La cura di un paziente con tracheotomia viene effettuata in ospedale dopo il trasferimento del paziente dall'unità di terapia intensiva. Molto spesso, una tracheotomia viene posizionata sulle vie aeree quando è necessaria la ventilazione meccanica.
Indicazioni per la procedura
L'esecuzione di una tracheotomia nelle condizioni stazionarie più adatte comporta la scelta del metodo ottimale per preparare la trachea e un'attenta omeostasi. Spesso per l'operazione viene utilizzata l'anestesia endotracheale o viene applicata localmente una soluzione di novocaina.
La necessità di un'operazione di tracheotomia delle vie respiratorie sorge:
- in caso di ventilazione artificiale prolungata dei polmoni;
- in presenza di disturbi bulbari;
- in assenza della possibilità di garantire in altro modo la libera percorribilità delle vie di conduzione dell'aria;
- con bassa efficienza della toilette delle vie respiratorie;
Tecnica della tracheostomia
L'intervento di tracheostomia delle vie aeree richiede diversi tipi di bisturi: per tagliare gli strati esterni della pelle e tagliare la trachea. Inoltre durante la procedura vengono utilizzati: ganci scorrevoli, espansori cutanei e muscolari, pinze, tamponi sterili e salviette.
Il paziente viene posto in posizione supina con la testa inclinata all'indietro. La pelle sulla superficie della trachea viene disinfettata con alcool, iodio e accuratamente pulita con salviette sterili.
Durante l'intervento verrà praticata un'incisione verticale partendo dal bordo superiore dello sterno. Successivamente, la fascia viene sezionata in direzione orizzontale, dopodiché, utilizzando il set di strumenti medici sopra menzionato, i muscoli vengono separati e la trachea viene rilasciata. La trachea viene sezionata forando con un bisturi e rimuovendo un piccolo pezzo di tessuto, sufficiente ad accogliere il tubo respiratorio.
I bordi liberi della trachea nei punti in cui il lembo è tagliato vengono suturati sulla pelle, il che facilita il cambio delle cannule tracheostomiche. Nonostante la tecnica piuttosto complicata di esecuzione della tracheotomia, la procedura è notevolmente facilitata dall'intubazione preliminare del paziente.
Selezione del portatile
Una cura affidabile e accurata di una tracheotomia nell'unità di terapia intensiva richiede la selezione di un tubo adatto, la cui scelta dipende da una serie di circostanze. Attualmente si sono diffusi i doppi tubi metallici con polsino. È anche possibile utilizzare tubi di plastica, la cui pressione viene stabilizzata mediante cilindri speciali.
La corretta scelta di un tubo di alta qualità fornisce una cura semplice per una tracheotomia in terapia intensiva senza causare inutili disagi al paziente. Quando si sceglie un tubo inadatto, spesso si presentano complicazioni sotto forma di blocco del lume con muco denso e secco. Pertanto, la sua scelta dovrebbe essere affidata a uno specialista.
Manutenzione delle cannule tracheotomiche
Nel caso di utilizzo di cannule metalliche, è necessaria la rimozione della camera d'aria almeno più volte al giorno per la pulizia e il trattamento con preparati antisettici. Tuttavia, le parti esterne delle cannule vengono cambiate molto raramente, non più di una volta alla settimana.
La cuffia della cannula tracheotomica non deve essere gonfiata in modo permanente. L'aria in eccesso viene periodicamente rimossa da esso e mantenuta addormentata per circa 10 minuti, dopodiché viene rimessa al suo posto. Prima di procedere alla rimozione profilattica della cuffia, è necessario rimuovere accuratamente dall'orofaringe il contenuto estraneo accumulato.
Caratteristiche della cura della stomia
La cura periodica della tracheostomia viene effettuata utilizzando garze sterili e tamponi di cotone. I tessuti circostanti vengono puliti con movimenti semicircolari verso l'esterno. Successivamente, i tessuti vengono valutati per complicanze e lesioni infettive.
La cura della tracheostomia richiede la sostituzione dei contentori se diventano eccessivamente umidi o gravemente contaminati. La procedura di sostituzione deve essere eseguita con l'aiuto di un aiuto esterno. Una persona tiene il tubo in una posizione stabile, mentre il suo assistente sostituisce i supporti del tubo.
Nei primi giorni dopo l'intervento è opportuno curare la tracheostomia e la zona peristomale con una frequenza di 6-8 ore. Allo stesso tempo, puoi sostituirlo regolarmente in caso di necessità. Mezzi, strumenti e preparativi per la cura dovrebbero essere sempre a portata di mano.
Cura della tracheotomia: algoritmo
Per la prima volta il tubo viene sostituito pochi giorni dopo l'intervento. Inoltre, la procedura deve essere eseguita da uno specialista esperto, poiché questo tempo non è sufficiente per formare una stomia densa.
