Sviluppo e caratteristiche legate all'età del sistema cardiovascolare: come il cuore e i vasi sanguigni cambiano nel tempo. Caratteristiche generali del sistema cardiovascolare (struttura e funzioni)

Nella formazione del cuore si possono distinguere diverse fasi:

abbassando il tubo cardiaco nella cavità toracica,

formazione di cavità del cuore a causa della formazione di tramezzi,

separazione del tronco arterioso comune dal setto aorto-polmonare, formazione di valvole, sviluppo del sistema di conduzione.

La violazione di qualsiasi fase della formazione del cuore porta allo sviluppo dell'uno o dell'altro difetto congenito.

Da 4 settimane, il tubo cardiaco cresce intensamente in lunghezza, si attorciglia a forma di S, la parte caudale si sposta a sinistra e verso l'alto, i ventricoli verso gli atri occupano una posizione tipica. La violazione del movimento del tubo cardiaco porta all'ectopia o alla destrocardia del cuore.

La formazione di cavità, valvole cardiache viene effettuata da 4 a 7 settimane. La formazione del setto interatriale avviene in 2 fasi. Inizialmente si forma il setto interatriale primario, nel quale si formano poi la finestra ovale e la sua cuspide per germinazione del setto interatriale secondario. La patologia della formazione dei setti cardiaci è accompagnata dalla comparsa di difetti cardiaci congeniti come difetti del setto interatriale, interventricolare, del tronco arterioso comune, del canale atrioventricolare comune, del cuore a tre o due camere, ecc.

Il sistema di conduzione del cuore si forma da 4 a 12 settimane. Un effetto negativo sullo sviluppo del sistema di conduzione del cuore può essere causato da infezione intrauterina, ipossia, dismicroelementosi, che portano a disturbi congeniti del ritmo cardiaco, che sono la causa principale della sindrome della morte improvvisa.

circolazione placentare

Dalle 10-12 settimane fino alla nascita di un bambino, viene effettuata la circolazione placentare, che ha caratteristiche distintive dalla circolazione sanguigna nella vita postnatale. Il sangue arricchito di ossigeno, attraverso la vena ombelicale come parte del cordone ombelicale dalla placenta, entra attraverso il dotto venoso (Arantia) nel fegato fetale, da dove attraversa la vena cava inferiore fino all'atrio destro. Attraverso il forame ovale aperto, il sangue da destra entra nell'atrio sinistro, dove si mescola con una piccola quantità di sangue venoso proveniente dai polmoni. Ulteriore sangue arterioso va all'aorta ascendente, ai vasi del cervello e del cuore. Raccogliendosi nella vena cava superiore, il sangue della metà superiore del corpo entra nell'atrio destro, nel ventricolo destro, nell'arteria polmonare, dove viene diviso in 2 flussi. Una piccola parte del sangue venoso (non più del 10% del sangue circolante totale), a causa dell'elevata resistenza dei vasi della circolazione polmonare, fornisce sangue ai polmoni, mentre una maggiore quantità di sangue entra nell'aorta discendente attraverso il dotto arterioso aperto (Batalov). Le arterie ombelicali trasportano il sangue dai tessuti del feto alla placenta. Pertanto, la maggior parte degli organi e dei tessuti del feto ricevono sangue misto. Il sangue relativamente ossigenato viene ricevuto dal fegato, dal cervello e dal cuore

I fattori di adattamento includono:

- elevata velocità del flusso sanguigno placentare e bassa resistenza del letto vascolare della placenta, a causa della quale viene effettuato un intenso scambio di gas;

- caratteristiche dell'eritropoiesi, manifestate dall'eritrocitosi con presenza di emoglobina fetale;

- la predominanza dei processi anaerobici nel feto;

- movimenti respiratori del feto con la glottide chiusa, aumentando il flusso sanguigno al cuore.

La frequenza cardiaca alla fine della gestazione è di 130-140 battiti al minuto. La frequenza cardiaca è influenzata dal livello di adrenalina, acetilcolina, ossigenazione del sangue. L'ipossia fetale è accompagnata da bradicardia, aumento della gittata sistolica del cuore e spasmo vascolare periferico. Ecco perché in alcuni neonati, soprattutto prematuri nei primi mesi di vita, con mancanza di ossigeno, si determina bradicardia ed è possibile l'apnea.

Nei primi giorni di vita del bambino avviene una ristrutturazione anatomica e fisiologica degli organi circolatori, che consiste nella cessazione della circolazione placentare, nella chiusura funzionale degli shunt fetali (finestra ovale, dotti arteriosi e venosi), nell'inclusione della circolazione polmonare nel il flusso sanguigno con la sua elevata resistenza e tendenza alla vasocostrizione, un aumento dell'eiezione cardiaca e della pressione nella circolazione sistemica. Il primo respiro del bambino è accompagnato da uno stiramento del torace, da un aumento della pressione parziale dell'ossigeno nel sangue, da una diminuzione della resistenza nelle arterie e nelle arteriole della circolazione polmonare e da un aumento del flusso sanguigno nei polmoni . Allo stesso tempo, l'esclusione della placenta dalla circolazione sanguigna porta ad una diminuzione della capacità del circolo grande e ad un aumento della pressione al suo interno, accompagnato da un flusso sanguigno transitorio dall'aorta all'arteria polmonare attraverso il dotto arterioso pervio . Entro 10-15 minuti dalla nascita, si verifica uno spasmo della muscolatura liscia del dotto arterioso, nel cui meccanismo sono importanti un aumento della pressione parziale dell'ossigeno, una diminuzione delle prostaglandine E e un aumento dei vasocostrittori. La chiusura del dotto arterioso in condizioni fisiologiche può avvenire fino a 48 ore dopo la nascita. Un aumento del flusso sanguigno polmonare porta ad un aumento del flusso sanguigno nell'atrio sinistro, ad un aumento della pressione al suo interno e alla chiusura della finestra ovale, che viene effettuata entro 3-5 ore dalla nascita. Pertanto, i cerchi grandi e piccoli sono separati.

La sindrome da disadattamento del sistema cardiovascolare del primo periodo neonatale comprende ipertensione polmonare e persistenza delle comunicazioni fetali.

Nel primo anno di vita si distinguono condizionatamente tre fasi della formazione dell'emodinamica.

1. Il periodo di adattamento postnatale precoce: la chiusura delle comunicazioni fetali e la rapida ridistribuzione del flusso sanguigno tra la circolazione sistemica e polmonare.

2. Il periodo di adattamento tardivo dell'emodinamica (i primi 2-3 mesi di vita). L'obliterazione completa dei giullari fetali (chiusura anatomica) avviene nei primi sei mesi di vita: il dotto venoso viene obliterato entro 8 settimane, il condotto arterioso viene obliterato entro 6-8 settimane, il forame ovale viene completamente chiuso entro 6 mesi di vita postnatale . Pertanto, in determinate condizioni (aumento della pressione nella circolazione polmonare), possono funzionare le comunicazioni fetali, accompagnate da una diminuzione del flusso sanguigno nei polmoni e dall'ipossiemia.

3. Il periodo di stabilizzazione dell'emodinamica.

AFO del sistema cardiovascolare dei bambini

Il volume del cuore del bambino rispetto al volume del torace è molto più grande, la posizione del cuore è più orizzontale, il che si riflette nella posizione del battito apicale e dei bordi (Tabelle 21, 22). Dopo due anni il diaframma si abbassa e l'impulso apicale si sposta verso il basso e verso l'interno. Con l’età, la crescita del cuore rallenta rispetto alla crescita complessiva del corpo. L'intensità della crescita del cuore si nota all'età dei primi due anni, 12-14 anni, 17-20 anni. Al momento della nascita, lo spessore delle pareti dei ventricoli sinistro e destro è uguale, la dimensione degli atri e dei grandi vasi rispetto ai ventricoli è maggiore rispetto agli adulti. Nel periodo postnatale aumenta la resistenza nella circolazione sistemica, aumenta il carico sul ventricolo sinistro, le sue dimensioni e lo spessore della parete aumentano in misura maggiore rispetto a quello destro e all'età di 15 anni il rapporto tra le cavità del ventricolo sinistro e ventricoli destri e lo spessore delle loro pareti è 3:1

Il miocardio conserva la sua struttura embrionale al momento della nascita. Il muscolo cardiaco è caratterizzato da una bassa attività inotropa, che predispone alla rapida dilatazione delle cavità cardiache con sviluppo di insufficienza cardiaca in condizioni avverse (ipossia, aumento dello stress). Nei primi 2 anni di vita, lo spessore delle fibre muscolari aumenta, il numero dei nuclei diminuisce e compaiono le striature. Da 3 a 8 anni c'è uno sviluppo intenso del tessuto connettivo del cuore, le fibre muscolari si ispessiscono. All'età di 10 anni lo sviluppo morfologico del muscolo cardiaco è quasi completato.

La particolarità dell'afflusso di sangue coronarico spiega la rarità degli attacchi di cuore nei bambini piccoli. Fino a due anni di vita predomina il tipo di apporto sanguigno sciolto con molte anastomosi. Da 2 a 7 anni il diametro dei tronchi coronarici principali aumenta, i rami periferici subiscono uno sviluppo inverso. All'età di 11 anni si forma il principale tipo di afflusso di sangue.

Fino a tre anni, l'effetto inibitorio vagale del sistema nervoso autonomo sul ritmo cardiaco è poco sviluppato. L'azione predominante del sistema nervoso simpatico si manifesta con la tachicardia fisiologica del bambino (Tabella 23).La regolazione vagale nel bambino inizia a formarsi dopo i tre anni ed è determinata dalla tendenza a rallentare la frequenza cardiaca. La formazione finale della regolazione vegetativa della frequenza cardiaca avviene entro 5-6 anni. Ecco perché l'aritmia respiratoria sinusale viene ascoltata e registrata sull'ECG in molti bambini in età prescolare. Pertanto, con il monitoraggio 24 ore su 24, episodi di aritmia sinusale moderata vengono rilevati in oltre il 70% dei neonati e circa il 50% presenta un'aritmia significativa. Nei neonati sani il monitoraggio può rivelare extrasistole, la cui frequenza aumenta con l'età e viene rilevata nel 25% degli adolescenti esaminati.

Con lo sviluppo ontogenetico, la gittata sistolica del cuore aumenta in proporzione al peso corporeo. Allo stesso tempo, il volume minuto del cuore aumenta, ma a causa della diminuzione della frequenza cardiaca, questo processo procede più lentamente. A causa di ciò, l'intensità media del flusso sanguigno per unità di superficie corporea diminuisce, il che corrisponde a una diminuzione dell'intensità dei processi metabolici (Tabella 24).

Nel periodo prenatale nei vasi della circolazione polmonare e nell'arteria polmonare viene determinata l'alta pressione di 10 mm Hg. Arte. sovrappressione nell'aorta. Pertanto, al momento della nascita, le arterie della circolazione polmonare di un neonato hanno un potente strato muscolare, iperplasia endoteliale, il lume dell'aorta è inferiore al lume dell'arteria polmonare. All'età di 10 anni, i lumi dell'aorta e dell'arteria polmonare sono allineati e negli anni successivi prevale il diametro dell'aorta. Nei primi mesi di vita si assiste ad un'involuzione dei vasi del circolo polmonare con assottigliamento delle loro pareti ed aumento del lume. Fino all'età di 10 anni, nei bambini si sente un accento fisiologico del II tono sull'arteria polmonare, che successivamente scompare nella maggior parte degli scolari (Tabella 25). Il sottosviluppo delle anastomosi artero-venose nella circolazione polmonare spiega la rarità dell'emottisi fino a 7 anni con congestione polmonare.

Allo stesso tempo, lo spessore delle pareti delle arterie della circolazione sistemica del neonato è piccolo, le fibre muscolari ed elastiche in esso contenute sono poco sviluppate e la resistenza vascolare è bassa. La pressione sanguigna nei bambini è inferiore a quella degli adulti (Tabella 26). Con l'età si sviluppa il tessuto muscolare ed elastico dei vasi, aumenta la resistenza in essi, aumenta la gittata cardiaca, aumenta la pressione.

Allo stesso tempo, il livello di pressione sanguigna nei bambini differisce nell'individualità, che è in gran parte determinata dal genotipo. Inoltre, la pressione arteriosa varia in base al sesso, ma i determinanti più importanti della pressione arteriosa nei bambini e negli adolescenti sono la lunghezza e il peso.

