Spalla prossimale. Frattura della testa omerale prossimale: esito positivo e complicato del trattamento

Sono presenti fratture della testa, del collo anatomico (intrarticolari); fratture transtubercolari e fratture del collo chirurgico (extra-articolari); distacchi del grosso tubercolo dell'omero (Fig. 34).

Fratture della testa e del collo anatomico dell'omero.

Motivi: caduta sul gomito o colpo diretto alla superficie esterna dell'articolazione della spalla. Con una frattura del collo anatomico, la parte distale dell'omero è solitamente incastrata nella testa. A volte la testa della spalla è schiacciata e deformata. È possibile il distacco della testa, mentre questa si dispiega con superficie cartilaginea fino al frammento distale.

segni

• L'articolazione della spalla è ingrandita a causa di edema ed emorragia.
• I movimenti attivi nell'articolazione sono limitati o impossibili a causa del dolore.
• La palpazione dell'articolazione della spalla e il tocco sul gomito sono dolorosi.
• Con movimenti rotatori passivi, il grande tubercolo si muove con la spalla.
• Con la concomitante dislocazione della testa, quest'ultima non è palpabile al suo posto.
• I segni clinici sono meno evidenti con una frattura inclusa: sono possibili movimenti attivi, con movimenti passivi la testa segue la diafisi.

La diagnosi è specificata radiograficamente, è necessaria un'istantanea nella proiezione ascellare. Possibili disturbi vascolari e neurologici!

Trattamento

I pazienti con fratture incluse della testa e del collo anatomico della spalla vengono trattati in regime ambulatoriale. Nella cavità articolare vengono iniettati 20-30 ml di una soluzione all'1% di novocaina, il braccio viene immobilizzato con una stecca di gesso secondo G.I. -fino a 80-90°. All'interno vengono prescritti analgesici, sedativi, dal 3 ° giorno - magnetoterapia,

UHF sulla zona della spalla, dal 7 al 10° giorno - movimenti attivi nel polso e nel gomito e passivi - nelle articolazioni della spalla (stecca rimovibile!), elettroforesi di novocaina, cloruro di calcio, radiazioni UV, ultrasuoni, massaggio. Dopo 4 settimane si sostituisce la stecca in gesso con un bendaggio a sciarpa e si intensifica il trattamento riabilitativo. Riabilitazione: fino a 5 settimane, la capacità lavorativa viene ripristinata dopo 2-2 * / 2 mesi.

Fratture del collo chirurgico dell'omero.

Le fratture senza spostamento dei frammenti, di regola, vengono conficcate o martellate insieme. Le fratture con spostamento dei frammenti sono divise in principali (adduttive) e abduttive (abduttive). Le fratture dell'adduzione si verificano durante una caduta con enfasi sul braccio addotto teso: il frammento centrale viene retratto e ruotato verso l'esterno, e il frammento periferico viene spostato verso l'esterno, in avanti e ruotato verso l'interno, i frammenti formano un angolo aperto verso l'interno e all'indietro. Le fratture di abduzione si verificano durante una caduta con enfasi sul braccio teso: il frammento centrale viene addotto e ruotato verso l'interno, e il frammento periferico è verso l'interno e spostato anteriormente in avanti e verso l'alto, tra i frammenti si forma un angolo, aperto verso l'esterno e all'indietro.

Segni. Con le fratture senza spostamento si determina il dolore locale, che aumenta con il carico assiale e la rotazione della spalla, la funzione dell'articolazione della spalla è possibile, ma limitata. Con l'abduzione passiva e la rotazione della spalla, la testa segue la diafisi. Sulla radiografia viene determinato lo spostamento angolare dei frammenti. Nelle fratture con spostamento dei frammenti, i sintomi principali sono dolore intenso, disfunzione dell'articolazione della spalla, mobilità patologica a livello della frattura, accorciamento e violazione dell'asse della spalla. La natura della frattura e il grado di spostamento dei frammenti vengono specificati radiograficamente.

Trattamento. Il primo soccorso comprende la somministrazione di analgesici (promedolo), l'immobilizzazione con una stecca di trasporto o una benda Deso (Fig. 35), il ricovero in un ospedale traumatologico, dove viene effettuato un esame completo, l'anestesia del sito di frattura, il riposizionamento e l'immobilizzazione dell'arto con un una stecca (per fratture impattate) o un bendaggio toracobrachiale con controllo radiografico obbligatorio dopo l'asciugatura del gesso e dopo 7-10 giorni. Riposizionare le funzioni (Fig. 36).

In caso di fratture in adduzione, l'assistente solleva il braccio del paziente in avanti di 30-45° e lo abduce di 90°, flette l'avambraccio a 90°, ruota la spalla verso l'esterno di 90° e tira gradualmente e dolcemente lungo l'asse della spalla. Il traumatologo controlla la riposizione ed esegue manipolazioni correttive nell'area della frattura.

La spinta lungo l'asse della spalla deve essere forte, a volte per questo l'assistente esegue una controbattuta con il piede nella zona dell'ascella. Successivamente il braccio viene fissato con un bendaggio toracobrachiale nella posizione di abduzione della spalla fino a 90-100°, flessione dell'avambraccio fino a 80-90°, estensione della mano fino a 160°. Nelle fratture di abduzione, il traumatologo corregge lo spostamento angolare con le mani, quindi il riposizionamento e l'immobilizzazione vengono eseguiti allo stesso modo delle fratture di adduzione.

34. Schema Relomov verso prossimalenom reparto della spallaossa ululanti. 1 - anatomico colli; 2-creebudiapositiva; 3 - chicollo chirurgico.

35. Immobilizzazione da trasporto per fratture di spalla. a, b - Benda Dezo (1-5 movimenti di benda); in - il pneumatico della scala. 36. Riposizionamento e ritenzione di frammenti di spalla. a, b - con fratture di abduzione: c - e - con fratture di adduzione: f - bendaggio toracobrachiale; E - Cucinare secondo Kaplan.

I termini di immobilizzazione vanno dalle 6 alle 8 settimane, dalla 5a settimana l'articolazione della spalla viene liberata dalla fissazione, lasciando la mano sulla stecca di abduzione. Termini di riabilitazione - 3-4 settimane, la capacità lavorativa viene ripristinata dopo 2-4 settimane. Dal primo giorno di immobilizzazione, i pazienti devono muovere attivamente le dita e la mano.

Dopo la trasformazione della benda circolare in una stecca (dopo 4 settimane), sono consentiti movimenti passivi nell'articolazione del gomito (con l'aiuto di un braccio sano) e, dopo un'altra settimana, attivi. Allo stesso tempo vengono prescritti massaggi e meccanoterapia (per un carico muscolare dosato). I pazienti in terapia fisica vengono impegnati quotidianamente sotto la guida di un metodologo e in modo indipendente ogni 2-3 ore per 20-30 minuti. Dopo che il paziente riesce ripetutamente a sollevare il braccio sopra la stecca di 30–45° e a mantenere l'arto in questa posizione per 20–30 s, la stecca dell'abduttore viene rimossa e la riabilitazione inizia completamente. Se il riposizionamento chiuso dei frammenti fallisce, è indicato il trattamento chirurgico (Fig. 37, 38).

Fratture dei tubercoli dell'omero.

Cause.

Una frattura del grande tubercolo si verifica spesso quando la spalla è lussata. Il suo distacco con spostamento avviene a seguito della contrazione riflessa del sovraspinato, dell'infraspinato e dei piccoli muscoli rotondi. Una frattura isolata del grande tubercolo senza spostamento è principalmente associata a contusione della spalla.

Segni. Gonfiore limitato, dolorabilità e crepitio alla palpazione. Il rapimento attivo e la rotazione verso l'esterno della spalla sono impossibili, i movimenti passivi sono molto dolorosi. La diagnosi è confermata radiograficamente. Trattamento. In caso di fratture del grosso tubercolo senza spostamento dopo il blocco con novocaina, la mano viene posizionata sul cuscino dell'abduttore e immobilizzata con una benda Dezo o una sciarpa per 3-4 settimane. Riabilitazione - 2-3 settimane, la capacità lavorativa viene ripristinata dopo 5-6 settimane. Nelle fratture da avulsione con spostamento dopo anestesia, il riposizionamento viene effettuato mediante abduzione e rotazione esterna della spalla, quindi l'arto viene immobilizzato sulla stecca di abduzione o su un gesso (Fig. 39).

Con un grande edema ed emartro, è consigliabile utilizzare la trazione della spalla per 2 settimane. L'abduzione del braccio sullo pneumatico viene interrotta non appena il paziente può sollevare e ruotare liberamente la spalla. Riabilitazione - 2-4 settimane. La capacità lavorativa viene ripristinata dopo 2-21/2 mesi. indicazioni per l'intervento chirurgico. Fratture sopratubercolari intrarticolari con spostamento significativo dei frammenti, mancato riposizionamento in caso di frattura del collo chirurgico della spalla, violazione di un grosso tubercolo nella cavità articolare. Eseguire l'osteosintesi con una vite (Fig. 40).

39. Frattura del grande tubercolo dell'omero, a - leggero spostamento del frammento; 6 - immobilizzazione terapeutica. 40. Trattamento chirurgico di una frattura del grande tubercolo dell'omero, a - un grande spostamento del frammento; 6 - fissazione con una vite; c - fissazione con filo.

Distinguere la frattura testa, collo anatomico (intrarticolare); fratture transtubercolari e fratture del collo chirurgico (extra-articolari); avulsioni del grande tubercolo dell'omero.

Fratture della testa e del collo anatomico dell'omero.

Cause: una caduta sul gomito o un colpo diretto sulla superficie esterna dell'articolazione della spalla. Con una frattura del collo anatomico, la parte distale dell'omero è solitamente incastrata nella testa. A volte la testa della spalla è schiacciata e deformata. È possibile il distacco della testa, mentre questa si dispiega con superficie cartilaginea fino al frammento distale.

Segni. L'articolazione della spalla è ingrandita a causa di edema ed emorragia. I movimenti attivi nell'articolazione sono limitati o impossibili a causa del dolore. La palpazione dell'articolazione della spalla e il tocco sul gomito sono dolorosi. Con movimenti rotatori passivi, il grande tubercolo si muove con la spalla. Con la concomitante dislocazione della testa, quest'ultima non è palpabile al suo posto. I segni clinici sono meno evidenti con una frattura inclusa: sono possibili movimenti attivi, con movimenti passivi la testa segue la diafisi. La diagnosi viene chiarita radiograficamente, è necessaria un'istantanea nella proiezione assiale. È richiesto il monitoraggio obbligatorio dei disturbi vascolari e neurologici.

