Cause della placenta accreta. Placenta accreta: protocolli di parto per questa patologia, il grado di rischio per la partoriente

La placenta funziona normalmente, ma l'invasione del trofoblasto avviene più in profondità dei confini abituali (il cosiddetto strato di Nitabuch). In questi casi, la rimozione manuale della placenta, se non eseguita con estrema cautela, può causare un sanguinamento massiccio. La diagnosi prenatale viene stabilita mediante ecografia. Il trattamento di solito comprende un'isterectomia programmata dopo un taglio cesareo.

Con la placenta accreta, i suoi villi si trovano all'esterno della decidua dell'utero, penetrando nel miometrio. Altre varianti di questa patologia includono la placenta increta (invasione dei villi coriali nel miometrio) e la placenta precreta (invasione dei villi coriali nella o attraverso la sierosa dell'utero). Tutte e tre le anomalie causano problemi simili.

Cause della placenta accreta

Una maggiore forza del collegamento tra la parete dell'utero e la placenta, nonché una connessione irregolarmente forte tra loro, si osserva quando la placenta si trova interamente o parzialmente sulla parete dell'utero, che è stata alterata dal processo infiammatorio processo (metro-endometrite), una cicatrice (postoperatoria, dopo un precedente curettage eseguito con troppo vigore delle mucose dell'utero), una neoplasia (fibromioma sottomucoso) o una malformazione dell'utero (posizione della placenta sul setto dell'utero bicorne) . Lo stesso può essere osservato nelle malattie della donna in travaglio, che contribuiscono allo sviluppo di processi degenerativi nella placenta: nefrite cronica, forme gravi di tossicosi della gravidanza, infezioni croniche con il loro lungo decorso, significativa gravidanza eccessiva, ecc.

In questi casi, si verificano cambiamenti nella placenta stessa, che di solito hanno un carattere annidato. Ma questi cambiamenti possono coprire l’intera placenta. In questi casi, la placenta è ingrandita e ispessita o, al contrario, assottigliata (placenta coriacea), ha lobuli aggiuntivi, i cui siti placentari possono trovarsi a distanza da quello principale.

Infine, il collegamento tra la placenta e l'utero può essere eccessivamente forte se i villi, che sono cresciuti nello strato compatto della membrana cadente, l'hanno completamente germogliata o addirittura l'hanno oltrepassata e sono penetrati nello strato muscolare dell'utero. In questi casi, i villi troppo cresciuti possono penetrare fino alla membrana sierosa che ricopre l'utero. Tale crescita interna avviene a causa di un aumento della capacità proteolitica del corion in assenza di opposizione a questo da parte del corpo materno.

Se i villi coriali non vanno oltre lo strato spugnoso della membrana cadente, si parla di un relativo incremento della placenta (placenta adhaerens). Nel caso della loro penetrazione nello strato muscolare si parla di un vero e proprio incremento (ingrowth) della placenta o della sua densa inserzione (placenta accreta s. increta).

Una connessione così patologicamente forte può estendersi all'intera superficie materna della placenta o solo alla superficie dei suoi singoli lobuli.

Il vero accreta placentare è una complicanza estremamente grave, ma rara del parto: si osserva una volta su 10.000 nascite.

Il tasso di placenta accreta è aumentato da 1/30.000 negli anni '50 a 1/500-2.000 negli anni '80 e '90. Il rischio nelle donne che hanno avuto placenta previa aumenta del 10-25% se hanno avuto un taglio cesareo e del 50-67% se hanno avuto più di quattro tagli cesarei.

Altri fattori includono:

• Età materna >35 anni.
• Nascite multiple nella storia.
• Fibromi uterini sottomucosi, in Smoking.
• Patologia dell'utero, ad esempio, la sindrome di Asherman.

Sintomi e segni della placenta accreta

Di norma, la placenta accreta si manifesta con un abbondante sanguinamento vaginale durante la separazione manuale della placenta.

Se l'intera placenta è fusa con la parete dell'utero, non si verifica alcun sanguinamento. Inizia quando la placenta o parte di essa esfolia dal suo letto spontaneamente o per intervento, come la pressione delle mani sull'utero, con relativo incremento della placenta. Il sanguinamento, se la placenta non viene rimossa immediatamente, può portare rapidamente a un dissanguamento pericoloso per la vita.

Nella vera placenta accreta, se iniziano a separare la placenta con una mano inserita nella cavità uterina, le dita penetrano in profondità nello spessore della parete e talvolta la perforano. Se tale perforazione non avviene, si verifica comunque un'emorragia abbondante e inarrestabile, che porta rapidamente alla morte della donna durante il travaglio. Tale sanguinamento si verifica perché il muscolo uterino corroso dai villi non può contrarsi e bloccare i vasi lacerati quando tenta di esfoliare la placenta che è cresciuta nella parete dell'utero.

Diagnosi di placenta accreta

• Ecografia nelle donne ad alto rischio.

Nelle donne a rischio è indicato un attento esame del bordo uteroplacentare mediante ecografia (vaginale o addominale); va eseguita periodicamente a partire dalla 20-24a settimana di gravidanza. Se i risultati ecografici non sono conclusivi, devono essere eseguiti studi del flusso Doppler o MRI.

Durante il travaglio, si deve sospettare l'accrescimento placentare se non si è verificata alcuna secrezione placentare entro 30 minuti dal parto e se i tentativi di assistenza manuale non hanno avuto successo o causano sanguinamento abbondante. Se si sospetta un accreto placentare, deve essere intrapresa una laparotomia e deve essere resa disponibile la somministrazione di sangue.

Trattamento della placenta accreta

• Isterectomia programmata per taglio cesareo.

Se il paziente non si oppone, l'isterectomia elettiva viene eseguita immediatamente dopo il taglio cesareo immediatamente dopo aver stabilito la maturità polmonare del feto (di solito a 35-36 settimane).