Già nei primi mesi di vita, la pressione sistolica nelle ragazze aumenta più velocemente che nei ragazzi. Nelle ragazze in età precoce si osserva una diminuzione fisiologica della pressione diastolica, ma il grado della sua diminuzione è meno pronunciato in loro che nei ragazzi. Quindi, nelle ragazze, per i primi 3 anni, la pressione sistolica praticamente non aumenta, mentre nei ragazzi aumenta in modo uniforme. Nei primi 3-4 anni di vita, la pressione diastolica cambia nei ragazzi e nelle ragazze: non cambia nei ragazzi, ma aumenta nelle ragazze.

Va notato che nelle ragazze, in connessione con l'aspetto del ciclo mestruale, si verifica un aumento premestruale della pressione sanguigna. Il suo valore si avvicina al livello di un adulto prima che nei ragazzi - circa 3 - 3,5 anni dopo la comparsa della prima mestruazione.

Nel periodo prepuberale e puberale, a causa della ristrutturazione neuroendocrina, ad alcuni scolari viene diagnosticata la sindrome da distonia autonomica, che si manifesta con labilità emotiva, instabilità della pressione sanguigna, sudorazione eccessiva, ecc. Alcuni bambini lamentano cuore, mal di testa e dolore addominale. Solo dopo un esame approfondito di tali pazienti e l'esclusione di patologie organiche in essi, viene posta la diagnosi di distonia vegetativa-vascolare.

Tabella 21

Palpazione del cuore (determinazione degli impulsi apicali e cardiaci)

Tabella 22

Determinazione dei confini dell'ottusità cardiaca

Fascia d'età (secondo Molchanov)	Limiti della stupidità relativa			Limiti di ottusità assoluta (ventricolo destro)
Fascia d'età (secondo Molchanov)	Destra (atrio destro)	Superiore (atrio sinistro)	Sinistra (ventricolo sinistro)
	Linea parasternale destra		1-2 cm verso l'esterno dalla linea del capezzolo sinistro	Linea sternale sinistra		Linea del capezzolo sinistro
	Verso l'interno dalla linea parasternale destra	2 spazi intercostali	1 cm verso l'esterno dalla linea del capezzolo sinistro		3 spazio intercostale
	Linea sternale destra		Linea del capezzolo sinistro			Linea parasternale sinistra

Tabella 23

Frequenza cardiaca (FC) nei bambini

Tabella 25

Auscultazione del cuore

punti di ascolto	Funzionamento della valvola	Rapporto tonale
1. Apice del cuore	Mitrale	Io tono più forte II tono
2. 2° spazio intercostale a destra lungo la linea parasternale		Io tono più forte
3. 2° spazio intercostale a sinistra lungo la linea parasternale	arteria polmonare	Il II tono è più forte del I, nei bambini sotto i 10 anni, accento fisiologico del II tono sull'arteria polmonare
4. Base del processo xifoideo	tricuspide	Suona più forteII
5. 3-4 spazi intercostali a sinistra dello sterno - punto di Botkin	Aorta (punto di proiezione della valvola)

Tabella 26

Formule approssimative per la valutazione degli indicatori della pressione sanguigna (BP).

Nota: sulle gambe la pressione sanguigna è di 20-30 mm Hg. Arte. più alto delle mani

Durante lo sviluppo di un bambino si verificano cambiamenti morfologici e funzionali significativi nel suo sistema cardiovascolare. La formazione del cuore nell'embrione inizia dalla seconda settimana di embriogenesi e entro la fine della terza settimana si forma un cuore a quattro camere. La circolazione sanguigna del feto ha le sue caratteristiche, legate principalmente al fatto che prima della nascita l'ossigeno entra nel corpo attraverso la placenta e la cosiddetta vena ombelicale.

La vena ombelicale si ramifica in due vasi, uno che alimenta il fegato, l'altro collegato alla vena cava inferiore. Di conseguenza, il sangue ricco di ossigeno (dalla vena ombelicale) e il sangue che scorre dagli organi e dai tessuti del feto si mescolano nella vena cava inferiore. Pertanto, il sangue misto entra nell'atrio destro. Come dopo la nascita, la sistole atriale del cuore fetale dirige il sangue nei ventricoli, da lì entra nell'aorta dal ventricolo sinistro e dal ventricolo destro nell'arteria polmonare. Tuttavia, gli atri del feto non sono isolati, ma sono collegati tramite un foro ovale, quindi il ventricolo sinistro invia sangue all'aorta parzialmente dall'atrio destro. Una quantità molto piccola di sangue entra nei polmoni attraverso l’arteria polmonare, poiché i polmoni del feto non funzionano. La maggior parte del sangue espulso dal ventricolo destro nel tronco polmonare, attraverso un vaso temporaneamente funzionante, il dotto botulinico, entra nell'aorta.

Il ruolo più importante nell'afflusso di sangue al feto è svolto dalle arterie ombelicali, che si diramano dalle arterie iliache. Attraverso l'apertura ombelicale lasciano il corpo del feto e, ramificandosi, formano una fitta rete di capillari nella placenta, da cui ha origine la vena ombelicale. Il sistema circolatorio fetale è chiuso. Il sangue della madre non entra mai nei vasi sanguigni del feto e viceversa. L'apporto di ossigeno al sangue del feto avviene per diffusione, poiché la sua pressione parziale nei vasi materni della placenta è sempre maggiore che nel sangue del feto.

Dopo la nascita, le arterie e le vene ombelicali si svuotano e diventano legamenti. Con il primo respiro di un neonato, la circolazione polmonare inizia a funzionare. Pertanto, di solito il dotto botallico e il forame ovale crescono rapidamente. Nei bambini, la massa relativa del cuore e il lume totale dei vasi sono maggiori rispetto agli adulti, il che facilita notevolmente i processi di circolazione sanguigna. La crescita del cuore è strettamente correlata alla crescita complessiva del corpo. Il cuore cresce più intensamente nei primi anni di vita e alla fine dell'adolescenza. Anche la posizione e la forma del cuore cambiano con l’età. In un neonato, il cuore ha una forma sferica e si trova molto più in alto che in un adulto. Le differenze in questi indicatori vengono eliminate solo all'età di dieci anni. All'età di 12 anni scompaiono anche le principali differenze funzionali nel sistema cardiovascolare.

La frequenza cardiaca (Tabella 5) nei bambini di età inferiore ai 12-14 anni è più elevata che negli adulti, il che è associato alla predominanza del tono dei centri simpatici nei bambini.

Nel processo di sviluppo postnatale, l'influenza tonica del nervo vago è in costante aumento e nell'adolescenza il grado della sua influenza nella maggior parte dei bambini si avvicina al livello degli adulti. Un ritardo nella maturazione dell'influenza tonica del nervo vago sull'attività cardiaca potrebbe indicare un ritardo nello sviluppo del bambino.

Tabella 5

Frequenza cardiaca a riposo e frequenza respiratoria nei bambini di diverse età.

	Frequenza cardiaca (bpm)	Frequenza respiratoria (Vd/min)
neonati





ragazzi

Tabella 6

Il valore della pressione arteriosa a riposo nei bambini di età diverse.

	Pressione sanguigna sistolica (mm Hg)	Pressione diastolica (mm Hg)








adulti

La pressione sanguigna nei bambini è inferiore a quella degli adulti (Tabella 6) e la velocità di circolazione è più elevata. La gittata sistolica del sangue in un neonato è di soli 2,5 cm3, nel primo anno dopo la nascita aumenta quattro volte, quindi il tasso di crescita diminuisce. Al livello di un adulto (70-75 cm3), il volume sistolico si avvicina solo a 15-16 anni. Con l’età aumenta anche il volume minuto del sangue, il che offre al cuore maggiori opportunità di adattamento allo sforzo fisico.

Anche i processi bioelettrici nel cuore hanno caratteristiche legate all'età, quindi l'elettrocardiogramma si avvicina alla forma di un adulto all'età di 13-16 anni.

A volte nel periodo puberale si verificano disturbi reversibili nell'attività del sistema cardiovascolare associati alla ristrutturazione del sistema endocrino. All'età di 13-16 anni può verificarsi un aumento della frequenza cardiaca, mancanza di respiro, vasospasmo, disturbi dell'elettrocardiogramma, ecc. In presenza di disfunzioni circolatorie, è necessario dosare rigorosamente e prevenire un eccessivo stress fisico ed emotivo in un adolescente.

Circolazione fetale. Nel processo di sviluppo intrauterino si distingue un periodo di circolazione lacunare e poi placentare. Nelle fasi molto precoci dello sviluppo dell'embrione si formano delle lacune tra i villi coriali, nelle quali scorre continuamente il sangue dalle arterie della parete uterina. Questo sangue non si mescola con il sangue del feto. Da esso, l'assorbimento selettivo di nutrienti e ossigeno avviene attraverso la parete dei vasi del feto. Inoltre, dal sangue del feto, i prodotti di decomposizione formati a seguito del metabolismo e dell'anidride carbonica entrano nelle lacune. Il sangue scorre dalle lacune attraverso le vene nel sistema circolatorio della madre.

Il metabolismo, effettuato attraverso le lacune, non può soddisfare a lungo i bisogni di un organismo in rapido sviluppo. Quello lacunare è in fase di sostituzione placentare circolazione sanguigna, che si stabilisce nel secondo mese di sviluppo intrauterino.

Il sangue venoso dal feto alla placenta scorre attraverso le arterie ombelicali. Nella placenta si arricchisce di sostanze nutritive e ossigeno e diventa arterioso. Il sangue arterioso arriva al feto attraverso la vena ombelicale che, dirigendosi al fegato fetale, è divisa in due rami. Uno dei rami sfocia nella vena cava inferiore, l'altro attraversa il fegato e nei suoi tessuti si divide in capillari, nei quali vengono scambiati i gas, dopodiché il sangue misto entra nella vena cava inferiore e poi nell'atrio destro, dove entra anche il sangue venoso dalla vena cava superiore.

Una parte più piccola del sangue dall'atrio destro entra nel ventricolo destro e da esso nell'arteria polmonare. Nel feto, la circolazione polmonare non funziona a causa della mancanza di respirazione polmonare, e quindi vi entra una piccola quantità di sangue. La maggior parte del sangue che scorre attraverso l'arteria polmonare incontra grande resistenza nei polmoni collassati; entra nell'aorta attraverso il dotto botalis, che vi scorre sotto il punto in cui i vasi defluiscono verso la testa e gli arti superiori. Pertanto questi organi ricevono meno sangue misto, contenente più ossigeno, rispetto al sangue che va al tronco e agli arti inferiori. Ciò fornisce una migliore nutrizione del cervello e uno sviluppo più intenso.

La maggior parte del sangue proveniente dall'atrio destro scorre attraverso il forame ovale nell'atrio sinistro. Qui entra anche una piccola quantità di sangue venoso proveniente dalle vene polmonari.

Dall'atrio sinistro, il sangue entra nel ventricolo sinistro, da esso nell'aorta e attraversa i vasi della circolazione sistemica, dalle cui arterie si diramano due arterie ombelicali, dirigendosi alla placenta.

Cambiamenti circolatori nel neonato. L'atto di dare alla luce un bambino è caratterizzato dal suo passaggio a condizioni di esistenza completamente diverse. I cambiamenti che si verificano nel sistema cardiovascolare sono associati principalmente all'inclusione della respirazione polmonare. Al momento della nascita, il cordone ombelicale (cordone ombelicale) viene bendato e tagliato, il che impedisce lo scambio di gas nella placenta. Allo stesso tempo, il contenuto di anidride carbonica nel sangue del neonato aumenta e la quantità di ossigeno diminuisce. Questo sangue, con una composizione gassosa modificata, arriva al centro respiratorio e lo eccita: avviene il primo respiro, durante il quale i polmoni si espandono e i vasi al loro interno si espandono. L'aria entra per la prima volta nei polmoni.

I vasi polmonari espansi e quasi vuoti hanno una grande capacità e una bassa pressione sanguigna. Pertanto, tutto il sangue dal ventricolo destro scorre ai polmoni attraverso l'arteria polmonare. Il dotto botallico cresce gradualmente. A causa della variazione della pressione sanguigna, la finestra ovale del cuore viene chiusa da una piega dell'endocardio, che cresce gradualmente, e tra gli atri viene creato un setto continuo. Da questo momento in poi, i circoli grandi e piccoli della circolazione sanguigna sono separati, nella metà destra del cuore circola solo sangue venoso e nella metà sinistra circola solo sangue arterioso.

