Cause e metodi di trattamento delle ulcere trofiche sulla gamba. Disturbi trofici Scolorimento della pelle con vene varicose

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• → Capitolo 9. Trattamento conservativo dei pazienti con insufficienza venosa cronica degli arti inferiori.

Le ulcere trofiche degli arti inferiori sono forse la manifestazione più grave dell'insufficienza venosa cronica. Nonostante gli evidenti progressi nella diagnosi e nel trattamento delle malattie delle vene degli arti inferiori, la prevalenza delle ulcere trofiche di origine venosa rimane una sorta di costante (1-2% della popolazione adulta), identificata a seguito di numerosi studi nel corso di molti decenni. Va notato che le ulcere degli arti inferiori sono diventate oggetto di attenzione dei medici sin dai tempi dell'esistenza di antiche civiltà. Probabilmente la prima menzione delle vene varicose e delle ulcere trofiche della parte inferiore della gamba può essere considerata il papiro Ebers (1550 a.C.). Ippocrate credeva che le ulcere degli arti inferiori fossero associate a vene dilatate, che appaiono come risultato della posizione appesa delle gambe quando si è in sella. Nel trattamento delle ulcere, Ippocrate utilizzava la puntura delle vene dilatate e il bendaggio degli arti inferiori. Il trattamento di tali ulcere con una benda fu proposto anche da Aurelio Cornelio Celso, vissuto nel I secolo a.C. Nel 1336 G. De Chauliak suggerì che "i liquidi scendono" attraverso i vasi degli arti in seguito ad una lunga permanenza in posizione eretta e ciò contribuisce alla formazione di ulcere. G. Sanctus nel 1555 notò il ruolo della gravidanza e del parto nello sviluppo di disturbi trofici della pelle degli arti inferiori e J. Femel credeva che le ulcere fossero causate dall'ispessimento del sangue. Interessanti sono i fatti che testimoniano le difficoltà incontrate dai medici dell'antichità nel trattamento di pazienti con ulcere trofiche degli arti inferiori. Quindi Avicenna non credeva nella possibilità di guarigione delle ulcere cutanee negli anziani e, se guarivano, suggeriva di distruggere la pelle. Un'opinione simile fu sostenuta da molti studiosi per secoli fino all'inizio del XIX secolo.

R. Wiseman, capo chirurgo alla corte del re inglese Carlo II nel 1676, giunse alla conclusione che il fallimento delle valvole venose è il risultato della dilatazione venosa e che le ulcere possono essere il risultato del ristagno. di apporto sanguigno compromesso. Per primo usò il termine "ulcera varicosa". Tuttavia, questo scienziato, che offriva calze e bende per il trattamento delle vene varicose, riteneva che le ulcere degli arti inferiori non potessero essere curate a causa del pericolo "della comparsa di follia, pleurite, emottisi, dolore ai reni e apoplessia". ." R. Wiseman ha fornito una descrizione originale della trombosi postpartum, che porta a ulcere che non guariscono.

A metà del XIX secolo (1868) J. Gay e A. Spender dimostrarono indipendentemente che la trombosi venosa gioca un ruolo importante nello sviluppo delle ulcere trofiche della pelle degli arti inferiori. J. Gay ha osservato che "la comparsa di ulcere non è una conseguenza diretta delle vene varicose, ma è il risultato di altri cambiamenti nel sistema venoso come l'ostruzione delle vene del tronco, o si verifica a causa di disturbi della vena o insufficienza arteriosa, così come una combinazione di entrambi." Ha descritto le perforanti della caviglia, nonché i processi di trombosi e ricanalizzazione.

Nel 1916 J. Homans notò lo sviluppo dell'incompetenza delle vene perforanti dopo la trombosi delle vene principali. Per primo introdusse il termine "sindrome postflebitica" per riferirsi alle conseguenze della trombosi venosa profonda. Nel 1938 descrisse anche due tipi di ulcere trofiche: le ulcere varicose, che si curano facilmente rimuovendo le vene varicose, e le ulcere venose, che spesso non rispondono al trattamento (post-trombotiche). J. Homans ha sottolineato l'importanza dell'incompetenza delle vene perforanti derivanti da trombosi e successiva ricanalizzazione.

F. B. Cocket nel 1953, S. Arnoldi e K. Haeger nel 1967 dimostrarono in modo convincente il ruolo delle valvole venose perforanti nello sviluppo di disturbi trofici della pelle degli arti inferiori e studiarono in dettaglio l'anatomia di questi vasi.

Analizzando una breve digressione storica, è ovvio che molte visioni moderne sull'eziologia e sui metodi di trattamento delle ulcere trofiche degli arti inferiori si basano sulle fondamenta incrollabili del passato.

Di norma, l'identificazione di un'ulcera trofica durante l'esame non causa particolari difficoltà, tuttavia, non tutte le ulcere croniche degli arti inferiori sono associate a malattie venose. La Figura 1 mostra la distribuzione delle ulcere trofiche degli arti inferiori a seconda delle cause della loro insorgenza.

Riso. 1. Distribuzione delle ulcere trofiche degli arti inferiori a seconda delle cause della loro insorgenza.

I dati presentati indicano in modo eloquente che i disturbi trofici degli arti inferiori possono essere causati da varie malattie, mentre le ulcere di eziologia venosa costituiscono la stragrande maggioranza dell'incidenza complessiva.

Gli studi sulla prevalenza delle ulcere venose trofiche sono stati condotti in molti paesi e i loro dati sono molto contraddittori. Ciò è dovuto principalmente ai diversi metodi di campionamento. I tassi di frequenza riportati negli studi variano dallo 0,1% al 3,2% della popolazione generale. Il rapporto tra donne e uomini varia tra 2:1 e 3,5:1. La prevalenza delle ulcere trofiche aumenta con l’età e la predominanza delle donne persiste in tutte le fasce d’età.

Lo sviluppo di un'ulcera trofica venosa è indissolubilmente legato all'ipertensione nel sistema della vena cava inferiore, che si forma a seguito della trasformazione varicosa della parete venosa o della sua lesione trombotica e dell'insufficienza valvolare. Allo stesso tempo, non sono stati finalmente studiati tutti i meccanismi patogenetici dello sviluppo dei disturbi trofici dei tessuti molli nell'ipertensione venosa.

Normalmente, uno dei fattori che mantengono costante il deflusso del sangue venoso è la pressione residua creata dal muscolo cardiaco. Tuttavia, la pressione arteriosa trasmessa alla parte venulare del letto emomicrocircolatorio (10-12 mm Hg) non è sufficiente a garantire il deflusso del sangue dagli arti inferiori al cuore. È possibile che il meccanismo più importante del deflusso venoso dagli arti inferiori sia l'azione della “pompa muscolo-venosa” della parte inferiore della gamba. Tuttavia, ci sono discrepanze in letteratura riguardo al lavoro della “pompa muscolo-venosa” della parte inferiore della gamba. Numerosi autori sostengono che la base della funzione di pompaggio della "pompa muscolo-venosa" è la compressione delle vene principali profonde mediante la contrazione dei muscoli (Shkuro A.G., 1980; Firsov E.F. et al., 1992). Un punto di vista più comune è che il ritorno del sangue avviene a causa della compressione dei seni venosi da parte dei muscoli gastrocnemio, che vengono svuotati e il flusso sanguigno viene notevolmente accelerato (Vedensky A.N. et al., 1979.1983; Alimi G.S. et al ., 1994). Numerosi lavori sulla misurazione della pressione funzionale nei seni venosi e nelle vene profonde delle gambe indicano che la contrazione muscolare ha un effetto significativo sul deflusso del sangue venoso (Valdman V.A., 1960; Henderson G. et al., 1936; Hellebrandt F.A. et al. , 1939; Barcroft H. et al., 1949; Lundbrook J., 1966). Influenzando il deflusso del sangue dalle vene intramuscolari alle arterie profonde, le contrazioni muscolari influenzano non solo il flusso sanguigno dalle arteriole, ma anche dalle vene superficiali in fase di rilassamento (Dodd H. et al., 1976; Alimi G.S. et al ., 1994). Un ruolo importante in questo senso è svolto dalle vene comunicanti, anche se non è del tutto chiaro in quali fasi il sangue si muova attraverso le vene comunicanti dirette e indirette e se in queste vene in stato stazionario realmente non vi sia flusso sanguigno (Shkuro A.G., 1980; Konstantinova G. D. et al., 1982; Bjordal R.I., 1970). Pertanto, la "pompa muscolo-venosa" sembra essere una complessa formazione multicomponente, il cui elemento principale sono i seni muscolo-venosi. L'insufficienza congenita o acquisita delle valvole delle vene superficiali, perforanti e profonde riduce l'efficacia della "pompa muscolo-venosa". La sua attivazione in tale situazione porta all'inversione del flusso sanguigno attraverso il sistema venoso degli arti inferiori (Dumpe E.P. et al., 1982; Shaydakov E.V., 1999; Shevchenko Yu.L. et al., 2000). Nelle vene varicose, due meccanismi patogenetici portano allo sviluppo dell'insufficienza venosa cronica. In un caso, lo scarico del sangue avviene attraverso la bocca delle vene grande e piccola safena, nell'altro attraverso le vene perforanti. I cambiamenti strutturali nelle vene profonde (ectasia, insufficienza valvolare) portano a disturbi emodinamici con lo sviluppo del flusso sanguigno retrogrado, ipertensione venosa dinamica e la formazione di "camere di stress". Lo stadio successivo è lo sviluppo di shunt veno-venosi patologici con reflusso sanguigno attraverso la fistola safeno-femorale, safeno-poplitea e attraverso le vene perforanti, causando ipertensione nel sistema delle vene safene. Aumento della dilatazione delle pareti venose, vene varicose, deposizione patologica di sangue nelle vene superficiali. L'ultima fase nello sviluppo dei disturbi emocircolatori sono i cambiamenti nel sistema della microcircolazione.

