Malattie del retto

Tumori del retto I tumori del retto, come altri tumori del tratto gastrointestinale, possono essere benigni e maligni.

Polipo del retto Vai al tempio per l'acqua. Con quest'acqua, con qualsiasi pretesto, devi rivolgerti a tre proprietari diversi. L'acqua dovrebbe essere nel sacchetto in questo momento e non in bella vista. Lavati con acqua, ma prima parla così: starò, beato, andrò facendo il segno della croce. Lascio il cortile

Malattie del retto La cera d'api fa parte delle supposte insieme alle sostanze medicinali introdotte nel retto e viene utilizzata per trattare le emorroidi e le ragadi. Scaldare a bagnomaria 50 g di cera bianca e 10 g di cera gialla, mescolare con 20 g di polvere

Il retto, non corrispondente al suo nome (dal latino rectus = diritto), è ben lungi dall'essere diritto. Se "guardi di lato, puoi vedere che forma una curva a forma di S, la cui estremità superiore e più grande ripete la curva dell'osso sacro. Nella parte superiore dell'osso coccigeo, anche l'intestino si piega, questo inferiore più corto termina nell'ano.In alto il retto senza un confine netto passa nel sigma a livello della III vertebra sacrale.La zona di transizione è lunga diversi centimetri e per la sua particolare importanza viene comunemente chiamata in chirurgia regione retto-sigmoidea intestini.

Sviluppo embriologico Il retto inizia con la fusione di due tubi separati. Intestino grande e superiore lungo circa 15 cm cm chiamato ampolla rettale,è di origine ectodermica ed è rivestito da mucosa ricoperta da epitelio colonnare. Più basso, più corto - solo circa 3 cm- parte dell'intestino è la cosiddetta. canale anale,è di origine ectodermica ed è rivestito di pelle rigenerata, cioè anoderma. Sulla base di tutto ciò, sarebbe più corretto chiamare il retto anoretto, perché è costituito da due parti: il canale anale e il retto stesso (retto).

L'estremità esterna del canale anale è anale, O ano(Altrimenti linea anocutanea). La sua estremità superiore e interna... linea anorettale(sinonimi: linea dentata, linea pectinata), lungo questa linea si trovano due tipi di epitelio senza un confine netto. In questa zona la mucosa forma 8-10 pieghe longitudinali (columnae rectales Morgagni), che inferiormente, a livello della linea anorettale, terminano con tubercoli del canale anale. Tra tubercoli

Riso. 5-292. I muscoli di bloccaggio del retto (vista dal basso)

diapositive, infezione delle ghiandole anali: tutto questo, insieme a molti altri, sono fattori importanti che causano infiammazioni, ascessi, fistole del canale anale.

L'ampolla del retto, il retto vero e proprio, è la parte più larga dell'intestino crasso. Si diffonde verso l'alto dalla linea anorettale al colon sigmoideo, dove iniziano le caratteristiche pieghe trasversali della mucosa ravvicinate. La mucosa che riveste l'ampolla del retto ha una superficie liscia ovunque, con solo tre pieghe orizzontali che coprono metà della circonferenza dell'ampolla. Si tratta di semi-pliche, costituite da muscoli mucosi, sottomucosi e circolari, che passando dal basso verso l'alto, sporgono nel lume intestinale, prima a sinistra, poi a destra e poi ancora a sinistra. La piega centrale si trova approssimativamente al livello della base dello spazio Douglas.

Di base funzione il retto è la ritenzione di feci e gas provenienti dall'alto, fino a quando non si verifica un atto arbitrario di defecazione. Questa capacità si chiama continente (fecale).(dal latino continentia = autocontrollo). La sua perdita è un problema serio per il paziente. Più di una persona preferirebbe rinunciare a un arto piuttosto che accettare di perdere lo sfintere del retto. La continenza è il risultato di un'attività complessa, di un funzionamento armonioso organi del continente.

Questo sistema include recettori reattivo ai vari stimoli. Si trovano nella parete dell'ampolla del retto e nell'anoderma. I recettori trasmettono "informazioni" effettori, influenzarli. Ciò include anche il muscolo striato volontario, otturatore (m. sphincter externus), la parte inferiore del muscolo sollevatore (m. levator ani) (m. puborettalis), che nella sua struttura è un muscolo liscio, il muscolo interno (involontario)

muscolo belligerante (m. sphincter internus) e il corpo cavernoso del retto (corpus cavernosum recti).Questo corpo cavernoso si trova sotto la mucosa dell'anoderma e del bordo anorettale, è rifornito di arterie, come il corpo cavernoso del pene , ma il corpo cavernoso del retto è molto più piccolo del corpo cavernoso del pene. Questa è una spugna piena di sangue, il miglior regolatore dell'attività dell'organo continentale (come una "vite micrometrica").

La continenza è assicurata dal complesso sistemi muscolari otturatori. La muscolatura liscia circolare interna del retto ricopre anche i due terzi superiori del canale anale. L'estremità inferiore di questo muscolo, che ha la forma di un anello ispessito, è sfintere interno (es.sfintere interno), che ha innervazione vegetativa, e quindi rimane intatto anche dopo lesione del midollo spinale. Muscolo otturatore esterno(m. sfintere esterno) copre i due terzi inferiori del canale anale. Nel terzo medio del canale anale, entrambi gli sfinteri si coprono a vicenda, tra di loro c'è solo una sottile placca dei muscoli longitudinali del retto. Questo muscolo ha anche innervazione autonomica, mentre lo sfintere esterno è innervato somaticamente.

