Cause dell'amiloidosi. Amiloidosi renale

Il danno renale può essere indicato da:

• Proteinuria ( la comparsa di proteine ​​nelle urine). È la prima e più significativa manifestazione di danno renale nell’amiloidosi. Normalmente, la concentrazione proteica nelle urine non supera 0,033 g/l, ma se l'integrità del filtro renale è danneggiata, le cellule del sangue e le grandi proteine ​​molecolari iniziano ad essere escrete nelle urine. Una proteinuria superiore a 3 g/l indica una sindrome nefrosica grave e un grave danno al tessuto renale.
• Ematuria ( la comparsa di globuli rossi nelle urine). Normalmente, durante l'esame microscopico delle urine, non sono ammessi più di 1-3 globuli rossi per campo visivo. Il sangue nelle urine può indicare lo sviluppo della sindrome nefrosica o essere un segno di danno infiammatorio al tessuto renale ( glomerulonefrite).
• Leucocituria ( la comparsa di leucociti nelle urine). L'esame microscopico delle urine consente la presenza di 3-5 leucociti nel campo visivo. La leucocituria si osserva raramente nell'amiloidosi renale e più spesso indica la presenza di una malattia infettiva-infiammatoria dei reni o di altri organi del sistema genito-urinario.
• Cilindruria ( la presenza di cilindri nelle urine). I cilindri sono calchi che si formano nei tubuli renali e hanno una struttura diversa. Nell'amiloidosi, sono solitamente formati da cellule epiteliali renali desquamate e proteine ​​( calchi ialini), ma può contenere anche globuli rossi e bianchi.
• Diminuzione della densità delle urine. La densità normale dell'urina varia da 1.010 a 1.022, tuttavia, con la distruzione dei nefroni renali, la capacità di concentrazione dell'organo è notevolmente ridotta, con conseguente diminuzione della densità dell'urina.

Chimica del sangue

Questo studio consente non solo di valutare lo stato funzionale degli organi interni, ma anche di sospettare la causa dell'amiloidosi.

Il valore diagnostico dell’amiloidosi è:

• proteine ​​della fase generale dell'infiammazione;
• livello di colesterolo;
• livello di proteine ​​nel sangue;
• livelli di creatinina e urea.

Proteine ​​della fase generale dell'infiammazione
Queste proteine ​​sono prodotte dal fegato e da alcuni globuli bianchi in risposta allo sviluppo di un processo infiammatorio nell’organismo. La loro funzione principale è mantenere l’infiammazione e prevenire danni ai tessuti sani.

Proteine ​​della fase acuta dell'infiammazione

Proteina	Valori normali
Proteina del siero di latte amiloide A(SAAA)	Meno di 0,4 mg/l.
Globulina alfa 2	M: 1,5 – 3,5 g/l.
	E: 1,75 – 4,2 g/l.
Alfa 1-antitripsina	0,9 – 2 g/l.
proteina C-reattiva	Non più di 5 mg/l.
Fibrinogeno	2 – 4 g/l.
Lattoferrina	150 – 250ng/ml.
Ceruloplasmina	0,15 – 0,6 g/l.

Va notato che nelle forme ereditarie di amiloidosi si verifica spesso un progressivo aumento della concentrazione di fibrinogeno nel sangue, che deve essere preso in considerazione quando si valuta questo indicatore.

Esami del fegato
Questo gruppo include una serie di indicatori che consentono di valutare lo stato funzionale del fegato.

Test epatici per l'amiloidosi epatica

Indice	Cosa significa	Norma	Cambiamenti nell'amiloidosi epatica
Alanina aminotransferasi(AlAT)	Queste sostanze sono contenute nelle cellule del fegato ed entrano nel flusso sanguigno in grandi quantità solo con una massiccia distruzione del tessuto dell'organo.	M: fino a 41 U/l.	Le concentrazioni aumentano con lo sviluppo di insufficienza epatica.
		E: fino a 31 U/l.
Aspartato aminotransferasi(AL)
Bilirubina totale	Quando i globuli rossi si disgregano nella milza, si forma la bilirubina non legata. Entra nel fegato attraverso il flusso sanguigno, dove si lega all'acido glucuronico e in questa forma viene escreto dal corpo come parte della bile.	8,5 – 20,5 µmol/l.	Le concentrazioni aumentano con la massiccia deposizione di amiloide nel fegato.
Bilirubina (fazione non correlata)		4,5 – 17,1 µmol/l.	La concentrazione aumenta con insufficienza epatica e compromissione della funzione di formazione della bile dell'organo.
Bilirubina (fazione associata)		0,86 – 5,1 µmol/l.	La concentrazione aumenta quando i dotti biliari intraepatici o extraepatici vengono compressi.

Livello di colesterolo nel sangue
Il colesterolo è una sostanza grassa che si forma nel fegato e svolge un ruolo importante nel mantenimento dell'integrità delle membrane di tutte le cellule del corpo. Nella sindrome nefrosica si può osservare un aumento della concentrazione di colesterolo nel sangue superiore a 5,2 mmol/l e quanto più alto è questo indicatore, tanto più grave è la malattia.

Livelli di proteine ​​nel sangue
Il livello normale di proteine ​​totali nel sangue è compreso tra 65 e 85 g/l. Una diminuzione di questo indicatore può essere osservata con lo sviluppo della sindrome nefrosica ( a causa della perdita di proteine ​​nelle urine), così come in caso di grave insufficienza epatica, poiché tutte le proteine ​​dell’organismo vengono sintetizzate nel fegato.

Livelli di creatinina e urea
Urea ( norma – 2,5 – 8,3 mmol/l) è un sottoprodotto del metabolismo delle proteine ​​che viene escreto attraverso i reni. Creatinina ( norma – 44 – 80 µmol/l nelle donne e 74 – 110 µmol/l negli uomini) si forma nel tessuto muscolare, dopo di che entra nel sangue e viene anche escreto dai reni. Un aumento della concentrazione di queste sostanze nel sangue è un indicatore molto sensibile del grado di disfunzione renale nell'amiloidosi.

Esame ecografico degli organi interni

Questo studio ci consente di valutare la struttura e la struttura degli organi interni, necessaria per valutare il grado di disfunzione e determinare l'entità del processo patologico.

L'ecografia per l'amiloidosi può rivelare:

• Compattazione e allargamento ( o diminuzione dello stadio azotemico) rene.
• Presenza di cisti renali ( cosa potrebbe causare l'amiloidosi secondaria).
• Ingrossamento e indurimento del fegato e della milza, nonché interruzione del flusso sanguigno in questi organi.
• Ipertrofia di varie parti del muscolo cardiaco.
• Depositi di amiloide nelle pareti dei grandi vasi ( ad esempio l'aorta, l'arteria più grande del corpo).
• Accumulo di liquidi nelle cavità corporee ( ascite, idrotorace, idropericardio).

Ricerca genetica

Il test genetico è prescritto se si sospetta un'amiloidosi ereditaria ( cioè se non è possibile confermare la natura secondaria della malattia). Di solito, per questo viene utilizzata la reazione a catena della polimerasi, il cui principio è quello di prelevare materiale genetico da una persona malata ( Di solito si tratta di sangue, urina, saliva o qualsiasi altro fluido biologico) e lo studio dei geni su alcuni cromosomi. L'identificazione di mutazioni genetiche in una determinata area sarà una conferma al cento per cento della diagnosi.

Se viene rilevata una delle forme di amiloidosi ereditaria, si consiglia di effettuare test genetici su tutti i membri della famiglia e sui parenti stretti del paziente per escludere la presenza di questa malattia.

Biopsia

Una biopsia è la rimozione intravitale di un piccolo pezzo di tessuto o organo e il suo esame in laboratorio utilizzando tecniche speciali. Questo studio rappresenta il “gold standard” nella diagnosi di amiloidosi e può confermare la diagnosi in oltre il 90% dei casi.

In caso di amiloidosi, è possibile prelevare per la ricerca tessuto muscolare, tessuto del fegato, milza, rene, mucosa intestinale o altro organo ( a seconda del quadro clinico della malattia). Il materiale viene raccolto in una sala operatoria sterile, solitamente in anestesia locale. Utilizzando uno speciale ago con bordi affilati, la pelle viene perforata e una piccola quantità di tessuto dell'organo viene rimossa.

In laboratorio parte del materiale ottenuto viene trattato con la soluzione di Lugol ( iodio in una soluzione acquosa di ioduro di potassio), e poi con una soluzione di acido solforico al 10%. Se è presente una grande quantità di amiloide, diventerà di colore blu-viola o verdastro, che sarà visibile ad occhio nudo.

Per l'esame microscopico, il materiale viene colorato con coloranti speciali ( ad esempio il rosso Congo, dopo il quale l'amiloide acquisisce uno specifico colore rosso), ed esaminate al microscopio, e le fibrille amiloidi sono chiaramente definite come formazioni a forma di bastoncino disposte in modo casuale.

Trattamento dell'amiloidosi

È piuttosto difficile identificare l'amiloidosi e iniziare il trattamento nelle prime fasi del suo sviluppo, poiché la malattia si manifesta clinicamente decenni dopo la sua insorgenza. Allo stesso tempo, in caso di grave insufficienza renale, le misure terapeutiche sono inefficaci e hanno carattere di supporto.

È necessario il ricovero ospedaliero per curare l’amiloidosi?

Se si sospetta l'amiloidosi, si consiglia il ricovero nel reparto di nefrologia o di terapia per condurre un esame approfondito del sistema genito-urinario, poiché il danno renale è la complicanza più comune e allo stesso tempo più pericolosa dell'amiloidosi. Dovrebbero essere coinvolti anche specialisti di altri campi della medicina ( epatologo, cardiologo, neurologo e così via) per identificare e trattare danni ad altri organi e sistemi.

Se il processo diagnostico non rivela gravi disturbi funzionali di alcun organo, un ulteriore trattamento può essere effettuato in regime ambulatoriale ( a casa) a condizione che il paziente segua scrupolosamente tutte le indicazioni del medico e si presenti al controllo almeno una volta al mese.

Le principali indicazioni al ricovero sono:

• la presenza di un processo infiammatorio sistemico ( laboratorio o confermato clinicamente);
• la presenza di una malattia infettiva purulenta;
• Sindrome nevrotica;
• insufficienza renale;
• insufficienza epatica;
• insufficienza cardiaca;
• insufficienza surrenalica;
• anemia grave ( concentrazione di emoglobina inferiore a 90 g/l);
• ipersplenismo;
• emorragia interna.

Se durante il trattamento ambulatoriale le condizioni del paziente peggiorano, anche lui deve essere ricoverato in ospedale per chiarire la diagnosi e correggere il trattamento.

Nel trattamento dell'amiloidosi si utilizza:

• trattamento farmacologico;
• terapia dietetica;
• dialisi peritoneale;
• trapianto di organi.

Trattamento farmacologico

Il trattamento farmacologico ha lo scopo di rallentare il processo di formazione dell'amiloide ( se possibile). Nel caso dell'amiloidosi AL si osserva una buona efficacia, mentre in altre forme della malattia non è sempre possibile ottenere un risultato positivo. L'amiloidosi secondaria è la meno suscettibile al trattamento farmacologico.

Trattamento farmacologico dell'amiloidosi

Gruppo di farmaci	Rappresentanti	Meccanismo d'azione terapeutica	Istruzioni per l'uso e dosi
Farmaci antinfiammatori steroidei	Prednisolone	Inibiscono le reazioni immunitarie e hanno un pronunciato effetto antinfiammatorio. Riducono la velocità di formazione dei linfociti e inibiscono anche la migrazione dei leucociti nel sito dell'infiammazione, che è responsabile dell'effetto positivo nell'amiloidosi.	Il dosaggio, la durata dell'uso e la via di somministrazione vengono selezionati individualmente in ciascun caso, a seconda della gravità delle malattie sottostanti e concomitanti.
	Desametasone
Farmaci antitumorali	Melfalan	Disturba il processo di formazione del DNA ( acido desossiribonucleico), che inibisce la sintesi proteica e la riproduzione cellulare. Poiché gli amiloidoblasti sono considerati in una certa misura mutanti ( tumore), la loro distruzione può rallentare il processo di formazione dell'amiloide ( soprattutto nella forma primaria della malattia).	Per via orale, una volta al giorno alla dose di 0,12 – 0,15 mg/kg. La durata del trattamento è di 2-3 settimane, dopo di che è necessario fare una pausa ( almeno 1 mese). Se necessario, il corso del trattamento può essere ripetuto.
Farmaci aminochinolinici	Clorochina (hingamin)	Un farmaco antimalarico che inibisce anche la sintesi del DNA nelle cellule del corpo umano, riducendo il tasso di formazione dei leucociti e degli amiloidoblasti.	Per via orale, 500–750 mg al giorno o a giorni alterni. La durata del trattamento è determinata dall’efficacia e dalla tollerabilità del farmaco.
Farmaci antigotta	Colchicina	Inibisce la velocità di formazione dei leucociti e il processo di sintesi delle fibrille amiloidi negli amiloidoblasti. Efficace per la febbre mediterranea familiare e, in misura minore, per l'amiloidosi secondaria.	Per via orale 1 mg 2-3 volte al giorno. Trattamento a lungo termine ( più di 5 anni).

Terapia dietetica

Non esiste una dieta specifica che possa prevenire lo sviluppo dell’amiloidosi o rallentare il processo di formazione dell’amiloide. Le principali complicanze dell'amiloidosi che richiedono una dieta rigorosa sono la sindrome nefrosica e l'insufficienza renale. Con lo sviluppo di queste sindromi, si raccomanda la dieta numero 7, il cui scopo è proteggere i reni dagli effetti dei prodotti metabolici tossici, normalizzare l'equilibrio salino e la pressione sanguigna.

Si consiglia di mangiare il cibo in piccole porzioni 5-6 volte al giorno. La condizione principale è limitare il consumo di sale da cucina ( non più di 2 grammi al giorno) e liquido ( non più di 2 litri al giorno), che in una certa misura previene la formazione di edema e normalizza la pressione sanguigna. La difficoltà in questo caso risiede nella necessità di reintegrare le perdite proteiche durante la sindrome nefrosica e allo stesso tempo ridurre l'assunzione di cibo, poiché in caso di insufficienza renale il processo di escrezione dei sottoprodotti del loro metabolismo viene interrotto.

Dieta per l'amiloidosi

Cosa è consigliato mangiare?	Cosa è sconsigliato mangiare?
brodi vegetali; carni magre ( manzo, vitello) non più di 50 - 100 grammi al giorno; pane e dolci senza sale; frutta fresca ( mele, prugne, pere, ecc.); verdure fresche ( pomodori, cetrioli, patate, ecc.); riso ( non più di 300 – 400 grammi al giorno); 1 – 2 albumi al giorno ( senza sale); latte e prodotti a base di latte fermentato; tè debole; succhi freschi.	prodotti a base di carne e pesce in grandi quantità; prodotti da forno; alcuni frutti ( albicocche, uva, ciliegie e ribes); frutta secca; prodotti caseari; tuorlo d'uovo; caffè; bevande minerali e gassate; alcol.

Dialisi peritoneale

Il principio di questo metodo è simile al principio dell'emodialisi ( che è descritto in precedenza), tuttavia esistono alcune differenze. Nella dialisi peritoneale, la membrana semipermeabile attraverso la quale vengono rimossi i sottoprodotti metabolici è il peritoneo, una membrana sierosa sottile e ben fornita che riveste la superficie interna e gli organi della cavità addominale. L'area totale del peritoneo è vicina alla superficie del corpo umano. Una soluzione speciale viene iniettata nella cavità addominale attraverso un catetere ( tubo nello stomaco) ed entra in contatto con il peritoneo, a seguito del quale i prodotti metabolici iniziano a penetrarvi dal sangue, cioè il corpo viene purificato. Lo “svantaggio” di questo metodo è che la purificazione del sangue è più lenta rispetto all’emodialisi.

I principali vantaggi di questo metodo rispetto all’emodialisi sono:

• Rimozione della microglobulina B2, che può causare lo sviluppo di amiloidosi.
• Costante ( continuo) purificando il sangue dai sottoprodotti metabolici.
• Possibilità di utilizzo in ambito ambulatoriale ( a casa).

Tecnica di esecuzione
Il catetere viene installato in sala operatoria in anestesia locale o generale. Di solito è installato nella parte inferiore della parete addominale, con solo una piccola sezione che si estende verso l'esterno. Circa 2 litri di una speciale soluzione di dializzato vengono iniettati nella cavità addominale attraverso un catetere, dopodiché il catetere viene chiuso ermeticamente e il liquido rimane nella cavità addominale per un periodo da 4 a 10 ore. Durante questo periodo, il paziente può impegnarsi in quasi tutte le attività quotidiane.

Dopo un periodo di tempo specificato ( di solito ogni 6 – 8 ore) è necessario drenare la “vecchia” soluzione dalla cavità addominale e sostituirla con una nuova. L'intera procedura non richiede più di 30-40 minuti e richiede uno sforzo minimo.

