Aneurisma post-traumatico. Aneurisma

Riferimento storico. Le prime notizie sugli aneurismi traumatici delle arterie periferiche si trovano nei trattati del I secolo a.C. AVANTI CRISTO. Antillo (III secolo) descrisse il rumore e il soffio di un aneurisma. Propose inoltre la legatura delle arterie afferenti ed efferenti con apertura e tamponamento della sacca aneurismatica. Phylagrios (IV secolo) eseguì la legatura dei vasi prossimali e distali con escissione dell'aneurisma. Anel (1710) sviluppò la legatura dell'arteria adduttore direttamente al sacco aneurismatico. Hunter (1757) diede una descrizione classica di una fistola artero-venosa. Letenner (1859) riportò l'osservazione di un aneurisma congenito dell'arto superiore. Nel 1856 fu pubblicata la monografia dei Bros sugli aneurismi artero-venosi. Il primo sugli aneurismi fu pubblicato dal rettore dell'Università di Vilna V. V. Pelikan (1816). Per il trattamento dei pazienti con aneurismi, l'autore ha utilizzato il metodo della legatura simultanea di un'arteria e delle vene. N. I. (1866) individuò vari sintomi di rumore negli aneurismi traumatici e Nicoladoni (1875) - il fenomeno del rallentamento del polso durante la legatura dell'arteria prossimale o della fistola artero-venosa con aneurisma artero-venoso. Nel 1888-1903. Matos ha sviluppato un metodo chirurgico per rimuovere un aneurisma traumatico e preservare il flusso sanguigno attraverso l'arteria danneggiata. Murphy (1896) utilizzò una sutura vascolare circolare per ripristinare l'integrità dell'arteria dopo la rimozione dell'aneurisma. Nel 1930 Levis giunse alla conclusione che tutti i casi di ipertrofia emangioectasica dell'arto sono il risultato della presenza di messaggi artero-venosi patologici. Dagli anni '50 -'60 del XX secolo. nel trattamento di pazienti con aneurismi si iniziarono ad utilizzare autovene ed espianti.

Gli aneurismi delle arterie periferiche si dividono in acquisiti e congeniti.

Aneurismi acquisiti

Prevalenza. Gli aneurismi acquisiti delle arterie periferiche nell'80-90% dei casi si verificano durante il periodo delle ostilità e rappresentano il 9-30% di tutte le lesioni vascolari. In tempo di pace, aneurismi traumatici (40–50%), aneurismi dovuti a danno della parete vascolare per aterosclerosi (30–40%), dopo interventi ricostruttivi sulle arterie (2–8%), dovuti a sifilide o lesioni infiammatorie delle arterie parete vascolare (0,12%). Gli aneurismi acquisiti sono più spesso localizzati sulle arterie femorale, poplitea, brachiale, ascellare e carotide comune.

Eziologia. L'insorgenza di aneurismi acquisiti è influenzata da una varietà di fattori che portano a una violazione dell'integrità della parete arteriosa: ferite da arma da fuoco e da taglio; lesioni contundenti, operazioni ricostruttive sui vasi che riducono le proprietà elastiche della parete vascolare, aterosclerosi, sifilide, ecc., che causano alterazioni infiammatorie e distruttive nella parete arteriosa (embolia da emboli infetti nell'endocardite, diffusione del processo infiammatorio alla parete arteriosa dai tessuti circostanti, generalizzazione delle infezioni in pazienti con polmonite, osteomielite, cistite). I processi infiammatori-necrotici risultanti nella parete dell'arteria assomigliano ai cambiamenti nell'arterite acuta e subacuta e nella mesoarterite con una marcata distruzione della membrana elastica interna.

Patogenesi. La formazione di aneurismi acquisiti avviene in vari modi ed è determinata dal tipo e dalla posizione del vaso danneggiato, dal fattore eziologico, dalla dimensione del difetto nella parete, dalla presenza di una lesione combinata dell'arteria e delle vene e dalla frequenza del flusso sanguigno attraverso i vasi danneggiati.

I veri aneurismi sclerotici nei pazienti con malattie tromboobliteranti delle arterie si sviluppano a causa della distruzione della struttura elastica della parete arteriosa, in particolare della membrana elastica interna, a causa della malattia di base.

Gli aneurismi micotici (batterici, micotico-embolici) si verificano nella rottura infiammatoria e distruttiva acuta della struttura dell'intima, dei media, della membrana elastica interna e dell'avventizia sotto l'influenza di emboli infetti che penetrano con il flusso sanguigno in alcune parti del sistema arterioso.

Gli aneurismi erosivi sono una conseguenza della diffusione dei processi infiammatori-necrotici dai tessuti periarteriosi alla parete dell'arteria con la sua successiva distruzione.

Come risultato di un cambiamento patologico nell'intima e nella membrana elastica interna, può verificarsi una stratificazione della parete arteriosa.

Esistono diversi meccanismi per la formazione di falsi aneurismi acquisiti. Se i difetti delle loro pareti (con danno laterale) o delle estremità (con rottura completa) non sono trombizzati e il canale della ferita è stretto, il sangue non fuoriesce, ma entra nei tessuti circostanti, separandoli. Il processo di separazione continua finché la resistenza meccanica dei muscoli, dei tendini, della fascia, del tessuto sottocutaneo inizia a resistere alla pressione del sangue in deflusso. Poiché il sangue entra costantemente nella cavità risultante, non si trombizza nella sua parte centrale e pulsa (ematoma pulsante). A poco a poco, la cavità dell'ematoma viene ricoperta dall'interno con coaguli di sangue, fibrina, che vengono sostituiti dal tessuto connettivo, cioè viene organizzato un aneurisma. Inizialmente, entro il 5-8° giorno dopo la lesione, si forma una parete non strutturata della sacca aneurismatica. Nelle successive 2-3 settimane, a seguito della germinazione delle sue sezioni periferiche da parte di fibroblasti e vasi sanguigni, si forma una capsula fibrosa. Dopo 2 - 3 mesi. nella parete dell'aneurisma compaiono fibre elastiche e, in periodi successivi, zone di calcificazione e, meno spesso, tessuto osseo.

