Arteria brachiale (a. brachialis) - la proiezione viene eseguita dalla parte superiore dell'ascella al centro della piega del gomito.
Terzo superiore e medio della spalla
Il fascio neurovascolare passa nel solco bicipitalis medialis ed è in qualche modo coperto dal bordo interno del muscolo bicipite della spalla, la cui parete posteriore della vagina forma la guaina dei vasi e del nervo (N. I. Pirogov). A circa 1 cm medialmente da quest'ultimo, in un apposito canale fasciale, v. basilica e n.cut-aneus antebrachii medialis
Terzo inferiore della spalla
Il fascio neurovascolare è localizzato immediatamente medialmente al muscolo bicipite, nel solco bicipitalis medialis.
Quando si veste nel terzo medio della spalla circolazione collaterale si sviluppa attraverso anastomosi traUN. profondo brachiEUN. collateralis ulnare superiorecon rami ricorrenti delle arterie radiale e ulnare(aa. ricorre radialis et ulnaris). Quando si lega l'arteria brachiale sopra l'origine di a. La cancrena degli arti profondi brachii si osserva nel 3-5% dei casi. Pertanto è necessario cercare, se possibile, di legare il vaso al di sotto di questo livello.
Esposizione dell'arteria brachiale nella fossa antecubitale
L'arto viene abdotto ad angolo retto e fissato in posizione di supinazione. Viene praticata un'incisione cutanea lunga 6-8 cm nel terzo medio di una linea tracciata da un punto situato 2 cm sopra il condilo interno dell'omero, attraverso il centro della curva del gomito fino al bordo esterno dell'avambraccio. La metà del taglio dovrebbe corrispondere alla metà della curva del gomito. Incrocio tra due legature v. basilica mediana. Allo stesso tempo, bisogna fare attenzione a non danneggiare il nervo cutaneo interno dell'avambraccio nell'angolo mediale della ferita. Il fondo della ferita è formato da una fascia sottile e da fibre lucenti del legamento trapezio di Pirogov (aponeurosi m. bicipitis brachii), che corre obliquamente verso il basso e medialmente dal tendine del muscolo bicipite.
La distorsione della fascia e del tendine viene incisa con un bisturi e poi tagliata lungo una sonda scanalata (lungo la linea dell'incisione cutanea). La ferita viene tesa con uncini smussi e l'arteria brachiale si trova sul bordo interno del tendine del muscolo bicipite e il nervo mediano si trova leggermente medialmente da esso (Fig. 5.18). Quando si cerca un'arteria, è necessario ricordare che la nave si trova a una profondità ridotta, quindi è necessario andare rigorosamente a strati.
Legatura dell'arteria brachiale nella fossa cubitale raramente porta a disturbi circolatori dell'avambraccio, Perché qui sono ben sviluppate le anastomosi tra i rami dell'arteria brachiale e i vasi ricorrenti delle arterie radiale e ulnare, formandorete cubità.
32. Esposizione e legatura dell'arteria poplitea (a. Poplitea)
UN. Ev. poplitea- circondato da un vl-shchem comune, con una partizione. C-dy sono inclusi in P.Ya. h-h iato adduttivo. L'arteria poplitea si ramifica al K.S., quindi entra nel canalis cruropopliteus e si divide immediatamente nelle arterie tibiali posteriore e anteriore (quest'ultima attraverso la membrana interossea va alla regione anteriore della parte inferiore della gamba. Nel corso dell'arteria poplitea l'arteria media il gruppo è l / y, e sulla capsula di K.S. - un gruppo profondo di l / y (nah-Xia superficiale sotto la pelle e sotto la propria fascia).
La proiezione viene eseguita 1 cm medialmente dalla linea mediana della fossa poplitea.
Posizione del paziente: sullo stomaco, la gamba è leggermente piegata all'altezza dell'articolazione del ginocchio.
Viene praticata un'incisione cutanea lunga 10-12 cm verticalmente attraverso il centro della fossa poplitea, allontanandosi leggermente dalla linea mediana per non ferire v. safena parva. Puoi eseguire un taglio sotto forma di una linea curva. Mediante dissezione dello strato di grasso sottocutaneo si trova la fascia poplitea (fascia poplitea). La fascia viene sezionata lungo la sonda nella direzione dell'incisione cutanea e il vaso viene isolato dalla fibra.
Il più superficialmente, più vicino al bordo laterale direttamente sotto la fascia, si trova la tibiale, deve essere tirato verso l'esterno: molto più in profondità e medialmente dal nervo tibiale c'è una grande vena poplitea, direttamente sotto la vena e un po' medialmente nella vagina comune con esso è a. poplitea. L'arteria si trova in profondità vicino alla borsa articolare. La vena viene isolata e tirata indietro e verso l'esterno con un uncino. Quando si isola l'arteria poplitea, è necessario risparmiare il più possibile i suoi rami. La copertura muscolare debolmente espressa nella regione del terzo inferiore della coscia non favorisce lo sviluppo della circolazione sanguigna rotonda. Pertanto, la legatura dell'arteria poplitea è al di sopra dell'origine di a. genus superior medialis et lateralis può portare a gravi disturbi circolatori.
La circolazione collaterale viene ripristinatarete articolazioneis genere .
33. Operazioni sulle ossa .
osteotomia (attraversamento osseo)
Indicazioni: contrattura e anchilosi dell'articolazione dell'anca nella posizione viziosa della coscia, fratture non cicatrizzate, contrattura in flessione e anchilosi dell'articolazione del ginocchio, curvatura rachitica della coscia, deformità delle ossa della parte inferiore della gamba, della spalla e dell'avambraccio.
Tipi: Segmentale (secondo Bogoraz), Obliqua, a Z...
Accesso operativo alle ossa tubolari lunghe
A seconda della localizzazione della frattura o di un altro processo patol. Di norma, per le incisioni vengono scelti gli spazi muscolari, i punti con la copertura muscolare più piccola, lontani dai grandi vasi sanguigni e dai nervi.
Esistono diverse incisioni tipiche per esporre le ossa lunghe. Quindi, ad esempio, per accedere alla diafisi femorale si utilizza prevalentemente un'incisione anterolaterale lungo una linea tracciata dal bordo anteriore del grande trocantere all'epicondilo laterale del femore. È preferibile avvicinarsi al terzo medio e inferiore della coscia con un'incisione lungo la superficie esterna, per la tibia - con un'incisione anteriore, per la diafisi della spalla - con un'incisione anterolaterale lungo il solco bicipitalis lateralis o con un'incisione posteriore incisione; è più vantaggioso avvicinarsi al terzo superiore della spalla lungo il bordo anteriore del muscolo deltoide.
Modi di unire i frammenti ossei nelle fratture
Applicazione di calco in gesso, longuet o trazione scheletrica. In presenza di grandi spostamenti di frammenti che non possono essere confrontati correttamente, vengono utilizzati metodi chirurgici per unire i frammenti ossei ( osteosintesi).
Indicazioni per l'osteosintesi: fratture pseudoartrosiche, false articolazioni e fratture fresche irriducibili delle ossa tubolari lunghe (aperte e chiuse).
Modi: collegamento con budello spesso, seta, anello metallico, piastre metalliche, viti e perni in metallo inossidabile, nonché perni in osso. I metodi di connessione dei frammenti all'interno della frattura sono chiamati sutura ossea; il fissaggio dei frammenti con l'aiuto di lunghi perni inseriti nei canali del midollo osseo dei frammenti è chiamato fissazione intraossea o intramidollare.
N. V. Sklifosovsky(1876) proposero di trattare le estremità dell'osso per collegare i frammenti come un "castello russo" , fissandolo sopra con due cuciture di filo di rame. Ora usano fili di acciaio speciale.
Si è diffuso molto il trapianto di innesti ossei del paziente (autoplastica), così come l'omoplastica: trapianto di innesti ossei prelevati dal cadavere di una persona deceduta di recente e conservati a bassa temperatura (-20 o -70 ° C). I principali svantaggi di tutti i metodi di fissaggio delle fratture con perni ossei sono che questi materiali subiscono presto un riassorbimento e non servono come supporto sufficiente per trattenere i frammenti abbinati.
L’osteosintesi intraossea metallica sta diventando sempre più diffusa nella pratica chirurgica.
Osteosintesi intramidollare perni metallici
Questo metodo consiste nel far passare una lunga asta metallica in acciaio inossidabile speciale nel canale midollare in modo tale che penetri nei frammenti ossei prossimali e distali.
Esistono due tipi di osteosintesi endomidollare: chiusa e aperta. Con il metodo chiuso, l'asta viene eseguita sotto controllo radiografico dal lato della metafisi prossimale o distale dell'osso danneggiato senza esporre l'area della frattura. Con il metodo aperto, l'asta viene inserita attraverso la ferita nella zona della frattura o dal lato della metafisi.
Esiste un metodo intramidollare di autoplastica ossea (usato / tibia)
Quando si lega l'arteria succlavia, UN. succlavia , la circolazione collaterale si sviluppa attraverso anastomosi tra l'arteria trasversale del collo, UN. trasversale del collo , e arteria soprascapolare, UN. soprascapolare , con le arterie circostanti posteriori e anteriori della spalla, aa. circonflessa omero anteriore e posteriore , e l'arteria che circonda la scapola , UN. scapole circonflesse, così come le anastomosi tra le arterie toraciche interne e laterali, UN. toracica interna E UN. toracica laterale.
Nella circonferenza dell'articolazione della spalla si formano due reti: la rete della scapola, rete scapolare , e rete sulle spalle rete acromiale .
Quando si lega l'arteria ascellare, UN. ascellare , la circolazione collaterale avviene attraverso la rete della scapola, rete scapolare , o circolo arterioso scapolare, attraverso anastomosi tra i rami dell'arteria succlavia - arteria trasversale del collo ,UN . trasversale del collo, arteria soprascapolare, UN. soprascapolare; con rami dell'arteria ascellare - l'arteria toracico-dorsale, UN. toracodorsale , e l'arteria circostante della scapola , UN. scapole circonflesse.
Attorno al collo chirurgico dell'omero, mediante anastomosi delle arterie circonflesse anteriore e posteriore, UN. circonflessa omero anteriore e posteriore ,l'arteria ascellare forma il plesso brachiale rete humere . Questo plesso fornisce l'afflusso di sangue all'articolazione della spalla e ai muscoli adiacenti.
Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria brachiale, UN. brachiale , si sviluppa attraverso anastomosi tra i rami dell'arteria profonda della spalla, UN. brachiale profondo, arterie di bypass medie e radiali, a.collaterales radialis et media, arterie di bypass ulnare superiore e inferiore, UN. collateralis ulnare superiore e interno , con rami ricorrenti delle arterie radiale e ulnare, aa. recrrens radiale e ulnare .
Nella circonferenza dell'articolazione del gomito, la rete dell'articolazione del gomito, rete articolare cubiti , in cui la rete dell'olecrano è considerata separatamente, rete olecrani . Entrambi sono formati da rami delle arterie di bypass ulnare superiore e inferiore (rami dell'arteria brachiale), dalle arterie di bypass media e radiale (rami dell'arteria profonda) della spalla da un lato e dai rami delle arterie radiali ricorrenti (ramo dell'arteria radiale), le arterie ulnari ricorrenti (rami dell'arteria ulnare) e l'arteria interossea ricorrente (un ramo dell'arteria interossea posteriore) sull'altro lato.
Sulla superficie palmare si trova la rete palmare del polso, rete carpi palmare , formato dai rami palmari carpali, rami carpei palmari , arterie radiali e ulnari, nonché arteria interossea anteriore, UN. interosseo anteriore.
Sul dorso della mano, nella zona retinacolo estensorio , si trova la rete dorsale del polso, rete carpi dorsale . Si divide nella rete carpale dorsale superficiale, rete carpi dorsale superficiale , situato sotto la pelle e la rete dorsale profonda del polso, rete carpi dorsale profonda , – sulle ossa e sui legamenti delle articolazioni del polso. È formato dalle anastomosi dei rami carpali dorsali, rami carpei dorsali, arterie radiali e ulnari e arteria interossea posteriore, UN. interossea posteriore.
Arterie del tronco, arteriae trunci
Aorta toracica , aorta toracica , ha una lunghezza di circa 17 cm, il suo diametro va da 2,1 a 3,8 cm, è situato a sinistra dei corpi V-VIII e davanti ai corpi delle vertebre toraciche IX-XII. Attraverso iato aortico diaframma, l'aorta entra nella cavità addominale. L'aorta toracica si trova nel mediastino postero-inferiore, direttamente sulla colonna vertebrale. A sinistra dell'aorta c'è la vena semi-spaiata v . emiazigos , davanti: il sacco pericardico e il bronco sinistro. Dotto linfatico toracico destro dotto toracico , e vena spaiata v. azygos. A livello delle vertebre toraciche IV-VII, l'aorta si trova a sinistra dell'esofago, a livello delle vertebre VIII-IX - dietro e a livello di X-XP - a destra e dietro di esso. Dall’aorta toracica partono due tipi di rami, i rami splancnici o viscerali, rr. viscerali, e parietale, o rami parietali, rr. parietali.
