Il sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum è la complicanza più pericolosa del parto.
Epidemiologia
La frequenza del sanguinamento nel periodo successivo è del 5-8%.
SANGUINAMENTO NEL PERIODO SUCCESSIVO
Cause di sanguinamento nel periodo postpartum:
- violazione della separazione della placenta e dell'assegnazione della placenta (attaccamento stretto parziale o crescita interna della placenta, violazione della placenta separata nell'utero);
- difetti ereditari e acquisiti dell'emostasi;
Violazione della separazione della placenta e dell'assegnazione della placenta
La violazione della separazione della placenta e lo scarico della placenta si osserva quando:
- attaccamento patologico della placenta, attaccamento denso, crescita dei villi coriali;
- ipotensione dell'utero;
- anomalie, caratteristiche della struttura e attaccamento della placenta alla parete dell'utero;
- violazione della placenta nell'utero;
Eziologia e patogenesi
Anomalie, caratteristiche della struttura e attaccamento della placenta alla parete dell'utero, spesso contribuiscono all'interruzione della separazione e dell'escrezione della placenta.
Per la separazione della placenta è importante l'area di contatto con la superficie dell'utero.
Con un'ampia area di attacco, una placenta relativamente sottile o coriacea (placenta membranacea), lo spessore insignificante della placenta ne impedisce la separazione fisiologica dalle pareti dell'utero. La placenta, a forma di lame, costituita da due lobi, con lobuli aggiuntivi, viene separata con difficoltà dalla parete uterina, soprattutto con ipotensione uterina.
La violazione della separazione della placenta e dell'assegnazione della placenta può essere dovuta al luogo di attacco della placenta; nel segmento uterino inferiore (con posizione e presentazione bassa), nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, sopra il nodo miomato. In questi luoghi i muscoli sono difettosi e non possono sviluppare la forza di contrazione necessaria per la separazione della placenta. La violazione della placenta dopo la separazione della placenta si verifica quando viene trattenuta in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore dell'utero, che è più spesso osservata con contrazioni disordinate nel periodo della placenta.
La violazione della secrezione della placenta nata può essere iatrogena se il periodo postpartum non viene gestito adeguatamente.
Un tentativo prematuro di isolare la placenta, il massaggio uterino, incluso Krede-Lazarevich, tirando il cordone ombelicale, l'introduzione di grandi dosi di farmaci uterotonici violano il corso fisiologico del terzo periodo, la corretta sequenza delle contrazioni di varie sezioni dell'utero. Uno dei motivi per la violazione della separazione della placenta e dell'allocazione della placenta è l'ipotensione dell'utero.
Con l'ipotensione uterina, le contrazioni successive sono deboli o assenti per molto tempo dopo la nascita del feto. Di conseguenza, sia la separazione della placenta dalla parete uterina che l'escrezione della placenta sono disturbate; in questo caso, la placenta può essere violata in uno degli angoli uterini o nel segmento uterino inferiore dell'utero. Il periodo successivo è caratterizzato da un decorso prolungato.
Quadro clinico
Il quadro clinico della violazione della separazione della placenta e dell'assegnazione della placenta dipende dalla presenza di aree della placenta separata. Se la placenta non si separa completamente, determinare clinicamente l'assenza di segni di separazione della placenta per lungo tempo e l'assenza di sanguinamento.
La separazione parziale della placenta è più comune quando l'una o l'altra area è separata dal muro e il resto rimane attaccato all'utero. In questa situazione, la contrazione muscolare a livello della placenta separata non è sufficiente per comprimere i vasi e arrestare il sanguinamento dal sito placentare. I principali sintomi della separazione parziale della placenta sono l'assenza di segni di separazione della placenta e sanguinamento. Il sanguinamento si verifica pochi minuti dopo la nascita del bambino. Il sangue è liquido, mescolato a coaguli di varie dimensioni, scorre a sussulti, in modo non uniforme. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso una falsa impressione della cessazione o dell'assenza di sanguinamento, per cui le misure volte a fermarlo possono essere ritardate. A volte il sangue si accumula nella cavità uterina e nella vagina, e poi viene rilasciato in coaguli dopo la determinazione esterna dei segni di separazione della placenta. All'esame esterno non si notano segni di separazione della placenta. Il fondo dell'utero è a livello dell'ombelico o più in alto, deviato a destra. La condizione generale della donna in travaglio dipende dal grado di perdita di sangue e sta cambiando rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si verifica uno shock emorragico.Il quadro clinico di una violazione della secrezione di una placenta strangolata è lo stesso della violazione della separazione della placenta dalla parete uterina (accompagnata anche da sanguinamento).
Diagnostica
Reclami su sanguinamento di varia intensità. Studi di laboratorio per sanguinamento successivo:
- esame clinico del sangue (Hb, ematocrito, eritrociti);
- coagulogramma;
- con massiccia perdita di sangue CBS, gas nel sangue, livelli di lattato plasmatico
- chimica del sangue;
- elettroliti nel plasma;
- Analisi delle urine;
Dati dell'esame fisico:
- assenza di segni di separazione della placenta (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- con separazione manuale della placenta con attaccamento fisiologico e denso della placenta (placenta adhaerens), violazione, di norma, tutti i lobi della placenta possono essere rimossi manualmente.
Con una vera crescita del corion, è impossibile separare la placenta dal muro senza violarne l'integrità. Spesso la vera crescita della placenta viene stabilita solo mediante esame istologico dell'utero, rimosso in connessione con la presunta ipotensione e sanguinamento massiccio nel periodo postpartum.
Metodi strumentali. È possibile determinare con precisione la variante dell'attaccamento patologico con l'aiuto di ultrasuoni mirati durante la gravidanza e la separazione manuale della placenta nel periodo della placenta.
Lesioni del canale del parto
Il sanguinamento da rotture dei tessuti molli del canale del parto è pronunciato quando i vasi sono danneggiati. Le rotture della cervice sono accompagnate da sanguinamento in violazione dell'integrità del ramo discendente dell'arteria uterina (con rotture laterali della cervice). Con un basso attaccamento della placenta e una grave vascolarizzazione dei tessuti del segmento uterino inferiore, anche lesioni minori della cervice possono portare a sanguinamenti massicci. Con lesioni della vagina, il sanguinamento si verifica a causa di rotture delle vene varicose, a. vaginalis o i suoi rami. Il sanguinamento è possibile con rotture elevate che coinvolgono le arcate e la base dei legamenti larghi uterini, talvolta a. uterinae Con le rotture perineali, il sanguinamento si verifica dai rami di a. pudendae. Anche le lacrime nel clitoride, dove si sviluppa una rete di vasi venosi, sono accompagnate da gravi emorragie.
Diagnostica
La diagnosi di sanguinamento da rotture dei tessuti molli non è difficile, fatta eccezione per i danni ai rami profondi di a. vaginalis (il sanguinamento può simulare il sanguinamento uterino). Circa il divario a. vaginalis può indicare ematomi dei tessuti molli della vagina.
Diagnosi differenziale
Nella diagnosi differenziale vengono presi in considerazione i seguenti segni di sanguinamento da rotture dei tessuti molli:
- il sanguinamento avviene immediatamente dopo la nascita del bambino;
- nonostante il sanguinamento, l'utero è denso, ben ridotto;
- il sangue non ha il tempo di coagularsi e fuoriesce dal tratto genitale in un flusso liquido di colore brillante.
Difetti dell'emostasi
Caratteristiche del sanguinamento nei difetti dell'emostasi: assenza di coaguli nel sangue che scorre dal tratto genitale. Trattamento e tattica di gestione delle donne incinte con patologia dell'III stadio del travaglio. L'obiettivo del trattamento è fermare l'emorragia, che viene effettuata mediante:
- separazione della placenta ed escrezione della placenta;
- suturare le rotture dei tessuti molli del canale del parto;
- normalizzazione dei difetti dell'emostasi.
La sequenza di misure per la placenta trattenuta e l'assenza di scarico di sangue dai genitali:
- cateterizzazione della vescica (spesso provoca un aumento delle contrazioni uterine e la separazione della placenta);
- puntura o cateterizzazione della vena cubitale, somministrazione endovenosa di cristalloidi per correggere adeguatamente un'eventuale perdita di sangue;
- l'introduzione di farmaci uterotonici 15 minuti dopo l'espulsione del feto (flebo di ossitocina IV 5 UI in 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%);
- con la comparsa di segni di separazione della placenta - l'assegnazione della placenta mediante uno dei metodi accettati (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- in assenza di segni di separazione della placenta entro 20-30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti riducenti, vengono eseguite la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta. Se durante il parto è stata utilizzata l'anestesia epidurale, la rimozione manuale della placenta e la rimozione della placenta vengono eseguite prima della fine dell'effetto anestetico. Se l'anestesia non è stata utilizzata durante il parto, questa operazione viene eseguita sullo sfondo di antidolorifici per via endovenosa (propofol). Dopo la rimozione della placenta, l'utero solitamente si contrae, stringendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono somministrati inoltre preparati uterotonici, la compressione bimanuale dell'utero viene eseguita inserendo la mano destra nel fornice anteriore della vagina;
- se si sospetta una vera crescita della placenta, è necessario interrompere il tentativo di separazione per evitare un sanguinamento massiccio e la perforazione dell'utero.
La sequenza delle misure per il sanguinamento nella terza fase del travaglio:
- Cateterizzazione vescicale. Puntura o cateterizzazione della vena cubitale con collegamento di infusioni endovenose;
- determinazione dei segni di separazione placentare (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- con segni positivi di separazione della placenta, si tenta di isolare la placenta secondo Krede-Lazarevich, prima senza anestesia, poi sullo sfondo dell'anestesia;
- in assenza dell'effetto di metodi esterni di rimozione della placenta, è necessario eseguire la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta.
Nel periodo postoperatorio, è necessario continuare la somministrazione endovenosa di farmaci uterotonici e, di tanto in tanto, delicatamente, senza pressione eccessiva, eseguire un massaggio esterno dell'utero e spremere da esso i coaguli di sangue. Il sanguinamento dovuto a rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene interrotto mediante sutura immediata e ripristino dell'integrità dei tessuti. Le rotture del canale del parto molle vengono suturate dopo la separazione della placenta. L'eccezione sono le rotture del clitoride, il cui ripristino dell'integrità è possibile immediatamente dopo la nascita di un bambino. Il sanguinamento visibile dai vasi della ferita perineale dopo l'episiotomia viene interrotto applicando delle pinze e, dopo aver rimosso la placenta dall'utero, mediante sutura. Quando viene rilevato un ematoma dei tessuti molli, vengono aperti e suturati. Quando viene rilevato un vaso sanguinante, viene legato. Effettuare la normalizzazione dell'emostasi.In caso di sanguinamento causato da una violazione dell'emostasi, viene corretto.
Prevenzione
Gestione razionale del parto; utilizzo dell’anestesia regionale. Gestione attenta e corretta della terza fase del travaglio. Esclusione di sorsi irragionevoli del cordone ombelicale dell'utero.
SANGUINAMENTO NEL PERIODO POSTPARTO INIZIALE
Epidemiologia
La frequenza del sanguinamento nel primo periodo postpartum è pari al 2,0-5,0% del numero totale di nascite. In base al momento in cui si verificano, si distinguono le emorragie postpartum precoci e tardive. L'emorragia postpartum che si verifica entro 24 ore dal parto è considerata precoce o primaria, oltre tale periodo è classificata come tardiva o secondaria.
Il sanguinamento entro 2 ore dal parto si verifica per i seguenti motivi:
- ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina;
- difetti ereditari o acquisiti dell'emostasi;
- Ipotensione e atonia dell'utero;
- lesioni del canale del parto molle;
- inversione dell'utero (vedi capitolo traumatismi);
Per determinare una comprensione generalizzata dell'eziologia del sanguinamento, è possibile utilizzare lo schema 4T:
- "tessuto" - una diminuzione del tono dell'utero;
- "tonus" - una diminuzione del tono dell'utero;
- "trauma" - rotture del canale del parto molle e dell'utero;
- "coaguli di sangue" - violazione dell'emostasi.
Ritardo di parti della placenta nella cavità uterina
La ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina impedisce la normale contrazione e il bloccaggio dei vasi uterini. Il motivo della ritenzione di parti della placenta nell'utero può essere un attacco stretto parziale o un aumento dei lobuli della placenta. Il ritardo delle membrane è spesso associato a una gestione impropria del periodo postpartum, in particolare a un'eccessiva forzatura della nascita della placenta. La ritenzione delle membrane si osserva anche durante la loro infezione intrauterina, quando è facile romperne l'integrità, non è difficile determinare la ritenzione di parti della placenta nell'utero dopo la sua nascita. Quando si esamina la placenta, viene rivelato un difetto nei tessuti della placenta, l'assenza di membrane e le membrane strappate.
La presenza di parti della placenta nell'utero può portare a infezioni o sanguinamenti, sia nel primo che nel tardo periodo postpartum. A volte si verifica un sanguinamento massiccio dopo la dimissione dall'ospedale di maternità tra l'8 e il 21 ° giorno del periodo postpartum (emorragia postpartum tardiva). L'identificazione di un difetto nella placenta (placenta e membrane), anche in assenza di sanguinamento, è un'indicazione per l'esame manuale e lo svuotamento della cavità uterina.
