Quali infezioni causano la bronchiolite obliterante? Sintomi e trattamento della bronchiolite obliterante

La bronchiolite obliterante è una condizione patologica caratterizzata dallo sviluppo di alterazioni infiammatorie e fibroproliferative nei piccoli bronchi. La malattia è accompagnata da un restringimento completo o parziale del lume dei bronchioli, che contribuisce allo sviluppo della carenza di ossigeno. Un processo infiammatorio si sviluppa nei vasi polmonari, provocando una maggiore crescita del tessuto connettivo.

Sintomi

Il quadro clinico dell'infiammazione dei piccoli bronchi comprende:

• Dispnea progressiva. È considerata la principale manifestazione della bronchiolite. Nelle fasi iniziali, si verifica sullo sfondo di un maggiore sforzo fisico. In futuro, i problemi respiratori compaiono al minimo movimento e a riposo. Per molto tempo sono l'unico sintomo dell'infiammazione dei bronchioli.
• Tosse. Gli attacchi sono di lunga durata, si verificano più volte al giorno. La tosse è secca, raramente viene secreta una piccola quantità di espettorato mucoso.
• Aumento della temperatura corporea. Questo indicatore può essere mantenuto entro + 37 ... + 37,5 ° С per diverse settimane.
• Segni di carenza di ossigeno nel corpo. Quando viene colpito il tessuto connettivo dei piccoli bronchi e dei muscoli respiratori del collo, il paziente lamenta debolezza generale, vertigini e riduzione delle prestazioni.
• Azzurro della pelle. È osservato con un lungo decorso di patologia.
• Violazione delle funzioni del sistema nervoso centrale. Sullo sfondo della carenza di ossigeno nel cervello, il sonno è disturbato, la memoria si deteriora, le capacità intellettuali diminuiscono.
• Deformità delle dita. Con un lungo decorso di bronchiolite, compaiono escrescenze ossee nell'area delle articolazioni, la lamina ungueale diventa convessa.

Cause

I seguenti fattori contribuiscono al verificarsi di cambiamenti patologici nei bronchioli:

• Complicazioni che si verificano dopo un trapianto di polmone, cuore o midollo osseo.
• Infezioni batteriche, virali o fungine. L'infiammazione dei piccoli bronchi può svilupparsi sullo sfondo di malattie causate da HIV, citomegalovirus, micoplasma e adenovirus.
• Penetrazione nel sistema respiratorio di sostanze tossiche (anidride solforosa, cloro, acidi e alcali). Danneggiano i tessuti dei polmoni, contribuendo al verificarsi di gravi processi infiammatori.
• Fumare. Il fumo di tabacco contiene composti tossici che causano una serie di cambiamenti patologici negli organi respiratori.
• Malattie autoimmuni che colpiscono i tessuti connettivi. La bronchiolite viene spesso diagnosticata in pazienti affetti da lupus eritematoso sistemico, artrite reumatoide, sindrome di Sjögren.
• Assunzione di alcuni farmaci. Il danno ai piccoli bronchi contribuisce all'introduzione di antibiotici, agenti chemioterapici, farmaci contenenti oro.
• Processi infiammatori nel sistema digestivo.
• Sindrome di Steven-Johnson. Accompagnato da danni alla pelle, alle mucose e ai tessuti connettivi.

A volte la causa della bronchiolite non può essere identificata, nel qual caso la malattia è considerata idiopatica.

Classificazione

In base all'origine dei cambiamenti patologici, si distinguono le seguenti forme di obliterazione dei bronchioli nei bambini e negli adulti:

• post-trapianto; post-traumatico;
• infettivo;
• tossico;
• autoimmune;
• medicinale.

Secondo la natura del corso, i processi patologici bronchiali sono suddivisi nei seguenti tipi:

• Acuto. I sintomi si manifestano spontaneamente e aumentano rapidamente di intensità. La malattia è causata da infezioni e avvelenamenti. Accompagnato dallo sviluppo di insufficienza respiratoria acuta.
• Cronico. I sintomi si sviluppano nell'arco di diversi anni, il sintomo principale è la mancanza di respiro che si verifica durante lo sforzo fisico.

Diagnostica

Il piano per l'esame di un paziente con sospetta bronchiolite comprende:

• consultazione di un terapista e di un pneumologo (i medici analizzano i sintomi, raccolgono un'anamnesi, scoprono le possibili cause della malattia);
• esame del paziente (finalizzato a valutare le condizioni del torace e della pelle, identificando problemi respiratori);
• Esame a raggi X del torace (aiuta a identificare i cambiamenti patologici nei tessuti polmonari);
• tomografia computerizzata ad alta risoluzione (aiuta a determinare la natura dei cambiamenti, a rilevare le cellule maligne nei polmoni e negli organi vicini);
• spirometria (la procedura ha lo scopo di valutare la pervietà delle vie aeree e la capacità dei polmoni di riempirsi d'aria);
• pletismografia corporea (aiuta a determinare la capacità vitale dei polmoni);
• determinazione della composizione gassosa del sangue;
• valutazione della concentrazione di ossido nitrico nell'aria espirata (finalizzata a identificare l'infiammazione dell'albero bronchiale);
• broncoscopia (la procedura prevede l'esame delle mucose dei bronchi introducendo un endoscopio);
• biopsia (prelievo di tessuto per esame istologico, che aiuta a rilevare segni di degenerazione maligna).

Trattamento

Le difficoltà della diagnosi precoce della bronchiolite obliterante, il rapido sviluppo della malattia e la comparsa di cambiamenti irreversibili nelle pareti dei bronchi rendono quasi impossibile una cura completa. La terapia aiuta a eliminare i segni di insufficienza respiratoria, a fermare il restringimento dei bronchioli e a stabilizzare le condizioni generali del paziente.

Preparativi

Per il trattamento della malattia negli adulti e nei bambini utilizzare:

• Corticosteroidi (Prednisolone). Ridurre l'intensità dell'infiammazione, eliminare il gonfiore dei tessuti, contribuendo all'espansione dei piccoli bronchi.
• Immunosoppressori (ciclofosfamide). Sono utilizzati nelle forme autoimmuni di infiammazione. Rallenta la distruzione dei tessuti sani sopprimendo la produzione di anticorpi.
• Agenti antibatterici (Cefazolina, Amoxiclav). Sono prescritti per la bronchiolite di origine batterica. Distrugge gli agenti infettivi, riducendo l'intensità dell'infiammazione.
• Agenti antivirali (Amiksin). Utilizzato per trattare i processi infiammatori causati da virus.
• Mucolitici (Ambroxolo). Facilitare l'escrezione dell'espettorato, prevenendo una maggiore ostruzione bronchiale.
• Diuretici (Furosemide, Spironolattone). Vengono utilizzati quando aumenta la pressione nell'arteria polmonare.
• Antiossidanti (Maldonio). Normalizza le condizioni generali del corpo.

Inalazioni

In un attacco acuto di insufficienza respiratoria sotto forma di inalazioni, vengono utilizzati broncodilatatori (Salbutamo, Ipratropium bromuro).

Per il trattamento a lungo termine vengono utilizzati farmaci ormonali (beclometasone).

Vengono somministrati per diversi mesi, la terapia è combinata con il controllo delle funzioni della respirazione esterna. L'inalazione aiuta a ridurre le dosi di corticosteroidi sistemici.

Rimedi popolari

Per il trattamento della bronchiolite in un bambino e in un adulto a casa, utilizzare:

• Succo di carota. Le carote fresche vengono sbucciate, tritate su una grattugia, il succo viene spremuto. Si beve 200 ml al mattino a stomaco vuoto. Ai bambini viene somministrato il succo in 100 ml, diluendolo con acqua calda bollita in un rapporto di 1:1.
• Infusione madre e matrigna. 1°. l. foglie secche versare 200 ml di acqua bollente, lasciare agire per mezz'ora, filtrare. Il farmaco finito viene assunto in 2 cucchiai. l. 2-3 volte al giorno.
• Cipolla. Tritare finemente 0,5 kg di verdura, mescolare con 400 g di zucchero, versare 1 litro d'acqua. La composizione viene fatta bollire per 3 ore, raffreddata, vengono aggiunti 50 g di miele. 5 °. l. I mezzi vengono consumati dopo ogni pasto.

Complicazioni

Le complicanze della bronchiolite includono:

• ipertensione polmonare (alta pressione nell'arteria polmonare);
• cuore polmonare (disfunzione del muscolo cardiaco causata da alterazioni patologiche nei polmoni);
• bronchiectasie: deformità bronchiali associate all'aggiunta di un'infezione che causa suppurazione;
• polmonite (una complicanza causata dalla diffusione di batteri nel tessuto polmonare);
• enfisema (accumulo di aria in eccesso negli alveoli).

Prevenzione

La prevenzione delle malattie comprende:

• eliminazione tempestiva delle condizioni patologiche che possono provocare un restringimento dei bronchioli (infezioni, patologie autoimmuni, malattie dell'apparato digerente);
• utilizzo di dispositivi di protezione individuale quando si lavora in ambienti contaminati e polverosi;
• smettere di fumare.