Un taglio cesareo è accompagnato dal clampaggio immediato del cordone ombelicale subito dopo la rimozione del bambino, il che riduce al minimo il sanguinamento. La placenta viene lasciata in sede fino al completamento dell'isterectomia. L'occlusione con palloncino dell'aorta o delle arterie iliache interne deve essere eseguita prima dell'intervento chirurgico con la partecipazione di uno specialista angiografico esperto, perché queste procedure possono causare gravi complicazioni tromboemboliche.

Con relativo incremento della placenta e presenza di sanguinamento, si procede alla sua separazione manuale, seguita dall'esame della cavità uterina.

Se non si verifica il distacco della placenta, nonostante un lungo periodo postnatale, e non si verifica né sanguinamento esterno né interno, viene prescritta un'iniezione di 1 ml di pituitrina.

Se non ci sono effetti, puoi provare a causare il distacco della placenta riempiendo i suoi vasi con soluzione salina sterile. La placenta sporge nella cavità uterina sotto forma di tubercolo e, da sola o dopo l'applicazione del metodo Lazarevich-Crede, viene separata dal suo letto. Il metodo di riempimento dei vasi placentari, erroneamente chiamato metodo Gabastou, che lo applicò nel 1914, fu proposto prima di lui da Majon nel 1826 e migliorato dai medici russi Delaunay (1828) e V. S. Gruzdev (1895). Questa metodica può essere utilizzata solo nei casi in cui non vi è sanguinamento ed è necessario accelerare il periodo di follow-up che sia durato oltre 2 ore; con relativo incremento della placenta, è tutt'altro che sempre efficace e del tutto inutile con il suo vero incremento.

Dopo 2 ore di attesa, anche se non c'è sanguinamento, è necessario entrare con la mano nella cavità uterina e rimuovere la placenta. Un ritardo eccessivo del periodo placentare (più di 2 ore) non è vantaggioso, poiché la prognosi di questo intervento è tanto peggiore quanto più tardi viene eseguito (rischio di infezione).

Il vero incremento della placenta viene solitamente stabilito quando si tenta di separarla manualmente, cosa che è sempre accompagnata da un abbondante sanguinamento. L'unico modo in questi casi per salvare la vita di una donna in travaglio è interrompere immediatamente l'operazione di separazione manuale della placenta incarnita nei muscoli dell'utero e rimuovere il corpo dell'utero mediante un intervento chirurgico addominale. In preparazione a questa operazione, la cavità uterina e la vagina vengono imballate strettamente con una benda di garza sterile, l'aorta viene premuta strettamente con un pugno sulla colonna vertebrale attraverso la copertura addominale, viene eseguita una trasfusione di sangue (500-800 ml) e tutte le misure vengono presi per fermare l'emorragia e combattere il pericolo di collasso rapidamente imminente.

Più pericolosa è considerata la placenta accreta, il che è estremamente rara: 1 caso ogni 24.000 nati, e si osserva quasi esclusivamente nelle donne pluripare.

Cause

• cambiamenti strutturali nell'utero dovuti a interventi chirurgici, aborti e malattie infiammatorie;
• patologia della posizione della placenta (previa o posizione bassa della placenta);
• violazione dell'equilibrio enzimatico nel sistema acido ialuronico-ialuronidasi tra i villi coriali e la membrana deciduale (mucosa) dell'utero.

Cosa sta succedendo?

Nel processo di formazione della placenta, i villi coriali "si introducono" nella mucosa dell'utero (endometrio). Questa è la stessa membrana che viene strappata durante il sanguinamento mestruale. Tuttavia, ci sono casi in cui i villi crescono nello strato muscolare e talvolta nell'intero spessore della parete uterina. C'è un denso attaccamento o incremento della placenta, che differisce nella profondità della germinazione dei villi coriali nella parete uterina.

Purtroppo è possibile riconoscere l'incremento e l'attaccamento denso della placenta (e distinguerli tra loro) solo durante il parto, durante l'operazione di rimozione manuale della placenta. Con un attacco denso e un incremento della placenta nel periodo della placenta (III stadio del travaglio), la placenta non si separa spontaneamente.

L'attaccamento denso o l'accrescimento della placenta può essere completo se la placenta è attaccata al suo letto su tutta l'area, e parziale se la placenta è attaccata solo in alcune aree. Nel primo caso, il sanguinamento spontaneo non si verifica. Nel secondo, con l'inizio del distacco della placenta, si verifica il sanguinamento, che può essere molto abbondante.

Diagnostica

L'attaccamento denso della placenta si manifesta con sanguinamento nell'III stadio del travaglio (attaccamento stretto o incremento parziale), o con l'assenza di segni di separazione indipendente della placenta entro 30 minuti dalla nascita del bambino (attaccamento denso completo o incremento).

Separazione manuale della placenta

Indicazioni per l'intervento chirurgico:

• nessun segno di separazione della placenta senza sanguinamento 30 minuti dopo la nascita del bambino;
• nessun segno di separazione della placenta con comparsa di sanguinamento, non appena la perdita di sangue raggiunge i 250 ml

L'operazione viene eseguita in anestesia endovenosa. Contemporaneamente all'inizio dell'operazione, iniziano a gocciolare l'introduzione di glucosio, soluzioni cristalloidi che riducono l'utero. Con un attacco stretto, la placenta si separa facilmente dalla parete uterina.

Dopo un esame manuale delle pareti della cavità uterina e la garanzia del suo completo svuotamento, viene somministrata ossitocina per via endovenosa, viene posto un impacco di ghiaccio sul basso addome e lo stato dell'utero viene periodicamente monitorato mediante palpazione attraverso la parete addominale anteriore . Al fine di prevenire l'infezione postpartum in tutti i casi di intervento chirurgico nel periodo placentare, vengono prescritti antibiotici. Con la perdita di sangue patologica (500 ml o più), la perdita di sangue viene compensata.

