Confini davanti - il bordo superiore dell'orbita, dietro - la protuberanza occipitale esterna e la parte superiore. linea sporgente, laterale - superiore. linea temporale dell'osso parietale. Strati:
1) La pelle, nella regione occipitale, è più spessa che in quella frontale; coperto di peli; molte ghiandole sebacee.
2) Il tessuto sottocutaneo ha la forma di grumi grassi separati (architravi fibrosi densi). Qui: vasi e nervi. Vasi: sopra l'aponeurosi, le loro pareti sono strettamente connesse con ponti fibrosi. Regione frontale: aa. supratrochlearis, supraorbitalis - rami terminali dell'arteria oftalmica. Le arterie sono accompagnate da vene e nervi. Nervi: frontali, sopraorbitari, rami del facciale (al muscolo frontale e al muscolo circolare dell'occhio). Regione parietale: rami terminali di a. temporalis superficialis, vene omonime, n. auriculotemporalis (dal 3° ramo del nervo trigemino). Regione occipitale: aa. auricularis posteriore occipitalis (dalla carotide esterna), n. auricolare posteriore, n. occipitale maggiore, n. occipitale minore. Linfa. le navi fluiscono nella regione. nodi e arr. 3 gr.: 1 - parotide superficiale. 2 - dietro l'orecchio. 3 - occipitale. Sulla volta del cranio. nessun nodo.
3) Strato muscolare - aponeurotico, costituito dal muscolo frontale davanti, dal muscolo occipitale dietro e da un'ampia placca tendinea (casco tendineo). L'elmetto tendineo è saldamente collegato alla pelle e liberamente al periostio, pertanto si osservano spesso ferite del cuoio capelluto sulla volta cranica (quando i tessuti tegumentari si staccano dal periostio).
4) Uno strato di fibra sciolta separa i muscoli e l'elmo dal periostio.
5) Il periostio è collegato alle ossa del cranio tramite fibre sciolte e lungo la linea di sutura è saldamente fuso con esse. Le ossa dell'acqua del cranio sono costituite da placche esterne ed interne tra le quali è presente un interno spugnoso. Le vene del tegumento e le vene dello strato spugnoso comunicano con i seni del guscio duro mediante graduazioni venose.
A causa della presenza di connessioni tra i sistemi venosi extracranici e intracranici, è possibile trasmettere informazioni dal tegumento del cranio al cervello. membrane con conseguente sviluppo di meningite e altre malattie.
Puntura, cistotomia, cistostomia.
Foratura. Indicazioni. Ritenzione urinaria quando il cateterismo non è possibile. Tecnica operativa. La posizione del paziente sulla schiena, il bacino è leggermente sollevato. Anestesia locale. La puntura viene eseguita rigorosamente lungo la linea mediana 2 cm sopra la sinfisi. Utilizzare un ago di calibro sottile (ago di birra). Dopo che la pelle è stata spostata sopra la sinfisi, un ago viene iniettato ad una profondità di 6-8 cm, rigorosamente perpendicolare alla superficie del corpo. Dopo aver svuotato la vescica, l'ago viene rimosso e il sito della puntura viene imbrattato di iodio.
La cistotomia è un'apertura della vescica. Indicazioni. Calcoli, tumori della vescica, accesso alla prostata, ferite della vescica, polipi della vescica. La posizione del paziente sulla schiena, il bacino è sollevato. Anestesia locale da infiltrazione. Tecnica. Vescica urinaria catetere o puntura prozhayut. L'incisione mediana inferiore seziona la pelle, il tessuto sottocutaneo e l'aponeurosi della linea bianca. Spingere i bordi dei muscoli retti, aprire la fascia trasversale. Spostare stupidamente il tessuto preperitoneale e il peritoneo. Parete frontale nuda mch.puz. cucire attraverso lo strato muscolare con 2 fili di budello, cat. fungere da titolari. Tra le legature, la parete viene tagliata longitudinalmente dall'alto verso il basso con un bisturi. Dopo l'opera. intervenendo si sutura la parete con nodi di catgut attraverso lo strato muscolare. Il drenaggio della gomma viene introdotto nel pr-in pre-vescicale, che viene rimosso attraverso l'angolo superiore della ferita. La parete addominale è chiusa a strati.
Cistostomia: l'imposizione di una fistola urinaria. Esposizione e apertura della vescica urinaria - come nella cistotomia. Nella vescica urinaria aperta. introdurre un tubo di drenaggio con estremità obliqua e ulteriori fori laterali. L'incisione della parete sopra e sotto il tubo viene suturata con suture interrotte di catgut. Il drenaggio viene effettuato nell'angolo superiore della ferita, suturato a strati.
Nikolai Ivanovich Pirogov - il fondatore dell'anatomia topografica. Per la prima volta applicò l'esperimento su un cadavere. Stabilì le leggi del rapporto tra vasi sanguigni e fascia, creò un vasto atlante di tagli, propose metodi per tagli trasversali, sagittali e frontali di cadaveri congelati. Ha indagato dal punto di vista anatomico e funzionale: ha cioè effettuato ovviamente dei tagli in varie posizioni. Prima del congelamento, ha riempito lo stomaco, MP con acqua, l'intestino con aria, chiarendo così la topografia di vn.org. Propose amputazioni cutaneo-plastiche della parte inferiore della gamba, che segnò l'inizio dello sviluppo delle operazioni osteoplastiche sugli arti. Introdotta la sperimentazione animale. N.I. Pirogov ha padroneggiato alla perfezione la tecnica chirurgica. Descritta la posizione delle arterie e dei loro strati circostanti. Atti: "Chir. anatomia dei tronchi arteriosi e delle fasce", "Corso completo di anatomia applicata del corpo umano, con disegni (anatomia descrittivo-fisiologica e chirurgica)", "Anatomia topografica illustrata dei tagli eseguiti in 3 direzioni attraverso un corpo umano congelato corpo", ecc.
BIGLIETTO 3
^ Zona ascellare (REGIO AXILLARIS) L'area contiene tessuti molli situati m / sull'articolazione della spalla e sul torace. Bordi: fronte- il bordo inferiore del muscolo grande pettorale; posteriore- il bordo inferiore del muscolo largo e tondo del dorso; linea interna(condizionale), collegando i bordi di questi muscoli sul petto; all'aperto- una linea che collega gli stessi bordi sulla superficie interna della spalla. Con un arto rapito, l'area appare come una fossa (o cava) fossa axillaris, che, dopo la rimozione della pelle, della fascia, delle fibre, dei vasi e dei nervi, si trasforma in una cavità (cavum, s. spatium axilare).
STRATI. Pelle contiene un gran numero di ghiandole apocrine e sebacee.
^ Fascia superficialeFascia corretta (fascia ascellare)
Dopo aver rimosso la fascia, vengono esposti i muscoli che limitano la cavità ascellare. Quest'ultimo ha la forma di una piramide tronca quadrangolare con la base rivolta verso il basso. Muri ascella davanti- mm. pettorale maggiore e minore; dorso - mm.sottoscapolare, 1atissimus dorsi e rotondo maggiore; interno- la parte laterale del torace (fino alla IV costola compresa), ricoperta da M. serratus anterior; all'aperto- la superficie mediale dell'omero ricoperta dal t.coracobrachiale e dal capo corto del t.bicipite.
Nella parete posteriore dell'ascella si formano due aperture tra i muscoli, attraverso le quali passano vasi e nervi.
mediale-trilaterale(forame trilatero). È limitato: dall'alto - mm. sottoscapolare e rotondo minore, sotto m.teres maggiore, testa lateralmente lunga m. tricipiti. Attraverso di esso passano i vasi circumflexa delle scapole.
Laterale-quadrilatero(forame quadrilatero). È limitato: dall'alto - mm.
Sottoscapolare e piccolo rotondo, sotto m. rotondo maggiore, capo mediamente lungo m. tricipiti, lateralmente - il collo chirurgico dell'omero. N lo attraversa. axillaris e vasa circumf1exa humeri posteriora.
^ Il contenuto dell'ascella è: 1) tessuto adiposo sciolto; 2) linfonodi; 3)a. axillaris con i suoi rami; 4) v. axilaris con i suoi affluenti; 5) plesso brachiale da cui si estendono i nervi; 6) rami cutanei II e (spesso) II nervo intercostale coinvolti nella formazione del n. intercostobrachia1is, che si collega con il n. cutaneo brachiale mediale.
^ La fibra della regione ascellare è concentrata:
1) nelle pareti e tra le pareti della cavità ascellare;
2) sotto la fascia ascellare, nello spazio sottofasciale;
3) nella vagina del fascio neurovascolare.
I linfonodi le ascelle costituiscono cinque gruppi interconnessi.
1. Nodi che giacciono sulla parete laterale 2. Nodi che giacciono sulla parete mediale 3. Nodi che giacciono sulla parete posteriore della cavità 4. Nodi situati al centro dell'accumulo di grasso della cavità ascellare
5. Nodi che giacciono nel trigonum c1avipectora1e, vicino a v. achillaris, - apicale.I linfonodi della regione ascellare sono spesso la fonte degli ascessi che si formano qui, quando l'infezione viene trasmessa attraverso le vie linfatiche in caso di lesioni e malattie della mano e delle dita. Ciò porta alla formazione di adenoflegmone.
^ Accesso all'arteria ascellare: sotto l'ascella, la linea di proiezione si trova al confine tra il terzo anteriore e medio della larghezza dell'ascella o lungo l'attaccatura anteriore dei capelli.
^ Circolazione collaterale: lungo le anastomosi tra i rami dell'arteria ascellare (a. transversa coli, a. suprascapularis) e l'arteria succlavia (a. thoracodorsalis, a. circumflexa scapulae).
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INTESTINO TENUE digiuno (Gejunum) E ileo occupano gran parte del piano inferiore della cavità addominale. Le anse del digiuno si trovano principalmente a sinistra della linea mediana, le anse dell'ileo si trovano principalmente a destra della linea mediana. Parte delle anse dell'intestino tenue si trova nella pelvi ed è separato dalla parete addominale anteriore dal grande omento.
Dietro si trovano gli organi che si trovano sulla schiena. parete addominale e separati dall'intestino tenue dal peritoneo parietale: reni (parzialmente), la parte inferiore del duodeno, grandi vasi sanguigni (vena cava inferiore, aorta addominale e loro rami). Dall'alto, l'intestino tenue è in contatto con il colon trasverso e il suo mesentere. Dal basso, le anse dell'intestino, scendendo nella cavità pelvica, si trovano negli uomini con l'intestino crasso (sigmoide e retto) dietro e la vescica davanti; nelle donne l'utero si trova anteriormente alle anse dell'intestino tenue. Ai lati: l'intestino tenue è in contatto con il cieco e il colon ascendente sul lato destro, con il colon discendente e il sigma a sinistra.
^ L'intestino tenue è attaccato al mesentere ; a partire dalla flexura duodenojejunalis fino al passaggio all'intestino crasso, è ricoperto di peritoneo su tutti i lati, ad eccezione di una striscia stretta; dove sono attaccati i fogli del mesentere. A causa della presenza del mesentere, la mobilità dell'intestino tenue è molto significativa, ma la lunghezza (altezza) del mesentere in tutto l'intestino è diversa, e quindi la sua mobilità non è la stessa ovunque. L'intestino tenue meno mobile si trova in due punti: vicino all'inizio del digiuno, nella flessione duodenodigiunale, e alla fine dell'ileo, nella regione dell'angolo ileocecale. La radice del mesentere dell'intestino tenue (radix mesenterii) ha una direzione obliqua, che va dall'alto a sinistra verso il basso e a destra: dalla metà sinistra del corpo della II vertebra lombare all'articolazione sacroiliaca destra. La lunghezza della radice del mesentere è 15-18 cm.
^ Rifornimento di sangue all'intestino tenue Viene effettuato dall'arteria mesenterica superiore, che dà numerosi rami all'intestino tenue, nonché numerosi rami alla metà destra del colon. I nervi dell'intestino tenue accompagnano i rami dell'arteria mesenterica superiore; sono rami del plesso mesenterico superiore.
deviatori vasi linfatici digiuno e ileo convergono alla radice del loro mesentere, ma sono interrotti lungo il percorso da numerosi mesenterici linfonodi(nodi linfatici mesenterici), il cui numero raggiunge 180-200. Si trovano, secondo Zhdanov, su 4 righe. I nodi centrali attraverso i quali passa la linfa dall'intero intestino tenue (ad eccezione del duodeno) sono considerati 2-3 linfonodi che giacciono sui tronchi dei vasi mesenterici superiori nel luogo in cui sono coperti dal pancreas.
^ Differenze dall'intestino crasso: 1. Nell'intestino crasso, i muscoli longitudinali non si trovano sotto forma di uno strato continuo, come nell'intestino tenue, ma sotto forma di 3 strisce - coli. 2. sono presenti rigonfiamenti sull'intestino crasso - haustra, sull'intestino tenue - assenti. 3. le pareti dell'intestino crasso sono dotate di appendici grasse - appendici epiploicae, non si trovano sull'intestino tenue. 4. Normalmente, l'intestino crasso ha una tinta grigio-blu e l'intestino tenue ha un colore rosa chiaro.
Ecco. musica lirica.- è chiamato un effetto meccanico sui tessuti e sugli organi del paziente, prodotto da un medico allo scopo di trattare, diagnosticare o ripristinare la funzione di un org-ma ed eseguito principalmente con l'aiuto di incisioni e vari metodi di connessione dei tessuti. Nella maggior parte degli interventi chirurgici, è consuetudine distinguere tra due elementi principali: accesso operativo e accoglienza operativa.
^ accesso in linea chiamare la parte dell'operazione che fornisce al chirurgo l'esposizione dell'organo su cui è prevista l'esecuzione dell'uno o dell'altro intervento chirurgico.
^ Accoglienza operativa chiamano la parte principale dell'intervento chirurgico l'intervento sull'organo interessato, il metodo scelto per eliminare il focus patologico, le caratteristiche della tecnica di questa operazione.
^ Oper.è composto da elementi successivi:
preparare il paziente all'intervento chirurgico, all'anestesia ed eseguire l'intervento chirurgico stesso.
L'intervento chirurgico include: 1) incisione tissutale per esporre l'organo interessato; 2) eseguire un'operazione sull'organo stesso; 3) la connessione dei tessuti disturbata durante l'operazione.
Secondo la natura e gli obiettivi di opera.hir. gli interventi possono essere suddivisi in 2 gruppi : radicale e palliativo.
radicale intervengono chiamati chir, in cui cercano di eliminare completamente il focus patologico.
palliativo chiamati interventi chirurgici, che mirano ad alleviare le condizioni del paziente (se è impossibile rimuovere l'organo interessato) e ad eliminare i sintomi potenzialmente letali.