Bronchiolite obliterante

- danno diffuso ai bronchioli, che porta all'obliterazione parziale o completa del loro lume e allo sviluppo di insufficienza respiratoria. La bronchiolite obliterante si manifesta con debolezza, febbre, tosse secca ossessiva e crescente mancanza di respiro, respiro sibilante remoto, nel periodo tardivo - cianosi e respiro "sbuffante". La diagnosi comprende radiografia e TC del torace, test funzionali, analisi istologica del tessuto polmonare. Nel trattamento della bronchiolite obliterante vengono utilizzati corticosteroidi, mucolitici, diuretici, antiossidanti, antibiotici e antivirali.

ICD-10

J21 Bronchiolite acuta

informazioni generali

La bronchiolite obliterante è una malattia ostruttiva delle "piccole vie aeree" che si manifesta con danni ai bronchioli terminali - rami dei bronchi di diametro inferiore a 3 mm, privi di placche e ghiandole cartilaginee. Le escrescenze di granulazione che si sviluppano nel tratto respiratorio distale, nei dotti alveolari e negli alveoli portano alla progressione dell'insufficienza respiratoria, della disabilità precoce e della mortalità. La bronchiolite obliterante in pneumologia è piuttosto rara: la sua prevalenza nella popolazione pediatrica, secondo varie fonti, varia dallo 0,2 al 4%. L'ampia dispersione dei dati statistici è spiegata dalla somiglianza della bronchiolite obliterante con altre malattie respiratorie (asma bronchiale, bronchiectasie), nonché dalle difficoltà della diagnosi.

Classificazione della bronchiolite obliterante

In accordo con la classificazione clinica, che si basa sul fattore eziologico, la bronchiolite obliterante è divisa in post-infettiva, post-trapianto, post-inalatoria, indotta da farmaci, idiopatica. A seconda dei cambiamenti patoistologici, la bronchiolite può assumere un decorso acuto (essudativo) o cronico (sclerotico produttivo).

Tra la bronchiolite cronica obliterante, si distinguono quella proliferativa (con formazione di essudato luminale, corpi di Masson bronchiolari e alveolari) e quella costrittiva (con proliferazione subepiteliale del tessuto fibroso, stenosi del lume e rigidità della parete bronchiolare). Le forme proliferative della malattia sono rappresentate dalla bronchiolite obliterante con polmonite organizzata e polmonite organizzata criptogenica; costrittiva - bronchiolite respiratoria, panbronchiolite diffusa, bronchiolite follicolare.

Nella bronchiolite obliterante, l'infiammazione delle piccole vie aeree con sviluppo di essudato, reazione granulomatosa e fibrosi porta ad alterazioni irreversibili delle pareti dei bronchioli: restringimento concentrico e obliterazione del lume, più pronunciato nelle zone terminali. La bronchiolite obliterante è caratterizzata dalla presenza di un infiltrato infiammatorio bronchiolare (peribronchiolare) di linfociti, macrofagi e plasmacellule, dallo sviluppo di bronchiectasie cilindriche con ristagno di secrezione e formazione di tappi mucosi.

Con la bronchiolite si osserva una diminuzione del flusso sanguigno capillare polmonare (del 25-75%), che provoca ipertensione nella circolazione polmonare, un aumento del carico sulla metà destra del cuore e ipertrofia del ventricolo destro ("cor pulmonale "). L'esito della bronchiolite obliterante è una pneumosclerosi limitata o una distrofia del tessuto polmonare senza sclerosi grave con una significativa compromissione del flusso sanguigno polmonare funzionale.

Cause della bronchiolite obliterante

La polieziologia della malattia ci consente di considerarla come una manifestazione di reazioni tissutali aspecifiche delle piccole vie aeree all'azione di vari fattori dannosi.

Le bronchioliti post-infettive si sviluppano spesso nei bambini e sono associate a infezioni pregresse causate da adenovirus, virus respiratorio sinciziale, citomegalovirus, virus parainfluenzale, herpes. Lo sviluppo della bronchiolite obliterante acuta può essere causato anche da altri agenti patogeni: Mycoplasma, Klebsiella, Legionella, funghi del genere Aspergillus, HIV.

La bronchiolite obliterante inalatoria può essere causata dall'inalazione di gas tossici (anidride solforosa, biossido di azoto, cloro, ammoniaca), fumi acidi, polveri organiche e inorganiche, nicotina, cocaina. La bronchiolite da obliterazione dei farmaci è provocata dall'assunzione di alcuni farmaci (cefalosporine, penicilline, sulfamidici, amiodarone, preparati a base di oro, citostatici).

Le forme idiopatiche di bronchiolite comprendono casi della malattia che si verificano sullo sfondo di malattie diffuse del tessuto connettivo (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico), sindrome di Stevens-Johnson, alveolite allergica esogena, polmonite da aspirazione, processi infiammatori del tratto gastrointestinale (colite ulcerosa, morbo di Crohn), istiocitosi maligna, linfomi, ecc.

La bronchiolite obliterante post-trapianto si sviluppa nel 20-50% dei pazienti sottoposti a trapianto di organi e tessuti (complesso cuore-polmone, entrambi o un polmone, midollo osseo).

Sintomi della bronchiolite obliterante

L'esordio della bronchiolite obliterante è acuto o subacuto con lo sviluppo di sintomi di intossicazione: debolezza, malessere, febbre alta o temperatura subfebrillare. È caratteristica la presenza di una tosse secca ossessiva, che aumenta la dispnea espiratoria, prima con lo sforzo fisico e poi con il minimo sforzo.

Nelle fasi iniziali vengono rilevati sibili secchi e poi sottili rantoli gorgoglianti, spesso uditi a distanza (remoto). Successivamente si verifica un indebolimento della respirazione, gonfiore del torace. L'emottisi nella bronchiolite obliterante è rara. I segni di insufficienza respiratoria e di ipertensione polmonare possono progredire ulteriormente con la formazione di cuore polmonare cronico.

Il decorso della patologia può essere spasmodico con alternanza di periodi di peggioramento e relativa stabilizzazione della condizione, ma non si riscontra alcun miglioramento o risoluzione della malattia. Negli stadi successivi della bronchiolite obliterante si nota la cianosi; tensione significativa dei muscoli respiratori ausiliari del collo durante la respirazione (la cosiddetta respirazione "a sbuffo"). I pazienti affetti da bronchiolite obliterante sono chiamati in pneumologia i “pesci palla blu”.

Diagnosi di bronchiolite obliterante

La diagnosi di bronchiolite obliterante è difficile e si basa sull'anamnesi, sulle manifestazioni cliniche, sui dati dell'esame obiettivo, sulla radiografia ad alta risoluzione e sulla TC del torace, sui test funzionali (analisi dei gas nel sangue, funzione respiratoria, determinazione dell'ossido nitrico nell'aria espirata), Risultati dell'ECG e dell'EchoCG, citogrammi del lavaggio broncoalveolare e analisi istologica del tessuto polmonare.

L'esame radiografico standard del torace con bronchiolite obliterante rivela iperventilazione dei polmoni, lieve disseminazione del tipo a rete focale e diminuzione del volume polmonare. La TC dei polmoni, essendo un metodo diagnostico più sensibile, consente di rilevare in vivo i segni caratteristici della bronchiolite obliterante: diretti (restringimento del lume dei bronchioli, escrescenze a forma di rene, ispessimenti peribronchiali e bronchiolectasie) e indiretti (diminuzione della trasparenza a mosaico , ipertrasparenza delle aree interessate dei bronchioli, segni di "vetro pseudo-opaco", alterazioni del tessuto polmonare distalmente al sito di obliterazione).

I dati ECG ed EchoCG indicano la presenza di sintomi di ipertensione polmonare, la formazione di un "cuore polmonare" cronico. Con bronchiolite obliterante costrittiva si osservano violazione della funzione della respirazione esterna di tipo ostruttivo e segni di iperariosità dei polmoni; tipo restrittivo di violazione della funzione respiratoria e diminuzione della capacità di diffusione dei polmoni - con bronchiolite obliterante proliferativa. Una diminuzione dello scambio gassoso si esprime in un ridotto contenuto di ossigeno e anidride carbonica nel sangue arterioso (ipossiemia e ipocapnia).

Il metodo più informativo per diagnosticare la bronchiolite obliterante rimane la biopsia transbronchiale e toracoscopica con un esame istologico della biopsia polmonare, che consente di identificare i cambiamenti proliferativi-sclerotici esistenti. È necessario effettuare una diagnosi differenziale tra bronchiolite obliterante e bronchite cronica, alveolite fibrosante, enfisema polmonare ostruttivo, asma bronchiale.

Trattamento della bronchiolite obliterante

Le difficoltà nella diagnosi precoce della bronchiolite obliterante, la rapida progressione e l'irreversibilità dei cambiamenti nella parete bronchiale limitano notevolmente le possibilità di trattamento, che consiste nel prevenire l'ulteriore sviluppo del processo infiammatorio e la proliferazione fibrosa nelle piccole vie aeree e stabilizzare le condizioni del paziente .