Nati inizialmente come risposta fisiologica alle violazioni della macroemodinamica venosa, questi cambiamenti attraversano fasi successive, terminando con disturbi del metabolismo dei tessuti e profondi cambiamenti degenerativi nella pelle, nel tessuto sottocutaneo e in altre strutture anatomiche dell'arto inferiore.

Con il progredire della malattia, si osserva un graduale aumento della permeabilità della parete endoteliale dei capillari e delle venule in relazione alle frazioni macromolecolari del plasma sanguigno (Kuzin M.I. et al., 1979; Szwed I.I. et al., 1980). Ciò, a sua volta, porta a cambiamenti nelle frazioni proteiche nel sangue che scorre dall'arto interessato, ad un aumento della percentuale di globuline e ad un'accelerazione dell'aggregazione delle cellule del sangue. Ulteriori cambiamenti sono l'accumulo di albumine, e quindi di frazioni più pesanti di proteine ​​nello spazio intercellulare e l'edema dell'interstizio.

Il grado di violazione del metabolismo transcapillare dipende dallo stato della macroemodinamica venosa. Nelle opere di B.N. Zhukov ed altri (1979, 1993) indicano che in caso di vene varicose in fase di compensazione, il trasferimento transcapillare dei principali componenti del plasma rientra nell'intervallo normale. Il decorso scompensato delle vene varicose, che si verifica in condizioni di grave ipertensione venosa statica e dinamica, è caratterizzato da un aumento della permeabilità capillare per i principali componenti del plasma (proteine ​​e ossigeno).

N.L. Sfoglia e K.G. Burnard (1982) nei loro studi ha suggerito che l'aumento della permeabilità è associato all'espansione degli spazi tra gli endoteliociti capillari, che si verifica a causa dell'ipertensione venosa. Secondo loro, l'aumento della permeabilità dell'endotelio consente alle grandi molecole del plasma sanguigno, in particolare al fibrinogeno, di entrare nello spazio interstiziale. Successivamente, il fibrinogeno viene polimerizzato in fibrina all'esterno del letto vascolare, il che porta alla formazione di "polsini" di fibrina attorno ai microvasi. Si ritiene che questi "polsini" costituiscano una barriera alla diffusione dell'ossigeno dai capillari ai tessuti con lo sviluppo di danni ischemici a questi ultimi e, in definitiva, la formazione di ulcere trofiche. Utilizzando metodi immunoistochimici, gli autori hanno studiato la composizione dei manicotti pericapillari. È stato dimostrato che contengono collagene di tipo IV, laminina, fibronectina, tenascina e fibrina. Dati ottenuti da N.L. Sfoglia e K.G. Burnard ha dato origine alla teoria della patogenesi dei disturbi trofici nell'insufficienza venosa cronica, che nella letteratura straniera è chiamata "teoria della cuffia di fibrina" (Browse N.L., Burnard K.G., 1982).

Uno dei meccanismi patogenetici che portano alla formazione di un'ulcera trofica è una violazione dell'ossigenazione dei tessuti. Numerosi studi hanno dimostrato che nell'insufficienza venosa cronica in fase di compenso, la tensione di ossigeno nei tessuti dell'arto inferiore non differisce dalla norma. Con lo sviluppo dello scompenso del deflusso di sangue nei tessuti, si sviluppa l'ipossia, manifestata da una pronunciata diminuzione della tensione parziale dell'ossigeno (Stacey M.C. et al., 1987, Solomon C. et al. 1995). Dati direttamente opposti furono ottenuti da H.J. Dodd e altri (1985). Hanno scoperto che la tensione parziale dell’ossigeno nella pelle degli arti inferiori nei pazienti con forme gravi di insufficienza venosa cronica è più elevata che nelle persone sane. Risultati simili sono stati ottenuti da altri autori (Binaghi F. et al. 1995; Smith P. D., 1996; Schmeller W. et al., 1997). Sono stati condotti anche studi sulla diffusione dei gas mediante eliminazione dello xeno (Cheatle T.R. et al., 1990), che non hanno rivelato violazioni dell'ossigenazione dei tessuti. Calcoli utilizzando il modello teorico della diffusione del gas di C.C. Michel et al (1990) hanno dimostrato che i depositi di fibrina, costituiti per il 99% da acqua, non influenzano affatto il trasporto di piccole molecole. Sulla base degli studi si è concluso che non solo il danno tissutale ipossico gioca un ruolo nella patogenesi dei disturbi trofici nell'insufficienza venosa cronica degli arti inferiori.

Nel 1987, S. Moyses et al hanno dimostrato che con un aumento della pressione nelle vene degli arti inferiori di una persona sana, i leucociti iniziano a indugiare nel microcircolo. P.R.S. Thomas et al (1988) hanno ripetuto questo studio. Hanno notato che dopo essere rimasti in posizione seduta per 60 minuti, il numero di leucociti nel sangue prelevato dalla vena grande safena nei pazienti con insufficienza venosa cronica aumentava del 30% e nelle persone sane solo del 7%. J. Edwards nel 1998 ottenne risultati simili utilizzando leucociti marcati con tecnezio. I leucociti che persistono nel letto microcircolatorio durante l'ipertensione venosa lo danneggiano e, se questo effetto continua per molti anni, alla fine si sviluppano ulcere trofiche.

Il danno tissutale da parte dei leucociti comprende una serie di meccanismi patogenetici. Con l'ipertensione venosa, si osserva un'espansione dei capillari e una significativa diminuzione della velocità del flusso sanguigno al loro interno. In queste condizioni, la microscopia intravitale ha mostrato che i leucociti nei capillari si muovono più lentamente degli eritrociti, il che è spiegato dal loro grande volume e dalla forma sferica. Ciò fa sì che i globuli rossi si raggruppino dietro ciascun globulo bianco mentre passa attraverso i capillari. Entrando in una venula postcapillare di grande diametro, gli eritrociti spostano i globuli bianchi alla periferia del vaso, dove alcuni di essi si attaccano all'endotelio, si verifica il fenomeno della "posizione marginale" dei leucociti (Schmid-Schoenbein G.W. et al, 1975 , 1980). L'adesione dei leucociti all'endotelio porta alla loro attivazione, al rilascio di radicali liberi, enzimi proteolitici e danni ai tessuti. I neutrofili possono anche migrare attraverso la parete vascolare nello spazio extracellulare. Perdurando a lungo, ciò porta a disturbi trofici profondi dei tessuti molli. Va notato che lo stravaso di cellule del sangue è un processo a più fasi, che comprende l'attivazione e il rilascio di molecole adesive da parte sia dei leucociti che delle cellule endoteliali, l'interazione tra queste cellule e il rilascio di sostanze reattive da parte loro (leucotrieni, interleuchine, ossigeno libero radicali, ecc.) (Thomas P.R.S. et al., 1988; Scott H.J. et al., 1990; Veraart J.C.et al., 1993; Wilkinson L.S. et al., 1993; Smith P.D., 1996) (Fig. 2).

Fig.2. "Aggressione leucocitaria" nell'IVC.

È stato dimostrato che in persone sane, dopo essere rimasti in posizione eretta per 30 minuti, l'elastasi e la lattoferrina, enzimi contenuti nei granuli dei neutrofili, compaiono nel sangue (Shields D.A. et al., 1994). Studi simili sono stati condotti in pazienti con vene varicose degli arti inferiori con sviluppo di lipodermatosclerosi e ulcere trofiche (Coleridge Smith P.D., 1994; Shields D.A. et al., 1994). È stato osservato che l'attività dell'elastasi e della lattoferrina era significativamente più elevata nei pazienti con patologie venose rispetto alle persone sane della stessa età e sesso. In studi successivi è stato dimostrato che l'adesione dei leucociti all'endotelio nell'ipertensione venosa porta a un danno diretto all'endotelio, accompagnato dalla comparsa di molecole adesive solubili nella circolazione sistemica. Nell'endotelio durante l'ipertensione venosa aumenta l'espressione di un antigene simile al fattore VIII e di molecole adesive, in particolare ICAM-1 (molecola di adesione intercellulare di tipo 1). Questi fattori promuovono l'adesione di un numero ancora maggiore di leucociti (Veraart J.C. et al., 1993; Wilkinson L.S. et al., 1993).

Abbiamo studiato l'attività biocida ossigeno-indipendente e dipendente dall'ossigeno dei garnulociti neutrofili del microcircolo in pazienti con ulcere trofiche degli arti inferiori in insufficienza venosa cronica. Lo studio è stato condotto utilizzando un test lisosomiale-cationico e un test con nitrosina tetrazolio nel sangue capillare di un arto inferiore malato. I dati ottenuti mostrano che i neutrofili attivati ​​rilasciano i loro fattori di aggressione (proteine ​​cationiche e specie reattive dell'ossigeno), per i quali gli endoteliociti del sistema microvascolare possono fungere da cellule bersaglio. Allo stesso tempo, è stato notato che i meccanismi biocidi indipendenti dall'ossigeno vengono attivati ​​prima, con insufficienza venosa meno pronunciata, quando non si verifica ancora la formazione (o la forte attivazione) di fattori dipendenti dall'ossigeno (Fig. 3, 4).

