Il fascio neurovascolare principale del collo è circondato da una guaina fasciale, vaginale carotica, formata dal foglio parietale della 4a fascia. Il principale SNP del collo è costituito dalla vena giugulare interna, dall’arteria carotide comune, dai linfonodi cervicali profondi e dal nervo vago.
Vena giugulare interna situato all'interno della vagina caroticum più lateralmente, sotto il bordo anteriore della guaina GCM. Intorno alle pareti della vena giugulare interna, per tutta la sua lunghezza, sono presenti linfonodi profondi. Di questi, il più importante è il nodo giugulare-bigastrico, che si trova all'intersezione della vena giugulare con il ventre posteriore del muscolo digastrico. La linfa vi scorre dal terzo posteriore della lingua. Dai vasi di sbocco dei linfonodi cervicali profondi si forma il tronco giugulare linfatico, che si trova dietro la vena giugulare interna.
arteria carotide comune si trova medialmente alla vena giugulare interna. Si proietta lungo la bisettrice dell'angolo compreso tra m. sternocleidomastoideo e m. omohyoideus. Per proiettare il tronco dell'arteria carotide comune si usa anche una linea verticale tracciata dall'angolo della mandibola.
N. vago situato nel SNP tra la vena giugulare e l'arteria carotide comune.
triangolo assonnato limitato dal basso all'esterno - m. sternocleidomastoideus, dal basso all'interno - dalla parte superiore dell'addome m. omohyoideus, dall'alto - presso il ventre posteriore di m. digastrico.
I vasi, i nervi e i linfonodi profondi del principale fascio neurovascolare del collo passano nella vagina fasciale comune - vaginalacaroticum.
Un ramo discendente del nervo ipoglosso (radixsuperioransacervicalis) discende sopra la vagina caroticum, formando con la radice inferiore (dal plesso cervicale) ansacervicalis.
Il N. vagus viene tracciato dall'alto fino al suo nodo fascicolare (inferiore). Dietro e medialmente dal nodo inferiore a livello delle vertebre cervicali II - III si trova il nodo superiore del tronco simpatico cervicale. Il nodo inferiore del nervo vago si trova nello stesso spazio cellulare con il nodo superiore del tronco simpatico. Questa funzione viene utilizzata quando si esegue un blocco vago-simpatico secondo Vishnevskij. n parte dal nodo inferiore. laringeo superiore, che si divide in rami esterni ed interni.
Nel triangolo assonnato a. carotis esce da sotto m. sternocleidomastoideo e può essere premuto contro il tubercolo carotideo a livello della cartilagine cricoide. La biforcazione dell'arteria carotide comune avviene a livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea nel 54% dei casi, a livello dell'osso ioide nel 29% dei casi, meno spesso a livello dell'angolo mandibolare.
Nell'area della biforcazione dell'arteria carotide comune si trova la cosiddetta zona riflessogena o del seno carotideo. È costituito da senoscarotico, glomuscarotico e plesso nervoso (rami IX, X paia di nervi cranici e rami del tronco simpatico). Il sinuscaroticus è un rigonfiamento sulla parete esterna della biforcazione carotidea, mentre il glomuscaroticus è un corpo epiteliale delle dimensioni di un chicco di riso sulla parete posteriore della biforcazione.
Durante l'intervento chirurgico di legatura dell'arteria carotide esterna e dei suoi rami, è importante poterla distinguere dall'arteria carotide interna. L'arteria carotide interna non emette rami sul collo. L'arteria carotide esterna ha rami. Allontanarsi dalla parte anteriore - a. tiroidea superiore, a. laringe superiore, a. linguale, a. facciale. Dietro - a. occipitale, a. sternocleidomastoidea, a. auricolare posteriore, a. faringeoascendente.
Situato superficialmente a r. colli n. facialis e n. colli trasversali. Il ramo superficiale dell'ansa cervicale si trova sull'arteria carotide. A volte v. la giugulare anteriore si anastomizza con le vene giugulare esterna e retromascellare.
Conferenza per medici "Anatomia ecografica degli organi del collo" Video didattico per il ciclo di riqualificazione professionale dei medici nella specialità "Diagnostica ecografica". Università Federale Baltica Immanuel Kant. Dipartimento di Medicina Fondamentale. Film educativo del professor V.A. Izranov.
BORDI, ZONE E TRIANGOLI DEL COLLO
I confini dell'area del collo sono dall'alto una linea tracciata dal mento lungo il bordo inferiore della mascella inferiore attraverso la parte superiore del processo mastoideo lungo la linea nucale superiore fino al tubercolo occipitale esterno, dal basso - una linea dalla tacca giugulare dello sterno lungo il bordo superiore della clavicola fino all'articolazione clavicolo-acromiale e poi al processo spinoso della settima vertebra cervicale.
Il piano sagittale, tracciato attraverso la linea mediana del collo e i processi spinosi delle vertebre cervicali, divide la regione del collo nelle metà destra e sinistra, e il piano frontale, tracciato attraverso i processi trasversali delle vertebre, nella parte anteriore e posteriore. regioni.
Ciascuna regione anteriore del collo è divisa dal muscolo sternocleidomastoideo in triangoli interno (mediale) ed esterno (laterale) (Fig. 12.1).
I confini del triangolo mediale si trovano sopra il bordo inferiore della mascella inferiore, dietro - il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, davanti - la linea mediana del collo. All'interno del triangolo mediale si trovano gli organi interni del collo (laringe, trachea, faringe, esofago, tiroide e ghiandole paratiroidi) e ci sono una serie di triangoli più piccoli: triangolo sottomentoniero (trigonum submentale), triangolo sottomandibolare (trigonum submandibulare), triangolo del sonno. (trigonum caroticum), triangolo scapolo-tracheale (trigonum omotracheale).
I confini del triangolo laterale del collo vanno da sotto la clavicola, medialmente - il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dietro - il bordo del muscolo trapezio. Il ventre inferiore del muscolo scapolo-ioideo lo divide nei triangoli scapolo-trapezio e scapolo-clavicolare.
Riso. 12.1.
1 - sottomandibolare; 2 - assonnato; 3 - scapolare-tracheale; 4 - trapezio scapolare; 5 - scapolare-clavicolare
12.2. FASCIA E SPAZI CELLULARI DEL COLLO
12.2.1. Fascia del collo
Secondo la classificazione proposta da V.N. Shevkunenko, sul collo si distinguono 5 fasce (Fig. 12.2):
Fascia superficiale del collo (fascia superficialis colli);
Foglio superficiale della propria fascia del collo (lamina superficialis fasciae colli propriae);
Lamina profonda della propria fascia del collo (lamina profunda fascae colli propriae);
Fascia intracervicale (fascia endocervicale), costituita da due strati: parietale (4a - lamina parietalis) e viscerale (lamina visceralis);
Fascia prevertebrale (fascia prevertebralis).
Secondo la nomenclatura anatomica internazionale, la seconda e la terza fascia del collo sono chiamate rispettivamente propria (fascia colli propria) e scapolare-clavicolare (fascia omoclavicularis).
La prima fascia del collo copre sia la sua superficie posteriore che quella anteriore, formando una guaina per il muscolo sottocutaneo del collo (m. platysma). In alto va al viso e in basso nella zona del torace.
La seconda fascia del collo è attaccata alla superficie anteriore del manico dello sterno e delle clavicole e, in alto, al bordo della mascella inferiore. Dà speroni ai processi trasversali delle vertebre ed è attaccato ai loro processi spinosi da dietro. Questa fascia forma le custodie per i muscoli sternocleidomastoideo (m. sternocleidomastoideus) e trapezio (m.trapezius), nonché per la ghiandola salivare sottomandibolare. Lo strato superficiale della fascia, che va dall'osso ioide alla superficie esterna della mascella inferiore, è denso e resistente. La foglia profonda raggiunge una forza significativa solo ai confini del letto sottomandibolare: nel punto del suo attaccamento all'osso ioide, alla linea obliqua interna della mascella inferiore, durante la formazione dei casi del ventre posteriore del muscolo digastrico e il muscolo stiloioideo. Nell'area dei muscoli maxillo-ioideo e ioide-linguale, è allentato e debolmente espresso.
Nel triangolo sottomentoniero, questa fascia costituisce la custodia dei ventri anteriori dei muscoli digastrici. Lungo la linea mediana, formata dalla sutura del muscolo maxilloioideo, le lamine superficiali e profonde sono fuse insieme.
La terza fascia del collo inizia dall'osso ioide, scende, avendo il bordo esterno del muscolo scapolare-ioideo (m.omohyoideus), e sotto è attaccata alla superficie posteriore del manico dello sterno e delle clavicole. Forma guaine fasciali per i muscoli sternoioideo (m. sternohyoideus), scapolare-ioideo (m. omohyoideus), sternotiroideo (m. sternothyrcoideus) e tiroideo-ioideo (m. tireohyoideus).
La seconda e la terza fascia lungo la linea mediana del collo crescono insieme nello spazio tra l'osso ioide e un punto situato 3-3,5 cm sopra la maniglia dello sterno. Questa formazione è chiamata linea bianca del collo. Al di sotto di questo punto, la seconda e la terza fascia divergono, formando lo spazio interaponeurotico soprasternale.
La quarta fascia superiore è attaccata alla base esterna del cranio. È costituito da fogli parietali e viscerali. Viscerale
la foglia forma custodie per tutti gli organi del collo (faringe, esofago, laringe, trachea, tiroide e paratiroidi). È ugualmente ben sviluppato sia nei bambini che negli adulti.
La foglia parietale della fascia è collegata da forti speroni alla fascia prevertebrale. Gli speroni fasciali faringeo-vertebrali dividono tutto il tessuto attorno alla faringe e all'esofago nel tessuto retrofaringeo e faringeo laterale (perifaringeo). Quest'ultimo, a sua volta, è diviso in sezioni anteriore e posteriore, il confine tra le quali è l'aponeurosi stilo-faringea. La sezione anteriore è la parte inferiore del triangolo sottomandibolare e scende fino al muscolo ioide. La sezione posteriore contiene l'arteria carotide comune, la vena giugulare interna, le ultime 4 paia di nervi cranici (IX, X, XI, XII), i linfonodi cervicali profondi.
Di importanza pratica è lo sperone della fascia, che va dalla parete posteriore della faringe alla fascia prevertebrale, estendendosi dalla base del cranio alle vertebre cervicali III-IV e dividendo lo spazio faringeo nelle metà destra e sinistra. Dai bordi delle pareti posteriore e laterale della faringe alla fascia prevertebrale, si estendono gli speroni (legamenti di Charpy), che separano lo spazio faringeo dalla parte posteriore dello spazio perifaringeo.
Il foglio viscerale forma custodie fibrose per organi e ghiandole situati nella regione dei triangoli mediali del collo: faringe, esofago, laringe, trachea, tiroide e ghiandole paratiroidi.
La quinta fascia si trova sui muscoli della colonna vertebrale, forma custodie chiuse per i muscoli lunghi della testa e del collo e passa ai muscoli che partono dai processi trasversali delle vertebre cervicali.
La parte esterna della fascia prevertebrale è costituita da numerosi speroni che formano le custodie per il muscolo che solleva la scapola, i muscoli scaleni. Questi casi sono chiusi e vanno alla scapola e alle costole I-II. Tra gli speroni si trovano le fessure cellulari (spazi prescaleni e interscaleni), dove passano l'arteria e la vena succlavia, nonché il plesso brachiale.
La fascia partecipa alla formazione della guaina fasciale del plesso brachiale e del fascio neurovascolare succlavio. Nella scissione della fascia prevertebrale si trova la parte cervicale del tronco simpatico. Nello spessore della fascia prevertebrale si trovano i vasi vertebrali, la tiroide inferiore, i vasi cervicali profondi e ascendenti, nonché il nervo frenico.
Riso. 12.2.
1 - fascia superficiale del collo; 2 - foglio superficiale della propria fascia del collo; 3 - foglio profondo della propria fascia del collo; 4 - foglio parietale della fascia intracervicale; 5 - foglio viscerale della fascia intracervicale; 6 - capsula della tiroide; 7 - ghiandola tiroidea; 8 - trachea; 9 - esofago; 10 - fascio neurovascolare del triangolo mediale del collo; 11 - spazio cellulare retroviscerale; 12 - fascia prevertebrale; 13 - speroni della seconda fascia del collo; 14 - muscolo superficiale del collo; 15 - muscoli sternoioideo e sternotiroideo; 16 - muscolo sternocleidomastoideo; 17 - muscolo scapolare-ioideo; 18 - vena giugulare interna; 19 - arteria carotide comune; 20 - nervo vago; 21 - tronco simpatico di confine; 22 - muscoli scaleni; 23 - muscolo trapezio
12.2.2. Spazi cellulari
Il più importante e ben definito è lo spazio cellulare che circonda l'interno del collo. Nelle sezioni laterali sono adiacenti alle guaine fasciali dei fasci neurovascolari. La fibra che circonda gli organi davanti sembra un tessuto adiposo pronunciato e nelle sezioni posterolaterali - tessuto connettivo lasso.
Davanti alla laringe e alla trachea si trova uno spazio cellulare pretracheale, delimitato superiormente dalla fusione della terza fascia del collo (un foglio profondo della propria fascia del collo) con l'osso ioide, lateralmente dalla sua fusione con le guaine fasciali dei fasci neurovascolari del triangolo mediale del collo, dietro alla trachea, fino a 7-8 anelli tracheali. Sulla superficie anteriore della laringe, questo spazio cellulare non è espresso, ma verso il basso dall'istmo della tiroide è presente tessuto adiposo contenente vasi [l'arteria e le vene tiroidee inferiori (a. et vv. thyroideae imae)]. Lo spazio pretracheale nelle sezioni laterali passa alla superficie esterna dei lobi della tiroide. Nella parte inferiore, lo spazio pretracheale lungo i vasi linfatici si collega con il tessuto del mediastino anteriore.
Il tessuto pretracheale passa posteriormente nello spazio paraesofageo laterale, che è una continuazione dello spazio parafaringeo della testa. Lo spazio periesofageo è delimitato dall'esterno dalle guaine dei fasci neurovascolari del collo e posteriormente dagli speroni fasciali laterali che si estendono dalla lamina viscerale della fascia intracervicale, che forma la guaina fibrosa dell'esofago, alle guaine dell'esofago. i fasci neurovascolari.
Lo spazio cellulare retroesofageo (retroviscerale) è limitato davanti dal foglio viscerale della fascia intracervicale sulla parete posteriore dell'esofago, nelle sezioni laterali - dagli speroni faringeo-vertebrali. Questi speroni delimitano gli spazi periesofageo e esofageo posteriore. Quest'ultimo passa superiormente nel tessuto faringeo, diviso nelle metà destra e sinistra da un lembo fasciale che si estende dalla parete faringea posteriore alla colonna vertebrale sul piano sagittale. In basso, non scende al di sotto delle vertebre cervicali VI-VII.
Tra la seconda e la terza fascia, direttamente sopra il manico dello sterno, è presente uno spazio cellulare interfasciale soprasternale (spatium interaponeuroticum suprasternale). La sua dimensione verticale è di 4-5 cm, ai lati della linea mediana
lo spazio comunica con le borse di Gruber: spazi cellulari situati dietro le sezioni inferiori dei muscoli sternocleidomastoidei. Dall'alto sono delimitati dalle aderenze della seconda e terza fascia del collo (a livello dei tendini intermedi dei muscoli scapolo-ioidei), dal basso - dal bordo dell'incisura dello sterno e dalla superficie superiore dello sternoclavicolare articolazioni, dall'esterno raggiungono il bordo laterale dei muscoli sternocleidomastoideo.
Le guaine fasciali dei muscoli sternocleidomastoidei sono formate dallo strato superficiale della fascia stessa del collo. Nella parte inferiore raggiungono l'attaccamento del muscolo alla clavicola, allo sterno e alla loro articolazione, e nella parte superiore - al bordo inferiore della formazione del tendine dei muscoli, dove si fondono con essi. Questi casi sono chiusi. In misura maggiore, gli strati di tessuto adiposo sono espressi sulla parte posteriore e sulle superfici interne dei muscoli, in misura minore - sulla parte anteriore.
La parete anteriore delle guaine fasciali dei fasci neurovascolari, a seconda del livello, è formata o dal terzo (sotto l'intersezione dei muscoli sternocleidomastoideo e scapolo-ioideo), oppure dal lembo parietale del quarto (sopra tale intersezione). fascia del collo. La parete posteriore è formata da uno sperone della fascia prevertebrale. Ogni elemento del fascio neurovascolare ha la propria guaina, quindi la guaina neurovascolare comune è composta da tre in totale: la guaina dell'arteria carotide comune, la vena giugulare interna e il nervo vago. A livello dell'intersezione dei vasi e del nervo con i muscoli provenienti dal processo stiloideo, essi sono strettamente fissati alla parete posteriore delle guaine fasciali di questi muscoli, e quindi la parte inferiore della guaina del fascio neurovascolare è delimitato dallo spazio perifaringeo posteriore.
Lo spazio prevertebrale si trova dietro gli organi e dietro il tessuto faringeo. È delimitato dalla fascia prevertebrale comune. All'interno di questo spazio si trovano le lacune cellulari delle casse fasciali dei singoli muscoli che giacciono sulla colonna vertebrale. Questi spazi sono delimitati l'uno dall'altro dall'attaccamento delle custodie insieme a lunghi muscoli sui corpi delle vertebre (sotto, questi spazi raggiungono le vertebre toraciche II-III).
Le guaine fasciali dei muscoli scaleni e dei tronchi del plesso brachiale si trovano all'esterno dei corpi delle vertebre cervicali. I tronchi del plesso si trovano tra i muscoli scaleni anteriori e medi. Spazio interscaleno lungo i rami della succlavia
L'arteria si collega con lo spazio prevertebrale (lungo l'arteria vertebrale), con lo spazio pretracheale (lungo l'arteria tiroidea inferiore), con la cassa fasciale della massa grassa del collo tra la seconda e la quinta fascia nel triangolo scapolare-trapezio ( lungo l'arteria trasversale del collo).
La cassa fasciale del cuscinetto adiposo del collo è formata dallo strato superficiale della propria fascia del collo (davanti) e dalla fascia prevertebrale (dietro) tra i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio nel triangolo scapolare-trapezio. Verso il basso, il tessuto adiposo di questo caso discende nel triangolo scapolo-clavicolare, situato sotto il lembo profondo della propria fascia del collo.
Messaggi degli spazi cellulari del collo. Gli spazi cellulari della regione sottomandibolare sono in comunicazione diretta sia con il tessuto sottomucoso del pavimento della bocca, sia con il tessuto adiposo che riempie lo spazio cellulare perifaringeo anteriore.
Lo spazio postfaringeo della testa passa direttamente nel tessuto situato dietro l'esofago. Allo stesso tempo, questi due spazi sono isolati dagli altri spazi cellulari della testa e del collo.
Il tessuto adiposo del fascio neurovascolare è ben delimitato dagli spazi cellulari vicini. È estremamente raro che i processi infiammatori si diffondano allo spazio perifaringeo posteriore lungo l'arteria carotide interna e la vena giugulare interna. Inoltre, raramente si nota una connessione tra questo spazio e lo spazio perifaringeo anteriore. Ciò potrebbe essere dovuto al sottosviluppo della fascia tra i muscoli stiloioideo e stilo-faringeo. Verso il basso, la fibra si estende fino al livello dell'angolo venoso (Pirogov) e al luogo di origine dei suoi rami dall'arco aortico.
Lo spazio periesofageo nella maggior parte dei casi comunica con le fibre situate sulla superficie anteriore della cartilagine cricoide e sulla superficie laterale della laringe.
Lo spazio pretracheale talvolta comunica con gli spazi periesofagei, molto meno spesso con il tessuto mediastinico anteriore.
Anche lo spazio interfasciale soprasternale con le borse di Gruber è isolato.
La fibra del triangolo laterale del collo ha messaggi lungo i tronchi del plesso brachiale e i rami dell'arteria succlavia.
12.3. REGIONE ANTERIORE DEL COLLO
12.3.1. Triangolo sottomandibolare
Il triangolo sottomandibolare (trigonum submandibulare) (Fig. 12.4) è limitato dal ventre anteriore e posteriore del muscolo digastrico e dal bordo della mascella inferiore, che forma la base del triangolo in alto.
Pelle mobile e flessibile.
La prima fascia forma la guaina del muscolo sottocutaneo del collo (m. p1atysma), le cui fibre sono dirette dal basso verso l'alto e dall'esterno verso l'interno. Il muscolo parte dalla fascia toracica sotto la clavicola e termina sul viso, collegandosi in parte con le fibre dei muscoli facciali nell'angolo della bocca, in parte intrecciandosi nella fascia parotido-masticatoria. Il muscolo è innervato dal ramo cervicale del nervo facciale (r. colli n. facialis).
Tra la parete posteriore della vagina del muscolo sottocutaneo del collo e la seconda fascia del collo, immediatamente sotto il bordo della mascella inferiore si trovano uno o più linfonodi sottomandibolari superficiali. Nello stesso strato, i rami superiori del nervo trasverso del collo (n. transversus colli) passano dal plesso cervicale (Fig. 12.3).
Sotto la seconda fascia, nella regione del triangolo sottomandibolare, si trovano la ghiandola sottomandibolare, i muscoli, i linfonodi, i vasi e i nervi.
La seconda fascia forma la capsula della ghiandola sottomandibolare. La seconda fascia ha due foglie. Superficiale, che copre la superficie esterna della ghiandola, è attaccato al bordo inferiore della mascella inferiore. Tra l'angolo della mascella inferiore e il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, la fascia si ispessisce, dando verso l'interno un setto denso che separa il letto della ghiandola sottomandibolare dal letto della parotide. Dirigendosi verso la linea mediana, la fascia ricopre il ventre anteriore del muscolo digastrico e del muscolo maxilloioideo. La ghiandola sottomandibolare confina parzialmente direttamente con l'osso, la superficie interna della ghiandola confina con i muscoli maxillo-ioideo e ioide-linguale, separati da essi da un foglio profondo della seconda fascia, che ha una densità significativamente inferiore al foglio superficiale. Nella parte inferiore, la capsula della ghiandola è collegata all'osso ioide.
La capsula circonda liberamente la ghiandola, senza crescere insieme ad essa e senza dare processi nelle profondità della ghiandola. Tra la ghiandola sottomandibolare e la sua capsula c'è uno strato di fibre sciolte. Il letto della ghiandola è chiuso da tutto
lati, soprattutto a livello dell'osso ioide, dove confluiscono le foglie superficiali e profonde della sua capsula. Solo in direzione anteriore la fibra contenuta nel letto ghiandolare comunica lungo il dotto ghiandolare nello spazio tra i muscoli maxilloioideo e ioide-linguale con la fibra del pavimento della bocca.
La ghiandola sottomandibolare riempie lo spazio tra il ventre anteriore e quello posteriore del muscolo digastrico; o non va oltre il triangolo, che è caratteristico della vecchiaia, oppure è grande e poi va oltre i suoi limiti, cosa che si osserva in giovane età. Negli anziani, la ghiandola sottomandibolare è talvolta ben sagomata a causa dell'atrofia parziale del tessuto sottocutaneo e del muscolo sottocutaneo del collo.
Riso. 12.3.
1 - ramo cervicale del nervo facciale; 2 - grande nervo occipitale; 3 - piccolo nervo occipitale; 4 - nervo dell'orecchio posteriore; 5 - nervo trasversale del collo; 6 - nervo sopraclavicolare anteriore; 7 - nervo sopraclavicolare medio; 8 - nervo sopraclavicolare posteriore
La ghiandola sottomandibolare ha due processi che si estendono oltre il letto ghiandolare. Il processo posteriore va sotto il bordo della mascella inferiore e raggiunge il punto di attacco del muscolo pterigoideo interno. Il processo anteriore accompagna il dotto escretore della ghiandola e, insieme ad esso, passa nello spazio tra i muscoli maxillo-ioideo e ioide-linguale, raggiungendo spesso la ghiandola salivare sublinguale. Quest'ultimo si trova sotto la mucosa del fondo della bocca, sulla superficie superiore del muscolo maxilloioideo.
Attorno alla ghiandola si trovano i linfonodi sottomandibolari, adiacenti principalmente ai bordi superiore e posteriore della ghiandola, dove passa la vena facciale anteriore. Spesso si nota la presenza di linfonodi anche nello spessore della ghiandola, nonché tra i lembi del setto fasciale che separa l'estremità posteriore della ghiandola sottomandibolare dall'estremità inferiore della ghiandola parotide. La presenza di linfonodi nello spessore della ghiandola sottomandibolare rende necessario rimuovere non solo i linfonodi sottomandibolari, ma anche la ghiandola salivare sottomandibolare (se necessario, da entrambi i lati) in caso di metastasi di tumori cancerosi (ad esempio, il labbro inferiore).
Il dotto escretore della ghiandola (ductus submandibularis) inizia dalla superficie interna della ghiandola e si estende anteriormente e verso l'alto, penetrando nello spazio tra m. ioglosso e m. mylohyoideus e passa ulteriormente sotto la mucosa del fondo della bocca. Lo spazio intermuscolare indicato, che passa attraverso il dotto salivare, circondato da fibre sciolte, può fungere da percorso lungo il quale il pus, con il flemmone del fondo della bocca, scende nella regione del triangolo sottomandibolare. Al di sotto del condotto, il nervo ipoglosso (n. ipoglosso) penetra nella stessa fessura, accompagnato dalla vena linguale (v. lingualis), e sopra il condotto va, accompagnato dal nervo linguale (n. lingualis).
Più in profondità della ghiandola sottomandibolare e della placca profonda della seconda fascia si trovano muscoli, vasi e nervi.
All'interno del triangolo sottomandibolare, lo strato superficiale dei muscoli è costituito dai muscoli digastrico (m. digastricum), stiloioideo (m. stylohyoideus), mascellare-ioideo (m. mylohyoideus) e ioide-linguali (m. hyoglossus). I primi due delimitano (con il bordo della mascella inferiore) il triangolo sottomandibolare, gli altri due ne formano il fondo. Il muscolo ventrale posteriore del muscolo digastrico parte dalla tacca mastoide dell'osso temporale, quello anteriore - dalla fossa della mascella inferiore con lo stesso nome, e il tendine che collega entrambi gli addomi è attaccato al corpo dell'osso ioide. Alla pancia posteriore
Il muscolo digastrico confina con il muscolo stiloioideo, che parte dal processo stiloideo e si attacca al corpo dell'osso ioide, coprendo con le sue gambe il tendine del muscolo digastrico. Il muscolo maxilloioideo si trova più in profondità del ventre anteriore del muscolo digastrico; parte dalla linea omonima della mascella inferiore e si attacca al corpo dell'osso ioide. I muscoli destro e sinistro convergono sulla linea mediana, formando una cucitura (raphe). Entrambi i muscoli costituiscono una placca quasi quadrangolare che forma il cosiddetto diaframma della bocca.
Il muscolo ioide-linguale è, per così dire, una continuazione del muscolo mascellare-ioideo. Tuttavia, il muscolo ioide-mascellare è collegato con la mascella inferiore con l'altra estremità, mentre il muscolo ioide-linguale va alla superficie laterale della lingua. Lungo la superficie esterna del muscolo ioide-linguale passano la vena linguale, il nervo ipoglosso, il dotto della ghiandola salivare sottomandibolare e il nervo linguale.