Le operazioni possono essere uno scatto, due scatti o più scatti.
La maggior parte delle operazioni vengono eseguite in una fase, durante la quale vengono prese tutte le misure necessarie per eliminare la causa della malattia, si tratta di operazioni in una fase. Doppio momento musica lirica. prodotto nei casi in cui lo stato di salute del paziente o il rischio di complicanze non consentono di completare l'intervento chirurgico in una sola fase. Se hir. l'intervento viene eseguito più volte per la stessa malattia, quindi vengono chiamate tali operazioni ripetuto.
^ Per urgenza le prestazioni distinguono interventi di emergenza, urgenti e programmati.
emergenza richiedono un’attuazione immediata. Ad esempio, l'arresto del sanguinamento, l'apertura della trachea (tracheotomia), Urgente vengono presi in considerazione, la cui attuazione può essere rinviata per un breve periodo, necessari per chiarire la diagnosi e preparare il paziente all'intervento chirurgico. Pianificato chiamato Hir. interventi eseguiti dopo un esame sistematico del paziente e la preparazione all'intervento chirurgico.
Tutte le operazioni in base al loro orientamento target sono divise in 2 gruppi: medico e diagnostico.
Gli obiettivi terapeutici sono rimuovere il focus della malattia o ripristinare la funzione compromessa degli organi.
^ K diagnostico. includere biopsia, angiografia, in alcuni casi - laparotomia di prova, toracotomia e altri interventi volti a chiarire la diagnosi.
BIGLIETTO 5
Zona del tempio. Frontiere. Delimitato dall'orbita dal processo zigomatico del processo frontale e frontale dell'osso zigomatico, dalla regione laterale. faccia - arco zigomatico. Il limite superiore è determinato dal contorno del bordo superiore del muscolo temporale. La pelle è meno aderente alla fascia superficiale. Tessuto sottocutaneo: muscoli non sviluppati del padiglione auricolare, a.temporalis superficialis, vene con lo stesso nome, n.auriculotemporalis, rami di n.infraorbitalis, rami del nervo facciale, vasi linfatici superficiali confluiscono nella parotide superficiale e dietro i nodi dell'orecchio. La fascia superficiale è una continuazione dell'elmo tendineo. L'aponeurosi temporale è composta da 2 foglie: pov-esima e profonda. Tra i fogli - il 2o strato di tessuto adiposo - interaponeurotico. L'aponeurosi temporale è saldamente collegata al periostio sulla linea temporale superiore (accumuli pat. sotto di essa → nella fossa infratemporale → sulla faccia). Sotto la foglia profonda - il 3o strato di fibra - subaponeurotico. Direttamente sul periostio si trova il muscolo temporale. Nello spessore del muscolo: vasa temporalia profunda, nn. temporale profondo. Profondità limpa. i vasi confluiscono nei nodi linfatici parotidei profondi. Il periostio nella sezione inferiore è saldamente fuso con l'osso e nelle restanti sezioni è lasso. Le scaglie dell'osso temporale sono molto sottili e si fratturano facilmente. Schema Krenlein-Bryusova.
Resezione dell'intestino tenue - Indicazioni: tumori, cancrena, ernie strozzate, trombosi, ferite da arma da fuoco. Narcosi, anestesia locale. Tecnica: incisione lungo la linea mediana dell'addome, a 2-3 cm dal pube, + sopra l'ombelico. Una sezione dell'intestino tenue viene estratta nella ferita e isolata con tovaglioli di garza. Delineare i confini della resezione all'interno del tessuto sano. L'area resecata viene separata dal mesentere legando i vasi. Su entrambe le estremità della parte rimossa dell'intestino, allargare. morsetto, alle estremità della restante parte dell'intestino - lungo la polpa elastica, quindi ad un'estremità l'intestino viene tagliato distribuendo. bagassa e formare un moncone, suturandone il lume con una cucitura continua passante (cucitura da pellicciaio di Schmiden). Dopo la rimozione dell'intestino asportato, viene formato un 2° moncone e viene avviata un'anastomosi laterale. Lo sfintere intestinale elastico viene applicato ai segmenti dell'intestino. Le pareti delle anse intestinali per 8 cm sono collegate. ecc. con una fila di suture sierose-muscolari di seta interrotte secondo Lambert (pulite) ad una distanza di 0,5 cm Ad una distanza di 0,75 cm dalla linea di sutura, la parete intestinale viene sezionata attraverso tutti gli strati paralleli alla linea di sutura, l'incisione viene allungata in entrambe le direzioni. Aprono anche il lume di 2 kish. loop. Inizia a cucire i bordi interni con una sutura catgut a torsione continua (sutura Jelly), attraverso tutti gli strati. Le labbra esterne sono collegate con lo stesso filo con una sutura Schmiden avvitata (2a sutura sporca). Pertanto, il lume delle anse intestinali si chiude e termina la fase infetta dell'operazione. Vengono applicate alcune suture sieroso-muscolari interrotte (2a sutura pulita), le punture vengono praticate a 0,75 cm dalla sutura sporca. Le estremità cieche del moncone vengono fissate con diversi punti di sutura alla parete intestinale per evitarne l'invaginazione. Le suture interrotte chiudono il foro nel mesentere, controllano la pervietà dell'anastomosi con le dita, kish. gli anelli vengono introdotti nella cavità addominale, l'incisione della parete addominale viene suturata a strati. anastomosi terminale. La sezione dell'intestino tenue viene tagliata lungo una linea obliqua. Kish. le anse vengono applicate tra loro con le estremità e collegate, a 1 cm di distanza dalla linea di taglio, con portasuture sieroso-muscolari in seta. Imporre kish a 2 file. sutura sui labbri anteriori e posteriori dell'anastomosi. Inoltre, è presente un'anastomosi termino-laterale.
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Strumenti di guarigione di base: 1-attrezzi per la separazione dei tessuti (coltelli, forbici, seghetti, ecc.); 2- strumenti emostatici (pinze varie, aghi per legature); 3- Strumenti ausiliari (pinzette, uncini e specchietti per espandere la ferita, sonde, ecc.) 4- Strumenti per il collegamento dei tessuti (porta-aghi con aghi, staffe Michel, ecc.)
Regole per l'uso degli strumenti chirurgici:
Utilizzare solo strumenti corretti
Utilizzare per lo scopo previsto (il bisturi non è consentito sull'osso);
Tenere gli strumenti facilmente e con sicurezza, non sentire il manico dello strumento, ma la sua parte terminale di lavoro;
Eseguire le manipolazioni in modo fluido, ritmico;
Fai attenzione ai tessuti viventi.
Bisturi: lo strumento principale, appuntito e addominale; tieni premuto: penna, coltello da tavola, arco. Forbici: dritte smussate, curve lungo il piano (Cooper), dritte appuntite, curve lungo l'asse (Richter). Applicazione: rimozione di suture, apertura di ascessi, dissezione di organi cavi, aderenze, ponti. Ecco. aghi e porta-aghi. Gli aghi differiscono per forma, dimensione, sezione. Più spesso utilizzati sono curvi con un diametro su 3 lati, nonché rotondi in sezione - dritti e curvi. Porta aghi: con manici curvi (Mathieu), porta aghi di Troyanov, con manici ad anello diritti (Hegar). Pinzetta: anatomica, chirurgica, a nottolino. Pinza emostatica: pinza a mascelle ovali (Peana), pinza dentata (Kocher), pinza a mascelle lunghe senza denti (Billroth), pinza per zanzare.
BIGLIETTO 6
Bordi: superiore - corre lungo i bordi superiori dello sterno e della clavicola, dietro lungo una linea orizzontale tracciata attraverso il processo spinoso della 7a vertebra cervicale, inferiore - corre dal processo xifoideo dello sterno obliquamente lungo gli archi costali, dietro in un linea retta tracciata dall'estremità distale della 12a costola al processo spinoso12 vertebra toracica. Lo scheletro del torace è costituito da pile. colonna vertebrale, 12 paia di costole e sterno. L'apertura inferiore del torace. classe - apertura toracica inferiore - chiusa da un diaframma. L'apertura superiore - apertura thoracis superiore - passa gli organi che vanno al collo e dal collo + attraverso di essa, le parti superiori dei polmoni sporgono nella regione del collo. Il pr-in, limitato dal torace e dal diaframma, è chiamato cavità toracica. All'interno della cavità toracica sono presenti 3 sacche sierose: 2 pleuriche e pericardica. Strati. Pelle. Le vene sottocutanee formano una fitta rete. Nervi cutanei, in alto. dipartimento - rami del sopraclavicolare, nel resto della lunghezza - rami perforanti dei nervi intercostali. La fascia superficiale forma la capsula della ghiandola mammaria. La propria fascia copre i muscoli: grande pettorale, dentato anteriore e muscolo obliquo esterno dell'addome. Muscoli: mm.pectoralis major et minor - davanti, m.serratus anterior - sul lato, m.latissimus dorsi - dietro, m.obliquus abdominis externus ha origine nella sezione inferiore-laterale del torace. Uno strato di questi muscoli copre le costole e i muscoli intercostali. Vasi e nervi: vasa thoracica lateralia, n.thoracicus longus, n.thoracodorsalis, vasa thoracodorsalia. Topografia degli spazi intercostali: pieno di muscoli intercostali, vasi, nervi, vasi linfatici e nodi, inv. passare nelle fessure intermuscolari, nei canali m\costali. La fessura costale è delimitata dall'alto dal solco costale, dall'esterno e dall'interno dai muscoli costali, più in profondità dei muscoli costali esterni si trovano i fasci neurovascolari. I nervi inferiori 6 m\costali innervano la parete cianotica antero-laterale infiammazione della pleura e dei polmoni dolore addominale. M / muscoli costali, costole e cartilagini costali sono rivestiti dall'interno con fascia intratoracica. Più profondo: uno strato di fibra sciolta, cat. separa la fascia dalla pleura parietale (parapleurite). Strati della regione succlavia.
Si può accedere al pancreas in 4 modi: 1) attraverso il legamento gastrocolico, si seziona, si abbassa nel piccolo omento, si spinge lo stomaco verso l'alto e il colon trasverso verso il basso. 2) separando il grande omento dal colon trasverso. 3) attraverso il mesentere del colon trasverso (per il drenaggio delle cisti pancreatiche). 4) attraverso il piccolo omento sezionando il legamento epatogastrico m/y con il bordo inferiore del fegato e la piccola curvatura dello stomaco. Intervento chirurgico per pancreatite acuta. Obiettivi: 1) fermare l'attivazione degli enzimi e l'ulteriore distruzione della ghiandola creando un buon deflusso per il segreto. 2) creazione di un ampio canale per lo scarico delle sezioni sequestrate del pancreas. 3) eliminazione del processo infiammatorio nel pancreas. La posizione del paziente sulla schiena. Anestesia locale o anestesia. Tecnica. Si apre la cavità addominale con un'incisione mediana superiore, si seziona il legamento gastrocolico, si penetra il sacco omentale, si sezionano il peritoneo e la capsula della ghiandola insieme allo strato superiore della ghiandola. I tamponi di garza vengono portati all'incisione della ghiandola, alle estremità del gatto. uscita attraverso l'angolo superiore della ferita, il resto della ferita addominale è chiuso a strati. Intervento chirurgico per un grosso ascesso pancreatico. Per isolare l'ascesso dall'addome, la capsula dell'ascesso viene suturata ai bordi dell'incisione cutanea, il resto della ferita addominale viene chiuso a strati. Dopo 2-3 giorni si apre l'ascesso attraverso la parete orlata e si drena la cavità nel modo consueto. Resezione. Chirurgia dei tumori del pancreas. Comprende: 1) mobilizzazione del duodeno, della testa del pancreas e della parte distale dello stomaco lungo la piccola e grande curvatura; 2) intersezione del dotto biliare comune e del duodeno; 3) asportazione della testa del pancreas, di parte dello stomaco e della parte iniziale del duodeno; 4) l'imposizione di un'anastomosi m/y con il dotto biliare comune, il moncone della ghiandola e il digiuno, la restante parte dello stomaco e il digiuno; imposizione di un'anastomosi interintestinale.
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Separazione dei tessuti. Prodotto utilizzando strumenti da taglio: bisturi e forbici. D.b. incisione rigorosamente stratificata lungo il decorso dei vasi sanguigni e dei nervi. Dissezione della pelle Tegumento - sulla falsariga di Langer, inv. char-t è la direzione principale della connessione/fibre TC dello strato profondo della pelle. La pelle viene fissata con 2 dita della mano sinistra, la pelle e la fibra s/c vengono sezionate con il 1° movimento, quindi la propria fascia nella stessa direzione. I muscoli vengono separati mediante delaminazione con uno strumento smussato o mediante dissezione. Elettrotomia: forte riscaldamento del tessuto adiacente e sua saldatura, il sanguinamento è assente o insignificante. La profondità della coagulazione dipende dall'intensità e dalla tensione della corrente, nonché dalla resistenza dei tessuti alla corrente. Tessuti connettivi. Produrre sia in modo insanguinato (sutura) che non insanguinato (cerotto adesivo o attacchi metallici). Le suture vengono applicate con un ago e un porta-ago, il materiale è seta, catgut, nylon, polysorb e altri. Cuciture: nodali, continue, ecc. nodali sono costituite da punti separati, il filo è legato per primo. nodo, e poi semplice. L'hir più durevole. nodo. È possibile applicare suture singole utilizzando gli attacchi metallici di Michel. Cuciture continue: continua regolare, pelliccia, cucitura Multanovsky, ecc.