La comparsa di un aneurisma con danno non penetrante alle arterie è dovuta allo stiramento degli strati rimanenti della parete dovuto alla pressione sanguigna laterale. Ciò è facilitato dall'elevata pressione sanguigna nell'area danneggiata dell'arteria o da cambiamenti degenerativi nei suoi strati. È anche possibile la rottura della parete alterata dell'arteria, seguita dalla formazione di un aneurisma, che si osserva più spesso quando l'avventizia e la media dell'arteria sono danneggiate. Con danno simultaneo alle arterie e alle vene, i lumi dei vasi comunicano direttamente o attraverso un aneurisma. In ogni caso, il sangue arterioso entra nella vena attraverso il difetto risultante dalla differenza di pressione tra il sistema arterioso e quello venoso. Nei pazienti con danni significativi alla parete arteriosa, nel letto venoso entra più sangue arterioso che nell'arteria periferica. Ciò può essere accompagnato dallo sviluppo dell'ischemia degli arti. All’estremità periferica della vena, il sangue raggiunge inizialmente solo la valvola più vicina. Il sangue che penetra nella sezione centrale della vena danneggiata viene diretto al cuore e quindi ai polmoni, creando un carico aggiuntivo sul muscolo cardiaco. Con grandi dimensioni di aneurismi artero-venosi e lunghi periodi della sua esistenza, si sviluppano insufficienza cardiaca e ipertensione polmonare. Allo stesso tempo, il deflusso del sangue venoso viene ostacolato distalmente al livello del danno, il che porta alla fine alla comparsa di insufficienza venosa cronica dell'arto (dilatazione delle vene safene, insufficienza valvolare, disturbi trofici).

L'esistenza di un aneurisma artero-venoso si accompagna ad una profonda ristrutturazione morfologica dei vasi che lo compongono. Si espande in modo significativo e acquisisce un percorso tortuoso dell'arteria afferente. Il suo strato muscolare diventa più sottile, si nota la proliferazione del tessuto collagene e la parziale distruzione delle fibre elastiche. Il diametro delle vene, al contrario, aumenta. Il suo guscio medio e interno si ispessisce, che è associato all'ipertrofia dello strato muscolare, alla crescita delle fibre plastiche. Nella sua struttura, la parete della vena inizia ad assomigliare alla parete di un'arteria.

Anatomia patologica. Ogni forma di aneurismi acquisiti ha le sue caratteristiche patomorfologiche.

In un aneurisma artero-venoso si verifica o una fusione diretta tra un'arteria e una vena (fistola traumatica diretta), oppure un tratto fistoloso o un aneurisma intermedio. L'aneurisma combinato è caratterizzato da una combinazione di segni di aneurismi arteriosi e artero-venosi.

La parete di un vero aneurisma ha una struttura identica alla struttura della parete che porta la sua arteria. La parete del falso aneurisma formato è costituita da tre strati; interno (uno strato di fibrina e trombi sottoposti a organizzazione parziale), medio (fibre di fibrina ialinizzate con cellule di tessuto connettivo poste tra loro) ed esterno (uno strato di tessuto connettivo maturo con collagene e fibre elastiche). In alcuni casi, il sacco aneurismatico è formato da formazioni anatomiche adiacenti: ossa, borsa articolare, parete di organi cavi. Foci di endotelizzazione si osservano talvolta sulla superficie interna della sacca aneurismatica di falsi aneurismi artero-venosi. Il loro aspetto è associato alla crescita delle cellule endoteliali dal lume delle arterie.

La parete del tratto fistoloso, che collega il lume dell'aneurisma e i vasi formanti, è costituita da tessuto cicatriziale. Gli aneurismi laterali sono caratterizzati dalla localizzazione della cavità nella circonferenza della parete del vaso danneggiato. Il flusso sanguigno attraverso di esso non è disturbato. Gli aneurismi terminali sono estensioni a forma di clava su una (periferica, centrale) e talvolta su due estremità di un'arteria completamente rotta. Possono essere arteriosi o artero-venosi. Un tipo speciale di aneurisma di questo tipo è l'aneurisma semi-finale, in cui una delle estremità dell'arteria (vena) comunica con entrambe le estremità delle vene danneggiate (arterie). Un aneurisma della biforcazione è caratterizzato dalla localizzazione della sacca aneurismatica nell'area della biforcazione delle grandi arterie. Un aneurisma esposto si trova su una ferita non aperta. La superficie della sacca aneurismatica è ricoperta solo da granulazioni.

Aneurismi multipli si formano a seguito della lesione di una o più arterie in vari punti situati ad una certa distanza l'uno dall'altro. Le cavità risultanti non comunicano tra loro.

Un aneurisma in un aneurisma è costituito da due sacche aneurismatiche, una delle quali si trova nella cavità dell'altra. La borsa interna ha una parete più densa rispetto a quella esterna.

Classificazione. Gli aneurismi acquisiti delle arterie periferiche si suddividono in:

Per eziologia: post-traumatico, aterosclerotico, micotico, sifilitico, erosivo.

Secondo il tipo di comunicazione formata tra i vasi: arteriosa, artero-venosa, arterioarteriosa, veno-venosa, combinata.

Secondo la struttura della sacca aneurismatica: vero e falso.

Per localizzazione dell'aneurisma: laterale, terminale (centrale, periferico, semicircolare, biforcato, nudo).

Per il numero di aneurismi: singoli e multipli (un'arteria e una vena; un'arteria e più vene; più arterie e una vena; più arterie e più vene).

Dal numero di sacche aneurismatiche: una sacca, due sacche (aneurisma nell'aneurisma).

Nella forma: a fuso ea borsa.

A valle: complicato e non complicato (stratificato, lacerato, trombizzato, complicato da flemmone dei tessuti molli, tromboembolismo delle arterie periferiche).

quadro clinico. Un aneurisma delle arterie periferiche è caratterizzato da un tumore pulsante con un rumore vascolare rilevato al di sopra, segni di ischemia e congestione alle estremità distali. Il grado della loro gravità negli aneurismi arteriosi, artero-venosi e combinati non è lo stesso.

Il dolore con aneurisma arterioso si verifica nel 50-70% dei pazienti, con aneurisma artero-venoso e combinato, un po' meno frequentemente. La sua origine è associata alla pressione della sacca aneurismatica sui tessuti circostanti, al coinvolgimento nel processo cicatriziale-infiammatorio dei nervi adiacenti all'aneurisma e all'insufficiente apporto di sangue arterioso all'arto.

