Ciò è dovuto al fatto che questa patologia costituisce la principale e immediata causa di morte nel 60-70% delle donne. Ne consegue che l'emorragia postpartum è uno dei luoghi più importanti nel sistema della mortalità materna. A proposito, si nota che il ruolo principale tra le emorragie ostetriche è occupato da quelle ipotoniche, che si sono aperte dopo il parto nelle prime 4 ore.
Possibili ragioni
Le principali cause di possibile sanguinamento ipotonico possono essere: atonia e ipotensione dell'utero, scarsa coagulazione del sangue, parte del bambino che non ha lasciato la cavità uterina, trauma ai tessuti molli nel canale del parto.
Cos'è l'ipotensione uterina
L'ipotensione dell'utero è una condizione in cui il tono e la sua capacità di contrarsi diminuiscono drasticamente. Grazie alle misure adottate e sotto l'influenza di agenti che eccitano la funzione contrattile, il muscolo inizia a contrarsi, sebbene spesso la forza della reazione contrattile non sia uguale alla forza dell'impatto. Per questo motivo si sviluppa un sanguinamento ipotonico.
Atonia
L'atonia dell'utero è una condizione in cui i fondi mirati all'eccitazione dell'utero non sono in grado di avere alcun effetto su di esso. L'apparato del sistema neuromuscolare dell'utero è in uno stato di paralisi. Questa condizione non si verifica spesso, ma può causare gravi emorragie.
Fattori provocatori di sanguinamento
Le cause del sanguinamento di carattere ipotonico e atonico possono essere diverse. Uno dei motivi principali è l'indebolimento del corpo, ad es. il sistema nervoso centrale si indebolisce a causa del parto prolungato e doloroso, l'attività lavorativa persistente si indebolisce, inoltre, il travaglio rapido e l'uso di ossitocina possono essere la causa. Inoltre, le cause includono gestosi grave (nefropatia, eclampsia) e ipertensione. Il sanguinamento ipotonico postpartum è molto pericoloso.
Il motivo successivo potrebbe essere l'inferiorità dell'utero a livello anatomico: scarso sviluppo e malformazioni dell'utero; vari fibromi; la presenza di cicatrici sull'utero dopo precedenti operazioni; malattie causate da infiammazione o aborto, sostituendo una parte significativa del muscolo con tessuto connettivo.
Inoltre, le conseguenze del sanguinamento ipotonico nelle fasi iniziali sono: disfunzione uterina, ad es. il suo forte allungamento a causa del polidramnios, la presenza di più di un feto, se il feto è grande; presentazione e basso attaccamento della placenta.
Ipotensione o atonia
Il sanguinamento di natura ipotonica e atonica può derivare da una combinazione di diverse delle cause sopra indicate. In questo caso, il sanguinamento diventa più pericoloso. In base al fatto che ai primi sintomi può essere difficile individuare la differenza tra sanguinamento ipotonico e atonico, sarà corretto utilizzare la prima definizione, e diagnosticare l'atonia uterina se le misure adottate si sono rivelate inefficaci.
Cos'è l'arresto del sanguinamento
L'arresto del sanguinamento, causato dal fatto che si è verificato il distacco della placenta e la nascita della placenta, è solitamente spiegato da due fattori principali: la retrazione miometriale e la formazione di trombi nei vasi del sito della placenta. La maggiore retrazione del miometrio porta al fatto che i vasi venosi vengono compressi e attorcigliati e anche le arterie spirali vengono attirate nello spessore del muscolo uterino. Successivamente inizia la formazione di trombi, a cui contribuisce il processo di coagulazione del sangue. Il processo di formazione dei coaguli di sangue può durare a lungo, a volte diverse ore.
Le donne in travaglio ad alto rischio di sanguinamento ipotonico postpartum devono essere attentamente anestetizzate, poiché le contrazioni, accompagnate da un forte dolore, portano all'interruzione del sistema nervoso centrale e alle necessarie relazioni tra le formazioni sottocorticali e, di conseguenza , la corteccia cerebrale. Di conseguenza, è possibile una violazione della dominante generica, che è accompagnata da cambiamenti equivalenti nell'utero.
Clinicamente, tale sanguinamento si manifesta nel fatto che spesso può iniziare nel periodo della placenta e poi sanguinare nel primo periodo postpartum.
Varianti cliniche dell'ipotensione
M. A. Repina (1986) ha identificato due varianti cliniche dell'ipotensione uterina. Secondo questa teoria, nella prima opzione, la perdita di sangue è enorme fin dall'inizio. L'utero diventa flaccido, atonico, mostra una debole reazione all'introduzione di farmaci che contribuiscono alla sua riduzione. Si sviluppa rapidamente ipovolemia, si instaura shock emorragico e spesso si verifica coagulazione intravascolare disseminata.
Nella seconda versione della teoria, la perdita di sangue è insignificante, il quadro clinico è caratteristico di uno stato ipotonico dell'utero: ripetute perdite di sangue si alternano alla rigenerazione a breve termine del tono miometriale e all'arresto temporaneo del sanguinamento a seguito del trattamento conservativo ( come l’introduzione di agenti riducenti, il massaggio uterino esterno). Come risultato di una perdita di sangue ripetuta relativamente piccola, una donna inizia ad abituarsi temporaneamente all'ipovolemia progressiva: la pressione sanguigna diminuisce leggermente, si osserva la comparsa di pallore della pelle e delle mucose visibili e si verifica una tachicardia insignificante.
Come risultato della perdita di sangue frazionata compensata, l'insorgenza dell'ipovolemia spesso passa inosservata ai professionisti medici. Quando il trattamento nella fase iniziale dell'ipotensione uterina si è rivelato inefficace, la sua funzione contrattile compromessa inizia a progredire, le risposte agli effetti terapeutici diventano di breve durata e il volume della perdita di sangue aumenta. Ad un certo punto, il sanguinamento inizia ad aumentare in modo significativo, portando ad un netto deterioramento delle condizioni del paziente e iniziano a svilupparsi tutti i segni di shock emorragico e sindrome DIC.
La determinazione dell’efficacia delle misure della prima fase dovrebbe essere relativamente rapida. Se per 10-15 minuti. Se l'utero non si restringe bene e il sanguinamento ipotonico nel periodo postpartum non si ferma, è necessario eseguire immediatamente un esame manuale dell'utero e applicare un massaggio uterino sul pugno. Sulla base dell'esperienza ostetrica pratica, un tempestivo esame manuale dell'utero, la sua pulizia dai coaguli di sangue accumulati e il successivo massaggio sul pugno aiutano a garantire la corretta emostasi uterina e a prevenire gravi perdite di sangue.
Informazioni significative che richiedono un appropriato esame manuale dell'utero in caso di sanguinamento ipotonico nel primo periodo postpartum sono fornite da M. A. Repina nella sua monografia "Bleeding in obstetric practice" (1986). Secondo le sue osservazioni, in coloro che ne sono morti, il tempo approssimativo dall'inizio del sanguinamento all'esame manuale della cavità uterina è in media di 50-70 minuti. Inoltre, la mancanza di effetto di questa operazione e l'invarianza dello stato ipotonico del miometrio indicano non solo che l'operazione è stata eseguita in ritardo, ma anche l'improbabile prognosi di arresto del sanguinamento anche con l'uso di altri metodi di trattamento conservativi.
Metodo terminale secondo N. S. Baksheev
Durante le attività della seconda fase, è necessario utilizzare tecniche che contribuiscano almeno alla minima diminuzione del flusso sanguigno verso l'utero, che può essere ottenuta mediante la pressione delle dita sull'aorta, il serraggio dei parametri, la legatura dei vasi principali, ecc. Ad oggi, tra molti di questi metodi, il metodo di clampaggio è il più popolare secondo N. S. Baksheev, grazie al quale in molti casi è stato possibile fermare il sanguinamento uterino ipotonico, che a sua volta ha aiutato a fare a meno dell'intervento chirurgico per rimuovere l'utero .
Il metodo di N. S. Baksheev viene utilizzato quando il volume della perdita di sangue non è troppo grande (non più di 700-800 ml). La durata della presenza dei terminali sui parametri non deve essere superiore a 6 ore.Nei casi in cui, in presenza di terminali sovrapposti, l'emorragia non si interrompa, almeno in piccole quantità, è necessario interrogarsi in tempo dalla questione dell’asportazione dell’utero. Questa operazione è chiamata amputazione sopravaginale o asportazione dell'utero. L’intervento chirurgico per rimuovere l’utero, eseguito in tempo, è il metodo più affidabile per fermare il sanguinamento ipotonico dopo il parto.
Misure tempestive e necessarie
Ciò è dovuto al rischio di disturbi emorragici. Pertanto, nella lotta contro l'ipotensione uterina, oltre a ripristinare l'emodinamica, è necessario monitorare attentamente la natura dei coaguli di sangue formati nel paziente, che derivano dal tratto genitale, nonché l'insorgenza di emorragie cutanee petecchiali, soprattutto nel sito di iniezione.
Se compaiono i minimi sintomi di ipofibrinogenemia, iniziano la somministrazione urgente di farmaci che aumentano le proprietà coagulanti del sangue. Quando in questo caso si pone la questione dell'operazione obbligatoria di rimozione dell'utero, è necessaria l'estirpazione e non l'amputazione dell'utero. Ciò è spiegato dal fatto che probabilmente il moncone rimanente della cervice può servire come continuazione del processo patologico amorevole, se si verifica una violazione della coagulazione del sangue. E l'arresto del sanguinamento ipotonico dovrebbe essere tempestivo.
Cause di sanguinamento che si sviluppa nel primo periodo postpartum:
1. ritenzione di parti della placenta
2. lesioni del canale del parto molle
3. violazione della contrattilità dell'utero:
Sanguinamento ipotonico
Emorragia atonica
4. sviluppo del DIC.
Ritenzione di parti della placenta.
Si verifica con una gestione irragionevolmente attiva della terza fase del travaglio.
Pezzi di tessuto placentare sono corpi estranei, la contrattilità dell'utero è disturbata, non si contrae e i vasi del sito placentare si aprono.
Diagnostica.
1) Esame della parte materna della placenta:
difetto tissutale
Assenza della membrana decidua (brillante).
2) La presenza di sanguinamento
(il flusso sanguigno avviene dal basso - sotto forma di sorgente)
Tattiche mediche:
Operazione di esame manuale della cavità uterina
(rimozione di parti della placenta persistenti nella cavità uterina).
Lesioni del canale del parto molle.
A) Danni alla cervice, alla vagina e al perineo:
1. Il sanguinamento inizia nella seconda fase del travaglio e continua nella terza fase del travaglio e nel primo periodo postpartum
2. Il corpo dell'utero è denso
3. Il massaggio dell'utero non riduce l'intensità del sanguinamento
4. Il sangue è scarlatto
5. Il sanguinamento è continuo
6. Il processo di coagulazione del sangue non è disturbato
Diagnostica.
Guardarsi agli specchi.
Tattiche mediche:
Difetto di sutura
B) Rottura dell'utero
Caratterizzato da sanguinamento massiccio
Diagnostica.
L'operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina.
Tattiche mediche:
Laparotomia immediata, escissione dei bordi dello spazio vuoto e sua sutura.
Se c'è un difetto significativo,
Massiccia impregnazione emorragica delle pareti dell'utero,
Con danni ai fasci vascolari
Viene eseguita l'amputazione o l'estirpazione dell'utero.
Durante l'amputazione, il corpo dell'utero viene tagliato a livello dell'organo interno.
L'asportazione dell'utero con le tube viene eseguita se vi sono segni di infezione.
Sanguinamento ipotonico.
Questo è il tipo più comune di emorragia ostetrica nel periodo postpartum.
L'incidenza del sanguinamento ipotonico è pari al 40-42% di tutti i sanguinamenti nel primo periodo postpartum.
Si sviluppano nel 2-2,5% dei casi di tutte le nascite.
Esistono due tipi di violazione dell'attività contrattile dell'utero:
1) Atonia
Perdita completa della contrattilità e del tono uterino
2) Ipotensione
Parziale violazione del tono basale e della contrattilità di varia gravità.