Il muscolo otturatore esterno (volontario) è costituito da diverse parti. Se inizi dal lato della pelle, la parte sottocutanea è la più superficiale (pars sottocutanea), un sottile anello che ricopre l'ano. Se si palpa dal lato dell'ano, quindi dallo sfintere sottocutaneo, si può sentire il solco intersfinterico che separa questo muscolo dal bordo inferiore dello sfintere interno.

La parte successiva, più profonda, dello sfintere esterno è la sua parte superficiale (pars super ficia Us). Questo muscolo ovale è formato da due semicerchi che partono dalla punta del cop

legamento coccigeo sotto forma di legamento anale-coccigeo. Successivamente, trasformandosi in un muscolo, coprono il canale anale dai lati, terminando davanti al centro del tendine del perineo (centrum ten-dineum perinei) (riso. 5-292).

La parte più forte e importante dello sfintere esterno è la sua parte profonda. (pars pro-funda). Forma nuovamente un anello completo attorno al terzo medio del canale anale (e all'estremità inferiore dello sfintere interno). Pertanto, verso l'alto dal legamento anale-coccigeo dietro di esso - se visto dal lato della pelle, si forma un piccolo spazio pieno di tessuto adiposo (spatium retroanale), che collega entrambi gli spazi perianali laterali (spazio perianale)(riso. 5-293).

Comprende anche il sistema muscolare otturatorio del retto muscolo che solleva l'ano (m.elevatore dell'ano). Questo muscolo parte dalla superficie interna del bacino e assomiglia ad una tenda rovesciata, la cui entrata è aperta anteriormente e alla sommità della quale passa il retto. Questo muscolo è un forte cordone muscolare a forma di U che, allontanandosi da una delle ossa pubiche, come un ferro di cavallo copre la parte inferiore del retto ed è attaccato con l'altra estremità all'altro osso pubico. Questa parte più importante del muscolo è comunemente chiamato puborettale(pars puborettale;riso. 5-294).

La parte profonda dello sfintere esterno e la parte puborettale del muscolo elevatore dell'ano si uniscono per formare la parte più forte e importante dell'intero sistema otturatore. Ha anche il suo nome. sfintere rettale(sfintere retto) O compressore rettale(retti del compressore).

I singoli autori valutano l'importanza dei diversi componenti del sistema di chiusura in modi diversi. COSÌ, Bacon dimostrato che senza perdita di continenza, lo sfintere interno + le parti sottocutanee e superficiali dello sfintere esterno possono essere sezionati se viene conservato il compressore rettale. Il legamento anale-coccigeo fissa posteriormente l'estremità inferiore del retto. Sopra di esso, l'uncino del muscolo elevatore dell'ano trascina in avanti il ​​retto. Queste due forze, opposte nella loro direzione, bloccano saldamente l'intestino distale. A differenza di quanto sopra Stelzner considera la funzione dello sfintere interno la più importante, poiché, a suo avviso, solo la muscolatura liscia è capace di contrarsi costantemente tonicamente senza grandi dispendi di energia, bloccando costantemente il retto.

Muscolo retto lungo separa lo sfintere interno da quello esterno. L'estremità inferiore di questo muscolo, simile a una scopa, diverge ai lati. Le singole fibre sono rivolte verso l'interno e, passando attraverso lo sfintere interno, si attaccano alla mucosa. (T.sottonucoso dell'ano O T.mucnsae sostentatrici, dal latino Ascoltatore= sostegno). Dru-

Riso. 5-293. I muscoli di bloccaggio del retto in sezione trasversale: 1) pars subcutanea, 2) pars sliperfici." ilis, 3) pars proflilida, 4) in. puborectalis

Riso. 5-294. Rappresentazione schematica dei muscoli otturatori dell'ano (UN). Quando contratta, la porzione puborettale del muscolo elevatore dell’ano flette il retto ad angolo. (B). 1) Pars slibcutanea, 2) pars sliperfici."ilis, 3) pars profniulii, 4) m.p. puborettalis

le fibre gis sono rivolte verso l'esterno e, passando tra le parti sottocutanee e superficiali dello sfintere esterno, come un setto, il tessuto adiposo dell'ischiorettale-iioi "o approfondimento è diviso in due parti. Questo setto è chiamato trasversale (setto trasversale). Le fibre muscolari separate finalmente passano attraverso:! parte sottocutanea dello sfintere esterno e tallone nella zona perianale della pelle. Queste fibre sono chiamate T.ano corrugatore(dal lat. ondulatore == raccoglitore in pieghe).

Parchi ha dimostrato che un forte legamento si estende dalla superficie interna dello sfintere muscolare interno al rivestimento del canale anale a livello della linea pectinata (legamento sospensore della mucosa di Parks). parchi, questo robusto cordone fissa circolarmente il confine tra l'anoderma e la mucosa allo sfintere interno.

Non a caso i muscoli otturatori del retto sono stati qui descritti così dettagliatamente. Tale descrizione è data per rendere chiaro al lettore quale apparato complesso con innervazione vegetativa e somatica è progettato per prendersi cura della chiusura affidabile dell'estremità del tubo digerente. Ovviamente, si verificano gravi danni ai muscoli otturatori (ad esempio nelle sale operatorie). incontinenza motoria, disfunzione del bloccaggio.