- il paziente è sdraiato sulla schiena e la sua testa è gettata all'indietro;
- viene eseguita la pulizia completa dell'apertura tracheobronchiale;
- per rimuovere l'espettorato, il paziente induce artificialmente la tosse;
- un catetere flessibile viene inserito nella cavità del tubo, dopo di che viene rimossa la cannula tracheostomica;
- si sostituisce il tubo, si rimuove il conduttore;
- il nuovo tubo è fisso e fissato in una posizione stabile;
Collegamento dei pazienti sottoposti a tracheostomia a un ventilatore
Spesso la cura di un paziente portatore di tracheostomia richiede il collegamento delle vie aeree al dispositivo. Collegare il dispositivo tramite una cannula precedentemente installata in presenza di connessioni ausiliarie.
Per collegare stabilmente il paziente al ventilatore, la cannula standard può essere sostituita da un tubo appositamente progettato o da un modello di intubazione convenzionale con una cuffia gonfiabile. Direttamente l'apparecchio per la ventilazione artificiale viene fissato all'estremità del tubo con i dispositivi standard forniti.
Possibili complicazioni
Prendersi cura di una tracheotomia spesso costringe ad affrontare alcune complicazioni, che possono comparire sia immediatamente dopo la conclusione dell'operazione, sia molto più tardi, anche se il paziente è stabile.
La complicazione più comune è l'insorgenza di sanguinamento, soprattutto se la tracheostomia viene eseguita con l'ausilio di mezzi improvvisati in urgenza, direttamente al capezzale del paziente. Un eccessivo sanguinamento pulsante può essere eliminato comprimendo l'arteria con un bracciale. Tuttavia, al fine di evitare un'eccessiva perdita di sangue, il paziente deve ricevere cure specialistiche di emergenza.
Le regole per la cura di una tracheotomia richiedono un esame periodico del paziente al fine di rilevare una complicazione piuttosto grave sotto forma di causa di quest'ultima che potrebbe essere l'errata installazione del tubo tracheotomico.
Un'altra complicanza abbastanza comune è l'ostruzione delle vie aeree, che può verificarsi spontaneamente durante qualsiasi periodo della riabilitazione del paziente. La causa più comune dei sintomi di ostruzione è la formazione di un tappo denso formato da muco denso. Se la tracheotomia è stata eseguita utilizzando una cannula interna, il problema può essere risolto pulendola. È anche possibile alleviare le condizioni del paziente con ostruzione eseguendo l'aspirazione a vuoto dei percorsi.
Prendersi cura del tubo endotracheale
Cura della sonda
Il risciacquo regolare del tubo di alimentazione è un metodo affidabile per prevenire l'ostruzione della formula. Le formule viscose che contengono fibre o formule ad alto contenuto calorico hanno maggiori probabilità di causare ostruzione del tubo. Il piccolo diametro interno e la lunga lunghezza dei tubi nasoenterici e digiunostomici li rendono più soggetti a ostruzioni rispetto ai tubi gastrostomici. L'alimentazione a lungo termine deve essere interrotta almeno ogni 4-6 ore per lavare la sonda. Se si utilizzano formule ad alto contenuto calorico, il tubo deve essere risciacquato con acqua prima di ogni poppata. Sono sufficienti 30–50 ml di liquido. Per evitare la rottura del tubo dovuta a una pressione eccessiva causata da siringhe di volume inferiore, è necessario utilizzare una siringa da 50 ml. È vietato l'uso di una sonda per l'introduzione di farmaci. Le capsule e le compresse rivestite con film e che richiedono molto tempo per dissolversi non devono essere frantumate o somministrate tramite provetta poiché ciò altera la biodisponibilità. Οʜᴎ possono attaccarsi e aderire alla parete della sonda di alimentazione, bloccando il movimento della miscela. Anche i preparati liquidi non garantiscono sempre un progresso regolare. Dovrebbe essere valutato un altro metodo di somministrazione del farmaco. Se i farmaci devono essere somministrati tramite una sonda per alimentazione enterale, devono essere somministrati separatamente dalla somministrazione della formula e seguiti da un risciacquo della sonda con acqua tiepida dopo la somministrazione del farmaco per evitare interazioni tra i farmaci. Un filo guida non deve essere utilizzato per correggere un'occlusione poiché potrebbe causare la perforazione della parete della sonda e provocare la perforazione del tratto gastrointestinale.
È necessaria un'attenzione particolare per i pazienti che ricevono ventilazione meccanica (ventilazione polmonare artificiale) attraverso un tubo endotracheale o una tracheostomia. Allo stesso tempo, viene eseguita una toilette approfondita e sistematica dell'albero tracheobronchiale (a volte ogni 15-20 minuti per diversi giorni), senza la quale sono possibili una violazione della pervietà bronchiale e lo sviluppo di asfissia. La procedura per rimuovere le secrezioni dalla trachea e dai bronchi viene eseguita con guanti sterili o dopo aver trattato le mani con una soluzione disinfettante. Viene utilizzato uno speciale catetere angolato o dritto sterile (preferibilmente monouso), collegato tramite un raccordo a T con aspirazione a vuoto, mentre un ginocchio del raccordo a T viene lasciato aperto. Ruotando la testa del paziente a sinistra oa destra, è estremamente importante durante l'inspirazione del paziente inserire rapidamente il catetere nel tubo endotracheale o tracheostomico e farlo avanzare rispettivamente attraverso la trachea e i bronchi nel polmone destro o sinistro fino all'arresto. Successivamente, dovresti chiudere il foro del tee con il dito, assicurandoti così. azione di aspirazione a vuoto, e, ruotando il catetere con le dita, rimuoverlo lentamente. Il catetere viene lavato con una soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio o sostituito, la procedura viene ripetuta tante volte quanto è estremamente importante per una rimozione sufficientemente completa del segreto e il ripristino della pervietà delle vie aeree. L'efficacia della procedura aumenta se contemporaneamente il secondo registro esegue un massaggio vibrazionale del torace del paziente.
