione dell'acqua viene aumentata o diminuita.

L'indicazione per l'emodialisi è insufficienza renale acuta (ARF) e insufficienza renale cronica terminale (ESRD). In questo caso, i livelli di creatinina sierica sono 800 - 1000 µmol/l, l'urea 20 - 40 mmol/l, il livello di filtrazione glomerulare è inferiore a 5 ml/min e il contenuto di bicarbonato (acidosi metabolica) è inferiore a 15 mmol/l. Per eseguire l'emodialisi, viene eseguito uno shunt artero-venoso (o anastomosi). L'emodialisi viene eseguita 2-3 volte a settimana in sessioni di 5-6 ore e le controindicazioni all'emodialisi sono la diatesi emorragica, l'aterosclerosi generale avanzata, una grave insufficienza circolatoria con asma cardiaco e una serie di altre condizioni.

Regime e programma dell'emodialisi cronica sono generalmente determinati individualmente per ciascun paziente. Tuttavia Il principio più utilizzato è la dialisi tre volte a settimana (3 volte a settimana) per 4-5 ore. Un'ampia selezione di membrane per dialisi con diverse superfici utili consente l'utilizzo di diversi programmi: (1) dialisi giornaliera breve di due ore; (2) due volte a settimana, ma più a lungo (4-5 ore); (3) in presenza di funzione renale residua, caratterizzata dalla conservazione della funzione escretrice di acqua dei reni (più di 1 l), sono accettabili due sedute a settimana.

Durante il periodo interdialitico è consigliato un aumento del peso corporeo non superiore al 3% del peso corporeo. I pazienti dovrebbero limitare gli alimenti contenenti grandi quantità di potassio (frutta secca, verdura, frutta). Il potassio si trova in misura minore nei prodotti animali. Nei pazienti sottoposti a emodialisi, il metabolismo del fosforo-calcio è spesso compromesso, per la correzione del quale vengono prescritti farmaci speciali limitando contemporaneamente gli alimenti contenenti grandi quantità di fosforo, ad esempio i latticini. Anche restrizione dei farmaci contenenti alluminio. L’alluminio è molto tossico per i pazienti con insufficienza renale e causa una serie di gravi complicazioni (gravi danni al sistema nervoso centrale), danni al tessuto osseo e anemia. A questo scopo utilizziamo una stazione di trattamento dell'acqua in cui l'alluminio e altri elementi tossici vengono rimossi mediante resine a scambio ionico. I pazienti con insufficienza renale cronica allo stadio terminale sottoposti a emodialisi non devono preparare il cibo in contenitori di alluminio e non devono assumere complessi multivitaminici contenenti vitamina A e integratori minerali senza consultare il personale del reparto di emodialisi (“rene artificiale”).

Le indicazioni per l'uso dell'emodialisi sono le condizioni del paziente, la gravità delle manifestazioni cliniche dell’intossicazione uremica e la mancanza di un effetto positivo della terapia conservativa**. Pertanto, l'indicazione per l'emodialisi è la presenza nel paziente di (1) avvelenamento con veleni dializzati (sfortunatamente non tutte le sostanze tossiche possono essere rimosse dall'organismo con questo metodo); (2) overdose di droga; (3) gravi disturbi nella composizione elettrolitica del sangue. Le indicazioni cliniche e di laboratorio per l'emodialisi si riducono a:, innanzitutto, alla presenza di insufficienza renale acuta (IRA), insufficienza renale cronica allo stadio terminale (IRC), caratterizzata da una significativa depressione di tutte le funzioni renali - una diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare fino a 10 ml/min e inferiore, iperazotemia - urea sierica superiore a 35 mmol/ l, creatinina - superiore a 0,7–0,8 mmol/l, tendenza all'iperkaliemia, acidosi, ritenzione di liquidi con ipertensione arteriosa intrattabile.

**Dovrebbe essere chiaro che in caso di malattie renali croniche, l'emodialisi inizia quando l'insufficienza renale non è più suscettibile alla terapia conservativa ed entra nella fase terminale. L'emodialisi in questa situazione è un metodo di terapia di mantenimento.

Controindicazioni alla programmazione dell'emodialisi cronica e della dialisi peritoneale per l'insufficienza renale cronica allo stadio terminale.