La funzione di bloccaggio dipende però anche da molti altri fattori. L'ampolla del retto funge da serbatoio. Dopo un certo grado di riempimento, avviene un'azione di svuotamento involontario (riduzione dello stesso), che può essere frenata solo da uno sfintere arbitrario (esterno). La sproporzione tra la capacità di svuotamento del serbatoio e la capacità di contenimento di uno sfintere arbitrario porta all'incontinenza, una violazione della funzione otturatoria. Se il serbatoio è piccolo e la contrazione di svuotamento forte e prolungata, e se le feci sono molli, come in una ileorectostomia, difficilmente ci si può aspettare che lo sfintere mantenga chiuso l'intestino. Per il pieno funzionamento dell'apparato di bloccaggio è necessaria un'innervazione ampia e completa. Qualsiasi intervento accompagnato da un'ampia dissezione del retto inferiore peggiora l'innervazione e porta ad una diminuzione della capacità otturatoria anche se i muscoli otturatori stessi non sono danneggiati. Questa interruzione della funzione di blocco viene chiamata incontinenza neurogena. Infine, la compressione del retto non è perfetta anche in questi casi, se viene rimossa la mucosa, quando gli altri strati del retto e la loro innervazione rimangono intatti. (incontinenza sensoriale).

In condizioni normali, la tensione dell'ampolla provoca la contrazione degli sfinteri, ma sotto l'influenza di un'eccessiva tensione dell'ampolla, l'organo di continenza si rilassa e inizia lo svuotamento delle feci. La piena capacità otturatoria, così come la capacità di distinguere tra feci e gas di scarico, viene preservata solo se, dopo l'intervento chirurgico, almeno parte di tutti i componenti dell'apparato otturatorio può essere risparmiata.

Dopo la completa rimozione dell'ampolla del retto, lo sfintere arbitrario, innervato somaticamente, viene preservato, ma poiché i segnali di un recettore molto importante scompaiono, questo sfintere si trasforma semplicemente in una "trappola", che può resistere solo per un po.

Riso. 5-295. Arterie del retto (Ai) == porta)

passaggio frequente di feci. Può darsi che il paziente sia soddisfatto di tale stato, anche se in realtà, ovviamente, soffre di incontinenza.

Durante l'emorroidectomia è necessario prestare particolare attenzione per garantire che almeno una parte del corpo cavernoso del retto venga risparmiata;).

Durante un'operazione per una fistola dell'ano, almeno una parte delle interconnessioni del sistema degli sfinteri interni ed esterni dovrebbe essere preservata, perché senza uno sfintere interno non si può parlare di una funzione otturatoria a tutti gli effetti (Stelzner).

Vascolarizzazione del retto Bene. Non accoppiato arteria rettale superiore(a. rectalis superiore) parte dall'arteria mesenterica inferiore a livello del promontorio, all'estremità superiore del retto si divide in due rami che avvolgono la parete del retto. bagno turco arteria rettale media(a. rettale media) su entrambi i lati parte dall'arteria iliaca interna (a. iliacaMeta) E Sopra il muscolo elevatore dell'ano raggiunge il retto. bagno turco arteria rettale inferiore(a. rettale inferiore) nasce dall'arteria pudenda interna e Sotto il muscolo elevatore dell'ano raggiunge il canale anale (riso. 5-295).

Riso. 5-296. Vene rettali (VCI === vena cava inferiore = vena cava inferiore)

Il deflusso venoso avviene qui in due modi. Plesso venoso esterno del retto(plesso retto esterno) situato sotto l'anoderma e drena il sangue usato dal canale anale attraverso il bagno turco, che ha valvole delle vene inferiore e media del retto nel sistema della vena cava inferiore. A livello delle pieghe Potevo-gagni passa nella sottomucosa plesso venoso interno del retto(plesso rettale interno), che fornisce il sangue usato dall'ampolla rettale attraverso la vena rettale superiore spaiata e senza valvola al sistema della vena porta (riso. 5-296).

Riso. 5-297. Rete linfatica del retto

drenaggio linfatico dal retto viene effettuato anche in due modi. La prima barriera al flusso linfatico dal canale anale sono i linfonodi nell’inguine. I vasi linfatici dell'ampolla del retto passano dietro il retto verso l'alto, la prima barriera sul loro percorso sono i linfonodi lungo la vena superiore del retto. In numerosi esperimenti sugli animali e in osservazioni sull'uomo è stato dimostrato che inizialmente il deflusso della linfa - ad eccezione del canale anale - avviene sempre in direzione craniale (verso l'alto). Il deflusso in direzione caudale (verso il basso) nella parete del retto si verifica solo se, soprattutto nella sottomucosa, i linfonodi cranici sono ostruiti da qualcosa (ad esempio tessuto tumorale) (riso. 5-297).

hanno una grande importanza pratica spazi che circondano il retto e pieno di tessuto adiposo. Sono separati l'uno dall'altro da placche muscolari. Spesso tali spazi sono sedi di ascessi peri-rettali, e quindi è molto importante sapere dove i singoli spazi sono interconnessi e dove e quali strati formano partizioni tra loro. (riso. 5-298).

Spazio pelvico-rettale(spazio pel virectale)È un triangolo rivolto verso il basso, delimitato dall'alto dal peritoneo del pavimento pelvico, medialmente dalla parete del retto, dal basso e lateralmente da una placca forte e spessa del muscolo che solleva la schiena

Riso. 5-298. Cavità attorno al retto piene di tessuto adiposo: 1) spatium ischiorectale, 2) spatium pelvirectale, 3) spatium perianale

qualsiasi passaggio. L'ascesso qui localizzato irrompe più facilmente nella cavità addominale attraverso un sottile peritoneo che sulla superficie della pelle attraverso uno spesso muscolo che solleva l'ano. Spazio retrorettale(spazio retrorettale) situato dietro l'ampolla del retto e collega gli spazi pelvirettali di entrambi i lati.