I principali farmaci per la bronchiolite obliterante sono i corticosteroidi, il più delle volte prednisolone (desametasone), talvolta in combinazione con immunosoppressori (ciclofosfamide). La terapia inalatoria con budesonide, fluticasone, beclometasone può ridurre la necessità di glucocorticoidi sistemici raggiungendo concentrazioni di farmaco più elevate nei tessuti. Nella genesi infettiva della bronchiolite obliterante nella fase acuta della malattia vengono utilizzati agenti antivirali e antibatterici.

Con una maggiore ostruzione bronchiale, vengono prescritti farmaci mucolitici (ambroxolo per via inalatoria o enterale), beta2-agonisti (salbutamolo); con ipertensione polmonare - diuretici (furosemide, spironolattone), metilxantine (eufillina), sildenafil, analoghi della prostaciclina (iloprost), ACE inibitori (captopril); con lo sviluppo dell'ipossiemia - ossigenoterapia. Nel trattamento della bronchiolite obliterante, gli antiossidanti (coenzima Q10, maldonio) vengono utilizzati in combinazione con vitamine, fisioterapia, massaggio toracico, lavaggio broncoalveolare.

Prognosi della bronchiolite obliterante

La bronchiolite obliterante è una malattia rapidamente progressiva, solitamente con una prognosi infausta. Complicato dallo sviluppo di enfisema, ipertensione della circolazione polmonare, aumento dell'insufficienza polmonare e cardiaca. Anche un'adeguata farmacoterapia della bronchiolite obliterante non consente di ripristinare il normale stato morfofunzionale delle vie respiratorie e del tessuto polmonare.

La bronchiolite è una malattia infiammatoria che colpisce solo i piccoli bronchi (bronchioli). Con il progredire della malattia, il lume dei bronchioli si restringe, il che può portare allo sviluppo di insufficienza respiratoria. Se il trattamento della bronchiolite non viene effettuato in modo tempestivo, il tessuto connettivo nei bronchioli di varie dimensioni inizierà a crescere e ostruirà i vasi polmonari.

Di conseguenza, potrebbe svilupparsi. Molto spesso, la bronchiolite acuta viene diagnosticata nei bambini, ma la patologia può colpire anche un adulto. Restrizioni riguardanti il ​​genere, la malattia non ha.

Cause

La bronchiolite si sviluppa per i seguenti motivi:

• penetrazione nel sistema respiratorio di agenti infettivi. La progressione della malattia può causare infezioni respiratorie, fungine, adenovirus e così via;
• inalazione di sostanze tossiche per un lungo periodo di tempo;
• una persona ha una storia di malattie, il cui sviluppo è stato accompagnato da danni al tessuto connettivo.

Inoltre, la progressione del processo infiammatorio nei bronchioli può essere facilitata dalla terapia con alcuni gruppi di farmaci. Se la vera causa dello sviluppo della patologia è sconosciuta, in questo caso i medici parlano della natura idiopatica della malattia.

Classificazione

In medicina viene utilizzata una classificazione basata sulla natura del decorso della malattia, nonché sulle ragioni che hanno provocato lo sviluppo della bronchiolite.

Secondo il corso del processo patologico:

• bronchiolite acuta. I sintomi della patologia si verificano all'improvviso e allo stesso tempo si sviluppano rapidamente. Le condizioni del paziente peggiorano e compaiono segni di intossicazione generale del corpo;
• bronchiolite cronica. I sintomi compaiono gradualmente. All'inizio possono essere quasi invisibili e non causare preoccupazione a una persona malata, ma nel corso degli anni diventano più luminosi.

Classificazione in base al tipo di agente patogeno:

• forma postinfettiva. La malattia si sviluppa a seguito della penetrazione nel corpo del virus RS, degli adenovirus o dei virus parainfluenzali;
• bronchiolite respiratoria. Questa forma di patologia viene spesso diagnosticata nei fumatori sotto i 35 anni che fumano da più di 15 anni;
• bronchiolite obliterante. Lo sviluppo di questa forma è facilitato dalla penetrazione nel corpo di virus, pneumocystis, aspergillus e altri. La bronchiolite obliterante è la forma più pericolosa di patologia e senza un trattamento adeguato può portare allo sviluppo di gravi complicazioni. Pertanto, ai primi sintomi che indicano lo sviluppo della malattia, è importante consultare immediatamente un medico qualificato;
• farmaco. Lo sviluppo di questo tipo di patologia è facilitato dall'assunzione di farmaci, tra cui interferone, amiodarone, bleomicina e altri;
• idiopatico. Tale diagnosi viene fatta se non è possibile scoprire la causa esatta della progressione della malattia.

Sintomi

I sintomi della bronchiolite obliterante o di qualsiasi altra forma sono diversi. Ma uno di questi è sempre presente: grave mancanza di respiro. All'inizio della progressione del processo patologico, può essere osservato solo con un aumento fisico. carichi, ma gradualmente si intensifica e inizia a manifestarsi anche quando si salgono le scale o si fa un passo veloce. Quando la bronchiolite ostruttiva entra nella fase attiva, si può osservare mancanza di respiro anche in uno stato di completo riposo.

Ulteriori sintomi:

• cianosi della pelle;
• tosse. È più spesso osservato nel caso dello sviluppo di bronchiolite ostruttiva. Di solito è secco, ma può produrre una piccola quantità di espettorato;
• le falangi delle dita possono ingrossarsi leggermente;
• aumento della temperatura corporea a valori subfebbrili.

Diagnostica

Per fare una diagnosi accurata, il medico dovrà condurre un esame approfondito del sistema respiratorio del paziente, nonché valutare i sintomi che manifesta. Il programma diagnostico standard include:

• radiografia del torace;
• spirografia;
• biopsia;
• esame dell'aria espirata dal paziente;

Trattamento

Quando si diagnostica la bronchiolite in un paziente, è necessario effettuare una terapia specifica, che si basa sull'uso di:

• farmaci antivirali;
• i farmaci antibatterici sono prescritti in caso di sviluppo di una patologia infettiva;
• farmaci antinfiammatori (dalla categoria non steroidea).

Per ridurre la mancanza di respiro, al paziente vengono prescritti broncodilatatori, che contribuiscono all'espansione dei bronchi. È anche possibile prescrivere farmaci mucolitici se è presente espettorato viscoso.

Se viene diagnosticata una bronchiolite grave, l'inalazione di ossigeno viene integrata con la terapia principale. Questa è una misura necessaria, poiché si osserva insufficienza respiratoria a causa di una grave mancanza di respiro.

Complicazioni

• ipertensione polmonare;

Azioni preventive

• condurre tempestivamente la terapia per le malattie infiammatorie dell'apparato respiratorio;
• per quanto possibile, evitare condizioni di lavoro dannose;
• aumentare la reattività del corpo.

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Malattie con sintomi simili:

L'asma è una malattia cronica caratterizzata da attacchi di soffocamento a breve termine, causati da spasmi dei bronchi e gonfiore della mucosa. Questa malattia non ha un determinato gruppo di rischio e limiti di età. Ma, come dimostra la pratica medica, le donne soffrono di asma 2 volte più spesso. Secondo dati ufficiali, oggi nel mondo ci sono più di 300 milioni di persone affette da asma. I primi sintomi della malattia compaiono più spesso durante l'infanzia. Le persone anziane soffrono della malattia molto più difficile.

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Per citazione: Avdeev S.N., Avdeeva O.E., Chuchalin A.G. OBLITERAZIONE DELLA BRONCHIOLITE // BC. 1998. N. 4. S.2

La bronchiolite obliterante (OB) è una malattia rara che colpisce i bronchioli. L'OB post-trapianto si sviluppa nel 20-50% dei pazienti sottoposti a trapianto del complesso cuore-polmone, di entrambi o di un polmone. Poiché al momento della diagnosi sono già presenti evidenti alterazioni fibrotiche nei bronchioli, l'obiettivo della terapia è stabilizzare i processi infiammatori e fibroproliferativi e prevenire l'ulteriore progressione della malattia.

La bronchiolite obliterante (OB) è una malattia rara che colpisce i bronchioli. L'OB post-trapianto si sviluppa nel 20-50% dei pazienti sottoposti a trapianto del complesso cuore-polmone, di entrambi o di un polmone. Poiché al momento della diagnosi sono già presenti evidenti alterazioni fibrotiche nei bronchioli, l'obiettivo della terapia è stabilizzare i processi infiammatori e fibroproliferativi e prevenire l'ulteriore progressione della malattia.

La bronchiolite obliterante (BO) è una malattia rara che colpisce i bronchioli.

L'OB post-trapianto si sviluppa nel 20-50% dei pazienti sottoposti a intervento chirurgico di innesto cuore-polmone, doppio o singolo polmone. Poiché al momento della diagnosi sono presenti profonde alterazioni fibrotiche bronchiolari, lo scopo del trattamento è stabilizzare i processi infiammatori e fibroproliferativi e prevenire la progressione della malattia.

