Sclerosi multipla: eziologia, patogenesi. Varianti del decorso e tipi di focolai Anatomia patologica della sclerosi multipla

Sclerosi multipla- una malattia cronica progressiva del sistema nervoso, che si manifesta con esacerbazioni e remissioni o costantemente progressiva, con lesioni multiple nel sistema nervoso centrale e periferico. È più comune nei paesi con climi freddi e temperati.

Eziologia.

La maggior parte dei ricercatori ritiene che questa malattia sia multifattoriale, che richiede un virus, una predisposizione ereditaria sotto forma di sistema immunitario difettoso e un certo tipo di metabolismo, nonché la presenza di determinati fattori geografici.

Patogenesi.

La patogenesi è complessa e poco conosciuta. Le reazioni immunopatologiche sono di primaria importanza nello sviluppo della malattia, ma insieme ad esse sono importanti anche altri fattori, soprattutto metabolici.

I cambiamenti patologici nel sistema nervoso sono causati da danni alle guaine mieliniche del sistema nervoso. I cilindri assiali, di regola, rimangono intatti e muoiono solo in caso di processo molto avanzato. La gliofibrosi si sviluppa nel sito delle fibre morte. Si formano placche localizzate in varie parti del sistema nervoso (principalmente nella sostanza bianca). Localizzazione primaria delle placche: midollo spinale toracico, sostanza bianca adiacente ai ventricoli del cervello, nervi ottici.

sintomi clinici.

Le manifestazioni cliniche della sclerosi multipla sono estremamente polimorfiche. L'età più tipica in cui la malattia inizia a essere rilevata va dai 20 ai 40 anni. Tuttavia, la malattia può manifestarsi anche nei bambini e negli anziani.

decorso della sclerosi multipla.

Le caratteristiche del decorso della malattia contano.
Con una corrente ricorrente , che si osserva nella maggior parte dei pazienti, ci sono fasi separate: il periodo di comparsa di nuovi sintomi (esacerbazione), il periodo di regressione (remissione).
Periodo di stato stazionario può essere osservato sia dopo l'esacerbazione che dopo la remissione per vari periodi di tempo.
Nel 15% dei pazienti è determinato costantemente decorso progressivo.

Un'altra caratteristica distintiva, soprattutto nelle fasi iniziali della malattia, è la frammentazione della comparsa dei singoli sintomi. I primi segni della sclerosi multipla sono spesso associati a malattie pregresse, attività fisica prolungata, gravidanza e parto.

Nella maggior parte dei casi, l'esordio della malattia è caratterizzato da disturbi del movimento, principalmente debolezza alle gambe, spesso parestesie, a volte andatura instabile.
La malattia spesso si manifesta come nervi cranici, soprattutto visivo (neurite retrobulbare), gli abducenti spesso soffrono, meno spesso i nervi oculomotori (diplopia). Particolare attenzione viene prestata alla possibilità di neurite del VII paio di nervi all'inizio della malattia.
Può iniziare la sclerosi multipla disturbi vestibolari (vertigini, nistagmo, vomito). I nervi bulbari sono raramente colpiti.
A volte può apparire all'inizio della malattia disturbi pelvici. Va notato che la sclerosi multipla può iniziare sia con la comparsa di segni individuali che in modo polisintomatico.

In fase avanzata più spesso si osservano malattie nel quadro clinico, sintomi di danno alle vie piramidali, cerebellari, visive e sensoriali, singoli nervi cranici e disfunzione degli organi pelvici. Una caratteristica caratteristica è l'instabilità dei sintomi individuali in brevi periodi di tempo.

Disturbi del movimento occupano un posto di primo piano tra le manifestazioni della malattia. La paresi è più pronunciata negli arti prossimali. Soprattutto spesso c'è una paraparesi spastica inferiore, meno spesso - tetraparesi. Nelle mani il tono muscolare è spesso ridotto.
Nella maggior parte dei casi si osserva un aumento dei riflessi tendinei e periostali, soprattutto sulle gambe. A causa della predominanza di disturbi cerebellari, lesioni delle radici, delle corna anteriori e delle colonne posteriori del midollo spinale, è possibile una diminuzione e, in rari casi, una perdita dei riflessi tendinei. Uno dei sintomi caratteristici è l'asimmetria, l'assenza o la riduzione dei riflessi addominali superficiali; questo segno viene talvolta osservato nelle prime fasi del processo. La diminuzione e la perdita dei riflessi cremasterici sono meno spesso notate.
Nella maggior parte dei pazienti vengono determinati i riflessi Babinski e Rossolimo; meno frequentemente si registrano altri segni patologici di tipo estensore e di flessione.

Nella fase avanzata della malattia, ci sono riflessi patologici carpali. Riflessi patologici separati vengono spesso rilevati anche quando i pazienti notano solo un affaticamento transitorio alle gambe. Si trova spesso il clono dei piedi, meno spesso - delle rotule. A volte ci sono riflessi protettivi, molto raramente - atrofia muscolare. Solo in pochi pazienti sono possibili risate e pianti violenti, sebbene i riflessi individuali dell'automatismo orale siano rilevati in circa il 30% dei casi.

Un sintomo tipico della malattia Sono disturbi di coordinamento: tremore intenzionale, andatura atattica, sintomo di Romberg. In alcuni casi, si determina atassia alle braccia e alle gambe, disdiadococinesi, cambiamenti nella grafia. L'atassia può interessare anche il tronco e la testa. Alcuni pazienti presentano crisi epilettiche convulsive generalizzate.

Ai rari segni includerne altri condizioni parossistiche: nevralgia del trigemino, attacchi parossistici di disartria e atassia, parossismi tonici, parestesie parossistiche. A volte ci sono ipercinesia coreiforme. Esistono anche ipercinesie causate da danni alle connessioni dentorubrali, che hanno un carattere su larga scala e aumentano bruscamente con il movimento mirato.

Nella fase avanzata, viene spesso rilevato patologia dei nervi ottici: diminuzione della vista, spesso persistente, restringimento dei campi visivi alla luce rossa e verde, scotomi, cambiamenti nel fondo sotto forma di atrofia completa o parziale delle metà temporali dei dischi ottici su uno o entrambi i lati, si osserva spesso diplopia.

Danni ai nervi vestibolari manifestato da vertigini, instabilità, sensazione di fallimento, nistagmo; viso - asimmetria facciale; sublinguale: deviazione della lingua.

L'attenzione è attirata dal peculiare la risposta del paziente al calore. Quindi, in alcune osservazioni durante l'assunzione di un bagno caldo e persino di cibi caldi, si nota un deterioramento delle condizioni dei pazienti: la paresi si approfondisce, la vista diminuisce, i disturbi di coordinamento diventano più pronunciati.

Nella sclerosi multipla, ci sono disfunzione dello sfintere sotto forma di ritenzione urinaria e impulsi imperativi. Stitichezza frequente. I disturbi sessuali sotto forma di debolezza sessuale e disturbi mestruali sono possibili in tutte le fasi del processo patologico. Molti pazienti, soprattutto con un lungo decorso della malattia, sviluppano disturbi mentali di varia gravità: molto spesso labilità emotiva, euforia e un atteggiamento acritico nei confronti della loro condizione. I disturbi mentali gravi sono meno comuni. Solo in singole osservazioni si sviluppano disturbi trofici grossolani: piaghe da decubito.

Forme cliniche della malattia.

A seconda della localizzazione predominante del processo patologico, si distinguono le forme cliniche della malattia:

cerebrale
spinale e
cerebrospinale.

Nelle fasi finali della malattia, di regola, in tutti i pazienti viene determinata la forma cerebrospinale.
Oltre al tipico decorso recidivante e progressivo sono possibili varianti atipiche. Viene descritta una forma acuta, caratterizzata da sviluppo estremamente acuto e esito spesso fatale. Alcuni autori riportano un decorso benigno (stazionario) della malattia, che si riferisce a osservazioni con remissioni a lungo termine. Le remissioni possono avere una durata diversa: da diversi mesi a diversi anni e persino decenni. In questo caso, la gravità dei sintomi della malattia può diminuire significativamente e addirittura scomparire completamente.

La prima remissione è spesso più lunga e completa di quelle successive. In futuro, la durata della remissione si riduce, il deficit neurologico aumenta. All'esordio della malattia in giovane età prevale il carattere recidivante del decorso del processo patologico. In età avanzata, si nota più spesso la natura progressiva della malattia e in questi casi predominano i disturbi motori sotto forma di tetra- e paraparesi spastica.

Complicazioni.

Tra le complicazioni più spesso osservate, seguono quelle meno piaghe da decubito.
La durata del flusso varia ampiamente. Ad eccezione dei casi acuti che si verificano con fenomeni boulevard, la morte avviene per malattie intercorrenti associate, oturosepsi e sepsi associato a estese piaghe da decubito.

Ricerca di laboratorio.

Tra i metodi diagnostici di laboratorio si distinguono due gruppi di metodi:

metodi per rilevare focolai subclinici di demielinizzazione;
metodi che consentono di giudicare la presenza della malattia e l'attività del processo patologico in essa.

Il primo gruppo di metodi è stato sviluppato in modo abbastanza completo e comprende lo studio dei potenziali evocati visivi, uditivi e somatosensoriali, lo studio del riflesso dell'ammiccamento, l'elettrooculografia, l'elettrospinografia e la tomografia computerizzata.
Il secondo gruppo di metodi è stato sviluppato in misura minore e quindi ha un'importanza relativa nella diagnosi.

Reperto comune nella sclerosi multipla reazione di Lange di tipo sinistro(meno spesso "paralitico"); sono anche aumento dei livelli di gammaglobuline nel liquido cerebrospinale, nonché un aumento del liquido cerebrospinale e del sangue titolo anticorpale del morbillo. Recentemente, nella diagnostica, è stata attribuita l'importanza di una maggiore attività degli enzimi proteolitici della mielina.

diagnosi differenziale.

La diagnosi differenziale viene effettuata con le malattie degenerative. Oltre ad un'analisi approfondita delle manifestazioni cliniche, è necessario tenere conto del decorso e dell'anamnesi familiare. La diagnosi differenziale con i tumori è importante. La possibilità di un tumore è esclusa sulla base di lesioni multifocali del midollo spinale, assenza di evidenti violazioni della sensibilità della natura di conduzione, presenza di remissioni e assenza di dissociazione delle cellule proteiche nel liquido cerebrospinale. Se necessario, vengono utilizzati metodi di ricerca di contrasto e radionuclidi.

Trattamento della sclerosi multipla.

Il compito principale è ridurre l'attività del processo patologico durante il periodo di esacerbazione e nella fase acuta della malattia.

A questo scopo viene utilizzato in grandi dosi. corticosteroidi (prednisolone, desametasone) E ACTH.
Prednisolone somministrato per via orale in dosi intensive o travolgenti, a seconda dell'attività e della profondità del processo patologico. Dose intensiva di prednisolone - 0,75 mg / kg al giorno. L'intera dose giornaliera viene somministrata in 1 o 2 dosi frazionate nelle prime ore del mattino.
Glucocorticoidi somministrato quotidianamente o a giorni alterni; la durata del trattamento è di 2-3 settimane, poi la quantità del farmaco assunto viene gradualmente ridotta nell'arco di 2"/g-3 mesi.
Nominare contemporaneamente ormoni anabolizzanti (nerobol, retabolil),
preparati di potassio e calcio, acido ascorbico, veroshpiron.

Retabolil somministrato per via intramuscolare alla dose di 50 mg 1-2 volte a settimana, per un ciclo di 25-30 iniezioni.
Nerabol nominare 1-2 compresse 2 volte al giorno, una dose giornaliera di 10-20 mg; veroshpiron - 25 mg 2 volte al giorno, dose giornaliera di 50 mg.

Dosi soppressive prednisolone nominare modello continuo (giornaliero) o intermittente (a giorni alterni). in una dose gradualmente crescente o immediatamente schiacciante, a seconda della gravità e della gravità del processo.
Su base continuativa la dose massima giornaliera di prednisolone è fino a 1,5 mg / kg. Una volta raggiunto l'effetto terapeutico, la dose viene gradualmente ridotta sotto il controllo delle condizioni generali del paziente.
Con uno schema discontinuo Il prednisolone viene prescritto a giorni alterni. La dose giornaliera è divisa in due parti uguali. La prima metà viene somministrata al mattino dopo la colazione, la seconda un'ora dopo. Negli ultimi anni sono state utilizzate con buoni risultati dosi molto elevate di metilprednisolone (10-15 mg/kg al giorno) mediante somministrazione endovenosa 3-4 volte al giorno per 3-5 giorni, seguita dal passaggio all'assunzione di una compressa ogni due. giorno (1 mg/kg). Una volta raggiunto l'effetto terapeutico, la dose del farmaco viene gradualmente ridotta. Indipendentemente dall'entità delle dosi utilizzate di prednisolone, la quantità del farmaco viene ridotta fino alla completa cancellazione.

Trattamento ACTH effettuato al ritmo di 1000 UI per ciclo, la dose giornaliera per l'iniezione intramuscolare è di 40-60 UI.