Spazio ischiorettale(spazio ischiorettale) in sezione ha forma di triangolo con l'apice verso l'alto, inferiormente è delimitato dalla pelle, lateralmente dalla fascia del muscolo otturatore interno, dall'interno e dall'alto dalla superficie inferiore del muscolo che solleva l'ano. Spazio retroanale(spazio retroanale) collega gli spazi ischiorettali dei due lati dietro il canale anale. Un sottile setto trasversale separa anche dalla parte inferiore dello spazio ischiorettale uno stretto spazio perianale(spazio perianale). Gli spazi perianali su entrambi i lati sopra il legamento anale-coccigeo sono collegati tra loro, il che spiega il fenomeno per cui un ascesso periprottale unilaterale, estendendosi a ferro di cavallo, copre il canale anale su entrambi i lati e dietro a forma di U. .

Malformazioni congenite del retto

Malattia di Hirschsprung (megacolon agangliare)

Questa malattia è stata descritta per la prima volta Hirschsprung nel 1888 e successivamente prese il suo nome. Si verifica nello 0,4%/oo dei casi, talvolta ha carattere familiare. Nello sviluppo della patogenesi della malattia e nell'introduzione della terapia causale c'è un grande merito Swenson. Stiamo parlando dell'aganglionicità dell'intestino crasso in tratti di varia lunghezza, cioè dell'assenza di cellule gangliari nei plessi di Auerbach e Meissner. In tale tratto del colon si nota un blocco funzionale, mentre il segmento posto più in alto da questo risulta secondariamente allungato ed ipertrofico. Nel 75% dei casi questo segmento agangliare è il retto per tutta la sua lunghezza, eventualmente il segmento inferiore del sigma, nel 10% dei casi è limitato al retto inferiore (il cosiddetto. megaretto), e al 15°/o

Disfunzione intestinale, ), vari processi infiammatori ( , ), che contribuiscono all'irritazione prolungata della mucosa, portano alla comparsa di cripte papillari alla base, a volte notevolmente ingrandite. Si confondono con le papille ipertrofiche, mentre sono solo un semplice innalzamento della mucosa normale.

L'afflusso di sangue al retto viene effettuato dalle arterie emorroidali superiori, medie e inferiori. Di queste, la prima arteria è spaiata e le restanti due sono accoppiate, avvicinandosi all'intestino dai lati. Le vene del retto corrono insieme alle arterie. Il deflusso del sangue venoso viene effettuato in due direzioni: attraverso il sistema portale e attraverso il sistema della vena cava. Nella parete dell'intestino inferiore sono presenti densi plessi venosi - sottomucosi e associati sottofasciali e sottocutanei, situati nella regione dello sfintere e del canale anale.

Prima di dedicarci alla fisiologia del retto, soffermiamoci brevemente sul meccanismo di formazione delle feci. È noto che in una persona al giorno passano in media 4 litri di liquame alimentare (chimo) dall'intestino tenue all'intestino crasso. Nell'intestino crasso (nella sezione destra - nel cieco e nel colon ascendente), a causa delle contrazioni toniche, si verificano movimenti peristaltici e antiperistaltici, ispessimento, mescolamento del contenuto intestinale e formazione di feci. Di 4 litri di chimo nel colon rimangono solo 140-200 g di feci formate, che solitamente sono costituite da resti di cibo digerito (fibre fibrose, fibre muscolari e tendinee, cereali ricoperti di fibre, ecc.), prodotti di scarto del intestino (muco, cellule esfoliate della mucosa, acido colico, ecc.), nonché da batteri vivi e morti.

La metà sinistra del colon svolge una funzione di evacuazione, facilitata dai cosiddetti movimenti grandi e piccoli. Piccoli movimenti - piccole contrazioni continue che mescolano il contenuto dell'intestino, grandi - contrazioni rapide e intense di interi dipartimenti, che aiutano a spostare il contenuto intestinale. Accadono 3-4 volte al giorno.

Il cibo dallo stomaco viene evacuato in media dopo 2-2,5 ore, dopo 6 ore il contenuto liquido dell'intestino, dopo aver attraversato 5-6 m dell'intestino tenue, si sposta nell'intestino crasso, attraverso il quale passa 12-18 ore. già accennato, in una giornata passano dall'intestino tenue all'intestino crasso circa 4 litri di chimo semiliquido. Durante questo periodo oltre 3,7 litri di liquido vengono assorbiti solo nell'intestino crasso. Insieme al liquido, le sostanze tossiche entrano nel flusso sanguigno: i prodotti di decomposizione del cibo e della fermentazione intestinale.

Il sangue venoso saturo di questi prodotti scorre attraverso il sistema della vena porta dove vengono trattenuti, neutralizzati ed espulsi. Pertanto, l’intestino crasso ha anche una funzione di assorbimento.

Lo svuotamento dell'intestino - l'atto della defecazione - avviene come risultato di una complessa interazione di una serie di meccanismi fisiologici. Con i movimenti peristaltici, le feci entrano gradualmente. L'accumulo e la ritenzione delle feci avviene principalmente a causa delle contrazioni dello strato muscolare circolare dell'intestino.

Quando si abbassano le feci nell'ampolla del retto, entrano in gioco nuovi meccanismi: contrazioni toniche riflesse dei muscoli striati dello sfintere esterno dell'ano. L'atto di defecazione consiste nelle seguenti fasi: riempimento dell'ampolla con feci, evacuazione peristalsi del retto e sigma con rilassamento riflesso degli sfinteri, attivazione simultanea del gruppo muscolare ausiliario (pressione addominale e altri). Il retto dopo un movimento intestinale rimane vuoto per lungo tempo.

È da notare che le azioni del gruppo muscolare ausiliario, di diversa intensità, sono mirate ad accelerare e intensificare l'evacuazione delle feci, soprattutto nei casi di consistenza solida o di eventuali condizioni patologiche (stitichezza, atonia,).