S.N. Avdeev, O.E. Avdeeva, A.G. Chuchalin
Istituto di ricerca di pneumologia, Ministero della sanità della Federazione Russa, Mosca
S.N. Avdeev, O.Ye. Avdeeva, A.G. Chuchalin
Istituto di ricerca di pneumologia, Ministero della sanità della Federazione Russa, Mosca

introduzione

La bronchiolite obliterante (OB) è una malattia rara del gruppo delle "malattie delle piccole vie aeree", in cui sono colpiti i bronchioli - vie aeree (AP) con un diametro inferiore a 2-3 mm, che non hanno una base cartilaginea e ghiandole mucose. Sono presenti bronchioli terminali e respiratori. I bronchioli terminali (membranosi) sono bronchioli che conducono l'aria (conduttivi), la loro parete contiene cellule muscolari lisce. Ciascun lobulo polmonare secondario contiene da 4 a 8 bronchioli terminali con i corrispondenti lobuli primari (acini) (K. Garg et al. 1994). La parete dei bronchioli respiratori contiene cellule epiteliali ciliate e alveolociti e non presenta cellule muscolari lisce; prendono parte sia alla conduzione dell'aria che allo scambio di gas. Il concetto di "piccolo DP" ha iniziato a svilupparsi grazie a J. Hogg et al. (1968), nei cui studi la resistenza DP è stata misurata utilizzando la tecnologia del catetere retrogrado. Come si è scoperto, la quota di piccoli DP, la cui area della sezione trasversale totale (53-186 cm3) è molte volte maggiore dell'area della trachea (3-4 cm3) e di grandi dimensioni bronchi (4-10 cm3), rappresenta solo il 20% della resistenza totale del DP. Pertanto, la sconfitta dei bronchioli nelle fasi iniziali può essere asintomatica e non accompagnata da alterazioni dei tradizionali test funzionali; i cambiamenti si notano, di regola, già con una lesione di vasta portata di piccole DP.
La frequenza di sviluppo dell'OB non è stata stabilita con precisione. Secondo J. LaDue, l'OB è stato riscontrato solo in un caso su 42mila autopsie, e nello studio di K. Hardy et al. dedicato all'analisi di 3mila autopsie pediatriche - in 7 casi. Si ritiene che in un grande centro universitario pneumologico transitino almeno 2-4 pazienti affetti da OB all'anno.
La prima descrizione classica dell'OB fu fatta nel 1901 da W. Lange, che esaminò in dettaglio il quadro morfologico dei polmoni di due pazienti morti per insufficienza respiratoria rapidamente progressiva. Tuttavia, su diversi Per decenni non si è più parlato di questa malattia. Nel 1977 D. Geddes et al. hanno descritto il quadro clinico e morfologico dell'OB come una delle varianti del danno polmonare nell'artrite reumatoide.
Forse la massima attenzione a questo problema cominciò ad essere posta dopo il lavoro di G. Epler et al. che ha analizzato circa 2.500 biopsie polmonari aperte eseguite in 30 anni presso l'Ospedale Universitario di Boston e ha riscontrato 67 casi di AB. In 10 campioni erano interessati solo i bronchioli terminali e respiratori; bronchiolite "classica" o isolata, e in 57 casi, insieme alla sconfitta dei bronchioli, è stato osservato un peculiare modello di coinvolgimento nel processo infiammatorio degli alveoli con la presenza di essudato organizzato nel loro lume - questa sindrome è stata chiamata "obliterante" bronchiolite con polmonite organizzata” (OBOP).
Tabella 1. Principali condizioni associate alla bronchiolite obliterante (costrittiva).

L'OBOP è stato presentato come una nuova sindrome clinicomorfologica distinta dall'OB isolato, dall'alveolite fibrosante idiopatica o dalla comune polmonite interstiziale. Poco prima di G. Epler, una sindrome simile era stata descritta da A. Davison et al. , tuttavia, hanno usato il termine "polmonite organizzata criptogenetica" - COP. Come si è scoperto, nonostante gli stessi termini, le sindromi cliniche e morfologiche descritte da D. Geddes e G. Epler sono, in sostanza, tipi di patologia completamente diversi. L'OB, considerata da D. Geddes, appartiene al gruppo delle malattie ostruttive delle piccole DP, caratterizzate da un quadro clinico di dispnea continuamente progressiva, un quadro radiografico di aumentata trasparenza dei campi polmonari e una mancanza di risposta ai steroidi e prognosi sfavorevole. L'OBOP, descritta da G. Epler, appartiene al gruppo delle malattie polmonari interstiziali (ILD), caratterizzate da una breve presenza di tosse, respiro corto, febbre, debolezza, quadro radiografico di infiltrati sparsi e irregolari nei polmoni, una buona risposta agli steroidi e prognosi favorevole.
La necessità di una chiara distinzione tra queste due malattie ha dato luogo a numerose discussioni sulle pagine delle principali riviste mediche. Per evitare terminologie confusione, è stato proposto di utilizzare il termine "bronchiolite costrittiva", introdotto nel 1973 da B. Gosink et al., come sinonimo di "isolato" DI. , e come sinonimi di OBOP - i termini "polmonite organizzata criptogenetica" e "proliferativa". bronchiolite", proposti per la prima volta rispettivamente da A. Davison nel 1983 e T. King nel 1994 (K. Garg et al., 1994).
Insieme a OB e OBOP, sono note altre malattie, anche piuttosto rare, della piccola DP: la panbronchiolite diffusa è una malattia degli abitanti della regione del Pacifico, caratterizzata da danni ai seni, bronchioli, sviluppo di bronchiectasie, colonizzazione di Pseudomonas aeruginosa , e un costante aumento dell'insufficienza respiratoria; La bronchiolite respiratoria associata a ILD è una malattia polmonare associata esclusivamente al fumo, accompagnata da lievi sintomi di dispnea e tosse, risponde bene alla terapia steroidea o si risolve spontaneamente con la cessazione del fumo.
Tabella 2 Classificazione clinica della sindrome da bronchiolite obliterante da parte della Società Internazionale per i Trapianti di Cuore e Polmone

L'interesse per l'OB è aumentato in modo significativo negli ultimi 12-15 anni, il che è associato al rapido sviluppo dei trapianti in tutto il mondo. Il primo rapporto sull'OB sviluppatosi dopo il trapianto appartiene a C. Burke et al. che descrissero lo sviluppo di una malattia distinta manifestata da dispnea progressiva e ostruzione delle vie aeree in pazienti sottoposti con successo a trapianto cuore-polmone. Gli autori hanno sottolineato che la sindrome descritta è simile all'OB causata da altre cause, ma differisce dalla bronchite cronica, dall'enfisema polmonare ostruttivo e dall'asma bronchiale.

Eziologia e patogenesi

Le cause dell'OB sono piuttosto varie. Questa malattia di solito si verifica dopo il trapianto del complesso cuore-polmone, di due o un polmone, del midollo osseo, dopo infezioni virali, inalazione di sostanze tossiche, sullo sfondo di malattie diffuse del tessuto connettivo (DCTD), malattia infiammatoria intestinale, sullo sfondo di assunzione di alcuni farmaci, radioterapia, sindrome di Stevens-Johnson, nefropatia da IgA (J. Hernandes et al., 1997). Le principali cause di AB sono elencate nella Tabella 1. . Nella maggior parte dei casi è possibile scoprire la causa dello sviluppo dell'AB, meno comuni sono le forme idiopatiche o criptogeniche (M. Kraft et al., 1993). Le forme di OB che si sono sviluppate dopo il trapianto sono le più studiate.
Si ritiene che l'OB sia una manifestazione di risposte tissutali non specifiche a vari stimoli dannosi a livello di piccoli DP. Dopo il danneggiamento dell'epitelio dei bronchioli, le cellule mesenchimali migrano e proliferano nel lume e nella parete dei bronchioli, il che alla fine porta alla deposizione di tessuto connettivo in essi.
L'evento primario nell'OB è spesso la necrosi dell'epitelio bronchiolare e la denudazione della membrana basale in risposta a stimoli dannosi (vapori tossici, virus), che porta alla produzione eccessiva di vari peptidi regolatori: fattori di crescita, citochine e molecole adesive. Nell'OB autoimmune, medicinale, post-trapianto, il collegamento principale nella patogenesi può essere un aumento dell'espressione degli antigeni MHC (complesso maggiore di istocompatibilità) di classe II sulle cellule dell'epitelio bronchiolare, che è il risultato della produzione locale di citochine. Questi disturbi portano alla presentazione di autoantigeni, all'attivazione delle cellule T, allo sviluppo di infiammazione e fibrosi nei piccoli DP, ad es. si sviluppa la stessa catena di eventi come in molte altre malattie autoimmuni. L'infiammazione nell'OB è solitamente associata alla presenza di linfociti T citotossici negli infiltrati infiammatori (V. Holland et al., 1990).