Classificazione
Ipotensione dell'utero: diminuzione del tono e della contrattilità dei muscoli dell'utero. Stato reversibile. Atonia dell'utero: completa perdita di tono e contrattilità. Attualmente è considerato inappropriato dividere il sanguinamento in atonico e ipotonico. Viene adottata la definizione di "sanguinamento ipotonico".
Quadro clinico i principali sintomi dell'ipotensione uterina;
- sanguinamento;
- diminuzione del tono dell'utero;
- sintomi di shock emorragico.
Il sangue con ipotensione dell'utero viene prima rilasciato con coaguli, di regola, dopo un massaggio esterno dell'utero. L'utero è flaccido, il bordo superiore può raggiungere l'ombelico e oltre. Il tono può riprendersi dopo un massaggio esterno, poi diminuire nuovamente, il sanguinamento riprende. In assenza di assistenza tempestiva, il sangue perde la capacità di coagulare. A seconda dell'entità della perdita di sangue, si verificano sintomi di shock emorragico (pallore della pelle, tachicardia, ipotensione, ecc.).
Diagnostica
La diagnosi di sanguinamento ipotonico non causa difficoltà. La diagnosi differenziale deve essere effettuata con traumi all'utero e al tratto genitale.
Trattamento
L’obiettivo del trattamento è fermare il sanguinamento. L'arresto del sanguinamento in ipotensione deve essere effettuato contemporaneamente alle misure per correggere la perdita di sangue e l'emostasi.
Con una perdita di sangue compresa tra 300 e 400 ml, dopo aver confermato l'integrità della placenta, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero, vengono somministrati contemporaneamente farmaci uterotonici (ossitocina 5 UI in 500 ml di soluzione NaCl 0,9%) o carbetocina 1 ml (in/in lentamente), misoprostolo (mirolute) 800-1000 mcg per retto una volta. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome.
Con una perdita di sangue superiore a 400,0 ml o in presenza di un difetto postnatale, in anestesia endovenosa o in anestesia epidurale in corso, viene eseguito un esame manuale dell'utero, se necessario, compressione bimanuale dell'utero. Nel processo per aiutare a fermare l'emorragia, puoi premere l'aorta addominale contro la colonna vertebrale attraverso la parete addominale. Ciò riduce il flusso sanguigno all’utero. Successivamente, il tono dell'utero viene controllato con metodi esterni e l'uterotonica viene continuata per via endovenosa.
Con sanguinamento di 1000-1500 ml o più, è necessaria una reazione pronunciata di una donna a una minore perdita di sangue, è necessaria l'embolizzazione dei vasi uterini o la laparotomia. La soluzione più ottimale al momento, in presenza di condizioni, dovrebbe essere considerata con l'embolizzazione delle arterie uterine secondo il metodo generalmente accettato. In assenza di condizioni per l'embolizzazione delle arterie uterine, viene eseguita una laparotomia.
Come metodo intermedio in preparazione all'intervento chirurgico, numerosi studi suggeriscono il tamponamento intrauterino con un palloncino emostatico. L'algoritmo per l'utilizzo di un palloncino emostatico è presentato nell'Appendice. In caso di sanguinamento uterino abbondante, non si dovrebbe perdere tempo nell'introduzione di un palloncino emostatico, ma procedere alla laparotomia o, se possibile, all'UAE. Durante la laparotomia, nella prima fase, se c'è esperienza o un chirurgo vascolare, le arterie iliache interne vengono legate (la tecnica di legatura delle arterie iliache interne è presentata nell'Appendice). Se non ci sono condizioni, i vasi uterini vengono suturati o l'utero viene compresso mediante suture emostatiche secondo uno dei metodi B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (vedi la tecnica in appendice). Quando si allunga eccessivamente il segmento inferiore, vengono applicate suture di serraggio.
L'effetto della sutura dura 24-48 ore e con il protrarsi del sanguinamento l'utero viene estirpato. Durante una laparotomia, viene utilizzato un dispositivo per reinfondere il sangue dalle incisioni e dalla cavità addominale. L'implementazione tempestiva dei metodi di conservazione degli organi consente di ottenere l'emostasi nella maggior parte dei casi. In condizioni di sanguinamento in corso e nella necessità di passare ad un intervento radicale, aiutano a ridurre l’intensità del sanguinamento e la quantità totale di perdita di sangue. L’implementazione di metodi di preservazione degli organi per fermare l’emorragia postpartum è un prerequisito. Solo l'assenza dell'effetto delle misure di cui sopra è un'indicazione per un intervento radicale - l'estirpazione dell'utero.
I metodi di conservazione degli organi di emostasi chirurgica non portano allo sviluppo di complicanze nella maggior parte dei casi. Dopo la legatura delle arterie iliache interne e ovariche, il flusso sanguigno nelle arterie uterine viene ripristinato in tutti i pazienti entro il 4-5° giorno, che corrisponde ai valori fisiologici.
Prevenzione
Alle pazienti che erano a rischio di sanguinamento a causa dell'ipotensione uterina viene somministrata ossitocina per via endovenosa alla fine della seconda fase del travaglio.
In caso di difetti ereditari e congeniti dell'emostasi viene pianificato insieme agli ematologi un piano di gestione del parto. Il principio delle misure terapeutiche è l'introduzione di plasma fresco congelato e glucocorticoidi Informazioni per il paziente
I pazienti a rischio di sanguinamento devono essere avvertiti della possibilità di sanguinamento durante il parto. Con un sanguinamento massiccio è possibile l'estirpazione dell'utero. Se possibile, invece della legatura dei vasi e della rimozione dell'utero, viene eseguita l'embolizzazione delle arterie uterine. È altamente consigliabile trasfondere il proprio sangue dalla cavità addominale. In caso di rotture dell'utero e dei canali del parto molli, viene eseguita la sutura, in caso di violazione dell'emostasi - correzione.
Metodi di terapia
Durante il parto la perdita di sangue fisiologica è di 300-500 ml - 0,5% del peso corporeo; con taglio cesareo - 750-1000 ml; con taglio cesareo programmato con isterectomia - 1500 ml; con isterectomia d'urgenza - fino a 3500 ml.
Il sanguinamento ostetrico massivo è definito come una perdita superiore a 1000 ml di sangue, o >15% del volume sanguigno circolante, o >1,5% del peso corporeo.
Si considera un sanguinamento grave potenzialmente letale:
- perdita del 100% del volume sanguigno circolante entro 24 ore, o del 50% del volume sanguigno circolante in 3 ore;
- perdita di sangue ad una velocità di 15 ml / min o 1,5 ml / kg al minuto (per più di 20 minuti);
- Perdita di sangue simultanea superiore a 1500-2000 ml, ovvero al 25-35% del volume di sangue circolante.
Determinazione del volume della perdita di sangue
La valutazione visiva è soggettiva. La sottostima è del 30-50%. Un volume inferiore alla media viene sovrastimato e un volume di perdite ingenti viene sottostimato. In pratica, la determinazione del volume di sangue perso è di grande importanza:
- l'uso di un misurino consente di tenere conto del deflusso del sangue, ma non consente di misurare il resto nella placenta (circa 153 ml). L'imprecisione è possibile quando si mescola il sangue con il liquido amniotico e l'urina;
- metodo gravimetrico - determinazione della differenza nella massa del materiale chirurgico prima e dopo l'uso. Tovaglioli, palline e pannolini dovrebbero essere di dimensioni standard. Il metodo non è esente da errori durante la miscelazione del liquido amniotico. L'errore di questo metodo è entro il 15%.
- metodo acido-ematina - calcolo del volume plasmatico utilizzando isotopi radioattivi, utilizzando eritrociti marcati, il più accurato, ma più complesso e richiede apparecchiature aggiuntive.
A causa della difficoltà di determinare con precisione la perdita di sangue, la reazione del corpo alla perdita di sangue è di grande importanza. Tenere conto di questi componenti è essenziale per determinare la quantità di infusione richiesta.
Diagnostica
A causa dell’aumento del volume sanguigno circolante e della CO, le donne in gravidanza sono in grado di tollerare una significativa perdita di sangue con cambiamenti emodinamici minimi fino alla fase avanzata. Pertanto, oltre a tenere conto del sangue perso, sono di particolare importanza i segni indiretti di ipovolemia. Nelle donne in gravidanza i meccanismi compensatori si conservano a lungo e sono in grado, con una terapia adeguata, di sopportare, a differenza delle donne non gravide, una significativa perdita di sangue.
Il segno principale della riduzione del flusso sanguigno periferico è il test di riempimento capillare, o sintomo della macchia bianca. Si esegue premendo il letto ungueale, sollevando il pollice o un'altra parte del corpo per 3 secondi fino alla comparsa di una macchia bianca, che indica la cessazione del flusso sanguigno capillare. Al termine della pressatura il colore rosa dovrebbe essere ripristinato in meno di 2 secondi. In violazione della microcircolazione si nota un aumento del tempo di recupero del colore rosa del letto ungueale per più di 2 secondi.
Una diminuzione della pressione arteriosa e dell'indice di shock è un segno più precoce di ipovolemia rispetto alla pressione arteriosa sistolica e diastolica, valutate separatamente.
Indice di shock: il rapporto tra la frequenza cardiaca e il valore della pressione sanguigna sistolica, che cambia con una perdita di sangue di 1000 ml o più. I valori normali sono 0,5-0,7. La ridotta diuresi nell'ipovolemia spesso precede altri segni di disturbi circolatori. Una diuresi adeguata in un paziente che non riceve diuretici indica un flusso sanguigno sufficiente negli organi interni. Per misurare il tasso di diuresi sono sufficienti 30 minuti:
- diuresi insufficiente (oliguria) - inferiore a 0,5 ml / kg all'ora;
- diuresi ridotta - 0,5-1,0 ml/kg all'ora;
- diuresi normale - più di 1 ml / kg all'ora.
Anche la frequenza respiratoria e lo stato di coscienza dovrebbero essere valutati prima della ventilazione meccanica.
La terapia intensiva del sanguinamento ostetrico richiede un'azione coordinata, che dovrebbe essere rapida e, se possibile, simultanea. Viene effettuato insieme a un anestesista - rianimatore sullo sfondo di misure per fermare l'emorragia. La terapia intensiva (ausilio per la rianimazione) viene effettuata secondo lo schema ABC: vie aeree (Aigway), respirazione (Respirazione), circolazione sanguigna (Cigculation).
Dopo aver valutato la respirazione, è garantito un adeguato apporto di ossigeno: cateteri intranasali, ventilazione spontanea o artificiale con maschera. Dopo aver valutato la respirazione del paziente e avviato l'inalazione di ossigeno, vengono effettuate la notifica e la mobilitazione per l'imminente lavoro congiunto di ostetrici: ginecologi, ostetriche, infermieri operatori, anestesisti, rianimatori, infermieri anestesisti, un laboratorio di emergenza, un servizio di trasfusione di sangue. Se necessario, vengono chiamati un chirurgo vascolare e specialisti in angiografia. Allo stesso tempo, viene fornito un accesso venoso affidabile. Utilizzare cateteri periferici 14Y (315 ml/min) o 16Y (210 ml/min).
Con le vene periferiche collassate, viene eseguita la salasso o il cateterismo della vena centrale. Nello shock emorragico o nella perdita di sangue superiore al 40% del volume sanguigno circolante, è indicato il cateterismo della vena centrale (preferibilmente la vena giugulare interna), preferibilmente con un catetere multilume, che fornisce un ulteriore accesso endovenoso per l'infusione e consente di per controllare l’emodinamica centrale. In condizioni di disturbi della coagulazione del sangue, è preferibile l'accesso attraverso la vena cubitale.Quando si installa un catetere venoso, è necessario prelevare una quantità di sangue sufficiente per determinare i parametri iniziali del coagulogramma, concentrazione di emoglobina, ematocrito, conta piastrinica e condotta test di compatibilità con possibile trasfusione di sangue. Dovrebbe essere eseguito il cateterismo vescicale e dovrebbe essere garantito un monitoraggio minimo dei parametri emodinamici: ECG, pulsossimetria, misurazione non invasiva della pressione arteriosa. Tutte le misurazioni dovrebbero essere documentate. Bisogna tenere conto della perdita di sangue. Nella terapia intensiva dei sanguinamenti massicci, il ruolo principale spetta alla terapia infusionale.
L’obiettivo della terapia infusionale è ripristinare:
- volume di sangue circolante;
- ossigenazione dei tessuti;
- sistemi di un hemostasi;
- metabolismo.
Con una violazione iniziale dell'emostasi, la terapia mira ad eliminare la causa. Durante la terapia infusionale, la combinazione ottimale di cristalloidi e colloidi, il cui volume è determinato dalla quantità di perdita di sangue.
La velocità di somministrazione delle soluzioni è importante. La pressione critica (60-70 mmHg) dovrebbe essere raggiunta il prima possibile. Valori adeguati dei valori pressori si ottengono con I.T. >90 mm Hg. In condizioni di flusso sanguigno periferico ridotto e ipotensione, la misurazione non invasiva della pressione arteriosa può essere imprecisa; in questi casi è preferibile la misurazione invasiva della pressione arteriosa.