Trattamento. Le vittime con prevalenza della testa e del collo anatomico della spalla vengono trattate in regime ambulatoriale. Nella cavità articolare vengono iniettati 20-30 ml di una soluzione all'1% di novocaina, il braccio viene immobilizzato con una stecca di gesso secondo G.I. fino a 80-90°. Vengono prescritti analgesici, sedativi, dal 3° giorno iniziano la magnetoterapia, UHF sulla zona della spalla, dal 7° al 10° giorno - movimenti attivi nel polso e nel gomito e passivi nell'articolazione della spalla (stecca rimovibile!), elettroforesi di novocaina, calcio cloruro, UV, ultrasuoni, massaggio.

Dopo 4 settimane si sostituisce la stecca in gesso con un bendaggio a sciarpa e si intensifica il trattamento riabilitativo. Riabilitazione - fino a 5 settimane.

La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 2 mesi.

Fratture del collo chirurgico dell'omero.

Cause. Le fratture senza spostamento dei frammenti, di regola, vengono conficcate o martellate insieme. Le fratture con spostamento dei frammenti, a seconda della loro posizione, sono divise in adduzione (adduzione) e rapimento (abduzione). Le fratture dell'adduzione si verificano durante una caduta con enfasi sul braccio addotto disteso. In questo caso, il frammento viene retratto e ruotato verso l'esterno, mentre il frammento periferico viene spostato verso l'esterno, in avanti e ruotato verso l'interno. Le fratture di abduzione si verificano durante una caduta con enfasi sul braccio allungato e rapito. In questi casi, il frammento centrale viene addotto e ruotato verso l'interno, mentre il frammento periferico viene spostato medialmente e anteriormente in avanti e verso l'alto. Tra i frammenti si forma un angolo, aperto verso l'esterno e all'indietro.

Segni. Con le fratture senza spostamento, si determina il dolore locale, che aumenta con il carico lungo l'asse dell'arto e la rotazione della spalla, la funzione dell'articolazione della spalla è possibile, ma limitata. Con l'abduzione passiva e la rotazione della spalla, la testa segue la diafisi. Sulla radiografia viene determinato lo spostamento angolare dei frammenti. Nelle fratture con spostamento dei frammenti, i sintomi principali sono dolore intenso, disfunzione dell'articolazione della spalla, mobilità patologica a livello della frattura, accorciamento e violazione dell'asse della spalla. La natura della frattura e il grado di spostamento dei frammenti vengono specificati radiograficamente.

Trattamento. Il primo soccorso comprende la somministrazione di analgesici (promedolo), l'immobilizzazione con una stecca di trasporto o una benda Deso (Fig. 41), il ricovero in un ospedale traumatologico, dove viene eseguito un esame completo, l'anestesia del sito di frattura, il riposizionamento e l'immobilizzazione dell'arto con un una stecca (per fratture impattate) o un bendaggio toracobrachiale con controllo radiografico obbligatorio dopo l'asciugatura del gesso e dopo 7-10 giorni.

Caratteristiche dell'irposizione : in caso di fratture di adduzione, l'assistente solleva il braccio del paziente in avanti di 30-45° e abduce di 90°, flette l'articolazione del gomito fino a 90°, ruota la spalla verso l'esterno di 90° e si allunga gradualmente dolcemente lungo l'asse della spalla. Il traumatologo controlla la riposizione ed esegue manipolazioni correttive nell'area della frattura. La spinta lungo l'asse della spalla deve essere forte, a volte per questo l'assistente prevede un contropiede con il piede nella zona dell'ascella. Successivamente il braccio viene fissato con un bendaggio toracobrachiale in posizione di abduzione della spalla fino a 90-100°, flessione nell'articolazione del gomito fino a 80-90°, estensione nell'articolazione del polso fino a 160°.

Nelle fratture di abduzione, il traumatologo corregge lo spostamento angolare con le mani, quindi il riposizionamento e l'immobilizzazione vengono eseguiti allo stesso modo delle fratture di adduzione.

I termini di immobilizzazione vanno dalle 6 alle 8 settimane, dalla 5a settimana l'articolazione della spalla viene liberata dalla fissazione, lasciando la mano sulla stecca di abduzione.

Termini di riabilitazione - 3-4 settimane.

2 1 /G mesi

Dal primo giorno di immobilizzazione, i pazienti devono muovere attivamente le dita e la mano. Dopo la trasformazione della benda circolare in una stecca (dopo 4 settimane), sono consentiti movimenti passivi nell'articolazione del gomito (con l'aiuto di un braccio sano) e, dopo un'altra settimana, attivi. Allo stesso tempo vengono prescritti massaggi e meccanoterapia (per un carico dosato sui muscoli). I pazienti in terapia fisica vengono impegnati quotidianamente sotto la guida di un metodologo e in modo indipendente ogni 2-3 ore per 20-30 minuti. Dopo che il paziente è in grado di sollevare ripetutamente il braccio sopra la stecca di 30–45° e mantenere l'arto in questa posizione per 20–30 s, la stecca dell'abduttore viene rimossa e la riabilitazione inizia completamente. Se il riposizionamento chiuso dei frammenti fallisce, è indicato il trattamento chirurgico.

Fratture dei tubercoli dell'omero.

Cause. Una frattura del grande tubercolo si verifica spesso quando la spalla è lussata. Il suo distacco con spostamento avviene a seguito della contrazione riflessa del sovraspinato, dell'infraspinato e dei piccoli muscoli rotondi. Una frattura isolata del grande tubercolo senza spostamento è principalmente associata a contusione della spalla.

Segni. Gonfiore limitato, dolorabilità e crepitio alla palpazione. Il rapimento attivo e la rotazione verso l'esterno della spalla sono impossibili, i movimenti passivi sono molto dolorosi. La diagnosi è confermata radiograficamente.

Trattamento. In caso di fratture del grosso tubercolo senza spostamento dopo il blocco con novocaina, la mano viene posizionata sul cuscino dell'abduttore e immobilizzata con una benda Dezo o una sciarpa per 3-4 settimane. Riabilitazione - 2-3 settimane.

La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 5-6 settimane.

Caratteristiche dell'irposizione : In caso di fratture da avulsione con spostamento dopo anestesia, il riposizionamento viene effettuato mediante abduzione e rotazione esterna della spalla, quindi l'arto viene immobilizzato sulla stecca di abduzione o sulla benda in gesso. Con un grande edema ed emartro, è consigliabile utilizzare la trazione della spalla per 2 settimane. L'abduzione del braccio sullo pneumatico viene interrotta non appena il paziente può sollevare e ruotare liberamente la spalla.

Riabilitazione - 2-4 settimane.

La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 2- IO X Ig mesi

indicazioni per l'intervento chirurgico. Fratture sopratubercolari intrarticolari con spostamento significativo dei frammenti, mancato riposizionamento in caso di frattura del collo chirurgico della spalla, violazione di un grosso tubercolo nella cavità articolare. Eseguire l'osteosintesi con una vite.

Una frattura dell'omero è una lesione che si verifica a seguito di un colpo che il tessuto osseo non è in grado di sopportare. Questo infortunio è diffuso. La frattura del capitato dell'omero e di altri reparti nei giovani è molto meno comune che negli anziani, il trattamento e i sintomi dipendono dalla posizione e dalla complessità del danno.

Anatomia

Il lungo osso tubolare dell'arto superiore è l'omero, che svolge una funzione motoria, svolge il ruolo di leva.

L'omero è diviso in tre parti:

• Epifisi prossimale - situata nella parte superiore del corpo ed è una parte arrotondata e adiacente all'osso.
• La diafisi è la parte centrale o corpo.
• L'epifisi distale è la parte inferiore dell'omero, che viene rimossa dal corpo.

epifisi prossimale

L'epifisi prossimale soffre molto spesso di traumi al grande tubercolo e al collo. Consiste in:

1. Testa e cavità articolare della scapola.
2. Il collo anatomico, che funge da solco divisorio tra la testa e il resto delle parti.
3. Tubercolo piccolo e grande, situato dietro il collo.
4. Solco intertubercolare, che è il punto di passaggio delle vene con la lunghezza della testa.
5. Il collo chirurgico è considerato la parte più sottile dell'omero ed è uno dei principali danni.

diafisi

La parte più lunga dell'omero è chiamata diafisi. La lunghezza del corpo supera tutti gli altri dipartimenti. La lesione in quest'area è chiamata frattura della diafisi dell'omero. La diafisi è:

1. La parte superiore del corpo è simile a un cilindro e, in sezione, l'epifisi distale ricorda una figura a tre angoli.
2. Lungo il perimetro della diafisi è presente una cavità a spirale, all'interno della quale è presente un nervo radiale, che fornisce il collegamento tra l'arto e il centro dell'intero sistema nervoso.

Epifisi distale

La regione distale o condilare è il connettore della regione ulnare inferiore con la zona dell'avambraccio. A seguito di lesioni, può verificarsi una frattura transcondilare dell'omero, che si riferisce a fratture intrarticolari. Anche in questo segmento, con una caduta o un impatto imprudente, possono verificarsi lesioni sovracondiloidee: una frattura dell'epicondilo dell'omero. Descrizione del sito distale:

1. La parte inferiore della sezione della spalla è molto più larga e piatta della diafisi.
2. L'articolazione del gomito comprende due piani articolari che collegano l'omero con l'ulna e il radio.
3. Il blocco dell'omero ha la forma di un cilindro e si articola con le sezioni ossee dell'ulna.
4. Sul piano esterno della spalla c'è la testa, che si collega al radio.
5. Gli epicondili interni ed esterni, che sostengono la mano e separatamente le dita, sono attaccati lateralmente all'epifisi.
6. I muscoli estensori sono attaccati al condilo laterale.
7. I muscoli flessori sono attaccati al condilo mediale.

Le fratture dell'omero possono verificarsi in qualsiasi parte di esso. A volte le lesioni possono colpire due aree adiacenti dell'omero. La lesione alla spalla è spesso combinata con patologie attorno all'osso: terminazioni nervose, vena brachiale, parte del sistema vascolare, pelle. Una persona che cade senza successo sulla parte superiore della spalla con enfasi può ricevere una frattura transcondiloidea della spalla o una frattura del condilo dell'omero.

Fattori di danno

Le cause di una frattura dell'omero sono le seguenti:

• Caduta sul gomito o sul braccio teso.
• Una caduta su un braccio teso iperesteso provoca una frattura dell'estensore.
• Una caduta sul gomito, con avambraccio fortemente piegato, provoca una frattura in flessione.
• Un colpo alla zona superiore della spalla.
• Il distacco dei tubercoli può verificarsi a causa della lussazione dell'articolazione della spalla. Ciò accade a causa di una contrazione acuta e forte dei muscoli ad esso collegati.

Tipi di frattura

Per descrivere il quadro clinico delle lesioni vengono utilizzate diverse classificazioni delle fratture dell'omero.

Tipi principali:

• Traumatico - a causa del carico meccanico più forte inclinato o perpendicolare a una parte del sistema scheletrico rispetto all'asse osseo.
• Patologico: appare sullo sfondo di patologie croniche che riducono la resistenza del tessuto osseo fino alla distruzione al minimo carico.