L'arteria facciale passa sempre nel letto fasciale sotto il bordo della mandibola. Nel triangolo sottomandibolare, l'arteria facciale fa una curva, passando lungo le superfici superiore e posteriore del polo posteriore della ghiandola sottomandibolare vicino alla parete faringea. Nello spessore della placca superficiale della seconda fascia del collo passa la vena facciale. Sul bordo posteriore del triangolo sottomandibolare si fonde con la vena mandibolare posteriore (v. retromandibularis) nella vena facciale comune (v. facialis communis).
Nello spazio tra il muscolo maxilloioideo e quello ioide-linguale passa il nervo linguale, che dà rami alla ghiandola salivare sottomandibolare.
Una piccola area dell'area del triangolo, dove può essere esposta l'arteria linguale, è chiamata triangolo di Pirogov. I suoi confini: quello superiore è il nervo ipoglosso, quello inferiore è il tendine intermedio del muscolo digastrico, quello anteriore è il bordo libero del muscolo maxilloioideo. La parte inferiore del triangolo è il muscolo ioide-linguale, le cui fibre devono essere separate per esporre l'arteria. Il triangolo di Pirogov viene rivelato solo a condizione che la testa venga gettata indietro e girata fortemente nella direzione opposta, e la ghiandola venga rimossa dal suo letto e tirata verso l'alto.
I linfonodi sottomandibolari (nodi linfatici submandibulares) si trovano in alto, nello spessore o sotto la placca superficiale della seconda fascia del collo. Drenano la linfa dalla mediale
Riso. 12.4. Topografia del triangolo sottomandibolare del collo: 1 - propria fascia; 2 - angolo della mascella inferiore; 3 - ventre posteriore del muscolo digastrico; 4 - ventre anteriore del muscolo digastrico; 5 - muscolo ioide-linguale; 6 - muscolo maxillofacciale; 7 - Triangolo di Pirogov; 8 - ghiandola sottomandibolare; 9 - linfonodi sottomandibolari; 10 - arteria carotide esterna; 11 - arteria linguale; 12 - vena linguale; 13 - nervo ipoglosso; 14 - vena facciale comune; 15 - vena giugulare interna; 16 - arteria facciale; 17 - vena facciale; 18 - vena mandibolare
parti delle palpebre, naso esterno, mucosa buccale, gengive, labbra, pavimento della bocca e parte media della lingua. Pertanto, durante i processi infiammatori nell'area della parte interna della palpebra inferiore, i linfonodi sottomandibolari aumentano.
12.3.2. triangolo assonnato
Il triangolo del sonno (trigonum caroticum) (Fig. 12.5), è delimitato lateralmente dal bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dall'alto dal ventre posteriore del muscolo digastrico e dal muscolo stiloioideo, dall'interno dal ventre superiore dello scapolare -muscolo ioide.
Pelle sottile, mobile, facilmente ripiegabile.
L'innervazione viene effettuata dal nervo trasversale del collo (n. transverses colli) dal plesso cervicale.
La fascia superficiale contiene le fibre del muscolo sottocutaneo del collo.
Tra la prima e la seconda fascia si trova il nervo trasversale del collo (n. transversus colli) dal plesso cervicale. Uno dei suoi rami va al corpo dell'osso ioide.
Il foglio superficiale della propria fascia del collo sotto il muscolo sternocleidomastoideo si fonde con la guaina del fascio neurovascolare formato dal foglio parietale della quarta fascia del collo.
Nella guaina del fascio neurovascolare, la vena giugulare interna si trova lateralmente, medialmente - l'arteria carotide comune (a. carotis communis), e dietro di loro - il nervo vago (n.vagus). Ogni elemento del fascio neurovascolare ha la propria guaina fibrosa.
La vena facciale comune (v. facialis communis) scorre nella vena dall'alto e medialmente ad angolo acuto. Nell'angolo nel punto della loro confluenza può trovarsi un grande linfonodo. Lungo una vena della sua vagina c'è una catena di linfonodi profondi nel collo.
Sulla superficie dell'arteria carotide comune, la radice superiore dell'ansa cervicale discende dall'alto verso il basso e medialmente.
A livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea, l'arteria carotide comune si divide in esterna ed interna. L'arteria carotide esterna (a.carotis externa) si trova solitamente più superficiale e mediale, e la carotide interna è laterale e più profonda. Questo è uno dei segni delle differenze tra le navi l'una dall'altra. Un'altra caratteristica distintiva è la presenza di rami nell'arteria carotide esterna e la loro assenza nella carotide interna. Nell'area della biforcazione c'è una leggera espansione che continua fino all'arteria carotide interna - il seno carotideo (sinus caroticus).
Sulla superficie posteriore (a volte mediale) dell'arteria carotide interna si trova il groviglio carotideo (glomus caroticum). Nel tessuto adiposo che circonda il seno carotideo e il groviglio carotideo si trova il plesso nervoso, formato dai rami del glossofaringeo, dei nervi vaghi e del tronco simpatico. Si tratta di una zona riflessogena contenente baro- e chemocettori che regolano la circolazione sanguigna e la respirazione attraverso il nervo di Hering, insieme al nervo di Ludwig-Zion.
L'arteria carotide esterna si trova nell'angolo formato dal tronco della vena facciale comune dall'interno, dalla vena giugulare interna lateralmente, dal nervo ipoglosso dall'alto (triangolo di Farabeuf).
Nel luogo in cui si forma l'arteria carotide esterna, si trova l'arteria tiroidea superiore (a.thyroidea superior), che si estende medialmente e verso il basso, passando sotto il bordo dell'addome superiore del muscolo scapolo-ioideo. A livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea, da questa arteria si diparte in direzione trasversale l'arteria laringea superiore.
Riso. 12.5.
1 - ventre posteriore del muscolo digastrico; 2 - addome superiore del muscolo scapolare-ioideo; 3 - muscolo sternocleidomastoideo; 4 - ghiandola tiroidea; 5 - vena giugulare interna; 6 - vena facciale; 7 - vena linguale; 8 - vena tiroidea superiore; 9 - arteria carotide comune; 10 - arteria carotide esterna; 11 - arteria tiroidea superiore; 12 - arteria linguale; 13 - arteria facciale; 14 - nervo vago; 15 - nervo ipoglosso; 16 - nervo laringeo superiore
Leggermente sopra lo sbocco dell'arteria tiroidea superiore a livello del grande corno dell'osso ioide, direttamente sotto il nervo ioide, sulla superficie anteriore dell'arteria carotide esterna, si trova la bocca dell'arteria linguale (a. lingualis) , che è nascosto sotto il bordo esterno del muscolo ioide-linguale.
Allo stesso livello, ma dalla superficie interna dell'arteria carotide esterna, si diparte l'arteria faringea ascendente (a.pharyngea ascendens).
Sopra l'arteria linguale si diparte l'arteria facciale (a.facialis). Sale medialmente sotto il ventre posteriore del muscolo digastrico, perfora un lembo profondo della seconda fascia del collo e, facendo una curva nella parte mediale, entra nel letto della ghiandola salivare sottomandibolare (vedi Fig. 12.4).
Allo stesso livello, l'arteria sternocleidomastoidea (a. sternocleidomastoidea) parte dalla superficie laterale dell'arteria carotide esterna.
Sulla superficie posteriore dell'arteria carotide esterna, a livello dell'origine delle arterie facciale e sternocleidomastoidea, si trova la bocca dell'arteria occipitale (a.occipitalis). Va avanti e indietro lungo il bordo inferiore del ventre posteriore del muscolo digastrico.
Sotto il ventre posteriore del muscolo digastrico, anteriormente all'arteria carotide interna, si trova il nervo ipoglosso, che forma un arco con un rigonfiamento verso il basso. Il nervo va in avanti sotto il bordo inferiore del muscolo digastrico.
Il nervo laringeo superiore (n. laryngeus superior) si trova a livello del grande corno dell'osso ioide dietro entrambe le arterie carotidi sulla fascia prevertebrale. Si divide in due rami: interno ed esterno. Il ramo interno scende e avanza, accompagnato dall'arteria laringea superiore (a.laryngeа superiore), situata sotto il nervo. Inoltre, perfora la membrana tiroideo-ioide e penetra nella parete della laringe. Il ramo esterno del nervo laringeo superiore decorre verticalmente verso il basso fino al muscolo cricotiroideo.
La regione cervicale del tronco simpatico borderline si trova sotto la quinta fascia del collo, immediatamente medialmente dai tubercoli anteriori palpabili dei processi trasversali delle vertebre cervicali. Si trova direttamente sui muscoli lunghi della testa e del collo. A livello di Th n -Th ni si trova il nodo simpatico cervicale superiore, che raggiunge 2-4 cm di lunghezza e 5-6 mm di larghezza.
12.3.3. Triangolo scapolotracheale
Il triangolo scapolo-tracheale (trigonum omotracheale) è delimitato sopra e dietro dall'addome superiore del muscolo scapolo-ioideo, sotto e dietro dal bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo e davanti dalla linea mediana del collo. La pelle è sottile, mobile, facilmente allungabile. La prima fascia costituisce la guaina del muscolo sottocutaneo.
La seconda fascia si fonde lungo il bordo superiore della regione con l'osso ioide e, al di sotto, è attaccata alla superficie anteriore dello sterno e della clavicola. Nella linea mediana, la seconda fascia si fonde con la terza, tuttavia, a circa 3 cm verso l'alto dall'incisura giugulare, entrambi i fogli fasciali esistono come placche indipendenti, delimitano lo spazio cellulare (spatium interaponeuroticum suprasternale).
La terza fascia ha un'estensione limitata: in alto e in basso è collegata ai bordi ossei della regione, e dai lati termina lungo i bordi dei muscoli scapolo-ioidei ad essa collegati. Unendosi nella metà superiore della regione con la seconda fascia lungo la linea mediana, la terza fascia forma la cosiddetta linea bianca del collo (linea alba colli) larga 2-3 mm.
La terza fascia forma la guaina di 4 muscoli pari situati sotto l'osso ioide: mm. sternoioideo, sternotiroideo, tiroioideo, omoioideo.
I muscoli sternoioideo e sternotiroideo originano la maggior parte delle fibre dallo sterno. Il muscolo sternoioideo è più lungo e più stretto, è più vicino alla superficie, il muscolo sternoioideo è più largo e corto, è più profondo ed è parzialmente coperto dal muscolo precedente. Il muscolo sternoioideo è attaccato al corpo dell'osso ioide, convergendo vicino alla linea mediana con lo stesso muscolo del lato opposto; il muscolo sternotiroideo è inserito sulla cartilagine tiroidea e, risalendo dallo sterno, diverge dallo stesso muscolo del lato opposto.
Il muscolo tiroideo-ioideo è, in una certa misura, una continuazione del muscolo sternotiroideo e si estende dalla cartilagine tiroidea all'osso ioide. Il muscolo scapolare-ioideo ha due addomi: inferiore e superiore, il primo è collegato al bordo superiore della scapola, il secondo al corpo dell'osso ioide. Tra entrambi gli addomi del muscolo c'è un tendine intermedio. La terza fascia termina lungo il bordo esterno del muscolo, si fonde saldamente con il suo tendine intermedio e la parete della vena giugulare interna.
Sotto lo strato descritto di muscoli con le loro vagine si trovano i fogli della quarta fascia del collo (fascia endocervicale), che consiste in un foglio parietale che copre i muscoli e uno viscerale. Sotto lo strato viscerale della quarta fascia si trovano la laringe, la trachea, la tiroide (con ghiandole paratiroidi), la faringe, l'esofago.
12.4. TOPOGRAFIA DELLA LARINGE E DELLA TRACHEA CERVICALE
Laringe(laringe) formano 9 cartilagini (3 pari e 3 spaiate). La base della laringe è la cartilagine cricoide, situata a livello della VI vertebra cervicale. Sopra la parte anteriore della cartilagine cricoide si trova la cartilagine tiroidea. La cartilagine tiroidea è collegata all'osso ioide mediante la membrana (membrana hyothyroidea), dalla cartilagine cricoide alla cartilagine tiroidea vanno mm. cricotiroidei e ligg. cricoarytenoidei.
Nella cavità della laringe si distinguono tre sezioni: quella superiore (vestibulum laryngis), quella media, corrispondente alla posizione delle corde vocali false e vere, e quella inferiore, chiamata spazio sottoglottico in laringologia (Fig. 12.6 , 12.7).
Scheletrotopia. La laringe si trova nell'intervallo dal bordo superiore della V vertebra cervicale al bordo inferiore della VI vertebra cervicale. La parte superiore della cartilagine tiroidea può raggiungere il livello della IV vertebra cervicale. Nei bambini la laringe si trova molto più in alto, raggiungendo con il bordo superiore il livello della III vertebra, negli anziani si trova in basso, situata con il bordo superiore a livello della VI vertebra. La posizione della laringe cambia radicalmente nella stessa persona a seconda della posizione della testa. Quindi, con la lingua sporgente, la laringe si solleva, l'epiglottide assume una posizione quasi verticale, aprendo l'ingresso alla laringe.
Riserva di sangue. La laringe è fornita dai rami delle arterie tiroidee superiore e inferiore.
innervazione La laringe è realizzata dal plesso faringeo, che è formato dai rami dei nervi simpatico, vago e glossofaringeo. I nervi laringei superiore e inferiore (n. laringeus superior et inferior) sono rami del nervo vago. Allo stesso tempo, il nervo laringeo superiore, essendo prevalentemente sensibile,
innerva la mucosa delle sezioni superiore e media della laringe, nonché il muscolo cricotiroideo. Il nervo laringeo inferiore, essendo prevalentemente motorio, innerva i muscoli della laringe e la mucosa della laringe inferiore.
Riso. 12.6.
1 - osso ioide; 2 - trachea; 3 - vena linguale; 4 - arteria e vena tiroidea superiore; 5 - ghiandola tiroidea; 6 - arteria carotide comune sinistra; 7 - vena giugulare interna sinistra; 8 - vena giugulare anteriore sinistra, 9 - vena giugulare esterna sinistra; 10 - arteria succlavia sinistra; 11 - vena succlavia sinistra; 12 - vena brachiocefalica sinistra; 13 - nervo vago sinistro; 14 - vena brachiocefalica destra; 15 - arteria succlavia destra; 16 - vena giugulare anteriore destra; 17 - tronco brachiocefalico; 18 - la vena tiroidea più piccola; 19 - vena giugulare esterna destra; 20 - vena giugulare interna destra; 21 - muscolo sternocleidomastoideo
Riso. 12.7. Cartilagini, legamenti e articolazioni della laringe (da: Mikhailov S.S. et al., 1999) a - vista frontale: 1 - osso ioide; 2 - cartilagine granulare; 3 - corno superiore della cartilagine tiroidea; 4 - placca sinistra della cartilagine tiroidea;
5 - corno inferiore della cartilagine tiroidea; 6 - arco della cartilagine cricoide; 7 - cartilagine della trachea; 8 - legamenti anulari della trachea; 9 - articolazione cricoidea; 10 - legamento cricoideo; 11 - tacca tiroidea superiore; 12 - membrana tiroidea; 13 - legamento tiroideo mediano; 14 - legamento tiroideo-ioideo laterale.
6 - vista posteriore: 1 - epiglottide; 2 - grande corno dell'osso ioide; 3 - cartilagine granulare; 4 - corno superiore della cartilagine tiroidea; 5 - placca destra della cartilagine tiroidea; 6 - cartilagine aritenoidea; 7, 14 - cartilagini cricoaritenoidi destra e sinistra; 8, 12 - articolazioni cricoidee destra e sinistra; 9 - cartilagine della trachea; 10 - parete membranosa della trachea; 11 - placca della cartilagine cricoidea; 13 - corno inferiore della cartilagine tiroidea; 15 - processo muscolare della cartilagine aritenoidea; 16 - processo vocale della cartilagine aritenoidea; 17 - legamento tiroideo-epiglottico; 18 - cartilagine cornicolata; 19 - legamento tiroideo-ioideo laterale; 20 - membrana tiroidea
Drenaggio linfatico. Per quanto riguarda il linfodrenaggio, è consuetudine dividere la laringe in due sezioni: quella superiore - sopra le corde vocali e quella inferiore - sotto le corde vocali. I linfonodi regionali della laringe superiore sono principalmente linfonodi cervicali profondi situati lungo la vena giugulare interna. I vasi linfatici della parte inferiore della laringe terminano in linfonodi situati vicino alla trachea. Questi linfonodi sono associati ai linfonodi cervicali profondi.
Trachea - è un tubo costituito da 15-20 semianelli cartilaginei, costituenti circa 2/3-4/5 della circonferenza della trachea e chiuso posteriormente da una membrana di tessuto connettivo, e interconnessi da legamenti anulari.
La membrana membranosa contiene, oltre alle fibre elastiche e collagene che corrono in direzione longitudinale, anche fibre muscolari lisce che corrono in direzione longitudinale e obliqua.
Dall'interno, la trachea è ricoperta da una membrana mucosa, in cui lo strato più superficiale è un epitelio cilindrico ciliato stratificato. Un gran numero di cellule caliciformi situate in questo strato, insieme alle ghiandole tracheali, producono un sottile strato di muco che protegge la mucosa. Lo strato intermedio della mucosa è chiamato membrana basale ed è costituito da una rete di fibre argirofile. Lo strato esterno della mucosa è formato da fibre elastiche disposte in direzione longitudinale, sviluppate soprattutto nella regione della parte membranosa della trachea. A causa di questo strato si forma una piegatura della mucosa. Tra le pieghe si aprono i tubuli escretori delle ghiandole tracheali. A causa dello strato sottomucoso pronunciato, la mucosa della trachea è mobile, soprattutto nell'area della parte membranosa della sua parete.
All'esterno, la trachea è ricoperta da un foglio fibroso composto da tre strati. Il volantino esterno è intrecciato con il pericondrio esterno e il volantino interno è intrecciato con il pericondrio interno dei semianelli cartilaginei. Lo strato intermedio è fissato lungo i bordi dei semianelli cartilaginei. Tra questi strati di fibre fibrose si trovano tessuto adiposo, vasi sanguigni e ghiandole.
Distinguere tra trachea cervicale e toracica.
La lunghezza totale della trachea varia negli adulti da 8 a 15 cm, nei bambini varia a seconda dell'età. Negli uomini è 10-12 cm, nelle donne - 9-10 cm La lunghezza e la larghezza della trachea negli adulti dipendono dal tipo di fisico. Quindi, con un tipo di corpo brachimorfo, è corto e largo, con un tipo di corpo dolicomorfo, è stretto e lungo. Nei bambini
Per i primi 6 mesi di vita predomina la forma ad imbuto della trachea; con l'età la trachea acquisisce una forma cilindrica o conica.
Scheletrotopia. L'esordio della regione cervicale dipende dall'età nei bambini e dalla corporatura negli adulti, in cui va dal bordo inferiore della VI cervicale al bordo inferiore della II vertebra toracica. Il confine tra le regioni cervicale e toracica è l'ingresso toracico superiore. Secondo vari ricercatori, la trachea toracica può essere 2/5-3/5 nei bambini dei primi anni di vita, negli adulti - dal 44,5 al 62% della sua lunghezza totale.
Sintopia. Nei bambini, una ghiandola del timo relativamente grande è adiacente alla superficie anteriore della trachea, che nei bambini piccoli può salire fino al bordo inferiore della ghiandola tiroidea. La ghiandola tiroidea nei neonati si trova relativamente in alto. I suoi lobi laterali con i bordi superiori raggiungono il livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea, e quelli inferiori - 8-10 anelli tracheali e quasi entrano in contatto con la ghiandola del timo. L'istmo della tiroide nei neonati è adiacente alla trachea in misura relativamente ampia e occupa una posizione più alta. Il suo bordo superiore si trova a livello della cartilagine cricoide della laringe, mentre quello inferiore raggiunge il 5-8° anello tracheale, mentre negli adulti si trova tra il 1° e il 4° anello. Il sottile processo piramidale è relativamente comune e si trova vicino alla linea mediana.
Negli adulti, la parte superiore della trachea cervicale è circondata davanti e lateralmente dalla ghiandola tiroidea, dietro si trova l'esofago, separato dalla trachea da uno strato di fibre sciolte.
Le cartilagini superiori della trachea sono coperte dall'istmo della ghiandola tiroidea, nella parte inferiore della parte cervicale della trachea si trovano le vene tiroidee inferiori e il plesso venoso tiroideo impari. Sopra la tacca giugulare del manubrio dello sterno nelle persone con corporatura brachimorfa, si trova abbastanza spesso il bordo superiore della vena brachiocefalica sinistra.
I nervi laringei ricorrenti si trovano nei solchi esofageo-tracheali formati dall'esofago e dalla trachea. Nella parte inferiore del collo, le arterie carotidi comuni sono adiacenti alle superfici laterali della trachea.
L'esofago è adiacente alla parte toracica della trachea, di fronte a livello della IV vertebra toracica immediatamente sopra la biforcazione della trachea e alla sua sinistra si trova l'arco aortico. A destra e davanti, il tronco brachiocefalico copre il semicerchio destro della trachea. Qui, non lontano dalla trachea, si trovano il tronco del nervo vago destro e la cavità superiore
vena. Sopra l'arco aortico si trova la ghiandola del timo o il suo tessuto adiposo sostitutivo. A sinistra della trachea si trova il nervo laringeo ricorrente sinistro e sopra di esso si trova l'arteria carotide comune sinistra. A destra e a sinistra della trachea e sotto la biforcazione si trovano numerosi gruppi di linfonodi.
Lungo la trachea si trovano anteriormente gli spazi cellulari sovrasternali interaponeurotici, pretracheali e peritracheali contenenti il plesso venoso spaiato della tiroide, l'arteria tiroidea inferiore (nel 10-12% dei casi), i linfonodi, i nervi vaghi, i rami cardiaci di confine tronco simpatico.
Riserva di sangue la parte cervicale della trachea è realizzata da rami delle arterie tiroidee inferiori o tronchi tiroidei. Il flusso sanguigno alla trachea toracica avviene a causa delle arterie bronchiali, nonché dall'arco e dalla parte discendente dell'aorta. Le arterie bronchiali nella quantità di 4 (a volte 2-6) partono molto spesso dal semicerchio anteriore e destro della parte discendente dell'aorta toracica a sinistra, meno spesso - da 1-2 arterie intercostali o dalla parte discendente dell'aorta sulla destra. Possono partire dalla succlavia, dalle arterie tiroidee inferiori e dal tronco costale-cervicale. Oltre a queste costanti fonti di afflusso di sangue, ci sono ulteriori rami che si estendono dall'arco aortico, dal tronco brachiocefalico, dalle arterie succlavia, vertebrale, toracica interna e carotide comune.
Prima di entrare nei polmoni, le arterie bronchiali danno rami parietali nel mediastino (ai muscoli, alla colonna vertebrale, ai legamenti e alla pleura), rami viscerali (all'esofago, al pericardio), avventizia dell'aorta, vasi polmonari, vene spaiate e semi-spaiate , ai tronchi e ai rami dei nervi simpatico e vago e anche ai linfonodi.
Nel mediastino, le arterie bronchiali si anastomizzano con le arterie esofagea, pericardica, rami delle arterie toraciche interne e tiroidee inferiori.
deflusso venoso. I vasi venosi della trachea sono formati da reti venose intra ed extra-organo dei plessi mucosi, sottomucosi profondi e superficiali. Il deflusso venoso viene effettuato attraverso le vene tiroidee inferiori, che fluiscono nel plesso venoso tiroideo spaiato, nelle vene dell'esofago cervicale e dalla regione toracica - nelle vene spaiate e semi-spaiate, a volte nelle vene brachiocefaliche, e anche anastomizzare con le vene del timo, della fibra mediastinica e dell'esofago toracico.
Innervazione. La parte cervicale della trachea è innervata dai rami tracheali dei nervi laringei ricorrenti con l'inclusione di rami dei nervi cardiaci cervicali, dei nodi simpatici cervicali e dei rami internodali e in alcuni casi del tronco simpatico toracico. Inoltre, i rami simpatici della trachea provengono anche dai plessi carotideo e succlavio comune. I rami del nervo laringeo ricorrente, dal tronco principale del nervo vago, e a sinistra, dal nervo laringeo ricorrente sinistro, si avvicinano alla trachea toracica a destra. Questi rami del vago e dei nervi simpatici formano plessi superficiali e profondi strettamente interconnessi.
Drenaggio linfatico. I capillari linfatici formano due reti nella mucosa della trachea: superficiale e profonda. La sottomucosa contiene un plesso di vasi linfatici efferenti. Nello strato muscolare della parte membranosa, i vasi linfatici si trovano solo tra i singoli fasci muscolari. Nell'avventizia i vasi linfatici efferenti si trovano in due strati. La linfa dalla parte cervicale della trachea scorre nei linfonodi cervicali profondi, pretracheali, paratracheali e faringei inferiori. Parte dei vasi linfatici trasportano la linfa ai linfonodi mediastinici anteriori e posteriori.
I vasi linfatici della trachea sono collegati ai vasi della tiroide, della faringe, della trachea e dell'esofago.
12.5. TOPOGRAFIA DELLA TIROIDE
E GHIANDOLE PARATIROIDI
La ghiandola tiroidea (glandula tiroidea) è costituita da due lobi laterali e da un istmo. In ciascun lobo della ghiandola si distinguono i poli superiore e inferiore. I poli superiori dei lobi laterali della tiroide raggiungono la metà dell'altezza delle placche della cartilagine tiroidea. I poli inferiori dei lobi laterali della tiroide scendono al di sotto dell'istmo e raggiungono il livello del 5°-6° anello, 2-3 cm prima dell'incisura dello sterno. Circa in 1/3 dei casi è presente un lobo piramidale che si estende verso l'alto dall'istmo sotto forma di un lobo aggiuntivo della ghiandola (lobus piramidale). Quest'ultimo può non essere associato all'istmo, ma al lobo laterale della ghiandola, e spesso raggiunge l'osso ioide. La dimensione e la posizione dell'istmo sono molto variabili.
L'istmo della tiroide si trova davanti alla trachea (a livello della 1a-3a o della 2a-5a cartilagine della trachea). A volte (nel 10-15% dei casi) l'istmo della tiroide è assente.
La ghiandola tiroidea ha una propria capsula sotto forma di una sottile lamina fibrosa e una guaina fasciale formata dal foglio viscerale della quarta fascia. Dalla capsula della tiroide nella profondità del parenchima dell'organo si estendono i setti del tessuto connettivo. Assegnare partizioni del primo e del secondo ordine. Nello spessore delle partizioni del tessuto connettivo passano vasi sanguigni e nervi intraorganici. Tra la capsula della ghiandola e la sua vagina si trova una fibra sciolta, nella quale si trovano arterie, vene, nervi e ghiandole paratiroidi.
In alcuni punti dalla quarta fascia partono fibre più dense, che hanno il carattere di legamenti che passano dalla ghiandola agli organi vicini. Il legamento mediano è teso trasversalmente tra l'istmo, da un lato, e la cartilagine cricoide e la prima cartilagine della trachea, dall'altro. I legamenti laterali corrono dalla ghiandola alle cartilagini cricoide e tiroidea.
Sintopia. L'istmo della tiroide si trova davanti alla trachea a livello dal 1° al 3° o dal 2° al 4° della sua cartilagine, e spesso ricopre parte della cartilagine cricoide. I lobi laterali attraverso la capsula fasciale entrano in contatto con le guaine fasciali delle arterie carotidi comuni con le loro superfici posterolaterali. Le superfici mediali posteriori dei lobi laterali sono adiacenti alla laringe, alla trachea, al solco tracheoesofageo e anche all'esofago, e quindi, con un aumento dei lobi laterali della tiroide, è possibile la sua compressione. Nello spazio tra la trachea e l'esofago a destra e lungo la parete anteriore dell'esofago a sinistra, i nervi laringei ricorrenti salgono al legamento cricoideo, giacendo all'esterno della capsula fasciale della ghiandola tiroidea. Copertura anteriore della tiroide mm. sternoyoidei, sternotiroidei e omoioidei.