Con un'esacerbazione della malattia, è anche possibile utilizzare etimizolo 100 mg 3 volte al giorno per l,5-2 mesi. Vengono prescritti pazienti con un decorso costantemente progressivo della malattia levamisolo 150 mg al giorno per 3 giorni di ogni settimana per 3-4 mesi.
In connessione con l'individuazione di disturbi dell'immunità cellulare in pazienti con sclerosi multipla, negli ultimi anni, a scopo terapeutico, hanno iniziato ad utilizzare immunomodulatori: T-attivina(100 mcg per via sottocutanea al giorno per 5 giorni, poi 1-3 iniezioni a lungo termine ogni 10 giorni) e timalina(10 mg per via intramuscolare 2 volte al giorno per 5 giorni, quindi iniezioni a lungo termine ogni 10 giorni per 1-3 giorni).
In tutte le fasi della malattia sono ampiamente utilizzati: vitamine del gruppo B, desensibilizzanti, ATP trasilolo, cerebrolisina.
Tra rimedi sintomatici occupare un posto importante farmaci che riducono il tono muscolare: baclofene, seduxene.
In presenza di ipercinesia mostrato dinezin e narokine.
Terapie fisiche includere principalmente dosato ginnastica, massaggio selettivo.
Controindicato balneoterapia e fangoterapia, nonché insolazione solare.
I pazienti possono essere informati trattamento Spa tipo riparativo, non associato a un brusco cambiamento delle solite condizioni climatiche.

Il trattamento dovrebbe essere intensivo non solo durante il periodo di esacerbazione della malattia, ma anche in remissione. In quest'ultimo caso va effettuata 2 volte l'anno (in primavera e in autunno), seguendo corsi di terapia vitaminica e biostimolanti. Questo trattamento, insieme a una serie di misure per prevenire infezioni, intossicazioni, superlavoro, ecc., nei pazienti, in una certa misura, è la prevenzione dell'esacerbazione.

Previsione.

La prognosi per la vita è favorevole, ad eccezione dei casi con disturbi tabellari acuti, che talvolta danno esito fatale. Ci sono casi con un decorso favorevole a lungo termine, in cui i pazienti possono rimanere in grado di lavorare per un periodo piuttosto lungo. Tuttavia, molti pazienti diventano disabili durante i primi 3-5 anni dopo l’esordio della malattia. A questo proposito, nel loro impiego, è importante stabilire correttamente e tempestivamente il gruppo di disabili, che può contribuire ad una capacità lavorativa più lunga dei pazienti.

La sclerosi multipla (sclerosi multipla) è una malattia cronica progressiva caratterizzata dalla formazione nel cervello e nel midollo spinale (principalmente nella sostanza bianca) di focolai sparsi di demielinizzazione, in cui la glia cresce con la formazione di focolai di sclerosi - placche. La sclerosi multipla è una malattia comune del sistema nervoso. Di solito inizia all'età di 20-40 anni, più spesso negli uomini; procede a ondate, i periodi di miglioramento sono sostituiti da esacerbazioni della malattia. Le differenze e la localizzazione multipla delle lesioni del cervello e del midollo spinale determinano la diversità delle manifestazioni cliniche della malattia: tremore intenzionale, nistagmo, discorso cantato, forte aumento dei riflessi tendinei, paralisi spastica, disturbi visivi. Il decorso della malattia è diverso. Forse un decorso acuto e grave (forme acute della malattia) con il rapido sviluppo di cecità e disturbi cerebellari, e possibilmente un decorso lieve con una leggera disfunzione del sistema nervoso centrale e il suo rapido recupero.
Eziologia e patogenesi. Le cause della malattia rimangono poco chiare. La natura virale della malattia è molto probabile: nell'80% dei pazienti nel sangue si trovano anticorpi antivirali, ma lo spettro di questi anticorpi è piuttosto ampio. Si ritiene che il virus sia tropico per le cellule oligodendroglia legate ai processi di mielinizzazione. Non escludere lo sviluppo e la progressione della malattia e il ruolo dell'autoimmunizzazione. Sono state ottenute prove di aggressione immunitaria contro le cellule mieliniche e oligodendroglia.
La morfogenesi delle placche sclerotiche nella sclerosi multipla è stata ben studiata. Innanzitutto intorno alle vene compaiono nuovi focolai di demielinizzazione, che sono combinati con processi di rimielinizzazione. I vasi nelle lesioni si espandono e sono circondati da infiltrati di cellule linfoidi e plasmatiche. In risposta alla distruzione, le cellule gliali proliferano e i prodotti della degradazione della mielina vengono fagocitati dai macrofagi. La fine di questi cambiamenti è la sclerosi.
Anatomia patologica. Esternamente, le sezioni superficiali del cervello e del midollo spinale sono poco modificate; talvolta riscontrano gonfiore e ispessimento delle meningi molli. Su sezioni del cervello e del midollo spinale si trovano un gran numero di placche grigie sparse nella sostanza bianca (a volte hanno una tinta rosata o giallastra), con contorni netti, fino a diversi centimetri di diametro (Fig. 249). Ci sono sempre molte targhe. Possono fondersi tra loro, catturando vasti territori. Soprattutto spesso si trovano attorno ai ventricoli del cervello, nel midollo spinale e nel midollo allungato, nel tronco encefalico e nei tubercoli visivi, nella sostanza bianca del cervelletto; meno placche negli emisferi cerebrali. Nel midollo spinale le lesioni possono essere localizzate simmetricamente. Sono spesso colpiti i nervi ottici, il chiasma e le vie visive.
All'esame microscopico si riscontrano focolai di demielinizzazione in uno stadio iniziale, solitamente attorno ai vasi sanguigni, in particolare vene e venule (demielinizzazione perivenosa). I vasi sono solitamente circondati da linfociti e cellule mononucleate; gli assoni sono relativamente intatti. Con l'aiuto di coloranti speciali per la mielina, è possibile stabilire che inizialmente le guaine mieliniche si gonfiano, le proprietà tintoriali cambiano, compaiono contorni irregolari, ispessimenti sferici lungo le fibre. Successivamente si verificano la frammentazione e la disintegrazione delle guaine mieliniche. I prodotti della degradazione della mielina vengono assorbiti dalle cellule microgliali, che si trasformano in palline granulari.
Nei focolai freschi si possono rilevare cambiamenti negli assoni: la loro maggiore impregnazione con argento, spessore irregolare, gonfiore; una grave distruzione assonale è rara.
Con la progressione della malattia (stadio tardivo), piccoli focolai perivascolari di demielinizzazione si fondono, compaiono proliferazioni dalle cellule microgliali, cellule cariche di lipidi. Come risultato di una reazione gliale produttiva, si formano placche tipiche, in cui gli oligodendriti sono rari o completamente assenti.
Con un'esacerbazione della malattia sullo sfondo di vecchi focolai, compaiono placche tipiche, nuovi focolai di demielinizzazione.
Causa della morte. Molto spesso, i pazienti muoiono di polmonite.

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Come manoscritto

CHIKUROV

Aleksandr Andreevich

VARIANTI DEL FLUSSO E TIPI DI FUOCHI

SCLEROSI MULTIPLA

(STUDIO CLINICO E PATOMORFOLOGICO)

14/01/11 - malattie nervose,

14.03.02 - anatomia patologica

Tesi di laurea

Candidato di Scienze Mediche

SAN PIETROBURGO

2011

Il lavoro è stato svolto presso l'Istituto statale federale di istruzione professionale superiore "Accademia medica militare". CM. Kirov" Ministero della Difesa della Federazione Russa

Supervisori accademici

Dottore in Scienze Mediche, Professore Associato Bisaga Gennady Nikolaevich

Dottore in Scienze Mediche,

Arte. Ricercatore Gaikova Olga Nikolaevna

Avversari ufficiali

Lobzin Sergej Vladimirovich

Dottore in Scienze Mediche, prof Nasyrov Ruslan Abdullaevich

Organizzazione leader

Università medica statale di San Pietroburgo intitolata all'accademico I.P. Pavlova.

La discussione della tesi avrà luogo il 21 dicembre 2011. alle __ in una riunione del consiglio per la difesa del dottorato e D 215.002.04 presso la FGVOU HPE "Accademia medica militare. CM. Kirov» Ministero della Difesa della Federazione Russa all'indirizzo: 194044 San Pietroburgo, st. Prospettiva Lesnoy, 2.

La tesi può essere trovata nella biblioteca fondamentale dell'Istituto statale federale di istruzione professionale superiore “Accademia medica militare intitolata ad A.I. CM. Kirov" Ministero della Difesa della Federazione Russa

Segretario scientifico del consiglio

Dottore in Scienze Mediche, prof

Shamrey Vladislav Kazimirovich

DESCRIZIONE GENERALE DEL LAVORO

Pertinenza dell'argomento.

La sclerosi multipla, come malattia, è di grande importanza medica e socioeconomica. Ciò è dovuto alla sua significativa prevalenza tra le malattie del sistema nervoso centrale e all'elevato costo della terapia, che in alcuni paesi europei varia da 6.600 a 41.000 euro per 1 paziente all'anno (Kobelt G., 2006). Colpendo la parte socialmente più attiva della popolazione (di solito i giovani di età compresa tra 20 e 40 anni), la malattia spesso porta a una grave disabilità.

La diagnosi clinica della SM in alcuni casi causa notevoli difficoltà. Molto spesso, nel processo di monitoraggio di un paziente con SM, è necessario rifiutare questa diagnosi o, al contrario, fare una diagnosi di SM solo dopo una lunga osservazione e un numero significativo di metodi diagnostici ad alta tecnologia. Secondo A.P. Zinchenko (1973) non esiste in neurologia un'altra malattia in relazione alla quale sarebbero consentiti così tanti errori diagnostici e in un tale intervallo.

L'introduzione della risonanza magnetica nella pratica clinica ha reso possibile visualizzare i focolai della SM con una precisione sufficientemente elevata e monitorarne dinamicamente i cambiamenti. Tuttavia, la questione delle correlazioni tra parametri morfologici, neuroimaging e clinici nella SM rimane aperta a causa del numero limitato di tali studi. La mancanza di una comprensione unificata della struttura dei focolai della SM spesso porta a conclusioni errate quando si descrivono le scansioni MRI. La gliosi e la demielinizzazione descritte nelle conclusioni dei radiologi sono raramente confermate dall'esame patomorfologico. Pertanto, sono necessari studi in cui i dati della risonanza magnetica vengano confrontati con i dati provenienti da studi clinici e patomorfologici al fine di rivelare in modo più completo le possibilità della risonanza magnetica come metodo di diagnosi e monitoraggio permanente della SM.

Scopo dello studio.

Valutazione clinica, morfologica e tomografica MRI completa dei cambiamenti nella sostanza bianca del cervello in varie varianti del decorso clinico della sclerosi multipla.

Gli obiettivi della ricerca:

Valutare la gravità dei disturbi neurologici secondo la scala estesa della disabilità e confrontare i dati clinici e quelli della risonanza magnetica nella SM recidivante-remittente, primaria e secondaria progressiva.
Identificare i tipi di focolai di SM sulla base dei risultati di uno studio patomorfologico completo del cervello, inclusa la risonanza magnetica post mortem, l'esame macroscopico, la microscopia ottica ed elettronica.
Confrontare le caratteristiche cliniche del decorso della SM con le caratteristiche delle lesioni sulle scansioni MRI dei pazienti e i cambiamenti patomorfologici nelle stesse lesioni. Valutare l'impatto del numero e del tipo di lesioni sul quadro clinico e sul decorso della SM.

Novità scientifica.

È stato stabilito che nella sclerosi multipla l'intera sostanza bianca del cervello è danneggiata e i focolai rilevati sulla risonanza magnetica sono solo un indicatore morfologico di questa malattia.

È stato dimostrato che nei pazienti con SM, alcuni dei focolai di segnale alterato rilevati dalla risonanza magnetica, che sono descritti come focolai di gliosi, non hanno il corrispondente equivalente morfologico. Nella maggior parte delle aree con un aumento del segnale su T2 WI e una diminuzione su T1 WI, il neuropilo diventa rarefatto, spesso accompagnato da una diminuzione del numero di gliociti e da un aumento del contenuto di fluido nella sostanza intercellulare.

Per la prima volta in pazienti con diverse varianti del decorso della sclerosi multipla, confrontando i dati MRI con i risultati di uno studio clinico e patomorfologico completo del cervello, sono stati identificati 4 tipi di focolai di SM, che differiscono per indicatori qualitativi e quantitativi.

Nei focolai di SM, così come nella sostanza bianca macroscopicamente invariata (MNWM) del cervello, è stato stabilito morfometricamente un cambiamento significativo nella “formula” gliale: una diminuzione del numero di ODC che formano mielina, un relativo aumento della numero e ipertrofia degli astrociti fibrosi.

È stato rivelato il fatto dell'effetto negativo degli astrociti fibrosi attivati e dei loro processi sulla mielina, sulle cellule che formano mielina, sugli ependimociti e sui vasi cerebrali.

Sono stati stabiliti i segni MRI di ciascun tipo di focolai di SM, inclusa l'intensità del segnale dei focolai, la chiarezza e la coincidenza dei loro confini sulle immagini pesate in T1 e T2 (WI). È stato dimostrato che la predominanza dei focolai di tipo 3 e 4 è tipica delle varianti di SM progressiva primaria e secondaria.

Significato pratico.

Sulla base dei risultati della risonanza magnetica rispetto ai dati clinici e morfologici, viene proposta una classificazione dei focolai della SM, che riflette la gravità e, in una certa misura, lo stadio dei processi di danno alla sostanza cerebrale. Questa classificazione consente, durante l'esame di neuroimaging dei pazienti con SM, di valutare correttamente le caratteristiche e la natura dei cambiamenti focali nel segnale RM e, confrontandoli con le manifestazioni cliniche, di scegliere la direzione ottimale dell'azione terapeutica.

Basato su dati morfologici e di neuroimaging, per dimostrare oggettivamente la necessità dell’uso della terapia neuroprotettiva-metabolica, trofica e angioprotettiva nei pazienti con SM.

Implementazione dei risultati della ricerca nella pratica.

