Benefici della sclerosi multipla per i pazienti in Bielorussia. Buono a sapersi

La sclerosi multipla (SM) è una malattia infiammatoria e degenerativa cronica progressiva (recidivante o progressivamente recidivante, a seconda del tipo) del sistema nervoso centrale, che si manifesta clinicamente con sintomi neurologici organici diffusi, patomorfologicamente - focolai di infiammazione e demielinizzazione, seguita dalla formazione di placche sclerotiche nella sostanza bianca del cervello e/o del midollo spinale.
La SM è uno dei problemi socialmente ed economicamente più significativi nella neurologia moderna. Il rischio di sviluppare la SM è associato al luogo di residenza, all'appartenenza ad una determinata razza, gruppo etnico. Per lo più la malattia è comune tra la popolazione bianca della Terra. Nell’Europa centrale si ammalano in media 50-70 persone ogni 100.000 abitanti.
Senza soffermarci sui dettagli dell'eziopatogenesi, notiamo che sempre più sostenitori trovano la teoria multifattoriale dell'eziologia della SM, secondo la quale l'infezione virale, la predisposizione ereditaria attuata dal sistema poligenico responsabile della formazione della risposta immunitaria e un certo tipo del metabolismo, nonché fattori geografici inesplorati.
La malattia esordisce spesso nella 2a-4a decade di vita con sintomi neurologici focali ricorrenti, manifestati a vari intervalli della durata di settimane, con successiva possibile regressione.
Le possibili manifestazioni neurologiche caratteristiche dell'esordio della SM sono presentate in ordine di frequenza e significato.
1. Disturbi motori (piramidali). Caratteristica è la predominanza della para-, tri- e tetraparesi spastica sull'emi- e monoparesi, nonché la predominanza della paresi sulla spasticità. I disturbi spastico-paretici nei pazienti con sclerosi multipla negli arti inferiori sono registrati più spesso e sono più pronunciati rispetto agli arti superiori. Un esame obiettivo durante il periodo di "sfarfallio" dei disturbi motori ha rivelato un'iperanisoreflessia tendineo-periostale. Potrebbero esserci riflessi patologici positivi del piede. I riflessi addominali sono ridotti o assenti nella maggior parte dei pazienti. Un ruolo importante è giocato dalla sindrome di dissociazione dei riflessi tendineo-periostali degli arti superiori e inferiori: aumento dei riflessi del ginocchio o di Achille con l'espansione delle zone riflessogene con conservazione o diminuzione dei riflessi degli arti superiori.
2. Disturbi della coordinazione (disturbi cerebellari). I disturbi della coordinazione nella fase iniziale della SM sono caratterizzati da atassia che si verifica episodicamente all'esordio della malattia.
3. Violazioni della sensibilità. I disturbi della sensibilità, come segno iniziale della SM, sono caratterizzati da un pronunciato polimorfismo clinico, indistinzione e instabilità delle manifestazioni cliniche. All'inizio della SM i disturbi sensoriali sono più soggettivi e non rientrano nel quadro anatomico noto, il che può portare il medico a pensare a disturbi funzionali del sistema nervoso, che non contribuiscono al riconoscimento tempestivo della malattia.
4. Disabilità visiva. I disturbi visivi si manifestano con una diminuzione acuta o subacuta della vista in un occhio, raramente in entrambi. La SM è caratterizzata da un recupero relativamente rapido della funzione visiva senza terapia patogenetica.
5. Disfunzione di altri nervi cranici. Il quadro clinico della lesione nervi oculomotori si sviluppa “acutamente”, si esprime principalmente con diplopia, meno spesso con ptosi della palpebra superiore e anisocoria. Nel quadro clinico del danno ai nervi oculomotori prevalgono i sintomi soggettivi (diplopia nascosta). In alcuni pazienti si osserva diplopia di natura ondulatoria, che appare ripetutamente durante il giorno per 2-3 settimane. La regressione completa dei sintomi neurologici avviene entro 3-4 settimane dall'esordio della malattia. La paresi periferica del nervo facciale nell'esordio della SM è caratterizzata da una lesione predominante della metà superiore o inferiore del viso con recupero completo della funzione entro 1-2 settimane.
Le varianti del decorso della sclerosi multipla sono diverse: nelle fasi iniziali della malattia si nota più spesso un decorso remittente, che nel tempo può trasformarsi in uno secondariamente progressivo; meno spesso - un tipo primario progressivo del decorso della malattia o sclerosi multipla stabile.
Il tipo di decorso della malattia, la durata delle remissioni, le esacerbazioni, la risposta al trattamento, la selettività della comparsa di placche di sclerosi multipla nel cervello sono estremamente individuali. Non esistono sintomi patognomonici, dati di laboratorio o strumentali per questa malattia. A questo proposito, il problema della diagnostica del PC rimane molto rilevante fino ad oggi. L'analisi della frequenza degli errori diagnostici nella diagnosi iniziale di SM quando ricoverati all'ospedale del Centro repubblicano scientifico e pratico di neurologia e neurochirurgia (secondo i dati del periodo 2005-2009) ha rivelato una diagnosi errata nel 24%, sebbene la durata del la malattia andava dai 2 agli 8 anni e la stragrande maggioranza dei pazienti aveva già fatto molti accertamenti diagnostici.
Negli ultimi dieci anni, il PC è passato dall’essere una malattia incurabile a essere parzialmente gestibile. Dato che il compito principale nel trattamento della SM è ottenere una remissione stabile, va ricordato che l'efficacia del trattamento della malattia dipende in gran parte dalla diagnosi tempestiva. In queste condizioni, una diagnosi accurata diventa uno strumento necessario per determinare il trattamento successivo.
La diagnosi di PC continua a basarsi principalmente sui risultati clinici. Nessuno dei metodi di ricerca di laboratorio o strumentali può confermare la diagnosi di sclerosi multipla con assoluta certezza. Pertanto, la diagnosi di sclerosi multipla si basa principalmente sull'identificazione di due caratteristiche cliniche: un decorso ondulato del processo patologico, che porta al danno di diversi sistemi di conduzione del sistema nervoso centrale, vale a dire - diffusione “nel tempo” e “sul posto”. In questo caso è necessario escludere tutte le altre possibili cause che potrebbero causare tale danno alla sostanza bianca del cervello.
Per confermare la diagnosi di SM, soprattutto nelle fasi iniziali e in caso di dubbio, sono stati sviluppati "criteri per la diagnosi di SM". Il compito principale di questi criteri è quello di comprovare e confermare la diffusione nel luogo e nel tempo.
Attualmente, il criterio diagnostico più comunemente utilizzato è McDonald's, proposto nel 2001. La loro differenza rispetto ai criteri precedenti è l'uso dei dati MRI, dei dati EP e dei risultati dell'esame del liquido cerebrospinale per la diagnosi, che consente di stabilire una diagnosi di SM affidabile prima dello sviluppo di un secondo attacco clinico. Secondo i criteri di McDonald la diagnosi di SM può essere formulata come “certa SM” e come “non SM”. Se il paziente non viene esaminato completamente, è possibile utilizzare la diagnosi di "probabile SM".

Criteri diagnostici per la sclerosi multipla secondo McDonald.

Clinico riacutizzazioni	Lesioni rilevate oggettivamente	Requisiti aggiuntivi per la diagnosi
		Non sono necessarie aggiunte, il quadro clinico è sufficiente (sono possibili ulteriori dati, ma dovrebbero essere coerenti con la clinica della SM)
		Disseminazione nel sito della RM o analisi positiva del liquido cerebrospinale e 2 o più lesioni alla RM tipiche della SM o successiva recidiva clinica del nuovo sito
		Diffusione temporale su risonanza magnetica o secondo attacco clinico
1 (lesione clinicamente isolata - focus)		Disseminazione nel sito della RM o analisi positiva del liquido cerebrospinale e 2 o più lesioni alla RM tipiche della SM + Diffusione temporale su risonanza magnetica o secondo attacco clinico
0 (progressione primaria)		Analisi positiva del liquido cerebrospinale + Disseminazione del sito alla risonanza magnetica, evidenza di 9 o più lesioni T2 nel cervello o 2 o più lesioni nel midollo spinale, o 4-8 lesioni nel cervello e 1 nel midollo spinale, o potenziali evocati visivi positivi, con 4-8 MRI: lesioni o potenziali evocati visivi positivi (VEP) determinano la presenza di un massimo di 4 lesioni nel cervello più una nel midollo spinale + Disseminazione nel tempo alla risonanza magnetica o progressione costante nel corso di un anno

I tre metodi diagnostici più informativi per la sclerosi multipla sono generalmente riconosciuti come la risonanza magnetica, l'esame del liquido cerebrospinale e lo studio dei potenziali evocati.

A conferma della natura immunoinfiammatoria dei focolai, sono stati presi i seguenti cambiamenti nel liquido cerebrospinale. La SM è caratterizzata da un aumento del contenuto di IgG nel liquor, che indica una stimolazione non specifica del sistema immunitario. Per confermare la sintesi intratecale di IgG, viene utilizzato un indice di IgG, pari al rapporto tra IgG smzh / IgG nel sangue. Particolare importanza è attribuita alla rilevazione delle IgG oligoclonali, il cui contenuto aumentato è già osservato nelle fasi iniziali della malattia nel 90–95% dei casi. Tuttavia, questo indicatore non è specifico per la SM. Le IgG oligoclonali possono essere rilevate in varie lesioni cerebrali organiche e circa il 5-8% dei pazienti con SM significativa non presenta gruppi IgG oligoclonali nel liquido cerebrospinale. Attualmente, l'indicatore più informativo è il contenuto di catene leggere libere delle immunoglobuline a catena kappa. Inoltre, la concentrazione delle catene kappa è correlata al grado di attività del processo patologico. Gli indicatori dell'immunità cellulare del liquido cerebrospinale non sono diagnosticamente significativi, è possibile la pleiocitosi linfocitaria fino a 50 cellule per mm.