La dialisi peritoneale è controindicata:

• in presenza di aderenze nella cavità addominale;
• per malattie infettive della pelle nella zona addominale;
• per malattia mentale.

Trapianto d'organo

Il trapianto di organi da donatore è l’unico mezzo per salvare la vita dei pazienti con insufficienza d’organo sviluppata. Tuttavia, vale la pena ricordare che questo metodo di trattamento è solo sintomatico e non elimina la causa dello sviluppo dell'amiloidosi, pertanto, in assenza di un trattamento adeguato e costante, è possibile una ricaduta della malattia.

In caso di amiloidosi è possibile trapiantare:

• rene;
• tessuto epatico;
• cuore;
• pelle.

Gli organi da donatore possono essere ottenuti da un donatore vivente ( tranne il cuore), così come da un cadavere o da una persona a cui è stata diagnosticata la morte cerebrale, ma l'attività funzionale degli organi interni è mantenuta artificialmente. Inoltre, oggi esiste un cuore artificiale, ovvero un dispositivo completamente meccanizzato in grado di pompare il sangue nel corpo.

Se l'organo donatore mette radici ( cosa che non sempre avviene), il paziente necessita dell’uso di immunosoppressori per tutta la vita ( farmaci che sopprimono l'attività del sistema immunitario), per prevenire il rigetto dei tessuti “estranei” da parte del proprio organismo.

Complicanze dell'amiloidosi

Le conseguenze dell'amiloidosi di solito includono varie condizioni acute che si sviluppano sullo sfondo di funzioni compromesse di uno o più organi. Spesso queste complicazioni causano la morte del paziente.

Le complicanze più pericolose dell’amiloidosi sono:

• Infarto miocardico. Quando la pressione sanguigna sistemica aumenta ( sempre osservato nella sindrome nefrosica e nell'insufficienza renale) il carico sul muscolo cardiaco aumenta più volte. Questa condizione è aggravata dal deposito di amiloide nel tessuto cardiaco, che compromette ulteriormente l'afflusso di sangue. Di conseguenza, durante uno sforzo fisico improvviso o uno stress emotivo, può svilupparsi una discrepanza tra il fabbisogno di ossigeno del muscolo cardiaco e il livello del suo apporto, che può portare alla morte dei cardiomiociti ( cellule del muscolo cardiaco). Se una persona non muore immediatamente ( che si osserva abbastanza spesso), si forma una cicatrice nella zona dell'infarto, che “indebolisce” ulteriormente il cuore ( perché il tessuto cicatriziale non è in grado di contrarsi) e può portare ad insufficienza cardiaca cronica.
• Colpo. Un ictus è un’interruzione acuta dell’afflusso di sangue al tessuto cerebrale. Nell'amiloidosi, la condizione di solito si sviluppa a causa del sanguinamento attraverso una parete deformata del vaso sanguigno ( ictus emorragico). Come risultato dell'immersione nel sangue, le cellule nervose muoiono e, a seconda dell'area dell'ictus, possono manifestarsi con una varietà di sintomi, dalla ridotta sensibilità e attività motoria alla morte del paziente.
• Trombosi della vena epatica. Questa complicazione può svilupparsi a causa di un aumento della concentrazione di fibrinogeno ( proteine ​​della coagulazione del sangue) nel sistema delle vene renali, che porta alla formazione di coaguli di sangue che ostruiscono i lumi dei vasi sanguigni. Di conseguenza, si sviluppa un'insufficienza renale acuta. Il meccanismo per lo sviluppo di questa complicanza è dovuto al fatto che nella sindrome nefrosica una grande quantità di albumina viene rilasciata attraverso i reni ( principali proteine ​​del plasma sanguigno), mentre il fibrinogeno rimane nel sangue e la sua concentrazione relativa aumenta.
• Malattie infettive. L'esaurimento dei sistemi protettivi, la perdita di grandi quantità di proteine ​​nelle urine e lo sviluppo di insufficienza multiorgano rendono il corpo del paziente praticamente indifeso contro vari microrganismi patogeni. La polmonite è spesso segnalata con l'amiloidosi ( polmonite), pielonefrite e glomerulonefrite, infezioni della pelle ( erisipela) e dei tessuti molli, infezioni tossiche alimentari, infezioni virali ( per esempio, gli orecchioni) e così via.

È possibile una gravidanza con l'amiloidosi?

La gravidanza con amiloidosi è possibile solo nei casi in cui l’attività funzionale degli organi vitali di una donna è sufficiente per portare in grembo e dare alla luce un bambino. Altrimenti, la gravidanza potrebbe finire con la morte sia del feto che della madre.

Alcune forme locali di amiloidosi non rappresentano alcun pericolo per la gravidanza. Se l’accumulo di amiloide si verifica in un solo organo o tessuto ( per esempio, in un muscolo o nella parete intestinale) e non raggiunge grandi dimensioni, la gravidanza e il parto procederanno senza complicazioni e il bambino nascerà assolutamente sano. Allo stesso tempo, nelle forme generalizzate di amiloidosi, la prognosi per la madre e il feto è interamente determinata dalla durata della malattia e dalle restanti riserve funzionali degli organi vitali.

L'esito della gravidanza e del parto è determinato da:

• funzioni cardiache;
• funzioni renali;
• funzioni epatiche;
• funzioni surrenali;
• tasso di formazione di amiloide.

Funzioni cardiache
Una pericolosa complicanza dell’amiloidosi è l’insufficienza cardiaca ( CH), che si sviluppa a causa della deposizione di amiloide nel tessuto cardiaco. Ciò porta a un'interruzione della sua attività contrattile, a seguito della quale durante l'esercizio compaiono alcuni sintomi: debolezza, mancanza di respiro ( sensazione di mancanza d'aria), battito cardiaco accelerato, dolore al torace. Poiché la gravidanza e il parto sono accompagnati da un carico significativo sul cuore, il danno a questo organo può causare gravi complicazioni durante la gravidanza.

A seconda della gravità, esistono 4 classi funzionali di HF. Il primo è caratterizzato dalla comparsa dei sintomi solo durante uno sforzo fisico estremamente intenso, mentre il quarto viene diagnosticato a pazienti che non possono prendersi cura di se stessi. Le donne con classe funzionale I - II possono trasportare tranquillamente un bambino, ma per loro è raccomandato il parto artificiale ( mediante taglio cesareo). In presenza di classi funzionali III - IV, la gravidanza e il parto sono assolutamente controindicati, poiché il corpo in questo caso non sarà in grado di far fronte al carico crescente. La probabilità di morte del feto e della madre in questo caso è estremamente alta, pertanto si raccomanda l'interruzione artificiale della gravidanza ( aborto per ragioni mediche).

Funzioni renali
Il feto in via di sviluppo richiede un apporto costante di vari nutrienti, comprese le proteine. Tuttavia, quando l'amiloide si deposita nei reni della madre, il tessuto renale viene distrutto, a seguito del quale le cellule del sangue e le grandi proteine ​​molecolari iniziano ad essere escrete nelle urine, il che alla fine porta a grave carenza proteica, edema e ascite ( accumulo di liquido nella cavità addominale). Anche il feto comincia a mancare di proteine ​​( essendo il principale materiale da costruzione per un organismo in crescita), a causa dei quali possono verificarsi ritardi nello sviluppo e, dopo la nascita, possono verificarsi difetti dello sviluppo, ritardo della crescita e disabilità mentali e psicologiche.

Il livello estremo di danno renale associato all’amiloidosi è l’insufficienza renale cronica, in cui i reni non sono in grado di rimuovere i sottoprodotti metabolici dal corpo. Di conseguenza, si accumulano nel sangue della madre, esercitando un effetto tossico su tutti gli organi e sistemi, che può influenzare anche le condizioni del feto ( da lieve ritardo dello sviluppo alla morte intrauterina).

Funzioni epatiche
Quando l'amiloide si deposita nel tessuto epatico, i vasi sanguigni dell'organo vengono compressi, con conseguente aumento della pressione nel cosiddetto sistema della vena porta, che raccoglie il sangue da tutti gli organi spaiati della cavità addominale ( dallo stomaco, dall'intestino, dalla milza e altri). Le vene di questi organi si espandono e le loro pareti diventano più sottili. Con un ulteriore aumento della pressione, la parte liquida del plasma inizia a lasciare il letto vascolare e ad accumularsi nella cavità addominale, cioè si sviluppa l'ascite. Se si accumula abbastanza, inizia a esercitare pressione sul feto in crescita. Il risultato di ciò può essere un ritardo dello sviluppo, varie anomalie congenite e una grave ascite tesa ( se la quantità di liquido supera i 5 - 6 litri) può verificarsi la morte del feto intrauterino.

Funzioni delle ghiandole surrenali
In condizioni normali, le ghiandole surrenali secernono alcuni ormoni coinvolti nella regolazione dei processi metabolici nel corpo. Quando affetti da amiloidosi, la quantità di tessuto funzionale in questi organi diminuisce, con conseguente notevole diminuzione della produzione ormonale.

Durante la gravidanza, un ruolo importante è svolto dall'ormone surrenale cortisolo, la cui funzione è quella di attivare i meccanismi di adattamento nel corpo della madre. Con la sua carenza, questi meccanismi sono estremamente debolmente espressi o completamente assenti, per cui qualsiasi trauma fisico o emotivo può portare alla morte del feto e della madre.

Tasso di formazione dell'amiloide
In genere, questo processo procede piuttosto lentamente, motivo per cui passano almeno dieci anni dall'esordio della malattia allo sviluppo di un'insufficienza multiorgano. Tuttavia, in alcuni casi ( di solito con amiloidosi secondaria, che si sviluppa sullo sfondo di processi infiammatori purulenti cronici nel corpo) l'amiloide si forma molto rapidamente. Ciò può provocare infiltrazione di amiloide nei vasi placentari ( organo che assicura il metabolismo tra madre e feto), che porterà alla carenza di ossigeno del feto, a un ritardo dello sviluppo o addirittura alla morte intrauterina.

L’amiloidosi si verifica nei bambini?

I bambini soffrono di amiloidosi un po' meno frequentemente, il che è ovviamente dovuto al tempo necessario per lo sviluppo del processo patologico ( questo di solito richiede diversi anni). Tuttavia, con alcune forme di amiloidosi ereditaria, così come con l'amiloidosi secondaria, sono possibili danni agli organi interni nella prima infanzia.

L’amiloidosi nei bambini può essere causata da:

• Febbre mediterranea familiare. Una malattia geneticamente determinata che si eredita con modalità autosomica recessiva, ovvero un bambino nascerà malato solo se eredita geni difettosi da entrambi i genitori. Se un bambino riceve un gene difettoso da un genitore e uno normale dall'altro, sarà portatore asintomatico della malattia e i suoi figli potranno ereditare i geni difettosi con un certo grado di probabilità. Clinicamente questa malattia si manifesta come amiloidosi generalizzata, che si sviluppa nei primi 10 anni di vita. Il tessuto renale è prevalentemente interessato. Oltre all'amiloidosi, si osservano attacchi di febbre ( aumento della temperatura corporea, brividi, aumento della sudorazione) e disturbi mentali.
• Amiloidosi inglese.È caratterizzata prevalentemente da danni renali, attacchi di febbre e perdita dell'udito.
• Amiloidosi portoghese. Il quadro clinico è dominato dal danno ai nervi degli arti inferiori, che si manifesta con una sensazione di gattonamento, sensibilità ridotta e disturbi del movimento. La prognosi per la vita è favorevole, ma spesso si sviluppa la paralisi ( incapacità di eseguire movimenti volontari).
• Amiloidosi americana. Caratterizzato da danni predominanti ai nervi degli arti superiori. Le manifestazioni cliniche sono le stesse dell'amiloidosi portoghese.
• Amiloidosi secondaria. Questa forma della malattia si sviluppa in presenza di processi infiammatori purulenti cronici nel corpo ( tubercolosi, osteomielite, sifilide e altri). Se il bambino è stato infettato durante il parto o immediatamente dopo la nascita, è probabile che dopo 5 - 10 ( e talvolta meno) anni, inizieranno a comparire i primi segni di amiloidosi generalizzata. La prognosi in questo caso è estremamente sfavorevole: l'insufficienza multiorgano si sviluppa abbastanza rapidamente e si verifica la morte. Il trattamento somministrato produce risultati positivi solo nella metà dei casi e per un breve periodo di tempo, dopo il quale la malattia solitamente recidiva ( peggiora nuovamente).

Esiste una prevenzione efficace dell’amiloidosi?

L’efficacia della prevenzione primaria ( finalizzato a prevenire lo sviluppo della malattia) dipende dalla forma dell'amiloidosi e dalla tempestività delle misure preventive. Prevenzione secondaria ( finalizzato a prevenire la ricomparsa della malattia) è inefficace e non dà i risultati desiderati.

Prevenzione dell'amiloidosi

Forma di amiloidosi	una breve descrizione di	Azioni preventive
Primario(amiloidosi idiopatica)	La causa di questa forma della malattia è sconosciuta.	Nessuno.
Amiloidosi ereditaria	Lo sviluppo dell'amiloidosi in questo caso è associato alla presenza di geni mutanti su alcuni cromosomi ( Ce ne sono solo 23 paia nell'apparato genetico umano). Questi geni vengono trasmessi di generazione in generazione, per cui tutta la prole di una persona malata con un certo grado di probabilità può sviluppare amiloidosi. I geni difettosi innescano la formazione di cellule mutanti ( amiloidoblasti), sintetizzando proteine ​​fibrillari, che vengono successivamente convertite in amiloide e depositate nei tessuti del corpo.	Poiché la malattia si manifesta anche quando viene concepito un bambino ( quando si fondono 23 cromosomi materni e 23 paterni), prevenzione postnatale ( effettuato dopo la nascita di un figlio) è inefficace. L’unica misura efficace è la ricerca genetica del feto nelle prime fasi dello sviluppo intrauterino ( fino alla 22a settimana di gravidanza). Se vengono identificati i geni responsabili dello sviluppo dell'amiloidosi, si raccomanda l'interruzione della gravidanza per ragioni mediche. Se uno dei parenti prossimi della persona aveva l’amiloidosi, lui e sua moglie ( Sposa) si consiglia inoltre di sottoporsi a test genetici per individuare la forma latente della malattia ( stato del vettore).
Amiloidosi secondaria	Lo sviluppo di questa forma della malattia avviene durante un processo infiammatorio cronico nel corpo - con glomerulonefrite ( infiammazione del tessuto renale), tubercolosi, osteomielite ( processo purulento nel tessuto osseo) e altri. In questo caso, aumenta la concentrazione di una proteina speciale nel sangue: il precursore sierico dell'amiloide, che causa lo sviluppo della malattia.	La prevenzione consiste nel trattamento tempestivo e completo dei processi infiammatori cronici e purulenti nel corpo. Ciò avviene attraverso l’utilizzo di farmaci antibatterici ad ampio spettro ( penicilline, ceftriaxone, streptomicina, isoniazide e altri) fino alla scomparsa delle manifestazioni cliniche e di laboratorio della malattia, nonché per un certo periodo di tempo dopo la completa guarigione.

Quanto vivono le persone affette da amiloidosi?

In presenza di un quadro clinico dettagliato dell'amiloidosi ( con sintomi di insufficienza multiorgano) la prognosi è generalmente sfavorevole: più della metà dei pazienti muore entro il primo anno dalla diagnosi. Tuttavia, spesso è possibile diagnosticare la malattia prima. In questo caso, la prognosi per la vita è determinata dalla forma di amiloidosi e dalla gravità del danno agli organi vitali. In qualsiasi forma, la malattia è più grave nelle persone anziane.

La sopravvivenza dei pazienti affetti da amiloidosi è influenzata da:

• Funzione renale. Se si sviluppa un’insufficienza renale, il paziente muore entro pochi mesi. Emodialisi ( purificazione del sangue utilizzando un dispositivo speciale) prolunga la vita del paziente di 5 anni o più. Il trapianto di rene può essere un trattamento efficace, ma in più della metà dei casi si osservano depositi di amiloide nell’organo donatore.
• Funzionalità epatica. Con grave ipertensione portale ( aumento della pressione nel sistema della vena porta) c'è un'espansione delle vene degli organi interni ( intestino, esofago, stomaco). Un paziente con tali sintomi può morire in qualsiasi momento a causa del sanguinamento da una vena rotta. L’aspettativa di vita di tali pazienti senza trattamento radicale ( trapianti di fegato) non supera 1 – 2 anni.
• Funzione cardiaca. Con lo sviluppo dell'insufficienza cardiaca allo stadio VI, la maggior parte dei pazienti muore entro 6 mesi. Il trapianto di cuore può prolungare la vita dei pazienti ( a condizione che altri organi e sistemi funzionino normalmente).
• Funzione intestinale. Con l’amiloidosi intestinale, il malassorbimento può raggiungere una gravità estrema. In assenza di un trattamento specifico ( nutrizione endovenosa completa) la morte del paziente può avvenire entro poche settimane a causa dell'estremo grado di esaurimento del corpo ( cachessia).