Ipotensione.
Caratterizzato da una diminuzione e ripristino intermittente del tono basale e della contrattilità uterina.
Inoltre, la fase di riduzione della contrattilità è insignificante.
L'ipotensione è una risposta del miometrio agli effetti di farmaci e stimoli mentali.
Si tratta di un'insufficienza prolungata e grave della contrattilità uterina nel primo periodo postpartum.
L'atonia è l'incapacità dell'utero di fornire un'emostasi affidabile e a lungo termine.
È possibile prevedere lo sviluppo di sanguinamento ipotonico.
È correlato a:
1) violazione della regolazione neuroendocrina dell'atto della nascita
2) inferiorità organica o funzionale dei muscoli dell'utero.
Cause di sanguinamento ipotonico:
1. Cambiamenti distrofici, cicatriziali e infiammatori nel miometrio:
Processi infiammatori acuti e cronici nel miometrio
2. Anomalie nello sviluppo dell'utero
In cui c'è un'inferiorità dei muscoli dell'utero o del suo apparato neurorecettivo
3. Infantilismo genitale
4. Tumori dell'utero
Parte del miometrio viene sostituita da tessuto tumorale
5. Cicatrici sull'utero dopo l'intervento chirurgico
6. Stiramento eccessivo del miometrio con:
polidramnios
gravidanza multipla
frutto di grandi dimensioni
7. Svuotamento rapido dell'utero
(soprattutto con l'intervento chirurgico - taglio cesareo)
8. Localizzazione patologica della placenta
placenta bassa
placenta previa
Poiché portano all'ipotensione del segmento inferiore
9. Anomalie dell'attività lavorativa:
Attività lavorativa debole
Eccessiva attività lavorativa
Disordinazione dell'attività lavorativa
Con questa patologia, si verifica l'esaurimento delle riserve energetiche, l'apparato neurorecettivo e si sviluppa l'ipossia tissutale.
10) Uso irrazionale di antispastici, antidolorifici e persino uterotonici (questa è la cosiddetta reazione paradossale)
11) Endocrinopatia, gestosi tardiva
Portano alla formazione di insufficienza placentare.
Violazione dell'equilibrio endocrino, il metabolismo del sale marino porta ad una diminuzione della contrattilità uterina
12) Immissione nella circolazione generale di sostanze tromboplastiche,
Cosa che accade quando:
Apoplessia uteroplacentare
Embolia del liquido amniotico
feto morto
13) Effetti traumatici e dolorosi sul corpo con:
Rottura dell'utero
Rottura della cervice
Rottura della vagina.
Una condizione particolarmente grave si sviluppa quando si combinano diverse cause.
Esistono due opzioni per lo sviluppo del sanguinamento ipotonico:
1 opzione.
Il sanguinamento fin dall'inizio è intenso
Grande quantità di perdita di sangue
L'utero è flaccido e ipotonico
L'utero reagisce lentamente al massaggio, agli stimoli del freddo e all'introduzione di farmaci uterotonici
In cui:
Rapida progressione dell'ipovolemia
Può svilupparsi shock emorragico
E poi - e la sindrome DIC.
Diagnostica:
Esiste una clinica chiara: la comparsa di sanguinamento dopo la comparsa della placenta.
Opzione 2.
La perdita di sangue iniziale è trascurabile
Caratterizzato dall'alternanza di ripetute perdite di sangue con ripristino temporaneo dell'emostasi
Il sangue viene rilasciato in piccole porzioni: 150-200 ml ciascuna, sanguinamento periodico
La dimensione dell'utero non è coerente
L'utero risponde al massaggio, diminuisce di dimensioni, l'emorragia si ferma, ma poi l'utero si allarga e l'emorragia riprende.
Il processo di coagulazione del sangue non viene disturbato: si formano coaguli e quindi liquido
Poiché il sanguinamento è periodico, è possibile sviluppare un adattamento temporaneo di una donna alla perdita di sangue.
A questo proposito, il periodo iniziale di ipovolemia viene saltato e la diagnosi di sanguinamento ipotonico è prematura.
Nel tempo, la violazione della contrattilità dell'utero si aggrava.
La risposta agli stimoli meccanici e di altro tipo diminuisce progressivamente, il volume della perdita di sangue aumenta ad ogni successivo sanguinamento.
Ad un certo punto, quando viene rilasciata la porzione successiva di sangue, le condizioni della donna peggiorano bruscamente, si sviluppa e progredisce lo shock emorragico.
Trattamento del sanguinamento ipotonico.
È necessario ottenere il ripristino della normale contrattilità uterina.
Principi di base per arrestare il sanguinamento ipotonico:
1) Le dosi di uterotonici utilizzate non devono superare le dosi terapeutiche medie
2) Non è consentito riutilizzare le manipolazioni mediche (in particolare l'esame manuale della cavità uterina)
3) Il volume degli interventi utilizzati dovrebbe essere piccolo e includere solo i modi più affidabili ed efficaci per fermare l'emorragia
In caso di uso persistente di misure conservatrici a lungo termine, aumenta il rischio di shock emorragico, le cui condizioni sono estremamente sfavorevoli per l'esecuzione di interventi chirurgici.
Ci sono due fasi per fermare il sanguinamento ipotonico:
1) Emostasi conservativa
2) Controllo chirurgico del sanguinamento
Controllo conservativo del sanguinamento.
Al termine di questa fase, la perdita di sangue massima consentita non deve superare i 700-750 ml.
Se una donna non è stata sottoposta a profilassi emorragica, per fermare il sanguinamento ipotonico vengono utilizzati quanto segue:
1. Svuotamento della vescica
- è cateterizzato
2. Massaggio esterno dell'utero
3. Ipotermia locale
Impacco di ghiaccio sul basso addome
4. Metilergometrina - 1 ml
Bolo endovenoso
Diluire in glucosio al 20% o soluzione salina. soluzione
5. Uterotonici:
Infusione a lungo termine
Prostaglandine 1-2 ml
Ossitacina 5-10 UI per 400 ml di fisico. soluzione
6. Prostaglandine
Ago lungo sotto la mucosa del segmento inferiore
7. Operazione di esame manuale delle pareti della cavità uterina e massaggio dell'utero sul pugno
La sequenza di esame delle pareti della cavità uterina:
Fondo dell'utero
parete anteriore
Muro destro
Parete di fondo
Parete sinistra dell'utero.
I primi 4 punti sono anche un modo per prevenire lo sviluppo di sanguinamento nel periodo postpartum.
Queste misure dovrebbero essere applicate a tutte le donne in travaglio a rischio.
Con l'inefficacia della terapia conservativa, il sanguinamento in corso e un volume di perdita di sangue superiore a 700-800 ml, è indicato l'arresto chirurgico del sanguinamento.
Controllo chirurgico del sanguinamento.
Viene eseguita un'amputazione sopravaginale dell'utero.
Con una perdita di sangue che si avvicina a 1,5 litri, l'utero viene estirpato senza appendici.
Legatura dei vasi:
Viene utilizzato solo nelle donne nullipare con esito sfavorevole del parto.
Allo stesso tempo, sono legati:
Arterie uterine nell'area della faringe interna
Arterie dei legamenti rotondi dell'utero
Arterie ovariche
Arterie del legamento sacro-uterino.
Questo metodo per fermare il sanguinamento è pericoloso, poiché si sviluppa l'ischemia, può verificarsi necrosi uterina.
Inoltre, si verificano cambiamenti nell'endometrio, potrebbe esserci una perdita delle funzioni mestruali e riproduttive.
Modi temporanei per fermare l'emorragia durante la transizione dal primo stadio al secondo:
1) Premendo l'aorta addominale
Perdita di sangue ridotta
Si sviluppa ipossia e la contrattilità uterina viene ripristinata
Se dopo questa manipolazione l'emorragia si è fermata, allora una donna in travaglio dovrebbe essere osservata per 1 ora e in presenza di una sala operatoria schierata.
Se dopo un'ora l'emorragia non riprende, viene reintegrato solo il volume della perdita di sangue.
2) Inserimento di un tampone inumidito con etere nel fornice posteriore
La sua azione si basa sulla comparsa di un riflesso cervico-ipofisario quando viene rilasciata l'ossitacina.
Utilizzati in precedenza per l'emostasi, ma ora non vengono utilizzati:
1. Bloccaggio dei parametri delle sezioni laterali dell'utero
2. Tamponamento dell'utero
Ciò è dovuto al fatto che non smettono di sanguinare, ma richiedono tempo.
Inoltre, durante il serraggio possono verificarsi danni dovuti ai morsetti:
Plesso venoso
Uretere (c'è una doppia decussazione dell'uretere con l'arteria uterina)
3. Cuci secondo Lositskaya
Guardiamo la cervice negli specchi e lampeggiamo il labbro posteriore con il catgut
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Indicazioni, controindicazioni per questa operazione; le condizioni in cui è opportuno produrlo. Vengono presi in considerazione i problemi del supporto chirurgico e anestetico ottimale dell'intervento chirurgico, della prevenzione e del trattamento delle complicanze postoperatorie, della terapia intensiva e della rianimazione dei neonati dopo parto addominale.
1 990 R
Lo scopo di questa pubblicazione è quello di familiarizzare i medici con le specificità dei programmi di fecondazione in vitro per alcune malattie ginecologiche ed endocrine. Il libro è destinato agli ostetrici-ginecologi, sia generalisti che a coloro che lavorano nelle cliniche di fecondazione in vitro, endocrinologi, specialisti che si stanno formando e migliorando le proprie competenze.
1 790 R
Il libro tratta situazioni controverse associate alla presenza di patologie intrauterine, malattie della tiroide e infezione da HIV. L'ampliamento delle indicazioni per l'uso di metodi di riproduzione assistita per ottenere una gravidanza ha portato al fatto che più di un terzo dei pazienti con varie malattie ginecologiche, endocrine e di altro tipo necessitano di soluzioni "non standard" durante la preparazione ai programmi di fecondazione in vitro e durante il trattamento stesso
1 890 R
Metodi diagnostici clinici. Metodi diagnostici di laboratorio. Metodi strumentali di diagnostica. Metodi chirurgici di trattamento. Contraccezione. Patologia dell'apparato riproduttivo nell'infanzia e nell'adolescenza. Patologie endocrine del periodo riproduttivo. Matrimonio sterile. Forme cliniche di malattie infiammatorie degli organi pelvici.
2 790 R
Gli specialisti che hanno lavorato al libro sono fiduciosi che dopo aver letto le informazioni fornite, i lettori non avranno domande sul trattamento dei disturbi del sistema riproduttivo. Il libro "Il diabete mellito e il sistema riproduttivo" sarà utile a riproduttori, ginecologi, diabetologi ed endocrinologi.
2 190 R
Le malattie e le condizioni patologiche legate alla gravidanza, al parto e al periodo postpartum sono coperte integralmente. Inoltre, vengono descritte le malattie, comprese quelle infettive, le più significative in termini di impatto sulla salute della madre e del bambino, vengono forniti metodi moderni di trattamento e prevenzione di queste malattie. Separatamente, vengono considerate le cause e le modalità di gestione del sanguinamento prenatale e postnatale.
4 590 R
2 190 R
Vengono pubblicati i dati più completi sul trattamento delle malattie della pelle e delle infezioni trasmesse sessualmente. La prima parte fornisce informazioni dettagliate sui principi generali della terapia delle malattie cutanee e veneree. Il 2° volume del manuale descrive le modalità di trattamento (con le basi della clinica e dell'eziopatogenesi) delle malattie della pelle - più di 500 forme nosologiche
3 890 R
Il manuale è composto da due parti, che delineano le questioni teoriche e cliniche della genetica medica. La prima parte presenta i dati più recenti sulle questioni teoriche della genetica medica. Le informazioni sull'organizzazione e le funzioni del genoma, dei geni e dei cromosomi sono presentate in una forma comprensibile ai medici, ma senza eccessiva semplificazione. Nella seconda parte vengono presentate questioni di genetica clinica, ovvero i metodi per la diagnosi delle malattie ereditarie (dal livello clinico al sequenziamento del DNA e dell'RNA).