A volte viene utilizzato un collare per impedire il movimento del tubo. La posizione del tubo deve essere confermata dopo ogni movimento del paziente e anche dopo ogni cambiamento inspiegabile delle condizioni cliniche del paziente. La pulsossimetria continua e la capnografia continua vengono spesso utilizzate per verificare il corretto posizionamento del tubo.
È necessaria un'attenzione particolare per i pazienti che ricevono ventilazione meccanica (ventilazione polmonare artificiale) attraverso un tubo endotracheale o una tracheostomia. Allo stesso tempo, viene eseguita una toilette approfondita e sistematica dell'albero tracheobronchiale (a volte ogni 15-20 minuti per diversi giorni), senza la quale sono possibili una violazione della pervietà bronchiale e lo sviluppo di asfissia. La procedura per rimuovere le secrezioni dalla trachea e dai bronchi viene eseguita con guanti sterili o dopo aver trattato le mani con una soluzione disinfettante. Viene utilizzato uno speciale catetere angolato o dritto sterile (preferibilmente monouso), collegato tramite un raccordo a T con aspirazione a vuoto, mentre un ginocchio del raccordo a T viene lasciato aperto. Girando la testa del paziente verso sinistra o destra, mentre inspiri il paziente con un movimento rapido, inserire il catetere nel tubo endotracheale o tracheostomico e farlo avanzare attraverso la trachea e i bronchi, rispettivamente, nel polmone destro o sinistro fino all'arresto. Successivamente, dovresti chiudere il foro del tee con il dito, assicurandoti così. azione di aspirazione a vuoto, e, ruotando il catetere con le dita, rimuoverlo lentamente. Il catetere viene lavato con una soluzione isotonica sterile di cloruro di sodio o sostituito, la procedura viene ripetuta tante volte quanto necessario per rimuovere completamente il segreto e ripristinare la pervietà delle vie aeree. L'efficacia della procedura aumenta se contemporaneamente il secondo registro esegue un massaggio vibrazionale del torace del paziente.
A volte viene utilizzato un collare per impedire il movimento del tubo. La posizione del tubo deve essere confermata dopo ogni movimento del paziente, così come dopo ogni cambiamento inspiegabile delle condizioni cliniche del paziente. La pulsossimetria continua e la capnografia continua vengono spesso utilizzate per verificare il corretto posizionamento del tubo.
Cura della tracheotomia
Tracheotomia- questa è una fistola della trachea formata artificialmente, portata nella regione esterna del collo, per respirare, bypassando il rinofaringe. Una cannula tracheostomica viene inserita nella tracheostomia, che consiste di due parti: il tubo esterno e quello interno. Questi tubi hanno la stessa lunghezza, quello interno è fissato a quello esterno tramite uno speciale dispositivo di chiusura. Nelle moderne cannule per tracheostomia, i tubi di plastica sono collegati in un unico pezzo. All'estremità inferiore del tubo esterno è previsto uno speciale bracciale che si gonfia con aria dopo che il tubo è fissato nella trachea e impedisce il passaggio di saliva e muco nella trachea. Il fissaggio del tubo al collo viene effettuato utilizzando lacci speciali o strisce di benda. Le estremità della benda su entrambi i lati vengono infilate attraverso speciali "orecchie" del tubo e legate ad un "fiocco" nella parte posteriore del collo.
Per evitare l'irritazione della pelle del collo, le salviette sterili vengono posizionate sulla pelle attorno al tubo, tagliate a metà con un'incisione a forma di Y. A casa, la cura quotidiana della tracheostomia viene effettuata dal paziente stesso o con l'aiuto di un assistente che si prende cura di lui.
Per una corretta cura della tracheostomia, è necessario mantenere la pervietà della trachea e della cannula, che comprende:
Rimozione della cannula tracheostomica dalla tracheostomia - per questo si slacciano i lacci di fissaggio, si sgonfia la cuffia con una siringa e si rimuove la cannula;
Pulire il passaggio interno della cannula da muco e croste con un tampone di garza e acqua bollita. Questa manipolazione viene ripetuta due volte al giorno dopo aver rimosso il tubo dalla trachea;
inserimento della cannula nella tracheotomia dopo la pulizia della cannula. Si inserisce con un movimento rotatorio. Inoltre, all'inizio del movimento, la cannula tracheostomica viene posizionata in modo tale che le sue "orecchie" si trovino lungo l'asse della trachea e, mentre si muove, ruota di 90 °;
Pulizia della trachea e dei bronchi superiori dall'espettorato stagnante, che si trasforma rapidamente in croste sotto l'influenza dell'aria secca. Per fare ciò, il paziente deve gocciolare autonomamente o con il proprio aiuto una soluzione calda di soda nella cannula (1 cucchiaino per bicchiere di acqua calda bollita), possibilmente in combinazione con un preparato enzimatico (chemotripsina). Queste sostanze fluidificano il catarro e il muco. Dopo l'instillazione, si dovrebbe chiedere al paziente di tossire.