A seconda della forma della malattia, ci sono:

• Amiloidosi generalizzata idiopatica. La causa della malattia è sconosciuta. Si manifesta come danno a tutti gli organi e tessuti, rapido sviluppo di insufficienza multiorgano e morte del paziente. Un anno dopo la diagnosi, solo 51 persone su cento sono ancora vive. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni è del 16%, mentre il tasso di sopravvivenza a dieci anni non supera il 5%.
• Amiloidosi ereditaria. Se la malattia si sviluppa nella prima infanzia, la prognosi è sfavorevole. La morte di solito avviene a causa di insufficienza renale entro pochi anni dalla diagnosi.
• Amiloidosi secondaria. La prognosi è determinata dallo stato funzionale degli organi interni. La principale causa di morte in questa forma di malattia è anche l'insufficienza renale cronica.

Locale ( Locale) forme di amiloidosi solitamente si presentano come formazioni simil-tumorali di varie dimensioni ( da 1 – 2 a decine di centimetri di diametro). Man mano che crescono, possono esercitare pressione sugli organi vicini, ma un trattamento chirurgico tempestivo può eliminare la malattia. Non c’è praticamente alcun pericolo per la vita.

È possibile curare l'amiloidosi con i rimedi popolari?

Esistono metodi tradizionali utilizzati da molti anni nel trattamento di questa malattia. Tuttavia, vale la pena notare che l'automedicazione per una malattia così grave come l'amiloidosi può portare alle conseguenze più indesiderabili, pertanto, prima di iniziare a utilizzare le ricette tradizionali, si consiglia vivamente di consultare un medico.

Per l'amiloidosi puoi usare:

• Infuso antinfiammatorio a base di erbe. Contiene fiori freschi di camomilla selvatica ( hanno effetti antinfiammatori e antimicrobici), fiori di elicriso ( hanno un effetto antinfiammatorio e migliorano anche la secrezione di bilirubina con la bile), erba di erba di San Giovanni ( aumenta la resistenza fisica e mentale) e germogli di betulla ( hanno un effetto diuretico). Per preparare l'infuso, mettere 200 grammi di ogni ingrediente in un barattolo di vetro e versare un litro di acqua bollente. Successivamente, chiudi bene il coperchio e lascialo in un luogo buio per 5 - 6 ore. Assumere 200 ml 1 volta al giorno prima di coricarsi. La durata del trattamento continuo non è superiore a 3 mesi.
• Infuso di frutti di sorbo e mirtillo. Per preparare l'infuso è necessario prendere 100 grammi di frutto di ciascuna bacca e versare un litro di acqua bollente. Dopo mezz'ora filtrare, lasciare raffreddare e assumere 100 ml 3 volte al giorno prima dei pasti. L'infuso ha un effetto antinfiammatorio e astringente.
• Infuso di ortica morta. Questa pianta contiene tannini, acido ascorbico, istamina e molte altre sostanze. Utilizzato per le malattie renali infettive croniche. Per preparare l'infuso, versare 3-4 cucchiai di erba di ortica tritata in un thermos con 500 ml di acqua calda ( non acqua bollente) e assumere 100 ml 4 – 5 volte al giorno.
• Infuso di frutti di ginepro. Ha effetti antinfiammatori, antimicrobici, coleretici e diuretici. Per preparare l'infuso versare 1 cucchiaio di bacche essiccate in 1 litro di acqua bollente e lasciare in un luogo buio dalle 2 alle 4 ore. Prendi 1 cucchiaio 3-4 volte al giorno prima dei pasti.
• Tintura di erba d'avena. Ha effetti antinfiammatori e tonici generali. Aumenta le prestazioni del corpo e la resistenza allo stress. Per preparare la tintura è necessario versare 200 mg di erba d'avena tritata con alcol al 70% e lasciare in un luogo buio per 3 settimane, agitando il barattolo ogni giorno. Successivamente filtrare e assumere 1 cucchiaino 3 volte al giorno, diluendo in 100 ml di acqua calda bollita.

Il termine amiloidosi viene mantenuto in segno di rispetto per Rudolf Virchow, che nel 1854 fu il pioniere dell'uso di tecniche di colorazione istochimica per caratterizzare i depositi di amiloide in campioni cerebrali patologici. Mentre tutte le altre strutture nelle sue sezioni cerebrali diventavano gialle dopo l'applicazione di iodio e acido solforico, i corpi amiloidi diventavano blu chiaro con iodio e viola brillante con la successiva aggiunta di acido. Poiché questo tipo di colorazione era caratteristico della cellulosa vegetale, Virchow concluse che i corpi amiloidi consistevano in una sostanza simile alla cellulosa, che chiamò amiloide. Il termine "amiloide" significa "contenente" o "simile all'amido". Tuttavia, questo è un termine improprio perché ora è noto che i depositi di amiloide contengono principalmente proteine, anche se alcune sostanze contenenti carboidrati possono legarsi alle proteine. La ricerca sull’amiloide si è concentrata principalmente sulla sua composizione proteica.

L'inizio e la progressione dell'amiloidogenesi dipendono interamente dalla proteina causativa, ma solitamente seguono uno dei tre processi patogeni: sovrapproduzione e deposizione della proteina wild-type, deposizione di una variante mutata della proteina o deposizione di frammenti proteici formati da clivaggio endoproteolitico aberrante.

La presenza di amiloide rilevabile è un prerequisito per la manifestazione della malattia nei pazienti. Sebbene l’entità e il tasso di danno d’organo e la gravità della malattia varino tra i pazienti, anche tra quelli che hanno tipi simili di proteine ​​amiloidi, il carico totale di amiloide nell’organismo è direttamente correlato alla gravità della malattia. Pertanto, la riduzione della quantità totale di amiloide può stabilizzare o migliorare le manifestazioni cliniche della malattia.

Prevalenza

La prevalenza dell’amiloidosi varia nelle diverse regioni. Sebbene la malattia di Alzheimer sia la forma più comune di amiloidosi negli Stati Uniti e nel mondo, ci siamo concentrati principalmente sulle forme sistemiche della malattia. Negli Stati Uniti, l’AL è la forma più comune di amiloidosi sistemica. Dati attendibili sulla prevalenza della malattia tra il 1950 e il 1989 sono stati ottenuti dai residenti della contea di Olmsted, Minnesota. Secondo queste informazioni, circa 1 persona su 100.000 svilupperà l’amiloidosi AL.

In tutto il mondo, l’AA è la forma più comune di amiloidosi. Nei paesi industrializzati, le malattie infiammatorie sono la principale causa di amiloidosi AA, mentre le infezioni sistemiche o croniche sono responsabili della maggior parte dei casi di amiloidosi AA nei paesi in via di sviluppo.

L’amiloidosi può presentarsi come malattia sistemica o localizzata. Esistono quattro classi di amiloidosi sistemica: AL, AA, ATTR e Ap2M. Sono state identificate numerose forme di amiloidosi localizzata. La malattia di Alzheimer e i depositi localizzati di amiloide nella laringe e nel tratto urinario sono le forme più comuni di amiloidosi localizzata.

Ad eccezione della malattia di Alzheimer, in cui è presente un effetto citotossico sulle cellule cerebrali, il quadro clinico delle altre amiloidosi è, come descritto in precedenza, causato da un'interruzione meccanica della normale funzione fisiologica. Le manifestazioni cliniche dell'amiloidosi dipendono dal tipo di proteina amiloide.

Amiloidosi-AL

Le manifestazioni cliniche dell'amiloidosi AL sono varie. I reni, il cuore e il fegato sono gli organi colpiti più comunemente e in modo più evidente; tuttavia, qualsiasi organo diverso dal sistema nervoso centrale può essere interessato. Nei reni si osservano depositi di amiloide AL principalmente nei glomeruli, causando la sindrome nefrosica, che di solito si manifesta con un'escrezione iniziale di proteine ​​urinarie giornaliere superiore a 2 g. Spesso nelle forme più avanzate della malattia, l'escrezione giornaliera di proteine ​​urinarie può raggiungere 5-15 g.

Il danno cardiaco si sviluppa gradualmente. Nel momento in cui la maggior parte dei pazienti affetti da amiloidosi AL sviluppa una patologia cardiaca clinicamente evidente associata all’amiloidosi, si è già verificato un danno miocardico significativo. Come risultato dell'allargamento dell'atrio, possono verificarsi tachiaritmie sopraventricolari. La cardiomiopatia restrittiva può portare a una significativa ipotensione ortostatica dovuta al limitato riempimento ventricolare, che è accompagnata da disfunzione autonomica causata da danni al sistema nervoso periferico.

Sanguinamento e alterazione della peristalsi sono le manifestazioni più comuni della deposizione di amiloide nel tratto gastrointestinale. Un sintomo comune è anche la sazietà precoce causata dal ritardato svuotamento gastrico. Un'eccessiva crescita batterica con significativo malassorbimento può causare diarrea e portare a carenze di vitamina B12, acido folico e carotene. L'emorragia può verificarsi in qualsiasi parte del tratto gastrointestinale. sebbene lo stomaco e l'intestino tenue siano più spesso colpiti. Nel fegato si osservano spesso depositi di amiloide AL, anche se raramente provocano sintomi

Il coinvolgimento del sistema nervoso periferico, che può svilupparsi mesi o anni prima del danno agli organi interni, è osservato nel 20% dei pazienti affetti da amiloidosi AL. Può manifestarsi come neuropatia sensomotoria o autonomica o una combinazione di entrambe. Le parestesie si sviluppano inizialmente negli arti inferiori e possono diffondersi prossimalmente nel tempo. Il danno ai nervi motori è raro ma può essere grave e portare alla caduta del piede e a disturbi dell’andatura. La neuropatia autonomica è spesso osservata nei pazienti con amiloidosi AL e porta a compromissione della motilità gastrointestinale, impotenza e ipotensione ortostatica.

Esistono due manifestazioni polmonari predominanti dell’amiloidosi AL. Talvolta nel parenchima polmonare l'amiloide AL può essere presente sotto forma di una massa somigliante ad un tumore, spesso con concomitante espansione dei linfonodi ilari e peritracheali. Sebbene queste masse possano diventare progressivamente più grandi, di solito non sono pericolose per la vita.

In alternativa, può verificarsi una diffusa infiltrazione interstiziale del parenchima polmonare, che causa rigidità e danno polmonare restrittivo. Raramente, l'amiloide AL può depositarsi localmente nella laringe e nella trachea, causando raucedine e talvolta un'ostruzione significativa delle vie aeree. Le anomalie ematologiche nell'amiloidosi AL comprendono porpora e trombosi. L'infiltrazione di amiloide nei vasi sanguigni ne provoca la fragilità. Le rotture dei capillari cutanei portano allo stravaso di globuli rossi e porpora. In un paziente con amiloidosi AL, la porpora periorbitale può essere causata da attività relativamente innocue come strofinare gli occhi o inclinare la testa verso il basso per un periodo prolungato, provocando il caratteristico segno di lividi sotto gli occhi. In questo disturbo vi è una carenza del fattore X, che si ritiene derivi dall'assorbimento di questo fattore in grandi depositi di amiloide nella milza, a causa della perdita di proteine ​​nella sindrome nefrosica. Questo, insieme ai disturbi nel sistema del plasminogeno, porta ad un aumento dell’incidenza della trombosi venosa.

Sebbene l'amiloidosi AL sia la forma più comune di amiloidosi, le alterazioni che colpiscono la pelle, i muscoli scheletrici e la lingua, i tessuti molli e le articolazioni sono rare. La sindrome della valvola carpale, spesso bilaterale, può essere causata da depositi di amiloide nel polso, con conseguente compressione del nervo mediano, e può verificarsi per diversi anni prima che compaia una malattia sistemica conclamata. L'infiltrazione di amiloide nel muscolo scheletrico, che di solito coinvolge i tendini e le capsule delle articolazioni della spalla, può portare a pseudoipergrofia (“segno della spalla”) in un paziente cachessico. I depositi di amiloide nelle ossa, come nel collo del femore, appaiono come lesioni cistiche sulle radiografie e possono ridurre la resistenza ossea, portando a fratture patologiche. Sono stati segnalati rari casi di macroglossia in pazienti affetti da amiloidosi AL. Una lingua allargata e difficile da palpare può causare problemi nel parlare e nella deglutizione e una sensazione di soffocamento.

L'amiloidosi AL si verifica a causa dell'espansione anomala e clonale dei linfociti B. Tuttavia, l’espansione cellulare monoclonale e la sintesi di catene leggere o pesanti sono condizioni necessarie ma non sufficienti per lo sviluppo della malattia. L'amiloidosi AL può svilupparsi con la macroglobulinemia di Waldenstrom, il mieloma multiplo, la gammopatia monoclonale ad eziologia sconosciuta o l'espansione benigna delle cellule B. La quantità di proteine ​​prodotte da questi cloni sembra non essere importante, poiché il 10-20% dei pazienti con amiloidosi AL non hanno proteine ​​monoclonali rilevabili nel siero o nelle urine. È probabile che la struttura primaria delle catene leggere sia particolarmente importante nello sviluppo di questa malattia perché i rapporti normali delle catene leggere sieriche sono completamente alterati e le catene β vengono rilevate molto più frequentemente nei depositi di amiloide AL rispetto alle catene κ. Alcuni sottotipi di catene L hanno una tendenza maggiore a formare depositi fibrillari rispetto ad altri. Inoltre, le proteine ​​fibrillari amiloidi AL contengono quasi sempre un segmento variabile di catena leggera (costituito interamente da essa o contenente come segmento). Tuttavia, le ragioni del danno d’organo selettivo e dei diversi tassi di progressione della malattia nei diversi pazienti rimangono poco chiare.

L'amiloidosi AL è la malattia più grave tra le amiloidosi e il tempo di sopravvivenza dopo la diagnosi non supera i 18-24 mesi. L'esordio della malattia con sindrome del tunnel carpale o neuropatia periferica spesso significa una prognosi migliore rispetto allo sviluppo di un coinvolgimento cardiaco all'esordio. Una piccola percentuale di pazienti può sviluppare mieloma multiplo dopo la diagnosi di amiloidosi AL, evidenziando l’importanza di un follow-up a lungo termine e di test appropriati.

Il trattamento dell'amiloidosi AL è mirato a sopprimere i cloni di plasmacellule aberranti utilizzando farmaci come melfalan e prednisone. A volte vengono utilizzati anche farmaci chemioterapici come la ciclofosfamide o il clorambucile. Gli alcaloidi della vinca e l'adriomicina devono essere usati con grande cautela poiché possono essere particolarmente tossici per i pazienti con neuropatia o cardiomiopatia. Per alcuni pazienti, il trattamento di scelta è il melfalan ad alte dosi abbinato al trapianto di cellule staminali. Nei pazienti con malattia più avanzata, il melfalan a dose intermedia con trapianto di cellule staminali può rappresentare un’alternativa grazie alla migliore tollerabilità. Tra i pazienti idonei e sottoposti a trapianto di midollo osseo, l’aspettativa di vita media è di 40 mesi, mentre per i pazienti non idonei al trapianto è di 18 mesi.

Amiloidosi AA

L’amiloidosi AA è la forma di amiloidosi sistemica più comune al mondo. Qualsiasi stimolo infiammatorio può causare amiloidosi AA. La causa più comune è la tubercolosi; Ma nei paesi industrializzati, le principali cause dell'amiloidosi AA sono le malattie reumatiche: l'artrite reumatoide, la spondiloartrite e le sindromi autoinfiammatorie. Le fibrille di amiloide AA possono essere rilevate nelle biopsie di pazienti asintomatici, precedendo di molti anni qualsiasi segno di amiloidosi sistemica.

La manifestazione più importante dell'amiloidosi AA è il danno renale, che di solito si presenta come sindrome nefrosica. Può svilupparsi da 10 a 20 anni dopo l'esordio dell'artrite e può manifestarsi anche dopo la scomparsa della malattia infiammatoria primaria sottostante. Pertanto, l'amiloidosi AA può essere confusa con altri processi patologici che coinvolgono il rene, come la nefropatia indotta dall'oro. Inoltre, i meccanismi di attivazione infiammatoria acuta possono accelerare l’insorgenza dell’amiloidosi sistemica AA in pazienti che hanno precedentemente avuto una malattia infiammatoria come la tubercolosi o altre infezioni croniche. Questo è il motivo per cui i pazienti con nuova tubercolosi attiva possono sviluppare la sindrome nefrosica entro poche settimane, forse perché chiazze preesistenti di depositi di amiloide localizzati possono accelerare la progressione dell’amiloidosi sistemica AA.

Nei pazienti affetti da amiloidosi AA può verificarsi sanguinamento gastrointestinale. La deposizione della proteina AA nella parete dei vasi sanguigni determina una diminuzione della distensibilità e un aumento della fragilità, con occasionali rotture dei vasi e sanguinamento. Sebbene descritti in letteratura, i danni significativi al cuore, ai nervi, ai muscoli scheletrici o alla lingua nell'amiloidosi AA sono molto rari. È importante escludere la presenza di amiloidosi AA nei pazienti con sindrome nefrosica grave, anche in quelli che non hanno una storia di malattie infiammatorie o infettive. Questo modello si osserva nei pazienti con febbre mediterranea familiare che presentano aumenti subclinici di SAA e di altre proteine ​​della fase acuta ma senza altri sintomi. Alla fine, in questi pazienti la malattia può progredire fino all’amiloidosi sistemica. Poiché molti di questi pazienti vivevano in paesi in via di sviluppo, è concepibile che fattori ambientali, come le infezioni endemiche, che causano infiammazione cronica, aumentando così il rischio di sviluppare amiloidosi AA, possano contribuire a questo modello di malattia.