Riserva di sangue La ghiandola tiroidea è realizzata da rami di quattro arterie: due aa. tiroideae superiores e due aa. tiroideae inferiore. In rari casi (6-8%), oltre a queste arterie, è presente a. tiroidea ima, che si estende dal tronco brachiocefalico o dall'arco aortico e si dirige verso l'istmo.
A. tiroidea superior fornisce sangue ai poli superiori dei lobi laterali e al bordo superiore dell'istmo della ghiandola tiroidea. A. tiroidea inferiore si diparte dal tronco tireocervicale nello spazio scala-vertebrale
e risale sotto la quinta fascia del collo lungo il muscolo scaleno anteriore fino al livello della VI vertebra cervicale, formando qui un cappio o arco. Poi discende verso il basso e verso l'interno, perforando la quarta fascia, fino al terzo inferiore della superficie posteriore del lobo laterale della ghiandola. La parte ascendente dell'arteria tiroidea inferiore decorre medialmente dal nervo frenico. Sulla superficie posteriore del lobo laterale della ghiandola tiroidea, i rami dell'arteria tiroidea inferiore attraversano il nervo laringeo ricorrente, essendo anteriori o posteriori ad esso, e talvolta avvolgono il nervo sotto forma di un'ansa vascolare.
Le arterie della tiroide (Fig. 12.8) formano due sistemi collaterali: intraorganico (dovuto alle arterie tiroidee) ed extraorganico (dovuto alle anastomosi con i vasi della faringe, dell'esofago, della laringe, della trachea e dei muscoli adiacenti).
deflusso venoso. Le vene formano plessi attorno ai lobi laterali e all'istmo, specialmente sulla superficie anterolaterale della ghiandola. Il plesso che si trova sopra e sotto l'istmo è chiamato plesso venoso tireoideus impar. Da esso nascono le vene tiroidee inferiori, che confluiscono più spesso nelle corrispondenti vene anonime, e le vene tiroidee inferiori vv. tyroideae imae (uno o due), che sfocia nell'anonimo sinistro. Le vene tiroidee superiori drenano nella vena giugulare interna (direttamente o attraverso la vena facciale comune). Le vene tiroidee inferiori sono formate dal plesso venoso sulla superficie anteriore della ghiandola, nonché dal plesso venoso spaiato (plesso tiroideo impar), situato sul bordo inferiore dell'istmo della tiroide e davanti alla trachea e scorrono rispettivamente nelle vene brachiocefaliche destra e sinistra. Le vene tiroidee formano numerose anastomosi intraorgano.
Innervazione. I nervi tiroidei originano dal tronco marginale del nervo simpatico e dai nervi laringei superiori ed inferiori. Il nervo laringeo inferiore entra in stretto contatto con l'arteria tiroidea inferiore, incrociandola nel suo percorso. Tra gli altri vasi, l'arteria tiroidea inferiore viene legata quando viene rimosso il gozzo; se la legatura viene eseguita vicino alla ghiandola, è possibile un danno al nervo laringeo inferiore o il suo coinvolgimento nella legatura, che può portare alla paresi dei muscoli vocali e al disturbo della fonazione. Il nervo passa davanti o dietro l'arteria, e a destra spesso si trova davanti all'arteria e a sinistra dietro.
drenaggio linfatico dalla ghiandola tiroidea si verifica principalmente nei linfonodi situati davanti e ai lati della trachea (nodi linfatici
praetracheales et paratracheales), parzialmente - nei linfonodi cervicali profondi (Fig. 12.9).
Strettamente imparentate con la tiroide sono le ghiandole paratiroidi (glandulae paratiroideae). Di solito nella quantità di 4, si trovano più spesso all'esterno della capsula tiroidea stessa.
Riso. 12.8. Fonti di afflusso di sangue alla tiroide e alle ghiandole paratiroidi: 1 - tronco brachiocefalico; 2 - arteria succlavia destra; 3 - arteria carotide comune destra; 4 - arteria carotide interna destra; 5 - arteria carotide esterna destra; 6 - arteria tiroidea superiore sinistra; 7 - arteria tiroidea inferiore sinistra; 8 - l'arteria tiroidea più bassa; 9 - tronco tiroideo sinistro
Riso. 12.9. Linfonodi del collo:
1 - nodi pretracheali; 2 - linfonodi tiroidei anteriori; 3 - nodi del mento, 4 - nodi mandibolari; 5 - nodi buccali; 6 - nodi occipitali; 7 - nodi parotidei; 8 - nodi posteriori, 9 - nodi giugulari superiori; 10 - nodi di estrazione superiori; 11 - linfonodi giugulari e sopraclavicolari inferiori
ghiandole (tra la capsula e la guaina fasciale), due su ciascun lato, sulla superficie posteriore dei lobi laterali. Si notano differenze significative sia nel numero e nelle dimensioni, sia nella posizione delle ghiandole paratiroidi. A volte si trovano all'esterno della guaina fasciale della ghiandola tiroidea. Di conseguenza, il reperimento delle ghiandole paratiroidi durante gli interventi chirurgici presenta notevoli difficoltà, soprattutto perché accanto alle paratiroidi
le ghiandole prominenti sono molto simili nell'aspetto alle formazioni (linfonodi, grumi di grasso, ghiandole tiroidee aggiuntive).
Per stabilire la vera natura della ghiandola paratiroidea rimossa durante l'intervento chirurgico, viene eseguito un esame microscopico. Per prevenire complicazioni legate all’errata asportazione delle ghiandole paratiroidi, è consigliabile l’utilizzo di tecniche e strumenti microchirurgici.
12.6. regione sternocleidomastoidea
La regione sternocleidomastoidea (regio sternocleidomastoidea) corrisponde alla posizione del muscolo omonimo, che è il principale punto di riferimento esterno. Il muscolo sternocleidomastoideo copre il fascio neurovascolare mediale del collo (arteria carotide comune, vena giugulare interna e nervo vago). Nel triangolo carotideo, il fascio neurovascolare si proietta lungo il bordo anteriore di questo muscolo, e in quello inferiore è coperto dalla sua porzione sternale.
Al centro del bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo viene proiettato il punto di uscita dei rami sensibili del plesso cervicale. Il più grande di questi rami è il grande nervo uditivo (n. auricularis magnus). L'angolo venoso di Pirogov, così come i nervi vago e frenico, sono proiettati tra le gambe di questo muscolo.
Pelle sottile, facilmente ripiegabile insieme al tessuto sottocutaneo e alla fascia superficiale. Vicino al processo mastoideo, la pelle è densa, inattiva.
Tessuto adiposo sottocutaneo sciolto. Sul bordo superiore dell'area si ispessisce e diventa cellulare grazie ai ponti di tessuto connettivo che collegano la pelle con il periostio del processo mastoideo.
Tra la prima e la seconda fascia del collo si trovano la vena giugulare esterna, i linfonodi cervicali superficiali e i rami cutanei del plesso cervicale dei nervi spinali.
La vena giugulare esterna (v. jugularis extema) è formata dalla confluenza delle vene occipitale, auricolare e parzialmente mandibolare all'angolo della mascella inferiore e scende, attraversando obliquamente m. sternocleidomastoideo, alla sommità dell'angolo formato dal bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo e dal bordo superiore della clavicola.
Riso. 12.10. Arterie della testa e del collo; 1 - ramo parietale; 2 - ramo frontale; 3 - arteria zigomatico-orbitale; 4 - arteria sopraorbitale; 5 - arteria sopratrocleare; 6 - arteria oftalmica; 7 - arteria della parte posteriore del naso; 8 - arteria palatina sfenoidale; 9 - arteria angolare; 10 - arteria infraorbitale; 11 - arteria alveolare posteriore superiore;
12 - arteria buccale; 13 - arteria alveolare anteriore superiore; 14 - arteria labiale superiore; 15 - rami pterigoidei; 16 - arteria della parte posteriore della lingua; 17 - arteria profonda della lingua; 18 - arteria labiale inferiore; 19 - arteria del mento; 20 - arteria alveolare inferiore; 21 - arteria ioide; 22 - arteria sottomentoniera; 23 - arteria palatina ascendente; 24 - arteria facciale; 25 - arteria carotide esterna; 26 - arteria linguale; 27 - osso ioide; 28 - ramo sopraioideo; 29 - ramo sublinguale; 30 - arteria laringea superiore; 31 - arteria tiroidea superiore; 32 - ramo sternocleidomastoideo; 33 - ramo cricoide-tiroideo; 34 - arteria carotide comune; 35 - arteria tiroidea inferiore; 36 - tronco tiroideo; 37 - arteria succlavia; 38 - tronco brachiocefalico; 39 - arteria toracica interna; 40 - arco aortico; 41 - tronco costale-cervicale; 42 - arteria soprascapolare; 43 - arteria profonda del collo; 44 - ramo superficiale; 45 - arteria vertebrale; 46 - arteria ascendente del collo; 47 - rami spinali; 48 - arteria carotide interna; 49 - arteria faringea ascendente; 50 - arteria dell'orecchio posteriore; 51 - arteria punteruolo-mastoide; 52 - arteria mascellare; 53 - arteria occipitale; 54 - ramo mastoideo; 55 - arteria trasversale del viso; 56 - arteria dell'orecchio profondo; 57 - ramo occipitale; 58 - arteria timpanica anteriore; 59 - arteria masticatoria; 60 - arteria temporale superficiale; 61 - ramo dell'orecchio anteriore; 62 - arteria temporale media; 63 - arteria meningea media; 64 - ramo parietale; 65 - ramo frontale
Qui, la vena giugulare esterna, perforando la seconda e la terza fascia del collo, va in profondità e sfocia nella vena succlavia o giugulare interna.
Il grande nervo uditivo corre insieme alla vena giugulare esterna posteriormente ad esso. Innerva la pelle della fossa mandibolare e l'angolo della mandibola. Il nervo trasversale del collo (n. transversus colli) attraversa la metà della superficie esterna del muscolo sternocleidomastoideo e sul suo bordo anteriore è diviso nei rami superiore e inferiore.
La seconda fascia del collo costituisce un caso isolato per il muscolo sternocleidomastoideo. Il muscolo è innervato dal ramo esterno del nervo accessorio (n. accessori). All'interno della cassa fasciale del muscolo sternocleidomastoideo, lungo il suo bordo posteriore, si alza il piccolo nervo occipitale (n. Occipitalis minor), innervando la pelle del processo mastoideo.
Dietro il muscolo e la sua guaina fasciale si trova il fascio neurovascolare carotideo, circondato dallo strato parietale della quarta fascia del collo. All'interno del fascio, l'arteria carotide comune si trova medialmente, la vena giugulare interna - lateralmente, il nervo vago - tra di loro e dietro.
Riso. 12.11.
1 - vene parietali laureate; 2 - seno sagittale superiore; 3 - seno cavernoso; 4 - vena sopratrocleare; 5 - vena naso-frontale; 6 - vena oftalmica superiore; 7 - vena esterna del naso; 8 - vena angolare; 9 - plesso venoso pterigoideo; 10 - vena facciale; 11 - vena labiale superiore; 12 - vena trasversale del viso; 13 - vena faringea; 14 - vena linguale; 15 - vena labiale inferiore; 16 - vena mentale; 17 - osso ioide; 18 - vena giugulare interna; 19 - vena tiroidea superiore; 20 - anteriore
vena giugulare; 21 - bulbo inferiore della vena giugulare interna; 22 - vena tiroidea inferiore; 23 - vena succlavia destra; 24 - vena brachiocefalica sinistra; 25 - vena brachiocefalica destra; 26 - vena toracica interna; 27 - vena cava superiore; 28 - vena soprascapolare; 29 - vena trasversale del collo; 30 - vena vertebrale; 31 - vena giugulare esterna; 32 - vena profonda del collo; 33 - plesso vertebrale esterno; 34 - vena retromandibolare; 35 - vena occipitale; 36 - laureato venoso mastoideo; 37 - vena dell'orecchio posteriore; 38 - laureato venoso occipitale; 39 - bulbo superiore della vena giugulare interna; 40 - seno sigmoideo; 41 - seno trasversale; 42 - seno occipitale; 43 - seno pietroso inferiore; 44 - drenaggio del seno; 45 - seno pietroso superiore; 46 - seno diretto; 47 - una grande vena del cervello; 48 - vena temporale superficiale; 49 - seno sagittale inferiore; 50 - mezzaluna del cervello; 51 - vene diploiche
Il tronco simpatico cervicale (tronco simpatico) si trova parallelo all'arteria carotide comune sotto la quinta fascia, ma più profondo e mediale.
I rami del plesso cervicale (plesso cervicale) emergono da sotto il muscolo sternocleidomastoideo. È formato dai rami anteriori dei primi 4 nervi spinali cervicali, si trova sul lato dei processi trasversali delle vertebre tra i muscoli vertebrale (posteriore) e prevertebrale (anteriore). I rami del plesso includono:
Piccolo nervo occipitale (n. occipitalis minor), si estende verso l'alto fino al processo mastoideo e ulteriormente nelle parti laterali della regione occipitale; innerva la pelle di questa zona;
Il grosso nervo uditivo (n.auricularis magnus) risale anteriormente lungo la superficie anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, ricoperto dalla seconda fascia del collo; innerva la pelle del padiglione auricolare e la pelle sopra la ghiandola salivare parotide;
Il nervo trasverso del collo (n. transversus colli), va anteriormente, incrociando il muscolo sternocleidomastoideo, al suo margine anteriore si divide in rami superiori ed inferiori che innervano la pelle della regione anteriore del collo;
I nervi sopraclavicolari (nn. supraclaviculares), in numero di 3-5, si diramano a ventaglio verso il basso tra la prima e la seconda fascia del collo, si ramificano nella pelle della parte posteriore inferiore del collo (rami laterali) e nella parte superiore superficie anteriore del torace alla III costola (rami mediali);
Il nervo frenico (n. phrenicus), prevalentemente motorio, scende dal muscolo scaleno anteriore nella cavità toracica, dove passa al diaframma davanti alle radici dei polmoni tra
pleura mediastinica e pericardio; innerva il diaframma, emette rami sensibili alla pleura e al pericardio, talvolta al plesso nervoso cervicotoracico;
La radice inferiore dell'ansa cervicale (r.inferior ansae cervicalis) va anteriormente alla connessione con la radice superiore derivante dal nervo ipoglosso;
I rami muscolari (rr. muscolari) vanno ai muscoli vertebrali, al muscolo che solleva la scapola, ai muscoli sternocleidomastoideo e trapezio.
Tra la superficie profonda (posteriore) della metà inferiore del muscolo sternocleidomastoideo con la sua cassa fasciale e il muscolo scaleno anteriore, coperto dalla quinta fascia, si forma uno spazio prescalenico (spatium antescalenum). Pertanto, lo spazio prescalenico è limitato anteriormente dalla seconda e terza fascia, e posteriormente dalla quinta fascia del collo. Il fascio neurovascolare carotideo si trova medialmente in questo spazio. La vena giugulare interna si trova qui non solo lateralmente all'arteria carotide comune, ma anche un po' anteriormente (più superficiale). Qui il suo bulbo (estensione inferiore; bulbus venae jugularis inferior) si collega alla vena succlavia accessibile dall'esterno. La vena è separata dall'arteria succlavia dal muscolo scaleno anteriore. Immediatamente all'esterno della confluenza di queste vene, chiamata angolo venoso di Pirogov, la vena giugulare esterna confluisce nella vena succlavia. A sinistra, il dotto toracico (linfatico) sfocia nell'angolo venoso. Uniti contro jugularis intema e v. succlavia danno origine alla vena brachiocefalica. Anche l'arteria soprascapolare (a. suprascapularis) passa attraverso lo spazio prescalenico in direzione trasversale. Qui, sulla superficie anteriore del muscolo scaleno anteriore, sotto la quinta fascia del collo, passa il nervo frenico.
Dietro il muscolo scaleno anteriore, sotto la quinta fascia del collo, si trova lo spazio interstiziale (spatium interscalenum). Lo spazio interscaleno dietro è limitato dal muscolo scaleno medio. Nello spazio interscaleno i tronchi del plesso brachiale passano dall'alto e lateralmente, dal basso - a. succlavia.
Lo spazio scala-vertebrale (triangolo) si trova dietro il terzo inferiore del muscolo sternocleidomastoideo, sotto la quinta fascia del collo. La sua base è la cupola della pleura, l'apice è il processo trasversale della VI vertebra cervicale. Posteriormente e medialmente è limitato dalla colonna vertebrale
nodulo con il muscolo lungo del collo, e davanti e lateralmente - dal bordo mediale del muscolo scaleno anteriore. Sotto la fascia prevertebrale si trova il contenuto dello spazio: l'inizio dell'arteria succlavia cervicale con rami che si estendono da qui, l'arco del dotto toracico (linfatico), il dotto toracico (a sinistra), i nodi inferiore e cervicotoracico (stellato) il tronco simpatico.
Topografia dei vasi e dei nervi. Le arterie succlavie si trovano sotto la quinta fascia. L'arteria succlavia destra (a. subclavia dextra) parte dal tronco brachiocefalico e quella sinistra (a. subclavia sinistra) - dall'arco aortico.
L'arteria succlavia è condizionatamente divisa in 4 sezioni:
Toracico: dal luogo di scarico al bordo mediale (m. scalenus anterior);
Interstiziale, corrispondente allo spazio interstiziale (spatium interscalenum);
Sopraclavicolare: dal bordo laterale del muscolo scaleno anteriore alla clavicola;
Succlavia: dalla clavicola al bordo superiore del muscolo piccolo pettorale. L'ultima sezione dell'arteria è già chiamata arteria ascellare, ed è studiata nella regione succlavia nel triangolo clavicolo-toracico (trigonum clavipectorale).
Nella prima sezione, l'arteria succlavia giace sulla cupola della pleura ed è collegata ad essa tramite cordoni di tessuto connettivo. Sul lato destro del collo, davanti all'arteria, si trova l'angolo venoso di Pirogov, la confluenza della vena succlavia e della vena giugulare interna. Sulla superficie anteriore dell'arteria, trasversalmente ad essa scende il nervo vago, da cui qui si allontana il nervo laringeo ricorrente, che avvolge l'arteria dal basso e dietro e risale verso l'alto nell'angolo tra la trachea e l'esofago. Al di fuori del nervo vago, l'arteria attraversa il nervo frenico destro. Tra i nervi vago e frenico si trova l'ansa succlavia del tronco simpatico (ansa succlavia). L'arteria carotide comune destra decorre medialmente dall'arteria succlavia.
Sul lato sinistro del collo, il primo tratto dell'arteria succlavia è più profondo ed è coperto dall'arteria carotide comune. Anteriormente all'arteria succlavia sinistra si trova la vena giugulare interna e l'origine della vena brachiocefalica sinistra. Tra queste vene e l'arteria si trovano il vago e il nervo frenico sinistro. Medialmente all'arteria succlavia si trovano l'esofago e la trachea, e nel solco tra loro si trova l'arteria sinistra
nervo laringeo ricorrente. Tra l'arteria succlavia sinistra e quella carotide comune, piegandosi attorno all'arteria succlavia dietro e sopra, passa il dotto linfatico toracico.
(Fig. 12.13). L'arteria vertebrale (a. vertebralis) parte dal semicerchio superiore della succlavia medialmente al bordo interno del muscolo scaleno anteriore. Salendo verso l'alto tra questo muscolo e il bordo esterno del lungo muscolo del collo, entra nell'apertura del processo trasversale della VI vertebra cervicale e più avanti nel canale osseo formato dai processi trasversali delle vertebre cervicali. Tra la 1a e la 2a vertebra esce dal canale. Inoltre, l'arteria vertebrale entra nella cavità cranica attraverso il grande
Riso. 12.13.
1 - arteria toracica interna; 2 - arteria vertebrale; 3 - tronco tiroideo; 4 - arteria cervicale ascendente; 5 - arteria tiroidea inferiore; 6 - arteria laringea inferiore; 7 - arteria soprascapolare; 8 - tronco costocervicale; 9 - arteria cervicale profonda; 10 - l'arteria intercostale più alta; 11 - arteria trasversale del collo
buco. Nella cavità cranica alla base del cervello, le arterie vertebrali destra e sinistra si fondono in un'arteria basilare (a. basilaris), che è coinvolta nella formazione del circolo di Willis.
Arteria toracica interna, a. thoracica interna, è diretta verso il basso dal semicerchio inferiore dell'arteria succlavia opposto all'arteria vertebrale. Passando tra la cupola della pleura e la vena succlavia, scende alla superficie posteriore della parete toracica anteriore.
Il tronco tiroideo (truncus tireocervicalis) parte dall'arteria succlavia sul bordo mediale del muscolo scaleno anteriore e dà origine a 4 rami: la tiroide inferiore (a. tiroidea inferior), la cervicale ascendente (a. cervicalis ascendens), la soprascapolare ( a. soprascapularis) e l'arteria trasversale del collo ( a. transversa colli).
A. tiroidea inferiore, risalendo verso l'alto, forma un arco a livello del processo trasversale della VI vertebra cervicale, attraversando l'arteria vertebrale che giace dietro e l'arteria carotide comune che passa davanti. Dalla parte mediale inferiore dell'arco dell'arteria tiroidea inferiore si dipartono rami verso tutti gli organi del collo: rr. faringei, esofagei, tracheali. Nelle pareti degli organi e nello spessore della ghiandola tiroidea, questi rami si anastomizzano con i rami di altre arterie del collo e con i rami delle arterie tiroidee inferiori e superiori opposte.
A. cervicalis ascendens risale la superficie anteriore di m. scaleno anteriore, parallelo al n. phrenicus, al suo interno.
A. suprascapularis va lateralmente, quindi con la vena omonima si trova dietro il bordo superiore della clavicola e insieme all'addome inferiore m. omohyoideus raggiunge l'incisura trasversale della scapola.
A. transversa colli può originare sia dal tronco tireocervicale che dall'arteria succlavia. Il ramo profondo dell'arteria trasversale del collo, o arteria dorsale della scapola, si trova nello spazio cellulare della schiena, sul bordo mediale della scapola.
Il tronco costocervicale (truncus costocervicalis) parte molto spesso dall'arteria succlavia. Dopo aver superato la cupola della pleura, si divide lungo la colonna vertebrale in due rami: il più alto, l'arteria intercostale (a. intercostalis suprema), che raggiunge il primo e il secondo spazio intercostale, e l'arteria cervicale profonda (a. cervicalis profunda). , penetrando nei muscoli della parte posteriore del collo.
Il nodo cervicotoracico (stellato) del tronco simpatico si trova dietro quello interno
semicerchio dell'arteria succlavia, da cui si estende medialmente l'arteria vertebrale. È formato nella maggior parte dei casi dalla connessione dei nodi cervicali inferiori e del primo toracico. Passando alla parete dell'arteria vertebrale, i rami del ganglio stellato formano il plesso vertebrale periarterioso.
12.7. COLLO LATERALE
12.7.1. Triangolo scapolare-trapezio
Il triangolo scapolare-trapezio (trigonum omotrapecoideum) è delimitato dal basso dal muscolo scapolare-ioideo, davanti dal bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo e dietro dal bordo anteriore del muscolo trapezio (Fig. 12.14).
Pelle sottile e mobile. È innervato dai rami laterali dei nervi sopraclaveari (nn. supraclaviculares lateralis) dal plesso cervicale.
Tessuto adiposo sottocutaneo sciolto.
La fascia superficiale contiene le fibre del muscolo superficiale del collo. Sotto la fascia ci sono i rami della pelle. La vena giugulare esterna (v. jugularis externa), attraversando dall'alto verso il basso e verso l'esterno il terzo medio del muscolo sternocleidomastoideo, esce sulla superficie laterale del collo.
Il foglio superficiale della fascia del collo forma una vagina per il muscolo trapezio. Tra esso e la fascia prevertebrale più profonda si trova un nervo accessorio (n. accessorius), che innerva i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio.
Il plesso brachiale (plesso brachiale) è formato dai rami anteriori dei 4 nervi spinali cervicali inferiori e dal ramo anteriore del primo nervo spinale toracico.
Nel triangolo laterale del collo si trova la parte sopraclavicolare del plesso. Si compone di tre tronchi: superiore, medio e inferiore. I tronchi superiore e medio si trovano nella fessura interstiziale sopra l'arteria succlavia e il tronco inferiore si trova dietro di essa. Brevi rami del plesso partono dalla parte sopraclavicolare:
Il nervo dorsale della scapola (n. dorsalis scapulae) innerva il muscolo che solleva la scapola, i muscoli romboidi grandi e piccoli;
Il lungo nervo toracico (n. thoracicus longus) innerva il dentato anteriore;
Il nervo succlavio (n. subclavius) innerva il muscolo succlavio;
Il nervo sottoscapolare (n. sottoscapolare) innerva i muscoli rotondi grandi e piccoli;
Riso. 12.14.
1 - Muscolo sternocleidomastoideo; 2 - muscolo trapezio, 3 - muscolo succlavio; 4 - muscolo scaleno anteriore; 5 - muscolo scaleno medio; 6 - muscolo scaleno posteriore; 7 - vena succlavia; 8 - vena giugulare interna; 9 - dotto linfatico toracico; 10 - arteria succlavia; 11 - tronco tiroideo; 12 - arteria vertebrale; 13 - arteria cervicale ascendente; 14 - arteria tiroidea inferiore; 15 - arteria soprascapolare; 16 - arteria cervicale superficiale; 17 - arteria soprascapolare; 18 - plesso cervicale; 19 - nervo frenico; 20 - plesso brachiale; 19 - nervo accessorio
I nervi toracici, mediale e laterale (nn. pectorales medialis et lateralis) innervano i muscoli pettorali grandi e piccoli;
Il nervo ascellare (n.axillaris) innerva il deltoide e i piccoli muscoli rotondi, la capsula dell'articolazione della spalla e la pelle della superficie esterna della spalla.
12.7.2. Triangolo scapolo-clavicolare
Nel triangolo scapolare-clavicolare (trigonum omoclavicularis), il bordo inferiore è la clavicola, la parte anteriore è il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, il bordo superiore-posteriore è la linea di proiezione dell'addome inferiore del muscolo scapolare-ioideo.
Pelle sottile, mobile, innervato dai nervi sopraclavicolari del plesso cervicale.
Tessuto adiposo sottocutaneo sciolto.
La fascia superficiale del collo contiene fibre del muscolo sottocutaneo del collo.
Il foglio superficiale della propria fascia del collo è attaccato alla superficie anteriore della clavicola.
Un lembo profondo della fascia del collo forma una guaina fasciale per il muscolo scapolo-ioideo ed è attaccato alla superficie posteriore della clavicola.
Il tessuto adiposo si trova tra la terza fascia del collo (anteriormente) e la fascia prevertebrale (posteriore). Si diffonde nello spazio: tra la prima costola e la clavicola con il muscolo succlavio adiacente dal basso, tra la clavicola e il muscolo sternocleidomastoideo davanti e il muscolo scaleno anteriore dietro, tra il muscolo scaleno anteriore e medio.