La sostituzione iniziale del volume di sangue circolante viene effettuata ad una velocità di 3 litri per 515 minuti sotto il controllo di ECG, pressione sanguigna, saturazione, test di riempimento capillare, equilibrio acido-base del sangue e diuresi. Un'ulteriore terapia può essere effettuata discretamente a 250500 ml per 10-20 minuti con valutazione dei parametri emodinamici, oppure con monitoraggio costante della pressione venosa centrale. Valori negativi della pressione venosa centrale indicano ipovolemia, tuttavia sono possibili anche con valori positivi della pressione venosa centrale, quindi la risposta al carico di volume, che viene effettuata mediante infusione ad una velocità di 1020 ml /min per 10-15 minuti, è più informativo. Aumento della pressione venosa centrale superiore a 5 cm di acqua. Arte. indica insufficienza cardiaca o ipervolemia, un leggero aumento dei valori della pressione venosa centrale, o la sua assenza indicano ipovolemia. Possono essere necessari valori relativamente elevati di pressione venosa centrale (10-12 cm di acqua e oltre) per ottenere una pressione di riempimento sufficiente a ripristinare la perfusione tissutale nelle parti sinistre del cuore.
Il criterio per un adeguato rifornimento della carenza di liquidi nella circolazione è la pressione venosa centrale e la diuresi oraria. Fino a quando la pressione venosa centrale raggiunge i 12-15 cm d'acqua. Arte. e la diuresi oraria non diventa >30 ml/h il paziente necessita di T.I.
Ulteriori indicatori dell’adeguatezza della terapia infusionale e del flusso sanguigno nei tessuti sono:
- saturazione del sangue venoso misto, valori target pari o superiori al 70%;
- test di riempimento capillare positivo;
- valori fisiologici della CBS del sangue. Eliminazione del lattato: è desiderabile ridurre il suo livello del 50% tra 1 ora; ESSO. continuare a un livello di lattato inferiore a 2 mmol/l;
- concentrazione di sodio nelle urine inferiore a 20 mol/l, rapporto di osmolarità urina/plasma superiore a 2, osmolarità urinaria superiore a 500 mOsm/kg - segni di compromissione continua della perfusione renale.
L'ipercapnia, l'ipocapnia, l'ipokaliemia, l'ipocalcemia, il sovraccarico di liquidi e l'eccessiva correzione dell'acidosi con bicarbonato di sodio dovrebbero essere evitati in terapia intensiva. Ripristino della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue.
Indicazioni per la trasfusione di sangue:
- concentrazione di emoglobina 60-70 g/l;
- perdita di sangue superiore al 40% del volume del sangue circolante;
- emodinamica instabile.
In pazienti di peso pari a 70 kg, una dose di globuli rossi aumenta la concentrazione di emoglobina di circa 10 g/l, l'ematocrito del 3%. Per determinare il numero richiesto di dosi di massa eritrocitaria (n) con sanguinamento in corso e una concentrazione di emoglobina di 60-70 g / l, è conveniente un calcolo approssimativo secondo la formula:
N=(100x/15,
Dove n è il numero richiesto di dosi di massa eritrocitaria,
- concentrazione di emoglobina.
Nella trasfusione di sangue, è preferibile utilizzare un sistema con filtri leucocitari, che aiuta a ridurre la probabilità di reazioni immunitarie causate dalla trasfusione di leucociti. Un'alternativa alla trasfusione di massa di eritrociti: reinfusione intraoperatoria di sangue (trasfusione di eritrociti raccolti durante l'intervento chirurgico e lavati). Una controindicazione relativa al suo utilizzo è la presenza di liquido amniotico. Per determinare il fattore ematico Rh positivo nei neonati, a una donna puerperale Rh negativa deve essere somministrata una dose maggiore di immunoglobulina umana anti-Rho[D], poiché questo metodo può infettare i globuli rossi fetali.
Correzione dell'emostasi. Durante il trattamento di un paziente con sanguinamento, la funzione del sistema emostatico molto spesso soffre sotto l'influenza di farmaci per infusione, con coagulopatia da diluizione, consumo e perdita. La coagulopatia da diluizione ha significato clinico quando si sostituisce più del 100% del volume sanguigno circolante, manifestata da una diminuzione del contenuto dei fattori della coagulazione plasmatica. In pratica, la coagulopatia da diluizione è difficile da distinguere dalla DIC. Per normalizzare l'emostasi, vengono utilizzati i seguenti farmaci.
Plasma fresco congelato. L’indicazione alla trasfusione di plasma fresco congelato è:
- APTT >1,5 rispetto al basale con sanguinamento continuato;
- Sanguinamento di classe III-IV (shock emorragico).
La dose iniziale è di 12-15 ml/kg, le dosi ripetute sono di 5-10 ml/kg. La velocità di trasfusione di plasma fresco congelato non è inferiore a 1000-1500 ml/h; quando i parametri della coagulazione si stabilizzano, la velocità viene ridotta a 300-500 ml/h. È preferibile utilizzare plasma fresco congelato che ha subito leucoriduzione.Il crioprecipitato contenente fibrinogeno e fattore VIII è indicato come agente aggiuntivo per il trattamento dei disturbi dell'emostasi con un contenuto di fibrinogeno di 1 g/l.
Tromboconcentrato. La trasfusione di piastrine viene presa in considerazione nei seguenti casi:
- il contenuto delle piastrine è inferiore a 50.000/mm3 in presenza di sanguinamento;
- il contenuto di piastrine è inferiore a 20-30.000/mm3 senza sanguinamento;
- con manifestazioni cliniche di trombocitopenia o trombocitopatia (eruzione petecchiale). Una dose di tromboconcentrato aumenta la conta piastrinica di circa 5.000/mm3. Di solito si usa 1 U/10 kg (5-8 pacchi).
Antifibrinolitici. L'acido tranexamico e l'aprotinina inibiscono l'attivazione del plasminogeno e l'attività della plasmina. L'indicazione per l'uso degli antifibrinolitici è l'attivazione patologica primaria della fibrinolisi. Per diagnosticare questa condizione viene utilizzato il test di lisi del coagulo dell'euglobulina con attivazione della streptochinasi o la lisi di 30 minuti con tromboelastografia.
Concentrato di antitrombina III. Con una diminuzione dell'attività dell'antitrombina III inferiore al 70%, il ripristino del sistema anticoagulante è indicato mediante trasfusione di plasma fresco congelato o concentrato di antitrombina III. L'attività dell'antitrombina III deve essere mantenuta entro l'80-100%. Il fattore VIIa attivato ricombinante è stato sviluppato per il trattamento di episodi emorragici in pazienti affetti da emofilia A e B. Come agente emostatico empirico, il farmaco è stato utilizzato con successo in varie condizioni associate a sanguinamento grave incontrollato. A causa del numero insufficiente di osservazioni, non è stato definitivamente determinato il ruolo del fattore ricombinante VII A nel trattamento del sanguinamento ostetrico.Il farmaco può essere utilizzato dopo interventi chirurgici e medici standard per arrestare il sanguinamento.
Condizioni di applicazione:
- Hb >70 g/l, fibrinogeno >1 g/l, piastrine >50.000/mm3;
- pH>7,2 (correzione dell'acidosi);
- riscaldamento del paziente (auspicabile, ma non necessario).
Possibile protocollo applicativo (secondo Sobeschchik e Breborovich);
- dose iniziale - 40-60 mcg/kg per via endovenosa;
- con sanguinamento continuo - dosi ripetute di 40-60 mcg/kg 3-4 volte in 15-30 minuti.
- al raggiungimento della dose di 200 mcg/kg senza effetto è necessario verificare le condizioni d'uso;
- Solo dopo la correzione è possibile somministrare la dose successiva di 100 mcg/kg.
Adrenomimetica. Utilizzato per il sanguinamento secondo le seguenti indicazioni:
- sanguinamento durante l'anestesia regionale e il blocco simpatico;
- ipotensione durante l'installazione di linee endovenose aggiuntive;
- shock ipodinamico, ipovolemico.
Parallelamente al rifornimento del volume del sangue circolante, è possibile la somministrazione in bolo di 5-50 mg di efedrina, 50-200 microgrammi di fenilefrina o 10-100 microgrammi di epinefrina. È meglio titolare l'effetto mediante infusione endovenosa:
- dopamina - 2-10 mcg / (kg x min) o più, dobutamina - 2-10 mcg / (kg x min), fenilfarina - 1-5 mcg / (kg x min), epinefrina - 1-8 mcg / min .
L'uso di questi farmaci aumenta il rischio di spasmi vascolari e ischemia d'organo, ma è giustificato in una situazione critica.
Diuretici. I diuretici dell'ansa o osmotici non devono essere utilizzati nel periodo acuto durante la terapia intraoperatoria. L'aumento della minzione causato dal loro utilizzo ridurrà l'utilità del monitoraggio della diuresi o del ripristino del volume sanguigno circolante. Inoltre, la stimolazione della diuresi aumenta la probabilità di sviluppare pielonefrite acuta. Per lo stesso motivo, l'uso di soluzioni contenenti glucosio è indesiderabile, poiché un'iperglicemia evidente può successivamente causare diuresi osmotica. La furosemide (5-10 mg IV) è indicata solo per accelerare l'inizio della mobilizzazione dei liquidi dallo spazio interstiziale, che dovrebbe avvenire circa 24 ore dopo il sanguinamento e l'intervento chirurgico.
Mantenimento dell'equilibrio della temperatura. L'ipotermia compromette la funzione piastrinica e riduce la velocità delle reazioni nella cascata della coagulazione del sangue (10% per ogni grado Celsius di diminuzione della temperatura corporea). Inoltre, peggiora lo stato del sistema cardiovascolare, il trasporto di ossigeno (spostamento della curva di dissociazione Hb-Ch a sinistra), l'eliminazione dei farmaci da parte del fegato. È fondamentale riscaldare sia i fluidi endovenosi che il paziente. La temperatura centrale deve essere mantenuta intorno ai 35°.
Posizione del tavolo operatorio. In caso di perdita di sangue, la posizione orizzontale del lettino è ottimale. La posizione di Trendelenburg inversa è pericolosa a causa della possibilità di una reazione ortostatica e di una diminuzione di MC, e nella posizione di Trendelenburg l'aumento di CO è di breve durata e viene sostituito dalla sua diminuzione dovuta ad un aumento del postcarico. Terapia dopo l'arresto del sanguinamento. Dopo aver fermato l'emorragia, I.T. continuare fino al ripristino di un’adeguata perfusione tissutale.
Obiettivi:
- mantenimento della pressione arteriosa sistolica superiore a 100 mm Hg. (con precedente ipertensione superiore a 110 mm Hg);
- mantenere la concentrazione di emoglobina ed ematocrito a un livello sufficiente per il trasporto di ossigeno;
- normalizzazione dell'emostasi, dell'equilibrio elettrolitico, della temperatura corporea (>36°);
- ripristino della diuresi superiore a 1 ml/kg all'ora;
- aumento del SW;
- lo sviluppo inverso dell'acidosi, una diminuzione della concentrazione di lattato alla normalità.
Vengono effettuate la prevenzione, la diagnosi e il trattamento di possibili manifestazioni di insufficienza multiorgano. Con un ulteriore miglioramento della condizione fino a moderato, l'adeguatezza del rifornimento del volume sanguigno circolante può essere verificata utilizzando un test ortostatico. Il paziente giace in silenzio per 2-3 minuti, quindi vengono annotate la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. Al paziente viene chiesto di alzarsi (alzarsi è più preciso che sedersi sul letto). Se compaiono sintomi di ipoperfusione cerebrale, cioè vertigini o pre-sincope, il test deve essere interrotto e il paziente deve essere soppresso. Se questi sintomi non sono presenti, 1 minuto dopo il sollevamento, vengono annotati gli indicatori della frequenza cardiaca. Il test è considerato positivo con un aumento della frequenza cardiaca superiore a 30 battiti/min o con la presenza di sintomi di perfusione cerebrale. A causa della variabilità insignificante, le variazioni della pressione sanguigna non vengono prese in considerazione. Un test ortostatico rivela un deficit del volume sanguigno circolante del 15-20%. È inutile e pericoloso per l'ipotensione in posizione orizzontale e segni di shock.
Cause di sanguinamento che si sviluppa nel primo periodo postpartum:
1. ritenzione di parti della placenta
2. lesioni del canale del parto molle
3. violazione della contrattilità dell'utero:
Sanguinamento ipotonico
Emorragia atonica
4. sviluppo del DIC.
Ritenzione di parti della placenta.
Si verifica con una gestione irragionevolmente attiva della terza fase del travaglio.
Pezzi di tessuto placentare sono corpi estranei, la contrattilità dell'utero è disturbata, non si contrae e i vasi del sito placentare si aprono.
Diagnostica.
1) Esame della parte materna della placenta:
difetto tissutale
Assenza della membrana decidua (brillante).
2) La presenza di sanguinamento
(il flusso sanguigno avviene dal basso - sotto forma di sorgente)
Tattiche mediche:
Operazione di esame manuale della cavità uterina
(rimozione di parti della placenta persistenti nella cavità uterina).
Lesioni del canale del parto molle.
A) Danni alla cervice, alla vagina e al perineo:
1. Il sanguinamento inizia nella seconda fase del travaglio e continua nella terza fase del travaglio e nel primo periodo postpartum
2. Il corpo dell'utero è denso
3. Il massaggio dell'utero non riduce l'intensità del sanguinamento
4. Il sangue è scarlatto
5. Il sanguinamento è continuo
6. Il processo di coagulazione del sangue non è disturbato
Diagnostica.
Guardarsi agli specchi.
Tattiche mediche:
Difetto di sutura
B) Rottura dell'utero
Caratterizzato da sanguinamento massiccio
Diagnostica.
L'operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina.
Tattiche mediche:
Laparotomia immediata, escissione dei bordi dello spazio vuoto e sua sutura.