Il trattamento ha lo scopo di controllare il processo infiammatorio sottostante. L'esito clinico dell'amiloidosi AA è più favorevole quando la concentrazione di SAA rimane inferiore a 10 mg/L. Nelle forme più gravi della malattia nei pazienti affetti da amiloidosi AA, la funzionalità renale viene efficacemente ripristinata mediante il trapianto di rene. Tuttavia, se il processo infiammatorio sottostante non viene soppresso, l’amiloide AA può depositarsi anche nel rene trapiantato.

Amiloidosi ATTR

Le amiloidosi ereditarie sono causate da varie proteine ​​non correlate. Queste sindromi sono ereditate con modalità autosomica dominante. La mutazione genetica è presente alla nascita, ma i sintomi clinici della malattia solitamente non compaiono se non dopo la terza decade di vita. Queste sindromi hanno manifestazioni cliniche simili e sono accompagnate dallo sviluppo di cardiomiopatia, nefropatia e polineuropatia. Tuttavia, si dovrebbe considerare che ciascuna proteina amiloidogenica causa una malattia indipendente con caratteristiche cliniche uniche. La stragrande maggioranza delle amiloidosi ereditarie è causata dalla deposizione di varianti della transtiretina (TTR), per la quale sono state identificate più di cento mutazioni. La TTR è anche conosciuta come pre-albumina perché si muove più velocemente dell'albumina durante l'elettroforesi su gel. La transtiretina è una proteina plasmatica che trasporta circa il 20% della tiroxina plasmatica, nonché la vitamina A associata alla proteina legante il retinolo. La TTR viene sintetizzata nel fegato come un singolo polipeptide e forma un tetramero nel plasma, costituito da quattro monomeri identici. La proteina selvatica ha una struttura ripiegata pronunciata; la sostituzione di un singolo amminoacido provoca la sua aggregazione e la formazione di fibrille.

Non tutta l’amiloidosi correlata alla TTR è dovuta a mutazioni della TTR. I frammenti di TTR wild-type possono formare fibrille amiloidi che si depositano nel cuore, causando amiloidosi cardiaca senile. Questa malattia non ereditaria colpisce circa il 25% delle persone di età superiore agli 80 anni.

La maggior parte delle amiloidosi correlate alla TTR si presentano inizialmente come neuropatia periferica. Si tratta spesso di una neuropatia sensomotoria che coinvolge le estremità inferiori distali e progredisce fino a colpire le estremità prossimali. Nel 20% dei casi la manifestazione iniziale può essere la sindrome del tunnel carpale conseguente alla compressione del nervo mediano da parte dei depositi di amiloide ATTR. La neuropatia autonomica può causare sintomi gastrointestinali, come costipazione alternata e diarrea, o sintomi genito-urinari, come incontinenza o impotenza.

Sebbene il danno al sistema nervoso periferico sia associato a un danno significativo, le principali cause di morte tra i pazienti con amiloidosi ATTR sono la cardiomiopatia e la patologia renale. La maggior parte (60%) dei decessi è dovuta a cardiomiopatia, mentre il coinvolgimento renale rappresenta solo il 5-7% dei decessi.Depositi di amiloide nel vitreo sono osservati nel 20% dei pazienti con amiloidosi ATTR. Si ritiene che derivino dall'accumulo di TTR, che viene secreto dal plesso coroideo e forma fibrille amiloidi che si accumulano nel vitreo.

L'amiloidosi ATTR viene diagnosticata utilizzando metodi genetici per identificare le mutazioni di TTR; la maggior parte delle mutazioni di ATTR si osservano negli esoni 2-4. La reazione a catena della polimerasi per rilevare i polimorfismi dei frammenti di restrizione è diventata un metodo comune per diagnosticare la malattia e identificare i portatori del gene mutante tra i membri della famiglia.

L’amiloidosi ATTR viene trattata con il trapianto di fegato o di altri organi colpiti. Il trapianto di fegato determina la sintesi di TTR wild-type (normale), con la rapida scomparsa della variante transtiretina dalla circolazione. I pazienti affetti da amiloidosi ATTR con danno renale significativo vengono sottoposti a trapianto combinato fegato/rene. È importante che i pazienti affetti da amiloidosi ATTR siano trattati prima dello sviluppo di malnutrizione grave o cardiomiopatia poiché la sopravvivenza del trapianto viene rapidamente ridotta quando si verificano tali cambiamenti. La deposizione di amiloide può continuare anche dopo il trapianto d'organo, probabilmente a causa della presenza di grandi depositi di proteine ​​anomale che fungono da nucleo per la successiva deposizione di proteine ​​normali. Per questo motivo, i pazienti con manifestazioni precoci di amiloidosi ATTR possono richiedere un secondo trapianto di organo.

Amiloidosi Ap2M

I depositi di amiloide Ap2M si trovano principalmente nei tessuti del sistema muscolo-scheletrico. La presenza di dolore all'articolazione della spalla, sindrome del tunnel carpale e persistenti contratture in flessione delle dita in un paziente sottoposto a emodialisi a lungo termine consente di sospettare un'amiloidosi AP2M o correlata alla dialisi). Segni e sintomi dell'amiloidosi Ap2M talvolta si verificano in pazienti con insufficienza renale cronica che non sono ancora stati sottoposti a dialisi.

Il danno allo scheletro assile, che si verifica nel 10% dei pazienti sottoposti a emodialisi a lungo termine, si manifesta come una spondiloartropatia distruttiva, i cui segni radiografici comprendono una diminuzione dell'altezza dei dischi intervertebrali e l'erosione delle placche vertebrali senza osteofiti significativi formazione. La parte inferiore del rachide cervicale è più spesso colpita; tuttavia, cambiamenti simili possono essere osservati anche nella colonna toracica e lombare. Depositi cistici di amiloide Ap2M sono stati rilevati nel processo odontoideo e nei corpi delle vertebre cervicali superiori, nonché masse di amiloide Ap2M nei tessuti molli parodontoidi, chiamati pseudotumori. Sebbene il danno neurologico sia raro, si verifica una mielopatia significativa dovuta a depositi di amiloide Ap2M nella colonna cervicale e lombare, soprattutto nei pazienti sottoposti a emodialisi per 20 anni o più.

Le lesioni ossee cistiche possono svilupparsi nelle ossa scheletriche periferiche dei pazienti sottoposti a emodialisi a lungo termine. Le cisti amiloidi subcondrali si trovano solitamente nelle ossa del carpo e possono verificarsi anche nell'acetabolo e nelle ossa lunghe come la testa o il collo del femore, la testa dell'omero, il radio distale e la parte superiore della tibia. A differenza dei tumori bruni nell’iperparatiroidismo, queste cisti ossee solitamente originano nei tessuti adiacenti alle articolazioni e aumentano di dimensioni e numero nel tempo. Le fratture patologiche, soprattutto del collo del femore, possono verificarsi nelle ossa indebolite dai depositi di amiloide.

Nei pazienti in dialisi da più di 10 anni sono stati identificati depositi viscerali di amiloide Ap2M. Sebbene siano state descritte complicanze gastrointestinali e cardiovascolari, i depositi viscerali di amiloide Ap2M di solito non causano sintomi.

Le moderne teorie sulla patogenesi dell'amiloidosi Ap2M includono la partecipazione del prodotto finale della glicosilazione avanzata (AGE) nella modifica delle proteine, che contribuisce alla loro resistenza alla proteolisi, aumenta l'affinità per il collagene e la capacità di stimolare la secrezione di citochine proinfiammatorie, come come TNF-a, IL-6 da leucociti mononucleati attivati. Le proteine ​​AGE modificate vengono scarsamente eliminate dalla dialisi. Pertanto, i pazienti sottoposti a dialisi presentano concentrazioni aumentate di queste proteine ​​modificate rispetto ai soggetti con funzionalità renale normale o con allotrapianti renali funzionanti. I pazienti con sintomi e massicci depositi di amiloide Ap2M possono richiedere un intervento chirurgico. Negli ultimi dieci anni, l’uso di nuove membrane più permeabili nell’emodialisi ha probabilmente ritardato l’insorgenza della sindrome del tunnel carpale e delle cisti ossee, e ha anche ridotto l’incidenza dell’amiloidosi AP2M. I depositi di amiloide Ap2M non progrediscono e possono regredire nei pazienti che hanno avuto un trapianto di rene con successo. I pazienti con amiloidosi Ap2M che si sottopongono a trapianto di rene con successo riportano una marcata riduzione del dolore e della rigidità articolare. Pertanto, il trapianto precoce di rene nei candidati idonei prima dello sviluppo di significativi depositi di amiloide AP2M può essere la misura preventiva più efficace disponibile per questa malattia.

Amiloidosi degli organi interni

Le forme localizzate di amiloidosi possono colpire vari organi e sistemi, inclusi gli occhi, il tratto genito-urinario, il sistema endocrino e il tratto respiratorio. Ad eccezione del morbo di Alzheimer, questi tipi di amiloidosi sono rari e difficili da diagnosticare. I principi fisiopatologici che governano la manifestazione della malattia nelle forme localizzate sono simili a quelli osservati nelle forme sistemiche. Le forme più comuni di amiloidosi localizzata colpiscono il tratto genitourinario e respiratorio.

Amiloidosi genitourinaria

L'amiloidosi genitourinaria localizzata può colpire l'intero tratto, ma più spesso sono coinvolte la vescica e l'uretra, causando ematuria o segni di ostruzione. La proteina amiloide è spesso rappresentata da catene leggere o pesanti di immunoglobuline. L'identificazione di depositi locali di amiloide può indurre un'estenuante ricerca di malattie sistemiche, spesso con risultati negativi. Tuttavia, l’amiloidosi localizzata di solito si risolve spontaneamente e non lascia presagire una prognosi infausta. Il trattamento prevede l'escissione dei depositi di amiloide localizzati.

Amiloidosi polmonare

Nel tratto respiratorio, il deposito di amiloide AL spesso causa forme localizzate della malattia. Tre forme di amiloidosi localizzata colpiscono le vie aeree: amiloidosi tracheobronchiale. che rappresenta la metà dei casi; amiloidosi parenchimale nodulare, che si verifica in circa il 45% dei casi; e amiloidosi parenchimale diffusa, che rappresenta circa il 5% dei casi. Nell'amiloidosi tracheobronchiale vi è un coinvolgimento localizzato o diffuso dell'albero tracheobronchiale con deposizione di amiloide sottomucosa. La tomografia computerizzata (TC) rivela noduli o placche amiloidi, talvolta con calcificazione o ispessimento anulare della trachea, del bronco principale, dei bronchi lobari o segmentali con restringimento del lume. Nell'amiloidosi del parenchima nodulare, la TC dimostra noduli con bordi taglienti e lobulari localizzati perifericamente e subpleuricamente. I noduli hanno dimensioni variabili da un micronodulo a 15 cm di diametro; Nella metà dei casi si osserva calcificazione. Nell'amiloidosi diffusa del parenchima o del setto alveolare si notano diffusi depositi di amiloide che coinvolgono piccoli vasi e tessuto interstiziale parenchimale; Possono essere presenti anche piccoli noduli amiloidi multifocali. La TC ad alta risoluzione evidenzia opacità patologiche della retina, ispessimento dei setti interlobulari, piccoli noduli (2-4 mm di diametro) e opacità unite confluenti principalmente nelle aree subpleuriche. Questo modello di amiloidosi localizzata è talvolta indistinguibile dall'amiloidosi sistemica. I pazienti con questa forma di amiloidosi parenchimale polmonare diffusa hanno maggiori probabilità di morire per insufficienza respiratoria rispetto ai pazienti con amiloidosi parenchimale tracheobronchiale o nodulare.

La deposizione localizzata di amiloide limitata alle vie aeree può essere resecata per trattare questa forma di amiloidosi limitata. Anche altri tipi di amiloide possono depositarsi nelle vie aeree, ma questo è raro e generalmente non causa patologie significative.

Metodi per diagnosticare l'amiloidosi

Per identificare la distribuzione sistemica dei depositi di amiloide viene utilizzata la scintigrafia con siero di amiloide P. Le pellicole seriali dimostrano la progressione e l'inversione dei depositi di amiloide. Tuttavia, questa tecnica è limitata perché i pazienti sono esposti alla proteina allogenica radioattiva ed è disponibile solo in centri specializzati.

L’unica tecnica di imaging ampiamente disponibile che fornisce informazioni specifiche per la diagnosi di amiloidosi sistemica è l’ecocardiografia. Segni ecocardiografici specifici dell'amiloidosi comprendono l'allargamento atriale, la riduzione del ventricolo sinistro, l'ispessimento del setto interventricolare e interatriale e l'aumento dell'ecogenicità miocardica. In una fase successiva si notano cambiamenti restrittivi più pronunciati. Sfortunatamente, l’aspettativa di vita media dopo la comparsa dei segni ecocardiografici dell’amiloidosi è di soli 6 mesi. Inoltre, l'ecocardiografia non rivela lo sviluppo inverso dell'amiloidosi anche dopo il successo del trattamento

La risonanza magnetica cardiaca (MRI) è un'area di ricerca in rapido progresso che integra l'ecocardiografia nella diagnosi dell'amiloidosi cardiaca. La RM cardiaca potenziata con gadolinio ha un'alta risoluzione (circa 2 mm) e fornisce contrasto tissutale per differenziare l'area interessata dal miocardio normale. Nei pazienti con malattia cardiaca da amiloide, la MRI cardiaca dimostra un assorbimento qualitativo globale e subendocardico del contrasto dopo somministrazione endovenosa di gadolinio. Sebbene non vi sia alcun riscontro MRI tipico dell'amiloidosi cardiaca, studi futuri potrebbero identificare una combinazione di tecniche non invasive che potrebbero essere utilizzate nella selezione dei pazienti per determinati pazienti. biopsie più invasive dell’endomiocardio, nonché per monitorare la naturale progressione dell’amiloidosi cardiaca.

Poiché non esistono caratteristiche specifiche dell'amiloidosi sistemica, l'imaging deve essere utilizzato in aggiunta all'esame clinico e agli appropriati test di laboratorio per valutare i pazienti con sintomi caratteristici. Sebbene nell'amiloidosi sistemica sia quasi sempre interessato il tratto gastrointestinale, raramente si osserva evidenza radiografica di amiloidosi gastrointestinale. L'ischemia e, derivante dalla deposizione di amiloide nei vasi, possono causare un ispessimento simmetrico delle pieghe della mucosa, che vengono rilevati alla TC.

Oppure le scansioni TC possono aiutare a rilevare l’ingrossamento del rene nelle prime fasi dell’amiloidosi. L'ecografia tipicamente dimostra un diffuso aumento dell'ecogenicità del parenchima renale con un preservato potenziamento corticomidollare poiché l'architettura corticale rimane macroscopicamente normale nelle prime fasi della malattia. La progressione della malattia può essere accompagnata da una diminuzione del rene e da un significativo assottigliamento della corteccia.

Se si sospetta l'amiloidosi, la diagnosi viene confermata mediante una biopsia: la microscopia del materiale in luce polarizzata rivela una caratteristica birifrangenza verde chiaro e, utilizzando la ricerca immunoistochimica, il tipo di proteina amiloide. Una biopsia può essere eseguita sia dall'organo interessato che da quello non interessato. Quest'ultimo approccio è solitamente preferito a causa dell'alto rischio di complicanze e di disagi associati alla biopsia degli organi interni. Per diagnosticare l'amiloidosi, viene solitamente utilizzato uno dei tre metodi: biopsia gastrointestinale (rettale o gastroduodenale), aspirazione del grasso addominale sottocutaneo e biopsia delle ghiandole salivari minori.

La biopsia rettale eseguita mediante sigmoidoscopia o sigmoidoscopia è la biopsia preferita del tratto gastrointestinale a causa dell'accessibilità di questo sito. Il campione bioptico dovrebbe includere vasi sanguigni sottomucosi, che hanno maggiori probabilità di contenere depositi di amiloide rispetto a quelli degli strati mucosi o muscolari. Sebbene i risultati più affidabili possano essere ottenuti da una biopsia rettale, anche una biopsia dello stomaco o del duodeno può diagnosticare l’amiloidosi se il campione di tessuto contiene vasi sanguigni delle dimensioni appropriate.