Il fascio neurovascolare è rappresentato dalla vena succlavia (v. subclavia), che si trova più superficialmente nello spazio prescalenico. Qui si fonde con la vena giugulare interna (v. jugularis interna) e riceve anche le vene giugulare anteriore ed esterna e quelle vertebrali. Le pareti delle vene di quest'area sono fuse con la fascia, quindi, quando ferite, i vasi rimangono aperti, il che può portare ad un'embolia gassosa con un respiro profondo.
L'arteria succlavia (a. subclavia) si trova nello spazio interstiziale. Dietro di esso c'è il fascio posteriore del plesso brachiale. I fasci superiore e medio si trovano sopra l'arteria. L'arteria stessa è divisa in tre sezioni: prima di entrare nell'interscaleno
spazio, nello spazio interstiziale, all'uscita da esso fino al bordo della 1a nervatura. Dietro l'arteria e il fascio inferiore del plesso brachiale si trova la cupola della pleura. Nello spazio prescalenico passa il nervo frenico (vedi sopra), incrociando anteriormente l'arteria succlavia.
Il dotto toracico (ductus thoracicus) sfocia negli angoli venosi giugulari, formati dalla confluenza delle vene giugulare interna e succlavia, e il dotto linfatico destro (ductus linfatico dexter) scorre a destra.
Il dotto toracico, lasciando il mediastino posteriore, forma un arco sul collo, salendo fino alla VI vertebra cervicale. L'arco va a sinistra e in avanti, si trova tra le arterie carotide comune sinistra e succlavia, quindi tra l'arteria vertebrale e la vena giugulare interna e prima di sfociare nell'angolo venoso forma un'estensione: il seno linfatico (sinus Lymphaticus). Il condotto può defluire sia nell'angolo venoso che nelle vene che lo compongono. A volte, prima della confluenza, il dotto toracico si divide in numerosi dotti più piccoli.
Il dotto linfatico destro ha una lunghezza fino a 1,5 cm ed è formato dalla confluenza dei tronchi linfatici giugulare, succlavio, toracico interno e broncomediastinico.
CAPITOLOVI.
Frontiere:
Il bordo superiore del collo corre dal mento lungo le mandibole inferiori del margo e il suo ramo ascendente fino al meato uditivo esterno; inoltre, la linea di confine segue sotto il processo mastoideo, sale verso l'alto fino alla linea nucale superiore, linea nuchae superior, va medialmente e incontra una linea simile del lato opposto sulla protuberantia occipitalis esterna lungo la linea mediana.
Il bordo inferiore inizia dal manico dello sterno, manubrium sterni, corre lungo la clavicola fino al processo acromiale della scapola e poi va al processo spinoso della VII vertebra cervicale.
Il collo umano è diviso nella regione anteriore, regio colli anterior, e nella regione posteriore, regio colli posterior.
I principali organi vitali si trovano nella regione anteriore del collo (Fig. 58); la regione posteriore è rappresentata prevalentemente dai muscoli, nella regione anteriore del collo gli interventi chirurgici vengono eseguiti più spesso che nella regione posteriore.
REGIONE ANTERIORE DEL COLLO.
La parte anteriore del collo è divisa dall'osso ioide in due grandi regioni: la regione sopraioidea, regio suprahyoidea, e la regione infraioidea, regio infrahyoidea.
Ciascuna di queste aree è divisa in diversi triangoli importanti quando si eseguono interventi chirurgici sul collo (Fig. 59.)
Regione sopraioidea
Ha la forma di un triangolo ed è limitato dal bordo inferiore della mascella inferiore; la base del triangolo è l'osso ioide. Questo triangolo è composto da tre triangoli:
Trigono sottomascellare - triangolo sottomandibolare
Triangolo accoppiato, limitato: davanti - ventre anteriore m. digastrici, dietro - ventre posteriore m. digastrici, sopra - mandibole inferiori margo.
Nei triangoli sottomandibolari si esegue: 1) asportazione dei linfonodi sottomandibolari in caso di cancro del labbro e della lingua; 2) asportazione delle ghiandole salivari sottomandibolari nelle neoplasie; 3) incisioni per flemmone del pavimento della bocca (ad esempio nell'angina di Ludovik); 4) vestirsi a. lingualis nel triangolo Pirogov come operazione preliminare prima di rimuovere la lingua.
Riso. 58. Regione anteriore del collo.
1-n. accessori; 2 - V. giugulans esterna; 3-a. carotide esterna; 4-a. carotide interna; 5 - m. stiloioideo; 6-gl. sottomascellare; 7 - m. digastrico; 8 - mt. miloioideo; 9-n. ipoglosso; 10-a. tireoidea superiore; 11-v. giugulare interna; 12 - m. omohyoideus.
Trigonum Pirogovi - triangolo di Pirogov - si trova all'interno dei triangoli sottomandibolari ed è limitato: davanti - dal bordo posteriore di m. miloioideo; sopra - arcus n. ipoglossi; sotto - allungamento tendineo intermedio m. digastrico. La parte inferiore del triangolo è formata da m. ioglosso. A. lingualis si trova tra le fibre di m. ioglosso e più profondo m. costrittore della faringe media. Dietro il costrittore medio della faringe si trova la mucosa della cavità faringea, pertanto, quando si cerca l'arteria, è necessaria molta cautela, poiché è possibile, dopo aver sfondato la mucosa, penetrare nella cavità faringea e infettare il campo chirurgico dal lato della mucosa.
Va ricordato che il v. lingualis non si trova con l'arteria, ma si trova più superficialmente - sul lato esterno di m. ioglosso, e insieme ad esso si trova il nervo linguale, n. lingualis.
Trigonum submentale - triangolo submentale
Triangolo spaiato, è limitato lateralmente - dai ventri anteriori dei muscoli digastrici; dietro: l'osso ioide.
All'interno del triangolo vengono praticate: 1) incisioni per il flemmone del fondo della bocca per far defluire il pus; 2) concomitante asportazione dei linfonodi sottomentonieri, 1-di mentales, con l'estirpazione dei linfonodi sottomandibolari per tumore maligno della lingua o del labbro.
Riso. 59. Triangoli del collo (schema).
A. Regione sopraioidea: 1 - triangolo sottomandibolare; 2 - Triangolo Pirogovsky; 3 - triangolo del mento. B. Regione sublinguale: triangolo 1-sonnolento; 2 - triangolo tracheale ioide; 3 - triangolo sublinguale; 4 - triangolo trapezio sublinguale.
fossa retromascellare,fossaretromandibolare.
Rappresenta una depressione di forma ovale situata dietro il ramo ascendente della mascella inferiore.
I suoi confini: davanti - il ramo ascendente della mascella inferiore, ramus ascendens mandibulae; dietro - il processo mastoideo, processus mastoideus, dall'alto - il meato uditivo esterno, meato acusticus externus; sotto: il ventre posteriore del muscolo digastrico, ventre posteriore m. digastrici. Il fondo di questa depressione è il processo stiloideo con il cosiddetto "mazzo anatomico di muscoli", rappresentato da tre muscoli. Tutti partono dal processo stiloideo, processus styloideus, e sono chiamati nel punto di inserzione: m. Stylohyoideus - muscolo punteruolo-ioideo, m. styloglossus - muscolo punteruolo-linguale e m. stilofaringeo: muscolo stilofaringeo.
All'interno della fossa mascellare posteriore si trovano:
1. Glandula parotis - la ghiandola parotide - con la densa fascia parotido-masticatoria che la circonda, fascia parotideomasseterica.
2. A. carotis externa - arteria carotide esterna - sale lungo il bordo del ramo ascendente della mascella inferiore. Dividendolo per a. temporalis superficialis e a. maxillaris interna viene effettuata a livello del collo del processo articolare della mascella inferiore.
3. V. jugularis externa - vena giugulare esterna - si forma dietro il padiglione auricolare dalla confluenza di due vene - v. Jugularis esterna posteriore e v. occipitalis, leggermente più in basso, all'interno della fossa mascellare posteriore, la vena giugulare esterna si collega con v. facciale posteriore.
4. A. auricularis posteriore - l'arteria auricolare posteriore - un ramo dell'arteria carotide esterna, è separata dal tronco principale all'interno della fossa retromascellare.
5. N. facialis - il nervo facciale - uscendo dal forame stilomastoideo, entra immediatamente nello spessore della ghiandola parotide.
6. N. auriculotemporalis - nervo orecchio-temporale, - separato dal n. mandibularis, passa dalla fossa mandibolare posteriore alla regione temporale, dove accompagna l'arteria temporale superficiale.
Zona SUBlinguale
La linea mediana della regione sublinguale è divisa in due metà simmetriche. Ciascuna metà ha la forma di un quadrilatero, i cui lati sono la trachea, la clavicola, m. trapezio, osso ioide. Ogni quadrilatero è suddiviso in quattro triangoli. Questi triangoli sono costruiti incrociando due muscoli: m. sternocleidomastoideo e m. omohyoideus. Pertanto, in ciascuno dei quattro triangoli, due lati sono formati da m. sternocleidomastoideo e m. omoioideo; il terzo lato di ogni triangolo sarà uno dei lati del quadrilatero, quindi:
1. Trigonoomoclavicolare- triangolo scapolo-clavicolare.
Limitato: bordo anteriore - posteriore m. sternocleidomastoidei. bordo retro-anteriore del ventre inferiore m. omohyoidei; sotto: la clavicola;
Questo triangolo contiene una serie di organi importanti, che sono spesso oggetto di interventi chirurgici. Prodotto qui:
1) Legatura sopraclaveare dell'arteria o vena succlavia con lo stesso nome. L'operazione dà la mortalità alta a causa di sviluppo insufficiente di circolazione del sangue rotonda.
2) Dissezione, alcolizzazione e torsione del nervo frenico, situato sulla superficie anteriore del muscolo scaleno anteriore, m. scaleno anteriore. Questi interventi vengono eseguiti per la tubercolosi polmonare cavernosa.
Va ricordato che il n. phrenicus giace nello spessore della fascia che lo avvolge. Al momento del rilascio del nervo frenico durante la frenicotomia o l'exeresi frenica, quando la fascia viene tirata lateralmente con un uncino, è possibile trascinare anche il tronco nervoso, poiché la fascia avvolge il nervo da tutti i lati. Per evitare ciò, vengono praticate incisioni verticali nella fascia ai lati del nervo, dopo di che il nervo viene facilmente rilasciato.
3) L'anestesia del plesso brachiale secondo il metodo Kulenkampf viene eseguita durante gli interventi sull'arto superiore. A questo scopo, un ago viene inserito con un'iniezione verticale su un dito trasversale sopra il centro della clavicola fino alla comparsa del dolore, che indica che la punta dell'ago è penetrata nei fasci primari del plesso brachiale. Dopo aver tirato indietro l'ago di 0,5-1 cm, viene iniettata la soluzione di novocaina. Dopo 20 minuti, l'operazione viene eseguita. L'anestesia copre l'intero arto superiore, ad eccezione delle parti esterna ed interna della spalla. Questi dipartimenti ricevono filiali aggiuntive da n. supraclavicularis posteriore dal plesso cervicale e dai nn. intercostobrachiali. Pertanto, per un'anestesia completa, è necessario disattivare questi nervi che attraversano la clavicola nella sua parte esterna e sotto l'ascella.
Nell'area di questo triangolo, v passa superficialmente in direzione verticale. jugularis externa, inferiormente sfociante nell'angulus venosus juguli, e nei nervi sopraclavicolari sottocutanei nn. sopraclavicolari anteriori, medie e posteriori. Più in profondità nel triangolo si trova la fessura prescalenica, spatium antescalenum, nella quale n passa verticalmente. phrenicus giacente sulla superficie anteriore del pa. scaleno anteriore e orizzontalmente - v. succlavia. Ancora più profondo è lo spazio interstiziale, spatium interscalenum, attraverso il quale passa al di sotto di a. succlavia, e sopra di essa ci sono i fascicoli primari del plesso brachiale. 4) Legatura del dotto toracico per linforrea. A questo scopo, un angolo giugulare venoso, angulus venosus juguli, m. lo sternocleidomastoideo nella sezione inferiore viene tirato verso l'interno e gradualmente, allontanando la fibra, si trova l'angolo desiderato. v vi confluisce. giugulare esterna, v. vertebralis, che emerge dalle profondità e scorre nella superficie posteriore dell'angolo, e ductus thoracicus. Quest'ultimo, essendo incolore, è scarsamente visibile durante l'intervento. Pertanto si ricorre solitamente alla scheggiatura di tutta la fibra che circonda l'angolo venoso; contemporaneamente nella legatura viene catturato anche il dotto toracico, come si giudica dalla cessazione del deflusso della linfa. Dopo aver mangiato, il condotto è ben visibile, poiché è riempito da una massa chilosa bianca.
C'è un altro triangolo nel trigono omoclavicolare.
Riso. 60. Triangolo scala-vertebrale.
1-v. anonima sinistra; 2 - trachea; 3 - esofago; 4-a. carotis communis e n. vago; 5-n. frenico e m. scaleno anteriore; 6-a. vertebrale; 7-v. vertebrale; 8 - dotto toracico; 9-v. giugulare interna; 10-v. succlavia sinistra
Trigonoscala-overtebrale- triangolo scala-vertebrale.
Si riferisce alle formazioni profonde del collo. I suoi confini (Fig. 60): mediale - colonna cervicale; lateralmente - m. scaleno anteriore; sotto - arcuato andando a. succlavia.
Questo triangolo è diretto verso il basso con la sua base. In alto, il triangolo scala-vertebrale forma l'angolo con lo stesso nome, angulus scalenovertebralis. L'apice di questo angolo si trova sul tubercolo anteriore del processo trasverso della VI vertebra cervicale - sul cosiddetto tubercolo carotideo di Chassegnac.
All'interno del triangolo si trovano le seguenti formazioni:
1) A. vertebralis - l'arteria vertebrale - parte ad angolo retto dall'arteria succlavia, sale ed entra nel forame transversarium del processo trasversale della VI vertebra cervicale. Anteriormente, l'arteria succlavia è ricoperta dalla vena omonima, v. succlavia.
2) Pars cervicalis trunci sympathici - la parte cervicale del bordo del tronco cervicale - insieme ai gangli cervicali intermedi e inferiori medi, ganglio cervicale medio, intermedium et inferius.
3) A. tireoidea inferiore - l'arteria tiroidea inferiore - si trova sopra l'arteria vertebrale, all'interno del triangolo sale, fa una curva verso il lato mediale e, uscendo dal triangolo, attraversa dietro di esso il fascio neurovascolare principale del collo da fuori.
La sintopia degli elementi racchiusi nel triangolo scala-vertebrale è la seguente: il tronco simpatico è situato medialmente e più profondo di tutti; lateralmente e più superficialmente si trova a. vertebralis ricoperto dalla vena omonima. Queste formazioni sono ricoperte anteriormente dal fascio neurovascolare principale del collo, e a. carotis communis si trova lateralmente al tronco del confine simpatico.
All'interno del triangolo, è possibile eseguire un blocco con novocaina della regione cervicale inferiore del tronco simpatico borderline, ad esempio con l'angina pectoris, al fine di disattivare le fibre acceleranti, i rami acceleranti, che fanno parte del n. cardiaco medio (ramo ganglio cervicale medio).
Riso. 61. Muscoli profondi del collo e fessure interstiziali.
1 - m. lungo del capo; 2 - m. scaleno anteriore; 3 - m. scaleno medio; 4 - mt. collo lungo; 5 - spazio interscaleno; 6 - spazio antescaleno.
Topografia dell'interscaleno e del prescaleno crepe.
Lo spazio interstiziale, spatium interscalenum, si trova all'interno del trigono omoclaviculare. Si tratta di una fessura triangolare delimitata (Fig. 61); anteriore e mediale - m. scaleno anteriore; dietro e lateralmente - m. scaleno medio; sotto - costola.
Questo divario si allarga gradualmente verso il basso. È di grande importanza pratica, poiché lo attraversa. succlavia e plesso brachiale. Allo stesso tempo, sotto, adiacente alla 1a costola, si trova l'arteria succlavia, sopra di essa si trovano i fascicoli primari del plesso brachiale.
Sulla prima costola accanto al solco a. subclaviae c'è una scala o tubercolo lisfranco, tuberculum scaleni (Lisfranci). In caso di sanguinamento arterioso dalle arterie dell'arto superiore, è possibile premere contro di essa l'arteria succlavia per arrestare temporaneamente l'emorragia.
Riso. 62. Regione laterale del collo.
I fasci primari del plesso brachiale si trovano uno sopra l'altro e in basso toccano l'arteria succlavia.
Quando si lega l'arteria succlavia nel suo terzo segmento, m. Cioè, nella fossa sopraclavicolare, dopo l'uscita della nave dalla fessura interstiziale, gli elementi del fascio neurovascolare dovrebbero essere differenziati con particolare attenzione, poiché sono noti casi di legatura errata invece dell'arteria di uno dei fasci. Il controllo della pulsazione dell'arteria, utilizzato in questo momento dal chirurgo, può trarre in inganno, poiché quando si appoggia un dito sul fascicolo, si sente la sua pulsazione di trasmissione, emanata e trasmessa dall'arteria.
Lo spazio prescalenico, spatium antescalenum, è situato anteriormente allo spazio interstiziale. Si tratta di una lacuna situata anteriormente a m. scaleno anteriore e delimitato dietro da questo muscolo, e davanti da m. sternocleidomastoideo, che è racchiuso nella guaina fasciale della prima fascia del collo.
Nel passaggio della fessura preglaciale:
1) V. subclavia - vena succlavia, che si trova nella direzione trasversale e attraversa davanti a m. scaleno anteriore.
2) N. Phrenicus - nervo frenico - scende verticalmente lungo la superficie anteriore del m. scaleno anteriore (Fig. 62).
2. Trigonum omohyoideum s. caroticum-scapolare- sublingualeOassonnatotriangolo
Limitato: anteriore - ventre superiore m. omohyoidei; dietro - il bordo anteriore m. sternocleidomastoidei; sopra - ventre posteriore m. digastrici.
All'interno del triangolo si trova l'arteria carotide comune, a. carotis communis, che si divide a livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea in a. carotide esterna ed interna.
All'esterno dell'arteria si trova la vena giugulare interna, v. jugularis interna, tra i vasi dietro - n.vagus, e sulla superficie anteriore dell'arteria carotide esterna e sotto, sulla superficie anteriore dell'arteria carotide comune, si trova il ramus descendens n. ipoglossia. Sulla superficie anterolaterale della vena giugulare si trova il tronco linfatico jugularis.
Nel triangolo descritto, in caso di lesione, vengono legati tutti e tre i vasi carotidei, oppure solo la carotide esterna come fase preliminare per prevenire il sanguinamento durante gli interventi sul viso o sulla lingua, nonché la legatura della vena giugulare interna. Il pericolo maggiore di necrosi del colliquat del cervello si crea quando l'arteria carotide interna viene legata. Risultati leggermente migliori si ottengono legando l'arteria carotide comune. Ciò è dovuto allo sviluppo della circolazione sanguigna rotatoria attraverso il sistema delle arterie tiroidee (Fig. 63). La legatura dell'arteria carotide esterna è sicura. L'esperienza della Grande Guerra Patriottica ha dimostrato che anche la legatura bilaterale delle arterie carotidi esterne non causa significativi disturbi nutrizionali dei tessuti molli del viso.
3. Trigono omotracheale -scapolare- trachealetriangolo
È limitato dal lato esterno superiore dal bordo interno, m. omoioideo; dal basso esterno - m. sternocleidomastoideo; dall'interno - dalla linea mediana del collo o della trachea.
Riso. 63. rotatoriavasitiroideghiandole.
All'interno del triangolo si trovano numerosi organi vitali: laringe, trachea, arteria carotide, vena giugulare, ghiandola tiroidea. Pertanto, all'interno del triangolo, si eseguono le operazioni:
1) Laringectomia - rimozione totale della laringe o emilaringectomia - rimozione di metà della laringe - viene eseguita per un tumore maligno della laringe.
2) Laringofissura - dissezione della laringe per rimuovere un corpo estraneo o un tumore benigno.
3) Conicotomia - dissezione lig. conico s. lig. cricothyreoideum per l'introduzione di una cannula per tracheotomia - un'operazione che sostituisce una tracheotomia. Viene utilizzata soprattutto in casi di emergenza, poiché tecnicamente è più semplice della tracheotomia: la laringe si trova superficialmente e i punti di riferimento - la cartilagine tiroidea e cricoidea - sono ben palpabili. Lo svantaggio è la scarsa rigenerazione del legamento dopo la sua intersezione: la sua rottura quando la testa è inclinata all'indietro.
4) Tracheotomia (superiore, inferiore, media e laterale) - tracheotomia superiore, media, inferiore e laterale, determinata in relazione all'istmo della ghiandola tiroidea. Se l'incisione di due anelli viene eseguita sopra l'istmo della tiroide, la tracheotomia viene chiamata superiore, se sotto l'istmo - inferiore; se allo stesso tempo viene attraversato l'istmo della tiroide - centrale, e se sulla superficie laterale della trachea - laterale.
5) Emi- e strumectomia: rimozione di un lobo o dell'intera ghiandola tiroidea. Il primo si produce col morbo di Graves o con una forma o l'altra di gozzo; in caso di tumore maligno della ghiandola, struma maligna, si esegue l'asportazione totale della ghiandola insieme alle ghiandole paratiroidi all'interno dei tessuti sani.
6) Legatura a. carotidis communis - legatura dell'arteria carotide comune (e della vena giugulare interna); contemporaneamente si ricercano i vasi carotidei lungo la corrispondente linea di proiezione (vedi sotto).
4. Trigonoomotrapezoideum- scapolare-trapeziotriangolo
Limitato dal lato interno superiore dal bordo posteriore m. sternocleidomastoideo; dal lato inferiore interno - ventre inferiore m. omohyoidei; dietro - il bordo anteriore del muscolo trapezio, m. trapezio.
In questo triangolo si producono:
1) Blocco vagosimpatico come fase preliminare prima dell'intervento chirurgico sugli organi della cavità toracica al fine di prevenire lo sviluppo di shock pleuropolmonare. L'iniezione di un ago per l'introduzione di una soluzione di novocaina nel nervo vago e nel simpatico tronco cervicale marginale, il truncus sympathicus, viene effettuata dietro il muscolo sternocleidomastoideo nella sua sezione centrale fino alla colonna vertebrale. In questo caso, la soluzione anestetica imbeve la guaina fasciale del fascio neurovascolare principale del collo, nonché la fascia prevertebrale ad esso adiacente da dietro, insieme al tronco simpatico che vi giace. Va ricordato che il n. il vago si trova verso l'esterno (nel solco artero-venoso posteriore), e il tronco simpatico verso l'interno da esso - nello spessore della fascia praevertebralis.
2) Anestesia del plesso cervicale - anestesia dei rami del plesso cervicale. Dietro il centro m. sternocleidomastoideo, in circa un punto emergono dall'interno verso il tessuto sottocutaneo i principali rami cutanei del plesso: n. auricularis magnus, risalendo fino alla zona dell'orecchio esterno e del processo mastoideo, nn. supraclaviculares anterior, medius et posterior - scendono attraverso la clavicola all'interno della regione succlavia, n. occipitalis minor - indietro e su fino alla regione occipitale e n. cutaneo trasverso del collo - nella direzione trasversale alla linea mediana del collo. Un'iniezione verticale dietro il muscolo sternocleidomastoideo blocca l'intero fascio di nervi cervicali cutanei elencati.
3) L'esofagotomia esterna - una sezione esterna dell'esofago - viene eseguita per estrarre corpi estranei o rimuovere vari tumori della sua parte cervicale. A questo scopo, un'incisione obliqua dietro il muscolo sternocleidomastoideo sinistro tirandolo in avanti espone la parte cervicale dell'esofago, che analizzo.
4) Incisioni - incisioni - con flemmone profondo del collo derivante da lesione o perforazione della parete esofagea da corpo estraneo e m. P.
FASTIA DEL COLLO E LORO SIGNIFICATO CLINICO.
Sul collo sono presenti numerose fasce di diversa origine. Qui si distinguono il tessuto connettivo e la fascia miogenica. I primi sono derivati del tessuto connettivo, i secondi hanno subito modifiche filogenetiche successive e si sono progressivamente trasformati da muscoli piatti in placche fasciali. Un esempio di tale fascia è la fascia media del collo, la fascia colli media (la seconda fascia del collo), che deve la sua origine al muscolo clavicolo-ioideo, m. cleidohyoideus presente in molti mammiferi.
Le fasce del collo sono le seguenti (Fig. 64):
1. Fascia superficiale - la fascia superficiale sotto forma di una sottile copertura circonda il collo, essendo più profonda del grasso sottocutaneo. Nella sezione anteriore, questa fascia è stratificata in due placche, tra le quali il muscolo sottocutaneo del collo, m. collis sottocutaneo. platisma mioide. Questa fascia nella regione della parete toracica passa nella fascia superficiale del torace.
2. Fascia colli propria - la prima fascia del collo - leggermente più spessa della precedente. Copre nella parte anteriore del collo sotto forma di copertura m. sternocleidomastoideus e nella sezione posteriore - m. trapezio. Inoltre, sui fianchi, emettono processi ad estensione frontale che separano la parte anteriore del collo da quella posteriore.
La propria fascia del collo è una continuazione della fascia masticatoria parotide, la fascia parotideomasseterica. Scendendo e percorrendo, come indicato, m. sternocleidomastoideo, questa fascia è attaccata al bordo anteriore dello sterno e della clavicola. Dietro si attacca ai bordi posteriori delle scapole, e lungo la linea mediana si assottiglia e scompare gradualmente nella parte posteriore. Nella parte superiore ricopre le ghiandole salivari sottomandibolari.
3. Fascia colli media - la fascia media del collo (la seconda fascia del collo) - inizia dalla superficie interna del bordo della mascella inferiore e, scendendo, è attaccata all'osso ioide lungo il percorso e termina in basso sul bordo interno dello sterno e della clavicola. Nella sua sezione superiore, collegata all'osso ioide, questa fascia è di origine connettivale, in quella inferiore, come si è detto, è un derivato di un muscolo ridotto. Nel suo percorso, questa fascia copre una serie di muscoli anteriori del collo sotto forma di coperture: m. sternoioideo, m. sternoioideo, m. tireoyoideo e m. omohyoideus.
Tutti gli organi del collo sono avvolti in coperture fasciali, che sono derivati della seconda fascia del collo o del centro.
Riso. 64. Fascia del collo.
1 - fascia superficiale del collo; 2 - la prima fascia del collo; 3 - la seconda fascia del collo.
4. La fascia praevertebralis - la fascia prevertebrale (la terza fascia del collo) - inizia nella regione del tubercolo faringeo dell'osso occipitale e, sotto forma di una placca frontale piuttosto spessa con un'abbondante quantità di tessuto connettivo lasso, scende e si spinge nel mediastino posteriore, dove gradualmente si assottiglia e si perde a livello della IV vertebra toracica. Lungo il percorso, questa fascia emette processi che ricoprono i muscoli scaleni sotto forma di coperture.
Il significato clinico delle fasce del collo è estremamente elevato. A seconda di quale fascia si trova tra l'infiltrato purulento, il quadro clinico sarà completamente diverso.
Schematicamente si può immaginare la diffusione del pus negli spazi interfasciali del collo come segue.
1) Se un'infezione purulenta, a seguito di una ferita, sia per via ematogena che linfogena, penetra tra i lembi della fascia superficiale, talvolta scendendo tra i lembi della fascia, può raggiungere la ghiandola mammaria e provocare lesioni secondarie mastite. Ciò è spiegato dal fatto che, passando alla parete toracica, entrambi i fogli della fascia superficiale coprono la ghiandola mammaria davanti e dietro, provocandone la mobilità.