Un tumore pulsante (gonfiore) è il segno più tipico di un aneurisma arterioso e si verifica nel 50% dei casi con anastomosi artero-venose. Ha dimensioni e forma diverse, più spesso è definito come un'elevazione sopra la superficie del corpo. Con un aneurisma arterioso, il tumore è teso, caratterizzato da un bordo chiaro. Gli aneurismi artero-venosi e combinati sono indistinti, meno intensi a causa del rapido scarico del sangue arterioso nel sistema venoso. La pulsazione degli aneurismi è sincrona con il polso, con una localizzazione superficiale della sacca aneurismatica è chiaramente visibile all'occhio ed è determinata dalla palpazione. Tuttavia, con la trombosi del sacco aneurismatico, la calcificazione e l'ossificazione delle sue pareti, potrebbe non essere rilevata. La compressione del tumore pulsante porta alla sua scomparsa, ma dopo la cessazione della compressione assume nuovamente la forma precedente. Il clampaggio dell'arteria adduttore contribuisce anche alla riduzione delle dimensioni e della tensione dell'aneurisma, alla cessazione della pulsazione. Nei pazienti con aneurisma artero-venoso, la compressione dell'arteria adduttore è accompagnata da un rallentamento del polso di 15-20 battiti al minuto e da un aumento della pressione sanguigna (sintomo di Dobrovolskaya). Il verificarsi di questo fenomeno è dovuto ad un miglioramento dell'attività cardiaca dovuto ad una diminuzione del flusso sanguigno al cuore destro.

L'aspetto del rumore vascolare è associato al movimento del vortice del sangue nell'area dell'aneurisma, alle vibrazioni delle pareti che formano i suoi vasi. Un aneurisma arterioso è caratterizzato dalla presenza di un soffio sistolico locale e da un soffio arterovenoso-sistolico-diastolico, che si propaga dalla regione dell'anastomosi alle arterie afferenti ed efferenti per una notevole distanza. Nei pazienti con aneurismi adiacenti alle ossa, il rumore viene effettuato anche lungo di esse.

Oltre al soffio sistole-diastolico, un segno caratteristico di un aneurisma artero-venoso è un sintomo palpabile di tremore o “fusa di gatto”. Il sintomo si avverte nella zona dell'aneurisma e a breve distanza da esso. L'intensità del rumore diminuisce verso la periferia. Nei pazienti con aneurismi combinati in diversi punti sopra la sacca aneurismatica, vengono rilevati contemporaneamente un soffio sistolico, sistolico-diastolico e un sintomo di tremore. Dipende dalla predominanza dei segni di aneurisma arterioso o artero-venoso. Il punto di massima intensità del rumore vascolare nel caso di un aneurisma arterioso si trova sopra di esso e nel caso di un'anastomosi artero-venosa corrisponde al punto di scarico venoso (punto di Ponter). Il rumore e il sintomo del tremore sono nettamente indeboliti nei pazienti con uno spessore significativo della parete della sacca aneurismatica. Scompaiono completamente quando l'arteria adduttore viene compressa. Quando la vena viene compressa prossimalmente alla fistola artero-venosa, il soffio sistolico-diastolico continuo si trasforma in soffio sistolico intermittente. Il clampaggio della parte periferica della vena non comporta un cambiamento nella natura del rumore. Una leggera diminuzione dell'intensità del rumore durante la compressione dell'arteria adduttrice indica un buon sviluppo della circolazione collaterale.

La gravità dei fenomeni ischemici nell'estremità con aneurismi è determinata principalmente dal grado di disturbo circolatorio nel segmento danneggiato dell'arteria e dal periodo trascorso dalla lesione dei vasi. Nel periodo iniziale della malattia si osserva spesso un'insufficienza circolatoria arteriosa acuta e, nel periodo successivo, cronica. La violazione dell'afflusso di sangue arterioso nell'arto si riflette principalmente nello stato del polso periferico, dal suo indebolimento alla completa scomparsa. Tuttavia, la pulsazione nelle arterie periferiche in alcuni casi è determinata anche con la loro completa occlusione nella sede dell'aneurisma a causa del buon sviluppo della circolazione collaterale.

La congestione degli arti distali è il segno più caratteristico degli aneurismi artero-venosi dovuti al deflusso del sangue arterioso nel sistema venoso. Ciò porta ad un aumento significativo della pressione al suo interno, che è accompagnato dall'espansione delle vene safene, cianosi, arti. Nei pazienti con aneurismi arteriosi, la congestione si verifica in caso di compressione delle vene principali da parte di un ematoma, una sacca aneurismatica. Negli aneurismi combinati, rispetto agli aneurismi artero-venosi, la stasi venosa appare un po' più tardi ed è meno pronunciata. Con l'aumentare della durata della malattia aumentano i sintomi di insufficienza dell'emodinamica venosa dovuta ad aneurismi artero-venosi e combinati, accompagnati dalla comparsa di alterazioni trofiche nel 30-40% dei casi. Con un aneurisma arterioso formato, invece, talvolta diminuiscono a causa del buon sviluppo dei collaterali venosi.

Il decorso degli aneurismi acquisiti è complicato dalla rottura della sacca aneurismatica con sanguinamento interstiziale, intracavitario ed esterno. Più spesso ciò si verifica con un aneurisma formato, nell'area del suo apice. Spesso gli aneurismi sono accompagnati da embolie, coaguli di sangue contenuti nel lume di entrambe le arterie periferiche e del tronco polmonare. In alcuni pazienti con aneurismi traumatici, a causa dell'attivazione di un'infezione dormiente, si sviluppa un flemmone dei tessuti che circondano la sacca aneurismatica (suppurazione dell'aneurisma).

Gli aneurismi artero-venosi e combinati 2-4 anni dopo la lesione portano alla comparsa di scompenso cardiaco costantemente progressivo, endocardite settica prolungata e gravi alterazioni trofiche del tessuto nelle estremità distali. Se la sacca aneurismatica si trova direttamente sull'osso, la sua pressione prolungata porta alla formazione di una cavità al suo interno.

Diagnosi di aneurismi delle arterie periferiche. Nella rilevazione degli aneurismi arteriosi periferici, oltre all'esame clinico generale, anche l'arteriografia gioca un ruolo di primo piano.