Se c'è un difetto significativo,
Massiccia impregnazione emorragica delle pareti dell'utero,
Con danni ai fasci vascolari
Viene eseguita l'amputazione o l'estirpazione dell'utero.
Durante l'amputazione, il corpo dell'utero viene tagliato a livello dell'organo interno.
L'asportazione dell'utero con le tube viene eseguita se vi sono segni di infezione.
Sanguinamento ipotonico.
Questo è il tipo più comune di emorragia ostetrica nel periodo postpartum.
L'incidenza del sanguinamento ipotonico è pari al 40-42% di tutti i sanguinamenti nel primo periodo postpartum.
Si sviluppano nel 2-2,5% dei casi di tutte le nascite.
Esistono due tipi di violazione dell'attività contrattile dell'utero:
1) Atonia
Perdita completa della contrattilità e del tono uterino
2) Ipotensione
Parziale violazione del tono basale e della contrattilità di varia gravità.
Ipotensione.
Caratterizzato da una diminuzione e ripristino intermittente del tono basale e della contrattilità uterina.
Inoltre, la fase di riduzione della contrattilità è insignificante.
L'ipotensione è una risposta del miometrio agli effetti di farmaci e stimoli mentali.
Si tratta di un'insufficienza prolungata e grave della contrattilità uterina nel primo periodo postpartum.
L'atonia è l'incapacità dell'utero di fornire un'emostasi affidabile e a lungo termine.
È possibile prevedere lo sviluppo di sanguinamento ipotonico.
È correlato a:
1) violazione della regolazione neuroendocrina dell'atto della nascita
2) inferiorità organica o funzionale dei muscoli dell'utero.
Cause di sanguinamento ipotonico:
1. Cambiamenti distrofici, cicatriziali e infiammatori nel miometrio:
Processi infiammatori acuti e cronici nel miometrio
2. Anomalie nello sviluppo dell'utero
In cui c'è un'inferiorità dei muscoli dell'utero o del suo apparato neurorecettivo
3. Infantilismo genitale
4. Tumori dell'utero
Parte del miometrio viene sostituita da tessuto tumorale
5. Cicatrici sull'utero dopo l'intervento chirurgico
6. Stiramento eccessivo del miometrio con:
polidramnios
gravidanza multipla
frutto di grandi dimensioni
7. Svuotamento rapido dell'utero
(soprattutto con l'intervento chirurgico - taglio cesareo)
8. Localizzazione patologica della placenta
placenta bassa
placenta previa
Poiché portano all'ipotensione del segmento inferiore
9. Anomalie dell'attività lavorativa:
Attività lavorativa debole
Eccessiva attività lavorativa
Disordinazione dell'attività lavorativa
Con questa patologia, si verifica l'esaurimento delle riserve energetiche, l'apparato neurorecettivo e si sviluppa l'ipossia tissutale.
10) Uso irrazionale di antispastici, antidolorifici e persino uterotonici (questa è la cosiddetta reazione paradossale)
11) Endocrinopatia, gestosi tardiva
Portano alla formazione di insufficienza placentare.
Violazione dell'equilibrio endocrino, il metabolismo del sale marino porta ad una diminuzione della contrattilità uterina
12) Immissione nella circolazione generale di sostanze tromboplastiche,
Cosa che accade quando:
Apoplessia uteroplacentare
Embolia del liquido amniotico
feto morto
13) Effetti traumatici e dolorosi sul corpo con:
Rottura dell'utero
Rottura della cervice
Rottura della vagina.
Una condizione particolarmente grave si sviluppa quando si combinano diverse cause.
Esistono due opzioni per lo sviluppo del sanguinamento ipotonico:
1 opzione.
Il sanguinamento fin dall'inizio è intenso
Grande quantità di perdita di sangue
L'utero è flaccido e ipotonico
L'utero reagisce lentamente al massaggio, agli stimoli del freddo e all'introduzione di farmaci uterotonici
In cui:
Rapida progressione dell'ipovolemia
Può svilupparsi shock emorragico
E poi - e la sindrome DIC.
Diagnostica:
Esiste una clinica chiara: la comparsa di sanguinamento dopo la comparsa della placenta.
Opzione 2.
La perdita di sangue iniziale è trascurabile
Caratterizzato dall'alternanza di ripetute perdite di sangue con ripristino temporaneo dell'emostasi
Il sangue viene rilasciato in piccole porzioni: 150-200 ml ciascuna, sanguinamento periodico
La dimensione dell'utero non è coerente
L'utero risponde al massaggio, diminuisce di dimensioni, l'emorragia si ferma, ma poi l'utero si allarga e l'emorragia riprende.
Il processo di coagulazione del sangue non viene disturbato: si formano coaguli e quindi liquido
Poiché il sanguinamento è periodico, è possibile sviluppare un adattamento temporaneo di una donna alla perdita di sangue.
A questo proposito, il periodo iniziale di ipovolemia viene saltato e la diagnosi di sanguinamento ipotonico è prematura.
Nel tempo, la violazione della contrattilità dell'utero si aggrava.
La risposta agli stimoli meccanici e di altro tipo diminuisce progressivamente, il volume della perdita di sangue aumenta ad ogni successivo sanguinamento.
Ad un certo punto, quando viene rilasciata la porzione successiva di sangue, le condizioni della donna peggiorano bruscamente, si sviluppa e progredisce lo shock emorragico.
Trattamento del sanguinamento ipotonico.
È necessario ottenere il ripristino della normale contrattilità uterina.
Principi di base per arrestare il sanguinamento ipotonico:
1) Le dosi di uterotonici utilizzate non devono superare le dosi terapeutiche medie
2) Non è consentito riutilizzare le manipolazioni mediche (in particolare l'esame manuale della cavità uterina)
3) Il volume degli interventi utilizzati dovrebbe essere piccolo e includere solo i modi più affidabili ed efficaci per fermare l'emorragia
In caso di uso persistente di misure conservatrici a lungo termine, aumenta il rischio di shock emorragico, le cui condizioni sono estremamente sfavorevoli per l'esecuzione di interventi chirurgici.
Ci sono due fasi per fermare il sanguinamento ipotonico:
1) Emostasi conservativa
2) Controllo chirurgico del sanguinamento
Controllo conservativo del sanguinamento.
Al termine di questa fase, la perdita di sangue massima consentita non deve superare i 700-750 ml.
Se una donna non è stata sottoposta a profilassi emorragica, per fermare il sanguinamento ipotonico vengono utilizzati quanto segue:
1. Svuotamento della vescica
- è cateterizzato
2. Massaggio esterno dell'utero
3. Ipotermia locale
Impacco di ghiaccio sul basso addome
4. Metilergometrina - 1 ml
Bolo endovenoso
Diluire in glucosio al 20% o soluzione salina. soluzione
5. Uterotonici:
Infusione a lungo termine
Prostaglandine 1-2 ml
Ossitacina 5-10 UI per 400 ml di fisico. soluzione
6. Prostaglandine
Ago lungo sotto la mucosa del segmento inferiore
7. Operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina e massaggio dell'utero sul pugno
La sequenza di esame delle pareti della cavità uterina:
Fondo dell'utero
parete anteriore
Muro destro
Parete di fondo
Parete sinistra dell'utero.
I primi 4 punti sono anche un modo per prevenire lo sviluppo di sanguinamento nel periodo postpartum.
Queste misure dovrebbero essere applicate a tutte le donne in travaglio a rischio.
Con l'inefficacia della terapia conservativa, il sanguinamento in corso e un volume di perdita di sangue superiore a 700-800 ml, è indicato l'arresto chirurgico del sanguinamento.
Controllo chirurgico del sanguinamento.
Viene eseguita un'amputazione sopravaginale dell'utero.
Con una perdita di sangue che si avvicina a 1,5 litri, l'utero viene estirpato senza appendici.
Legatura dei vasi:
Viene utilizzato solo nelle donne nullipare con esito sfavorevole del parto.
Allo stesso tempo, sono legati:
Arterie uterine nell'area della faringe interna
Arterie dei legamenti rotondi dell'utero
Arterie ovariche
Arterie del legamento sacro-uterino.
Questo metodo per fermare il sanguinamento è pericoloso, poiché si sviluppa l'ischemia, può verificarsi necrosi uterina.
Inoltre, si verificano cambiamenti nell'endometrio, potrebbe esserci una perdita delle funzioni mestruali e riproduttive.
Modi temporanei per fermare l'emorragia durante la transizione dal primo stadio al secondo:
1) Premendo l'aorta addominale
Perdita di sangue ridotta
Si sviluppa ipossia e la contrattilità uterina viene ripristinata
Se dopo questa manipolazione l'emorragia si è fermata, allora una donna in travaglio dovrebbe essere osservata per 1 ora e in presenza di una sala operatoria schierata.
Se dopo un'ora l'emorragia non riprende, viene reintegrato solo il volume della perdita di sangue.
2) Inserimento di un tampone inumidito con etere nel fornice posteriore
La sua azione si basa sulla comparsa di un riflesso cervico-ipofisario quando viene rilasciata l'ossitacina.
Utilizzati in precedenza per l'emostasi, ma ora non vengono utilizzati:
1. Bloccaggio dei parametri delle sezioni laterali dell'utero
2. Tamponamento dell'utero
Ciò è dovuto al fatto che non smettono di sanguinare, ma richiedono tempo.
Inoltre, durante il serraggio possono verificarsi danni dovuti ai morsetti:
Plesso venoso
Uretere (c'è una doppia decussazione dell'uretere con l'arteria uterina)
3. Cuci secondo Lositskaya
Guardiamo la cervice negli specchi e lampeggiamo il labbro posteriore con il catgut
Il sanguinamento che si verifica nelle prime 2 ore del periodo postpartum è spesso dovuto a una violazione della contrattilità dell'utero - il suo stato ipo o atonico. La loro frequenza è del 3-4% del numero totale delle nascite.
termine "atonia" indicare lo stato dell'utero, in cui il miometrio perde completamente la capacità di contrarsi. Ipotensione caratterizzato da una diminuzione del tono e da un'insufficiente capacità dell'utero di contrarsi.
Eziologia. Le cause dello stato ipo- e atonico dell'utero sono le stesse, possono essere suddivise in due gruppi principali: 1) condizioni materne o malattie che causano ipotensione o atonia dell'utero (preeclampsia, malattie del sistema cardiovascolare, del fegato, reni, vie respiratorie, sistema nervoso centrale, disturbi neuroendocrini, infezioni acute e croniche, ecc.); tutte le condizioni estreme del puerpera, accompagnate da alterata perfusione di tessuti e organi, compreso l'utero (traumi, sanguinamento, infezioni gravi); 2) cause che contribuiscono all'inferiorità anatomica e funzionale dell'utero: anomalie nella posizione della placenta, ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina, distacco prematuro della placenta normalmente posizionata, malformazioni dell'utero, accrescimento e attaccamento denso della placenta, malattie infiammatorie dell'utero (endomiometrite), fibromi uterini, gravidanze multiple, feto di grandi dimensioni, alterazioni distruttive della placenta. Inoltre, fattori aggiuntivi come anomalie dell'attività lavorativa, che portano ad un decorso prolungato o rapido e rapido del travaglio, possono predisporre allo sviluppo di ipotensione e atonia dell'utero; scarico prematuro del liquido amniotico; rapida estrazione del feto durante le operazioni ostetriche; la nomina di grandi dosi di farmaci che riducono l'utero; gestione eccessivamente attiva della III fase del travaglio; uso irragionevole (con placenta non separata) di tecniche come il metodo di Abuladze, Genter, Krede-Lazarevich; massaggio esterno dell'utero; tirare il cordone ombelicale, ecc.
quadro clinico. Si possono osservare due varianti cliniche di sanguinamento nel primo periodo postpartum.
Prima opzione: subito dopo la nascita della placenta, l'utero perde la capacità di contrarsi; è atonico, non risponde agli stimoli meccanici, termici e farmacologici; il sanguinamento fin dai primi minuti è di natura abbondante, porta rapidamente il puerperale in uno stato di shock. L'atonia dell'utero, che si è verificata principalmente, è un fenomeno raro.
Seconda opzione: l'utero si rilassa periodicamente; sotto l'influenza di mezzi che stimolano i muscoli, il suo tono e la contrattilità vengono temporaneamente ripristinati; poi l'utero diventa di nuovo flaccido; sanguinamento ondulato; periodi di amplificazione si alternano a periodi di arresto quasi completo; il sangue viene perso in porzioni di 100-200 ml. Il corpo del puerperale compensa temporaneamente tale perdita di sangue. Se l'assistenza al parto viene fornita in tempo e in volume sufficiente, il tono dell'utero viene ripristinato e l'emorragia si arresta. Se l'assistenza ostetrica viene ritardata o eseguita in modo casuale, le capacità compensatorie dell'organismo vengono esaurite. L'utero cessa di rispondere alle sostanze irritanti, si uniscono i disturbi dell'emostasi, il sanguinamento diventa massiccio e si sviluppa uno shock emorragico. La seconda variante del quadro clinico del sanguinamento nel primo periodo postpartum è molto più comune della prima.
Trattamento. I metodi per trattare il sanguinamento ipotonico e atonico sono suddivisi in medici, meccanici e operativi.