Uno dei fattori di crescita più probabilmente coinvolti nella stimolazione della proliferazione dei fibroblasti nell’OB è il fattore di crescita derivato dalle piastrine (TGF). Un aumento del contenuto di TGF è stato rilevato nel lavaggio broncoalveolare (BAL) in pazienti con OB attivo (M. Hertz et al., 1992). Tra le citochine, un ruolo importante nell'OB è svolto dall'interferone g (g - IFN) e dall'interleuchina 1b (IL-1 b ), la cui espressione genica è aumentata in questa malattia (B. Whitehead et al., 1993). IL1- b regola la crescita dei linfociti, la loro differenziazione e citotossicità nei processi autoimmuni e infettivi, e g -IFN induce l'espressione degli antigeni MHC di classe II sulle cellule epiteliali e regola la produzione di immunoglobuline.
Le cellule epiteliali svolgono un ruolo importante nella patologia dell'OB. Secernono fibronectina, che è un chemiotattico per i fibroblasti (R. Pardi et al., 1992). Gli epiteliociti rigeneranti sono in grado di potenziare la proliferazione dei fibroblasti e la produzione di componenti della matrice extracellulare (S. Ren nard et al., 1994).
Negli ultimi anni è stata posta sempre più attenzione allo studio del ruolo delle integrine nei processi fibroproliferativi, poiché le integrine svolgono la funzione di adesione delle cellule mesenchimali ai componenti della matrice extracellulare. I principali componenti cellulari del tessuto di granulazione sono i fibroblasti e le cellule endoteliali, mentre le principali proteine ​​della matrice extracellulare sono la fibronectina e la fibrina/fibrinogeno. L'adesione cellulare alla fibronectina avviene tramite un 5b 1-integrina, al fibrinogeno - utilizzo a5b 3-integrina. Blocco dei processi di adesione cellulare - la matrice può inibire le reazioni di fibrogenesi e prevenire lo sviluppo e la progressione dell'OB, pertanto è allo studio la possibilità di intervenire nel processo infiammatorio in questa fase (S. Walh et al..,1994).

Quadro morfologico

Il quadro istologico dell'OB è caratterizzato da un restringimento concentrico dei bronchioli prevalentemente terminali, che sono parzialmente o quasi completamente obliterati da tessuto connettivo cicatrizzato grossolanamente localizzato nello strato sottomucoso e/o nell'avventizia. Altre caratteristiche importanti del quadro morfologico sono l'infiltrato infiammatorio cronico bronchiolare o peribronchiolare di varia densità, lo sviluppo di bronchiolectasie con stasi della secrezione e l'accumulo di macrofagi che formano tappi mucosi nella sezione luminale dei bronchioli. Possibili elementi del quadro istologico possono essere l'ipertrofia della muscolatura liscia dei bronchioli terminali e la necrosi dell'epitelio bronchiolare, possono essere presenti anche iperplasia del calice e metaplasia dell'epitelio bronchiale. Nelle prime fasi di sviluppo dell'OB può essere rappresentato da un quadro di infiammazione bronchiolare con minima cicatrice oppure di sola infiammazione linfocitaria senza segni di fibrosi (linfa bronchiolite ocitica). Se i processi di fibroproliferazione sono accompagnati da infiltrati linfocitari peribronchiolari, allora l'OB è considerato attivo; se non sono presenti infiltrati linfocitari, allora l'OB è considerato inattivo. Il modello del danno morfologico è solitamente "macchiato", cioè. insieme ai cambiamenti grossolani nel parenchima, sono conservate anche unità strutturali e anatomiche.
L'OB solitamente colpisce i bronchioli terminali; i bronchioli respiratori, i passaggi alveolari, le sacche alveolari e gli alveoli, di regola, non sono coinvolti nel processo infiammatorio. Può svilupparsi fibrosi interstiziale, ma non raggiunge mai la gravità dell’ILD classica. Oltre ai piccoli DP, nel processo infiammatorio sono coinvolti anche i bronchi grandi, in cui spesso si riscontrano lo sviluppo di bronchiectasie cilindriche, la formazione di tappi mucosi, essudato purulento e un infiltrato infiammatorio cronico costituito da linfociti, macrofagi e plasmacellule.
Nell'OB post-trapianto, un reperto morfologico caratteristico è il danno ai vasi polmonari: frammentazione della membrana basale, alterazioni sclerotiche nelle arterie di tipo muscolare ed elastico, e nelle piccole vene e venule (J. Scott, 1997). Questi cambiamenti sono caratteristici della reazione di rigetto cronico osservata in altri organi solidi.