Rami interni dell'aorta toracica rr. viscerali:
1. Rami bronchiali , rr. bronchiali , nella quantità di 3-4 pezzi entrano nelle porte dei polmoni destro e sinistro e forniscono sangue ai bronchi, allo stroma del tessuto connettivo del polmone, ai linfonodi parabronchiali, al sacco pericardico, alla pleura e all'esofago;
2. Rami esofagei , rr. esofagei, da 3 a 6 pezzi forniscono sangue all'esofago;
3. Rami mediastinici , rr. mediastinale, numerosi rami che forniscono sangue al tessuto connettivo e ai linfonodi del mediastino;
4. Rami pericardici , rr. pericardiaci, sono diretti alla superficie posteriore del sacco cardiaco.
Rami parietali dell'aorta toracica , rr. parietali:
1. Arterie freniche superiori , aa. phrenicae superiores, nella quantità di due, fornire sangue alla parte lombare del diaframma;
2. Arterie intercostali posteriori , aa. intercostali posteriori, nella quantità di 9-10 paia. Nove di esse si trovano negli spazi intercostali, dal terzo all'undicesimo compreso, le più basse vanno sotto le XII costole e sono chiamate arterie dell'ipocondrio, UN. sottocostale ; in ciascuna delle arterie intercostali si distingue un ramo dorsale, R. dorsale , ai muscoli profondi e alla pelle della schiena e del ramo spinale, R. spinale , al midollo spinale e alle sue membrane.
Le arterie intercostali superiori irrorano la parete toracica; i rami della ghiandola mammaria partono dalle arterie intercostali IV-VI, i tre inferiori forniscono sangue alla parete addominale e al diaframma.
aorta addominale, aorta addominale , è una continuazione dell'aorta toracica. Inizia a livello della XII vertebra toracica e raggiunge la IV-V vertebra lombare. Si trova a sinistra della linea mediana, la sua lunghezza è di 13-14 cm, il diametro è di 17-19 mm. L’aorta addominale si divide poi in due arterie iliache comuni, aa. iliacae communes dextra et sinistra . Dal punto di divisione dell'aorta verso il basso, essendo la sua continuazione, un ramo sottile che giace sulla superficie anteriore dell'osso sacro - l'arteria sacrale mediana, UN. sacralis mediana.
Dall'aorta addominale partono due tipi di rami: i rami parietali, rr. parietali , e rami interni rr. viscerali.
rami parietali dell'aorta addominale, rr. parietali:
1. Arteria frenica inferiore , UN. frenica inferiore , parte immediatamente dopo l'uscita dell'aorta attraverso l'apertura diaframmatica a livello della XII vertebra toracica e va alla superficie inferiore della parte tendinea del diaframma. L'arteria destra passa dietro la vena cava inferiore, la sinistra dietro l'esofago. Fornisce il diaframma, emette le arterie surrenali superiori, aa. surrenali superiori .
Riso. 2.14. Rami dell'aorta addominale (schema).
1 - colon trasversale; 2 - tronco celiaco; Z-a. gastrica sinistra; 4-a. splenica (Henaus); 5 - coda pancreatica; 6-v. henaus; 7-a. mesenterica superiore; 8 – aa. jejunales et ileales; 9-a. colica sinistra; 10-a. mesenterica inferiore; 11-a. sigmoidea; 12-a. iliaca communis; 13-a. retto superiore; 14 - retto; 15 - colon sigmoideo; 16-a. appendicolare; 17 - cieco; 18-a. ileocecale; 19-a. colica destra; 20-a. mezzi di colica; 21-v. mesenterica superiore; 22-v. mesenterica inferiore; 23-v. porta epatite; 24 - caput pancreatis; 25 - duodeno; 26 - epar; 27 - vescica felae; 28-a. hepatica communis.
2. Arterie lombari, aa. lombare , nella quantità di 4-5 rami, partono a livello dei corpi delle vertebre lombari I-IV, corrono paralleli alle arterie intercostali posteriori. I due rami superiori passano dietro i reni e il diaframma, i due inferiori si trovano dietro M. psoas maggiore . Dopo aver raggiunto i processi trasversali delle vertebre, ciascuna arteria lombare si divide in rami spinale e dorsale, R. spinalis et r. dorsale . Rifornimento di sangue ai muscoli e alla pelle della schiena, al midollo spinale con le sue membrane.
3. Arteria sacra mediana , UN. sacralis mediana , è una continuazione dell'aorta addominale nel punto della sua divisione in due arterie iliache comuni. Rifornimento di sangue all'osso sacro, ai muscoli circostanti e al retto.
Rami interni dell'aorta addominale, rr. viscerali , divisi in accoppiati e spaiati.
Rami viscerali spaiati:
1. Tronco celiaco, tronco celiaco . La nave è lunga 1-2 cm, parte a livello del XII toracico - il bordo superiore del corpo della I vertebra lombare, è divisa in tre rami:
1.1. Arteria gastrica sinistra, UN. gastrico sinistro , avvicinandosi alla parte cardiaca dello stomaco, emette i rami esofagei, rr. esofagei , poi va tra i fogli del piccolo omento lungo la piccola curvatura dello stomaco da sinistra a destra, inviando rami alle pareti anteriore e posteriore dello stomaco;
Riso. 2.15. Arterie dello stomaco, duodeno, pancreas
e milza. Lo stomaco è rivolto verso l'alto.
1-a. gastrico sinistro; 2-a. splenica; 3-a. gastroepiploica sinistra; 4 – aa. gastrica breve; 5 – a. gastroepiploica sinistra; 6-a. pancreas caudale; 7-a. magna pancreatica; 8-a. pancreas inferiore; 9-a. pancreatica dorsale; 10-a. pancreaticoduodenale inferiore; 11-a. pancreaticoduodenale anteriore inferiore; 12-a. pancreaticoduodenale posteriore inferiore; 13-a. pancreaticoduodenale anteriore superiore; 14-a. pancreaticoduodenale posteriore superiore; 15-a. pancreaticoduodenale anteriore superiore; 16-a. gastroduodenale; 17-a. gastroepiploica destra; 18-a. epatica propria; 19-a. gastrica destra; 20-a. epatica comunis; 21 - tronco celiaco.
1.2. Arteria epatica comune, UN. heratica communis , situato dietro e parallelo alla parte pilorica dello stomaco, entra nello spessore del piccolo omento e si divide in due rami:
1.2.1 Arteria gastroduodenale, UN. gastroduodenale , che scende, dietro la parte pilorica dello stomaco, attraversandola dall'alto in basso, e si divide in due vasi:
Arteria pancreaticoduodenale superiore UN. pancreaticoduodenale superiore , che si trova tra la testa del pancreas e la parte discendente del duodeno 12 e dà rami alla testa del pancreas, rr.pancreatici , al duodeno, rr . duodenale.
Arteria gastroepiploica destra UN. gastro-roomentalis dextra , corre lungo la grande curvatura dello stomaco tra i fogli del grande omento e si ramifica: alle superfici anteriore e posteriore dello stomaco, rr. gastrici , e anche al grande omento, rr.omentales .
1.2.2. Propria arteria epatica UN. epatica propria , va alla porta del fegato nello spessore lig. epatoduodenale , A sinistra di dotto del coledoco e un po' anteriore a v. portae . Avvicinandosi alle porte del fegato, la propria arteria epatica si divide in destra, R. destra , e sinistra R. sinistra, rami . La lasciano:
L'arteria gastrica destra UN. gastrica destra , dirigendosi verso la piccola curvatura dello stomaco, passa tra le lamine del piccolo omento da destra a sinistra, dove si anastomizza con l'arteria gastrica sinistra.
L'arteria della cistifellea , UN. cistica, parte dal ramo destro della propria arteria epatica.
1.3. arteria splenica, UN. lienalis, passa dietro lo stomaco lungo il bordo superiore del pancreas. Raggiunta la coda del pancreas, entra nel legamento gastro-splenico, lig. gastrolienale , e all'ingresso della milza è diviso in 3-6 rami. L'arteria splenica dà rami a:
1.3.1. Al corpo e alla coda del pancreas, rr. pancreatici ;
1.3.2. arterie gastriche corte aa. gastrica breve , alla parete posteriore dello stomaco;
1.3.3. Arteria gastroepiploica sinistra, UN. gastroomentale sinistro , il ramo più grande, situato tra le foglie del grande omento lungo la grande curvatura dello stomaco, va da sinistra a destra e si anastomizza con l'arteria gastroepiploica destra.
2. Arteria mesenterica superiore , UN. mesenterica superiore , parte a livello della 1a vertebra lombare. Il suo inizio si trova tra la testa del pancreas e la parte orizzontale del duodeno, poi passa nello spazio tra il bordo inferiore del pancreas e la parte ascendente del duodeno, entra nella radice del mesentere dell'intestino tenue a livello della II vertebra lombare, formando un arco con un rigonfiamento rivolto a sinistra, e raggiunge la fossa iliaca destra.
Dall'arteria mesenterica superiore partono:
2.1. arteria pancreaticoduodenale inferiore, UN. pancreaticoduodenale inferiore, che corre lungo la superficie anteriore del pancreas, gira attorno alla sua testa, dove si anastomizza con l'arteria pancreaticoduodenale superiore. Dà rami al pancreas e al duodeno 12.
2.2. Arterie magre, aa. digiuno , e l'ileo, aa. ilei , nella quantità di 16-20, passano tra i fogli del mesentere dell'intestino tenue. Vanno a ventaglio, collegandosi tra loro tramite 3-4 archi arteriosi. Rifornimento di sangue all'intestino tenue e al suo mesentere.
2.3. arteria ileocolico-intestinale, UN. ileocolica . Rifornimento di sangue all'ileo cieco e terminale. Emette l'arteria dell'appendice, a.appendicularis , che si trova nel mesentere del processo.
2.4. arteria colica destra, UN. Colica destra , fornisce sangue al colon ascendente. Dà rami ascendenti e discendenti.
2.5. arteria colica media, UN. media della colica , entra nello spessore del mesentere del colon trasverso, fornisce sangue all'intestino, emettendo i rami destro e sinistro.
3. Arteria mesenterica inferiore , UN. mesenterica inferiore .
Parte dall'aorta a livello del bordo inferiore della III vertebra lombare. Fornisce i seguenti rami:
3.1. Arteria colica sinistra, UN. colica sinistra , situato retroperitonealmente, davanti all'uretere sinistro e al testicolo sinistro (arteria ovarica). Si divide in rami ascendenti e discendenti e fornisce sangue al colon discendente. Tutte le arterie coliche formano tra loro delle anastomosi (archi riolanici).
3.2. arterie sigma, aa. sigmoideae , forniscono sangue al colon sigmoideo, si trovano prima nel retroperitoneale e poi tra i fogli del suo mesentere.
3.3. arteria rettale superiore, UN. rettale superiore , fornisce il terzo superiore del retto.
^ LANGING L'ARTERIA NELLA MISURAIndicazione. Quando non è possibile arrestare l'emorragia nel sito della ferita, il vaso viene legato completamente. A volte il vaso viene legato completamente per prevenire possibili sanguinamenti durante l'intervento.
Tecnica operativa. La legatura dei vasi viene solitamente eseguita in anestesia locale. Il vaso legato viene isolato dai tessuti circostanti con un ago di Deschamp, sotto di esso viene posta una legatura in seta o catgut, a seconda del calibro, e il vaso viene legato. Per legare qualsiasi arteria è necessario conoscerne la linea di proiezione e, guidati da essa, praticare un'incisione nella pelle e nei tessuti molli; la posizione dell'arteria può essere determinata anche mediante pulsazione.
^ Legatura delle arterie radiale e ulnare (a. a. radialis, ulnare)
Indicazioni: sanguinamento quando la mano e il terzo inferiore dell'avambraccio sono feriti nell'area di distribuzione dell'una o dell'altra arteria.
La posizione del paziente sul lettino: sulla schiena, la mano viene portata di lato e posizionata sul tavolino.
La linea di proiezione dell'arteria radiale corre dal centro del gomito al processo stiloideo del radio o dal bordo interno del muscolo bicipite al punto di pulsazione dell'arteria radiale (Fig. 11).
Tecnica operativa. L'arteria può essere esposta a qualsiasi livello con un'incisione tracciata lungo la linea di proiezione.
Sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo, la propria fascia; lunghezza dell'incisione 5–6 cm. Sotto la fascia, l'arteria radiale si trova solitamente tra il muscolo brachioradiale (m. brachiora-diale) dall'esterno e il flessore radiale (m. flexor curpi radialis) dall'interno. La fascia viene sezionata lungo la sonda, l'arteria viene isolata e legata.
Riso. N. Legatura dell'arteria radiale.
1 - proiezione
linea; 2
- incisione per esporre l'arteria nel terzo superiore; 3 -
un'incisione per esporre l'arteria nel terzo inferiore.
Riso. 12. Legatura dell'arteria ulnare.
/ e linea a 2 proiezioni dell'arteria ulnare; 3 e 4 voltetagli legare un'arteria.
La linea di proiezione dell'arteria ulnare per la legatura del suo terzo superiore corre dal centro della fossa cubitale alla superficie interna dell'avambraccio, al confine tra il terzo superiore e quello medio. La linea di proiezione dell'arteria ulnare nel terzo medio e inferiore dell'avambraccio va dall'epicondilo interno della spalla al bordo esterno dell'osso pisiforme.
Di solito l'arteria viene legata nel terzo medio o inferiore dell'avambraccio. Nel terzo medio, l'incisione viene eseguita lungo una linea di proiezione con una lunghezza
6-7 cm(Fig. 12). La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati. Per 1 cm verso l'esterno dell'incisione cutanea, direttamente sopra il flessore superficiale delle dita (m. flexor digitorum superficialis), la fascia propria dell'avambraccio viene sezionata lungo la sonda. Dopo aver espanso la ferita con uncini smussati, penetrano nello spazio tra il flessore ulnare della mano (m. flexor curpi ulnaris) e il flessore superficiale delle dita e rilasciano senza mezzi termini il bordo interno dell'ultimo muscolo. Il flessore superficiale delle dita viene tirato verso l'esterno, dietro di esso sotto
La foglia profonda della fascia è il nervo e l'arteria ulnare. L'arteria si trova medialmente al nervo.