In caso di incremento, la placenta (o parte di essa) non può essere separata dall'utero. In questa situazione, i medici sono tenuti a interrompere tutti i tentativi di separare la placenta ed eseguire una rimozione urgente dell’utero.

Il sanguinamento nella terza fase del travaglio associato ad anomalie dell'attaccamento placentare deve essere differenziato dal sanguinamento dovuto a ritenzione o violazione della placenta separata .

Purtroppo non sempre la gravidanza procede bene e in alcune fasi è possibile diagnosticare alcune patologie. Lo stretto attaccamento della placenta è uno dei disturbi che richiede particolare attenzione, poiché porta a complicazioni durante il travaglio.

L'attaccamento denso della placenta è un'anomalia grave. Non viene diagnosticato molto spesso. Ma in questo caso, la futura mamma non dovrebbe farsi prendere dal panico, poiché in questo caso sono possibili il parto naturale e la nascita di un bambino sano.

La placenta è un organo molto importante che fornisce al bambino tutti i nutrienti e l'ossigeno necessari durante la vita fetale. Svolge anche una funzione protettiva, proteggendo il bambino dagli effetti dannosi dell'ambiente esterno.

Esistono alcune norme per la posizione della placenta. Qualsiasi deviazione dagli standard generalmente accettati è considerata una patologia. Quindi, ad esempio, con una posizione bassa della placenta, cosa piuttosto rara, è possibile il sanguinamento durante il parto, l'apparizione di una minaccia di parto prematuro. Una posizione così anomala di questo organo richiede un monitoraggio costante.

Normalmente, la mucosa dell'utero produce sostanze speciali che rivestono il suo strato interno e impediscono alla placenta di attaccarsi ad esso. Ma ci sono momenti in cui queste sostanze non vengono prodotte a sufficienza e il "posto del bambino" è attaccato troppo strettamente all'utero, praticamente crescendo al suo interno. Ciò minaccia vari tipi di complicazioni durante il parto. Molto spesso, un attaccamento così stretto complica il normale corso del terzo periodo di nascita. Normalmente, la placenta dovrebbe allontanarsi da sola qualche tempo dopo l'espulsione del feto. Se la placenta è attaccata saldamente, la sua separazione indipendente diventa semplicemente impossibile. Ma se il parto avviene all'interno delle mura di una moderna istituzione medica, la futura mamma non ha nulla di cui preoccuparsi.

Con un denso attaccamento della placenta nella terza fase del travaglio, i medici, di regola, prescrivono la separazione manuale della placenta. La procedura viene eseguita in anestesia generale. È piuttosto doloroso, quindi è molto importante scegliere il giusto metodo per alleviare il dolore.

Un tipo più grave e pericoloso di attacco completo è la crescita della placenta. Queste patologie differiscono l'una dall'altra per la profondità della crescita dei villi coriali.

L'attaccamento denso della placenta si verifica spesso a causa della posizione bassa del "posto dei bambini" o addirittura della placenta previa. La combinazione di queste patologie minaccia di possibili sanguinamenti e complicazioni durante la gravidanza. In alcuni casi, il medico può consigliare alla futura mamma di riposare completamente. Una donna non dovrebbe sollevare pesi, la vita intima è completamente controindicata.

Gli specialisti identificano molte ragioni per lo stretto attaccamento della placenta. Tra questi, un posto speciale è occupato dai disturbi ormonali, dalle caratteristiche individuali della struttura dell'utero, dalla presenza di malattie infiammatorie degli organi interni del sistema riproduttivo. Tali patologie sono causate da aborti effettuati in passato, nonché da vari interventi ginecologici. Ad esempio, la capacità dell'utero di produrre cellule che impediscono alla placenta di attaccarsi al suo strato interno si riduce dopo la procedura di curettage. In questo caso, l’endometrio diventa più sottile e ci vuole tempo per riprendersi. Per questo motivo, i medici consigliano nella fase di pianificazione della gravidanza di sottoporsi sempre ad un esame ecografico per valutare le condizioni delle pareti dell'utero. Se hai subito un'operazione o un aborto di recente, devi assolutamente lasciare che il corpo si riprenda entro pochi mesi.

Lo stretto attaccamento della placenta non è curabile. È semplicemente impossibile modificare la posizione della placenta nell'utero con l'aiuto di qualsiasi terapia. Con una combinazione di patologia con la presentazione della placenta, viene prescritto un taglio cesareo.

In casi particolarmente gravi, quando l'attaccamento stretto porta alla crescita interna, può essere necessario anche un intervento chirurgico. Sfortunatamente, è impossibile prevenire lo sviluppo di tali complicazioni. In questo caso, i medici scelgono solo tattiche osservative.

L'attaccamento denso della placenta è una delle opzioni per la posizione patologica della placenta nell'utero. Molto spesso, porta a complicazioni del terzo periodo di nascita. Le azioni competenti dei medici che partoriscono possono prevenire gravi conseguenze.

La placenta è un organo embrionale che cresce nell'utero e fornisce cibo e ossigeno al bambino attraverso il cordone ombelicale. Normalmente, la placenta aderisce alla parte superiore (inferiore) dell'utero, dove rimane fino alla nascita del bambino. Durante l'ultima fase del travaglio, la placenta si separa dalla parete dell'utero e le contrazioni aiutano a "spingerla" nella vagina (canale del parto). Questa fase del parto è chiamata la nascita della "placenta".

Ma a volte la placenta si attacca troppo in profondità alla parete uterina e questo può causare seri problemi, tra cui:

• placenta accreta (placenta accreta) - quando la placenta si attacca troppo profondamente e troppo forte all'utero;
• crescita della placenta (placenta increta) - quando la placenta cresce in profondità nei muscoli della parete uterina.
• germinazione della placenta (placenta percreta) - quando la placenta germoglia attraverso l'intero miometrio e cresce attraverso l'utero, a volte si diffonde agli organi adiacenti all'utero, in particolare alla vescica.