I risultati ottenuti vengono utilizzati in lezioni frontali, seminari ed esercitazioni pratiche con medici, specializzandi clinici, assistenti, studenti laureati e cadetti del Dipartimento di malattie nervose dell'Accademia medica militare, dell'Istituto centrale di ricerca di raggi X e radiologia (TsNIRRI), il Centro panrusso per la medicina estrema e le radiazioni del Ministero delle situazioni di emergenza della Russia e nel lavoro pratico nelle stesse istituzioni.

Contributo personale dell'autore alla ricerca consiste nel determinare lo scopo e gli obiettivi dello studio, raccogliere e analizzare dati dalla letteratura nazionale e straniera, condurre un esame clinico completo dei pazienti, partecipare all'elaborazione dei dati di neuroimaging (insieme a un radiologo), eseguire una valutazione microscopica del materiale autoptico , elaborazione statistica e analisi dei risultati.

Le principali disposizioni per la difesa:

Nella SM, l'intera sostanza del cervello è danneggiata e i focolai rilevati dalla risonanza magnetica sono solo un indicatore morfologico di questa malattia.
La SM primaria progressiva rispetto alla SM recidivante-remittente e secondaria progressiva è caratterizzata da un esordio polisintomatico e da un tasso più elevato di aumento della disabilità.
A seconda del grado di danno al tessuto cerebrale e della gravità della reazione gliale, i focolai della SM possono essere suddivisi patomorfologicamente in 4 tipi, ciascuno dei quali ha un'immagine MRI specifica. La gravità della malattia secondo la scala EDSS non è correlata al numero totale di focolai, tuttavia esistono correlazioni positive con il numero di focolai di tipo 3 e 4. La predominanza dei focolai di tipo 3 e 4 è caratteristica delle varianti progressive della SM
La caratteristica morfologica dei focolai di SM è la rarefazione del neuropilo con una diminuzione del numero totale di gliociti e soprattutto di oligodendrociti che formano mielina, nonché un aumento della percentuale e dell'ipertrofia degli astrociti fibrosi con il loro effetto negativo sulle pareti del sangue vasi, ependima e oligodendrociti.

Approvazione della tesi.

I principali risultati del lavoro sono stati riportati alle conferenze scientifiche e pratiche panrusse "Neuroimmunologia" (San Pietroburgo, 2003, 2004, 2007, 2009, 2011), al IX Congresso panrusso dei neurologi (Yaroslavl, 2006), un incontro dell'Associazione dei patologi di San Pietroburgo e della regione di Leningrado (San Pietroburgo, 2003), V Conferenza internazionale sulla neuromorfologia funzionale "Letture Kolosovsky" (San Pietroburgo, 2003), conferenza scientifica e pratica con partecipazione internazionale "Modern problemi della sclerosi multipla: teoria e pratica" (Kazan, 2010), conferenze finali della società militare-scientifica dei cadetti e degli studenti dell'Accademia medica militare. CM. Kirov (San Pietroburgo, 2002, 2003, 2004, 2005, 2010), conferenza interuniversitaria "Questioni attuali di medicina sperimentale e clinica" (San Pietroburgo, 2003), simposio Benzon n.49. "Sclerosi multipla: genetica, patogenesi e terapia" (Copenhagen, 2002).

Pubblicazioni.

Il volume e la struttura della tesi.

La tesi consiste in un'introduzione, una revisione della letteratura, 3 capitoli, una conclusione, conclusioni e raccomandazioni pratiche, un elenco di bibliografia. L'opera contiene 53 figure, 14 tavole. L'elenco dei riferimenti comprende 172 fonti (55 nazionali e 117 straniere). Il testo della tesi è presentato su 128 pagine.

Esame clinico-neurologico e di neuroimaging dei pazienti.

Nella Clinica delle malattie nervose dell'Accademia medica militare sono stati esaminati 74 pazienti di età compresa tra 35,3 ± 12,2 anni con una diagnosi affidabile di SM (il 60% erano donne). A seconda del decorso della SM, i pazienti sono stati divisi in 3 gruppi. Il primo gruppo era costituito da pazienti con SM recidivante-remittente (SMRR), il secondo gruppo da pazienti con SM secondariamente progressiva (SPMS) e il terzo gruppo era costituito da pazienti con SM primariamente progressiva (PPMS).

La fase di esacerbazione e remissione della SM è stata determinata secondo i criteri di Poser C.M (Poser C.M. et al., 1983). La progressione cronica è stata definita come un aumento della gravità dei sintomi della malattia in un periodo di almeno 12 mesi, associati o meno a recidive. Si credeva che dopo la sua insorgenza, la fase di progressione secondaria continuasse per tutta la malattia successiva, sebbene durante questa si potesse osservare una certa stabilizzazione e anche lievi miglioramenti temporanei, solitamente soggettivi, della condizione. La gravità della malattia è stata determinata mediante la scala EDSS (Kurtzke J.F., 1983). La gravità lieve è stata assegnata da 0 a 3,5 punti sulla scala EDSS, moderata - da 4 a 5,5 punti, grave - 6 o più punti.

La benignità del decorso della malattia è stata valutata sulla scala MSSS (Multiple Sclerosis Severity Score), per la quale è stato utilizzato il metodo tabellare della gravità della SM, che è stato utilizzato per determinare il rapporto tra il livello di deficit neurologico sulla scala EDSS e la durata totale della malattia. È stato considerato un decorso favorevole della SM se il MSSS era 5,0. Una variante sfavorevole della malattia era caratterizzata da MSSS>5.0. Per il punteggio è stato utilizzato il programma informatico MSSS test.

La risonanza magnetica del cervello di pazienti con SM è stata eseguita presso il Dipartimento di Radiologia dell'Accademia Medica Militare su un tomografo con un'intensità del campo magnetico di 1,5 T, prodotto da Siemens. Tutti i pazienti nel gruppo SMPP, 10 pazienti nel gruppo SMSP e 26 pazienti con SMRR sono stati sottoposti a risonanza magnetica cerebrale. Il protocollo dello studio MRI era standard. I parametri MRI utilizzati nello studio del cervello dei pazienti sono presentati nella Tabella 1.

Tabella 1.

Parametri MRI utilizzati nello studio del cervello

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Parametri (ms)

Sclerosi multiplaè una malattia cronica, prevalentemente progressiva del sistema nervoso centrale, che si manifesta con sintomi neurologici organici diffusi e, nei casi tipici, ha un decorso recidivante nelle fasi iniziali. La sclerosi multipla appartiene alle malattie demielinizzanti, la cui principale manifestazione patologica è la distruzione delle guaine mieliniche dei percorsi del cervello e del midollo spinale. Come sapete, la mielina è una membrana compatta lipidica beige, un processo citoplasmatico di uno dei due tipi di cellule nervose - un oligodendrocita nel sistema nervoso centrale e una cellula di Schwann (lemocita) - nel sistema nervoso periferico, che circonda ripetutamente a spirale un segmento assonico del neurone il cui scopo principale è quello di accelerare la conduzione, l'isolamento dell'impulso nervoso e la fornitura metabolica della cellula nervosa. È nel caso della sclerosi multipla che avviene la distruzione della mielina normalmente sintetizzata.

La storia dello studio della sclerosi multipla inizia nel 1835, quando il patologo francese J. Cruvelier fece per la prima volta una descrizione patomorfologica di questa malattia, chiamandola sclerosi "maculata" o "delle isole" (sclerosi en tache, en peste). La priorità di studiare il quadro clinico della sclerosi multipla, nonché di separarlo in una forma nosologica separata, appartiene al neurologo francese Jean Martin Charcot (1868). Non solo ha descritto la clinica della forma classica della sclerosi multipla, ha individuato la triade di sintomi caratteristici di questa malattia (nistagmo, tremore intenzionale, discorso scansionato), ma ha anche fornito una caratterizzazione istologica abbastanza accurata delle placche sclerotiche. Un contributo significativo allo studio della sclerosi multipla è stato dato dall'accademico neurologo ucraino B.M. Mankovskij. Nella monografia "Dissclerosi multipla" (1941) e in una serie di pubblicazioni, descrisse importanti caratteristiche della patogenesi e della clinica di questa malattia.

Epidemiologia. La sclerosi multipla è una malattia abbastanza comune. Nel mondo si contano circa 2,5-3 milioni di pazienti, di cui 450mila in Europa, 400mila in Nord America. Al 1° gennaio 2000 in Ucraina erano ufficialmente registrate 12.398 persone. Se aderiamo alla nota tesi secondo cui la popolazione di qualsiasi paese è divisa in malati e ancora sottoesaminati, allora sarebbe logico raddoppiare il numero totale ufficiale di pazienti con sclerosi multipla, e in questo caso sarebbe 25mila persone.

La prevalenza della sclerosi multipla nelle diverse regioni del globo è diversa. Sulla base di questo indicatore, esistono tre zone a rischio: alto - più di 50 casi su 100.000 abitanti, medio - da 10 a 50 casi, basso - fino a 10 casi. La zona ad alto rischio comprende i paesi del Nord Europa, il nord degli Stati Uniti, il sud del Canada, la Russia, la Bielorussia, i paesi baltici. La zona a rischio medio comprende i paesi dell’Europa meridionale, il territorio meridionale degli Stati Uniti e le regioni settentrionali dell’Africa. Anche l'Ucraina appartiene alla zona a medio rischio, la prevalenza della malattia è di 25 casi ogni 100.000 abitanti. La zona a basso rischio copre la maggior parte del territorio dell’America centrale e meridionale, dell’Asia e dell’Africa. Molto raramente questa malattia viene rilevata in India, nei paesi del continente africano. La sclerosi multipla non si trova quasi mai in Cina, Giappone e paesi con clima tropicale.

Pertanto, i dati presentati indicano un aumento della prevalenza della sclerosi multipla da sud a nord, cioè esiste un cosiddetto gradiente di latitudine. In Ucraina, i tassi di incidenza più elevati si registrano nelle regioni centrali, settentrionali e nordoccidentali: da 31 a 50 casi ogni 100mila. popolazione, e il più basso nel sud: 13-18 casi ogni 100mila abitanti.

Eziologia. Nonostante la lunga storia di studi sulla sclerosi multipla, le cause della sua insorgenza non sono ancora esattamente conosciute. Secondo i protocolli degli studi epidemiologici, il rischio di sviluppare una malattia e il suo decorso sono influenzati dall'appartenenza ad un determinato gruppo etnico (predisposizione genetica) e dal luogo di residenza (fattore ambientale). Tuttavia, la domanda rimane senza risposta: quale di questi fattori ha un’influenza maggiore sull’insorgenza della sclerosi multipla? Attualmente non esistono dati convincenti sul livello di influenza dei fattori genetici o ambientali sullo sviluppo della sclerosi multipla.

Recentemente è stata riconosciuta la teoria dell'eziologia multifattoriale della sclerosi multipla, secondo la quale la predisposizione genetica e un fattore ambientale sconosciuto svolgono un ruolo uguale nello sviluppo della malattia, cioè la visione dei principali fattori eziologici oscilla tra endogeni ed esogeni. Questa teoria è supportata dai risultati di uno studio condotto su popolazioni che hanno cambiato luogo di residenza. Gli studi sulla migrazione mostrano che cambiare il luogo di residenza di una persona prima della pubertà (prima dei 15 anni) da una regione ad alto rischio di sviluppare la sclerosi multipla a una regione a basso rischio riduce la probabilità di sviluppare la malattia. Tuttavia, questo rischio aumenta quando si migra nella direzione opposta. In caso di cambiamento del luogo di residenza di una persona dopo la pubertà, cioè dopo 15 anni, rimane il rischio di sviluppare la sclerosi multipla nella zona del luogo di nascita.

predisposizione genetica. L'ipotesi sul ruolo della predisposizione genetica nell'eziologia della sclerosi multipla fu espressa per la prima volta da E. Strümpell alla fine del XIX secolo. e si basava sulla descrizione di casi familiari della malattia. È stato inoltre osservato che i familiari dei pazienti affetti da sclerosi multipla presentano un rischio significativamente più elevato di sviluppare la malattia rispetto alla popolazione generale. Il ruolo della predisposizione genetica è confermato dal fatto che alcune popolazioni, come gli indiani nordamericani, gli yakut, gli zingari, non soffrono di sclerosi multipla, pur vivendo in aree ad alto rischio di sviluppare la malattia.

Il metodo classico per determinare il fattore genetico nell'eziologia della sclerosi multipla è stabilire la concordanza nei gemelli. Come è noto, una concordanza del 100% nei gemelli monozigoti indica l'eziologia genetica della malattia, un indicatore inferiore al 100% o una penetranza incompleta, oppure un'interazione con fattori ambientali, oppure che i soli fattori genetici non sono sufficienti per lo sviluppo della malattia. malattia. È il confronto della concordanza nei gemelli monozigoti che aiuta a trarre una conclusione sulla relazione tra l'influenza del rischio genetico e i fattori ambientali. Gli studi che utilizzano il metodo dei gemelli indicano che la probabilità di sclerosi multipla nei gemelli monozigoti è del 30%, nei gemelli eterozigoti - solo del 4%. Pertanto, il rischio genetico non è sufficiente per lo sviluppo della stragrande maggioranza dei casi di sclerosi multipla, poiché ammonta solo al 30%. In altri casi influiscono fattori ambientali e fattori eziologici ancora sconosciuti.