2) Se il pus è più profondo, nello spazio a fessura tra la fascia superficiale e quella propria del collo, allora (anche se raramente) può scendere in questo spazio interfasciale e raggiungere la superficie posteriore della ghiandola mammaria. In questi casi, potrebbe esserci un ascesso dietro la ghiandola.
3) Se l'infezione è ancora più profonda - nello spessore della prima fascia del collo, il pus può concentrarsi nella copertura m. sternocleidomastoideo, provocando edema e infiammazione limitata ai limiti di questo muscolo con il suo gonfiore a salsiccia. Molto spesso, la penetrazione dell'infezione in questa guaina avviene dalla cellula terminale del processo mastoideo, cellula terminalis processus mastoidei, con la cosiddetta forma di mastoidite di Bezold.
4) Se un'infezione purulenta penetra ancora più in profondità e si concentra tra i fogli della prima fascia propria e media del collo, allora il pus è localizzato negli spazi interaponeurotici sopraclaveari e sopraclavicolari del collo, spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare. Ciò è dovuto al fatto che la fascia colli propria è attaccata al bordo anteriore e la fascia colli media è attaccata al bordo posteriore dello sterno e della clavicola. In questo spazio si trova una grande quantità di tessuto adiposo, a causa del quale il processo infiammatorio procede abbastanza rapidamente. Clinicamente ciò si manifesta con il cosiddetto “collare infiammatorio”, m. e.la presenza di una linea di demarcazione dell'infiammazione: al di sopra di questa linea si osserva arrossamento e gonfiore della pelle; sotto: il colore della pelle è normale, la sua infiammazione non è osservata.
5) Se l'infezione purulenta penetra ancora più in profondità, m. e.oltre la fascia media del collo, allora può diffondersi liberamente lungo lo spazio interfasciale fino al mediastino anteriore e causare mediastinite anteriore, mediastinite anteriore.
Va sottolineato che il foglio fasciale che giace sulla superficie anteriore della trachea è chiamato fascia praetrachealis - fascia pretracheale, che è importante durante l'operazione di tracheotomia. Se questa fascia non viene suturata alla pelle sotto forma di fistola labiale durante l'intervento chirurgico, può verificarsi un enfisema sottocutaneo e, nei casi più gravi, un enfisema del mediastino anteriore, dovuto al fatto che l'aria penetra tra la cannula della tracheotomia e la tessuti molli circostanti e viene iniettato nel tessuto sottocutaneo o nel mediastino anteriore.
6) Se, a causa di lesione dell'esofago o perforazione della sua parete da parte di un corpo estraneo, l'infezione penetra nello spazio periesofageo, m. e.nello spazio retroviscerale, poi può scendere liberamente nel mediastino posteriore e causare mediastinite posteriore, mediastinite posteriore.
SPAZI INTERFASCIALI DEL COLLO
Ci sono cinque spazi interfasciali principali del collo.
1. Lo spazio interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - lo spazio interaponeurotico sopraclavicolare e sopraclavicolare - è uno stretto spazio nella parte superiore, che si espande gradualmente verso il basso. Se si considera questo spazio dal lato, la sua forma triangolare è evidente. Contiene una grande quantità di tessuto adiposo, che raggiunge il suo massimo spessore direttamente sopra lo sterno e la clavicola, nonché una rete venosa di vasi. In presenza di pus in questo spazio, come abbiamo già detto, si osserva un "collare infiammatorio".
2. Saccus hyomandibularis - il sacco sublinguale-mandibolare - è una tasca o sacco isolato fasciale denso e ben definito in cui è racchiusa la ghiandola salivare sottomandibolare.
3. Spatium praeviscerale - spazio pre-organo - racchiuso tra la fascia colli media e la fascia praetrachealis. Questa cavità a fessura si estende sul piano frontale e costituisce il confine tra i tessuti molli del collo e la cavità del collo, cavum colli. Al di sotto comunica liberamente con il mediastino anteriore. Con il flemmone profondo di questo spazio pre-organo, l'infezione lungo il tessuto connettivo può scendere liberamente nel mediastino anteriore con lo sviluppo della mediastinite anteriore.
4. Lo spazio retroviscerale - lo spazio dell'organo posteriore - è uno spazio frontale tra la superficie posteriore dell'esofago, nonché le guaine fasciali dei fasci neurovascolari del collo, situato nella parte anteriore e limitato nella parte posteriore dalla fascia prevertebrale, fascia prevertebrale. Questo spazio comunica liberamente con il mediastino posteriore (da qui la mediastinite posteriore).
5. Lo spazio vasonervorum - lo spazio del fascio neurovascolare - è una potente guaina fasciale multistrato con una grande quantità di tessuto connettivo lasso. Avvolge il principale fascio neurovascolare del collo: l'arteria carotide, la vena giugulare interna, il nervo vago e altre formazioni.
Gli ultimi tre spazi sono racchiusi nella cavità del collo - cavum colli, che è limitata davanti alla seconda fascia (centrale) e dietro alla terza fascia (prevertebrale) del collo.
Tutti questi organi sono saldamente trattenuti dall'apparato fasciale che li avvolge. Quando si isola ciascuno di essi, è necessario incrociare molti fasci di tessuto connettivo prima di poter isolare i singoli elementi del fascio neurovascolare.
VASI DI SUPERFICIE.
I vasi arteriosi superficiali del collo sono rappresentati solo da rami molto piccoli e non richiedono una descrizione speciale.
Le vene superficiali del collo includono:
1. V. jugularis externa - la vena giugulare esterna - va in direzione verticale dall'alto verso il basso dalle regioni mastoidea e occipitale del cranio cerebrale, nonché dall'orecchio esterno, si trova nel tessuto sottocutaneo e, attraversando M. sternocleidomastoideus dall'interno verso l'esterno, si avvicina all'angolo venoso giugulare, angulus venosus juguli, nella superficie anteriore del quale cadiamo. La sezione trasversale della nave è soggetta a fluttuazioni significative e spesso raggiunge lo spessore di una matita. Spesso negli uomini questa vena è ben sagomata sul collo, soprattutto in quelli che indossano colletti stretti.
Riso. 65. Topografia dei vasi superficiali e dei nervi del collo.
1-n. auricolare magna; 2-v. giugulare esterna; 3-n. cutaneo trasverso del collo; 4-v. giugulare anteriore; 5 – nn. sopraclaveari; 6-n. occipitale minore.
2. V. jugularis anteriore - vena giugulare anteriore - anche un bagno turco; situato ai lati delle eminenze mediane del collo.
Nella parte inferiore del collo, queste vene si trovano nello spazio interaponeurotico sovrasternale, spatium interaponeuroticum suprasternale, e, quindi, si trovano qui tra la fascia propria e media del collo, e non nel tessuto sottocutaneo, come si osserva in le parti superiori del collo. In questo spazio, entrambe le vene nella maggior parte dei casi si anastomizzano tra loro con la formazione dell'arco venoso giugulare, arcus venosus juguli.
3. V. mediana colli - la vena mediana del collo - si trova lungo la linea bianca del collo nel tessuto sottocutaneo. Solitamente esiste un rapporto inverso nello sviluppo di questa e delle vene precedenti: nei casi in cui sono espresse le vene giugulari anteriori, la vena mediana del collo è assente e viceversa. Va ricordato che esiste una pressione negativa nelle vene del collo (comprese quelle superficiali), quindi, anche con lievi lesioni del collo, le vene incrociate aspirano aria, il che porta all'embolia gassosa e spesso alla morte del il paziente. Per questo motivo, quando si curano le ferite del collo, è necessario innanzitutto fasciare i segmenti delle vene incrociate (Fig. 65.)
NERVO SUPERFICIALE.
Tutti i nervi superficiali sensibili del collo provengono dal plesso cervicale, plesso cervicale (Fig. 66).
Per la parte anteriore del collo, i nervi cutanei sono i quattro nervi derivati dai quattro nervi cervicali superiori. Tutti escono, come già accennato, dietro la metà del bordo posteriore di m. sternocleidomastoideo all'interno del trigono omotrapezoideo.
1. N. cutaneus transversus colli - nervo cutaneo trasversale del collo - innerva il collo mediano.
2. Nn. sopraclaviculares anteriore, medio e posteriore - nervi sopraclaveari anteriori, medi e posteriori - innervano la regione laterale inferiore del collo. Questi nervi, inizialmente situati nelle vicinanze, divergono gradualmente verso il basso e si diffondono attraverso la clavicola fino alla regione succlavia. In questo caso, il nervo sopraclaveare anteriore si piega sulla clavicola alla sua estremità mediale, extremitas sternalis, quello centrale approssimativamente attraverso la metà della clavicola e quello posteriore attraverso l'estremità esterna della clavicola, extremitas scapularis.
Abbiamo già notato che il n. supraclavicularis posteriore scende lungo la superficie esterna della spalla fino all'articolazione del gomito e durante l'anestesia di conduzione del plesso brachiale gli impulsi dolorifici possono persistere a causa di questo nervo.
3. N. occipitalis minor - piccolo nervo occipitale - risale, descrive un arco e sale alla regione occipitale; innerva la regione superiore esterna del collo posteriore.
4. N. auricularis magnus - un grande nervo uditivo - il più spesso di tutti i rami cutanei del plesso cervicale. All'uscita da sotto il ciglio posteriore di m. sternocleidomastoideo, si innalza e si ramifica all'interno della regione dell'orecchio.
SISTEMA LINFATICO SUPERFICIALE.
Il sistema linfatico superficiale del collo è rappresentato da una rete di vasi linfatici che accompagnano principalmente m. sternocleidomastoideo. Lungo il percorso, questi vasi vengono interrotti nei linfonodi cervicali superficiali, 1-di cervicales superficiales. Questi nodi in numero diverso (il più delle volte quattro o cinque) si trovano lungo il bordo posteriore o sulla superficie esterna del muscolo sternocleidomastoideo, nonché lungo v. giugulare esterna.
Per le lesioni cancerose della lingua o del labbro (nei casi avanzati), viene rimosso l'intero muscolo sternocleidomastoideo insieme all'intero complesso dei vasi linfatici superficiali e dei linfonodi, nonché la rimozione di v. jugularis interna insieme al sistema dei linfonodi cervicali profondi, 1-di cervicales profundi. L'escissione del muscolo con un blocco mira alla rimozione insieme al muscolo circostante delle fibre e degli elementi fasciali dell'intero sistema superficiale dei vasi linfatici e dei linfonodi del collo, che successivamente riduce la percentuale di metastasi linfogene.
Riso. 66. Formazioni superficiali del collo.
TOPOGRAFIA DEL GRUPPO VASCOLARE NERVOSO.
La proiezione del fascio neurovascolare principale del collo è determinata dalla linea che collega il centro della fossa retromandibolare con l'articolazione sternoclavicolare.
Va ricordato che questa linea di proiezione è corretta solo con la testa girata di lato.
La composizione del fascio neurovascolare principale comprende le seguenti cinque formazioni:
1. A. carotis communis - arteria carotide comune.
2. V. jugularis interna - vena giugulare interna.
3. N. vago - nervo vago.
4. Ramus descendens n. ipoglossi - ramo discendente del nervo ipoglosso.
5. Tronco linfatico jugularis - dotto linfatico giugulare.
La sintopia, o relazione, degli elementi del principale fascio neurovascolare del collo è la seguente.
Il più mediale è il tronco dell'arteria carotide comune. Dall'interno, la trachea è adiacente ad essa e dietro l'esofago. All'esterno dell'arteria si trova la vena giugulare interna, che ha una sezione trasversale molto più grande. Tra questi vasi, dietro, nel solco tra loro (sulcus arteriovenosus posterior), si trova il nervo vago (Fig. 67). Il ramo discendente del nervo ipoglosso in alto si trova sulla superficie anteriore di a. carotis esterna e inferiormente alla superficie anteriore dell'arteria carotide comune, lungo la quale discende fino a perforare i muscoli anteriori del collo, che questo ramo innerva.
La quinta formazione del fascio neurovascolare - il dotto giugulare linfatico - si trova sulla superficie esterna o anteriore della vena giugulare interna nello spessore del tessuto che la ricopre.
Tutte queste formazioni sono circondate da un'abbondante quantità di tessuto connettivo, una guaina che ricopre l'intero fascio neurovascolare con la formazione di un contenitore neurovascolare, spatium vasonervorum.
Caratteristiche distintive delle arterie carotidi esterne ed interne. Quando si lega l'arteria carotide esterna, che viene spesso eseguita come fase preliminare nelle operazioni su lingua, labbro, mascella superiore e m. N. per quanto riguarda le neoplasie maligne, è necessario conoscere le caratteristiche distintive di questa arteria da a. carotide interna.
Questi segni sono i seguenti:
1)a. carotis externa: emette rami sul collo; UN. la carotis interna non ramifica;
2)a. la carotis esterna si trova medialmente e anteriormente; UN. carotis interna - lateralmente e all'indietro.
3)a. carotis externa - a una distanza di 1,5-2 cm dalla forcella carotide, è attraversata dall'arco del nervo ipoglosso, che corre in direzione trasversale ed è in contatto con l'arteria carotide esterna (Fig. 68);
4) un segno rilevato su una persona vivente durante l'operazione è che quando si applica una pinza morbida a uno dei vasi della forcella carotidea, si controlla la pulsazione a. temporalis superficialis e a. mascellare esterna; se contemporaneamente scompare la pulsazione, questo vaso viene definito arteria carotide esterna. Va sottolineato che questo segno è soggettivo e inaffidabile, poiché non esclude la possibilità di errore.
Rami dell'arteria carotide esterna. Dall'arteria carotide esterna partono diversi rami che forniscono sangue a varie parti del collo.
Riso. 67. Topografia dei vasi profondi e dei nervi del collo.
1-a. carotis communis: 2–n. vago; 3-r. discende n. ipoglossi; 4-a. vertebrale; 5 - plesso brachiale; 5-n. accessorio.
1. A. tireoidea superiore - l'arteria tiroidea superiore - parte dal semicerchio mediale dell'arteria carotide esterna e, lasciando il posto all'arteria laringea superiore, a. laringea superiore, entra nel polo superiore del lobo laterale della ghiandola tiroidea.
2. A. lingualis - l'arteria linguale - parte leggermente più in alto e, dopo aver attraversato il triangolo Pirogovsky, entra nello spessore della lingua.
3. A. maxillaris externa - arteria mascellare esterna - parte dal semicerchio interno dell'arteria carotide esterna nel triangolo sottomandibolare, va medialmente dalla ghiandola sottomandibolare e si piega anteriormente sul bordo della mascella inferiore da m. massetere. La ghiandola submaxillaris salivalis è allo stesso tempo ricoperta dall'esterno e dall'interno da vasi; fuori - v. facialis anteriore e interno - a. mascellare esterna.
Riso. 68. Regione laterale destra del collo.
1-v. giugulare interna; 2-n. vago; 3-gl. parotide; 4-a. mascellare esterna; 5-n. ipoglosso; 6-a. lingualis per m. ipoglosso; 7 - ioideo; 8-a. tireoidea superiore.
4. A. pharyngea ascendens - arteria faringea ascendente - parte dal semicerchio posteriore a. carotis esterna e va alla superficie laterale della faringe.
5. A. auricularis posteriore - arteria auricolare posteriore - parte dal semicerchio posteriore dell'arteria carotide esterna e risale e ritorna nella regione mastoidea.
6. A. occipitalis - l'arteria occipitale - è l'ultimo vaso dell'arteria carotide esterna, che lascia il collo; va sotto il processo mastoideo lungo il solco a. occipitalis e più avanti nella regione occipitale, all'interno della quale si ramifica.
Rami terminali a. carotis esterna sono a. temporalis superficialis a. mascellare interna.
TOPOGRAFIA DEL PLESSO CERVICALE
Il plesso cervicale - il plesso cervicale - è formato dai rami anteriori dei quattro nervi cervicali superiori. Quando escono attraverso i forami intervertebrali, questi nervi si trovano sulla superficie anteriore dei muscoli profondi del collo a livello delle quattro vertebre cervicali superiori dietro m. sternocleidomastoideo.
Il plesso cervicale è formato da rami sensoriali, misti e motori. Dal primo si formano i nervi cutanei del collo sopra descritti - n. cutaneo trasverso del collo, nn. sopraclaviculares anteriore, medio e posteriore, n. auricularis magnus e n. occipitale minore. Un nervo misto che trasporta sia fibre motorie che sensoriali è il n. frenico.
Rami muscolari plesso cervicis - rami muscolari del plesso cervicale - rami motori, innervano i muscoli scaleni, mm. scaleni anteriori, medius et posteriori, muscoli lunghi della testa e del collo, m. lungo capitis et colli, retto capitis, mm. recticapitite.
N. phrenicus - il nervo frenico - è formato da C 3 e C 4 e si trova sulla superficie anteriore del muscolo scaleno anteriore, m. scaleno anteriore e discende lungo esso nel mediastino anteriore.
Oltre ai rami muscolari al diaframma, n. phrenicus emette numerosi rami sensibili alla pleura, al pericardio e al peritoneo. Essendo penetrato con diversi rami attraverso il forame quadrilatero insieme al v. cava inferiore nella cavità addominale, fibre n. phrenicus sono coinvolti nella formazione del nodo diaframmatico, ganglio frenico. N. phrenicus dà anche rami che entrano nel plesso solare, plesso Solaris, così come nel plesso surrenale, plesso suprarenalis.
È ormai dimostrato che il n. il frenico è coinvolto nell'innervazione dello stomaco; quando è irritato si verifica una reazione dal lato dello stomaco (la cosiddetta crisi frenica).
Topografia del plesso brachiale.
Il plesso brachiale - il plesso brachiale - è formato dai rami anteriori dei quattro nervi cervicali inferiori e del primo toracico. Questi cinque rami formano i tre fasci primari (fascicoli) del plesso brachiale. Distinguere:
1. Il Fasciculus primarius superior - il fascio primario superiore - è formato dalla fusione dei rami anteriori del quinto e del sesto nervo cervicale.
2. Il Fasciculus primarius medius - il fascio cervicale medio - è una continuazione diretta del ramo anteriore del settimo nervo cervicale.
3. Il Fasciculus primarius inferior - il fascio primario inferiore - è formato dalla fusione dei rami anteriori dell'ottavo nervo cervicale e del primo nervo toracico.
Dopo aver formato una serie di anastomosi aggiuntive tra questi fasci primari, il plesso brachiale primario forma tre fasci secondari: il fascio mediale, fasciculus medialis, il fascio laterale, fasciculus lateralis e il fascio posteriore, fasciculus posterior.
Molto spesso esistono varie opzioni per la formazione dei singoli fasci e le anastomosi che collegano questi fasci.
Il plesso brachiale è diviso in due parti: sopraclavicolare, pars supraclavicularis, e succlavia, pars infraclavicularis.
La parte sopraclavicolare del plesso brachiale all'uscita dallo spazio interstiziale, spatium interscalenum, si trova sopra a. succlavia.
Al di sopra della clavicola, il plesso brachiale è attraversato trasversalmente da due arterie: a. cervicalis superficialis, sotto - a. scapole trasversali. Tra i tronchi del plesso passa a. trasversale del collo.
Diversi rami partono dalla pars supraclavicularis plexus brachialis. I più importanti:
1. N. dorsalis scapulae - il nervo dorsale della scapola - scende e innerva mm. romboidei m. scapole elevate.
2. N. thoracicus longus - il lungo nervo del torace - scende lungo la linea axillaris anteriore e fornisce m. muscolo dentato anteriore.
3. Nn. thoracici anteriores - i nervi anteriori del torace - due di loro scendono, coprono a. succlavia anteriore e posteriore e fine in mm. pettorali maggiori e minori.
4. N. suprascapularis - nervo soprascapolare - insieme al basso addome m. omohyoideus va alla tacca scapolare superiore, incisura scapole, attraverso la quale si diffonde sotto la lig. scapole trasverse superiori. Innerva m. sovraspinato e m. infraspinato.
5. Nn. sottoscapolare - nervi sottoscapolari - due di loro vanno lungo la superficie anteriore del muscolo soprascapolare e lo innervano e m. teres maggiore.
6. N. thoracodorsalis - il nervo dorsale del torace - corre lungo le scapole del margo axillaris e innerva m. latissimus dorsi.
TOPOGRAFIA DEL NERVO DI RITORNO.
N. recurrens - nervo ricorrente - è un ramo del nervo vago, prevalentemente motorio, innerva i muscoli delle corde vocali. Quando viene violato, si osservano fenomeni di afonia: perdita della voce dovuta alla paralisi di una delle corde vocali. La posizione dei nervi ricorrenti destro e sinistro è leggermente diversa.
Il nervo ricorrente sinistro parte dal nervo vago a livello dell'arco aortico e immediatamente gira attorno a questo arco dalla parte anteriore a quella posteriore, situato nel suo semicerchio inferiore posteriore, quindi si solleva e si trova nel solco tra la trachea e l'aorta. bordo sinistro dell'esofago - sulcus oesophagotrachealis sinistro.
Negli aneurismi aortici si verifica la compressione del nervo ricorrente sinistro da parte della sacca aneurismatica e la perdita della sua conduzione.
Il nervo ricorrente destro parte leggermente più in alto del sinistro a livello dell'arteria succlavia destra, la flette anche dalla parte anteriore a quella posteriore e, come il nervo ricorrente sinistro, si trova nel solco esofageo-tracheale destro, sulcus oesophagotrachealis dexter.
Il nervo ricorrente è strettamente adiacente alla superficie posteriore dei lobi laterali della ghiandola tiroidea. Pertanto, durante la strumectomia, è necessaria particolare attenzione nell'isolare il tumore per non danneggiare n. si ripete e non si verificano interruzioni della funzione vocale.
In viaggio n. il ricorrente dà rami:
1. Rami cardiacici inferiores - i rami cardiaci inferiori - scendono ed entrano nel plesso cardiaco.
2. Rami oesofagei - rami esofagei - partono nella regione del solco oesofagotracheale ed entrano nella superficie laterale dell'esofago.
3. Rami tracheali - rami tracheali - partono anch'essi dalla regione del sulcus oesophagotrachealis e si diramano nella parete della trachea.
4. N. laryngeus inferiore - nervo laringeo inferiore - il ramo finale del nervo ricorrente, si trova medialmente dal lobo laterale della ghiandola tiroidea ed è diviso in due rami a livello della cartilagine cricoide - anteriore e posteriore. L'anteriore innerva m. vocale. (m. tireoarytaenoideus interims), m. tireoaritaenoideus externus, m. cricoarytaenoideus lateralis, ecc.
Il ramo posteriore innerva m. cricoaritaenoideo posteriore.
TOPOGRAFIA DELL'ARTERIA SUCLAVIA.
Arteria succlavia, a. succlavia, a destra si diparte dall'arteria anonima, a. anonyma, e a sinistra - dall'arco aortico, arcus aortae, condizionatamente è diviso in tre segmenti.
Il primo segmento dall'inizio dell'arteria alla fessura interstiziale.
Il secondo segmento dell'arteria all'interno della fessura interstiziale.
Il terzo segmento - all'uscita dallo spazio interstiziale fino al bordo esterno della prima costola, dove inizia già a. ascellare.
Il segmento medio si trova sulla 1a costola, sulla quale rimane un'impronta dell'arteria: il solco dell'arteria succlavia, solco a. succlavia.
In generale, l'arteria ha la forma di un arco. Nel primo segmento sale, nel secondo giace orizzontalmente e nel terzo segue obliquamente verso il basso.
A. subclavia emette cinque rami: tre nel primo segmento e uno ciascuno nel secondo e nel terzo segmento.
Rami del primo segmento:
1. A. vertebralis - l'arteria vertebrale - parte con un grosso tronco dal semicerchio superiore dell'arteria succlavia, risale all'interno del trigono scalenovertebrale e penetra nel foro transversario della VI vertebra cervicale.
2. Tronco tireocervicalis - tronco tiroideo - parte dal semicerchio anteriore a. la succlavia è più laterale della precedente e presto si divide nei suoi rami terminali:
aa. tireoidea inferiore - arteria tiroidea inferiore - risale, attraversa m. scaleno anteriore e, passando dietro l'arteria carotide comune, si avvicina alla superficie posteriore del lobo laterale della tiroide, dove entra con i suoi rami, rami ghiandolari;
b) a. cervicalis ascendens - arteria cervicale ascendente - sale, situata verso l'esterno dal n. phrenicus-e dietro v. giugularis interna, e raggiunge la base del cranio;
circa. cervicalis superficialis - arteria cervicale superficiale - va nella direzione trasversale sopra la clavicola all'interno della fossa supraclavicolare, giacendo sui muscoli scaleni e sul plesso brachiale;
d) a. transversa scapole - l'arteria trasversale della scapola - va in direzione trasversale lungo la clavicola e, raggiunta l'incisura scapola, si diffonde sulla lig. scapole trasverse e rami all'interno di m. infraspinato.
3. A. mammaria interna - l'arteria mammaria interna - parte dal semicerchio inferiore dell'arteria succlavia e scende dietro la vena succlavia per rifornire la ghiandola mammaria.
Rami del secondo segmento:
4. Tronco costocervicalis - tronco costocervicale - parte dal semicerchio posteriore dell'arteria succlavia, risale e presto si divide nei suoi rami finali:
aa. cervicalis profunda - arteria cervicale profonda - risale e penetra tra la 1a costola e il processo trasversale della 7a vertebra cervicale fino alla parte posteriore del collo, dove si ramifica all'interno dei muscoli qui situati;
b) a. intercostalis suprema - l'arteria intercostale superiore - gira intorno al collo della prima costola e va al primo spazio intercostale, dove fornisce il sangue. Spesso dà un ramo per il secondo spazio intercostale.
Rami del terzo segmento:
5. A. transversa colli - l'arteria trasversale del collo - parte dal semicerchio superiore dell'arteria succlavia, penetra tra i tronchi del plesso brachiale, va nella direzione trasversale sopra la clavicola e alla sua estremità esterna è divisa nella sua due rami terminali:
a) ramo ascendente - ramo ascendente - risale lungo il muscolo che solleva la scapola, m. scapole dell'elevatore;
b) ramus descendens - ramo discendente - discende lungo il bordo vertebrale della scapola, margo vertebralis scapulae, tra i muscoli dentati romboidi e posteriori superiori e si ramifica sia nei muscoli romboidi che nel m. sovraspinato. È importante per lo sviluppo della circolazione sanguigna rotatoria nell'arto superiore.
TOPOGRAFIA DEL TRONCO SIMPATICO DI CONFINE.
Il confine del tronco simpatico del collo, truncus sympathicus cervicalis, si trova ai lati della colonna vertebrale nello spessore della fascia praevertebralis. È avvolto da tessuto connettivo su tutti i lati e quando è isolato è necessario attraversare lo strato fasciale.
Il confine del tronco simpatico del collo è diviso in due parti: la parte superiore, che si trova nella parte superiore della parte cervicale della colonna vertebrale, e la parte inferiore, racchiusa nel trigono scalenovertebrale.
Lungo il tronco simpatico si trovano i gangli simpatici, il cui numero varia da due a sei (IA Ageenko, 1949).
Il ganglio cervicale superiore, ganglio cervicale superius, è costantemente osservato a livello della II-III vertebra cervicale. Il trigono scalenovertebrale contiene il ganglio cervicale medio, ganglio cervicale medio, che non sempre si trova. Quasi accanto ad esso, a livello della VI vertebra cervicale (in circa il 70% dei casi - sotto) si trova il ganglio cervicale intermedio - ganglion cervicale intermedium - anch'esso non sempre presente. Dal ganglio cervicale medio, l'ansa dell'arteria succlavia, ansa subclavia (Vieussenii), si estende verso l'alto in modo ad anello coprendo l'arteria succlavia.