BIGLIETTO 7
Operazioni al rene. Indicazioni Parole chiave: rottura renale, trauma da schiacciamento, nefrolitiasi. Posizionare su un lato sano con un rullo posto sotto. Accesso Hier durante le operazioni ai reni. Suddiviso in transabdoninale ed extraperitoneale. Gli approcci transaddominali comprendono la laparotomia mediana e pararettale. Tutti gli accessi extraperitoneali sono divisi in verticali (incisione di Simon), orizzontali (incisione di Pean) e oblique Fedorov, incisioni Bergman-Israel. Il più ottimale è l'accesso Fedorov. Nefrectomia (standard). Uno degli accessi extraperitoneali espone il rene e seziona la foglia posteriore della sua capsula esterna. Dopo aver isolato il rene dalla capsula grassa da tutti i lati, viene estratto nella ferita chirurgica. Esporre in modo coerente gli elementi del peduncolo renale: vena, arteria, parete posteriore della pelvi, uretere. Imporre 2 legature sull'uretere e incrociarle tra loro sul confine dei suoi terzi superiore e medio. Utilizzando un ago di Deschamps, sotto ciascuno dei vasi vengono portate 2 legature di seta a una distanza di 1 cm l'una dall'altra. I vasi vengono tagliati, il rene viene rimosso, viene fatto uscire il drenaggio, che viene rimosso attraverso l'angolo posteriore della ferita (rimosso dopo 5 giorni). Resezione: con tubercolosi, echinococco, trauma contusivo, arma da fuoco. Questa è un'operazione di conservazione degli organi. L'accesso secondo Fedorov espone il rene, la gamba del rene è bloccata con uno sfintere elastico. Con un coltello: incisioni a forma di cuneo all'interno del tessuto sano. Nefrotomia : con corpo estraneo, ferite penetranti cieche, pietre. Il rene viene esposto con un'incisione addominale obliqua e portato fuori. Sezionare la capsula, diluire i tessuti, rimuovere con una pinza. Nefrostomia: attraverso i fori nel rene, il drenaggio della gomma viene introdotto nella pelvi (se il deflusso dall'uretere è difficile). Nefropessia : indicazioni - un rene errante o abbassato con funzioni acute-mi nar-mi. Esistono molti modi: suturare i bordi della propria capsula sezionata del rene agli strati profondi della ferita chirurgica, appendere il rene sulla 3a costola utilizzando strisce tagliate dalla sua capsula, suturare la fascia del rene con la creazione di un stop per il polo inferiore, ecc. è necessario che il rene fisso mantenga la sua normale posizione anatomica.
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Articolazione della spalla. Formato da: la testa dell'omero e la cavità glenoidea della scapola. La dimensione della cavità articolare è quattro volte inferiore alla testa dell'omero. La capsula articolare è attaccata al collo anatomico dell'omero. La congruenza è aumentata grazie al labbro articolare, allo stesso tempo funge da ammortizzatore. Legamenti: lig.coracohumerale, lig.glenohumerale superius, lig.glenohumerale medio, lig.glenohumerale inferius. La cavità dell'articolazione della spalla si espande a causa di 3 torsioni: ascellare (corrispondente alla parte antero-inferiore della capsula, nello spazio m/n del muscolo sottoscapolare e all'inizio della testa lunga del muscolo a 3 teste) - (lussazioni inferiore-mediali), sottoscapolare (nella tua sezione non antero-superiore, è una sacca sinoviale del muscolo sottoscapolare) e intertubercolare (protrusione della membrana sinoviale nel solco intertubercolare). Vie di diffusione del processo infiammatorio: volvolo ascellare → cavum axillare, borsa sottoscapolare → letto osseo-fibroso sottoscapolare, vagina sinoviale intertubercolare → subdeltoide pr-in. Intorno all'articolazione: 7 borse sinoviali. Rifornimento di sangue: aa.circumflexae humeri posteriore e anteriore, a.thoracoacromialis. deflusso venoso - lungo le vene di accompagnamento. Drenaggio linfatico dalla sezione mediale superiore ai linfonodi sopraclavicolari, dal posteriore inferiore all'ascellare. Innervazione - nn.axillaris et suprascapularis. Puntura della spalla: può essere eseguita sia dalla parte anteriore che da quella posteriore. - per effettuare una puntura dell'articolazione, si sonda anteriormente il processo coracoideo della scapola e si effettua un'iniezione direttamente sotto di esso, l'ago viene fatto avanzare all'indietro, tra il processo coracoideo e la testa dell'omero fino in profondità di 3-4 cm; processo, nella fossa formata dal bordo posteriore del muscolo deltoide e dal bordo inferiore del muscolo sovraspinato, l'ago viene fatto passare anteriormente verso il processo coracoideo per una profondità di 4-5 cm.
La direzione principale delle attività scientifiche di Viktor Nikolaevich Shevkunenko e dei suoi seguaci è la creazione di un'anatomia umana variazionale tipica e specifica per età. Secondo gli insegnamenti di VN Shevkunenko, la struttura e la topografia degli organi umani, da un lato, non sono costanti e cambiano con l'età, dall'altro, le varianti individuali e legate all'età possono forse essere sistematizzate. combinati in più tipologie e riconosciuti sulla base delle caratteristiche esterne. Rez-esima applicazione della dottrina in clinica. la pratica è stata lo sviluppo da parte sua e dei suoi studenti di una serie di approcci operativi a vari organi, tenendo conto delle caratteristiche topografiche e anatomiche tipiche e legate all'età del paziente. VN Shevkunenko ha stabilito la possibilità di 2 tipi di ramificazione dei grandi tronchi arteriosi - principale e sciolto - che è stata di grande importanza pratica. VN Shevkunenko ha creato una scuola di anatomisti topografici, rappresentanti del gatto. yavl-sya: A.V. Melnikov, P.A. Kupriyanov, S.S. Mikhailov e altri.
BIGLIETTO 8
Mastite purulenta. Localizzazione degli ascessi: sotto la pelle, all'interno dei lobuli della ghiandola, tra la capsula fasciale della ghiandola e la fascia pettorale. Ricevimento chirurgico: secondo localizzazione. 1) Sottocutaneo: aperto con incisioni lineari dirette radialmente rispetto al capezzolo, la cavità aperta viene svuotata dal pus, drenata e tamponata con antisettici, le ferite non vengono suturate. 2) Con ascessi profondi e flemmone, vengono praticate incisioni radiali dal bordo del pigmento. macchie attorno al capezzolo per 5-6 cm, profonde. Ma è meglio un'incisione arcuata lungo la piega cutanea sotto la ghiandola mammaria o parallela ad essa. 3) I flemmoni retromammari (situati dietro la ghiandola mammaria - tra essa e la fascia toracica) vengono aperti allo stesso modo, vedi sopra. La fase finale: le cavità aperte vengono svuotate da pus e masse necrotiche, drenate con tamponi sciolti con una soluzione antisettica.
Bordi: linee orizzontali tracciate 4 cm sopra e sotto la linea che collega gli epicondili della spalla (linee di piega del gomito). Con 2 linee verticali tracciate attraverso entrambi gli epicondili, la regione è divisa nella regione ulnare anteriore e nella regione ulnare posteriore (regio cubiti anterior, regione cubiti posterior). Regione ulnare anteriore (fossa ulnare). Il recesso, chiamato fossa cubitale, è limitato da 3 rilievi muscolari: laterale, medio e mediale. Sono separati dai solchi ulnare anteriore laterale e mediale, che sono una continuazione dei corrispondenti solchi della spalla. La linea della curva del gomito divide l'area in 2 parti: superiore e inferiore e coincide sempre con la piega trasversale della pelle. A. brachialis si trova sul bordo mediale del m.biceps brachii. Su 1 dito trasversale sotto la metà della curva del gomito viene proiettato il punto della sua divisione in a.radiale e a.ulnare. la pelle è sottile, le vene superficiali la attraversano. La fibra P/c ha una struttura lamellare. Nel suo strato profondo, nei casi fasciali, sono presenti vene e nervi cutanei. Al di fuori del solco cubitalis anterior lateralis c'è v.cephalica, accompagnata da n.cutaneus antebrachii lateralis. Sull'eminenza muscolare mediale si trova v.basilica, accompagnata da rami di n.cutaneus antebrachii medialis. A livello dell'epicondilo mediale sono presenti i linfonodi superficiali (forse adenoflegmone). La fascia è espressa in modo non uniforme: nella parte superiore è assottigliata e sopra il gruppo muscolare mediale sembra un'aponeurosi (supportata dalla fascia di Pirogov - aponeurosi bicipitalis). Propria fascia e 2 delle sue partizioni, arr-t letti fasciali interni ed esterni. N.radialis nella metà superiore della regione si trova m / y m.brachioradialis e m.brachialis, e a livello dell'epicondilo laterale si trova direttamente sulla capsula articolare. Qui si divide in 2 rami: superficiale e profondo. Il nervo mediano confina dapprima con l'arteria ulnare per un breve tratto, e poi passa al centro dell'avambraccio, perforando il muscolo pronatore rotondo. Le arterie ricorrenti e circonferenziali partono dalle arterie radiale e ulnare, che, anastomizzandosi tra loro, formano una rete arteriosa nelle regioni ulnare anteriore e posteriore. Lo strato più profondo della fossa cubitale è m.brachialis, che copre l'articolazione del gomito davanti. Zona del gomito posteriore. Su entrambi i lati dell'olecrano dell'ulna si trovano i solchi ulnare mediale posteriore e laterale. n.ulnaris è proiettato lungo la mediale. Al centro del laterale si palpa la testa del radio e, leggermente più in alto, lo spazio articolare dell'articolazione del gomito. La pelle è spessa e mobile. Nello strato s/c, sopra la sommità dell'olecrano, è presente una borsa sinoviale. La fascia ha l'aspetto di un'aponeurosi, saldamente fusa con gli epicondili della spalla e il bordo posteriore dell'ulna.
Topografia della vena succlavia:
La vena succlavia parte dal bordo inferiore della 1a costa, la aggira dall'alto, devia verso l'interno, verso il basso e leggermente in avanti nel punto di attacco alla 1a costa del muscolo scaleno anteriore ed entra nella cavità toracica. Dietro l'articolazione sternoclavicolare si collegano con la vena giugulare interna e formano la vena brachiocefalica, che forma la vena cava superiore nel mediastino con l'omonima parte sinistra. Anteriormente alla vena succlavia si trova la clavicola. Il punto più alto del PV è determinato anatomicamente a livello del centro della clavicola nel suo bordo superiore.
Lateralmente dalla metà della clavicola, la vena si trova anteriormente e inferiormente all'arteria succlavia. Medialmente dietro la vena si trovano i fasci del muscolo scaleno anteriore, dell'arteria succlavia e, quindi, la cupola della pleura, che si innalza sopra l'estremità sternale della clavicola. Il PV corre anteriormente al nervo frenico. A sinistra, il dotto linfatico toracico sfocia nella vena brachiocefalica.
Tecnica di puntura della vena succlavia:
L'accesso al PV può essere succlavio o sopraclavicolare. Il primo è il più comune (probabilmente a causa della sua introduzione anticipata). Esistono molti punti per la puntura della vena succlavia, alcuni di essi (che prendono il nome dagli autori) sono mostrati in Fig.
Molto utilizzato è il punto Apaniak, che si trova 1 cm sotto la clavicola lungo la linea che separa il terzo interno e medio della clavicola (nella fossa succlavia). L'ago per la puntura del PV deve essere diretto con un angolo di 45 ° rispetto alla clavicola nella proiezione della giunzione sternoclavicolare tra la clavicola e 1 costola (lungo la linea che collega il primo e il secondo dito), non deve essere forato più in profondità.
Il punto di Wilson si trova sotto la clavicola sulla linea medioclavicolare. La direzione della foratura del PV è tra la clavicola e la prima costola nella proiezione della tacca della cintura. Il punto Giles è determinato 2 cm verso l'esterno dallo sterno e 1 cm sotto la clavicola. Il percorso dell'ago dovrebbe essere dietro la clavicola nella proiezione del bordo superiore dell'articolazione sternoclavicolare.
Con l'accesso sopraclavicolare, il punto Ioffe è determinato nell'angolo formato dal bordo esterno della testa laterale del muscolo sternocleidomastoideo e dal bordo superiore della clavicola. L'ago viene posizionato con un angolo di 45° rispetto al piano sagittale e di 15° rispetto al piano frontale, ad una profondità solitamente di 1–1,5 cm.
Topografia dell'arteria succlavia:
L'arteria succlavia destra parte dal tronco brachiocefalico, la sinistra direttamente dall'arco aortico. L'arteria succlavia sinistra è 2-2,5 cm più lunga di quella destra.In tutta P. a. si distinguono tre parti: la prima - dal luogo di origine dell'arteria al bordo interno del muscolo scaleno anteriore, la seconda - delimitata dai limiti dello spazio interscalenico e la terza - dal bordo esterno dello scaleno anteriore muscolo al centro della clavicola., dove P. a. passa nell'ascellare a.
La prima parte dell'arteria succlavia è situata sulla cupola della pleura ed è ricoperta anteriormente dalla fistola della vena giugulare interna e a destra dalla vena succlavia o tratto iniziale della vena brachiocefalica e dal dotto toracico (a sinistra ). Dietro l'arteria si trova il nodo simpatico cervicale inferiore, che, collegandosi con il primo toracico, forma un nodo stellato; interno da P. e. è l'arteria carotide comune. Giusto P.a. l'anello copre il nervo laringeo ricorrente, un ramo del nervo vago. Dalla prima parte di P. e. si dipartono i seguenti rami: l'arteria vertebrale, l'arteria toracica interna ed il tronco tiroideo-cervicale.
La seconda parte dell'arteria succlavia si trova direttamente sulla prima costola tra i muscoli scaleni anteriore e medio. In questa parte di P. e. il tronco costale-cervicale si divide dividendosi nell'arteria intercostale superiore e nell'arteria profonda del collo, nonché nell'arteria trasversale del collo. La terza parte di P.a. situato relativamente superficialmente e più accessibile per interventi chirurgici. Anteriormente all'arteria si trova la vena succlavia. I fasci del plesso brachiale sono adiacenti ad esso dall'alto, davanti e dietro.
Tattiche chirurgiche in caso di infortunio:
In caso di lesioni e sanguinamento, è necessario legare l'arteria succlavia o suturarla in una delle tre zone: sopra, sotto e dietro la clavicola.
La posizione del paziente è sulla schiena, viene posto un rullo sotto le spalle, la testa viene lanciata all'indietro e girata nella direzione opposta a quella su cui viene eseguito l'intervento. Anestesia: generale o locale.
Accesso all'arteria sopra la clavicola:
Quando le arterie vengono legate o viene applicata una sutura vascolare sopra la clavicola, viene praticata un'incisione lunga 8-10 cm 1 cm sopra la clavicola, che raggiunge il bordo esterno del muscolo sternocleidomastoideo. Il tessuto viene sezionato a strati. È necessario sforzarsi di manipolare la costola per evitare lesioni alla cupola della pleura e al dotto toracico. L'arteria esposta viene isolata, sotto di essa viene posto un ago di Deschamps, legato e tagliato tra due legature. Il segmento centrale dovrebbe essere cucito e legato con due legature. La ferita viene suturata. distalmente al tronco tiroideo, essendo questo il principale collaterale dell’arto superiore.
Accesso all'arteria sotto la clavicola:
1. Quando si fascia sotto la clavicola, viene praticata un'incisione lunga fino a 8 cm parallela al bordo inferiore della clavicola e 1 cm sotto. I tessuti vengono sezionati a strati. Penetrano senza mezzi termini nel tessuto adiposo fino a trovare il bordo interno del muscolo piccolo pettorale, sotto il quale si trova l'arteria. Con l'aiuto di un ago di Deschamps vengono introdotte forti legature, legate e l'arteria viene tagliata attraverso di esse.