Tale procedura nella sequenza indicata deve essere ripetuta almeno due volte al giorno e, talvolta, se il paziente non respira bene, più volte al giorno. Va ricordato che il mancato rispetto di questa regola può portare a una formidabile complicazione: l'asfissia. L'espettorato secco con un forte colpo di tosse può staccarsi dalle pareti della cannula e scivolare nella trachea e nei bronchi, causando il blocco delle vie aeree.
Per prendersi cura della pelle attorno alla tracheotomia, è necessario:
Pulisci la pelle attorno alla tracheotomia con tovaglioli e acqua calda bollita o furacilina (1 compressa per 1 bicchiere di acqua bollita). A questo scopo potete utilizzare anche una soluzione leggermente rosata di permanganato di potassio;
asciugare la pelle con le salviette;
Applicare sulla pelle pulita la pasta di zinco, la pasta di Lassar o l'unguento Stomagesive. Puoi trattare la pelle con talco o tannino secco;
Rimuovere l'unguento o la pasta in eccesso con un fazzoletto;
Inserire i teli sterili con un'incisione a forma di Y sotto le orecchie della cannula tracheostomica. Quindi allacciare i lacci di fissaggio attorno al collo.
7. Domande di controllo per prepararsi alla lezione:
1) Qual è l'importanza del monitoraggio clinico?
2) Elencare e descrivere i metodi diagnostici più semplici?
3) Come vengono mantenuti gli scarichi?
4) Come viene curato il sondino nasogastrico?
5) Come viene curato il tubo endotracheale?
6) Come si cura una tracheostomia?
7) Come viene stimato il tasso di diuresi?
1) esame dei pazienti nelle unità di terapia intensiva;
2) analisi di casi clinici in aula formativa;
3) soluzione di problemi situazionali;
4) esecuzione di compiti di test.
PROVE
- Quali proprietà dell'impulso caratterizzano il livello di pressione sanguigna nei bambini?
1) frequenza
2. Si osserva un deficit del polso:
1) con pressione sanguigna bassa
2) quando la frequenza del polso è inferiore alla frequenza cardiaca
3) con rare contrazioni cardiache
4) con ipertensione
3. La pressione del polso riflette:
1) differenza tra pressione sistolica e diastolica
2) contemporaneamente il valore della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca
3) il livello di pressione nella cuffia al quale le onde del polso iniziano ad apparire sull'arteria radiale
4. Quale disturbo della diuresi nei bambini si chiama oliguria?
4) aumento della minzione
5. Quale disturbo della diuresi nei bambini si chiama nicturia?
1) diuresi inferiore a 500 ml al giorno
2) diuresi giornaliera superiore a 2 litri
3) la predominanza della diuresi notturna su quella diurna
4) aumento della minzione
6. Quale condizione può portare ad un aumento della temperatura corporea nei bambini?
1) sforzo muscolare
3) malattie infettive
4) allattamento al seno
7. Quali indicatori si riflettono nella scheda della temperatura?
1) rappresentazione grafica della curva di temperatura
2) visualizzazione grafica della curva della temperatura, delle curve del polso, della frequenza respiratoria, della pressione sanguigna, del peso corporeo, della diuresi, dei dati di laboratorio
3) rappresentazione grafica della curva della temperatura, curve del polso, frequenza respiratoria, diuresi, dati di laboratorio
4) valori digitali della temperatura corporea giornaliera
8. Cos'è l'ascite?
1) gonfiore del tessuto sottocutaneo
9. Cos'è un anasarca?
1) gonfiore del tessuto sottocutaneo
2) accumulo di trasudato in eccesso nella cavità addominale
3) accumulo di trasudato nella cavità toracica
4) accumulo di trasudato nella cavità pericardica
10. La pelle attorno agli scarichi nei bambini viene trattata:
1) soluzione verde brillante
2) alcol
3) applicare la pasta Lassar
4) unguento antibatterico
9. Supporto metodico e visivo della lezione:
Tubi di drenaggio
tubo endotracheale
Tracheotomia
Sondino nasogastrico
10. Letteratura:
A) Principale:
7) Infermieristica in anestesia e rianimazione. Aspetti moderni: libro di testo. indennità. - 2a edizione, riveduta. e aggiuntivi / ed. prof. A. I. Levshankova. - San Pietroburgo.
8) Oslopov, Bogoyavlenskaya - Infermieristica generale in una clinica terapeutica
B) Ulteriori:
3) Primer sui Fondamenti di Infermieristica Generale. AL. Grebenev
C) Materiali didattici e metodologici pubblicati dal personale del dipartimento
Esercizio n.8
L'intubazione tracheale è il modo più affidabile per garantire e mantenere pervie le vie aeree superiori.