In base al tipo e alla direzione della distruzione, le fratture della spalla sono suddivise in:

• Trasversale - a causa del danno al tessuto osseo perpendicolare all'asse dell'osso.
• Longitudinale: il danno all'osso si estende lungo il perimetro del tessuto.
• Obliquo: una frattura dell'osso ad angolo acuto rispetto all'asse.
• Una frattura elicoidale si verifica a causa di una lesione circolare. Il relitto è spostato in un cerchio.
• Una frattura sminuzzata dell'omero è caratterizzata dal fatto che con essa la linea di frattura è completamente lubrificata e il tessuto osseo si trasforma in frammenti frammentari.
• La forma a cuneo si verifica durante l'indentazione di un osso nell'altro e questo tipo di danno è tipico delle fratture vertebrali.
• Frattura dell'omero: un osso è incastrato nell'altro.
• Una frattura depressa o da impressione della testa dell'omero si verifica quando viene premuta nel tessuto osseo.

Fratture della spalla in base alla gravità del danno alla pelle e al tessuto muscolare:

• Frattura chiusa dell'omero - senza rottura della pelle.
• Frattura aperta: i muscoli e la pelle sono feriti, i frammenti ossei sono visibili nella ferita risultante.

Fratture in base al posizionamento dei frammenti:

• Frattura dell'omero senza spostamento.
• Frattura scomposta dell'omero - si riferisce a fratture complesse, prima del trattamento è necessario combinare tutti i frammenti ossei.

Forse un intervento chirurgico per allineare accuratamente i frammenti.

Le fratture sono classificate anche in base alla posizione relativa alle articolazioni:

• Extra-articolare.
• Intrarticolare: colpisce la parte dell'osso che forma l'articolazione ed è ricoperta dalla capsula articolare.

In tutte le lesioni dell'omero prevale la frattura chiusa della spalla e molto spesso ciò avviene con uno spostamento. Va notato che diversi tipi di fratture possono essere combinati contemporaneamente, ma all'interno dello stesso reparto.

La frattura della testa della spalla, collo anatomico e chirurgico si verifica più spesso negli anziani. Una frattura dell'omero nei bambini si verifica dopo una caduta senza successo e molto spesso si tratta di lesioni intercondiloidee e transcondiloidee. Il corpo dell'osso o la diafisi sono spesso soggetti a lesioni. Le fratture si verificano con contusioni alla spalla, nonché da una caduta sul gomito o su un braccio raddrizzato.

Sintomi di danno

A causa della forte innervazione del cingolo scapolare, una frattura dell'omeroscapolare apporta cambiamenti nelle condizioni generali del paziente. I sintomi della frattura della spalla possono variare a seconda del tipo di lesione:

Frattura della spalla superiore

• Sindrome del dolore acuto.
• Gonfiore dei tessuti nell'area della frattura dell'estremità superiore dell'omero.
• Emorragia sotto la pelle.
• La limitazione della mobilità articolare è un'immobilizzazione parziale o completa dovuta al fatto che si è verificata una frattura del terzo superiore o di un altro reparto.

Frattura della spalla media

• Deformazione del braccio dovuta allo spostamento dei frammenti ossei e riduzione della spalla danneggiata rispetto a quella sana.
• Dolore intenso.
• Violazione del lavoro del braccio: i movimenti volumetrici nelle articolazioni del gomito e della spalla sono limitati a causa della violazione dell'integrità ossea.
• Edema.
• C'è un'emorragia sotto la pelle nella zona della frattura.

Frattura della spalla inferiore

Sopracondilare

• Gonfiore nella zona dell'articolazione del gomito.
• Deformità: spostamento e retrazione del gomito, è visibile una sporgenza sulla superficie anteriore dell'articolazione. Questi segni di frattura compaiono solo per la prima volta ore dopo la lesione, poi l'edema nasconde queste patologie.
• Sindrome del dolore acuto.
• Limitazione della mobilità articolare.
• Emorragie sottocutanee.

transcondilare

• Gonfiore nella zona del gomito.
• Forte dolore.
• Emorragia nell'articolazione.
• Limitazione del movimento.

Primo soccorso

Il primo soccorso per una frattura dell'omero o dell'articolazione della spalla con spostamento deve essere fornito alla vittima in modo tempestivo e corretto. La velocità d'azione determina la durata del trattamento della lesione, nonché il risultato di tutte le procedure terapeutiche e chirurgiche, indipendentemente dall'età del paziente. L'aiuto dovrebbe essere fornito correttamente da una persona che conosce l'algoritmo delle azioni.

L'aiuto principale per una frattura della spalla della vittima sono le seguenti misure:

• Sollievo dal dolore con farmaci e iniezioni.
• L'immobilizzazione dell'arto ferito con l'aiuto di mezzi improvvisati: una tavola, un bastone, una sciarpa renderà il braccio immobile, impedendo il movimento dei frammenti ossei.
• Durante il trasferimento è importante che l'infortunato sia seduto e non in piedi. Se necessario, può essere supportato dal lato opposto alla lesione: destro o sinistro.

Importante! Se si verifica una frattura in un bambino, le persone che lo accompagnano non devono farsi prendere dal panico, per non spaventare il bambino e non complicare la situazione. In nessun caso, quando si fornisce assistenza, non è possibile palpare autonomamente il sito della frattura. È necessario evitare movimenti bruschi e bruschi, ciò contribuirà ad evitare lo spostamento di frammenti, danni ai vasi sanguigni e ai nervi.

Il primo soccorso è la chiave per una rapida guarigione con conseguenze negative minime.

Diagnostica

La vittima dovrebbe essere portata al pronto soccorso il prima possibile, dove sarà visitata da uno specialista. Sentirà l'area in cui si è verificata la frattura della spalla e i sintomi riveleranno i sintomi specifici della lesione:

• Quando si tocca o si preme nella zona del gomito, il dolore aumenta in modo significativo.
• Durante la palpazione dell'articolazione appare un suono caratteristico, simile allo scoppio di bolle: questi sono i bordi affilati dei frammenti che si toccano.
• Il medico esegue varie manipolazioni con la spalla della vittima, mentre cerca di sentire con le dita quali ossa sono spostate e quali rimangono al loro posto.
• Se una lussazione è presente contemporaneamente a una frattura ossea, quando palpa l'articolazione della spalla, il traumatologo non trova la testa della spalla nella sua posizione anatomica.
• Nella zona dell'articolazione del gomito si avvertono sporgenze e depressioni davanti e dietro. Si trovano nella direzione dello spostamento dei frammenti.
• Deformità della spalla: gli epicondili deviano dalla loro posizione normale.

Solo un medico specialista dovrebbe controllare tutti questi indicatori. Azioni inadeguate possono causare danni ai vasi sanguigni e ai nervi e, di conseguenza, gravi complicazioni.

La diagnosi definitiva viene fatta solo dopo un esame radiografico. L'immagine mostrerà a quale livello è rotto l'omero e in quale direzione si è verificato lo spostamento.

Quali misure terapeutiche saranno prescritte dal medico e quanto durerà il trattamento.

Trattamento

Il trattamento di una frattura dell'omero consiste in tre metodi: terapia chirurgica, trattamento conservativo e metodo di trazione. Se la frattura dell'articolazione della spalla non presenta spostamenti o può essere corretta eseguendo una riposizione in una sola fase, sarà sufficiente applicare un cerotto o un altro fissativo.

Terapia conservativa

Si basa sull'immobilizzazione completa della mano ferita con fissazione con appositi cuscinetti e viene utilizzato per lesioni:

• Un grande tubercolo, dove, oltre al nastro di fissaggio, viene utilizzata una stecca speciale per impedire l'immobilizzazione dell'articolazione e garantire la giunzione del muscolo sovraspinato. Nel caso in cui il frammento del tubercolo si sia spostato dalla sua posizione, è necessario fissarlo nella posizione corretta con ferri da maglia o viti. Dopo 1,5 mesi, la struttura dovrebbe essere rimossa.
• Una frattura dell'articolazione della spalla senza spostamento viene trattata con una stecca, che viene applicata sulla lesione per un periodo di due mesi. Se c'è uno spostamento, ricorrere all'aiuto della trazione scheletrica. La vittima dovrà trascorrere un mese in posizione immobilizzata. Successivamente verrà applicato l'intonaco per lo stesso periodo. Recentemente la tecnica terapeutica della trazione scheletrica è stata sostituita dall'osteosintesi, che non costringe il paziente a letto per così tanto tempo.
• Il trattamento del collo chirurgico senza spostamento viene effettuato utilizzando un fissativo in gesso. Lo hanno messo per un mese. Se la riduzione è stata eseguita e ha avuto successo, il cerotto viene indossato per altre due settimane. Quando non è possibile fissare i frammenti ossei, viene prescritto un intervento chirurgico, in cui la fissazione viene effettuata all'interno dell'osso con l'aiuto di placche. Se si verifica una frattura colpita, sarà corretto utilizzare cuscini traspiranti o sciarpe speciali. Quanto dura questa terapia? Il periodo di trattamento per una frattura dell'articolazione della spalla può essere prolungato di tre mesi fino alla completa fusione delle ossa.
• Le lesioni transcondiloidee sono sempre accompagnate dallo spostamento dei detriti. Il loro confronto viene effettuato in anestesia, seguito dall'imposizione di cerotto per un massimo di due mesi.

Una frattura dell’articolazione della spalla può causare lesioni ai vasi sanguigni o ai nervi. In questo caso è necessaria un'operazione che consiste nella sutura. Ciò aumenta la durata della terapia.

Importante! Con questo danno non è sempre possibile ripristinare completamente le funzioni dell'arto danneggiato.

Tra i farmaci, nel trattamento di una frattura, prescrivono farmaci contenenti calcio, analgesici e antibiotici.

Intervento chirurgico

Se ci sono i prerequisiti per le operazioni, vengono eseguite utilizzando tecniche moderne e vengono prescritte quando la terapia convenzionale non dà un risultato positivo in caso di frattura:

• Frattura scomposta della spalla: i frammenti vengono fissati con aste speciali e dopo un po ', finché la frattura non guarisce, vengono rimossi dall'osso.
• Se è presente un danno che non può essere ridotto nel modo consueto, viene utilizzata la fissazione della placca senza gesso, seguita dalla rimozione.
• Frattura del corpo con spostamento: durante l'operazione, le aste intraossee vengono inserite nelle ossa per un periodo di un mese. Durante la riabilitazione, il trattamento della frattura dell'omero viene prolungato dello stesso periodo.
• La lesione delle estremità transcondiloidee, accompagnata dallo spostamento dei detriti, viene ridotta in anestesia con l'imposizione di gesso per due mesi. Se non è stato possibile eliminare lo spostamento, viene eseguita un'operazione durante la quale vengono utilizzate viti e piastre. Mettili per qualche anno
• La frattura di lesioni complesse e aperte del corpo viene trattata utilizzando la costruzione Ilizarov, che consente di muovere il braccio fin dall'inizio della terapia. Questo disegno viene mantenuto sull'arto per circa sei mesi.
• Se una lesione all'omero ha causato danni alle terminazioni nervose e alle vene, viene prescritto un intervento chirurgico urgente.