2. Secondo Dzhanilidze: incisione arcuata. da gr-cl considerato 2 cm più in alto del processo coracoideo della scapola, poi verso il basso lungo il solco deltoideopectoralis. vide Gigli tagliare. clavicola, allontanarne i bordi. dopo aver trovato la PCA, eseguire la manipolazione necessaria. e collega i bordi della clavicola con una cucitura a filo o un ferro da calza. Secondo Petrovsky accesso all'arco a T
MINISTERO DELLA SALUTE E DELL'INDUSTRIA MEDICA DELLA FEDERAZIONE RUSSA
STATO DI KAZAN UNIVERSITÀ DI MEDICINA
DIPARTIMENTO DI CHIRURGIA OPERATIVA
CON ANATOMIA TOPOGRAFICA
UDC6!1.1/.8:616.13-089
TOPOGRAFANOATOMICO
RAZIONALE E TECNICA
TAPPA FINALE
SANGUINAMENTO ARTERIOSA
KAZAN 1995
UDC 611.1/.8:616.13-089
Pubblicato per decisione del Consiglio metodologico di coordinamento centrale dell'Università medica statale di Kazan.
La chirurgia vascolare in generale, e la chirurgia vascolare d’urgenza in particolare, rappresenta uno dei problemi urgenti della medicina moderna. Nonostante il successo nel trattamento di pazienti con lesioni dei grandi vasi in centri specializzati, i medici di altre unità sanitarie, di regola, non hanno conoscenze ed esperienza sufficienti nel fornire cure di emergenza a tali pazienti.
La prima parte descrive in dettaglio l'accesso ai grandi vasi del collo, degli arti superiori e inferiori. Vengono fornite le caratteristiche topografiche e anatomiche dei fasci neurovascolari.
La seconda parte descrive in modo chiaro e dettagliato i metodi per l'arresto definitivo del sanguinamento arterioso mediante legatura dei vasi e descrive anche la tecnica e la tattica delle operazioni di restauro in caso di danno vascolare da un punto di vista moderno.
Revisori:
Capo del Dipartimento di Chirurgia n. 2 Professore KSMU
VN Medvedev
Professore del Dipartimento di Chirurgia e Oncologia n. 1 di KSMU
Il.Salikhov
STATO DI KAZAN
UNIVERSITÀ DI MEDICINA
INTRODUZIONE
I centri di chirurgia vascolare stabiliti in molte regioni, che forniscono cure di emergenza e pianificate ai pazienti con patologie vascolari, affrontano con successo i compiti loro assegnati. Tuttavia, dall’analisi della letteratura emerge che negli ultimi vent’anni la mortalità e l’invalidità dovute a danni ai principali vasi non sono cambiate in modo significativo.
Dopo un esame dettagliato, la percentuale maggiore di errori diagnostici, errori di calcolo tattici ed errori tecnici nella fornitura di cure chirurgiche ricade sui centri traumatologici e sugli ospedali del distretto centrale. Fino al 60%
Gli esiti avversi nel danno vascolare acuto e nell'embolia sono associati a un ritardo nelle cure specialistiche o a difetti nella scelta e nella tecnica dell'intervento chirurgico. È ovvio che il personale medico di questi particolari reparti è il meno preparato a fornire assistenza, principalmente ai pazienti con lesioni vascolari. Il trattamento dei pazienti da parte di un angiochirurgo viaggiante non è sempre possibile entro 6-12 ore, ad es. quando non si sono ancora verificati cambiamenti irreversibili.
La guida metodologica proposta è dedicata solo a un piccolo frammento nella fornitura di cure di emergenza a pazienti con lesioni dei grandi vasi: la tecnica di esecuzione di interventi chirurgici maggiori e la loro giustificazione topografica e anatomica. .
Qualsiasi intervento chirurgico consiste nelle seguenti fasi:
1. Accesso on-line;
2. Accoglienza operativa;
3. Cucitura della ferita chirurgica.
I. Accesso ai grandi vasi del collo e degli arti
1.1. Accesso all'arteria carotide comune
Disposizioni generali:
La posizione del paziente sulla schiena con un rullo sotto le scapole, testa
girato nella direzione opposta rispetto al luogo dell'operazione.
Accesso operativo lungo la linea di proiezione:
Sinistra
dal centro della distanza tra l'angolo della mascella inferiore e il processo mastoideo fino al bordo esterno del peduncolo dello sterno del muscolo sternocleidomastoideo.
sulla destra
dal centro della distanza tra l'angolo della mascella inferiore e il processo mastoideo fino all'articolazione sternoclavicolare.
A causa della lunghezza piuttosto grande della carotide comune
arteria, è possibile esporla in 3 punti (accessi lungo lo Tsang,
Malgen e Cooper).
UN. Accesso alla pinza (tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo)
Incisione cutanea lungo la linea di proiezione dall'alto verso il basso, lunga 6 cm.
Dissezione del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale;
La propria fascia del collo viene sezionata lungo la sonda scanalata. A
yapgom il chirurgo entra nello spazio prescalenico. Cellulosa
la parte che lo riempie viene allontanata in modo brusco, e quella liberata
quindi la vena giugulare anteriore viene retratta alla clavicola;
La fascia media del collo viene sezionata lungo la sonda scanalata e
è esposto il principale fascio neurovascolare del collo. interno
la vena giugulare si stacca dalla fascia e si sposta verso l'esterno, e
peduncolo sternale del muscolo sternocleidomastoideo verso l'interno. A
questo diventa visibile arteria carotide comune.
B. Accesso Malgenya (nel triangolo scapolo-tracheale)
l'incisione viene praticata lungo la linea di proiezione dal bordo inferiore della cartilagine tiroidea fino a 6 cm di lunghezza, la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale vengono sezionati insieme al muscolo sottocutaneo;
lungo la sonda scanalata, la fascia propria del collo viene sezionata sopra e sotto il muscolo sternocleidomastoideo, e quest'ultimo viene retratto verso l'esterno. Il ventre superiore del muscolo scapolo-ioideo (attraversa la ferita chirurgica dall'alto verso il basso e dall'interno verso l'esterno) viene retratto verso l'esterno e, se necessario, il lobo della tiroide, insieme ai muscoli che lo ricoprono, viene retratto verso l'interno;
Quando si isolano gli elementi del principale fascio neurovascolare del collo dai tessuti circostanti, si dovrebbe tenere conto del fatto che il nervo vago è adiacente all'arteria carotide comune all'esterno e il nervo laringeo inferiore è dietro.
V. Accesso Cooper (nel triangolo assonnato)
Incisione cutanea lungo la linea di proiezione dal bordo superiore della cartilagine tiroidea dall'alto verso il basso, lunga 6 cm;
La fascia propria del collo viene sezionata lungo la sonda scanalata lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo e la sua rimozione verso l'esterno;
Dall'interno traslucido attraverso la parete posteriore della vagina
muscolo sternocleidomastoideo della vena giugulare interna
un taglio lungo la sonda scanalata espone l'arteria carotide comune;
Quando si isola un'arteria dai tessuti circostanti, tenerne conto
sul bordo posteriore-esterno dell'arteria si trova il nervo vago e nella parte posteriore
interno (sotto la fascia prevertebrale) - simpatico
tronco.
1.2. Accesso alle arterie carotidi esterne ed interne
Un'incisione della pelle e di altri tessuti del collo lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo dall'angolo della mascella inferiore verso il basso, lunga 6 cm;
Un taglio lungo la sonda scanalata espone una biforcazione
vasi carotidei ed è riconosciuto da caratteristiche distintive
nave perquisita.
Caratteristiche distintive delle arterie carotidi esterne ed interne
1.3. Accesso all'arteria succlavia
UN. Accesso al II segmento dell'arteria succlavia
Incisione cutanea secondo B.V. Petrovsky (incisione orizzontale lunga 10 cm, 1 cm sopra la clavicola e dal centro dell'incisione orizzontale a forma di T 5 cm verso il basso) o secondo Yu.Yu. Dzhanelidze (incisione orizzontale, a 1 cm di distanza dallo sternoclavicolare articolazioni, parallele alla clavicola e fino al suo centro, quindi lunghe 5 cm lungo il solco deltoido-toracico);
Dissezione della fascia, grande pettorale, muscoli succlavi, segatura della clavicola e diluizione delle sue estremità ai lati;
Dopo l'abduzione della vena succlavia verso il basso e il nervo frenico verso l'interno, il muscolo scaleno anteriore viene incrociato;
L'arteria succlavia, che si trova tra i fasci del plesso brachiale e la cupola della pleura, viene accuratamente isolata dai tessuti circostanti.
B. Accesso al III segmento dell'arteria succlavia.
Un'incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo lungo una linea orizzontale tracciata parallelamente alla clavicola e 1 cm sopra di essa dal bordo anteriore del muscolo trapezio al bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo;
Dissezione della fascia superficiale insieme al muscolo che tende la pelle del collo lungo l'intera lunghezza dell'incisione cutanea;
La propria fascia del collo viene aperta lungo la sonda scanalata, quindi la fascia media del collo viene sezionata tra la clavicola e la parte inferiore dell'addome del muscolo scapolare-ioideo;
Scendendo lungo il muscolo scaleno anteriore fino alla prima costa, l'arteria succlavia viene individuata mediante pulsazione e isolata dai tessuti.
1.4. Accesso all'arteria ascellare
UN. Accesso ai segmenti I e II dell'arteria ascellare
incisione cutanea lunga 5-7 cm, 1 cm sotto e parallela alla clavicola. L'inizio dell'incisione dovrebbe corrispondere al confine tra il terzo interno e quello medio della clavicola. Il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale, i muscoli che tendono la pelle vengono sezionati;
La placca anteriore viene sezionata lungo la sonda scanalata
propria fascia del torace, la vena safena laterale del braccio viene rilasciata dalla fascia e retratta verso l'esterno. Il muscolo grande pettorale viene sezionato parallelamente alla clavicola, i suoi bordi sono separati;
Vengono tagliate la placca posteriore della propria fascia toracica e la fascia clavicolo-toracica, dopodiché diventa visibile il muscolo piccolo pettorale;
Il 1o segmento dell'arteria succlavia viene cercato dalla 1a costola e dal bordo interno del muscolo piccolo pettorale (lateralmente si trovano i fasci del plesso brachiale, medialmente - la vena succlavia, tra queste formazioni e posteriormente - l'arteria succlavia).
Il II segmento dell'arteria succlavia si trova dopo la dissezione parallela alla clavicola del muscolo piccolo pettorale.
B. Accesso al III segmento dell'arteria succlavia
Accesso diretto:
Incisione cutanea lungo la continuazione del solco interno della spalla dal bordo inferiore del muscolo grande pettorale fino alla sommità dell'ascella;
Il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati. La densa fascia ascellare, sotto la quale giace la vena ascellare, viene sezionata lungo la sonda scanalata. La vena ascellare viene isolata senza mezzi termini e retratta lateralmente, dopodiché l'arteria ascellare diventa visibile.
Accesso alla rotonda:
incisione cutanea lunga 6-8 cm dalla sommità dell'ascella al rigonfiamento formato dalla testa mediale del muscolo bicipite brachiale;
Dissezione del tessuto sottocutaneo, della fascia superficiale e della guaina fasciale del bicipite brachiale. Spingendo la sua testa interna verso l'esterno, la parete posteriore della guaina fasciale viene sezionata lungo la sonda scanalata e, concentrandosi sul nervo mediano, l'arteria ascellare viene isolata dai tessuti.
1.5. Accesso all'arteria brachiale
UN. Spalla:
Per evitare la compressione del nervo mediano da parte di una cicatrice postoperatoria, è consigliabile esporre l'arteria brachiale non con un'incisione lungo la linea di proiezione (solco interno della spalla), ma a 1 cm di distanza da essa verso l'esterno, cioè attraverso la guaina fasciale del bicipite brachiale.
Incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo, della fascia superficiale lunga 6 cm;
Viene sezionata la parete anteriore della guaina fasciale del bicipite brachiale. Il muscolo viene quindi retratto verso l'esterno. Quindi, lungo la sonda scanalata, viene aperta la parete posteriore della guaina fasciale del muscolo bicipite brachiale, attraverso la quale traspare il nervo mediano che accompagna l'arteria brachiale.
L'arteria brachiale è isolata dai tessuti circostanti. In cui
Va notato che il nervo mediano:
nel terzo superiore della spalla - si trova all'esterno dell'arteria brachiale;
nel terzo medio della spalla - la incrocia davanti;
nel terzo inferiore della spalla - si trova medialmente all'arteria brachiale.
B. Nella fossa cubitale:
Incisione cutanea dal centro della piega cutanea della fossa ulnare verso l'alto fino a un punto 4 cm sopra il condilo mediale dell'omero;
Le vene sottocutanee vengono accuratamente isolate e deviate lateralmente o incrociate tra legature;
Avendo trovato il bordo inferiore dell'aponeurosi del bicipite della spalla, lo attraversano lungo la sonda scanalata. L'arteria brachiale si trova tra il nervo mediano (situato medialmente) e il tendine del bicipite brachiale (situato lateralmente).
1.6. Accesso ai grandi vasi dell'avambraccio
Linee di proiezione dei grandi vasi dell'avambraccio
La superficie palmare dell'avambraccio è divisa da due linee verticali in 3 di uguale larghezza sia nella sezione superiore che in quella inferiore della sede. La linea interna corrisponde al corso dell'arteria ulnare e la linea esterna corrisponde all'arteria radiale.
UN. All'arteria ulnare nella metà superiore dell'avambraccio.
Incisione cutanea lungo la linea di proiezione o lungo la linea tracciata dall'epicondilo interno all'osso pisiforme (linea di Pirogov);
Dissezione e diluizione ai lati del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale. La propria fascia dell'avambraccio viene sezionata lungo la sonda scanalata tra il flessore ulnare della mano e il bordo interno del flessore superficiale delle dita;
Il flessore superficiale delle dita viene retratto verso l'esterno con l'aiuto di un uncino smussato;
Sul flessore profondo delle dita apparso nella profondità della ferita, ritirandosi di 1-3 cm verso l'esterno dal nervo ulnare, si cerca l'arteria ulnare.
b. All'arteria ulnare nella metà inferiore dell'avambraccio.
Incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale
linea di proiezione;
La fascia propria dell'avambraccio viene sezionata lungo una sonda scanalata nello spazio tra il tendine del flessore ulnare della mano e il tendine interno del flessore superficiale delle dita.
