Facoltà di medicina di Votkinsk
Ministero della Sanità della Repubblica Udmurta"
PER DESIGN
Anamnesi infermieristica
(Manuale di formazione per studenti e insegnanti a tempo parziale)
Specialità: 060501 “Infermieristica”
Compilato da: N.A. Visyashcheva
Votkinsk
Anamnesi infermieristica
L'anamnesi infermieristica è compilata in pasta nera, in carattere stampato (leggibile), i dati sulle allergie alle sostanze medicinali sono posti in rosso sul frontespizio.
Prima di iniziare l'attività, ripetere nuovamente le direzioni principali del lavoro:
Ci sono cinque componenti o fasi principali nel processo infermieristico.
In tutte le fasi del processo infermieristico, le condizioni necessarie per la sua attuazione sono:
® competenza professionale dell'infermiere, capacità di osservazione, comunicazione, analisi e interpretazione dei dati ottenuti;
® ambiente fiducioso, tempo sufficiente;
® riservatezza;
® partecipazione della madre e, se necessario, di altre persone;
® partecipazione di altri professionisti sanitari.
Fasi del processo infermieristico.
Breve descrizione del processo infermieristico.
Fase I – visita medico infermieristica: valutare la situazione e identificare i problemi del paziente che possono essere affrontati più efficacemente attraverso l'assistenza infermieristica.
Compito dell'infermiera- fornire assistenza individualizzata e motivata.
In questo caso, l’infermiere dovrebbe valutare i seguenti gruppi di parametri:
1) disturbi soggettivi segnalati dal paziente (reclami del paziente), prestando attenzione a quali disturbi sono più significativi per il paziente;
2) lo stato dei principali sistemi funzionali del corpo del paziente;
3) dati ottenuti da prove di laboratorio ed esami strumentali effettuati in precedenza.
Obiettivi:
§ creare un database informativo sul paziente al momento del ricovero in reparto.
§ identificare i problemi esistenti del paziente, evidenziare priorità e potenziali problemi.
§ determinare di quali cure ha bisogno il paziente.
Azioni di base:
§ raccolta dati per l'anamnesi infermieristica;
§ condurre un esame fisico;
§ raccolta dati di laboratorio;
§ interpretazione dei dati:
UN. valutare la significatività dei dati;
B. formazione di gruppi di dati, formulazione dei problemi dei pazienti.
Fase II– identificare i problemi del paziente(diagnosi infermieristiche).
Quando si identificano i problemi del paziente, è necessario evidenziare:
§ fisico(dolore, tosse, ecc.),
§ psicologico(paura della morte, abbondanza di lamentele inesistenti, ecc.),
§ socio-spirituale(ambiente sociale, comunicazione, tempo libero, ecc.),
§ emotivo(lacrime, nervosismo, ecc.).
Poiché un paziente ha sempre diversi problemi, l'infermiere deve determinare un sistema di priorità, classificandole in primarie, secondarie e intermedie. Le priorità sono una sequenza dei problemi più importanti del paziente, identificati per stabilire l'ordine degli interventi infermieristici; non dovrebbero essercene molti, non più di 2-3.
Criteri di selezione prioritari:
· Tutte le condizioni di emergenza, ad esempio dolore acuto al cuore, rischio di emorragia polmonare.
· I problemi più dolorosi per il paziente in questo momento, ciò che lo preoccupa di più è la cosa più dolorosa e importante per lui adesso. Ad esempio, un paziente con una malattia cardiaca, che soffre di attacchi di dolore toracico, mal di testa, gonfiore, mancanza di respiro, può indicare la mancanza di respiro come la sua principale sofferenza. In questo caso, la “dispnea” sarà la preoccupazione infermieristica prioritaria.
· Problemi che possono portare a varie complicazioni e al peggioramento delle condizioni del paziente. Ad esempio, il rischio di sviluppare piaghe da decubito in un paziente immobile.
· Problemi, la cui soluzione porta alla risoluzione di una serie di altri problemi. Ad esempio, ridurre la paura di un intervento chirurgico imminente migliora il sonno, l'appetito e l'umore del paziente.
Fase III– pianificare gli interventi infermieristici.
Bersaglio: sviluppare tattiche per raggiungere gli obiettivi, determinare i criteri per la loro attuazione.
Azioni di base:
§ individuazione delle misure necessarie;
§ determinazione delle azioni prioritarie;
§ consultazioni;
§ redigere un piano infermieristico.
Definizione degli obiettivi per gli interventi infermieristici (per ogni problema):
UN. a breve termine– finalizzato al ripristino e al mantenimento delle funzioni vitali dell’organismo.
B. lungo termine– finalizzato all’attuazione di misure preventive riguardanti possibili complicazioni e malattie di base, risolvendo i problemi medici e psicologici che sorgono quando si lavora con una persona malata e la sua ulteriore riabilitazione.