Riso. 2. Granulociti del sangue neutrofili dell'arto inferiore con vari gradi di biocidità ossigeno-indipendente.

Colorazione con verde intenso e azzurro A. Ingrandimento 10x100.

Figura 3. Sangue di granulociti neutrofili NBT positivi provenienti dall'arto inferiore.

Colorazione con blu paranitrotetrazolio e verde metile. Ingrandimento 10x100.

Pertanto, sono stati ora accumulati dati che ci permettono di concludere che l'attivazione dei leucociti è uno dei meccanismi principali nella patogenesi dei disturbi trofici dei tessuti molli nell'insufficienza venosa cronica degli arti inferiori. Tuttavia, la questione della causa dell'attivazione di massa dei globuli bianchi, nonché il ruolo di vari fattori di aggressione dei leucociti nello sviluppo del danno tissutale, rimane poco chiara.

A livello microcircolatorio si verifica la sclerosi o la trombosi delle arterie e delle arteriole dell'ipoderma. I vasi sono circondati da manicotti di collagene, nettamente tortuosi e contorti, localizzati in modo sparso e irregolare. Nella regione arteriosa si osservano spesso segni di spasmo di arterie e arteriole di piccolo calibro. Pur mantenendo nelle papille del derma il numero dei precapillari e una distanza costante tra loro, diminuiscono sia il numero che la lunghezza dei capillari, il che corrisponde all'atrofia e all'appiattimento dello strato papillare. I maggiori cambiamenti si osservano nei vasi del plesso venoso superficiale, mentre il plesso venoso profondo spesso rimane intatto. I dati della microscopia elettronica indicano disturbi significativi nella struttura ultracellulare dell'endotelio sotto forma di edema delle cellule endoteliali e espansione dei pori endoteliali attraverso i quali avviene lo stravaso di eritrociti. (Mazaev P.N. et al., 1987, Gostishchev V.K., Khokhlov A.M., 1991, Liebovich S.J. et al., 1987, Scott H.J. et al., 1990).

Cambiamenti significativi si verificano nei vasi linfatici della pelle. Sono caratterizzati dalla distruzione quasi completa del plesso linfatico superficiale della pelle degli arti inferiori (A. Bollinger, 1982).

L'ipertensione venosa cronica porta a gravi disturbi del letto emomicrocircolatorio degli arti inferiori. Questi disturbi sono multifattoriali, caratterizzati da cambiamenti in tutte le parti del sistema microcircolatorio.

Il fattore microbico gioca un ruolo molto importante nello sviluppo dei disturbi trofici dei tessuti molli. Negli studi batteriologici sul materiale derivante dalle ulcere trofiche risultanti, i microrganismi dei generi Staphylococcus, Pseudomonas, Escherichia, Proteus, Citrobacter si trovano più spesso nelle colture e lo Staphylococcus aureus viene seminato più spesso in una monocoltura (fino al 30% dei casi) . In più della metà dei casi i microrganismi vengono isolati sotto forma di associazioni microbiche. Molto caratteristiche sono anche le associazioni di funghi del genere Candida con microrganismi dei generi Staphylococcus, Pseudomonas, Klebsiella (fino al 27%). L'infezione della ferita, oltre agli effetti tossici sui tessuti circostanti, riduce la resistenza generale e locale, causando una sensibilizzazione microbica del corpo ed esacerbando i disturbi trofici.

Pertanto, le ulcere nell'insufficienza venosa cronica degli arti inferiori sono caratterizzate da un meccanismo di sviluppo polivalente, che combina disturbi del deflusso venoso, microcircolazione, risposta sistemica e locale all'aggressione microbica.

Clinica, diagnostica strumentale e diagnosi differenziale. Le ulcere trofiche nell'insufficienza venosa cronica si localizzano solitamente sulla superficie interna del terzo inferiore della gamba nella proiezione delle vene perforanti (Fig. 5).

Fig.5. Ulcera trofica venosa

Allo stesso tempo, a volte può essere localizzato un difetto ulcerativo sulla superficie esterna e anteriore della parte inferiore della gamba, cosa che si verifica in caso di grave insufficienza valvolare delle vene perforanti di questa localizzazione. Nei casi più gravi, le ulcere trofiche coprono circolarmente la parte inferiore della gamba. La dimensione del difetto ulcerativo può variare da piccole ulcerazioni a ulcere circolari, che occupano la maggior parte della superficie della parte inferiore della gamba. Dato che l'area dell'ulcera trofica è importante nel determinare la tattica del trattamento, nella pratica clinica utilizziamo la classificazione proposta dal Professor V.Ya. Vasyutkov, secondo il quale le ulcere trofiche sono divise in piccole (fino a 10 cm 2), medie (11-26 cm 2), grandi (26-50 cm 2) ed estese (più di 50 cm 2).

La comparsa di un'ulcera trofica è preceduta da una serie di sintomi che indicano lo scompenso del deflusso di sangue dall'arto inferiore. La progressione dei disturbi del deflusso venoso sullo sfondo della malattia varicosa o post-trombotica porta ad un aumento dell'edema alle gambe, dolore agli arti inferiori, crampi notturni e prurito cutaneo. Lo stravaso di elementi formati e proteine ​​del plasma sanguigno nei tessuti molli si manifesta clinicamente con la formazione di macchie senili e ispessimento del tessuto sottocutaneo. In futuro, le zone di iperpigmentazione e liposclerosi si fondono, la pelle si ispessisce, diventa tesa, immobile, dolorosa. I prodotti di decadimento delle cellule del sangue che si accumulano nei tessuti molli, avendo proprietà antigeniche, provocano una reazione infiammatoria, manifestata con arrossamento della pelle e dermatite eczematosa. Ciò è facilitato anche dall'effetto dannoso diretto sui tessuti delle proteine ​​cationiche e delle specie reattive dell'ossigeno dei granulociti neutrofili. La distruzione dei plessi linfatici porta alla linfostasi intradermica e allo stravaso linfatico. La pelle della parte inferiore della gamba assume l'aspetto di una “buccia d'arancia”, su di essa si accumulano gocce di un liquido trasparente. Successivamente, nella zona dei maggiori cambiamenti patologici, appare un focus di esfoliazione epidermica, che sembra una macchia biancastra, che ricorda il cedimento della paraffina. Questa condizione pre-ulcerativa è chiamata atrofia della pelle bianca. In questo contesto, la minima lesione è sufficiente per la formazione di un'ulcera.

Con una piccola dimensione dell'ulcera, la sua superficie è solitamente ricoperta da una crosta. La mancanza di un trattamento adeguato porta ad un aumento dell'area dell'ulcera trofica, che si verifica a causa dell'espansione dei confini o della fusione di diversi difetti ulcerativi. Il fondo dell'ulcera varicosa in questo stadio è rappresentato da una combinazione di tessuti necrotici, fibrina e granulazioni flaccide. L'aumento dell'area dell'ulcera, di regola, è accompagnato dalla penetrazione dell'ulcera in profondità. Se inizialmente il danno è limitato solo alla pelle, nel processo sono coinvolti il ​​tessuto sottocutaneo, la fascia e talvolta i tessuti più profondi. Lo scarico dall'ulcera è torbido con una miscela di fibrina, con l'aggiunta di un'infezione microbica, è caratteristico l'aspetto dell'essudato purulento. In questo caso, il decorso della malattia è spesso complicato dall'eczema microbico.

La diagnosi clinica delle ulcere trofiche venose si basa sull'identificazione di sintomi soggettivi e oggettivi di insufficienza venosa cronica, segni esterni di patologia dei vasi venosi (vene varicose), dati anamnestici sulla trombosi venosa profonda passata.

Per diagnosticare le caratteristiche dei disturbi del deflusso sanguigno, vengono utilizzati metodi ecografici per l'esame dei vasi degli arti inferiori. Valutare la presenza e la natura dei reflussi venosi patologici nelle vene superficiali, perforanti e profonde. Nei casi più difficili, quando i metodi di ricerca elencati non sono sufficienti per valutare lo stato del deflusso venoso, viene utilizzata la flebografia con contrasto a raggi X.

La formazione di ulcere, come accennato in precedenza, può essere non solo una manifestazione di deflusso sanguigno scompensato nell'insufficienza venosa cronica, ma anche un sintomo di altre malattie.

Cancellazione dell'aterosclerosi e dell'endarterite. Le malattie occlusive arteriose sono più comuni negli uomini. La diagnosi differenziale si basa sull'identificazione dei disturbi caratteristici dell'ostruzione arteriosa cronica. Il sintomo più cardinale è la claudicatio intermittente. Sono caratteristici anche l'intorpidimento e la freddezza delle estremità. All'esame si richiama l'attenzione sull'impoverimento dell'attaccatura dei capelli, sull'atrofia muscolare, sulla deformazione e sull'infezione fungina delle unghie. Il processo ulcerativo-necrotico che cancella l'aterosclerosi e l'endarterite è localizzato nell'area delle dita dei piedi. I bordi delle ulcere sono indeboliti, hanno contorni chiari. Il fondo è rappresentato da tessuti necrotici con scarse secrezioni dall'odore sgradevole. Spesso il processo necrotico si estende ai tessuti profondi dell'arto inferiore con esposizione di tendini e ossa. Il principale criterio diagnostico per la natura ischemica di un'ulcera trofica è l'indebolimento o l'assenza di pulsazione nelle arterie dell'arto. La scansione ad ultrasuoni consente di effettuare la diagnosi corretta.