Indicazioni:
Garantire la pervietà delle vie respiratorie;
Effettuazione della ventilazione polmonare artificiale (ALV);
Prevenzione dell'aspirazione;
Diminuzione della resistenza delle vie aeree superiori.
Quando si esegue l'intubazione nei bambini, è necessario ricordare le caratteristiche anatomiche. L'ingresso alla laringe nel neonato è a livello di C3-C4, cioè 2-3 vertebre più in alto che nell'adulto, quindi è preferibile utilizzare laringoscopi a lama dritta. Il bambino durante la laringoscopia e l'intubazione dovrebbe essere in una posizione neutra. Quando la testa è iperestesa, la laringe risulta spostata anteriormente, rendendo difficile la visualizzazione della glottide. Considerando che le mucose delle vie respiratorie nei bambini sono lasse, ben vascolarizzate e soggette ad edema, è consuetudine utilizzare tubi tracheali non cuffiati, scegliendo la loro dimensione in modo che ad una pressione superiore a 20-25 cm di acqua. Arte. c'è stata una fuga di gas. In questo caso, la probabilità di sviluppare edema e stenosi post-intubazione diminuisce. Nella tabella sono presentate le dimensioni approssimative dei tubi endotracheali a seconda dell'età del bambino. 2.2.
| Tabella 2.2. Dimensioni dei tubi endotracheali per età |
Se l'intubazione tracheale viene eseguita in ospedale, è necessario preparare in anticipo il luogo di lavoro e le attrezzature. Per l'intubazione endotracheale sono necessari:
Fonte di ossigeno, maschera facciale, pallone di ventilazione;
Aspirazione elettrica, cateteri di aspirazione;
Laringoscopio, set di tubi endotracheali, conduttore;
fonendoscopio;
Le pinze di Magil;
Forbici, nastro adesivo per fissare il tubo;
Farmaci (anestetici, miorilassanti, analettici, ecc.).
Si consiglia inoltre di collegare un pulsossimetro e un cardiofrequenzimetro.
Metodologia. L'algoritmo per eseguire l'intubazione endotracheale dipende dalla situazione clinica e dalle condizioni del paziente. Nella rianimazione cardiopolmonare (RCP), l'intubazione tracheale viene eseguita urgentemente, senza alcuna preparazione. Al contrario, l'attuazione pianificata dell'intubazione in anestesia o in terapia intensiva richiede il rispetto di una serie di condizioni che garantiscano la protezione del paziente e riducano il rischio di complicanze. Alcune caratteristiche hanno l'intubazione nei pazienti con lo "stomaco pieno". In alcuni casi, ad esempio, con l'epiglottite acuta, potrebbe essere necessario eseguire l'intubazione nasotracheale cieca, nella posizione seduta del paziente. L'intubazione difficile può richiedere l'uso di fibre ottiche.
Tecnica standard per l'intubazione orotracheale. Il paziente viene posto in posizione orizzontale sulla schiena. Per prevenire il rigurgito del contenuto gastrico si può utilizzare la manovra di Sellick: premendo sulla cartilagine cricoide si blocca l'estremità faringea dell'esofago.
Il laringoscopio viene solitamente tenuto con la mano sinistra. La bocca del paziente viene spalancata e la lama del laringoscopio viene inserita lungo il lato destro dell'orofaringe, spostando la lingua verso sinistra e verso l'alto per vedere il primo punto di riferimento: l'ugola del palato molle (Fig. 2.1). Spostando la lama più in profondità, cercano un secondo punto di riferimento: l'epiglottide. Sollevandolo, trovano una voce
Riso. 2.1. Punti di riferimento per l'intubazione endotracheale.
a - ugola del palato molle; b - epiglottide; c - corde vocali.
fessura. Il tubo endotracheale viene preso con la mano destra e fatto passare attraverso la glottide. La correttezza dell'intubazione viene valutata mediante auscultazione comparativa dei suoni respiratori su entrambi i polmoni.
Nell'intubazione nasotracheale, un tubo viene inserito attraverso la narice nell'orofaringe e, sotto controllo del laringoscopio, viene guidato nella glottide utilizzando la pinza di Meigil.
L'intubazione orotracheale viene solitamente eseguita in situazioni di emergenza, durante l'anestesia, in pazienti con lesioni al naso e al viso, con fratture della base del cranio, in pazienti con sinusite e sindromi emorragiche. I suoi principali svantaggi sono la costante irritazione delle zone riflessogene e un'alta probabilità di vomito e aspirazione, nonché il fissaggio inaffidabile del tubo.
L'intubazione nasotracheale viene solitamente utilizzata in terapia intensiva quando è richiesto l'uso prolungato del tubo. L'intubazione nasale presenta evidenti vantaggi nei pazienti con malattie e lesioni della colonna vertebrale e della mandibola. Con l'intubazione nasotracheale, il fissaggio del tubo è migliore, c'è meno pressione sulla parete posteriore della laringe ed è più facile disinfettare l'orofaringe. Tuttavia, molto spesso si verifica necrosi della mucosa nasale, si possono sviluppare suppurazione e sinusite.