3 590 R
Il libro è dedicato alla patogenesi, alla prevenzione e al trattamento di una serie di condizioni potenzialmente letali nella perinatologia moderna: sanguinamento ostetrico massiccio causato da disturbi primari nel sistema emostatico; sindrome anafilattoide delle donne in gravidanza; assistenza prenatale e gestione della gravidanza.
2 790 R
Il manuale contiene oltre 1400 ecogrammi e 264 clip, che sono frammenti di veri e propri esami ecografici. Ogni clip è dotata di commenti che indicano l'accesso, il piano di scansione e la descrizione dell'area di visualizzazione. Per l'autoeducazione vengono presentate domande di controllo del test e compiti visivi con risposte per l'autocontrollo.
2 990 R
Il libro contiene informazioni sul supporto legale e normativo delle cure ostetriche e ginecologiche ambulatoriali, sull'organizzazione del lavoro di una clinica prenatale, un day Hospital, sulle caratteristiche dell'organizzazione delle cure ginecologiche per bambini, sulla prevenzione, diagnosi e trattamento dei più malattie comuni che si verificano nelle ragazze e nelle donne di tutte le fasce d’età.
3 499 R
Rivolto a tutti gli ostetrici-ginecologi coinvolti nel processo di trattamento: dai servizi ambulatoriali ai servizi specializzati ad alta tecnologia, compresi i capi delle organizzazioni mediche e i loro sostituti che pianificano ed effettuano l'acquisto di medicinali (MP)
2 099 R
Contiene descrizioni dei medicinali sul mercato farmaceutico russo e la sezione "Parafarmaceutici", che comprende integratori alimentari, prodotti medici, nutrizione medica e cosmetici medici. Le pagine informative dei produttori contengono informazioni di contatto, un elenco di farmaci, la loro classificazione e altre informazioni.
2 399 R
Dedicato a uno dei principali problemi della ginecologia moderna: l'infertilità associata all'endometriosi. Il compito principale del libro era quello di evidenziare tutte le questioni discutibili esistenti. In un modo non standard di controversioni (sezioni "Pro", "Et contra", "Punto di vista"), vengono presentate informazioni sulla prevalenza, eziologia e patogenesi dell'infertilità causata da endometriosi, l'esperienza mondiale nella diagnostica, conservativa e metodi chirurgici di trattamento è riassunto dal punto di vista delle prove.
1 699 R
Il libro di testo presenta dati fondamentali sui principali indicatori della cardiotocografia, ne delinea le caratteristiche fisiopatologiche e cliniche e ne attribuisce anche il valore diagnostico. Viene descritta la tecnica di utilizzo della cardiotocografia durante la gravidanza e il parto. Viene delineata la tecnica di analisi automatizzata del cardiotocogramma
1 690 R
Una guida illustrata alla colposcopia e alla patologia cervicale, che presenta il quadro colposcopico insieme all'istopatologia, che fornisce una comprensione completa del quadro morfologico e della diagnosi clinica. Il libro fornisce aggiornamenti sul ruolo centrale del papillomavirus umano nello sviluppo del cancro cervicale e sui vaccini HPV per prevenirlo.
3 199 R
IVF in pazienti affetti da HIV. Algoritmo per l'esame preliminare e la preparazione dei pazienti con infezione da HIV ai programmi di fecondazione in vitro. L'algoritmo del laboratorio embriologico nel trattamento dei pazienti affetti da HIV.
1 790 R
Problemi di teoria e pratica della diagnosi ecografica della gravidanza ectopica. L'attenzione è rivolta al significato dei fattori di rischio per la malattia, ai moderni algoritmi diagnostici per la gravidanza di localizzazione sconosciuta. Tutti i segni ecografici noti della gravidanza ectopica vengono considerati in dettaglio, a seconda della sua localizzazione, nonché del grado di urgenza della situazione clinica.
2 290 R
Vengono presentate le problematiche della diagnosi prenatale e della gestione della gravidanza nei diversi tipi di gemelli. Vengono descritte le caratteristiche dello screening per la patologia cromosomica fetale nelle gravidanze multiple, nonché le tattiche di gestione della gravidanza in caso di rilevamento di una malattia cromosomica o di una malformazione in uno dei feti.
2 399 R
Nelle tue mani c'è un libro che fornisce risposte alle domande che i professionisti medici si trovano ad affrontare quando si sforzano di fornire consultazioni mediche rigorose, razionali ed efficaci.
2 390 R
Metodi di esame del seno: autoesame, domande, tomomammografia con impedenza elettrica, radiotermometria, nonché metodi tradizionali di esame clinico. Vengono considerate le caratteristiche delle tecnologie digitali radiologiche senza dose: tomografia computerizzata a ultrasuoni (USCT), risonanza magnetica (MRI), tomomammografia laser.
1 190 R
Una breve guida alle questioni chiave nella diagnosi delle malattie degli organi interni. Tutte le sezioni sono presentate sotto forma di materiale visivo - brevi diagrammi logici strutturali (algoritmi). Il contenuto del libro è soggetto a un unico schema, che facilita notevolmente la possibilità di lavoro operativo con il libro e una rapida ricerca di un sintomo o di una sindrome.
539 R
Le linee guida includono una discussione dettagliata delle loro problematiche, compresa un'analisi delle ragioni delle misure terapeutiche inefficaci associate alla resistenza primaria o acquisita.
1 590 R
Il libro di testo presenta informazioni moderne sull'epidemiologia, l'eziopatogenesi, la diagnosi e il trattamento dell'infertilità causata da reazioni immunitarie contro gli spermatozoi.
1 190 R
Informazioni sulla diversità delle forme di lesioni cerebrali nei bambini, su come queste lesioni differiscono dalla patologia cerebrale negli adulti e qual è il ruolo delle infezioni, dell'ipossia, dei traumi alla nascita e di altri fattori nella loro origine. Il testo è accompagnato da più di 450 illustrazioni a colori (foto, tabelle e grafici)
2 190 R
Ultrasuoni, ecoisterografia, MSCT, MRI, PET/CT. Vagina e vulva. Anatomia della vagina e della vulva. disturbi congeniti. Atresia vaginale. Imene incarnito. Setto della vagina. Neoplasie benigne. Leiomioma della vagina. Emangioma della vulva. Paraganglioma della vagina. Neoplasie maligne. Cancro vaginale. Leiomiosarcoma della vagina.
4 290 R
Taz. La ricerca ultrasonica: tecnologia e anatomia. Isterosalpingografia. Sonoisterografia per infusione. Tomografia computerizzata: tecnologia di ricerca e anatomia. La risonanza magnetica: tecnologia di ricerca e anatomia. Tomografia ad emissione di positroni/tomografia computerizzata: tecnologia di ricerca e caratteristiche dell'imaging
4 290 R
Parliamo innanzitutto di malattie benigne e di prevenzione del cancro al seno. Tutti i farmaci offerti per il trattamento delle malattie delle ghiandole mammarie sono considerati dal punto di vista della medicina basata sull'evidenza e delle attuali procedure per la fornitura di cure mediche, raccomandazioni cliniche. Il libro presenta moderni approcci scientifici e pratici alla diagnosi, al trattamento e alla prevenzione delle malattie non tumorali delle ghiandole mammarie, alla valutazione dei fattori di rischio, si concentra sull'introduzione dello screening mammografico come uno dei modi più importanti per rilevare il cancro in modo tempestivo maniera.
1 890 R
Malattie dell'apparato genito-urinario e loro relazione con le infezioni urogenitali. Secondo l'eziologia, la patogenesi sia delle più comuni - cistite, uretrite, prostatite, sia di una patologia più rara, accompagnata da disorganizzazione dell'epitelio - polipi uretrali, leucoplachia della vescica.
1 390 R
Il dolore cronico nell'addome inferiore è un disturbo comune tra i pazienti. Uno dei fattori più frustranti e deprimenti è la causa indeterminata del dolore pelvico. Il libro consente un approccio completo alla diagnosi e al trattamento più efficace della sindrome del dolore pelvico cronico.
1 290 R
Vengono forniti schemi razionali di trattamento. Sezioni separate del libro sono dedicate alla correzione della sindrome del dolore, alle complicanze infettive in oncourologia e agli studi clinici. I moderni regimi terapeutici sono combinati con una descrizione dei farmaci, un'analisi degli errori più comuni, nonché i modi per prevenirli e correggerli.
1 290 R
Tutti gli aspetti del protocollo di screening ecografico nel secondo trimestre di gravidanza sono considerati in dettaglio. Particolare attenzione è riservata alla fetometria ad ultrasuoni, alla valutazione della placenta, del liquido amniotico e del cordone ombelicale. Vengono presentati in dettaglio i problemi dell'anatomia ecografica del feto nel secondo trimestre di gravidanza con sviluppo normale e varie malformazioni congenite. Un capitolo a parte è dedicato ai marcatori ecografici delle anomalie cromosomiche nel feto.
Terapia antibiotica moderna per le infezioni del tratto urinario inferiore nelle donne in grafici e tabelle
La pubblicazione è dedicata ai moderni approcci alla terapia antibiotica delle infezioni non complicate delle basse vie urinarie. Viene presentato un algoritmo per la diagnosi della cistite acuta e il trattamento delle infezioni del tratto urinario inferiore nelle donne in gravidanza.
990 R
Disposizioni moderne di diagnostica ecografica in ginecologia basate sul consenso di gruppi di esperti internazionali sull'analisi morfologica ecografica dell'utero, dell'endometriosi profonda, dei tumori endometriali e ovarici.
3 099 R
Disposizioni fondamentali per lo screening a 30-34 settimane di gestazione. Tutti gli aspetti del protocollo di screening ecografico nel terzo trimestre di gravidanza sono considerati in dettaglio. Particolare attenzione è rivolta alla fetometria ad ultrasuoni
3 280 R
La raccolta dei protocolli clinici comprende le principali forme nosologiche e situazioni cliniche riscontrate nell'attività pratica dei medici ospedalieri ostetrici. I protocolli sono redatti sulla base degli attuali documenti normativi del Ministero della Salute della Federazione Russa
1 190 R
La raccolta dei protocolli clinici comprende le principali forme nosologiche e situazioni cliniche riscontrate nell'attività pratica degli ambulatori prenatali e degli ospedali ginecologici. I protocolli sono redatti sulla base degli attuali documenti normativi del Ministero della Salute della Federazione Russa
1 090 R
Dedicato alla patogenesi, eziologia, diagnosi e trattamento della sindrome dell'ovaio policistico (PCOS), come la malattia endocrina più comune nelle donne in età riproduttiva. Viene fornita una descrizione dettagliata della fisiologia del sistema riproduttivo femminile. Notevole attenzione viene prestata alla diagnosi differenziale della PCOS e ai cambiamenti morfologici nelle ovaie.
1 150 R
Vengono delineati i concetti moderni della patogenesi della malattia endometrioide. Vengono nominate le indicazioni per l'uso di metodi di ricerca speciali, vengono descritte la tecnica di vari metodi di trattamento chirurgico e le opzioni per la fase conservativa della terapia.
1 350 R
Il libro utilizza la tradizionale forma di presentazione del materiale per la serie "Segreti" sotto forma di domande e risposte. Gli argomenti trattati includono brevi informazioni sui fondamenti teorici degli ultrasuoni, ma la maggior parte della pubblicazione è occupata da raccomandazioni pratiche sul suo utilizzo in diagnostica. Allo stesso tempo vengono prese in considerazione questioni pratiche e specifiche relative a determinate malattie e condizioni patologiche, alcune delle quali sono raramente discusse in periodici e monografie speciali.
2 899 R
Le caratteristiche dello sviluppo dell'embrione e del feto, a seconda del trimestre di gravidanza, sono descritte in dettaglio. Vengono presentati i dati sulla formazione dei suoi organi e sistemi in via di sviluppo. Vengono inoltre descritte le complicanze che si verificano durante i diversi periodi della gravidanza, i loro fattori di rischio, l'eziologia, la patogenesi, la classificazione, la diagnosi, il trattamento e la prevenzione.