Un numero piuttosto elevato di studi è dedicato alla determinazione dei prodotti di degradazione della mielina nei fluidi biologici. I risultati di questi studi sono molto variabili e non hanno alcun significato clinico. Inoltre, anche la rilevazione dei prodotti di decadimento della mielina non è specifica, poiché indica solo la demielinizzazione, che si verifica in vari processi patologici (tumorali, traumatici, vascolari, ecc.).

RM della testa o della colonna vertebrale. La risonanza magnetica è un metodo diagnostico altamente efficace e innocuo. Le aree di demielinizzazione sono identificate come aree di sottodensità in modalità T1 e come aree di maggiore densità nelle immagini pesate in T2. Nella sclerosi multipla, si rilevano focolai multipli di varie dimensioni e forme in varie parti della sostanza del cervello e del midollo spinale. Il metodo MRI viene costantemente migliorato: vengono introdotte opzioni per il calcolo matematico del numero, del volume e dell'area totale delle lesioni. L'utilizzo del contrasto paramagnetico (omniscan, magnevist, altri preparati a base di gadolinio), che potenzia il segnale proveniente dalla zona di infiammazione ed edema sulle immagini pesate in T1, consente di differenziare il grado di maturità dei focolai: in focolai freschi attivi, il contrasto si accumula, un aumento delle dimensioni della vecchia lesione è accompagnato da un accumulo di contrasto lungo il cuore periferico. Quando si esegue una risonanza magnetica, è necessario ricordare che la formazione delle placche della sclerosi multipla richiede tempo. Immediatamente al culmine di una riacutizzazione, la placca non è disponibile con questo metodo, anche con l'introduzione di un mezzo di contrasto. Il termine medio per la formazione morfologica di una placca è di circa 6 settimane. Tuttavia, l’assenza di cambiamenti alla risonanza magnetica non esclude la SM, né la loro presenza ne indica sempre la presenza. La tomografia computerizzata nella SM non è molto informativa.

Lo studio dei potenziali evocati (EP) è una metodica che caratterizza il grado di sicurezza di alcune vie conduttive. Gli EP uditivi caratterizzano la conduzione di un impulso dal nervo uditivo alla corteccia cerebrale; EP somatosensoriale - conduzione di un impulso da un nervo periferico stimolato (ad esempio mediano o peroneale) alla corteccia; EP visivo - conduzione di un impulso lungo i conduttori visivi dalla retina al lobo occipitale. Utilizzando un dispositivo speciale, vengono registrate le curve EP. Vengono valutati i picchi e gli intervalli tra i picchi delle curve. Lo studio più informativo di tutti e tre i tipi di EP. In questo caso è possibile riscontrare disturbi subclinici nella conduzione degli impulsi nelle vie visive, nel tronco encefalico e nel midollo spinale. Cambiamenti nei potenziali evocati visivi durante un test di sensibilità al contrasto si riscontrano nell'80% dei pazienti con SM significativa. Circa il 50% presenta lesioni asintomatiche delle vie visive. Cambiamenti negli EP uditivi si riscontrano nel 50% dei pazienti con SM significativa. Circa il 30% presenta lesioni asintomatiche del tratto uditivo. Cambiamenti negli EP somatosensoriali si riscontrano in circa il 70% dei pazienti con SM. Circa il 50% presenta lesioni asintomatiche delle vie somatosensoriali.

Attualmente, la tomografia ad emissione di positroni (PET) ha iniziato ad essere utilizzata per diagnosticare la SM. La PET è un metodo basato sulla capacità di utilizzare apparecchiature speciali (scanner PET) per monitorare la distribuzione nell'organismo di composti biologicamente attivi marcati con radioisotopi che emettono positroni. L'uso della PET consente di valutare il metabolismo del cervello nel suo insieme. Le prospettive per l'uso della PET nella sclerosi multipla sono attualmente associate alla possibilità di determinazione quantitativa del grado di permeabilità della barriera ematoencefalica, che fornirà informazioni più dettagliate sul grado di attività del processo demielinizzante.

Tra gli ulteriori metodi diagnostici, è consigliabile utilizzare la stimolazione magnetica transcranica (TMS) per identificare lesioni "silenti" del sistema nervoso che non si manifestano clinicamente. I principali parametri della TMS (tempo di risposta motoria, tempo di conduzione motoria centrale) consentono di rilevare lesioni subcliniche del tratto corticospinale e la prevalenza del processo patologico, per valutare la natura della progressione della malattia e l'efficacia delle misure terapeutiche.

Diagnosi differenziale effettuato con malattie che colpiscono la sostanza bianca e causano manifestazioni cliniche e alterazioni alla risonanza magnetica simili alla sclerosi multipla. Va ricordato che esistono manifestazioni non caratteristiche della sclerosi multipla, che mettono in dubbio la diagnosi, come l'afasia, il parkinsonismo, la corea, la demenza, l'amiotrofia con fascicolazioni, la neuropatia, le crisi epilettiche. In casi dubbi, è meglio non affrettarsi alla diagnosi di sclerosi multipla, ma prima escludere altre malattie, comprese quelle curabili.

Il gruppo di malattie con un quadro clinico e MRI simile comprende le seguenti malattie:

Malattie vascolari del cervello:

• vasculite primaria e secondaria;
• emicrania;
• La malattia di Binswanger.

Malattie autoimmuni e infettive:

• encefalomielite acuta disseminata;
• neuroborreliosi;
• La malattia di Behçet;
• polineuropatia demielinizzante infiammatoria acuta e cronica;
• Infezione da HIV;
• encefalite virale;
• panencefalite sclerosante subacuta;
• leucoencefalopatia multifocale progressiva;
• neurosarcoidosi;
• paraparesi spinale tropicale.

Malattie ereditarie:

• adrenoleucodistrofia;
• Atrofia visiva di Leber;
• leucodistrofia;
• encefalopatia mitocondriale;
• atassia spinocerebellare.

Altre malattie:

• mielinolisi osmotica;
• degenerazione subacuta del cervelletto;
• mielosi funicolare;
• lesioni alla testa e al collo;
• metastasi al cervello.

a) analisi del liquido cerebrospinale;

d) rilevazione dei titoli dell'HIV-1;

Il trattamento della SM dovrebbe essere completo e basato sui seguenti principi:

Terapia sintomatica.

Ulteriori test che possono essere raccomandati in caso di dubbio includono:

a) analisi del liquido cerebrospinale;

b) RM della testa e/o della colonna vertebrale;

c) determinazione del contenuto di vitamina B12 nel siero;

d) rilevazione dei titoli dell'HIV-1;

f) rilevazione di anticorpi RF, antinucleari, anti-DNA (LES);

g) test sierici per la sifilide;

h) determinazione dell'enzima di conversione dell'angiotensina (sarcoidosi);

i) rilevazione sierologica della borreliosi (malattia di Lyme);

j) rilevazione di acidi grassi con catene molto lunghe (adrenoleucodistrofia);

k) determinazione del contenuto di acido lattico nel siero o nel liquido cerebrospinale, biopsia muscolare, analisi del DNA mitocondriale (patologia mitocondriale).

Trattamento della SM dovrebbe essere globale e basato sui seguenti principi:

Il trattamento nella fase attiva della malattia dovrebbe mirare a ridurre la durata dell'esacerbazione e la gravità dei sintomi neurologici, nonché a stabilizzare le condizioni del paziente.

Impatto sul processo patologico per prevenire il verificarsi di ulteriori possibili esacerbazioni.

Terapia sintomatica.

Riabilitazione medica e sociale.

Trattamento delle riacutizzazioni.

Per il trattamento delle esacerbazioni vengono tradizionalmente utilizzati ormoni corticosteroidi: prednisolone, metilprednisolone, solu-medrol (metilprednisolone sodico succinato), idrocortisone, depo-medrol (metilprednisolone acetato), desametasone e un analogo sintetico dell'ACTH - synacthen-depot. La scelta del farmaco dipende dalla gravità della riacutizzazione. Gli ormoni corticosteroidi (CS) hanno effetti immunosoppressori, antinfiammatori e antiedematosi e quindi contribuiscono alla regressione dei cambiamenti autoimmuni-infiammatori nel cervello e riducono la permeabilità della barriera ematoencefalica. Vengono utilizzate varie dosi e schemi di somministrazione dei corticosteroidi.

Attualmente, i regimi per il trattamento delle riacutizzazioni della SM con alte dosi di CS per un breve periodo - la "terapia del polso" - sono ampiamente utilizzati nel mondo. Tali schemi consentono di ottenere il massimo effetto con effetti collaterali meno pronunciati. Nelle esacerbazioni gravi, 1-2 g di metilprednisolone vengono prescritti per via endovenosa in 400-500 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio al giorno o a giorni alterni per 3-5 giorni, a seconda della velocità di recupero delle funzioni compromesse. Successivamente, prednisolone o medrol per os vengono prescritti alla dose di 1-1,5 mg per chilogrammo di peso corporeo del paziente al giorno (a base di prednisolone) a giorni alterni al mattino. Dopo la 5a dose, la dose del farmaco inizia a essere ridotta di 5 mg per prednisolone e 4 mg per medrol in ciascuna dose successiva.

Le esacerbazioni di gravità moderata e lieve possono essere interrotte mediante somministrazione intramuscolare di COP, ad esempio desametasone, iniziando con una dose di 24-32 mg / die, riducendo gradualmente la dose del farmaco di 4 mg / die. Il trattamento con synakten-depot viene effettuato secondo lo schema: 1,0 ml del farmaco viene iniettato per via intramuscolare per 3 giorni consecutivi, quindi 2 giorni dopo per il terzo 1,0 ml. Per il ciclo generale di trattamento 10-20 ml. Depo-medrol viene somministrato alla dose di 1-1,5 mg/kg al giorno per via intramuscolare una volta alla settimana per 8 settimane.