Diagnosi differenziale. Viene eseguito con flemmone o ascesso post-traumatico, nonché tra aneurismi formati e non formati.

Per il flemmone post-traumatico o l'ascesso al momento della lesione, è caratteristica l'assenza di segni di lesione alle arterie principali. La zona di infiammazione ha l'aspetto di un gonfiore con pelle edematosa e iperemica, dolente alla palpazione. Localmente, è isolato un aumento della temperatura o un sintomo di fluttuazione. Il polso periferico sulle arterie distali al flemmone o all'ascesso non cambia. Il rumore vascolare sopra esso non è definito.

Un aneurisma non formato ha l'aspetto di un tumore molto doloroso senza confini chiari. La pelle sopra l'aneurisma mostra segni di infiammazione e trauma precedente. La pulsazione del tumore è diffusa, visibile all'occhio. Il soffio vascolare è ovattato, indistinto a causa dell'abbondanza di coaguli contenuti nella cavità dell'aneurisma.

Trattamento degli aneurismi delle arterie periferiche. Il principale metodo di trattamento dei pazienti con aneurismi acquisiti è l'intervento chirurgico. Il trattamento conservativo è inefficace e pericoloso a causa delle possibili complicanze dovute alla costante progressione della malattia.

Le operazioni sono divise in tre gruppi:

Interventi che preservano o ripristinano la pervietà vascolare;

Operazioni che eliminano la pervietà dei vasi sanguigni (legatura);

Interventi palliativi sui vasi.

Gli interventi che preservano o ripristinano la pervietà vascolare comprendono la sutura vascolare, la legatura di un aneurisma arterioso o una fistola artero-venosa, gli interventi di Sapozhkov, Matas-2, Bikham, Ratner, Grenuelo, Karavanov, la resezione dell'aneurisma con protesi e lo shunt di bypass.

Di tutte le numerose opzioni e modifiche della sutura vascolare nella chirurgia degli aneurismi delle arterie periferiche, la sutura vascolare circolare di Carrel ha ricevuto il maggiore utilizzo; vascolare laterale esterno o parietale.

La resezione dell'aneurisma con sostituzione della nave è il metodo principale del suo trattamento. In quelle situazioni in cui non è possibile rimuovere l'aneurisma, viene eseguito un bypass.

Per il trattamento dell'aneurisma arterioso e della fistola artero-venosa con una piccola apertura laterale nell'arteria, l'operazione Sapozhkov viene utilizzata in due versioni. Nei pazienti con aneurisma arterioso, la base della sacca aneurismatica viene suturata (legata) e quindi tagliata. Il moncone del sacco viene inoltre suturato con una seconda fila di suture attraverso i resti della parete del sacco. Negli aneurismi artero-venosi, la sacca aneurismatica viene legata alla base, dopo di che vengono legate le estremità centrali e periferiche delle vene. L'aneurisma viene rimosso.

L'operazione Matas-2 viene eseguita per aneurismi arteriosi traumatici e sclerotici con un piccolo difetto laterale nell'arteria. L'essenza dell'operazione consiste nell'isolare l'aneurisma e i vasi adiacenti, legare i collaterali associati alla sacca aneurismatica, aprire l'aneurisma, suturare il difetto nella parete arteriosa dal lume della sacca, suturare la cavità della sacca in più piani secondo il tipo di capitonnage o escissione parziale della parete dell'aneurisma con copertura della linea di sutura con un muscolo o una fascia.

L'intervento di Bikham - una sutura vascolare transvenosa laterale - è indicato per un'ampia anastomosi artero-venosa. Comprende la mobilizzazione con bloccaggio temporaneo dei vasi addotti ed efferenti, un'ampia apertura sul sito dell'anastomosi della vena, l'imposizione di una sutura laterale dell'arteria dal suo lume, dopo di che la ferita venosa viene suturata con un lato esterno suturare.

L'operazione Ratner è una modifica dell'operazione Bikham. Consiste nell'aprire la vena, tagliandola fuori dall'arteria, lasciando la parete venosa nell'ultimo tratto, suturando il difetto dell'arteria attraverso il bordo venoso, legando la vena sopra e sotto l'anastomosi.

L'operazione di Grenuelo - legatura delle estremità arteriosa e venosa della fistola con due legature - è indicata per una fistola artero-venosa stretta.

L'operazione di Karavanov prevede la legatura simultanea di una fistola artero-venosa e di una vena sopra e sotto la sua posizione, una dissezione longitudinale della vena sezionata e l'avvolgimento dell'arteria con essa, l'applicazione di suture aggiuntive sul sito di legatura della fistola e suture attraverso i bordi della vena avvolgente.

Lo svantaggio delle operazioni di Sapozhkov, Ratner, Karavanov è la legatura delle vene che formano un aneurisma o una fistola artero-venosa.

L'esecuzione di interventi ricostruttivi nella localizzazione di aneurismi sulla mano, sul piede, sul terzo distale della gamba e sugli avambracci richiede tecniche microchirurgiche. Allo stesso tempo, la legatura di uno dei vasi principali a questo livello non influisce sulla capacità funzionale degli arti.

L'essenza delle operazioni di legatura è la legatura dei vasi principali. Questo gruppo comprende le operazioni di Antiillus, Filagrius, Matas-1, Korotkov - Kikutsi.

L'operazione Antiillus viene utilizzata per l'infezione degli aneurismi arteriosi. Consiste nella legatura dell'arteria sotto e sopra l'aneurisma, nell'apertura e nel riempimento aperto della sua cavità. Tuttavia, nel periodo postoperatorio è possibile il sanguinamento dai collaterali.

L'intervento Filagrius è indicato per gli aneurismi arteriosi. Implica la legatura dei vasi associati all'aneurisma e la sua escissione. L'operazione è pericolosa a causa dello sviluppo di ischemia nella localizzazione dell'aneurisma sulle arterie principali.

L'operazione Matas-1 viene eseguita quando si formano aneurismi arteriosi. Consiste nel suturare e fasciare tutti i vasi che sboccano nella cavità dell'aneurisma dall'interno della sacca aneurismatica. Quindi la cavità dell'aneurisma viene suturata con suture separate su più piani.