L'aspirazione del grasso addominale è stata eseguita per la prima volta dopo aver osservato che i campioni autoptici di pazienti con amiloidosi spesso contenevano depositi di amiloide attorno agli adipociti; La più alta densità di depositi di amiloide è stata osservata nei tessuti adiposi del cuoio capelluto e della parete addominale. La sensibilità dell'aspirazione del grasso addominale varia tra il 55 e il 75%, ma è simile a quella della biopsia rettale. Questa tecnica è utile per diagnosticare l'amiloidosi AA, AL e ATTR; tuttavia, a causa della distribuzione limitata dei depositi di amiloide Ap2M negli organi, l’aspirazione del grasso addominale potrebbe non essere un metodo affidabile per diagnosticare l’amiloidosi Ap2M.

Durante una biopsia della ghiandola salivare minore vengono prelevate le ghiandole salivari accessorie della mucosa del labbro. In precedenza, per rilevare i depositi di amiloide veniva utilizzata la biopsia gengivale, ma la sensibilità di questo metodo era bassa. Per l'amiloidosi AA, ATTR e AL, la sensibilità della biopsia delle ghiandole salivari minori è paragonabile a quella della biopsia rettale o dell'aspirazione del grasso addominale.

Se il sospetto di amiloidosi è significativo e nessuno dei metodi sopra indicati dà risultati positivi, è necessario eseguire una biopsia dell'organo interessato. Per le malattie renali, una biopsia renale solitamente fornisce informazioni diagnostiche. L'amiloidosi ATTR e AL colpisce il cuore e il midollo osseo, quindi è necessaria una biopsia di questi organi per confermare la diagnosi. Sebbene possa essere coinvolto il nervo surale, la biopsia del nervo surale è meno auspicabile perché la procedura è solitamente dolorosa, la ferita bioptica guarisce lentamente e può provocare una perdita sensoriale residua. Inoltre, la distribuzione irregolare dei depositi di amiloide rende la biopsia del nervo surale una procedura meno sensibile rispetto alla biopsia di altri organi interessati.

Quando si diagnostica l’amiloidosi, tre punti sono di particolare importanza::

1. La probabilità pre-test di rilevare l'amiloide alla biopsia è determinata dalle manifestazioni cliniche della malattia. Per determinare la probabilità pre-test, è importante considerare l'anamnesi (inclusa l'anamnesi familiare completa), un esame clinico completo e una valutazione di laboratorio, che comprende l'elettroforesi delle proteine ​​sieriche e urinarie e un'analisi delle urine per valutare il grado di proteinuria.
2. L'esame immunoistochimico dei campioni di tessuto da valutare per i depositi di amiloide deve essere sempre eseguito per identificare la specifica proteina amiloide. Occasionalmente, un paziente con una malattia infiammatoria può sviluppare amiloidosi AL, oppure un paziente con proteina monoclonale sierica può sviluppare amiloidosi AA. Poiché il trattamento di queste malattie differisce notevolmente, è necessario stabilire una diagnosi accurata.
3. Depositi di amiloide AA nel grasso addominale sono spesso osservati in malattie infiammatorie, come l'artrite reumatoide o la spondilite anchilosante. Tuttavia, anche dopo un follow-up a lungo termine, la maggior parte di questi pazienti non mostra segni di disfunzione d’organo. Pertanto, non tutte le persone con depositi di amiloide AA soffrono di amiloidosi AA; I risultati della biopsia devono essere interpretati con cautela.

L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgo– una malattia rara in cui una proteina anomala (proteina) chiamata proteina amiloide si accumula negli organi e nei tessuti del paziente.

Come risultato della deposizione di questa proteina, la struttura e le funzioni dei tessuti interessati vengono interrotte.

L’amiloidosi è una grave minaccia per la salute che può portare al collasso degli organi vitali e alla morte.

Tipi di amiloidosi.

Molti tipi di proteine ​​possono portare alla formazione di depositi di amiloide, ma solo poche sono associate a gravi danni agli organi. Il tipo di proteina amiloide e il luogo in cui si accumula determinano il tipo di amiloidosi di una persona.

I depositi di amiloide possono comparire nei singoli organi o in tutto il corpo.

Esistono i seguenti tipi di amiloidosi:

1. Amiloidosi primaria (AL sistemica). La malattia si verifica per ragioni sconosciute, ma viene spesso osservata in pazienti con mieloma multiplo (tumore del sangue). Questa è la forma più comune di amiloidosi. Il termine “sistemico” significa che l’amiloidosi colpisce l’intero corpo. I reni, il cuore, il fegato, l'intestino e alcuni nervi sono più spesso colpiti. La forma AL è chiamata la cosiddetta. “amiloide a catena leggera” (un tipo di proteina).

2. Amiloidosi secondaria (AA sistemica). Questo tipo deriva da altre malattie croniche come l'artrite reumatoide, il lupus, la tubercolosi, il morbo di Crohn, la colite ulcerosa e alcuni tipi di cancro. Colpisce più spesso la milza, i reni, il fegato, le ghiandole surrenali e i linfonodi. L’AA è un tipo di proteina che causa malattie.

3. Amiloidosi ATTR (FA) familiare o ereditaria. Questa rara forma della malattia è ereditaria. ATTR sta per proteina amiloide-transtiretina, responsabile dell'amiloidosi familiare.

Secondo la moderna ricerca occidentale, alcune forme di depositi di amiloide sono anche associate al morbo di Alzheimer. Tuttavia, il cervello è colpito molto raramente dall’amiloidosi.

Fattori di rischio per l'amiloidosi.

È stato accertato che gli uomini soffrono di amiloidosi più spesso delle donne. Il rischio di amiloidosi aumenta con l’invecchiamento della persona.

L’amiloidosi si sviluppa spesso in pazienti con malattia renale in stadio avanzato che sono in dialisi da molto tempo. Questo fenomeno è causato dall'accumulo di beta-2-microglobulina nel sangue. L’amiloidosi indotta dalla dialisi è più comune nei pazienti adulti in dialisi da più di 5 anni.

Sintomi dell'amiloidosi.

I sintomi dell’amiloidosi sono spesso difficili da identificare. Possono variare notevolmente, a seconda del tipo di proteina amiloide e di dove è depositata nel corpo. La cosa importante è che i sintomi seguenti possono essere osservati in molte altre malattie. Differenziare l’amiloidosi non è un compito facile per i medici qualificati.

I sintomi dell’amiloidosi possono includere:

1. Cambiamenti nel colore della pelle.
2. Sgabello color argilla.
3. Aumento della fatica.
4. Debolezza generale.
5. Sensazione di pesantezza allo stomaco.
6. Dolori articolari.
7. Anemia.
8. Mancanza di respiro.
9. Gonfiore della lingua.
10. Intorpidimento degli arti.
11. Presa debole della mano.
12. Perdita di peso.

Amiloidosi cardiaca.

La proteina amiloide si deposita nel muscolo cardiaco. Ciò interrompe l’elasticità dei tessuti, indebolisce le contrazioni cardiache e influenza il ritmo cardiaco.

La malattia si manifesta come insufficienza cardiaca (HF): il cuore non è in grado di pompare i volumi di sangue necessari per il normale afflusso di sangue al corpo.

Questa forma di amiloidosi si manifesta con i seguenti sintomi:

1. Mancanza di respiro, anche a riposo.
2. Battito cardiaco irregolare (aritmia).
3. Segni di insufficienza cardiaca: gonfiore, debolezza, nausea, ecc.

Amiloidosi renale.

I reni devono filtrare le tossine dal sangue. I depositi di amiloide nei reni rendono difficile il funzionamento dei reni. Quando la capacità di filtraggio dei reni diminuisce, nel corpo si accumulano liquidi e tossine pericolose (insufficienza renale).

I sintomi dell’amiloidosi renale possono includere:

1. Gonfiore causato dall'accumulo di liquidi.
2. Alti livelli di proteine ​​nelle urine (proteinuria).

Amiloidosi gastrointestinale.

La proteina amiloide si accumula nel tratto gastrointestinale, rallentando le contrazioni muscolari e la funzione intestinale. Ciò compromette la digestione.

Se l'amiloide si accumula nel tratto gastrointestinale, può manifestarsi con i seguenti sintomi:

1. Scarso appetito.
2. Diarrea (diarrea).
3. Nausea e vomito.
4. Mal di stomaco.
5. Perdita di peso.

Il coinvolgimento del fegato può portare ad un ingrossamento del fegato, ad un accumulo di liquidi nel corpo e ad alterazioni anomale dei test epatici.

Neuropatia amiloide.

L’amiloide può danneggiare i nervi che vanno dal midollo spinale e dal cervello agli organi (nervi periferici). I nervi periferici trasportano segnali dal sistema nervoso centrale a varie parti del corpo. Ad esempio, i nervi periferici permettono di avvertire un prurito sulla punta di un dito o un bruciore sul palmo.

Se l'amiloidosi colpisce i nervi periferici, si manifesta con i seguenti sintomi:

1. Problemi di equilibrio.
2. Perdita di controllo sulla minzione e sulla defecazione.
3. Violazione della secrezione di sudore.
4. Formicolio e debolezza nei muscoli.
5. Vertigini in posizione eretta, causate da problemi di regolazione della pressione sanguigna.

Oltre a quanto sopra, l’amiloidosi può colpire anche i polmoni, la pelle, la milza e altri organi, causando sintomi corrispondenti.

Diagnosi di amiloidosi.

Il medico dovrebbe eseguire un attento esame fisico e rivedere la tua storia medica per cercare segni sospetti che potrebbero indicare amiloidosi. Come già accennato, questi segni non sono specifici e possono indicare molte altre malattie.

Non esiste un esame del sangue specifico in grado di rilevare l’amiloidosi. Una sottile tecnica di laboratorio chiamata elettroforesi delle catene leggere libere può rilevare i primi segni della presenza di alcune proteine ​​amiloidi.

Inutile dire che non tutte le istituzioni mediche sono in grado di condurre tali test?

È necessaria una biopsia per confermare la diagnosi e determinare il tipo specifico di proteina amiloide che causa la malattia. Un campione di tessuto può essere prelevato dalla bocca, dal retto o dagli organi interni.

Se si sospetta un’amiloidosi familiare (ereditaria), il medico può prescrivere un test genetico. Il trattamento per l’amiloidosi ereditaria dipenderà dalle caratteristiche della malattia.

Il medico può anche prescrivere numerosi esami del sangue, esami delle urine e scansioni del corpo per determinare i danni a determinati organi e tessuti a causa della malattia.

Trattamento dell'amiloidosi.

Non esiste un trattamento definitivo per l’amiloidosi.

Il medico può prescrivere un trattamento per sopprimere la produzione della proteina amiloide, nonché cure di supporto per normalizzare la funzione degli organi danneggiati. Se l’amiloidosi è associata ad un’altra malattia, il trattamento dovrebbe mirare anche a quella malattia.

Il regime di trattamento specifico dipenderà dal tipo di amiloidosi e dagli organi coinvolti nel processo patologico.

Possibili opzioni di trattamento:

1. Il trattamento con cellule staminali aiuta a rimuovere le sostanze che portano all'accumulo di amiloide nei pazienti con amiloidosi AL primaria che presentano danni a non più di due organi importanti.

2. Gli agenti chemioterapici vengono utilizzati per trattare i restanti pazienti affetti da amiloidosi AL primaria.

3. Potenti farmaci antinfiammatori (corticosteroidi) sono usati per trattare l'amiloidosi AA secondaria.

4. Un trapianto di fegato può invertire la malattia nei pazienti affetti da amiloidosi ereditaria.

5. I trapianti di rene e cuore possono essere raccomandati se questi organi vitali sono gravemente danneggiati.

Altri metodi per gestire i sintomi dell’amiloidosi possono includere:

1. Diuretici per rimuovere i liquidi in eccesso dal corpo.
2. Calze compressive per alleviare il gonfiore degli arti inferiori.
3. Dieta speciale, soprattutto per l'amiloidosi gastrointestinale.

Prognosi dell'amiloidosi.

L’amiloidosi può essere fatale, soprattutto se colpisce i reni o il cuore. La diagnosi precoce e il trattamento adeguato sono molto importanti per migliorare la sopravvivenza. Se non trattati, molti pazienti muoiono entro due anni dalla diagnosi.

I ricercatori continuano a studiare il motivo per cui alcuni tipi causano la malattia e come si può fermare la formazione delle proteine ​​amiloidi. È in corso un lavoro scientifico su larga scala per creare nuovi farmaci contro l’amiloidosi.

In Occidente, molti pazienti apparentemente senza speranza possono avere l’opportunità di partecipare a studi clinici sui farmaci più recenti, molti dei quali aiutano a prolungare la vita di tali pazienti.

Amiloidosi- un gruppo di malattie caratterizzate da un'ampia varietà di manifestazioni cliniche e caratterizzate dalla deposizione extracellulare di proteine ​​fibrillari patologiche insolubili negli organi e nei tessuti.

Amiloideè una glicoproteina complessa in cui le proteine ​​fibrillare e globulari sono strettamente associate ai polisaccaridi. Utilizzando la microscopia elettronica e i metodi di diffrazione dei raggi X, viene chiaramente mostrata la struttura ordinata dell'amiloide e la presenza di strutture fibrose in essa. Le dimensioni delle fibrille hanno un diametro compreso tra 7,5 e 10 nm e una lunghezza fino a 800 nm. La fibrilla è costituita da catene polipeptidiche con conformazione cross-beta, che determina la birifrangenza quando colorata con il rosso Congo, caratteristico dell'amiloide. Oltre alla proteina fibrillare, l'amiloide contiene un'altra proteina, la cosiddetta componente P, che è la stessa in tutte le forme di amiloidosi. Il ruolo della componente P nell'amiloidogenesi non è chiaro. Potrebbe trattarsi di una normale proteina sierica che si lega alle fibrille amiloidi.

Virchow usò il termine botanico "amiloide" (dal greco amylon - amido) per descrivere il materiale extracellulare trovato nel fegato durante l'autopsia, poiché riteneva che fosse simile nella struttura all'amido. Successivamente è stata stabilita la natura proteica dei depositi, ma il termine “amiloide” è stato conservato fino ad oggi.

Classificazione dell'amiloidosi:
1. Amiloidosi primaria: non ci sono segni di malattia preesistente o coesistente; Tipo di deposito AL.
2. Amiloidosi combinata con mieloma: tipo AL.
3. Amiloidosi secondaria (reattiva): tipo AA; associati a infezioni croniche o malattie infiammatorie.
4. Tipo AF amiloidosi familiare ereditaria; l'amiloidosi è associata alla febbre mediterranea ereditaria (tipo AA) e a una serie di altre sindromi (tipo AF).
5. Amiloidosi locale.
6. Amiloidosi senile: associata all'invecchiamento; colpisce soprattutto il cuore e il cervello.
7. Amiloidosi associata ad emodialisi cronica.

Eziologia E patogenesi. L'eziologia dell'amiloidosi primaria è sconosciuta e la patogenesi dell'amiloidosi, così come le ragioni del danno predominante su alcuni organi nelle sue diverse varianti, rimangono non del tutto chiare. I fattori che contribuiscono allo sviluppo dell'amiloidosi comprendono la disproteinemia, principalmente l'iperglobulinemia, che riflette la perversione della funzione proteico-sintetica del sistema reticoloendoteliale, e i cambiamenti immunologici legati principalmente al sistema immunitario cellulare (soppressione del sistema T, cambiamenti nella fagocitosi, ecc.) . Apparentemente molti disturbi, in particolare i cambiamenti nelle reazioni cellulari, sono causati da caratteristiche genetiche, poiché vengono rilevati già nelle prime fasi della malattia, rimangono stabili durante la sua ulteriore progressione e sono standard in tutte le varianti dell'amiloidosi.

Esistono amiloidosi idiopatica (primaria), acquisita (secondaria), ereditaria (genetica), locale, amiloidosi nel mieloma e amiloidosi APUD.

Più comune amiloidosi secondaria, che in origine è vicina a reazioni aspecifiche (in particolare immunitarie). Si sviluppa con artrite reumatoide, spondilite anchilosante, tubercolosi, suppurazione cronica - osteomielite, bronchiectasie, meno spesso con linfogranulomatosi, tumori del rene, del polmone e di altri organi, sifilide, colite ulcerosa, morbo di Crohn e Whipple, endocardite infettiva subacuta, peoriasi, ecc. Casisicamente, l'amiloidosi si osserva raramente nelle malattie diffuse del tessuto connettivo, nella sarcoidosi.

Amiloidosi ereditaria nel nostro Paese è solitamente associata ad una malattia periodica, che si trasmette con modalità autosomica dominante. In questa malattia, l’amiloidosi può essere l’unica manifestazione. Altre forme di amiloidosi ereditaria sono meno comuni. In particolare, si distingue l'amiloidosi neuropatica portoghese, caratterizzata da polineuropatia periferica, compromissione della funzione intestinale, talvolta alterazioni della conduzione intracardiaca, impotenza.I depositi di amiloide si trovano in molti organi, principalmente nelle pareti dei piccoli vasi e dei nervi. Una variante simile dell'amiloidosi familiare è stata descritta in Giappone. Un'altra forma di amiloidosi neuropatica ereditaria che colpisce gli arti superiori, principalmente le mani, e opacità del vitreo è stata riscontrata in una famiglia di origine svizzera. Una variante simile di amiloidosi con modalità di trasmissione autosomica dominante è stata osservata in una famiglia tedesca. La variante finlandese è l'amiloidosi con atrofia corneale e neuropatia cranica.Sono note anche l'amiloidosi cardiopatica ereditaria (tipo danese), l'amiloidosi nefropatica con sordità, febbre e orticaria.