Diagnostica

La diagnosi di AB si basa solitamente sull'anamnesi, sulla presentazione clinica, sull'esame obiettivo, sulla radiografia del torace e su altri risultati (emogasanalisi arteriosa, BAL), ma l'istologia è il metodo di diagnosi più affidabile.
Quadro clinico L'OB dipende in larga misura dalla sua causa. Pertanto, la malattia si sviluppa in modo acuto dopo inalazioni di HCl e SO 2 o dopo infezioni virali, "ritardate", cioè. dopo un leggero intervallo - dopo l'inalazione di NO2 e impercettibilmente - con DZT e dopo il trapianto. Il quadro clinico corrisponde alla descrizione classica di D. Geddes et al. . La dispnea progressiva è un segno cardinale della malattia. All'inizio, la mancanza di respiro appare solo durante lo sforzo fisico, ma in futuro si osserva un aumento piuttosto rapido della gravità della dispnea, il minimo sforzo provoca mancanza di respiro. La mancanza di respiro è spesso accompagnata da una tosse improduttiva. Durante l'auscultazione nelle prime fasi dello sviluppo della malattia, si sentono rantoli sibilanti secchi, soprattutto nelle regioni basali, a volte si sente un caratteristico "cigolio" inspiratorio, tuttavia, con l'aumentare dell'iperinflazione dei polmoni, la respirazione si indebolisce e il respiro sibilante praticamente scompare . In alcuni casi, l'esordio della malattia ricorda il quadro della bronchite virale: esordio acuto o subacuto, tosse secca, respiro sibilante, febbre lieve. Ma i sintomi sono di natura "congelati": non vi è alcun miglioramento o risoluzione della malattia. Sebbene l'OB si riferisca alle malattie dei piccoli DP, i grandi bronchi sono spesso coinvolti nel processo, che si manifesta con sintomi clinici di superinfezione batterica o bronchiectasie. Come nel caso di bronchiectasie di diversa natura, si riscontra spesso la colonizzazione cronica di Pseudomonas aeruginosa e Aspergillus fumigatus, questi patogeni di solito persistono con una diminuzione del volume espiratorio forzato in 1 s (FEV1 ) fino a 1,5 l, ovvero il 40% della norma (J. Scott et al., 1997). Febbre alta e tosse produttiva sono solitamente segni di superinfezione batterica, che talvolta può essere la causa diretta di morte in un paziente con OB (C. Chaparo et al., 1994). La progressione della malattia in molti pazienti è spasmodica o graduale: periodi di deterioramento delle condizioni generali e dei parametri funzionali si alternano a periodi di uno stato relativamente stabile. Nelle fasi successive della malattia si sviluppa una cianosi calda diffusa, una tensione marcata durante la respirazione dei muscoli respiratori ausiliari del collo, respirazione "a sbuffo", che ha dato origine a C. Burke et al. chiamano i pazienti OB "pesci palla blu".
Standard radiografie il torace spesso non rivela alterazioni, sebbene si possano osservare segni di iperarietà dei polmoni, meno spesso la disseminazione lieve è determinata dal tipo focale-reticolato. A volte i volumi polmonari sono addirittura ridotti, come ad esempio nella sindrome di Macleod o nell'OB post-trapianto. In generale, i cambiamenti nell'immagine radiografica si riscontrano in non più del 50% di tutti i casi di OB.
Metodo diagnostico più sensibile è la tomografia computerizzata ad alta risoluzione(HRCT), attraverso il quale vengono rilevati cambiamenti in oltre il 70% dei casi. I bronchioli inalterati, soprattutto quelli situati intralobulare (diametro inferiore a 2 mm), non vengono visualizzati alla HRCT, poiché il loro spessore di parete non supera 0,2 mm, che è inferiore alla risoluzione del metodo. I bronchioli diventano visibili quando in essi si sviluppa un processo patologico, poiché a causa dell'infiammazione peribronchiale, della fibrosi, dell'espansione extraluminale del tessuto connettivo, dello sviluppo endobronchiale del tessuto di granulazione, si verifica un significativo ispessimento della parete dei bronchioli. Distinguere tra segni diagnostici diretti e indiretti di AB rilevati dalla HRCT. Segni diretti di OB comprendono piccole opacità ramificate o noduli centrolobulari che riflettono un ispessimento peribronchiale, tappi di muco e bronchiolectasie. I segni diretti si trovano solo nel 10-20% dei casi.
I segni indiretti più comuni di OB, particolarmente ben rilevabili durante l'espirazione (in circa il 70% dei casi), sono le bronchiectasie e le aree di oligemia a mosaico (E. Stern et al., 1995). Nella sindrome di McLeod mediante HRCT, vere bronchiectasie vengono rilevati nel 30 - 100% dei casi (T. Hartman et al., 1994; G. Teel et al., 1996).
L'oligemia mosaicale ha una distribuzione di tipo "maculato" o "geografica" ed è il risultato di ipoventilazione e "trappola d'aria" in segmenti e lobuli corrispondenti a bronchioli obliterati. L'obliterazione dei bronchioli è accompagnata da vasocostrizione secondaria, che si sviluppa sullo sfondo dell'ipossia locale. L'oligemia mosaicale può essere l'unico segno HRCT di danno bronchiolare e talvolta viene rilevata solo durante l'espirazione (G. Teel et al., 1996). Le aree del parenchima polmonare corrispondenti ai bronchioli inalterati diventano più dense all'espirazione, mentre i segmenti interessati rimangono supertrasparenti, poiché l'obliterazione dei bronchioli impedisce la completa evacuazione dell'aria - fenomeno della "trappola d'aria". A causa della differenza nella densità delle parti normali e malate del parenchima (i segmenti normali appaiono più densi - pseudo-oscurati), nonché della ridistribuzione del flusso sanguigno verso i segmenti non interessati, si può verificare il fenomeno del “vetro pseudomatizzato”. Tuttavia, questo fenomeno differisce dal quadro delle malattie con segni di vero "vetro smerigliato" in quanto in quest'ultimo vasi dello stesso ordine e situati allo stesso livello (in aree con maggiore e minore densità) hanno lo stesso calibro e, inoltre, nelle scansioni espiratorie non viene rilevata alcuna "trappola d'aria".
Di solito sono assenti segni di disorganizzazione e distruzione del parenchima polmonare, cambiamenti bollosi nell'OB, il che consente di distinguere chiaramente tra OB ed enfisema (G. Teel et al., 1996). L'HRCT consente anche di distinguere l'OB da un'altra causa più comune di ostruzione delle vie aeree: l'asma bronchiale: ad esempio, dopo test farmacologici con broncodilatatori nell'asma, le zone di "trappola d'aria" scompaiono o diminuiscono significativamente.
In quei rari casi in cui i bronchioli sono diffusi e non vi sono irregolarità o "spotting" nella distribuzione dei cambiamenti HRCT, il principale segno diagnostico, insieme ad un aumento la trasparenza e l'oligemia diffusa sono l'assenza di una diminuzione dei volumi polmonari durante l'espirazione.
test funzionali. Secondo i test di funzionalità respiratoria (RF), viene rivelato un modello ostruttivo: un appiattimento della curva flusso-volume, una diminuzione degli indicatori di velocità del flusso e un aumento dei volumi polmonari statici. L'ostruzione è solitamente irreversibile. Il cambiamento funzionale più sensibile è una diminuzione del flusso espiratorio medio massimo (MSP 25-75%). Anche le infezioni del tratto respiratorio possono causare un cambiamento in questo indicatore, e sebbene V. Starnes ed altri (1989) abbiano dimostrato che una diminuzione della MSP del 25-75% è più pronunciata nell'OB che nei broncobronchioliti infettivi, tale informazione difficilmente può aiutare in la diagnosi differenziale di questi processi. Esistono alcuni modelli di cambiamento negli indicatori funzionali: prima di tutto, c'è una diminuzione dell'MSP del 25-75% con un FEV1 relativamente normale , poi presto si verifica una diminuzione della capacità vitale forzata dei polmoni (FVC), accompagnata da un aumento significativo del volume residuo dei polmoni (ROL). Indicatore FEV 1 subisce cambiamenti maggiori rispetto al FVC, il che porta naturalmente ad una diminuzione del rapporto FEV1 1 /FVC (rapporto di Tiffany).
Un metodo molto sensibile per rilevare lesioni delle piccole vie aeree è il test di lavaggio con azoto a respiro singolo. Pertanto, in un recente studio di M. Giljam et al. (1997) hanno dimostrato che nell'OB post-trapianto la pendenza del plateau alveolare (fase 3) è un indicatore precoce e più specifico rispetto al FEV. 1 .
Nell'OB post-trapianto può essere presente anche una piccola componente restrittiva, manifestata da una diminuzione della capacità polmonare totale (TLC), che è molto probabilmente una conseguenza dei cambiamenti postoperatori nel torace (J. Theodore, 1990). La capacità di diffusione dei polmoni è solitamente moderatamente ridotta. I cambiamenti nella composizione del gas del sangue arterioso sono generalmente leggermente diversi da quelli di altre malattie polmonari ostruttive: l'ipossiemia e l'ipocapnia vengono rilevate più spesso, l'ipercapnia è estremamente rara. Caratteristico è l'espansione del gradiente alveoloarterioso fino a 20 mm Hg. e più in alto.
Un altro test diagnostico che può essere di una certa utilità per valutare l'attività dell'OB è la determinazione dell'ossido nitrico nell'aria espirata. L'NO esalato (eNO) è riconosciuto come un marcatore adeguato per la valutazione non invasiva dell'infiammazione delle vie aeree nell'asma bronchiale, nella fibrosi cistica e nelle bronchiectasie (S. Singhn et al., 1997). Gli studi sulla determinazione dell'eNO negli OB sono ancora pochi e i loro risultati sono piuttosto contraddittori. Pertanto, nello studio di S. Lok e colleghi (1997) non sono state osservate differenze nel livello di eNO nel periodo post-trapianto tra pazienti con e senza OB. D’altro canto, il lavoro di G. Verleden e colleghi (1997), anch’esso dedicato all’OB post-trapianto, ha dimostrato differenze significative nei livelli di eNO tra volontari sani (9±3 ppb), pazienti senza OB (11±3 ppb) ) e pazienti con OB (22±12 ppb).
Broncoscopia, biopsia polmonare e BAL. Il quadro broncologico di solito non ha caratteristiche caratteristiche, poiché i cambiamenti patologici sono localizzati distalmente ai bronchi disponibili per la revisione, tuttavia, la broncoscopia consente di ottenere materiale bioptico ed eseguire il BAL. La biopsia transbronchiale (TBB) è riconosciuta come molto preziosa metodo diagnostico per OB, poiché può essere eseguito ripetutamente nello stesso paziente, tuttavia, la sensibilità del TBB varia dal 15 al 60% rispetto allo standard di diagnosi "gold" - biopsia polmonare aperta. Una bassa sensibilità è associata ad una distribuzione non uniforme dei cambiamenti patologici e ad una piccola quantità di materiale bioptico. La specificità del TTB è piuttosto elevata; se nel campione bioptico è presente un quadro morfologico di AB, la probabilità di sviluppare AB è alta. Una TAC può aiutare a localizzare più accuratamente una possibile biopsia polmonare. L'efficacia del TBB aumenta con l'esecuzione di più biopsie, alcuni autori consigliano di effettuare da 6 a 12 biopsie. Quando i campioni di tessuto polmonare ottenuti da TBD non sono informativi, viene eseguita la biopsia polmonare a cielo aperto o la biopsia toracoscopica. Un metodo promettente per la diagnosi precoce dell'OB post-trapianto è la determinazione dell'espressione dell'antigene MHC di classe II sulle cellule epiteliali dei bronchioli ottenute mediante TBD.
L'analisi citologica del BAL praticamente non porta alcuna informazione nello sviluppo dell'OB, maggiore importanza è attribuita allo studio dei componenti non cellulari (o fattori solubili) del BALF, che sono potenziali marcatori dei processi immunoinfiammatori nell'OB. Il significato di fattori BAL solubili come i recettori IL-2 (S. Jordan et al., 1992), le citochine IL-6 e il fattore di necrosi tumorale a (B. Hausen et al., 1994), IL-8 ( G. Riise et al., 1997). Sebbene questi fattori possano riflettere i processi di attivazione immunitaria e di infiammazione del DP, nessuno di questi marcatori ha sensibilità, specificità e valore predittivo sufficienti nel monitorare l’infiammazione nell’OB. Di importanza più universale è lo ialuronato, marcatore di attivazione della fibrogenesi, che è uno dei componenti principali della matrice extracellulare ed è secreto dai fibroblasti. La significatività del livello di questo marcatore nel BAL è stata dimostrata in diversi studi sull'ILD (N. Milman et al., 1995). J. Scott et al. (1997) propongono di utilizzare la definizione di acido ialuronico per valutare l'attività dell'infiammazione e nell'OB. Attualmente non ci sono praticamente marcatori della fase iniziale dell'OB - forse un danno all'epitelio bronchiolare tale marcatore può essere l'enzima intracellulare creatina chinasi (J. Scott et al., 1997).