L'operazione Korotkov-Kikutsi è una modifica dell'operazione Matas-1. È indicato per l'aneurisma non formato e differisce dall'operazione Matas-1 in quanto dopo la sutura intrasacculare dei vasi fluenti, l'aneurisma viene ostruito.

Lo svantaggio dell'operazione Matas-1, Korotkov - Kikutsi è l'abbandono della cavità dell'aneurisma, che contribuisce alla loro recidiva, suppurazione, cicatrici con il coinvolgimento di nervi, vene, muscoli e tendini nel processo.

La chirurgia palliativa mira a rallentare il flusso di sangue attraverso l'aneurisma, causandone la trombosi. Vengono eseguiti per aneurismi di difficile rimozione, sanguinamento secondario da un aneurisma, impossibilità di isolare l'estremità periferica di un'arteria in pazienti con aneurismi delle arterie carotide interna e glutea, per preparare collaterali per aneurismi arteriosi prima di un intervento chirurgico radicale, per prevenire recidiva dell’aneurisma.

L'intervento di Anel-Gunther consiste nella legatura dell'estremità centrale dell'arteria vicino all'aneurisma (Anel) o ovunque (Gunther).

L'operazione Pirogov-Vreden consiste nella legatura delle estremità in entrata e in uscita dell'arteria che forma l'aneurisma in assenza di collaterali.

Operazione Smirnov: legatura incompleta dell'arteria adduttore.

Operazione Kirginer: avvolgimento di aneurismi arteriosi inoperabili con una sezione dell'ampia fascia della coscia. Attualmente, gli espianti vengono utilizzati per questi scopi.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo

L'aneurisma dei vasi sanguigni è chiamato espansione limitata a forma di sacco o diffusa a forma di fuso del loro lume almeno 2 volte dal corretto.

Classificazione degli aneurismi per eziologia:

1. Congenito, osservato nelle malattie della parete aortica (malattia di Marfan, displasia fibrosa).

2. Acquisite, derivanti da:

a) malattie non infiammatorie (aterosclerotiche, traumatiche);

b) malattie infiammatorie (specifiche - tubercolosi e sifilide e non specifiche - aortoarterite ..

Patogenesi: la maggior parte degli aneurismi aortici sono di origine aterosclerotica. Macroscopicamente, la superficie interna di un aneurisma aterosclerotico è rappresentata da placche ateromatose, ulcerate e calcificate in alcuni punti. All'interno della cavità si trovano masse compattate di fibrina in prossimità della parete. Costituiscono la “coppa trombotica”. Si osserva un danno alla membrana muscolare con degenerazione e necrosi delle membrane elastiche e collagene, un forte assottigliamento del rame e dell'avventizia e un ispessimento dell'intima dovuto a masse e placche ateromatose - la struttura elastica della parete è praticamente distrutta. Accumulandosi e comprimendosi gradualmente sotto la pressione sanguigna, le masse trombotiche possono riempire quasi completamente la sacca aneurismatica, lasciando solo uno stretto lume per il flusso sanguigno. In connessione con il deterioramento del trofismo, invece della prevista organizzazione della “coppa trombotica”, la sua necrosi avviene nel punto di contatto con le pareti dell'aneurisma e la parete stessa viene danneggiata. Pertanto, i depositi di fibrina non portano al rafforzamento, ma all'indebolimento della parete dell'aneurisma. Secondo la struttura morfologica, gli aneurismi sono divisi in veri e falsi. La formazione di quelli veri è associata al danno alla parete vascolare da parte di vari processi patologici (aterosclerosi, sifilide, ecc.). Con il vero A., la struttura della parete vascolare è preservata. La parete dei falsi aneurismi è rappresentata dal tessuto connettivo cicatriziale formato durante l'organizzazione di un ematoma pulsante. Esempi di falsa A sono traumatici e postoperatori.

Secondo il decorso clinico, è consuetudine individuare aneurismi semplici, complicati e dissecanti.

1. Aneurisma dell'aorta toracica:

Distinguere: la radice aortica e i suoi seni, aorta ascendente, arco aortico, aorta discendente. Congenita - coartazione dell'aorta, sindrome di Marfan.

Clinica: dolore causato dalla pressione sui tessuti circostanti e dallo stiramento dei plessi nervosi. Con aneurisma dell'arco aortico, il dolore è localizzato al petto e si irradia al collo, alla spalla e alla schiena, con aneurismi dell'aorta ascendente - dolore dietro lo sterno, con aneurismi dell'aorta discendente - nella regione interscapolare. Se l'aneurisma comprime la vena cava superiore, allora c'è mal di testa, gonfiore del viso, soffocamento. Con grandi aneurismi dell'arco e dell'aorta discendente, appare raucedine della voce, a volte disfagia.

Diagnosi: radiografia - presenza di una formazione omogenea con contorni uniformi, inseparabile dall'ombra dell'aorta e pulsante in sincronia con essa. È anche possibile rilevare lo spostamento della trachea, dei bronchi e dell'esofago, in contrasto con il bario. TC, ecografia, angiografia di Seldenger.

2. Aneurisma dell'aorta addominale: la causa principale è l'aterosclerosi.

Clinica: dolore all'addome, nella regione ombelicale o nella parte sinistra dell'addome. Alla palpazione nella parte superiore dell'addome, più spesso a sinistra, si rileva una formazione pulsante, simil-tumorale, di consistenza densamente elastica, indolore o leggermente dolente. Auscultazione sulla formazione del soffio sistolico, condotta sulle arterie femorali.

Trattamento: resezione dell'aneurisma con protesi.

3. Traumatico. Esistono tre tipi principali di aneurismi traumatici:

1 Arteriosa (a forma di sacca singola e con ferita passante del vaso - Due o più a forma di sacca)

2. Artero-venoso: con una lesione simultanea di un'arteria e di una vena, tra di loro si forma un'anastomosi (fistola) o un canale del tessuto connettivo simile a un vaso.

3. Combinato.

Gli aneurismi traumatici sono caratterizzati da 3 sintomi principali:

a) rigonfiamento di consistenza densamente elastica.

b) pulsazione;

c) rumore vascolare continuo sopra il gonfiore.