Allo stesso tempo, i vasi del cordone ombelicale cessano di funzionare, crescono troppo e si trasformano in legamenti. Quindi, al momento della nascita, il sistema circolatorio del feto acquisisce tutte le caratteristiche della sua struttura in un adulto.

In un neonato la massa del cuore è in media di 23,6 g (da 11,4 a 49,5 g) e rappresenta lo 0,89% del peso corporeo. All'età di 5 anni, la massa del cuore aumenta di 4 volte, di 6 - 11 volte. Nel periodo dai 7 ai 12 anni, la crescita del cuore rallenta e resta leggermente indietro rispetto alla crescita del corpo. All'età di 14-15 anni (pubertà), si verifica nuovamente la maggiore crescita del cuore. I ragazzi hanno più massa cardiaca delle ragazze. Ma all'età di 11 anni, le ragazze iniziano un periodo di maggiore crescita del cuore (nei ragazzi inizia all'età di 12 anni) e all'età di 13-14 anni la sua massa diventa più grande di quella dei ragazzi. All'età di 16 anni, il cuore dei ragazzi diventa di nuovo più pesante di quello delle ragazze.

In un neonato, il cuore si trova molto in alto a causa della posizione alta del diaframma. Entro la fine del primo anno di vita, a causa dell'abbassamento del diaframma e del passaggio del bambino alla posizione verticale, il cuore assume una posizione obliqua.

Cambiamenti con l'età nella frequenza cardiaca. In un neonato, la frequenza cardiaca è vicina al valore del feto ed è compresa tra 120 e 140 battiti al minuto. Con l'età, la frequenza cardiaca diminuisce e negli adolescenti si avvicina al valore degli adulti. La diminuzione del numero dei battiti cardiaci con l'età è associata ad un aumento dell'influenza del nervo vago sul cuore. Sono state notate differenze di genere nella frequenza cardiaca: nei ragazzi è inferiore rispetto alle ragazze della stessa età.

Una caratteristica dell'attività del cuore del bambino è la presenza di aritmia respiratoria: al momento dell'inspirazione si verifica un aumento della frequenza cardiaca e durante l'espirazione rallenta. Nella prima infanzia, l’aritmia è rara e lieve. A partire dall'età prescolare e fino a 14 anni, è significativo. All'età di 15-16 anni si riscontrano solo casi isolati di aritmia respiratoria.

Caratteristiche dell'età dei volumi sistolici e minuti del cuore. Il valore del volume sistolico del cuore aumenta con l'età in modo più significativo rispetto al valore del volume minuto. La variazione del volume minuto è influenzata dalla diminuzione del numero di battiti cardiaci con l'età.

Il valore del volume sistolico nei neonati è 2,5 ml, in un bambino di 1 anno - 10,2 ml. Il valore del volume minuto nei neonati e nei bambini sotto 1 anno è in media 0,33 l, all'età di 1 anno - 1,2 l, nei bambini di 5 anni - 1,8 l, nei bambini di 10 anni - 2,5 l. Nei bambini fisicamente più sviluppati il valore dei volumi sistolico e minuto è maggiore.

Caratteristiche dei cambiamenti della pressione sanguigna con l'età. In un neonato, la pressione sistolica media è di 60-66 mm Hg. Art., diastolico - 36 - 40 mm Hg. Arte. Nei bambini di tutte le età, esiste una tendenza generale ad aumentare con l’età la pressione sistolica, diastolica e pulsatile. In media, la pressione sanguigna massima entro 1 anno è di 100 mm Hg. Art., da 5 - 8 anni - 104 mm Hg. Art., da 11 - 13 anni - 127 mm Hg. Art., da 15 - 16 anni - 134 mm Hg. Arte. La pressione minima, rispettivamente, è: 49, 68, 83 e 88 mm Hg. Arte. La pressione del polso nei neonati raggiunge 24-36 mm Hg. Art., nei periodi successivi, anche negli adulti, - 40 - 50 mm Hg. Arte.

Le lezioni a scuola influenzano il valore della pressione sanguigna degli studenti. All'inizio della giornata scolastica, da lezione a lezione si è verificata una diminuzione della pressione massima e un aumento della pressione minima (cioè la pressione del polso diminuisce). Entro la fine della giornata scolastica, la pressione sanguigna aumenta.

Durante il lavoro muscolare nei bambini il valore della pressione massima aumenta e il valore della pressione minima diminuisce leggermente. Durante l'esecuzione del carico muscolare massimo negli adolescenti e nei giovani, il valore della pressione sanguigna massima può aumentare fino a 180–200 mm Hg. Arte. Poiché in questo momento il valore della pressione minima cambia leggermente, la pressione del polso aumenta a 50–80 mm Hg. Arte. L'intensità dei cambiamenti della pressione sanguigna durante l'attività fisica dipende dall'età: più il bambino è grande, maggiori sono questi cambiamenti.

I cambiamenti della pressione sanguigna legati all'età durante l'esercizio sono particolarmente pronunciati nel periodo di recupero. Il ripristino della pressione sistolica al suo valore originale viene effettuato tanto più velocemente quanto maggiore è l'età del bambino.

Durante la pubertà, quando lo sviluppo del cuore è più intenso di quello dei vasi, si può osservare la cosiddetta ipertensione giovanile, cioè un aumento della pressione sistolica fino a 130 - 140 mm Hg. Arte.

DOMANDE DI AUTOVERIFICA

1. Elencare le principali funzioni del sistema cardiovascolare.

2. Quali organi formano il sistema cardiovascolare?

3. In che modo le arterie e le vene differiscono nella struttura e nella funzione?

4. Descrivi i circoli della circolazione sanguigna.

5. Che ruolo svolge il sistema linfatico nel corpo umano?

6. Elenca i gusci del cuore e dai un nome alle loro funzioni.

7. Nomina le fasi del ciclo cardiaco.

8. Cos'è l'automazione cardiaca?

9. Quali elementi formano il sistema di conduzione del cuore?

10. Quali fattori determinano il movimento del sangue attraverso i vasi?

11. Descrivere i principali metodi per determinare la pressione sanguigna.

12. Descrivere le caratteristiche della circolazione fetale.

13. Nomina le caratteristiche distintive della struttura del cuore di un neonato.

14. Descrivere le caratteristiche legate all'età di frequenza cardiaca, CO, MOC nei bambini e negli adolescenti.

Capitolo 3 SISTEMA RESPIRATORIO

Compito didattico e di ricerca individuale sull'argomento:

"Sistema cardiovascolare. Caratteristiche dell'età dello sviluppo.
L'influenza della cultura fisica e dello sport sul normale sviluppo del cuore.

INTRODUZIONE.................... ............................. .................................... .......3
1. Il sistema cardiovascolare umano
1.1 Il cuore e le curiosità che lo riguardano............................ .... ....4
1.2 Vasi e circoli della circolazione sanguigna .................................. ... .6
1.3 Il sangue, le sue funzioni e i suoi componenti .................................. .................... ....8
2. Caratteristiche dell'età dello sviluppo del sistema cardiovascolare
2.1 Nei bambini ............................................ . ...................................... .....9
2.2 Negli adulti e negli anziani............................................ ........... ........ ...........undici
3. L'influenza della cultura fisica e dello sport sul normale sviluppo del cuore ..... 13
CONCLUSIONI............................................................ ..............................................................15
ELENCO DELLA LETTERATURA USATA............................................ 16

INTRODUZIONE
Il sistema cardiovascolare è costituito dai vasi sanguigni e dal cuore, che è l'organo principale di questo sistema. La funzione principale del sistema circolatorio è fornire agli organi sostanze nutritive, sostanze biologicamente attive, ossigeno ed energia; e anche con il sangue, i prodotti della decomposizione “escono” dagli organi, dirigendosi verso i dipartimenti che rimuovono dal corpo le sostanze nocive e non necessarie.L'organo centrale del sistema, il cuore, pompa il sangue nelle arterie, che diventano più piccole man mano che si muovono lontano da esso, passando nelle arteriole e nei capillari che formano la rete di organi. Le venule postcapillari iniziano da reti di capillari, formando venule più grandi quando si uniscono, e poi vene che trasportano il sangue al cuore. L'intero percorso della circolazione sanguigna è diviso in due cerchi: uno grande, o corporeo, che fornisce il flusso sanguigno agli organi e da essi al cuore, e uno piccolo, o polmonare, attraverso il quale il sangue dal cuore viene inviato ai polmoni , dove avviene lo scambio di gas tra il sangue e l'aria che riempie gli alveoli, per poi ritornare nell'atrio sinistro. Le funzioni di tutte le parti del sistema cardiovascolare sono strettamente coordinate grazie alla regolazione dei neuroriflessi, che consente di mantenere l'omeostasi in un ambiente in evoluzione. Lo stato funzionale del sistema cardiovascolare può essere caratterizzato da una serie di parametri emodinamici, i più importanti dei quali sono la gittata sistolica e cardiaca, la pressione sanguigna, la frequenza cardiaca, il tono vascolare, il volume sanguigno circolante, la velocità di circolazione sanguigna, la pressione venosa, il flusso sanguigno velocità, flusso sanguigno nei capillari. Il fluido che circola nel sistema circolatorio e trasporta gas e altre sostanze disciolte necessarie per il metabolismo o formate a seguito di processi metabolici è chiamato sangue. Regola la temperatura corporea e protegge il corpo da danni e infezioni in qualsiasi sua parte. Quasi tutti i processi legati alla digestione e alla respirazione, due funzioni del corpo senza le quali la vita è impossibile, sono strettamente correlati al sangue e all'afflusso di sangue. L'età e lo sport giocano un ruolo importante nell'attività del cuore, ogni periodo ha le sue caratteristiche specifiche. Quindi diventa chiaro che il sistema cardiovascolare è il principale nel nostro corpo.

Quindi, come risultato di questo lavoro, abbiamo studiato il sistema cardiovascolare umano, ne abbiamo appreso la struttura e le funzioni. Abbiamo scoperto che il principale "lavoratore" del nostro corpo è il cuore, i suoi assistenti sono vasi sanguigni di varie strutture; ha studiato la struttura e le funzioni del sangue circolante nel sistema. Abbiamo esaminato le caratteristiche legate all'età della struttura del sistema circolatorio e abbiamo scoperto che ogni periodo, e in particolare i bambini, è caratterizzato da alcune caratteristiche strutturali e funzionali. Abbiamo anche scoperto l'influenza della cultura fisica e dello sport sul normale sviluppo del nostro cuore, considerati sport cardio-salutari per il periodo di vita di ogni bambino. Abbiamo identificato i principali nemici del cuore e ci siamo resi conto che portano a un deterioramento del benessere e alla comparsa di varie malattie. Prenditi cura del tuo cuore, osserva la tua alimentazione e lo sviluppo fisico, presta particolare attenzione alla crescita dell'organismo "speciale" dei bambini. Come si suol dire: "Finché il cuore non fa male, gli occhi non piangono".

ELENCO DELLA LETTERATURA USATA:
1. Falso L.K. La salute del cuore. -1961.-№10(82).-S.9.

2. Grande enciclopedia medica
eccetera.................

Ed. L. I. Levina, A. M. Kulikova

Caratteristiche del sistema cardiovascolare nella pubertà
Nel periodo puberale la crescita di vari organi e sistemi avviene con intensità disuguale, il che spesso porta a disturbi temporanei nel coordinamento delle loro funzioni. Ciò vale principalmente per il sistema cardiovascolare. Quindi, durante questo periodo, c'è un ritardo nel volume del cuore rispetto al volume del corpo. Se in un adulto il rapporto tra volume del cuore e volume corporeo è 1:60, in un adolescente è 1:90. È stato anche stabilito che se il volume del cuore degli adolescenti è chiaramente correlato all'altezza e al peso corporeo, non esiste tale correlazione con il diametro dei grandi vasi (Kalyuzhnaya R.A., 1975). Di conseguenza, il periodo adolescenziale è caratterizzato da un aumento del volume del cuore prima dell'aumento del lume dei grandi vasi. Questo è uno dei fattori importanti che contribuiscono all'aumento della pressione sanguigna e alla comparsa del soffio sistolico durante la pubertà.

Si osserva anche una diversa intensità di crescita da parte del tessuto muscolare e nervoso del miocardio, poiché la crescita del tessuto nervoso è molto indietro rispetto alla massa in rapida crescita del miocardio, che può causare disturbi temporanei nel ritmo e nella conduzione.