L'associazione con un certo insieme di geni del complesso maggiore di istocompatibilità indica una predisposizione genetica alla sclerosi multipla. Questi geni appartengono al sistema HLA (Human Leukocite Antigen, o antigeni dei leucociti umani), e le molecole ad essi corrispondenti sono molecole HLA. I prodotti proteici di questi geni svolgono un ruolo importante nell'innescare le risposte immunitarie a qualsiasi antigene e nel determinarne la specificità. Inoltre, è stato dimostrato che negli individui della popolazione nordeuropea con un rischio alto o medio di sviluppare questa malattia, viene rilevato più spesso un insieme di tali alleli dei geni del sistema HLA: B7, DR15 (DRB1*1501; DRB5* 0101) e - DQ6 (DQA1*0102; DQB2 *0602). L'associazione più stretta si osserva con gli antigeni di classe II. Una tale combinazione di alleli, che spesso viene ereditata in modo concatenato, è chiamata aplotipo.

DR2 o DW2. Tra i pazienti con sclerosi multipla della popolazione europea, l'aplotipo DR2 si verifica nel 60-80% dei casi, tra gli individui sani - nel 40-60% dei casi.

Secondo dati recenti, in diversi gruppi etnici, il rischio di sviluppare la sclerosi multipla è associato a regioni separate di geni diversi sui cromosomi 1, 2, 3, 5, 6, 7,11, 14,17,18,19 e X, che indica l'importanza della poligenicità nella formazione della suscettibilità a questa malattia. I geni del rischio di sclerosi multipla in diversi gruppi etnici possono variare in modo significativo (eterogeneità) a seconda delle caratteristiche dell'influenza dei fattori ambientali. Si ritiene che i geni a rischio di sclerosi multipla non solo regolino la specificità della risposta immunitaria, ma influenzino anche la stabilità della sintesi mielinica e la sua composizione, il decorso della malattia e determinino la risposta dell'organismo al trattamento (farmacogenetica).

Nella formazione della suscettibilità genetica alla sclerosi multipla, è possibile che siano coinvolti anche i geni di alcune citochine (fattore necrotico tumorale alfa), i geni delle immunoglobuline, la principale proteina della mielina, che sono direttamente coinvolte nelle reazioni immunitarie.

La teoria dell'eziologia multifattoriale della sclerosi multipla suggerisce che lo sviluppo di questa malattia, oltre alla predisposizione genetica, richiede anche l'influenza di fattori ambientali. Tuttavia, fino ad oggi non ci sono prove convincenti che la causa della sclerosi multipla sia uno o un altro fattore esterno. Tra i fattori ambientali, il ruolo scatenante negli individui geneticamente predisposti è assegnato agli agenti infettivi o ai virus. Questa ipotesi è tutt’altro che nuova. Anche alla fine del XIX secolo. Il neurologo francese Pierre Marie ha suggerito una possibile eziologia infettiva della sclerosi multipla. Indubbiamente, le malattie infettive possono provocare esacerbazioni della malattia. Dati provenienti da studi epidemiologici e immunologici suggeriscono che le infezioni provocano o modulano soprattutto il processo autoimmune nella sclerosi multipla, attivando i meccanismi immunologici dell'infiammazione cronica e della distruzione della mielina.

Viene discussa l'importanza dell'infezione virale nella genesi della sclerosi multipla. Particolarmente degne di nota sono le ipotesi sulla partecipazione dei virus all'eziologia della malattia attraverso il meccanismo del "mimetismo molecolare" e della reazione crociata. Virus delle infezioni infantili, in particolare morbillo, parotite, rosolia, herpesvirus (tipi 1,2,6; Epstein-Barr), retrovirus, adenovirus (tipo 2), nonché numerosi virus che predeterminano lo sviluppo di infiammazioni acute o croniche e demielinizzazione nel sistema nervoso centrale negli animali. Tuttavia, una chiara associazione di questi virus con la sclerosi multipla è molto difficile da dimostrare. Si suggerisce la possibilità di una persistenza prolungata del virus nel tessuto cerebrale, che potrebbe essere dovuta ad un'inferiorità geneticamente determinata del sistema immunitario del paziente. Non vi è alcuna certezza che il virus persista nel sistema nervoso in una forma rilevabile. Si presume che non persista nemmeno in uno stato latente. Particolarmente controversa è la discussione sul ruolo eziopatogenetico delle infezioni batteriche nello sviluppo della sclerosi multipla.

I fattori che possono ovviamente svolgere un ruolo nello sviluppo della sclerosi multipla includono processi degenerativi del sistema nervoso, disfunzione vascolare, infezioni virali simili alla poliomielite, infezioni da prioni, traumi mentali e fisici, stress prolungato, disturbi endocrini e altre condizioni patologiche.

Pertanto, la teoria dell'eziologia multifattoriale della sclerosi multipla suggerisce che la malattia può essere indotta da uno o più fattori ambientali in individui con una predisposizione genetica, causando in essi infiammazione cronica, reazioni autoimmuni e demielinizzazione.

Patogenesi. Si presuppone che l'impulso sistemico primario nel verificarsi di una risposta autoimmune sia l'antigene (infezione virale? superantigene?). Penetrando nel sangue periferico, viene fagocitato dai macrofagi, che lo presentano sulla loro superficie come parte dei recettori del complesso maggiore di istocompatibilità (HLA). La struttura delle sue molecole HLA gioca un ruolo decisivo nell'innescare una risposta immunitaria verso qualsiasi antigene, che porta ad una risposta autoimmune anormale del sistema immunitario agli antigeni mielinici. In questa fase iniziale della patogenesi, l'antigene viene riconosciuto dai linfociti Th-helper, tra i quali si distinguono due principali sottopopolazioni: cellule Thl-helper con recettori CD4 (secernono citochine proinfiammatorie) e cellule Th2-helper con recettori CD8 (funzionalmente - i soppressori secernono citochine antinfiammatorie). Si verifica la riattivazione Th2, compresi quelli reattivi alla mielina, che appartengono al tipo Th1.

L'antigene facente parte del complesso maggiore di istocompatibilità è riconosciuto dai linfociti CD8, la cui funzione principale, come è noto, è quella di inibire il processo autoimmune nelle sue manifestazioni iniziali. A causa di uno squilibrio sistemico nell'immunoregolazione, questo processo viene interrotto e i linfociti CD8 degli induttori soppressori vengono trasformati in linfociti CD8 citotossici degli effettori soppressori. A loro volta stimolano i THI autoreattivi, innescano un processo autoimmune e aumentano la produzione di citochine antinfiammatorie, mediatori universali delle interazioni intercellulari nel sistema immunitario.

La cascata di queste trasformazioni porta al danneggiamento della barriera emato-encefalica (BBB), a seguito del quale i linfociti T autoreattivi con un fenotipo CD4 si trasformano nell'antigene proteina basica mielinica (MBP), proteina antilipidica o glicoproteina mielinico-oligodendrocitaria (MOG) - dal sangue periferico penetrano nel sistema nervoso centrale. Nel tessuto cerebrale vengono riattivati dai linfociti T citotossici,

Linfociti B, cellule gliali e macrofagi e approfondire la cascata di reazioni immunopatologiche: l'espressione di molecole di adesione e molecole presentanti l'antigene (molecole HLA) all'endotelio dei vasi cerebrali e dei gliciti; aumento della produzione di citochine proinfiammatorie: gamma-interferone, fattore necrotico tumorale alfa (TNFa), linfotossina, interleuchine (IL-1, IL-2, IL-12, IL-15), autoanticorpi proteasi, chemochine, radicali liberi, ossido nitrico (NO); diminuzione della sintesi di citochine antinfiammatorie - IL-4, IL-10, beta-interferone. L'interazione dell'NO con i radicali liberi dell'ossigeno, prodotti della perossidazione lipidica, porta alla formazione di sostanze tossiche per il sistema nervoso e la loro interazione con i recettori del glutammato porta alla neurotossicità del slutamato. Di conseguenza, i disturbi nella permeabilità della BBB si approfondiscono, le cellule B e tutti i componenti dell'immunità umorale, il sistema del complemento, nonché i monociti/macrofagi vengono attivati.

Queste reazioni autoimmuni e patobiochimiche predeterminano la formazione di focolai infiammatori perivascolari sparsi, principalmente attorno alle strutture venose capillari, causando una reazione infiammatoria simile a una valanga, distruzione della mielina (demielinizzazione) e danno assonale. I prodotti di decadimento della mielina supportano il processo patologico, sensibilizzano le nuove cellule a diversi antigeni. Nella fase iniziale dello sviluppo della sclerosi multipla, l'attivazione del processo infiammatorio non coincide con episodi di manifestazioni cliniche neurologiche, ma si verifica molto prima e persiste durante il periodo di remissione.

A condizione di un decorso favorevole della malattia, l'infiammazione cellulo-mediata può regredire sotto l'influenza dei linfociti T regolatori, delle citochine antinfiammatorie - IL-4, IL-10, del fattore di crescita trasformante (TGF-beta), della prostaglandina E , che può stimolare la rigenerazione, la rimielinizzazione degli assoni colpiti. Naturalmente, le caratteristiche delle manifestazioni immunopatologiche della sclerosi multipla dipendono in ciascun caso dai fattori scatenanti dell'ambiente esterno e dalla predisposizione genetica.

Pertanto, secondo i dati moderni, i meccanismi molecolari della patogenesi della sclerosi multipla coprono i seguenti processi correlati:

induzione da parte di uno o più agenti esogeni di una risposta autoimmune alle proteine mieliniche; attivazione di Th1 autoreattivi in periferia, capaci di attaccare gli antigeni della mielina;
disfunzione immunitaria sistemica iniziata dal trigger Th1 con fenotipo CD4;
danno alla BBB, aumento della permeabilità o disfunzione; sviluppo di edema extracellulare infiammatorio;
penetrazione dei Th1 attivati attraverso la BBB nel sistema nervoso centrale, loro riattivazione da parte di autoantigeni (proteine mieliniche) e migrazione alla lesione;
rilascio e penetrazione nel sistema nervoso centrale di citochine proinfiammatorie e altre sostanze (ossido nitrico, glutammato);
infiammazione perivascolare, distruzione della mielina - demielinizzazione, danno agli oligodendrogliociti e agli assoni;
cessazione dell'infiammazione acuta;
meccanismi rigenerativi dovuti alla proliferazione degli oligodendrogliociti e allo sviluppo della rimielinizzazione sotto l'influenza di fattori neurotrofici endogeni che creano le condizioni per il ripristino parziale o completo della struttura e della funzione delle fibre nervose;
gliosi, formazione di una placca sclerotica.

Nella patogenesi della sclerosi multipla sono importanti anche alcuni meccanismi aggiuntivi: un aumento del livello delle metalloproteinasi della matrice (MMP-7 e MMP-9), che sono prodotte dagli astrociti e dalla macroglia sotto l'influenza di citochine proinfiammatorie e svolgono un ruolo ruolo importante nell'aumento della permeabilità della BBB, migrazione delle cellule T autoreattive nel parenchima del sistema nervoso centrale, meccanismi di demielinizzazione. L'iperproduzione di MMP-7 e MMP-9, la presenza di cambiamenti istologici nelle prime fasi della malattia, non solo nelle aree di demielinizzazione, ma anche nella sostanza bianca invariata degli emisferi cerebrali, indica che il processo patologico nella sclerosi multipla non è locale, ma generalizzato. Ciò dà motivo di credere che la sclerosi multipla sia una malattia dell'intero cervello e, quando si verifica nella fase iniziale, sono importanti i cambiamenti infiammatori, accompagnati da una fase di demielinizzazione e quindi da una fase di degenerazione. È consentita l'esistenza di vari modelli patogenetici della sclerosi multipla.

Patomorfologia. La presenza di focolai di demielinizzazione o placche sclerotiche nella sostanza bianca del cervello e del midollo spinale è un segno patomorfologico caratteristico della sclerosi multipla ed è il principale indicatore morfologico della malattia. Istologicamente è caratterizzata da infiammazione, demielinizzazione e gliosi. Le placche sono localizzate in diverse parti del sistema nervoso centrale, ma più spesso nello spazio periventricolare degli emisferi cerebrali, nel tronco encefalico, nel cervelletto, nei funicoli laterali e posteriori del midollo spinale, possibilmente nella regione dei nervi ottici. Esistono placche acute (focolai attivi di demielinizzazione), croniche (focolai inattivi) e focolai cronici con segni di attivazione del processo patologico alla periferia della placca.

Sul tomogramma MP nell'immagine pesata in T 2 nella sostanza bianca degli emisferi cerebrali, paraventricolare ai ventricoli laterali, vengono visualizzati più focolai iperintensi di demielinizzazione

I focolai attivi di demielinizzazione sorgono a seguito dell'infiammazione perivascolare acuta e si manifestano con la distruzione della mielina, gonfiore del tessuto cerebrale.L'infiammazione stessa è il principale fattore scatenante della demielinizzazione nelle lesioni acute. La dimensione dei fuochi in questo caso varia dal chicco di miglio a una grande moneta. Causano un rallentamento o la completa cessazione della conduzione degli impulsi nervosi. Dopo il completamento del processo infiammatorio locale, la guaina mielinica distrutta viene sostituita dal tessuto gliale e perde le sue proprietà funzionali. Questo processo di demielinizzazione infiammatoria sequenziale - gliosi nel sistema nervoso centrale - è chiamato sclerosi. La placca cronica inattiva è chiaramente definita, è caratterizzata da un aumento del numero di astrociti, dall'assenza di distruzione attiva della mielina, da una diminuzione del numero di oligodendrociti e da una degenerazione assonale, che è irreversibile. Va notato che, secondo dati recenti, i segni di degenerazione assonale possono essere una conseguenza del processo infiammatorio iniziale. Durante un'esacerbazione della malattia, nuovi focolai di demielinizzazione si formano nella periferia accanto alle placche croniche. Tali processi sono accompagnati da un aumento delle dimensioni delle placche croniche.