La durata e il trattamento della fusione in caso di frattura dell'omero con spostamento dipende direttamente dalla gravità della lesione. Il gesso viene applicato per 2-3 mesi.

Trazione scheletrica

Viene utilizzato in caso di frattura dell'omero con spostamento. Durante questo metodo, un perno speciale viene inserito nel gomito per aiutare a fissare le ossa. Con una struttura di scarico, il paziente giace per circa un mese. Questo tipo di terapia è usata raramente.

Riabilitazione

Dopo che le ossa si sono ricomposte e la benda è stata rimossa, si dovrebbe procedere alle misure di riabilitazione volte allo sviluppo del braccio ferito.

La riabilitazione comprende:

• Trattamento fisioterapico di una frattura dell'articolazione della spalla: è necessario sottoporsi a diversi corsi, composti da 10 procedure. Può essere prescritta l'elettroforesi con novocaina, cloruro di calcio. Il trattamento ad ultrasuoni dà buoni risultati.
• Massaggio. Se non è possibile visitare uno specialista in ufficio, è possibile eseguirlo in modo indipendente. Per accelerare il periodo di guarigione e stimolare la circolazione sanguigna, si consiglia di utilizzare unguenti e oli speciali.
• Una serie di esercizi terapeutici.

Importante! Lo sviluppo dell'articolazione della spalla dopo una frattura è parte integrante del ripristino osseo e svolge un ruolo non meno importante di una terapia adeguata.

Complicazioni

Frattura della spalla superiore

Distruzione del muscolo deltoide si verifica a causa di un danno ai nervi. Possono comparire paresi o disturbi parziali del movimento, paralisi completa. È difficile per la vittima non portare la spalla di lato, alzare il braccio in alto.

Contrattura artrogenicaè una violazione dei movimenti dell'articolazione della spalla a causa di un cambiamento patologico in essa. Ciò accade a causa della distruzione della cartilagine articolare, della crescita del tessuto cicatriziale. La capsula articolare e i legamenti diventano molto densi, la loro elasticità viene persa.

Lussazione abituale della spalla una conseguenza che si sviluppa dopo la frattura-lussazione. Questo è quando si verifica una frattura e lussazione dell'articolazione della spalla. Se la terapia viene eseguita in modo errato o prematuro, in futuro è facile liberarsi da qualsiasi sforzo.

Frattura della parte media dell'omero

Questo nervo corre lungo un solco a spirale situato sull'omero e innerva i muscoli della spalla, dell'avambraccio, della mano, che porta alla paresi o alla paralisi completa.

Il neurologo si occupa del trattamento delle complicanze. Il nervo danneggiato viene ripristinato con l'aiuto di medicinali, vitamine, fisioterapia.

Falsa articolazione. Se un pezzo di muscolo o altro tessuto molle viene intrappolato tra i frammenti, questi non potranno crescere insieme. Permane una mobilità anormale, come se fosse apparsa una nuova articolazione. Richiede un intervento chirurgico.

Frattura della parte inferiore

La contrattura di Volkmannè una diminuzione della mobilità dell'articolazione del gomito dovuta a disturbi circolatori. I vasi possono essere danneggiati da frammenti ossei o schiacciati se si indossa per lungo tempo un fissatore applicato in modo errato. Nervi e muscoli smettono di ricevere ossigeno, con conseguente violazione del movimento e della sensibilità.

Contrattura artrogenica dell'articolazione del gomito si sviluppano in seguito ad alterazioni patologiche dell'articolazione stessa, come nel caso della contrattura artrogenica dell'articolazione della spalla con fratture della spalla nella parte superiore.

La disfunzione dei muscoli dell'avambraccio è dovuta al danno al radiale e ad altri nervi.

Conclusione

Il trattamento di qualsiasi frattura richiede il rispetto di tutte le prescrizioni degli specialisti. L'immobilizzazione e il riposo completo della superficie lesa vengono sostituiti da un certo carico nel tempo. Corsi di fisioterapia, terapia fisica, massaggio possono essere prescritti ripetutamente con interruzioni fino al completo recupero di tutte le funzioni. È anche importante seguire tutte le raccomandazioni per il recupero a casa.

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• Quali medici dovrebbero essere consultati in caso di fratture dell'estremità prossimale dell'omero

Cosa sono le fratture prossimali dell'omero?

Le fratture dell'omero prossimale rappresentano il 4-5% di tutte le fratture scheletriche.

La maggior parte delle fratture dell'omero prossimale (80%-85%) non sono accompagnate da spostamento dei frammenti o hanno uno spostamento minimo e possono essere trattate in modo conservativo con un buon risultato funzionale.

Patogenesi (cosa succede?) durante le fratture dell'estremità prossimale dell'omero

Esistono tipi di fratture dell'estremità prossimale dell'omero: sopratubercolari o intrarticolari:

• • fratture della testa dell'omero;
  • fratture del collo anatomico;
  • subtubercolare, o extraarticolare, transtubercolare;
  • frattura del collo chirurgico;
  • fratture isolate dei tubercoli maggiori e minori.

• Fratture sopratubercolari

Le fratture intrarticolari dell'estremità prossimale dell'omero sono rare. Il meccanismo della lesione è diretto - un colpo alla superficie esterna dell'articolazione della spalla, ma può anche essere indiretto - quando il braccio rapito cade sull'articolazione del gomito. La testa dell'omero è schiacciata e più spesso si divide in più frammenti. Talvolta l'intera epimetafisi prossimale viene distrutta.

• Fratture sottotubercolari

Fratture del collo chirurgico Tali fratture sono molto comuni, soprattutto negli anziani, e rappresentano la metà di tutte le fratture dell’omero. Derivano principalmente da effetti indiretti, ma sono possibili anche con un meccanismo di danno diretto.

A seconda del meccanismo di lesione e di spostamento dei frammenti, ci sono adduzione E fratture di rapimento.

Frattura dell'adduzioneè il risultato di una caduta su un braccio piegato e addotto all'altezza dell'articolazione del gomito. L'articolazione del gomito sopporta l'effetto principale della forza. A causa della mobilità delle costole inferiori, l'estremità distale della spalla esegue la massima adduzione. Le vere costole (soprattutto le sporgenti V-VII) sono collegate allo sterno, che crea un fulcro al confine del terzo superiore e medio della spalla. Si presenta una leva, la cui continuazione del carico sul braccio lungo dovrebbe dislocare la testa della spalla verso l'esterno. Un potente apparato capsulare lo impedisce e, di conseguenza, si verifica una frattura nel punto debole dell'osso, a livello del collo chirurgico. Il frammento centrale è spostato anteriormente e verso l'esterno, ruotato verso l'esterno a causa del meccanismo di lesione e trazione del sovraspinato, dell'infraspinato e dei piccoli muscoli rotondi. Il frammento periferico, a causa del meccanismo del danno, devia verso l'esterno e si muove verso l'alto sotto l'azione del deltoide, dei bicipiti e di altri muscoli che vengono lanciati attraverso l'articolazione. Tra i frammenti si forma un angolo, aperto verso l'esterno.

Frattura da abduzione si verifica quando si cade sulla mano rapita. Sembrerebbe che con lo stesso livello di frattura e l'azione degli stessi muscoli, lo spostamento dei frammenti nelle fratture di adduzione e abduzione dovrebbe essere lo stesso, ma il meccanismo della lesione apporta le proprie modifiche. L'azione simultanea delle forze in due direzioni porta al fatto che il frammento periferico viene spostato verso l'interno e, con il suo bordo esterno, gira quello centrale nella direzione dell'adduzione. Di conseguenza, il frammento centrale devia leggermente anteriormente e verso il basso. Il frammento periferico, situato verso l'interno rispetto a quello centrale, forma un angolo aperto verso l'esterno.

Una frattura di abduzione è caratterizzata da una storia di traumi, lamentele di dolore e funzionalità compromessa nell'articolazione della spalla. La vittima sostiene il braccio rotto sotto il gomito. Esternamente, l'articolazione della spalla non viene modificata. Nelle fratture di abduzione con spostamento dei frammenti, si forma una retrazione nella sede della deformità angolare, simulando una lussazione della spalla. La palpazione è determinata dal dolore nella sede della frattura, talvolta nei soggetti magri si possono palpare frammenti ossei. I movimenti attivi nell'articolazione della spalla sono estremamente limitati, quelli passivi sono possibili, ma fortemente dolorosi. Sintomo positivo del carico assiale. I movimenti rotatori dell'omero vengono eseguiti isolatamente dalla sua testa.

Sintomi di fratture dell'estremità prossimale dell'omero

• Fratture sopratubercolari

Con le fratture intraarticolari, il dolore e la funzionalità compromessa dell'articolazione della spalla sono preoccupanti. Quest'ultimo è ingrandito a causa dell'edema e dell'emartro, i suoi contorni sono levigati, i movimenti attivi sono nettamente limitati, soprattutto in direzione del rapimento, quelli passivi sono possibili, ma dolorosi. La pressione sulla testa della spalla provoca dolore. Un sintomo positivo del carico assiale - la pressione sull'articolazione del gomito dal basso verso l'alto - provoca dolore all'articolazione della spalla. Una caratteristica distintiva delle fratture sopratubercolari è l'assoluta impossibilità di abduzione della spalla (dopo l'anestesia!), poiché scompare il supporto sulla superficie articolare della scapola.

Diagnosi delle fratture dell'estremità prossimale dell'omero

• Fratture sottotubercolari

Per chiarire la diagnosi e determinare la natura dello spostamento dei frammenti, la radiografia viene eseguita in proiezioni dirette e assiali.

Trattamento delle fratture dell'estremità prossimale dell'omero

• Fratture sopratubercolari

In regime ambulatoriale è accettabile il trattamento di pazienti con fratture incluse del collo anatomico e della testa della spalla. Per lesioni più complesse vengono somministrati antidolorifici, viene applicata l'immobilizzazione per il trasporto e inviata in ospedale.

Il trattamento delle fratture colpite inizia con una puntura dell'articolazione della spalla e l'introduzione nella sua cavità di 20 ml di una soluzione all'1% di novocaina. L'arto viene immobilizzato con un calco in gesso secondo Turner - da un cingolo scapolare sano alle teste delle ossa metacarpali. Il braccio è piegato all'altezza dell'articolazione del gomito, leggermente deviato anteriormente e abdotto di 40-50°. Sotto l'ascella viene posizionato un cuscino a forma di cuneo. Assegnare all'interno analgin o baralgin, UHF sull'area della frattura dal 3o giorno, terapia fisica per la mano.