In nessuna di queste condizioni, la placenta non riesce a separarsi completamente dall'utero dopo il parto, il che può causare un'emorragia pericolosa per la vita della donna in travaglio. I medici riscontrano tali patologie in circa 1 su 530 nascite all'anno.

Segni di placenta accreta

Le anomalie dell'attaccamento placentare spesso causano sanguinamento vaginale nel terzo trimestre. Pertanto, se si verifica un sanguinamento vaginale in qualsiasi momento durante la gravidanza, recarsi immediatamente in ospedale in modo che il medico possa scoprire tempestivamente la causa del sanguinamento.

La diagnosi dell'incremento (crescita, germinazione) della placenta viene effettuata mediante ultrasuoni. In alcuni casi, il medico può utilizzare la risonanza magnetica (MRI), durante la quale è possibile vedere un'immagine più chiara di ciò che sta accadendo rispetto a quanto sia possibile con un'ecografia. Entrambi i metodi diagnostici sono indolori e sicuri per te e il tuo bambino.

Cause della placenta accreta

Nella maggior parte dei casi, le cause dell’attaccamento placentare anomalo rimangono poco chiare. Tuttavia, sono più comuni nei luoghi in cui una donna ha una cicatrice dovuta a un'operazione (ad esempio, dalla rimozione di fibromi o dopo un taglio cesareo). Pertanto, le donne che hanno avuto un taglio cesareo sono più a rischio di tali complicazioni rispetto alle donne che hanno partorito per via vaginale. Inoltre, più hai avuto tagli cesarei, più è probabile che tu abbia questi problemi alla placenta.

Ci sono molti altri fattori che rendono una donna più incline a queste anomalie:

• fumare sigarette;
• età pari o superiore a 35 anni;

Trattamento della placenta accreta

Se la patologia viene rilevata prima della nascita del bambino, si consiglia alla donna di sottoporsi a un taglio cesareo e, subito dopo, viene eseguita un'isterectomia (rimozione dell'utero) per prevenire emorragie potenzialmente letali. Sfortunatamente, una donna a cui è stato asportato l’utero non sarà mai più in grado di concepire in futuro.

In alcuni casi (a condizione che l'età gestazionale sia di almeno 34 settimane e non superiore a 37 settimane), il medico può raccomandare alla donna un taglio cesareo, prima del quale vengono eseguite una serie di procedure speciali per controllare il sanguinamento e preservare l'utero. Ma si ricorre a tali manipolazioni solo nei casi in cui una donna vuole ancora avere figli.

Se la placenta viene ritrovata dopo la nascita del bambino, il medico può tentare di rimuoverla chirurgicamente per fermare l’emorragia. Ma questo è possibile solo se la placenta non è cresciuta troppo in profondità. Se la crescita interna è grave, è probabile che sia necessaria un'isterectomia.

Prevenzione della placenta accreta

Un modo per ridurre le possibilità che la placenta cresca troppo in profondità nell’utero è avere bambini tramite parto vaginale anziché tramite taglio cesareo. Ricorda che il taglio cesareo si effettua solo se ci sono problemi di salute tuoi o di tuo figlio, cioè se ci sono rigorose indicazioni mediche! Per alcune mamme e i loro bambini, i problemi di salute rendono il taglio cesareo un modo più sicuro di partorire rispetto al parto vaginale.

Ma se la tua gravidanza è assolutamente normale, non dovresti rinunciare al parto naturale! Non programmare un taglio cesareo per ragioni non mediche, come voler avere un bambino in una certa data, o perché non ti senti bene, sei stanca di "essere incinta" o vuoi che il tuo bambino nasca un qualche giorno prima.

Altri problemi placentari

In alcuni casi, la placenta potrebbe essere troppo sottile, troppo spessa o avere un lobulo extra (extra). Inoltre, il cordone ombelicale potrebbe non attaccarsi correttamente alla placenta (le cosiddette anomalie del cordone ombelicale).

Durante la gravidanza, una donna può manifestare problemi alla placenta come infezioni, trombosi (coaguli di sangue nei vasi) e attacchi di cuore (aree cicatriziali di tessuto morto sulla placenta), che possono causare gravi danni alla placenta.

È noto che i problemi placentari portano a complicazioni di salute per la madre e il suo bambino in via di sviluppo. Tali complicazioni includono:

• cattiva amministrazione;
• ritardo del bambino nella crescita e nello sviluppo;
• sanguinamento durante il parto;
• nascita prematura;
• difetti alla nascita in un bambino.

Il medico che ha partorito deve verificare le condizioni della placenta dopo la nascita della placenta. Se il medico ha dubbi sulle sue condizioni, la placenta viene inviata al laboratorio per la ricerca, soprattutto se il bambino ha determinati problemi di salute o è nato sottodimensionato e sottopeso per la sua età.

Autori:
Mark Arkadyevich Kurtser, corr. RAMN, dott. Miele. scienze, prof. Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Facoltà di Pediatria, Università Nazionale Russa di Ricerca Medica. N.I. Pirogova, presidente del consiglio di amministrazione del gruppo di società Mother and Child;
Yulia Yurievna Kutakova, cand. Miele. Scienze, primario del gruppo di società "Mother and Child";
, cand. Miele. scienze, capo. Dipartimento di Patologia della Gravidanza del Centro Medico Perinatale;
Ekaterina Nikolaevna Songolova, cand. Miele. Sci., ostetrico-ginecologo dell'ufficio organizzativo e metodologico del Centro per la pianificazione familiare e la riproduzione (Mosca)
Copywriting: Tatyana Ryabinkina

La frequenza dei tagli cesarei nel mondo è piuttosto elevata (anche se varia nei diversi paesi), ma molti esperti notano una tendenza annuale verso un ulteriore aumento della percentuale di tagli cesarei. Quindi, nella Russia moderna, in media, ogni quarto o quinto parto termina in modo operativo, nel Regno Unito la frequenza di tali interventi è del 23%, negli Stati Uniti del 31%. L'inevitabile conseguenza è un aumento dei casi di vera placenta accreta (placenta accreta) e, di conseguenza, un aumento del rischio di sanguinamento, spesso massiccio, pericoloso per la vita. Tuttavia, è stata trovata una via d'uscita da questa situazione apparentemente di stallo e il rapido sviluppo della chirurgia endovascolare consente al medico non solo di controllare la perdita di sangue intraoperatoria, ma anche, evitando l'isterectomia, di preservare il futuro riproduttivo del paziente.