A differenza dell'amiloidosi secondaria ed ereditaria, l'amiloidosi primaria Non è possibile stabilire la causa o la natura ereditaria della malattia. In termini di struttura dell'amiloide e natura del danno agli organi interni, l'amiloidosi nel mieloma è vicina all'amiloidosi primaria, che è classificata in un gruppo separato. Recentemente, l'attenzione è stata prestata allo sviluppo dell'amiloidosi in età avanzata (specialmente nelle persone di età superiore ai 70-80 anni), quando sono colpiti il ​​cervello, l'aorta, il cuore e il pancreas. Vengono descritte nuove forme di amiloidosi, in particolare l'amiloidosi in pazienti in emodialisi cronica, caratterizzata da artropatia distruttiva, sindrome del tunnel carpale e difetti ossei. La questione della relazione tra amiloidosi e aterosclerosi rimane aperta fino ad oggi, sebbene vi siano indicazioni che i cambiamenti ateromatosi possano contribuire alla deposizione di amiloide.

L'amiloidosi APUD è un tipo speciale di forma endocrina locale di amiloidosi, in cui la formazione del componente principale della fibrilla amiloide avviene dai prodotti di scarto delle cellule del sistema APUD (apudociti), tipico dei tumori - apudom. L'amiloidosi APUD comprende l'amiloidosi dello stroma del cancro midollare della tiroide, delle isole pancreatiche, dell'adenoma paratiroideo, dell'ipofisi e dell'amiloidosi atriale senile isolata.

Attualmente, l’amiloidosi è clinicamente divisa in forme sistemiche e locali.

Forme sistemiche di amiloidosi (classificazione in base alla composizione biochimica delle fibrille amiloidi):
1.tipo AL- composizione delle fibrille: catene leggere di immunoglobuline o loro frammenti (malattie associate: amiloidosi primaria, mieloma, malattia di Waldenström, linfomi maligni a cellule B);
2.tipo AA.- composizione delle fibrille: alfaglobulina SAA di fase acuta, simile nelle sue proprietà alla proteina C-reattiva (malattie associate: amiloidosi secondaria nelle malattie infiammatorie e reumatiche croniche, tumori, nonché nelle malattie periodiche, sindrome di Muckle-Wells);
3.tipo A-beta2M- composizione delle fibrille: 2-microglobulina (malattie associate: insufficienza renale cronica, si sviluppa a causa di una forte diminuzione dell'escrezione di questa proteina da parte dei reni e dell'impermeabilità delle membrane di dialisi ad essa);
4.tipo ATTR- composizione delle fibrille: proteina di trasporto transferrina - mutante e normale (malattie associate: con transferrina mutante - forme ereditarie familiari (portoghese, giapponese, ecc.), e con transferrina normale - forme senili*).

Forme locali di amiloidosi:
1 - Morbo di Alzheimer (A-beta, le fibrille sono costituite da proteine ​​depositate nel cervello);
2 - amiloidosi delle isole pancreatiche (probabilmente avente una connessione patogenetica con il diabete di tipo 2);
3 - amiloidosi derivante da tumori endocrini;
4 - tumori amiloidi della pelle, della regione nasofaringea, della vescica e altri tipi rari.

* Amiloidosi senile. Sono state identificate forme sia sistemiche che locali di amiloidosi senile. L'amiloidosi sistemica senile è rara (dovrebbe essere differenziata dall'amiloidosi AL). Predominano le forme locali di amiloidosi senile, rappresentate sia dall'amiloidosi endocrina che da quella non endocrina. Le forme endocrine comprendono l'amiloidosi atriale senile isolata e l'amiloidosi senile delle isole pancreatiche, mentre le forme non endocrine comprendono l'amiloidosi aortica senile, l'amiloidosi cerebrale senile, l'amiloidosi oculare senile e l'amiloidosi senile della prostata e/o delle vescicole seminali. Oltre alle manifestazioni più comuni di un singolo organo dell'amiloidosi senile locale, sono possibili anche manifestazioni di più organi: l'amiloidosi senile multiorgano (combinata), che si riscontra in non più del 5% dei casi. Le più comuni sono le combinazioni di forme endocrine di amiloidosi con amiloidosi aortica o di amiloidosi delle isole pancreatiche con amiloidosi cerebrale e amiloidosi oculare associata. Le manifestazioni cliniche dell'amiloidosi senile sono estremamente diverse: disfunzione miocardica, diabete mellito non insulino-dipendente, demenza presenile e senile, cataratta, glaucoma, degenerazione maculare senile, ecc. Tuttavia, durante la vita, l'amiloidosi senile viene riconosciuta estremamente raramente.

Manifestazioni cliniche. I sintomi e il decorso dell’amiloidosi sono vari. Può includere proteinuria, sindrome nefrosica, azotemia, insufficienza cardiaca congestizia, cardiomegalia, aritmie, lesioni cutanee con papule cerose, ostruzione o ulcerazione gastrointestinale, sanguinamento, perdita di proteine, diarrea, macroglossia, dismotilità esofagea, neuropatia, ipotensione posturale, artrite, ostruzione respiratoria e deficit selettivo di fattori della coagulazione. Le manifestazioni cliniche dipendono dalla posizione dei depositi di amiloide, dal grado della loro prevalenza negli organi, dalla durata della malattia e dalla presenza di complicanze. Il quadro clinico diventa più complesso quando vengono colpiti i reni, la sede più comune, così come l'intestino, il cuore e il sistema nervoso. Il danno renale è tipico non solo nella forma secondaria più comune di amiloidosi, ma anche in quella primaria, inclusa l'amiloidosi ereditaria.

Diagnostica. La comparsa e la progressione della proteinuria, in particolare l'insorgenza di sindrome nefrosica o di insufficienza renale, in presenza di segni clinici o anamnestici di una malattia in cui può svilupparsi l'amiloidosi, è di fondamentale importanza per la diagnosi. Si dovrebbe pensare all'amiloidosi anche in assenza di indicazioni di tale malattia, soprattutto quando l'essenza della nefropatia rimane poco chiara o vi è insufficienza circolatoria, sindrome da malassorbimento e polineuropatia, che sono difficili da spiegare con altri motivi. Una diagnosi affidabile dell'amiloidosi richiede il rilevamento dell'amiloide nelle biopsie dei tessuti colpiti dopo colorazione speciale con rosso Congo (principalmente i reni, poi la mucosa del retto, meno spesso il tessuto gengivale). L'elettroforesi e l'immunoelettroforesi del siero del sangue e delle urine aiutano a determinare le paraproteine. L'aspirazione del tessuto adiposo addominale o la biopsia della mucosa rettale rivelano fibrille amiloidi. La conferma morfologica è necessaria in tutti i casi in cui uno studio accurato dell'anamnesi, compresa l'anamnesi familiare, le manifestazioni cliniche e i parametri di laboratorio rendono probabile la diagnosi di amiloidosi.

Previsione E trattamento. La prognosi varia e dipende dalla causa della malattia. La prognosi del mieloma è sfavorevole, ma la remissione è possibile per le infezioni croniche curabili. L’insufficienza renale è la principale causa di morte nell’amiloidosi avanzata. L’efficacia dei regimi di gestione dell’amiloidosi non è stata completamente dimostrata. Le raccomandazioni per il regime generale e la nutrizione per l'amiloidosi corrispondono a quelle per la nefrite cronica. È importante trattare attivamente la malattia che ha portato allo sviluppo dell'amiloidosi. Il volume della terapia sintomatica è determinato dalla gravità di alcune manifestazioni cliniche. Ai pazienti viene prescritto l'apporto di fegato crudo a lungo termine (8-10 mesi) (100-120 g/giorno). Nelle fasi iniziali della malattia vengono prescritti farmaci a base di 4-aminochinolina, ad esempio delagil 0,25 g una volta al giorno, sotto monitoraggio a lungo termine del numero di leucociti nel sangue (possibile sviluppo di leucopenia) e dei mezzi di rifrazione del occhi (possibilità di deposizione di derivati ​​farmaceutici). Vengono utilizzati anche Unithiol (6-10 ml di una soluzione al 5% al ​​giorno per via intramuscolare in cicli ripetuti di 30 giorni con interruzioni di 1-2 mesi), dimetilsolfossido (5-8 g di farmaco al giorno per molti mesi) e tentativi sono fatti per usare la colchicina. La colchicina (1 - 2 mg al giorno) può bloccare la deposizione di amiloide. L'amiloidosi primaria può rispondere al trattamento con prednisolone con un agente alchilante (melfolan), probabilmente perché questi farmaci agiscono prendendo di mira la sintesi della proteina amiloide AL. Alcuni pazienti sono indicati per il trapianto di rene.

Regimi di trattamento per l'amiloidosi primaria. (1) Somministrazione orale ciclica di melfolan (0,15-0,25 mg/kg di peso corporeo al giorno) e prednisolone (1,5-2,0 mg/kg al giorno) per quattro-sette giorni ogni quattro-sei settimane per anni, fino alla dose di ciclo di Si raggiungono i 600 mg. (2) Uso orale di melfolan alla dose di 4 mg/giorno per tre settimane, quindi, dopo una pausa di due settimane, 2-4 mg/giorno quattro giorni alla settimana ininterrottamente, fino al raggiungimento della dose di 600 mg, in combinazione con prednisolone. (3) Somministrazione endovenosa di alte dosi di melfolan (100-200 mg/m² di superficie corporea per due giorni) seguita da trapianto autologo di cellule staminali. (4) Desametasone endovenoso 40 mg per quattro giorni ogni tre settimane per otto cicli. (5) Somministrazione endovenosa di desametasone alla dose di 40 mg nel primo quarto, 9-12 e 17-20 giorno di un ciclo di 35 giorni, da tre a sei cicli, seguito dall'uso di interferone α alla dose di 3-6 milioni di unità tre volte a settimana. (6) Regime vincristina-doxoribucina-desametasone (VAD).

Amiloide, sua natura e proprietà.

Nel 1853, Virchow dimostrò che le sostanze depositate nei tessuti durante la "malattia grassa" di Rokitansky hanno la proprietà di macchiarsi di iodio, come l'amido, e la chiamò amiloide.

Composizione chimica e proprietà fisiche dell'amiloide.

L'amiloide è una sostanza complessa - una glicoproteina, in cui le proteine ​​fibrillare e globulari sono associate ai polisaccaridi.

Proteine ​​amiloidi .

Secondo Kravkov (1894), l'amiloide comprende:

Carbonio (48,86 - 50,38%);

Idrogeno (6,45 - 7,09%);

Azoto (13,79 - 14,67%);

Zolfo (2,65 - 2,8%);

Fosforo (tracce).

Giles e Calkins (1955) trovarono nell'amiloide l'82,8% di acqua, fino al 14,2% di azoto, fino al 4% di carboidrati, 0,9% di fosforo e 0,86% di zolfo.

L'amiloide produce le reazioni del biureto e della xantoproteina caratteristiche delle proteine. Un'alta percentuale di contenuto di acqua nell'amiloide indica l'elevata idrofilicità delle proteine, e un basso contenuto di fosforo suggerisce che appartiene agli acidi nucleici presenti nell'amiloide, sebbene non ci siano dati affidabili). L'amiloide è pironinofila.

La composizione aminoacidica dell'amiloide differisce dalle proteine ​​del siero e dei tessuti (in percentuali molari):

Glicina - 10-17,3;

Alanina - 9,7-14,4;

Leucina - 7,7-13,7;

Valina - 4,1 - 7,1;

Metionina - 1,1;

Cisteina - 1,5 - 2,9;

Tirosina - 2,7-3,7;

Triptofano;

Istidina.

L'amiloide è dominata da gruppi lipofili (glicina, alanina, leucina, valina).

La componente proteica dell'amiloide è simile alle globuline. Il contenuto di metionina e cisteina si è rivelato vicino a quello ottenuto dall'analisi delle gammaglobuline sieriche, sebbene il contenuto di aminoacidi nell'amiloide e nelle gammaglobuline sieriche sia diverso.

La presenza di triptofano indica la sua vicinanza al fibrinogeno, che contiene anch'esso questo amminoacido in grandi quantità. L'amiloide contiene molta tirosina (ialina e collagene). Qualitativamente, la composizione aminoacidica dell'amiloide è la stessa nelle diverse forme di amiloidosi, tuttavia, le caratteristiche quantitative dei componenti inclusi nella sua composizione variano a seconda non solo della forma di amiloidosi, ma anche dell'organo in cui l'amiloide è depositata .

Sulla base di un'analisi della composizione aminoacidica, Letterer (1955) concluse che l'amiloide è una miscela di due proteine: una di queste è vicina alle globuline sieriche, l'altra al collagene. Le proteine ​​amiloidi sono costituite da due frazioni con proprietà diverse. La frazione A (85-90%) è insolubile in acqua, precipitata con acido acetico, dopo precipitazione in tampone acetato o fosfato a pH 3,9 - 6,4, elettroforeticamente vicina alle alfa-1 e alle gamma globuline sieriche e ha proprietà antigeniche. La frazione B (10-15%) è solubile in acqua, precipitata dall'alcool e ha una mobilità elettroforetica vicina a quella delle beta globuline.

Le proteine ​​plasmatiche nella composizione dell'amiloide sono considerate "additivi", il cui aspetto è spiegato dall'adsorbimento non specifico di molte sostanze nell'amiloide a causa delle peculiarità della sua fine struttura fibrillare.

Carboidrati amiloidi.

I polisaccaridi costituiscono il 2-4% della massa totale dell'amiloide e sono rappresentati da una quantità equivalente di glucosio, galattosio, una quantità leggermente inferiore di galattosamina ed esosamina, mannosio e fruttosio. I carboidrati sono costituiti da due frazioni: neutra e acida.

1. La prima frazione, PAS - positiva, non dà metacromasia, ha mobilità elettroforetica come le alfa-2 e le gamma globuline nel siero. È classificata come glucoproteina sierica, il che è confermato dall'alto contenuto di esosamina e acido neuraminico nell'amiloide e nel siero del sangue durante l'amiloidosi, che fanno parte dei gruppi di carboidrati associati alle globuline sieriche.

2. La seconda frazione è metacromatica, la base dei polisaccaridi acidi è condroitin solfato (90%), eparitin solfato, acido ialuronico, condroitina ed eparina. I mucopolisaccaridi non sono di origine ematogena, ma del tessuto connettivo locale, e l'aumento di MPS avviene senza disturbare il rapporto tra condroitin solfato ed eparitin solfato insito nel tessuto normale. Secondo Muir e Cohen (1968), oltre al condroitin solfato (50%) e all'eparitin solfato (30%), è incluso il cheratina solfato (20%).

La frazione A è associata ai polisaccaridi sierici PAS-positivi, la frazione B è associata ai mucopolisaccaridi acidi (con il blu di toluidina dà metacromasia).

Oltre alle proteine ​​e ai carboidrati, nell'amiloide sono stati trovati lipidi e lipoproteine, sali di calcio (additivi dell'amiloide).

Proprietà fisiche dell'amiloide.

Tra le proprietà fisiche dell'amiloide sono caratteristici l'anisotropia positiva e il dicroismo. Se colorato con rosso Congo, la birifrangenza aumenta. L'anisotropia dell'amiloide indica la struttura molecolare ordinata della sua sostanza. Basandosi sulle proprietà ottiche di polarizzazione dell'amiloide, Romhanyi ritiene che abbia una struttura paracristallina submicroscopica finemente fibrillare.

La forza dei legami proteina-polisaccaride spiega la resistenza dell'amiloide all'azione degli enzimi (ad esempio: la tripsina porta ad un indebolimento della reazione PAS dell'amiloide, ma non modifica la colorazione ortocromatica e la birifrangenza).

La colorazione dell'amiloide con il rosso Congo è determinata dalle caratteristiche conformazionali delle proteine ​​e delle sue fibrille.

Componenti ultrastrutturali.

Nell'amiloide si trovano due componenti ultrastrutturali: fibrille e bastoncini periodici. Le fibrille hanno un diametro di 7,5 nm e una lunghezza fino a 800 nm. Ciascuna fibrilla è composta da due subfibrille con un diametro di 2,5 nm, che si trovano parallele ad una distanza di 2,5 nm. Le fibrille sono striate e nastriformi. Secondo Wolman (1971), fibrille parallele di proteine ​​e polisaccaridi amiloidi neutri sono intrecciate con fibrille di mucopolisaccaridi acidi. La proteina amiloide fibrillare (componente F) è caratterizzata da un alto contenuto di triptofano, acido dicarbossilico, corte catene di aminoacidi e un basso contenuto di idrossiprolina e idrossilisina: questo distingue l'amiloide dal collagene, dalla reticolina e dall'elastina. Le fibrille rappresentano un gruppo eterogeneo di proteine ​​con caratteristiche individuali; in ogni caso di amiloidosi, la composizione aminoacidica della proteina fibrillare è diversa. Da una miscela di proteine ​​della fibrilla amiloide vengono isolate la proteina A (AS) e la proteina B. La proteina A (AS), rispetto alla proteina B, contiene più aminoacidi come arginina, asparagina, glicina, alanina e fenilalanina; ha una struttura antigenica specifica. La proteina B, presente nell'amiloide nell'amiloidosi primaria e nell'amiloidosi tumorale, ha un grande peso molecolare relativo ed è simile nella composizione aminoacidica alle catene leggere delle immunoglobuline. Le proteine ​​amiloidi sono caratterizzate da un ripiegamento delle catene polipeptidiche (conformazione cross-beta).