L'ano e il retto hanno un ricco campo recettivo, qui, quando irritati, sorgono impulsi che vengono trasmessi allo stomaco e influenzano il suo lavoro, così come la secrezione biliare.

Lo svuotamento dell'intestino è dovuto all'influenza non solo dell'incondizionato (stiramento dell'ampolla), ma anche all'azione di stimoli condizionati che creano il ritmo abituale della defecazione in determinati momenti della giornata. L'atto della defecazione è influenzato dalla corteccia cerebrale, il che è confermato dal fatto seguente: un'improvvisa irritazione mentale o fisica può rimuovere completamente le feci già familiari e ritardare a lungo i movimenti intestinali.

Come puoi vedere, la principale funzione fisiologica del retto - l'atto della defecazione - è un processo complesso in cui sono coinvolti molti meccanismi. Qualsiasi violazione di essi porta alla rottura di questa funzione.

Il retto (retto) è la sezione finale dell'intestino.

Anatomia
Il retto inizia a livello delle vertebre sacrali II-III e scende davanti all'osso sacro, avendo una forma a S con un'estensione nella parte centrale (stampa Fig. 1). La curva superiore del retto - sacrale (flexura sacralis) - corrisponde alla concavità del sacro, quella inferiore - perineale (flexura perinealis) - è girata indietro. Secondo le pieghe sulla superficie interna dell'intestino, si formano pieghe trasversali (plicae transversales recti), più spesso due a sinistra, una a destra.

Nella parte centrale, il retto si espande formando un'ampolla (ampulla recti). La sezione finale del retto - il canale anale (canalis analis) - è diretta avanti e indietro e termina con l'ano (ano). La lunghezza dell'intestino è di 13-16 cm, di cui 10-13 cm cadono nella regione pelvica e 2,5-3 cm nel perineo. La circonferenza della parte ampollare dell'intestino è 8-16 cm (con trabocco o atonia - 30-40 cm).

I medici distinguono 5 sezioni del retto: sovraampollare (o retto-sigmoideo), ampollare superiore, ampollare media, ampollare inferiore e perineale.

Le pareti del retto sono costituite da 3 strati: mucoso, sottomucoso e muscolare. La parte superiore del retto è ricoperta anteriormente e lateralmente da una membrana sierosa, che nella parte più alta dell'intestino lo circonda e posteriormente, passando in un breve mesentere (mesoretto). La mucosa ha un gran numero di pieghe longitudinali che si espandono facilmente.

Vasi e nervi del retto.
Riso. 1. Vasi sanguigni e linfatici del retto (taglio frontale della pelvi maschile; il peritoneo viene parzialmente rimosso, la mucosa del retto nella sua sezione inferiore viene rimossa).
Riso. 2. Vasi sanguigni e nervi del retto (sezione sagittale della pelvi maschile).
1 - nodi linfatici mesenterici inf.; 2-a. e v. rettali sup.; 3 - colon sigraoldeum; 4 - plesso venoso rettale; 5-a. e v. rectales raedil sin.; 6 - plica trasversale; 7 - nodo linfatico iliaco interno; 8-ra. elevatore dell'ano; 9 - tunica muscolare (strato circolare); 10 - fasci muscolari nella regione delle colonne anali; 11 - m. sfintere dell'ano esterno; 12 - m. sfintere dell'ano interno; 13 - ano; 14-a. e v. rettali inf.; 15 - zona emorroidaria (plesso venoso); 16-a. e v. rectales medii dext.; 17 - tunica mucosa retti; 18 - retto; 19-a. iliaca int.; 20-v. iliaca int.; 21 - nodo linfatico sacrale; 22-a. sacralis med.; 23 - plesso rettale sup.; 24 - plesso sacrale; 25 - plesso rettale med.; 26 - colonne anali; 27 - prostata; 28 - vescica urinaria; 29 - plesso ipogastrico interno; 30 - mesoretto.

Nel canale anale ci sono 8-10 pieghe longitudinali permanenti - colonne (columnae anales) con depressioni tra loro - seni anali (sinus anales), che terminano con pieghe semilunari - lembi (valvulae anales). La linea a zigzag leggermente sporgente dai lembi anali è chiamata anorettale, dentata o pettinata, ed è il confine tra l'epitelio ghiandolare dell'ampolla e l'epitelio squamoso del canale anale del retto. Lo spazio anulare tra i seni anali e l'ano è chiamato zona emorroidaria (zona hemorrhoidalis).

Lo strato sottomucoso è costituito da tessuto connettivo lasso, che contribuisce al facile spostamento e allungamento della mucosa. La parete muscolare ha due strati: interno - circolare ed esterno - longitudinale. Il primo si ispessisce nella parte superiore della regione perineale fino a 5-6 mm, formando uno sfintere interno (m. sphincter ani int.). Nella regione della parte perineale dell'intestino, le fibre muscolari longitudinali sono intrecciate con le fibre del muscolo che solleva l'ano (m. Levator ani) e parzialmente con lo sfintere esterno. La polpa esterna (m. sphincter ani ext.), a differenza di quella interna, è costituita da muscoli arbitrari, che coprono la regione perineale e chiudono il retto. Ha un'altezza di circa 2 cm e uno spessore fino a 8 mm.