Durante questo periodo, le arterie coronarie crescono, il loro lume aumenta, il che contribuisce alla buona vascolarizzazione del cuore e alla crescita delle cellule muscolari del miocardio.

La crescita, lo sviluppo e il miglioramento funzionale del sistema cardiovascolare si completano solo all'età di 19-20 anni. A questo punto, i principali parametri emodinamici diventano gli stessi degli adulti. Gli adolescenti sviluppati in modo armonioso hanno un'elevata correlazione tra il volume del cuore e il diametro dei vasi principali con le dimensioni corporee, combinata con un buon stato funzionale del sistema cardiovascolare.

Nel periodo puberale cominciano a manifestarsi chiaramente le differenze di genere, che riguardano sia la massa del cuore che lo stato funzionale del sistema cardiovascolare e la prestazione fisica. Nei ragazzi di 17 anni, la gittata sistolica del cuore è maggiore, lo stato funzionale del sistema cardiovascolare e l'adattamento all'attività fisica sono migliori rispetto alle ragazze (Berenstein A. G. et al., 1987; Farber D. A. et al., 1988 ).

Nel 6,5% dei casi si verificano deviazioni nel processo di evoluzione legata all'età del sistema cardiovascolare verso l'ipoevoluzione o l'iperevoluzione del cuore (Kalyuzhnaya R.A., 1975).

Ipoevoluzione del cuore, cioè in ritardo rispetto alle normali dinamiche di sviluppo, comprende due varianti morfologiche: un piccolo cuore ipoevolutivo e un cuore ipoevolutivo di configurazione mitralica. L'ipertrofia miocardica giovanile appartiene all'iperevoluzione del cuore.

Un cuore piccolo ipoevolutivo è caratterizzato da piccole dimensioni e si verifica principalmente negli adolescenti alti con mancanza di peso corporeo, con arti lunghi e torace stretto. Questi adolescenti lamentano solitamente un carattere astenovegetativo: palpitazioni, mancanza di respiro, debolezza, affaticamento, dolore nella zona del cuore, svenimento, ecc.

Il cuore ipoevolutivo della configurazione mitralica si osserva nei casi in cui la rotazione del cuore in avanti e verso sinistra non è stata completata. Pertanto, sebbene la dimensione del cuore sia normale, alla radiografia frontale presenta una configurazione mitralica dovuta all'arco dell'arteria polmonare, che si estende oltre il contorno sinistro del cuore all'altezza della vita. Gli adolescenti con un tale cuore, di regola, non si lamentano. Tuttavia, questa variante del cuore ipoevolutivo è considerata una variante estrema dello sviluppo fisiologico (Medvedev V.P., 1990).

L'ipertrofia giovanile del cuore si osserva solitamente negli adolescenti con sviluppo armonioso, in particolare quelli coinvolti nella cultura fisica e nello sport. Un tale cuore ha buoni indicatori dello stato funzionale.

Il periodo puberale è caratterizzato da cambiamenti ormonali attivi nel corpo e dal miglioramento della funzione del sistema nervoso autonomo (ANS). In questo periodo si verificano spesso disturbi neuroendocrini con lo sviluppo di disfunzioni autonomiche. Questi disturbi, di regola, scompaiono entro la fine della pubertà, ma in alcuni casi costituiscono la base per lo sviluppo di malattie come la distonia neurocircolatoria (astenia) e l'ipertensione.

All'età di 16-17 anni si verifica una funzione antieconomica del sistema circolatorio, soprattutto nelle ragazze. Il volume minuto di sangue nei giovani supera i valori corretti del 28-35% e nelle ragazze del 37-42% (Berenshtein A.G., 1987). Ciò spiega la scarsa prestazione fisica nel 60% dei casi negli adolescenti non allenati (Tashmatova R. Yu. et al., 1988).

Negli adolescenti, così come negli adulti, esistono tre tipi di emodinamica, determinati dall'indice cardiaco - SI (Tabella 2.1).

Nella maggior parte dei casi (50-60%), gli adolescenti sani hanno un'emodinamica di tipo eucinetico.

Tabella 2.1 Determinazione del tipo di emodinamica negli adolescenti in base all'indice cardiaco (l / min * m2) Tipi di emodinamica Sesso
ragazzi ragazze
Ipocinetico 3,0 o meno 2,5 o meno
Eucinetico 3,1–3,9 2,6–3,5
Ipercinetico 4.0 o più 3.6 o più

2.1.1. Dati oggettivi della ricerca

Quando si esamina la regione del cuore e dei grandi vasi, si può spesso vedere un battito apicale nel 5o spazio intercostale a 0,5–1,0 cm medialmente dalla linea emiclaveare. La visualizzazione del battito apicale negli adolescenti è dovuta al torace sottile, spesso è anche chiaramente visibile la pulsazione delle arterie carotidi, soprattutto con la regolazione autonomica di tipo simpaticotonico.

Alla palpazione gli impulsi apicale e cardiaco non risultano aumentati, il polso è di riempimento e tensione normali. A riposo, con il tipo normotonico di regolazione autonomica, la frequenza del polso varia da 65 a 85 battiti / min, nei tipi vagotonico e simpaticotonico, la sua frequenza è rispettivamente inferiore a 65 e superiore a 85 battiti / min. Tuttavia, durante il giorno si può notare labilità del polso, soprattutto negli adolescenti con disfunzione autonomica.

Sulle percussioni. I confini dell'ottusità cardiaca relativa sono generalmente normali. Con un piccolo cuore ipoevolutivo, sono ridotti e con l'ipertrofia giovanile il bordo sinistro del cuore non va oltre la linea medioclavicolare nel quinto spazio intercostale.

All'auscultazione il 1° tono all'apice è normale o intensificato. Il rafforzamento del tono I all'apice si osserva negli adolescenti con un torace sottile e un tipo di regolazione autonomica simpaticotonica. La scissione fisiologica del I tono è rara ed è associata allo sbattimento asincrono delle valvole mitrale e tricuspide; questa scissione si sente in modo incoerente e dipende dalle fasi della respirazione. Sulla base del cuore, si sente spesso la scissione fisiologica del II tono, che si osserva durante la fine asincrona della sistole dei ventricoli destro e sinistro con una relativa ristrettezza dell'aorta o dell'arteria polmonare. Questa scissione del II tono è di natura non permanente e scompare completamente entro la fine del periodo puberale. Il tono dell'accento II sull'arteria polmonare può essere osservato con la sua relativa ristrettezza e scompare anche entro la fine della pubertà.

In più della metà degli adolescenti all'apice e al punto Botkin, subito dopo il II tono, si sente un III tono fisiologico, che si verifica a causa della vibrazione dei ventricoli durante il loro rapido riempimento nella protodiastole. Il tono III di solito suona il tono II ovattato, a causa della predominanza delle basse frequenze nel suo suono.

In piedi e durante l'attività fisica il III tono, di regola, scompare. Il tono IV fisiologico è raro e viene percepito all'auscultazione come una biforcazione del tono I, poiché si presenta nella presistole immediatamente prima del tono I. Il suo aspetto è associato ad un aumento della sistole atriale, motivo per cui è chiamato atriale. Il tono IV è più comune nella vagotonica in presenza di bradicardia. Apparentemente, un aumento dell'afflusso di sangue agli atri durante la bradicardia provoca un aumento della sistole. Il tono IV, così come il III, scompare in posizione eretta, durante e dopo l'esercizio.

Va tenuto presente che i toni III e IV possono essere patologici e manifestarsi in pazienti con varie malattie del sistema cardiovascolare. Pertanto, in questi casi è importante la diagnosi differenziale tra la genesi fisiologica e patologica dei toni aggiuntivi.

Negli adolescenti sani si sente spesso un soffio sistolico con localizzazione nella regione dell'apice del cuore e lungo il bordo sinistro dello sterno (50-60%). È morbido, ha un suono corto, diminuisce o scompare significativamente in posizione eretta e si intensifica dopo lo sforzo fisico. La genesi del rumore può essere diversa: si tratta di un aumento del flusso sanguigno a causa di un relativo restringimento del lume dei vasi principali, disfunzione dei muscoli papillari con un tipo di regolazione autonomica simpaticotonica, presenza di false corde, ecc. Nella maggior parte degli adolescenti, entro la fine della pubertà, il soffio sistolico scompare. Il rumore persiste in presenza di un'anomalia nello sviluppo dell'apparato valvolare e delle strutture sottovalvolari del cuore.

L'auscultazione del cuore rivela un'aritmia respiratoria in quasi tutti gli adolescenti. Questa aritmia diventa particolarmente pronunciata se all'adolescente viene chiesto di respirare lentamente e profondamente. Allo stesso tempo, durante l'inspirazione, il ritmo accelera; durante l'espirazione, rallenta a causa dell'aumento dell'effetto inibitorio del nervo vago sul ritmo cardiaco al momento dell'espirazione.

La pressione arteriosa negli adolescenti dipende dal sesso, dall'età e dal somatotipo (Tabella 2.2). I numeri della PA compresi tra il 3° e il 90° centile indicano una pressione sanguigna normale, tra il 90° e il 97° - ipertensione arteriosa borderline, e valori superiori al 97° centile indicano ipertensione arteriosa.

Somatotipo ed età (anni) Pressione sistolica, centili Pressione diastolica, centili
3 90 97 3 90 97
ragazzi
tipo microsomatico
11–13 76 110 114 34 67 72
14-15 82 112 116 34 68 74
16–17 90 118 124 36 74 78
Tipo mesosomatico
11–13 80 111 118 35 66 72
14–15 86 120 120 35 68 80
16–17 94 130 130 38 76 84
tipo macrosomatico
11–13 84 121 132 36 72 80
14–15 96 126 136 36 74 80
16–17 98 139 154 38 80 84
Ragazze
tipo microsomatico
10–11 75 111 119 34 67 70
12–13 82 114 124 34 67 70
14–15 85 120 128 36 74 80
16–17 85 122 128 37 77 84
Tipo mesosomatico
10–11 76 111 120 34 67 72
12–13 84 114 126 36 71 78
14–15 86 120 130 44 75 80
16–17 86 122 130 46 78 84
tipo macrosomatico
10–11 82 118 126 38 71 76
12–13 85 123 128 38 72 80
14–15 90 126 132 46 78 82
16–17 90 129 136 48 82 87

2.1.2. Dati dei metodi di ricerca strumentale

Dopo l'esame fisico di un adolescente, è spesso necessario ricorrere alla diagnostica strumentale, soprattutto nei casi in cui l'adolescente presenta alcune lamentele sul sistema cardiovascolare, si sospetta un cuore ipoevolutivo o un'ipertrofia miocardica giovanile, toni aggiuntivi, soffio sistolico, ecc. vengono ascoltati.

In questi casi, è necessario effettuare una diagnosi differenziale tra le caratteristiche del sistema cardiovascolare di un adolescente e le malattie, nonché le condizioni pre-patologiche che possono manifestarsi segretamente. A questo scopo, vengono utilizzati innanzitutto la radiografia del torace, l'elettrocardiografia (ECG), l'ecocardiografia (EchoCG), ecc.

2.1.2.1. Radiografia del torace. Negli adolescenti sani di età compresa tra 16 e 17 anni, con evoluzione normale e configurazione normale del cuore, tutti gli archi sono ben espressi e il diametro del cuore è di almeno 11 cm.

Un piccolo cuore ipoevolutivo è caratterizzato dalla sua posizione mediana, ristrettezza dell'ombra cardiaca (diametro del cuore 8,5–9,5 cm) e allungamento degli archi cardiaci. Se ad un piccolo cuore ipoevolutivo si associa il rigonfiamento dell'arco dell'arteria polmonare, esso acquisisce una configurazione mitralica a causa dell'appiattimento della vita cardiaca. In quest'ultimo caso, è necessario effettuare una diagnosi differenziale con la cardiopatia mitralica, che richiede una valutazione completa dei dati clinici e diagnostici.

Con l'ipertrofia miocardica giovanile, si osserva un aumento del ventricolo sinistro, la rotondità del suo apice, la dimensione trasversale del cuore aumenta a 12-14 cm.

Durante la pubertà, i bambini nati singoli nei parametri cardiometrici sono davanti ai loro coetanei di coppie di gemelli mono e dizigoti (Kukhar I.D., Kogan B.N., 1988).