Il 7-10 giorno, il calco in gesso viene trasformato in uno rimovibile, i movimenti attivi iniziano nelle articolazioni del polso e del gomito, quelli passivi - nell'articolazione della spalla. Dopo le procedure di ginnastica e fisioterapia (elettroforesi con novocaina, successivamente calcio e fosforo, applicazioni di ozocerite, ecc.), la stecca viene rimessa. Dopo 3 settimane, il calco in gesso viene rimosso completamente, la mano viene appesa a una sciarpa e si continua il trattamento riabilitativo. La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 7-10 settimane.

Per fratture non scomposte, anche se multi-sminuzzati, forano l'articolazione, eliminano l'emartro e iniettano 20 ml di soluzione di novocaina all'1%. Gli arti vengono posti in posizione con abduzione della spalla fino a 45-50°, deviazione anteriore dall'asse frontale del corpo di 30° e fissati con bendaggio toracobrachiale in gesso o stecca per abduzione CITO.

Per fratture con spostamento i frammenti devono essere riposizionati in anestesia locale, preferibilmente in anestesia generale. L'essenza del confronto è la trazione lungo la lunghezza in una posizione funzionalmente vantaggiosa con modellazione manuale dei frammenti della testa dell'omero. Dopo la manipolazione, l'arto viene fissato con una benda toraco-passiale in gesso o con una stecca di abduzione.

Con fratture sminuzzate con leggero spostamento dei frammenti oppure, se il tentativo di riduzione manuale chiusa fallisce, deve essere applicato il metodo di trazione scheletrica dell'olecrano.

Il periodo di immobilizzazione permanente per le fratture con spostamento dei frammenti è di 6-8 settimane, rimovibile - 2-3 settimane. La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 8-10 settimane.

Il trattamento chirurgico delle fratture intrarticolari dell'estremità prossimale dell'omero è indicato in caso di danno al fascio neurovascolare, con fratture esposte, fratture-lussazioni sminuzzate, interposizione di tessuti molli tra frammenti (più spesso il tendine del capo lungo dell'omero) del bicipite brachiale), fratture comminute di grandi dimensioni con spostamento dei frammenti, quando è possibile il recupero della forma anatomica delle ossa e il fallimento della riposizione chiusa.

L'operazione consiste nel riposizionamento aperto e nella fissazione dei frammenti in uno dei modi: con viti lunghe o aghi metallici, tenuti trasversalmente. In caso di fratture lungo la linea del collo anatomico della spalla, la testa può essere fissata con suture transossee o con la trave di Klimov. Dopo l'intervento, l'arto viene fissato con un toro di gesso con una benda cobrachiale per 6 settimane. La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 8-10 settimane.

• Fratture sottotubercolari

I pazienti con fratture incluse del collo chirurgico della spalla vengono trattati in regime ambulatoriale. Tale diagnosi può essere fatta solo dopo la radiografia in due proiezioni. È difficile giudicare lo spostamento dalla radiografia in proiezione diretta, poiché i frammenti, uno dopo l'altro sul piano frontale, creano l'illusione di una frattura colpita. Nella proiezione laterale, lo spostamento dei frammenti in larghezza e lunghezza sarà chiaramente visibile.

20-30 ml di soluzione all'1% di novocaina vengono iniettati nell'ematoma del sito di frattura. Non dovremmo dimenticare di scoprire la tollerabilità della novocaina. Nei pazienti anziani e senili, la dose della sostanza somministrata deve essere ridotta per evitare intossicazione: sono possibili euforia, vertigini, pallore della pelle, andatura instabile, nausea, vomito e diminuzione della pressione sanguigna. Con lo sviluppo dell'intossicazione, è necessario iniettare per via sottocutanea 1-2 ml di una soluzione al 10-20% di benzoato di caffeina e sodio.

Dopo l'anestesia del sito della frattura, l'arto viene immobilizzato con un calco in gesso di Turner (da un cingolo scapolare sano alle teste delle ossa metacarpali della mano ferita). Un rullo o un cuscino a forma di cuneo viene posizionato sotto l'ascella per dare all'arto una certa abduzione. Nella posizione di adduzione è impossibile immobilizzare l'arto a causa del rischio di sviluppo di rigidità nell'articolazione della spalla. L'abduzione della spalla di 30-50° apre la tasca di Riedel, ne impedisce l'adesione e l'obliterazione, il che serve a prevenire le contratture. Oltre all'abduzione, la spalla viene deviata anteriormente di circa 30°, l'articolazione del gomito viene piegata con un angolo di 90° e l'articolazione del polso viene estesa di 150°. L'immobilizzazione permanente dura 3-4 settimane.

Assegnare analgesici, UHF, terapia fisica di tipo statico per un arto immobilizzato ed esercizi attivi per la mano. Quindi la stecca viene trasferita su una rimovibile e vengono avviati gli esercizi terapeutici per le articolazioni della spalla e del gomito. Nella zona della spalla viene prescritta la fono-o elettroforesi di novocaina, calcio, fosforo e vitamine. La fissazione dell'arto con una stecca di gesso rimovibile dura altre 3 settimane. Il periodo totale di immobilizzazione è di 6 settimane.

Dopo questo periodo iniziano i trattamenti riabilitativi: DDT, applicazioni di ozocerite o paraffina, ultrasuoni, galvanizzazione ritmica dei muscoli della spalla e del cingolo scapolare, massaggio delle stesse aree, laserterapia, terapia fisica e meccanoterapia per le articolazioni della parte superiore. arto, idroterapia (bagni, terapia fisica in acqua), UFO .

Non si dovrebbe dare per scontato che l'intero arsenale di fattori fisici possa essere applicato contemporaneamente. Per le persone di età superiore ai 50 anni e con malattie concomitanti, il trattamento viene effettuato sotto il controllo della pressione sanguigna, dell'elettrocardiografia, delle condizioni generali del paziente e delle sensazioni soggettive.

La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 6-8 settimane.

Trattamento delle fratture chirurgiche del collo della spalla con spostamento di frammenti effettuato in ambito ospedaliero. Il metodo conservativo più comunemente utilizzato. Consiste in una riposizione manuale chiusa, che viene eseguita rispettando le regole base della traumatologia: 1) il frammento periferico viene posizionato lungo quello centrale; 2) il riposizionamento viene eseguito in modo inverso al meccanismo di lesione e spostamento dei frammenti.

Anestesia locale (20-30 ml di soluzione di novocaina all'1% nel sito della frattura) o generale. La posizione del paziente è distesa sulla schiena. Un lenzuolo piegato viene fatto passare attraverso l'ascella, le cui estremità vengono riunite su un cingolo scapolare sano. A tal fine la controtrazione viene effettuata da uno degli assistenti. Il secondo assistente afferra il terzo inferiore della spalla e dell'avambraccio della vittima. Il chirurgo esegue le manipolazioni direttamente nella zona della frattura e coordina le azioni dell'intera squadra coinvolta nella riposizionamento. La prima fase prevede la trazione lungo l'asse dell'arto (senza strappi e sforzi eccessivi) per 5-10 minuti fino al rilassamento dei muscoli. I passaggi successivi dipendono dal tipo di frattura. Va ricordato che le fratture del collo chirurgico si dividono in abduzione e adduzione e lo spostamento dei frammenti con esse è diverso, quindi le direzioni di movimento dei frammenti riparati saranno diverse.

COSÌ, con frattura dell'abaco il confronto dei frammenti si ottiene mediante trazione dell'arto lungo l'asse anteriore e successiva adduzione del segmento situato al di sotto della frattura. Il chirurgo, con i pollici, si appoggia al frammento centrale dall'esterno, e con il resto copre la parte superiore del frammento periferico e lo sposta verso l'esterno. Un rullo a forma di fagiolo viene posizionato sotto l'ascella. L'arto viene fissato con un calco in gesso secondo Turner.

Con una frattura dell'adduzione dopo la trazione lungo l'asse, l'arto viene retratto verso l'esterno, anteriormente e ruotato verso l'esterno. La trazione lungo l'asse viene indebolita e, dopo che i frammenti si sono incastrati, la spalla viene ruotata con attenzione verso l'interno. L'arto è posto in posizione di abduzione della spalla verso l'esterno e anteriormente rispettivamente di 70° e 30°, l'articolazione del gomito è piegata con un angolo di 90-100°, l'avambraccio è in posizione intermedia tra supinazione e pronazione, l'articolazione del polso è in posizione di estensione dorsale con un angolo di 150°. La fissazione viene effettuata con una benda toracobrachiale in gesso o una stecca.

Un risultato positivo del riposizionamento deve essere confermato mediante radiografia.

Il periodo di immobilizzazione per le fratture del collo chirurgico della spalla dopo riposizionamento manuale è di 6-8 settimane, di cui 5-6 settimane permanenti e 1-2 settimane rimovibili. La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 7-10 settimane.

Nei casi in cui i frammenti presentano una linea di frattura obliqua e vengono facilmente spostati dopo il confronto, viene utilizzato il metodo di trazione scheletrica per l'olecrano sulla stecca CITO. A volte viene utilizzato come metodo delicato di riposizionamento graduale.

Negli anziani in condizioni stazionarie viene utilizzato un metodo di trattamento funzionale secondo Drewing-Gorinevskaya, progettato per l'autoregolazione dei frammenti dovuti al rilassamento muscolare in base alle azioni della massa dell'arto e ai primi movimenti.

Trattamento chirurgico delle fratture del collo chirurgico della spalla consiste nel riposizionamento aperto e nella fissazione dei frammenti in uno dei tanti modi.

I termini di immobilizzazione e riabilitazione sono gli stessi delle fratture con spostamento dei frammenti. I fissatori metallici vengono rimossi 3-4 mesi dopo l'intervento, dopo essersi accertati che i frammenti si siano fusi.

Osteosintesi transossea secondo Ilizarov e secondo le indicazioni vengono utilizzati dispositivi di fissazione esterna di altri autori.

Fratture isolate dei tubercoli dell'omero. Nella maggior parte dei casi, le fratture isolate dei tubercoli dell'omero si verificano con un meccanismo di lesione indiretto. Una varietà privata sono le fratture da avulsione, sono quasi sempre con spostamento dei frammenti.

I pazienti lamentano dolore nel sito della frattura e limitazione dei movimenti dell'articolazione della spalla. La spalla prossimale è gonfia, talvolta con lividi e altri segni di violenza. La palpazione rivela un dolore acuto nella proiezione dei tubercoli. I movimenti attivi nell'articolazione della spalla sono limitati: rotazione e abduzione sono difficili, i movimenti passivi sono possibili, ma dolorosi. La diagnosi definitiva viene fatta dopo la radiografia. Quest'ultimo è obbligatorio, poiché le fratture dei tubercoli in alcuni casi non vengono diagnosticate e vengono chiamate contusioni alla spalla.