Tuttavia, è stata trovata una via d'uscita da questa situazione apparentemente di stallo e il rapido sviluppo della chirurgia endovascolare consente al medico non solo di controllare la perdita di sangue intraoperatoria, ma anche, evitando l'isterectomia, di preservare il futuro riproduttivo del paziente.

La correlazione tra la crescente percentuale di tagli cesarei e l'aumento dell'incidenza della vera crescita della placenta è stata notata da molti autori in tutti i paesi del mondo. Negli ultimi 50 anni, il numero di tali pazienti è aumentato di dieci volte, e ora placenta accreta, secondo i dati riassuntivi, si osserva in una donna per 2500-7000 nascite. Vengono pubblicati rapporti più allarmanti: la prevalenza di questa condizione patologica può raggiungere
1:533–1:2500 nascite.
Informazione placenta accreta due fattori giocano un ruolo importante: cicatrice sull'utero dopo il taglio cesareo e placenta previa [ 7,8,13].
La crescita interna della placenta è combinata con la placenta previa nel 75-90% dei casi e, per quanto riguarda la presenza di placenta previa nella popolazione, è stata determinata nel 1985 da S.L. Clark et al.: nello 0,26% delle donne con utero intatto, nello 0,65% delle donne con una cicatrice dopo un singolo taglio cesareo e nel 10% delle donne con una storia di quattro o più interventi, cioè Anche qui è evidente la dipendenza dai tagli cesarei.
Un ruolo minore, ma ancora evidente nell'eziologia della crescita della placenta è svolto dal ripetuto curettage dell'utero, da una storia di malattia trofoblastica e dalla sindrome di Asherman. La letteratura descrive anche casi di crescita interna della placenta in pazienti che sono state precedentemente sottoposte a embolizzazione dell'arteria uterina per il trattamento del leiomioma uterino.

Alla ricerca di un altro modo

Per molto tempo, gli ostetrici-ginecologi operatori hanno ritenuto necessario abbandonare i tentativi di separare la placenta nei pazienti con placenta accreta per evitare emorragie massicce. L'unico modo per risolvere la situazione era considerato un'isterectomia pianificata durante un taglio cesareo. Dal 1996, la placenta accreta è diventata l'indicazione principale all'isterectomia, superando le precedenti rotture uterine e il sanguinamento incontrollato. Quindi, se con l'atonia dell'utero, l'estirpazione viene eseguita solo nel 4% dei pazienti, quindi con la crescita della placenta - nel 71-88%.

Non bisogna dimenticare che in condizioni di shock emorragico e sanguinamento continuo, l'isterectomia può portare alla morte di una donna. Quindi, secondo il Dipartimento della Salute di Mosca, dal 2005 al 2009, 10 donne sono morte in città, sottoposte a isterectomia a causa di una massiccia emorragia. In due di queste donne la causa del sanguinamento era la placenta accreta.

La necessità di un nuovo approccio alla gestione di queste donne in travaglio era dovuta principalmente al desiderio di ridurre al minimo la perdita di sangue, che è inevitabile in questa condizione e talvolta raggiunge i 5.000-7.000 ml. Un altro motivo è il desiderio di preservare la funzione riproduttiva eseguendo un intervento di conservazione degli organi. Per ridurre la perdita di sangue intraoperatoria, è necessario ridurre il flusso sanguigno arterioso verso l’utero. Ci sono due modi per farlo: impatto sui vasi dall'esterno (stravasale) - legatura dei vasi principali del bacino; o dall'interno (endovascolare) - embolizzazione o occlusione del palloncino con o senza embolizzazione. Tuttavia, il primo modo - legatura chirurgica delle arterie pelviche - con la crescita della placenta non è particolarmente efficace: la sua efficienza raggiunge appena il 50%, il che si spiega con la presenza di afflusso sanguigno collaterale da aa. femorale profondo. Quindi, in effetti, l'embolizzazione selettiva delle arterie uterine (1979) rimane l'unico modo in caso di inefficacia delle tattiche ostetriche standard e della terapia uterotonica - con la placenta accreta, questo metodo consente di arrestare il sanguinamento nel 50-87% dei pazienti.

Il metodo moderno più utilizzato per condurre il travaglio nelle donne in gravidanza con placenta accreta è descritto in dettaglio nel lavoro di T. Angstmann et al. (2010), che raccomandano di far nascere pazienti con questa diagnosi alla 37a settimana di gestazione e di prescrivere profilatticamente glucocorticoidi prima del parto. Quando si pianifica un'operazione, è necessario creare una riserva di massa eritrocitaria, sospensione di trombi, plasma fresco congelato, crioprecipitato.

• Posizionare un catetere a palloncino occlusivo nell'arteria iliaca comune prima dell'intervento.
• Cateterizzare la vena centrale, l'arteria radiale e due vene periferiche.
• Sullo sfondo dell'anestesia generale combinata, eseguire una laparotomia mediana con bypass dell'ombelico, un classico taglio cesareo nel segmento superiore dell'utero.
• Rimuovere il bambino, lasciando la placenta in situ.