2.1.2.2. Elettrocardiografia. L'ECG degli adolescenti si avvicina all'ECG degli adulti, ma presenta una serie di caratteristiche caratteristiche. Questi includono gravi aritmie sinusali (respiratorie) e intervalli più brevi rispetto agli adulti. Pertanto, la durata dell'intervallo PQ è 0,14–0,18 s, la durata del complesso QRS è 0,06–0,08 s, la sistole elettrica dei ventricoli, a seconda della frequenza cardiaca, è 0,28–0,39 s.

La maggior parte degli adolescenti ha una posizione semi-verticale o intermedia del cuore, meno spesso verticale, semi-orizzontale e orizzontale (Oskolkova M. K., Kupriyanova O. O., 1986; Sarana V. A. et al., 1989).

L'onda P nelle derivazioni standard I e II è positiva e il rapporto tra l'altezza dell'onda P e l'altezza dell'onda T in queste derivazioni è 1:8–1:10, la durata dell'onda P varia da 0,05 a 0,10 s (media 0,08 Con). Nella derivazione III standard, l'onda P può essere appiattita, bifasica o negativa. Nella derivazione AVL, l'onda P è spesso bifasica o invertita nelle posizioni verticale e semiverticale del cuore. Nelle derivazioni toraciche destre (V1-2), l'onda P può essere appuntita, appiattita o negativa.

Il complesso QRS è spesso polifasico nella derivazione III standard (nella forma della lettera M o W). Nelle derivazioni del torace destro predomina l'ampiezza dell'onda S e in quella sinistra l'onda R, la zona di transizione del complesso QRS è più spesso nella derivazione V3. L'onda S o R seghettata può essere vista nelle derivazioni V1-2 con durata del complesso QRS e tempo di deflessione interna normali. Tali cambiamenti sono caratteristici della sindrome da eccitazione ritardata della cresta sopraventricolare destra e sono una variante della norma. Questa sindrome si verifica negli adolescenti nel 20-24% dei casi e negli adolescenti coinvolti nello sport - fino al 35,5% (Sarana V. A. et al., 1989; Kozmin-Sokolov N. B., 1989; Dembo A. G. ., Zemtsovsky E. V., 1989). Negli adolescenti con torace sottile, le onde QRS ad ampiezza elevata vengono spesso registrate nelle derivazioni toraciche. In questi casi, l'indice Sokolov-Lione Sv1 + Rv5 di 35 mm o più, caratteristico dell'ipertrofia ventricolare sinistra, può risultare positivo.

Il segmento ST in tutte le derivazioni si trova sulla linea isoelettrica, il suo spostamento di 1-2 mm sopra l'isolina si osserva principalmente nelle derivazioni toraciche da V2 a V4 negli adolescenti con una regolazione autonomica di tipo vagotonico.

Una depressione del segmento ST obliquo-ascendente può essere osservata sia nelle derivazioni standard che in quelle toraciche negli adolescenti con un tipo di regolazione autonomica simpaticotonica sullo sfondo della tachicardia.

L'onda T può essere appiattita, bifasica o negativa nella derivazione V1 meno spesso di V2, così come nella derivazione III standard, mentre deve essere positiva nella derivazione AVF. Se l'onda T nelle derivazioni III e AVF è negativa, ciò indica una violazione del processo di ripolarizzazione nella regione della parete posteriore del ventricolo sinistro. Con una posizione verticale e semi-verticale del cuore, nella derivazione AVL si osserva spesso un'onda T negativa, che è una variante della norma.

L'onda U viene registrata immediatamente dopo l'onda T, più spesso nelle derivazioni toraciche (V2-4) e si verifica nel 70% degli adolescenti sani (Medvedev V.P. et al., 1990). Quest'onda riflette la ripolarizzazione dei muscoli papillari, normalmente è positiva, ma in ampiezza è molto più piccola dell'onda T.

Tra le aritmie cardiache negli adolescenti, le più comuni sono l'aritmia sinusale, nonché la tachicardia sinusale e la bradicardia, rispettivamente, con tipi di regolazione autonomica simpaticotonica e vagotonica. Una variante della norma è la migrazione del pacemaker attraverso gli atri, che è più spesso osservata negli adolescenti con disfunzione autonomica. Allo stesso tempo, nelle derivazioni standard e potenziate dagli arti, viene registrata un'onda P di diversa ampiezza e durata, e anche gli intervalli PQ e RR possono essere diversi nella durata.

La sindrome della ripolarizzazione precoce dei ventricoli (ERVR) si verifica spesso nei periodi prepuberale e puberale (Oskolkova M.K., Kupriyanova O.O., 1986). Questa sindrome è caratterizzata dall'elevazione del segmento ST con un rigonfiamento diretto verso il basso, dalla presenza di un punto j (un'incisura o onda di connessione sul ginocchio discendente dell'onda R o sul ginocchio ascendente dell'onda S) e dalla rotazione del asse elettrico del cuore in senso antiorario attorno all'asse longitudinale. Questi cambiamenti sono particolarmente chiaramente registrati nelle derivazioni toraciche. Esistono molte ipotesi sulla fondatezza elettrofisiologica della RRS. Il punto di vista più provato è che l'SRRG si verifica come risultato dell'imposizione di un vettore di depolarizzazione ritardata di singole sezioni del miocardio nella fase iniziale di ripolarizzazione dei ventricoli (Storozhakov G. I. et al., 1992; Mirwis D. M. et al. , 1982). SRRJ può essere sia una variante della norma che una manifestazione di varie malattie del sistema cardiovascolare (Skorobogaty A. M. et al., 1990; Storozhakov G. I. et al., 1992). Questa sindrome si riscontra spesso nella displasia primaria del tessuto connettivo (deformità del torace a imbuto, prolasso della valvola mitrale, false corde del ventricolo sinistro, ecc.); cardiomiopatia ipertrofica, vie atrioventricolari accessorie, disfunzione autonomica, disturbi elettrolitici, ecc. Pertanto, l'identificazione della SRW richiede l'esclusione delle malattie del sistema cardiovascolare (Vorobiev L.P. et al., 1991).

L'attività fisica (veloergometria) negli adolescenti sani dà i seguenti cambiamenti nell'ECG. Sullo sfondo di un aumento della frequenza cardiaca a valori di età submassimali (150-170 battiti / min), si osserva un moderato aumento della tensione dell'onda P, una diminuzione dell'onda R, una diminuzione o un aumento della Onda T, il segmento ST rimane sull'isolina o si nota la sua depressione ascendente, ma non più di 1,5 mm. Tali cambiamenti nell'ECG durante l'attività fisica vengono rilevati nel 60-65% degli adolescenti (Sarana V.A. et al., 1989).

2.1.2.3. Ecocardiografia. I principali parametri EchoCG morfofunzionali negli adolescenti sani si avvicinano a quelli di un adulto e dipendono dal somatotipo. All'età di 15-17 anni, il diametro della cavità del ventricolo sinistro in diastole è 43-46 mm, in sistole 28-32 mm, il volume diastolico finale del ventricolo sinistro è 106-112 ml, sistolico - 26 -30 ml. Lo spessore della parete posteriore del ventricolo sinistro e del setto interventricolare è di 8-10 mm. Il diametro della cavità del ventricolo destro in diastole varia da 12 a 14 mm e quello dell'atrio sinistro da 24 a 26 mm.

Negli adolescenti che presentano un soffio sistolico auscultato è assolutamente necessario effettuare uno studio ecocardiografico.

Negli ultimi anni, è stato dimostrato che negli adolescenti sani con soffio sistolico, l'ecocardiografia nella maggior parte dei casi rivela varie caratteristiche ventricolo-settali, cordali, papillari della struttura intracardiaca, nonché caratteristiche posizionali delle camere cardiache e dei suoi vasi principali. I più comuni sono: false corde del ventricolo sinistro e corda mobile della valvola mitrale, spostamento dei muscoli papillari e loro scissione, muscolo papillare accessorio, trabecolarità pronunciata della cavità ventricolare, ecc. Tra gli adolescenti sani con soffio sistolico in 35.5 Nel % dei casi si verifica una combinazione di queste anomalie, che provoca un complesso meccanismo di formazione del rumore con la partecipazione sia del "rumore di espulsione" che del "rumore di rigurgito". Il tipo ipercinetico dell'emodinamica è un fattore risolutivo per la comparsa di rumore.

Tali caratteristiche della struttura intracardiaca (piccole anomalie) spesso procedono favorevolmente e non riducono lo stato funzionale del sistema cardiovascolare. Tuttavia, in un certo numero di casi, gli adolescenti iniziano a lamentarsi di dolore nella regione del cuore, interruzioni, palpitazioni, ecc., Che richiedono un esame e un trattamento più dettagliati.

2.1.2.4. Studio ritmico. L'imperfezione della regolazione neuroormonale, caratteristica del periodo della pubertà, può portare allo sviluppo di disfunzioni autonomiche e all'interruzione dell'adattamento del corpo all'ambiente. Ciò, a sua volta, contribuisce all'insorgenza di malattie del sistema cardiovascolare (NCA, ipertensione, ecc.).

Lo stato funzionale del SNA può essere giudicato studiando la periodicità respiratoria del ritmo cardiaco, poiché durante la respirazione si verifica un'inibizione ed eccitazione sequenziale del nucleo del nervo vago, che viene trasmesso al nodo senoatriale attraverso il nervo corrispondente finali. In questo caso, gli intervalli cardio vengono accorciati durante l'inspirazione e allungati durante l'espirazione. La respirazione dosata (6-7 cicli respiratori per 1 minuto) con la normale regolazione vegetativa del ritmo cardiaco provoca un aumento della periodicità respiratoria, ad es. l'accorciamento e l'allungamento della durata degli intervalli cardiovascolari diventano più pronunciati. Con la disfunzione autonomica, questi schemi vengono violati.

Uno dei metodi semplici e affidabili per studiare la periodicità respiratoria è il metodo della cardiointervalografia (CIG), presentato nel complesso automatizzato "Cardiometro" (prodotto da LLP "Micard"). Utilizzando questo metodo è possibile valutare lo stato funzionale del SNA secondo tre parametri: tono autonomo (tipo di regolazione autonomica), reattività dei reparti del SNA e supporto autonomo dell'attività cardiaca. A riposo (dopo 15–20 minuti di riposo) e al momento del test respiratorio (6–7 cicli respiratori per 1 minuto), vengono registrati 100 cardiocicli, in base ai quali vengono calcolati automaticamente i seguenti indicatori di variabilità della frequenza cardiaca: RRmax . - il valore massimo degli intervalli RR (c), RRmin. - valore minimo degli intervalli RR (c), RRcp. - il valore medio degli intervalli RR (c) e? RR - indicatori di variabilità della frequenza cardiaca (la differenza tra RRmax. E RRmin. (c). Lo studio dovrebbe essere effettuato solo al mattino.

Lo studio della variabilità della frequenza cardiaca a riposo consente di determinare il tipo di regolazione autonomica (Baevskij R.M., 1979). Con la regolazione vegetativa di tipo normotonico i valori di RRavg. vanno da 0,70 a 0,90 s, e?RR - da 0,10 a 0,40 s, con i tipi vagotonico e simpaticotonico, questi indicatori sono, rispettivamente: RRav. più di 0,90 s con RR più di 0,40 s e RRavg. inferiore a 0,70 s con ?RR inferiore a 0,10 s.

Un test del respiro consente di esplorare la risposta (reattività) del sistema nervoso autonomo alle influenze fisiologiche. A seconda di quanto si verifica l'aumento di RRmax. e diminuzione della RRmin. al momento del test, rispetto al riposo, viene valutata la reattività delle divisioni parasimpatica e simpatica del SNA, rispettivamente (Levina L. I., Shcheglova L. V., 1996).

Con la normale reattività delle divisioni parasimpatica e simpatica (PSO e SO) dell'ANS, gli indicatori di un aumento di RRmax. (?RRmax.) e RRmin decrescente. (?RRmin) sono compresi tra 0,05 e 0,10 s e la fornitura vegetativa del campione viene effettuata a spese di entrambe le sezioni dell'ANS. Con un aumento della reattività (iperreattività) della PSO e (o) SO dell'ANS, questi indicatori superano rispettivamente 0,10 s e la fornitura vegetativa del campione è eccessiva a causa di uno dei dipartimenti o uniformemente eccessiva a causa di entrambi dipartimenti dell'ANS. Con una diminuzione della reattività (iporeattività) indicatori PSO e (o) CO VNS? RRmax. e?RRmin sono inferiori a 0,05 s. Ciò indica una bassa disponibilità vegetativa del campione dovuta a uno dei dipartimenti, oppure è uniformemente bassa a causa di entrambi i dipartimenti dell'ANS. Allo stesso tempo, si possono determinare reazioni paradossali, caratterizzate da una diminuzione (invece di un aumento) dell'indicatore ?RRmax. e (o) un aumento (invece di una diminuzione) dell'indicatore? RRmin.