Per correggere gli effetti collaterali dei glucocorticoidi (edema, aumento di peso, aumento della pressione sanguigna, ulcere gastriche, osteoporosi, psicosi), viene prescritta contemporaneamente una dieta ricca di potassio, preparati contenenti calcio e potassio (asparkam, panangin), diuretici (triampur, veroshpiron ) sono consigliati. Per la prevenzione dell'ulcera gastrica vengono prescritti farmaci che proteggono la mucosa gastrica (almagel, phosphalugel, ranitidina, omeprazolo, ecc.).

Nella sclerosi multipla progressiva primaria o secondaria, insieme alla CS, vengono utilizzati citostatici come l'azatioprina, il metotrexato, la ciclofosfamide, la cladribina (il farmaco bielorusso leucladina). La possibilità di utilizzare la leucladina nel trattamento della sclerosi multipla è spiegata dalla combinazione di un'elevata attività immunosoppressiva con una tossicità relativamente bassa (rispetto ad altri farmaci immunosoppressori), anche contro le cellule staminali emopoietiche. Il pronunciato effetto immunosoppressivo della leucladina è dovuto principalmente al suo effetto selettivo e prolungato sulle cellule T. L'uso della leucladina nella sclerosi multipla contribuisce alla stabilizzazione delle condizioni dei pazienti (previene l'approfondimento dei disturbi del tronco, dei disturbi della coordinazione, favorisce la stabilizzazione dello stato funzionale del sistema piramidale) e, in alcuni casi, aiuta a ridurre la disabilità.

Nella forma recidivante-remittente della sclerosi multipla, il farmaco viene somministrato per via sottocutanea una volta alla dose di 0,07-0,09 mg / kg / die per 5 giorni, da 1 a 6 cicli con un intervallo di 28 giorni; nella sclerosi multipla cronica progressiva - per via endovenosa, alla dose di 0,09 mg / kg / die per 5 giorni (infusione endovenosa di 2 ore), da 1 a 6 cicli con un intervallo di 28 giorni. Nel trattamento della sclerosi multipla si raccomanda l'uso della leucladina in combinazione con una terapia di supporto sintomatica di base. Il trattamento deve essere effettuato sotto attento controllo clinico ed ematologico. Il monitoraggio viene effettuato anche durante le prime 4-8 settimane dopo l'uso della leucladina, poiché la mielosoppressione può essere ritardata. Tuttavia, tenendo conto degli effetti collaterali pronunciati dei citostatici associati alla soppressione dell'ematopoiesi del midollo osseo, la loro somministrazione è giustificata nelle forme di SM resistenti al CS. In un decorso grave e progressivo della malattia è possibile una combinazione di CS e citostatici.

Nelle gravi esacerbazioni della SM, difficili da trattare con corticosteroidi, ai pazienti può essere prescritta la plasmaferesi, da sola o in combinazione con corticosteroidi per via endovenosa. In una seduta vengono scambiati 35-40 ml di plasma per 1 kg di peso corporeo. Il miglioramento si verifica quando si eseguono 1-2 procedure a settimana per 2-3 settimane.

Farmaci che modificano il decorso della malattia.

Ad oggi sono stati sviluppati e utilizzati diversi farmaci, la cui azione principale è la regolazione della risposta immunitaria: soppressione della produzione di proinfiammatori e stimolazione della produzione di citochine antiinfiammatorie da parte di cellule immunocompetenti attivate. Questi includono: interferone-b-1b (Betaferon), interferone-b-1a (Avonex, Rebif). Questi farmaci vengono prescritti a pazienti con un decorso della malattia in remissione, che non hanno ricevuto ormoni corticosteroidi o citostatici per 1 mese, con un grado lieve di disabilità e che hanno avuto almeno 2 riacutizzazioni negli ultimi 2 anni. I farmaci vengono utilizzati da molto tempo, per diversi anni. Un effetto clinico positivo si manifesta con una diminuzione del numero di riacutizzazioni all'anno, una diminuzione della gravità e una riduzione della durata delle riacutizzazioni. Secondo studi clinici, l’uso di preparati a base di interferone riduce la frequenza delle riacutizzazioni nella SM recidivante-remittente in media del 30% e rallenta lo sviluppo della disabilità nella SM secondariamente progressiva. Effetti collaterali: infiammazione (85%) e necrosi (5%) nel sito di iniezione, sindrome simil-influenzale (76%). Quest'ultimo di solito scompare con il trattamento. Alcuni pazienti sviluppano depressione, ansia, disturbi della coscienza durante il trattamento. Talvolta si riscontrano neutropenia e aumento dell'attività delle transaminasi epatiche.

Oltre ai preparati a base di interferone beta, esistono altri farmaci che riducono la frequenza delle riacutizzazioni. Prima di tutto, è glatiramer acetato (Copaxone). Viene utilizzato alla dose di 20 mg per via sottocutanea al giorno per un lungo periodo (almeno 12 mesi). Tra gli effetti collaterali si notano reazioni locali moderate, condizioni simil-influenzali, malessere generale, dolore nella regione epigastrica. Viene utilizzata anche la somministrazione endovenosa di grandi dosi di immunoglobulina G.

In caso di esacerbazione della SM durante la terapia immunomodulante, è indicato un trattamento adeguato, inclusa la terapia pulsatile con metilprednisolone e plasmaferesi, se necessario, senza interruzione del trattamento principale.

Viene discusso l'uso dell'interferone alfa e dei suoi preparati (reaferon, viferon) come agenti antinfiammatori che riducono l'esacerbazione. Tuttavia, ad oggi, non esistono dati chiari sulla loro efficacia nella SM. L’elevato costo di questo gruppo di farmaci ne ostacola l’uso di massa nel trattamento della SM.

Negli ultimi anni, l’autotrapianto di cellule staminali del sangue è stato ampiamente introdotto nella pratica. Il metodo del trapianto di cellule staminali per la sclerosi multipla ha cominciato ad essere studiato negli Stati Uniti e in Europa dal 1995. In Russia il primo trapianto di cellule staminali per la sclerosi multipla è stato effettuato nel 1999. Nella Repubblica di Bielorussia, tale lavoro ha iniziato ad essere svolto nel 2004, sulla base del 9° Ospedale Clinico della città di Minsk sotto la guida del Professor A.S. Fedulova.

Questo metodo consente di eliminare la causa della malattia: eliminare i linfociti T autoimmuni che danneggiano il tessuto nervoso del cervello e del midollo spinale. Il trapianto eseguito nelle prime fasi della malattia può arrestare la progressione della malattia per molti anni e prevenire la formazione di disabilità nei pazienti.

Il trapianto non viene eseguito in pazienti con stadi avanzati di sclerosi multipla, in cui le funzioni di movimento, minzione, svuotamento intestinale sono perse in modo irreversibile (per molti anni). La questione dell'opportunità del trapianto di cellule staminali nella sclerosi multipla viene presa in considerazione per ciascun paziente dopo un esame dettagliato.

Le indicazioni per questo trattamento nei pazienti con SM sono:

Diagnosi di SM confermata clinicamente e dalla risonanza magnetica con deterioramento dello stato neurologico nell'ultimo anno > 1 punto sulla scala EDSS;

Mancanza di effetto dalla precedente terapia di combinazione;

Età dai 18 ai 45 anni;

Indicatori età-sesso normali dell'esame clinico e di laboratorio;

Possibilità di self-service e movimento nello spazio senza assistenza;

Motivazione del paziente sufficiente.

Le controindicazioni sono:

Gravidanza e allattamento;

Gravi malattie somatiche concomitanti e disturbi mentali;

Deviazioni pronunciate dai normali indicatori età-sesso dell'esame clinico e di laboratorio;

Sanguinamento pericoloso per la vita (tratto gastrointestinale, uterino, emorragia cerebrale);

Malattie oncologiche concomitanti;

La presenza di un processo infiammatorio acuto o cronico dei seni paranasali;

La presenza di un processo infiammatorio acuto o cronico nella cavità orale.

L'efficacia del trapianto di cellule staminali nella sclerosi multipla (esclusi gli stadi avanzati della malattia) in pazienti che hanno precedentemente ricevuto vari tipi di terapia standard, secondo il Registro europeo, è del 75-80%.

I progressi nella scienza medica e nella farmacologia consentono già oggi di prolungare significativamente la fase di remissione, e gli studi sul genoma umano fanno sperare nell'emergere in futuro di trattamenti fondamentalmente nuovi per questa misteriosa malattia che porta a danni irreversibili al sistema nervoso centrale .

Nella SM è importante una terapia sintomatica tempestiva e adeguata. Gli obiettivi principali di questo trattamento sono: ridurre la gravità dei sintomi neurologici residui o la loro completa compensazione; prevenzione delle complicanze (piaghe da decubito, infezioni secondarie, formazione di contratture, ecc.); la conservazione più a lungo possibile della capacità del paziente di svolgere attività professionali, self-service, attività sociali. La terapia sintomatica viene prescritta quando un paziente presenta sintomi che hanno un impatto negativo sulla sua vita quotidiana o che potrebbero danneggiare la salute del paziente in futuro. I principi fondamentali della terapia sintomatica sono un approccio individuale e una combinazione di farmaci con metodi di riabilitazione non farmacologici.

Terapia sintomatica con PC possono essere divisi in due grandi gruppi:

1) terapia farmacologica, che comprende:

Correzione dei disturbi del movimento (spasticità, stanchezza patologica, disturbi della coordinazione),

Correzione dei disturbi neuropsicologici;

Correzione delle disfunzioni degli organi pelvici.