L'assistenza all'insorgenza del sanguinamento ipotonico consiste in una serie di misure che vengono eseguite in modo rapido e chiaro, senza perdere tempo nell'uso ripetuto di mezzi e manipolazioni inefficaci. Dopo aver svuotato la vescica, iniziano a massaggiare l'utero attraverso la parete addominale. Allo stesso tempo, per via endovenosa e intramuscolare (o sottocutanea), vengono somministrati farmaci che riducono i muscoli dell'utero. Come tali fondi, puoi utilizzare 1 ml (5 UI) di ossitocina, 0,5-1 ml di una soluzione allo 0,02% di metilergometrina. Va ricordato che i preparati a base di ergot in caso di sovradosaggio possono avere un effetto deprimente sull'attività contrattile dell'utero e l'ossitocina può portare a una violazione del sistema di coagulazione del sangue. Non dimenticare l'ipotermia locale (ghiaccio sullo stomaco).
Se queste misure non portano ad un effetto duraturo e la perdita di sangue ha raggiunto i 250 ml, è necessario, senza indugio, procedere con un esame manuale della cavità uterina, rimuovere i coaguli di sangue e rivedere il sito placentare; se viene rilevato un lobo trattenuto della placenta, rimuoverlo, verificare l'integrità delle pareti dell'utero. Se eseguita in modo tempestivo, questa operazione fornisce un effetto emostatico affidabile e previene un'ulteriore perdita di sangue. La mancanza di effetto durante l'esame manuale della cavità uterina nella maggior parte dei casi indica che l'operazione è stata eseguita tardivamente.
Durante l'operazione, è possibile determinare il grado di violazione della funzione motoria dell'utero. Con la funzione contrattile preservata, la forza di contrazione viene avvertita dalla mano operatrice, con ipotensione si notano contrazioni deboli e con atonia uterina non ci sono contrazioni, nonostante gli effetti meccanici e medicinali. Quando durante l'operazione si verifica ipotensione dell'utero, viene eseguito un massaggio (con attenzione!) dell'utero sul pugno. È necessaria cautela per evitare violazioni delle funzioni del sistema di coagulazione del sangue dovute al possibile ingresso nel flusso sanguigno materno di una grande quantità di tromboplastina.
Per consolidare l'effetto ottenuto, si consiglia di applicare una sutura trasversale sulla cervice secondo Lositskaya, posizionare un tampone inumidito con etere nella regione del fornice posteriore della vagina, iniettare 1 ml (5 U) di ossitocina o 1 ml (5 mg) di prostaglandina F 2 o nella cervice.
Tutte le misure per arrestare l'emorragia vengono eseguite parallelamente alla terapia infusionale-trasfusionale adeguata alla perdita di sangue.
In assenza dell'effetto di un trattamento tempestivo (massaggio uterino esterno, introduzione di agenti contraenti uterini, esame manuale della cavità uterina con delicato massaggio esterno-interno) e di sanguinamento continuato (perdita di sangue superiore a 1000 ml), è necessario procedere immediatamente all'ablazione. In caso di emorragia postpartum massiva, l'intervento deve essere effettuato entro e non oltre 30 minuti dalla comparsa dei disturbi emodinamici (con una pressione sanguigna di 90 mm Hg). Un'operazione intrapresa dopo questo periodo, di norma, non garantisce un risultato favorevole.
I metodi chirurgici per arrestare il sanguinamento si basano sulla legatura dei vasi uterini e ovarici o sulla rimozione dell'utero.
Si dovrebbe ricorrere all'amputazione sopravaginale dell'utero in assenza dell'effetto della legatura dei vasi, nonché in caso di accreta parziale o completa della placenta. L'estirpazione è consigliata nei casi in cui si verifica atonia uterina a causa di placenta previa accreta, con rotture profonde della cervice, in presenza di infezione, e anche se la patologia uterina è la causa di disturbi della coagulazione del sangue.
L'esito della lotta contro l'emorragia dipende in gran parte dalla sequenza delle misure adottate e dall'organizzazione precisa dell'assistenza fornita.
Trattamento della gestosi tardiva. Il volume, la durata e l'efficacia del trattamento dipendono dalla corretta definizione della forma clinica e della gravità della preeclampsia.
Edema in gravidanza(con aumento di peso patologico diagnosticato ed edema transitorio di 1o grado di gravità) può essere effettuato nelle condizioni di una clinica prenatale. In assenza dell'effetto della terapia, così come in caso di rilevamento di edema di I e III grado, le donne incinte sono soggette a ricovero ospedaliero.
Il trattamento consiste nel creare un ambiente tranquillo, prescrivendo una dieta proteica e vegetale. Non è richiesta la restrizione di sale e liquidi; i giorni di digiuno si svolgono una volta alla settimana: ricotta fino a 500 g, mele fino a 1,5 kg. Si consiglia di assumere diuretici a base di erbe (tè ai reni, uva ursina), vitamine (tra cui tocoferolo acetato, vitamina C, rutina). Si consiglia di assumere farmaci che migliorano il flusso sanguigno uteroplacentare e renale (eufillina).
Legione di nefropatia I e II grado richiede un approccio integrato. Viene effettuato solo in condizioni stazionarie. Viene creato un regime terapeutico e protettivo, che è rafforzato dalla nomina di un decotto o tintura di valeriana e erba madre e tranquillanti (sibazon, nozepam). L'effetto sedativo dei tranquillanti può essere potenziato con l'aggiunta di antistaminici (difenidramina, suprastina).
La dieta non richiede una rigorosa restrizione dei liquidi. Il cibo dovrebbe essere ricco di proteine complete (carne, pesce bollito, ricotta, kefir, ecc.), Frutta, verdura. I giorni di scarico vengono effettuati una volta alla settimana (cagliata di mele, kefir, ecc.).
L'intensità della terapia antipertensiva dipende dalla gravità della preeclampsia. Con la nefropatia di grado I è possibile limitarsi alla somministrazione enterale o parenterale di no-shpa, aminofillina, papaverina, dibazolo; con nefropatia di II grado vengono prescritti metildopa, clonidina.
Per molti anni, il solfato di magnesio è stato utilizzato con successo per il trattamento della nefropatia, un rimedio ideale per il trattamento della preeclampsia, che ha un effetto sedativo, ipotensivo e diuretico patogeneticamente comprovato. Inibisce la funzione piastrinica, è un antispasmodico e calcio-antagonista, aumenta la produzione di prostaciclina, influenza l'attività funzionale dell'endotelio. D. P. Brovkin (1948) ha proposto il seguente schema per la somministrazione intramuscolare di solfato di magnesio: 24 ml di una soluzione al 25% vengono iniettati tre volte dopo 4 ore, l'ultima volta dopo 6 ore. Attualmente, con la nefropatia di grado I, dosi più piccole di magnesio si utilizzano solfati: due volte al giorno iniettati per via intramuscolare 10 ml di una soluzione al 25%. Con la nefropatia di II grado, è preferita la via di somministrazione endovenosa del farmaco: la dose oraria iniziale di solfato di magnesio è di 1,25-2,5 g di sostanza secca, la dose giornaliera è di 7,5 g.
Per migliorare il flusso sanguigno uteroplacentare, ottimizzare la microcircolazione nei reni, viene prescritta la terapia infusionale (reopoliglucina, miscela glucosio-novocaina, hemodez, soluzioni saline isotoniche e con ipoproteinemia - albumina). La quantità totale di soluzioni infuse è di 800 ml.
Il complesso di agenti terapeutici comprende vitamine C, B r B 6 , E.
L'efficacia del trattamento dipende dalla gravità della nefropatia: con il grado I, di regola, la terapia è efficace; alla I laurea sono richiesti grandi sforzi e tempo. Se entro 2 settimane non è possibile ottenere un effetto duraturo, quindi è necessario preparare la donna incinta al parto.
Legionazione di nefropatia III grado effettuato nel reparto o nel reparto di terapia intensiva. Questo stadio della preeclampsia, insieme alla preeclampsia e all'eclampsia, si riferisce a forme gravi di preeclampsia. Esiste sempre la minaccia della sua transizione alle fasi successive di sviluppo della tossicosi (preeclampsia, eclampsia) e pericolo per la vita del feto. Pertanto, la terapia dovrebbe essere intensiva, patogeneticamente fondata, complessa e individuale.
Nel processo di trattamento, i medici (ostetrico e rianimatore) stabiliscono e risolvono i seguenti compiti principali:
1) assicurare un regime protettivo;
2) eliminare lo spasmo vascolare e l'ipovolemia;
3) prevenire o curare l'ipossia fetale.
Una donna deve rispettare il riposo a letto. Le vengono prescritti piccoli tranquillanti: clozepid (elenium), sibazon (seduxen), nozepam (tazepam), ecc. Per potenziare l'effetto sedativo vengono aggiunti antistaminici (difenidramina, pipolfen, suprastin).
La rimozione dello spasmo vascolare e l'eliminazione dell'ipovolemia vengono eseguite parallelamente. Di solito, il trattamento inizia con una flebo endovenosa di solfato di magnesio e reopoliglucina. A seconda del livello iniziale di pressione sanguigna, 30-50 ml di solfato di magnesio al 25% vengono aggiunti a 400 ml di reopoliglucina (a una PA media di 110-120 mm Hg - 30 ml, 120-130 mm Hg - 40 ml, oltre 130 mm Hg -50ml). La velocità media di iniezione della soluzione è di 100 ml/h. La somministrazione endovenosa di solfato di magnesio richiede un attento monitoraggio del paziente: per prevenire un brusco calo della pressione sanguigna, monitorare l'eventuale inibizione della trasmissione neuromuscolare (controllare gli scatti del ginocchio), monitorare la respirazione (eventualmente inibizione del centro respiratorio). Per evitare effetti indesiderati dopo aver ottenuto un risultato ipotensivo, la velocità di infusione può essere ridotta a una dose di mantenimento di 1 g di sostanza secca di solfato di magnesio per 1 ora.
Il trattamento con solfato di magnesio è combinato con la nomina di antispastici e vasodilatatori (no-shpa, papaverina, dibazolo, eufillina, metildopa, apressina, clonidina, ecc.).
Se necessario, utilizzare farmaci gangliobloccanti (pentammina, igronio, imekhin, ecc.).
Per eliminare l'ipovolemia, oltre alla reopoliglucina, vengono utilizzati gemodez, soluzioni cristalloidi, miscela di glucosio e glucosio-novocaina, albumina, reogluman, ecc .. La scelta dei farmaci e il volume di infusione dipendono dal grado di ipovolemia, dalla composizione colloido-osmotica e l'osmolarità del sangue, lo stato dell'emodinamica centrale, la funzione dei reni. La quantità totale di soluzioni infuse per la nefropatia di grado III è 800-1200 ml.
L'inclusione dei diuretici nella terapia complessa delle forme gravi di preeclampsia dovrebbe essere cauta. I diuretici (lasix) sono prescritti per edema generalizzato, alta pressione diastolica con volume di plasma circolante reintegrato, nonché in caso di insufficienza ventricolare sinistra acuta ed edema polmonare.
I farmaci cardiaci (Korglucon), i farmaci epatotropi (Essentiale) e le vitamine Bj, B 6 , C, E sono una parte necessaria del trattamento della preeclampsia grave con OPG.
L'intero complesso di agenti terapeutici aiuta a correggere l'ipovolemia, ridurre l'arteriospasmo periferico, regolare il metabolismo delle proteine e del sale marino, migliorare la microcircolazione negli organi vitali della madre e ha un effetto positivo sul flusso sanguigno uteroplacentare. L'aggiunta di trental, sigetina, cocarbossilasi, inalazione di ossigeno, sessioni di ossigenazione iperbarica migliorano le condizioni del feto.
Sfortunatamente, sullo sfondo di una gravidanza in corso, non si può contare sulla completa eliminazione della nefropatia grave, pertanto, quando si conduce una terapia intensiva, è necessario preparare il paziente a una soluzione sicura e a misura di bambino. Per evitare gravi complicazioni che possono portare alla morte della madre e del feto, in assenza di un effetto evidente e duraturo, il periodo di trattamento è di 1-3 giorni. /
Legione di preeclampsia, insieme alla terapia intensiva complessa (come nella nefropatia di grado III), include la fornitura di cure di emergenza per prevenire lo sviluppo di convulsioni. Questa assistenza consiste nella somministrazione endovenosa urgente dell'antipsicotico droperidolo (2-3 ml di una soluzione allo 0,25%) e del diazepam (2 ml di una soluzione allo 0,5%). L'effetto sedativo può essere potenziato mediante iniezione intramuscolare di 2 ml di una soluzione all'1% di promedolo e 2 ml di una soluzione all'1% di difenidramina. Prima dell'introduzione di questi farmaci, è possibile somministrare un'anestesia con maschera nitro-fluorotan a breve termine con ossigeno.
Se il trattamento intensivo complesso è efficace, la gestosi dallo stadio della preeclampsia passa allo stadio della nefropatia di II e III grado e la terapia del paziente continua. Se non si notano effetti dopo 3-4 ore, è necessario risolvere il problema del parto della donna.
Legione di eclampsia
La legione della sindrome HELLP. L'efficacia della terapia intensiva complessa per la sindrome HELLP è in gran parte determinata dalla sua diagnosi tempestiva. Di norma, è necessario trasferire i pazienti alla ventilazione meccanica, al controllo dei parametri di laboratorio, alla valutazione del sistema di coagulazione del sangue, alla diuresi. Di fondamentale importanza è la terapia mirata a stabilizzare il sistema emostatico, eliminando l'ipovolemia e la terapia antipertensiva. Esistono segnalazioni di elevata efficacia nel trattamento della sindrome HELLP con plasmaferesi con trasfusione di plasma fresco congelato, immunosoppressori e corticosteroidi.