A seconda dello stato di reattività delle divisioni parasimpatica e simpatica del SNA, negli adolescenti si distinguono 5 tipi di supporto vegetativo (VO):

VO normale e uniforme dovuto ad entrambe le divisioni del SNA (aumento? RR max. da 0,05 a 0,10 s, diminuzione? RR min. da 0,05 a 0,10 s);
eccessivo VO uniforme dovuto a entrambi i dipartimenti del SNA (aumento?RRmax. superiore a 0,10 s, diminuzione RRmin superiore a 0,10 s);
VO basso e uniforme da entrambi i reparti del SNA (aumento RRmax inferiore a 0,05 s, diminuzione RRmin inferiore a 0,05 s), reazioni paradossali;
VO principalmente dovuto a PSO ANS (aumento? RRmax. da 0,05 a 0,10 s o più, diminuzione? RRmin inferiore a 0,05 s o reazione paradossa);
Il VO è dovuto principalmente alla SO VNS (diminuzione di RRmin di 0,05-0,10 s o più, aumento di RRmax inferiore a 0,05 s o reazione paradossa).
La fornitura vegetativa dell'attività cardiaca può essere normale e anche procedere con adattamento e disadattamento (Shcheglova L.V., 2002). La normale fornitura vegetativa dell'attività cardiaca si riscontra più spesso negli adolescenti con una regolazione autonomica di tipo normotonico e VOV uniforme normale dovuta a entrambe le sezioni del SNA (72,9%).

Per il supporto vegetativo con adattamento, è caratteristico un aumento dell'attività (tono) di uno dei dipartimenti dell'ANS, accompagnato da un aumento della reattività di un altro dipartimento. Ciò crea un equilibrio vegetativo dinamico, fornendo una risposta adeguata del ritmo cardiaco in risposta all'impatto fisiologico. Quindi, con il tipo vagotonico di regolazione vegetativa, la fornitura vegetativa avviene a causa della divisione simpatica dell'ANS e con il tipo simpaticotonico, rispettivamente, del parasimpatico. Tale disponibilità vegetativa si verifica negli adolescenti sani nel 20,3% dei casi. Pertanto, la connessione dei meccanismi compensatori di regolazione porta alla conservazione dell'omeostasi autonomica, che crea una risposta adeguata agli effetti fisiologici. Tali reazioni possono essere considerate borderline, al limite tra la norma e la patologia.

Con il disadattamento dell'apporto vegetativo (disfunzione vegetativa), l'equilibrio dinamico è disturbato, poiché l'aumento dell'attività (tono) di un reparto è accompagnato da un aumento della reattività dello stesso dipartimento del SNA. Pertanto, con il tipo simpaticotonico di regolazione autonomica e di rifornimento autonomo dovuto alla sezione prevalentemente simpatica del sistema nervoso autonomo, si verifica un aumento ancora più pronunciato della frequenza cardiaca in risposta agli effetti fisiologici già con la tachicardia iniziale. Con il tipo vagotonico di regolazione autonoma e rifornimento autonomo dovuto alla divisione prevalentemente parasimpatica del sistema nervoso autonomo, in risposta a influenze fisiologiche, si osserva un aumento inadeguato della frequenza cardiaca. Ciò indica una violazione dei meccanismi adattivi-compensativi di regolazione del sistema circolatorio.

Anche l'apporto vegetativo uniformemente alto e uniformemente basso è patologico e si riferisce a reazioni di disadattamento. Un apporto vegetativo uniformemente elevato dovuto ad entrambe le sezioni del SNA aumenta notevolmente l'intervallo di variazione e contribuisce alla comparsa di disturbi del ritmo cardiaco (migrazione del pacemaker, extrasistole). Pertanto questa variante della fornitura vegetativa è considerata aritmogena. Con un apporto vegetativo uniformemente basso (insufficienza vegetativa), si tende a un ritmo rigido, mentre i meccanismi adattivo-compensativi di regolazione del sistema circolatorio sono significativamente ridotti. Il disadattamento del sistema autonomo negli adolescenti sani è raro (6,8%).

La realizzazione di tali studi ci consentirà di valutare lo stato funzionale del sistema nervoso autonomo e identificare le violazioni dei meccanismi adattivo-compensativi di regolazione del sistema circolatorio.

La conoscenza delle caratteristiche del sistema cardiovascolare nell'adolescenza consente al medico di interpretare correttamente alcune deviazioni e di identificare precocemente condizioni pre-patologiche e malattie del sistema cardiovascolare. Ciò consentirà l’attuazione tempestiva di misure terapeutiche e preventive, che contribuiranno al miglioramento delle generazioni più giovani.

2.2. Distonia neurocircolatoria (astenia)

L.I. Levina, L.V. Shcheglova, S.N. Ivanov

Definizione. L'astenia neurocircolatoria (NCA) è una sindrome di disturbi funzionali del sistema cardiovascolare, che si verifica a causa dell'inadeguatezza della regolazione nervosa. La disregolazione nervosa può verificarsi a qualsiasi livello della corteccia cerebrale, delle strutture profonde sottocorticali, del tronco cerebrale e dei gangli periferici. Questi disturbi portano allo sviluppo di disfunzioni autonomiche, che a loro volta causano la comparsa di disturbi cardiovascolari.

Negli anni '50 del XX secolo, N. N. Savitsky introdusse il termine NCD nella pratica clinica per riferirsi a una malattia derivante dalla distonia dell'apparato nervoso centrale che regola la funzione della circolazione sanguigna, e che procede di tipo cardiaco, ipo e ipertensivo.

Nella struttura delle malattie del sistema cardiovascolare negli adolescenti, il 75% sono disturbi autonomici dell'attività cardiaca (Levina L. I., 1994). Secondo la classificazione internazionale delle malattie ICD-10, questi disturbi sono inclusi nella voce disfunzione autonomica somatoforme. Per designare la disfunzione autonomica somatoforme, che si verifica principalmente con disturbi cardiovascolari, nel nostro paese è stato adottato il termine proposto da N. N. Savitsky, "distonia neurocircolatoria" (NCD). Nell'elenco delle malattie del Regolamento sulla visita medica militare n. 123, approvato dal Decreto del Governo della Federazione Russa del 25 febbraio 2003, viene utilizzato il termine astenia neurocircolatoria.

NCA si riferisce alle malattie funzionali del sistema cardiovascolare, tuttavia questo concetto è condizionato, poiché è noto che la disfunzione è sempre associata a cambiamenti strutturali che possono verificarsi a livello cellulare e subcellulare e non sempre vengono rilevati anche con i moderni metodi di ricerca.

Prevalenza. Nell'esame degli adolescenti di età compresa tra 15 e 21 anni, l'NCA viene determinata nel 12,4% dei casi, con la stessa frequenza nelle ragazze e nei ragazzi (Antonova L. T. et al., 1989). Nella struttura delle malattie cardiovascolari, la NCA si verifica 3 volte più spesso negli adolescenti rispetto alle malattie organiche - rispettivamente: 75 e 25% (Levina L.I. et al., 1994).

Eziologia e patogenesi. A seconda dell'eziologia, la NCA può essere primaria e secondaria. La NCA primaria è una forma nosologica indipendente della malattia. I fattori eziologici nello sviluppo della NCA primaria sono la nevrosi, la disfunzione autonomica puberale-adolescente e costituzionale-ereditaria. Lo sviluppo della disfunzione vegetativa è facilitato dall'incompletezza della formazione morfologica e funzionale del sistema nervoso centrale, caratteristica del periodo puberale.

I lavori di FZ Meyerson et al. (1990) hanno dimostrato che nei pazienti con NCA vi è un'inferiorità dei meccanismi fisiologici che limitano la risposta allo stress e, di conseguenza, si osserva un aumento eccessivo della componente adrenergica di questa reazione. Infatti, nella maggior parte degli adolescenti affetti da NCA, si determina un aumento della reattività della divisione simpatica del SNA.

La NCA secondaria è una sindrome che si manifesta con varie malattie ed è spesso transitoria. Nei casi favorevoli, i disturbi circolatori sono temporanei e regrediscono quando la causa viene eliminata o durante il periodo di remissione della malattia di base. Le malattie negli adolescenti, in cui si sviluppa più spesso la NCA, includono (Nesterenko A. O. et al., 1994):

displasia del tessuto connettivo;
focolai di infezione cronica;
intossicazione (anche professionale);
sindrome astenica dopo infezioni, interventi chirurgici, lesioni;
esposizione a radiazioni ionizzanti, ecc.
Tra gli adolescenti, la NCA primaria e secondaria si verifica con la stessa frequenza. I fattori eziologici più significativi nei pazienti con NCA primaria sono le nevrosi (in particolare la nevrosi astenovegetativa), che si verificano nel 34,7% dei casi. L'NCA secondaria negli adolescenti si sviluppa più spesso con focolai di infezione cronica (in particolare tonsillite cronica) nel 40% dei casi (L. I. Levina, L. V. Shcheglova, 1996).

Va notato una serie di fattori sfavorevoli che predispongono alla malattia NCA e peggiorano il decorso e la prognosi. Tra questi fattori figurano soprattutto il fumo, l'alcol e il consumo di droghe, la cui frequenza è aumentata notevolmente negli ultimi anni. Altri fattori avversi sono il sottopeso (16,6%) e le irregolarità mestruali nelle ragazze (20,8%), fino all'amenorrea. L'aumento della frequenza dell'NCA è anche associato alla scarsa attività fisica degli adolescenti, poiché la maggior parte di loro non pratica la cultura fisica e lo sport.

Nella patogenesi della NCA, il ruolo principale appartiene alla disfunzione autonomica, che causa una violazione dell'adattamento del sistema cardiovascolare agli effetti di fattori ambientali esterni e interni. Un tale fallimento di adattamento porta alla comparsa di reazioni vascolari inadeguate, all'interruzione dell'attività cardiaca e dell'attività di altri organi interni.

Clinica. La diagnosi di NCA è un compito molto responsabile e difficile, poiché il medico deve escludere completamente la patologia organica del sistema cardiovascolare. Allo stesso tempo, l’esame inadeguato degli adolescenti porta al fatto che spesso sotto la bandiera della NCA si nascondono gravi malattie organiche.

Pertanto, tra i pazienti ricoverati in clinica con diagnosi di NCA, nel 65% dei casi vengono rilevate alcune malattie organiche del sistema cardiovascolare.

Di solito, la diagnosi di NCA viene posta nei casi in cui si lamentano dolore al cuore, mal di testa, palpitazioni, interruzioni del lavoro cardiaco, sensazione di "mancanza d'aria", labilità del polso e pressione sanguigna nel assenza di cardiomegalia e insufficienza cardiaca. Tuttavia, è noto che molte malattie del sistema cardiovascolare di natura organica presentano un quadro clinico simile, soprattutto nelle prime fasi del loro sviluppo. In presenza di buone capacità compensative di un organismo giovane, queste malattie possono procedere a lungo senza cardiomegalia e insufficienza cardiaca. Il rilevamento tempestivo e il trattamento precoce di tali malattie negli adolescenti consente di arrestarne la progressione e, in alcuni casi, di ottenere la regressione del processo patologico.

La presentazione clinica della NCA è molto variabile ed è caratterizzata dal polimorfismo dei sintomi. Alcuni pazienti presentano un solo disturbo, ad esempio dolore nella regione del cuore o palpitazioni, mentre altri presentano un'ampia varietà di disturbi, spesso con sfumature emotive, che è più comune nei casi in cui l'NCA si sviluppa in pazienti con nevrosi.

Il disturbo più comune è il dolore nella regione del cuore, caratterizzato da cardialgia. Sono più spesso lancinanti, a breve termine (alcuni secondi) con localizzazione nell'apice del cuore o dolorosi, a lungo termine (alcune ore) con localizzazione nella regione precordiale. L'irradiazione del dolore, di regola, è assente, raramente viene dato dolore sotto la scapola sinistra. A volte si verifica una combinazione di dolori lancinanti nella regione dell'apice del cuore e dolori nella regione precordiale. I dolori scompaiono da soli o si risolvono con l'assunzione di sedativi (corvalolo, valeriana, valocordin). Il dolore intenso nella regione del cuore può essere accompagnato da una sensazione di paura, mancanza di respiro, sudorazione.