Si trova sempre il ganglio cervicale inferiore, ganglio cervicale inferius; si trova a livello del processo trasverso della VII vertebra cervicale dietro l'arteria succlavia. Molto spesso, questo ganglio è attaccato o si fonde con il primo ganglio toracico e in questi casi è chiamato ganglio stellato, ganglio stellatum. Quest'ultimo ganglio si trova al confine tra il collo e il torace.
Dai gangli superiori, medi, intermedi e inferiori partono i nervi cardiaci, nn. cardiacici superior, medius, intermedius et inferior, che portano gli impulsi acceleratori al cuore (attraverso i rami accelerantes). Il nervo inferiore è chiamato nervo di Pavlov.
I nervi cardiaci variano per origine, numero, decorso e persistenza. L'intero tronco del confine cervicale partecipa all'innervazione del cuore. I rami della parte centrale del tronco - dai gangli medi e intermedi nel loro sviluppo prevalgono sul resto. I più spessi sono, di regola, i nervi cardiaci medi.
Va ricordato che il ganglio stellato, con i suoi numerosi rami, è strettamente connesso al dotto toracico, intrecciandolo, e durante la simpatectomia cervicale quest'ultimo può essere danneggiato. Sono frequenti i casi in cui il dotto toracico si apre nel sistema venoso con diverse bocche (due, tre, quattro e anche cinque) e uno qualsiasi dei dotti linfatici può avvolgersi attorno ai rami intergangliari del tronco simpatico. In questi casi, durante l'intervento di simpaticectomia della parte cervicale, si può lacerare uno dei dotti linfatici al momento dell'asportazione del tronco simpatico e si può ottenere una significativa linforrea.
Abbiamo già sottolineato che il confine simpatico del tronco del collo è una parte molto importante del sistema nervoso autonomo, che spesso viene bloccato durante molti interventi chirurgici sul torace e sulla cavità addominale (il cosiddetto blocco vagosimpatico secondo A. V. Vishnevsky).
Il tronco marginale nel 75% dei casi decorre a sinistra davanti all'arteria tiroidea inferiore; in altri casi - dietro di lei. A destra, il tronco marginale attraversa l'arteria tiroidea inferiore davanti nel 64%, in altri casi dietro (I. A. Ageenko, 1949).
Il tronco del confine simpatico in tutti i casi è collegato tramite anastomosi con il nervo vago. Le sue anastomosi si osservano molto spesso con il nervo glossofaringeo e in rari casi con il nervo ipoglosso (IA Ageenko, 1949).
L'accesso chirurgico alla parte cervicale del confine del tronco simpatico viene effettuato lungo i bordi anteriore e posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Un'incisione lungo il bordo anteriore di questo muscolo è meno traumatica e attraverso di essa è più facile comprendere le formazioni anatomiche circostanti.
SISTEMA LINFATICO PROFONDO DEL COLLO.
I vasi linfatici cervicali profondi, vasa linfatica cervicalia profunda e i relativi linfonodi cervicali profondi, 1-di cervicales profundi, si trovano principalmente lungo il fascio neurovascolare principale del collo.
I vasi linfatici formano un tronco comune - truncus linfatico jugularis, adiacente a v. giugularis interna anteriore ed esterna.
I linfonodi cervicali profondi, situati sotto forma di catena lungo la vena giugulare, sono divisi in due gruppi: i linfonodi cervicali profondi superiori, 1-di cervicales profundi superiores, e i linfonodi cervicali profondi inferiori, 1-di cervicales profundi. inferiores, altrimenti detto sopraclavicolare, 1-di supraclaviculares. I linfonodi superiori si trovano in numero 10-16 all'interno del trigono carotico; quelli inferiori, in numero di 10-15, si trovano nella fossa supraclaveare.
La maggior parte della linfa della testa passa attraverso i linfonodi cervicali e sopraclavicolari superiori. I vasi efferenti di questi nodi si fondono su entrambi i lati con il tronco linfatico giugulare.
In questo caso, il dotto linfatico giugulare destro confluisce nel dotto linfatico destro, dotto linfatico destro, e quello sinistro direttamente nel dotto toracico.
Il danno al dotto toracico nel collo nella regione della fossa sopraclaveare sinistra di solito provoca il deflusso di una grande quantità di linfa (linforrea), esaurimento e morte del paziente se non viene eseguito un intervento chirurgico tempestivo. La quantità di linfa rilasciata dopo la lesione del dotto raggiunge diversi litri al giorno (fino a 13).
Oltre ai linfonodi cervicali e sopraclavicolari superiori profondi, nella zona del collo, nella laringe, nella trachea e dietro la faringe, sono presenti diversi linfonodi più piccoli. L-di retropharyngeae - i linfonodi retrofaringei, inclusi 3-5 piccoli noduli, si trovano sulla parete posteriore della faringe; ricevono la linfa dall'orecchio medio, dal rinofaringe e dai tessuti molli che circondano la faringe. L-di praelaryngeales - 1-2 linfonodi preglottici si trovano sulla superficie laterale della parte superiore della laringe. L-di praetracheales - i linfonodi pretracheali si trovano sulla superficie laterale degli anelli tracheali superiori; ricevono la linfa dalla parte iniziale della trachea e dalla ghiandola tiroidea.
Con il cancro avanzato della lingua o del labbro, viene utilizzata un'operazione radicale per rimuovere l'apparato linfatico del collo, mentre la vena giugulare interna viene asportata insieme alla rete di vasi linfatici che la avvolgono e ai linfonodi adiacenti, e anche il muscolo sternocleidomastoideo asportato sul lato affetto insieme al collo del sistema linfatico superficiale (operazione di Crail).
RIALZI NELLA LINEA MEDIA DEL COLLO.
Si osservano quattro rilievi lungo la linea mediana del collo, in parte visibili all'esame, in parte ben palpabili facendo scorrere un dito lungo la linea mediana del collo. Se palpati dall'alto verso il basso, questi rilievi sono i seguenti (Fig. 69):
1. Eminentia ossis hyoidei - elevazione dell'osso ioide - per via del suo corpo. All'esame non è determinato, si palpa bene.
2. Eminentia cartilaginis tireoidei s. pomum Adami - elevazione della cartilagine tiroidea o "pomo d'Adamo" - negli uomini è chiaramente espresso, chiaramente visibile e sporge significativamente anteriormente; nelle donne, questa elevazione non è sagomata a causa della deposizione uniforme di grasso sottocutaneo. Sembra abbastanza distinto.
Una densa placca fibrosa, membrana tireohyoidea, è tesa tra l'osso ioide e la cartilagine tiroidea.
Nella parte superiore della cartilagine tiroidea, l'incisura tireoidea è chiaramente palpabile tra le placche laterali della cartilagine tiroidea.
3. Eminentia cartilaginis cricoidea - l'elevazione della cartilagine cricoide - si trova sotto la cartilagine tiroidea. Quando si sonda tra il bordo inferiore della cartilagine tiroidea e la cartilagine cricoide, si nota una fossa ovale regolare. È chiuso dal legamento cricoideo-tiroideo o conico, lig. cricothyreoideum s. lig. conico.
4. Eminentia isthmi glandulae tireoideae - l'elevazione dell'istmo della tiroide - non viene determinata durante l'esame, alla palpazione si nota una formazione di consistenza morbida, che si trova direttamente sotto la cartilagine cricoide.
Riso. 69. Proiezione degli organi del collo.
1 - os hyoideum, 2 - cartilagine tireoidea; 3 - cartilagine cricoidea.
TOPOGRAFIA A STRATI DELL'AREA SUPRAILINGUALE
Nella regione sopraioidea sono presenti i seguenti strati:
1. Derma - pelle - non presenta caratteristiche.
2. Panniculus adiposus - tessuto adiposo sottocutaneo - espresso in varia misura.
3. Lamina externa fasciae superficialis - la placca esterna della fascia superficiale - sotto forma di una sottile placca simile a una mussola copre il muscolo sottocutaneo del collo dall'esterno.
4. Platysma myoides s. M. subcutaneus colli - muscolo sottocutaneo del collo.
5. Lamina interna fasciae superficialis - la placca interna della fascia superficiale - copre il muscolo sottocutaneo del collo dall'interno.
6. La fascia colli propria - fascia propria del collo - si fonde con la fascia precedente e riveste liberamente l'intera regione sopraioidea.
7. La fascia colli media - la fascia media del collo - riveste il fondo del diaframma della cavità orale e il ventre anteriore dei muscoli digastrici.
8. Ventre anteriore m. digastrici - il ventre anteriore del muscolo digastrico - si trova su entrambi i lati. lati della linea mediana e avvolto nella fascia media del collo.
9. M. mylohyoideus - maxillofacciale, muscolo - forma il diaframma della bocca; il muscolo inizia lungo la linea mylohyoidea, va alla linea mediana, e qui si fonde con lo stesso muscolo del lato opposto per formare una sutura che corre longitudinalmente, rafe.
10. M. geniohyoideus - il muscolo genioioideo - si trova sopra il muscolo precedente ai lati della linea mediana e anche in direzione sagittale.
Riso. 70. Sezione trasversale del collo (semi-schematica).
1 - platisma mioide; 2 - m. sternocleidomastoideo; 3 - fascia colli propria; 4 - mt. omoioideo; 5 - m. sternoideo; 6 - m. sternotireoide; 7 - ghiandola tiroidea; 8 - capsula della tiroide; 9 - guaina del fascio neurovascolare; 10-v. giugulare interna; 11 -n. vago; 12-a. carotis communis; 13 - n. ricorrenze; 14 - esofago; 15 - m. collo lungo; 16 - fascia praevertebralis; 17 - tronco simpatico.
11. Glosso s. lingua - lingua - più precisamente, il suo muscolo linguale-ioideo, m. ioglosso e, soprattutto, il resto dei muscoli della lingua.
12. Cavum oris proprium - la cavità orale vera e propria, rivestita di mucose.
Strati della regione sublinguale.
Nella regione sublinguale vengono spesso utilizzati interventi chirurgici, poiché qui si trovano la maggior parte degli organi più importanti del collo (Fig. 70).
1. Derma - pelle: sottile, elastica, facilmente spostabile. Le linee di tensione cutanea di Langer si trovano nella direzione trasversale, per cui le incisioni orizzontali sul collo danno meno spesso la formazione di cicatrici cheloidi ipertrofiche.
2. Il pannicolo adiposo - tessuto adiposo sottocutaneo - varia notevolmente nel suo sviluppo a seconda del grado di grasso. Nelle donne, come al solito, è più sviluppato e riveste in modo più uniforme gli strati più profondi.
3. Lamina externa fasciae superficialis - la placca esterna della fascia superficiale - è una continuazione della fascia superficiale del viso, discende, coprendo il muscolo sottocutaneo del collo, m. sottocutaneo del collo e passa alla parete toracica anteriore.
4. M. subcutaneus collis. platysma myoides - il muscolo sottocutaneo del collo - inizia nel terzo inferiore del viso e scende sotto forma di una sottile placca muscolare, estendendosi sulla clavicola e terminando sulla parete toracica. Nella linea mediana del collo questo muscolo non è rappresentato ed è sostituito dalla fascia di tessuto connettivo.
A causa del fatto che lungo la linea mediana non ci sono muscoli del collo e c'è solo una linea di giunzione della fascia della metà destra e sinistra del collo, qui si forma una linea bianca del collo, linea alba colli, situata rigorosamente in la metà della parte anteriore del collo in direzione verticale.
5. La lamina interna fasciae superficialis - la placca interna della fascia superficiale - è abbastanza simile alla placca esterna, ma dietro il muscolo sottocutaneo del collo. Pertanto, il platysma myoides si trova nella guaina della fascia superficiale del collo.
6. La fascia colli propria - la fascia propria del collo - è una placca di tessuto connettivo piuttosto densa. Ai lati della linea mediana, questa fascia si divide e forma una guaina per il muscolo sternocleidomastoideo e, nella parte posteriore del collo, una guaina per il muscolo trapezio. Pertanto, mediale m. sternocleidomastoideo, questa fascia è rappresentata da una placca, a livello del muscolo è costituita da due fogli e lateralmente al muscolo - sempre da una placca fasciale.
7. Spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare - spazio interaponeurotico sopraclavicolare e sopraclavicolare - situato solo nella parte inferiore della regione subioidea. Si forma a causa dell'attaccamento della fascia colli propria al bordo anteriore dello sterno e della clavicola e della fascia colli media al bordo posteriore. Come già accennato, questo spazio è pieno di tessuto adiposo.
8. Lamina fascia anteriore colli mediae - la placca anteriore della fascia media del collo - copre i muscoli anteriori del collo. La fascia forma le guaine per i muscoli anteriori del collo. Pertanto, andando dalla linea mediana, un'unica placca di questa fascia prima si incontra, poi, dividendosi, ricopre i muscoli anteriori del collo e lateralmente si trasforma nuovamente in un'unica placca.
9. Lo strato muscolare superficiale - lo strato muscolare superficiale - è rappresentato dai seguenti muscoli:
1) M. sternohyoideus - il muscolo o-ioideo dello sterno - inizia dal manubrio sterno ed è attaccato al corpo dell'osso ioide.
2) M. sternothyreoideus - muscolo sterno o-tiroideo - inizia anch'esso dal manico dello sterno ed è attaccato alla placca laterale della cartilagine tiroidea nella regione della linea obliqua.
3) M. tireohyoideus - il muscolo tiroideo-ioideo - inizia nel punto di attacco del muscolo precedente sulla cartilagine tiroidea dalla linea obliqua, linea obliqua, ed è attaccato alle grandi corna dell'osso ioide.
4) M. omohyoideus - muscolo scapolare-ioideo - costituito dalla parte superiore dell'addome, ventre superiore e inferiore dell'addome, ventre inferiore; si estende in direzione obliqua dalla tacca scapolare, incisura scapola, al corpo dell'osso ioide. La parte centrale, a forma di ponte, del tendine del muscolo è collegata alla guaina dei grandi vasi.
Il muscolo è di grande importanza nella formazione dei triangoli del collo.
mm. sternoyoideus, sternothyreoideus m. omohyoideus sono innervati dal ramus descendens n. ipoglossia, m. tireohyoideus riceve un ramo separato direttamente dall'arco del nervo ipoglosso, arcus n. ipoglossi, chiamato ramo tireoyoideus.
10. Lamina interim fasciae colli media - la placca interna della fascia media del collo - copre i muscoli anteriori del collo da dietro.
Pertanto, la fascia media del collo sotto l'osso ioide è un ricettacolo per quattro muscoli: m. sternoioideo, m. sternotiroideo, m. omoioideo, m. tireoyoideus.
11. Lo spazio praeviscerale - lo spazio previscerale - si trova sotto forma di uno stretto spazio frontale tra la fascia media del collo e la fascia pretracheale più profonda che riveste la trachea davanti.
12. Fascia praetrachealis - fascia pretracheale - copre la trachea davanti e, divergendo ai lati, diventa gradualmente più sottile e scompare.
13. Cavum colli - la cavità del collo - è uno spazio rivestito dalla fascia endocervicale, che contiene i principali organi del collo: la trachea, l'esofago, il principale fascio neurovascolare, ecc. Questa cavità ha la forma di un semi- cilindro, con il lato convesso rivolto anteriormente e troncato posteriormente.
14. Lo spazio retroviscerale - spazio retroviscerale - è racchiuso sotto forma di uno spazio frontale tra la superficie posteriore dell'esofago e la fascia prevertebrale.
15. Fascia praevertebralis - fascia prevertebrale - tessuto connettivo massiccio, spesso, ma sciolto e facilmente estensibile che riveste la colonna vertebrale e copre i muscoli profondi della parte anteriore del collo - m. lungo capitis e m. lungo colli. Divergendo lateralmente, questa fascia forma le guaine fasciali per i muscoli scaleni.
16. Lo strato muscolare profundum - strato muscolare profondo - è costituito dai seguenti cinque muscoli:
M. longus colli - il lungo muscolo del collo - si trova più medialmente sulla colonna vertebrale laterale, lasciando la colonna vertebrale centrale scoperta dai muscoli. Si estende dall'Atlante alla terza vertebra toracica.
M. longus capitis - il muscolo lungo della testa - si trova all'esterno del precedente e parte dai processi trasversali delle vertebre cervicali III-IV ed è attaccato al corpo dell'osso occipitale.
M. scalenus anterior - scaleno anteriore - si trova ancora più verso l'esterno del precedente. Inizia con denti separati dai tubercoli anteriori dei processi trasversi delle vertebre cervicali III-IV e si attacca al tuberculum scaleni (s. Lisfranci)
M. scalenus medius - il muscolo scaleno medio - si trova lateralmente al muscolo scaleno anteriore. Inizia con i denti dei tubercoli anteriori di tutti i sette o sei processi trasversali delle vertebre cervicali ed è attaccato alla superficie superiore della prima costola. Tra gli ultimi muscoli si forma uno spazio triangolare: lo spazio interstiziale, spatium interscalenum, attraverso il quale a. succlavia e plesso brachiale.
M. scalenus posterior - muscolo scaleno posteriore - inizia dai tubercoli anteriori dei processi trasversali, ma solo dalle vertebre cervicali V e VI, ed è attaccato alla superficie esterna della II costola. Questo muscolo occupa la posizione più esterna rispetto ai muscoli precedenti.
Tutti questi cinque muscoli sono innervati dai rami anteriori del plesso cervicale, entrando segmentalmente nella superficie laterale di questi muscoli. M. longus colli è innervato da C 2 -C 6, m. longus capitis - da C 1 -C 5, m. scaleno anteriore da C 5 -C 7, m. scaleno medio - da C 5 -C 8, m. scaleno posteriore - da C 7 -C 8.
17. Pars cervicalis columnae vertebralis - la parte cervicale della colonna vertebrale.
Gli spazi pre e post-viscerali del collo sono di grande importanza clinica, poiché lungo di essi scendono i flemmoni profondi del collo con lesioni della trachea e dell'esofago, diffondendosi nel mediastino anteriore o posteriore con lo sviluppo della mediastinite.
Lungo la linea mediana del collo, all'incrocio delle fasce di entrambi i lati, c'è una linea bianca del collo, linea alba colli, lungo la quale vengono praticate incisioni longitudinali mediane per accedere alla laringe, alla trachea e alla ghiandola tiroidea.
Va ricordato che non ci sono muscoli lungo la linea mediana e che la fascia si fonde in un'unica placca sciolta.
FARINGE.
La faringe - faringe - è un tubo muscolare a forma di cono o di imbuto diretto verso il basso con la sua sezione ristretta. In alto è attaccato alla base del cranio, in basso, a livello della VI vertebra cervicale, passa nell'esofago.
I confini di fissazione della faringe alla base del cranio sono i seguenti: dal tuberculum pharyngeum, la linea di attacco della faringe va in entrambe le direzioni, attraversando la pars basilaris ossis occipitalis in direzione trasversale, quindi verso l'esterno si attacca la faringe alla spina angolare dell'osso principale e termina sulla lamina mediana del processo pterigoideo.
La cavità faringea, cavum pharyngis, è divisa in tre piani o parti.
1. Pars nasalis pharyngis s. epifaringe, s. rinofaringe - la parte nasale o rinofaringe - si estende dall'arco della faringe, fornice faringeo, al palatum molle. Questa parte della faringe ha solo le pareti posteriore e laterale; la parete anteriore è rappresentata da aperture - choanami, choanae, che comunicano la cavità faringea con la cavità nasale. Sulla parete laterale del rinofaringe si trova l'apertura faringea della tromba uditiva (Eustachio), ostium pharyngeum tubae auditivae (Eustachii).
2. Pars oralis pharyngis s. mesofaringe s. orofaringe - la parte orale della faringe, altrimenti orofaringe - si estende dal livello del palato molle fino all'ingresso della laringe, aditus laryngis.
La parete anteriore dell'orofaringe comunica con la cavità orale attraverso la bocca della faringe, istmo faucium.
3. Pars laryngea pharyngis, s. ipofaringe, s. laringofaringe - la parte laringea della faringe o laringofaringe - si estende dall'aditus laryngis al bordo inferiore della cartilagine cricoide a livello della VI vertebra cervicale, dove la faringe passa nell'esofago (Fig. 71).
Le pareti della faringe sono formate dai tre strati principali: la membrana del tessuto connettivo esterno, tunica avventizia, la membrana muscolare media, tunica muscolare e la mucosa interna, tunica mucosa.
L'apparato muscolare della faringe è rappresentato da muscoli che sollevano ed espandono la faringe, m. stilofaringeo et m. palatofaringeo e muscoli che comprimono la faringe, mm. costrittore della faringe.
Riso. 71. pianifaringe.
Io, pars nasalis pharyngis; II - pars orale faringe; III - pars laringea faringe. 1 - fornice faringe; 2 - ostio faringeo tuba; 3 - ugola; 4 - canale laringeo; 5 - conca.
1. M. stylopharyngeus - il muscolo stilofaringeo - inizia dal processus styloideus ed è intrecciato nella superficie laterale della faringe.
2. M. palatopharyngeus - muscolo palatofaringeo - è racchiuso nell'arco palatino posteriore, arcus palatopharyngeus.
3. M. constrictor pharyngis superior - il costrittore superiore della faringe - inizia dalla base del cranio e, dopo aver formato le pareti laterali della faringe, converge dietro insieme alla formazione della sutura faringea, rafe pharyngis.
4. M. constrictor pharyngis medius - il costrittore medio della faringe - inizia dalle corna grandi e piccole dell'osso ioide, cornua majora et minora ossis hyoidei, a forma di ventaglio ai lati e termina anche dietro con la formazione del rafe pharyngis .
5. M. constrictor pharyngis inferior - costrittore faringeo inferiore - inizia dalla cartilagine tiroidea e parzialmente cricoidea, anche le fibre muscolari sono intrecciate dietro per formare il rafe faringeo.
Sulla mucosa della parte inferiore della faringe, ai lati dell'aditus laryngis, è presente una rientranza: una tasca a forma di pera, recessus piriformis. In questa rientranza permangono corpi estranei. Sulla mucosa che riveste questo recesso è presente una piega obliqua, plica n. laryngei, che contiene il nervo laringeo superiore, n. laringeo superiore.
Sintopia della faringe: dietro c'è lo spazio faringeo, spatium retropharyngeum; è racchiuso tra la superficie posteriore della faringe e la fascia praevertebralis.
Ai lati della faringe si trovano gli spazi perifaringei destro e sinistro, spatii parapharyngei, dextrum et sinistrum. Qui si trovano i vasi carotidi e le vene giugulari interne, nonché i muscoli - m. stiloglosso, m. stilofaringeo, m. stylohyoideus - il cosiddetto bouquet anatomico, a partire dal processus styloideus.
Lo scheletro muscolare della faringe è ricoperto da fascia faringea, fascia faringea.
L'afflusso di sangue alla faringe viene effettuato dall'arteria faringea ascendente, a. faringea ascendens, che è un ramo di a.carotis externa. Sale lungo la superficie laterale della faringe, ramificandosi alle sue pareti.
La regione della tonsilla faringea, della tonsilla faringea e la circonferenza dell'ostium pharyngeum tubae auditivae sono irrorate di sangue da a. palatina ascendente.
L'innervazione della faringe viene effettuata dal plesso faringeo, plesso faringeo, formato da rami sensoriali e motori v. vago e n. glossofaringeo.
Il costrittore faringeo è innervato dai rami pharyngei n. vagi.
Il deflusso della linfa dalle pareti della faringe è diretto nella parte superiore della faringe ai linfonodi retrofaringei l-di retropharyngeae, e quindi ai linfonodi cervicali superiori profondi, l-di cervicales profundi superiores. Dalla faringe inferiore - direttamente ai linfonodi cervicali profondi, bypassando la faringe.
LARINGE.
La laringe, laringe, si trova tra il bordo superiore della V e il bordo inferiore della VI vertebra cervicale, m. e. si trova all'interno di due vertebre cervicali. È costituito da una cartilagine tiroidea spaiata, cartilagine tireoidea, una cartilagine cricoide spaiata, cartilagine cricoidea, due cartilagini aritenoidi, cartilagine arytaenoideae e un'epiglottide, epiglottide.
La cartilagine tiroidea è costituita da due placche, la lamina tireoidea, che si fondono anteriormente per formare l'incisura tiroidea, l'incisura tireoidea. Nella sezione posteriore superiore, dalla cartilagine tiroidea si dipartono le corna superiori, cornua superiora, nella sezione posteriore inferiore, le corna inferiori, cornua inferiora.
La cartilagine cricoide si trova sotto la tiroide. Con una parte ampia, è diretto all'indietro e con un semianello stretto - anteriormente. Tra queste cartilagini è teso un legamento: lig. cricothyreoideum s. conicum: legamento cricoideo-tiroideo o conico.
Le cartilagini aritenoidi sono adiacenti alla cartilagine tiroidea nella parte posteriore. Ciascuno di essi può essere paragonato ad una piramide irregolare a tre lati. Nella cartilagine aritenoidea ci sono: la base, base, e l'apice, apice. La base ha un processo muscolare, processus muscolaris, e un processo vocale, processus vocalis. Due muscoli sono attaccati al processo muscolare - mm. cricoarytaenoidei posteriore e laterale; la vera corda vocale è attaccata al processo vocale.
Dall'alto, l'ingresso della laringe, aditus laryngis, viene coperto durante la deglutizione con l'epiglottide.
Tra la cartilagine tiroidea e l'osso ioide c'è una placca fibrosa - membrana tireohyoidea.
I muscoli della laringe sono divisi in gruppi esterni ed interni. Il primo include un solo muscolo: m. cricothyreoideus - muscolo cricotiroideo - il muscolo più forte della laringe. È teso tra l'arco della cartilagine cricoide e la cartilagine tiroidea; durante la contrazione, unisce entrambe queste cartilagini e tende le corde vocali.
I muscoli interni della laringe comprendono numerosi muscoli, di cui indicheremo i più importanti.
1. M. cricoarytaenoideus posteriore - muscolo cricoide-aritenoideo posteriore - si estende dalla cartilagine cricoide al processo muscolare dell'aritenoide, tira indietro il processo muscolare ed espande la glottide.
2. M. cricoarytaenoideus lateralis - il muscolo cricoaritenoideo laterale - è anche allungato tra la cartilagine cricoide e il processo muscolare dell'aritenoide, tira in avanti il processo muscolare e restringe la glottide.
3. M. tireoarytaenoideus interims s. M. vocalis - tiroide-aritenoide interna o muscolo vocale - è racchiusa nello spessore della vera corda vocale. È direttamente adiacente dall'interno al muscolo tiroideo-aritenoideo esterno. I fasci muscolari decorrono in direzione sagittale e sono tesi tra la cartilagine tiroidea e il processo vocale dell'aritenoide. Con la contrazione di questo muscolo, le corde vocali diventano più corte e più spesse, le corde vocali vere si avvicinano e la glottide si restringe.
4. M. tireoarytaenoideus externus - muscolo tiroideo-aritenoide esterno - confina con il muscolo precedente dall'esterno; restringe la glottide.