È importante che con lo sviluppo di un sanguinamento massiccio, questa tecnica mantenga la possibilità di un intervento rapido: i cateteri a palloncino nelle arterie iliache comuni vengono gonfiati e viene eseguita un'isterectomia. Se non si verifica sanguinamento, l'utero e la parete addominale anteriore vengono suturati e le arterie uterine e le arterie del letto placentare vengono embolizzate. La fase finale dell'operazione viene eseguita in una settimana: viene eseguita un'isterectomia con un esame istologico del materiale. A proposito, alcuni autori stranieri suggeriscono di installare anche cateteri occlusivi nelle arterie ipogastriche.

È il blocco endovascolare del flusso sanguigno (nelle arterie uterine, iliache comuni) che appare come un metodo moderno e altamente efficace per il trattamento della massiccia emorragia postpartum nelle raccomandazioni cliniche di autorevoli organizzazioni mediche come l'American Society of Obstetricians and Gynecologists ( ACOG, 2006) e la British Royal Society of Obstetricians and Gynecologists (RCOG), 2011).

Nel Centro per la pianificazione familiare e la riproduzione (CPSR) del Dipartimento della Salute di Mosca, dal 2006 viene eseguita l'embolizzazione dell'arteria uterina durante il parto di pazienti con crescita placentare. In precedenza, la legatura delle arterie iliache interne era ampiamente utilizzata per arrestare il sanguinamento e preservare l'utero durante la placenta accreta. Ma già nel 2009 è iniziato lo sviluppo di una nuova tecnica di conservazione degli organi.

Consiste nelle seguenti fasi chirurgiche principali.

• Cateterizzazione dell'arteria femorale, installazione di conduttori vascolari nelle arterie uterine.
• Laparotomia mediana.
• Incisione longitudinale sul fondo dell'utero per estrarre il feto; la placenta rimane in situ - taglio cesareo inferiore.
• Chiusura dell'utero.
• Embolizzazione delle arterie uterine.
• Incisione dell'utero nel segmento inferiore, rimozione della placenta ed escissione del miometrio compromesso insieme alla placenta incarnita.
• Metroplastica.

È stato effettuato con successo un tentativo di gestire in modo conservativo i pazienti con placenta accreta: la fase chirurgica è stata limitata al taglio cesareo del fondo e, dopo l'embolizzazione delle arterie uterine, la placenta è stata lasciata in situ. Non è stato rimosso al momento della consegna. Tra il 52 e il 69 giorno del periodo postpartum è avvenuta la sua espulsione indipendente.

Ritratto del gruppo target

Nel CPSR di Mosca e nel Centro medico perinatale per 14 anni (dal 1999 al maggio 2013), sono stati operati 89 pazienti con presentazione e placenta incarnita nella cicatrice dopo precedenti tagli cesarei. Da gennaio 2013 interventi simili vengono effettuati presso l'Ospedale Clinico Lapino. (Il tasso medio di placenta accreta è stato di 1:1147 nascite, con un numero totale di nascite durante questo periodo di 102.056.)

L'età dei partecipanti allo studio variava dai 25 ai 44 anni, la maggioranza (54 su 89) aveva meno di 35 anni. I soggetti di entrambi i gruppi non differivano per età, numero di gravidanze nell'anamnesi, parità, numero di precedenti tagli cesarei, età gestazionale media al momento del parto e peso medio dei neonati.

Tutti gli esaminati avevano un'anamnesi di taglio cesareo, il che conferma i dati della letteratura sulla cicatrice dell'utero come principale fattore di rischio per l'attaccamento patologico della placenta.

È stata osservata una cicatrice sull'utero:

• dopo un'operazione - in 39 donne (43,8%);
• dopo due - su 36 (40,5%);
• dopo tre - nove (10,1%);
• dopo quattro - su tre (3,4%);
• dopo cinque e sette - in due pazienti, rispettivamente (2,2%).

Nella metà dei partecipanti allo studio, il primo taglio cesareo è stato eseguito in modo pianificato (48,3%), nell'altra metà in caso di emergenza (51,7%). Come indicazioni per la prima operazione in modo pianificato c'erano: presentazione podalica del feto (23,3%), feto grande (14%), malattie della retina (14%) e condizione dopo miomectomia (7%). Le principali indicazioni per un intervento chirurgico d'urgenza erano debolezza del travaglio (30,4%), pelvi clinicamente stretta (17,4%), distacco prematuro di una placenta in posizione normale (13%), ipossia fetale acuta (13%), grave preeclampsia (13%) e eccetera.

Naturalmente, la maggior parte delle indicazioni per il primo taglio cesareo erano giustificate. Tuttavia, ogni medico che esprime un'opinione sulla necessità di un parto chirurgico dovrebbe essere consapevole della propria responsabilità per le possibili complicazioni successive, poiché in futuro nella maggior parte dei pazienti è stato eseguito un secondo taglio cesareo a causa dell'insolvenza della cicatrice uterina.

A tutti i pazienti è stata diagnosticata la placenta previa in regime ambulatoriale. La placenta accreta è stata diagnosticata in ospedale utilizzando l'ecografia e l'ecografia Doppler.

Gli echi notati più frequentemente sono stati:

Varie forme di lacune nel tessuto placentare con flusso sanguigno turbolento durante l'ecografia Doppler - in 62 pazienti (69,7%);

Espansione dei vasi miometriali nell'area della placentazione - in 17 pazienti (19,1%).

Un criterio meno sensibile era l'assottigliamento o l'assenza del miometrio sopra la placenta32 - il cosiddetto "aneurisma uterino", "ernia uterina". Nonostante la bassa sensibilità, nello studio questa caratteristica è stata rilevata in 68 pazienti su 89. Un partecipante su cinque allo studio (20,2%) non presentava segni ecografici di crescita della placenta; in essi, la placenta accreta è stata rivelata durante l'intervento: all'apertura della cavità addominale è stato trovato un modello vascolare pronunciato nella regione del segmento inferiore dell'utero.