I tendini di questi muscoli si allentano e, nella profondità della ferita, si trova un fascio neurovascolare circondato da una fascia, in cui lateralmente si trova l'arteria ulnare e medialmente il nervo ulnare.
V. All'arteria radiale nella metà superiore dell'avambraccio.
Incisione cutanea della pelle e della fascia superficiale lungo la linea di proiezione lunga 7-8 cm;
La propria fascia dell'avambraccio viene sezionata lungo la sonda scanalata;
Il muscolo brachioradiale, che si trova sul bordo esterno della ferita chirurgica, viene retratto con un uncino smusso verso l'esterno. Nel solco esterno liberato dell'avambraccio si trova l'arteria radiale che giace medialmente dal ramo superficiale del nervo radiale.
d. All'arteria radiale nella metà inferiore dell'avambraccio.
Incisione della pelle e della fascia superficiale lungo la linea di proiezione lunga 7-8 cm;
La fascia propria dell'avambraccio viene sezionata lungo una sonda scanalata tra i tendini del muscolo brachioradiale e il flessore radiale della mano. L'arteria radiale si trova superficialmente immediatamente dopo la fascia dell'avambraccio.
1.7. Accesso all'arteria femorale
L'accesso chirurgico all'arteria femorale può essere eseguito in qualsiasi punto della sua linea di proiezione (linea di Ken), tracciata dal centro del legamento inguinale al sito di attacco del tendine del muscolo grande adduttore all'epicondilo mediale della coscia. La linea di Ken corrisponde solo alla proiezione dell'arteria femorale
quando l'arto è piegato alle articolazioni dell'anca e del ginocchio, ruotato e leggermente retratto verso l'esterno.
1.7.1. Accesso all'arteria femorale all'interno della femorale
(Skarpovsky) triangolo
UN. Alla base del triangolo femorale
Incisione cutanea lungo la linea di proiezione 1 cm sopra il legamento inguinale lunga 6-7 cm;
Dissezione del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale. L'ampia fascia della coscia viene sezionata lungo la sonda scanalata. I linfonodi incontrati sono retratti ai lati;
Quando si trova l'arteria femorale, ci si dovrebbe concentrare sul centro del legamento inguinale, poiché il nervo femorale (giacente verso l'esterno) e la vena femorale (giacente verso l'interno) non sono visibili a causa delle proprie guaine fasciali pronunciate (V.V. Kovanov, T.IAnikina , 1985).
B. All'apice del triangolo femorale
Incisione cutanea lungo la linea Ken lunga 6-8 cm da un punto situato lungo la linea di proiezione 2-4 cm sotto il legamento inguinale fino alla sommità del triangolo femorale;
Dissezione del tessuto sottocutaneo. Attenta (per evitare danni alla vena grande safena della gamba) dissezione della fascia superficiale e diluizione dei bordi della ferita;
La guaina fasciale del muscolo sartorio viene tagliata lungo la sonda scanalata e quest'ultima viene retratta verso l'esterno con un uncino smusso. Viene praticata un'incisione nella parete posteriore della guaina del muscolo sartorio lungo una sonda scanalata sopra l'arteria femorale traslucida attraverso di essa. Quando si isola l'arteria femorale dalle strutture paravasali, è necessario tenere presente che la vena femorale si trova dietro l'arteria e il nervo safeno è all'esterno.
1.7.2. Accesso all'arteria femorale all'interno
canale femorale anteriore
Incisione cutanea lungo la linea di proiezione dalla sommità del triangolo femorale lunga 6-8 cm Il resto dei passaggi è lo stesso del precedente.
modo;
L'arteria femorale si trova nel solco tra la mediale
l'ampio muscolo della coscia e il lungo adduttore della coscia.
1.7.3. Accesso all'arteria femorale all'interno
canale principale (Gunter).
Incisione cutanea parallela e 1 cm posteriormente alla linea di Ken in modo che il centro dell'incisione sia 10-12 cm sopra il condilo femorale mediale;
Dopo la dissezione del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale, viene aperta la guaina fasciale del muscolo sartorio, che viene tirata indietro;
Una sonda scanalata viene inserita sotto l'ampia membrana adduttore tesa tra il muscolo vasto mediale della coscia (esterno) e il tendine del muscolo grande adduttore (interno), spingendo il nervo safeno e l'arteria discendente dell'articolazione del ginocchio. La membrana ad ampia adduzione viene sezionata ovunque;
Quando si isola l'arteria femorale, è necessario tenerne conto
il nervo safeno si trova di fronte ad esso e la vena femorale - dietro.
1.8. Accesso all'arteria poplitea
UN. Accesso attraverso la fossa di Jaubert
Incisione cutanea lungo il margine del tendine del muscolo grande adduttore della coscia dal condilo mediale del femore in su, lunga 7-8 cm;
Dissezione del tessuto sottocutaneo, della fascia superficiale e della guaina fasciale del muscolo sartorio. Con i ganci smussati, il sarto e i grandi muscoli adduttori vengono tirati anteriormente e il semitendinoso, semimembranoso e i muscoli sottili - posteriormente;
Nel tessuto adiposo più vicino all'osso, concentrandosi sul centro della fossa poplitea, trovano l'arteria poplitea, verso l'esterno dalla quale si trovano la vena poplitea e il nervo tibiale.
B. Accesso attraverso la fossa poplitea
Incisione cutanea verticale attraverso la metà della fossa poplitea lunga 10-12 cm;
Dissezione del tessuto adiposo sottocutaneo e della fascia superficiale. L'aponeurosi poplitea viene accuratamente liberata dal tessuto adiposo. Nell'angolo inferiore dell'incisione si trovano una piccola vena safena e il relativo nervo cutaneo interno della gamba, che si trovano nel canale fasciale di Pirogov. Il più vicino possibile alla piccola vena safena, ma senza danneggiare il nervo che la accompagna, viene sezionata l'aponeurosi poplitea.
Allentando il tessuto adiposo, l'arteria poplitea si trova vicino all'osso. La vena omonima e il nervo tibiale si trovano all'esterno dell'arteria.
1.9. Accesso all'arteria tibiale posteriore
La linea di proiezione dell'arteria tibiale posteriore è tracciata da un punto 2 cm medialmente dal bordo interno della tibia fino alla metà della distanza tra il bordo posteriore del malleolo mediale e il bordo interno del tendine calcaneare (Achille).
a. Accesso nel terzo superiore della gamba
Incisione cutanea lungo la linea di proiezione lunga 8 cm;
Dissezione del tessuto adiposo sottocutaneo e della fascia superficiale. La propria fascia della parte inferiore della gamba (aponeurosi della parte inferiore della gamba) viene tagliata lungo la sonda scanalata lungo il bordo interno del muscolo gastrocnemio, che viene poi tirata verso l'esterno. Il muscolo soleo che appare nella ferita viene sezionato lungo la linea di proiezione in modo che l'addome del bisturi guardi verso la tibia. La placca tendinea del muscolo soleo viene sezionata lungo una sonda scanalata sopra il nervo tibiale visibile attraverso di essa;
B. Accesso nel terzo medio della gamba
Incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale lungo la linea di proiezione lunga 7-8 cm;
Dissezione della propria fascia della gamba lungo la sonda scanalata e retrazione dei bordi dei muscoli gastrocnemio e soleo con un uncino smussato verso l'esterno. La fascia viene sezionata lungo una sonda scanalata sopra il nervo tibiale traslucido;
Cercare l'arteria tibiale posteriore medialmente dal nervo tibiale.
c. Accesso nel terzo inferiore della gamba
Incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo, della fascia superficiale a metà strada tra il malleolo mediale e il tendine calcaneare;
Dissezione della propria fascia della parte inferiore della gamba e di un legamento speciale - il fermo dei tendini flessori (Retinaculum musculorum flexorum);
Cercando l'arteria tibiale posteriore, che si trova nel 3° canale del malleolo mediale:
Canale 1 (immediatamente dietro il malleolo mediale) - tendine del muscolo tibiale posteriore;
Canale 2 (posteriore al canale 1) - tendine del lungo flessore delle dita;
Canale 3 (posteriore al canale 2) - vasi tibiali posteriori e nervo tibiale situato posteriormente ad essi;
Canale 4 (dietro e verso l'esterno dal canale 3) - il tendine del lungo flessore dell'alluce.
1.10. Accesso all'arteria tibiale anteriore
La linea di proiezione dell'arteria tibiale anteriore viene tracciata da un punto a metà strada tra la testa del perone e la tuberosità della tibia fino a un punto a metà strada tra le caviglie esterne ed interne.
a. Accesso nella metà superiore della gamba
Incisione cutanea lungo la linea di proiezione dalla tuberosità della tibia in giù, lunga 8-10 cm;
Il tessuto adiposo sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati a strati. La fascia della parte inferiore della gamba viene attentamente esaminata per rilevare
strato di tessuto connettivo tra il muscolo tibiale anteriore e il lungo estensore delle dita. I muscoli vengono divisi e con l'aiuto di uncini smussati vengono tirati in avanti e lateralmente;
Si ricerca l'arteria tibiale anteriore sulla membrana interossea, da cui si estende il nervo peroneale profondo.
b. Accesso nella metà inferiore della gamba
Un'incisione cutanea lungo la linea di proiezione lunga 6-7 cm, il cui bordo inferiore i legamenti dovrebbero terminare 1-2 cm sopra le caviglie;
Dopo la dissezione del tessuto adiposo sottocutaneo, della fascia superficiale e propria della parte inferiore della gamba, i tendini del muscolo tibiale anteriore e il lungo estensore dell'alluce vengono allevati con uncini;
Sulla superficie antero-esterna della tibia si trovano l'arteria tibiale anteriore e il nervo peroneo profondo, che si trova medialmente ad essa.
P. OPERAZIONI BASE
SUI VASI SANGUIGNI
Le operazioni per lesioni e malattie vascolari sono solitamente divise in 4 gruppi (secondo B.V. Petrovsky):
1. Operazioni che eliminano il lume dei vasi sanguigni.
2. Operazioni che ripristinano la pervietà vascolare.
3.Operazioni palliative.
4. Operazioni sui nervi autonomi che innervano i vasi.
2.1. Legatura dei vasi (disposizioni generali)
La legatura dei vasi può essere utilizzata per arrestare temporaneamente o permanentemente il sanguinamento. Tenendo conto della diffusa introduzione di interventi chirurgici per ripristinare la pervietà vascolare nei centri che forniscono assistenza medica a pazienti con patologie vascolari, la legatura del vaso principale per arrestare definitivamente l'emorragia può essere intrapresa solo come ultima risorsa (grave lesione concomitante, impossibilità di fornire cure angiologiche qualificate con un grande flusso ferito o l'assenza del necessario per l'intervento chirurgico
kit di strumenti). Va ricordato che quando il vaso principale viene legato, in un modo o nell'altro si sviluppa sempre un'insufficienza cronica del flusso sanguigno, che porta allo sviluppo di disturbi funzionali di varia gravità o, nel peggiore dei casi, alla cancrena. Quando si esegue un'operazione - la legatura di una nave - è necessario rispettare rigorosamente una serie di disposizioni generali.
Accesso operativo. L'accesso operatorio dovrebbe consentire un buon esame non solo del vaso danneggiato, ma anche di altri componenti del fascio neurovascolare, con un trauma minimo. È meglio utilizzare le tipiche incisioni della linea di proiezione per accedere ai grandi vasi. Se la ferita si trova nella proiezione del fascio neurovascolare, l'accesso può essere effettuato attraverso di essa. Il trattamento chirurgico della ferita eseguito in questo caso si riduce all'asportazione di tessuti contaminati e non vitali, nonché alla rimozione delle aree danneggiate della nave. Dopo che il fascio neurovascolare, insieme alla guaina fasciale che lo circonda, è stato esposto per una lunghezza sufficiente, è necessario “isolare” il vaso danneggiato, cioè separandolo dagli altri componenti del fascio neurovascolare. Questa fase di accesso operativo viene eseguita come segue: dopo aver catturato la fascia con una pinzetta anatomica, il chirurgo, accarezzando leggermente la sonda scanalata lungo il vaso, la libera dai tessuti circostanti. Può essere utilizzata un'altra tecnica: una pinza antizanzare con ganasce chiuse viene installata il più vicino possibile alla parete del vaso. Con attenzione (per evitare lesioni alla parete vascolare o rottura della nave), allargando i rami lungo l'una o l'altra parete, la nave viene liberata dalla fascia circostante. Per la corretta attuazione della tecnica chirurgica, è necessario isolare il vaso 1-1,5 cm sopra e sotto il sito della lesione.
Accoglienza operativa. Quando si legano le arterie di grosso e medio calibro, si dovrebbero applicare 3 legature di materiale di sutura non assorbibile (Fig. 2.1).
Riso. 2.1
1a legatura - legatura senza cuciture. Il filo di sutura viene portato sotto il vaso, al di sopra (rispetto alla direzione del flusso sanguigno) dell'area danneggiata. Per facilitare questa procedura si utilizza un ago di Deschamps con un vaso disposto superficialmente oppure un ago di Cooper se il vaso da legare giace in profondità.
Per evitare di intrappolare il nervo nella legatura o di danneggiare la vena, l’ago deve essere avvolto dal lato del nervo (vena). Il filo è legato con un nodo chirurgico;
2a legatura - legatura con cuciture. È sovrapposto sotto la legatura senza cuciture, ma sopra il sito della lesione. Con un ago da piercing, circa a metà del suo spessore, la nave viene forata e legata su entrambi i lati. Questa legatura eviterà che la legatura sovrastante scivoli via senza cuciture;
3a legatura - legatura senza cuciture. Viene sovrapposto al di sotto del sito del danno al vaso per prevenire il sanguinamento quando il sangue entra nel vaso danneggiato attraverso i collaterali.
Dopo la legatura del vaso danneggiato, per il più rapido sviluppo del flusso sanguigno collaterale, si consiglia di incrociarlo tra la 2a e la 3a legatura. La legatura della vena che accompagna l'arteria principale è inappropriata poiché comprometterebbe solo la circolazione sanguigna distale rispetto al sito di legatura.
L'intervento chirurgico termina con un esame approfondito degli elementi rimanenti del fascio neurovascolare al fine di identificare possibili danni.
Cucire la ferita chirurgica. Se la ferita è superficiale e non vi sono dubbi sulla qualità del trattamento chirurgico, viene suturata saldamente a strati. Altrimenti, la ferita viene suturata con punti radi, lasciando il drenaggio della gomma del guanto.