Caratteristiche di alcune forme di OB

OB post-trapianto occupa un posto di rilievo nella struttura della morbilità e della mortalità nei pazienti sottoposti a trapianto del complesso cuore-polmone, due polmoni, meno spesso un polmone (S. Levine et al., 1995). Negli anni '80, la bronchiolite post-trapianto si sviluppò nel 50-80% dei casi dopo il trapianto del complesso cuore-polmone, la mortalità in questa complicazione superava l'80% (J. Scott et al., 1997). L'uso di regimi immunosoppressivi più aggressivi, tra cui ciclosporina A, azatioprina, corticosteroidi, ha ridotto significativamente l'incidenza di OB - fino al 20 - 50% (R. McCarthy et al., 1990). Si ritiene che questa sindrome sia una manifestazione di una reazione di rigetto cronico - reazione del trapianto contro l'ospite (B. Griffith et al., 1988). Inoltre, non è escluso il ruolo di un fattore infettivo, ad esempio infezioni virali (virus respiratorio sinciziale - RSV, citomegalovirus - CMV, virus parainfluenzali, a cui il paziente è particolarmente suscettibile dopo il trapianto (J. Dauber et al., 1990 ). Pertanto, esiste una correlazione significativa tra l'incidenza dello sviluppo di polmonite da CMV e OB (R. Rubin, 1989). Un altro fattore di rischio per lo sviluppo di OB è l'ischemia cronica del DP del polmone trapiantato associata a danno vascolare durante la reazione di rigetto (K. Bando et al., 1995). L'OB può svilupparsi in quasi tutti i termini dopo il trapianto, sebbene il più tipico sia l'esordio della malattia 8-12 mesi dopo l'operazione.
In considerazione della prognosi particolarmente sfavorevole dell'AB, è ora considerato giustificato condurre studi diagnostici invasivi multipli precoci - TBD, BAL, che possono migliorare significativamente la diagnosi di questa pericolosa complicanza. Poiché i pazienti possono presentare segni istologici di OB senza anomalie cliniche e di laboratorio e, al contrario, esiste la possibilità di ottenere risultati falsi negativi di TBD in presenza di dispnea progressiva e alterazioni della funzione respiratoria, si ritiene giustificato distinguere la sindrome dell'OB. Per unificare la valutazione della gravità e determinare i programmi terapeutici dell'OB, la Società Internazionale per i Trapianti di Cuore e Polmone ha sviluppato una classificazione clinica della sindrome OB (Tabella 2) .
Dopo trapianti di midollo osseo si sviluppa un po' meno frequentemente - nel 10% dei pazienti con reazioni di rigetto. La bronchiolite si sviluppa solitamente 6 mesi dopo il trapianto, sebbene possa svilupparsi in qualsiasi momento entro 2-20 mesi. I pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo allogenico avevano maggiori probabilità di soffrire di anemia aplastica o leucemia mieloide cronica (S. Wyatt et al., 1984). Tuttavia, lo sviluppo dell'OB non può sempre essere spiegato da reazioni di rigetto: H. Paz et al. (1992) descrissero lo sviluppo di OB in due pazienti sottoposti a trapianto autologo di midollo osseo per linfoma. Il quadro clinico e morfologico di questo tipo di OB non differisce da quello di altra natura, anche se alcuni autori sottolineano che il decorso dell'OB dopo trapianto di midollo osseo può essere complicato dallo sviluppo di infezioni polmonari, pneumotorace e pneumomediastino. La mortalità in OB 3 anni dopo il trapianto è di circa il 65% (J. Clark et al., 1989).
Un altro ampio gruppo di malattie in cui può verificarsi l'OB è DZST. L'OB si verifica quasi esclusivamente nell'artrite reumatoide, anche se esistono segnalazioni isolate della possibilità di sviluppare la malattia nell'artrite reumatoide giovanile, nel lupus eritematoso sistemico e nella sindrome di Sjögren (Y. Nemeto et al., 1991). Come già accennato, per la prima volta l'OB nell'artrite reumatoide è stato descritto da D. Geddes et al. . Tuttavia, vi sono ancora dubbi se l’OB sia una complicanza della malattia di base o il risultato del trattamento di questi pazienti con D-penicillamina. Più spesso, l'AB si sviluppa in pazienti con una lunga storia di artrite reumatoide, soprattutto nelle donne di età compresa tra 50 e 60 anni. La malattia è caratterizzata dalla resistenza alla terapia steroidea, dallo sviluppo di un'insufficienza respiratoria costantemente progressiva, che porta alla morte. All'esame radiografico dei polmoni si osserva una marcata iperinflazione e i test funzionali polmonari rivelano un disturbo di tipo ostruttivo. La prognosi dell'AB sullo sfondo del DCTD è estremamente sfavorevole: la sopravvivenza dei pazienti non supera 1–1,5 anni.
L'OB può essere una complicazione di alcuni polmoni infezioni. Molto spesso, la causa sono le infezioni virali: RSV, adenovirus, rinovirus, coronavirus, varicella - herpes zoster, CMV, ecc. Soprattutto spesso si nota lo sviluppo di OB dopo infezioni virali nei bambini sotto i due anni di età. Lo sviluppo dell'OB nella polmonite da Mycoplasma è stato descritto (M. Prabhu et al., 1991). Nell'infanzia, le malattie di fondo più comuni per lo sviluppo dell'OB sono la displasia polmonare nei neonati prematuri. bambini e possibilmente fibrosi cistica. F. Diaz et al. hanno descritto lo sviluppo di OB in un paziente con infezione da HIV (con contenuto di: linfociti CD4 0,168 x 109/l, 17%) in assenza di altre complicanze infettive. La conseguenza della bronchiolite virale può essere la sindrome di Macleod o Swier - James (Swyer - James): sviluppo di un polmone ultra trasparente unilaterale, ipoplasia dell'arteria polmonare e bronchiectasie. Un'altra rara causa di OB infettivo è il fungo Aspergillus fumigatus, la malattia è stata descritta in due pazienti con gravi disturbi immunitari, in un caso l'OB era combinato con granuloma broncocentrico (S. Sieber et al., 1994).
OB medicinaleè relativamente raro. L'associazione di questa malattia con l'uso di farmaci quali D-penicillamina (G. Epler et al., 1979), sulfasalazina (E. Gabazza et al., 1992), preparati a base di oro (L. Holness et al., 1983) , tiopronina (A. Demaziere et al., 1993), amfotericina B (A. Roncoroni et al., 1990). Il quadro clinico e il decorso della malattia ricordano l'OB sullo sfondo della CTD o dopo il trapianto. Vicino al medicinale è l'OB, che si sviluppa sullo sfondo dell'uso di prodotti alimentari. Nell'agosto 1995, a Taiwan sono stati descritti 23 casi di OB in donne giovani e di mezza età che assumevano il succo della verdura tropicale Sauropus androgynus per perdere peso (R. Lai et al., 1996).
Associazione OB post-inalazione notato con un'ampia gamma di sostanze tossiche, come biossido di azoto, biossido di zolfo, cloro, ammoniaca, fosgene, cloropicrina, cloruro e stearato di zinco, tricloroetilene, idrogeni di zolfo e fluoro, carbonili di nichel e ferro, pentacloruro di zolfo, il ruolo dell'elemento termico anche questo fattore non è escluso (S. Tasaka et al., 1995). Di solito i lavoratori delle imprese industriali sono esposti all'inalazione di sostanze tossiche, in particolare quelle in cui vengono prodotti o utilizzati materiali combustibili, vengono eseguite la fusione dei metalli, la saldatura, ecc. . I bronchioli vengono danneggiati in vari modi, ma le sostanze dannose più comuni sono gli acidi forti, le basi forti o gli agenti ossidanti. Il danno morfologico si sviluppa spesso sotto l'influenza di diversi fattori. Forse questa forma di OB è la più "mite" in termini di flusso e favorevole in termini di prognosi rispetto a OB di diversa natura. I sintomi clinici sono generalmente permanenti, è possibile un recupero completo, tuttavia possono svilupparsi gravi danni morfologici che portano a grave insufficienza respiratoria (N. Jaspar et al., 1982).

Trattamento

L'AB è considerata una malattia con una risposta estremamente scarsa alla terapia e quindi una prognosi sfavorevole. A causa del fatto che la malattia viene spesso diagnosticata nella fase di sviluppo di grossi cambiamenti fibrosi nei bronchioli, nessuna terapia antinfiammatoria può causare uno sviluppo inverso del processo. L'obiettivo della terapia non è ripristinare il normale stato morfofunzionale dei polmoni, ma stabilizzare i processi infiammatori e fibroproliferativi e prevenire l'ulteriore progressione della malattia (I. Paradis et al., 1993). A volte, con la diagnosi precoce della malattia, quando non vi sono grossi cambiamenti fibrosi nei bronchioli, la terapia "aggressiva" consente di ottenere la regressione del processo patologico.

Bronchiolite obliterante- si riferisce alle malattie delle piccole vie aeree (SIR), durante le quali i bronchioli sono danneggiati. I bronchioli sono organi delle vie respiratorie, che hanno un diametro di circa 2-3 millimetri e che non hanno una base cartilaginea, così come le ghiandole mucose.

I bronchioli sono terminali e respiratori.

Terminale o membranoso fa parte delle vie respiratorie, la cui funzione è quella di condurre l'aria. Tra le cellule delle loro pareti ci sono cellule muscolari lisce. I medici distinguono tra bronchioli terminali del 1°, 2°, 3° ordine.

Bronchioli respiratori I III ordini sono separati, formando passaggi alveolari, che a loro volta si ramificano 1-4 volte e terminano in sacche alveolari. Da tre generazioni di bronchioli respiratori, passaggi alveolari e sacche alveolari viene creato un reparto respiratorio. È in esso che avviene lo scambio gassoso di aria e sangue.