Controindicazioni assolute : (1) età superiore a 80 anni; (2) età superiore a 70 anni, ma con diabete; (3) qualsiasi età, ma con due o più delle seguenti malattie concomitanti: malattie maligne; IHD con precedente infarto miocardico e insufficienza cardiaca; malattie occlusive dei vasi periferici nella fase di scompenso; epatite cronica e cirrosi epatica; malattie polmonari ostruttive; lesioni vascolari cerebrali; (4) malattie maligne incurabili; (5) malattia mentale ( schizofrenia, epilessia, psicosi); (6) lesioni del sistema sanguigno (anemia aplastica, leucemia); (7) non indicato a soggetti con scarsa intelligenza, non interessati al reinserimento sociale (con tendenze al vagabondaggio, all'alcolismo, alla tossicodipendenza); (8) gravi danni al sistema nervoso.

Controindicazioni relative : (1) forme attive di tubercolosi dei polmoni e di altri organi; (2) malattie in cui esiste un alto rischio di sanguinamento massiccio quando vengono somministrati anticoagulanti (fibromi uterini, sindrome di Melory-Weiss, ulcera peptica con frequenti esacerbazioni e complicanze).

Complicazioni dell'emodialisi. Le complicanze più comuni dell'emodialisi sono ipertensione arteriosa, crampi muscolari, nausea . !!! Una complicazione fatale dell'emodialisi è embolia gassosa***, che può verificarsi se il rilevatore ultrasonico del livello ematico nella camera venosa è difettoso o se viene violata la tecnica di spegnimento del dializzatore. L'aspetto più vulnerabile dell'emodialisi, che ne determina le complicanze dirette, è associato all'utilizzo dell'accesso vascolare. Infezione di fistole e cateteri, insediato nella vena giugulare interna, è spesso complicato da sepsi ed embolia settica (l'agente patogeno predominante è lo Staphylococcus aureus). Può causare una rapida diminuzione dell'osmolalità plasmatica sindrome da dialisi ipoosmolare sotto forma di stupore, confusione e crisi epilettiche. Inoltre, rapidi cambiamenti nei livelli degli elettroliti, in particolare del potassio, possono portare a disturbi del ritmo cardiaco. Durante l'emodialisi, è possibile svilupparsi ipotensione arteriosa. Come risultato dell'intossicazione da alluminio dovuta all'assorbimento di alluminio dalla soluzione di dialisato o all'ingestione di grandi dosi di idrossido di alluminio, lo sviluppo di demenza da dialisi, osteomalacia e anemia microcitica. Tuttavia, tali complicazioni sono oggi estremamente rare a causa della rimozione dell’alluminio dal dializzato e della limitazione dell’assunzione di tali sostanze. A causa del contatto del sangue con le membrane, sono possibili ipossiemia e leucopenia mediata dal complemento. Reazioni gravi al materiale della membrana (mal di schiena, dolore toracico, broncospasmo, reazioni allergiche immediate) sono rare.

***Le complicazioni dell'emodialisi come l'embolia gassosa, il sanguinamento, la contaminazione del dializzato e l'emolisi stanno diventando meno comuni con il miglioramento delle apparecchiature per dialisi.

La terapia sostitutiva renale (emodialisi, dialisi peritoneale e trapianto di rene) deve essere considerata come un unico insieme di metodi di trattamento. I migliori risultati del trattamento a lungo termine dei pazienti con insufficienza renale cronica si ottengono con l'uso sequenziale di metodi di trattamento ottimali per ciascun periodo della malattia, tenendo conto della condizione oggettiva del paziente, della disponibilità dei metodi e delle condizioni del paziente preferenze informate.

Nel mondo e in Russia è molto raro che l'allotrapianto di rene diventi il ​​primo metodo di trattamento, sebbene per alcuni gruppi di pazienti (e soprattutto bambini) un trapianto di rene prima dello sviluppo di complicanze significative dell'insufficienza renale sarebbe ottimale. In questi casi si tratta solitamente di un trapianto correlato (da donatore vivente).

Pertanto, in pratica, la scelta rimane tra dialisi peritoneale (PD) ed emodialisi (HD). Numerose osservazioni dei risultati dell'utilizzo della tattica di iniziare la dialisi con PD in presenza di una funzione renale relativamente conservata (~ 8 - 10 ml/min) in centri in cui entrambi i metodi sono ugualmente disponibili ci convincono che la formula proposta da Norbert Lamer:

“iniziare il trattamento con dialisi peritoneale ove possibile,

trasferimento in emodialisi quando necessario,

ed eseguire il trapianto di rene il prima possibile" –

sorprendentemente giusto.

Questo approccio rende superfluo il confronto tra l’efficacia dei due metodi di dialisi. Ogni metodo ha i suoi vantaggi e limiti. Indicazioni comparative per la scelta dell'uno o dell'altro metodo di terapia sostitutiva renale come primo sono presentate nella sezione "Dialisi peritoneale per insufficienza renale cronica".