Una variante recentemente descritta della sclerosi multipla con focolai infiammatori di demielinizzazione simili a tumori, chiamata malattia di Schilder. Un focolaio di demielinizzazione simile a un tumore molto spesso maschera un tumore al cervello o un ascesso. Meno comunemente, ci sono diversi focolai di demielinizzazione simili a tumori che possono confluire in placche di dimensioni tipiche.

SU La tomografia MP del grande cervello di un paziente con sclerosi multipla visualizza due focolai simili a tumori

L'uso di moderni metodi di ricerca immunopatologica ha dimostrato che il demiel acuto e le vie a valle in diversi pazienti con sclerosi multipla sono eterogenei e corrispondono a quattro varianti istopatologiche: demielinizzazione associata alle cellule T e ai macrofagi; demielinizzazione degli autoanticorpi e dei mediatori del complemento; oligodendrogliopatia periferica e apoptosi; degenerazione oligodendrocitaria primaria. La presenza di una reazione infiammatoria causata dai linfociti T e dai macrofagi è considerata un segno comune dei processi patomorfologici indicati, mentre allo stesso tempo esistono differenze nei meccanismi di danno alla mielina e/o agli oligodendrociti. Non è stata riscontrata alcuna associazione definita tra il substrato patomorfologico e il fenotipo clinico.

Pertanto, la natura multifattoriale della sclerosi multipla riflette in una certa misura l’eterogeneità del processo demielinizzante.

In caso di cessazione dell'infiammazione acuta durante la remissione, i meccanismi regolatori, le citochine antinfiammatorie creano le condizioni per il ripristino completo o parziale della struttura e della funzione delle fibre nervose grazie alla rigenerazione e alla proliferazione degli oligodendrociti. Questo processo è chiamato rimielinizzazione. Nelle fasi iniziali della sclerosi multipla o nella fase della sua esacerbazione si trovano grandi focolai di rimielinizzazione, che possono essere osservati nell'area dell'intera placca. Tali placche sono chiamate ombra. Morfologicamente, sono caratterizzati da bordi frastagliati rispetto alla normale sostanza bianca del cervello, nonché da una colorazione meno intensa della mielina rispetto alla mielina di segmenti invariati della fibra nervosa. Le placche ombra nelle prime fasi della rimielinizzazione possono demielinizzare nuovamente.

Pertanto, con lo sviluppo della sclerosi multipla, si osservano i seguenti processi: edema, infiammazione, de- e rimielinizzazione, gliosi e danno agli assoni. Questi ultimi muoiono con il meccanismo dell'apoptosi o della necrosi. La demielinizzazione e la morte degli assoni portano all'atrofia del cervello e del midollo spinale.

Clinica. Per lo più le persone di età compresa tra 20 e 40 anni sono malate, meno spesso - bambini e adolescenti. Molto raramente la sclerosi multipla inizia dopo i 50 anni (esordio tardivo della malattia), ancora meno spesso dopo i 60 anni (esordio molto tardivo). Pertanto, i limiti di età all'insorgenza della malattia sono ormai considerati illegali. Le donne si ammalano 1,5 volte più spesso degli uomini.

Il primo episodio acuto di demielinizzazione, caratterizzato come sindrome clinicamente isolata, può presentarsi con segni neurologici dovuti ad una singola lesione, una sindrome unifocale clinicamente isolata. Successivi episodi di demielinizzazione si manifestano con lesioni multiple del sistema nervoso centrale. Le manifestazioni della malattia possono essere varie sensazioni spiacevoli agli arti o al viso, intorpidimento e altre parestesie, disestesie. Anche i pazienti stessi raramente prestano loro attenzione. La parestesia può essere accompagnata da disturbi sensoriali, soprattutto vibrazionali, che sono asimmetrici.

Spesso la sclerosi multipla inizia con una ridotta acuità visiva dovuta alla neurite retrobulbare. Fondamentalmente, si tratta di una diminuzione acuta della vista in un occhio per diverse settimane con un ripristino completo o parziale dopo 3-6 mesi. È possibile sviluppare attacchi ripetuti di neurite retrobulbare con successivo danno ad entrambi i nervi ottici. Spesso la neurite retrobulbare è associata a sintomi di insufficienza piramidale. Il rischio di sviluppare una sclerosi multipla clinicamente possibile in questo caso va dal 18 al 65%. Una scansione MRI rivela spesso focolai di demielinizzazione nel sistema nervoso centrale.

L'esordio della malattia si manifesta spesso con disturbi motori, aumento dei riflessi tendinei e periostali delle estremità e diminuzione dei riflessi addominali e plantari. A volte, anche nelle prime fasi della malattia, si possono rilevare riflessi patologici del piede (Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Zhukovsky).

Spesso i primi sintomi della sclerosi multipla sono vertigini, ridotta coordinazione dei movimenti. Le malattie possono manifestarsi con disturbi oculomotori transitori, visione doppia.

Le prime manifestazioni della malattia possono essere ritenzione urinaria o incontinenza urinaria periodica. I pazienti spesso non prestano attenzione agli ultimi segni, associandoli a fattori emotivi, superlavoro. All'inizio della malattia, i pazienti abbastanza spesso (nel 75-80% dei casi) lamentano debolezza generale e stanchezza cronica. L'affaticamento è caratterizzato da una sensazione di perdita di energia, estremo esaurimento, che non è associato a debolezza muscolare e aumenta durante il giorno. La fatica è strettamente correlata al fattore temperatura, aggravandosi in caso di ipertermia. Con un tale quadro clinico, il medico ha l'impressione che il paziente abbia un disturbo funzionale del sistema nervoso: la nevrastenia. Tuttavia, la presenza dei suddetti disturbi soggettivi, combinati con disturbi della vista, della sensibilità, delle funzioni motorie e di coordinazione, suggerisce che il paziente abbia la sclerosi multipla e non la nevrastenia.

A volte le prime manifestazioni della sclerosi multipla possono essere crisi epilettiche: focali o generalizzate. Più spesso mostrano l'attività del processo demielinizzante. In alcuni casi si osservano crampi dolorosi notturni degli arti inferiori.

Pertanto, le prime manifestazioni cliniche della sclerosi multipla sono spesso sintomi di danno a uno o più sistemi conduttori del cervello e del midollo spinale di diversa durata, seguiti dal ripristino completo o parziale delle funzioni neurologiche. Molto spesso si osserva un esordio polisintomatico della malattia: parestesie soggettive agli arti, al viso, neurite retrobulbare e sintomi piramidali. Altre manifestazioni iniziali della malattia sono disturbi oculomotori, disturbi della coordinazione, disfunzione degli organi pelvici, stanchezza cronica non associata a debolezza muscolare o depressione, disturbi funzionali del sistema nervoso come la nevrastenia.

Nella maggior parte dei casi, i primi sintomi della sclerosi multipla si verificano inaspettatamente in un contesto di salute normale. Nel caso di un decorso recidivante, l'attivazione del processo di demielinizzazione avviene molto prima delle manifestazioni neurologiche e persiste durante il periodo di remissione.

Il quadro clinico della sclerosi multipla tipica con segni manifesti della malattia è vario. Poiché il bersaglio principale dei fattori patogeni è la mielina del sistema nervoso centrale, le manifestazioni cliniche sono principalmente dovute a danni alle vie cerebrali e/o al midollo spinale. I principali sintomi clinici della malattia sono determinati dalla localizzazione più tipica dei focolai di demielinizzazione, placche sclerotiche.

I disturbi del movimento sono i sintomi più comuni nei pazienti con sclerosi multipla. Sono causati da un danno ai tratti piramidali. A seconda della localizzazione dei focolai di demielinizzazione, si osserva paraparesi (più spesso degli arti inferiori), meno spesso monoparesi ed emiparesi di tipo centrale, mentre gli arti superiori soffrono meno spesso o sono coinvolti nel processo patologico nelle fasi successive della malattia: si verifica tri- o tetraparesi. La paresi è accompagnata da un aumento dei riflessi tendinei e periostali, una diminuzione o scomparsa dei riflessi addominali, la comparsa di cloni del piede e riflessi patologici del piede. La paresi centrale delle estremità nella sclerosi multipla è caratterizzata da un tono muscolare compromesso - più spesso c'è un aumento del tono muscolare in base al tipo spastico, meno spesso ipotensione o distonia. Questa combinazione di segni di paresi centrale delle estremità con iperreflessia dei riflessi profondi, clono e riflessi patologici con ipotensione muscolare pronunciata contemporaneamente a causa di danni ai tratti cerebellari e / o alle corde posteriori del midollo spinale è nota come fenomeno della dissociazione clinica. Va notato che i disturbi motori determinano principalmente il grado di disabilità nei pazienti con sclerosi multipla.

Molto spesso, nel quadro clinico della malattia, vengono rivelati sintomi di danno alle vie cerebellari. Esistono disturbi di coordinamento, che si manifestano con atassia statica e dinamica, dismetria, ipermetria. Viene rilevato anche un tremore intenzionale durante l'esecuzione dei test dito-naso e tallone-ginocchio, nistagmo, il discorso diventa cantato, senza intonazioni. L'insieme di questi sintomi costituisce la triade di Charcot. Cambia anche la grafia dei pazienti (macrografia). I disturbi della coordinazione possono manifestarsi a riposo e durante il movimento. L'andatura del paziente diventa instabile, atattica, ricorda l'andatura di una persona ubriaca, non è controllata dalla vista. I disturbi della coordinazione possono verificarsi anche a seguito di danni alle vie della sensibilità propriocettiva che corrono nelle corde posteriori del midollo spinale. In questi casi si verifica un'atassia sensibile che, a differenza dell'atassia cerebellare, viene corretta dalla vista. Nella sclerosi multipla grave, quando sono colpite anche le fibre nucleari rosso-dentate, l'ipercinesia (tremore delle mani, della testa, del busto) si manifesta nel quadro clinico ea riposo. Questa forma della malattia è conosciuta come la variante ipercinetica del decorso della sclerosi multipla.

I sintomi del danno ai nervi cranici si verificano in più della metà dei pazienti. Caratteristiche della sclerosi multipla sono una diminuzione o perdita transitoria dell'acuità visiva, un restringimento del campo visivo dovuto alla neurite retrobulbare ricorrente; a volte sono presenti scotomi centrali o perdite settoriali del campo visivo. Molto spesso si osserva sbiancamento o atrofia delle metà temporali dei dischi ottici. L'ultimo sintomo non è specifico della sclerosi multipla.

Tra gli altri nervi cranici, le lesioni dei nervi oculomotore, trigemino, facciale e vestibolococleare sono più spesso osservate, molto meno spesso - il gruppo bulbare dei nervi.

Cambiamenti nella sensibilità vengono rilevati in quasi un terzo dei pazienti con sclerosi multipla. Si manifestano con violazioni della sensibilità superficiale senza una chiara localizzazione con presenza di parestesie, disestesie, nevralgia parossistica. Per la maggior parte, sono di natura asimmetrica, si trovano su un braccio, una gamba, il busto. Come già notato, le prime fasi della malattia sono accompagnate da una diminuzione della sensibilità alle vibrazioni. In caso di aggravamento del processo infiammatorio-demielinizzante e formazione di placche sclerotiche, si verificano disturbi della sensibilità superficiale di tipo conduttivo, tuttavia, violazioni della sensibilità muscolo-articolare causano lo sviluppo di paresi afferente e atassia sensibile.

La disfunzione della vescica non è meno tipica della sclerosi multipla. Più spesso si tratta di un bisogno imperativo di urinare o di incontinenza urinaria periodica, che si alterna a ritenzione urinaria periodica. Nei casi più gravi della malattia, i pazienti perdono completamente il controllo sulla funzione della minzione. Molto spesso, questa è la causa di complicazioni infettive della vescica, che aggravano i disturbi della minzione. Ci sono violazioni delle funzioni sessuali, spesso impotenza. Le donne spesso sperimentano irregolarità mestruali.

Spesso i pazienti hanno disturbi mentali: depressione, euforia. Si ritiene che la formazione di una sindrome depressiva possa indicare una grande lesione cerebrale focale. Molto spesso, l'euforia è combinata con una diminuzione dell'intelligenza. Quasi il 50-80% dei pazienti affetti da sclerosi multipla sviluppa un deterioramento cognitivo, la cui gravità si aggrava durante la progressione della malattia. Uno dei sintomi invalidanti della malattia è la stanchezza. I pazienti lo descrivono come una sensazione di mancanza di energia e forza, esaurimento generale, che è diverso dalla debolezza muscolare.

La definizione di sintomo di stanchezza è stata formulata dagli esperti del Multiple Sclerosis Council: è una sensazione soggettiva di mancanza di energia fisica e/o mentale che impedisce al paziente di svolgere i normali compiti della vita quotidiana. L'affaticamento nei pazienti con sclerosi multipla può essere acuto o cronico. L'affaticamento acuto è quello che preoccupa i pazienti per 6 settimane, limita l'esecuzione dei compiti funzionali e riduce la qualità della vita dei pazienti. Si considera stanchezza cronica quella stanchezza che preoccupa il paziente per più di 6 settimane e riduce anche la qualità della sua vita.

Le lamentele frequenti dei pazienti con sclerosi multipla sono dolori atipici e spasmi muscolari alle estremità. Quando la testa è inclinata in avanti, può verificarsi una sensazione a breve termine del passaggio di una "corrente elettrica" lungo la colonna vertebrale, nelle braccia e nelle gambe (sintomo di Lermitte). Si ritiene che la sua causa sia la formazione di un focolaio di demielinizzazione nelle corde posteriori a livello del midollo spinale cervicale.