Tra le cellule delle pareti dei bronchioli respiratori ci sono le cellule epiteliali ciliate e gli alveolociti. Nel corso della ramificazione di questo tipo di bronchioli, il numero di cellule ciliate diminuisce e aumenta il numero di cellule cubiche non ciliate.

I bronchioli respiratori fanno parte delle vie aeree di transizione e sono coinvolti nel trasporto dell'ossigeno e nello scambio di gas.

L'area della sezione trasversale dell'MDP è 53-186 cm3. Questa cifra è molto più alta che nella trachea - solo 3-4 cm3 o nei bronchi grandi - 4-10 cm3. Rappresentano solo il 20% della resistenza respiratoria. Per questo motivo, nelle fasi iniziali della malattia, la patologia dei bronchioli potrebbe non presentare sintomi pronunciati. Un quadro indicativo delle manifestazioni cliniche è caratteristico degli stadi successivi del danno agli organi respiratori.

Cause e patogenesi

Le principali cause della malattia dei medici includono quanto segue:

1. Trapianto complesso di cuore e polmoni o midollo osseo.
2. Vari tipi di infezioni virali.
3. L'infezione causata da .
4. Inalazione di sostanze tossiche.
5. Collagenosi del tessuto connettivo.
6. Esposizione a determinati farmaci.
7. Fenomeni infiammatori e patogeni nell'intestino.
8. Radiazioni trasferite, compreso il trattamento con radiazioni.
9. Nefropatia da IgA.
10. La sindrome di Steven-Johnson è un eritema essudativo multiforme, caratterizzato da un decorso molto grave.

Le forme della malattia che si sviluppano come complicanza del trapianto polmonare sono meglio descritte nella medicina moderna. Se viene diagnosticata la bronchiolite obliterante, nella maggior parte dei casi la causa è nota. Altrimenti, stiamo parlando della natura idiopatica della malattia. Con questa malattia, l'infiammazione si verifica all'interno dei bronchioli e in seguito ciò può portare all'insorgenza.

I fattori patogenetici più importanti includono:

1. Produzione eccessiva di citochine, le più importanti delle quali sono l'interferone gamma e l'interleuchina 1-0. In caso di bronchiolite obliterante, l'espressione genica di questi mediatori intercellulari aumenta. L'interleuchina 1-beta è responsabile della normalizzazione della crescita, della differenziazione dei linfociti e della loro capacità di causare cambiamenti patologici nelle cellule. L'interferone gamma induce l'espressione degli antigeni del sistema HLA di classe II sulle cellule epiteliali dei bronchioli e controlla anche la produzione di immunoglobuline.
2. Un aumento della gravità degli antigeni del sistema HLA di classe II sulle cellule epiteliali dei bronchioli. Ciò è importante soprattutto nelle forme di malattia autoimmune o post-trapianto di farmaci.
3. Rafforzamento dei linfociti T che causano patologie cellulari.
4. Aumento dell'attività del PDGF, che migliora la crescita dei fibroblasti.
5. Maggiore produzione e secrezione da parte delle cellule epiteliali dei bronchioli di fibronectina, un chemioapractant per i fibroblasti.
6. Attività potenziata dei recettori cellulari eterodimerici transmembrana che realizzano l'adesione dei fibroblasti, delle cellule endoteliali con fibronectina e fibrinogeno. Il legame delle cellule con la fibronectina è impossibile senza la presenza dell'integrina alfa-5-beta-1 e con - senza l'assistenza dell'integrina alfa-5-beta-3. Questi fenomeni favoriscono la formazione di fibromi nei bronchioli.

I sintomi più importanti dei cambiamenti patologici

1. Diversa densità delle aree flogistiche dei tessuti bronchiolari e peribronchiolari con elementi cellulari non caratteristici degli stessi.
2. Aumento dell'espansione dei bronchioli con stasi della secrezione, aumento del numero di macrofagi, tappi mucosi.
3. Blocco frammentario o totale dei bronchioli da parte di una quantità crescente di tessuto connettivo.

La bronchiolite obliterante, in alcuni casi, porta alla patologia dei bronchioli terminali. In questo caso l'infiammazione non si estende ai bronchioli respiratori, ai dotti alveolari, alle sacche alveolari, agli alveoli stessi. Oltre alla TIR, durante la malattia si infiammano i bronchi di grandi dimensioni, dove spesso si riscontrano bronchiolectasie cilindriche, tappi di muco, essudato purulento e infiltrato infiammatorio cronico.

Se viene diagnosticata la bronchiolite obliterante post-trapianto, è caratterizzata da patologia dei vasi polmonari.

Manifestazioni della malattia

Gli indicatori più importanti della clinica della bronchiolite obliterante includono quanto segue:

1. Aumento: il sintomo principale della malattia. All'inizio crea disagio, soprattutto dopo l'attività fisica. Ma poi si intensifica molto rapidamente e non si ferma.

2. Tosse in cui l'espettorato non fuoriesce.

3. Durante l'ascolto dei polmoni all'inizio della malattia, si sentono rantoli sibilanti secchi, in alcuni casi appare un caratteristico cigolio durante l'inspirazione, più spesso nella parte inferiore dei polmoni. Ma nel processo di sviluppo della bronchiolite, la respirazione vescicolare si indebolisce e il respiro sibilante secco si ferma.

4. Cambiamenti patologici compaiono nei grandi bronchi. Potrebbe esserci la comparsa di colonie di flora batterica (il più delle volte Pseudomonas aeruginosa), flora micotica (Aspergillus fumigatus). In questo caso sono caratteristici un aumento significativo della temperatura corporea, tosse con espettorato e bronchiectasie.

5. Nella fase tardiva della malattia, la cianosi calda diffusa progredisce, "sbuffando" durante la respirazione.

Lo stadio iniziale della bronchiolite obliterante può manifestarsi in modo acuto (in caso di inalazione di sostanze tossiche o in seguito a infezioni virali), essere ritardato e svilupparsi gradualmente, quasi impercettibilmente - nel caso di lesioni immunoinfiammatorie sistemiche del tessuto connettivo o come complicazione del trapianto polmonare.

Stabilire la diagnosi

Radiologia dei polmoni

Tale studio può rivelare un aumento della trasparenza del polmone (iperaria). Più raramente, si verifica una lieve diffusione dell'agente patogeno a livello di rete focale. Ma va notato che tali cambiamenti si verificano solo nella metà dei pazienti.

TAC

Se non ci sono cambiamenti nei bronchioli, non possono essere visti con una TAC, poiché sono molto più sottili rispetto alla risoluzione di questo studio. Ma poiché nella bronchiolite obliterante si verifica un'infiammazione o fibrosi, le pareti bronchiali si ispessiscono e possono essere viste con una TAC.

Sintomi tipici alla TAC il seguente:

1. Piccole opacità ramificate e noduli centrolobulari derivanti da ispessimento peribronchiale.
2. , che nel 70% dei pazienti vengono determinati durante l'espirazione.
3. Ventilazione disomogenea, a causa di una ventilazione insufficiente: l'aria non esce completamente dai bronchi. La crescita eccessiva dei bronchioli porta ad un restringimento secondario sullo sfondo della carenza locale di ossigeno. Segni di oligemia a mosaico sono la regione del parenchima polmonare, che si compatta all'espirazione, che corrisponde ai bronchioli che non hanno subito modifiche. Le aree patologicamente modificate vengono visualizzate sulla TC in modo troppo trasparente.

Ricerca Funzionale

Lo studio delle funzioni della respirazione esterna mostra cambiamenti di tipo ostruttivo:

1. Diminuzione dell'esaurimento polmonare massimo.
2. Diminuzione della capacità vitale forzata e del volume espiratorio forzato nel primo secondo. Inoltre, gli indicatori dell'indice Tiffno (il rapporto FEV1/VC, espresso in %).

È indicativo anche un aumento della quantità di ossido nitrico durante l'espirazione.

Lo studio della composizione gassosa del sangue

Nella maggior parte dei casi, viene rilevato un basso contenuto di ossigeno nel sangue e una mancanza di CO2 nel sangue, meno spesso viene determinata l'ipercapnia.

Broncoscopia e biopsia polmonare

La broncoscopia fornisce poche informazioni, poiché la patologia è localizzata lontano dai bronchi, nei bronchioli stessi, per cui l'ispezione è praticamente impossibile. La biopsia polmonare transbronchiale aiuta a rivelare patologie infiammatorie e fibroplastiche indicative dei bronchioli.

Classificazione clinica

La Società Internazionale per i Trapianti di Cuore e Polmone raccomanda di considerare il FEV1 basale come la media delle due misurazioni iniziali più elevate per la classificazione della bronchiolite obliterante. Quindi confrontare il FEV1 attuale e quello originale.

• Grado 0: FEV1 superiore all'80%.
• I grado: FEV1 è 66-79%.
• II grado: FEV1 è 51-65%.
• III grado: FEV1 inferiore al 50%.

Inoltre, è importante studiare i parametri istologici per determinare i segni della malattia.

Tipo A: non sono stati rilevati segni di bronchiolite obliterante. Oppure la biopsia non è stata eseguita.

Tipo B: ha rivelato segni morfologici della malattia desiderata.