Gestione delle nascite. Il parto aggrava il decorso della preeclampsia ed esacerba l'ipossia fetale. Questo dovrebbe essere ricordato quando si sceglie l'ora e il metodo di consegna.
Legione di eclampsia,è quello di fornire cure di emergenza e terapie complesse intensive, comuni per il trattamento delle forme gravi di preeclampsia. Il primo soccorso per lo sviluppo delle convulsioni è il seguente:
1) il paziente è adagiato su una superficie piana e la testa è girata di lato;
2) con un espansore o una spatola, la bocca viene aperta con cautela, la lingua viene estratta e le vie respiratorie superiori vengono liberate dalla saliva e dal muco;
3) avviare la ventilazione assistita con maschera o trasferire il paziente in ventilazione polmonare artificiale;
4) sibazon (seduxen) - 4 ml di una soluzione allo 0,5% vengono somministrati per via endovenosa e la somministrazione viene ripetuta dopo un'ora in una quantità di 2 ml, droperidolo - 2 ml di una soluzione allo 0,25% o dipracina (pipolphen) - 2 ml di una soluzione al 2,5%;
5) iniziare la somministrazione endovenosa di solfato di magnesio.
La prima dose di solfato di magnesio dovrebbe essere shock: in ragione di 5 g di sostanza secca per 200 ml di reopoliglucina. Questa dose viene somministrata nell'arco di 20-30 minuti sotto il controllo di una diminuzione della pressione sanguigna. Quindi si passa alla dose di mantenimento di 1-2 g/h, monitorando attentamente la pressione sanguigna, la frequenza respiratoria, i riflessi del ginocchio, la quantità di urina escreta e la concentrazione di magnesio nel sangue (se possibile).
La terapia complessa della preeclampsia, complicata dalla sindrome convulsiva, viene eseguita secondo le regole per il trattamento della nefropatia di grado III e della preeclampsia con alcune modifiche. Le soluzioni colloidali devono essere utilizzate come soluzioni per infusione a causa della bassa pressione colloidoosmotica in tali pazienti. Il volume totale di infusione non deve superare i 2-2,5 l/giorno. È richiesto uno stretto controllo della diuresi oraria. Uno degli elementi della terapia complessa per l'eclampsia è il parto immediato.
POLIIDROLOGIA. ACQUA BASSA
Il liquido amniotico è un mezzo liquido che circonda il feto ed è intermedio tra esso e il corpo della madre. Durante la gravidanza, il liquido amniotico protegge il feto dalla pressione, consente movimenti relativamente liberi e contribuisce alla formazione della posizione e della presentazione corrette. Durante il parto, il liquido amniotico equilibra la pressione intrauterina, il polo inferiore della vescica fetale costituisce uno stimolo fisiologico per i recettori dell'os interno. Il liquido amniotico, a seconda della durata della gravidanza, si forma da varie fonti. Nelle prime fasi della gravidanza, l'intera superficie dell'amnio svolge una funzione secretoria; successivamente lo scambio avviene in misura maggiore attraverso la superficie amniotica della placenta. Altri siti di scambio idrico sono i polmoni e i reni del feto. Il rapporto tra acqua e altri componenti del liquido amniotico viene mantenuto grazie alla costante regolazione dinamica del metabolismo e la sua intensità è specifica per ciascun componente. Uno scambio completo di liquido amniotico viene effettuato in 3 ore.
Il volume e la composizione del liquido amniotico dipendono dall'età gestazionale, dal peso del feto e dalle dimensioni della placenta. Con il progredire della gravidanza, il volume del liquido amniotico aumenta da 30 ml alla settimana 10 a un massimo alla settimana 38 per poi diminuire entro la settimana 40, arrivando a 600-1500 ml al momento del parto, con una media di 800 ml.
Eziologia. Il polidramnios può accompagnare varie complicazioni della gravidanza. Molto spesso, il polidramnios viene rilevato nelle donne in gravidanza con infezione cronica. Ad esempio, come pielonefrite, malattie infiammatorie della vagina, infezioni respiratorie acute, infezioni specifiche (sifilide, clamidia, micoplasmosi, infezione da citomegalovirus). Il polidramnios viene spesso diagnosticato nelle donne in gravidanza con patologia extragenitale (diabete mellito, gravidanza con conflitto Rh); in presenza di gravidanze multiple, malformazioni fetali (danni al sistema nervoso centrale, al tratto gastrointestinale, malattia del rene policistico, anomalie scheletriche). Distinguere tra polidramnios acuto e cronico, che spesso si sviluppa nel II e III trimestre di gravidanza.
quadro clinico. I sintomi sono abbastanza pronunciati polidramnios in via di sviluppo acuto. Si avverte un malessere generale, dolore e pesantezza all'addome e alla parte bassa della schiena. I polidramnios acuti dovuti all'elevata posizione del diaframma possono essere accompagnati da mancanza di respiro, ridotta attività cardiaca.
Polidramnios cronico solitamente non ha manifestazioni cliniche: la donna incinta si adatta al lento accumulo di liquido amniotico.
La diagnosi si basa sulla valutazione dei reclami, sulle condizioni generali delle donne incinte, sull'esame ostetrico esterno ed interno e su metodi di esame speciali.
Denunce, contestazioni le donne incinte (se presenti) si riducono alla perdita di appetito, alla comparsa di mancanza di respiro, malessere, sensazione di pesantezza e dolore all'addome, nella parte bassa della schiena.
A ricerca oggettiva c'è pallore della pelle, diminuzione dello strato di grasso sottocutaneo; in alcune donne in gravidanza aumenta il pattern venoso sull'addome. La circonferenza dell'addome e l'altezza del fondo uterino non corrispondono all'età gestazionale, superandole notevolmente. L'utero è bruscamente ingrandito, teso, di consistenza dura ed elastica, di forma sferica. Quando si palpa l'utero, viene determinata la fluttuazione. La posizione del feto è instabile, spesso trasversale, obliqua, possibilmente podalica; alla palpazione, il feto cambia facilmente posizione, parti del feto si palpano con difficoltà, a volte non sono affatto definite. La parte di presentazione si trova in alto, correndo. Il battito cardiaco fetale è scarsamente udibile, ovattato. A volte espressa un'attività motoria eccessiva del feto. La diagnosi di polidramnios è aiutata dai dati di un esame vaginale: la cervice si accorcia, l'organo interno si apre leggermente e viene determinata una vescica fetale tesa.
Tra i metodi di ricerca aggiuntivi, quello informativo e quindi obbligatorio è ecografia, permettendo di eseguire la fetometria, determinare il peso stimato del feto, chiarire l'età gestazionale, determinare il volume del liquido amniotico, identificare malformazioni fetali, stabilire la localizzazione della placenta, il suo spessore, lo stadio di maturazione, le capacità compensative.
Quando viene diagnosticato il polidramnios, è necessario condurre ricerche per identificare le cause della sua insorgenza. Anche se questo non è sempre possibile, è opportuno perseguirlo. Assegnare tutti gli studi volti a identificare (o chiarire la gravità) del diabete mellito, isosensibilizzazione da parte del fattore Rh; chiarire la natura delle malformazioni e lo stato del feto; identificare la presenza di una possibile infezione cronica.
La diagnosi differenziale si effettua con polidramnios, deriva idatiforme, ascite e cistoma ovarico gigante. La scansione ad ultrasuoni ha un valore inestimabile in questo senso.
Caratteristiche del corso della gravidanza. La presenza di polidramnios indica un alto grado di rischio sia per la madre che per il feto.
La complicazione più comune è cattiva amministrazione gravidanza. Nel polidramnios acuto, che spesso si sviluppa prima delle 28 settimane, si verifica un aborto spontaneo. Con il polidramnios cronico, in alcune donne, la gravidanza può essere portata a termine, ma più spesso termina con un parto prematuro. Un'altra complicazione, che spesso si combina con la minaccia di interruzione della gravidanza, è la rottura prematura delle membrane a causa delle loro alterazioni degenerative.
Il rapido scarico del liquido amniotico può portare al prolasso del cordone ombelicale o di piccole parti del feto, contribuire al distacco prematuro della placenta normalmente posizionata.
Le donne incinte spesso sviluppano polidramnios sindrome da compressione della vena cava inferiore. Le donne in posizione supina iniziano a lamentarsi di vertigini, debolezza, ronzio nelle orecchie, mosche davanti agli occhi. Quando ci si gira su un fianco, i sintomi scompaiono, poiché la compressione della vena cava inferiore si ferma e aumenta il ritorno venoso al cuore. Con la sindrome di compressione della vena cava inferiore, l'afflusso di sangue all'utero e al complesso fetoplacentare peggiora, il che influisce sullo stato del feto.
Spesso durante la gravidanza complicata da polidramnios, si osserva ipotrofia fetale.
Gestione della gravidanza e del parto. Le donne incinte con sospetto polidramnios sono soggette a ricovero ospedaliero per chiarire la diagnosi e identificare la causa del suo sviluppo. Dopo aver confermato la diagnosi, scegli le tattiche per l'ulteriore gestione della gravidanza.
Se durante l'esame vengono rilevate anomalie dello sviluppo fetale incompatibili con la vita, la donna viene preparata all'interruzione della gravidanza attraverso il canale del parto naturale. Quando viene rilevata un'infezione, viene eseguita un'adeguata terapia antibiotica, tenendo conto dell'effetto dei farmaci sul feto. In presenza di incompatibilità isoserologica del sangue della madre e del feto, la gravidanza viene eseguita secondo le tattiche accettate. Dopo aver identificato il diabete mellito, effettuano un trattamento mirato alla sua compensazione.
Negli ultimi anni si è osservata la tendenza ad influenzare la quantità di liquido amniotico, agendo sul feto. L'indometacina, assunta da una donna alla dose di 2 mg / kg al giorno, riduce la diuresi fetale e quindi riduce la quantità di liquido amniotico. In alcuni casi si ricorre all'amniocentesi con evacuazione dell'acqua in eccesso.
Sfortunatamente, le misure terapeutiche volte a ridurre la quantità di liquido amniotico non sono sempre efficaci.
Parallelamente alla terapia in corso, patogeneticamente comprovata, è necessario influenzare il feto, che spesso si trova in uno stato di ipossia cronica con malnutrizione sullo sfondo di insufficienza. Per fare questo, utilizzare mezzi che migliorano la circolazione uteroplacentare. Vengono prescritti antispastici, farmaci che migliorano le proprietà reologiche del sangue (reopoliglucina, trental, carillon), che agiscono sui processi metabolici (riboxina, citocromo C), antiossidanti (tocoferolo acetato, unitiolo). L'ossibaroterapia dà buoni risultati.
Il parto in presenza di polidramnios procede con complicazioni. Spesso c'è una debolezza dell'attività lavorativa. Il polidramnios porta allo stiramento eccessivo delle fibre muscolari dell'utero e ad una diminuzione della loro contrattilità. L'assistenza ostetrica inizia con l'apertura della vescica fetale. L'amniotomia deve essere eseguita con attenzione, con uno strumento, e il liquido amniotico deve essere rilasciato lentamente per evitare il distacco della placenta e il prolasso del cordone ombelicale e di piccole parti del feto. 2 ore dopo l'apertura della vescica fetale, in assenza di un'attività travaglio intensiva, deve essere iniziata la terapia di stimolazione del travaglio. Per prevenire il sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum "con l'ultimo tentativo" del periodo di esilio, è necessario somministrare metilergometrina o ossitocina per via endovenosa. Se la madre ha ricevuto
stimolazione del travaglio con l'aiuto della somministrazione endovenosa di mezzi che riducono l'utero, quindi viene continuata nella placenta e nei primi periodi postpartum.
Acqua bassa. Se la quantità di liquido amniotico durante la gravidanza a termine è inferiore a 600 ml, si parla di oligoidramnios. Si verifica molto raramente.
Eziologia. Ad oggi, l’eziologia dell’oligoidramnios non è chiara. In presenza di oligoidramnios si osserva spesso una sindrome da ritardo della crescita fetale, forse in questa situazione esiste una relazione inversa: in un feto ipotrofico, la funzionalità renale è compromessa e una diminuzione della diuresi oraria porta ad una diminuzione della quantità di liquido amniotico. Con l'oligoidramnios, a causa della mancanza di spazio, i movimenti fetali sono limitati. Spesso si formano aderenze tra la pelle del feto e l'amnio che, man mano che il feto cresce, vengono estratte sotto forma di fili e fili. Le pareti dell'utero sono strettamente adiacenti al feto, lo piegano, il che porta alla curvatura della colonna vertebrale e alle malformazioni degli arti.
quadro clinico. I sintomi dell'oligoidramnios solitamente non sono espressi. La condizione della donna incinta non cambia. Alcune donne sperimentano movimenti fetali dolorosi.
Diagnostica. Si basa sulla discrepanza tra la dimensione dell'utero e l'età gestazionale. In questo caso, è necessario condurre un esame ecografico, che aiuta a determinare la quantità esatta di liquido amniotico, chiarire l'età gestazionale, determinare la dimensione del feto, identificare possibili malformazioni e condurre un esame genetico medico mediante biopsia corionica.
Il corso della gravidanza. L'oligoidramnios porta spesso all'aborto spontaneo. C'è ipossia, malnutrizione, anomalie nello sviluppo del feto.