Alla palpazione al di sotto del sito della lesione e dell'aneurisma, la pulsazione è indebolita o assente. Quando vengono rilevati aneurismi artero-venosi e combinati. Sintomo di Nikoladoni-Dobrovolskaya - premendo l'arteria adduttore sopra l'aneurisma provoca un rallentamento del polso di 10-2 battiti e un aumento della pressione sanguigna di 5-10 mm Hg st. .Lo scarico patologico del sangue arterioso nel sistema venoso provoca una violazione del deflusso venoso e un sovraccarico del cuore destro. Come risultato della stasi venosa, le vene superficiali si espandono, si verificano edema e disturbi trofici delle parti distali dei cavalli. A causa dell'aumento del flusso sanguigno nell'atrio destro, si sviluppa un'ipertrofia miocardica funzionante, che viene poi sostituita dalla dilatazione miogenica e dalla deconfensazione cardiaca. Trattamento: quando si combina una fistola con un aneurisma e con aneurismi artero-venosi, la comunicazione tra l'arteria e la vena viene interrotta e, se necessario, viene eseguita la chirurgia plastica dei vasi interessati.

Cavità formatasi a seguito di un danno meccanico alla parete del vaso, collegata al suo lume e delimitata dai tessuti circostanti da una membrana di tessuto connettivo.

Distingua arterioso, artero-venoso e combinato T. e. T. arterioso a. si verifica a seguito di una lesione dell'arteria ed è un falso aneurisma, solitamente a forma di sacca. T. artero-venosa a. si forma quando un'arteria e una vena vengono danneggiate con lo sviluppo della comunicazione tra loro attraverso il tic sac. Combinato T.a. caratterizzato dalla presenza di un artero-venoso con formazione di un tic sac sulla parete opposta del vaso.

Violazioni fisiopatologiche a T. e. dipendono dal calibro del vaso danneggiato, dal livello del danno, dal volume della sacca aneurismatica e dallo sviluppo dei collaterali. T. arterioso a. in un decorso semplice, non provoca disturbi emodinamici significativi. Con T. artero-venoso e combinato a. sia l'emodinamica centrale che quella periferica possono essere disturbate a causa dello scarico del sangue arterioso nel sistema venoso, che porta all'ipertensione nel sistema venoso distale, alla compromissione della microcircolazione, all'aumento del volume sanguigno circolante e allo stress sul miocardio. Quanto più vicino è il T.a. localizzati verso il cuore, tanto più gravi sono i disturbi emodinamici.

Clinicamente T. arterioso a. caratterizzato dalla presenza di un tumore pulsante e di rumore vascolare su di esso. Con la trombosi del sacco e la formazione di un infiltrato infiammatorio, la pulsazione potrebbe non essere rilevata.

A T. artero-venoso e combinato e. (soprattutto per lungo tempo esistente tra i grandi vasi), i pazienti lamentano disagio e dolore al cuore, mancanza di respiro, gonfiore. Quadro clinico T. a. i vasi degli arti inferiori sono integrati con sintomi di insufficienza venosa (dilatazione delle vene superficiali, aumento della temperatura cutanea distale rispetto al sito del danno alla nave, cianosi, pigmentazione della pelle, edema).

T. arterioso a. può essere complicato dalla rottura con sanguinamento nei tessuti circostanti o verso l'esterno, nonché da un'ostruzione arteriosa acuta a seguito di tromboembolia nei casi che scorrono dal sacco oculare. Quando infetto, è possibile lo sviluppo di complicanze settiche.

T. arterioso a. viene diagnosticato dalla presenza di un tumore pulsante alla palpazione e dall'ascolto di un soffio sistolico su di esso. T. artero-venosa a. caratterizzato da tremore alla palpazione. Il sintomo principale durante l'auscultazione è un soffio sistole-diastolico, che viene eseguito sia in direzione distale che prossimale, e il suo epicentro si trova sopra l'om. Caratterizzato da una diminuzione della pulsazione e dalla scomparsa o indebolimento del rumore quando si schiaccia l'arteria adduttore. Per chiarire la diagnosi vengono utilizzate la fonoangiografia, la determinazione della saturazione di ossigeno nel sangue venoso, l'angiografia con radionuclidi e radiopaco.

Il trattamento è esclusivamente chirurgico. Se la diagnosi è tardiva la prognosi è sfavorevole

Il ruolo dell’anestesiologia nella clinica chirurgica.

Echinococcosi (anatomia patologica, clinica, trattamento).

Spostamento dei frammenti nelle fratture (cause, tipi).

Distinguo quattro tipologie principali di spostamento:

1) in larghezza o lato;

2) per lunghezza;

3) ad angolo o lungo l'asse;

4) lungo la periferia, rotazionale.

Lo spostamento in larghezza si osserva quando i frammenti ossei divergono lateralmente. Di solito si osserva nelle fratture trasversali.

Lo spostamento lungo la lunghezza è il tipo più comune di spostamento nelle fratture delle ossa tubolari lunghe, mentre un frammento si sussegue all'altro, scorrendo lungo l'asse lungo. Questo tipo di spostamento avviene sotto l'influenza di una forte contrazione muscolare, che porta ad un significativo accorciamento dell'arto.

Quando spostato ad angolo, si forma un angolo nel sito della frattura tra i frammenti. Può avere dimensioni diverse e dipende dall'azione del fattore meccanico e della retrazione muscolare.

Aneurisma: espansione limitata di un vaso sanguigno (arteria, vena), sporgenza della sua parete. Può essere dovuto a una malattia congenita della parete vascolare, essere il risultato dello sviluppo di aterosclerosi e arteriosclerosi, causato da traumi, lesioni sifilitiche e micotiche del vaso. Si verifica più spesso nella regione aortica, i casi di sviluppo di aneurisma cardiaco non sono rari.

Esistono aneurismi veri e falsi. I veri aneurismi sono formati da tutte le membrane (strati della parete) della nave e si osservano principalmente sulla base dell'aterosclerosi o della sifilide. I falsi aneurismi, solitamente di origine traumatica, si formano quando un vaso viene leso. Nel corso del tempo, attorno al sangue che si è riversato nel tessuto, si forma una parete aneurismatica: una sacca aneurismatica. L’aumento della protrusione può comprimere gli organi circostanti

Falso aneurisma- una cavità che si trova all'esterno della nave e comunica con il suo lume, si verifica quando si verifica un ematoma pulsante. Un falso aneurisma si forma quando la parete vascolare viene ferita, a seguito della quale viene violata la sua integrità, spesso chiamata traumatica. La macchina di un falso aneurisma è rivestita con elementi di tessuto connettivo. Esistono tre tipi di aneurismi traumatici: arterioso, artero-venoso, combinato.
Falsi aneurismi possono verificarsi nella sede dei veri aneurismi, in caso di assottigliamento delle fibre muscolari ed elastiche e di loro sostituzione con tessuto connettivo. Di conseguenza, la parete di tali aneurismi è costituita principalmente da elementi di tessuto connettivo. Un falso aneurisma si forma 15-17 giorni dopo l'infortunio. Più spesso, gli aneurismi si formano dove il vaso si trova in profondità nei tessuti.