I pazienti lamentano anche palpitazioni, interruzioni nel lavoro del cuore, vertigini, spesso perdita di coscienza, più spesso quando si cambia la posizione del corpo da orizzontale a verticale. È stata notata la connessione di questi reclami con la tensione eccessiva nervosa e fisica.

Alcuni adolescenti sperimentano periodicamente un aumento della pressione sanguigna, che, di norma, non supera i 150/90 mm Hg. Arte. o viceversa - la sua diminuzione al di sotto di 100/60 mm Hg. Arte. Allo stesso tempo, in entrambi i casi compaiono mal di testa, vertigini, sfarfallio di "mosche" davanti agli occhi e debolezza. Sia l'aumento che la diminuzione della pressione sanguigna sono spesso associati a uno sforzo eccessivo nervoso e fisico.

Alcuni adolescenti lamentano estremità fredde, debolezza, diminuzione delle prestazioni fisiche, disturbi dispeptici (nausea, vomito, bruciore di stomaco, eruttazione, ecc.).

Durante un esame obiettivo, possono essere presenti macchie di iperemia di forma irregolare sul viso, sul collo, sulla superficie anteriore del torace - dermografismo misto accentuato, particolarmente pronunciato nelle ragazze. La pelle delle estremità ha un aspetto marmoreo a causa di zone di colore cianotico e pallido. C'è sudorazione dei palmi delle mani, delle ascelle, degli arti al tatto freddi, bagnati.

Le dimensioni del cuore non vengono modificate, talvolta si palpa un aumento del battito cardiaco e apicale. Durante l'auscultazione del cuore, i toni non vengono modificati, a volte ad un volume aumentato si può determinare la divisione del tono I e (o) II. È spesso udibile un soffio sistolico, solitamente lieve, localizzato all'apice del cuore e lungo il bordo sinistro dello sterno. La causa del soffio sistolico è in alcuni casi un tipo di emodinamica ipercinetica con un'accelerazione del flusso sanguigno e lo sviluppo di disfunzione del muscolo papillare, in altri - distrofia miocardica. Nel 10-15% dei casi si osserva un soffio sistolico di suono più grossolano. Tale rumore è causato dal prolasso o dalla deflessione di uno o entrambi i lembi della valvola mitrale nella sistole, che è associato al prolasso della valvola mitrale nella displasia del tessuto connettivo del cuore (vedere displasia del tessuto connettivo del cuore).

Durante il giorno viene rilevata una pronunciata labilità del polso e della pressione sanguigna. Tra i disturbi del ritmo, i più comuni sono l'aritmia sinusale, la bradicardia sinusale, la tachicardia sinusale, la migrazione del pacemaker e l'extrasistole. La comparsa di questi disturbi del ritmo può anche essere associata a uno sforzo nervoso e fisico eccessivo.

I cambiamenti patologici in altri organi e sistemi non vengono rilevati durante l'esame fisico. A volte, alla palpazione dell'addome, viene determinato il dolore nella regione epigastrica.

Il decorso della malattia. Con l'NCA si possono distinguere diversi tipi di decorso clinico della malattia. Il primo tipo procede principalmente con una violazione dell'attività cardiaca (secondo N. N. Savitsky - NCA secondo il tipo cardiaco). In questo tipo si osservano due varianti cliniche: cardialgica e aritmica. Nel primo caso, in clinica prevale la cardialgia, nel secondo - disturbi del ritmo e della conduzione.

Il secondo tipo procede con la clinica della distonia vascolare secondo il tipo ipertensivo, ipotensivo (Savitsky N. N., 1957) e regionale (angiodistonico). Quest'ultimo può verificarsi in qualsiasi distretto del sistema vascolare: arterioso, venoso e microcircolatorio (sindrome di Raynaud, insufficienza vertebrobasilare, insufficienza venosa, capillaropatia, ecc.).

La terza tipologia è mista, comprende eventuali varianti delle prime due tipologie in varie combinazioni ed è solitamente caratterizzata da un decorso severo.

Tra tutti i tipi di decorso clinico, quello ipertensivo e quello cardiaco sono i più comuni (rispettivamente: 42 e 32%). Inoltre, il tipo ipertensivo è più spesso osservato nei giovani e il tipo cardiaco nelle ragazze (Shcheglova L.V., 1993).

A seconda della gravità del decorso, l'NCA è divisa in lieve, moderata e grave.

Un decorso lieve è caratterizzato dal fatto che in presenza di disturbi e sintomi di disfunzione autonomica, la capacità di lavorare non soffre in modo significativo, la tolleranza all'esercizio è soddisfacente. Con un decorso moderato, i pazienti presentano numerosi disturbi, si manifesta cardialgia, associata a ipo o ipertensione, nonché disturbi del ritmo e della conduzione, mentre la tolleranza allo sforzo e la capacità lavorativa sono ridotte. Un decorso grave è accompagnato da una molteplicità e persistenza di manifestazioni della malattia, comparsa di complicanze, bassa tolleranza all'attività fisica e disabilità.

Complicazioni. Tra le complicanze della NCA, al primo posto c'è la distrofia miocardica (34,5%), che indica una lesione organica del miocardio. Molto spesso, la distrofia miocardica si sviluppa quando l'NCA è combinata con focolai cronici di infezione e un'elevata attività della divisione simpatica del SNA (neurodistrofia). Tra le altre complicanze, le crisi simpaticosurrenali e vagoinsulari sono molto meno comuni (rispettivamente: 5,7 e 5,6%).

La crisi simpatico-surrenale è caratterizzata dalla comparsa di palpitazioni, tremori in tutto il corpo, forte sudorazione, dolore al cuore, aumento della respirazione, aumento della pressione sanguigna.

Le crisi vagoinsulari si manifestano con grave bradicardia, ipotensione, cefalea, grave debolezza, vertigini e talvolta svenimenti.

Altre complicazioni che si verificano negli adolescenti con NCA, soprattutto di tipo cardiaco, includono aritmie cardiache - extrasistolia (20,8%), che si verificano principalmente in pazienti con distrofia miocardica sullo sfondo di un'infezione focale cronica.

La classificazione della NCA negli adolescenti si basa su principi eziologici, patogenetici e clinici, nonché sulla gravità del decorso della malattia e sulla presenza di complicanze.

Per eziologia:
primario:
disfunzione autonomica costituzionale ed ereditaria;
disfunzione autonomica puberale-adolescente;
nevrosi.
secondario:
infezione focale cronica;
malattie del sistema nervoso centrale e periferico;
displasia del tessuto connettivo;
infezioni e intossicazioni;
tensione fisica e nervosa;
altri.
Per patogenesi:
con adattamento della dotazione vegetativa;
con disadattamento della disponibilità vegetativa.
Per clinica:
violazione dell'attività cardiaca (tipo cardiaco):
variante cardialgica;
opzione aritmica.
violazione del tono vascolare:
tipo iperteso;
tipo ipotensivo;
tipo regionale;
misto.
Complicazioni:
distrofia miocardica;
crisi simpatico-surrenaliche;
crisi vagoinsulari;
disturbi del ritmo e della conduzione.
A seconda della gravità del flusso:
leggero;
media;
pesante.
Diagnostica. Gli indicatori degli esami del sangue clinici e biochimici non vanno oltre i valori normali, il che esclude il danno cardiaco di origine infiammatoria.

Nell'esame radiografico, la dimensione del cuore e dei grandi vasi corrisponde all'età, il che è importante nella diagnosi differenziale con i difetti cardiaci.

Nell'esame ECG i cambiamenti sono spesso assenti, possono esserci segni di blocco incompleto del blocco di branca destra, che è una variante della norma ed è associato ad un rallentamento dell'eccitazione della cresta sopraventricolare destra, che spesso si verifica nell'adolescenza . Nel 34,5% dei casi, le violazioni del processo di ripolarizzazione vengono rilevate sotto forma di diminuzione, levigatezza e inversione delle onde T, indicando lo sviluppo della distrofia miocardica. Questi cambiamenti sono instabili e scompaiono durante i test farmacologici con farmaci vegetotropi (obzidan e atropina) e cloruro di potassio. Obzidan deve essere usato nei casi in cui i cambiamenti nella parte terminale del complesso ventricolare sono combinati con un'elevata attività e reattività della divisione simpatica del SNA, che è chiamata sindrome simpaticotonica (ipercinetica). La dose di Obzidan è di 40-60 mg, viene utilizzata per via sublinguale con registrazione dell'ECG prima del test e 1 e 1,5 ore dopo l'assunzione del farmaco.

L'atropina viene utilizzata quando vi è una combinazione di violazione dell'ECG del processo di ripolarizzazione con elevata attività e reattività della divisione parasimpatica dell'ANS. L'atropina solfato viene somministrato per via endovenosa in una soluzione allo 0,1% da 0,5-1,0 ml, l'ECG viene registrato 30 minuti e 1 ora dopo la somministrazione.

La normalizzazione del processo di ripolarizzazione sull'ECG durante questi test indica una neurodistrofia dovuta a disfunzione autonomica ed è un segno importante nella diagnosi differenziale con la miocardite.

Un test del cloruro di potassio è più informativo quando l'NCA è combinato con un'infezione focale cronica, poiché questi pazienti spesso sviluppano una distrofia miocardica da deficit di potassio. Dopo la registrazione iniziale dell'ECG, al paziente vengono somministrati 6 g di cloruro di potassio (bere con succo di pomodoro) e l'ECG viene registrato nuovamente 1 e 1,5 ore dopo l'assunzione del farmaco. La normalizzazione dell'ECG indica una distrofia miocardica potassio-dipendente.

Con la bicicletta ergometrica, nell’80% dei casi, l’ECG normalizza il processo di ripolarizzazione (Vecherinina K.O. et al., 1996).

Tra i disturbi del ritmo cardiaco negli adolescenti con NCA, i più comuni sono la tachicardia sinusale (33,4%), la migrazione del pacemaker (29,1%), l'extrasistole (20,8%) e la bradicardia sinusale e bradiaritmia (16,7%) (Levina L.I., 1993). Questi disturbi del ritmo dipendono dalla natura della disfunzione autonomica. Pertanto, la tachicardia sinusale si osserva più spesso nei pazienti con elevata attività del dipartimento simpatico, migrazione del pacemaker - dipartimento parasimpatico ed extrasistolia - entrambi i dipartimenti del SNA.

Nel 4,2% dei casi, nei pazienti con NCA vengono rilevati blocchi senoatriali e atrioventricolari (I grado). Questi blocchi si osservano sullo sfondo della bradicardia sinusale o della bradiaritmia e sono dovuti all'elevata attività della divisione parasimpatica del SNA con lo sviluppo della disfunzione vagale del nodo senoatriale e il rallentamento della conduzione atrioventricolare. La disfunzione vagale del nodo senoatriale può essere accompagnata da vertigini e svenimenti, soprattutto con lo sviluppo di crisi vagoinsulari.

Per identificare la disfunzione autonomica, un metodo semplice e informativo è uno studio ritmografico (cardiointervalografia). Questo metodo consente di valutare il supporto vegetativo dell'attività cardiaca, che può procedere con adattamento e disadattamento (vedi Caratteristiche del sistema cardiovascolare nel periodo puberale, sezione Studio ritmografico). Negli adolescenti con NCA di genesi primaria, il disadattamento dell'apporto vegetativo dell'attività cardiaca si verifica nel 46% dei casi e di genesi secondaria - nel 63%, le reazioni adattative si osservano rispettivamente nel 38 e 27% dei casi e solo nel 16 e nel 10% dei casi la capacità vegetativa rientra nell'intervallo normale (Shcheglova L. V., 2002).

Nel decorso grave della malattia, gli indicatori di tolleranza all'esercizio durante la bicicletta ergometrica nella maggior parte dei casi sono bassi e corrispondono a basse prestazioni fisiche, soprattutto nei pazienti con disadattamento del supporto vegetativo dell'attività cardiaca. In questi pazienti la capacità di riserva del miocardio è drasticamente ridotta.