Il diaframma pelvico è formato dai muscoli che sollevano l'ano e dal muscolo coccigeo (M. coccygeus), nonché dalla fascia che li ricopre. I muscoli accoppiati che sollevano l'ano sono costituiti principalmente dai muscoli ileococcigeo (m. iliococcygeus), pubococcigeo (m. pubococcygeus) e pubico-rettale (m. puborectalis) e formano una sorta di imbuto, abbassato nella piccola pelvi. I suoi bordi sono attaccati alle sezioni superiori delle pareti interne della piccola pelvi, e nella parte inferiore, al centro dell'imbuto, è inserito il retto, per così dire, collegato alle fibre del muscolo che solleva l'ano. Quest'ultimo divide la cavità della piccola pelvi in ​​due sezioni: superiore-interna (pelvi-rettale) e inferiore-esterna (sciatico-rettale). La superficie interna superiore del muscolo che solleva l'ano è ricoperta dalla fascia del diaframma pelvico (fascia diaframmatis pelvis sup.), che è collegata alla propria fascia del retto.

La copertura peritoneale si estende solo alla parte superiore anteriore del retto, scendendo anteriormente allo spazio di Douglas e risalendo dai lati fino al livello della III vertebra sacrale, dove entrambi i lembi sierosi si collegano alla parte iniziale del mesentere.

Attaccata ai bordi di questo ovale allungato verso il basso della copertura peritoneale è la fascia vera e propria del retto, più densa posteriormente e relativamente meno pronunciata lateralmente, e anteriormente trasformandosi in una densa aponeurosi prostata-peritoneale (negli uomini) o rettovaginale. aponeurosi (nelle donne). Questa aponeurosi è facilmente divisa in due placche, di cui una riveste la ghiandola prostatica con vescicole seminali e l'altra la parete anteriore del retto; ciò facilita la separazione di questi organi durante l'intervento chirurgico. La rimozione extrafasciale del retto insieme ai vasi linfatici efferenti senza disturbare la loro integrità è considerata la condizione più importante per un intervento radicale.

Riserva di sangue retto (tavolo da stampa, Fig. 1 e 2) viene effettuato attraverso un rettale superiore non accoppiato (a. rectalis sup.) e attraverso due arterie rettali accoppiate - media e inferiore (aa. rectales med. et inf.). L'arteria rettale superiore è il ramo terminale e più grande dell'arteria mesenterica inferiore. Una buona rete vascolare del colon sigmoideo consente di mantenere il suo completo apporto di sangue, a condizione che il vaso marginale rimanga intatto anche dopo un'intersezione alta delle arterie sigma rettale superiore e da una a tre arterie sigma inferiori. La sicurezza dell'attraversamento dell'arteria al di sopra del "punto critico di Zudek" può essere garantita solo mantenendo l'integrità del vaso marginale. L'afflusso di sangue all'intero retto alla parte anale viene effettuato principalmente a causa dell'arteria rettale superiore, che è divisa in due, e talvolta più rami, a livello delle vertebre sacrali III-IV.

Le arterie rettali medie, provenienti dai rami dell'arteria iliaca interna, non sempre sono ugualmente sviluppate e spesso sono del tutto assenti. Tuttavia, in alcuni casi svolgono un ruolo importante nell’afflusso di sangue al retto.

Le arterie rettali inferiori, originate dalle arterie pudende interne, si nutrono principalmente dello sfintere esterno e della pelle della regione anale. Esistono buone anastomosi tra i rami dei sistemi delle arterie rettali superiori, medie e inferiori e l'intersezione dell'arteria rettale superiore a diversi livelli, pur mantenendo l'integrità delle arterie rettali media e inferiore e dei loro numerosi rami senza nome nel sezioni anteriore e laterale del retto, non priva il segmento inferiore dell'intestino.

I plessi venosi del retto (plexus venosi rectales) si trovano in diversi strati della parete intestinale; Ci sono plessi sottomucosi, sottofasciali e sottocutanei. Il plesso sottomucoso, o interno, si trova sotto forma di un anello di tronchi venosi dilatati e cavità nella sottomucosa. È associato ai plessi sottofasciali e sottocutanei. Il sangue venoso fluisce nel sistema della vena porta attraverso la vena rettale superiore (v. rectalis sup.) e nel sistema della vena cava inferiore attraverso le vene rettali media e inferiore (vv. rectales med. et inf.). Ci sono molte anastomosi tra questi sistemi. L'assenza di valvole nella vena rettale superiore, così come nell'intero sistema portale, gioca un ruolo importante nello sviluppo della congestione venosa e nella dilatazione delle vene del segmento distale del retto.

sistema linfatico. I vasi linfatici del retto sono importanti perché attraverso di essi possono diffondersi tumori e infezioni.

Nella mucosa del retto è presente una rete a strato singolo di capillari linfatici collegata a una rete simile dello strato sottomucoso, dove si forma anche un plesso di vasi linfatici di I, II e III ordine. Nella membrana muscolare del retto si forma una rete di capillari linfatici, costituita da capillari degli strati circolari e longitudinali del retto. Nella membrana sierosa del retto ci sono reti superficiali (a piccola ansa) e profonde (ad ansa larga) di capillari linfatici e vasi linfatici.

I vasi linfatici efferenti seguono generalmente il decorso dei vasi sanguigni. Esistono tre gruppi di vasi linfatici extramurali: superiori, medi e inferiori. I vasi linfatici superiori, raccogliendo la linfa dalle pareti del retto, si dirigono lungo i rami dell'arteria rettale superiore e confluiscono nei cosiddetti linfonodi di Gerota. I vasi linfatici del retto medio decorrono dalle pareti laterali dell'intestino sotto la fascia che ricopre il muscolo elevatore dell'ano verso i linfonodi situati sulle pareti del bacino. I vasi linfatici rettali inferiori hanno origine nella pelle dell'ano e sono associati ai vasi linfatici della mucosa anale e dell'ampolla. Vanno nello spessore del tessuto adiposo sottocutaneo fino ai linfonodi inguinali.