Ogni obiettivo comprende 3 componenti:
· azione;
· criteri (data, ora, distanza);
· condizione (con l'aiuto di qualcuno/qualcosa).
Requisiti per stabilire gli obiettivi di cura:
· gli obiettivi devono essere realistici (raggiungibili).
· È necessario fissare scadenze specifiche per il raggiungimento di ciascun obiettivo.
· gli obiettivi degli interventi infermieristici dovrebbero rientrare nelle competenze infermieristiche e non mediche.
· Gli obiettivi dovrebbero essere formulati in termini del paziente, non dell'infermiere.
Piano di assistenza infermieristica: si tratta di un elenco dettagliato delle azioni specifiche che l'infermiere deve intraprendere per raggiungere gli obiettivi infermieristici.
Quando sviluppa un piano di cura, l’infermiere può utilizzare lo standard della pratica infermieristica come guida. Il 10 giugno 1998, l’Associazione degli infermieri russi ha approvato gli “Standard per le attività pratiche degli infermieri”.
Fase IV– attuazione del piano di assistenza infermieristica.
Bersaglio: coordinare il lavoro per fornire assistenza infermieristica secondo il piano concordato, suddividendolo in tipologie:
§ intervento infermieristico autonomo– eseguita direttamente da un infermiere senza prescrizione del medico.
§ intervento infermieristico dipendente– le prescrizioni del medico vengono eseguite in stretta sequenza, tenendo conto delle raccomandazioni, e i dati sull’attuazione e la reazione del paziente alla manipolazione vengono registrati nella cartella clinica individuale del paziente.
§ intervento infermieristico interdipendente – vengono seguite le raccomandazioni e le prescrizioni degli specialisti correlati che hanno esaminato il paziente.
Azioni di base:
§ rivalutazione delle condizioni del paziente;
§ revisione e modifiche al piano infermieristico esistente;
§ adempimento dei compiti assegnati.
Informazioni correlate.
Fasi del processo infermieristico
Il processo infermieristico comprende 5 fasi sequenziali:
Fase I- visita infermieristica (esame del paziente).
Fase II- diagnosi infermieristica: identificare i problemi del paziente ed effettuare diagnosi infermieristiche.
Fase III- pianificare l'assistenza necessaria al paziente, mirata a soddisfare i bisogni e le problematiche individuate.
Fase IV- attuazione del piano di intervento infermieristico.
Fase V- valutazione dei risultati (valutazione finale dell'assistenza infermieristica).
Tutte le fasi del processo sono interconnesse e insieme formano un ciclo continuo di pensiero e azione.
Esame infermieristico- questa è l'identificazione delle violazioni dei bisogni del paziente. Consiste nel raccogliere informazioni sullo stato di salute, sulla personalità del paziente, sullo stile di vita e nel riflettere i dati ottenuti nella tabella del processo infermieristico (storia medica infermieristica). Con quanta abilità l'infermiera può posizionare il paziente per la conversazione necessaria, le informazioni ricevute saranno più complete. Valutazione del paziente è un processo continuo e sistematico che richiede capacità di osservazione e comunicazione. Scopo della valutazione - identificazione dei bisogni assistenziali infermieristici specifici della persona.
L'esame infermieristico è indipendenti e non possono essere sostituiti da un medico, poiché devono affrontare compiti diversi. Il medico effettua un esame, fa una diagnosi medica, identifica le cause della disfunzione di organi e sistemi ai fini di ulteriori trattamenti. Compito dell'infermiera - giustificazione della motivazione alla cura individuale.
Esistono cinque fonti di informazioni sui pazienti:
1. Il paziente stesso.
2. Ambiente non sanitario del paziente: parenti, conoscenti, colleghi, coinquilini.
3. Ambiente medico: medici, infermieri, squadre mediche di emergenza.
4. Documentazione medica: tessera ambulatoriale, anamnesi, note di esami, esami.
5. Letteratura medica speciale: libri di consultazione sull'assistenza infermieristica, standard di pratica infermieristica, atlante delle tecniche di manipolazione, elenco delle diagnosi infermieristiche, rivista “Nursing”.
Esistono due tipi di informazioni sul paziente: soggettive e oggettive, nonché esami aggiuntivi
Dati soggettivi- Questi sono i sentimenti del paziente riguardo ai problemi di salute. In genere, queste informazioni vengono raccolte tramite un sondaggio. L'infermiera conduce un sondaggio durante il colloquio.
Obiettivi della conversazione:
· instaurare un rapporto di fiducia con il paziente;
· familiarizzare il paziente con il trattamento;
· sviluppo di un atteggiamento adeguato del paziente nei confronti dei suoi stati di ansia e ansia;
· determinare le aspettative del paziente rispetto al sistema sanitario;
· ottenere informazioni che richiedono uno studio approfondito.