Il parto assume spesso un decorso prolungato, poiché dense membrane, strettamente tese sulla parte presentata, impediscono l'apertura della faringe interna e l'avanzamento della parte presentata. L'assistenza ostetrica inizia con l'apertura della vescica fetale. Dopo averlo aperto, è necessario allargare i gusci in modo che non interferiscano con l'apertura della faringe interna e l'avanzamento della testa. 2 ore dopo l'amniotomia, con un'attività lavorativa non sufficientemente intensa, viene prescritta una terapia stimolante il travaglio.
Il successivo e il primo periodo postpartum sono spesso accompagnati da un aumento della perdita di sangue. Una delle misure per prevenire il sanguinamento è la somministrazione profilattica di metilergometrina o ossitocina alla fine del periodo II.
L’emorragia postpartum è definita come la perdita di più di 500 ml di sangue attraverso il canale del parto naturale.
Normalmente, con un taglio cesareo, è maggiore, quindi in tali pazienti l'emorragia postpartum è considerata una perdita di oltre 1000 ml di sangue. Un'eccessiva perdita di sangue si verifica solitamente nel primo periodo postpartum, ma può aumentare gradualmente durante il primo giorno. In rari casi se ne registra uno ritardato, a partire dal primo giorno dopo la nascita. A volte è il risultato della subinvoluzione dell'utero, della rottura della crosta nel sito placentare o della ritenzione di frammenti della placenta, separati pochi giorni dopo la nascita. L'emorragia postpartum complica il 4% dei parti.
Cause di sanguinamento dopo il parto
La maggior parte del sangue proviene dalle arteriole spirali del miometrio e dalle vene decidue, che precedentemente alimentavano e drenavano lo spazio intervilloso della placenta. Poiché le contrazioni dell'utero parzialmente vuoto provocano la separazione della placenta, il sanguinamento continua fino a quando la muscolatura uterina si contrae attorno ai vasi sanguigni come una legatura anatomica fisiologica. L’incapacità dell’utero di contrarsi dopo la separazione della placenta (atonia uterina) porta ad una massiccia emorragia postpartum dal sito placentare.
Eziologia dell'emorragia postpartum
- Atonia uterina.
- Lesioni del canale del parto.
- Ritenzione di parti della placenta.
- Basso attaccamento della placenta.
- Eversione dell'utero.
- Disturbi della coagulazione del sangue.
- Distacco prematuro della placenta.
- Embolia del liquido amniotico.
- La presenza di un feto morto nell'utero.
- Coagulopatia congenita
Atonia uterina
La maggior parte delle emorragie postpartum sono associate ad atonia uterina (15-80% dei casi).
Fattori predisponenti all'atonia uterina postpartum
- Distensione dell'utero.
- Gravidanza multipla.
- Polidramnios.
- Frutto grande.
- Parto prolungato.
- Rodostimolazione.
- Un gran numero di nascite nella storia (cinque o più).
- Travaglio rapido (durata inferiore a 3 ore).
- Nomina di solfato di magnesio per il trattamento.
- Corioamnionite.
- L'uso di anestetici alogenati.
- utero.
Lesioni del canale del parto
Gli infortuni durante il parto sono la seconda causa più comune di sanguinamento nel periodo postpartum. Gravi rotture della cervice e della vagina possono verificarsi spontaneamente, ma più spesso sono associate all'uso di una pinza o di una ventosa. Il letto vascolare durante la gravidanza è affollato, quindi il sanguinamento può essere abbondante. Il centro tendineo del perineo, la zona periuretrale e i tessuti situati nell'area delle spine ischiatiche lungo le pareti postero-laterali della vagina sono spesso strappati. La cervice può rompersi ad entrambi gli angoli laterali con rapida dilatazione nella prima fase del travaglio. A volte ci sono rotture del corpo dell'utero. L'espansione incauta dell'incisione ai lati durante il taglio cesareo nel segmento inferiore dell'utero può danneggiare i rami ascendenti delle arterie uterine. Quando si espande verso il basso, i rami cervicali dell'arteria uterina possono essere danneggiati.
Ritenzione del tessuto placentare
Circa un paziente su due con emorragia postpartum ritardata durante il curettage dell'utero con una grande curette rivela i resti del tessuto placentare. Il sanguinamento inizia a causa del fatto che l'utero non può contrarsi normalmente attorno al tessuto rimanente della placenta.
Posizione bassa della placenta
La posizione bassa della placenta predispone all'emorragia postpartum, poiché nel segmento uterino inferiore sono presenti relativamente pochi muscoli. Pertanto, il sanguinamento dal sito placentare è difficile da fermare. In questi casi, l'ispezione del canale del parto, il cateterismo vescicale e la somministrazione di agenti uterotonici come pitocina, metilergometrina o PG sono generalmente sufficienti. Se il sanguinamento continua, si consiglia un intervento chirurgico.
Disturbo della coagulazione del sangue
I disturbi emorragici perinatali rappresentano un fattore di rischio elevato per il sanguinamento, ma fortunatamente sono piuttosto rari.
I pazienti affetti da trombocitopenia trombotica soffrono di una rara sindrome ad eziologia sconosciuta, che comprende porpora trombocitopenica, microangiopatia emolitica, disturbi neurologici transitori intermittenti e febbre. Durante la gravidanza, la malattia è solitamente fatale. L'embolia del liquido amniotico è rara, ma il tasso di mortalità per questa complicanza è dell'80%. Il quadro clinico comprende coagulopatia da consumo fulminante, aumento del broncospasmo e collasso vasomotorio. Il punto di partenza è la penetrazione nel letto vascolare di una quantità significativa di liquido amniotico dopo la rottura della vescica fetale durante un travaglio rapido o rapido. Una piccola quantità di liquido può entrare nel flusso sanguigno con distacco prematuro della placenta normale. La coagulopatia da consumo viene poi innescata dalla tromboplastina contenuta nel liquido amniotico. Nella porpora trombocitopenica idiopatica, le piastrine sono disfunzionali o hanno una vita breve. Di conseguenza, si sviluppano trombocitopenia e tendenza al sanguinamento. Gli anticorpi IgG antipiastrinici circolanti attraversano la placenta e causano trombocitopenia nel feto e nel neonato. La malattia di von Willebrand è una coagulopatia ereditaria caratterizzata da un tempo di sanguinamento prolungato dovuto al deficit del fattore VIII. Durante la gravidanza in tali pazienti, la tendenza al sanguinamento diminuisce all'aumentare del livello del fattore VIII nel sangue. Nel periodo postpartum, la sua concentrazione diminuisce e c'è il rischio di sanguinamento ritardato.
Eversione dell'utero
L'inversione dell'utero avviene nella terza fase del travaglio. La frequenza della sua comparsa è 1: 20.000 Immediatamente dopo la fine del periodo di esilio, l'utero si trova in uno stato di lieve atonia, la cervice è aperta e la placenta non si è ancora separata. Una gestione errata del terzo ciclo può portare ad un'inversione uterina iatrogena. L'utero può fuoriuscire con una pressione inadeguata sul fondo dell'utero mentre si tira il cordone ombelicale fino a quando la placenta non è completamente separata (specialmente se si trova sul fondo). Il fondo dell'utero passa attraverso la vagina e provoca la contrazione dei muscoli del perineo, che può essere accompagnata da una profonda risposta vasovagale. La conseguente vasodilatazione aumenta il sanguinamento e il rischio di shock ipovolemico. Se la placenta è completamente o parzialmente separata, l'atonia uterina può portare a un sanguinamento abbondante, che fa parte dello shock vasovagale.
errore medico
L'emorragia postpartum occulta può essere causata da una sutura impropria dopo un'episiotomia. Se la prima sutura posizionata all'angolo superiore della ferita non allinea i suoi bordi con le arteriole contratte, il sanguinamento può continuare, dando origine ad un ematoma che si diffonde verso lo spazio retroperitoneale. Quindi lo shock si sviluppa senza segni di emorragia esterna. L'ematoma dei tessuti molli (di solito la vulva) può verificarsi anche in assenza di lacerazioni o episiotomia durante il parto e portare ad un aumento della perdita di sangue.
Diagnosi differenziale del sanguinamento dopo il parto
Stabilire la causa dell’emorragia postpartum richiede un approccio sistematico. Per diagnosticare l'atonia dell'utero, è necessario palpare il fondo attraverso la parete addominale. Quindi, per rilevare lacrime e sanguinamento, il canale del parto viene attentamente esaminato. Durante l'esame della piccola pelvi è necessario escludere l'eversione uterina e gli ematomi pelvici. Se in questa fase la causa non è stabilita, viene eseguito un esame manuale dell'utero (se necessario, in anestesia generale). Le dita della mano destra vengono piegate insieme e inserite attraverso la cervice aperta nell'utero. La superficie interna dell'utero viene palpata attentamente per rilevare residui ritardati di tessuto placentare, rotture della parete o eversione parziale dell'utero. Se la causa dell'emorragia postpartum non può essere stabilita durante l'esame manuale, potrebbe trattarsi di una coagulopatia.
Trattamento dell'emorragia postpartum e dello shock ostetrico
La prima regola per una tattica di successo è la selezione dei pazienti ad alto rischio di sviluppare emorragia postpartum e l'attuazione di misure preventive durante il parto volte a ridurre la probabilità di morte materna. In presenza di fattori che predispongono alla PPH (inclusa una storia di PPH), deve essere eseguito lo screening per l'anemia e gli anticorpi atipici per consentire la raccolta del sangue tipo-specifica. La somministrazione di sangue per via endovenosa attraverso un catetere di grosso diametro deve essere iniziata prima del parto, con un campione di sangue conservato in laboratorio per verificare se è necessaria la tipizzazione del sangue.
Durante la ricerca diagnostica della causa del sanguinamento, è imperativo monitorare i principali indicatori dello stato del corpo. È necessario preparare e analizzare diverse dosi di sangue, nonché soluzioni di cristalloidi (ad esempio, soluzione di cloruro di sodio o soluzione di complesso di cloruro di sodio) utilizzate per mantenere il volume sanguigno circolante. Il volume di soluzione salina somministrata dovrebbe essere tre volte quello della perdita di sangue.
Trattamento dell'atonia uterina
Se la causa dell'emorragia postpartum è l'atonia uterina, si consiglia una rapida somministrazione endovenosa di una soluzione diluita di ossitocina (40-80 UI per 1 litro di soluzione salina) per aumentare il tono uterino.
Se l'atonia persiste e il sanguinamento dal sito placentare continua nonostante l'infusione di ossitocina, l'ergonovina maleato o la metilergometrina vengono somministrati per via intramuscolare alla dose di 0,2 mg. L'uso di preparati a base di ergot per l'ipertensione arteriosa è controindicato, poiché hanno un effetto vasopressore, per cui la pressione sanguigna può salire a valori pericolosi.
Nella lotta contro l’emorragia postpartum causata dall’atonia uterina, l’uso degli analoghi della PGF2a somministrati per via intramuscolare è considerato altamente efficace. L'analogo del 15-metil-PGF2a (emabato) ha un effetto uterotonico più pronunciato e dura più a lungo del suo predecessore. L'effetto uterotonico quando viene somministrato per via intramuscolare alla dose di 0,25 mg si verifica dopo 20 minuti, mentre quando somministrato nel miometrio - dopo 4 minuti.
In assenza dell'effetto del trattamento, viene eseguita anche la compressione bimanuale del corpo dell'utero. Sebbene il tamponamento della cavità uterina non sia ampiamente utilizzato, a volte questo intervento può arrestare il sanguinamento postpartum ed evitare l’intervento chirurgico. Inoltre, è stato sviluppato un catetere a palloncino di grande volume che svolge la stessa funzione e consente un ulteriore controllo del sanguinamento.
Se il sanguinamento continua, ma le condizioni della paziente sono stabili, viene portata al reparto vascolare, dove i radiologi inseriranno un angiocatetere nelle arterie uterine e attraverso di esso inietteranno materiale trombogenico, che controllerà il flusso sanguigno e il sanguinamento.
L'ultima fase di assistenza con l'inefficacia delle misure precedenti è l'intervento chirurgico. Se la paziente non prevede di partorire di nuovo, con emorragia postpartum intrattabile sullo sfondo dell'atonia uterina, viene eseguita un'isterectomia sopracervicale o totale. Se una donna è interessata a mantenere la funzione riproduttiva, le arterie uterine vicino all'utero vengono legate per ridurre la pressione del polso. Questa procedura è più efficace nel controllare il sanguinamento dal sito placentare e la tecnica è più semplice della tecnica di legatura dell'arteria iliaca.
Trattamento dei traumi del canale del parto
Se l'emorragia postpartum è associata a un trauma al canale del parto, si raccomanda l'intervento chirurgico. Quando si suturano le rotture, la prima sutura deve essere posizionata sopra l'angolo superiore della rottura per catturare tutte le arteriole sanguinanti. La riparazione delle rotture vaginali richiede una buona illuminazione ed esposizione della lacerazione con speculum: il tessuto deve essere afferrato e allineato senza spazi morti. L'emostasi affidabile garantisce una sutura continua. Le lacrime cervicali vengono suturate solo con sanguinamento attivo da esse. Negli ematomi grandi e diffusi del canale del parto, è necessario l'intervento chirurgico per evacuare i coaguli di sangue, cercare i vasi che necessitano di legatura e garantire l'emostasi. Gli ematomi stabili sono soggetti a osservazione e trattamento conservativo. Un ematoma retroperitoneale si forma solitamente nella pelvi. Se il sanguinamento non può essere arrestato mediante l'accesso vaginale, viene eseguita anche la legatura bilaterale delle arterie iliache.