Diabete. Le ulcere trofiche nel diabete mellito si verificano a causa di danni specifici ai vasi sanguigni e ai nervi. Il processo patologico nelle grandi arterie è caratterizzato dallo sviluppo dell'arteriosclerosi (sin. mediocalcinosi, medioarteriopatia, mediosclerosi, mediodegenerazione) di Menckeberg - calcificazione della membrana mediale delle arterie di vario diametro in assenza di danni alle membrane interna ed esterna. Nei capillari, la membrana basale si ispessisce a causa dell'aumentata sintesi di glicoproteine ​​​​in un contesto di iperglicemia. L'attivazione di enzimi che promuovono la conversione del glucosio in sorbitolo osmoticamente attivo, che difficilmente penetra nelle membrane biologiche, provoca gonfiore e danni al tessuto nervoso con sviluppo di neuropatia. I cambiamenti trofici nella pelle si sviluppano, di regola, nel diabete mellito di tipo II. Sono localizzati sulle falangi terminali delle dita dei piedi e spesso si associano a cancrena delle dita e flemmone degli spazi cellulari del piede. Gli studi di laboratorio sullo stato del metabolismo dei carboidrati consentono nella stragrande maggioranza dei casi di fare la diagnosi corretta.

Ulcere neurotrofiche si sviluppano a seguito della denervazione delle aree dell'arto inferiore con lesioni della colonna vertebrale e dei nervi periferici. Sono caratterizzati da un flusso persistente, si trovano più spesso sulla superficie plantare o laterale del piede. Nonostante le loro piccole dimensioni, queste ulcere sono caratterizzate da una notevole profondità. Il fondo del cratere dell'ulcera è rappresentato da tessuto necrotico con scarsa secrezione sierosa-putrefattiva. I processi di riparazione naturale in un'ulcera neurotrofica sono così ridotti che il tessuto di granulazione è completamente assente o è rappresentato da aree di scarsa granulazione.

Sindrome di Martorelle. Nel 1944 Martorell descrisse rare ulcere trofiche della parte inferiore della gamba dovute a ipertensione. Questa malattia è più comune nelle donne e raramente negli uomini. La ragione della formazione di queste ulcere è l'ischemia focale del tessuto nei pazienti ipertesi dovuta alla proliferazione endoteliale e alla ialinosi subendoteliale nelle piccole arterie e nelle arteriole, che causano il restringimento del loro lume. Le ulcere trofiche nella sindrome di Martorell si localizzano più spesso sulla superficie esterna della parte inferiore della gamba. Una caratteristica della malattia è il forte dolore nell'area dell'ulcerazione.

Cancro della pelle. Le difficoltà nella diagnosi differenziale delle ulcere trofiche venose e delle neoplasie maligne della pelle sorgono sia nei casi di malignità di un'ulcera trofica a lungo termine, sia in caso di necrosi e decadimento di un tumore maligno. In entrambi i casi, la presenza di crescita eccessiva di tessuto (più tessuto) alla periferia dell'ulcera richiede un esame citologico o istologico. Con la patologia oncologica, nei preparativi vengono determinate le cellule del cancro squamoso (raramente basocellulare).

Trattamento."Le ulcere della tibia rappresentano la vera croce dei chirurghi nella loro enorme persistenza e difficoltà a guarire." Queste parole dell'accademico S.I. Spasokukotsky riflette pienamente tutte le difficoltà che si presentano al medico nel trattamento di pazienti con ulcere trofiche degli arti inferiori.

Oggi non c'è dubbio che solo un effetto complesso può ottenere non solo la guarigione di un'ulcera, ma anche un lungo periodo senza ricadute. È questo risultato che può essere considerato soddisfacente nel trattamento di pazienti con grave patologia delle vene degli arti inferiori.

Indipendentemente dalla causa dell'insorgenza di un'ulcera trofica venosa, dalle sue dimensioni e dalla fase del processo della ferita, il trattamento deve iniziare con una serie di misure conservative, il cui scopo è la guarigione o la riduzione dell'area dell'ulcerazione, il sollievo dell'ulcera reazioni infiammatorie e complicanze, preparazione preoperatoria e miglioramento della qualità della vita.

Il trattamento conservativo dovrebbe iniziare fornendo il regime terapeutico necessario al paziente. La permanenza del paziente a letto con la pediera sollevata di 25-30° migliora il deflusso venoso, e spesso questo porta già alla diminuzione delle ulcere trofiche e al sollievo della cellulite. Il drenaggio posturale può essere ottenuto anche con un rullo posizionato uniformemente sotto l'estremità inferiore interessata.

Compressione elastica. Allo stato attuale, è un fatto indiscutibile che nessuno dei metodi conosciuti per il trattamento delle malattie delle vene degli arti inferiori può essere implementato con successo senza compressione. Inoltre, possiamo dire che il trattamento compressivo è l'unico metodo patogeneticamente comprovato, sicuro e praticamente privo di controindicazioni.

Nell'insufficienza venosa cronica con gravi disturbi trofici dei tessuti molli dell'arto, di norma vengono utilizzate bende elastiche di breve estensibilità e calze compressive di classe III. I prodotti compressivi nei pazienti con ulcere trofiche devono essere applicati sopra medicazioni contenenti farmaci topici. Allo stesso tempo, una benda anelastica di garza di cotone funge da materiale assorbente in caso di essudazione pronunciata dalla superficie di un'ulcera trofica. La formazione di un bendaggio elastico deve essere effettuata nella posizione di Trendelenburg (con gli arti inferiori sollevati sopra il livello della testa). È inoltre importante creare un grado di compressione dell'arto uniformemente decrescente dalla caviglia all'articolazione del ginocchio. Dopo aver fermato l'infiammazione acuta nell'area dell'ulcera trofica e, di conseguenza, ridotto l'essudato, è consigliabile utilizzare maglieria terapeutica speciale a scopo compressivo. I suoi indubbi vantaggi sono la semplicità e l'estetica dell'applicazione. Una variante dell'elastocompressione è il bendaggio zinco-gelatina proposto da P.G. Unna più di 100 anni fa. L'effetto terapeutico della medicazione alla gelatina di zinco consiste nella compressione segmentale delle vene superficiali dilatate, nella prevenzione del flusso sanguigno retrogrado attraverso di esse, nell'effetto locale sull'ulcera trofica (effetto battericida dello zinco su alcuni tipi di microrganismi, effetto osmotico, ecc.).

Farmacoterapia. Attualmente la farmacoterapia dell'insufficienza venosa cronica ha preso saldamente il suo posto come uno dei principali tipi di trattamento di questa patologia. Nei pazienti con ulcere trofiche degli arti inferiori è necessario avvicinarsi con attenzione alla scelta di un programma terapeutico conservativo. La gravità dei cambiamenti trofici nella pelle impone la necessità di prescrivere farmaci di vari gruppi farmacologici, e la stadiazione del processo della ferita e la tendenza dei pazienti alle reazioni allergiche richiedono un'attenta selezione individuale dei farmaci. Sfortunatamente, alcuni pazienti con patologie venose degli arti inferiori non possono sottoporsi ad interventi chirurgici radicali per vari motivi, oppure la loro attuazione dovrebbe essere suddivisa in più fasi. Per questi pazienti il ​​trattamento conservativo è l’unico modo per ridurre le manifestazioni di insufficienza venosa cronica.

Le indicazioni per l'uso di vari gruppi di farmaci dipendono da molti fattori, tra cui lo stadio e la gravità del decorso della malattia, il rischio di complicanze. Allo stesso tempo, va riconosciuto che non esistono ancora criteri oggettivi per sviluppare la tattica ottimale della farmacoterapia. Tuttavia, l'uso del trattamento farmacologico dovrebbe essere associato alla fase del processo della ferita.

Nella prima fase, quando prevalgono le manifestazioni di infiammazione acuta e la distruzione dei tessuti molli, lo scopo principale dell'uso di farmaci farmacologici è la rapida eliminazione dei sintomi dell'infiammazione, la lotta contro le infezioni.

Fig.7. Ulcera trofica della parte inferiore della gamba nella fase di infiammazione purulenta acuta

La terapia viene prescritta con farmaci antinfiammatori non steroidei (diclofenac, indometacina, ketoprofene, meloxicam, ecc.), antiaggreganti piastrinici (acido acetilsalicilico, dipiridamolo, clopidogrel), antistaminici (ketotifene, clemastina, prometazina), antiossidanti (vit. E, emoxipina, Mildronato). L'uso di antibiotici per lungo tempo è stato considerato assolutamente indicato in presenza di un'ulcera trofica degli arti inferiori. Al momento, le opinioni sono leggermente cambiate. Le indicazioni per la terapia antibiotica si verificano con ampi disturbi trofici che si verificano con grave infiammazione perifocale, nonché in presenza di secrezione purulenta da un'ulcera trofica. L’applicazione locale degli antibiotici è attualmente riconosciuta come inefficace. Tenendo conto del panorama microbico, gli agenti antibatterici più efficaci sono le penicilline semisintetiche, le cefalosporine di II-III generazione, i fluorochinoloni.