Per le fratture senza spostamento dopo un blocco di novocaina (10 ml di una soluzione all'1%), viene applicata una benda in gesso Dezo con un cuscino a forma di cuneo sotto l'ascella per 3 settimane. Dopo l'eliminazione dell'immobilizzazione, viene prescritto un ciclo di trattamento riabilitativo.

Per fratture con spostamento eseguire un confronto e applicare una stecca deviatrice o una benda toracobrachiale in gesso. La spalla è abdotta di 90°, spostata anteriormente di 30°. Ai restanti segmenti della mano viene assegnata una posizione funzionalmente vantaggiosa. L'immobilizzazione dura 6 settimane, quindi viene effettuato il trattamento riabilitativo. La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 8-10 settimane.

Il distacco di un grosso tubercolo con il suo spostamento sotto l'acromion è un'indicazione al trattamento chirurgico. L'osteosintesi aperta viene eseguita con una vite metallica, fili di Kirschner o suture transossee con catgut cromato. Dopo l'operazione è necessaria l'immobilizzazione. Ulteriori tattiche e termini sono gli stessi del trattamento conservativo.

Le fratture dell'omero prossimale rappresentano il 4-5% di tutte le lesioni ossee. La fascia di età dei pazienti di età superiore ai 60 anni è più suscettibile a questo tipo di danno. Nelle donne, le fratture dell'omero prossimale sono circa 2 volte più comuni che negli uomini.

Meccanogenesi del danno

Le fratture della spalla prossimale si verificano con un colpo diretto sulla superficie esterna dell'articolazione della spalla o con una caduta sul gomito o sulla mano.
Tra le fratture dell'estremità prossimale dell'omero, le fratture del collo chirurgico sono le più comuni. Le fratture frequenti in quest'area sono spiegate dal fatto che lo strato corticale di quest'area è più sottile e il collo chirurgico è il punto di transizione della parte fissa della spalla (il luogo di attacco dei muscoli, dei legamenti) a quella meno fissa uno.
Secondo la linea di divergenza dei frammenti, le fratture del collo chirurgico si dividono in adduzione (adduzione) e abduzione (abduzione).
Le fratture di abduzione si verificano durante una caduta con enfasi sul braccio teso: il frammento centrale viene addotto e ruotato verso l'interno, e il frammento periferico è verso l'interno e spostato anteriormente in avanti e verso l'alto, tra i frammenti si forma un angolo, aperto verso l'esterno e all'indietro.
Le fratture dell'adduzione si verificano durante una caduta con enfasi sul braccio addotto teso: il frammento centrale viene retratto e ruotato verso l'esterno, e il frammento periferico viene spostato verso l'esterno, in avanti e ruotato verso l'interno, i frammenti formano un angolo aperto verso l'interno e all'indietro.

Classificazione

Le due classificazioni più comuni per le fratture prossimali dell'omero sono la classificazione AO/ASIF e la classificazione C.S. Neer (Fig. 2.21).
Le fratture, secondo la classificazione universale AO/ASIF, possono essere suddivise in extra-articolari - gruppi A e B, e intra-articolari - gruppo C. Le fratture del gruppo A sono fratture monofocali (un'area di danno), il gruppo B è fratture bifocali.
All'interno di ciascuno di questi gruppi, le fratture sono suddivise in sottogruppi, in base alla posizione relativa dei frammenti:
11-Una frattura unifocale extra-articolare.
11-A1 con danno al grosso tubercolo.
11-A1.1 frattura della tuberosità senza spostamento.
11-A1.2 frattura della tuberosità con spostamento.
11-A1.3 frattura con lussazione o sublussazione della testa dell'omero.
Metafisi inclusa 11-A2.
Metafisi 11-A3 senza inclusione.
Frattura bifocale extraarticolare 11-B.
11-B1 con inclusione metafisaria.
11-B2 senza inclusione metafisaria.
11-B3 con lussazione della spalla.
Frattura intrarticolare 11-C.
11-C1 con un leggero spostamento.
11-C2 viene inserito con una cilindrata significativa.
11-C3 con lussazione.
Classificazione C.S Neer (1970) si basa su un suggerimento di E.A. Codman (1934) considera quattro frammenti risultanti da una frattura dell'omero prossimale (la testa dell'omero fino al livello del collo anatomico, i tubercoli maggiori e minori e la diafisi dell'omero).
Neer ha osservato che le fratture si verificano tra uno (al bordo di uno) o tutti e quattro i segmenti descritti di seguito: (1) il segmento articolare o collo anatomico, (2) il tubercolo maggiore, (3) il tubercolo minore, (4) la diafisi o il collo chirurgico (Fig. 2.20). In accordo con ciò, Neer ha identificato fratture a due, tre e quattro frammenti e lussazioni.

Quadro clinico

Con le fratture senza spostamento si determina il dolore locale, che aumenta con il carico assiale e la rotazione della spalla, la funzione dell'articolazione della spalla è possibile, ma limitata. Con l'abduzione passiva e la rotazione della spalla, la testa segue la diafisi. Nelle fratture con spostamento dei frammenti, i sintomi principali sono dolore acuto, gonfiore ed emorragia nell'area dell'articolazione della spalla, disfunzione dell'articolazione della spalla, mobilità patologica a livello della frattura, accorciamento e violazione dell'asse della spalla. spalla. La natura della frattura e il grado di spostamento dei frammenti vengono specificati mediante una radiografia. Va ricordato che una frattura del collo chirurgico della spalla può essere complicata da un danno al fascio neurovascolare sia al momento della lesione che in caso di riposizionamento inetto.

Diagnostica

Per selezionare la tattica del trattamento del danno e la prognosi di questo trattamento, sono necessarie una valutazione completa del danno e una valutazione completa del paziente.
(vedi capitolo "Valutazione completa dei danni").

Integrato valutazione dei danni include:
- il meccanismo della lesione (lesione a bassa o alta energia);
- la natura della lesione (escluso il politrauma);
- valutazione dei tessuti molli intorno alla frattura;
- analisi del danno alle strutture neurovascolari;
- isolamento di una frattura dominante (danno);
- Esame radiografico del(i) segmento(i) danneggiato(i);
- determinazione del livello di frattura;
- determinazione del tipo di frattura
- valutazione della qualità del tessuto osseo (se esiste osteoporosi);

Valutazione del paziente include:
- età del paziente;
- stato sociale;
- la presenza di patologie concomitanti;
- infortuni pregressi e loro esiti;
- professione prima dell'infortunio e/o requisiti funzionali dell'arto;
- consenso del paziente all'operazione;
- disponibilità a collaborare (attuazione delle raccomandazioni e rispetto del regime prescritto);

Danni alle strutture neurovascolari
Le fratture dell'omero prossimale, in particolare le fratture-lussazioni, possono essere complicate da traumi al nervo ascellare, all'arteria ascellare, al plesso cervicobrachiale, il che complica ulteriormente il trattamento e suggerisce l'insorgenza di complicanze nei risultati a lungo termine. Le strutture vascolo-nervose vengono danneggiate a causa dell'azione di un meccanismo di lesione ad alta energia. La lesione del plesso brachiale è una rara complicanza di una frattura dell'omero prossimale. Fino al 50-60% dei pazienti con lesioni traumatiche del plesso brachiale presentano danni concomitanti ai vasi adiacenti, che devono essere presi in considerazione quando si identifica una particolare complicanza.
Diagnosi di danno al nervo ascellare:
- paralisi del muscolo deltoide - incapacità di togliere il braccio;
- perdita di pelle e sensibilità al dolore nell'area della superficie esterna della spalla;
Diagnosi di danno all'arteria ascellare:
- diminuzione della temperatura cutanea;
- sbiancamento della pelle;
- denso gonfiore della spalla e dell'avambraccio;
- indebolimento del polso nelle arterie dell'avambraccio;
- estesi ematomi sottocutanei nelle aree sopraclavicolare e succlavia.
La clinica della brachioplexopatia dipende dalla localizzazione del livello di danno al plesso brachiale. La diagnosi differenziale deve essere effettuata con un disturbo isolato del nervo ascellare. I sintomi di danno all'avambraccio comprendono un'innervazione compromessa dell'avambraccio, una compromissione della flessione del gomito e dei riflessi estensori e una disfunzione della mano.

Esame radiografico
Per una corretta valutazione del tipo di frattura e, quindi, per la scelta della tattica terapeutica in caso di lesione della spalla prossimale, è necessario eseguire radiografie in almeno 2 proiezioni.
Quando si esegue la proiezione diretta, per visualizzare correttamente la parte articolare dell'omero, è necessario ruotare il paziente di 30° rispetto alla cassetta e di 60° rispetto alla linea di passaggio del fascio radiogeno (Fig. 2.22 ).
Per visualizzare la spalla prossimale nella proiezione anterolaterale è necessario ruotare il paziente di un angolo di 60° rispetto alla cassetta e dirigere il fascio di raggi X lungo la spina della scapola (Fig. 2.23). I piani di queste proiezioni sono reciprocamente perpendicolari.
In alcuni casi, quando si diagnosticano lesioni della cavità glenoidea della scapola o per diagnosticare una frattura del piccolo tubercolo dell'omero, è necessaria una proiezione assiale. Per fare ciò, adagiare il paziente sul tavolo, rapire la spalla e posizionare la cassetta sopra l'articolazione della spalla, il raggio passa attraverso l'ascella (Fig. 2.24). Il rapimento in questo caso può essere doloroso per il paziente, ma di solito il paziente consente che questa procedura venga eseguita.
Nota: Va notato che il cosiddetto. la lussazione posteriore della testa omerale è molto spesso combinata con una frattura da impressione del bordo posteriore della cavità glenoidea della scapola e, in questo caso, la proiezione assiale sarà la più informativa.
Oltre all'esame radiografico, l'esame TC viene utilizzato per diagnosticare le lesioni della spalla prossimale. Questo studio consente di identificare fratture depresse (schiacciamento) della cartilagine dell'omero o fratture da avulsione del bordo della cavità glenoidea della scapola. Lo studio TC chiarisce il quadro di una frattura della tuberosità. Per chiarire la diagnosi di danno alle strutture dei tessuti molli della spalla prossimale: danno alla cuffia di rotazione, danno alla capsula dell'articolazione della spalla, danno a Bankart*, danno a Hill-Sachs*, danno a SLAP*, una risonanza magnetica viene utilizzato lo studio.
- Danno Bankart (Bankart) significa separazione della capsula e del labbro articolare dalla cavità glenoidea della spalla.
- Danno a Hill-Sachs (Hill-Sachs) - danno osseo alla parte posteriore della testa della spalla quando si colpisce il bordo della cavità glenoidea dopo la lussazione.
- Danno alla SLAP (SLAP - lesione del labbro superiore antero-posteriore) - sede del danno alla cavità glenoidea della spalla. Si riferisce all'avulsione dell'inserzione del capo lungo del bicipite, che è attaccato alla sommità del labbro e, quando viene strappato, lo trascina, strappandolo davanti e dietro l'inserzione.
Va tenuto presente che l'esame TC è un esame standard nelle cliniche straniere per la diagnosi delle fratture intrarticolari.