Nello studio dell'emodinamica centrale nei pazienti con NCA due volte più spesso che nelle persone sane, si osservano tipi di emodinamica ipo e ipercinetici. In questo caso, il tipo di emodinamica, di regola, corrisponde allo stato di attività dei dipartimenti del SNA. Quindi, con un'elevata attività della divisione simpatica del SNA, si osserva un tipo di emodinamica ipercinetica (indice cardiaco - CI superiore a 4,0 l / (min m?), E con un'elevata attività della divisione parasimpatica del SNA - un'ipocinetica tipo di emodinamica - CI inferiore a 3,0 l / (min m ?).

In uno studio ecocardiografico (EchoCG), lo spessore del miocardio e della cavità cardiaca non viene modificato, la funzione contrattile non è compromessa, con un emodinamico di tipo ipercinetico, la frazione di eiezione supera il 70%. L'ecocardiografia consente di escludere cardiopatie valvolari o altri danni cardiaci di natura organica.

La diagnosi dei disturbi vascolari periferici viene effettuata utilizzando la termografia delle estremità e la capillaroscopia. Nella termografia degli arti superiori e inferiori, si determina una diminuzione della radiazione infrarossa nelle parti distali delle mani e dei piedi, nei casi più gravi fino alla termica amputazione, il modello termico è simmetrico, quando si esegue un test con nitroglicerina si osserva un completo ripristino del modello termico.

Quando esaminati da uno psicologo, la maggior parte dei pazienti con NCA di origine primaria presentano un alto livello di ansia, nevroticismo e bassa resistenza allo stress, che indica una violazione dell'adattamento socio-psicologico.

Nei pazienti con NCA con disturbi dispeptici, la fibrogastroscopia mostra spesso reflussi patologici con sintomi di gastrite, duodenite, esofagite, il cui sviluppo è anche dovuto a disfunzione autonomica.

Per risolvere il problema della genesi primaria o secondaria della NCA, è necessario consultare gli specialisti:

Otorinolaringoiatra per identificare i focolai di infezione cronica;
psicologo e neuropatologo per la diagnosi di nevrosi o malattie del sistema nervoso centrale e periferico;
un oftalmologo per studiare i vasi del fondo in pazienti con ipo e ipertensione;
secondo indicazioni con altri specialisti (chirurgo, endocrinologo, ginecologo, gastroenterologo, ecc.).
Criteri per la diagnosi. I principali criteri per la diagnosi sono:
molteplicità e polimorfismo dei disturbi principalmente del sistema cardiovascolare;
sindrome astenica, disturbi psico-emotivi; violazioni dell'adattamento socio-psicologico;
segni di disfunzione autonomica (clinici e secondo studi ritmografici);
violazione del processo di ripolarizzazione sull'ECG con il suo recupero quando si utilizzano test farmacologici con farmaci vegetotropici e cloruro di potassio;
diminuzione della tolleranza all'attività fisica durante uno studio ergometrico in bicicletta;
rilevamento di disturbi vascolari periferici nella termografia;
decorso favorevole senza lo sviluppo di cardiomegalia e insufficienza cardiaca.
Struttura ed esempi di diagnosi. La diagnosi clinica si forma in base alla classificazione. Diamo un esempio della formulazione di una diagnosi clinica.

La diagnosi principale: NCA per tipo cardiaco, disadattamento del supporto vegetativo dell'attività cardiaca, gravità media del decorso. Sindrome astenonevrotica.

Complicazione: distrofia miocardica, migrazione di pacemaker.

diagnosi differenziale. Negli adolescenti, la NCA dovrebbe essere differenziata da molte malattie simil-sindromiche e, prima di tutto, dalla miocardite aspecifica (infettiva-allergica), dai reumatismi e dalla tireotossicosi.

A differenza della NCA, nella miocardite infettiva-allergica, la malattia procede con un aumento delle dimensioni del cuore e una diminuzione della sua funzione contrattile e, nei casi più gravi, con lo sviluppo di insufficienza cardiaca. Tra i disturbi del ritmo, se con NCA si verificano prevalentemente migrazione del pacemaker ed extrasistole ventricolare, con miocardite - extrasistole, sia atriale che ventricolare, spesso procede come alloritmia, nonché tachicardia parossistica. I disturbi della ripolarizzazione dell'ECG nella miocardite non scompaiono durante i test farmacologici, durante il trattamento si osserva un miglioramento della ripolarizzazione, si notano indicatori positivi delle reazioni di fase acuta (proteina C-reattiva, acidi sialici, frazioni proteiche, LDH, ecc.).

Con i reumatismi si determina una lesione sistemica del tessuto connettivo (cuore, articolazioni, pelle, ecc.), Accompagnata nella fase attiva da indicatori positivi di fase acuta e disturbi immunologici. A differenza dell'NCA, nei reumatismi si sente la melodia caratteristica di un difetto cardiaco o una melodia della sua formazione. La diagnosi è specificata dall'ecografia.

Un quadro clinico simile si osserva negli adolescenti con NCA e tireotossicosi. Pertanto, nei casi poco chiari, è necessario indagare sulla funzione della ghiandola tiroidea. Un aumento della ghiandola tiroidea e un aumento del livello degli ormoni tiroidei (triiodotironina - T3 e tiroxina - T4) indicano tireotossicosi.

Esiti della malattia. Nella NCA primaria, gli adolescenti vengono curati alla fine del periodo della pubertà, così come il trattamento efficace della nevrosi e un'adeguata psicocorrezione, l'eliminazione delle cattive abitudini, l'educazione fisica, la normalizzazione delle condizioni di lavoro e di riposo, ecc.

Con l'NCA secondaria, il recupero degli adolescenti avviene con il trattamento efficace di quelle malattie che hanno contribuito allo sviluppo dell'NCA (focolai di infezione cronica, malattie del sistema nervoso centrale e periferico, ecc.). Raramente, questa malattia continua fino all’età adulta.

La prognosi per la NCA è favorevole, ma questi pazienti, soprattutto quelli con un decorso grave della malattia, dovrebbero essere classificati come un "gruppo a rischio", poiché in futuro, già in età adulta, sviluppano ipertensione e malattia coronarica più spesso di quanto non lo siano. nella popolazione generale (Belokon N A. et al., 1986; Lazarev V. I. et al., 1989; Kukharenko V. Yu. et al., 1990; Makolkin V. I., 1995; Kushakovsky M. S., 1996).

Trattamento. Il trattamento della NCA viene effettuato tenendo conto della natura della disfunzione autonomica e della sua eziopatogenesi.

Con l'NCA, che si verifica sullo sfondo della nevrosi, è indicato il trattamento con sedativi (preparati di valeriana, bromo, ecc.), Nei casi più gravi - tranquillanti (fenazepam, gidazepam).

L'identificazione delle violazioni dell'adattamento socio-psicologico di un adolescente richiede una correzione psicologica da parte di uno psicoterapeuta. In presenza di focolai di infezione cronica, la loro igiene obbligatoria (tonsillectomia, trattamento della sinusite, otite media, carie dentale).

Se durante l'esame di un adolescente vengono diagnosticate altre malattie e lesioni (encefalopatie, deformità e osteocondrosi della colonna vertebrale, deformità del torace, irregolarità mestruali, ecc.), è indicato il trattamento di queste malattie insieme a un terapista e uno specialista appropriato. Allo stesso tempo, è necessario effettuare un trattamento rinforzante generale (vitamine, metabolici, adattogeni di origine vegetale: ginseng, eleuterococco, magnolia cinese, ecc.).

Il trattamento patogenetico viene effettuato utilizzando farmaci vegetotropici.

Con elevata attività e reattività della divisione simpatica del sistema nervoso autonomo, i beta-bloccanti (anaprilina, propranololo, atenololo) vengono utilizzati in una dose giornaliera non superiore a 50-60 mg.

Con elevata attività e reattività della divisione parasimpatica dell'ANS, gli anticolinergici (belloide, bellaspon, bellataminale) danno un buon effetto.

Vari influssi fisioterapeutici e procedure idriche migliorano la funzione del sistema nervoso autonomo (ultrasuoni e massaggio della zona cervicale-collariale, doccia circolare, massaggio subacqueo, immersione), balneoterapia (anidride carbonica, radon, ossigeno, bagni minerali), agopuntura, terapia fisica, terapia ipossica.

Il trattamento sintomatico è mirato alle principali sindromi cliniche.

Con una sindrome cardialgica pronunciata, si deve usare Corvalol, Valocordin e, se non vi è alcun effetto, si devono usare bloccanti dei canali del calcio (verapamil in una dose giornaliera di 60-80 mg).

Con lo sviluppo della distrofia miocardica, la nomina di farmaci metabolici (riboxina, preparati di potassio, vitamine del gruppo B, lieveronato, ecc.)

L'extrasistole non richiede un trattamento speciale, poiché con un trattamento efficace dell'NCA scompare da sola.

Nelle malattie del sistema nervoso centrale e periferico, nonché in presenza di distonia cerebrale regionale, il trattamento deve essere prescritto da un neuropatologo dopo un appropriato esame neurologico.

La durata del trattamento dipende dalla gravità del decorso della malattia ed è di 1-2 mesi, tuttavia, dopo il miglioramento della condizione, il trattamento deve essere continuato con dosi di mantenimento di farmaci selezionati per diversi altri mesi.

Con gravità lieve e moderata del decorso della malattia, è consigliabile effettuare il trattamento in regime ambulatoriale o in un sanatorio-preventorium. Nei casi più gravi o nella necessità di una diagnosi differenziale con malattie organiche del sistema cardiovascolare, è indicato l'esame e il trattamento in ospedale.

I criteri per l'efficacia del trattamento sono: miglioramento delle condizioni generali, eliminazione delle crisi, scomparsa dei disturbi, aritmie cardiache, normalizzazione dell'ECG e della pressione sanguigna, stabilizzazione dei parametri emodinamici, ecc.

La prevenzione consiste nell'organizzare un'educazione fisica razionale degli adolescenti, abbandonando le cattive abitudini (fumare, bere alcolici), eliminando lo stress fisico e nervoso, regolando il regime di lavoro e di riposo, una buona alimentazione, prevenendo influenze professionali dannose e curando malattie che causano disturbi vegetativi.

L'esame clinico degli adolescenti con NCA dovrebbe essere costruito individualmente (Medvedev V.P. et al., 1990). Nelle NCA moderate e gravi, gli adolescenti dovrebbero essere osservati nel gruppo del 3° dispensario (D-3). Almeno 2 volte l'anno viene effettuato un esame da parte di un terapista dell'adolescenza e di un neuropatologo con studio obbligatorio di ECG, CIG ed ergometria della bicicletta. Un adolescente può essere rimosso dal dispensario dopo un anno dal momento del miglioramento, della scomparsa dei disturbi, della normalizzazione della pressione sanguigna e dell'emodinamica.

Domande di competenza. Gli adolescenti affetti da NCA appartengono al 3° gruppo sanitario. La questione dell'ammissione a un particolare gruppo medico per l'educazione fisica viene decisa tenendo conto della gravità del decorso della malattia, dello stato funzionale del sistema cardiovascolare e delle prestazioni fisiche. Nel gruppo principale sono inclusi gli adolescenti con un decorso lieve della malattia e buone prestazioni fisiche. Per la gravità moderata del decorso della malattia e prestazioni fisiche soddisfacenti, è indicato un gruppo preparatorio e per un decorso grave con scarse prestazioni fisiche, un gruppo speciale. I pazienti con tendenza ad angiospasmi, crisi, svenimenti, combinati con prestazioni fisiche basse e molto basse dovrebbero essere esentati dagli esami, soprattutto durante un'esacerbazione della malattia, e non dovrebbero partecipare alle associazioni di lavoro degli scolari e alle squadre di costruzione degli studenti durante le vacanze.

Per gli adolescenti con NCA, il lavoro associato a sovraccarico fisico e nervoso, l'esposizione a temperature ambientali elevate, la presenza di sostanze tossiche, rumore e vibrazioni, forti fluttuazioni della pressione barometrica, lavoro ad altezze non protette, vicino a fuochi e corpi idrici dovrebbero essere considerati controindicati ( Serdyukovskaya G. N., 1979).

Una volta arruolati nell'esercito, i pazienti affetti da NCA dovrebbero essere esaminati due volte in ospedale: la prima volta - dopo la registrazione, e ancora una volta - prima della coscrizione. A seconda della gravità del decorso della malattia e in presenza di un esame clinico completo, la commissione medica militare decide il grado di idoneità o inidoneità al servizio militare.

Creato 07 giugno 2007

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