Nella seconda fase, quando si interrompe il processo di distruzione dei tessuti e si interrompono i fenomeni di infiammazione acuta, la correzione dei disturbi microcircolatori è il compito principale della farmacoterapia. In questa fase è necessario creare le condizioni per l'“avvio” della rigenerazione dei tessuti, il passaggio dalla fase catabolica a quella anabolistica. In questa fase è opportuno prescrivere farmaci flebotropici polivalenti. Rappresentano un gruppo di preparati di diversa struttura chimica, in cui il principale meccanismo d'azione è l'attività flebotonica. Si tratta di preparati contenenti diosmina ed esperedina (detralex, cyclo-3-fort), idrossirutosidi (venoruton, troxerutina, troxevasin), eptaminolo (ginkor-fort). Oltre ad aumentare effettivamente il tono delle vene, l'effetto terapeutico di questi farmaci si realizza migliorando la funzione di drenaggio linfatico, eliminando i disturbi microcircolatori ed emoreologici e alleviando l'infiammazione. La scoperta del ruolo dell'attivazione dei leucociti nella patogenesi dei disturbi trofici nell'insufficienza venosa cronica degli arti inferiori ha portato allo sviluppo di preparati farmacologici che influenzano il metabolismo dei leucociti. La più efficace si è rivelata la prostaglandina E 1. Il farmaco ha un effetto significativo sulla microcircolazione, riducendo l'attivazione dei leucociti e del colesterolo nella parete vascolare e inibisce anche l'aggregazione piastrinica. In questa fase è consigliabile continuare l'uso di agenti antipiastrinici e di terapia antiossidante. Il completo sollievo delle manifestazioni infiammatorie, l'inizio dell'epitelizzazione attiva dell'ulcera indica il successo del trattamento e in questa fase, di regola, la monoterapia viene eseguita utilizzando uno dei moderni farmaci flebotropici. La flebotonica nelle forme gravi di insufficienza venosa cronica deve essere utilizzata per un lungo periodo (diversi anni) in cicli di 2-3 mesi con brevi pause. Va notato che l'inclusione dei farmaci flebotonici nel regime di trattamento dei pazienti con ulcere trofiche degli arti inferiori non solo migliora i risultati del trattamento, ma è anche economicamente vantaggiosa.

trattamento locale. Nel corso della storia della medicina, per il trattamento locale delle ulcere trofiche degli arti inferiori, non solo sono stati utilizzati una grande varietà di farmaci, ma anche vari tessuti biologici, sostanze minerali e vegetali, nonché mezzi fisici d'influenza (cavitazione ultrasonica, campo magnetico, ecc.). Secondo le visioni moderne, in presenza di trofica ulcere gli agenti topici dovrebbero essere utilizzati a seconda della fase del processo della ferita. Nella prima fase del processo della ferita, data la presenza di essudato pronunciato e placca fibrino-necrotica sul fondo dell'ulcera trofica, vengono solitamente utilizzati unguenti idrosolubili, soluzioni antisettiche, medicazioni assorbenti e preparati enzimatici. Un buon effetto si ottiene lavando l'ulcera con acqua saponata, seguita dall'irrigazione con antisettici. La presenza di sintomi di eczema e dermatite richiede l'uso di unguenti corticosteroidi, soluzione di nitrato d'argento, pasta di zinco.

La scelta dei farmaci topici agenti nella seconda e terza fase del processo della ferita è determinata dalla loro capacità di stimolare i processi di granulazione ed epitelizzazione della superficie ulcerosa. A questo scopo possono essere utilizzati unguento al metiluracile, unguento e gel Solcoseryl, preparati a base di erbe (olio di olivello spinoso, olio di rosa canina), medicazioni polifunzionali per ferite (allevin, algipor, algimaf, geshispon, kombutek, biocol, granuloflex, ecc.), Ialuronato di zinco. . Durante l'epitelizzazione è ragionevole l'impianto di colture cellulari (fibroblasti, cheratinociti).

Lo studio dei parametri del flusso sanguigno microcircolatorio mediante flussometria laser Doppler in vari momenti del trattamento conservativo ha dimostrato che, sullo sfondo della terapia conservativa, vi è un aumento della perfusione della pelle degli arti inferiori, i meccanismi del flusso sanguigno microcircolatorio associati a il polso e la pressione venosa vengono ripristinati. Allo stesso tempo, la funzione delle arteriole e degli sfinteri precapillari, ad es. i meccanismi attivi per il mantenimento della perfusione tissutale vengono ripristinati molto più lentamente e in alcuni pazienti non vengono praticamente corretti con l'aiuto di metodi di trattamento conservativi. Studi di controllo condotti un mese dopo la fine del ciclo di terapia conservativa hanno mostrato una significativa diminuzione dell'indice di microcircolazione, indicando un deterioramento della perfusione tissutale. Sotto l'influenza della terapia conservativa, l'attività dei sistemi enzimatici dei granulociti responsabili dei processi biocidi sia indipendenti dall'ossigeno che dipendenti dall'ossigeno viene normalizzata. Allo stesso tempo, la sospensione del trattamento porta ad un'eccessiva attivazione dei sistemi enzimatici lisosomiali dei neutrofili microcircolatori. I dati ottenuti indicano che il trattamento conservativo ha un effetto positivo su uno dei fattori principali nella patogenesi dei disturbi trofici nell'insufficienza venosa cronica: i disturbi del sistema emomicrocircolatorio. Tuttavia, gli effetti del trattamento conservativo sono instabili e di breve durata.

La terapia conservativa nei pazienti con forme scompensate di insufficienza venosa cronica degli arti inferiori non è un metodo di trattamento radicale. Tuttavia, può ridurre significativamente la gravità delle manifestazioni della malattia. Allo stesso tempo, l'instabilità e la breve durata degli effetti del trattamento conservativo richiedono urgentemente cicli ripetuti e regolari. La terapia conservativa non può essere opposta ad altri metodi più radicali di correzione del deflusso venoso, dato che nei pazienti con gravi disturbi trofici dei tessuti molli, spesso rappresenta la prima fase di un trattamento complesso.

Chirurgia. La questione dell'uso di un metodo chirurgico di trattamento in pazienti con ulcere trofiche che si sono sviluppate sullo sfondo dell'insufficienza venosa cronica non è sempre possibile risolvere in modo inequivocabile. I cambiamenti trofici nei tessuti molli degli arti inferiori, da un lato, complicano significativamente l'attuazione dell'intervento chirurgico, dall'altro sono un ulteriore argomento a favore del metodo di trattamento chirurgico.

Indubbiamente, in un paziente con ulcera trofica, il trattamento chirurgico viene eseguito in modo ottimale dopo la sua riepitelizzazione, ma ciò non significa affatto che la presenza di un'ulcera sia una controindicazione all'intervento. Se il trattamento conservativo complesso non porta alla guarigione dell'ulcera entro 3-4 settimane e il suo fondo è riempito con tessuto di granulazione senza secrezione purulenta o fibrinosa, in questo caso è giustificato l'intervento chirurgico.

In caso di malattia varicosa e presenza di un'ulcera trofica di piccola area, è possibile eseguire una flebectomia in una fase con legatura aperta delle vene perforanti incompetenti da incisioni lunghe 1-2 cm.Le manipolazioni chirurgiche sulle vene varicose safeniche dovrebbero essere eseguita con le tecniche più parsimoniose (coagulazione laser dei tronchi e delle vene tributarie della safena, miniflebectomia).

In presenza di grave lipodermatosclerosi e (o) shunt multiperforante del sangue dalle vene profonde a quelle superficiali nel terzo inferiore della gamba, la dissezione endoscopica delle vene perforanti subfasciali (SEPS) dovrebbe essere considerata il modo migliore per eliminare il basso reflusso venoso orizzontale (Fig. .8).

Riso. 8. Dissezione endoscopica delle vene perforanti

Il metodo endoscopico di dissezione delle vene perforanti durante la flebectomia dovrebbe essere utilizzato anche nei pazienti con ulcere trofiche di medie dimensioni.

Nei pazienti con ulcerazioni grandi ed estese, il trattamento chirurgico deve essere effettuato in due fasi. Nella prima fase, il tronco della grande vena safena e i suoi affluenti alterati sulla coscia vengono rimossi fuori dalla zona dei cambiamenti trofici. L'attuazione di questo intervento chirurgico consente di interrompere il reflusso patologico verticale lungo la vena grande safena, contribuendo a ridurre l'ipertensione venosa e creando così buone condizioni per la riparazione dei tessuti. Dopo 3-4 settimane, viene eseguita la seconda fase del trattamento chirurgico. Ottimale è l'utilizzo della tecnica SEPS.

L'utilizzo della tecnica SEPS è giustificato anche nell'esecuzione di interventi correttivi per malattie post-trombotiche. Se viene rilevata una ricanalizzazione post-trombotica delle vene tibiali posteriori in un paziente con disturbi trofici dei tessuti molli, è giustificato eseguirne l'otturazione a distanza secondo il metodo di A.N. Vvedensky. Questa operazione elimina il flusso sanguigno retrogrado sia attraverso le perforanti sopramalleolari che nelle vene del piede, limitando così la diffusione dell'ipertensione nella zona dei disturbi trofici.

Gli interventi chirurgici sulle vene profonde nella malattia post-trombotica vengono eseguiti, di regola, con ulcere trofiche guarite.

L'esecuzione di interventi chirurgici patogeneticamente comprovati sul sistema venoso degli arti inferiori consente di eliminare i disturbi del deflusso sanguigno, fermare le principali manifestazioni di ipertensione venosa e creare le condizioni per l'epitelizzazione dei difetti trofici della pelle.