Sintomi di un falso aneurisma
Spesso un falso aneurisma non produce un'emorragia esterna abbondante, quindi il vaso danneggiato può passare inosservato. Il sintomo principale di un aneurisma è un soffio durante l'auscultazione, che aumenta con la pulsazione. I rumori si propagano lungo le navi. Un aneurisma si manifesta con gonfiore, scolorimento della pelle, dolore, sensazione di pulsazione nella zona in cui appare. Un aneurisma può comprimere i vasi venosi adiacenti. Un falso aneurisma può causare tromboembolia vascolare periferica. Ciò si manifesta con un forte indebolimento della pulsazione e sintomi di ischemia tissutale. La diagnosi di aneurisma viene effettuata utilizzando metodi di ricerca strumentale: angiografia, angiografia TC, angiografia MR, ecografia Doppler.

Falso trattamento dell'aneurisma
Il trattamento chirurgico viene effettuato in caso di fenomeni ischemici della parte periferica dell'arto, con rischio di rottura e allargamento dell'ematoma, con insorgenza di tromboembolia e sua complicazione. L'aneurisma viene asportato con una sutura o il vaso viene legato. Se non c'è pericolo, nell'arto è garantita una sufficiente circolazione sanguigna, non ci sono segni di infiammazione, l'operazione viene eseguita dopo che la ferita è completamente guarita.

Un vero aneurisma arterioso si sviluppa principalmente sotto l'influenza di cambiamenti patologici che si sono verificati nella parete stessa del vaso e solo occasionalmente a causa di erosione o trauma, che più spesso portano alla formazione di un falso aneurisma. La parete alterata dell'arteria non può sopportare la pressione del sangue e gradualmente si allunga o sporge. Un vero aneurisma è caratterizzato dalla presenza nelle sue membrane di resti di elementi strutturali di una normale parete vascolare. Esistono aneurismi sacculari, diffusi, micotici, miliari ed erniati. Il decorso clinico e le complicanze di un aneurisma sono determinati dalla localizzazione, dalle dimensioni, dai disturbi emodinamici locali e generali. La complicanza più pericolosa e frequente è la rottura dell'aneurisma. Particolarmente pericolose sono le rotture di un aneurisma dell'aorta e delle grandi arterie, poiché ciò provoca una perdita di sangue massiccia, spesso fatale. La rottura di un aneurisma cerebrale provoca un ictus emorragico. La rottura di un aneurisma dei vasi polmonari porta all'emorragia polmonare. La rottura di un vero aneurisma di piccolo calibro, l'apertura di un aneurisma nei tessuti ostinati spesso porta alla formazione di un falso aneurisma a causa della limitazione del sanguinamento e dell'incapsulamento del sangue in uscita.

La trombosi della cavità dell'aneurisma può essere complicata da gravi disturbi circolatori negli organi riforniti di sangue dal vaso interessato, seguiti dallo sviluppo della necrosi. I trombi in un aneurisma possono essere una fonte di tromboembolia.

Nell'area dell'aneurisma artero-venoso a volte si sviluppa un processo infettivo cronico: endarterite septica lenta.

I grandi aneurismi esercitano una pressione meccanica sugli organi circostanti, causandone l’atrofia. È nota la formazione di uzuri nelle ossa, la compressione dei tronchi nervosi, gli organi cavi.

Gli aneurismi artero-venosi causano disturbi circolatori generali e locali pronunciati dovuti al fatto che una parte significativa del sangue viene scaricata nella vena. I disturbi circolatori generali si verificano a causa di un aumento compensatorio della produzione di sangue per mantenere la pressione sanguigna, che porta a un sovraccarico cronico del ventricolo sinistro del cuore; inoltre, il traboccamento di sangue del sistema venoso provoca, nel tempo, insufficienza ventricolare destra del cuore. Il grado di insufficienza cardiaca è tanto maggiore quanto più l’aneurisma è vicino al cuore e quanto più a lungo esiste. I disturbi circolatori locali negli aneurismi artero-venosi sono principalmente dovuti all'ipossia tissutale, che si sviluppa a seguito dello scarico del sangue arterioso nel sistema venoso; inoltre, un aumento della pressione venosa blocca in una certa misura il deflusso venoso e si verifica un'insufficienza venosa cronica. Clinicamente, i disturbi circolatori locali sono spesso espressi dallo sviluppo di ulcere.

Il trattamento degli anervismi traumatici è esclusivamente chirurgico. Si consiglia di eseguirlo in reparti o istituti specializzati a causa della complessità degli studi preoperatori, dei numerosi tipi di anerismi, nonché della presenza di numerose metodiche chirurgiche disuguali in termini di scelta, complessità tecnica, pericolosità ed efficacia . I chirurghi che lavorano in queste istituzioni devono innanzitutto avere una buona conoscenza della tecnica di sutura vascolare.