Per prima cosa hai bisogno presentarsi al paziente, indicare il proprio nome, la posizione e indicare lo scopo della conversazione. Quindi chiedi al paziente come contattarlo. Questo lo aiuterà a sentirsi a suo agio. Durante la conversazione vengono raccolti dati personali: vengono indicati anche nome completo, età, sesso, luogo di residenza, professione e i motivi per contattare un istituto medico.
Quando esamini un paziente, devi scoprire:
· lo stato della sua salute, tenendo conto di ciascuno dei 14 bisogni fondamentali W.Henderson ;
· ciò che il paziente considera normale per sé in relazione a ciascun bisogno specificato;
· di che tipo di aiuto ha bisogno il paziente per soddisfare ogni esigenza;
· come e in che misura l'attuale stato di salute gli impedisce di svolgere attività di cura di sé;
· quali difficoltà o problemi potenziali si possono prevedere in relazione ai cambiamenti della sua salute; malattie e problemi precedenti.
A esame soggettivo si scopre:
· dati da storia medica (Anamnesi morbi): l'insorgenza della malattia, il suo decorso, a cosa è associata, cosa ha fatto il paziente da solo, dove è andato a cercare aiuto, che tipo di aiuto è stato fornito;
· dati da storia di vita (Anamnesi vitae): malattie pregresse, malattie infettive, tubercolosi, malattie sessualmente trasmissibili, lesioni, operazioni, procedure mediche, trasfusioni di sangue, risposta del paziente alle cure passate e qualità dell'assistenza infermieristica fornita;
· fattori di rischio: fumo, alcol, obesità, situazioni stressanti, ecc.;
· storia di allergie: a farmaci, alimenti, prodotti chimici domestici, ecc.;
· quali bisogni fondamentali il paziente può soddisfare da solo, e per soddisfare quali ha bisogno di aiuto;
· ci sono problemi alla vista, all'udito, alla memoria o al sonno;
· chi o cosa è il supporto per il paziente;
· come lui stesso valuta la sua condizione, come si sente riguardo alle procedure.
Dati oggettivi L'infermiera riceve informazioni sulle condizioni del paziente a seguito dell'esame del paziente, del suo monitoraggio e dell'esame.
All'esame obiettivo Il personale infermieristico esamina il paziente secondo un piano specifico nel rispetto di una serie di regole necessarie. Il paziente viene esaminato alla luce del giorno diffusa o con un'illuminazione artificiale brillante. In questo caso la fonte luminosa dovrebbe essere posizionata lateralmente: in questo modo risaltano meglio i contorni delle varie parti del corpo, eruzioni cutanee, cicatrici, tracce di ferite, ecc.
Conoscenza Con la condizione oggettiva del paziente inizia con l'esame, per poi passare alla sensazione (palpazione), al tocco (percussione) e all'ascolto (auscultazione). Si raccomanda che tutti i dati dell'esame siano registrati nella documentazione infermieristica.
Valutazione dell'aspetto e il comportamento del paziente dovrebbe basarsi sulle osservazioni effettuate durante tutto il processo di raccolta storia medica ed esami. Valutare le condizioni generali del paziente (soddisfacente, moderato, grave); stato di coscienza (chiaro, sopore, stupore, coma); comportamento (adeguato, inappropriato). Determinano inoltre: posizione a letto (attiva, passiva, forzata), corporatura, altezza, peso, temperatura corporea.
Durante l'esame condizioni della pelle e delle mucose valutare: colore (cianosi, pallore, iperemia, ittero), umidità, temperatura, elasticità e turgore, elementi patologici, capelli, unghie, cavo orale e faringe, ecc. All'esame della lingua va valutata la presenza di placca e alito cattivo .
Sondaggio sistema muscoloscheletrico puoi iniziare con la questione della presenza di dolore alle articolazioni, della loro localizzazione, distribuzione, simmetria, irradiazione, carattere e intensità. È necessario determinare cosa aumenta o diminuisce il dolore, in che modo l'attività fisica lo influenza. Durante l'esame viene determinata la presenza di deformità dello scheletro, delle articolazioni e della mobilità limitata. Se la mobilità di un'articolazione è limitata, è necessario scoprire quali movimenti sono compromessi e in che misura: il paziente può camminare, stare in piedi, sedersi, piegarsi, alzarsi, vestirsi, lavarsi liberamente. La mobilità limitata porta a una limitata cura di sé. Tali pazienti sono a rischio di sviluppare piaghe da decubito e infezioni e pertanto richiedono maggiore attenzione da parte del personale infermieristico.
Durante l'esame sistema respiratorio è necessario prestare attenzione ai cambiamenti di voce, frequenza, profondità, ritmo e tipo di respirazione, escursione del torace, valutare la natura della mancanza di respiro e dell'attività fisica; emottisi, dolore toracico, mancanza di respiro.