Pertanto, la tattica chirurgica nei pazienti con insufficienza venosa cronica e disturbi trofici dei tessuti molli degli arti inferiori dipende dalle caratteristiche dei disturbi regionali del deflusso sanguigno e dalla gravità dei cambiamenti trofici nei tessuti molli. Un approccio differenziato al trattamento chirurgico di questa categoria di pazienti consente di evitare complicanze senza ridurre la radicalità dell'intervento chirurgico. La correzione chirurgica del deflusso venoso in pazienti con forme scompensate di IVC degli arti inferiori porta ad un miglioramento stabile dei parametri funzionali della microcircolazione, che si manifesta con una diminuzione della permeabilità capillare patologicamente aumentata e dell'attività funzionale dei granulociti neutrofili nel letto microcircolatorio, così come un aumento della perfusione della pelle delle gambe secondo la flussimetria laser Doppler.

La questione dell'esecuzione dell'autodermoplastica di un'ulcera con o senza escissione dell'ulcera trofica richiede una considerazione separata. Va notato che questo tipo di intervento chirurgico senza eliminare le cause dell'ipertensione venosa negli arti inferiori, di regola, non porta al successo. Nella maggior parte dei casi, qualche tempo dopo l'intervento, nell'immediato periodo postoperatorio si verifica una recidiva della malattia o una necrosi dell'innesto. Gli studi istologici del materiale delle ulcere trofiche dimostrano in modo convincente che la crescita dell'epitelio giovane avviene sia a scapito dei bordi dell'ulcera che a scapito dell'epitelio delle sezioni secretorie ed escretrici delle ghiandole sudoripare. Pertanto, anche in presenza di ulcerazioni estese, sussistono tutti i presupposti per la sua riepitelizzazione nella correzione dei disturbi emodinamici (Fig. 9).

Fig.9. Aspetto di un paziente con un'ulcera trofica estesa prima e dopo il trattamento

La necessità di chiusura plastica di un difetto ulceroso può sorgere durante un lungo corso del processo patologico, che ha portato a cambiamenti irreversibili nella pelle e nel tessuto sottocutaneo con una completa perdita delle loro capacità rigenerative. In tali casi, dopo la correzione dei disturbi del deflusso venoso, viene eseguita la dermatolipectomia, seguita dalla chiusura del difetto con un lembo cutaneo diviso. La necessità di eseguire questo tipo di intervento chirurgico si verifica abbastanza raramente - nello 0,05-1% dei casi.

In conclusione, va notato che il trattamento dei pazienti con ulcere trofiche nell'insufficienza venosa cronica richiede l'integrazione degli sforzi di specialisti in scienze fondamentali, medici di ospedali specializzati, ambulatori e del paziente stesso. Solo a queste condizioni è possibile attuare con successo un ampio programma di trattamento necessario per i pazienti con gravi disturbi del deflusso sanguigno dagli arti inferiori.

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Cosa ti preoccupa?

Una delle conseguenze più gravi delle vene varicose sono i cambiamenti trofici nella pelle delle gambe. guariscono difficile e il loro trattamento richiede tempo, se perdi il momento, c'è un alto rischio di perdere una gamba. Ecco perché è così importante trattare le vene varicose nelle fasi iniziali, prima che si formino ferite che non guariscono.

Questo termine si riferisce ad un difetto cronico della pelle, più spesso nella zona delle gambe. Senza trattamento, le ulcere praticamente non guariscono fino alla fine e compaiono ancora e ancora, la causa della loro insorgenza è .

Secondo molti esperti, la ragione della comparsa delle vene varicose in una persona era la sua postura eretta, di conseguenza, un aumento dello stress sulle gambe.

E in effetti, se guardi qualsiasi animale a quattro zampe, nessuno di loro avrà le vene varicose. Se le pareti dei vasi inizialmente sono deboli, il rischio di vene varicose non fa che aumentare.

Se la malattia non viene curata in tempo, le pareti dei vasi sanguigni diventano gradualmente più sottili, l'elasticità della pelle nell'area delle vene malate diminuisce.

I tessuti cessano di ricevere la quantità necessaria di nutrienti e ossigeno e, al contrario, aumenta il contenuto di anidride carbonica. Inoltre, una ridotta circolazione sanguigna porta al fatto che i prodotti di decomposizione non vengono rimossi dai tessuti in tempo.

Il primo segno di cambiamenti trofici negli arti inferiori è un cambiamento nel colore della pelle, diventa più scura. Inoltre puoi notare:

• secrezione linfatica sulla pelle;
• gonfiore;
• ispessimento della pelle, comparsa di una lucentezza malsana;
• appare una macchia bianca (tessuto morto) al centro dell'area interessata.

A poco a poco, l'ulcera inizia ad approfondirsi, crescere e marcire. Se ci sono più formazioni trofiche, crescono insieme.

Importante! Quasi tutte le ulcere trofiche causate dalle vene varicose compaiono nella zona delle caviglie.

Lo sviluppo di un'ulcera trofica dalla comparsa alla guarigione avviene in quattro fasi:

1. L'aspetto e la crescita delle ulcere. Durante il processo, le cellule della pelle attorno alla ferita vengono distrutte.
2. Secrezione purulenta.
3. Cicatrici. Durante questo periodo, il corpo cerca di far fronte all'ulcera da solo.
4. Ripristino della zona interessata della pelle.

L'intero processo dura in media circa 1,5 mesi. Tuttavia, il pericolo maggiore di ulcere è nelle recidive. Nei casi avanzati, il danno tissutale diventa più profondo, raggiungendo le ossa.

Una delle conseguenze più gravi delle lesioni cutanee trofiche sono cancro e cancrena, che nelle ultime fasi porta all'amputazione dell'arto. Pertanto, ai primi sintomi, è necessario consultare un medico e non cercare di affrontare la malattia da soli.

Tipi di trattamento per le ulcere trofiche nelle vene varicose

Il tipo di trattamento per le ulcere trofiche sulle gambe dipende dallo stadio della malattia e dalle caratteristiche individuali del paziente. Di tutte le direzioni, si possono distinguere tre delle più famose:

1. Trattamento conservativo.
2. Intervento chirurgico.
3. Etnoscienza.

Allo stesso tempo, i medici sono scettici riguardo ai metodi di trattamento tradizionali. Innanzitutto ciò è dovuto al fatto che deve passare troppo tempo per ottenere l’effetto dello stesso medicinale erboristico. Inoltre, le erbe e gli impiastri non curano le ulcere nelle loro fasi avanzate.

Le ulcere dovrebbero essere trattate solo insieme alla malattia di base. Poiché le vene varicose non sono l'unica causa di cambiamenti trofici nei tessuti, sarà necessaria una diagnosi completa di tutti i sistemi del corpo.

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo comprende la terapia farmacologica, il lavaggio delle ulcere e il loro successivo trattamento. Per ottenere l'effetto desiderato, viene utilizzata una serie di misure:

1. Trattamento mirato a migliorare il flusso sanguigno e a sciogliere i coaguli di sangue.
2. Purificazione delle ulcere dal pus.
3. Indossare biancheria intima medica.
4. Ginnastica terapeutica e.

Per il trattamento dei cambiamenti trofici della pelle con vene varicose è necessario un trattamento regolare della ferita con agenti antisettici. Ciò è necessario per prevenire la suppurazione.

Oltre agli antisettici, vengono utilizzati unguenti cicatrizzanti e antinfiammatori. Inoltre, non dimenticare i farmaci volti a rafforzare le vene e i piccoli vasi.

Le malattie infettive rendono difficile il trattamento, quindi durante questo periodo è importante mantenere l'immunità. Per fare questo, devi assumere un complesso di preparati vitaminici e monitorare attentamente la tua salute.

Chirurgia

Il metodo più efficace di trattamento delle ulcere trofiche. Comprende tutte le opzioni per interventi chirurgici fino alla chirurgia plastica con trapianto di pelle sana nell'area interessata. Oltre al trapianto, le aree interessate delle vene vengono rimosse.

Prima di qualsiasi operazione, viene eseguita l'ozonoterapia per pulire l'ulcera dai batteri. Il recupero dopo l’intervento di innesto cutaneo è rapido, il giorno successivo il paziente non avverte dolore.

Le misure estreme includono l’amputazione degli arti. Ciò può accadere se il paziente non ha seguito le raccomandazioni dei medici dopo l'operazione.

Se si ignora un'ulteriore terapia con preparati topici, l'ulcera si ripresenterà. Se il trattamento viene ritardato, il rischio di cancro della pelle non fa che aumentare.

Metodi popolari

Nonostante i progressi della farmacologia moderna, la fitoterapia è ancora popolare. A volte il trattamento a base di erbe viene consigliato dai medici stessi, ma solo in combinazione con la terapia principale.

Molto spesso vengono utilizzati unguenti e impacchi fatti in casa, bagni alle erbe, a volte i pazienti assumono decotti o tinture all'interno. Tale trattamento è efficace solo nelle fasi iniziali della malattia, ecco alcune semplici ricette:

Prima di utilizzare unguenti e impacchi, la pelle deve essere prima disinfettata. Tutte le bende utilizzate devono essere sterili per non infettare la ferita.

Importante! La maggior parte delle ricette popolari contengono ingredienti allergenici. Prima di utilizzare gli unguenti, è necessario testarne l'effetto applicandone una piccola quantità sull'incavo del gomito o del polso. Se non succede nulla durante il giorno, è possibile utilizzare il rimedio.