Trattamento

La maggior parte delle fratture dell’omero prossimale possono e devono essere trattate in modo conservativo. Ciò è dovuto principalmente alla fascia di età di queste fratture e alle peculiarità dell'afflusso di sangue alla testa dell'omero. Una fase importante nel trattamento conservativo delle fratture della spalla prossimale è la riabilitazione post-traumatica del paziente, esercizi fisici che sviluppano l'articolazione della spalla.
Nota: Va ricordato che il rilevamento di un danno alla cuffia dei rotatori durante uno studio MRI è un'indicazione per il trattamento chirurgico del danno.
Utilizzando la classificazione di Neer, ci sono:
- Fratture senza spostamento. Indipendentemente dal numero di frammenti e dalla linea di frattura, è consigliabile trattare tali fratture in modo conservativo mediante esecuzione settimanalmente esame radiografico per controllare la posizione dei frammenti.
- Fratture in due pezzi: le tattiche di trattamento dipendono dalle componenti della frattura:

Le fratture da avulsione del tubercolo vengono trattate in modo conservativo in caso di spostamento del frammento< 5 мм для молодых пациентов и < 1 см - для пациентов старше 60 лет. При смещении бугорка на расстояние, превышающее вышеуказанный промежуток, рекомендовано оперативное лечение, заключающееся в фиксации фрагмента винтом из короткого разреза (рис. 2.30) или использование серкляжной проволоки в качестве стягивающей петли (рис. 2.31). В зависимости от оснащения, опыта хирурга и типа перелома возможно использование закрытых техник репозиции и фиксации;
- una frattura a livello del collo anatomico provoca una perdita di afflusso di sangue al frammento articolare e può portare a necrosi avascolare della testa. Il trattamento conservativo di tale frattura consiste nel riposizionamento con spostamento e nell'applicazione di un bendaggio funzionale o bendaggio Dezo. È possibile riparare una tale frattura con una placca con stabilità angolare. In presenza di un tubo intensificatore di brillanza è preferibile utilizzare una tecnica di osteosintesi mini-invasiva con placca da accesso laterale;
- le fratture a livello del collo chirurgico possono essere trattate in modo conservativo - con un bendaggio funzionale o una benda Dezo con riuscita riduzione chiusa stabile della frattura. Il riposizionamento in questo caso deve essere eseguito in anestesia endovenosa o di conduzione. In presenza di un tubo amplificatore di brillanza, la stabilità della frattura viene verificata come segue: il medico esegue movimenti passivi per l'arto ferito nell'articolazione della spalla entro 30° di abduzione, flessione ed estensione. Una frattura è considerata stabile se questi movimenti non causano perdita di riposizionamento.

L’indicazione per il trattamento chirurgico delle fratture in due frammenti dell’omero prossimale è:
- riposizionamento insoddisfacente o instabilità dopo il riposizionamento della frattura;
- danno alle strutture neurovascolari;
- frattura aperta;
- politrauma;
- lesioni bifocali;
- spalla flottante.
Fratture in tre pezzi. Il miglior trattamento per tali fratture è la riduzione a cielo aperto e la fissazione con uno strumento sommergibile. Con una frattura a tre frammenti, uno dei tubercoli rimane con il frammento articolare della frattura, fornendo l'afflusso di sangue alla testa.
Fratture in quattro pezzi. Le fratture più complesse A causa della perdita di afflusso di sangue alla testa dell'omero, aumenta il rischio di necrosi avascolare della testa. Non esiste consenso sul trattamento di queste fratture. Nei paesi con un sistema sviluppato di medicina assicurativa, questa frattura è accettata come indicazione diretta per l'artroplastica, ma questa opzione può sempre essere utilizzata come backup. Un parametro importante è la dimensione dei frammenti. I frammenti grandi, di regola, sono più facili da riposizionare e riparare rispetto a quelli piccoli. Per il trattamento, è possibile utilizzare il metodo di riposizionamento aperto e fissazione con un fissatore metallico sommergibile (più spesso con una piastra). La scelta della tattica terapeutica verso il trattamento conservativo o chirurgico si basa su una serie di fattori: la natura della frattura, le condizioni del tessuto osseo, le condizioni somatiche generali del paziente, l'aspettativa del paziente di ulteriori funzioni dopo una lesione articolare.

Raccomandazioni dell'AO/ASIF
Le indicazioni per il trattamento conservativo delle lesioni della spalla prossimale sono le fratture del gruppo A1.1, così come i gruppi A1.2 e A1.3 (dopo aver ridotto con successo la lussazione), se lo spostamento dei tubercoli è inferiore a
5 mm - per pazienti giovani e< 10 мм - для пациентов старше 60 лет. Для переломов группы А2, А3, В и С показаниями для консервативного лечения являются:
- spostamento dei tubercoli< 5 мм,
- spostamento della diafisi rispetto alla testa< 1 см (или наличие контакта между отломками > 50%),
- spostamento angolare della testa< 40°,
- nonché eventuali controindicazioni al trattamento chirurgico.
Nel trattamento delle fratture del gruppo A è necessario ricordare che la tensione sulla cuffia dei rotatori può causare lo spostamento del tubercolo (Fig. 2.25), che a sua volta può causare la sindrome da conflitto e un'alterata abduzione e rotazione della spalla. Ciò è particolarmente importante nel trattamento di pazienti giovani e atleti.
Trattamento conservativo delle fratture dell'omero prossimale comprende il trattamento con bendaggio Deso e il trattamento con bendaggio funzionale.
Nota: L'uso di metodi conservativi per il trattamento dei pazienti richiede un buon contatto tra medico e paziente: il livello necessario di controllo della frattura e la vitalità dell'elemento di fissaggio, nonché il rispetto da parte del paziente delle raccomandazioni del medico curante.

Immobilizzazione con bendaggio Deso
Vantaggio del trattamento: ridotto rischio di complicanze postoperatorie.
Svantaggi: possibilità di pseudoartrosi o ritardata unione della frattura.
L'immobilizzazione prolungata delle articolazioni della spalla e del gomito può portare a rigidità.
L'utilizzo della benda Dezo nel trattamento delle fratture del gruppo A è consigliato per non più di 4-5 settimane. A partire dalla 4a settimana il bendaggio Dezo può essere sostituito con un bendaggio tipo fazzoletto e lo sviluppo dell'articolazione della spalla può iniziare con un aumento graduale dell'arco di movimento secondo un programma individuale. Successivamente, si consiglia di sottoporsi a un corso di riabilitazione o di sviluppare attivamente l'articolazione della spalla e del gomito secondo le raccomandazioni del medico curante.

bendaggio funzionale(Fig. 2.26)
Il metodo si basa sul riposizionamento della frattura sotto il peso corporeo dell'arto. Per il riposizionamento e l'ulteriore consolidamento della frattura, l'integrità dei tessuti molli dell'articolazione è di grande importanza. Si consiglia al paziente la mobilizzazione precoce dell'articolazione della spalla (movimenti pendolari nella benda, a partire da
3-4 settimane).
Nota: Questo metodo di trattamento prevede l'attuazione consapevole da parte del paziente delle raccomandazioni del medico curante. Il suo utilizzo non è raccomandato se il paziente ha disturbi mentali o trascura le raccomandazioni del medico.
Il vantaggio di questo metodo è il basso trauma e la possibilità di mobilizzazione precoce delle articolazioni adiacenti.
Screpolatura:
- sindrome del dolore quando si indossa una benda nelle prime 2 settimane dopo l'infortunio;
- un maggior rischio di spostamento secondario rispetto alla benda Dezo;
- la necessità di un monitoraggio attento e costante del paziente.
Il periodo consigliato per indossare una benda è di 4-6 settimane.

Trattamento chirurgico delle fratture dell'omero prossimale
La scelta della tecnica di trattamento chirurgico, nonché del tipo di impianto, dipende dalle condizioni dell'osso, dalle competenze e dalle attrezzature del chirurgo, nonché dal tipo di frattura stessa.
Posizione del paziente sul tavolo operatorio. Si consiglia una posizione semiseduta del paziente con un'inclinazione del busto di 30o rispetto al piano orizzontale, la cosiddetta. "sedia da spiaggia" con supporto per un arto rotto (Fig. 2.27).

Metodi di trattamento chirurgico delle fratture dell'omero prossimale
Esistono metodi chiusi e aperti di trattamento chirurgico di queste lesioni. La scelta dell'uno o dell'altro metodo di trattamento chirurgico si basa sui seguenti fattori:
- tipo di danno,
- disponibilità di attrezzature e strumenti,
- esperienza nell'effettuazione di operazioni analoghe.

Metodo chiuso utilizzando morsetti ad immersione(deve avere l'EOP)
Prevede il riposizionamento chiuso, mantenendo un fissatore senza esporre la zona di frattura, cosa che può essere possibile solo con la presenza di un tubo intensificatore di immagine.
Vantaggi:
- fissazione stabile con possibilità di funzione precoce;
- bassa invasività dell'intervento (conservazione dell'integrità della zona di frattura).
Screpolatura:
- la difficoltà di riduzione anatomica dei frammenti.
Tecnica di riduzione chiusa
La riposizione della frattura viene effettuata con l'ausilio della trazione e del rapimento dell'arto. È possibile utilizzare 2 fili di Kirschner inseriti nella testa dell'omero attraverso la pelle come joystick di controllo (Fig. 2.28). Il controllo del riposizionamento viene effettuato utilizzando un tubo intensificatore di immagini.
Dopo aver raggiunto una posizione soddisfacente dei frammenti della frattura, la testa viene fissata alla diafisi con un filo di Kirschner per evitare la perdita di riposizionamento durante la fissazione con una struttura metallica.

Fissazione percutanea di una frattura con fili di Kirschner indicato nei casi di fratture in due parti, stabilità soddisfacente dei frammenti di frattura e buona qualità dell'osso, più spesso nei pazienti giovani. La principale controindicazione a questo metodo di fissazione è l'osteoporosi. Poiché la zona della frattura non viene visualizzata, un prerequisito è il controllo intraoperatorio del riposizionamento mediante un amplificatore di brillanza.
I fili di Kirschner devono rimanere sotto la pelle. Non è desiderabile lasciare i ferri da maglia sopra la pelle.
Una variante del metodo è l'uso di un dispositivo speciale per fissare i raggi: il blocco Resh (Fig. 2.29). L'uso di un blocco Resh riduce il rischio di migrazione dei raggi. A causa della mancanza di attrezzature nelle sale operatorie, il blocco Resh viene utilizzato raramente nella pratica normale.