Significativamente meno spesso, i sintomi di danno al sistema nervoso periferico si verificano con lo sviluppo di una sindrome polineuropatica, la mononeuropatia. Le forme amiotrofiche di sclerosi multipla imitano la sclerosi laterale amiotrofica e possono colpire selettivamente solo un arto. I sintomi della sclerosi multipla possono assomigliare a quelli della mielopatia trasversa acuta o della sindrome da compressione del midollo spinale. In caso di danno alle vie della sensibilità propriocettiva nelle corde posteriori del midollo spinale si verifica una sensazione di dolore "tabetico". Questa è la cosiddetta variante pseudo-tabetica del decorso della sclerosi multipla.

In alcuni casi, la sclerosi multipla può esordire con manifestazioni cliniche non tipiche di questa malattia. Questi sintomi includono condizioni parossistiche: nevralgia del trigemino, spasmi tonici, tosse parossistica, episodi acuti di disartria, atassia acuta, ripetuti attacchi di singhiozzo, sbadigli, perdita acuta dell'udito, parossismi vestibolo-cocleari, prurito parossistico, sindrome delle gambe senza riposo. Alcune manifestazioni parossistiche derivano da irritazioni o disturbi della corteccia cerebrale causati da focolai di demielinizzazione. Questi includono crisi epilettiche focali o generalizzate, afasia isolata, agnosia, coma, demenza e sintomi simil-tumorali. Inoltre, ci sono disturbi extrapiramidali parossistici: distonia, torcicollo, parkinsonismo. Possono verificarsi disturbi endocrini (morbo di Graves, iperprolattinemia), il cui sviluppo è associato alla presenza di focolai di demielinizzazione nell'ipotalamo.

Meritano attenzione i cosiddetti sintomi e sindromi specifici della sclerosi multipla. Questa è, prima di tutto, la sindrome della dissociazione clinica, che riflette la discrepanza tra la gravità della disfunzione e i dati oggettivi dello stato neurologico. È associato a una lesione in un paziente di diversi sistemi di conduzione del sistema nervoso centrale a vari livelli. Ad esempio, combinazioni di segni di paresi centrale delle estremità con una contemporanea diminuzione del tono muscolare dovuta a danni ai percorsi del cervelletto e / o delle corde posteriori del midollo spinale; cambiamenti nel fondo senza una clinica di neurite ottica, acuità visiva invariata, che è determinata dalla presenza di una lesione subclinica delle fibre del nervo ottico. La sindrome di instabilità o sfarfallio dei sintomi si verifica a causa di cambiamenti nella velocità dell'impulso nervoso lungo la fibra demielinizzata sotto l'influenza di vari indicatori di omeostasi. Ad esempio, i riflessi addominali o patologici possono essere evocati in modo intermittente. Un sintomo di un bagno caldo è un peggioramento delle condizioni del paziente, soggetto ad un aumento della temperatura corporea, dovuto al rallentamento o al blocco della conduzione dell'impulso nervoso lungo una fibra demielinizzata.

Il decorso della sclerosi multipla in ciascun paziente ha le sue caratteristiche individuali. Fino ad ora non esistono test prognostici affidabili in grado di prevedere il decorso della malattia in un particolare paziente. Nella maggior parte dei casi, la malattia ha un decorso ondulato con periodi di esacerbazione e remissione.

Una riacutizzazione, o recidiva, è una disfunzione neurologica di natura infiammatoria e demielinizzante (a condizione che non vi sia associazione con un'infezione o febbre) con la comparsa di sintomi nuovi o più profondi esistenti che persistono per almeno 24 ore, e la loro comparsa dovrebbe essere delimitato da un intervallo di tempo di almeno 1 mese Nella metà di tutti i pazienti con sclerosi multipla, dopo una riacutizzazione, si osserva un completo recupero delle funzioni neurologiche, in un quarto dei pazienti - un recupero parziale, e in un altro quarto - le funzioni neurologiche non vengono ripristinate.

La remissione è un miglioramento delle condizioni del paziente associato a una diminuzione della gravità o alla regressione di uno o più sintomi esistenti che dura almeno 24 ore. La remissione che dura più di 1 mese è definita persistente. La progressione cronica è un aumento della gravità dei sintomi per 2 mesi o più senza segni di miglioramento dello stato neurologico.

Esistono quattro tipi principali di sclerosi multipla.

1. Il decorso recidivante si manifesta con l'alternanza di periodi di esacerbazione della malattia con disfunzione del sistema nervoso centrale per almeno 24 ore e periodi di remissione con ripristino completo o incompleto delle funzioni tra riacutizzazioni e assenza di aumento dei sintomi durante il periodo di remissione. Il decorso recidivante della malattia è determinato quando l'intervallo tra la prima riacutizzazione e la seconda è di almeno 30 giorni. Se i sintomi neurologici compaiono entro 30 giorni dall'esordio di una recidiva, sono considerati parte dello stesso episodio (episodio riacutizzazione). Questo corso si verifica più spesso nella fase iniziale della malattia.

Il decorso primario progressivo della sclerosi multipla è caratterizzato da una progressione graduale e continua della malattia fin dall'inizio, con una stabilizzazione temporanea o un leggero miglioramento a breve termine. Tra i pazienti con questo tipo di decorso prevalgono gli uomini e i pazienti di età più avanzata. Caratteristico è la sconfitta del sistema piramidale, disturbi motori con predominanza di sintomi spinali, cambiamenti meno infiammatori nel cervello e nel midollo spinale alla risonanza magnetica.
La sclerosi multipla secondariamente progressiva si manifesta nella maggior parte dei pazienti con un decorso iniziale recidivante. In questo caso, inizialmente il decorso delle recidive viene modificato dalla progressione della malattia dopo le riacutizzazioni o senza di esse con le remissioni minime esistenti. I meccanismi fisiopatologici di trasformazione in una variante secondaria progressiva del decorso sono ancora sconosciuti.
Il decorso recidivante-progressivo della sclerosi multipla è caratterizzato dalla progressione, a fronte della quale si verificano periodi di esacerbazione della malattia con aggravamento del deficit neurologico.

Oltre alle tipologie di decorso sopra indicate, si distingue ovviamente una variante benigna del decorso della sclerosi multipla, quando il paziente rimane funzionalmente attivo anche dopo 10-15 anni dall'esordio della malattia, e una variante maligna con rapida progressione della malattia , quando la completa impotenza o la morte si verificano in un breve periodo di tempo. La variante ipercinetica è relativamente rara. In questo caso, i sintomi del danno cerebellare predominano nello stato neurologico. Nella forma spinale della sclerosi multipla, nella clinica prevalgono i sintomi della lesione del midollo spinale.

Una forma speciale di sclerosi multipla è l'optomielite di Devic. Si differenzia dalla tipica sclerosi multipla per la localizzazione caratteristica del processo demielinizzante e per le manifestazioni cliniche. È caratterizzata da sintomi di danno simultaneo ai nervi ottici, al midollo spinale cervicale inferiore e toracico superiore (mielite) senza coinvolgimento di altre parti del sistema nervoso centrale nel processo. Si manifesta con un decorso maligno e costantemente progressivo.

In base alla gravità delle manifestazioni cliniche, si distinguono cinque gradi di gravità della sclerosi multipla:

I - il più semplice, in cui il paziente non ha disturbi, ma i sintomi neurologici organici sono già determinati;

II - compaiono reclami, vengono rilevati sintomi neurologici, ma
il paziente è completamente egoista; la capacità lavorativa è preservata;

III - sintomi neurologici significativamente pronunciati, è difficile per il paziente muoversi, può farlo con un bastone o con estranei a una distanza di 200-300 m, si serve all'interno dei locali;

IV - sintomi neurologici significativamente pronunciati, il paziente si muove solo all'interno della stanza;

V - il paziente non può muoversi, richiede un aiuto esterno. Comitato Europeo per lo Studio della Patogenesi e del Trattamento delle Disseminazioni

sclerosi consiglia di utilizzare le scale neurologiche Kurtzke per valutare la gravità delle condizioni del paziente: la Disability Status Scale (DSS); Scala estesa dello stato di disabilità (EDSS); Scala dei danni FS (Functional System).

Il sistema di punteggio consente di determinare il potenziale biosociale di un paziente con sclerosi multipla, la gravità della riacutizzazione e della disabilità.

Un aumento del deficit neurologico di 1 punto sulla scala DSS e di 0,5-1 punto sulla scala EDSS indica un peggioramento delle condizioni del paziente; una diminuzione dell'indice dei disturbi neurologici di 1 punto sulla scala DSS o EDSS - sul suo miglioramento.

La diagnosi di sclerosi multipla si basa principalmente sulle manifestazioni cliniche, sui dati anamnestici e sui risultati di ulteriori metodi di ricerca. Quando si effettua una diagnosi, sono guidati dal principale criterio diagnostico "diffusione nello spazio e nel tempo". Comprende la comparsa di più di due lesioni localizzate individualmente del cervello e/o del midollo spinale, la cui insorgenza è delimitata da un intervallo di tempo di almeno 1 mese (disseminazione in sede), nonché la comparsa di più di una recidiva di sintomi di danno al sistema nervoso centrale o loro progressione di durata superiore a 6 mesi (diffusione nel tempo). Sulla base di questi principi sono state proposte diverse scale diagnostiche. La più comune è la scala diagnostica sviluppata da Poser et al. nel 1983 (criteri Poser), ampiamente utilizzata dai neurologi nella pratica clinica da oltre due decenni. Sulla base dei risultati degli studi clinici e di laboratorio, si propone di differenziare quattro categorie di sclerosi multipla in base a criteri diagnostici: clinicamente significativa; affidabile, confermato da test di laboratorio; clinicamente probabile; probabile in base ai risultati degli esami di laboratorio. La sclerosi multipla clinicamente significativa viene diagnosticata quando sono presenti due riacutizzazioni ed evidenza clinica di due lesioni separate (opzione A) o due riacutizzazioni, la presenza di un focus e il rilevamento di un altro focus mediante neuroimaging o potenziali evocati (opzione B). Una probabile diagnosi sulla scala Poser è determinata dalla presenza di due esacerbazioni e segni clinici di due focolai separati. I criteri Poser non prevedono la gradazione della “eventuale diagnosi di sclerosi multipla”.

I criteri Poser sono informativi solo per la diagnosi di sclerosi multipla recidivante-remittente e secondariamente progressiva. Non sono progettati per determinare il decorso progressivo primario della malattia. Nel 2001 sono stati proposti nuovi criteri diagnostici da McDonald et al., che aumentano la specificità e la correttezza della diagnosi di sclerosi multipla.

Per la diagnosi del danno cerebrale multifocale, cioè la definizione di "disseminazione in atto", la MRI è la più informativa, sebbene tali cambiamenti non siano specifici per la sclerosi multipla e possano essere rilevati in varie malattie di origine infiammatoria e non infiammatoria. I focolai di demielinizzazione infiammatoria hanno un'intensità di segnale ridotta sulle immagini pesate in T 1 o sono definite come aree iperintense sulle immagini pesate in T 2. Come già notato, possono avere dimensioni diverse, più spesso ovali. La risonanza magnetica consente di visualizzare focolai di infiammazione e demielinizzazione a condizione di una diagnosi affidabile di sclerosi multipla nel cervello nel 95% dei casi, nel midollo spinale - nel 75%. Il valore di questo metodo è determinato dalla possibilità di rilevare anche focolai "silenziosi" che non si manifestano clinicamente. La più sensibile è l'immagine pesata T2. Per la valutazione diagnostica dei dati MRI in presenza di lesioni multiple nel tessuto cerebrale, vengono spesso utilizzati i criteri Fazekas e Pathé.

Secondo i criteri di Fazekas, per la sclerosi multipla è tipica la presenza di almeno 3 aree iperintense su un'immagine T 2 pesata, di cui 2 dovrebbero essere localizzate a livello periventricolare e 1 sottotentoriale; il diametro del fuoco deve superare i 5 mm.

Secondo i criteri Pati, tipica di questa malattia è la presenza alla RM di almeno 4 lesioni iperintense sull'immagine T2 pesata o 3 lesioni, di cui 1 localizzata nella regione periventricolare del cervello.

Pertanto, la risonanza magnetica è un importante metodo aggiuntivo per la diagnosi della sclerosi multipla, ma i suoi risultati dovrebbero essere valutati tenendo conto dei dati della clinica neurologica. Allo stesso tempo, va notato che i dati MRI non sono sempre correlati alla clinica e la comparsa di nuovi focolai di demielinizzazione non coincide con la frequenza delle riacutizzazioni. Le nuove lesioni compaiono molto prima dei segni clinici di esacerbazione della malattia.

I potenziali evocati della modalità fasica (visivi, somatosensoriali, uditivi) non possono servire come metodo per diagnosticare la sclerosi multipla, poiché riflettono il rallentamento della conduzione degli impulsi in determinati percorsi. Pertanto, questo metodo viene utilizzato solo per identificare lesioni subcliniche in pazienti con possibile sclerosi multipla.

Per confermare la diagnosi di sclerosi multipla, è importante esaminare il liquido cerebrospinale. Un aumento dei livelli ematici delle immunoglobuline di classe G (IgG) e il rilevamento di anticorpi oligoclonali dei gruppi IgG sono considerati caratteristici di questa malattia. Si osserva spesso una lieve pleiocitosi linfocitaria. Di una certa importanza sono i titoli elevati di autoanticorpi e il livello di sensibilizzazione cellulare alle proteine neurospecifiche, in particolare alla proteina basica mielina; rilevamento di cellule T attivate; un aumento del contenuto di molecole di adesione solubili, prodotti di degradazione della mielina e altri marcatori del processo infiammatorio e autoimmune. Sebbene questi metodi non siano specifici per la sclerosi multipla, il loro utilizzo complesso consente di valutare il tipo di decorso, lo stadio della malattia e l'efficacia delle misure terapeutiche.