2) metodi di fisioterapia, dieta, kinesiterapia (compreso l'allenamento gravitazionale), riabilitazione fisica e psicologica, stimolazione elettromagnetica del cervello.

UN. Trattamento della spasticità.

Un aumento del tono muscolare è combinato con paresi, clono, spasmi dei flessori ed estensori. Una forte diminuzione del tono muscolare può portare ad un aumento della debolezza, allo stesso tempo, la terapia fisica attiva può contribuire ad un aumento della spasticità.

I miorilassanti ad azione centrale più comunemente usati sono mydocalm, sirdalud e baclofen. Sirdalud e baclofen hanno un effetto miorilassante altrettanto forte (più pronunciato di quello di mydocalm). È meno probabile che Sirdalud provochi un aumento della debolezza. Il baclofene resta il farmaco di prima scelta per gli spasmi tonici dolorosi. Quando si determina la dose ottimale per un dato paziente, dopo 7-14 giorni, è possibile ridurre la dose a una dose subottimale, che costituisce il mantenimento per un lungo periodo. È accettabile una combinazione di più farmaci, che consente di ridurre efficacemente il tono a dosi più basse di ciascuno dei farmaci.

B. Trattamento della debolezza muscolare paretica.

Molto spesso, i farmaci metabolici vengono utilizzati in combinazione con misure riabilitative.

Tra gli agenti metabolici ci sono i nootropi, i preparati di aminoacidi, la carnitina.

Cicli di cerebrolisina, piracetam o encefabolo, acido glutammico, metionina e altri farmaci.

Di grande importanza è la selezione di un complesso di esercizi di fisioterapia, che migliora significativamente la forza dei muscoli paretici nei pazienti con SM.

V. Trattamento della sindrome da stanchezza cronica (CFS).

L'affaticamento cronico nella SM è definito come una diminuzione soggettiva dell'attività fisica o mentale che compromette la capacità lavorativa e la qualità della vita dei pazienti e persiste per mezza giornata per più di 6 settimane.

Un effetto positivo sulla CFS è stato notato con amantadina alla dose di 100 mg 2 volte al giorno (effetti collaterali: disturbi del sonno, dolore addominale, mal di testa, vertigini).

Semax, avendo un effetto neuroprotettivo e neurostimolante, può anche essere prescritto alla dose di 0,3 mg 3 volte al giorno per via endonasale per un mese. È auspicabile ripetere i corsi.

In alcuni casi, con la predominanza della componente mentale nella formazione della CFS, sullo sfondo della depressione, gli antidepressivi, la psicoterapia individuale e di gruppo aiutano.

d) Disturbi neuropsicologici e loro trattamento nella SM

Esiste un'ampia varietà di manifestazioni cliniche dei disturbi mentali nella SM: sindrome astenica, reazioni isteriche e isteroformi, disturbi ossessivi e tra i disturbi affettivi più spesso - sindrome depressiva ed euforia.

Oltre alla psicoterapia di gruppo e individuale, per trattare la depressione nella SM vengono utilizzati vari gruppi di antidepressivi: fluossitine (Prozac, ecc.), stimolanti della ricaptazione della serotonina (Coaxil, ecc.), antidepressivi triciclici (amitriptilina, ecc.), antidepressivi tetraciclici ( lerivon, ecc.). .). È necessario tenere conto dei possibili effetti collaterali (ridotta potenza, ritenzione urinaria, aumento della debolezza generale).

Con la depressione superficiale, sono efficaci piccole dosi dell'antipsicotico sulpiride (eglonil) 50 mg 1-3 volte al giorno o una combinazione del tranquillante alprozolam (Xanax) con fluossitine (Prozac). Per la normalizzazione dell'umore e il trattamento delle condizioni parossistiche nella SM, il farmaco di prima scelta è la carbomazepina.

e. Trattamento dell'atassia e del tremore

La correzione di questi disturbi è uno dei compiti più difficili della terapia sintomatica della SM.

Di grande importanza sono i metodi non farmacologici: compensazione kinesiologica, stabilometria tramite piattaforme speciali, utilizzo di braccialetti con pesi ed esercizi per ripristinare la coordinazione e lo sviluppo di un nuovo stereotipo motorio.

Le opzioni farmacologiche per ridurre tremore e disordinazione sono molto limitate: beta-bloccanti (anaprilina fino a 120-160 mg al giorno) in combinazione con antidepressivi (piccole dosi individuali di amitriptilina, a partire da 40 mg al giorno).

Per alleviare il tremore grave, raggiungendo il grado di ipercinesia, è possibile utilizzare la carbomazepina. Con l'uso prolungato del farmaco si raccomanda una diminuzione graduale della dose o interruzioni del ricovero per 2-4 settimane. In alcuni pazienti, il miglioramento avviene sullo sfondo dell'uso di Semax e glicina.

e.Trattamento dei disturbi pelvici

Sulla base dei dati dell'esame clinico e strumentale, viene determinato il tipo di disturbi: incontinenza urinaria (iperreflessia del detrusore), ritenzione urinaria (iporeflessia del detrusore), disturbi combinati (dissinergia degli sfinteri e del detrusore).

Con debolezza o incapacità di trattenere l'urina, vengono utilizzati i seguenti farmaci: 1) anticolinergici - ossibutinina (driptan, ditropan), probantina (bromuro di propantelina), bromuro di metantelina, tolterodina (detrusitolo), trospio cloruro; 2) antispastici (flavossato, nifedipina); 3) a-agonisti - imipramina (tofranil, apoimipramina, melipramina); 4) un analogo sintetico dell'ormone antidiuretico - dismopressina (adiuretina, desmospray).

Con debolezza o incapacità di urinare, vengono utilizzati i seguenti agenti: 1) colinomimetici (betanecolo, distigmina bromuro, neostigmina); 2) bloccanti dell'attività asimpatica (prazolina, fenossibenzamina, reserpina, guanitidina solfato); 3) miorilassanti (baclofene, sirdalud). Risultati positivi possono essere ottenuti utilizzando metodi di stimolazione magnetica ed elettrica della vescica, allenando i muscoli del pavimento pelvico.

I disturbi della funzione sessuale costituiscono un gruppo speciale di disfunzioni degli organi pelvici. La loro manifestazione più comune è una diminuzione della potenza negli uomini associata a danni al midollo spinale. Nella maggior parte dei pazienti i disturbi in quest'area sono principalmente associati alla componente emotiva, quindi le misure psicoterapeutiche possono avere un effetto positivo rapido e duraturo. In assenza di un effetto sufficiente, viene utilizzato il sildenafil (da 25 mg a 100 mg), nonché vari unguenti vasoattivi. Le iniezioni intracorporee con papaverina, prostaglandina E e altri vasodilatatori sono meno comunemente utilizzate. È fortemente sconsigliato l'uso di varie protesi nella SM, che possono aumentare i disturbi della minzione.

Previsione

In generale, l’aspettativa di vita media dei pazienti con SM non differisce in modo significativo da quella della popolazione sana. Circa il 75% dei pazienti vive più di 25 anni dopo l'esordio della malattia e nel 50% la qualità della vita non differisce in modo significativo da quella delle persone sane. Ci si dovrebbe aspettare un decorso favorevole della malattia, innanzitutto, quando si osserva una completa regressione dei sintomi patologici nel periodo interictale.

I seguenti fattori possono indicare un decorso favorevole della malattia:

L'età del paziente arriva fino a 40 anni;

Nei casi in cui la malattia inizia con disturbi sensibili;

decorso recidivante;

Il genere femminile del paziente.

Prevenzione

Al momento non esiste una prevenzione efficace. Tuttavia, si consiglia ai pazienti con sclerosi multipla di evitare malattie infettive (se si sviluppano, è consigliabile sottoporsi a un ciclo completo di trattamento con riposo a letto), sovraccarico fisico e insolazione. Ai pazienti non vengono mostrate procedure termali, balneoterapia.

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Centro di ricerca repubblicano di neurologia e neurochirurgia, Minsk; Ospedale Regionale di Brest, Bielorussia; Centro diagnostico regionale di Vitebsk, Bielorussia;

Ospedale Clinico Regionale di Gomel, Bielorussia; Università medica statale di Grodno, Bielorussia; Ospedale Regionale di Grodno, Bielorussia; Ospedale clinico regionale di Minsk, Bielorussia; Ospedale clinico regionale di Mogilev, Bielorussia

L'esperienza del trattamento della sclerosi disseminata utilizzando l'interferone umano beta-1a Rebif ricombinante

Riepilogo. Nel 2010-2011, per la prima volta nella Repubblica di Bielorussia, è stato condotto uno studio clinico prospettico aperto e multicentrico sul farmaco "Rebif". Lo scopo di questo lavoro era riassumere i risultati dell'uso pratico del farmaco "Rebif" con una valutazione dell'efficacia e della tollerabilità del farmaco, nonché della presenza di effetti collaterali. Nello studio sono stati inclusi un totale di 125 pazienti. Il ciclo di trattamento di sei mesi con il farmaco è stato completato da 121 pazienti. Gli eventi avversi segnalati sono stati di natura transitoria e raramente hanno portato all’interruzione del trattamento. In totale, durante lo studio, sono stati identificati 3 casi di esacerbazione della sclerosi multipla con un aumento del punteggio EDSS da 1,5 a 2 punti.