Durante l'esame del sistema cardiovascolare vengono determinati il polso e la pressione sanguigna. Vengono valutati la simmetria, il ritmo, la frequenza, il riempimento, la tensione e il deficit del polso. Quando si lamenta un dolore nella zona del cuore, vengono determinati la natura, la localizzazione, l'irradiazione, la durata del dolore e il modo in cui viene alleviato. Un segno caratteristico della patologia cardiovascolare è l'edema. È inoltre necessario prestare attenzione a vertigini e svenimenti. Tali problemi del paziente possono causare cadute e lesioni.
Nel valutare la condizione tratto gastrointestinale bisognerebbe prestare attenzione disfagia, bruciore di stomaco, perdita di appetito, nausea, vomito, eruttazione e altri disturbi dispeptici. Dalla conversazione e dall'esame è possibile ottenere informazioni su sanguinamento dal retto, stitichezza, diarrea, dolore addominale, flatulenza, ittero associato a patologia del fegato e della cistifellea. È necessario valutare l'appetito, la natura, la frequenza delle feci e il colore delle feci.
Nel valutare sistema urinario prestare attenzione alla natura e alla frequenza della minzione, al colore delle urine, alla trasparenza, all'incontinenza urinaria. L'incontinenza urinaria e fecale sono fattori di rischio per lo sviluppo di ulcere da pressione, un problema psicologico e sociale per il paziente.
Nel valutare sistema endocrino il personale infermieristico deve prestare attenzione alla natura della crescita dei capelli, alla diffusione del grasso sottocutaneo e all'ingrossamento visibile della ghiandola tiroidea. Spesso i disturbi del sistema endocrino portano a disagio psicologico associato a cambiamenti nell'aspetto.
Durante l'esame sistema nervoso scoprire se il paziente ha avuto perdita di coscienza o convulsioni. Nel determinare la natura del sonno, è necessario prestare attenzione alla sua durata e alla natura dell'addormentarsi. Il sonno può essere superficiale e irrequieto. È importante sapere se il paziente usa sonniferi e quali.
Presenza di tremore, i disturbi dell'andatura suggeriscono un rischio di lesioni e mirano a risolvere il problema della sicurezza del paziente durante la degenza ospedaliera.
Durante l'esamesistema riproduttivo tra le donne scoprire l'età di esordio del primo mestruazioni, regolarità, durata, frequenza, quantità di secrezioni, data dell'ultima mestruazione, sindrome premestruale, effetto delle mestruazioni sul benessere generale. Da che età è stato sessualmente attivo, quante gravidanze, nascite, aborti, aborti, metodi contraccettivi. Per le donne di mezza età, dovresti scoprire se e quando le loro mestruazioni sono cessate e se la cessazione è stata accompagnata da qualche sintomo.
Dopo aver completato il sondaggio dovresti chiedere al paziente se ha qualche domanda. Alla fine, è necessario spiegare al paziente cosa lo aspetta dopo, introdurlo alla routine quotidiana, ai dipendenti, ai locali, ai coinquilini e consegnare un promemoria sui suoi diritti e doveri.
Al termine dell'esame il personale infermieristico trae le conclusioni e le registra nella documentazione infermieristica. Successivamente, ogni giorno, per tutta la permanenza del paziente in ospedale, è opportuno riportare in un diario di osservazione la dinamica delle condizioni del paziente.
Gli studi di laboratorio e strumentali sono classificati come metodi aggiuntivi.
Il paziente stesso è la fonte soggettivo, COSÌ obbiettivo informazione.
Monitoraggio delle condizioni del paziente. Le attività dell’infermiere comprendono il monitoraggio di tutti i cambiamenti nelle condizioni del paziente, identificandoli tempestivamente, valutandoli, informando il medico su questi cambiamenti e fornendo assistenza.
Dopo la valutazione stato di salute del paziente, l’infermiere deve formulare i problemi del paziente o effettuare una diagnosi infermieristica utilizzando il classificatore della pratica infermieristica.
Il risultato finale della prima fase Il processo infermieristico consiste nel documentare le informazioni ricevute e creare un database sul paziente. I dati raccolti vengono registrati nella cartella clinica infermieristica. Storia infermieristica- un documento legale dell'attività indipendente di un'infermiera di sua competenza. Scopo della storia infermieristica- monitorare l'attuazione del piano di assistenza da parte dell'infermiere e le raccomandazioni del medico, analizzando la qualità dell'assistenza infermieristica e valutando la professionalità dell'infermiere.
La quinta fase finale del processo infermieristico- valutare l'efficacia delle cure e correggerle se necessario. Obiettivi di fase:
- valutare le reazioni del paziente alle cure infermieristiche;
- valutare i risultati ottenuti e riassumerli;
- rilasciare una sintesi della dimissione;
- analizzare la qualità dell'assistenza fornita.