Se l'arteria ulnare si trova nel terzo inferiore dell'avambraccio, l'incisione viene praticata lungo una linea di proiezione di 5-6 cm(vedi fig. 12). Sono esposti la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale. La fascia dell'avambraccio viene sezionata rigorosamente lungo la proiezione linee. Il tendine del flessore ulnare della mano viene retratto con un uncino smussato verso l'interno, quindi il foglio fasciale viene sezionato lungo la sonda, avvolgendo il flessore superficiale delle dita dal lato mediale. Sotto la fascia si trova l'arteria ulnare con due vene, medialmente da essa si trova il nervo ulnare.
^ Legatura dell'arteria brachiale (a. brachialis)
Indicazioni: sanguinamento nel terzo superiore dell'avambraccio e nel terzo inferiore della spalla.
La posizione del paziente sul tavolo è sulla schiena, il braccio è retratto al massimo.
La linea di proiezione corre lungo il solco mediale del muscolo bicipite (Fig. 13).
Tecnica operativa. L'arteria viene solitamente legata nel terzo medio della spalla. Per la medicazione, un'incisione lunga 5-6 cm cm
^ Riso. 13. Legatura dell'arteria brachiale,
Linea tratteggiata - linea di proiezione; la linea continua è la posizione dell'incisione.
viene effettuato lungo il rigonfiamento dell'addome del muscolo bicipite (t. biceps brachii), cioè leggermente verso l'esterno e anteriormente alla linea di proiezione. La pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale vengono sezionati, la parete anteriore della guaina del bicipite viene aperta lungo la sonda, il suo bordo viene isolato e il muscolo viene tirato verso l'esterno. Attraverso la parete di fondo della sua umidità-
Attraverso il lischa traspare il nervo mediano (n. medianus), che si trova in questa zona direttamente sull'arteria brachiale. Si apre la parete posteriore della vagina, si retrae il nervo all'interno con un uncino smussato, si isola e si lega l'arteria brachiale, che è accompagnata da due vene.
^ Legatura dell'arteria ascellare (a. axillaris)
Indicazioni: sanguinamento nel terzo medio e superiore della spalla.
La posizione del paziente sul tavolo - sulla schiena, con la mano più rapita,
Riso. 14. Topografia delle arterie ascellari e brachiali secondo Schmiden.
1-arteria brachiale; ^ 2- bicipite; 3- tricipiti;
4 - nervo mediano; 5 - nervo ulnare; 6 - nervo radiale; 7 - arteria ascellare; 8- vena ascellare; 9 - coraco-omerale
Riso. 15. Esposizione dell'arteria ascellare (secondo M. A. Sreseli).
1 - muscolo coracobrachiale e capo corto del muscolo bicipite; Arteria 2-ascellare; ^ 3 - nervo mediano (disegnato con un uncino); 4 - nervo ulnare; 5 - vena ascellare.
Tecnica operativa. La legatura di questa arteria viene eseguita meglio non lungo la linea di proiezione dell'arteria, ma nel cosiddetto modo circolare attraverso la guaina del muscolo coracobrachiale (m. coracobrachialis).
Lunghezza dell'incisione 7–8 cm viene eseguito lungo il rigonfiamento del muscolo coracobrachiale, a partire dal livello di intersezione di questo muscolo con il bordo inferiore del muscolo grande pettorale (m. pectoralis major) e fino al punto più profondo dell'ascella. La pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale vengono tagliati, quindi vengono sezionati la guaina fasciale del muscolo coracobrachiale e la testa corta del muscolo bicipite (m. Biceps brachii). Entrambi i muscoli vengono esposti in modo smussato e, insieme al capo corto del muscolo bicipite, vengono tirati in avanti. Attraverso lo strato di fascia, che forma la parete posteriore della guaina muscolare, traspare il nervo mediano. Un foglio di fascia viene sezionato lungo la sonda. L'arteria si trova dietro il nervo mediano. La vena rimane medialmente dall'arteria. L'arteria deve essere isolata con molta attenzione per non ferire la vena. Lesioni a quest'ultimo possono portare a un'embolia gassosa. Il nervo muscolocutaneo (n. musculo cutaneus) rimane all'esterno dell'arteria, il nervo ulnare (n. ulnaris) e i nervi cutanei della spalla e dell'avambraccio (n. cutaneus antibrachii et brachii med.) si trovano all'interno, mentre il nervo radiale è posteriore all'arteria (Fig. 14, 15).
^ Legatura dell'arteria succlavia (a. subclavia)
Indicazioni: sanguinamento nel terzo superiore della spalla e sotto l'ascella.
Un rullo è posizionato sotto le spalle, il braccio è ritratto.
L'arteria succlavia si proietta lungo la metà della clavicola (Fig. 16).
Tecnica operativa. Un taglio lungo 7–8 cm effettuato parallelamente alla clavicola, 1 cm sotto di esso, in modo che il centro dell'incisione corrisponda alla linea di proiezione dell'arteria. La fascia del muscolo grande pettorale viene sezionata, la sua parte clavicolare (pars clavicularis) viene incrociata. La parete posteriore della sua vagina è aperta. Qui si incontra solitamente la vena superficiale esterna (v. cephalica), retratta verso il basso e verso l'interno con un uncino smussato. La fascia viene sezionata lungo il bordo superiore del pettorale minore (m. pectoralis minor), seguita da un fascio neurovascolare nelle profondità delle fibre sciolte. Qui possono incontrarsi linfonodi, rami del nervo toracico anteriore (p. thoracalis ant.), piccoli rami di arterie e vene. In modo brusco, separando il tessuto e legando i piccoli vasi che si sono incontrati, si forma l'accesso alla succlavia
arterie. La vena succlavia (v. subclavia) passa leggermente anteriormente e medialmente da essa, il plesso brachiale (plesso brachiale) si trova verso l'esterno e verso l'alto rispetto all'arteria.
c - legatura dell'arteria succlavia: 1 linea di proiezione; 2 - linea di incisione per esporre l'arteria sopra la clavicola; ^ 3 - linea di incisione per esporre l'arteria sotto la clavicola; 6 - topografia dell'arteria succlavia: 1 - vena succlavia; 2 - arteria succlavia; 3 - plesso della spalla.
^ Legatura dell'arteria tibiale anteriore (a. tibialis anterior)
Indicazioni: sanguinamento dal dorso del piede e dalla superficie anteriore dei terzi inferiore e medio della parte inferiore della gamba.
La posizione del paziente sul tavolo è sulla schiena, la parte inferiore della gamba è leggermente ruotata verso l'interno.
La linea di proiezione dell'arteria tibiale anteriore va dalla metà della distanza tra la testa del perone e la tuberosità della tibia (tuberositas tibiae) fino alla metà della distanza tra le caviglie (Fig. 17).
Tecnica operativa. L'arteria può essere legata in qualsiasi parte della linea di proiezione. Lunghezza dell'incisione 7–8 cm. La pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale vengono aperti; la ferita viene separata con uncini e si trova uno spazio intermuscolare tra il muscolo tibiale anteriore (m. tibi-alis anterior) e il lungo estensore delle dita (cioè extensor digitorum longus), che traspare attraverso la propria fascia della parte inferiore della gamba . L'aponeurosi pende oltre il varco, penetra in profondità in modo smussato e cerca l'arteria, che è accompagnata dalle vene e dal nervo peroneo profondo (n. peroneus profundus), adagiato sulla membrana interossea.
^
Legatura dell'arteria tibiale posteriore (a. tibialis posterior)
Riso. 17. Legatura dell'arteria tibiale anteriore.
1 linea di proiezione; 2, 3
E 4 -
incisioni per la legatura dell'arteria.
Riso. 18. Vestizione
Arteria tibiale posteriore.
1
- linea di proiezione; 2, 3 e 4 sezioni per la legatura dell'arteria.
Indicazioni: sanguinamento dalla superficie plantare del piede e dalla superficie posteriore dei terzi inferiore e medio della parte inferiore della gamba.
La posizione del paziente sul tavolo - sulla schiena,
La gamba è leggermente piegata all'altezza delle articolazioni del ginocchio e dell'anca e ruotata verso l'esterno.
La linea di proiezione nel terzo medio e inferiore della gamba inizia da un punto trasversale di un dito medialmente dal condilo interno della tibia fino al centro della distanza tra il malleolo interno e il tendine di Achille (Fig. 18).
Tecnica operativa. L'arteria può essere legata in qualsiasi area lungo la linea di proiezione. Lunghezza dell'incisione cutanea 7-8 cm lungo la linea di proiezione. La pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale vengono sezionati e la fascia della parte inferiore della gamba viene tagliata. Il bordo del muscolo gastrocnemio (m. gast-
rochemius), viene tirato indietro, il muscolo soleo (m. soleus) che giace su due ferite viene sezionato con un coltello; la lama di quest'ultimo dovrebbe essere diretta verso l'osso. Il muscolo soleo è tirato indietro, sotto di esso è visibile una placca profonda della propria fascia della parte inferiore della gamba, attraverso la quale traspare il fascio neurovascolare che passa nel canale intermuscolare. Un canale viene aperto lungo una sonda scanalata medialmente al nervo, un'arteria viene isolata e legata.
^ Legatura dell'arteria poplitea (a. poplitea)
Indicazioni: sanguinamento nel terzo superiore della gamba. La posizione del paziente sul tavolo è sullo stomaco. Linea di proiezione al centro della fossa poplitea (Fig. 19).
Riso. 19. Proiezione dell'arteria poplitea.
1 - linea di proiezione; 2-incisione per legatura dell'arteria.
Fig. 20. Topografia dell'arteria poplitea,
1 - arteria poplitea; 2 -
vena poplitea; .3 - nervo tibiale; 4
- nervo peroneo comune; 5 -
piccola vena safena; 6
e 7 - muscoli semimembranosi e semitendinosi; 8 -
bicipite femorale; 9 -
testa del muscolo gastrocnemio.
Tecnica operativa. Lunghezza dell'incisione 7–10 cm lungo la linea di proiezione, cioè a metà della distanza tra i due condili della coscia. Sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale. La propria fascia, incisa in un punto, viene aperta lungo la sonda per non ferire il nervo
pym modo assegna un fascio neurovascolare. Il primo sarà il nervo, poi la vena, l'arteria si trova in profondità vicino all'osso (ricordate "HeVA"), l'arteria viene esposta e legata (Fig. 20).
^ Legatura dell'arteria femorale (a. femoralis)
Indicazioni: sanguinamento dal ginocchio, terzi inferiori e medi della coscia, amputazione alta della coscia.
La posizione del paziente sul tavolo - sulla schiena.
La linea di proiezione va dal centro del legamento pupare al condilo femorale mediale (Fig. 21). Questa linea sporge solo quando l'arto viene ruotato verso l'esterno e piegato alle articolazioni del ginocchio e dell'anca.
Tecnica operativa. L'arteria può essere legata in qualsiasi sito. È importante distinguere tra legatura sopra e sotto lo scarico profondo
Riso. 21. Linea di proiezione dell'arteria femorale e siti di incisione (/).
Riso. 22. Isolamento dell'arteria femorale a vari livelli.
legamento 1-pupartova; ^
2
- vena femorale; 3 -
grande vena safena; 4
- fossa ovale; 5 - muscolo su misura; 6
- nervo cutaneo interno; 7 - arteria femorale; 8 -
muscolo largo interno; 9 -
tendine del grande muscolo abduttore.
Quale arteria della coscia (a. profunda femoras), attraverso la quale può essere ripristinata la circolazione collaterale.
La legatura dell'arteria femorale sopra l'origine dell'arteria femorale profonda viene solitamente eseguita direttamente sotto il legamento pupartito. Il taglio inizia da 1 cm sopra pupartova
legamenti e continuano, rispettivamente, la linea di proiezione per una lunghezza di 8–9 cm. La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati. Concentrandosi sul bordo inferiore del legamento pupare e sulla regione del forame ovale, la placca superficiale della fascia lata viene sezionata lungo la sonda scanalata e l'arteria viene isolata in modo smusso. La vena femorale passa medialmente all'arteria; per non danneggiare la vena, l'ago di Deschamp con legatura va effettuato dal lato della vena (Fig. 22).
Riso. 23. Linea di proiezione (/) del legamento pupare e linea di incisione (2) per la legatura dell'arteria iliaca.
Riso. 24. Topografia dell'arteria iliaca esterna.
1 - nervo femorale; muscolo 2-lombare; 3 - arteria iliaca esterna; 4
-vena iliaca esterna.
Per la legatura dell'arteria femorale al di sotto dell'origine dell'arteria profonda della coscia, l'incisione viene praticata lungo la linea di proiezione di dimensione 8-9 cm, a partire dalle 4–5 cm sotto il legamento puppartito. Sono esposti la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale. Lungo il bordo mediale del muscolo sartorio traslucido si apre un'ampia fascia. Il muscolo sartorio viene tirato verso l'esterno. Attraverso la foglia posteriore della vagina di questo muscolo, i vasi brillano. La parete posteriore della guaina muscolare viene attentamente sezionata lungo la sonda, l'arteria femorale viene isolata e legata sotto l'origine dell'arteria femorale profonda. Quest'ultimo si allontana dalla parete esterna del tronco principale dell'arteria femorale di 3-5 cm sotto il legamento puppartito.