Sfortunatamente, la maggior parte dei centri dialisi non è in grado di eseguire la dialisi peritoneale o l’accesso alla stessa è limitato.

Se consideriamo l'HD come l'unica opzione per la terapia sostitutiva renale, la considerazione della questione delle indicazioni per la dialisi si riduce alla determinazione dei tempi per l'inizio tempestivo dell'emodialisi e ad un elenco estremamente limitato di ragioni per rifiutare di iniziare la dialisi.

Tutte le raccomandazioni attuali stabiliscono un intervallo di declino della funzionalità renale residua entro il quale dovrebbero essere certamente avviate le misure di preparazione all’inizio della terapia sostitutiva renale. È necessario fornire al paziente informazioni sufficienti sulla prossima terapia sostitutiva, sulle sue opzioni e sulle date stimate di inizio della malattia renale cronica allo stadio IV (GFR 15-29 ml/min). Dopo aver scelto consapevolmente l'HD come primo metodo di terapia sostitutiva renale (se la scelta è possibile) a un livello di GFR di 15 ml/min, si dovrebbe preparare e creare un accesso vascolare per l'emodialisi; per la stragrande maggioranza dei pazienti dovrebbe trattarsi di una fistola artero-venosa. La maturazione della fistola richiederà almeno un mese. L'uso precoce della fistola influenzerà negativamente i tempi del suo efficace funzionamento.

Ad un livello di filtrazione glomerulare di 6-8 ml/min si deve iniziare il trattamento di emodialisi. Negli ultimi mesi prima di raggiungere questo livello, la progressione dell'insufficienza renale del paziente può accelerare bruscamente; qualsiasi infezione intercorrente, sanguinamento minore, squilibrio del diabete mellito o peggioramento di qualsiasi malattia cronica possono diventare un ulteriore impulso al peggioramento della condizione.

Va ricordato che la maggior parte dei pazienti con insufficienza renale cronica IV-V muore per complicazioni di insufficienza renale prima di iniziare la dialisi (Figura 1) e l’incidenza di queste complicanze (principalmente cardiovascolari) aumenta rapidamente man mano che si avvicina la necessità di dialisi.

Figura 1. Follow-up a 5 anni degli esiti della malattia renale cronica di stadio I-IV (28mila pazienti)

Pertanto, attendere che il paziente raggiunga un certo livello di funzionalità renale residua (p. es., 6 ml/min) può diventare pericoloso. La decisione di iniziare la dialisi dovrebbe basarsi non solo sul livello di GFR (e certamente non sul livello di creatinina), ma anche sull’evidenza clinica di un peggioramento dell’insufficienza renale:

controllo insoddisfacente dell'ipertensione arteriosa;

iperidratazione, minaccia di edema polmonare;

diminuzione degli indicatori dello stato nutrizionale (mSBA< 0,8 г/кг/сут);

aumento dell'anemia, nonostante adeguate riserve di ferro (ferritina non inferiore a 100 mcg/l);

iperkaliemia;

livelli di fosfato incontrollati, nonostante le restrizioni dietetiche e l'assunzione di chelanti del fosfato;

peggioramento del decorso delle malattie croniche infettive e non infettive.

I pazienti con diabete possono trarre beneficio da un inizio precoce della dialisi.

Con una GFR di 6 ml/min Tutto i pazienti devono iniziare la terapia sostitutiva renale.

Un elenco estremamente limitato di condizioni può costituire motivo di rifiuto della terapia sostitutiva renale:

condizione somatica estremamente grave associata a patologia concomitante (non insufficienza renale)

Cancro allo stadio IV, che determina una prognosi sfavorevole a breve termine

grave malattia mentale (NB: la psicosi acuta può essere una conseguenza dell'uremia e non è un motivo per rifiutare la RRT)

rifiuto informato del paziente alla terapia sostitutiva renale

L’inizio della terapia sostitutiva renale deve essere effettuato in ambito ospedaliero. Durante la prima settimana (e più a lungo se le condizioni del paziente sono gravi), è consigliabile eseguire sedute di emodialisi quotidianamente, aumentandone gradualmente la durata a partire da 2 ore, utilizzando piccoli dializzatori. Questa regola deve essere osservata più rigorosamente quanto più alto è il livello iniziale di urea - per prevenire una grave sindrome da disequilibrio associata alla rimozione irregolare dell'urea da vari settori idrici del corpo; la sua lenta rimozione dal tessuto cerebrale può portare a un grave edema cerebrale.