La valutazione dell'assistenza viene effettuata non solo il giorno della dimissione del paziente dall'ospedale, ma costantemente, ad ogni incontro: durante il giro con il medico, durante le procedure, nel corridoio, nella sala da pranzo, ecc. Le condizioni del paziente cambiano ogni giorno e anche più volte al giorno, il che non è sempre causato dalla natura della malattia e del trattamento. Ciò può essere dovuto ai rapporti con i coinquilini, al personale medico, all'atteggiamento nei confronti delle procedure, alle notizie da casa o dai parenti. Il monitoraggio del paziente è anche un'azione del personale infermieristico. È necessario notare i minimi cambiamenti nella condizione o nel comportamento dei pazienti, considerando il comportamento come uno dei principali criteri di valutazione. Ad ogni contatto con il paziente, il processo infermieristico ricomincia da capo. Ad esempio, dopo l'intervento chirurgico al mattino, il paziente non è stato in grado di cambiare autonomamente la posizione del corpo e dopo 3 ore l'infermiera ha notato che si stava girando senza aiuto esterno. Si tratta sia di nuove informazioni sul paziente che di un criterio di valutazione. I cambiamenti nel comportamento e nelle condizioni del paziente, che riflettono dinamiche positive, rappresentano un’altra vittoria per il personale medico. Sfortunatamente, a volte il trattamento e la cura sono inefficaci. Ad esempio, dopo aver completato le misure previste per abbassare la temperatura, il paziente lamenta nuovamente brividi dopo aver ricevuto un'infusione a goccia.
Non sempre e non tutti i problemi vengono registrati; più spesso (se non influiscono sul decorso della malattia o sulla prognosi) vengono semplicemente annotati dal personale infermieristico e trasmessi verbalmente al turno. Al contrario, la valutazione e la registrazione dei pazienti in terapia intensiva vengono eseguite nelle nostre cliniche ogni mezz'ora. Se un paziente necessita di maggiore attenzione da parte del personale, i criteri per valutare le sue condizioni vengono inseriti nel quaderno di turno, discussi all'inizio della giornata lavorativa in “riunioni di cinque minuti” e la sera al passaggio del turno.
Per condurre in modo efficiente la fase finale del processo infermieristico è necessario: sapere quale aspetto si vuole valutare; disporre di fonti di informazione importanti per la valutazione; chiarire i criteri di valutazione – i risultati attesi che il personale infermieristico vuole ottenere insieme al paziente.
Riso. Fase cinque del processo infermieristico
Aspetti valutativi
Fase di valutazioneè un'attività mentale. Sulla base dell’utilizzo di determinati criteri di valutazione, il personale infermieristico dovrà confrontare i risultati delle cure esistenti con quelli desiderati: valutare la reazione del paziente e, su questa base, trarre una conclusione sui risultati ottenuti e sulla qualità delle cure. Per valutare oggettivamente il grado di successo delle cure, è necessario:
- chiarire l'obiettivo e il risultato atteso nel comportamento o nella reazione del paziente alla malattia o alla sua condizione;
- valutare se il paziente ha la reazione o il comportamento desiderato;
- confrontare i criteri di valutazione con la reazione o il comportamento esistente;
- determinare il grado di coerenza tra gli obiettivi e la risposta del paziente.
Criteri di valutazione
I criteri di valutazione possono essere le parole o il comportamento del paziente, dati oggettivi di ricerca, informazioni ricevute da coinquilini o parenti. Ad esempio, per l'edema, i criteri di valutazione possono essere il peso e il bilancio dei liquidi; quando si identifica il livello di dolore, polso, posizione a letto, comportamento, informazioni verbali e non verbali e scale digitali di valutazione del dolore (se utilizzate) (Tabella 15-1 ).
Se gli obiettivi prefissati vengono raggiunti, il problema del paziente è risolto, il personale infermieristico dovrà annotare opportunamente l’anamnesi, apporre la data di risoluzione del problema e apporre la propria firma.
A volte l’opinione del paziente sulle azioni intraprese gioca un ruolo decisivo nella fase di valutazione.
Fonti di valutazione
La fonte della valutazione non è solo il paziente. Il personale infermieristico tiene conto delle opinioni dei parenti, dei coinquilini e di tutti i membri dell'équipe coinvolti nel trattamento e nella cura del paziente.
L'efficacia di tutte le cure viene valutata al momento della dimissione del paziente, del trasferimento in altra struttura sanitaria o presso il reparto di patologia in caso di decesso.
Se necessario, il piano d'azione infermieristico viene rivisto o interrotto. Quando un obiettivo non viene raggiunto parzialmente o completamente, è necessario analizzare le ragioni del fallimento, che possono includere:
- mancanza di contatto psicologico tra personale e pazienti;
- problemi di linguaggio nella comunicazione con il paziente e i parenti;
- informazioni incomplete o inesatte raccolte al momento del ricovero del paziente in ospedale o successivamente;
- interpretazione errata dei problemi;
- obiettivi non realistici;
- modalità errate di raggiungimento degli obiettivi, mancanza di sufficiente esperienza e professionalità nello svolgimento di specifiche attività assistenziali;
- partecipazione insufficiente o eccessiva del paziente e dei familiari al processo di cura;
- riluttanza a chiedere aiuto ai colleghi quando necessario.