^ Legatura dell'arteria iliaca esterna (a. iliaca externa)
Indicazioni: alta amputazione della coscia, esercizio della coscia, sanguinamento dall'arteria femorale direttamente sotto il legamento pupare.
La posizione del paziente sul tavolo - sulla schiena.
cm parallelo al legamento pupare per 1 cm sopra di lei. La metà dell'incisione dovrebbe corrispondere approssimativamente alla metà del legamento pupare (Fig. 23). L'estremità interna del taglio dovrebbe terminare prima di raggiungere 3-4 cm al tubercolo pubico per evitare danni al funicolo spermatico.
La pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale vengono aperti, l'aponeurosi del muscolo obliquo esterno viene sezionata. Nel corso dell'incisione i vasi vengono incrociati e legati. I muscoli addominali obliqui interni (m. obliquus internus abdominis) e trasversali (m. transversus abdominis) vengono tirati verso l'alto (Fig. 24). La fascia trasversale che giace dietro di loro viene sezionata lungo la sonda scanalata, dietro di essa si trova uno strato sciolto di tessuto adiposo, il tessuto viene separato in modo smussato e si trova l'arteria iliaca esterna, la vena si trova medialmente dall'arteria. L'arteria viene isolata e legata. L'ago di Cooper deve essere fatto passare dal lato della vena per non ferirla.
^ Legatura dell'arteria ipogastrica (a. iliaс interna)
Indicazioni: sanguinamento dalla regione glutea, lesioni alle arterie glutee superiori o inferiori (a. a. glutei sup. e inf.). Con il sanguinamento dalla regione glutea, è possibile eseguire la legatura delle arterie glutee. Tuttavia, l'intervento per esporre le arterie glutee è più complicato, ed è molto più difficile individuare il tronco corto dell'arteria glutea superiore; in questi casi è sempre più vantaggioso legare l'arteria ipogastrica.
La posizione del paziente sul tavolo - sul lato sano, sotto la parte bassa della schiena - un rullo.
Tecnica operativa. Lunghezza dell'incisione 12-15 cm inizia dall'estremità dell'XI costola verso il basso e medialmente al bordo esterno del muscolo retto dell'addome, l'incisione è alquanto arcuata, convessa verso l'esterno (Fig. 25).
Sezionare la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e profonda, i muscoli addominali obliqui esterni, interni obliqui e trasversali. La fascia trasversale adiacente viene attentamente sezionata lungo la sonda e il sacco peritoneale viene spinto verso l'interno in modo smusso. Quando si disseziona la fascia trasversale, è possibile aprire accidentalmente il peritoneo; se quest'ultimo viene aperto deve essere immediatamente ricucito con cucitura continua. Dopo la retrazione
B 
balze nella profondità della ferita nel tessuto retroperitoneale, si trovano vasi, l'arteria e la vena iliaca comune (a. iliaca communis e v. iliaca communis), si trova il punto di divisione dell'arteria iliaca comune, l'arteria ipogastrica è isolato. Quest'ultima è situata sulla parete laterale della piccola pelvi, posteriormente ad essa si trova la vena omonima, e anteriormente alla vena iliaca esterna, pertanto l'arteria ipogastrica deve essere isolata con molta attenzione per non danneggiare l'adiacente vene.
Riso. 25. Incisione per esposizione dell'arteria ipogastrica secondo Pirogov.
Linea a 1 proiezione e linea di taglio.
. Nel corso dell'incisione, i vasi sezionati vengono immediatamente legati, altrimenti il sangue che si accumula sul fondo della ferita interferirà con l'orientamento. È necessario prestare particolare attenzione quando si isolano i vasi nel tessuto retroperitoneale, le vene incrociate devono essere legate. Viene effettuata un'intersezione tra due legature. Nella piccola pelvi, l'uretere passa sopra l'arteria ipogastrica (attraversandola). Quando si isola l'arteria ipogastrica, è necessario prestare attenzione per garantire che non sia danneggiata e non cada nella legatura.
^ Legatura dell'arteria mammaria interna (a. thoracica interna)
Indicazioni - sanguinamento in caso di lesione al torace nell'area di passaggio a. thoracica interna, come fase preliminare della toracotomia, come uno dei metodi chirurgici per il trattamento dell'angina pectoris.
La posizione del paziente sul tavolo - sulla schiena.
Tecnica operativa. Un'incisione lunga 5-6 cm prodotto quasi parallelo al bordo dello sterno, 1 cm allontanandosi da esso, è più conveniente condurre l'incisione un po' obliquamente dal bordo dello sterno V direzione laterale, in modo che il centro dell'incisione corrisponda al livello della legatura del vaso.
Vengono sezionati la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale, il muscolo grande pettorale e la fascia profonda. Nell'angolo mediale della ferita spiccano fasci di tendini bianchi lucenti, sotto di essi si trovano le fibre oblique del muscolo intercostale interno (m. intercostalis int.). Le fibre muscolari sono nettamente separate, sotto di esse si trova l'arteria, all'esterno dell'arteria si trova la vena con lo stesso nome. L'arteria viene isolata e legata.
L'A. thoracica interna può essere legata in qualsiasi spazio intercostale lungo di essa, ma è più conveniente nel secondo o nel terzo, poiché questi ultimi sono più larghi.
^ Legatura delle arterie carotidi (a. a. carotis esterna e interna)
Indicazioni: sanguinamento dai rami delle arterie carotidi, sia esterne che interne.
La posizione del paziente sul lettino: un rullo viene posizionato sotto le spalle, la testa viene gettata indietro e girata nella direzione opposta.
Riso. 26. Topografia delle arterie carotidi.
^ 1 - vena facciale comune; 2 - vena giugulare interna; 3 - muscolo sternocleidomastoideo; 4 - arteria tiroidea superiore; 5 - arteria carotide comune; 6 - ramo discendente del nervo ipoglosso; 7 - vena tiroidea superiore.
Tecnica operativa. Lunghezza dell'incisione 7–8 cm viene effettuato lungo il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo (m. sternocleido-mastoideus), partendo dal livello della fragilità della mascella inferiore. La pelle, il tessuto sottocutaneo, il platisma vengono sezionati. La vena giugulare esterna (v. jugularis externa) viene spostata di lato. Dopo la dissezione della vagina, viene esposto il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo, il muscolo viene staccato in modo smussato e spinto verso l'esterno. La parete posteriore della vagina del muscolo viene aperta, preferibilmente mediante sonda, e il fascio neurovascolare viene esposto. La vena facciale comune (v. facialis) risalta e viene tirata verso l'alto. A livello del bordo superiore della cartilagine tiroidea
C'è un punto di divisione dell'arteria carotide comune, in questa zona l'arteria tiroidea superiore (a. tireoidea superiore) si allontana dall'arteria carotide esterna. L'arteria carotide esterna è più convenientemente legata leggermente al di sopra dell'origine dell'arteria tiroidea superiore (Fig. 26).
L'arteria carotide esterna si trova più anteriormente e medialmente rispetto all'arteria carotide interna, quest'ultima in questa zona non ha rami che si dipartono da essa, mentre da quella esterna si dipartono rami. La legatura dell'arteria carotide interna è estremamente rara, di solito viene legata l'arteria carotide comune. La selezione dell'arteria dovrebbe essere fatta con molta attenzione, solo in modo brusco. Lateralmente all'arteria si trova la vena giugulare interna (v. jugularis interna) e tra di loro il nervo vago (n. vagus). Sulla superficie dell'arteria c'è un ramo discendente del nervo ipoglosso (n. ipoglosso), deve essere spostato lateralmente. Separare con attenzione il nervo vago dall'arteria. L'arteria viene legata nel solito modo.
La legatura dell'arteria carotide comune e di quella interna può essere accompagnata da gravi conseguenze dovute al rammollimento del cervello, dovuto all'insorgenza dell'anemia, per cui si deve ricorrere in casi eccezionali.
Per stabilire se il sanguinamento avviene dai rami dell'arteria carotide esterna o dai rami di quella interna, si applica una legatura provvisoria all'arteria esterna e l'arteria viene unita con questa legatura. Se l'emorragia si è fermata, puoi limitarti alla legatura dell'arteria carotide esterna; se il sanguinamento continua, l'arteria carotide comune deve essere legata.
Avvertimento di errori e pericoli
Con una selezione grossolana del fascio vascolare si può lesionare un'arteria o una vena; quando un'arteria viene separata da una vena è possibile rompere i rami venosi che si estendono dalla vena. Si verifica il sanguinamento, l'operazione è complicata. Pertanto, quando si isolano i vasi, è necessario agire con molta attenzione, è necessario utilizzare solo pinzette anatomiche. L'uso di pinzette chirurgiche è inaccettabile.
Quando si esegue una legatura con un ago di Deschamp e Cooper sotto un'arteria, una vena vicina può essere ferita, il che è particolarmente pericoloso, poiché può verificarsi un'embolia gassosa. Per evitare che l'ago venga sempre effettuato dal lato della vena. Per migliorare la circolazione sanguigna dopo la legatura dei vasi principali dell'arto inferiore, alcuni (V. A. Oppel) suggeriscono di legare la vena omonima contemporaneamente all'arteria; il ritardo nel deflusso del sangue riduce in qualche modo lo sviluppo dell'anemia nell'arto.
^ TRASFUSIONE DI SANGUE,
SOLUZIONI SOSTITUTO DEL SANGUE E ANTISHOCK
Attualmente, la trasfusione di sangue e soluzioni sostitutive del sangue è ampiamente utilizzata nella pratica chirurgica. Nessuna operazione importante è completa senza una trasfusione di sangue o un'infusione di varie soluzioni sostitutive del sangue, pertanto ogni reparto chirurgico deve disporre dell'attrezzatura necessaria per questo e gli operatori del reparto chirurgico devono essere esperti nella tecnica della trasfusione di sangue e infusione di soluzioni sostitutive del sangue.
A volte le soluzioni sostitutive del sangue possono provenire da istituzioni che preparano queste soluzioni, e più spesso è necessario organizzare la preparazione delle soluzioni in loco. Pertanto, ogni chirurgo che dirige il reparto chirurgico deve conoscere la composizione delle soluzioni e la tecnica per la loro preparazione.
^ La composizione delle soluzioni sostitutive del sangue e anti-shock
Sono state proposte numerose ricette diverse per soluzioni sostitutive del sangue e anti-shock. Le più comuni sono la soluzione di glucosio al 5% e la soluzione salina fisiologica. A queste soluzioni base vengono aggiunte diverse altre sostanze per potenziare l'effetto della soluzione su vari sistemi del corpo del paziente. L'alcol viene spesso utilizzato come agente antishock, quindi una soluzione alcolica al 10% in una soluzione di glucosio al 5% o soluzione salina è una buona soluzione antishock. Questa soluzione può essere utilizzata nei pazienti debilitati come anestesia di base. Somministrazione endovenosa 300-500 ml Questa soluzione induce un sonno leggero, che rende possibile eseguire interventi anche a lungo termine in anestesia locale.
Ecco le ricette di alcune delle soluzioni più comuni facili da preparare sul momento.
Il liquido di V. I. Popov
Glucosio 150,0 Bicarbonato di sodio. . 4.0
Cloruro di sodio. . . 15,0 Acquavite di vino 95°. 100,0
» calcio. . 0,2 Distillato
» potassio... 0,2 acqua 1000,0
Il liquido di I. R. Petrov
Cloruro di sodio. . . 12,0 Glucosio 100,0
» calcio... 0,2 Alcool del vino 95°. 50,0
» Potassio.... 0,2 Bromuro di sodio. . 1.0
Bicarbonato di sodio... 1,5 Acqua distillata 1000,0
Soluzione antishock n. 43 dell'Istituto di trasfusione di sangue di Leningrado
Cloruro di sodio... 8.0 Veronal. . . . . . . 0,8
Glucosio 50.0 Blu di metilene. 0,002
Vino alcolico 95°-ny. 50,0 Acqua distillata 1000,0
Cloruro di calcio... 2.0
Infusione salina CIPC
Cloruro di sodio... 8,0 Carbonato di sodio, . 0,8
» Potassio.... 0,2 Fosfato
» calcio. . . 0,25 sodio 0,23
Solfato di magnesio. . 0,05 Acqua distillata 1000,0
Liquido CIPC (secondo la ricetta di N.A. Fedorov)
Cloruro di sodio. . » 15,0 Eukodal 0,08
» calcio... 0,2 Efedrina 0,2
Acqua distillata 1000,0
Nella preparazione delle soluzioni bisogna prestare particolare attenzione sia alla preparazione delle soluzioni stesse che alla preparazione delle stoviglie in cui vengono conservate le soluzioni. Le soluzioni devono essere preparate con acqua distillata di buona qualità. Per fare ciò, è necessario monitorare l'accurata pulizia del distillatore, del sistema di raffreddamento e della tubazione. Le soluzioni devono essere preparate in acqua fresca distillata. L'acqua rimasta per 6 ore o più non deve essere utilizzata per la preparazione delle soluzioni.
I sali e altri preparati organici utilizzati per la produzione di soluzioni devono soddisfare i requisiti chimici e farmaceutici per i preparati endovenosi.