1 690 R
I metodi di esofagogastroduodenoscopia d'urgenza, colonscopia, broncoscopia e laparoscopia, quadro endoscopico di varie patologie urgenti del tratto gastrointestinale e dell'albero tracheobronchiale, degli organi addominali e della piccola pelvi, nonché i principali interventi chirurgici eseguiti attraverso l'endoscopio nei bambini di varie fasce d'età sono descritto.
1 999 R
Le linee guida descrivono quasi tutti i difetti cardiaci congeniti che possono essere diagnosticati nel feto, nonché il trattamento delle aritmie fetali e lo screening ecografico nel primo trimestre di gravidanza. Un capitolo separato è dedicato a una panoramica dei probabili esiti di ciascuno dei difetti cardiaci congeniti. I dati si basano su uno studio condotto su quasi 4.000 feti con anomalie cardiache.
3 520 R
Raccomandazioni per l'esecuzione di biopsie ecoguidate, l'uso degli ultrasuoni per accedere a vari organi e strutture, procedure interventistiche diagnostiche e terapeutiche, posizionamento di drenaggi e sonoisterografia. Vengono trattate in dettaglio le procedure chiave come la biopsia della tiroide e delle ghiandole mammarie, i linfonodi superficiali, l'ecografia, gli interventi muscolo-scheletrici e altri.
2 750 R
Viene presentata la tattica ottimale per la gestione dei pazienti con patologie ginecologiche e urologiche, che sono accompagnate da dolore pelvico cronico, utilizzando moderne radiazioni e metodi endoscopici. Vengono proposte le principali raccomandazioni per la gestione dei pazienti con sindrome del dolore pelvico cronico.
652 R
Vengono trattati aspetti dell'isteroscopia, della diagnostica fluorescente, dell'isteroresectoscopia in caso di patologia intrauterina dell'endometrio.
1 180 R
Vengono presentati i dati sul trattamento moderno delle malattie infiammatorie e dei disturbi endocrini e riproduttivi. Il capitolo sui fibromi uterini fornisce nuove informazioni sull’eziologia, la patogenesi e il trattamento di questa malattia.
990 R
Contiene informazioni su temi quali contraccezione, disfunzioni sessuali, processi iperplastici endometriali, osteoporosi postmenopausale, obesità e sistema riproduttivo, infezione da herpes genitale, fibromi uterini, aspetti applicati della morfologia funzionale del perineo e del pavimento pelvico, endocrinologia ginecologica.
1 410 R
Contiene informazioni su questioni di ginecologia pediatrica e adolescenziale, metodi di diagnosi e trattamento di base, algoritmi decisionali in ambito sanitario. Disturbi dello sviluppo del sistema riproduttivo. Dinamica della fisiologia della pubertà. Metodi di esame delle ragazze adolescenti.
2 690 R
I dati dell'ostetricia classica sul decorso fisiologico e complicato della gravidanza e del parto, le operazioni ostetriche sono presentati in dettaglio. Vengono presentati dati moderni sulla patogenesi, il trattamento e la prevenzione delle complicanze più comuni della gravidanza.
1 260 R
Il manuale contiene informazioni aggiornate e aggiornate sulla diagnosi e il trattamento delle principali malattie del seno. Copre gli aspetti principali della mammologia. Un manuale che riflette una posizione coordinata su questioni di attualità della moderna diagnosi e terapia delle malattie del seno.
3 199 R
Vengono fornite informazioni sulle principali caratteristiche dello stato della salute riproduttiva femminile e indicatori medici comparativi a livello mondiale. Gli autori hanno identificato i fattori prioritari che influenzano la funzione riproduttiva nelle donne e hanno formulato opzioni per il suo miglioramento. I principali aspetti clinici delle patologie ostetriche e ginecologiche sono considerati tenendo conto dei moderni dati scientifici sul loro trattamento e prevenzione efficaci.
1 099 R
Vengono delineate le principali cause di aborto, diagnosi, tattiche di preparazione alla gravidanza e i principi di base della gestione e del trattamento durante la gravidanza. Molta attenzione viene prestata ad aspetti come le cause endocrine dell'aborto, inclusa la sensibilizzazione agli ormoni.
2 150 R
880 R
Vengono descritte le principali forme genetiche di trombofilia e i meccanismi di sviluppo della trombosi e del tromboembolismo in presenza di condizioni trombofiliche. Vengono considerati i meccanismi patogenetici di comparsa delle complicanze tromboemorragiche nei pazienti con sindrome della coagulazione intravascolare disseminata, con displasia del tessuto connettivo e neoplasie maligne.
2 350 R
Vengono descritte l'eziologia, la patogenesi, la clinica, la diagnosi e il trattamento delle malattie delle gonadi causate da disturbi endocrini. Vengono riassunti i dati attuali sulla clinica, la diagnosi e il trattamento della sindrome dell'ovaio policistico. Vengono affrontate le questioni relative alla patogenesi, alla clinica, alla diagnosi e al trattamento dei pazienti con sindromeclimaterica e sindrome postvariectomia.
1 990 R
Dati moderni sull'eziologia, patogenesi molecolare, trattamento chirurgico e farmacologico del cancro ovarico. I disordini genetici ed epigenetici alterano l'epitelio ovarico e sono stati identificati numerosi marcatori che fungono sia da fattori diagnostici che prognostici in questa malattia.
1 090 R
Ultrasuoni, risonanza magnetica, PET/TAC. Utero. Introduzione e ripasso dell'anatomia dell'utero. Cambiamenti di età. atrofia dell'endometrio. disturbi congeniti. Anomalie nello sviluppo dei dotti Mulleriani. Ipoplasia/agenesia dell'utero. Utero di unicorno. Doppio utero (utero didelfo). Utero bicorne. Setto intrauterino. Utero a sella. Anomalie nello sviluppo dell'utero associate all'esposizione al dietilstilbestrolo. Cisti uterine congenite. Infiammazione/infezione
3 390 R
Vengono descritte non solo le neoplasie maligne e benigne, ma anche le malattie precancerose di fondo, nonché la mola idatiforme e la malattia trofoblastica. Per ogni localizzazione del tumore (ghiandola mammaria, tuba di Falloppio, cervice, corpo uterino, ovaio), vengono descritte in dettaglio la clinica, la diagnosi e le possibilità di trattamento chirurgico, farmacologico e radioterapico.
750 R
Vengono prese in considerazione le questioni relative ai moderni principi della diagnostica, le caratteristiche del decorso clinico, il trattamento e la prevenzione delle malattie più comuni degli organi interni nella pratica ostetrica.
Il libro discute in dettaglio l'epidemiologia, i fattori di rischio, l'eziologia, la patogenesi, nonché le caratteristiche delle manifestazioni cliniche e le moderne possibilità per diagnosticare la vaginosi batterica. Vengono descritte nuove varianti della terapia etiotropica e patogenetica, nonché la prevenzione della vaginosi batterica.
2 440 R
Dati moderni sull’infertilità e sull’endometriosi dei genitali esterni. Per la prima volta vengono presentati algoritmi per il trattamento chirurgico dell'endometriosi dei genitali esterni e protocolli per l'utilizzo della coagulazione con plasma di argon.
1 190 R
Dimostrazione dell'anatomia reale e descrizione accessibile delle tecniche chirurgiche, le più importanti sottigliezze operative e tecniche così necessarie per il lavoro dei chirurghi praticanti.
11 900 R
Vengono considerati i problemi di prevenzione e correzione degli errori nelle neoplasie ovariche nelle fasi del trattamento prima del ricovero in una clinica oncologica specializzata. Viene mostrata l'opportunità di utilizzare un complesso di studi morfologici, morfometrici e immunoistochimici per prevedere la recidiva di un tumore ovarico borderline. Vengono proposte raccomandazioni per il monitoraggio ottimale delle donne guarite, la possibilità di diagnosi tempestive e misure terapeutiche in caso di recidiva del tumore.
940 R
Dati moderni sull'eziologia, patogenesi, decorso clinico, diagnosi e trattamento dei tumori ovarici benigni e borderline. Il materiale è presentato in conformità con la classificazione internazionale delle malattie e dei problemi sanitari correlati.
Il sanguinamento nella placenta e nel primo periodo postpartum è la complicanza più pericolosa del parto.
Epidemiologia
La frequenza del sanguinamento nel periodo successivo è del 5-8%.
SANGUINAMENTO NEL PERIODO SUCCESSIVO
Cause di sanguinamento nel periodo postpartum:
- violazione della separazione della placenta e dell'allocazione della placenta (attaccamento stretto parziale o crescita interna della placenta, violazione della placenta separata nell'utero);
- difetti ereditari e acquisiti dell'emostasi;
Violazione della separazione della placenta e dell'assegnazione della placenta
La violazione della separazione della placenta e lo scarico della placenta si osserva quando:
- attaccamento patologico della placenta, attaccamento denso, crescita dei villi coriali;
- ipotensione dell'utero;
- anomalie, caratteristiche della struttura e attaccamento della placenta alla parete dell'utero;
- violazione della placenta nell'utero;
Eziologia e patogenesi
Anomalie, caratteristiche della struttura e attaccamento della placenta alla parete dell'utero, spesso contribuiscono all'interruzione della separazione e dell'escrezione della placenta.
Per la separazione della placenta è importante l'area di contatto con la superficie dell'utero.
Con un'ampia area di attacco, una placenta relativamente sottile o coriacea (placenta membranacea), lo spessore insignificante della placenta ne impedisce la separazione fisiologica dalle pareti dell'utero. La placenta, a forma di lame, costituita da due lobi, con lobuli aggiuntivi, viene separata con difficoltà dalla parete uterina, soprattutto con ipotensione uterina.
La violazione della separazione della placenta e dell'assegnazione della placenta può essere dovuta al luogo di attacco della placenta; nel segmento uterino inferiore (con posizione e presentazione bassa), nell'angolo o sulle pareti laterali dell'utero, sul setto, sopra il nodo miomato. In questi luoghi i muscoli sono difettosi e non possono sviluppare la forza di contrazione necessaria per la separazione della placenta. La violazione della placenta dopo la separazione della placenta si verifica quando viene trattenuta in uno degli angoli uterini o nel segmento inferiore dell'utero, che è più spesso osservata con contrazioni disordinate nel periodo della placenta.
La violazione della secrezione della placenta nata può essere iatrogena se il periodo postpartum non viene gestito adeguatamente.
Un tentativo prematuro di isolare la placenta, il massaggio uterino, incluso Krede-Lazarevich, tirando il cordone ombelicale, l'introduzione di grandi dosi di farmaci uterotonici violano il corso fisiologico del terzo periodo, la corretta sequenza delle contrazioni di varie sezioni dell'utero. Uno dei motivi per la violazione della separazione della placenta e dell'allocazione della placenta è l'ipotensione dell'utero.
Con l'ipotensione uterina, le contrazioni successive sono deboli o assenti per molto tempo dopo la nascita del feto. Di conseguenza, sia la separazione della placenta dalla parete uterina che l'escrezione della placenta sono disturbate; in questo caso, la placenta può essere violata in uno degli angoli uterini o nel segmento uterino inferiore dell'utero. Il periodo successivo è caratterizzato da un decorso prolungato.
Quadro clinico
Il quadro clinico della violazione della separazione della placenta e dell'assegnazione della placenta dipende dalla presenza di aree della placenta separata. Se la placenta non si separa completamente, determinare clinicamente l'assenza di segni di separazione della placenta per lungo tempo e l'assenza di sanguinamento.