La cavità della laringe, cavum laryngis, è divisa in tre piani: quello superiore è il vestibolo della laringe, vestibulum laryngis, lo spazio dall'ingresso della laringe alle cosiddette false corde vocali superiori, ligamenta vocalia spuria; ai lati del vestibolo della laringe si trovano simmetricamente due recessi, detti tasche a pera, recessus piriformes. Queste tasche sono di grande importanza clinica, poiché vi penetrano corpi estranei da cui devono essere rimossi; il piano intermedio, la mesolaringe, è racchiuso tra le corde vocali false sovrastanti e quelle vere sottostanti, i legamenti vocalia vera. Qui si osservano delle depressioni sui lati, chiamate ventricoli laringei o morganiani, ventriculi laryngis.
Il piano inferiore della cavità laringea - ipolaringe - lo spazio situato sotto le vere corde vocali.
L'apporto di sangue alla laringe viene effettuato dalle arterie laringee superiori e inferiori a. laringe superiore e a. laringe inferiore. Il primo è un ramo a. tireoidea superiore, la seconda - e tireoidea inferiore.
La laringe è innervata dai rami sensoriali e motori dei nervi simpatico e vago.
1. N. laryngeus superior - il nervo laringeo superiore - parte dal nervo vago nella regione del ganglio nodoso inferiore e si divide in due rami dietro il grande corno dell'osso ioide:
1) Ramus externus - il ramo esterno - di natura mista, innerva m. cricothyreoideus e la mucosa della laringe.
2) Ramus internus - il ramo interno - perfora la membrana hyothyreoidea e invia rami sensibili alla mucosa della laringe.
2. N. laryngeus inferiore - il nervo laringeo inferiore - è un ramo del nervo ricorrente. Innerva i muscoli interni della laringe sopra elencati. Se è danneggiato si osserva la mancata chiusura delle corde vocali e il fenomeno dell'afonia.
I deflussi linfatici dalla laringe vengono effettuati ai linfonodi cervicali profondi superiori - 1-di cervicales profundi superiores, ai linfonodi cervicali profondi inferiori, 1-di cervicales profundi inferiores, e anche al linfonodo pre-laringeo 1-dus praelaryngeus, disteso sul lig. conico.
TOPOGRAFIA DELLA TIROIDE
Ghiandola tiroidea, ghiandola tireoidea. è costituito dai lobi destro e sinistro, dal lobus dexter et lobus sinister e dall'istmo ghiandole tireoideae. Inoltre, nei casi * / s è presente un lobulo piramidale, lobus Pyramidalis, che sotto forma di un processo a forma di cono sale alla placca laterale della cartilagine tiroidea.
L'istmo della tiroide è situato a livello delle due cartilagini tracheali superiori; entrambi i lobi sono diretti all'indietro e coprono la trachea dai lati a forma di ferro di cavallo. Con l'aiuto di un tessuto connettivo piuttosto denso, l'istmo della tiroide è fissato agli anelli tracheali.
Va ricordato che a causa di un adattamento così intimo dell'istmo alla trachea, esiste un unico sistema di afflusso di sangue all'istmo e alla cartilagine della trachea. Durante l'operazione di tracheotomia superiore, il bambino corre il rischio di un ridotto afflusso di sangue agli anelli tracheali superiori quando l'istmo viene abbassato a causa del danno ai vasi che collegano questi organi. Per questo motivo, nei bambini, è preferibile eseguire una tracheotomia inferiore, lasciando intatto l'istmo.
La ghiandola tiroidea è ricoperta da due capsule: una capsula esterna, capsula esterna, costituita da tessuto connettivo denso e una capsula interna fibrosa, capsula interna. Quest'ultimo manda dei setti densi all'interno della ghiandola e per questo motivo non può essere rimosso dalla ghiandola. Entrambe le capsule sono interconnesse in modo molto lasco. Nello spazio a fessura tra di loro si trovano i vasi e i nervi che conducono alla ghiandola, così come le ghiandole paratiroidi.
Grazie alla connessione allentata delle due capsule, l'esfoliazione della ghiandola durante l'intervento non è difficile.
I lobi laterali della ghiandola tiroidea sono adiacenti su entrambi i lati ai solchi esofageo-tracheali, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, in cui si trovano i nervi ricorrenti. Qui, l'escissione di un tumore alla tiroide richiede cure speciali, poiché una frequente complicanza grave durante l'intervento chirurgico è il danno ai nervi ricorrenti con lo sviluppo di afonia nel paziente.
Riso. 72. Sintopia della tiroideghiandole.
1 - ghiandola tiroidea; 2 - platisma mioide; 3 - m. sternocleidomastoideo; 4-a. carotis communis; 5 - colonna vertebrale; 6-v. giugulare interna; 7 - m. omoioideo; 8 - esofago; 9-n. ricorrenze.
Nelle sezioni esterne, i lobi laterali della tiroide sono adiacenti al fascio neurovascolare principale di entrambi i lati (Fig. 72).
Le estremità inferiori dei lobi laterali si estendono fino al livello del 5°-6° anello tracheale; quelli superiori raggiungono la metà della cartilagine tireoidea.
Direttamente sulla ghiandola c'è m. sternothyreoideus, e questo muscolo è coperto da altri due: m. sternoioideo m. omohyoideus. Solo lungo la linea mediana l'istmo non è chiuso dai muscoli. Dietro i lobi laterali, come detto, sono adiacenti i fasci neurovascolari. Allo stesso tempo a. carotis communis tocca direttamente la ghiandola, lasciando su di essa un'impronta corrispondente: un solco longitudinale. Ancora più medialmente, i lobi laterali toccano la parte superiore della faringe e, in basso, la parete laterale dell'esofago.
La capsula esterna della ghiandola tiroidea è fusa con le parti adiacenti della fascia media del collo e con la guaina del fascio neurovascolare.
Essendo fissata tramite l'istmo alla trachea, la ghiandola ne segue tutti i movimenti nel processo di respirazione.
Le variazioni nello sviluppo della ghiandola tiroidea si manifestano spesso in assenza di un istmo. In questi casi l'organo è accoppiato. A volte sono presenti ghiandole tiroidee aggiuntive (ghiandole tireoidea accessorie).
L'apporto sanguigno alla ghiandola proviene da: 1. A. tireoidea -superiore - arteria tiroidea superiore - un bagno turco, parte dall'arteria carotide esterna ed entra nella sezione posteriore del polo superiore del lobo laterale della ghiandola; fornisce sangue principalmente alla parte anteriore dell'organo.
Riso. 73. Riserva di sanguetiroideghiandole.
1-a. tireoidea inferiore; 2-n. ricorrenze; 3-a. tireoidea superiore; 4-n. frenico; 5 - plesso brachiale.
2. A. tireoidea inferiore - l'arteria tiroidea inferiore - parte dal tronco tireocervicalis ed entra nella superficie posteriore del polo inferiore della ghiandola; fornisce sangue principalmente alla parte posteriore dell'organo (Fig. 73).
3. A. tireoidea ima - arteria tiroidea spaiata - è un ramo direttamente dell'arco aortico, si verifica nel 10% dei casi, sale verso l'alto e sporge nel bordo inferiore dell'istmo della ghiandola tiroidea
Il deflusso venoso viene effettuato lungo le vene con lo stesso nome, w. tireoideae superiores et inferiores, nel sistema delle vene giugulari. Dall'istmo il sangue viene diretto lungo il v. tireoidea ima - una vena spaiata della ghiandola tiroidea, che inferiormente all'interno dello spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare forma un plesso venoso spaiato, plesso venoso impar.
Circolazione rotatoria della tiroide. Ci sono cinque arterie principali che alimentano la ghiandola tiroidea. Quattro di essi si avvicinano ai lobi della ghiandola tiroidea e uno nella linea mediana all'istmo; nutre anche il lobus piramidale nei casi in cui questa quota è espressa. I lobi laterali della ghiandola tiroidea si avvicinano dal lato del polo superiore a. tireoidea superiore (ramo a. carptis externa), e dal lato della superficie interno-posteriore dei lobi a. tireoidea inferiore (ramo del tronco tireocevicalis).
Una ima tireoidea (che parte da a. anonyma o arcus aortae) si avvicina all'istmo o al lobo piramidale della ghiandola tiroidea. Così, sia sulla superficie che nello spessore della ghiandola tiroidea, tra queste arterie si formano abbondanti anastomosi di più ordini; quando una, due o più arterie che alimentano la tiroide da varie fonti vengono interrotte, la circolazione sanguigna rotatoria viene ripristinata grazie alle arterie rimanenti. La stessa cosa accade quando si legano i principali tronchi venosi della tiroide che accompagnano le arterie corrispondenti. Il letto delle vene supera significativamente il diametro delle arterie corrispondenti; a causa dei rami v. tireoidea ima è formata dal plesso venoso tireoideus impar. Quando si studia l'intero sistema vascolare della ghiandola tiroidea nel suo insieme, la nostra attenzione dovrebbe essere rivolta alle principali fonti da cui emergono i vasi che la alimentano. Queste fonti sono: aa. carotidi esterne, aa. subclaviae et a. anonyma o arco aortico.
Riso. 74. Rotatoria dopo la legatura dell'arteria carotide comune.
1-a. tireoidea .superiore (dextra et sinistra); 2-a. tireoidea inferiore (dextra et sinistra); 3-a. tireoidea ima.
Avendo studiato tutte le fonti di rifornimento di sangue gl. tireoidea, è facile immaginare le modalità di ripristino della circolazione arteriosa rotatoria come in gl. tireoidea quando una o più arterie tiroidee vengono chiuse e quando a. succlavia prima delle foglie del tronco tireocervicalis e a qualsiasi livello a. carotis communis o a. carotide esterna (Fig. 74). Il circolo specificato della circolazione sanguigna rotatoria della ghiandola tiroidea è di grande importanza nel ripristino della circolazione cerebrale in caso di legatura di a. carotis communis a qualsiasi dei suoi livelli, poiché il sangue attraverso la circolazione tortuosa della ghiandola tiroidea attraverso l'a. carotis externa e sinus caroticus possono entrare nel sistema a. carotis interna al cervello, con a. carotis communis del rispettivo partito.
Inoltre, a. scapole trasversali, in partenza insieme a a. tireoidea inferiore dal tronco tireocervicalis. Quando si veste a. succlavia nella sezione prossimale lungo a. il sangue delle scapole trasversali entra nei vasi del cingolo scapolare, il terzo distale di a. succlavia e a. ascellare.
Il deflusso della linfa dalla ghiandola è in parte diretto lungo il sistema dei vasi linfatici superficiali, vasa linfatica superficialia verso i linfonodi cervicali superficiali, 1-di cervicales superficiales lungo il muscolo sternocleidomastoideo, e principalmente verso il sistema dei linfonodi sopraclavicolari 1-di supraclaviculares e linfonodi pretracheali linfonodi 1-di praetracheales. Da qui, la linfa va alla barriera successiva: i linfonodi cervicali inferiori profondi, 1-di cervicales profundi inferiores.
I nervi della ghiandola provengono dai nervi simpatico e vago. Raggiungono la ghiandola come parte dei plessi che accompagnano le arterie tiroidee superiori e inferiori.
TOPOGRAFIA DELLE GHIANDOLE PARATIROIDI.
Il numero di ghiandole paratiroidi o epiteliali, ghiandole parathyreoidea, varia da 1 a 8. Molto spesso ce ne sono due paia. La coppia superiore si trova tra la capsula esterna e quella interna della ghiandola tiroidea a livello della cartilagine cricoide a metà della distanza tra il suo polo superiore e l'istmo della ghiandola. In questo caso, le ghiandole paratiroidi sono adiacenti ai lobi laterali della ghiandola tiroidea dietro.
La coppia inferiore di ghiandole si trova ai poli inferiori dei lobi laterali della ghiandola tiroidea, nell'area in cui entra l'arteria tiroidea inferiore. Ciascuna ghiandola è una formazione allungata o arrotondata di 4–8 mm di lunghezza, 3–4 mm di larghezza, m. e. la dimensione di un piccolo pisello. Per preservare queste ghiandole durante la rimozione della ghiandola tiroidea, una parte della ghiandola tiroidea dovrebbe essere tagliata e tutti i rami in cui a. tireoidea inferiore, formando, per così dire, una "pannocchia" di vasi. È necessaria la conservazione di almeno un pezzo di ferro, poiché altrimenti porterà allo sviluppo della terapia paratiroidea nel paziente. In caso di tumore maligno del ghiandola (struma maligna), è necessario asportare l'organo all'interno dei tessuti sani; pertanto, si asportano le ghiandole paratiroidi, ma al paziente vengono successivamente somministrati preparati endocrini.
TOPOGRAFIA DELL'ANGOLO GIUGOLARE VENOSO.
Angulus venosus juguli - angolo venoso giugulare - formato dalla connessione della vena giugulare interna, v. jugularis interna, con vena succlavia, v. succlavia, che si fondono a formare la vena anonima, v. anonimo. Si trova all'interno del trigono omoclavicolare e corrisponde al triangolo che si trova qui più in profondità: il trigono scalenovertebrale.
Il dotto toracico, ductus thoracicus, sfocia nell'angolo venoso giugulare sinistro.
Il dotto linfatico destro, ductus linfatico dexter, sfocia nell'angolo venoso destro.
Il dotto toracico, prima della sua confluenza, forma un arco linfatico, arcus linfatico, con un rigonfiamento diretto verso l'alto. Penetrando nello spazio tra le arterie carotide comune e succlavia,
il dotto toracico va lateralmente nello spazio a fessura tra l'arteria vertebrale e la vena giugulare interna e, dopo aver formato un'estensione - il seno linfatico, sinus linfatico, sfocia nell'angolo venoso giugulare sinistro.
Spesso il dotto toracico sfocia nella vena succlavia o nella vena giugulare (Fig. 75).
In presenza di più dotti, questi ultimi si aprono in diverse vene: nella giugulare interna, nell'angolo venoso, nella vena succlavia. Ciò è fondamentale in caso di danno al dotto toracico del collo e, se necessario, per legarlo in caso di linforrea. In questo caso è necessario bloccarne tutti i dotti, altrimenti il deflusso della linfa continuerà.
Riso. 75. Variazioni della confluenza del dotto toracico (secondo V.X. Frauci).
Va tenuto presente che l'arco linfatico può "essere localizzato a livello della V vertebra cervicale, a livello della VII vertebra cervicale, e molto spesso a livello della VI vertebra cervicale (M. S. Lisitsyn V. X. Frauchi). In casi più rari, è nota la confluenza del dotto toracico in altre vene. Viene quindi descritta la sua confluenza nell'angolo venoso retto, nelle vene vertebrali e in altre vene (S. Minkin, 1925; G. M. Iosifov 1914).
L'arco linfatico cervicale rispetto al ganglio stellato può essere localizzato diversamente. Può trovarsi sopra, sotto o lateralmente a questo nodo simpatico. Ci sono casi in cui i rami del tronco simpatico coprono ad anello l'arco linfatico, il che è di grande importanza quando si esegue la simpatectomia cervicale. In questo caso, detta ansa può provocare la rottura del dotto toracico e provocare una significativa linforrea.
All'interno del trigono omoclavicolare entrano nel dotto toracico:
1. Tronco linfatico giugulare sinistro - il tronco linfatico giugulare sinistro - raccoglie la linfa dalla metà sinistra della testa e accompagna la vena giugulare interna sinistra sul collo.
2. Tronco linfatico subclavius sinistro - il tronco linfatico succlavio sinistro - raccoglie la linfa dall'arto superiore sinistro e accompagna la vena succlavia.
3. Tronco linfatico mammario sinistro - tronco mammario linfatico sinistro - raccoglie la linfa dalla ghiandola mammaria sinistra e va dietro le cartilagini costali, accompagnando v. mammaria interna.
Nel dotto linfatico destro, la cui lunghezza è 1-1,5 cm, confluiscono in:
1. Tronco broncomediastinico - tronco broncomediastinico - devia la linfa dal polmone destro (la linfa scorre dal polmone sinistro nel sistema del dotto toracico), sale e scorre nel dotto linfatico destro.
2. Tronco linfatico giugulare destro - il dotto linfatico giugulare destro - raccoglie la linfa dalla metà destra della testa e del collo e accompagna la vena giugulare interna destra.
3. Tronco linfatico subclavius dexter - il tronco linfatico succlavio destro - accompagna la vena succlavia destra e raccoglie la linfa dall'arto superiore destro.
4. Tronco mammario destro - dotto linfatico del capezzolo destro - devia la linfa lungo la v.mammaria interna dalla ghiandola mammaria destra.
TOPOGRAFIA DELLA GHIANDOLA SOTTOMASCELLARE.
Ghiandola sottomandibolare, ghiandola submaxillaris, una formazione accoppiata situata nel triangolo sottomandibolare. È racchiuso tra due fogli della fascia propria del collo. In apparenza, è un corpo ovoidale appiattito del peso di circa 15 g.I confini del saccus hyomandibularis e della ghiandola sottomandibolare sono i seguenti: esterno - il lato mediale del corpo della mascella inferiore; dall'interno - m. ioglosso, m. styloglossus, dal basso - propria fascia del collo, grasso sottocutaneo, fascia superficiale insieme a m. platisma mioideo e pelle; il bordo posteriore della ghiandola supera m. mylohyoideus nella cavità orale ed entra in contatto con la ghiandola sublinguale.
Il condotto della ghiandola sottomandibolare, ductus submaxillaris (Wartoni), lungo circa 5 cm, giace su m. mylohyoideus e avanza lungo il lato mediale della ghiandola salivare sublinguale fino al frenulo della lingua, frenulum linguae, dove si apre su una speciale papilla - carne sublinguale salivare, caruncula sublingualis salivalis.
Nel saccus hyomandibularis, oltre alla ghiandola, sono presenti anche tessuto adiposo, linfonodi, vasi arteriosi e venosi e nervi. Il tronco principale a. passa attraverso lo spessore di questa guaina fasciale. mascellare esterna. Va ricordato che lungo la superficie esterna della ghiandola scende v. facialis anteriore e all'interno - a. maxi]]ii§_esterno. Pertanto, la ghiandola è circondata dall'esterno e dall'interno da "grandi vasi; quando la si rimuove, è necessario bendare la vena che giace sulla ghiandola,
L'afflusso di sangue alla ghiandola sottomandibolare viene effettuato dai rami di a. mascellare esterna.
La "ghiandola" è innervata dal ganglio sottomascellare.
La linfa affluisce in 1-di submaxillares anteriores, posteriores et inferiores (Fig. 76).
PARTE DEL COLLO DELLA TRACHEA.
Sotto la laringe si trova la parte cervicale della trachea, pars cervicalis tracheae. Nella sezione superiore la trachea è circondata anteriormente e lateralmente dalla tiroide; dietro di esso si trova l'esofago, separato dalla trachea da tessuto connettivo lasso.
L'intero tubo tracheale è diviso in due parti: cervicale, pars cervicalis, e toracica, pars thoracalis. La parte cervicale corrisponde all'altezza della VII vertebra cervicale e all'ingresso toracico superiore passa in quella toracica.
La direzione della parte cervicale della trachea è obliqua: va verso il basso e all'indietro ad angolo acuto. Pertanto, nella sezione superiore, la trachea è più vicina alla superficie del collo. All'altezza dell'incisura giugulare dello sterno, la trachea si trova ad una profondità di 4 cm; i suoi primi anelli non si trovano più in profondità di 1,5–2 cm e la biforcazione della trachea a livello della quinta vertebra toracica è già a una profondità di 6–7 cm, per questo motivo l'operazione di tracheotomia superiore è tecnicamente più semplice rispetto all'intervento della tracheotomia inferiore. Quest'ultimo presenta difficoltà anche perché nella parte inferiore della trachea è in stretta prossimità di grossi vasi.
Riso. 76. Tre varianti della posizione dei linfonodi dei triangoli sottomandibolari rispetto alla ghiandola sottomandibolare salivare.
1 - la variante principale della posizione - la presenza di gruppi di linfonodi anteriori, posteriori e inferiori - 59%; II - versione sciolta della posizione - presenza di cinque gruppi di linfonodi (anteriore, posteriore, superiore, inferiore e sottomandibolare) - 25%; III - variante nodale della posizione - la presenza di un solo gruppo di linfonodi in uno degli angoli del triangolo sottomandibolare - 16% (secondo A. Ya. Kulinich).
La trachea è costituita da 16-20 cartilagini a forma di ferro di cavallo, cartilagines tracheales, collegate tra loro da legamenti anulari, legamenta annularia. Dietro i semianelli della trachea sono collegati da una parete membranosa mobile, paries membranaceus tracheae.
Davanti, la trachea è ricoperta da una fascia pretracheale, fascia praetrachealis, associata alla fascia media e propria del collo che giace davanti. Gli anelli tracheali superiori sono coperti dall'istmo della ghiandola tiroidea. Nella parte inferiore della parte cervicale della trachea si trovano le vene tiroidee inferiori, vv. tireoideae inferiores, abbondante plesso tiroideo venoso spaiato, plesso tireoideus impar e la vena anonima sinistra spesso sporge sopra l'incisura juguli sterni, v. anonima sinistra.
Pertanto, quando si esegue una tracheotomia inferiore, è necessario deviare verso il basso la vena anonima sinistra. Il sanguinamento durante questa operazione è più significativo che durante la tracheotomia superiore.
Dietro la trachea c'è l'esofago.
Dai lati alla parte superiore della trachea, i lobi laterali della tiroide sono adiacenti.
Nei solchi esofago-tracheali formati dall'esofago e dalla trachea, sulci oesophagotracheales, nervi ricorrenti, nn. ricorrenti.
Nella parte inferiore della parte cervicale della trachea, i principali fasci neurovascolari del collo sono adiacenti ad essa lateralmente.
Va ricordato che l'istmo della tiroide è attaccato agli anelli tracheali e ha con esso un unico apporto di sangue. Per questo motivo, durante la produzione della tracheotomia superiore nei bambini, ci sono casi in cui, dopo aver spostato l'istmo della tiroide verso il basso, l'afflusso di sangue alla cartilagine della trachea è stato interrotto e si è verificata la loro necrosi. Pertanto, i bambini preferiscono eseguire la tracheotomia inferiore.
Poiché la trachea è circondata da tessuto lasso, sono possibili spostamenti significativi della trachea e della laringe a causa dei movimenti (ad esempio, inclinazione) della testa.
COLLO ESOFAGO.
La lunghezza totale dell'esofago dal suo inizio al cardias è in media di 25 cm, in questo caso la parte cervicale è di 5 cm, quella toracica
- 17-18 cm e addominale - 2-3 cm Va ricordato che quando si inserisce un tubo gastrico, quest'ultimo deve essere inserito a 40 cm dai denti, quindi si può supporre che l'estremità del tubo sia entrata nello stomaco .
Dal punto di vista scheletrico, l'intero esofago si estende dalla penultima vertebra cervicale alla penultima vertebra toracica, m. e. dal VI cervicale all'XI torace. L'inizio dell'esofago corrisponde anche all'altezza della cartilagine cricoide.
La transizione della parte cervicale dell'esofago a quella toracica avviene a livello del corpo della terza vertebra toracica, poiché se disegni un piano orizzontale all'altezza del bordo superiore dell'incisura juguli sterni, allora questo piano passerà attraverso la terza vertebra toracica.
Nel suo percorso, l'esofago forma tre restringimenti: quello superiore - a livello della VI vertebra cervicale nel passaggio della faringe nell'esofago; quello centrale - a livello dell'intersezione con l'aorta (restringimento dell'aorta) e quello inferiore - quando passa nella parte cardinale dello stomaco.
Sintopia della parte cervicale dell'esofago. A causa della grande quantità di fibre sciolte che circondano l'esofago, quest'ultimo ha la capacità di muoversi e allungarsi.
Davanti all'esofago nella parte superiore è coperto dalla trachea, e ai lati dalle sezioni posteriori dei lobi laterali della tiroide. Sotto l'esofago si piega a sinistra, esce da sotto il bordo sinistro della trachea e non giace più sul piano mediano. Per questo motivo l’accesso all’esofago cervicale avviene sempre da sinistra.
Dietro la parte cervicale dell'esofago si trova la fascia prevertebrale, la fascia praevertebralis, che a sua volta si trova sui muscoli lunghi del collo e della testa della colonna vertebrale (m. longus capitis e m. longus colli). Qui, nello spessore della fascia prevertebrale, si trovano i tronchi del confine simpatico e, a sinistra, il tronco simpatico è più vicino all'esofago che a destra, il che è ancora una volta spiegato dalla deviazione dell'esofago a sinistra.
Dai lati alla parte cervicale dell'esofago, i principali fasci neurovascolari del collo sono adiacenti ad una distanza di 1-2 cm. A causa della deviazione dell'esofago a sinistra su questo lato, è più vicino ai vasi carotidei che a destra. Lateralmente, l'arco dell'arteria tiroidea inferiore è adiacente all'esofago, a. tireoidea inferiore.
L'afflusso di sangue alla parte cervicale dell'esofago viene effettuato dai rami a. tireoidea inferiore.
Innervazione: rami del nervo vago.
ACCESSO OPERATIVO AGLI ORGANI DEL COLLO.
Tutti gli approcci operativi attualmente utilizzati ai vari organi del collo sono divisi in tre gruppi: longitudinale, trasversale e combinato.
Gli accessi longitudinali comprendono:
Riso. 77. Incisioni operative sul collo.
1 - sezione obliqua superiore; 2 - sezione trasversale di Eremich; 3 - sezione mediana superiore; 4 - sezione trasversale per strumectomia; 5 - sezione obliqua inferiore; (c) Sezione Tsang.
Riso. 78. Incisioni operative sul collo.
1 - Sezione a forma di Z di Dyakonov; 2 - Sezione a T del Crile; 3 - sezione obliqua posteriore; 4, – Sezione Alessandro.
Tagli dritti
1. Incisione mediana superiore - per esporre la laringe e la parte iniziale della trachea; utilizzato nella produzione di tracheotomia superiore, conicotomia, laringofissura, laringectomia.
2. Incisione mediana inferiore - dalla cartilagine cricoidea all'incisura giugulare; utilizzato per la tracheotomia inferiore.
Tagli obliqui
1. Incisione obliqua superiore: viene eseguita lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo lungo il suo terzo superiore; utilizzato per la legatura delle arterie carotidi esterne e comuni e della vena giugulare interna, nonché per la simpaticectomia cervicale. L'incisione viene praticata all'interno del trigono carotico.
2. L'incisione obliqua inferiore viene praticata lungo il bordo anteriore della metà inferiore del muscolo sternocleidomastoideo all'interno del trigono omotracheale. Viene utilizzato per la legatura dei vasi carotidei nella parte centrale del collo e per la simpatectomia cervicale.
3. Incisione obliqua lungo Tsang - viene eseguita tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo per esporre all'interno della piccola fossa sopraclavicolare, fossa supraclavicularis minore, arteria carotide comune.
4. L'incisione obliqua posteriore - viene eseguita lungo il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo - viene utilizzata per la simpaticectomia cervicale e per l'accesso all'esofago a sinistra (Fig. 77 e 78).
Sezioni trasversali
Vengono utilizzati a diverse altezze del collo per esporre determinati organi.
1. Incisione trasversale dall'angolo della mascella inferiore alla linea mediana del collo - utilizzata per faringotomia laterale, faringotomia laterale.
2. Sezione trasversale di Eremich - viene eseguita tra i bordi interni dei muscoli sternocleidomastoidei a livello dell'osso ioide; utilizzato per esporre la faringe sopra l'osso ioide (pharyngotomia suprahyoidea).
3. Sezione trasversale dell'eminentia eartilaginis tireoideae; viene eseguito anche da un bordo interno all'altro del muscolo sternocleidomastoideo; utilizzato per esporre la faringe sotto l'osso ioide, faringotomia subhyoidea.