Parole chiave: studio clinico, sclerosi multipla, Rebif, riacutizzazione, EDSS.

riepilogo. Nel 2010-2011 è stato organizzato per la prima volta in Bielorussia uno studio clinico prospettico multicentrico su Rebif. Lo scopo di questo articolo è riassumere tutti i risultati ricevuti e stimare il profilo di efficacia e sicurezza di Rebif. A questo studio hanno preso parte 125 pazienti. 121 pazienti hanno terminato il corsoCiclo di trattamento di 6 mesi. Le reazioni avverse registrate hanno avuto carattere di transizione e hanno richiesto molto raramente l'interruzione del trattamento. Durante questo studio sono stati registrati 3 casi di riacutizzazione con aumento dell'EDSS da 1,5 a 2.

parole chiave: studio clinico, sclerosi multipla, Rebif, esacerbazione, EDSS.

La sclerosi multipla (PC) è una malattia demielinizzante cronica multifattoriale del sistema nervoso centrale che si manifesta sotto l'influenza di fattori esogeni e si realizza attraverso un complesso di reazioni immunopatologiche e patochimiche. La Bielorussia, come altri paesi europei, così come Cipro, Israele, Stati Uniti e Canada, appartengono all'area ad alto rischio di SM con una prevalenza di oltre 30 casi ogni 100.000 abitanti.

I mezzi di scelta per il sollievo delle riacutizzazioni della sclerosi multipla sono i glucocorticosteroidi. Allo stesso tempo, è preferibile l'uso del metilprednisolone, poiché è con questo farmaco che è stato condotto il maggior numero di studi in cui ne sono state dimostrate l'efficacia e la sicurezza. Trattamento della sclerosi multipla nel periodo interictale per prevenire ulteriori riacutizzazioni e l'insorgenza di una fase progressiva della malattia - un compito complesso e costoso che viene risolto con l'aiuto di immunomodulatori e immunosoppressori. I preparati a base di interferone beta (IFN-beta) sono i più utilizzati-IFN-betalb (Betaferon) e IFN- B la (Avonex, Rebif). L’uso di questo gruppo di farmaci, così come di altri farmaci volti a prevenire le riacutizzazioni della SM, è limitato in Bielorussia a causa dell’elevato costo del trattamento. Pertanto, l’esperienza di numerose istituzioni sanitarie in questa situazione è limitata a singole osservazioni.

Nel 2010 - Nel 2011, per la prima volta nella Repubblica di Bielorussia, è stato condotto uno studio clinico prospettico aperto multicentrico sull'azione del farmaco "Rebif" (IFN-beta ricombinante umano1a) nella sclerosi multipla. Il farmaco è stato ridistribuito agli ospedali clinici regionali. Nella regione di Vitebsk, il trattamento dei pazienti affetti da sclerosi multipla è stato effettuato e controllato dal Centro diagnostico regionale di Vitebsk. Nella città di Minsk, il trattamento è stato effettuato sulla base del Centro scientifico e pratico repubblicano di neurologia e neurochirurgia.

Lo scopo di questo lavoro-generalizzazione dei risultati ottenuti dall'uso pratico del farmaco Rebif con una valutazione della sua efficacia e tollerabilità, presenza di effetti collaterali.

Nello studio sono stati inclusi un totale di 125 pazienti. Criteri per l’inclusione nello studio:

. età dai 18 ai 55 anni;

. una diagnosi di sclerosi multipla definita basata sui criteri di MacDonald et al. nella modifica del 2005;

. grado di disabilità secondo la scala EDSS x 5,5 durante l'esame di screening;

. pazienti con forme recidivanti di SM (almeno una recidiva negli ultimi 12 mesi o almeno due recidive negli ultimi 24 mesi).

Tenendo conto della metodologia dello studio, nonché delle istruzioni per l’uso medico di Rebif, i criteri di esclusione erano:

Recidiva entro 30 giorni prima della dispensazione del farmaco;

Malattia cardiovascolare, neurologica, endocrina clinicamente significativa o altra malattia sistemica grave che porterà a difficoltà nel seguire il protocollo o nell'interpretare i risultati dello studio o comporterà rischi aggiuntivi per il paziente;

Pazienti con immunodeficienza grave congenita o acquisita, malattie oncologiche, tubercolosi non adeguatamente trattata nell'anamnesi;

Ipoproteinemia (p. es., nella malattia epatica grave o nella sindrome nefrosica) con albumina sierica inferiore a 3,0 g/dL;

Funzionalità renale compromessa, con valori di creatinina sierica superiori a 133 µmol/l (più di 1,5 mg/dl);

Pazienti con disfunzione significativa del midollo osseo o anemia, leucopenia o trombocitopenia significative (ematocrito inferiore al 24% e/o conta dei globuli bianchi inferiore a 4.000 per mm 3 (μl) e/o conta piastrinica inferiore a 150.000 al mm 3 (μl) e/o il numero di neutrofili 1500 per mm 3 (μl) o meno);

Infezione persistente significativa o grave;

Funzionalità epatica compromessa o aumenti persistenti (confermati da analisi ripetute) di alanina aminotransferasi (ALT), aspartato aminotransferasi (ACT) o bilirubina diretta che superano il limite superiore della norma di oltre 1,5 volte;

Epatite nota, storia di abuso di alcol o droghe;

Pazienti che hanno utilizzato l'ormone adrenocorticotropo (ACTH) o corticosteroidi sistemici nelle ultime 2 settimane;

Donne in gravidanza o in allattamento;

Pazienti che desiderano avere figli (essere partner nel concepire un bambino) durante il periodo di trattamento;

Malattie croniche del pancreas o pancreatite nella storia;

Ipersensibilità all'IFN-beta naturale o ricombinante, albumina sierica umana o altri componenti del farmaco;

Gravi disturbi depressivi e/o ideazione suicidaria;

Epilessia in assenza dell'effetto dell'uso di una terapia appropriata.

Se i criteri di inclusione erano soddisfatti e in assenza di criteri di esclusione, il paziente veniva istruito sulla tecnica di iniezione e sulle azioni nella formazione di infiltrati sottocutanei.

Rebif è stato somministrato sotto forma di siringhe ipodermiche preriempite contenenti 44 microgrammi /0,5 ml di IFN-beta1a ricombinante umano. L'iniezione primaria è stata effettuata nella sala di trattamento di una struttura sanitaria. Secondo le istruzioni per l'uso, si consiglia di utilizzare il farmaco alla stessa ora, preferibilmente la sera, in determinati giorni della settimana con un intervallo di almeno 48 ore (ad esempio alle 20:00 il lunedì, mercoledì e venerdì). Le prime due settimane il farmaco è stato somministrato in 0,1 ml (secondo la divisione sulla siringa). Il farmaco rimasto nella siringa non deve essere utilizzato. Nella terza e quarta settimana il farmaco viene somministrato in siringhe da 0,25 ml (secondo la divisione sulla siringa). Al secondo, terzo e sesto mese di trattamento è stata effettuata una valutazione clinica e di laboratorio delle condizioni del paziente. È stato determinato il punteggio EDSS. Sono stati analizzati i parametri dell'esame del sangue generale con conta piastrinica, esame del sangue biochimico (urea, creatinina, proteine, bilirubina, ALT, ACT, diastasi, glucosio), analisi delle urine. Dalla quinta settimana, in assenza di deviazioni dalla norma, la dose è aumentata a 0,5 ml (l'intera siringa era di 44 μg). Il regime di somministrazione del farmaco è rimasto lo stesso. In caso di effetti collaterali clinicamente significativi è stata consentita una riduzione temporanea della dose di Rebif a 0,25.-0,1 ml o il farmaco è stato annullato per decisione del medico curante. Al termine dello studio clinico sono stati analizzati gli effetti collaterali del farmaco e la compliance (aderenza al trattamento), è stata valutata l'efficacia del farmaco in base alla dinamica del punteggio EDSS e alla frequenza delle recidive di SM durante il periodo di Utilizzo del Rebif.

L'elaborazione statistica dei dati ottenuti è stata eseguita utilizzando il pacchetto applicativo STATISTICA 6.0. Nell’analisi dei dati sono stati utilizzati metodi statistici non parametrici. I dati quantitativi e ordinali sono presentati come mediana e 25-75° percentile (25; 75). Nel determinare la dinamica del punteggio EDSS durante il periodo di trattamento, è stato utilizzato il test di Wilcoxon. La significatività statistica delle differenze è stata determinata a livello di significatività statistica lei 0,05.

Tra i 125 pazienti che hanno iniziato la terapia con Rebif, vi erano 85 (68%) donne e 40 (32%) uomini. Età: 36 (28; 45) anni. La durata della SM all'inizio del trattamento era di 7 (5; 11) anni. Nessun effetto collaterale di Rebif è stato rilevato in 67 casi (53,6%) durante l'interrogatorio e l'esame dei pazienti, l'analisi dei parametri di laboratorio. Nessuno dei pazienti ha avuto problemi con l’apprendimento e l’esecuzione delle iniezioni. Gli eventi avversi (figura) sono stati transitori e raramente hanno richiesto l’interruzione del trattamento. Mialgia e febbre subfebbrile venivano notate più spesso nelle prime ore successive iniezioni di farmaci. Solo in 1 caso su 11 di transaminasi epatiche elevate, la dose di Rebif è stata ridotta a 0,1 ml a causa di un eccesso di cinque volte rispetto al limite superiore della norma di laboratorio. Tuttavia, entro 2 mesi, la dose del farmaco è stata ripristinata quando il livello sierico di ALT-AST è tornato normale. Nel complesso, rebif è stato ben tollerato. Un ciclo di trattamento di sei mesi è stato completato da 121 pazienti. In 4 casi (3,2%) il trattamento è stato interrotto su richiesta dei pazienti a causa degli effetti collaterali del farmaco dopo l'iniezione: 2 casi di aumento transitorio della temperatura corporea fino a febbre e mialgia, 2 casi di debolezza generale transitoria. Pertanto, la conformità è stata elevata: 96,8%.