Il deflusso della linfa e, di conseguenza, il trasferimento delle cellule tumorali può avvenire in molte direzioni (vedi sotto).

L'innervazione delle parti retto-sigmoide e ampollare del retto viene effettuata principalmente dai sistemi simpatico e parasimpatico, il perineale - principalmente dai rami dei nervi spinali (tsvetn. Fig. 2). Ciò spiega la sensibilità relativamente bassa dell'ampolla rettale al dolore e l'elevata sensibilità al dolore del canale anale. Lo sfintere interno è innervato da fibre simpatiche, mentre lo sfintere esterno è innervato da rami dei nervi pudendi (nn. pudendi) che accompagnano le arterie rettali inferiori. Il muscolo elevatore dell'ano è innervato da rami provenienti principalmente dal III e IV nervo sacrale, e talvolta dal retto. Ciò è importante nella resezione delle vertebre sacrali inferiori per l'accesso al retto, poiché indica la necessità di attraversare l'osso sacro al di sotto del terzo foro sacrale per evitare gravi disfunzioni non solo dell'elevatore dell'ano e dello sfintere esterno, ma anche del altri organi pelvici.

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Il retto (retto) è la sezione finale, sesta, dell'intestino crasso, interamente situato nella cavità della piccola pelvi, giace sulla sua parete posteriore, formata da osso sacro, coccige e pavimento pelvico posteriore e nel perineo (regio analis ). Il retto inizia dall'estremità del colon sigmoideo pelvico, spesso a livello della terza vertebra sacrale. Il retto è localizzato in tutti e tre i piani della pelvi: nel pavimento peritoneale si trovano la sezione sopraampolla e una piccola area dell'ampolla del retto; nel sottoperitoneale - la maggior parte dell'ampolla. Due sezioni del retto, che giacciono nella cavità pelvica (sopra il diaframma pelvico), appartengono alla parte pelvica del retto, la sezione distale del retto - alla parte perineale corrispondente al canale anale - la terza sezione, che termina con la regione perineale con l'ano.

Fig. 4 Peritoneo e fasce del pavimento pelvico davanti. Topografia del retto. 1 - uretere; 2 - vena iliaca comune a destra; 3 - arteria iliaca comune a sinistra; 4 - nervo femorale; 5 - vena iliaca esterna a sinistra; 6 - retto; 7 - fossa ischiorettale; 8 - sfintere esterno dell'ano; 9 — il muscolo che solleva l'ano; 10 - fascia superiore del diaframma pelvico; 11 - fascia inferiore del diaframma pelvico; 12 - muscolo otturatore interno; 13 - peritoneo; 14 - grande muscolo lombare; 15 - muscolo iliaco

Il retto lungo la sua lunghezza forma due pieghe sul piano frontale e due pieghe sul piano sagittale. La regione sovraampollare e l'ampolla sono adiacenti al sacro e formano nel piano sagittale una curva sacrale superiore (100-110 gradi), aperta anteriormente; tra le parti pelvica e perineale, a livello e al di sotto del coccige, si forma una curva perineale inferiore, coccigea, aperta all'indietro e verso il basso.

Sul piano frontale il retto presenta: una curva inferiore con rigonfiamento a sinistra, formata dalla sezione sovraampollare e dall'ampolla; e una curva superiore diretta a destra. I valori dei raggi delle curve del retto devono essere presi in considerazione quando si tiene il tubo del sigmoidoscopio.

Con l'inizio dello sviluppo della proctologia, il retto nella letteratura domestica è diviso in cinque sezioni: sopraampollare (rettosigmoideo), ampollare superiore, ampollare medio, ampollare inferiore, perineale (S. Holdin).

È generalmente accettato distinguere due sezioni lungo il retto, separate dal diaframma pelvico: la sezione pelvica e quella perineale (canalis analis). La regione pelvica del retto è suddivisa in ampolla e ampolla del retto.

La parete del retto è costituita da quattro membrane: sierosa, muscolare, sopramucosa e mucosa. La mucosa copre la metà prossimale del retto lungo le pareti anteriore e laterale. La metà distale dell'intestino non ha peritoneo e la parete muscolare è circondata da una fascia viscerale.

La membrana muscolare è costituita da due strati: quello longitudinale esterno e quello circolare interno, più spesso. Lo strato longitudinale è una continuazione delle fasce muscolari del colon sigmoideo, che si espandono nel retto e ricoprono l'intestino da tutti i lati. Una parte delle fibre muscolari dello strato oblungo è intrecciata nel muscolo che solleva l'ano e una parte raggiunge la pelle dell'ano. Lo strato muscolare circolare nell'intestino distale e nella regione del canale anale si ispessisce gradualmente, formando lo sfintere interno dell'ano, che, senza la partecipazione di quello esterno, non ha la capacità di trattenere feci e gas.

Lo sfintere esterno dell'ano, formato da muscoli striati, è predominante nella funzione otturatoria. Topograficamente e anatomicamente appartiene alla regione perineale, ma è funzionalmente connesso con lo sfintere interno. Lo sfintere esterno è costituito da tre fasci muscolari: sottocutaneo, superficiale e profondo. Ognuno di questi fasci è in grado di garantire autonomamente la ritenzione di masse fecali dense, ma è inefficace nel trattenere feci e gas sciolti, ciò richiede la partecipazione di tutti e tre i fasci.