L'acqua distillata fresca risultante viene nuovamente bollita e solo allora i preparati corrispondenti vengono diluiti in essa. La soluzione viene filtrata attraverso un filtro di carta sterile in cui è posto cotone assorbente sterile. Il vaso con la soluzione viene chiuso con un tappo sterile ordinario o di garza di cotone, il collo è legato sopra con un panno cerato. La soluzione così preparata viene sottoposta a sterilizzazione.
Tutti i piatti utilizzati per le soluzioni vengono lavati con sapone e sapone in polvere, quindi lavati con una soluzione allo 0,25%.
acido cloridrico, lavato due volte con acqua distillata ed essiccato.
Le soluzioni dovrebbero essere preparate in una scatola speciale; la persona che prepara la soluzione deve indossare una maschera sterile.
La soluzione per l'infusione endovenosa deve essere assolutamente trasparente. Se la soluzione contiene scaglie, fili o qualsiasi sospensione, tale soluzione non deve essere utilizzata. Se il recipiente con la soluzione è stato aperto e non è stata utilizzata tutta la soluzione, dopo aver chiuso il recipiente con un tappo, la soluzione deve essere fatta bollire per almeno 10 minimo, per uccidere i microrganismi che entrano accidentalmente nel vaso quando si apre il tappo. La soluzione bollita può resistere per diversi giorni, deve essere nuovamente bollita prima dell'uso.
Recentemente sono stati ampiamente utilizzati vari idrolizzati proteici: L-103, aminopeptide, aminocrovina, poliglucina, ecc. Queste soluzioni sono le migliori soluzioni sostitutive del sangue, poiché contengono componenti proteici. È meglio somministrarli per via intramuscolare o sottocutanea.
^ Preparazione dell'attrezzatura
La nuova vetreria, i tubi di vetro e di gomma richiedono una manipolazione speciale. I tubi di gomma devono essere di buon materiale, lisci ed elastici (della gomma utilizzata per realizzare tubi gastrici e cateteri).
Tutta la vetreria viene lavata sotto l'acqua corrente. I tubi di gomma vengono accuratamente strofinati tra le dita durante il lavaggio. Quindi i piatti e le pipe vengono bolliti 10 min in soluzione alcalina e 10 min in acqua distillata e poi essiccato in forno a 100°C.
I nuovi aghi Dufo vengono accuratamente puliti dal grasso, lavati con acqua da un barattolo di gomma, quindi puliti accuratamente con un batuffolo di cotone piantato sul mandrino e inumidito con ammoniaca, quindi con un batuffolo di cotone inumidito con etere o alcool, dopodiché il lume dell'ago viene pulito con cotone asciutto sul mandrino. Gli aghi così puliti vengono immersi in alcool a 96° per 12 ore, quindi essiccati con etere. Gli aghi lavorati ed il mandrino lavorato separatamente vengono conservati in una soluzione di paraffina in etere al 3%, con la punta rivolta verso l'alto, in un barattolo con tappo smerigliato. Prima dell'uso, gli aghi vengono solitamente controllati con un mandrino.
L'attrezzatura per trasfusione di sangue deve essere controllata attentamente per verificarne l'esatto adattamento di tutte le parti, soprattutto nei punti di attacco dei tubi di gomma e di vetro. I tubi di gomma devono essere ben tesi sopra quelli di vetro, e dentro
Questi luoghi, anche con una forte pressione, non dovrebbero perdere liquidi e far passare aria.
L'attrezzatura lavata accuratamente viene sterilizzata in un'autoclave convenzionale; per la sterilizzazione viene avvolto in appositi asciugamani larghi o posto in appositi sacchetti.
A volte dopo una trasfusione di sangue o un'infusione di soluzioni, si osservano complicazioni sotto forma di febbre e brividi. Queste complicazioni possono verificarsi a causa di una preparazione impropria dell'apparecchio. Pertanto, particolare attenzione dovrebbe essere prestata alla preparazione delle attrezzature già in uso.
Tutta l'attrezzatura dopo la trasfusione di sangue viene immediatamente lavata con un getto d'acqua e immediatamente bollita o sterilizzata, dopodiché viene avvolta in un asciugamano sterile e conservata fino alla trasfusione successiva.
Se ciò non viene fatto immediatamente, i microrganismi che rimangono accidentalmente nelle giunture dei tubi di gomma e di vetro possono moltiplicarsi durante la conservazione dell'apparecchiatura e dare intere colonie.
La sterilizzazione prima della trasfusione ucciderà le colonie di batteri, ma i loro corpi rimarranno e daranno luogo ad una reazione pirogenica. Pertanto, l'attrezzatura deve essere sterilizzata immediatamente dopo la trasfusione di sangue per uccidere i batteri rimasti accidentalmente al suo interno. Se la trasfusione di sangue non viene eseguita immediatamente, l'attrezzatura deve essere nuovamente sterilizzata prima della trasfusione.
Dopo l'uso, gli aghi vengono lavati accuratamente sotto acqua corrente, puliti con un mandrino, asciugati con un panno morbido, soffiati e posti con il mandrino rimosso in alcool assoluto per almeno 12 ore, quindi posti in una soluzione di paraffina al 3% in etere.
L'attrezzatura per la trasfusione del sangue deve essere conservata sterile in un contenitore, oppure avvolta in un lenzuolo sterile, o inserita in una busta sterile, etichettata con la data di sterilizzazione.
Per organizzare la trasfusione di sangue e le soluzioni, sono necessari i seguenti elementi:
Sala ghiacciaio 1
Scatola per il trasporto del sangue... 1
Tubi per sifone 10 pz.
Tubi di gomma ^2kg
Tubi di vetro 500 G
Contagocce 10pz.
Palloni con una capacità di 1 l forma diversa. . 15 >
Imbuti in vetro 3 »
Morsetti a vite 5 »
Aghi Dufo 20 »
Cannule in vetro 10 »
Supporto in legno o metallo per rafforzare le ampolle del sangue e per
Impostazioni del pallone della soluzione 2 »
Siringhe di varie misure 5 pz.
Aghi per siringhe di vari spessori. . 10"
Frank ago 1 »
Diapositive 10 »
Piatti piani 2 »
Pipette oculari 5 »
Scatola portaoggetti per vodka standard
rotondo 1 »
Provette Vidalevskij 10 »
Cilindri Richardson 2 »
Buste per la sterilizzazione delle apparecchiature. . 20"
Il resto del materiale necessario sarà sempre reperibile in ogni reparto chirurgico.
Quando si lega l'arteria succlavia sotto la clavicola, l'incisione viene praticata 2 cm sotto e parallela a quest'ultima. La pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia superficiale vengono sezionati. Il muscolo pettorale maggiore (m.pectoralis major), insieme alla fascia che lo ricopre, è tagliato obliquamente dalla clavicola verso il basso e verso l'esterno. Quindi la fascia sternoclavicolare (f. clavipectoralis) viene aperta con attenzione e viene esposto il muscolo piccolo pettorale (m. pectoralis minor). Sul bordo superiore di quest'ultima si trova l'arteria succlavia, medialmente alla quale si trova la vena, e lateralmente al plesso brachiale (Fig. 9).
Figura 9 Esposizione dell'arteria succlavia sotto la clavicola. 1 - pelle con grasso sottocutaneo; 2 - muscolo grande pettorale; 3 - piccolo muscolo pettorale; 4 - vena succlavia; 5 - arteria succlavia; 6 - tronchi del plesso brachiale
La circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria succlavia si sviluppa attraverso le anastomosi a. transversae colli e a. scapole trasversali, con aa. circumflexae humeri anteriore e posteriore e a. scapole circumflexa, nonché anastomosi dei rami di a. toracica interna c a. toracica laterale e a. toracica suprema.
Legatura dell'arteria ascellare (a. axillaris).
La legatura dell'arteria ascellare viene eseguita in due punti: all'uscita da sotto la clavicola e nella fossa ascellare. Il livello di legatura dell'arteria dipende dallo scopo dell'operazione. Se la legatura viene eseguita a causa di una lesione dell'arteria, per preservare la nutrizione dell'arto, si dovrebbe cercare di legarlo sopra l'origine dell'arteria sottoscapolare (a. sottoscapolare), poiché attraverso di essa viene creato un percorso collaterale il sistema di anastomosi per riempire l'arteria brachiale (a. brachialis).
Legatura dell'arteria ascellare all'uscita da sotto la clavicola.
Il paziente viene posizionato su un rullo; la sua mano viene allontanata dal petto e leggermente tirata in fuori in modo che il solco tra i muscoli deltoide e grande pettorale (sulcus deltoideopectoralis) sia più chiaramente visibile. Partendo dalla clavicola viene praticata un'incisione obliqua lunga 8-20 cm lungo il solco indicato. Dopo aver aperto la pelle e il tessuto sottocutaneo, viene esposta la vena safena laterale del braccio (v. cefalica). La vena viene deviata verso l'alto, penetra in modo smussato attraverso il tessuto tra i muscoli deltoide (m. deltoideus) e grande pettorale (m. pectoralis major) e raggiunge la fascia strettamente tesa - f.deltoideopectoralis, sotto la quale si trovano i vasi. Attraverso questa fascia emerge l'arteria toracoacromiale (a.thoraco-acromialis), che viene incrociata tra le legature. La fascia è divisa in modo smussato, sotto la quale si trova il muscolo piccolo pettorale (m. pectoralis minor). Sul bordo mediale di questo muscolo viene stupidamente allontanato il lembo più profondo della fascia, medialmente si trova la vena ascellare (v.axillaris), che viene tirata verso il basso, e più in profondità, posteriormente ad essa, si trova l'arteria.
Legatura dell'arteria ascellare nella fossa ascellare.
La mano del paziente viene allontanata dal corpo con un angolo maggiore della destra e posta in una posizione intermedia tra pronazione e supinazione. Si tenta di tentare il muscolo coracobrachiale (m.coracobrachialis), che si tende allo stesso tempo, che può fungere da conduttore, poiché l'arteria ascellare si trova proprio sotto questo muscolo. Il bordo mediale di questo muscolo corrisponde al bordo anteriore del cuoio capelluto dell'ascella. Viene praticata un'incisione longitudinale lungo il bordo del terzo medio e anteriore dell'ascella, viene esposto il bordo mediale del muscolo coracobrachiale e la sua fascia viene sezionata. Viene esposta una spessa vena ascellare che occupa l'intero campo operatorio. Sotto di esso è facile individuare uno spesso nervo radiale (n. radialis), che scompare in profondità. Quando si cerca un'arteria, è necessario ricordare che il nervo mediano (n. medianus) è strettamente adiacente al bordo mediale del muscolo coracobrachiale. Per distinguere un nervo da un'arteria bisogna seguirlo verso l'alto; poi si vedrà come è formato dai tronchi mediale e laterale del plesso brachiale. Dietro il bordo laterale di questo nervo c'è un nervo muscolocutaneo più sottile (n. musculocutaneus.). Il nervo ulnare (n. ulnaris) si trova tirando verso l'esterno il nervo mediano. Se contemporaneamente il nervo ulnare viene tirato verso l'interno, l'arteria ascellare verrà esposta (Figura 10).
Riso. 10. Esposizione dell'arteria ascellare nel muscolo coracobrachiale della fossa ascellare 1; 2- arteria ascellare; 3- nervo mediano; 4- nervo ulnare; 5- vena ascellare.
Circolazione collaterale durante la legatura dell'arteria ascellare nella sua sezione superiore, cioè centrale rispetto all'origine a. sottoscapolare, così come aa. circumflexae humeri anterior et posterior, viene ripristinata attraverso archi collaterali lontani, di cui i più importanti:
1) r. discende a. transversae colli - a. sottoscapolare (attraverso il suo ramo - a. circumflexa scapulae);
2)a. scapole trasversali (da a. subclavia) - aa. scapole circumflesae e omeri posteriori;
3) rami intercostali a. toracica interna - a. thoracica lateralis, a volte a. toraco-acromiale, nonché attraverso archi locali racchiusi nei muscoli adiacenti.
Quando l'arteria ascellare viene legata alla periferia dai suoi rami principali sopra menzionati, le possibilità di un completo ripristino della circolazione sanguigna sono minori, poiché solo i collaterali tra a. profonda brachiale e aa. formica circumflexae humeri. e postare. e collaterali muscolari locali, relativamente meno sviluppati.
Legatura dell'arteria brachiale (a. brachialis).
La legatura dell'arteria brachiale viene effettuata al di sotto dell'origine dell'arteria profonda della spalla (a. profunda brachii), che costituisce la principale via collaterale.
Il braccio del paziente viene retratto allo stesso modo di quando si lega l'arteria ascellare. Un sito tipico per la legatura arteriosa è il terzo medio del braccio.
Legatura dell'arteria brachiale nel terzo medio della spalla.
Per esporre l'arteria brachiale, viene praticata un'incisione lungo il bordo mediale del muscolo bicipite brachiale. Vengono sezionati la pelle, il tessuto sottocutaneo, la fascia superficiale e la fascia propria della spalla. Il muscolo bicipite della spalla (m.biceps brachii) viene tirato verso l'esterno, l'arteria viene isolata dai nervi, dalle vene adiacenti e legata (Fig. 11).
La circolazione collaterale è ben ripristinata con l'aiuto delle anastomosi dell'arteria profonda della spalla con a. ricorre radiale; aa. collaterali ulnare sup. e inf., c.a. ricorre l'ulnare e i rami dei vasi intramuscolari.
Fig.11. Esposizione dell'arteria brachiale nella zona della spalla. 1- muscolo bicipite della spalla; 2- nervo mediano; 3- arteria brachiale; 4- nervo ulnare; 5- vena brachiale; 6 - nervo cutaneo mediale dell'avambraccio.