La separazione parziale della placenta è più comune quando l'una o l'altra area è separata dal muro e il resto rimane attaccato all'utero. In questa situazione, la contrazione muscolare a livello della placenta separata non è sufficiente per comprimere i vasi e arrestare il sanguinamento dal sito placentare. I principali sintomi della separazione parziale della placenta sono l'assenza di segni di separazione della placenta e sanguinamento. Il sanguinamento si verifica pochi minuti dopo la nascita del bambino. Il sangue è liquido, mescolato a coaguli di varie dimensioni, scorre a sussulti, in modo non uniforme. La ritenzione di sangue nell'utero e nella vagina crea spesso una falsa impressione della cessazione o dell'assenza di sanguinamento, per cui le misure volte a fermarlo possono essere ritardate. A volte il sangue si accumula nella cavità uterina e nella vagina, e poi viene rilasciato in coaguli dopo la determinazione esterna dei segni di separazione della placenta. All'esame esterno non si notano segni di separazione della placenta. Il fondo dell'utero è a livello dell'ombelico o più in alto, deviato a destra. La condizione generale della donna in travaglio dipende dal grado di perdita di sangue e sta cambiando rapidamente. In assenza di assistenza tempestiva, si verifica uno shock emorragico.Il quadro clinico di una violazione della secrezione di una placenta strangolata è lo stesso della violazione della separazione della placenta dalla parete uterina (accompagnata anche da sanguinamento).
Diagnostica
Reclami su sanguinamento di varia intensità. Studi di laboratorio per sanguinamento successivo:
- esame clinico del sangue (Hb, ematocrito, eritrociti);
- coagulogramma;
- con massiccia perdita di sangue CBS, gas nel sangue, livelli di lattato plasmatico
- chimica del sangue;
- elettroliti nel plasma;
- Analisi delle urine;
Dati dell'esame fisico:
- assenza di segni di separazione della placenta (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- con separazione manuale della placenta con attaccamento fisiologico e denso della placenta (placenta adhaerens), violazione, di norma, tutti i lobi della placenta possono essere rimossi manualmente.
Con una vera crescita del corion, è impossibile separare la placenta dal muro senza violarne l'integrità. Spesso la vera crescita della placenta viene stabilita solo mediante esame istologico dell'utero, rimosso in connessione con la presunta ipotensione e sanguinamento massiccio nel periodo postpartum.
Metodi strumentali. È possibile determinare con precisione la variante dell'attaccamento patologico con l'aiuto di ultrasuoni mirati durante la gravidanza e la separazione manuale della placenta nel periodo della placenta.
Lesioni del canale del parto
Il sanguinamento da rotture dei tessuti molli del canale del parto è pronunciato quando i vasi sono danneggiati. Le rotture della cervice sono accompagnate da sanguinamento in violazione dell'integrità del ramo discendente dell'arteria uterina (con rotture laterali della cervice). Con un basso attaccamento della placenta e una grave vascolarizzazione dei tessuti del segmento uterino inferiore, anche lesioni minori della cervice possono portare a sanguinamenti massicci. Con lesioni della vagina, il sanguinamento si verifica a causa di rotture delle vene varicose, a. vaginalis o i suoi rami. Il sanguinamento è possibile con rotture elevate che coinvolgono le arcate e la base dei legamenti larghi uterini, talvolta a. uterinae Con le rotture perineali, il sanguinamento si verifica dai rami di a. pudendae. Anche le lacrime nel clitoride, dove si sviluppa una rete di vasi venosi, sono accompagnate da gravi emorragie.
Diagnostica
La diagnosi di sanguinamento da rotture dei tessuti molli non è difficile, fatta eccezione per i danni ai rami profondi di a. vaginalis (il sanguinamento può simulare il sanguinamento uterino). Circa il divario a. vaginalis può indicare ematomi dei tessuti molli della vagina.
Diagnosi differenziale
Nella diagnosi differenziale vengono presi in considerazione i seguenti segni di sanguinamento da rotture dei tessuti molli:
- il sanguinamento avviene immediatamente dopo la nascita del bambino;
- nonostante il sanguinamento, l'utero è denso, ben ridotto;
- il sangue non ha il tempo di coagularsi e fuoriesce dal tratto genitale in un flusso liquido di colore brillante.
Difetti dell'emostasi
Caratteristiche del sanguinamento nei difetti dell'emostasi: assenza di coaguli nel sangue che scorre dal tratto genitale. Trattamento e tattica di gestione delle donne incinte con patologia dell'III stadio del travaglio. L'obiettivo del trattamento è fermare l'emorragia, che viene effettuata mediante:
- separazione della placenta ed escrezione della placenta;
- suturare le rotture dei tessuti molli del canale del parto;
- normalizzazione dei difetti dell'emostasi.
La sequenza di misure per la placenta trattenuta e l'assenza di scarico di sangue dai genitali:
- cateterizzazione della vescica (spesso provoca un aumento delle contrazioni uterine e la separazione della placenta);
- puntura o cateterizzazione della vena cubitale, somministrazione endovenosa di cristalloidi per correggere adeguatamente un'eventuale perdita di sangue;
- l'introduzione di farmaci uterotonici 15 minuti dopo l'espulsione del feto (flebo di ossitocina IV 5 UI in 500 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%);
- con la comparsa di segni di separazione della placenta - l'assegnazione della placenta mediante uno dei metodi accettati (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- in assenza di segni di separazione della placenta entro 20-30 minuti sullo sfondo dell'introduzione di agenti riducenti, vengono eseguite la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta. Se durante il parto è stata utilizzata l'anestesia epidurale, la rimozione manuale della placenta e la rimozione della placenta vengono eseguite prima della fine dell'effetto anestetico. Se l'anestesia non è stata utilizzata durante il parto, questa operazione viene eseguita sullo sfondo di antidolorifici per via endovenosa (propofol). Dopo la rimozione della placenta, l'utero solitamente si contrae, stringendo strettamente il braccio. Se il tono dell'utero non viene ripristinato, vengono somministrati inoltre preparati uterotonici, la compressione bimanuale dell'utero viene eseguita inserendo la mano destra nel fornice anteriore della vagina;
- se si sospetta una vera crescita della placenta, è necessario interrompere il tentativo di separazione per evitare un sanguinamento massiccio e la perforazione dell'utero.
La sequenza delle misure per il sanguinamento nella terza fase del travaglio:
- Cateterizzazione vescicale. Puntura o cateterizzazione della vena cubitale con collegamento di infusioni endovenose;
- determinazione dei segni di separazione placentare (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- con segni positivi di separazione della placenta, si tenta di isolare la placenta secondo Krede-Lazarevich, prima senza anestesia, poi sullo sfondo dell'anestesia;
- in assenza dell'effetto di metodi esterni di rimozione della placenta, è necessario eseguire la separazione manuale della placenta e la rimozione della placenta.
Nel periodo postoperatorio, è necessario continuare la somministrazione endovenosa di farmaci uterotonici e, di tanto in tanto, delicatamente, senza pressione eccessiva, eseguire un massaggio esterno dell'utero e spremere da esso i coaguli di sangue. Il sanguinamento dovuto a rotture della cervice, del clitoride, del perineo e della vagina viene interrotto mediante sutura immediata e ripristino dell'integrità dei tessuti. Le rotture del canale del parto molle vengono suturate dopo la separazione della placenta. L'eccezione sono le rotture del clitoride, il cui ripristino dell'integrità è possibile immediatamente dopo la nascita di un bambino. Il sanguinamento visibile dai vasi della ferita perineale dopo l'episiotomia viene interrotto applicando delle pinze e, dopo aver rimosso la placenta dall'utero, mediante sutura. Quando viene rilevato un ematoma dei tessuti molli, vengono aperti e suturati. Quando viene rilevato un vaso sanguinante, viene legato. Effettuare la normalizzazione dell'emostasi.In caso di sanguinamento causato da una violazione dell'emostasi, viene corretto.
Prevenzione
Gestione razionale del parto; utilizzo dell’anestesia regionale. Gestione attenta e corretta della terza fase del travaglio. Esclusione di sorsi irragionevoli del cordone ombelicale dell'utero.
SANGUINAMENTO NEL PERIODO POSTPARTO INIZIALE
Epidemiologia
La frequenza del sanguinamento nel primo periodo postpartum è pari al 2,0-5,0% del numero totale di nascite. In base al momento in cui si verificano, si distinguono le emorragie postpartum precoci e tardive. L'emorragia postpartum che si verifica entro 24 ore dal parto è considerata precoce o primaria, oltre tale periodo è classificata come tardiva o secondaria.
Il sanguinamento entro 2 ore dal parto si verifica per i seguenti motivi:
- ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina;
- difetti ereditari o acquisiti dell'emostasi;
- Ipotensione e atonia dell'utero;
- lesioni del canale del parto molle;
- eversione dell'utero (vedi capitolo traumatismi);
Per determinare una comprensione generalizzata dell'eziologia del sanguinamento, è possibile utilizzare lo schema 4T:
- "tessuto" - una diminuzione del tono dell'utero;
- "tonus" - una diminuzione del tono dell'utero;
- "trauma" - rotture del canale del parto molle e dell'utero;
- "coaguli di sangue" - violazione dell'emostasi.
Ritardo di parti della placenta nella cavità uterina
La ritenzione di parti della placenta nella cavità uterina impedisce la normale contrazione e il bloccaggio dei vasi uterini. Il motivo della ritenzione di parti della placenta nell'utero può essere un attacco stretto parziale o un aumento dei lobuli della placenta. Il ritardo delle membrane è spesso associato a una gestione impropria del periodo postpartum, in particolare a un'eccessiva forzatura della nascita della placenta. La ritenzione delle membrane si osserva anche durante la loro infezione intrauterina, quando è facile romperne l'integrità, non è difficile determinare la ritenzione di parti della placenta nell'utero dopo la sua nascita. Quando si esamina la placenta, viene rivelato un difetto nei tessuti della placenta, l'assenza di membrane e le membrane strappate.
La presenza di parti della placenta nell'utero può portare a infezioni o sanguinamenti, sia nel primo che nel tardo periodo postpartum. A volte si verifica un sanguinamento massiccio dopo la dimissione dall'ospedale di maternità tra l'8 e il 21 ° giorno del periodo postpartum (emorragia postpartum tardiva). L'identificazione di un difetto nella placenta (placenta e membrane), anche in assenza di sanguinamento, è un'indicazione per l'esame manuale e lo svuotamento della cavità uterina.
Classificazione
Ipotensione dell'utero: diminuzione del tono e della contrattilità dei muscoli dell'utero. Stato reversibile. Atonia dell'utero: completa perdita di tono e contrattilità. Attualmente è considerato inappropriato dividere il sanguinamento in atonico e ipotonico. È accettata la definizione di "sanguinamento ipotonico".
Quadro clinico i principali sintomi dell'ipotensione uterina;
- sanguinamento;
- diminuzione del tono dell'utero;
- sintomi di shock emorragico.
Il sangue con ipotensione dell'utero viene prima rilasciato con coaguli, di regola, dopo un massaggio esterno dell'utero. L'utero è flaccido, il bordo superiore può raggiungere l'ombelico e oltre. Il tono può riprendersi dopo un massaggio esterno, poi diminuire nuovamente, il sanguinamento riprende. In assenza di assistenza tempestiva, il sangue perde la capacità di coagulare. A seconda dell'entità della perdita di sangue, si verificano sintomi di shock emorragico (pallore della pelle, tachicardia, ipotensione, ecc.).
Diagnostica
La diagnosi di sanguinamento ipotonico non causa difficoltà. La diagnosi differenziale deve essere effettuata con traumi all'utero e al tratto genitale.
Trattamento
L’obiettivo del trattamento è fermare il sanguinamento. L'arresto del sanguinamento in ipotensione deve essere effettuato contemporaneamente alle misure per correggere la perdita di sangue e l'emostasi.
Con una perdita di sangue compresa tra 300 e 400 ml, dopo aver confermato l'integrità della placenta, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero, vengono somministrati contemporaneamente farmaci uterotonici (ossitocina 5 UI in 500 ml di soluzione NaCl 0,9%) o carbetocina 1 ml (in/in lentamente), misoprostolo (mirolute) 800-1000 mcg per retto una volta. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome.
Con una perdita di sangue superiore a 400,0 ml o in presenza di un difetto postnatale, in anestesia endovenosa o in anestesia epidurale in corso, viene eseguito un esame manuale dell'utero, se necessario, compressione bimanuale dell'utero. Nel processo per aiutare a fermare l'emorragia, puoi premere l'aorta addominale contro la colonna vertebrale attraverso la parete addominale. Ciò riduce il flusso sanguigno all’utero. Successivamente, il tono dell'utero viene controllato con metodi esterni e l'uterotonica viene continuata per via endovenosa.