Trattamento. A causa della mancanza di farmaci etiotropi, il trattamento della sclerosi multipla è principalmente mirato a fermare l'esacerbazione della malattia, livellare i sintomi della demielinizzazione, allungare la durata della remissione, stabilizzare il quadro MRI, rallentare il tasso di formazione della disabilità e migliorando quindi l’attività funzionale quotidiana e la qualità della vita dei pazienti. Pertanto, l'intero complesso dei moderni farmaci utilizzati nel trattamento della sclerosi multipla è diviso in tre gruppi principali:

agenti per il trattamento delle riacutizzazioni;
preparativi per la terapia patogenetica (preventiva);
farmaci sintomatici.

Con esacerbazione della sclerosi multipla, neurite retrobulbare e altre manifestazioni monosintomatiche della malattia, la terapia ormonale pulsata con metilprednisolone (metipred, Solu-Medrol) a 500-1000 mg per 400 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio gocciola per via endovenosa lentamente 25-30 gocce per 1 minuto per 3-5 giorni In futuro, passeranno alla terapia con prednisolone secondo lo schema (ricezione a giorni alterni). Il più comune è il seguente schema: 1,3 giorni - 80 mg di prednisolone; 4,6 giorno - 60 mg; 7,9 giorno - 40 mg; 10.12 giorno - 20 mg; 13, 15° giorno 10 mg. Allo stesso tempo, le osservazioni cliniche indicano che nella maggior parte dei casi, dopo l'uso della terapia pulsata, non è necessaria un'ulteriore prescrizione di prednisolone per via orale, data la dinamica positiva della malattia. L'uso a lungo termine di corticosteroidi non previene l'esacerbazione e la progressione cronica della sclerosi multipla.

Il metilprednisolone, avendo nella sua composizione un gruppo metilico, penetra attraverso la membrana cellulare meglio dell'irednisolone, che fornisce una maggiore attività farmacologica. In particolare, il farmaco normalizza la funzione della BBB, riduce la risposta infiammatoria, l'edema, inibisce la formazione di anticorpi, ripristina la conduzione dell'impulso nervoso, normalizza la funzione dei neuroni nella sostanza bianca invariata del cervello, che accelera la effetto terapeutico, rallenta la progressione della sclerosi multipla secondaria progressiva e recidivante progressiva.

Per prevenire gli effetti collaterali della terapia ormonale pulsata, vengono prescritti contemporaneamente bloccanti dei recettori H 2 (ranitidina) o inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo), antiacidi, preparati di potassio, in caso di esacerbazione di focolai cronici di infezione, farmaci antibatterici. Vengono utilizzati anche analoghi sintetici dell'ACTH: synacthen-depot, 1 ml per via intramuscolare per 7-10 giorni. Si consiglia di eseguire la terapia ormonale pulsata in ambiente ospedaliero.

In assenza dell'effetto dell'uso di corticosteroidi o in presenza di controindicazioni al loro uso, per ottenere l'immunosoppressione vengono prescritti citostatici: ciclofosfamide, azatioprina, ciclosporina, mitoxantrone. Tuttavia, i farmaci di questo gruppo hanno cardiotossicità e nefrotossicità cumulativa e interrompono i processi riparativi nelle fibre nervose.

Per fermare una lieve esacerbazione della sclerosi multipla, viene eseguita anche la plasmaferesi. Il suo effetto terapeutico si basa sulla rimozione di anticorpi, prodotti di degradazione della mielina, citochine proinfiammatorie e complessi immunitari circolanti dal sangue. L'effetto clinico positivo della plasmaferesi è determinato da una moderata immunosoppressione. Quando si prescrive la plasmaferesi, sono possibili effetti collaterali di ipotensione arteriosa, parestesia nell'area del triangolo nasolabiale.

Una direzione qualitativamente nuova nella terapia patogenetica della sclerosi multipla è l'introduzione della terapia modificativa (preventiva) nella pratica clinica. A questa classe di farmaci appartengono due tipi di interferone beta ricombinante (INF): l'interferone beta-1a (Rebif, Avonex) e l'interferone 6beta-16 (Betaferon), che sono glicoproteine specie-specifiche. Riducono l'attività e la proliferazione delle cellule T autoreattive, ne impediscono la penetrazione nel sistema nervoso centrale, riducono la concentrazione di citochine proinfiammatorie, riducono la permeabilità della BEE, riducono l'espressione delle molecole di adesione, inibiscono l'attività dell'enzima metalloproteinasi e ridurre il danno neuronale. Pertanto, l'effetto terapeutico degli interferoni beta viene effettuato alla periferia e non nel sistema nervoso centrale; provocano effetti antivirali e immunomodulatori.

Gli interferoni beta sono ampiamente utilizzati per trattare i pazienti affetti da sclerosi multipla recidivante-remittente e secondariamente progressiva. Sono creati utilizzando metodi biotecnologici di ingegneria genetica. Il primo ad essere utilizzato nella pratica clinica è stato l'interferone beta-16 (betaferon), un prodotto non glicosilato, ottenuto mediante ricombinazione del DNA da una coltura batterica di Escherichia coli. Presenta alcune differenze nella sequenza aminoacidica rispetto alle proteine naturali. Betaferon viene prescritto per via sottocutanea alla dose di 8.000.000 o 16.000.000 UI a giorni alterni per un lungo periodo.

L'uso degli interferoni beta ha un effetto positivo sulle tre principali manifestazioni della sclerosi multipla: riducono il numero di esacerbazioni, rallentano lo sviluppo della disabilità e prevengono la diffusione dei focolai di demielinizzazione (secondo la risonanza magnetica).

I principali effetti collaterali degli interferoni beta sono ipertermia, stati simil-influenzali, mal di testa, mialgia, depressione, ecc. Per prevenire effetti collaterali nelle prime 2 settimane vengono prescritte mezze dosi; in caso di ipertermia si utilizza il paracetamolo.

La terapia preventiva comprende anche un farmaco non interferone, il copolimero-1 (Copaxone), utilizzato nel trattamento della sclerosi multipla recidivante-remittente. Questo polimero sintetico è costituito da quattro amminoacidi: L-glutammina, L-lisina, L-alanina e L-tirosina, che fanno parte della proteina basica della mielina (MBP), cioè nella struttura fa parte della molecola MBP. Il Copaxone ha il suo effetto a livello periferico: inibisce la risposta cellulo-mediata agli antigeni MBP ea livello umorale nel sistema nervoso centrale; il farmaco compete con MBP, lo sostituisce legandosi alle proteine del complesso maggiore di istocompatibilità di classe II. Di conseguenza, le cellule T 1 autoreattive interagiscono con Copaxone e non con MBP, proteggendolo dalla distruzione. In pratica, il farmaco svolge il ruolo di una "trappola" che il sistema immunitario del paziente attacca al posto della propria mielina. Allo stesso tempo, Copaxone stimola la produzione di soppressori T2, che penetrano attraverso la BBB nel sistema nervoso centrale, dove vengono riattivati e inibiscono le reazioni autoimmuni specifiche della mielina, e attiva la produzione di citochine antinfiammatorie e di fattori neurotrofici. Copaxone viene prescritto 20 mg per via sottocutanea al giorno per un lungo periodo. L'effetto clinico si manifesta in una riduzione della frequenza delle esacerbazioni (del 29%), una diminuzione dei focolai di demielinizzazione esistenti (del 35%) secondo la risonanza magnetica. Allo stesso tempo, l'effetto del farmaco nel rallentare la progressione della sclerosi multipla non raggiunge il livello di affidabilità. Dopo la somministrazione di Copaxone possono verificarsi effetti collaterali sistemici transitori: ipertermia, dolore al torace, palpitazioni, mancanza di respiro, laringospasmo, orticaria, artralgia, eritema nel sito di iniezione.

La terapia preventiva (modificata) per la sclerosi multipla deve essere effettuata il più presto possibile (immediatamente dopo la comparsa dei primi segni clinici della malattia), nella fase di remissione della malattia. L'efficacia del trattamento aumenta con la nomina di alte dosi di interferone beta.

La strategia per il trattamento precoce della sclerosi multipla si basa sui seguenti dati:

il processo infiammatorio è più attivo in una fase iniziale dello sviluppo della malattia e si verifica molto prima delle manifestazioni neurologiche cliniche;
a causa dell'infiammazione/demielinizzazione, il danno assonale si verifica già nelle fasi iniziali della malattia;
i processi autoimmuni nelle fasi iniziali della sclerosi multipla sono più facilmente suscettibili al controllo farmacologico;
la terapia precoce inibisce la progressione della disfunzione neurologica, ritarda la trasformazione della sclerosi multipla recidivante-remittente in secondaria progressiva.

Nelle fasi iniziali della sclerosi multipla, i pazienti possono ricevere basse dosi di interferone beta.

Un'alternativa alla terapia immunomodulante per la sclerosi multipla è l'uso dell'immunoglobulina (immunoglobulina umana per somministrazione endovenosa, venoglobulina, bioven). Questa classe di farmaci è composta per il 95% da IgG ed è stata utilizzata con successo nel trattamento delle malattie autoimmuni del sistema nervoso. Le principali direzioni dell'azione terapeutica dell'immunoglobulina quando somministrata per via endovenosa a pazienti con sclerosi multipla sono le seguenti: legame con THI attivato, inibizione della loro proliferazione, che predetermina una diminuzione del livello di citochine proinfiammatorie; ripristino della quantità e dell'attività funzionale del soppressore Th2; inibizione del processo autoimmune dovuto all'inibizione dell'eccesso di complemento attivato; regolazione dell'apoptosi delle cellule T; stimolazione della proliferazione degli oligodendrociti, che accelera la sintesi della mielina e il processo di rimielinizzazione.

Come mezzo di terapia preventiva, l'immunoglobulina viene prescritta alla dose di 0,2-0,4 g / kg al giorno per 5 giorni, quindi i corsi vengono ripetuti ogni mese alla dose di 1 g / kg per 6-12 mesi. Può essere utilizzato dai pazienti durante la gravidanza e per prevenire le riacutizzazioni dopo il parto. Tra gli effetti collaterali possono verificarsi: mal di testa, mialgia, artralgia, febbre, eruzioni cutanee. Pertanto, prima dell'infusione di immunoglobuline, è consigliabile prescrivere antistaminici.

In caso di lenta progressione della sclerosi multipla, recentemente è stato raccomandato di condurre una terapia ormonale con metilprednisolone ogni 2 mesi, 500 mg per 3 giorni, che può rallentare la progressione della malattia. Vengono utilizzati anche immunosoppressori di 1a e 2a generazione (azatioprina, ciclofosfamide, metotrexato, cladribina, mitoxantrone). Come già notato, è necessario prescrivere questi farmaci con attenzione a causa del rischio di effetti collaterali.

Una direzione promettente nel trattamento della sclerosi multipla dovrebbe essere considerata l'uso della terapia neuroprotettiva e antiossidante. La necessità del suo utilizzo è dovuta al danneggiamento delle guaine mieliniche delle fibre nervose, all'attivazione non compensata della perossidazione lipidica, alla sintesi di NO e all'esaurimento del sistema di difesa antiossidante endogeno. I farmaci efficaci con azione antiossidante e proprietà neuroprotettive includono: espa-lipon - inibisce l'espressione di molecole adesive, la sintesi di citochine proinfiammatorie, neutralizza l'azione dei radicali attivi, ossido nitrico, perossinitrito; piracetam (nootropil) - ripristina la ridotta plasticità e il funzionamento delle membrane cellulari dipendenti dall'energia, inibisce la produzione di radicali liberi e favorisce la loro eliminazione; pentossifillina: riduce il livello di TNFa; l'acido ascorbico aiuta nella neutralizzazione del radicale superossido.

Il trapianto autologo di cellule staminali è oggetto di studi e ricerche attivi. La terapia cellulare prevede il ripristino delle cellule effettrici, la normalizzazione del sistema immunitario. L'effetto neuroprotettivo di questo metodo è specificato. La selezione dei pazienti per il trapianto di cellule emopoietiche si basa sui seguenti criteri: pazienti di età inferiore a 55 anni affetti da sclerosi multipla secondariamente progressiva; dovrebbe essere il loro grado di disabilità secondo la scala EDSS< 6,5 балла. Результаты проведенных исследований в 20 медицинских центрах Европы свидетельствуют, что у большинства пациентов после клеточной терапии не наблюдалось прогрессирования болезни, не определялись активные очаги демиелинизации. Вместе с тем у 27% пациентов возникало кратковременное или продолжительное неврологическое ухудшение, связанное с инфекцией или токсичностью; главным неблагоприятным фактором был высокий уровень смертности - в 6% случаев (R. Hohlefeld, 2002).

La terapia sintomatica della sclerosi multipla mira a normalizzare i disturbi neurologici manifestanti. Ai pazienti con sintomi di affaticamento, esaurimento generale, diminuzione della motivazione viene spesso prescritta amantadina o neomidantan 100 mg 2 volte al giorno, bloccanti dei canali del potassio (4-aminopiridina). Se l'affaticamento è combinato con la depressione, vengono utilizzate basse dosi di antidepressivi (amitriptilina - 10 mg 1 volta al giorno, fluoxetina - 20 mg 2 volte al giorno o feparia 50-100 mg 1 volta al giorno).