Il danno intraoperatorio al ramo ascendente dell'arteria uterina durante l'estrazione fetale con un'incisione uterina nel segmento inferiore viene prevenuto applicando una legatura sutura attraverso il miometrio e il legamento largo sotto il livello dell'incisione. Quando l'utero si rompe, di norma, viene eseguita un'isterectomia addominale totale (vengono suturati solo i difetti minori).
Trattamento delle parti ritenute della placenta
Se la placenta non si separa da sola, viene separata manualmente. In caso di sanguinamento abbondante, la separazione manuale della placenta viene eseguita immediatamente. Negli altri casi è prevista la separazione autonoma entro mezz'ora. La procedura viene eseguita in anestesia generale. La separazione manuale della placenta o dei suoi residui deve essere completata raschiando l'utero con una curette grande.
Trattamento dell'inversione uterina
Quando l'eversione dell'utero, l'azione deve essere rapida. Il paziente sviluppa shock e pertanto è necessario un rifornimento urgente del BCC con cristalloidi per via endovenosa. Devi chiamare subito. Quando la paziente è stabile, la placenta parzialmente separata viene rimossa e si tenta di ridurre l'utero: le dita piegate insieme vengono inserite nel fondo e l'utero viene ridotto attraverso la vagina lungo l'asse del canale del parto. Se non è possibile impostarlo, il tentativo successivo viene effettuato dopo la somministrazione endovenosa di nitroglicerina alla dose di 100 mcg o in anestesia endovenosa (per rilassare i muscoli dell'utero). Dopo il riposizionamento e prima di rimuovere il braccio dall'utero, si inizia l'infusione di una soluzione diluita di ossitocina. Raramente, la riduzione dell’utero non è possibile e viene eseguito un intervento chirurgico. Viene praticata un'incisione verticale attraverso il labbro posteriore della cervice per sezionare l'anello di contrazione e il fondo viene inserito nella cavità addominale. Il collo viene quindi suturato.
Trattamento dell'embolia con liquido amniotico
Il supporto alla respirazione, il controllo dello shock e il ripristino dei fattori della coagulazione del sangue costituiscono la base della cura per l'embolia del liquido amniotico. Questo tipo di embolia richiede rianimazione cardiopolmonare urgente con ventilazione polmonare artificiale, rapido rifornimento del letto vascolare con soluzioni elettrolitiche, supporto inotropo positivo per l'attività cardiaca, cateterizzazione vescicale (per controllare la diuresi), compensazione della carenza di eritrociti con massa eritrocitaria ed eliminazione di coagulopatia introducendo massa piastrinica, fibrinogeno e altri componenti del sangue.
Trattamento della coagulopatia
Se l'emorragia postpartum è associata a coagulopatia, questo specifico disturbo viene eliminato mediante infusione degli appositi emoderivati indicati in Tabella. 10-1. Nella trombocitopenia si raccomanda l'infusione di massa piastrinica; nella malattia di von Willebrand si raccomanda il concentrato di fattore VIII o il crioprecipitato.
L'infusione di globuli rossi dopo un sanguinamento massiccio viene prescritta per ricostituire il numero di globuli rossi sufficiente a fornire ossigeno ai tessuti. Pertanto, è meglio valutare la sostituzione della perdita di sangue sulla base dei segni di carenza di ossigeno e non sulla concentrazione di emoglobina. Con un contenuto di emoglobina di circa 60-80 g/l non sono presenti disturbi fisiologici significativi (ematocrito - 18-24%). Una dose di massa eritrocitaria aumenta la concentrazione di emoglobina di 10 g / l (ematocrito - del 3-4%).
L'aumento della sostituzione delle perdite ematiche (restituzione completa del volume sanguigno circolante in 24 ore) può essere accompagnato da trombocitopenia, prolungamento del tempo di protrombina e ipofibrinogenemia. La trombocitopenia è il disturbo più comune e la trasfusione di piastrine viene spesso iniziata dopo il completamento di una trasfusione di globuli rossi concentrati se viene rilevata una bassa conta piastrinica. Con il prolungamento del tempo di protrombina e l'ipofibrinogenemia, viene somministrato plasma fresco congelato.
L'articolo è stato preparato e curato da: chirurgoCiò è dovuto al fatto che questa patologia costituisce la principale e immediata causa di morte nel 60-70% delle donne. Ne consegue che l'emorragia postpartum è uno dei luoghi più importanti nel sistema della mortalità materna. A proposito, si nota che il ruolo principale tra le emorragie ostetriche è occupato da quelle ipotoniche, che si sono aperte dopo il parto nelle prime 4 ore.
Possibili ragioni
Le principali cause di possibile sanguinamento ipotonico possono essere: atonia e ipotensione dell'utero, scarsa coagulazione del sangue, parte del bambino che non ha lasciato la cavità uterina, trauma ai tessuti molli nel canale del parto.
Cos'è l'ipotensione uterina
L'ipotensione dell'utero è una condizione in cui il tono e la sua capacità di contrarsi diminuiscono drasticamente. Grazie alle misure adottate e sotto l'influenza di agenti che eccitano la funzione contrattile, il muscolo inizia a contrarsi, sebbene spesso la forza della reazione contrattile non sia uguale alla forza dell'impatto. Per questo motivo si sviluppa un sanguinamento ipotonico.
Atonia
L'atonia dell'utero è una condizione in cui i fondi mirati all'eccitazione dell'utero non sono in grado di avere alcun effetto su di esso. L'apparato del sistema neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. Questa condizione non si verifica spesso, ma può causare gravi emorragie.
Fattori provocatori di sanguinamento
Le cause del sanguinamento di carattere ipotonico e atonico possono essere diverse. Uno dei motivi principali è l'indebolimento del corpo, ad es. il sistema nervoso centrale si indebolisce a causa del parto prolungato e doloroso, l'attività lavorativa persistente si indebolisce, inoltre, il travaglio rapido e l'uso di ossitocina possono essere la causa. Inoltre, le cause includono grave gestosi (nefropatia, eclampsia) e ipertensione. Il sanguinamento ipotonico postpartum è molto pericoloso.
Il motivo successivo potrebbe essere l'inferiorità dell'utero a livello anatomico: scarso sviluppo e malformazioni dell'utero; vari fibromi; la presenza di cicatrici sull'utero dopo precedenti operazioni; malattie causate da infiammazione o aborto, sostituendo una parte significativa del muscolo con tessuto connettivo.
Inoltre, le conseguenze del sanguinamento ipotonico nelle fasi iniziali sono: disfunzione uterina, ad es. il suo forte allungamento a causa del polidramnios, la presenza di più di un feto, se il feto è grande; presentazione e basso attaccamento della placenta.
Ipotensione o atonia
Il sanguinamento di natura ipotonica e atonica può derivare da una combinazione di diverse delle cause sopra indicate. In questo caso, il sanguinamento diventa più pericoloso. In base al fatto che ai primi sintomi può essere difficile individuare la differenza tra sanguinamento ipotonico e atonico, sarà corretto utilizzare la prima definizione, e diagnosticare l'atonia uterina se le misure adottate si sono rivelate inefficaci.
Cos'è l'arresto del sanguinamento
L'arresto del sanguinamento, causato dal distacco della placenta e dalla nascita della placenta, di solito è spiegato da due fattori principali: la retrazione miometriale e la formazione di trombi nei vasi del sito della placenta. La maggiore retrazione del miometrio porta al fatto che i vasi venosi vengono compressi e attorcigliati e anche le arterie spirali vengono attirate nello spessore del muscolo uterino. Successivamente inizia la formazione di trombi, a cui contribuisce il processo di coagulazione del sangue. Il processo di formazione dei coaguli di sangue può durare a lungo, a volte diverse ore.
Le donne in travaglio ad alto rischio di sanguinamento ipotonico postpartum devono essere attentamente anestetizzate, poiché le contrazioni, accompagnate da un forte dolore, portano all'interruzione del sistema nervoso centrale e alle necessarie relazioni tra le formazioni sottocorticali e, di conseguenza , la corteccia cerebrale. Di conseguenza, è possibile una violazione della dominante generica, che è accompagnata da cambiamenti equivalenti nell'utero.
Clinicamente, tale sanguinamento si manifesta nel fatto che spesso può iniziare nel periodo della placenta e poi sanguinare nel primo periodo postpartum.
Varianti cliniche dell'ipotensione
M. A. Repina (1986) ha identificato due varianti cliniche dell'ipotensione uterina. Secondo questa teoria, nella prima opzione, la perdita di sangue è enorme fin dall'inizio. L'utero diventa flaccido, atonico, mostra una debole reazione all'introduzione di farmaci che contribuiscono alla sua riduzione. Si sviluppa rapidamente ipovolemia, si instaura shock emorragico e spesso si verifica coagulazione intravascolare disseminata.
Nella seconda versione della teoria, la perdita di sangue è insignificante, il quadro clinico è caratteristico di uno stato ipotonico dell'utero: ripetute perdite di sangue si alternano alla rigenerazione a breve termine del tono miometriale e all'arresto temporaneo del sanguinamento a seguito del trattamento conservativo ( come l’introduzione di agenti riducenti, il massaggio uterino esterno). Come risultato di una perdita di sangue ripetuta relativamente piccola, una donna inizia ad abituarsi temporaneamente all'ipovolemia progressiva: la pressione sanguigna diminuisce leggermente, si osserva la comparsa di pallore della pelle e delle mucose visibili e si verifica una tachicardia insignificante.
Come risultato della perdita di sangue frazionata compensata, l'insorgenza dell'ipovolemia spesso passa inosservata ai professionisti medici. Quando il trattamento nella fase iniziale dell'ipotensione uterina si è rivelato inefficace, la sua funzione contrattile compromessa inizia a progredire, le risposte agli effetti terapeutici diventano di breve durata e il volume della perdita di sangue aumenta. Ad un certo punto, il sanguinamento inizia ad aumentare in modo significativo, portando ad un netto deterioramento delle condizioni del paziente e iniziano a svilupparsi tutti i segni di shock emorragico e sindrome DIC.
La determinazione dell’efficacia delle misure della prima fase dovrebbe essere relativamente rapida. Se per 10-15 minuti. Se l'utero non si restringe bene e il sanguinamento ipotonico nel periodo postpartum non si ferma, è necessario eseguire immediatamente un esame manuale dell'utero e applicare un massaggio uterino sul pugno. Sulla base dell'esperienza ostetrica pratica, un tempestivo esame manuale dell'utero, la sua pulizia dai coaguli di sangue accumulati e il successivo massaggio sul pugno aiutano a garantire la corretta emostasi uterina e a prevenire gravi perdite di sangue.
Informazioni significative che richiedono un appropriato esame manuale dell'utero in caso di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono fornite da M. A. Repina nella sua monografia "Bleeding in obstetric practice" (1986). Secondo le sue osservazioni, in coloro che ne sono morti, il tempo approssimativo dall'inizio del sanguinamento all'esame manuale della cavità uterina è in media di 50-70 minuti. Inoltre, la mancanza di effetto di questa operazione e l'invarianza dello stato ipotonico del miometrio indicano non solo che l'operazione è stata eseguita in ritardo, ma anche l'improbabile prognosi di arresto del sanguinamento anche con l'uso di altri metodi di trattamento conservativi.
Metodo terminale secondo N. S. Baksheev
Durante le attività della seconda fase, è necessario utilizzare tecniche che contribuiscano almeno alla minima diminuzione del flusso sanguigno verso l'utero, che può essere ottenuta mediante la pressione delle dita sull'aorta, il serraggio dei parametri, la legatura dei vasi principali, ecc. Ad oggi, tra molti di questi metodi, il metodo di clampaggio è il più popolare secondo N. S. Baksheev, grazie al quale in molti casi è stato possibile fermare il sanguinamento uterino ipotonico, che a sua volta ha aiutato a fare a meno dell'intervento chirurgico per rimuovere l'utero .
Il metodo di N. S. Baksheev viene utilizzato quando il volume della perdita di sangue non è troppo grande (non più di 700-800 ml). La durata della presenza dei terminali sui parametri non deve essere superiore a 6 ore.Nei casi in cui, in presenza di terminali sovrapposti, l'emorragia non si interrompa, almeno in piccole quantità, è necessario interrogarsi in tempo dalla questione dell’asportazione dell’utero. Questa operazione è chiamata amputazione sopravaginale o asportazione dell'utero. L’intervento chirurgico per rimuovere l’utero, eseguito in tempo, è il metodo più affidabile per fermare il sanguinamento ipotonico dopo il parto.
Misure tempestive e necessarie
Ciò è dovuto al rischio di disturbi emorragici. Pertanto, nella lotta contro l'ipotensione uterina, oltre a ripristinare l'emodinamica, è necessario monitorare attentamente la natura dei coaguli di sangue formati nel paziente, che derivano dal tratto genitale, nonché l'insorgenza di emorragie cutanee petecchiali, soprattutto nel sito di iniezione.
Se compaiono i minimi sintomi di ipofibrinogenemia, iniziano la somministrazione urgente di farmaci che aumentano le proprietà coagulanti del sangue. Quando in questo caso si pone la questione dell'operazione obbligatoria di rimozione dell'utero, è necessaria l'estirpazione e non l'amputazione dell'utero. Ciò è spiegato dal fatto che probabilmente il moncone rimanente della cervice può servire come continuazione del processo patologico amorevole, se si verifica una violazione della coagulazione del sangue. E l'arresto del sanguinamento ipotonico dovrebbe essere tempestivo.
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