Azioni del personale infermieristico in assenza dell'effetto delle cure
Se non si verifica alcun effetto, il processo di nursing ricomincia nella stessa sequenza.
La valutazione consente al personale non solo di determinare la risposta del paziente alle cure fornite, ma anche di identificare i punti di forza e di debolezza della propria prestazione professionale.
Registrazione del riepilogo delle dimissioni
Al termine della degenza ospedaliera del paziente, gli obiettivi assistenziali a breve termine sono spesso già stati raggiunti. In preparazione alla dimissione, viene preparato un riassunto della dimissione, il paziente viene trasferito sotto la supervisione di un infermiere distrettuale, che continuerà le cure per affrontare obiettivi a lungo termine legati alla riabilitazione e alla prevenzione delle ricadute. L’epicrisi prevede una riflessione su tutte le cure ricevute dal paziente nella struttura sanitaria. Registra:
- problematiche presenti nel paziente il giorno del ricovero;
- problemi emersi durante la permanenza nel dipartimento;
- la reazione del paziente alle cure fornite;
- problemi rimanenti dopo la dimissione;
- opinione del paziente sulla qualità delle cure fornite. Il personale infermieristico che continuerà a prendersi cura del paziente dopo la dimissione ha la facoltà di rivedere le attività previste al fine di adattare rapidamente il paziente alle condizioni domiciliari.
Un esempio di compilazione dell'epicrisi è presentato nel NIB alla fine del capitolo. Regole per la preparazione del riepilogo delle dimissioni nella cartella infermieristica per la paziente Korikova E.V. sono riportati nel NIB alla fine della sezione.
Tavolo. Esempi di problemi e criteri per valutare il raggiungimento degli obiettivi
Tavolo. Confronto tra l'obiettivo del paziente e la risposta alle cure fornite
Tavolo. Un esempio di cosa dovrebbe fare un infermiere se l’obiettivo della cura non viene raggiunto.
C’è un futuro per il processo infermieristico?
I problemi che un operatore sanitario risolve quando si prende cura dei pazienti sono essi stessi carichi di tensione, angoscia e ansia. Se a questo aggiungiamo gli errori, gli sbagli, le debolezze umane e le prove che la vita quotidiana espone, allora diventerà chiaro il sovraccarico degli operatori sanitari, il loro ritmo di vita intenso e talvolta l'incapacità di sopportare il carico. Ciò può essere evitato con una buona organizzazione del lavoro, possibile in gran parte grazie all'introduzione della moderna tecnologia infermieristica: il processo infermieristico.
Molte persone pensano che il processo infermieristico sia un formalismo, una “documentazione extra” che non c'è tempo per compilare. Ma il fatto è che dietro c'è il paziente, al quale in uno Stato legale deve essere garantita un'assistenza medica efficace, di alta qualità e sicura, compresa l'assistenza infermieristica.
Un'infermiera è un membro alla pari dell'équipe medica, necessario sia per un grande chirurgo che per un brillante terapista. In un certo numero di strutture sanitarie che stanno cercando di migliorare le tecnologie infermieristiche, si notano sia la comprensione che il supporto da parte dei medici, e senza questa innovazione è impossibile.
Nelle istituzioni sanitarie pratiche, iniziarono ad essere conservate le "schede di osservazione del paziente infermieristico". Questi esempi mostrano che non si applica a tutti, il più delle volte a pazienti geriatrici, condannati e gravemente malati. In pratica è compatto, pensato per un professionista e non così voluminoso rispetto all'esempio che hai visto in questo manuale. La forma di mantenimento di tale documento è arbitraria: la mappa non può essere standard. Il suo valore risiede nella riflessione sul lavoro di questa squadra di infermieri, tenendo conto delle sue caratteristiche e delle specificità dei pazienti. Registrare ogni azione di un infermiere per prendersi cura di un paziente specifico in una tabella di osservazione infermieristica consente di determinare il volume e la qualità dell'assistenza fornita, confrontare l'assistenza fornita con gli standard e incolpare o giustificare l'infermiere se necessario. L'assenza di tale documento che dimostri la partecipazione del personale infermieristico al processo di gestione di un particolare paziente nell'assistenza sanitaria pratica nega la loro responsabilità per le proprie azioni.
I rappresentanti delle strutture sanitarie che hanno introdotto la sperimentale “Carta di monitoraggio del paziente infermieristico” affermano che questa è un'opportunità per migliorare la qualità dell'assistenza infermieristica, valutare la partecipazione e mostrare “la propria faccia” nel processo di trattamento e risolvere una serie di problemi (principalmente a favore dell’infermiera e del paziente).