Legatura dell'arteria brachiale nella fossa cubitale.
La mano viene staccata dal corpo e posta in una posizione di forte supinazione. Si fa sentire il tendine del bicipite brachiale. Viene praticata un'incisione lungo il bordo ulnare di questo tendine. La vena mediana del gomito (v. mediana cubiti) entra nell'incisione nel tessuto sottocutaneo, che viene incrociato tra due legature.
Sezionando attentamente una sottile lamina di fascia, viene esposto il tendine del muscolo bicipite; poi diventa visibile lacertus fibrosus, che va obliquamente dall'alto verso il basso. Questo tratto del tendine viene tagliato con attenzione nella direzione dell'incisione cutanea.
Direttamente sotto si trova un'arteria accompagnata da una vena. Quando cerchi un'arteria, devi ricordare che la nave è abbastanza vicina sotto la pelle, e quindi dovresti andare lentamente, attentamente e rigorosamente a strati.
La legatura dell'arteria brachiale nella fossa antecubitale è sicura, poiché la circolazione sanguigna rotatoria può svilupparsi attraverso diverse vie anastomotiche che costituiscono la rete arteriosa del gomito (rete cubiti): aa. collateralis radialis, collateralis ulnaris superiore e inferiore, aa. ricorrente radialis, ricorrente ulnare, ricorrente interossea. In questo caso le arterie collaterali si anastomizzano con le corrispondenti ricorrenti.
Legatura delle arterie radiali e ulnari
(a.radiale, a.ulnaris)
La legatura delle arterie ulnare e radiale viene eseguita a diversi livelli dell'avambraccio.
Legatura dell'arteria radiale nella regione muscolare.
Mettendo la mano in posizione di supinazione, viene praticata un'incisione lungo il bordo mediale del muscolo brachioradiale al confine del terzo superiore e medio dell'avambraccio; sezionare la fascia densa dell'avambraccio. Il muscolo brachioradiale viene tirato verso il lato radiale, spostando contemporaneamente il gruppo flessore (m. flexor carpi radialis e, in profondità, m. flexor digitorum superficialis) verso il lato ulnare. Qui, sotto un lenzuolo fasciale molto sottile, si trova facilmente un'arteria, accompagnata dalle sue vene.
Con l'arteria radiale, un sottile ramo superficiale del nervo radiale (ramus superficialis n. Radialis) passa qui, ma non direttamente accanto ai vasi, ma un po' più lontano dal lato radiale, essendo nascosto sotto il muscolo brachioradiale (Fig. 12) .
Legatura dell'arteria radiale nella sezione del tendine.
Viene praticata una breve incisione longitudinale tra i tendini del flessore ulnare e il tendine del muscolo brachioradiale, viene sezionata la fascia densa e si trova l'arteria radiale con le vene; il nervo radiale qui non accompagna più l'arteria.
Riso. 12. Esposizione dell'arteria radiale nel terzo medio dell'avambraccio. 1- arteria radiale; 2- vena radiale; 3- ramo superficiale del nervo radiale; 4- muscolo brachioradiale.
Legatura dell'arteria ulnare nella regione muscolare.
Per legare l'arteria ulnare nella sezione muscolare, viene praticata un'incisione nel terzo superiore dell'avambraccio lungo la linea di proiezione. L'incisione deve essere piuttosto lunga, poiché l'arteria è profonda. Sezionare la fascia dell'avambraccio, cercare il tendine del flessore ulnare del polso, disteso
abbastanza lontano verso il lato ulnare. In questo caso si cade spesso nell'errore di avvicinarsi troppo alla linea mediana dell'avambraccio tra i fasci muscolari del flessore superficiale delle dita. Quando si trova il bordo del flessore ulnare, allontanando i tessuti, questi entrano tra il flessore ulnare e il flessore superficiale delle dita e trovano l'arteria adagiata sul flessore profondo delle dita e ricoperta dalla fascia tenera profonda. Lungo il bordo ulnare si trova uno spesso nervo ulnare.
Legatura dell'arteria ulnare nella sezione del tendine.
Viene praticata una breve incisione cutanea sul bordo radiale del tendine flessore ulnare, si trova l'arteria ulnare e accanto ad essa sul lato ulnare si trova il nervo ulnare (Fig. 13).
Riso. 13. Esposizione dell'arteria ulnare nel terzo inferiore dell'avambraccio. 1 - arteria ulnare; 2 - nervo ulnare; 3 - flessore superficiale delle dita; 4 - flessore del gomito del polso.
La legatura delle arterie ulnare e radiale nel senso di ripristinare la circolazione collaterale non minaccia alcuna complicazione.
Legatura dell'arco palmare superficiale
(arcus palmaris superficialis).
L'arco palmare superficiale è esposto da un'incisione, che viene praticata all'interno del terzo medio della linea che collega l'osso pisiforme con l'estremità laterale della piega palmare dell'indice. Vengono sezionati la pelle, il tessuto sottocutaneo e l'aponeurosi palmare, sotto la quale si trova un arco palmare superficiale (Fig. 14).
Riso. 14. Esposizione dell'arco palmare superficiale.
ESPOSIZIONE DEI NERVI DELL'ARTO SUPERIORE
Esposizione del nervo mediano (n.medianus)
Il nervo mediano della spalla corre accanto all'arteria brachiale. Pertanto, all'interno della spalla, è esposta secondo le stesse regole dell'arteria.
Sull'avambraccio viene esposto mediante un'incisione praticata al centro della superficie anteriore lunga 3-4 cm, che termina in corrispondenza della piega radiocarpale distale. Sezionare la pelle, il grasso sottocutaneo e la fascia. Sezionando la fascia, si trova un nervo che si trova tra i tendini del flessore superficiale del dito (m. flexor digitorum superficialis) e i tendini del flessore profondo delle dita (m. flexor digitorum profundus) (Fig. 16).
Esposizione del nervo radiale (n. radialis)
Poiché nel suo percorso intorno all'omero è abbastanza vicino ad esso, spesso si ferisce quando questo osso è danneggiato.
Il braccio del paziente è piegato all'altezza dell'articolazione del gomito e posizionato sullo stomaco. Quindi, sotto il muscolo deltoide (m. deltoideus), sondano la testa lunga del muscolo tricipite della spalla (m. tricipitis), praticano un'incisione lungo il bordo laterale di questo muscolo, entrano nello spazio tra le teste lunghe e laterali del muscolo fino all'osso e qui trovi il nervo radiale. Nella metà inferiore della spalla, l'incisione viene praticata nel solco tra il tendine del muscolo bicipite della spalla e il muscolo brachioradiale (m. brachioradiale). Nell'angolo posteriore della ferita, il muscolo tricipite viene tirato indietro e quindi due muscoli diventano visibili in profondità, la cui direzione delle fibre coincide approssimativamente con la direzione dell'incisione finale: questi muscoli brachioradiale e brachiale. Entrambi i muscoli vengono separati in modo brusco e il nervo situato vicino all'osso viene esposto.
Nella curva del gomito, il nervo radiale viene esposto al meglio mediante un'incisione praticata lungo il bordo del muscolo brachioradiale. Tirando questo muscolo lateralmente, trova il nervo radiale sulla superficie di m. supinatorio. È a questo punto che si divide nei suoi rami profondi e superficiali (ramus profundus e ramus superficialis) (Fig. 15).
Riso. 15. Esposizione del nervo radiale sulla spalla. 1 - muscolo deltoide; 2 - nervo radiale; 3 - muscolo della spalla; 4 - testa esterna del muscolo tricipite della spalla; 5 - nervo cutaneo posteriore dell'avambraccio.
Riso. 16. Esposizione dei nervi mediano e ulnare sull'avambraccio. 1 - flessore superficiale delle dita; 2 - nervo ulnare; 3 - arteria ulnare; 4 - nervo mediano; 5 - flessore profondo della mano; 6 - ramo dorsale del nervo ulnare; 7 - flessore del gomito del polso.
Esposizione del nervo ulnare (n. ulnaris)
Sulla spalla, il nervo ulnare è esposto con un'incisione che passa leggermente posteriormente al solco tra il bicipite della spalla (m. biceps) e la testa mediale del tricipite della spalla (m. tricipitis). Dopo la dissezione della pelle con tessuto sottocutaneo, viene esposta una striscia biancastra di fascia intermuscolare, posteriormente alla quale è visibile la testa mediale del tricipite brachiale. Muovendosi stupidamente verso l'interno, trovano il nervo ulnare sulla superficie anteriore di questo muscolo.
Nella curva del gomito, l'incisione viene praticata tra il processo ulnare dell'ulna (olecrano) e l'epicondilo mediale dell'omero. Mediante la dissezione della propria fascia, viene esposto il nervo ulnare, facilmente palpabile attraverso la pelle.
Sull'avambraccio viene esposto il nervo ulnare con la stessa incisione dell'arteria ulnare (Fig. 16).
FONDAZIONE TOPOGRAFICA E ANATOMICA E TECNICA PER L'ESECUZIONE DEI BLOCCHI DI NOVOCAINA
Blocco del plesso brachiale secondo Kulenkapf.
Indicazioni: nevralgia refrattaria, durante interventi sull'arto superiore e sull'articolazione della spalla.
Tecnica: il blocco del plesso brachiale può essere eseguito con il paziente sdraiato o seduto. Il braccio dal lato dell'iniezione viene abbassato, l'ago, dopo la preliminare anestesia della pelle, viene inserito 1,5 cm sopra la metà del bordo superiore della clavicola verso la spina spinosa della III vertebra toracica ad una profondità di 3 cm e 20 Viene iniettato ml di soluzione di novocaina al 2% (Fig. 17). La soluzione entra nello spazio cellulare profondo del triangolo cervicale esterno sotto la 5a fascia del collo nelle casse fasciali dei fasci del plesso brachiale e nella guaina dell'arteria succlavia. La novocaina penetra verso il basso solo fino al bordo inferiore della clavicola, dove la topografia dei tronchi del plesso brachiale cambia rispetto all'arteria succlavia. L'anestesia avviene dopo 30 minuti e dura 1,5 - 2 ore. Con l'introduzione della soluzione direttamente nel plesso, come evidenziato dall'irradiazione del dolore all'arto, il sollievo dal dolore avviene immediatamente. Con il blocco del plesso brachiale sono possibili lesioni alla cupola della pleura, paralisi dell'arto e del diaframma.
Riso. 17. Punti di somministrazione della novocaina in caso di blocco vago-simpatico secondo A.V. Vishnevskij (A); plesso brachiale secondo Kulenkanpf (B). La linea indica la proiezione della vena giugulare esterna.
Anestesia di conduzione della mano secondo Brown-Usoltseva.
Indicazioni: trattamento chirurgico delle ferite della mano, apertura del flemmone superficiale della mano.
Tecnica: sulla superficie posteriore della mano a livello del bordo dei terzi medio e prossimale delle ossa metacarpali, rispettivamente, gli spazi interossei, un ago sottile effettua un'iniezione intradermica di una soluzione allo 0,25% di novocaina (Fig. 18) . Quindi prendono un ago più spesso e lo fanno avanzare lentamente attraverso lo spazio interosseo fino al tessuto sottocutaneo del palmo, inviando una soluzione di novocaina allo 0,5% per far avanzare l'ago. In ogni spazio interosseo vengono iniettati in sequenza 8-10 ml di soluzione di novocaina, che viene distribuita negli spazi cellulari: subaponeurotico posteriore della mano, profondo (subtenonoso) e superficiale (subaponeurotico) del letto fasciale medio del palmo, tenero e ipotenente. In questi spazi cellulari passano i rami dei nervi ulnare, mediano e radiale che innervano la mano.
Anestesia di conduzione del dito
secondo Oberst-Lukashevich .
Indicazioni: trattamento chirurgico delle ferite delle dita, apertura dei panariti nell'area dell'unghia e delle falangi medie.
Tecnica: alla base del dito viene applicato un laccio emostatico, distalmente al quale vengono praticate due iniezioni ai lati della superficie posteriore della falange principale (Fig. 18). Una soluzione all'1% di novocaina (1-2 ml) viene iniettata nella zona di iniezione e questo produce un blocco dei nervi dorsali del dito, quindi l'ago viene fatto passare verso la superficie palmare e viene eseguito il blocco dei nervi palmari . L'anestesia avviene in 5-10 minuti. Il blocco dei tronchi nervosi del dito può essere eseguito senza l'applicazione del laccio emostatico, tuttavia la sua imposizione impedisce il sanguinamento dalla ferita chirurgica, il che consente il ricevimento operatorio in condizioni più favorevoli.
Riso. 18. Punti di iniezione di novocaina nei blocchi secondo Oberst-Lukashevich (a); Brown-Usoltseva (b).
PROIEZIONI DI ARTERIE E NERVI
ARTO INFERIORE
NATICHE
(regioglutea)
Vasi e nervi glutei superiori(a., v. et n.glutealis superiores) si proiettano sul bordo del terzo medio e mediale della linea che collega la spina iliaca posteriore superiore con l'apice del grande trocantere. Questo punto coincide con la posizione dell'apertura epipiriforme (Fig. 19).
Vasi e nervi glutei inferiori(a., v. et v. glutealis inferiores) sono proiettati in un punto leggermente al di sotto della metà della linea che collega la spina iliaca posteriore superiore con il bordo laterale della tuberosità ischiatica. Questo punto coincide con la posizione dell'apertura a pera (Fig. 19).