I bastoncini periodici costituiscono il 5% rispetto alle fibrille. Il loro diametro è di 10 nm, la lunghezza fino a 250 nm. Sono costituiti da formazioni peptagonali con un diametro di 9-10 nm e una larghezza di 2 nm, situate a una distanza di 4 nm l'una dall'altra. Differiscono dalle fibrille non solo nella composizione quantitativa degli aminoacidi (predominano glicina, leucina, glutammina e asparagina, il triptofano è assente), ma anche nella composizione dei carboidrati (basso contenuto di esosamina e acido uronico, alto contenuto di acido neuraminico e esosi). Rispetto alle proteine ​​delle fibrille, i bastoncini periodici sono un antigene più forte. I bastoncini periodici (componente P) corrispondono all'alfa globulina plasmatica.

Patogenesi dell'amiloidosi.

Molte teorie sono state proposte per spiegare la patogenesi dell’amiloidosi. Ad esempio, Gzerny (1893) e Shepilevsky (1899) consideravano l'amiloide un prodotto dell'infiammazione.

N.P. Kravkov (1898) credeva che l'amiloide si formasse come risultato dell'attività vitale dei microrganismi; secondo A. A. Maksimov (1896), la sostanza amiloide appare come risultato della disorganizzazione dei tessuti. Ad oggi, 3 teorie sulla patogenesi dell'amiloidosi non hanno perso il loro significato: la teoria della disproteinosi, la teoria immunologica e la teoria della secrezione cellulare e locale.

La teoria della disproteinosi.

La creazione di questa teoria è associata al nome di Virchow, che considerava l’amiloide un “prodotto del sangue”. Questa teoria considera l'amiloide come un prodotto del metabolismo proteico compromesso. Il collegamento principale nella patogenesi è la disproteinemia con l'accumulo nel plasma di frazioni proteiche grossolanamente disperse e proteine ​​anormali (paraproteine) che, uscendo dal letto vascolare, formano una sostanza amiloide.

È noto che lo sviluppo dell'amiloidosi è preceduto da uno stato di disproteinemia (iperglobulinemia, iperfibrinogenemia, ipoalbuminemia, paraproteinemia, ecc.). Si osserva nelle malattie che portano all'amiloidosi secondaria (tubercolosi, artrite reumatoide, osteomielite cronica, linfogranulomatosi, plasmocitoma), nella malattia periodica e nell'amiloidosi idiopatica.

L'amiloide nel plasmocitoma è costituita da catene leggere dell'amminoacido. È stata stabilita la somiglianza della composizione e della sequenza aminoacidica della proteina della fibrilla amiloide (proteina B) nel plasmocitoma con i frammenti N-terminali delle catene leggere delle immunoglobuline.

La disproteinemia caratterizza lo stadio pre-amiloide. Ciò avviene con l'introduzione di microrganismi, tossine, proteine ​​ed enzimi proteolitici. In questa fase progredisce l'aumento delle gamma globuline nel sangue, preceduto da un aumento delle globuline alfa e beta e delle corrispondenti glucoproteine. Si verifica la formazione di proteine ​​anomale assenti nel sangue degli animali di controllo.

Jaeger (1960) notò un calo del livello di gammaglobuline sieriche anomale con la comparsa di sostanza amiloide nei tessuti, collegando questo fatto con il consumo di proteine ​​anomale per la costruzione dell'amiloide.

La cessazione delle iniezioni di amiloidogeno ha portato alla normalizzazione dei livelli sierici di beta-globuline e ad un aumento delle gamma-globuline, accompagnato dal riassorbimento dell'amiloide nella milza e nei reni.

Un collegamento essenziale nella patogenesi dell'amiloidosi, che viene spiegata con la teoria della disproteinosi, è il rilascio di proteine ​​(paraproteine) circolanti nel plasma nei tessuti. L'amiloide si forma sotto l'endotelio e la membrana argirofila del vaso, che indica la permeabilità della parete vascolare alle paraproteine.

I processi di polimerizzazione e depolimerizzazione degli MPS acidi della sostanza principale sono più facilmente realizzabili e più facilmente distrutti vicino alla barriera endoteliale, dove vengono eseguiti sotto l'influenza delle ialuronidasi plasmatiche e tissutali. La deposizione subendoteliale di amiloide riflette i cambiamenti nel sistema enzimatico (ialuronidasi), portando all'interruzione dei ritmi fisiologici di polimerizzazione e depolimerizzazione: ciò determina la possibilità di combinare paraproteine ​​​​e glucoproteine ​​​​plasmatiche con proteine ​​fibrillari e MPS della sostanza principale, che porta alla formazione di amiloide.

La localizzazione subendoteliale dell'amiloide supporta una teoria che sottolinea il significato primario dei disturbi nella sintesi delle proteine ​​corporee; essa spiega la localizzazione selettiva dell'amiloide negli organi. Dietro la barriera endoteliale (negli organi di escrezione e immagazzinamento) si accumulano prodotti della sintesi proteica ridotta rilasciati dal sangue, che è spesso associata all'amiloidosi dei reni, del fegato, dell'intestino e della milza. Tuttavia, questa teoria è troppo semplice nelle sue disposizioni e necessita pertanto di modifiche.

La disproteinemia non è specifica per l'amiloidosi ed è espressione di un metabolismo proteico compromesso, caratteristico di processi cronici purulento-distruttivi, iperimmunizzazione, autoimmunizzazione e malattie metaboliche ereditarie. La teoria della disproteinosi non tiene conto del ruolo delle trasformazioni cellulari del RES e non rivela il meccanismo di sviluppo della disproteinemia stessa. Spiega il meccanismo di formazione di una specifica proteina amiloide nel plasmocitoma e non è in grado di rispondere dove e come si formano le proteine ​​e le glucoproteine, che sono il “materiale da costruzione” della sostanza amiloide.

Teoria immunologica.

I fondatori di questa teoria, che considera la formazione dell'amiloide come risultato della reazione antigene-anticorpo, sono considerati Loeschke (1927) e Letterter (1934). Sono partiti dal fatto che nelle malattie complicate dall'amiloidosi si formano prodotti di degradazione dei tessuti, leucociti e tossine batteriche, che possono avere proprietà antigeniche e portare alla produzione di anticorpi. La formazione di amiloide è il risultato della reazione di precipitazione di un complesso proteico nei siti di produzione di anticorpi (APE). Letterer trovò precipitine specifiche per le proteine ​​tissutali nel sangue di animali affetti da amiloidosi, dimostrando così la loro natura autoimmune, e stabilì che l'amiloidosi si verifica in condizioni di scarsa produzione di anticorpi, con il loro contenuto insufficiente nel sangue e nei tessuti e una quantità eccessiva di antigeni. Pertanto, la frequenza dell'amiloidosi durante i processi suppurativi indica indirettamente l'importanza della disgregazione dei tessuti e della disgregazione dei leucociti e lo sviluppo di una reazione autoimmune nell'amiloidogenesi.

Studi di Janigan e Druet (1966) hanno dimostrato che la capacità amiloidogenica di varie sostanze proteiche solubili aumenta parallelamente all'aumento delle loro proprietà antigeniche. L'acquisizione delle proprietà antigeniche è accompagnata dalla comparsa della capacità di provocare amiloidosi; con la perdita di antigenicità, la sostanza perde questa capacità.

Mellors e Ortega (1956) hanno dimostrato che l'amiloide può legarsi al siero omologo di antigammaglobuline in modo antigene-anticorpo; contiene anticorpi specifici contro l'antigene amiloidogeno e la localizzazione di anticorpi specifici coincide con la fissazione di gammaglobuline omologhe.

Negli studi istosierologici, Letterter e Lachmann (1969) trovarono il complemento nell'amiloide e, quindi, mostrarono la partecipazione della reazione antigene-anticorpo alla formazione dell'amiloide. Successivamente, nelle masse amiloidi sono stati trovati complessi antigene-anticorpo che fissano il complemento.

Nel 1957 Parnes V.A. hanno trovato complessi antigenici specifici (autoantigeni) nella milza amiloide di pazienti deceduti a causa di varie malattie. Lei ritiene che la natura autoantigenica dell'amiloidosi determini lo sviluppo di processi di autoimmunizzazione. Pavlikhina L.V. e Serov V.V. utilizzando la reazione di fissazione del complemento, hanno mostrato il graduale accumulo di anticorpi anti-organo nell'amiloidosi. Negli stadi successivi dell’amiloidosi, il titolo degli anticorpi anti-organo aumentava. L'amiloide ha una certa specificità come autoantigene.

Zubzhitsky Yu.N. (1967) scoprirono che nell'amiloidosi sperimentale dei topi, il complesso antigene estraneo-anticorpo omologo viene rilevato negli organi prima che vengano rilevati i depositi di amiloide. In questo caso, la distruzione dei tessuti, accompagnata dalla formazione di amiloide, è indotta dall'azione del complesso antigene-anticorpo in condizioni di eccesso di antigene estraneo. La comparsa degli anticorpi anti-organo riscontrati nel siero dei topi avviene dopo l'inizio della distruzione dei tessuti durante la formazione dell'amiloide, il che rende possibile riconoscere gli autoantigeni di questi tessuti come antigeni autoimmunizzati.

La fase di formazione del complesso autoimmune, comprendente l'antigene della caseina (anticorpo 7S), viene sostituita dalla fase di formazione della sostanza amiloide, che comprende una sostanza simile all'anticorpo. Questa sostanza presenta le proprietà degli anticorpi 19S e appare dopo l '"esaurimento" della capacità delle plasmacellule di produrre immunoglobuline normali.

Il ruolo principale nello sviluppo dell'amiloide è giocato dal fallimento dell'iperimmunizzazione: una diminuzione della funzione del sistema immunocompetente, la stimolazione delle trasformazioni cellulari che portano alla comparsa di cellule (amiloidoblasti) che secernono una specifica proteina amiloide fibrillare.

Rokosuev V.S. (1975) ritengono che qualsiasi stimolazione antigenica a lungo termine del corpo sia accompagnata dalla produzione di alcuni fattori non specifici ("fattore non specifico che stimola l'amiloidogenesi", "fattore di trasferimento") che realizzano lo sviluppo dell'amiloidosi. È stato stabilito che il "fattore di trasferimento", che sembra essere nelle cellule del tessuto linfoide, stimola la produzione di amiloide nei topi con un numero insufficiente di iniezioni dell'immunogeno quando viene trasferito da topi e persone con amiloidosi. Il "fattore di trasferimento" è di natura nucleoproteica. È stato dimostrato che la frazione nucleare grezza estratta dagli omogenati di milza di topi amiloidi causava l'induzione dell'amiloidosi. Cioè, durante l'amiloidosi avviene un trasferimento di informazioni da parte delle cellule del sistema linfoide; viene trasportato da uno specifico trasportatore immunitario RNA.

Si presume che l'amiloide sia il risultato dell'interazione di un fattore stimolante l'amiloide e di un antigene specifico. In questo caso, il ruolo delle cellule (amiloidoblasti) che producono amiloide sotto l'influenza di un fattore produttore di amiloide in presenza di antigeni specifici diventa eccezionale.

Con l’amiloidosi, l’immunità cellulare viene soppressa man mano che il processo progredisce.

Pertanto, la teoria immunologica dell’amiloidosi ha chiarito e integrato le idee sul ruolo delle reazioni immunitarie umorali nella formazione della sostanza amiloide. L’affermazione che “l’amiloide è un complesso antigene-anticorpo” non può essere accettata, ma ciò non significa che gli immunocomplessi non possano far parte dell’amiloide come “additivi” ematogeni. La presenza di immunocomplessi con amiloide indica il ruolo della risposta immunitaria umorale nella formazione dell'amiloide.

Nel 1973 Hardt citò i seguenti fatti: una forte stimolazione antigenica porta all'amiloidosi; le cellule “occupate” nelle fasi pre-amiloide e amiloide sono conosciute come “mediatori delle reazioni immunitarie”; nella fase amiloide si osserva la disfunzione delle cellule immunocompetenti e questi disturbi sono correlati ai cambiamenti negli organi linfoidi; le fibrille amiloidi sono costituite da componenti immunoglobulinici. La stimolazione antigenica a lungo termine porta alla disintegrazione dei linfociti T con il rilascio di sostanze di natura nucleoproteica che, insieme ad antigeni specifici, causano la produzione di fibrille amiloidi da parte delle cellule mesenchimali, cioè l'immunità umorale e cellulare viene interrotta. Questi disturbi determinano l'impoverimento del tessuto linfoide e la comparsa di un pool di cellule (amiloidoblasti) capaci di secernere una proteina fibrillare anomala, che, combinandosi nei tessuti con altre proteine ​​e polisaccaridi, forma una glicoproteina complessa - amiloide.

La teoria immunologica rivela un collegamento importante nella patogenesi dell'amiloidosi: un cambiamento nell'omeostasi immunitaria. Ci consente di spiegare l'amiloidosi sperimentale e l'amiloidosi secondaria negli esseri umani (esclusa la paraamiloidosi), ma non è applicabile all'amiloidosi idiopatica e genetica.

Teoria della mutazione.

Questa teoria della formazione di un clone di cellule amiloidoblastiche può diventare universale nello spiegare la patogenesi di tutte le forme conosciute di amiloidosi, se immaginiamo la possibile varietà di fattori mutageni.

Nell'amiloidosi secondaria (esclusa l'amiloidosi nel plasmocitoma), le mutazioni e la comparsa di un clone di amiloidoblasto sono associati ad una stimolazione antigenica prolungata.

Nell'amiloidosi genetica (familiare), stiamo parlando di una mutazione genetica che si verifica in diversi loci, che determina la differenza nella composizione della proteina amiloide in diverse persone e animali. Nell'amiloidosi senile si verificano meccanismi simili, poiché l'amiloidosi senile è considerata una fenocopia di quella genetica. Le mutazioni cellulari nella para-amiloidosi e, possibilmente, nell'amiloidosi locale simile a un tumore, sono causate da mutageni tumorali. Poiché i precursori dell'amiloide - le fibrille amiloidi (le loro proteine) sono immunogeni deboli, le cellule mutate non vengono riconosciute dal sistema immunocompetente e non vengono eliminate. Si verifica tolleranza immunologica alle proteine ​​amiloidi.

La teoria della mutazione dell'amiloidogenesi ha permesso di comprendere la vicinanza dell'amiloidosi al processo tumorale.

Parlando della relazione specifica tra amiloidosi e tumore, si distinguono tre varianti di combinazioni:

1. L’amiloidosi “complica” un tumore, solitamente un cancro di una sede o di un’altra. Si sviluppa un'amiloidosi secondaria e il meccanismo dell'amiloidogenesi è identico a quello della tubercolosi e della suppurazione cronica.

Link principali:

a) degradazione dei complessi antigene-anticorpo da parte dei macrofagi, attivazione da parte di prodotti di degradazione di cellule pironinofile e PAS-positive e sintesi dell'amiloide da parte degli amiloidoblasti utilizzando un “fattore di trasferimento” rilasciato dalle cellule pironinofile.

2. Amiloidosi nella reticolosi (plasmocitoma, reticolosarcoma, linfogranulomatosi, malattia di Waldenström).

Si sviluppa un'amiloidosi generalizzata, ma il suo sviluppo in questi casi è associato alla proliferazione tumorale di cellule come reticolari, plasmacellule e linfociti. Allo stesso tempo, ci sono fatti che l'amiloide nell'emoblastosi (paraproteinemica) è direttamente o indirettamente un prodotto delle cellule tumorali. Normalmente, gli elementi della linea "cellule reticolari - plasmacellule" sintetizzano le immunoglobuline e, nel processo di trasformazione del tumore, le proteine ​​del mieloma, più spesso le catene L delle immunoglobuline, da cui viene costruita l'amiloide. suggeriscono che le catene leggere delle immunoglobuline vengono catturate dai macrofagi, che processano le catene L e costruiscono amiloide da questi frammenti. Le catene L sono varianti filogeneticamente più primitive dei “precursori delle immunoglobuline”.