Punteggio EDSS (mediana, 25° e 75° percentile li) all'inclusione nello studio e dopo 6 mesi di trattamento senza modifiche: 3,5 (2,5; 4). In 5 osservazioni, il punteggio EDSS ha oscillato fino a +/-0,5. Prima dell'arruolamento nello studio, la maggior parte dei pazienti con SM aveva 1-2 riacutizzazioni negli ultimi 2 anni. In 5 pazienti sono state osservate più di 3 riacutizzazioni nell'anno precedente. Allo stesso tempo, durante il periodo di sei mesi di terapia con Rebif, solo 1 paziente su 5 ha sviluppato una ricaduta.sclerosi multipla . In totale, durante lo studio, si sono verificati 3 casi di esacerbazione della SM con un aumento dell'EDSS da 1,5 a 2 punti. In definitiva, non sono state riscontrate differenze statisticamente significative nel punteggio EDSS prima e dopo 6 mesi di trattamento con Rebif (p = 0,68).

La sclerosi multipla è una delle malattie neurologiche più comuni. Pertanto, nella Repubblica di Bielorussia, l'incidenza della sclerosi multipla supera le 50 persone ogni 100.000 abitanti. Queste statistiche non tengono conto dei pazienti affetti da SM con diagnosi di encefalomielite disseminata, malattia demielinizzante cronica come la SM, ecc. Sclerosi multipla colpisce principalmente le persone in età lavorativa, aumentando i tassi di invalidità temporanea e disabilità tra le persone in età lavorativa. Trattamento e monitoraggio dell'efficacia del trattamento della sclerosi multipla - problemi acuti e tra i meno risolti. I metodi esistenti per il trattamento delle riacutizzazioni (farmaci glucocorticoidi, citostatici, plasmaferesi) non sempre portano il risultato atteso: spesso, dopo la riacutizzazione, il paziente conserva un deficit neurologico residuo. Pertanto, è importante fare un uso più ampio di farmaci volti a prevenire la progressione della malattia.

Secondo il protocollo sviluppato da un gruppo di esperti internazionale, la terapia per la SM recidivante-remittente dovrebbe iniziare con IFN-beta (a dosi elevate o basse) o con glatiramer acetato. In caso di inefficacia delle dosi basse di IFN-beta, si passa a quelle elevate. Se il farmaco selezionato risulta inefficace, viene sostituito (IFN-beta in glatiramer acetato e viceversa). In ulteriore assenza del risultato desiderato, viene prescritto il mitoxantrone.

Sotto l'azione dell'IFN, l'espressione delle molecole HLA di classe II sulla membrana delle cellule che presentano l'antigene diminuisce, la sintesi dell'IFN-gamma da parte dei linfociti T viene soppressa e la produzione di mediatori dell'infiammazione da parte dei macrofagi viene normalizzata. Inoltre, l'IFN-beta inibisce la proliferazione dei linfociti T e ripristina la loro attività soppressoria.

I preparati di IFN-beta sono indicati nelle prime fasi della malattia, poiché nei pazienti con SM recidivante-remittente riducono il numero di esacerbazioni della malattia e il numero di focolai di demielinizzazione secondo la risonanza magnetica. In caso di somministrazione ritardata dei farmaci IFN-beta, i sintomi neurologici si accumulano più velocemente.

Terapia patogenetica antigene-specifica con glatiramer acetato (Copaxone). Glatiramer acetato pres È un polipeptide che fa parte della proteina base della mielina. Il meccanismo d'azione di questo farmaco si realizza in due modi: grazie al legame competitivo attivo con gli antigeni HLA e all'induzione dei linfociti T soppressori antigene-specifici. Viene prescritto alla dose di 20 mg al giorno, per via sottocutanea, per lungo tempo.

È stato effettuato uno studio comparativo dei risultati del trattamento con farmaci IFN-betae glatiramer acetato. È stato dimostrato che sono quasi altrettanto efficaci nel trattamento della SM recidivante-remittente e riducono il numero delle riacutizzazioni di circa il 30%.

Oltre agli immunomodulatori sopra menzionati, l'immunoglobulina endovenosa viene utilizzata anche nel trattamento della SM recidivante-remittente. Il meccanismo della sua azione è quello di inibire il sistema del complemento e la sintesi di autoanticorpi da parte dei linfociti B, bloccando il rilascio di citochine proinfiammatorie da parte dei macrofagi. L’immunoglobulina endovenosa deve essere utilizzata come trattamento di seconda linea se il trattamento di scelta fallisce. La dose mensile totale raccomandata è di 0,2 g/kg. Tali corsi si tengono mensilmente, per molto tempo.

Nei casi gravi e difficili da trattare è possibile utilizzare i citostatici. L'efficacia del mitoxantrone è stata dimostrata in modo più affidabile. Il farmaco è prescritto a persone con SM rapidamente progressiva (due o più riacutizzazioni con scarso recupero delle funzioni perse ( O deterioramento di 2 o più punti della scala EDSS nel corso dell'anno) E la presenza di nuovi focolai contrastati con gadolinio alla risonanza magnetica) e persone con un effetto insufficiente del trattamento con immunomodulatori. Il mitoxantrone è altamente tossico e i suoi effetti collaterali sono dose-dipendenti e cumulativi. La dose totale non deve superare 140 mg/m2, solitamente 20 mg al mese per 6 mesi in combinazione con metilprednisolone (1 g al mese). Gli effetti collaterali più comuni: cardiotossicità, leucopenia, amenorrea, dispepsia.

In singoli casi è possibile ricorrere al trapianto autologo di cellule staminali emopoietiche. Si tratta di un tipo di trattamento molto aggressivo, associato ad un alto rischio di gravi complicanze e alla probabilità di morte. Inoltre, nonostante la soppressione del processo immunoinfiammatorio conseguente al trapianto di cellule staminali emopoietiche, è stata osservata un’ulteriore progressione del processo atrofico nel cervello..

Pertanto, nel nostro caso, l'uso dell'IFN-beta1a Rebifera ragionevole e coerente con i protocolli internazionali per il trattamento della SM recidivante-remittente.

Rebif è una sequenza di aminoacidi umani IFN-beta1a presente in natura, geneticamente modificata utilizzando colture cellulari di ovaie di criceto cinese. Negli studi clinici internazionali, Rebif alla dose raccomandata ha mostrato una riduzione della frequenza (30% in 2 anni) e della gravità delle riacutizzazioni in pazienti con due o più riacutizzazioni negli ultimi 2 anni e con EDSS 0-5 prima del trattamento. La percentuale di pazienti con progressione confermata della disabilità è diminuita dal 39% (placebo) al 30% (Rebif 22 mcg). Dopo 4 anni, il numero di riacutizzazioni è diminuito in media del 22 e del 29% nei pazienti che hanno ricevuto Rebif 22 mcg e 44 mcg, rispettivamente, rispetto al gruppo di pazienti che hanno ricevuto placebo per 2 anni, e poi Rebif 22 mcg e 44 mcg. mcg. In caso di recidiva di SM, un ciclo di terapia pulsata con solumedrol non richiede l'interruzione dell'assunzione di Rebif. In uno studio di 3 anni su pazienti affetti da sclerosi multipla secondariamente progressiva (EDSS 3-6.5) con progressione significativa della disabilità nei 2 anni precedenti e nessuna riacutizzazione negli 8 anni precedenti, Rebif non ha avuto effetti significativi sulla disabilità.

Quando somministrato per via sottocutanea o intramuscolare, i livelli sierici di IFN-beta1a vengono determinati all'interno 12 -24 ore dopo l'iniezione. La via di somministrazione di Rebif (SC o IM) non influenza il livello di IFN-beta1a nel siero del sangue. Dopo una singola iniezione di una dose di 60 μg, la concentrazione massima determinata con metodi immunologici è 6- 10 UI/ml 3 ore dopo la somministrazione. Con 4 iniezioni sottocutanee della stessa dose ogni 48 ore si verifica un moderato accumulo del farmaco. L'IFN-beta1a viene metabolizzato ed escreto dal fegato e dai reni. Per facilitare il dosaggio, le divisioni corrispondenti vengono applicate sulla siringa con il farmaco. Il medicinale rimasto nella siringa non è soggetto a ulteriore utilizzo. La decisione sulla durata del trattamento viene presa individualmente dal medico curante.

I sintomi simil-influenzali con mal di testa, febbre, brividi, dolori muscolari e articolari e nausea sono più comuni (fino al 40% dei casi) durante i primi 6 mesi di terapia con Rebif. Queste manifestazioni sono di solito moderatamente espresse, si osservano, di regola, all'inizio del trattamento e diminuiscono con la continuazione del trattamento. L'assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei o una riduzione temporanea della dose aiuta a ridurre o regredire questi effetti collaterali. Nel nostro caso questi sintomi sono stati osservati nel 22,4% dei casi. Le reazioni nel sito di iniezione sotto forma di arrossamento, gonfiore e dolore sono generalmente lievi, reversibili e ben tollerate dai pazienti, come abbiamo visto nel sondaggio e nell'esame dei pazienti. Non abbiamo osservato casi di necrosi nel sito di iniezione. Meno comunemente, l'uso di IFN-beta1a può causare diarrea, perdita di appetito, vomito, disturbi del sonno, vertigini, nervosismo, eruzioni cutanee, dilatazione dei vasi sanguigni e palpitazioni e cambiamenti nel ciclo mestruale. Potrebbero esserci deviazioni dalla norma dei parametri di laboratorio, manifestate da leucopenia, linfopenia, trombocitopenia. un aumento del livello di ALT-AST. Questi cambiamenti sono generalmente minori, asintomatici e reversibili.