Nella maggior parte delle donne (74%, n=66), è stata eseguita la risonanza magnetica per confermare l'invasione patologica della placenta. In 9 pazienti è stata riscontrata una protrusione anormale della parete anteriore dell'utero nel segmento inferiore, in 56 pazienti un assottigliamento del miometrio in questa zona, in 38 pazienti molteplici vasi tortuosi che si estendono oltre il contorno dell'utero. In tutti i pazienti la crescita della placenta è stata successivamente confermata dall'esame istologico del materiale chirurgico.

Progettazione dello studio

Le pazienti sono state divise in due gruppi a seconda del tipo di dissezione uterina: nel primo gruppo (35 donne) è stata eseguita la laparotomia sulla vecchia cicatrice; è stata eseguita un'incisione sull'utero per rimuovere il feto e la placenta nel segmento uterino inferiore. Nel secondo gruppo (54 pazienti), il feto è stato rimosso mediante taglio cesareo inferiore. I termini di consegna sono riportati nella tabella. Solo 32 (36%) pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico elettivo e 57 (64%) pazienti sono stati sottoposti a intervento chirurgico d'urgenza. Per la maggior parte, l'indicazione per un intervento chirurgico d'urgenza era il sanguinamento; mentre il volume della perdita di sangue prima del parto ha raggiunto i 250 ml. L'esame istologico del miometrio asportato della parete anteriore dell'utero e della placenta ha confermato la crescita dei villi nel tessuto muscolare.

Tutte le gravidanze erano singole. In una donna è stata osservata l'autoriduzione di due embrioni all'ottava-nova settimana di gestazione. Non c'erano bambini grandi alla nascita. 84 bambini vivi sono nati in condizioni soddisfacenti e cinque bambini in stato di asfissia moderata.

Attraverso il segmento uterino inferiore

Nel primo gruppo, l'anestesia generale con intubazione tracheale è stata scelta come metodo di anestesia in tre puerpere, l'anestesia epidurale in cinque e l'anestesia spinale-epidurale combinata nella maggior parte (n=25). Due donne sono state sottoposte ad una combinazione di anestesia epidurale e generale. In quasi tutti i pazienti (32 su 35), il feto è stato rimosso per via transplacentare, provocando la comparsa di un sanguinamento massiccio.

Con la vera placenta accreta, non diagnosticata prima dell'intervento chirurgico, un tentativo di separare la placenta è stato accompagnato da una massiccia perdita di sangue associata sia alla condizione patologica stessa sia a una violazione della contrattilità del segmento inferiore dell'utero, dove si trovava il sito placentare . A questo proposito, fino al 2007, quasi tutte queste donne sono state sottoposte a isterectomia (10 donne). Tuttavia, in 25 pazienti di questo gruppo, l'isterectomia è stata evitata mediante la legatura delle arterie iliache interne, spesso in combinazione con suture emostatiche all'utero (19 donne in travaglio) o embolizzazione dell'arteria uterina (6 donne in travaglio).

È noto che il successo della terapia intensiva per emorragie massicce dipende dal lavoro coordinato dell'intero ospedale ostetrico: ostetrico-ginecologo operativo, anestesista-rianimatore e trasfusiologo. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a cateterismo venoso centrale, adeguata terapia infusionale sotto il controllo della pressione venosa centrale. Per la terapia infusionale sono stati utilizzati plasma fresco congelato (500-4950 ml), autoplasma (300-1200 ml), eritromassa di donatore (203-1112 ml); Dal 2006, quasi tutte le puerpere sono state sottoposte a reinfusione hardware di sospensioni autoeritrogeniche con un volume di 520–5700 ml.

Nel gruppo di pazienti che hanno subito un taglio cesareo nel segmento uterino inferiore, in 24 donne su 35 (68,6%) la perdita di sangue totale ha superato i 3 litri e sette di loro (21,5%) hanno superato i 5 litri.

Il periodo postoperatorio in una paziente è stato complicato da pelvioperitonite, è stata sottoposta a sanificazione laparoscopica ed è stata dimessa in 18a giornata. Ad un'altra paziente puerperale è stato diagnosticato un ematoma subgaleale ed è stata prescritta una terapia conservativa; La donna è stata dimessa in ventesima giornata. Una paziente ha sviluppato un ascesso pelvico; in ottava giornata è stata eseguita una puntura del fornice vaginale posteriore per aspirare il pus; il paziente è stato dimesso in ventesima giornata. La maggior parte dei pazienti (91,4%), il cui periodo postoperatorio è stato regolare, è stata dimessa nei giorni 7-17.

Attraverso il fondo dell'utero

Nel secondo gruppo, che comprendeva 54 pazienti, il feto è stato asportato attraverso un'incisione nel fondo dell'utero, senza intaccare la zona di inserzione della placenta (taglio cesareo inferiore). In nove puerpere è stata utilizzata l'anestesia epidurale, in 38 è stata utilizzata l'anestesia spinale-epidurale combinata, in sette pazienti è stata utilizzata l'anestesia endotracheale. La durata dell'operazione variava da 56 minuti a 3 ore e 35 minuti.

Il vantaggio di un taglio cesareo inferiore è la minore perdita di sangue: solo nove (18%) pazienti del secondo gruppo hanno avuto più di 3 litri di perdita di sangue rispetto al 69% del primo gruppo. Inoltre, un tale accesso operativo crea condizioni più confortevoli per il chirurgo durante la metroplastica, poiché il bambino è già stato rimosso ed è possibile separare meglio la vescica e visualizzare il bordo inferiore del miometrio invariato.

Ai fini dell'emostasi, la maggior parte dei pazienti (44 donne, 81,5%) ha utilizzato metodi di chirurgia endovascolare: embolizzazione delle arterie uterine (38 donne in travaglio) e occlusione con palloncino delle arterie iliache. Dieci (18,5%) pazienti non hanno avuto bisogno di chirurgia endovascolare.

Quando si pianificava l'embolizzazione delle arterie uterine sul tavolo operatorio, prima dell'incisione della parete addominale anteriore, l'arteria femorale veniva cateterizzata e venivano posizionati dei fili guida nelle arterie uterine.