Gli aneurismi traumatici si verificano spesso dopo ferite da arma da fuoco (proiettili, schegge) e coltellate (coltello), meno spesso a seguito di traumi contundenti. Sono formati da un ematoma pulsante a seguito dell'organizzazione delle sue pareti, che inizia. Per il loro sviluppo sono necessarie una serie di condizioni: una piccola area di danno ai tessuti molli, un canale della ferita tortuoso e stretto, che copre l'ingresso e l'uscita con pelle e tessuti molli intatti. In questi casi si crea un ostacolo al sanguinamento esterno dal vaso danneggiato e si forma un ematoma periarterioso pulsante. Esistono tre tipi principali di aneurismi traumatici: arterioso, artero-venoso e combinato. Inoltre, ne esistono molte varietà: terminali, semi-terminali, multipli, contusioni, nudi, ecc. Gli aneurismi arteriosi possono essere uno o due sacchi. La clinica degli aneurismi traumatici è caratterizzata da una triade di segni classici: gonfiore, pulsazione e rumore vascolare. Oltre a questi sintomi, c'è un indebolimento o una completa assenza del polso periferico. In caso di aneurismi arteriosi, il gonfiore, di regola, è di consistenza densamente elastica, chiaramente limitato, pulsante, rotondo o ovale. Durante la palpazione vanno evitate manipolazioni brusche a causa del pericolo di embolia con coaguli localizzati nella cavità della sacca aneurismatica. La pulsazione dell'aneurisma è sincrona con il polso. Di solito è evidente alla vista o può essere determinato mediante palpazione. In caso di calcificazione delle pareti della borsa, riempimento della sua cavità con densi coaguli, nonché suppurazione con formazione di un infiltrato infiammatorio, la pulsazione potrebbe non essere rilevata. Soffio vascolare intermittente, sistolico, soffio; è segnato sull'area dell'aneurisma. Dopo aver bloccato l'arteria afferente, il soffio vascolare, come la pulsazione, scompare, la sacca aneurismatica collassa.

Diagnostica. Dovresti ascoltare attentamente l'area della ferita nella proiezione del fascio vascolare. È molto più difficile riconoscere i cosiddetti aneurismi silenziosi, in cui non sono presenti pulsazioni e rumore vascolare. In questi casi la diagnosi corretta può essere stabilita solo con l'ausilio dell'esame radiopaco dei vasi. Con la suppurazione, un aneurisma traumatico può essere confuso con un ascesso o un flemmone. Un'apertura errata di tale "flemmone" è accompagnata da un sanguinamento grave, talvolta fatale. Per evitare una tale complicazione, si dovrebbe ricordare la sua possibilità e ricorrere ampiamente alla puntura diagnostica. Se durante la puntura viene trovato sangue nella siringa, si dovrebbe propendere per un aneurisma. In questo caso, l'intervento chirurgico deve essere eseguito solo da un chirurgo qualificato in una sala operatoria attrezzata con gli strumenti vascolari necessari. Data la varietà degli aneurismi traumatici, l’angiografia dovrebbe essere eseguita prima dell’intervento chirurgico. Permetterà di determinare con precisione la posizione dell'aneurisma, la sua forma, la natura e l'entità del danno vascolare, nonché le caratteristiche della circolazione collaterale. I dati dell'angiografia consentono al chirurgo di elaborare il piano più razionale per l'intervento. Gli aneurismi traumatici arteriosi tendono a rompersi, con tutte le gravi conseguenze che ne conseguono. Di solito si verifica un intervallo dopo lo sforzo fisico, a volte abbastanza insignificante (tosse, starnuti). La ragione della fragilità della parete della sacca aneurismatica è l'inferiorità della sua struttura, poiché è costituita principalmente da tessuto connettivo e non contiene quasi elementi elastici. Tenendo conto del fatto che la gravità dei disturbi che si sviluppano sotto l'influenza di aneurismi traumatici in vari sistemi e organi dipende dalla durata dell'aneurisma, il suo trattamento chirurgico deve essere effettuato il prima possibile. Trattamento. Gli interventi per aneurismi traumatici possono essere suddivisi in tre gruppi: 1) interventi che ripristinano o preservano la pervietà dei vasi danneggiati (restaurativi); 2) operazioni che eliminano il lume dei vasi che formano un aneurisma (legatura); 3) palliativo. Dal punto di vista dei risultati immediati e a lungo termine, gli interventi di restauro basati su sutura vascolare sono i migliori. A seconda della natura del difetto nella parete vascolare, che rimane dopo l'escissione della sacca aneurismatica, viene utilizzata una sutura laterale o circolare dei vasi danneggiati. Per gli aneurismi arteriosi di difficile asportazione con un piccolo difetto laterale della parete arteriosa può essere consigliato l'intervento di Matas (la sua variante restaurativa), che consiste nel suturare il difetto con suture interrotte applicate dalla cavità della sacca aneurismatica aperta; il lume di quest'ultimo viene anche suturato dall'interno con più file di suture.

6. Aneurismi dell'aorta toracica e addominale. Cause. Nel 20% dei pazienti con aneurisma aortico, il fattore ereditario gioca un ruolo importante nel suo sviluppo. Patologie ereditarie e malattie del tessuto connettivo Lesioni immunoinfiammatorie e infettive dell'aorta. Malformazione congenita, tortuosità congenita dell'aorta, Sifilide. Lesioni del torace e dell'addome. Gravidanza. Aneurisma dell'aorta toracica. Di solito i pazienti non si lamentano perché l’aneurisma si sviluppa in modo asintomatico. Questi aneurismi vengono scoperti incidentalmente durante una radiografia del torace e/o un'ecografia del cuore. A volte (se l'aneurisma è grande), si verifica dolore al petto, alla schiena o al collo. Un aneurisma può comprimere gli organi vicini del torace e manifestarsi con i seguenti sintomi: Mancanza di respiro e tosse - quando l'aneurisma comprime la trachea. Violazione della deglutizione - quando si schiaccia l'esofago. Gonfiore del viso e del collo - quando si schiaccia la vena cava superiore. Dolore al petto e alle spalle - quando si schiaccia il nervo frenico. Questi dolori possono essere persistenti e simulare un attacco di angina, ma a differenza dell’angina pectoris, questi dolori non vengono alleviati dalla nitroglicerina. 2. Aneurisma dell'aorta addominale.

Di solito non ci sono lamentele. Un aneurisma viene scoperto per caso, durante studi (radiografia del torace, ecografia del cuore) condotti per una ragione completamente diversa. A volte i pazienti notano un aumento della pulsazione nell'addome e disagio o dolore nella regione lombare e della schiena. Diagnostica. Radiografia, ecografia del cuore, ECG transesofageo, TC, risonanza magnetica, angiografia. Trattamento. Farmaci: B-bloccanti, ACE inibitori, calcioantagonisti (riducono la frequenza cardiaca e la gittata cardiaca). Chirurgico: plastica aortica o protesi endovascolare con posizionamento di stent.

Data aggiunta: 2015-08-14 | Visualizzazioni: 470 | Violazione del copyright

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