Gli interferoni possono avere un effetto multidirezionale sulla funzione tiroidea, provocare lo sviluppo di depressione nei pazienti con sclerosi multipla, che richiede una selezione più attenta dei pazienti per il trattamento con successivo follow-up.

Poiché gli IFN riducono l'attività degli enzimi epatici dipendenti dal citocromo P-450 nell'uomo e negli animali, è necessario prestare attenzione quando si prescrivono IFN contemporaneamente a farmaci la cui clearance dipende in gran parte dal sistema epatico del citocromo P-450 (antiepilettici, antidepressivi).

Negli studi clinici è stato dimostrato un aumento dell’attività delle transaminasi epatiche, in particolare dell’ALT. Ciò richiede un esame del sangue biochimico prima di iniziare la terapia con Rebif, seguito da un controllo dopo 1,3 e 6 mesi, e poi periodicamente con la continuazione del trattamento. Se il livello ALT supera di 5 volte il limite superiore della norma, è necessario ridurre la dose del farmaco e, dopo la normalizzazione dei test, aumentarla gradualmente. La terapia deve essere interrotta se compaiono ittero o altri segni clinici di disfunzione epatica. Inoltre, con la stessa frequenza, si raccomanda di determinare l'emocromo completo e dei leucociti, la conta piastrinica.

Durante la terapia con IFN-beta1a, le donne in età fertile devono usare un metodo contraccettivo efficace a causa del potenziale pericolo per il feto. Le pazienti che pianificano una gravidanza o rimangono incinte durante il trattamento devono assolutamente informarne il proprio medico per decidere se continuare o annullare la terapia. Considerato il potenziale rischio di reazioni avverse gravi nei neonati, si dovrebbe anche fare una scelta tra la sospensione di rebif e l’interruzione dell’allattamento al seno.

Pertanto, l'esperienza clinica ottenuta con l'uso dell'IFN-beta1a Rebif conferma la sua buona tollerabilità e la bassa frequenza di effetti collaterali che portano alla sospensione della terapia. Nonostante il periodo di trattamento relativamente breve, un certo numero di pazienti ha mostrato una diminuzione della frequenza delle recidive della SM. I dati ottenuti, così come l’esperienza internazionale accumulata nel trattamento dei pazienti con sclerosi multipla, consentono l’uso dell’IFN-beta1a Rebif come farmaco di prima linea per i pazienti con SM recidivante-remittente.

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La sclerosi multipla viene curata presso il 5° Ospedale Clinico della città di Minsk. La malattia è caratterizzata da danni alle fibre nervose del midollo spinale e del cervello.

Sintomi:

• Avere intorpidimento o debolezza alle gambe.
• Disturbi visivi, dolore quando si tenta di muovere gli occhi, visione doppia, immagine sfocata.
• Sparo elettrico alla schiena, soprattutto quando ci si piega sopra la testa.
• Violazione dell'andatura e della parola, minzione e defecazione.

La causa della malattia non è facile da stabilire, ma molti fanno riferimento allo stato del sistema immunitario. I fattori di rischio includono il sesso (gli uomini hanno meno probabilità di ammalarsi), la presenza di malattie e virus autoimmuni e il fumo.

La nostra clinica effettua un esame in più fasi:

• Consultazione di un neurologo per la diagnosi della malattia.
• Studio di laboratorio del sangue.
• Foratura.
• Tomografia.

I nostri specialisti hanno una vasta esperienza nel trattamento della sclerosi multipla nelle donne e negli uomini. Ai pazienti vengono prescritti farmaci che rallentano la progressione della malattia. I sintomi vengono alleviati con l’aiuto della fisioterapia.

Implementiamo costantemente le tendenze globali e miglioriamo i nostri metodi. I nostri specialisti conducono anche lavori scientifici. Vale la pena notare che la nostra clinica neurologica è considerata la più grande in Bielorussia, quindi per noi lavorano solo medici esperti e qualificati.

La tua salute è solo nelle tue mani, a questo proposito non dovresti rimandare la visita dal medico. Se noti qualche deviazione nella tua salute, dovresti fissare immediatamente un appuntamento.

Siamo pronti a fornire assistenza qualificata ai cittadini bielorussi e ai pazienti stranieri (a pagamento).

Cos'è la sclerosi multipla?

Capo del Dipartimento di malattie nervose e neurochirurgiche, Università medica statale della Bielorussia,
Dottore in scienze mediche, professor Fedulov Alexander Sergeevich
(telefono: +375172-72-55-97; e-mail: ; fax: +375172-72-41-63).

Nelle persone lontane dalla medicina, questo termine è associato a disturbi della memoria. Nel frattempo, l'essenza di questa malattia è abbastanza diversa. Le cellule nervose, chiamate neuroni, hanno processi lungo i quali vengono condotti gli impulsi nervosi. Per garantire la normale velocità degli impulsi nervosi, i processi delle cellule nervose sono avvolti in una sostanza isolante: la mielina, la cui funzione è simile alla guaina isolante dei cavi elettrici.

Cosa succede nella sclerosi multipla (SM) e perché si sviluppa?

Le cause di questa malattia, purtroppo, non sono ancora state stabilite. Tuttavia, ci sono molte teorie che cercano di spiegare lo sviluppo della SM. Alcuni ricercatori spiegano l'insorgenza di questa malattia con un difetto genetico, altri difendono la teoria virale.

La teoria autoimmune è ormai dimostrata. Ciò significa che gli anticorpi umani, che normalmente proteggono il nostro corpo dalle infezioni, diventano aggressivi nei confronti dei tessuti del nostro stesso corpo e iniziano a distruggere le nostre stesse cellule, che già vengono riconosciute non come “nostre”, ma come “aliene”.

Nella SM, tali cellule bersaglio per gli anticorpi sono cellule che producono una sostanza isolante per le fibre nervose: la mielina (pertanto, questa malattia è classificata come demielinizzante). In questo caso, la trasmissione degli impulsi nervosi lungo le fibre nervose viene interrotta, il che porta a una varietà di sintomi neurologici.

In generale, la SM è una malattia multifattoriale, il che significa che molti fattori giocano un ruolo nel suo sviluppo.

La SM colpisce prevalentemente i giovani di età compresa tra 18 e 50 anni e, in assenza di un trattamento adeguato, porta a un significativo deterioramento delle funzioni neurologiche (debolezza degli arti, ridotta sensibilità, vertigini, disturbi della vista, della parola, della deglutizione, della funzione degli organi pelvici, disfunzione neuropsichiatrica). fino all'impossibilità del self-service.

Pertanto, la SM è tradizionalmente una delle principali cause di disabilità e disabilità in giovane età.

Sintomi clinici nella SM sono incoerenti, alcuni di essi possono scomparire, altri possono apparire e ogni successiva esacerbazione, di regola, non è come la precedente.

In effetti, la malattia è un camaleonte. Nella SM possono verificarsi i cosiddetti focolai di demielinizzazione “silenziosi”, che vengono rilevati solo con metodi di ricerca speciali, tuttavia, va ricordato che nessun metodo può confermare la diagnosi con certezza al 100%.

Il decorso della SM è caratterizzato da una progressione costante con un graduale aumento del deficit neurologico e una riduzione dei periodi di stabilizzazione. Dopo 15 anni di malattia, meno di 1/3 dei pazienti rimane socialmente attivo.

Purtroppo al momento non esistono trattamenti che possano portare alla guarigione completa di questa insidiosa malattia. Tuttavia, una diagnosi di SM non è una condanna a morte.

L'obiettivo del trattamento è stabilizzare le condizioni del paziente e prevenire le ricadute. Nella fase di esacerbazione di questa malattia sono efficaci i corticosteroidi (terapia ormonale), che vengono prescritti secondo lo schema appropriato e mirano a ridurre l'aggressività del sistema immunitario contro le cellule del proprio corpo (autoaggressione).

Oltre alla terapia ormonale, recentemente è stata ampiamente utilizzata la plasmaferesi, che si basa sulla rimozione degli autoanticorpi dal sangue (il sangue viene “purificato”). Questi sono i principali metodi (di base) di trattamento.

All'estero, i preparati di interferone e glatiramer acetato vengono utilizzati per trattare i pazienti con SM. Tuttavia, questo trattamento è molto costoso: il costo del trattamento è di circa 15.000-18.000 dollari USA all'anno. Inoltre, una percentuale abbastanza significativa di pazienti (fino al 50-60%) rimane resistente alla terapia in corso.

A questo proposito, negli ultimi anni, nel trattamento della sclerosi multipla, è stato sempre più utilizzato un approccio fondamentalmente nuovo, chiamato polichemioterapia ad alte dosi seguita da trapianto di cellule staminali emopoietiche.

Cosa sono le cellule staminali? Tutte le cellule del corpo derivano da cellule non specializzate che possono dividersi molte volte e formare diversi tipi di cellule. Tali cellule sono chiamate cellule staminali.

La parte delle cellule staminali da cui si possono formare varie cellule del sangue è chiamata cellule staminali emopoietiche. Normalmente si trovano in piccole quantità nel midollo osseo rosso, il tessuto emopoietico presente nelle ossa pelviche, nello sterno, nelle vertebre e così via.

È importante notare che nei nostri programmi di trattamento della sclerosi multipla utilizziamo solo cellule staminali autologhe, cioè cellule ottenute dal paziente stesso. In nessuna fase le cellule ottenute dal paziente vengono a contatto con l'ambiente esterno. Pertanto, la procedura per la loro introduzione è completamente sicura.

La polichemioterapia ad alte dosi consente di garantire la distruzione degli anticorpi (autoanticorpi) aggressivi contro le cellule del proprio corpo e, in combinazione con il successivo trapianto di cellule ematopoietiche, porta ad un ripristino funzionale del sistema immunitario, che a sua volta garantisce la stabilizzazione delle condizioni dei pazienti con SM e una diminuzione della frequenza delle riacutizzazioni. Questo è l'obiettivo principale della terapia.