Sedativi. L’intubazione tracheale è una procedura molto dolorosa e traumatica e deve essere eseguita solo in anestesia. Con un livello insufficiente di sedazione, rilassamento muscolare e iporeflessia, la probabilità di complicanze aumenta notevolmente. La protezione anestetica del paziente può essere fornita mediante l'uso sia dell'inalazione (alotano) che dell'anestesia endovenosa (Tabella 2.3).
Quando si scelgono gli anestetici, vengono prese in considerazione le caratteristiche della loro azione.
Tabella 2.3. Dosi di farmaci per l'intubazione tracheale
I barbiturici ad azione ultrabreve forniscono una rapida perdita di coscienza e un livello accettabile di anestesia per l'intubazione, ma i riflessi faringei e laringei sono preservati. Questi farmaci, soprattutto nei pazienti con ipovolemia, possono causare depressione emodinamica, manifestata da una diminuzione della CO e ipotensione arteriosa. Forse lo sviluppo di reazioni allergiche. I barbiturici riducono il flusso sanguigno cerebrale e il tasso metabolico nel cervello, quindi l'uso di questi farmaci è indicato nei pazienti con ipertensione endocranica.
La ketamina provoca anestesia dissociativa, accompagnata da un aumento della reattività delle strutture sottocorticali. L'anestetico stimola il sistema simpatico, aumentando la frequenza cardiaca, la pressione sanguigna e la CO.
Aumento della salivazione e della secrezione bronchiale. La ketamina aumenta il livello del metabolismo nei tessuti cerebrali, aumenta il flusso sanguigno cerebrale e la pressione intracranica (ICP), può causare prontezza convulsiva. Molti degli effetti collaterali della ketamina possono essere mitigati utilizzandola in combinazione con benzodiazepine o barbiturici.
Il Propofol ha un potente effetto ipnotico, inibisce quasi completamente i riflessi laringei e faringei. Riduce la pressione intracranica e la perfusione cerebrale con parallela diminuzione del consumo di ossigeno. Riduce moderatamente la pressione sanguigna e la CO. Ha un effetto anticonvulsivante e viene quindi utilizzato nei pazienti con prontezza convulsiva.
Rilassanti muscolari. L'uso di miorilassanti crea le condizioni per una laringoscopia e un'intubazione non traumatiche e indolori e consente anche un migliore controllo della ventilazione polmonare. Le dosi di miorilassanti utilizzate per l'intubazione tracheale sono presentate nella Tabella. 2.4. Quando si scelgono farmaci specifici, è necessario tenere conto delle caratteristiche della loro azione e degli effetti collaterali.
La succinilcolina provoca fibrillazioni muscolari pronunciate, soprattutto nei bambini con muscoli ben sviluppati. Questo effetto può essere eliminato mediante la somministrazione preliminare di un miorilassante non depolarizzante (1/10 della dose necessaria per l'intubazione). Possedendo attività m-colinomimetica, la succinilcolina può provocare bradicardia e diminuzione della CO, specialmente nei bambini con ipovolemia. La conseguente iperkaliemia transitoria è pericolosa nei pazienti con ustioni e insufficienza renale. Inoltre, il farmaco aumenta la pressione intraoculare e l’ICP.
Il pancuronio è un farmaco ad azione prolungata che ha un effetto vagolitico, manifestato da un aumento della frequenza cardiaca e da un aumento della pressione sanguigna. Con iniezioni ripetute è possibile il suo accumulo nel corpo.
Tabella 2.4. Dosi di miorilassanti per intubazione tracheale
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Se non è prevista una ventilazione controllata a lungo termine dopo l'intubazione, sono preferibili miorilassanti non depolarizzanti a breve durata d'azione (atracurio) o ultrabreve (mivacurio). Con l'introduzione di questi farmaci non si verifica un aumento del rilascio di istamina; praticamente non influiscono sulla dinamica emodinamica.
Intubazione endotracheale pianificata
Algoritmo per l'intubazione endotracheale pianificata:
Controllo delle attrezzature e preparazione del posto di lavoro;
premedicazione;
Ventilazione tramite maschera con ossigeno al 100%;
laringoscopia e intubazione.
La premedicazione ha lo scopo di bloccare i riflessi autonomici del nervo vago. Molto spesso, l'atropina viene utilizzata per questo scopo alla dose di 0,01-0,02 mg / kg. Per garantire una riserva di ossigeno, è necessario iniziare l'inalazione di ossigeno al 100% almeno 4-5 minuti prima dell'introduzione di miorilassanti e dell'intubazione. La laringoscopia e l'intubazione non dovrebbero durare più di 30 secondi. Se l'intubazione fallisce, viene riavviata la ventilazione dei polmoni e il tentativo viene ripetuto dopo 1-2 minuti.