2.2. Vie del flusso sanguigno collaterale
legatura dei grandi vasi
2.2.1. Flusso sanguigno collaterale
quando si lega l'arteria carotide comune
La circolazione rotatoria nella regione fornita dall'arteria legata viene effettuata:
Attraverso i rami dell'arteria carotide esterna del lato sano, anastomizzando con i rami dell'arteria carotide esterna del lato operato;
Lungo i rami dell'arteria succlavia (tronco sito-cervicale - arteria tiroidea inferiore) dal lato operato, anastomizzandosi con i rami dell'arteria carotide esterna (arteria tiroidea superiore) sempre dal lato operato;
Attraverso le arterie comunicanti anteriore e posteriore dell'arteria carotide interna. Per valutare la possibilità di un flusso sanguigno circolare attraverso questi vasi, è consigliabile determinare l'indice cranico
(CI), perché nei dolicocefali (CI inferiore o uguale a 74,9) più spesso,
che brachicefalico (CI uguale o maggiore di 80,0) uno o entrambi
sono assenti le arterie comunicanti:
CHI \u003d Lx100 / L
dove W è la distanza tra i tubercoli parietali, D è la distanza tra la glabella e la protrusione occipitale esterna.
Attraverso i rami dell'arteria oftalmica del lato operato con i rami terminali dell'arteria carotide esterna (arterie mascellari e temporali superficiali).
2.2.2.
arteria carotide esterna
Le modalità di sviluppo del flusso sanguigno collaterale sono le stesse del caso della legatura dell'arteria carotide comune, ad eccezione dei rami dell'arteria succlavia dal lato dell'operazione. Per prevenire la trombosi dell'arteria carotide interna, se possibile, è opportuno legare l'arteria carotide esterna nell'intervallo tra l'origine della tiroide superiore e le arterie linguali.
2.2.3.
Flusso sanguigno collaterale durante la legatura
arteria succlavia e ascellare
Non esistono praticamente modi per lo sviluppo di un flusso sanguigno rotatorio durante la legatura dell'arteria succlavia nel suo 1o segmento (prima di entrare nello spazio interstiziale) prima dello scarico dell'arteria trasversale della scapola e dell'arteria mammaria interna. L'unica via possibile di afflusso di sangue è l'anastomosi tra le arterie intercostali e i rami toracici dell'arteria ascellare (l'arteria che circonda la scapola e l'arteria dorsale del torace). La legatura nel 2o segmento dell'arteria succlavia (nello spazio interstiziale) consente di partecipare alla circolazione sanguigna rotatoria lungo il percorso sopra descritto dell'arteria trasversale della scapola e dell'arteria mammaria interna. Legatura dell'arteria succlavia
nel 3° segmento (fino al bordo della 1a costola) o la legatura dell'arteria ascellare nel 1° o 2° segmento (rispettivamente al muscolo piccolo pettorale o sotto di esso) aggiunge l'ultima fonte al flusso sanguigno rotatorio - un ramo profondo dell'arteria trasversale del collo. La legatura dell'arteria ascellare nel 3° segmento (dal bordo inferiore del piccolo pettorale al bordo inferiore del muscolo grande pettorale) sotto l'origine dell'arteria sottoscapolare non lascia alcun percorso per il flusso sanguigno circolare.
2.2.4. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura
arteria brachiale
La legatura dell'arteria brachiale sopra l'origine dell'arteria profonda della spalla è inaccettabile a causa della mancanza di opportunità per lo sviluppo della circolazione di bypass.
Quando si lega l'arteria brachiale al di sotto dell'origine dell'arteria profonda della spalla e dell'arteria ulnare comunicante superiore, fino alla sua divisione nelle arterie ulnare e brachiale, la circolazione sanguigna distale rispetto al sito di legatura viene effettuata in due modi principali:
1. Arteria profonda della spalla → arteria collaterale media →
rete dell'articolazione del gomito → arteria ricorrente radiale → radiale
arteria;
2. Arteria brachiale (a seconda del livello di legatura) →
arteria ulnare collaterale superiore o inferiore →
rete dell'articolazione del gomito → ricorrente ulnare anteriore e posteriore
arteria -» arteria ulnare.
2.2.5. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura
arterie ulnare e radiale
Il ripristino del flusso sanguigno durante la legatura delle arterie radiali o ulnari viene effettuato a causa degli archi palmari superficiali e profondi, nonché di un gran numero di rami muscolari.
2.2.6. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura
arteria femorale
Quando si lega l'arteria femorale alla base del triangolo femorale sopra il luogo di origine dell'arteria epigastrica superficiale e dell'arteria superficiale che circonda l'ileo, è possibile lo sviluppo di una circolazione rotatoria attraverso questi vasi, anastomizzandosi rispettivamente con i rami di l'arteria epigastrica superiore e i rami perforanti delle arterie lombari. Tuttavia, la via principale per lo sviluppo del flusso sanguigno rotatorio sarà associata alle arterie femorali profonde:
Arteria iliaca interna - arteria otturatoria -
ramo superficiale dell'arteria mediale che circonda la femorale
osso - arteria profonda della coscia;
Arteria iliaca interna: superiore e inferiore
arteria glutea - ramo ascendente dell'arteria laterale
che circonda il femore - l'arteria profonda della coscia.
Quando si lega l'arteria femorale all'interno del triangolo femorale al di sotto dell'origine dell'arteria femorale profonda, all'interno del canale femorale anteriore, lo sviluppo della circolazione di bypass sarà associato al ramo discendente dell'arteria esterna che circonda la coscia e si anastomizza con l'arteria anteriore e arterie tibiali ricorrenti posteriori, che originano dall'arteria tibiale anteriore.
Quando si lega l'arteria femorale all'interno del canale afferente al di sotto del punto di origine dell'arteria discendente del ginocchio, insieme alla circolazione sanguigna rotatoria che si sviluppa lungo il percorso sopra descritto (quando si lega l'arteria femorale al di sotto dell'origine dell'arteria profonda della coscia ), il flusso sanguigno collaterale viene effettuato anche lungo le anastomosi tra l'arteria discendente del ginocchio e l'arteria ricorrente tibiale anteriore, derivante dall'arteria tibiale anteriore.
2.2.7. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell'arteria poplitea
I percorsi di sviluppo della circolazione rotatoria durante la legatura dell'arteria poplitea sono simili ai percorsi durante la legatura dell'arteria femorale all'interno del canale adduttore sotto l'origine dell'arteria discendente del ginocchio.
2.2.8. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura della parte anteriore e le arterie tibiali posteriori
Il ripristino del flusso sanguigno durante la legatura delle arterie tibiali anteriori o posteriori avviene a causa sia dei rami muscolari che delle arterie coinvolte nella formazione della rete vascolare delle caviglie esterne ed interne.
2.3. OPERAZIONI CHE RIPRISTINO LA PRESTAZIONE VASCOLARE
2.3.1. Ripristino temporaneo della pervietà vascolare (shunt esterno temporaneo)
Shunt vascolare- questo è il ripristino del flusso sanguigno bypassando il vaso di rifornimento principale. Fondamentalmente, lo smistamento viene utilizzato per eliminare l'ischemia di organi o segmenti degli arti con un restringimento significativo (oltre l'80%) o un'ostruzione completa del vaso principale, nonché per preservare l'afflusso di sangue ai tessuti durante le operazioni sul vaso principale nave. Lo shunt esterno comporta la ripresa del flusso sanguigno bypassando l’area interessata.
Se un vaso di grandi dimensioni è danneggiato ed è impossibile fornire cure angiologiche qualificate nel prossimo futuro, si può utilizzare uno shunt esterno temporaneo per arrestare temporaneamente il sanguinamento e prevenire danni ischemici ai tessuti (specialmente in quelle regioni in cui non esistono o non sono sufficientemente fornite vie per la rotatoria). circolazione sanguigna).
Fasi operative:
1. Accesso in linea.
2. Accoglienza operativa:
UN. Shunt esterno temporaneo secondo V.A. Arkatov
Smettere di sanguinare da una nave danneggiata
si sovrappone prossimale e distale al sito del danno alle legature
o tornelli;
Introduzione prima nella parte prossimale del vaso dell'ago dello shunt, poi, dopo aver riempito lo shunt con sangue, in quella prossimale (Fig. 2.2).
Riso. 2.2
B. In caso di danni a una nave di grosso calibro, è consigliabile
utilizzare per smistamenti esterni temporanei
tubo in plastica siliconata:
L'imposizione di lacci emostatici prossimali e distali rispetto al sito della lesione;
L'introduzione di un tubo adatto al diametro del vaso attraverso il difetto della parete vascolare in direzione prossimale e il fissaggio alla parete vascolare con una legatura. Il laccio emostatico viene quindi allentato per riempire la provetta di sangue. Ora l'estremità libera del tubo viene inserita nel vaso in direzione distale e fissata con una legatura (Fig. 2.3). Per il controllo visivo dello stato del tubo e dell'introduzione dei farmaci, una parte del tubo viene visualizzata sulla pelle.
In ogni caso di shunt esterno temporaneo, il paziente dovrà essere sottoposto nelle prossime ore ad un intervento ricostruttivo del vaso.
2.3.2. Arresto definitivo dell'emorragia
(operazioni di recupero)
L'intervento chirurgico per ripristinare l'integrità della nave consiste
1. Accesso in linea.
2. Accoglienza operativa:
Riso. 2.3
L'imposizione di tornelli sopra e sotto il luogo dell'incidente;
Una revisione approfondita di vasi sanguigni, nervi, ossa e tessuti molli per identificare la natura e l'entità del danno;
Per eliminare l'angiospasmo, infiltrazione dei tessuti paravasali con una soluzione calda allo 0,25% di novocaina, somministrazione intravascolare di vasodilatatori;
Ripristino dell'integrità del vaso mediante l'applicazione di una sutura vascolare manuale o meccanica.
3. Chiusura della ferita dopo la sua igienizzazione (rimozione di coaguli di sangue, tessuti non vitali e lavaggio con antibiotici).
Il momento più responsabile e difficile della procedura operativa è il ripristino dell'integrità della nave, poiché il chirurgo è tenuto a scegliere non solo l'opzione tattica ottimale per chiudere il difetto nella nave al fine di evitarne il restringimento, ma anche di applicare la più appropriata tra oltre 60 (G.M. Soloviev, 1955) modifiche della cucitura vascolare.
2. 3.3. Tecnica e metodi di connessione di base
vasi sanguigni
Fasi della sutura vascolare:
1. Mobilitazione delle navi: con una clip curva si distinguono la parte anteriore, le superfici laterali e, non ultimo, il retro. Il vaso viene portato su un supporto, legato e i rami che si estendono da esso vengono incrociati.
La mobilizzazione è completata quando le estremità del vaso danneggiato possono essere riunite senza tensione significativa.
2. Approssimazione delle estremità della nave: le estremità del vaso vengono catturate da morsetti vascolari applicati sul piano sagittale per facilitarne la rotazione, ad una distanza di 1,5-2,0 cm dai bordi. Il grado di compressione delle pareti della nave da parte dei morsetti dovrebbe essere tale che la nave non scivoli fuori, ma l'intima non venga danneggiata.
3. Preparazione delle estremità della nave per la sutura: il vaso viene lavato con una soluzione anticoagulante e vengono asportati i bordi alterati o irregolari della parete, l'avventizia in eccesso.
4. Sutura vascolare: viene utilizzato l'uno o l'altro metodo di applicazione di una cucitura manuale o meccanica. Le suture devono essere applicate ad una distanza di 1-2 mm dal bordo del vaso e deve essere rispettata la stessa distanza tra loro. Prima di stringere l'ultima sutura, è necessario rimuovere l'aria dal lume della nave. Per fare ciò, il laccio emostatico viene rimosso (di solito dalla zona periferica) e il vaso viene riempito con sangue che sposta l'aria oppure il vaso viene riempito con soluzione fisiologica attraverso lo spazio dell'ultima sutura che non è stata serrata.
5. Avvio del sangue attraverso la nave: rimuovere prima il laccio emostatico distale e solo dopo quello prossimale.
Requisiti per una sutura vascolare:
La sutura vascolare deve essere ermetica;
Non dovrebbe causare il restringimento dei vasi suturati;
Le aree cucite devono essere collegate da membrane interne (intima);
Il materiale di sutura deve entrare il meno possibile in contatto con il sangue che passa attraverso il vaso.
Classificazione della sutura vascolare:
Sutura vascolare
Meccanico manuale
Regionale
Invasivo
nodale
Continuo
Le suture vascolari più comunemente utilizzate sono:
UN. Cucitura continua del bordo Carrel:
Sutura con nastro adesivo: le estremità del vaso vengono forate per tutto lo spessore delle pareti in modo che il nodo si trovi dal lato dell'avventizia. Altre due suture vengono posizionate a uguale distanza. Quando si allungano i portasuture, la parete del vaso assume la forma di un triangolo, che esclude un'ulteriore scossalina della parete opposta (Fig. 2.4 a);
Utilizzando uno dei fili dei portasuture si applica una sutura a torsione continua con passo punto 0,5-1,0 mm (Fig. 2.4 b). Alla fine della cucitura di un lato del triangolo, il filo utilizzato per cucire è legato a uno dei fili della cucitura: il supporto. I restanti lati del triangolo sono cuciti allo stesso modo, ruotando la nave con i supporti.
Riso. 2.4.
b. Cucitura separata di Briand e Jabouley:
Sulle pareti anteriore e posteriore della nave vengono applicate suture a forma di U, i cui nodi si trovano sul lato della membrana avventizia;
Facendo ruotare il vaso mediante i portasuture, si applicano suture separate a forma di U con passo di 1 mm lungo tutto il perimetro dell'anastomosi (Fig. 2.5).
Questa sutura non interferisce con la crescita della nave, quindi il suo utilizzo è auspicabile nei bambini.
Riso. 2.5
V. Sutura di invaginazione con doppia cuffia di Solovyov:
L'imposizione di 4 portasuture invaginanti ad uguale distanza l'uno dall'altro nel modo seguente: all'estremità centrale del vaso, allontanandosi dal suo bordo di 1,5 parti del diametro, la sua avventizia viene cucita due volte in una piccola area. Quindi, con lo stesso filo, ad una distanza di 1 mm dal bordo della nave, la sua parete viene cucita attraverso tutti gli strati. Il segmento periferico del vaso viene suturato dal lato dell'intima attraverso tutti gli strati (Fig. 2.6 a);
Quando si allacciano i portasuture, l'intima del segmento centrale si rivolge verso l'esterno e si invagina nel lume del segmento periferico (Fig. 2.6 b).