Riso. 19. Punto di proiezione dei vasi e del nervo gluteo superiore (a) e dei vasi e del nervo gluteo inferiore (b).
Nello stesso punto viene proiettata l'uscita verso la regione glutea del nervo sciatico, del nervo cutaneo posteriore della coscia, dei vasi pudendi e del nervo.
Le suddette proiezioni di vasi e nervi definiscono le aree che dovrebbero essere evitate durante le iniezioni intramuscolari. sicuro per le iniezioni intramuscolari è il quadrato superiore-laterale della regione glutea.
ZONA DELLA COSCIA
(regione femorale)
arteria e vena femorale(a.v.femorales) si proiettano lungo la linea che collega il punto, al confine tra il terzo medio e mediale della piega inguinale con il bordo posteriore del condilo mediale del femore.
Per determinare questa proiezione l'arto deve essere leggermente piegato all'altezza delle articolazioni del ginocchio e dell'anca e ruotato verso l'esterno (Fig. 20).
nervo femorale(n.femoralis) è proiettato sulla superficie anteriore della coscia al confine del terzo esterno e medio della piega inguinale.
Proiezione nervo sciatico (n.ischiaticus) corre lungo una linea verticale da un punto situato a metà strada tra il bordo posteriore del grande trocantere e la tuberosità ischiatica, fino a un punto a metà della larghezza della fossa poplitea (Fig. 21).
Proiezione grande vena safena della coscia (v.savena magna) corre lungo una linea che va dal bordo posteriore del condilo mediale della coscia verso l'alto fino a un punto situato sul confine del terzo mediale e medio della piega inguinale.
punto di uscita nervo cutaneo esterno della coscia (n.cutaneus femoris lateralis) si trova medialmente e sotto la spina iliaca antero-superiore. Ciò corrisponde a un solco tra il muscolo sartorio e il muscolo che tende la fascia lata.
Sito di uscita sotto la pelle nervo cutaneo femorale posteriore (n.cutaneus femoris posterior) è proiettato al centro della piega glutea.
Fig.20. Proiezione dell'arteria e della vena femorale (a); nervo femorale
Fig.21. Proiezione del nervo sciatico.
ZONA DEL GINOCCHIO
(regiogeno)
Proiezione del fascio neurovascolare della regione poplitea ( arteria poplitea, vena e nervo tibiale ) (a.v. poplitea et n. tibialis) è determinato lungo la linea che collega gli angoli superiore e inferiore della fossa poplitea.
Il punto di divisione dell'arteria poplitea si trova nell'angolo inferiore della fossa poplitea, che corrisponde alla tuberosità della tibia anteriore (Fig. 22).
Proiezione nervo peroneo comune (n.peroneus communis) corrisponde alla lunghezza del bordo postero-interno del tendine del bicipite. Nella regione della testa del perone, il nervo si allontana leggermente dal tendine e si trova sulla superficie postero-inferiore della testa del perone. A questo punto, il nervo viene palpato sotto forma di una corda che corre obliquamente da dietro verso il basso e in avanti.
Riso. 22. Proiezione dei vasi poplitei (a); nervo tibiale (b).
(v.savena magna et n.savenus) viene proiettato in un punto situato dietro il condilo mediale del femore.
Piccola vena safena(v.savena parva) si proietta lungo una linea che collega l'angolo inferiore della fossa poplitea con un punto situato al centro della larghezza della fossa poplitea, che corrisponde alla depressione formata dalle teste del muscolo gastrocnemio.
ZONA STINCHI
(regio cruris)
Arteria tibiale anteriore e nervo peroneale profondo(a.tibialis anterior et n.peroneus profundus) vengono proiettati lungo una linea tracciata da un punto che collega la metà della distanza tra la tuberosità della tibia e la testa del perone ad un punto a metà della distanza tra le caviglie (Fig. 23).
Riso. 23. Proiezione dell'arteria tibiale anteriore, del nervo peroneale profondo (a) e dell'arteria dorsale del piede (b).
punto di uscita nervo peroneo superficiale (n.peroneus superficialis) sotto la pelle si trova sul confine del terzo medio e inferiore della gamba tra il lungo estensore delle dita e i muscoli peroneali.
Arteria tibiale posteriore e nervo tibiale(a.tibialis posterior et n.tibialis) sono proiettati lungo una linea che collega la metà della larghezza della fossa poplitea con la metà della distanza tra il malleolo mediale e il tendine di Achille (Fig. 24).
Riso. 24. Proiezione dell'arteria tibiale posteriore e del nervo tibiale.
arteria peroneale(a.peronea) è proiettato nei terzi medio e inferiore della linea tracciata dall'angolo inferiore della fossa poplitea e del malleolo laterale.
Grande vena safena e nervo safeno
Piccola vena safena
Grande vena safena e nervo safeno(v.saphena magna et n. safeno) sono proiettati lungo una linea che collega un punto situato un dito trasverso anteriormente al malleolo mediale con la superficie posteriore del condilo mediale del femore.
Piccola vena safena(v.safena parva) viene proiettato lungo la linea che collega il bordo laterale del tendine di Achille con l'angolo inferiore della fossa poplitea.
ZONA DEI PIEDI
(regio pedis)
Proiezione arteria dorsale del piede (a.dorsalis pedis) è determinato da una linea che collega la metà della distanza tra entrambe le caviglie con il primo spazio interdigitale. Il punto di pulsazione dell'arteria è determinato verso l'esterno dal tendine del lungo estensore del pollice (Fig. 23).
Nervo peroneo profondo(n.peroneus profundus) (ramo terminale) si proietta a livello del primo spazio intermetatarsale.
Divisione arteria tibiale posteriore e nervo tibiale (a.tibialis posterior et n.tibialis) è proiettato a metà strada tra il bordo posteriore del malleolo mediale e il tubercolo calcaneare.
Arteria plantare interna e nervo del piede con lo stesso nome (a. plantaris medialis et n. plantaris medialis) vengono proiettati lungo una linea tracciata dal centro della distanza tra il bordo posteriore del malleolo mediale e il tubero calcaneare fino al primo spazio interdigitale (Fig. 25).
Arteria plantare esterna e nervo del piede con lo stesso nome (a. plantaris lateralis et n.plantaris lateralis) sono proiettati lungo una linea tracciata dal centro della distanza tra il bordo posteriore del malleolo mediale e il tubero calcaneare fino al quarto spazio interdigitale (Fig. 25).
Riso. 25. Proiezione delle arterie e delle vene plantari interne (a) ed esterne (b).
ESPOSIZIONE DEI VASI E DEI NERVI
ARTO INFERIORE
ESPOSIZIONE E LINAGE DEI VASI
ARTO INFERIORE
Legatura dell'arteria iliaca esterna ( UN. iliaca esterna)
Viene praticata un'incisione lunga 12-15 cm parallela al legamento pupare, 1 cm sopra di esso, in modo che il centro dell'incisione coincida con la linea di proiezione dell'arteria. L'estremità interna dell'incisione, per evitare danni al funicolo spermatico, deve trovarsi a una distanza di 3 cm dal tubercolo pubico.
Sezionare la pelle con tessuto sottocutaneo, fascia superficiale e lamina Thompsoni.
I vasi epigastrici superficiali presenti nella fibra vengono tagliati tra due legature.
L'aponeurosi del muscolo obliquo esterno viene sezionata lungo la sonda zholobovatoy.
I bordi inferiori dei muscoli addominali obliqui interni e trasversali vengono tirati verso l'alto con un gancio smussato, dopo di che diventa visibile la fascia trasversale.
La fascia trasversale viene sezionata lungo una sonda zholobovatoy e penetra nello strato sciolto di tessuto adiposo localizzato (tunica adiposa).
In modo brusco, separano la fibra e cercano l'arteria iliaca esterna.
Sull'ago della legatura di Cooper, sopra l'origine di a. epigastricae inferiore e a. circumflexae ilium profunda, si porta una legatura sotto l'arteria, facendo attenzione a non danneggiare la vena omonima adiacente (Fig. 26).
Anastomosi tra a. epigastrico superiore et a. epigastrico inferiore, aa. gluteo superiore e inferiore et a. circumflexa femorale laterale, a. otturatoria et a. circonflessa femorale mediale.
Legatura dell'arteria femorale ( UN. femorali)
La legatura dell'arteria femorale viene eseguita: 1) sotto il legamento inguinale sopra e sotto il punto di origine dell'arteria femorale profonda (a. profunda femoris) 2) nel canale adduttore (canale di Gunter).
Legatura sotto il legamento inguinale.
Quando si rimuove un arto, per evitare il sanguinamento dai rami dell'arteria femorale profonda, l'arteria femorale viene legata sopra l'origine dell'arteria femorale profonda.
Fig.26. Esposizione dell'arteria iliaca esterna
1 - nervo genitale-femorale; 2 - arteria iliaca esterna;
3 - vena iliaca esterna; 4 - arteria epigastrica inferiore;
5 - linfonodo iliaco esterno; 6 - aponvosi del muscolo obliquo esterno dell'addome; 7 - fascia iliaca; 8 - muscolo obliquo interno dell'addome; 9 - muscolo addominale trasversale;
10 - peritoneo; 11- fascia trasversale; 12 - Piastra Thomson.
Se si desidera salvare l'arto e legare l'arteria a causa della lesione, è necessario legare l'arteria femorale al di sotto dell'origine dell'arteria femorale profonda, che è la principale via collaterale per l'afflusso di sangue alla parte sottostante dell'arto .
Per fare questo viene praticata un'incisione longitudinale lunga 6-8 cm, che parte dalla metà del legamento inguinale e scende lungo la linea di proiezione dell'arteria (Fig. 27). Dopo aver tagliato la pelle e la fascia superficiale, in alcuni casi cadono immediatamente sulla fascia larga esponendone il bordo a falce, mentre in altri è necessario spostarsi con attenzione e gradualmente attraverso lo strato di grasso sottocutaneo contenente i linfonodi. Successivamente, l'ampia fascia della coscia viene sezionata verso il basso in direzione della ferita cutanea, mentre si apre la vagina dei vasi femorali, qui situati molto superficialmente.
Riso. 27. Esposizione dell'arteria femorale sotto il legamento inguinale. 1- arteria femorale; 2- vena femorale.
La circolazione collaterale viene ripristinata attraverso anastomosi tra a.glutea inferiore et a. circumflexa femorale lateralis, a pudenda esterna et a. pudenda interna, a. otturatoria et a. circumflexa femorale mediale, ecc.
Legatura dell'arteria femorale nel triangolo di Scarpov.
Viene eseguita un'incisione cutanea lunga 8-9 cm lungo la linea di proiezione in modo che la sua estremità inferiore si trovi 13-15 cm sotto il legamento pupare. Il tessuto sottocutaneo viene sezionato in strati e f. superficiale.
F. viene tagliato lungo la sonda scanalata. lata. bordo m. sartorii viene tirato verso l'esterno con un uncino smussato. La parete posteriore della guaina del muscolo sartorio, attraverso la quale sono visibili i vasi, viene attentamente sezionata lungo una sonda scanalata.
L'arteria viene isolata e la legatura sull'ago di Deschamps viene portata dal suo lato interno, al di sotto dell'origine di a. femorale profondo.
La circolazione collaterale viene ripristinata a causa di a. femorale profondo.
Un livello sfavorevole di legatura dei tronchi arteriosi dell'arto superiore è il tratto finale dell'arteria ascellare dopo la partenza dell'arteria sottoscapolare e il tratto iniziale dell'arteria brachiale prima della partenza dell'arteria profonda della spalla (2).
La legatura dell'arteria ascellare al di sopra del livello dell'origine dell'arteria sottoscapolare e brachiale (1), così come al di sotto dell'origine dell'arteria profonda della spalla e dell'arteria ulnare collaterale superiore (4) sono sicure e non sono accompagnate dalla sviluppo di ischemia acuta degli arti. Il livello di legatura dell'arteria brachiale al di sotto dell'origine dell'arteria profonda della spalla (3) è accettabile, ma è meno sicuro del quarto livello. La legatura isolata di qualsiasi altra arteria principale del braccio, di regola, non minaccia lo sviluppo di scompenso circolatorio nelle parti distali dell'arto superiore.
Negli arti inferiori, i disturbi ischemici pronunciati sono più probabili quando l'arteria femorale viene legata sopra l'origine dell'arteria femorale profonda (1) e l'arteria poplitea lungo tutta la sua lunghezza (4). La legatura dell'arteria femorale all'apice del triangolo femorale sotto l'origine dell'arteria femorale profonda (2) e nel terzo medio del segmento (3) è sicura e accettabile per le lesioni del tronco arterioso. La legatura isolata di una qualsiasi delle arterie principali della gamba e del piede di solito non minaccia lo sviluppo di gravi complicanze ischemiche.
Nei feriti con ischemia degli arti non compensata, se il recupero definitivo è impossibile, dovrebbero essere eseguite protesi vascolari temporanee. Con l'ischemia compensata, la protesi vascolare temporanea è controindicata, poiché l'uso di questo metodo può essere accompagnato da complicazioni. Se durante l'intervento si riscontrano segni di ipertensione venosa, cosa più comune in caso di lesioni dei grandi tronchi venosi degli arti inferiori, le protesi temporanee sono indicate non solo per le arterie, ma anche per le vene. Con le protesi vascolari temporanee è necessario eseguire anche la fasciotomia sottocutanea del segmento distale dell'arto e immobilizzare. La pressione arteriosa sistolica deve essere mantenuta a un livello non inferiore a 100-120 mm Hg. Vengono somministrati antispastici, agenti antipiastrinici, sostituti del sangue dell'azione reologica (reopoliglyukin, reogluman).