4. Incisione trasversale per strumectomia: viene eseguita lungo il rigonfiamento più grande del tumore nella parte centrale del collo.
5. Incisione trasversale nella regione sopraclavicolare per esporre e legare l'arteria succlavia e il plesso brachiale; viene eseguito sul dito trasversale sopra e parallelo alla clavicola.
Tagli combinati
1. Incisione a forma di Z di Dyakonov - viene eseguita sotto il bordo della mascella inferiore, quindi lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo e quindi parallelamente alla clavicola; utilizzato per esporre gli organi profondi del collo.
2. L'incisione di Venglovsky - viene eseguita lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, ad essa vengono aggiunte due incisioni trasversali, dirette all'indietro e che attraversano questo muscolo sopra e sotto. L'accesso è ampio e conveniente per la rimozione dei linfonodi e dei tumori di grandi dimensioni.
3. L'incisione di Kütner - inizia dal bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo 2 cm sotto il processo mastoideo, prosegue con l'intersezione di m. sternocleidomastoideo e lungo il bordo anteriore del muscolo viene portato all'incisura giugulare. Viene utilizzato per l'asportazione dei linfonodi. In questo caso il muscolo si sporge verso l'esterno e le parti superiori del collo sono esposte.
4. Incisione di Dekarven: viene eseguita lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, quindi avvolta indietro lungo il bordo superiore della clavicola. Con questo accesso vengono esposte le sezioni inferiori del collo.
5. Incisione di Disyansky - viene eseguita anche lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo dal livello dell'osso ioide fino all'angolo della mascella inferiore, quindi gira arcuata all'indietro, attraversa m. sternocleidomastoideo e discende lungo il bordo posteriore di questo muscolo. Viene utilizzato per esporre gli organi delle parti superiori del collo.
6. L'incisione di Krail - un'incisione a forma di T - viene utilizzata nell'operazione di rimozione dell'intero complesso dei linfonodi superficiali e profondi del collo in caso di tumori maligni della lingua o del labbro in casi avanzati con concomitante escissione del muscolo sternocleidomastoideo (al fine di rimuovere il tratto linfatico superficiale e i linfonodi) e la vena giugulare interna (allo scopo di estirpare il dotto linfatico giugulare insieme ai linfonodi cervicali profondi). Viene praticata un'incisione sotto il bordo della mascella inferiore, quindi viene praticata un'ulteriore incisione dal centro di questa incisione verso il centro della clavicola. L'incisione crea un accesso molto esteso agli organi profondi del collo.
Effettuando una valutazione comparativa degli accessi chirurgici agli organi del collo, è da notare che le incisioni longitudinali sono leggermente traumatiche, ma lasciano cicatrici grossolane. Le incisioni trasversali sul lato estetico sono migliori, poiché la cicatrice è nascosta nelle pieghe naturali della pelle, ma creano un campo chirurgico angusto.
Tra i metodi combinati, l'ampio accesso agli organi profondi crea un'incisione di Dyakonov. Lo stesso si può dire della sezione Venglovsky. L'incisione Kütner è comoda per esporre le parti superiori del collo, l'incisione Deckerven per esporre gli organi delle parti inferiori del collo. L'incisione Venglovsky è particolarmente comoda per i pazienti con il collo corto. Quando si accede a Lisyansky, bisogna fare attenzione a non ferire n. accessorius (Willisii) (Fig. 79, 80, 81, 82, 83, 84).
Parte posteriore del collo
La base della parte posteriore del collo, regio colli posterior s. cervicis, o regione nucale, regio nuchae, è un potente sistema di muscoli disposti in quattro strati.
Confini: dall'alto - la regione cervicale nucale o posteriore è limitata da una grande eminenza occipitale, protuberantia occipitalis externa, e in alto corrono orizzontalmente altre linee, lineae nuchae superiores, da sotto il bordo è una linea orizzontale che passa attraverso il processo spinoso di la VII vertebra cervicale; dai lati, il confine tra la regione anteriore e quella posteriore del collo corre lungo il bordo esterno del muscolo trapezio; anteriormente la regione è separata dalla regio colli anteriore da una fascia densa che decorre frontalmente, che è una continuazione della fascia colli propria, nonché dalle sezioni posteriori della colonna cervicale.
STRATI DELLA PARTE POSTERIORE DEL COLLO.
1. Il derma, la pelle, è molto spessa e densa.
2. Panniculus adiposus - tessuto adiposo sottocutaneo - contiene vasi e nervi superficiali. Nella parte superiore del collo, rami sottocutanei di a. occipitale; nelle ramificazioni inferiori del ramo ascendente dell'arteria trasversale del collo, ramo ascendente a. trasversali colli. Il tronco principale di questa arteria passa tra m. splenus e m, elevatore delle scapole, i suoi rami cutanei penetrano nel muscolo trapezio e vanno sotto la pelle. Il deflusso del sangue venoso dagli strati superficiali avviene lungo v. cervicalis superficialis discende lungo i lati del collo e sfocia nella v. giugulare interna.
Riso. 79 Incisioni operative sul collo.
1 – sezione Lazrisyansky ad arco; 2 – sezione angolare di Deckervain.
Riso. 80. Incisioni operative sul collo.
1 – sezione finestrata di Venglovsky; 2 – Sezione Alshevskij-Styurz per l'affioramento n. phrenicus 3 - incisione trasversale per faringotomia laterale.
Riso. 81. Tagli sul collo.
Riso. 82. Accesso in lineaalla prima costola lungo Coffey-Antelava
Riso. 83. Sezioni per affioramento n.frenico
1 - Alshevskij-Styurz; 2 - parallelo m. sternocleidomastoideo, 3 - Alessandro; 4 - Fruchet, 5 - Kutomanova; 6 - Lilienthal; 1 - Berara (secondo N.V. Antelava).
3. Fascia superficiale - fascia superficiale.
4. Lamina superficialis fasciae colli propriae - la placca superficiale della propria fascia del collo - è leggermente più densa della precedente.
Riso. 84. Accesso operativo ai fasci neurovascolari.
A. Affioramento a. carotis communis: 1 – m. sternocleidomastoideo; 2-v. giugulare provvisori; 3-n. vago; 4-a. carotis communis destra. B. Affioramento a. succlavia: 1 - m. omoioideo; 2 - plesso brachiale; 3 - platisma mioide; 4-a. succlavia 5–m. scaleno anteriore; 6-n. frenico. C. Affioramento a. ascellare: 3 - plesso brachiale; 4-a. ascellare; 5 v. ascellare. D. Affioramento a. mammaris interim: 6 - m. pettorale; 7 - m. intercostale interna; 8-a. mammario interno.
5. M. trapezio - il muscolo trapezio - appartiene al primo strato del gruppo muscolare posteriore del collo. Inizia sul collo lungo la linea nucale superiore, linea nuchae superior, protuberantia occipitalis externa e dai processi spinosi delle vertebre cervicali e toraciche; il muscolo trapezio è attaccato alla clavicola e al processo acromiale della scapola, nonché alla spina scapolare. Innervato da n. accessorio.
6. Lamina profonda fasciae colli propriae - una placca profonda della fascia del collo - riveste il muscolo trapezio dall'interno.
7. Il secondo strato muscolare - è costituito dai seguenti muscoli:
1) mm. splenii, capitis et cervicis - il muscolo cintura della testa e del collo - occupa la parte mediale del collo sotto il muscolo trapezio.
2) M. levator scapulae - il muscolo che solleva la scapola - si trova nello stesso strato verso l'esterno rispetto al precedente.
Sotto questi muscoli nella parte inferiore del collo si trovano le sezioni iniziali dei muscoli posteriori romboide e dentato.
3) mm. rhomboidei, major et minor - muscoli romboidali piccoli e grandi e sotto di essi;
4) M. serratus posteriore superiore - muscolo serratus posteriore superiore. 8. Il terzo strato muscolare è composto da lunghi muscoli dorsali: 1) Mm. semispinales, capitis et cervicis - il pavimento dei muscoli spinosi della testa e del collo e verso l'esterno da essi.
Riso. 85. Triangolo, vasi e nervi della regione nucale.
1-n. occipitale maggiore; 2-n. suboccipitale; 3 - trigonum nuchae superiore; 4 - mt. obliquo del capo superiore; 5 – a. vertebrale; 6 - m. obliquo del capo inferiore; 7 - trigono nucale inferiore; 8-a. occipitale; 9 - m. sternocleidomastoideo; 10 - m. trapezio.
2) mm. longissimi capitis et cervicis - muscoli lunghi della testa e del collo.
9. Il quarto strato muscolare è formato da diversi piccoli muscoli:
1) M. rectus capitis posterior major - il grande muscolo retto posteriore della testa - si trova medialmente.
2) M. rectus capitis posterior minor - un piccolo muscolo retto posteriore della testa - si trova sotto il muscolo precedente.
3) M. obliquus capitis superior - il muscolo obliquo superiore della testa - si estende dalla linea nucale inferiore al processo trasversale dell'atlante; si trova all'esterno del grande retto del capo.
4) M. obliquus capitis inferior - il muscolo obliquo inferiore della testa - è allungato in una direzione obliqua tra il processo spinoso dell'epistrofia e il processo trasverso dell'atlante. I muscoli descritti prendono parte alla formazione del triangolo suboccipitale.
5) M. multifidus - un muscolo multifidus - è un piccolo fascio muscolare che si trova più in profondità di tutti gli altri muscoli posteriori del collo.
10 La Pars cervicalis columnae vertebralis - la parte cervicale della colonna vertebrale - è costituita da sette vertebre cervicali. I loro processi spinosi sono collegati da una corda continua: vyuchny
legamento, lig. nuche; legamenti gialli, legamento flava, sono tesi tra gli archi delle vertebre.
L'osso occipitale è collegato all'atlante dalla membrana atlanto-occipitale, membrana atlantooccipitalis; atlante con epistrofia - con l'aiuto di lig. atlantoepistrofica.
TRIANGOLI DELL'AREA DI USCITA.
1. Trigonum nuchae superior - il triangolo nucale superiore - è limitato dai seguenti tre muscoli: dall'interno m. retto capitis posteriore maggiore; dal lato superiore esterno - m. obliquus capitis superiore, dal lato inferiore esterno - m. obliquo del capo inferiore.
Nella direzione trasversale, il triangolo è attraversato dall'arco posteriore dell'atlante, arcus posterior atlantis. Sopra quest'ultimo si trova la parte trasversale dell'arteria vertebrale a. vertebrale. Nello stesso triangolo compare il nervo suboccipitale, n. suboccipitale.
2. Trigonum nuchae inferiore - il triangolo estraibile inferiore - si trova sotto il precedente. I suoi confini: dall'alto - muscolo obliquo inferiore della testa che corre obliquamente, m. obliquo del capo inferiore; esterno - muscolo lungo della testa, m. lungo del capo; dall'interno - il muscolo semispinoso del collo, m. semispinale cervicale.
In questo triangolo esce n. occipitalis major, che, avendo arrotondato m. obliquus capitis inferiore, risale alla regione occipitale della testa (Fig. 85–86).
L'afflusso di sangue alle sezioni profonde della parte posteriore del collo viene effettuato dalle seguenti fonti:
1. A. occipitalis - arteria occipitale - solco passante a. occipitalis, sulla superficie mediale del processo mastoideo perfora i tratti iniziali di mm. splenii capitis et cervicis e va alla parte posteriore del collo tra m. trapezio e m. sternocleidomastoideo. Nel suo percorso ramifica i muscoli della parte superiore del collo.
2. A. transversa colli - l'arteria trasversale del collo - passa tra i fascicoli del plesso brachiale, attraversa m. scalenus medius, va verso l'esterno e giace sotto m. scapole elevate. Qui si divide in due rami: ascendente, ramus ascendens, e discendente, ramus descendens. Sale il primo ramo, situato tra m. elevatore della scapola e m. splenius cervicis e fornisce sangue a questi muscoli, così come m. trapezio.
Riso. 86. La regione nucale del collo.
1-a. occipitale 2 - m. obliquo del capo superiore; 3-n. occipitale maggiore; 4 - mt. obliquo del capo inferiore; 5 – a. cervicale profonda.
3. A. cervicalis profunda - l'arteria profonda del collo sale e penetra tra il processo trasversale della VII vertebra cervicale e la I costola e si trova tra m. semispinalis cervicis e m. semispinale del capo.
Lungo il percorso emette rami che forniscono sangue ai muscoli profondi della parte posteriore del collo.
4. A. vertebralis - l'arteria vertebrale - passa attraverso i fori nei processi trasversali delle vertebre cervicali, forami transversaria. All'uscita dal forame transversarium II della vertebra, l'arteria devia verso l'interno e, dopo aver superato il forame transversarium atlantis, si trova trasversalmente nel solco a. vertebralis sopra l'arco posteriore dell'atlante. Inoltre, l'arteria perfora la membrana atlantooccipitale ed esce attraverso il forame magno nella cavità cranica.
Pertanto, l'arteria vertebrale si alza prima verticalmente, quindi assume una posizione orizzontale, quindi risale nuovamente ed entra nella cavità cranica attraverso il forame magno.
Il deflusso venoso avviene principalmente attraverso le vene omonime e nella vena giugulare esterna v. giugulare esterna.
I nervi della regione nucale sono rappresentati dai rami posteriori metamerici dei nervi cervicali, rami posteriores nervorum cervicalium.
Il primo di essi è evidenziato sotto il nome di nervo suboccipitale, n. suboccipitale, e innerva i piccoli muscoli profondi del collo con rami motori: mm. recti capitis posteriore, maggiore e minore, mm. capitis obliqui, superiore e inferiore.
Il secondo nervo cervicale è un grande occipitale, n. occipitalis major, di natura sensibile, si estende all'interno del triangolo nucale inferiore e sale fino alla regione occipitale.
Il deflusso della linfa dalla regione nucale avviene in due direzioni: dalle parti superiori del collo - verso l'alto, ai linfonodi occipitali, 1-di occipitales, e dalle parti medie e inferiori della regione - ai linfonodi ascellari, 1 -di ascellari. Inoltre, alcuni vasi linfatici delle regioni profonde, dirigendosi in avanti verso la regione anteriore del collo, riversano la linfa nel sistema dei dotti linfatici giugulari.
PUNTURA SUBOCCIPITALE.
Se è necessario penetrare nella cisterna cerebellare-spinale (a fini diagnostici, per la somministrazione di farmaci o per deviare il liquido cerebrospinale, liquor cerebrospinale, con aumento della pressione intracranica, per ventricolografia), si ricorre spesso alla puntura suboccipitale. In questo caso, è necessario immaginare chiaramente le condizioni anatomiche, poiché l'intervento è irto del pericolo di danneggiare il midollo allungato o il cervelletto.
La cisterna cerebellomedullaris, la cisterna cerebellare-spinale, si trova a diverse profondità, da 3,5 a 8 cm (Voznesensky, 1940). Viene tracciata una linea trasversale retta che collega le parti superiori dei processi mastoidei di entrambi i lati. Un lungo ago viene iniettato rigorosamente al centro della linea indicata; la direzione dell'ago è obliquamente verso l'alto. Inizialmente, l'estremità dell'ago poggia contro il bordo posteriore del grande foro occipitale, quindi, modificando gradualmente l'angolo, viene iniettata più ripida finché l'ago non scivola dal bordo del grande foro occipitale e si precipita in avanti senza resistenza. Dopo aver incontrato la membrana atlanto-occipitale, membrana atlantooccipitalis, nel suo percorso, il chirurgo avverte una leggera resistenza (come se perforasse una pergamena). Dopo la puntura, il mandrino viene rimosso, mentre il liquido cerebrospinale fuoriesce attraverso il lume dell'ago.
Ulcere e flemmoni del collo.
Analizzando l'apparato fasciale del collo, abbiamo già incontrato i principali tipi di flemmone del collo.
Questi flemmoni possono essere schematicamente classificati come segue.
Sul collo sono presenti flemmoni superficiali e profondi. I primi si verificano in caso di lesioni o con lievi danni alla pelle; questi ultimi si formano più spesso a seguito della fusione purulenta dei linfonodi profondi con linfoadenite.
La diffusione del pus negli ascessi e nel flemmone del collo può avvenire nelle seguenti direzioni:
1) con flemmone superficiale - fino alla parete toracica, dove il pus si concentra nel grasso sottocutaneo;
2) con flemmone intrafasciale (tra i fogli della fascia superficiale) - fino alla ghiandola mammaria, a volte causando infiammazione;
3) con flemmone sottofasciale - giù dietro la fascia nello spazio retrotoracico (dà ascessi dietro la ghiandola mammaria);
4) con flemmone della vagina del muscolo sternocleidomastoideo, si verifica un gonfiore simile a una salsiccia di questo muscolo (con la forma di mastoidite di Bezold);
5) con flemmone degli spazi sopraclavicolare e sopraclavicolare, il pus è concentrato tra la fascia colli propria e la fascia colli media; il quadro clinico è caratterizzato da un colletto infiammatorio sullo sterno e sulla clavicola; tali ascessi di solito si verificano a causa dell'osteomielite del manico dello sterno o della miosite purulenta del muscolo sternocleidomastoideo;
6) il flemmone del pavimento della bocca è spesso complicato dalla diffusione del pus nello spazio perifaringeo o nella fossa mascellare posteriore lungo i vasi; in questi casi, la parete del vaso può sciogliersi e si può aprire improvvisamente un pericolo di sanguinamento;
7) flemmone spatium praeviscerale deriva da un danno alla trachea o alla laringe; il processo può essere complicato in questi casi dalla mediastinite anteriore.
8) flemmone spatium retroviscerale si verifica quando l'esofago viene danneggiato da corpi estranei; complicato da mediastinite posteriore;
9) gli ascessi dietro la fascia praevertebralis si verificano con lesioni tubercolari delle vertebre cervicali; allo stesso tempo, il natechnik viene solitamente aperto e aperto all'interno del triangolo cervicale esterno.
FISTOLE DEL COLLO.
Ci sono fistole mediane e laterali del collo.
Secondo la teoria allora accettata di R. I. Venglovsky, le fistole mediane del collo si sviluppano a causa della mancata chiusura di uno speciale dotto embrionale che collega la ghiandola tiroidea con la radice della lingua (dotto tireoglosso).
Nel processo di sviluppo, si forma una lunga corda tra l'istmo della tiroide e il foro cieco della lingua, che non ha un lume - tratto tireoglosso. Le cellule epiteliali che formano questo cordone sono particelle atrofizzate della ghiandola tiroidea. Queste cellule formano cisti microscopiche che secernono un fluido limpido. Man mano che il tratto si sviluppa, il tireoglosso si divide in due parti di diversa lunghezza. Se la quantità di liquido limpido rilasciato diventa significativa, si formano fistole mediane a diversi livelli del collo. Quando suppurati, da essi viene rilasciato un liquido mucopurulento.
Il trattamento palliativo delle fistole (iodio somministrato per provocare l'obliterazione dei resti del dotto tireoglosso) non dà risultati e solo l'escissione radicale della fistola garantisce risultati stabili a lungo termine.
Le fistole laterali sono spiegate dalla mancata chiusura del dotto timo-faringeo, dotto timofaringeo, esistente nel periodo embrionale. I resti di questo condotto, infiammandosi, portano allo sviluppo di fistole laterali del collo, situate, di regola, da qualche parte lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Il tratto fistoloso inizia solitamente dietro la tonsilla e si estende verso il basso, aprendosi più spesso vicino all'incisura giugulare.
Anche l'eliminazione delle fistole laterali del collo si ottiene solo mediante intervento chirurgico.
COSTE DEL COLLO.
Le costole cervicali, considerate un'anomalia dello sviluppo, non sono rare. Nelle donne, le costole cervicali si trovano due volte più spesso che negli uomini. Di solito sono associati alla VII vertebra cervicale, meno spesso alla VI. La loro lunghezza, di regola, non supera i 5-6 cm, queste costole molto spesso non si attaccano allo sterno e terminano liberamente. Situate sopra l'arteria succlavia e il plesso brachiale, le costole cervicali causano una serie di disturbi vascolari e nervosi a causa della pressione sui vasi e sui nervi sottostanti. Quando si trasportano pesi sulla spalla, i vasi succlavi o il plesso brachiale possono essere danneggiati dall'estremità sporgente della costola.
Disturbi significativi causati dalle coste cervicali richiedono in tutti i casi la loro rimozione chirurgica.
La composizione del fascio neurovascolare principale comprende a.carotis communis, venajugularis interna, nervusvagus. Il fascio si trova principalmente nel trigonum caroticum. M.scm laterale, ghiandola tiroidea e trachea medialmente adiacenti, dietro i processi trasversali delle vertebre cervicali e del tronco simpatico. Superficialmente nel raggio c'è una vena, medialmente e più in profondità c'è un'arteria. Il fascio è circondato da una custodia di fascia parietale 4. A destra, l'a.carotis communis parte dal tronco brachiacefacice, e a sinistra dell'arco aortico sale lateralmente, proiettandosi lungo la linea che collega l'articolazione sternoclavicolare con il centro della distanza dall'angolo della mandibola al parte superiore del processo mastoideo. La biforcazione si trova a livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea. La zona sino-carotidea è rappresentata principalmente dalla concentrazione dei recettori taro e omo.
Segni di differenzaa.carotis internaEesterno.
Per posizione: divisione nel piano obliquo e la posizione anteriore è sempre occupata da a.carotisexterna.
Per rami: quello esterno ha rami.
Per l'assenza di un impulso su a.temporalis quando si preme a.carotisexterna.
23. Anatomia topografica della tiroide. Rifornimento di sangue, topografia dei nervi ricorrenti.
ScudiEghiandole inferioriUN(glandula tiroidea) è una ghiandola endocrina che sintetizza una serie di ormoni necessari per mantenere l'omeostasi. Consiste di due lobi e un istmo. I lobi sono adiacenti a sinistra e a destra della trachea, l'istmo si trova sulla superficie anteriore della trachea. A volte un ulteriore lobo piramidale si estende dall'istmo o più spesso dal lobo sinistro (raramente destro) della ghiandola. La massa normale della tiroide va da 20 a 60 G, le dimensioni delle azioni variano entro 5-82-41-3 cm. Durante pubertà massa Shch. aumenta e diminuisce con l'età. Nelle donne, SH. più degli uomini; durante la gravidanza si verifica il suo incremento fisiologico, che scompare da solo nel giro di 6-12 mesi. dopo il parto. La ghiandola tiroidea ha una capsula di tessuto connettivo esterna ed interna. A causa della capsula esterna si forma un apparato legamentoso che fissa la ghiandola alla trachea e alla laringe. Il bordo superiore della ghiandola (lobi laterali) è la cartilagine tiroidea, quello inferiore - 5-6 anelli tracheali. L'istmo si trova a livello delle cartilagini I-III o II-IV della trachea. La ghiandola tiroidea è uno degli organi più vascolarizzati con sistemi arteriosi sviluppati e venosi più potenti. Il sangue entra nella ghiandola attraverso due arterie tiroidee superiori (rami dell'arteria carotide esterna) e due arterie tiroidee inferiori, che formano anastomosi tra loro. I sistemi venoso e linfatico effettuano il deflusso da Shch. sangue e linfa contenenti ormoni tiroidei, tireoglobulina e, in condizioni patologiche, anticorpi antitiroidei, immunoglobuline stimolanti e bloccanti la tiroide. Innervazione Shch. effettuato sia dai rami del nervo vago (parasimpatico) che dai rami dei gangli cervicali (simpatico).
Anatomia chirurgica del triangolo laterale del collo. Fascio vascolare. I linfonodi.
I confini del triangolo laterale del collo vanno da sotto la clavicola, medialmente - il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dietro - il bordo del muscolo trapezio. Il ventre inferiore del muscolo scapolo-ioideo lo divide nei triangoli scapolo-trapezio e scapolo-clavicolare.
Triangolo scapolare-trapezio dal basso è limitato dal muscolo scapolare-ioideo, davanti - dal bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo, dietro - dal bordo anteriore del muscolo trapezio.
Pelle sottile e mobile. È innervato dai rami laterali dei nervi sopraclavicolari del plesso cervicale.
Tessuto adiposo sottocutaneo sciolto.
La fascia superficiale contiene le fibre del muscolo superficiale del collo. Sotto la fascia ci sono i rami della pelle. La vena giugulare esterna, attraversando dall'alto verso il basso e verso l'esterno il terzo medio del muscolo sternocleidomastoideo, esce sulla superficie laterale del collo.
Il foglio superficiale della fascia del collo forma una vagina per il muscolo trapezio. Tra esso e la fascia prevertebrale più profonda si trova un nervo accessorio che innerva i muscoli sternocleidomastoideo e trapezio.
Il plesso brachiale è formato dai rami anteriori dei 4 nervi spinali cervicali inferiori e dal ramo anteriore del primo nervo spinale toracico.
La parte sopraclavicolare del plesso si trova nel triangolo laterale del collo e dalla parte sopraclavicolare si estendono brevi rami del plesso.
Il foglio superficiale della propria fascia del collo è attaccato alla superficie anteriore della clavicola.
Un lembo profondo della fascia del collo forma una guaina fasciale per il muscolo scapolo-ioideo ed è attaccato alla superficie posteriore della clavicola.
Il tessuto adiposo si trova tra la terza fascia del collo (anteriormente) e la fascia prevertebrale (posteriore). Si diffonde nello spazio: tra la prima costola e la clavicola con il muscolo succlavio adiacente dal basso, tra la clavicola e il muscolo sternocleidomastoideo davanti e il muscolo scaleno anteriore dietro, tra il muscolo scaleno anteriore e medio.
Il fascio neurovascolare è rappresentato dalla vena succlavia, che si trova più superficialmente nello spazio prescalenico. Qui si fonde con la vena giugulare interna e riceve anche le vene giugulare anteriore ed esterna e quelle vertebrali. Le pareti delle vene di quest'area sono fuse con la fascia, in relazione a ciò, quando ferite, i vasi si aprono, il che può portare ad un'embolia gassosa con un respiro profondo.
L'arteria succlavia si trova nello spazio interstiziale. Dietro di esso c'è il fascio posteriore del plesso brachiale. I fasci superiore e medio si trovano sopra l'arteria. L'arteria stessa è divisa in tre sezioni: prima di entrare nello spazio interstiziale, nello spazio interstiziale, dopo averlo lasciato fino al bordo della prima costola. Dietro l'arteria e il fascio inferiore del plesso brachiale si trova la cupola della pleura. Il nervo frenico passa attraverso lo spazio prescalenico e attraversa anteriormente l'arteria succlavia.
Il dotto toracico sfocia negli angoli venosi giugulari, formati dalla confluenza delle vene giugulare interna e succlavia, a sinistra, e del dotto linfatico destro a destra.
I linfonodi:
Superficiale: anteriore e laterale si trovano lungo le vene giugulari esterne e anteriori; linfonodi sopraclavicolari - si trovano nell'area con lo stesso nome.
Profondi: linfonodi giugulari interni lungo la vena omonima; linfonodi giugulare-bigastrico e giugulare-scapolo-ioideo, situati all'intersezione dei muscoli digastrico e scapolo-ioideo con la vena giugulare interna; linfonodi retrofaringei - situati nello stesso spazio del collo.
Anatomia chirurgica del triangolo laterale del collo. Il fascio neurovascolare. I linfonodi. - concetto e tipologie. Classificazione e caratteristiche della categoria "Anatomia chirurgica del triangolo laterale del collo. Fascio vascolare neurale. Linfonodi". 2017, 2018.
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