Con sanguinamento di 1000-1500 ml o più, è necessaria una reazione pronunciata di una donna a una minore perdita di sangue, è necessaria l'embolizzazione dei vasi uterini o la laparotomia. La soluzione più ottimale al momento, in presenza di condizioni, dovrebbe essere considerata con l'embolizzazione delle arterie uterine secondo il metodo generalmente accettato. In assenza di condizioni per l'embolizzazione delle arterie uterine, viene eseguita una laparotomia.
Come metodo intermedio in preparazione all'intervento chirurgico, numerosi studi suggeriscono il tamponamento intrauterino con un palloncino emostatico. L'algoritmo per l'utilizzo di un palloncino emostatico è presentato nell'Appendice. In caso di sanguinamento uterino abbondante, non si dovrebbe perdere tempo nell'introduzione di un palloncino emostatico, ma procedere alla laparotomia o, se possibile, all'UAE. Durante la laparotomia, nella prima fase, se c'è esperienza o un chirurgo vascolare, le arterie iliache interne vengono legate (la tecnica di legatura delle arterie iliache interne è presentata nell'Appendice). Se non ci sono condizioni, i vasi uterini vengono suturati o l'utero viene compresso mediante suture emostatiche secondo uno dei metodi B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (vedi la tecnica in appendice). Quando si allunga eccessivamente il segmento inferiore, vengono applicate suture di serraggio.
L'effetto della sutura dura 24-48 ore e con il protrarsi del sanguinamento l'utero viene estirpato. Durante una laparotomia, viene utilizzato un dispositivo per reinfondere il sangue dalle incisioni e dalla cavità addominale. L'implementazione tempestiva dei metodi di conservazione degli organi consente di ottenere l'emostasi nella maggior parte dei casi. In condizioni di sanguinamento in corso e nella necessità di passare ad un intervento radicale, aiutano a ridurre l’intensità del sanguinamento e la quantità totale di perdita di sangue. L’implementazione di metodi di preservazione degli organi per fermare l’emorragia postpartum è un prerequisito. Solo l'assenza dell'effetto delle misure di cui sopra è un'indicazione per un intervento radicale - l'estirpazione dell'utero.
I metodi di conservazione degli organi di emostasi chirurgica non portano allo sviluppo di complicanze nella maggior parte dei casi. Dopo la legatura delle arterie iliache interne e ovariche, il flusso sanguigno nelle arterie uterine viene ripristinato in tutti i pazienti entro il 4-5° giorno, che corrisponde ai valori fisiologici.
Prevenzione
Alle pazienti che erano a rischio di sanguinamento a causa dell'ipotensione uterina viene somministrata ossitocina per via endovenosa alla fine della seconda fase del travaglio.
In caso di difetti ereditari e congeniti dell'emostasi viene pianificato insieme agli ematologi un piano di gestione del parto. Il principio delle misure terapeutiche è l'introduzione di plasma fresco congelato e glucocorticoidi Informazioni per il paziente
I pazienti a rischio di sanguinamento devono essere avvertiti della possibilità di sanguinamento durante il parto. Con un sanguinamento massiccio è possibile l'estirpazione dell'utero. Se possibile, invece della legatura dei vasi e della rimozione dell'utero, viene eseguita l'embolizzazione delle arterie uterine. È altamente consigliabile trasfondere il proprio sangue dalla cavità addominale. In caso di rotture dell'utero e dei canali del parto molli, viene eseguita la sutura, in caso di violazione dell'emostasi - correzione.
Metodi di terapia
Durante il parto la perdita di sangue fisiologica è di 300-500 ml - 0,5% del peso corporeo; con taglio cesareo - 750-1000 ml; con taglio cesareo programmato con isterectomia - 1500 ml; con isterectomia d'urgenza - fino a 3500 ml.
Il sanguinamento ostetrico massivo è definito come una perdita superiore a 1000 ml di sangue, o >15% del volume sanguigno circolante, o >1,5% del peso corporeo.
Si considera un sanguinamento grave potenzialmente letale:
- perdita del 100% del volume sanguigno circolante entro 24 ore, o del 50% del volume sanguigno circolante in 3 ore;
- perdita di sangue ad una velocità di 15 ml / min o 1,5 ml / kg al minuto (per più di 20 minuti);
- Perdita di sangue simultanea superiore a 1500-2000 ml, ovvero al 25-35% del volume di sangue circolante.
Determinazione del volume della perdita di sangue
La valutazione visiva è soggettiva. La sottostima è del 30-50%. Un volume inferiore alla media viene sovrastimato e un volume di perdite ingenti viene sottostimato. In pratica, la determinazione del volume di sangue perso è di grande importanza:
- l'uso di un misurino consente di tenere conto del deflusso del sangue, ma non consente di misurare il resto nella placenta (circa 153 ml). L'imprecisione è possibile quando si mescola il sangue con il liquido amniotico e l'urina;
- metodo gravimetrico - determinazione della differenza nella massa del materiale chirurgico prima e dopo l'uso. Tovaglioli, palline e pannolini dovrebbero essere di dimensioni standard. Il metodo non è esente da errori durante la miscelazione del liquido amniotico. L'errore di questo metodo è entro il 15%.
- metodo acido-ematina - calcolo del volume plasmatico utilizzando isotopi radioattivi, utilizzando eritrociti marcati, il più accurato, ma più complesso e richiede apparecchiature aggiuntive.
A causa della difficoltà di determinare con precisione la perdita di sangue, la reazione del corpo alla perdita di sangue è di grande importanza. Tenere conto di questi componenti è essenziale per determinare la quantità di infusione richiesta.
Diagnostica
A causa dell’aumento del volume sanguigno circolante e della CO, le donne in gravidanza sono in grado di tollerare una significativa perdita di sangue con cambiamenti emodinamici minimi fino alla fase avanzata. Pertanto, oltre a tenere conto del sangue perso, sono di particolare importanza i segni indiretti di ipovolemia. Nelle donne in gravidanza i meccanismi compensatori si conservano a lungo e sono in grado, con una terapia adeguata, di sopportare, a differenza delle donne non gravide, una significativa perdita di sangue.
Il segno principale della riduzione del flusso sanguigno periferico è il test di riempimento capillare, o sintomo della macchia bianca. Si esegue premendo il letto ungueale, sollevando il pollice o un'altra parte del corpo per 3 secondi fino alla comparsa di una macchia bianca, che indica la cessazione del flusso sanguigno capillare. Al termine della pressatura il colore rosa dovrebbe essere ripristinato in meno di 2 secondi. In violazione della microcircolazione si nota un aumento del tempo di recupero del colore rosa del letto ungueale per più di 2 secondi.
Una diminuzione della pressione arteriosa e dell'indice di shock è un segno più precoce di ipovolemia rispetto alla pressione arteriosa sistolica e diastolica, valutate separatamente.
Indice di shock: il rapporto tra la frequenza cardiaca e il valore della pressione sanguigna sistolica, che cambia con una perdita di sangue di 1000 ml o più. I valori normali sono 0,5-0,7. La ridotta diuresi nell'ipovolemia spesso precede altri segni di disturbi circolatori. Una diuresi adeguata in un paziente che non riceve diuretici indica un flusso sanguigno sufficiente negli organi interni. Per misurare il tasso di diuresi sono sufficienti 30 minuti:
- diuresi insufficiente (oliguria) - inferiore a 0,5 ml / kg all'ora;
- diuresi ridotta - 0,5-1,0 ml/kg all'ora;
- diuresi normale - più di 1 ml / kg all'ora.
Anche la frequenza respiratoria e lo stato di coscienza dovrebbero essere valutati prima della ventilazione meccanica.
La terapia intensiva del sanguinamento ostetrico richiede un'azione coordinata, che dovrebbe essere rapida e, se possibile, simultanea. Viene effettuato insieme a un anestesista - rianimatore sullo sfondo di misure per fermare l'emorragia. La terapia intensiva (ausilio per la rianimazione) viene effettuata secondo lo schema ABC: vie aeree (Aigway), respirazione (Respirazione), circolazione sanguigna (Cigculation).
Dopo aver valutato la respirazione, è garantito un adeguato apporto di ossigeno: cateteri intranasali, ventilazione spontanea o artificiale con maschera. Dopo aver valutato la respirazione del paziente e avviato l'inalazione di ossigeno, vengono effettuate la notifica e la mobilitazione per l'imminente lavoro congiunto di ostetrici: ginecologi, ostetriche, infermieri operatori, anestesisti, rianimatori, infermieri anestesisti, un laboratorio di emergenza, un servizio di trasfusione di sangue. Se necessario, vengono chiamati un chirurgo vascolare e specialisti in angiografia. Allo stesso tempo, viene fornito un accesso venoso affidabile. Utilizzare cateteri periferici 14Y (315 ml/min) o 16Y (210 ml/min).
Con le vene periferiche collassate, viene eseguita la salasso o il cateterismo della vena centrale. Nello shock emorragico o nella perdita di sangue superiore al 40% del volume sanguigno circolante, è indicato il cateterismo della vena centrale (preferibilmente la vena giugulare interna), preferibilmente con un catetere multilume, che fornisce un ulteriore accesso endovenoso per l'infusione e consente di per controllare l’emodinamica centrale. In condizioni di disturbi della coagulazione del sangue, è preferibile l'accesso attraverso la vena cubitale.Quando si installa un catetere venoso, è necessario prelevare una quantità di sangue sufficiente per determinare i parametri iniziali del coagulogramma, concentrazione di emoglobina, ematocrito, conta piastrinica e condotta test di compatibilità con possibile trasfusione di sangue. Dovrebbe essere eseguito il cateterismo vescicale e dovrebbe essere garantito un monitoraggio minimo dei parametri emodinamici: ECG, pulsossimetria, misurazione non invasiva della pressione arteriosa. Tutte le misurazioni dovrebbero essere documentate. Bisogna tenere conto della perdita di sangue. Nella terapia intensiva dei sanguinamenti massicci, il ruolo principale spetta alla terapia infusionale.
L’obiettivo della terapia infusionale è ripristinare:
- volume di sangue circolante;
- ossigenazione dei tessuti;
- sistemi di un hemostasi;
- metabolismo.
Con una violazione iniziale dell'emostasi, la terapia mira ad eliminare la causa. Durante la terapia infusionale, la combinazione ottimale di cristalloidi e colloidi, il cui volume è determinato dalla quantità di perdita di sangue.
La velocità di somministrazione delle soluzioni è importante. La pressione critica (60-70 mmHg) dovrebbe essere raggiunta il prima possibile. Valori adeguati dei valori pressori si ottengono con I.T. >90 mm Hg. In condizioni di flusso sanguigno periferico ridotto e ipotensione, la misurazione non invasiva della pressione arteriosa può essere imprecisa; in questi casi è preferibile la misurazione invasiva della pressione arteriosa.
La sostituzione iniziale del volume di sangue circolante viene effettuata ad una velocità di 3 litri per 515 minuti sotto il controllo di ECG, pressione sanguigna, saturazione, test di riempimento capillare, equilibrio acido-base del sangue e diuresi. Un'ulteriore terapia può essere effettuata discretamente a 250500 ml per 10-20 minuti con valutazione dei parametri emodinamici, oppure con monitoraggio costante della pressione venosa centrale. Valori negativi della pressione venosa centrale indicano ipovolemia, tuttavia sono possibili anche con valori positivi della pressione venosa centrale, quindi la risposta al carico di volume, che viene effettuata mediante infusione ad una velocità di 1020 ml /min per 10-15 minuti, è più informativo. Aumento della pressione venosa centrale superiore a 5 cm di acqua. Arte. indica insufficienza cardiaca o ipervolemia, un leggero aumento dei valori della pressione venosa centrale, o la sua assenza indicano ipovolemia. Possono essere necessari valori relativamente elevati di pressione venosa centrale (10-12 cm di acqua e oltre) per ottenere una pressione di riempimento sufficiente a ripristinare la perfusione tissutale nelle parti sinistre del cuore.