In caso di tono muscolare elevato, si utilizza sirdalud 2 mg 2-3 volte al giorno o baclofene 5 mg 3 volte al giorno. Assegna anche midokalm, diazepam, phenibut. La dose dei farmaci utilizzati viene selezionata individualmente, ottenendo una diminuzione della spasticità muscolare, ma senza aggravarne la debolezza. Per ridurre lo spasmo muscolare, viene eseguita l'agopuntura e vengono utilizzate anche iniezioni di Botox (tossina botulinica) direttamente nei muscoli spasmodici.

Una lamentela abbastanza comune dei pazienti con sclerosi multipla sono le vertigini. In questo caso è efficace l'uso prolungato di beta-serc 16 mg 3 volte al giorno o 24 mg 2 volte al giorno.

Fenomeni dolorosi neuropatici, varie sensazioni spiacevoli agli arti o al viso (dolore, parestesia, disestesia) sono la base per la prescrizione di farmaci antinevralgici (paracetamolo, carbamazepina, lamotrigina).

Disturbi della coordinazione e tremore sono disturbi comuni in molti pazienti. La gravità di questi disturbi diminuisce dopo la nomina di anaprilina da 30 a 120 mg al giorno, 0,1 g di finlepsina con un aumento graduale della dose del farmaco a 0,6 g (fino al raggiungimento dell'effetto terapeutico) o tranquillanti (sibazon, fenazepam ). Viene utilizzata anche la piridossina (vitamina B b), 1-2 ml di una soluzione all'1% o milgamma, 2 ml per via intramuscolare per 10 giorni.

Per il trattamento delle condizioni parossistiche vengono prescritti attacchi epilettici, farmaci antiepilettici (finlepsina, carbamazepina).

La disfunzione della vescica è uno dei sintomi frequenti e invalidanti nei pazienti con sclerosi multipla. In caso di urgente bisogno di urinare sono efficaci l'amitriptilina 10-25 mg al giorno e l'imipramina 35-50 mg al giorno. La vasopressina viene utilizzata per ridurre la produzione di urina durante la notte. Con debolezza nella minzione, utilizzare Driptan 2,5 mg 2 volte al giorno o un analogo sintetico dell'ormone antidiuretico - desmopressina. In condizioni di ritenzione urinaria, vengono prescritti farmaci che riducono la spasticità (baclofene, sirdalud) e colinomimetici (neuromidina, prozerina). Importanti sono anche le misure generali: normalizzazione del regime idrico, sonno, esclusione dei tonici dalla dieta. Viene utilizzata anche la stimolazione elettrica della vescica.

La terapia dei pazienti con sclerosi multipla deve essere effettuata per lungo tempo, quasi tutta la vita, e non solo durante gli attacchi acuti, ma anche in remissione e nel periodo di completo recupero clinico.

Oltre alla terapia farmacologica, una componente importante dell’assistenza ai pazienti affetti da sclerosi multipla sono le misure di riabilitazione medica e sociale. La condizione di un paziente con sclerosi multipla è strettamente correlata al background psicologico, alla sua partecipazione alla vita quotidiana, all'attività produttiva, corrispondente alla sua malattia. Pertanto, si raccomanda di mantenere a lungo la massima attività del paziente in tutte le sfere della vita. Tuttavia, è necessario evitare il superlavoro, le malattie infettive.

Attualmente sono state riviste le raccomandazioni esistenti riguardanti la prevenzione della gravidanza e del parto per le donne con sclerosi multipla. Poiché la gravidanza provoca un effetto immunosoppressivo sull'attività del processo demielinizzante - una diminuzione della produzione di citochine proinfiammatorie (IL-2) e l'attivazione di fattori proinfiammatori (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10) da parte dei linfociti T, durante la gravidanza diminuisce il numero di riacutizzazioni. Pertanto, queste donne, in condizioni di lieve deficit neurologico, dovrebbero essere avvisate dal medico di continuare la gravidanza. Dopo il parto, il sistema immunitario ritorna al suo stato originale e la risposta immunitaria si rafforza, pertanto aumenta il numero di ricadute della malattia nel periodo postpartum. In tali casi, un effetto positivo si ottiene mediante la somministrazione endovenosa di immunoglobulina. Il rischio di esacerbazione della malattia aumenta anche dopo un aborto medico.

La sclerosi multipla (encefalomielite sclerosante multipla) è una delle malattie più comuni del cervello e del midollo spinale, manifestata dalla demielinizzazione dei sistemi di conduzione, seguita dalla sclerosi dei focolai di decadimento della mielina e dalla formazione di placche sclerotiche ed è caratterizzata da un decorso cronico progressivo con remissioni.

L’eziologia della sclerosi multipla rimane poco chiara. Il ruolo principale nello sviluppo della malattia è ora assegnato alle infezioni e ai cambiamenti immunologici (teoria infettiva-allergica). Nel sangue e nel liquido cerebrospinale dei pazienti affetti da sclerosi multipla si riscontra talvolta un'elevata concentrazione di anticorpi anti-morbillo. Tuttavia, non è stato ancora possibile isolare il virus della sclerosi multipla dal liquido cerebrospinale dei pazienti o dal cervello dei defunti. Negli ultimi anni è stata avanzata l'ipotesi sulla relazione eziologica della sclerosi multipla con i virus lenti, cioè i virus che rimangono nel corpo per lungo tempo in uno stato latente e quindi, sotto l'influenza di alcuni fattori sfavorevoli, si attivano e causare lo sviluppo di una malattia cronica progressiva.

Patogenesi. La malattia è considerata un processo autoimmune neuroallergico con un lungo decorso e la formazione di antigeni intermedi derivanti dall'attività vitale del virus nel tessuto cerebrale alterato. Non è stato definitivamente deciso se il virus svolga il ruolo di meccanismo scatenante o se la malattia sia un'infezione virale lenta con una sopravvivenza a lungo termine del virus nel tessuto nervoso, un disordine metabolico delle strutture nervose, la comparsa di malattie autoimmuni , autoanticorpi che danneggiano la mielina nel siero, causando il decorso di un processo patologico del tipo di autoaggressione.

Un ruolo provocatorio nello sviluppo della sclerosi multipla è svolto da una serie di fattori esogeni ed endogeni (gravidanza, ipotermia, ecc.).

Patomorfologia. La sclerosi multipla appartiene alle malattie demielinizzanti del sistema nervoso, in cui le principali alterazioni patomorfologiche si sviluppano nella sostanza bianca e sono caratterizzate dalla rottura delle guaine mieliniche dei sistemi di conduzione in varie parti del cervello e del midollo spinale. Molto spesso sono localizzati nelle colonne laterali e posteriori del midollo spinale, nel ponte, nel cervelletto e nei nervi ottici. Principalmente sono colpite le strutture nervose evolutivamente giovani: conduttori piramidali, colonne posteriori del midollo spinale, fibre non incrociate del nervo ottico. La guaina mielinica dei nervi periferici è per lo più inalterata (ad eccezione del nervo ottico). I cambiamenti patologici nella sclerosi multipla attraversano tre fasi di sviluppo.

Primo stadio - rottura focale della mielina, esposizione del cilindro assiale sullo sfondo di edema moderato e iperemia del tessuto nervoso; secondo - purificando il difetto dai prodotti di decadimento della mielina da parte delle cellule gliali e plasmatiche. Durante queste due fasi, la conduzione degli impulsi nervosi lungo gli assoni viene interrotta, il che determina lo sviluppo di alcuni sintomi patologici nel quadro clinico. Nei punti difettosi delle guaine mieliniche può verificarsi il ripristino della mielina e, di conseguenza, la conduttività delle fibre nervose. Ciò nel quadro clinico della malattia corrisponde alla scomparsa dei sintomi patologici o ad una significativa diminuzione dell'intensità della loro manifestazione (remissione).

Terza fase consiste nella sclerosi del difetto della guaina mielinica dovuto alla proliferazione di elementi gliali - astrociti e istiociti. Le cicatrici o placche sclerotiche variano dalle dimensioni dei punti alle dimensioni del diametro del midollo spinale e, a seconda dell '"età", cambiano il loro colore dal rosa scuro al grigio. Con il passare del tempo, il processo di decadimento e sclerosi si diffonde dalle membrane al cilindro assiale, provocando la scomparsa delle remissioni nel corso della malattia e il graduale aggravamento dei sintomi patologici.

Clinica. Colpisce più spesso le persone di età compresa tra i 20 e i 40 anni. Il quadro clinico della sclerosi multipla è caratterizzato da polimorfismo estremo e variabilità dei sintomi patologici. I primi segni sono sintomi di danno ai tratti piramidali: scompaiono i riflessi cutanei filogeneticamente giovani (addominale, plantare, cremasterico), aumentano i riflessi tendinei e periostali, compare precocemente il riflesso patologico di Babinski (con estensione particolarmente prolungata dell'alluce), Oppenheim, Rossolimo, ecc. Inoltre, si avverte una sensazione di pesantezza alle gambe, affaticamento durante le lunghe camminate.

Successivamente si sviluppano disturbi motori grossolani sotto forma di paresi spastica o paralisi degli arti, che possono essere combinati con paresi dei muscoli oculomotori (diplopia, ptosi, strabismo). La patologia delle colonne posteriori del midollo spinale si manifesta con una violazione della sensibilità alle vibrazioni (riduzione a 6-8 s invece dei 18-24 s normali). Sono presenti disturbi da parte dell'analizzatore visivo: sensazione transitoria di nebbia o di velo davanti agli occhi, diminuzione della vista, fino all'amaurosi, dovuta a neurite ottica retrobulbare, comparsa di atrofia delle metà temporali dei dischi ottici nel fondo a causa della sconfitta predominante delle loro fibre non incrociate.

Si osservano spesso disturbi cerebellari: atassia, difficoltà nell'esecuzione di test di coordinazione, linguaggio scandito, nistagmo, adiadococinesi. Le funzioni degli organi pelvici sono compromesse (ritenzione urinaria, successivi impulsi imperativi, incontinenza urinaria).

La sclerosi multipla è caratterizzata da dissociazioni cliniche, quando, con una condizione esteriormente soddisfacente del paziente e l'assenza di disturbi motori, si verificano un aumento dei riflessi di Achille (fino al clono dei piedi), il sintomo di Babinsky e altri riflessi patologici.

A seconda della lesione predominante dell'una o dell'altra parte del sistema nervoso, si distinguono: forme cliniche Sclerosi multipla: cerebrale (corticale, emiplegica, pseudobulbare, ottica), cerebellare, bulbare, spinale (piramidale e colonnare posteriore, o paretica e atattica) e mista (cerebrocerebellare, cerebrobulbare, cerebrospinale, cerebellobulbare, bulbospinale) - con danno al sistema nervoso periferico sistema.

Forse decorso progressivo e cronico della sclerosi multipla.

A decorso recidivante le malattie sono divise in tre fasi: esacerbazione - lo stadio della comparsa di nuovi o della ripresa di sintomi patologici già precedenti; remissione: lo stadio di regressione di questi sintomi; fase di stato stazionario.

A decorso progressivo c'è uno stadio di aumento dei sintomi patologici e uno stadio di stato stazionario.

Con il passare del tempo si instaura una profonda disabilità. La morte avviene principalmente per una malattia intercorrente (polmonite, urosepsi, ecc.). Un esito fatale è possibile a causa della formazione di placche sui rami del nervo vago.

Liquido cerebrospinale - senza cambiamenti patologici.

Trattamento. Vengono prescritti farmaci antinfiammatori, desensibilizzanti, stimolanti del metabolismo, sintomatici e di altro tipo: antibiotici, pipolfen, difenidramina, suprastin, trasfusione di sangue (100-150 ml 1 volta in 10 giorni - 4-5 volte per ciclo), desossiribonucleasi, acido nicotinico, vitamine del gruppo B, prozerina, pirogeniche. Prescrivono anche terapia fisica, massaggi.

In numerose cliniche, gli ormoni corticosteroidi (prednisolone, desametasone) vengono utilizzati per trattare la sclerosi multipla, soprattutto nella fase acuta. Tuttavia, la terapia ormonale è associata ad un cambiamento nella reattività, ad una diminuzione del tono del sistema simpatico-surrenale. Poiché in condizioni di infezione cronica si verifica un'insufficienza secondaria del sistema immunocompetente con l'esaurimento dei meccanismi adattativi del corpo, la terapia ormonale in questa malattia deve essere effettuata con una certa cautela.

Il Dipartimento di Malattie Nervose dell'Istituto Medico di Kiev ha proposto il seguente regime terapeutico: 1) 10 ml di soluzione di glucosio al 40%, 1 ml di soluzione di cloruro di tiamina al 5% e 2 ml di soluzione di acido nicotinico all'1% per via endovenosa (in una siringa) per 10 giorni; 2) quindi viene effettuato il trattamento con pirogeno, che viene somministrato per via intramuscolare nella quantità di 50 MTD (dosi minime pirogeniche), ogni giorno successivo la dose di pirogeno viene aumentata di 50 MTD a 500 MTD (la dose viene selezionata individualmente, in base a le condizioni del paziente), solo 10-12 iniezioni per ciclo; 3) con l'introduzione di pirogeni si combinano iniezioni sottocutanee di una soluzione allo 0,05% di prozerina (a partire da 0,2 ml a 1-2 ml, aumentando la dose di 0,2 ml al giorno); 4) stimolanti biogenici (aloe, FiBS, corpo vitreo o plasmolo) per 20 giorni;

5) cianocobalamina 200-300 mcg per via intramuscolare per 20 giorni.

Dopo 6-8 mesi, il corso viene ripetuto.

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