Riso. 2.6
In caso di insufficiente tenuta della cucitura, nella zona del polsino vengono applicati punti di sutura interrotti separati.
d. La cucitura della parete di fondo, sovrapposta quando
incapacità di ruotare la nave, Blalock:
L'imposizione di una sutura continua a forma di U sulla parete posteriore del vaso: l'ago viene iniettato dal lato dell'avventizia e viene forato lateralmente
intima. Su un altro segmento della nave, lo stesso ago con filo viene iniettato dal lato dell'intima, e poi attraverso l'intera parete dall'esterno verso l'interno (Fig. 2.7).
Riso. 2.7
Tirando uniformemente i fili in direzioni opposte, la cucitura viene tesa fino a quando i gusci interni dei segmenti del vaso da cucire sono a stretto contatto;
Sutura della parete anteriore con una sutura continua e legatura dei fili dalle suture delle pareti posteriore e anteriore.
2.3.4. Tecniche tattiche per ripristinare l'integrità della nave
1. Con una ferita trasversale completa della nave, dopo l'escissione delle estremità alterate, si forma un'anastomosi termino-terminale. Ciò è possibile con un difetto del tessuto vascolare fino a 3-4 cm, ma richiede una mobilizzazione più ampia.
2. Se il difetto nei tessuti del vaso è superiore a 4 cm, la pervietà dell'arteria viene ripristinata con un'autovena prelevata dalla vena grande safena della coscia o dalla vena esterna della spalla. La lunghezza dell'innesto autovenoso dovrebbe essere 3-4 cm più lunga del difetto sostituito. A causa della presenza dell'apparato valvolare, l'estremità distale dell'autovena viene suturata nel segmento prossimale (centrale) dell'arteria e viceversa.
3. In caso di difetti significativi nei vasi arteriosi di grosso calibro, è consigliabile utilizzare protesi vascolari sintetiche in un intervento ricostruttivo.
4. Con una ferita trasversale della parete del vaso, viene applicata una sutura marginale.
5. La ferita longitudinale della nave, per evitarne il restringimento, viene suturata utilizzando un cerotto autovenoso (Fig. 2.8) o un cerotto,
realizzati in Teflon, Orlon, polipropilene e altri materiali utilizzati nella chirurgia vascolare.
6. Per connettere vasi di diverso calibro è consigliabile utilizzare suture con cuffia o incrociare un vaso più piccolo in direzione obliqua per allineare i perimetri delle sezioni delle pareti vascolari coinvolte nella formazione dell'anastomosi.
Riso. 2.8.
COMPITI SITUAZIONALI
Compito 1
Il paziente A., 30 anni, è stato ricoverato all'ospedale distrettuale il 1 gennaio 1991, dopo 30 minuti. dopo una coltellata al collo a destra con segni di emorragia arteriosa. Un medico dell'ambulanza ha eseguito un arresto temporaneo dell'emorragia mediante pressatura digitale dell'arteria carotide comune.
All'esame: le condizioni generali sono gravi. La pelle è pallida, la frequenza cardiaca è di 100 battiti/min, la pressione arteriosa è 90/55. Nella regione anteriore destra del collo, davanti al muscolo sternocleidomastoideo, tra l'angolo della mascella inferiore e il bordo superiore della cartilagine tiroidea, è presente una ferita di 0,5x1,5 cm con coaguli di sangue. La pulsazione dell'arteria facciale a sinistra e a destra non è determinata.
Qual è la tua diagnosi preliminare e il suo fondamento logico?
Durante un intervento eseguito in anestesia locale, il chirurgo ha esposto la biforcazione dei vasi carotidei. Sul vaso arterioso che presenta una ferita trasversale, situata più posteriormente e verso l'esterno, accompagnata da una grande vena e nervo, vengono applicate delle legature: sotto il sito della lesione - una legatura con cuciture, sopra l'area danneggiata - una legatura con cuciture e una legatura senza Cucitura. Perché una piccola quantità di sangue (1-1,5 ml/min) è stata rimossa dalla legatura con sutura applicata sotto il sito della lesione, il chirurgo ha installato un guanto di drenaggio in gomma e ha suturato la ferita chirurgica.
Fai una diagnosi finale. Analizza le azioni del chirurgo, sottolinea i suoi errori.
Compito 2
L'imposizione di legature durante la legatura dell'arteria carotide esterna alla biforcazione dei vasi carotidei ha portato alla trombosi pericolosa per la vita dell'arteria carotide interna.
Tra l'inizio di quali rami dell'arteria carotide esterna occorre legare per evitare questa complicazione o embolia dell'arteria carotide interna?
Compito 3
B., 45 anni, fu ricoverato in clinica il 2 febbraio 1992, 48 ore dopo la ferita da arma da taglio alla spalla destra. Reclami di dolore al braccio destro, debolezza, intorpidimento e
"freddo" della mano destra. Il 31 gennaio 1992 fu accoltellato nella regione della fossa cubitale. Dopo 3 ore Nell'ospedale distrettuale viene effettuato il trattamento chirurgico primario delle ferite con legatura dei vasi sanguinanti.
All'esame: la mano destra è pallida, i movimenti delle dita sono limitati, freddi al tatto, non c'è polso sull'arteria radiale. Non c'è sensibilità cutanea all'elevazione del pollice, è impossibile addurre arbitrariamente il pollice. Nella fossa cubitale è presente una ferita suturata lunga 5 cm.
Qual è la tua diagnosi?
Risposte al compito 1
Poiché la ferita si trova vicino alla biforcazione delle arterie carotidi, con ogni probabilità c'è un danno a una delle arterie carotidi;
Lesione all'arteria carotide interna (vedi caratteristiche distintive);
Gli interventi chirurgici in caso di danno ai grandi vasi vengono preferibilmente eseguiti in anestesia generale;
L'arteria carotide interna è stata legata, il che è un grave errore tattico. Era necessario suturare il difetto del vaso, oppure eseguire un bypass temporaneo e chiamare il chirurgo vascolare “su se stesso” oppure trasportare il paziente al centro di chirurgia vascolare;
Violata la regola delle legature sulle estremità centrali e periferiche dei vasi arteriosi.
Risposta al problema 2
l'arteria carotide esterna viene preferibilmente legata tra l'origine della tiroide superiore e le arterie linguali.
Risposta al problema 3
Legatura dovuta a danno all'arteria brachiale nella fossa cubitale. Danno o intrappolamento nella legatura del nervo mediano.
LETTERATURA
DI BASE:
1. Chirurgia operativa e anatomia topografica. Ed.
prof. VV Kovanova. M., Medicina, 1985, 364 p.
2. Chirurgia operativa con anatomia topografica di un bambino
età.. Ed. prof. Yu.F.Isakova, prof. Yu.Mlopukhin. M.,
Medicina, 1977, 620 pag.
3. Frauchi V.Kh.
petto e arti. Kazan, Kazan University Press,
1968, 606 pag.
4. Frauchi V.Kh. Anatomia topografica e chirurgia operatoria
testa e collo. Kazan, Kazan University Press, 1967,
593.
OPZIONALE:
1. Littmann I. (a cura di) chirurgia operatoria, Budapest,
casa editrice dell'Accademia ungherese delle scienze, 1981, 1174 p.
2. Matyushin I.F. Guida alla chirurgia operativa, Amaro,
Casa editrice di libri Volgo-Vyatka, 1982, 254 p.
3. Matyushin I.F. Operazioni sui vasi sanguigni(lezione su
chirurgia operatoria e anatomia topografica per studenti,
subordinati e chirurghi), Gorky, 1975, 38 p.
4. VV Kovanov, TI Anikina. Anatomia chirurgica del para-
strutture del tessuto connettivo vasale di una persona, M., Medicina,
1985, 254 pag.
5. VV Kovanov. AA Travin. Anatomia chirurgica degli arti
umano, M., Medicina, 1983, 495 p.
6. VN Klimov, V.Ya Vasyutkov, N.P. Makarova, VL. Ermolaev.
Chirurgia vascolare d’urgenza, Casa editrice dell'Università di Krasnoyarsk,
7. Connessione dei tessuti in chirurgia. BO Milkov (a cura di), Chernivtsi,
Dipartimento editoriale ed editoriale della Casa editrice Poligrafica Regionale, 1992, 110 p.
8. VN Medvedev, L.M. Mirolyubov. L'uso di arterizzato
innesto autovenoso per plastica delle arterie inferiori
arti affetti da aterosclerosi(linee guida), Kazan, 1988, 9 p.
Introduzione................................................ . ................................................ .. .................... 3
I.. Accesso ai grandi vasi del collo e delle estremità .................................. ................................................4
1.1 Accesso all'arteria carotide comune 4
UN. Accesso alla pinza (tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo). 4
b) Accesso lungo Malgen (nel triangolo scapolo-tracheale) 4
c. Accesso Cooper (nel triangolo dormiente)............................ ......................................5
1.2. Accesso alle arterie carotidi esterne ed interne............................................ .................... ........5
1.3. Accesso all’arteria succlavia............................................ .................................................. ..6
a.. Accesso al II segmento dell’arteria succlavia ................................ ..................6
b.. Accesso al III segmento dell’arteria succlavia ................................ ..................6
1.4... Accessi all'arteria ascellare............................................... ...................................... 6
a.. Accesso ai segmenti I e II dell’arteria ascellare................................ ....................6
b.. Accesso al III segmento dell’arteria succlavia ................................ ................................7
1.5... Accessi all'arteria brachiale.............................................. ...................................................... 7
a.. Sulla spalla............................................ .................................................. ....................7
b.. Nella fossa cubitale............................................ .................................................... ..................8
1.6... Accesso ai grandi vasi dell'avambraccio .................................. ...................................... 8
a .. Nella metà superiore dell'avambraccio. All’arteria ulnare............................................ 8
b.. Nella metà inferiore dell'avambraccio. All’arteria ulnare............................................ 9
in .. Nella metà superiore dell'avambraccio. All’arteria radiale............................................ 9
d. Nella metà inferiore dell'avambraccio. All’arteria radiale............................................ ................9
1.7 Accesso all'arteria femorale............................................ .................................................... 9
1.7.1 Accesso all'arteria femorale all'interno del triangolo femorale (Skarpovsky) 10
a. Alla base del triangolo femorale............................................ ..................... 10
b.All'apice del triangolo femorale............................................ ..... ...................10
1.7.2 Accesso all'arteria femorale all'interno del canale femorale anteriore.............................11
1.7.3 Accesso all'arteria femorale all'interno del canale adduttore (di Gunter) ................................... ..............11
1.8 Accesso all'arteria poplitea............................................ ................................... undici
a. Accesso attraverso la fossa di Jaubert............................................ .................................................. undici
b. Accesso attraverso la fossa poplitea............................................ ....................................12
1.9 Accesso all'arteria tibiale posteriore............................................ .................................... 12
a. Accesso nel terzo superiore della gamba............................................ ...................................................... .................................... 12
b. Accesso al terzo medio della gamba............................................ ...................................................... .................................... 13
c. Accesso al terzo inferiore della gamba............................................ ...................................................... ..... .......1.3
1.10 Accesso all'arteria tibiale anteriore............................................ .................... ..13
a. Accesso nella metà superiore della gamba............................ ...................... 13
b. Accesso nella metà inferiore della gamba............................................ ...................... 14
II.. Operazioni di base sui vasi sanguigni............................................ .............................................. 14
2.1. Legatura dei vasi (disposizioni generali) .................................. ....................................14
2.2. Vie di flusso sanguigno collaterale durante la legatura dei grandi vasi 16
2.2.1. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell'arteria carotide comune 16
2.2.2. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell’arteria carotide esterna.............................. ......................17
2.2.3. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell’arteria succlavia e ascellare ............................17
2.2.4. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell’arteria brachiale.............................. ...... ........18
2.2.5. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura delle arterie ulnare e radiale............................ ....................18
2.2.6. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell'arteria femorale 19
2.2.7. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura dell'arteria poplitea 19
2.2.8. Flusso sanguigno collaterale durante la legatura della parte anteriore e posteriore
arterie tibiali................................................ ................................................... ........20
2.3. Interventi di ripristino della pervietà dei vasi sanguigni .................................. ….. …20
2.3.1. Ripristino temporaneo della pervietà del vaso (temporaneo esterno
smistamento) ................................................... .................................................... .....20
2.3.2. Arresto definitivo del sanguinamento (operazioni di recupero) 21
2.3.3. Tecnica e metodi di base per collegare i vasi sanguigni 22
2.3.4. Tecniche tattiche per ripristinare l'integrità della nave 26
Compiti situazionali................................................ ................ .................................... ............. ............28
Letteratura................................................. ............................................ . ........................ trenta
Stampato sul dispositivo "Rizograph"
Finestra di dialogo Fort di STC JSC
3.1.1 Approcci arteriosi Considerare gli approcci arteriosi (carotidea, succlavia,
ascellare, brachiale, iliaca, femorale, poplitea), che sono più spesso soggette a lesioni e lesioni - fino all'84% di tutte le lesioni vascolari.
Accesso alle arterie carotidi
L'arteria carotide comune (a.carotis communis) a destra ha origine dal tronco brachiocefalico (truncus brachiocephalicus), a sinistra - dall'arco aortico. Si divide nell'arteria carotide interna (a.carotis interna), che fornisce sangue agli emisferi cerebrali, alla ghiandola pituitaria, al bulbo oculare, ai muscoli dell'occhio, ai tessuti molli della fronte e del naso; e arteria carotide esterna (a.carotis externa), afflusso di sangue al collo, testa, viso, faringe, laringe, lingua, ghiandola tiroidea.
Posizione del paziente: sulla schiena con un rullo posto sotto le spalle, la testa viene girata nella direzione opposta al lato dell'operazione.
Accesso chirurgico: un'incisione cutanea lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, lunga 10-12 cm, che viene spostato posteriormente e verso l'esterno. Se necessario, viene legata la vena giugulare esterna, situata superficialmente. La vena giugulare interna è spostata posteriormente. Più profonda e più mediale è l'arteria carotide comune. Il nervo vago si trova posteriormente all'arteria (Figura 9). Quando ferito arteria carotide comuneè sempre necessario tendere ad un intervento ricostruttivo, perché. la sua legatura ha una "cattiva reputazione" - mortalità fino al 54%, il resto delle vittime probabilmente avrà un'ischemia cerebrale con vari gradi di deficit neurologico. La gravità delle complicanze postoperatorie dipende dal grado di compensazione della circolazione collaterale: con varianti aperte del circolo di Willis o ipoplasia dell'arteria vertebrale ipsilaterale, la prognosi è solitamente pessimistica. “La sutura vascolare dell’arteria carotide comune dovrebbe essere considerata un’operazione ideale”
(A.A. Polyantsev, 1948).