La salute richiede molto lavoro. La malattia è sempre una grande e difficile “avventura”. Monitorare il suo sviluppo, studiare a fondo i problemi del paziente e risolvere con gioia problemi complessi durante il trattamento sono gli obiettivi più importanti del lavoro di un infermiere.
L’introduzione di nuove tecnologie infermieristiche nella pratica delle istituzioni mediche, che implicano un approccio creativo, può garantire l’ulteriore crescita e sviluppo dell’assistenza infermieristica come scienza, avere un impatto efficace sulla qualità dell’assistenza medica e aumentare l’importanza e il prestigio dell’assistenza infermieristica. la professione nel sistema sanitario.
conclusioni
- La quinta e ultima fase del processo infermieristico consiste nel valutare l'efficacia dell'assistenza e, se necessario, correggerla.
- La fonte di valutazione non è solo il paziente, il personale infermieristico tiene conto delle opinioni dei parenti, dei coinquilini e di tutti i membri dell'équipe coinvolti nel trattamento e nella cura del paziente.
- Le parole o il comportamento del paziente, i dati oggettivi della ricerca, le informazioni ricevute dai coinquilini o dai parenti possono essere utilizzati come criteri di valutazione. Il comportamento del paziente è uno dei criteri principali per valutare l’assistenza.
- La valutazione consente al personale infermieristico non solo di valutare la risposta del paziente alle cure fornite, ma anche di identificare i punti di forza e di debolezza della propria prestazione professionale.
- Una valutazione dell'efficacia di tutte le cure viene effettuata dal personale infermieristico quando un paziente viene dimesso, trasferito in un'altra struttura sanitaria o al reparto di patologia in caso di decesso. Le informazioni ottenute al momento della valutazione finale dovrebbero essere riviste e registrate nel riepilogo della dimissione infermieristica. Qui non solo viene annotata la quantità di assistenza infermieristica fornita e la risposta del paziente alle cure, ma anche i problemi che devono essere affrontati dopo che il paziente è stato dimesso dalla struttura sanitaria.
- Il personale infermieristico che continua l'assistenza dopo la dimissione ha il diritto di rivedere le attività pianificate per adattare rapidamente il paziente alle condizioni domestiche.
- Mantenere una “Scheda di osservazione infermieristica del paziente” nell'assistenza sanitaria pratica è un'opportunità per migliorare la qualità dell'assistenza infermieristica e valutare il ruolo del personale infermieristico nel trattamento dei pazienti.
Fondamenti di infermieristica: libro di testo. - M.: GEOTAR-Media, 2008. Ostrovskaya I.V., Shirokova N.V.
Il processo infermieristico è un modo di organizzare le attività di un fratello medico o di un infermiere, applicabile a qualsiasi area di attività di questo dipendente. Questo metodo può essere utilizzato in diversi contesti sanitari.
Il processo infermieristico in terapia mira a garantire un'adeguata qualità di vita durante il processo di malattia fornendo al paziente conforto, sia psicosociale che spirituale e fisico, in conformità con i suoi valori spirituali e la sua cultura.
Questo metodo di organizzazione delle attività di un operatore sanitario presenta numerosi vantaggi. Prima di tutto, il processo infermieristico è individuale. Ha anche una certa coerenza ed efficienza nell’uso delle risorse e del tempo. Questo metodo è universale e, nel suo ambito, offre la possibilità di un'applicazione diffusa di standard di attività che hanno una base scientifica. È anche importante che durante la pianificazione e l’attuazione delle cure vi sia anche un’interazione tra la famiglia del paziente e il personale dell’istituto medico.
Fasi del processo infermieristico
- Visita medica.
- Identificazione del problema (diagnosi).
- Pianificazione della cura.
- Fornire assistenza come previsto.
- Correzione (se necessaria) delle cure, valutazione dell'efficacia.
Il processo infermieristico prevede di garantire il massimo comfort del paziente. Questo è un fattore significativo che contribuisce alla preservazione della salute e all’alleviamento delle condizioni di una persona.
L'assistenza al paziente è considerata qualificata se soddisfa i requisiti necessari: individualità, sistematicità e carattere scientifico.
Nel processo di pianificazione e cura di un paziente, è importante non tanto scoprire le cause dei vari disturbi, ma esaminare le manifestazioni esterne della patologia, che sono il risultato di un profondo disordine nell'attività del corpo e di uno dei le principali cause di disagio.
Prima di iniziare una diagnosi, è necessario raccogliere le informazioni necessarie sul paziente. La prima fase prevede anche la raccolta di informazioni come l’anamnesi, la diagnosi del medico, la sua natura, la durata, l’intensità, ecc.