Dal 1997, la terapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali è stata utilizzata nel trattamento di circa 2000 pazienti affetti da sclerosi multipla. Secondo i risultati degli studi clinici, utilizzando questo metodo è possibile arrestare completamente la progressione della malattia nella stragrande maggioranza dei pazienti.

Attualmente esistono prove del possibile movimento delle cellule staminali emopoietiche nel sistema nervoso centrale, dove possono trasformarsi in cellule nervose.

È importante notare che la polichemioterapia ad alte dosi con trapianto di cellule staminali è più efficace nei pazienti giovani con malattia rapidamente progressiva nelle fasi iniziali.

Questa tecnologia non è affatto sicura e può essere accompagnata da una serie di complicazioni nel periodo post-trapianto precoce e tardivo (cambiamenti pronunciati nella composizione del sangue, nausea, vomito, sviluppo di esofagite, gastroduodenite, diarrea, cistite, lesioni cutanee, perdita, infezioni, disfunzione degli organi riproduttivi e della tiroide, danni agli occhi).

Secondo la letteratura, l’1–1,5% dei casi è stato fatale.

Per prevenire lo sviluppo di possibili complicazioni, effettuiamo un esame approfondito e completo di tutto il corpo per identificare possibili malattie nascoste, quindi i pazienti sono sottoposti ad una selezione rigorosa e chiara anche nella fase iniziale.

Le indicazioni per questo trattamento della sclerosi multipla sono:

1. Diagnosi confermata clinicamente e dalla risonanza magnetica di SM con peggioramento dello stato neurologico nell'ultimo anno > 1 sulla scala EDSS (si tratta di una scala speciale mediante la quale i neurologi valutano il grado di compromissione delle funzioni neurologiche);
2. Mancanza di effetto dalla precedente terapia di combinazione;
3. Età dai 18 ai 45 anni;
4. Indicatori età-sesso normali dell'esame clinico e di laboratorio.
5. Possibilità di self-service e movimento nello spazio senza assistenza;
6. Motivazione del paziente sufficiente.

Le controindicazioni sono:

1. Gravidanza;
2. Allattamento;
3. Gravi malattie concomitanti (insufficienza cardiaca congestizia, angina instabile, aritmie cardiache e di conduzione miocardica, infarto miocardico, polmonite, insufficienza renale, epatica, sepsi, sanguinamento, disturbi mentali, diabete mellito scompensato, insufficienza fisica, cachessia);
4. Deviazioni pronunciate dai normali indicatori età-sesso degli esami clinici e di laboratorio.
5. Sanguinamento pericoloso per la vita (tratto gastrointestinale, uterino, emorragia cerebrale);
6. Gravi disturbi mentali (deliri, sindrome depressiva grave);
7. Malattie oncologiche concomitanti;
8. La presenza di un processo infiammatorio acuto o cronico dei seni paranasali;
9. La presenza di un processo infiammatorio acuto o cronico nella cavità orale.

Fasi del trapianto di cellule staminali.

Dopo un approfondito esame neurologico, ematologico e generale del paziente, si decide la questione della sua inclusione nel progetto, mentre si valuta attentamente il rapporto rischio-beneficio, cioè il rischio di questo trattamento non deve in nessun caso superare il possibile beneficio .

Se la questione dell'inclusione viene risolta positivamente, il paziente firma un consenso informato per la polichemioterapia ad alte dosi seguita da trapianto di cellule staminali emopoietiche.

Le prime due fasi vengono eseguite sulla base del dipartimento neurologico n. 2 del 9th ​​City Clinical Hospital e del Centro scientifico e pratico repubblicano di neurologia e neurochirurgia e comprendono il trattamento con leucladina (un farmaco domestico che ha proprietà immunosoppressive).

La terza fase si svolge sulla base del Centro repubblicano per i trapianti e le biotecnologie cellulari. È il seguente. Attraverso un sistema endovenoso convenzionale, il sangue del paziente entra in un dispositivo speciale chiamato separatore. Il separatore aiuta a selezionare solo le cellule staminali tra centinaia di migliaia di normali cellule del sangue.

Ci sono pochissime cellule staminali nel sangue periferico, quindi, per raccoglierne la quantità richiesta, è necessaria la loro mobilizzazione utilizzando preparati speciali. Le cellule staminali ottenute vengono congelate e conservate in azoto liquido, nel quale possono essere conservate per lungo tempo. Questo completa la terza fase.

Lo scopo della quarta fase è la distruzione delle cellule immunitarie "malate" che distruggono il tessuto del sistema nervoso centrale nel corpo di un paziente affetto da sclerosi multipla. Questo compito non è facile, poiché queste cellule sono presenti in quasi tutti i tessuti e non solo nella sostanza del cervello e del midollo spinale.

Per risolvere questo problema, al paziente vengono somministrati potenti farmaci immunosoppressori e antinfiammatori. I farmaci iniettati distruggono quasi completamente le cellule "malate" del sistema immunitario.

Successivamente, al paziente vengono iniettate per via endovenosa le cellule staminali raccolte in anticipo da lui e scongelate in una modalità speciale immediatamente prima del trapianto. Dopo essere entrate nel corpo di un paziente affetto da sclerosi multipla, le cellule staminali svolgono due compiti: ripristinare un sistema immunitario sano con un normale programma di difesa immunitaria del corpo e ripristinare la normale emopoiesi.

Nel periodo post-trapianto, il cui obiettivo principale è il successo dell'attecchimento delle cellule staminali e la prevenzione delle complicanze infettive, il paziente necessita di cure accurate. Fino al ripristino del sistema immunitario, il paziente viene posto in una scatola sterile dotata di uno speciale sistema di purificazione dell'aria e dell'acqua.

Per prevenire lo sviluppo di possibili complicanze, i pazienti sono sottoposti a una selezione rigorosa e chiara nella fase iniziale e, dopo il trapianto, viene loro prescritto un trattamento preventivo appropriato.

Forniamo polichemioterapia ad alte dosi seguita da trapianto di cellule staminali emopoietiche per 4 anni. Risultati delle proprie ricerche 2004-2008. confermano i dati ottenuti durante l'attuazione del programma internazionale sull'uso del trapianto di cellule staminali emopoietiche nella SM, effettuato sotto gli auspici dell'European Bone Marrow Transplant Group (EBMTG), che indicano che la condizione dei pazienti in cui questo trattamento metodo utilizzato si è stabilizzato.

Se desideri partecipare al nostro progetto, puoi compilare la scheda di registrazione e inviarcela (e-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario che JavaScript sia abilitato per visualizzare.).

Se soddisfi i criteri di idoneità (vedi Indicazioni sopra), ti inseriremo in una lista di attesa.

Capo del gruppo di ricerca: capo del dipartimento di malattie nervose e neurochirurgiche dell'Università medica statale della Bielorussia, dottore in scienze mediche, professor Fedulov A.S. (telefono: +375172-72-55-97; e-mail: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario che JavaScript sia abilitato per visualizzare.; fax: +375172-72-41-63).

Composizione del gruppo:

• Responsabile del Laboratorio di Neurologia Clinica e Sperimentale e Neurochirurgia, Laboratorio Centrale di Ricerca Scientifica, Università Medica Statale della Bielorussia, Ph.D. Borisov A.V.
• Direttore del Centro Repubblicano per i Trapianti e le Biotecnologie Cellulari, Direttore del Dipartimento di Ematologia Clinica e Trasfusiologia, BelMAPO, Vice Primario del ME "9th City Clinical Hospital", Dottore in Scienze Mediche, Professore Uss A.L.
• Ematologo capo freelance del Ministero della Salute della Repubblica di Bielorussia, Professore Associato del Dipartimento di Ematologia e Trasfusiologia del BelMAPO, MD Zmachinsky V.A.
• Direttore del Dipartimento di Trapianto di Midollo Osseo, ME "9th City Clinical Hospital", Ph.D. Milanovich N.F.
• Responsabile del Laboratorio di Diagnostica Clinica del Centro Repubblicano per i Trapianti e le Biotecnologie Cellulari, Ph.D. Mitskevich P.B.
• Medico residente del dipartimento neurologico n. 2 del ME "9th City Clinical Hospital" Bayda A.G.
• Dottore del dipartimento di trapianto di midollo osseo del ME "9th City Clinical Hospital" Volkovets N.D.
• Dottore del dipartimento di trapianto di midollo osseo del ME "9th City Clinical Hospital" Dzyuba E.V.
• Dottore del Dipartimento di Trapianto di Midollo Osseo del ME "9th City Clinical Hospital" Morozova M.M.
• Medico di laboratorio del Centro repubblicano per i trapianti e le biotecnologie cellulari Smolnikova V.V.
• Ingegnere informatico della 1a categoria del CCA del Centro repubblicano per i trapianti e le biotecnologie cellulari Solovieva N.S.
• Medico residente del Dipartimento di Diagnostica Funzionale del MKDC Minzer M.F.
• Medico residente del Dipartimento di diagnostica funzionale dell'ICDC Chernysh E.E.
• Radiologo del Dipartimento di radiodiagnostica del Centro scientifico e pratico repubblicano "Traumatologia e ortopedia" Bulaev I.V.
• Concorrente e ricercatore junior del Laboratorio di Neurologia Clinica e Sperimentale e Neurochirurgia del Laboratorio Centrale di Ricerca Scientifica dell'Università Medica Statale della Bielorussia, neurochirurgo Pyko I.V.
• Studentessa post-laurea del Dipartimento di Malattie Nervose e Neurochirurgiche dell'Università Medica Statale della Bielorussia, la neurologa Motuzova Ya.M.