Misure preventive

È molto più facile prevenire i cambiamenti trofici nella pelle e nel tessuto sottocutaneo dovuti alle vene varicose progressive che trattarne le conseguenze. Pertanto, è importante adottare misure non solo contro la comparsa delle ulcere, ma anche cercare di prevenire la comparsa delle vene varicose. Cosa si può fare:

E la cosa principale per prevenire la malattia è una visita regolare dal flebologo per esami preventivi. Quindi sarà possibile rilevare la malattia nelle fasi iniziali e curarla rapidamente senza conseguenze e costi gravi.

Conclusione

Le complicazioni dopo le ulcere trofiche causate dalle vene varicose sono troppo gravi per trascurare il trattamento e la prevenzione tempestivi. Un approccio integrato al trattamento delle ulcere e della malattia sottostante ripristinerà rapidamente la salute delle gambe e delle vene.

Una delle conseguenze più gravi delle vene varicose sono i cambiamenti trofici nella pelle delle gambe. Le ulcere sono difficili da guarire e richiedono tempo per guarire, se perdi il momento c'è un alto rischio di perdere una gamba. Ecco perché è così importante trattare le vene varicose nelle fasi iniziali, prima che si formino ferite che non guariscono.

In contatto con

Disturbi trofici della pelle, dei suoi derivati ​​(capelli, unghie) si riscontrano spesso con danni al sistema nervoso periferico, in particolare danni ai nervi mediano e tibiale.

I disturbi trofici più gravi si verificano con danni combinati ai nervi e ai vasi sanguigni. La levigatezza delle pieghe della pelle, il suo pallore, con una tinta brillante e talvolta violacea, sono segni comuni di lesioni cutanee. Questi cambiamenti in alcuni casi hanno la natura dell'ittiosi, del lichene squamoso, spesso si sviluppa un'ipercheratosi pronunciata nella zona di innervazione cutanea del nervo danneggiato. Le unghie cambiano notevolmente, diventano fragili, compaiono striature trasversali, creste, fosse; il colore delle unghie è marrone o giallastro. L'ipertricosi è descritta come un segno frequente di danno al sistema nervoso periferico, ma talvolta viene osservata in assenza di danni all'integrità dei tronchi nervosi.

Disturbi trofici della pelle di solito crescono lentamente e sono più pronunciati nelle fasi successive. Tuttavia, possono anche svilupparsi rapidamente dopo una lesione se la lesione del nervo è accompagnata da sintomi di grave irritazione, come nella sindrome causalgica.

Disturbi trofici nelle ossa, stabiliti radiograficamente, vengono rilevati in tutti i casi di danno al sistema nervoso periferico. La gravità e la natura di questi cambiamenti dipendono dalla natura, dal grado e dal livello del danno al tronco nervoso, nonché dall'età della persona ferita e dalle caratteristiche dell'innervazione individuale delle ossa. Il segno principale dei cambiamenti trofici nelle ossa nelle prime fasi dopo l'infortunio è l'osteoporosi (assottigliamento delle ossa in combinazione con decalcificazione), che è più pronunciata nella mano e nelle parti distali delle ossa dell'avambraccio con lesioni dei nervi della parte superiore arti, nel piede e nelle parti distali delle ossa delle gambe (con danni ai nervi) arti inferiori).

Nei periodi successivi si osservano ispessimento delle trabecole ossee, arricchimento con calce. A volte in questo periodo si riscontra l'osteolisi (scomparsa della struttura ossea), espressa in varia misura; quando l'infezione penetra si sviluppa un quadro tipico dell'osteomielite con formazione di sequestranti.

Non c'è unanimità nel valutare la gravità dei cambiamenti trofici nelle ossa con conduzione compromessa completa o parziale del nervo interessato. Alcune caratteristiche dei cambiamenti trofici nelle ossa sono state rivelate in caso di danno ai singoli nervi degli arti superiori e inferiori negli ultimi periodi successivi all'infortunio. Ad esempio, durante la ristrutturazione della struttura ossea, si nota la formazione di cisti con danno ai nervi mediani e radiali, che non si osserva con lesioni del nervo ulnare.

Ulcere trofiche sono una delle manifestazioni dei disturbi trofici che si sviluppano più spesso agli arti inferiori e sono localizzati principalmente sul tallone, primo dito, metà esterna del piede (tre punti di appoggio, lesionati durante la deambulazione). Queste ulcere sono caratterizzate da bordi ispessiti, callosi, vascolarizzati, con il fondo ricoperto di granulazioni flaccide, facilmente sanguinanti, con una patina grigia. Quando vengono lesi i nervi degli arti superiori, dopo ustioni o raffreddamenti, si possono sviluppare conflitti sulle dita, seguiti da ulcerazioni. Le ulcere trofiche di solito si sviluppano tardi dopo l'infortunio, tuttavia, con danni parziali ai tronchi nervosi, accompagnati da sintomi di irritazione, queste ulcere possono manifestarsi prima.

Cardiologo

Istruzione superiore:

Cardiologo

Università medica statale di Saratov. IN E. Razumovsky (SSMU, media)

Livello di istruzione - Specialista

Istruzione aggiuntiva:

"Cardiologia d'urgenza"

1990 - L'Istituto medico di Ryazan prende il nome dall'accademico I.P. Pavlova

I cambiamenti patologici nelle vene degli arti inferiori sono considerati comuni, soprattutto tra gli atleti e gli anziani. Se l'afflusso di sangue a una determinata area della pelle è disturbato, la pressione venosa aumenta e si verificano vene varicose. L'espansione delle vene diventa molto evidente, appaiono i vasi, si verificano cambiamenti nel processo di nutrizione cellulare (trofismo). Quando la malattia non viene trattata per un lungo periodo, si verificano cambiamenti trofici nella pelle con le vene varicose, che sono accompagnati da danni alla pelle. Nella zona interessata si osservano aumenti significativi della pigmentazione cutanea, dermatiti, eczemi e ulcere trofiche.

Quando si trattano i cambiamenti trofici della pelle con metodi popolari in combinazione con la terapia farmacologica, il paziente ha maggiori possibilità di una pronta guarigione.

Cause

I fattori predisponenti all'infiammazione della pelle delle gambe sono abbastanza simili alle cause delle vene varicose:

• trasportare pesi;
• sovrappeso;
• diabete;
• gravidanza e parto;
• predisposizione genetica;
• lesioni degli arti inferiori;
• infezioni croniche;
• diminuzione delle difese dell'organismo;
• disturbi metabolici (processo metabolico) e microcircolazione;
• interruzioni nell'attività del sistema cardiovascolare;
• insufficienza venosa;
• rigonfiamento dei tessuti.

Sintomi

Con i disturbi trofici, la pelle diventa sottile, secca e facilmente ferita. Ci sono anche altri problemi con la pelle e la condizione delle gambe:

• gonfiore e gonfiore;
• bruciore e dolore nella zona interessata, la pelle diventa molto calda;
• pesantezza agli arti;
• necrosi dell'epidermide;
• la comparsa di macchie rosse pruriginose, che alla fine acquisiscono una tinta blu;
• la pelle diventa liscia e lucida;
• compaiono piccole bolle che scoppiano e al loro posto si forma l'erosione;
• il liquido inizia a filtrare attraverso la pelle.

Le ulcere trofiche si sviluppano sia sullo strato superiore della pelle che possono penetrare in profondità nella ferita. In questo caso, una persona avverte un forte dolore ai polpacci o ai tendini delle gambe, un alto rischio di osteomielite (infiammazione infettiva di tutte le parti del tessuto osseo). La persona diventa irritabile e irrequieta, si osservano disturbi del sonno.

Varietà di cambiamenti trofici nella pelle delle gambe

Sullo sfondo del deflusso venoso compromesso negli arti inferiori, si verificano cambiamenti trofici della pelle, caratterizzati da un decorso cronico. E anche dopo il successo del trattamento chirurgico della malattia, i segni esterni di ulcere ed eczema non scompaiono da nessuna parte. I disturbi trofici dei tessuti molli includono:

• lipodermatosclerosi;
• iperpigmentazione;
• eczema microbico;
• atrofia cutanea (esaurimento, perdita di vitalità);
• ulcere trofiche.

Lipodermatosclerosi

Il processo di nutrizione cellulare è disturbato durante il periodo di edema costante. Come risultato di una violazione del deflusso venoso, la pressione nei vasi inizia ad aumentare. I componenti del sangue (plasma e cellule) passano attraverso le pareti dei capillari, trovandosi nello strato di grasso sottocutaneo e nella pelle. Qui avviene la distruzione di tutti i componenti, inizia il decorso cronico del processo infiammatorio, che successivamente porta al trofismo.

iperpigmentazione

I cambiamenti trofici, di regola, si verificano nella parte inferiore della gamba e nella regione della caviglia interna. La sensibilità della pelle diminuisce, diventa densa, si scurisce, acquisisce una tinta marrone.

Quando si verifica una congestione venosa, diventa difficile per l'immunità locale combattere la microflora patogena presente sulla pelle. Pertanto, nel sito dell'infiammazione, vari agenti patogeni dell'infezione (streptococchi) o un fungo iniziano a moltiplicarsi attivamente. Il sistema immunitario del corpo risponde a una sostanza irritante con una reazione allergica, si verifica un eczema microbico venoso. Nella fase di esacerbazione dell'eczema, il paziente lamenta prurito nei siti delle vene varicose e in tutto il corpo. La pelle inizia a separarsi con piccole pellicole, compaiono piccole ferite, come abrasioni, e quindi diminuisce la qualità della vita e il benessere morale del paziente.