Intubazione endotracheale in pazienti a “stomaco pieno”
Nella pratica clinica, non sono rare le situazioni in cui l'intubazione endotracheale deve essere eseguita in pazienti con lo “stomaco pieno”. Questo vale per i pazienti ricoverati con trauma, ostruzione intestinale, peritonite, shock, ecc. Algoritmo per l'intubazione endotracheale nei pazienti a “stomaco pieno”:
Preparazione del luogo di lavoro e delle attrezzature, compresi i cateteri di aspirazione di grande diametro;
premedicazione;
Preossigenazione con ossigeno al 100%;
Sedazione endovenosa o anestesia per inalazione;
Pressione sulla cartilagine cricoidea fino al termine dell'intubazione;
Introduzione di miorilassanti;
laringoscopia e intubazione.
Pertanto, nei pazienti con lo “stomaco pieno”, la preossigenazione viene effettuata solo sullo sfondo della respirazione spontanea e non viene utilizzata la ventilazione forzata. La pressione viene esercitata sulla cartilagine cricoidea dal momento della perdita di coscienza fino all'inserimento del tubo nella trachea e al gonfiaggio della cuffia. Sedativi e miorilassanti vengono somministrati rapidamente, uno dopo l'altro.
Intubazione nasotracheale alla cieca
In alcuni casi (in pazienti con forte limitazione della mobilità della mascella inferiore o del collo, con epiglottite acuta, ecc.), è necessaria l'intubazione alla cieca. Come premedicazione, al paziente viene prescritto midazolam (0,025 mg/kg) in combinazione con fentanil (2,0 μg/kg). I farmaci vengono somministrati per via endovenosa lentamente in modo che non si verifichi depressione respiratoria. La cocaina è considerata il farmaco di scelta per l’anestesia locale del naso. Il paziente è in posizione seduta con la testa leggermente in avanti. Il tubo nasotracheale viene inserito con attenzione al livello delle corde vocali, concentrandosi sul suono del movimento dell'aria nel tubo. Durante l'inspirazione, il tubo viene fatto avanzare nella glottide.
Nell'ospedale di odontoiatria chirurgica, l'operazione di tracheotomia (taglio della gola) viene eseguita relativamente spesso. La tracheotomia è un'indicazione diretta e un'operazione di emergenza per quasi tutti i tipi di asfissia. Può anche essere necessario in caso di emorragia improvvisa nella cavità orale, che può essere fermata solo mediante un stretto tamponamento della cavità orale e della faringe. Una tracheotomia può anche essere eseguita in anticipo se si deve eseguire un'operazione, a seguito della quale ci si può aspettare lo sviluppo di edema laringeo e, di conseguenza, una forte violazione della funzione respiratoria. È necessario ricorrere alla tracheotomia anche nei casi in cui non sia possibile inserire un tubo endotracheale attraverso il naso o la bocca per l'anestesia endotracheale (tumore nasofaringeo, trauma accidentale esteso in quest'area, ecc.).
I chirurghi orali e maxillo-facciali e gli otorinolaringoiatri si trovano più spesso di altri medici ad affrontare la necessità di una laringectomia, che in alcuni casi può essere il metodo di scelta per salvare la vita del paziente. I pazienti con tracheotomia in un ospedale odontoiatrico non sono rari. Ecco perché una buona conoscenza infermieristica è assolutamente essenziale per un infermiere.
Prima di tutto, devi ricordare che la respirazione attraverso una cannula tracheotomica è significativamente diversa dalla respirazione nasale. È noto che il tratto respiratorio superiore è un potente neutralizzatore dell'ambiente microbico che entra nei polmoni con l'aria atmosferica. Inoltre, nelle vie respiratorie superiori, l'aria viene umidificata, riscaldata e ripulita dai più piccoli corpi estranei sotto forma di polvere.
Di conseguenza, quando si respira attraverso una tracheostomia, la funzione protettiva del naso decade completamente, la mucosa della trachea e dei bronchi si secca e l'epitelio ciliato viene intensamente desquamato, lo strato sottomucoso viene infettato direttamente, il che porta alla tracheobronchite acuta. L'espettorato acquisisce allo stesso tempo un carattere viscoso e, se si asciuga, forma delle croste, il che in generale rende estremamente difficile la respirazione.
Dopo un'operazione di tracheotomia, i pazienti perdono la voce e sono molto preoccupati per questa condizione, poiché non possono comunicare con il personale medico. I bambini sono particolarmente colpiti. Dobbiamo insegnare loro a parlare normalmente, come prima. Per fare ciò, durante una conversazione, il paziente deve chiudere saldamente l'ingresso del tubo tracheotomico con il dito. La voce è in gran parte restaurata.
La cura dell'area della tracheostomia è la seguente. Di solito, l'operazione di tracheotomia termina con l'introduzione di una cannula tracheotomica nella tracheotomia e un'attenta sutura dei bordi cutanei della ferita attorno alla cannula. Durante l'operazione viene eseguita l'emostasi più approfondita. Tuttavia, per tutta la profondità, la superficie della ferita è in contatto con il tubo e quindi, mentre il tubo è nella tracheotomia, è inevitabile una piccola quantità di scarico sano verso l'esterno. A questo proposito, la ferita che circonda la cannula tracheotomica deve essere costantemente chiusa con grembiuli di garza sterile (3-4 strati di dimensioni 6X8 cm, con un taglio longitudinale solo al centro). Le salviette sterili di garza devono essere preparate per un uso futuro, ovvero essere sempre pronte a cambiare quelle umide. Ad ogni cambio di tovaglioli, la pelle attorno alla tracheostomia viene trattata con soluzioni disinfettanti che non irritano la pelle (furatsilina, rivanolo o altri), quindi asciugate e lubrificate con olio di vaselina sterile.