Riso. 9. Accesso alle arterie carotidi (A), sezione trasversale del collo a livello della quinta vertebra cervicale (B)
Accesso alle arterie carotidi
(continua)
Arteria carotide esterna diverso dalla carotide interna:
l'arteria carotide esterna si trova anteriormente e medialmente all'arteria carotide interna,
quando viene premuta l'arteria carotide esterna, il polso sulle arterie facciali e temporali si ferma,
davanti all'arteria carotide esterna si trova l'arco del nervo ipoglosso,
dietro l'arteria carotide esterna si trova il nervo laringeo superiore.
L'arteria carotide esterna, quando è lesa, con lesioni estese del viso con sanguinamento, può essere legata senza conseguenze cliniche. Non è consigliabile lasciare un lungo moncone dell'arteria carotide esterna - per evitare la formazione di coaguli di sangue al suo interno, seguita dalla microembolizzazione dell'arteria carotide interna. Numerosi autori raccomandano di legare l'arteria carotide esterna al di sopra dell'origine dell'arteria tiroidea superiore (Fig. 10), se tecnicamente fattibile, al fine di mantenere il flusso sanguigno ed evitare la formazione di trombi.
arteria carotide interna sul collo non ha rami. Se possibile, soggetto a restauro, tk. la sua legatura, di regola, porta a un ictus ischemico. Se la sutura o la protesizzazione non sono possibili, la pressione retrograda deve essere misurata prima della legatura. Con una pressione retrograda inferiore al 30% della pressione emodinamica media sistemica, è molto probabile un ictus ischemico. Per la sua prevenzione, è necessario mantenere l'ipertensione arteriosa nel periodo postoperatorio (pressione sistolica 160-170 mm Hg - somministrazione dosata di soluzioni e prednisolone), nonché effettuare terapia anticoagulante e antipiastrinica e somministrare farmaci neuroprotettivi.
interno |
all'aperto |
|
Riso. 10. Accesso alle arterie carotidi a destra: la vena facciale può essere legata quando si accede alle arterie carotidi interne o esterne
Accesso all'arteria succlavia
L'arteria succlavia (a. subclavia) di destra origina dal tronco brachiocefalico (tr. brachiocephalicus), a sinistra dell'arco aortico. Rifornimento di sangue ai muscoli e agli organi del collo, in parte alla ghiandola mammaria (a. thoracica interna), agli arti superiori, al midollo spinale e al cervello
(a. vertebrale).
L'accesso è associato a notevoli difficoltà tecniche a causa della vicinanza del plesso brachiale, delle grandi vene non collassabili, della cavità pleurica e della posizione dell'arteria tra la clavicola e la prima costa. Quindi più di 20
approcci chirurgici all'arteria succlavia (secondo Akhutin, Dzhanelidze, Dobrovolskaya, Petrovsky, Lexer, Reich, ecc.).
Posizione del paziente: con accessi sopraclaveari, succlaviali e transclavicolari - sul dorso con rullo posto sotto le spalle; con toracotomia - sul lato opposto all'intervento.
Accesso chirurgico: per esporre il primo tratto dell'arteria è preferibile ricorrere ad una toracotomia posterolaterale nel III o IV spazio intercostale. Per isolare la seconda e la terza sezione si possono utilizzare gli accessi sopraclavicolare ( fig. 11 ) e succlavio ( fig. 12 ).
Accesso super chiave.
L'incisione cutanea si estende dall'articolazione sternoclavicolare all'articolazione acromionclavicolare. Sezionare parzialmente il bordo posteriore del muscolo sternocleidomastoideo. Va ricordato che la vena succlavia si trova più superficialmente e medialmente - nello spazio prescaleno, il plesso brachiale e l'arteria succlavia nello spazio interscaleno. Il plesso brachiale si trova più in profondità e più in alto dell'arteria. Per isolare il secondo tratto dell'arteria è necessario sezionare il muscolo scaleno anteriore. ATTENZIONE! Su questo muscolo si trova il nervo frenico, che viene stretto e spostato durante la dissezione del muscolo scaleno. In caso di ematomi o aneurismi di grandi dimensioni, la clavicola viene sezionata nel terzo medio, se necessario, la parte sternale della clavicola viene resecata (con successivo impianto).
Riso. 11. Accesso sopraclavicolare all'arteria succlavia (A), topografia dell'arteria succlavia (B), per l'accesso all'arteria è possibile sezionare i muscoli scaleno anteriore e sternocleidomastoideo
La legatura dell'arteria raramente porta alla cancrena (1-2%) a causa delle anastomosi ben sviluppate.
Gli interventi sull'arteria succlavia sono molto traumatici, poiché spesso sono associati all'intersezione o
sporgenza della clavicola, perdita di sangue e sono difficili da tollerare dai pazienti.
Accesso all'arteria succlavia
(continua)
Accesso con chiave connessa.
L'arteria succlavia si proietta al centro della clavicola. Posizione del paziente:- sul retro con rullo posto sotto
la parte superiore del corpo, le spalle sono sollevate, l'arto è retratto sul lato dell'incisione.
Accesso chirurgico: viene praticata un'incisione lunga 8-10 cm parallela alla clavicola 2 cm sotto di essa in modo che il centro dell'incisione corrisponda alla proiezione del vaso, cioè era al centro della clavicola (Fig. 12). Se necessario, l'incisione può essere estesa lateralmente e lungo il solco deltoideopettorale. Viene praticata un'incisione a strati, il muscolo grande pettorale viene sezionato attraverso le fibre, entra nello spazio sottopettorale, la cui parete posteriore è la fascia profonda del torace (f. clavipectoralis),
che è trafitto v. cefalica, nn. thoracales anteriores e a. toracoacromiale. La fascia viene sezionata, l'arteria e la vena vengono fasciate. La vena succlavia si trova più superficialmente lungo la fascia, l'arteria è più profonda e più laterale e il plesso brachiale è ancora più profondo e più laterale. Pertanto, l'arteria succlavia si trova tra il plesso brachiale (all'esterno) e la vena succlavia (all'interno). La legatura sotto l'arteria è meglio portarla dal lato della vena.
La legatura dell'arteria succlavia raramente porta alla cancrena, ma è possibile la sindrome da furto vertebrale-succlavia (quando l'arteria viene legata prossimalmente all'origine dell'arteria vertebrale).
UN. toracoacromiale
f.clavipettorale
vena dell'arteria succlavia succlavia
clavicola succlavia plesso venoso dell'arteria brachiale succlavia
f.clavipettorale |
m.pettorale minore |
Riso. 12. Accesso succlavio all'arteria succlavia destra (A), topografia dell'arteria succlavia (B, C, D)
Accesso all'arteria ascellare
Arteria ascellare (a. axilaris) - continuazione dell'arteria succlavia (a. subclavia), afflusso di sangue ai muscoli del torace e della parte laterale del torace, muscoli del cingolo scapolare, parte della ghiandola mammaria, articolazione della spalla.
Posizione del paziente:
Accesso chirurgico: la proiezione dell'arteria ascellare corre lungo il confine tra il terzo anteriore e quello medio della fossa ascellare (Lisfranc), che corrisponde al bordo anteriore della crescita dei capelli (Pirogov). Viene praticata un'incisione cutanea lunga 8 cm lungo la linea di proiezione dell'arteria. La vena ascellare si trova più superficialmente, quindi il nervo mediano (formato o sotto forma di tronchi separati che si collegano sopra l'arteria), più in profondità - l'arteria (Fig. 13). I grandi nervi (mediano, muscolocutaneo, ulnare, radiale) sono strettamente adiacenti all'arteria.
L'accesso extraproiettivo - dal centro della clavicola lungo il solco deltoideopettorale attraverso la fascia clavipettorale - è associato all'intersezione parziale o completa dei muscoli pettorale maggiore e minore ed è più traumatico di quello di proiezione.
La lesione dell'arteria ascellare è spesso accompagnata da danni ai grandi tronchi nervosi (nervo mediano, nervo ulnare, nervo radiale).
Se i tronchi nervosi sono danneggiati, si possono osservare dolori acuti e mancanza di movimenti attivi, che imitano l'ischemia critica dell'arto superiore, e successivamente è possibile la cancrena.
È necessario rivedere attentamente i nervi e, se necessario, suturare il nervo.
La legatura dell'arteria ascellare è particolarmente pericolosa (sviluppo di cancrena) nella parte inferiore della fossa ascellare - al confine con l'arteria brachiale.
muscolocutaneo |
ascellare |
mediano |
M. coracobrachialis
Riso. 13. Accesso all'arteria ascellare destra (A); topografia dell'arteria ascellare destra (B)
Accesso all'arteria brachiale
L'arteria brachiale (a. brachialis) è una continuazione dell'arteria ascellare (a. axilaris). Rifornimento di sangue ai muscoli della spalla. Il ramo più grande è l'arteria profonda della spalla. Nel terzo inferiore della spalla si divide nelle arterie ulnare e radiale.
Di norma, la diagnosi di danno all'arteria brachiale non è difficile.
Posizione del paziente: sul dorso il braccio è rapito ad angolo retto e ruotato verso l'esterno.
Accesso chirurgico: la proiezione dell'arteria brachiale è lungo il bordo interno del muscolo bicipite. Il nervo mediano si trova più superficialmente (Fig. 14), per evitare che entri nella cicatrice, l'accesso è consentito attraverso la cassa del muscolo bicipite, cioè Si consiglia di eseguire l'incisione cutanea 1-2 cm anteriormente alla linea di proiezione. Le estremità centrali e periferiche della nave vengono accuratamente isolate, quindi viene decisa la questione del tipo di operazione (ricostruzione o legatura).
Accesso ai grandi vasi dell'avambraccio
Accesso all'arteria brachiale
B. Accesso al III segmento dell'arteria succlavia
Accesso diretto:
Incisione cutanea lungo la continuazione del solco interno della spalla dal bordo inferiore del muscolo grande pettorale fino alla sommità dell'ascella;
Il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati. La densa fascia ascellare, sotto la quale giace la vena ascellare, viene sezionata lungo la sonda scanalata. La vena ascellare viene isolata senza mezzi termini e retratta lateralmente, dopodiché l'arteria ascellare diventa visibile.
Accesso alla rotonda:
incisione cutanea lunga 6-8 cm dalla sommità dell'ascella al rigonfiamento formato dalla testa mediale del muscolo bicipite brachiale;
Dissezione del tessuto sottocutaneo, della fascia superficiale e della guaina fasciale del bicipite brachiale. Spingendo la sua testa interna verso l'esterno, la parete posteriore della guaina fasciale viene sezionata lungo la sonda scanalata e, concentrandosi sul nervo mediano, l'arteria ascellare viene isolata dai tessuti.
UN. Spalla:
Per evitare la compressione del nervo mediano da parte di una cicatrice postoperatoria, è consigliabile esporre l'arteria brachiale non con un'incisione lungo la linea di proiezione (solco interno della spalla), ma a 1 cm di distanza da essa verso l'esterno, cioè attraverso la guaina fasciale del bicipite brachiale.
Incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo, della fascia superficiale lunga 6 cm;
Viene sezionata la parete anteriore della guaina fasciale del bicipite brachiale. Il muscolo viene quindi retratto verso l'esterno. Quindi, lungo la sonda scanalata, viene aperta la parete posteriore della guaina fasciale del muscolo bicipite brachiale, attraverso la quale traspare il nervo mediano che accompagna l'arteria brachiale.
L'arteria brachiale è isolata dai tessuti circostanti. In cui
Va notato che il nervo mediano:
nel terzo superiore della spalla - si trova all'esterno dell'arteria brachiale;
nel terzo medio della spalla - la incrocia davanti;
nel terzo inferiore della spalla - si trova medialmente all'arteria brachiale.
B. Nella fossa cubitale:
Incisione cutanea dal centro della piega cutanea della fossa ulnare verso l'alto fino a un punto 4 cm sopra il condilo mediale dell'omero;
Le vene sottocutanee vengono accuratamente isolate e deviate lateralmente o incrociate tra legature;
Avendo trovato il bordo inferiore dell'aponeurosi del bicipite della spalla, lo attraversano lungo la sonda scanalata. L'arteria brachiale si trova tra il nervo mediano (situato medialmente) e il tendine del bicipite brachiale (situato lateralmente).
La superficie palmare dell'avambraccio è divisa da due linee verticali in 3 di uguale larghezza sia nella sezione superiore che in quella inferiore della sede. La linea interna corrisponde al corso dell'arteria ulnare e la linea esterna corrisponde all'arteria radiale.
UN. All'arteria ulnare nella metà superiore dell'avambraccio.
Incisione cutanea lungo la linea di proiezione o lungo la linea tracciata dall'epicondilo interno all'osso pisiforme (linea di Pirogov);
Dissezione e diluizione ai lati del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale. La propria fascia dell'avambraccio viene sezionata lungo la sonda scanalata tra il flessore ulnare della mano e il bordo interno del flessore superficiale delle dita;
Il flessore superficiale delle dita viene retratto verso l'esterno con l'aiuto di un uncino smussato;
Sul flessore profondo delle dita apparso nella profondità della ferita, ritirandosi di 1-3 cm verso l'esterno dal nervo ulnare, si cerca l'arteria ulnare.
b. All'arteria ulnare nella metà inferiore dell'avambraccio.
Incisione della pelle, del tessuto sottocutaneo e della fascia superficiale
linea di proiezione;
La fascia propria dell'avambraccio viene sezionata lungo una sonda scanalata nello spazio tra il tendine del flessore ulnare della mano e il tendine interno del flessore superficiale delle dita.
I tendini di questi muscoli si allentano e, nella profondità della ferita, si trova un fascio neurovascolare circondato da una fascia, in cui lateralmente si trova l'arteria ulnare e medialmente il nervo ulnare.
V. All'arteria radiale nella metà superiore dell'avambraccio.
Incisione cutanea della pelle e della fascia superficiale lungo la linea di proiezione lunga 7-8 cm;
La propria fascia dell'avambraccio viene sezionata lungo la sonda scanalata;
Il muscolo brachioradiale, che si trova sul bordo esterno della ferita chirurgica, viene retratto con un uncino smusso verso l'esterno. Nel solco esterno liberato dell'avambraccio si trova l'arteria radiale che giace medialmente dal ramo superficiale del nervo radiale.
d. All'arteria radiale nella metà inferiore dell'avambraccio.
Incisione della pelle e della fascia superficiale lungo la linea di proiezione lunga 7-8 cm;
La fascia propria dell'avambraccio viene sezionata lungo una sonda scanalata tra i tendini del muscolo brachioradiale e il flessore radiale della mano. L'arteria radiale si trova superficialmente immediatamente dopo la fascia dell'avambraccio.
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