Atrofia cutanea

La pelle pigmentata nel sito della lipodermatosclerosi si illumina con il tempo, ma questo non è un indicatore che tutto sia tornato alla normalità. Al contrario, c'è l'ultima fase di violazione del processo di nutrizione cellulare: l'atrofia bianca. La pelle diventa più densa, le aree retratte appaiono sotto forma di fosse. La gamba nel sito della lesione può diminuire di volume, come se fosse tenuta insieme da un polsino.

Ulcere trofiche

Hanno un decorso cronico, non guariscono a lungo, ma aumentano solo di dimensioni. La ferita guarisce periodicamente, ma dopo un po 'si riapre. Quando si gratta la ferita, si unisce un'infezione. I preparati topici solo in rari casi aiutano la guarigione e le medicazioni speciali non si giustificano affatto. In questo caso è necessaria una consultazione urgente con un flebologo e un esame diagnostico.

Trattamento

I pazienti affetti da eczema varicoso necessitano di un approccio terapeutico integrato: terapia farmacologica e locale, alimentazione razionale, stile di vita sano, distribuzione del lavoro e del riposo. Con le ulcere trofiche è indicato l'intervento chirurgico. Successivamente, le ulcere guariscono rapidamente. Ma l'oscuramento e l'ispessimento della pelle rimangono per sempre. Si consiglia di indossare la biancheria intima compressiva a tutti, senza eccezioni.

Terapia locale

Questo tipo di trattamento prevede l'uso di creme, unguenti, lozioni e vassoi speciali. Sono particolarmente efficaci nelle fasi iniziali dell'infiammazione della pelle con vene varicose. I preparati locali idratano, ammorbidiscono e disinfettano l'area interessata della pelle. È inoltre necessario monitorare l'igiene delle aree problematiche della pelle. Lavare la pelle con sapone neutro, asciugare con salviette sterili o cotone idrofilo e trattare con soluzioni di agenti antisettici e antimicrobici. L'uso di farmaci ormonali aiuta ad alleviare l'infiammazione e ridurre il prurito.

Trattamento medico

La terapia topica in combinazione con farmaci orali tratta efficacemente il problema. Il trattamento farmacologico comprende i seguenti medicinali:

• antistaminici;
• antibiotici;
• sedativi;
• venotonici e farmaci vascolari.

Chirurgia

Le indicazioni per l'intervento chirurgico sono forme avanzate di alterazioni cutanee che non sono suscettibili alla terapia conservativa. Il paziente viene sottoposto a rimozione delle vene, vengono utilizzate operazioni minimamente invasive (operazione tramite punture precise di tessuto) o metodi di trattamento laser, scleroterapia.

etnoscienza

Per iniziare a trattare i processi infiammatori della pelle con la medicina tradizionale, devi prima consultare un medico. Se il paziente presenta lesioni e ulcere profonde, i rimedi popolari possono solo aggravare la situazione. La terapia popolare suggerisce l'uso di ingredienti naturali, oli vegetali, tinture a base di erbe, succhi vegetali. Di norma, i decotti vengono preparati con estratto di castagna, foglie di vite, fiori di camomilla e calendula, corteccia di quercia, che hanno proprietà disinfettanti, antinfiammatorie e guariscono anche le ferite. Gli oli vegetali di mandorle, cocco o germe di grano idratano la pelle problematica dopo le procedure igieniche.

Azioni preventive

Di grande importanza sono le misure preventive di una complicanza molto pericolosa per la vita della patologia delle vene. Per aumentare il tono dei muscoli e delle vene delle gambe, un'attività fisica moderata aiuta perfettamente: camminare, correre, nuotare. Saranno utili anche massaggi, docce di contrasto, bagnature con acqua fresca. Non dovresti sederti o sdraiarti costantemente, poiché il movimento migliora la microcircolazione e favorisce la guarigione delle ferite. Indossa scarpe comode che si adattino alle dimensioni dei tuoi piedi, scegli abiti realizzati esclusivamente con tessuti naturali, soprattutto per eczemi e ulcere.

L'infiammazione della pelle delle gambe con vene varicose è cronica, dura anni e porta a cambiamenti irreparabili nella pelle. Se si notano cambiamenti nella pelle in tempo, il medico condurrà una terapia competente e corretta, che fermerà il processo infiammatorio ed eliminerà anche le piccole ulcere trofiche.

Atrofie muscolari localizzate:
Ci sono congenito e sono designati in questi casi come displasia. Sono particolarmente spesso colpiti i muscoli pettorali e i muscoli dell'eminenza del pollice.
Acquisita atrofia muscolare locale sono sempre il risultato di una malattia neuromuscolare. Sono accompagnati - a seconda dell'eziologia - da paresi, perdita di riflessi, fascicolazioni e/o disturbi sensoriali.

Se atrofia distribuito simmetricamente, ciò fa sempre sospettare una miopatia (o amiotrofia spinale). Ad esempio, nella distrofia muscolare progressiva, vi è un'atrofia relativamente isolata del quadricipite femorale o del bicipite brachiale. Se l'atrofia è localizzata nelle estremità distali, molto probabilmente stiamo parlando di distrofia miotonica o polineuropatia di Steinert (con sensibilità ridotta e perdita dei riflessi nelle estremità distali).

Acquisito unilateralmente atrofia muscolare isolata sono sempre il risultato di un danno alla radice, o al plesso, o al nervo periferico (la distribuzione caratteristica del processo di atrofia e dei disturbi sensoriali è decisivo per la diagnosi topica) o di inattività prolungata del muscolo (ad esempio, atrofia del il muscolo quadricipite nell'artrosi dell'articolazione del ginocchio e nel sarcoma dell'anca). Le atrofie focali di singoli muscoli o gruppi di muscoli, isolate e talvolta simmetriche, possono progredire lentamente nel corso di molti anni. Questo è un segno di danno focale alle cellule gangliari delle corna anteriori, sia per ischemia nell'area dell'afflusso di sangue all'arteria sulcocommissurale, sia senza motivo apparente. I muscoli del polpaccio sono spesso colpiti.

Con progressivo distrofia muscolare a volte nei muscoli notevolmente atrofizzati si determinano aree con fibre muscolari intatte, che sembrano noduli. Dovrebbero essere distinti dal rullo muscolare, che si forma quando si rompe il capo corto del bicipite brachiale ed è evidente sulla superficie flessoria della spalla.

Contratture dei singoli muscoli a causa della degenerazione del tessuto connettivo, i tessuti portano al loro accorciamento. Si sviluppano, ad esempio, nelle miopatie, soprattutto nei processi muscolo-distrofici, dopo ischemia muscolare (contrattura dei flessori dell'avambraccio di Folkmann; retrazione dei muscoli del letto tibiale - estensori del piede e delle dita - con sindrome dell'arteria tibiale anteriore) e dopo frequenti malattie infettive (contrattura del quadricipite femorale nei bambini piccoli, soprattutto dopo iniezioni profonde di antibiotici).

Calcificazioni nei muscoli si formano come parte della calcificazione universale, diffusamente - con trichinosi, calcificazioni diffuse si trovano nella miosite "nevrotica" e sotto influenze meccaniche, ad esempio, nei muscoli abduttori della coscia con le cosiddette "gambe del soldato".

Disturbi trofici della pelle

Cambiamenti cutanei generalizzati servono quasi sempre come segno di una malattia dermatologica:
Per un neurologo, solo l '"invecchiamento precoce" della pelle nella progeria (malattia di Werner) è di importanza clinica, che è spesso accompagnato da bassa statura, capelli grigi precoci, talvolta atrofia muscolare, calcificazione prematura delle arterie e altri cambiamenti organici caratteristici della gli anziani,
così come una serie di malattie neurocutanee, come l'ittiosi nella sindrome di Sjögren-Larsson.

Cambiamenti cutanei localizzati sono di grande importanza nella pratica di un neurologo:
Da un lato, possono essere un segno di una malattia del sistema nervoso periferico:
- con lesioni dei nervi periferici, la pelle diventa secca, liscia, il disegno papillare è migliorato, talvolta si osserva ipercheratosi;
- con l'herpes zoster (herpes), dopo la scomparsa delle vescicole, si osservano spesso atrofia segmentale della pelle, Livedo o macchie bianche nell'area delle eruzioni cutanee;
- con la lebbra si rivelano macchie bianche sulla pelle, la sensibilità al dolore è compromessa nella loro zona;
- con siringomielia. polineuropati, diabete e sclerodermia, si formano ulcere. Se viene rilevata un'ulcera trofica, è necessaria la diagnosi differenziale con la rara neuropatia radicolare sensoriale o i disturbi vascolari. La localizzazione e i sintomi associati sono decisivi per la diagnosi.

Dall'altro lato, cambiamenti della pelle accompagnano una serie di facomatosi, essendo per alcune di esse segni patognomonici e diagnosticamente importanti:
- macchie di colore "caffè con latte", se sono più di cinque, indicano la neurofibromatosi di Recklinghausen;
- aree bianche depigmentazione servire nei bambini come un segno precoce della sclerosi tuberosa del cervello, che è anche caratterizzata da
- adenoma delle ghiandole sebacee (nevo Pringle), situato nella linea mediana del viso - soprattutto sulla fronte, sul ponte del naso o sulle guance, che può sporgere significativamente sopra la pelle sotto forma di tumore ed essere coperto di acne; - a volte un nevo è localizzato sul viso nella zona di innervazione di uno o più rami del nervo trigemino, che è caratteristico della terza facomatosi - angiomatosi encefalofacciale di Sturge-Weber. Inoltre, in numerose sindromi neurocutanee si osservano alterazioni cutanee, il cui elenco va oltre lo scopo di questo libro.