Per proteggere la benda di garza da possibili secrezioni dalla cannula tracheotomica, si consiglia di applicare sopra la benda un grembiule della stessa misura di tela cerata medica.
Nei primi giorni, l'infermiera dovrebbe almeno ogni 2-3 ore rimuovere la cannula interna della cannula tracheotomica e sostituirla con una sterile. La cannula rimossa viene accuratamente lavata con una spazzola e sapone, sterilizzata.
Prima dell'introduzione della cannula interna, vengono adottate una serie di misure per rimuovere il muco e l'espettorato accumulati nello spazio della trachea e per prevenire la formazione di croste secche, ammorbidirle e rimuoverle se si sono formate.
Di solito un paziente con tracheotomia respira silenziosamente. La comparsa di respirazione rumorosa e difficile indica il blocco del lume della cannula con croste, muco o espettorato. È necessario rimuovere la controcannula e sostituirla con una pulita e sterile. Inoltre, utilizzando un catetere sottile (gomma o plastica), sufficientemente plastico e incondizionatamente sterile, collegato ad un'aspirazione elettrica, aspirare muco ed espettorato dal lume della trachea. Il catetere viene inserito ad una profondità di 5-10 cm con l'elettropompa accesa. Questa manipolazione deve essere eseguita con delicatezza per non danneggiare la mucosa tracheale. Dopo questa procedura, il catetere utilizzato viene accuratamente lavato e sterilizzato.
Se il muco o l'espettorato sono troppo densi, per estrarli dalla trachea, 3-5 ml di soluzione salina calda sterile vengono versati più volte nel lume del tubo e il catetere viene immediatamente inserito con l'aspirazione elettrica accesa. Dopo l'aspirazione delle secrezioni dalla trachea, vengono iniettate nel lume della cannula tracheotomica 5 gocce di soluzione salina di neomicina (400.000 UI in 50 ml di soluzione fisiologica). La neomicina è un antibiotico ad ampio spettro, battericida contro stafilococco, streptococco, pneumococco, Escherichia coli e molti altri microbi.
Per ammorbidire e rimuovere le croste formate nel lume della trachea, per evitare l'essiccazione della mucosa ad ogni cambio della cannula interna, si consiglia di iniettare 4-5 gocce della soluzione nel lume della trachea dopo aver rimosso il muco ed espettorato nella seguente prescrizione (Prof. M. V. Mukhin):
Natrii idrocarbonici
Natrii solforico aa 0,8
Glicerina 20.0
aq. destillatae 60.0
Quindi, prendersi cura di un paziente con tracheotomia si riduce alla cura attenta della pelle attorno alla tracheotomia, al cambio tempestivo della cannula interna del tubo tracheotomico, all'aspirazione del segreto dal lume della trachea e alla rimozione delle croste secche formate, e, infine, alla terapia locale antibatterica, che mira a prevenire lo sviluppo di infiammazioni purulente nella tracheostomia stessa, nella trachea e nei bronchi.
Va ricordato che una tracheotomia può dare una serie di complicazioni indesiderabili.
Se i tessuti molli nella profondità della ferita non si adattano abbastanza saldamente al tubo tracheotomico e i bordi della pelle, al contrario, coprono il tubo troppo strettamente, durante l'espirazione, soprattutto se si verifica un cambiamento prematuro della cannula interna , l'aria può entrare negli spazi interfasciali del collo, con conseguente rischio reale di enfisema tissutale. Ciò si manifesta con un notevole gonfiore del collo, difficoltà di respirazione e crepitii chiaramente avvertiti all'esame digitale. In questo caso è necessario rivolgersi immediatamente al medico. L'eliminazione di questa complicanza viene effettuata nello spogliatoio da un medico.
Inoltre, se l'operazione di tracheotomia è stata eseguita con estrema urgenza, cioè per motivi di salute e senza osservare un'adeguata asepsi, nel periodo postoperatorio sono possibili complicazioni infiammatorie purulente acute, che sono determinate esternamente dall'abbondante inumidimento della benda di garza con purulento secrezione e una pronunciata reazione infiammatoria del tessuto attorno alla ferita. Anche questo dovrebbe essere riferito senza indugio al medico. L'aiuto a un paziente del genere viene fornito anche nello spogliatoio da un medico.
Se la cannula tracheotomica è stata fissata incautamente al collo con strisce di garza, potrebbe cadere a piacimento dal lume della tracheotomia. Non dovresti provare a rimetterlo a letto, né dovresti mostrare confusione. È necessario segnalare immediatamente l'accaduto al medico. Il posizionamento della cannula tracheotomica al suo posto viene effettuato dal medico nello spogliatoio.
Va infine ricordato che i pazienti, anche dopo aver rimosso la cannula tracheotomica, necessitano comunque di un monitoraggio costante fino alla completa guarigione della ferita.
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