Il criterio per un adeguato rifornimento della carenza di liquidi nella circolazione è la pressione venosa centrale e la diuresi oraria. Fino a quando la pressione venosa centrale raggiunge i 12-15 cm d'acqua. Arte. e la diuresi oraria non diventa >30 ml/h il paziente necessita di T.I.
Ulteriori indicatori dell’adeguatezza della terapia infusionale e del flusso sanguigno nei tessuti sono:
- saturazione del sangue venoso misto, valori target pari o superiori al 70%;
- test di riempimento capillare positivo;
- valori fisiologici della CBS del sangue. Eliminazione del lattato: è desiderabile ridurre il suo livello del 50% tra 1 ora; ESSO. continuare a un livello di lattato inferiore a 2 mmol/l;
- concentrazione di sodio nelle urine inferiore a 20 mol/l, rapporto di osmolarità urina/plasma superiore a 2, osmolarità urinaria superiore a 500 mOsm/kg - segni di compromissione continua della perfusione renale.
L'ipercapnia, l'ipocapnia, l'ipokaliemia, l'ipocalcemia, il sovraccarico di liquidi e l'eccessiva correzione dell'acidosi con bicarbonato di sodio dovrebbero essere evitati in terapia intensiva. Ripristino della funzione di trasporto dell'ossigeno del sangue.
Indicazioni per la trasfusione di sangue:
- concentrazione di emoglobina 60-70 g/l;
- perdita di sangue superiore al 40% del volume del sangue circolante;
- emodinamica instabile.
In pazienti di peso pari a 70 kg, una dose di globuli rossi aumenta la concentrazione di emoglobina di circa 10 g/l, l'ematocrito del 3%. Per determinare il numero richiesto di dosi di massa eritrocitaria (n) con sanguinamento in corso e una concentrazione di emoglobina di 60-70 g / l, è conveniente un calcolo approssimativo secondo la formula:
N=(100x/15,
Dove n è il numero richiesto di dosi di massa eritrocitaria,
- concentrazione di emoglobina.
Nella trasfusione di sangue, è preferibile utilizzare un sistema con filtri leucocitari, che aiuta a ridurre la probabilità di reazioni immunitarie causate dalla trasfusione di leucociti. Un'alternativa alla trasfusione di massa di eritrociti: reinfusione intraoperatoria di sangue (trasfusione di eritrociti raccolti durante l'intervento chirurgico e lavati). Una controindicazione relativa al suo utilizzo è la presenza di liquido amniotico. Per determinare il fattore ematico Rh positivo nei neonati, a una donna puerperale Rh negativa deve essere somministrata una dose maggiore di immunoglobulina umana anti-Rho[D], poiché questo metodo può infettare i globuli rossi fetali.
Correzione dell'emostasi. Durante il trattamento di un paziente con sanguinamento, la funzione del sistema emostatico molto spesso soffre sotto l'influenza di farmaci per infusione, con coagulopatia da diluizione, consumo e perdita. La coagulopatia da diluizione ha significato clinico quando si sostituisce più del 100% del volume sanguigno circolante, manifestata da una diminuzione del contenuto dei fattori della coagulazione plasmatica. In pratica, la coagulopatia da diluizione è difficile da distinguere dalla DIC. Per normalizzare l'emostasi, vengono utilizzati i seguenti farmaci.
Plasma fresco congelato. L’indicazione alla trasfusione di plasma fresco congelato è:
- APTT >1,5 rispetto al basale con sanguinamento continuato;
- Sanguinamento di classe III-IV (shock emorragico).
La dose iniziale è di 12-15 ml/kg, le dosi ripetute sono di 5-10 ml/kg. La velocità di trasfusione di plasma fresco congelato non è inferiore a 1000-1500 ml/h; quando i parametri della coagulazione si stabilizzano, la velocità viene ridotta a 300-500 ml/h. È preferibile utilizzare plasma fresco congelato che ha subito leucoriduzione.Il crioprecipitato contenente fibrinogeno e fattore VIII è indicato come agente aggiuntivo per il trattamento dei disturbi dell'emostasi con un contenuto di fibrinogeno di 1 g/l.
Tromboconcentrato. La trasfusione di piastrine viene presa in considerazione nei seguenti casi:
- il contenuto delle piastrine è inferiore a 50.000/mm3 in presenza di sanguinamento;
- il contenuto di piastrine è inferiore a 20-30.000/mm3 senza sanguinamento;
- con manifestazioni cliniche di trombocitopenia o trombocitopatia (eruzione petecchiale). Una dose di tromboconcentrato aumenta la conta piastrinica di circa 5.000/mm3. Di solito si usa 1 U/10 kg (5-8 pacchi).
Antifibrinolitici. L'acido tranexamico e l'aprotinina inibiscono l'attivazione del plasminogeno e l'attività della plasmina. L'indicazione per l'uso degli antifibrinolitici è l'attivazione patologica primaria della fibrinolisi. Per diagnosticare questa condizione viene utilizzato il test di lisi del coagulo dell'euglobulina con attivazione della streptochinasi o la lisi di 30 minuti con tromboelastografia.
Concentrato di antitrombina III. Con una diminuzione dell'attività dell'antitrombina III inferiore al 70%, il ripristino del sistema anticoagulante è indicato mediante trasfusione di plasma fresco congelato o concentrato di antitrombina III. L'attività dell'antitrombina III deve essere mantenuta entro l'80-100%. Il fattore VIIa attivato ricombinante è stato sviluppato per il trattamento di episodi emorragici in pazienti affetti da emofilia A e B. Come agente emostatico empirico, il farmaco è stato utilizzato con successo in varie condizioni associate a sanguinamento grave incontrollato. A causa del numero insufficiente di osservazioni, non è stato definitivamente determinato il ruolo del fattore ricombinante VII A nel trattamento del sanguinamento ostetrico.Il farmaco può essere utilizzato dopo interventi chirurgici e medici standard per arrestare il sanguinamento.
Condizioni di applicazione:
- Hb >70 g/l, fibrinogeno >1 g/l, piastrine >50.000/mm3;
- pH>7,2 (correzione dell'acidosi);
- riscaldamento del paziente (auspicabile, ma non necessario).
Possibile protocollo applicativo (secondo Sobeschchik e Breborovich);
- dose iniziale - 40-60 mcg/kg per via endovenosa;
- con sanguinamento continuo - dosi ripetute di 40-60 mcg/kg 3-4 volte in 15-30 minuti.
- al raggiungimento della dose di 200 mcg/kg senza effetto è necessario verificare le condizioni d'uso;
- Solo dopo la correzione è possibile somministrare la dose successiva di 100 mcg/kg.
Adrenomimetica. Utilizzato per il sanguinamento secondo le seguenti indicazioni:
- sanguinamento durante l'anestesia regionale e il blocco simpatico;
- ipotensione durante l'installazione di linee endovenose aggiuntive;
- shock ipodinamico, ipovolemico.
Parallelamente al rifornimento del volume del sangue circolante, è possibile la somministrazione in bolo di 5-50 mg di efedrina, 50-200 microgrammi di fenilefrina o 10-100 microgrammi di epinefrina. È meglio titolare l'effetto mediante infusione endovenosa:
- dopamina - 2-10 mcg / (kg x min) o più, dobutamina - 2-10 mcg / (kg x min), fenilfarina - 1-5 mcg / (kg x min), epinefrina - 1-8 mcg / min .
L'uso di questi farmaci aumenta il rischio di spasmi vascolari e ischemia d'organo, ma è giustificato in una situazione critica.
Diuretici. I diuretici dell'ansa o osmotici non devono essere utilizzati nel periodo acuto durante la terapia intraoperatoria. L'aumento della minzione causato dal loro utilizzo ridurrà l'utilità del monitoraggio della diuresi o del ripristino del volume sanguigno circolante. Inoltre, la stimolazione della diuresi aumenta la probabilità di sviluppare pielonefrite acuta. Per lo stesso motivo, l'uso di soluzioni contenenti glucosio è indesiderabile, poiché un'iperglicemia evidente può successivamente causare diuresi osmotica. La furosemide (5-10 mg IV) è indicata solo per accelerare l'inizio della mobilizzazione dei liquidi dallo spazio interstiziale, che dovrebbe avvenire circa 24 ore dopo il sanguinamento e l'intervento chirurgico.
Mantenimento dell'equilibrio della temperatura. L'ipotermia compromette la funzione piastrinica e riduce la velocità delle reazioni nella cascata della coagulazione del sangue (10% per ogni grado Celsius di diminuzione della temperatura corporea). Inoltre, peggiora lo stato del sistema cardiovascolare, il trasporto di ossigeno (spostamento della curva di dissociazione Hb-Ch a sinistra), l'eliminazione dei farmaci da parte del fegato. È fondamentale riscaldare sia i fluidi endovenosi che il paziente. La temperatura centrale deve essere mantenuta intorno ai 35°.
Posizione del tavolo operatorio. In caso di perdita di sangue, la posizione orizzontale del lettino è ottimale. La posizione di Trendelenburg inversa è pericolosa a causa della possibilità di una reazione ortostatica e di una diminuzione di MC, e nella posizione di Trendelenburg l'aumento di CO è di breve durata e viene sostituito dalla sua diminuzione dovuta ad un aumento del postcarico. Terapia dopo l'arresto del sanguinamento. Dopo aver fermato l'emorragia, I.T. continuare fino al ripristino di un’adeguata perfusione tissutale.
Obiettivi:
- mantenimento della pressione arteriosa sistolica superiore a 100 mm Hg. (con precedente ipertensione superiore a 110 mm Hg);
- mantenere la concentrazione di emoglobina ed ematocrito a un livello sufficiente per il trasporto di ossigeno;
- normalizzazione dell'emostasi, dell'equilibrio elettrolitico, della temperatura corporea (>36°);
- ripristino della diuresi superiore a 1 ml/kg all'ora;
- aumento del SW;
- lo sviluppo inverso dell'acidosi, una diminuzione della concentrazione di lattato alla normalità.
Vengono effettuate la prevenzione, la diagnosi e il trattamento di possibili manifestazioni di insufficienza multiorgano. Con un ulteriore miglioramento della condizione fino a moderato, l'adeguatezza del rifornimento del volume sanguigno circolante può essere verificata utilizzando un test ortostatico. Il paziente giace in silenzio per 2-3 minuti, quindi vengono annotate la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca. Al paziente viene chiesto di alzarsi (alzarsi è più preciso che sedersi sul letto). Se compaiono sintomi di ipoperfusione cerebrale, cioè vertigini o pre-sincope, il test deve essere interrotto e il paziente deve essere soppresso. Se questi sintomi non sono presenti, 1 minuto dopo il sollevamento, vengono annotati gli indicatori della frequenza cardiaca. Il test è considerato positivo con un aumento della frequenza cardiaca superiore a 30 battiti/min o con la presenza di sintomi di perfusione cerebrale. A causa della variabilità insignificante, le variazioni della pressione sanguigna non vengono prese in considerazione. Un test ortostatico rivela un deficit del volume sanguigno circolante del 15-20%. È inutile e pericoloso per l'ipotensione in posizione orizzontale e segni di shock.
Il sanguinamento dal tratto genitale nel primo periodo postpartum (nelle prime 2 ore dopo la nascita della placenta) può essere dovuto a:
Ritardo di parte della placenta nella cavità uterina;
Ipotensione e atonia dell'utero;
Difetti ereditari o acquisiti dell'emostasi (vedi Disturbi del sistema emostatico nelle donne in gravidanza);
Rottura dell'utero e dei tessuti molli del canale del parto (vedi Lesione da parto della madre).
L'emorragia postpartum si verifica nel 2,5% di tutte le nascite.
Ritardo di parti della placenta nella cavità uterina. Il sanguinamento che inizia dopo la nascita della placenta dipende spesso dal fatto che parte di essa (lobuli placentari, membrane) è rimasta nell'utero, impedendone così la normale contrazione. Il motivo della ritenzione di parti della placenta nell'utero è molto spesso un parziale accrescimento della placenta, nonché una gestione inadeguata del periodo della placenta (attività eccessiva). La diagnosi della ritenzione di parti della placenta nell'utero non è difficile. Questa patologia viene rilevata immediatamente dopo la nascita della placenta, con il suo attento esame, quando viene determinato un difetto tissutale.