Nonostante l'assenza di un chiaro confine anatomico tra i fasci dello sfintere esterno, viene fornita una descrizione di ciascuno separatamente. Le fibre del fascio sottocutaneo ricoprono l'ano in una forma semiovale e sono attaccate alla pelle davanti all'ano. Il fascio superficiale ricopre il semiovale posteriore ed è attaccato al legamento anale-coccigeo, che è collegato al coccige. Di conseguenza, dietro l'ano, tra la parte destra e quella sinistra del fascio, rimane un piccolo spazio triangolare. Davanti, parte delle fibre superficiali è intrecciata nei muscoli trasversali del perineo al centro del tendine, e tra loro può anche formarsi uno spazio in cui si aprono le fistole anteriori e mediane del retto. Il fascio profondo è adiacente al muscolo pubico-rettale.

La terza o parte profonda dello sfintere esterno è costituita da fibre circolari che formano un ampio anello attorno al canale anale: questa è la sua parte più potente. Lo sfintere copre l'ano non con un tubo verticale, ma come con un cono, che si restringe verso il basso verso l'ano. La parte sottocutanea dello sfintere esterno è più vicina alla parete del canale anale rispetto alla parte superficiale e più profonda, che dista 2 cm dalla parete intestinale.L'altezza dello sfintere esterno è di 26 mm e lo spessore è di 10 mm . Ciò consente di sezionare in sicurezza la parete del retto fino a una profondità di 1 cm Tra le tre parti dello sfintere esterno passano le fibre muscolari del muscolo elevatore dell'ano e si attaccano alla pelle.

Oltre allo sfintere esterno dei muscoli direttamente collegati al retto, è importante il muscolo che solleva l'ano, ovvero il diaframma pelvico. Il muscolo che solleva l'ano è diviso in tre parti: il muscolo ileococcigeo, che parte dall'ileo, dalla fascia del muscolo otturatore e dalla parte posteriore dell'arco tendineo e si attacca all'osso sacro e al coccige; il muscolo pubococcigeo origina dall'arco tendineo e dall'osso pubico e si attacca al coccige e al legamento iliaco-anale, le fibre di questo muscolo si intrecciano nella parete del retto e terminano nella pelle dell'ano; Il muscolo puborettale inizia nella parte anteriore dell'osso pubico accanto al pubococcigeo. Entrambe le metà di questo muscolo formano un anello che gira attorno alla parte posteriore del retto. Con un esame digitale, questo "ansa" viene palpato sotto forma di un filo che separa la sezione perineale del retto dalla sua ampolla.

A una distanza di 10 cm dall'ano, il muscolo anulare forma un altro ispessimento - m. sfintere dell'ano terziario (involontario) - muscolo di Gepner (Gepfner).

Caratteristiche della struttura della parete del retto

La mucosa della fiala ha tre (a volte più) pieghe trasversali che sporgono nel lume del retto (plicae transversales recti). La parte centrale si trova sulla parete destra dell'intestino, a circa 6 cm dall'ano, la più grande è la piega di Kohlrausch.

Le altre due pieghe si trovano sulla parete sinistra del retto. Oltre alle pieghe trasversali, ce ne sono un gran numero quelle non permanenti che vanno in direzioni diverse.

La mucosa della parte inferiore del retto forma pieghe situate longitudinalmente nello strato sottomucoso - colonne anali (columna anales), larghe e la cui altezza aumenta verso il basso. Le estremità superiori delle colonne anali corrispondono alla linea retto-anale (linea anorettalis). Le basi delle colonne anali sono collegate da pieghe trasversali. Queste pieghe, chiamate valvulae semilunars, formano i seni anali (cripte) (sinus anales). I seni sono spesso feriti da stitichezza o diarrea, che portano a paraproctite acuta, fistole rettali o ragadi anali. Il numero dei seni, come il numero dei pilastri, varia da 6 a 12.

Approssimativamente a livello della metà del canale anale, lungo la circonferenza, è presente una linea di inserzione del muscolo che solleva l'ano; alla palpazione di questa sezione si determina un solco circolare, indicato dalla linea bianca di Hilton. Il solco corrisponde al confine tra gli sfinteri esterno ed interno. Il retto comunica con l'apertura dell'ano attraverso il canale anale, la cui lunghezza è di 2,2-3 cm.

Il canale anale è rivestito, in sostituzione l'uno dell'altro, da tre tipi di epitelio, pertanto nel canale si distinguono tre zone istologiche. Al di sopra della linea ano-cutanea inizia una zona intermedia, ricoperta da epitelio squamoso stratificato non cheratinizzato. Si nutre di ghiandole sebacee, ma non di peli. La zona intermedia continua fino alla linea frastagliata formata dai bordi liberi dei lembi anali. Sopra la linea dentata inizia un epitelio cilindrico a strato singolo. La linea dentata è formata dai bordi dei lembi anali - tasche formate dalla mucosa intestinale tra le colonne di morganio (i pilastri provengono dalla linea dentata, ce ne sono da 5 a 10).

I pilastri vanno dalla linea dentata al bordo chirurgico superiore del canale anale, che decorre a livello del muscolo puborettale. La linea frastagliata è il punto di riferimento più importante. Lungo o vicino ad esso passa il confine tra la parte endodermica (superiore) ed ectodermica (inferiore) del retto. L'afflusso di sangue, il drenaggio linfatico, l'innervazione e la natura del rivestimento differiscono in queste parti, che si sviluppano da gemme embrionali diverse.

Nella pelvi maschile, gli spazi cellulari più importanti comprendono lo spazio pre-vescicale di Retzius, situato tra la fascia intra-addominale, che si attacca al bordo superiore della sinfisi pubica, e la fascia pre-vescicale, che ricopre la vescica.

B. D. Ivanova, A.V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovsky, S. N. Larionova