Dopo la rimozione del bambino, la placenta è stata lasciata, l'incisione sull'utero è stata suturata con una sutura vicrilica a due file, seguita dall'embolizzazione delle arterie uterine. Durante la pianificazione dell'occlusione del palloncino, tutti i pazienti ricoverati in modo pianificato sono stati sottoposti a scansione duplex delle arterie iliache comuni su entrambi i lati nel periodo preoperatorio per valutare il diametro delle arterie per la selezione ottimale del palloncino. Tenendo conto della tendenza delle partorienti all'ipercoagulabilità, nel periodo preoperatorio in tutti i pazienti è stato determinato il grado di aggregazione piastrinica, poiché il suo livello elevato è una controindicazione a questo tipo di intervento a causa della possibile trombosi delle arterie degli arti inferiori .

In 2 donne su 38 sottoposte a embolizzazione dell'arteria uterina, è stato fatto un tentativo di trattare "conservativamente" la placenta accreta rimasta nell'utero. Tuttavia, ciò ha richiesto la riembolizzazione delle arterie uterine il 23° (primo paziente) e il 42° giorno (secondo). Rispettivamente al 69° e al 52° giorno si è verificata una parziale espulsione della placenta. I resti del tessuto placentare sono stati rimossi manualmente e l'utero è stato raschiato. La perdita di sangue è stata di 1000 ml (un paziente) e 1500 ml (secondo paziente). Entrambe le donne hanno avuto un esito favorevole. Nelle restanti 36 puerpere, dopo la riduzione del flusso sanguigno nelle arterie uterine, è stata praticata un'incisione nel segmento uterino inferiore per rimuovere la placenta, asportare il miometrio alterato ed effettuare la metroplastica.
L'embolizzazione delle arterie uterine veniva talvolta combinata con un'ulteriore emostasi chirurgica: dopo aver suturato l'utero, l'emostasi finale poteva essere ottenuta posizionando suture di compressione sul segmento uterino inferiore o integrando il metodo con la legatura delle arterie uterine. Risultato positivo: nella stragrande maggioranza dei pazienti, il volume della perdita di sangue durante l'embolizzazione delle arterie uterine era inferiore rispetto alla legatura delle arterie iliache interne.

È a causa dei vantaggi descritti del metodo (perdita di sangue minima, cessazione temporanea del flusso sanguigno in questi vasi, che consente un'emostasi più approfondita), dal dicembre 2012, l'occlusione con palloncino delle arterie iliache è stata utilizzata con sicurezza in clinica. Dopo aver rimosso il bambino con l'aiuto di un taglio cesareo inferiore, l'arteria femorale viene cateterizzata, i cateteri a palloncino vengono posizionati sotto controllo radiografico nelle arterie iliache interne e gonfiati: la riduzione del flusso sanguigno consente di creare migliori condizioni visive per il chirurgo ( Doumouchtsis S.K. et al., 2010; Allahdin S. et al., 2011).

Come nel primo gruppo, tutti i pazienti dovevano essere sottoposti a cateterizzazione della vena centrale prima dell'intervento chirurgico e un'adeguata terapia infusionale veniva eseguita sotto il controllo della pressione venosa centrale. In 24 donne è stato utilizzato plasma fresco congelato (850-2400 ml), in 2 donne è stato utilizzato autoplasma (600 ml). Tutte le puerpere sono state sottoposte a reinfusione hardware di sospensione autoeritrogena con un volume di 243–4100 ml.

È importante che nel secondo gruppo tutti gli osservati siano riusciti a mantenere la funzione riproduttiva. Il periodo postoperatorio è stato complicato da tromboflebite di afflusso v. safena magna in una donna; Le fu prescritto un trattamento conservativo e fu dimessa in 11a giornata. Due pazienti con placenta ritenuta e terapia “conservativa” sono stati dimessi rispettivamente al 14° e al 18° giorno. 43 puerpere (80%), il cui periodo postoperatorio è stato regolare, sono state dimesse nei giorni 6-13.

Un ostetrico-ginecologo praticante nel nostro tempo deve essere particolarmente vigile per il rilevamento tempestivo della placenta accreta, assumendo la possibilità di questa condizione nelle donne con una storia di taglio cesareo, con placenta previa e anche quando si trova lungo la parete anteriore dell'utero. Per escludere la placenta accreta, è necessario eseguire un'ecografia approfondita con Doppler (e, se indicato, combinarla con la risonanza magnetica). Le condizioni più importanti per il successo del parto dei pazienti in questo gruppo sono una quantità sufficiente di plasma fresco congelato, massa eritrocitaria, uso intraoperatorio dell'apparato per reinfusione di sospensione di autoeritrociti, un ospedale di livello III.

Nonostante tutti i vantaggi della tecnica applicata, va ricordato che l'incisione dell'utero al di fuori della sede della placenta per estrarre il feto consente realmente di ridurre la quantità di perdita di sangue, tuttavia colloca le gravidanze successive nella categoria di alto rischio.

Per quanto riguarda l'abbandono della placenta in situ, purtroppo, non ci sono dati sufficienti per trarre conclusioni definitive. Tuttavia, questo evento consente in caso di emergenza di ritardare la rimozione della placenta: dopo aver eseguito un taglio cesareo inferiore e senza separare la placenta, l'ostetrico ha il tempo di organizzare un'operazione successiva con il coinvolgimento di un'équipe addestrata e di chirurghi vascolari.

In generale, è la chirurgia endovascolare (embolizzazione dell'arteria uterina, occlusione intravascolare delle arterie iliache) che mostra i migliori risultati in termini di emostasi e prognosi per i piani riproduttivi della paziente: questo è il metodo di scelta per la crescita della placenta. Non resta che introdurre questa tecnologia in tutte le istituzioni ostetriche russe di livello III.

Ostetrico ginecologo
Candidato di Scienze Mediche