Se c'è un difetto nei tessuti della placenta, nelle membrane, nella placenta lacerata, nonché nei vasi situati lungo il bordo della placenta e strappati nel punto della loro transizione verso le membrane (la possibilità di avere un lobulo aggiuntivo staccato che è rimasto nella cavità uterina), o anche se c'è dubbio sull'integrità della placenta, è urgente eseguire un esame manuale dell'utero e rimuoverne il contenuto. Questa operazione per difetti della placenta viene eseguita anche in assenza di sanguinamento, poiché la presenza di parti della placenta nell'utero prima o poi porta prima o poi al sanguinamento, così come all'infezione.
Ipotensione e atonia dell'utero. Le cause più comuni di sanguinamento nel primo periodo postpartum sono l'ipotensione e l'atonia dell'utero, in cui l'emostasi postpartum è disturbata e non vi è alcuna costrizione dei vasi lacerati nell'area del sito placentare. L'ipotensione dell'utero è intesa come una condizione in cui si osserva una significativa diminuzione del tono e una diminuzione della contrattilità; i muscoli dell'utero reagiscono contemporaneamente a vari stimoli, ma l'entità di queste reazioni è inadeguata alla forza dell'irritazione. L'ipotensione è una condizione reversibile (Fig. 22.7).
Riso. 22.7.
La cavità uterina è piena di sangue.
Con l'atonia il miometrio perde completamente tono e contrattilità. I muscoli dell'utero non rispondono agli stimoli. Arriva una sorta di "paralisi" dell'utero. L'atonia dell'utero è estremamente rara, ma può essere fonte di sanguinamento massiccio.
L'ipotensione e l'atonia dell'utero predispongono alle donne in travaglio eccessivamente giovani o anziane, insufficienza neuroendocrina, malformazioni uterine, fibromi, alterazioni muscolari degenerative (precoci processi infiammatori, presenza di tessuto cicatriziale, un gran numero di nascite precedenti e aborti); allungamento eccessivo dell'utero durante la gravidanza e il parto (gravidanze multiple, polidramnios, feti di grandi dimensioni); travaglio rapido o prolungato con debolezza dell'attività travaglio e attivazione prolungata da parte dell'ossitocina; la presenza di un'estesa area placentare, soprattutto nel segmento inferiore. Quando si combinano molte delle cause di cui sopra, si osservano grave ipotensione uterina e sanguinamento.
Forme gravi di ipotensione uterina e sanguinamento massiccio, di regola, sono combinati con disturbi dell'emostasi che si verificano sotto forma di coagulazione intravascolare disseminata (DIC). A questo proposito, un posto speciale è occupato dal sanguinamento che si verifica dopo shock di varia eziologia (tossico, doloroso, anafilattico), collasso associato alla sindrome da compressione della vena pudenda inferiore o sullo sfondo della sindrome da aspirazione acida (sindrome di Mendelssohn), con amniotica embolia fluida. La causa dell'ipotensione uterina in queste condizioni patologiche è il blocco delle proteine contrattili uterine da parte dei prodotti di degradazione della fibrina (fibrinogeno) o del liquido amniotico (più spesso l'embolia è associata alla penetrazione di una piccola quantità di liquido amniotico, la cui tromboplastina innesca la meccanismo DIC).
Un sanguinamento massiccio dopo il parto può essere una manifestazione della sindrome da insufficienza multiorgano osservata nella preeclampsia, patologia extragenitale. Allo stesso tempo, sullo sfondo dell'insufficienza microcircolatoria, dei cambiamenti ischemici e distrofici, si sviluppano emorragie nei muscoli dell'utero, che caratterizzano lo sviluppo della sindrome dell'utero da shock. Esiste una relazione tra la gravità delle condizioni generali di una donna e la profondità della lesione uterina.
Misure per fermare il sanguinamento in violazione della contrattilità uterina
Tutte le misure per arrestare l'emorragia vengono eseguite sullo sfondo della terapia infusionale-trasfusionale in questa sequenza.
1. Svuotamento della vescica con un catetere.
2. Con una perdita di sangue superiore a 350 ml, viene eseguito un massaggio esterno dell'utero attraverso la parete addominale anteriore. Mettendo la mano sul fondo dell'utero, inizia a fare leggeri movimenti massaggianti. Non appena l'utero diventa denso, utilizzando la tecnica Krede-Lazarevich, i coaguli accumulati vengono espulsi da esso. Allo stesso tempo vengono somministrati farmaci uterotonici (ossitocina, metilergometrina). Il farmaco domestico oraxoprostolo si è dimostrato efficace. Un impacco di ghiaccio viene posizionato sul basso addome.
3. Con sanguinamento continuo e perdita di sangue superiore a 400 ml o con un'elevata velocità di sanguinamento, è necessario eseguire un esame manuale dell'utero sotto anestesia, durante il quale viene rimosso il suo contenuto (gusci, coaguli di sangue), dopo di che viene eseguito il massaggio esterno-interno dell'utero sul pugno (Fig. 22.8). La mano nell'utero è serrata a pugno; a pugno, come su un supporto, con la mano esterna attraverso la parete addominale anteriore, massaggiare successivamente varie sezioni della parete uterina, premendo l'utero contro la sinfisi pubica. Contemporaneamente all'esame manuale dell'utero, l'ossitocina (5 UI in 250 ml di soluzione di glucosio al 5%) viene somministrata per via endovenosa con prostaglandine. Dopo che l'utero si è contratto, il braccio viene rimosso dall'utero. Successivamente, viene controllato il tono dell'utero e vengono iniettati per via endovenosa farmaci che riducono l'utero.
4. Con il sanguinamento continuo, il cui volume era di 1000-1200 ml, è necessario risolvere il problema del trattamento chirurgico e della rimozione dell'utero. Non fare affidamento sulla somministrazione ripetuta di ossitocina, sull'esame manuale e sul massaggio uterino se sono risultati inefficaci la prima volta. La perdita di tempo durante la ripetizione di questi metodi porta ad un aumento della perdita di sangue e ad un deterioramento delle condizioni del puerperale: il sanguinamento diventa massiccio, l'emostasi viene disturbata, si sviluppa uno shock emorragico e la prognosi per il paziente diventa sfavorevole.
In preparazione all'operazione, vengono utilizzate una serie di misure che impediscono il flusso di sangue all'utero e ne provocano l'ischemia, aumentando così le contrazioni uterine. Ciò si ottiene premendo l'aorta addominale contro la colonna vertebrale attraverso la parete addominale anteriore (Fig. 22.9). Per migliorare le contrazioni uterine, puoi applicare l'imposizione di morsetti sulla cervice secondo Baksheev. A questo scopo, la cervice viene esposta con specchi. Ai suoi lati vengono applicate 3-4 pinze d'aborto. In questo caso, un ramo del morsetto è posizionato sulla superficie interna del collo, il secondo su quella esterna. Sorseggiando le maniglie dei morsetti, l'utero viene spostato verso il basso. Un effetto riflesso sulla cervice e l'eventuale compressione dei rami discendenti delle arterie uterine aiutano a ridurre la perdita di sangue. Se l'emorragia si ferma, le pinze abortive vengono gradualmente rimosse. Il trattamento chirurgico dell'ipotensione uterina deve essere effettuato sullo sfondo di una terapia complessa intensiva, terapia infusionale-trasfusionale mediante anestesia moderna, ventilazione meccanica. Se l'operazione è stata eseguita rapidamente con una perdita di sangue non superiore a 1300-1500 ml e una terapia complessa ha consentito di stabilizzare le funzioni dei sistemi vitali, è possibile limitarsi all'amputazione sopravaginale dell'utero. Con sanguinamento continuo con una chiara violazione dell'emostasi, sviluppo di DIC e shock emorragico, è indicata l'isterectomia. Durante l'intervento (asportazione o amputazione) la cavità addominale deve essere drenata; dopo l'asportazione, anche la vagina deve essere lasciata non suturata. La legatura dei vasi uterini come metodo chirurgico indipendente per arrestare il sanguinamento non ha guadagnato popolarità. Dopo l'asportazione dell'utero, sullo sfondo di un quadro dettagliato della DIC, è possibile il sanguinamento dal moncone vaginale. In questa situazione è necessario legare le arterie iliache interne. Un metodo promettente è quello di arrestare il sanguinamento mediante embolizzazione dei vasi uterini.
quadro clinico. Il sintomo principale dell'ipotensione uterina è il sanguinamento. Il sangue viene secreto in coaguli di varie dimensioni o scorre in un ruscello. Il sanguinamento può avere un carattere ondulatorio: si ferma, riprendendo di nuovo. Le contrazioni successive sono rare e brevi. All'esame, l'utero è flaccido, di grandi dimensioni, il suo bordo superiore raggiunge l'ombelico e sopra. Durante il massaggio esterno dell'utero, vengono rilasciati coaguli di sangue, dopo di che il tono dell'utero può essere ripristinato, ma è nuovamente possibile l'ipotensione.
Nell'atonia l'utero è molle, pastoso, i suoi contorni non sono definiti. L'utero, per così dire, si estende sulla cavità addominale. Il suo fondo raggiunge il processo xifoideo. C'è un sanguinamento continuo e abbondante. Se non viene fornita assistenza tempestiva, il quadro clinico dello shock emorragico si sviluppa rapidamente. Compaiono pallore della pelle, tachicardia, ipotensione, estremità fredde. La quantità di sangue perso durante il parto non sempre corrisponde alla gravità della malattia. Il quadro clinico dipende in gran parte dallo stato iniziale del puerperale e dalla velocità del sanguinamento. Con una rapida perdita di sangue, lo shock emorragico può svilupparsi in pochi minuti.
Diagnostica. Data la natura del sanguinamento e le condizioni dell'utero, la diagnosi di ipotensione uterina non è difficile. All'inizio il sangue esce coagulo, poi perde la capacità di coagulare. Il grado di violazione della contrattilità dell'utero può essere chiarito introducendo una mano nella sua cavità durante un esame manuale. Con la normale funzione motoria dell'utero, la forza delle contrazioni uterine è chiaramente percepita dalla mano inserita nella sua cavità. Con l'atonia non ci sono contrazioni, l'utero non risponde agli stimoli meccanici, mentre con l'ipotensione si notano deboli contrazioni in risposta agli stimoli meccanici.
La diagnosi differenziale viene solitamente effettuata tra ipotensione dell'utero e lesioni traumatiche del canale del parto. Un sanguinamento grave con un utero rilassato, grande e scarsamente sagomato attraverso la parete addominale anteriore indica un sanguinamento ipotonico; il sanguinamento con un utero teso e ben contratto indica un danno ai tessuti molli, alla cervice o alla vagina, che viene definitivamente diagnosticato mediante esame con uno speculum vaginale. Misure per fermare l'emorragia.
Prevenzione. Nel periodo postpartum, la prevenzione del sanguinamento include quanto segue.
1. Trattamento tempestivo delle malattie infiammatorie, lotta contro l'aborto indotto e l'aborto spontaneo.
2. Gestione razionale della gravidanza, prevenzione della preeclampsia e delle complicanze della gravidanza, preparazione psicofisioprofilattica completa al parto.
3. Gestione razionale del parto: corretta valutazione della situazione ostetrica, regolazione ottimale del travaglio, sollievo dal dolore del travaglio e risoluzione tempestiva del problema del parto operativo.
4. Gestione razionale del periodo postpartum, somministrazione profilattica di farmaci che provocano contrazioni uterine, a partire dalla fine del periodo di esilio, compreso il periodo placentare e le prime 2 ore del primo periodo postpartum.
5. Aumentare la contrattilità dell'utero dopo il parto.
Svuotamento obbligatorio della vescica dopo la nascita di un bambino, ghiaccio sul basso ventre dopo la nascita della placenta, massaggio esterno periodico dell'utero, un'attenta contabilità della quantità di sangue perso e una valutazione delle condizioni generali del puerpera .
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