Dopo aver sistematizzato le informazioni, viene eseguita la diagnostica. Oggi il concetto di diagnosi infermieristica si riferisce all’identificazione di un certo elenco che comprende stress, dolore, ipertermia, ansia, autoigiene, inattività fisica, ecc.
Una volta stabilita la “diagnosi infermieristica”, si procede alla pianificazione dell’assistenza. Il professionista medico formula la cura, suggerisce tempi e risultati attesi. In questa fase, il processo infermieristico prevede anche la formulazione di tecniche, metodi, metodi, azioni attraverso le quali si realizzeranno gli obiettivi pianificati e i compiti assegnati.
La pianificazione dell'assistenza presuppone uno schema chiaro in base al quale verranno eliminate le condizioni che, in un modo o nell'altro, complicano la malattia. Se esiste un piano, il lavoro del personale è chiaramente organizzato e coordinato.
Nella prima metà degli anni '50. XX secolo Il concetto di “processo infermieristico” è apparso per la prima volta negli Stati Uniti. Nel 1955, la rivista Public Health News pubblicò un articolo di Lydia Hall, “Quality of Nursing Care”, in cui la ricercatrice descriveva il processo infermieristico. L'interpretazione da lei proposta non incontrò l'approvazione universale tra gli infermieri e nuove interpretazioni cominciarono ad apparire sempre più spesso nella letteratura specializzata.
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✪ Assistenza infermieristica ai pazienti nel periodo postoperatorio
✪ Assistenza infermieristica per le malattie pediatriche Argomento: assistenza infermieristica per ARVI
Sottotitoli
Obiettivi del processo infermieristico
- Garantire una qualità di vita accettabile per il paziente a seconda delle sue condizioni.
- Prevenzione, sollievo, minimizzazione dei problemi del paziente.
- Assistere il paziente e la famiglia nei problemi legati a malattie o infortuni.
- Sostenere o ripristinare l'indipendenza del paziente per soddisfare i bisogni primari o garantire una morte pacifica.
Vantaggio dell'utilizzo del processo infermieristico
- Individualità, tenendo conto delle esigenze cliniche, personali e sociali del paziente.
- Possibilità di utilizzo diffuso degli standard di assistenza infermieristica.
- Partecipazione del paziente e della sua famiglia alla pianificazione e erogazione delle cure.
Fasi del processo infermieristico
Esame infermieristico
Determinazione dei bisogni compromessi del paziente (diagnosi infermieristica)
In questa fase, l'infermiera identifica i problemi reali e potenziali del paziente, che deve eliminare grazie alla sua competenza professionale. I veri problemi sono quelli che attualmente disturbano il paziente. Potenziale: quelli che ancora non esistono, ma potrebbero sorgere nel tempo. Avendo accertato entrambi i tipi di problemi, l'infermiere determina i fattori che contribuiscono o causano lo sviluppo di questi problemi. In altri paesi, questa fase è chiamata diagnosi infermieristica, che in Russia non può essere giustificata, poiché il medico è coinvolto nella diagnosi e nel trattamento .
Pianificazione dell'assistenza infermieristica
Nella terza fase del processo infermieristico, l'infermiere elabora un piano di assistenza infermieristica motivando le sue azioni. Nel fare ciò, l’infermiere deve essere guidato da standard di pratica infermieristica progettati per funzionare in una situazione tipica e non con un singolo paziente. L'infermiere deve essere in grado di applicare in modo flessibile lo standard a una situazione di vita reale. Ha il diritto di fornire integrazioni motivate al piano d'azione.
Attuazione del piano diagnostico infermieristico
L'obiettivo dell'infermiere in questa fase è fornire cure adeguate al paziente, fornire formazione e consulenza sulle questioni necessarie. L’infermiere deve ricordare che tutti gli interventi infermieristici si basano su:
- Conoscere l'obiettivo.
- Sull'approccio individuale e sulla sicurezza.
- Rispetto per l'individuo.
- Incoraggiare il paziente ad essere indipendente.
Esistono tre categorie di interventi infermieristici. La scelta della categoria è determinata dalle esigenze dei pazienti. su prescrizione del medico e sotto la sua supervisione L'intervento infermieristico indipendente comporta azioni eseguite dall'infermiere di propria iniziativa, guidate dalle proprie considerazioni, senza richieste dirette da parte del medico. Ad esempio, insegnare al paziente le competenze igieniche, organizzare il tempo libero del paziente, ecc. L’intervento infermieristico interdipendente prevede le attività congiunte dell’infermiere con il medico, nonché con altri specialisti. Interventi infermieristici dipendenti come seguire gli ordini del medico. In tutti i tipi di interazioni, la responsabilità della sorella è eccezionalmente grande.
Valutazione e correzione dell'efficienza
Questa fase comprende le reazioni del paziente all’intervento, la sua opinione, il raggiungimento degli obiettivi e la qualità delle cure fornite in conformità con gli standard.
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