3. Amiloidosi dello stroma di tumori benigni o maligni. Più spesso si tratta di tumori degli organi endocrini o rappresentanti del sistema paracrino: cancro midollare della tiroide, insulinoma, carcinoidi, tumori della pelle e odontogeni - tumore di Teredberg. In questo caso, le cellule tumorali epiteliali partecipano alla formazione dell'amiloide. Nel cancro midollare della tiroide, l’amiloide è prodotta dalle cellule C parafollicolari, che normalmente producono calcitonina. Negli insulinomi, le cellule B producono amiloide o insulina, la cui molecola proteica, come l'amiloide e la cheratina, è caratterizzata da un'abbondanza di legami disolfuro. Apparentemente, l'amiloidosi senile delle isole di Langerhans (componente della triade di Schwarz) è associata a questa produzione "errata" di amiloide da parte delle cellule B invece che di insulina, e l'amiloidosi cutanea locale è associata alla produzione di amiloide da parte delle cellule epidermiche invece che di cheratina .

La connessione tra una cellula tumorale e l'amiloide nei tumori polipeptidici endocrini ("apudomi"), che normalmente producono polipeptidi e, come risultato della trasformazione del tumore, insieme ad altri segni di progressione del tumore, iniziano a sintetizzare una proteina anormale - "apud-amiloide ".

Pertanto, l'amiloide è il prodotto di una cellula che ha subito l'evoluzione del tumore.

Esistono molte somiglianze tra amiloidogenesi e tumorigenesi. Pertanto, un segno di progressione dell'amiloidosi è rappresentato dalla proliferazione incontrollata di cellule RPE indifferenziate. La produzione progressiva incontrollata di proteina amiloide anormale da parte di cellule proliferanti di un tipo speciale può essere considerata un segno secondario di progressione (anaplasia), che si sviluppa autonomamente. Si presuppone che le cellule capaci di evoluzione tumorale siano un “pool” di cellule dormienti, strutturate in modo primitivo, soggette a mutazioni somatiche (cellule che sintetizzano le fibrille amiloidi): si tratta degli amiloidoblasti, che sono derivati ​​di elementi cellulari cambiali di origine mesenchimale.

La relazione tra amiloidosi e tumori dal punto di vista dei disturbi dell'equilibrio enzimatico della cellula (enzimopatia). L'azione del fattore oncogeno (virus, mutazione somatica) sembra essere basata sulla fermentopatia, principalmente RNA). Se intendiamo il processo di “disdifferenziazione” e di evoluzione tumorale delle cellule come un'enzimopatia causata dalla distruzione degli enzimi associati al metabolismo degli acidi nucleici, allora la “disdifferenziazione” delle cellule con la formazione di amiloidoblasti e la sintesi della proteina fibrillare amiloide dovrebbe essere associato alla distruzione degli enzimi che controllano la sintesi delle proteine ​​fibrillari. Si ritiene che il difetto primario nell'amiloidosi sia una violazione della sintesi delle nucleoproteine, che indica la vicinanza dei meccanismi sottili dell'oncologia e dell'amiloidogenesi. La base per la distorsione della funzione cellulare, che porta alla sintesi di proteine ​​fibrillari anomale, è una mutazione del gene responsabile della produzione della proteina.

Amiloidosi genetica, che si sviluppa in connessione con una mutazione genetica, questa amiloidosi è classificata come una malattia poligenica, il cui sviluppo dipende dalla violazione non solo di un enzima, ma del loro complesso.

L'amiloide si forma in quei tumori geneticamente dipendenti: cancro midollare della tiroide, adenomatosi endogene multiple, tumori nelle malattie da immunodeficienza.

I disturbi umorali (disproteinemia, perversioni dell'immunogenesi), così come quelli cellulari (sintesi della proteina amiloide), possono insorgere dopo una particolare malattia o essere la sua espressione (tumore), possono essere una manifestazione di crescenti cambiamenti nel metabolismo della struttura dei tessuti o essere ereditario, che riflette la struttura individuale del metabolismo proteico.

Pertanto, il meccanismo mutazionale porta alla comparsa di amiloidoblasti che secernono una specifica proteina amiloide.

Morfogenesi dell'amiloidosi.

La morfogenesi dell'amiloidosi è costituita dai seguenti collegamenti:

1. Trasformazioni cellulari del RES con comparsa di un clone di cellule capaci di sintetizzare la proteina fibrillare amiloide.

2. Sintesi da parte degli amiloidoblasti del componente principale dell'amiloide: proteina fibrillare (fibrilla).

3. Aggregazione di fibrille con formazione di una “ossatura” di sostanza amiloide.

4. Connessione di fibrille aggregate con proteine ​​plasmatiche e glucoproteine, nonché con MPS acido e formazione di un complesso glucoproteina - amiloide.

Le trasformazioni cellulari del RES costituiscono l'essenza dello stadio pre-amiloide, che è stato studiato nell'amiloidosi secondaria.

Lo stadio pre-amiloide è uno stadio pironinofilo, caratterizzato dalla plasmatizzazione degli organi RES (milza, midollo osseo, linfonodi e fegato) e di altri organi (glomeruli renali, tessuto connettivo peribronchiale, stroma miocardico). Le cellule pironinofile ricche di RNA sono caratterizzate da un'elevata attività degli enzimi redox (glucosio-6-fosfato deidrogenasi). Man mano che la pironinofilia diminuisce, aumenta la quantità di enzimi idrolitici nelle cellule (cellule PAS - positive).

Le trasformazioni cellulari del RES nello stadio pre-amiloide sono dovute a due classi di cellule: plasmociti e linfociti.

Nella milza, insieme alle plasmacellule, che predominano in questa fase, aumenta il numero di cellule reticolari con EPS granulare iperplastico e molti polisomi.

Nel fegato, le plasmacellule e le cellule simili ai linfociti si trovano costantemente nei sinusoidi.

Nel rene, le plasmacellule e le cellule simili ai linfociti sono visibili nello stroma intertubulare.

Pertanto, le trasformazioni cellulari nello stadio pre-amiloide sono dovute all'iperplasia delle cellule plasmatiche e simili ai linfociti.

Sintesi della proteina amiloide fibrillare da parte di cellule di origine mesenchimale.

1. fibroblasti, vicini alla cellula reticolare, responsabili della produzione della proteina reticolina;

2. fibroblasti che producono la proteina del tessuto connettivo - tropocollagene.

Oltre ai fibroblasti, la sintesi delle fibrille amiloidi è associata alle cellule endoteliali.

Le fonti degli amiloidoblasti sono:

1. Nella milza - cellule reticolari e plasmatiche.

2. Nel fegato - cellule di Kupffer che, in determinate condizioni, sono in grado di sintetizzare un'altra proteina fibrillare: il tropocollagene.

3. Nei reni (loro glomeruli), la deposizione di fibrille amiloidi si riscontra più spesso nel mesangio; Le cellule mesangiali diventano amiloidoblasti, che normalmente svolgono il ruolo di fibroblasti modificati che secernono tropocollagene nella membrana basale dei capillari glomerulari, oltre al ruolo di macrofago.

L'aggregazione delle fibrille amiloidi con la formazione di una “struttura” di sostanza amiloide dipende da fattori umorali e tissutali (fattori cellulari).

Tra i fattori umorali sono importanti i legami disolfuro e i gruppi sulfidrilici dell'amiloide, che partecipano all'aggregazione delle proteine ​​in macrostrutture stabili.

Con la formazione di fibrille amiloidi, che è una proteina anomala, le reazioni di riassorbimento cellulare - fibrilloclasia - sono naturali.

Si verifica una sorta di combattimento tra la sintesi della proteina amiloide fibrillare e il suo riassorbimento, un combattimento tra amiloidoblasti e amiloidoclasti. Termina a favore della sintesi della proteina fibrillare amiloide, che si spiega con lo sviluppo della tolleranza alla proteina amiloide. La tolleranza alla proteina della fibrilla amiloide, la cui espressione è un'amiloidoclasia insufficiente e incompetente, può essere considerata una delle ragioni principali dell'accumulo di sostanza amiloide nei tessuti.

Gli amiloidoclasti sono ultrastrutturalmente diversi dagli amiloidoblasti. Il loro citoplasma è privo di RE granulare, ribosomi e mitocondri; il RE liscio appare raramente. Il citoplasma è pieno di inclusioni con una membrana a ciclo singolo contenente fibrille amiloidi. Le inclusioni riflettono le fasi di “digestione” della proteina amiloide fibrillare (le fibrille sono caratterizzate da diverse localizzazioni, fagolisosomi, goccioline lipidiche).

Nella milza, il ruolo degli amiloidoclasti è svolto da macrofagi liberi e fissi di origine ematogena.

Nel fegato ci sono le cellule di Kupffer.

Pertanto, l'aggregazione delle fibrille amiloidi è associata a due processi multidirezionali accoppiati: la sintesi delle fibrille e il loro riassorbimento.

La predominanza dei processi sintetici su quelli di riassorbimento (amiloidoblasti sugli amiloidoclasti) dovuta al ripristino della tolleranza immunologica alla proteina amiloide determina la possibilità della formazione di una struttura fibrillare della sostanza amiloide.

La combinazione delle fibrille amiloidi con le proteine ​​e glicoproteine ​​del plasma e dei tessuti acidi MPS rappresenta lo stadio finale della formazione della sostanza amiloide.

La formazione dell'amiloide avviene all'esterno delle cellule, in stretta connessione con le fibre del tessuto connettivo - reticolare o collagene. Il rapporto tra la sostanza amiloide e le diverse fibre è associato alla partecipazione di diverse cellule (plasmacellule, cellule reticolari o fibroblasti) nella costruzione della proteina amiloide fibrillare.

Esistono due tipi di amiloide a seconda della sua relazione con le strutture fibrillari del tessuto connettivo: perireticolare e pericollagene.

Per l'amiloide perireticolare, che cade lungo le membrane contenenti reticolina di vasi e ghiandole, nonché lungo lo stroma reticolare degli organi parenchimali, danni alla milza, al fegato, ai reni, alle ghiandole surrenali, all'intestino e all'intima dei tessuti piccoli e medi vasi di grandi dimensioni sono tipici.

L'amiloide del pericollagene, che si forma lungo le fibre di collagene, è caratterizzata da un danno predominante all'avventizia dei vasi di grandi e medie dimensioni, allo stroma miocardico, ai muscoli striati e lisci, ai nervi e alla pelle (amiloidosi mesenchimale).

Nella fase finale dell'amiloidogenesi, la permeabilità vascolare aumenta, facilita la connessione delle proteine ​​fibrillari amiloidi e dei tessuti MPS con le proteine ​​e le glucoproteine ​​del plasma sanguigno e determina la presenza di “additivi” ematogeni nell'amiloide.

L'amiloidosi progressiva porta al fallimento funzionale dell'organo, portando all'atrofia dei suoi elementi parenchimali e alla sclerosi. L'organo aumenta di volume, diviene denso e fragile, e al taglio ha un aspetto ceroso o untuoso; Infine si sviluppano le rughe amiloidi.

L'amiloidosi può essere generalizzata (amiloidosi generale, diffusa) o locale (locale).

Classificazione dell'amiloidosi.

Nel 1929 Lubarsh scriveva che l'amiloidosi primaria differisce dall'amiloidosi secondaria per l'assenza di una malattia “causale” precedente o concomitante, di danni più frequenti ai tessuti mesodermici rispetto a quelli parenchimali (sistema cardiovascolare, tratto digestivo, muscolatura striata e liscia della pelle). . Le cause dell'amiloidosi primaria sono sconosciute, sebbene venga presa in considerazione la somiglianza tra i tipi di amiloidosi ereditaria e primaria.

Tabella 1.

Classificazione dell'amiloidosi Heller et al. (1984).

Modulo	Tipo di depositi	amiloidosi
amiloidosi	perireticolare	pericollagene
Genetico (ereditario)	Febbre mediterranea familiare (malattia periodica). Amiloidosi con febbre, orticaria e sordità (forma di Muckle e Wells)	Amiloidosi neuropatica con danno predominante alle estremità inferiori (Andrade, Horta) o superiori (Rukavina). Amiloidosi cardiopatica (Frederiksen).
Acquisita (secondario)	Associato a infezioni croniche, malattie del collagene, tumori maligni.	Associato al mieloma multiplo
Idiopatico (primario)	Nefropatico	Classico (sistema). Neuropatico. Cardiopatico. Locale.

Le cause dell'amiloidosi secondaria possono essere la tubercolosi, che compete con i processi purulento-distruttivi nei polmoni, e anche l'artrite reumatoide e l'osteomielite svolgono un ruolo importante nella comparsa dell'amiloidosi. L'amiloidosi nel mieloma multiplo (plasmocitoma) è isolata come forma indipendente, poiché occupa una posizione intermedia tra secondaria e primaria: poiché nel secondario esiste una malattia "causale" - il mieloma, tuttavia, la natura della distribuzione (vaso, localizzazione) e le proprietà chimico-tintoriali della sostanza amiloide sono più vicine alla forma primaria di amiloidosi.

Alcuni ricercatori ritengono che il meccanismo di formazione dell'amiloide nel mieloma multiplo, a differenza dell'amiloidosi tipica, sia più semplice e si riduca alla diffusione della proteina Bence-Jones sierica micromolecolare nel tessuto, che entra in una "proteina-proteina" o "proteina -polisaccaridi”, che porta alla precipitazione della para-amiloide insolubile.

Tuttavia, attualmente vi sono prove a favore del fatto che nel plasmocitoma la proteina amiloide fibrillare è costituita da catene leggere di immunoglobuline secrete dalla cellula del mieloma, mentre lo stesso meccanismo di formazione si osserva nell'emoblastosi paraproteinemica.

Nel 1961 Briggs completò la classificazione dell’amiloidosi:

1) Amiloidosi primaria (assenza di malattie predisponenti)

a) generalizzato

b) famiglia

c) vie respiratorie (tumorali, nodulari e diffuse)

2) Amiloidosi secondaria (presenza di una malattia predisponente)

3) Amiloidosi senile (cuore)

4) Amiloidosi nel mieloma multiplo

5) Amiloidosi localizzata di tipo tumorale (eccetto l'amiloidosi delle vie respiratorie).

Gafni nel 1964 ridusse le caratteristiche cliniche e morfologiche dell'amiloidosi ereditaria a tre tipi:

1) nefropatico, manifestato dalla sindrome nefrosica con uremia nella fase finale della malattia

2) neuropatico, caratterizzato da polineurite con atrofia muscolare, impotenza, disturbi intestinali e cachessia

3) cardiopatico, caratterizzato da insufficienza cardiaca.

Sulla base di materiali recenti sullo studio dell’amiloidosi,

Serov V.V. propone uno schema di classificazione dell’amiloidosi che tiene conto:

1) La forma dell'amiloidosi a seconda del fattore causale;

2) Possibile meccanismo patogenetico;

3) Tipo clinico di amiloidosi, a seconda della predominanza delle lesioni di un particolare organo o sistema;

4) Aspetto morfogenetico dovuto alle caratteristiche della localizzazione perireticolare o pericollagena della sostanza amiloide;

5) Variante clinica e morfologica dell'amiloidosi - parenchimale o mesenchimale.

Esistono numerose caratteristiche comuni che accomunano l’amiloidosi nel suo complesso. Si tratta, in primo luogo, della disproteinemia, che è espressione di un metabolismo compromesso e possibilmente delle caratteristiche del processo di rinnovamento delle proteine ​​​​corporee; in secondo luogo, il ruolo uniforme della trasformazione delle cellule RPE nell'emergere della struttura fibrillare dell'amiloide, indipendentemente dal fatto che questa trasformazione sia reattiva, neoplastica o geneticamente determinata; in terzo luogo, cambiamenti submicroscopici negli elementi del sistema del tessuto connettivo che precedono la comparsa dell'amiloide; in quarto luogo, un'unica struttura submicroscopica di amiloide.

Tabella n. 2. Classificazione dell'amiloidosi.

	Principali meccanismi di sviluppo	Tipo clinico	Aspetto morfologico	Variante clinica e morfologica
Idiopatico (primario)	Sconosciuto	Sistema Cardiopatico Neuropatico Nefropatico Enteropatico Epapatico	Pericollageno Perireticolare	Mesenchimale Parenchimatoso
Ereditario (genetico)
1) malattia periodica (febbre mediterranea familiare)	Nefropatico	>>	>>
2) amiloidosi familiare con febbre, orticaria, sordità	Difetto genetico nella sintesi delle proteine ​​fibrillari del corpo (ereditario fermentopatia)	>>	>>	>>
3) amiloidosi familiare con manifestazioni allergiche, febbre e nefropatia)	>>	>>
4) amiloidosi neuropatica familiare	Neuropatico	Pericollageno	Mesenchimale
tipo I, portoghese
1	2	3	4	5
tipo III
tipo IV
5) amiloidosi cardiopatica familiare	Cardiopatico	>>	>>
Acquisita (secondario) 1) amiloidosi come complicanza di infezioni croniche, malattie del collagene e tumori maligni	Violazione immunologico omeostasi	Nefropatico Epinefropatico Epapatico Misto	Perireticolare Pericollageno	Parenchimatoso Mesenchimale
2) paraamiloidosi	Trasformazione neoplastica delle cellule del sistema proteico-sintetico
Amiloidosi senile	Disturbi involutivi del metabolismo proteico. braditrofia legata all’età	Cardiopatico	>>	>>
Locale simile a un tumore	Sconosciuto