Vantaggi:
- bassa invasività del metodo.
Screpolatura:
- migrazione dei raggi senza l'uso di dispositivi speciali per il loro fissaggio;
- possibile perdita della riposizione primaria per imprecisione nella determinazione della porosità della testa;
- è necessario rimuovere tutti gli impianti 6-8 settimane dopo la frattura.
Quando si utilizza questo metodo di fissazione, è necessario prestare attenzione alla perforazione della testa dell'omero e al danneggiamento della cavità glenoidea della scapola e dei componenti intraarticolari.

Fissazione percutanea di una frattura con vite cannulata appropriato per fratture a due frammenti, quando uno dei due frammenti è rappresentato da un tubercolo dell'omero. Nei casi di fratture a tre frammenti, il metodo chiuso di riposizionamento e fissazione dei frammenti della frattura con una vite è inaccettabile.
Vantaggi:
- bassa invasività del metodo.
Screpolatura:
- il rischio di rottura dei frammenti.
Nota: Quando si utilizza la tecnica chiusa di riposizionamento e fissazione del tubercolo con una vite cannulata, non è possibile valutare le condizioni della cuffia dei rotatori.

Osteosintesi intramidollare bloccata
Indicazioni:
- posizione soddisfacente dei frammenti della frattura dopo il riposizionamento chiuso;
- zona di frattura sottocapitale;
- doppia frattura - sottocapitello in zona prossimale e frattura della diafisi dell'omero;
- frattura patologica;
Controindicazioni:
- posizione insoddisfacente dei frammenti dopo il riposizionamento chiuso.
Vantaggi del metodo:
- fissazione affidabile (stabilità funzionale) della frattura;
- mantenimento dell'integrità della zona di frattura.
Screpolatura:
- Si nota spesso la sindrome da conflitto.

Accesso chirurgico per l'inserimento del chiodo endomidollare
Incisione cutanea lineare (lunga circa 2 cm) dal bordo anterolaterale dell'acromion in direzione delle fibre del muscolo deltoide. Le fibre di M. deltoideus sono stratificate. Viene praticata un'incisione nel tendine del M. supraspinatus. Le fibre del tendine vengono suturate con una sutura tendinea. È stato effettuato un accesso all'area della cartilagine della testa mediale al grande tubercolo attraverso il quale è inserita l'asta.
Nota: Ricordare che l'utilizzo dell'approccio anterogrado per introdurre l'asta danneggia il M. supraspinatus, che è coinvolto nella formazione della cuffia dei rotatori. È obbligatorio cucirlo dopo l'introduzione dell'asta.

Metodi aperti di trattamento delle fratture dell'omero prossimale implicare una riposizione aperta della frattura e fissazione con un fissatore metallico con accesso al sito della frattura attraverso i tessuti.
Indicazioni:
- impossibilità di riposizione chiusa;
- danno al fascio neurovascolare.
Controindicazioni:
- alto rischio anestetico.
Vantaggi:
- riduzione anatomica;
- funzione precoce;
- la capacità di valutare visivamente il danno alla cuffia dei rotatori.
Screpolatura:
- rischio di complicazioni operative;
- la possibilità di sindrome da conflitto;
- la devascolarizzazione dell'osso può portare alla pseudoartrosi, alla necrosi avascolare parziale o totale della testa dell'omero.
Nota: Con il trattamento chirurgico aperto di fratture e lussazioni della testa dell'omero (soprattutto quelle croniche), esiste il rischio di danni all'arteria ascellare.
Nel trattamento dei pazienti anziani, si consiglia di utilizzare piastre di bloccaggio (LCP), perché. con l'età si perde la capacità del tessuto spugnoso interno alla testa dell'omero di trattenere le viti, la testa della spalla assume l'aspetto del cosiddetto “guscio d'uovo”. Lo spostamento secondario dei frammenti della frattura è possibile quando si utilizza una placca non bloccante.

Approcci chirurgici per la riduzione aperta e la fissazione della placca:
- Accesso deltoide-pettorale anteriore.
- Approccio transdeltoideo laterale (mini-invasivo).
- Accesso posteriore.

Approccio deltoideo-pettorale anterioreè un classico per gli interventi chirurgici nella regione dell'omero prossimale. L'anatomia dell'incisione, se necessario, consente di ampliare l'accesso verso il basso. Sono note anche diverse modifiche di questo accesso. Vengono utilizzati a causa della necessità di installare la placca sulla superficie laterale dell'omero.

Approccio transdeltoideo laterale può essere eseguito in caso di frattura isolata dei tubercoli utilizzando la tecnica del “anello di serraggio”, nonché utilizzando una tecnica di posizionamento della placca minimamente invasiva. Il principale inconveniente e pericolo di questo accesso è che è limitato inferiormente dalla presenza di N.axillaris e dei suoi rami che innervano il muscolo deltoide. Per eseguire questo accesso è necessario tracciare una linea di 6 cm dalla sommità del processo acromiale della scapola lungo la superficie laterale della spalla, lungo questa linea si può praticare un'incisione cutanea e allevare il muscolo deltoide. Per limitare l'accesso verso il basso, si consiglia di suturare il muscolo deltoide nel punto finale dell'incisione. Il vantaggio di questo approccio è che consente il riposizionamento dei frammenti della frattura lungo la superficie laterale dell'omero e il posizionamento di un fissatore. È più opportuno utilizzare questo approccio per le fratture a due frammenti.
L'approccio posteriore viene utilizzato raramente, ma è consigliato nei casi di correzione delle sezioni posteriori dell'articolazione della spalla: in caso di danno di Hill-Sachs, danno al collo e al bordo posteriore della cavità glenoidea della scapola, rimozione di corpi liberi nella sezione posteriore dell'articolazione, drenaggio dell'articolazione (consente il drenaggio dell'articolazione in posizione supina). Quando si esegue l'accesso, bisogna fare attenzione ai danni a A. et N.suprascapularis, A.circumflexa humeri posterior, N.axillaris.

La tecnica del “tighting loop” (Fig. 2.31) viene utilizzata nel caso di frattura a due frammenti, quando uno dei frammenti è rappresentato da un tubercolo dell'omero. Confrontando le tecniche di fissaggio del tubercolo con vite e filo di cerchiaggio, va notato che quest'ultimo viene utilizzato in caso di piccolo frammento e con il pericolo di spaccarlo con una vite.
Indicazioni:
- distacco isolato del tubercolo.
Controindicazioni:
- Osteoporosi locale pronunciata.
Vantaggi:
- la capacità di eseguire l'intervento da un accesso minimamente invasivo.
Screpolatura:
- con una tecnica traumatica per far passare il filo sotto la massa muscolare, è possibile un danno alla cuffia di rotazione e/o lo sviluppo di un conflitto subacromiale.

Fissazione della frattura con una placca(Fig. 2.32).
Considerando l'"età caratteristica" delle fratture prossimali dell'omero e la conseguente riduzione della qualità ossea, si consiglia di utilizzare placche con stabilità angolare per i pazienti più anziani.
Quando si pianifica un intervento chirurgico, è necessario analizzare attentamente il tipo di frattura e lo spostamento dei frammenti, perché ciò influenzerà la tecnica di riduzione e l'accesso al sito della frattura. È possibile utilizzare l'approccio deltoideo-pettorale anteriore o transdeltoideo laterale.
Le caratteristiche della fissazione della placca delle fratture della spalla prossimale sono:
- posizione della placca lungo la superficie laterale dell'omero;
- Si consiglia di utilizzare viti da 3,5-4 mm. Non sono consigliati diametri di vite maggiori.
Indicazioni:
- osteoporosi locale pronunciata;
- impossibilità di riposizionamento chiuso o instabilità dopo il riposizionamento;
- natura multischeggiata della frattura.
Controindicazioni:
Controindicazioni generali per la riduzione/fissazione a cielo aperto.
Vantaggi:
- stabilità angolare;
- possibilità di utilizzo nell'osso osteoporotico;
- ridotto rischio di perdita secondaria di riposizionamento;
- riabilitazione funzionale precoce;
- Gli impianti moderni consentono un'ulteriore fissazione dei frammenti con filo o filo attraverso la placca.
Screpolatura:
- costo elevato dell'impianto;
- il rischio di sviluppare necrosi avascolare della testa dell'omero a causa dell'introduzione di viti al suo interno;
- rischio di sviluppo sindrome da conflitto della cuffia dei rotatori in caso di violazione della tecnica di installazione della piastra.

Quando si pianifica un intervento chirurgico, è necessario ricordare che il tipo di osteosintesi di maggior successo è quello in grado di fornire un'attività funzionale precoce delle articolazioni della spalla e del gomito.

Rimozione di impianti
Per molti pazienti, la rimozione dell’impianto è la fase finale del trattamento. È necessario, tuttavia, informare il paziente sul rischio (anestesologico, chirurgico), sui costi e sulle possibili conseguenze dell'intervento di rimozione dell'impianto.

Si consiglia di eseguire la rimozione pianificata dell'impianto non prima di 1-2 anni dopo l'operazione.
- La rimozione pianificata dell'impianto è consigliata ai pazienti giovani che praticano sport molto attivi o agli atleti professionisti. Ciò è dovuto a due ragioni: in primo luogo, la necessità di eseguire movimenti di potenza di elevata ampiezza nell'articolazione della spalla, che possono portare alla migrazione, alla rottura dell'impianto o alla compressione dei tessuti molli da parte dell'impianto durante il movimento. Il secondo motivo è che quando l'energia viene trasferita da una caduta/impatto diretto attraverso un'area con un impianto fisso, si crea un punto di concentrazione delle tensioni sull'impianto stesso o sull'osso, che può portare alla rottura o alla rifrattura dell'impianto.
- Nel caso di pazienti anziani, gli impianti solitamente non vengono rimossi a causa dell'elevato rischio anestetico e della prevenzione delle complicanze postoperatorie associate al reintervento.
- Per l'arto superiore prossimale, le indicazioni per la rimozione pianificata di un impianto sommergibile possono includere:
- migrazione dell'impianto;
- reazioni allergiche (principalmente per impianti in acciaio);
- irritazione dei tessuti molli;
- Dolore durante i movimenti dell'articolazione (deve essere differenziato da altre cause).
- Quando si pianifica l'intervento è necessario eseguire una radiografia in 2 proiezioni e valutare:
- formazione di callo lungo tutto il diametro della frattura;
- tipo, condizione, quantità e posizione dell'impianto/i;
- Dopo la rimozione dell'impianto è necessario spiegare al paziente lo schema del regime ortopedico postoperatorio. In particolare, dopo la rimozione di impianti di grandi dimensioni, si consiglia al paziente di limitare gli sport attivi e l'attività fisica intensa per 2-4 mesi.

Nota: Nel caso in cui si utilizzino fili di Kirschner per la fissazione della frattura, i fili vengono rimossi 6-8 settimane dopo la fissazione.