La tecnica della protesi vascolare temporanea per il trattamento in due fasi:
1. Si isola un'arteria, si applicano morsetti vascolari (in loro assenza, lacci emostatici di gomma), le estremità dell'arteria vengono liberate dall'avventizia in eccesso, senza asportarle o allinearle.
2. Prendere un tubo in silicone o PVC corrispondente al diametro del vaso danneggiato e tagliarne la parte corrispondente. La lunghezza del segmento del tubo viene impostata in base alla dimensione del difetto arterioso aggiungendo altri 3-4 cm per l'inserimento nel lume dell'arteria (circa 1-2 cm a ciascuna estremità). La provetta viene posta in una soluzione fisiologica di cloruro di sodio con eparina (aggiungere 2.500 UI di eparina per 200 ml di soluzione).
3. Sono convinti della pervietà dell'estremità distale dell'arteria e vi introducono una protesi temporanea, per la quale è necessario allungare le pareti del vaso con due morsetti sottili. Se l'introduzione risulta difficoltosa, non forzarla (pericolo di distacco della calotta interna!), ma tagliare obliquamente l'estremità della protesi, cosa che faciliterà notevolmente la sua introduzione; nell'arteria viene fissata una protesi provvisoria con due legature.
4. Dopo aver controllato il riempimento retrogrado della protesi con il sangue, clampare nuovamente l'arteria. Non è possibile applicare morsetti alla protesi stessa. Quindi la protesi temporanea viene lavata con soluzione salina con eparina, la protesi viene inserita nell'estremità centrale (prossimale) dell'arteria e fissata con una legatura. I morsetti vengono rilassati prima all'estremità periferica, poi a quella centrale dell'arteria, assicurandosi che vi sia un buon flusso sanguigno attraverso la protesi temporanea. La seconda legatura viene applicata all'estremità prossimale dell'arteria attorno al tubo, le legature interne sono collegate tra loro da entrambe le estremità della protesi e portate nella ferita. Sopra la protesi provvisoria i muscoli vengono suturati con suture rare, la pelle non viene suturata.
5. Durante il reintervento, la protesi temporanea viene asportata insieme ai segmenti di entrambe le estremità dell'arteria durante l'introduzione della protesi.
Quando si utilizzano protesi temporanee, i feriti dopo essere stati liberati dallo shock devono essere evacuati urgentemente, preferibilmente per via aerea, in un dipartimento specializzato.
Assistenza medica specializzata. Si distinguono i seguenti gruppi di feriti:
1) Ferito con emorragia primaria temporaneamente interrotta o auto-interrotta, in cui i vasi non sono stati ripristinati nella fase di assistenza qualificata.
2) Ferita con emorragia secondaria.
3) Ferita con ematomi pulsanti e aneurismi.
4) Ferito con arti morti.
5) Feriti con vasi restaurati o fasciati.
Prima di tutto, i feriti vengono operati con sanguinamento, con protesi temporanee delle arterie, e anche dopo un restauro infruttuoso o una legatura dei vasi sanguigni con sintomi di crescente ischemia degli arti. Le operazioni di restauro sui vasi sanguigni sono controindicate nelle gravi condizioni generali dei feriti, con lo sviluppo di un'infezione della ferita, nel periodo di picco della malattia da radiazioni. I feriti con aneurismi e fistole artero-venose con ferita guarita, con insufficienza arteriosa e venosa cronica vengono inviati ai centri vascolari.
L’intervento chirurgico per lesioni vascolari può essere eseguito in anestesia generale e locale. Quando si utilizza un laccio emostatico elastico per prevenire il sanguinamento intraoperatorio, i vasi vengono immediatamente esposti con un ampio accesso tipico, indipendentemente dal decorso del canale della ferita e dalle incisioni che verranno eseguite per il trattamento chirurgico della ferita. Se non viene utilizzato un laccio emostatico, l'arteria deve essere esposta prima sopra la ferita. Un laccio emostatico di gomma viene posizionato sopra l'arteria. Fai lo stesso con l'arteria distale rispetto alla ferita. Solo dopo i vasi vengono esposti a livello della ferita.
Il restauro della nave viene effettuato applicando una sutura laterale o circolare. Si consiglia di applicare una sutura laterale per ferite trasversali che costituiscano non più della metà della circonferenza del vaso, e per ferite longitudinali lunghe non più di 1-1,5 cm. Negli altri casi è consigliabile recidere l'arteria anche con danno incompleto e ripristinarlo con una sutura circolare.
Prima di applicare una sutura vascolare per ferite da arma da fuoco, vengono asportate solo le sezioni della parete arteriosa chiaramente danneggiate macroscopicamente. È inoltre necessario rimuovere l'avventizia in eccesso dalle estremità del vaso da suturare, in modo che durante la sutura non cada nel lume dell'arteria, quindi inumidire le estremità del vaso con eparina. In caso di scarso flusso sanguigno dall'estremità periferica dell'arteria, il suo lume viene preliminarmente pulito dai coaguli di sangue con una sonda a palloncino.
Tecnica di sutura circolare. Due o tre suture a forma di U vengono applicate al vaso con un filo atraumatico ad uguale distanza l'una dall'altra. Tirando queste suture si avvicinano le estremità del vaso e, quando vengono legate, l'intima si adatta. Tra di loro impongono le solite cuciture torsionali. Dopo il rilassamento dei lacci emostatici (prima periferico, poi centrale), si verifica un sanguinamento dalla linea di sutura, quindi la nave deve essere avvolta con un tovagliolo inumidito con soluzione salina e attendere 4-5 minuti. L'uso di un apparato di sutura vascolare facilita l'imposizione di una sutura vascolare circolare e ne migliora i risultati. Al termine dell'operazione, l'area della sutura vascolare viene ricoperta da tessuto muscolare.
È possibile applicare una sutura vascolare end-to-end con difetti nella parete dell'arteria lunghi non più di 2-3 cm, mentre è necessario mobilitare la nave al centro e alla periferia della ferita di 10 cm, piegare l'arto nell'articolazione. In caso di difetti più estesi, l'autoplastica delle arterie viene eseguita utilizzando un segmento invertito della vena grande safena dell'arto inferiore intatto (l'estremità periferica della vena viene suturata all'estremità centrale dell'arteria in modo che le valvole venose non non interferire con il flusso sanguigno).
Le indicazioni per il ripristino delle vene principali danneggiate sono segni di ipertensione venosa, che è più comune nelle lesioni delle grandi vene degli arti inferiori. Se la vena viene legata in questa situazione, dovrebbe essere eseguita una fasciotomia. Se è necessaria una riparazione, sia l’arteria che la vena vengono riparate prima dall’arteria. La sequenza inversa di azioni può portare al tromboembolia delle arterie polmonari con coaguli di sangue che si accumulano nel lume della vena danneggiata.
Se una lesione vascolare è combinata con una frattura ossea, viene prima eseguita l'osteosintesi e quindi la nave viene ripristinata. Per evitare un aumento della durata dell'ischemia durante l'osteosintesi nei feriti con segni di ischemia non compensata, è consigliabile iniziare l'operazione con un ripristino temporaneo del flusso sanguigno. La tecnica delle protesi temporanee intraoperatorie presenta alcune differenze rispetto a quella sopra descritta. Il tubo corrispondente al diametro del vaso dopo l'inserimento nel lume è fissato con tornelli in gomma che non danneggiano la parete vascolare. Inoltre, vengono utilizzate protesi curve non lineari, ma lunghe, che consentono di eseguire in sicurezza l'osteosintesi e altre manipolazioni.
Il trattamento chirurgico primario di una ferita muscoloscheletrica da arma da fuoco dovrebbe essere effettuato con maggiore attenzione. Secondo le indicazioni è consentita la resezione delle estremità dei frammenti. In questa fase viene data preferenza all’osteosintesi ossea. Con ferite estese, l'osteosintesi esterna viene eseguita con dispositivi.
Durante le operazioni sullo sfondo di un'ischemia minacciosa, viene eseguita un'ampia dissezione sottocutanea di tutti i casi fasciali del segmento ischemico utilizzando lunghe forbici. La fasciotomia profilattica durante il ripristino delle arterie delle estremità viene eseguita secondo le seguenti indicazioni: termini tardivi (più di 4 ore) di ripristino del flusso sanguigno nell'ischemia degli arti non compensata; permanenza prolungata (1,5-2 ore) sull'arto di un laccio emostatico; lesione della vena principale accompagnatoria; danno esteso ai tessuti molli e significativo edema degli arti; le gravi condizioni dei feriti con pregresso lungo periodo di ipotensione arteriosa.
Molto spesso, la fasciotomia viene utilizzata sulla parte inferiore della gamba a causa delle caratteristiche strutturali dei casi osteofasciali. La sua tecnica consiste nell'aprire le casse anteriori ed esterne da un'incisione longitudinale sulla superficie antero-esterna del terzo medio della gamba lunga 8-10 cm e nell'aprire le casse posteriori superficiali e profonde dalla stessa seconda incisione sulla superficie interna della gamba. il terzo medio e inferiore della gamba. Le incisioni vengono suturate con suture rare per eliminare la porta dell'infezione.
Nel periodo postoperatorio si continua la terapia infusionale-trasfusionale; vengono somministrati destrani a basso peso molecolare, agenti antipiastrinici e antispastici per eliminare lo spasmo arterioso. La terapia anticoagulante nel ripristino dei vasi sanguigni nelle condizioni di trattamento graduale di solito non viene eseguita.
L'evacuazione dei feriti dopo il restauro o la legatura dei vasi, se le condizioni generali lo consentono, è possibile dopo 6-12 ore. dopo l'operazione. Da 3-4 a 10 giorni l'evacuazione è pericolosa a causa della possibilità di sviluppare emorragie secondarie. Prima dell'evacuazione di tutti i feriti, indipendentemente dalla natura dell'intervento sui vasi, l'arto viene immobilizzato con pneumatici da trasporto e viene applicato un laccio emostatico provvisorio.
Insieme ai vasi arteriosi e venosi, i nervi possono essere danneggiati. I nervi più comunemente colpiti sono il radiale, l’ulnare, il mediano e lo sciatico. Con le fratture della spalla da arma da fuoco, i danni ai nervi sono stati notati nel 35,6% dei feriti, alle ossa dell'avambraccio - nel 30,5%, alla coscia - nel 10,6% e alle ossa della gamba - nel 22,2% (K.A. Grigorovich).
La presenza di un'interruzione nel conduttore nervoso è determinata dall'assenza di sensibilità nella zona della sua innervazione e della funzione corrispondente. Se il nervo radiale è danneggiato a livello della spalla, la dorsiflessione della mano è disturbata ed è impossibile rimuovere il pollice. Se il nervo mediano è danneggiato a livello della spalla o del terzo superiore dell'avambraccio, non vi è pronazione attiva dell'avambraccio, abduzione della mano al lato radiale, opposizione e flessione del pollice, adduzione e abduzione del II –III dita e flessione delle falangi medie di tutte le dita. Se il nervo ulnare è danneggiato, l'adduzione e l'abduzione del pollice raddrizzato sono disturbate e le dita IV e V assumono una posizione ad artiglio.
In caso di danno al plesso brachiale si distinguono le lesioni del tronco superiore e inferiore, meno spesso si osserva una lesione totale dell'intero plesso. Con un danno al tronco superiore (C5-C6), le possibilità di abduzione della spalla e di flessione dell'avambraccio sono limitate, e con un danno al tronco inferiore (C5-Th1), anche la funzione di flessione della mano e delle dita è limitata. quando i piccoli muscoli della mano cadono.
Il danno al nervo tibiale nella fossa poplitea è accompagnato dall'impossibilità di flessione plantare del piede e delle dita. Se il nervo peroneo è danneggiato, il piede si affloscia e la dorsiflessione è impossibile. Una completa interruzione del nervo sciatico è accompagnata da una violazione della mobilità attiva del piede e delle dita.
Il primo soccorso si riduce all'arresto del sanguinamento, all'applicazione di una benda asettica e all'immobilizzazione. L'immobilizzazione dell'arto viene eseguita in una posizione in cui il nervo sperimenta la minima tensione, il che impedisce il cedimento dell'arto e lo stiramento dei muscoli paralizzati (Tabella ...).
Trattamento. In caso di fratture complicate da danni ai nervi, innanzitutto viene fornito il confronto dei frammenti e la loro forte fissazione. La fissazione viene effettuata più spesso mediante osteosintesi interna o mediante l'uso di dispositivi di compressione-distrazione. In alcuni casi, soprattutto nelle fratture comminute degli arti superiori, nell'interesse di una forte fissazione dei frammenti e di una sutura del nervo senza tensione, viene eseguita una resezione economica delle estremità dei frammenti. In condizioni favorevoli, e soprattutto quando il chirurgo sa come suturare il nervo, viene applicata una sutura primaria.
Tavolo …
Immobilizzazione razionale dell'arto in caso di danno nervoso
[secondo K. A. Grigorovich]
| Nervi | Posizione nelle articolazioni |
| Plesso brachiale e tronchi sotto l'ascella | Spalla addotta, gomito piegato e leggermente in avanti |
| Nervo radiale sulla spalla | Viene mostrata la spalla. Il gomito è piegato con un angolo inferiore a quello dritto: l'avambraccio è in posizione centrale, la mano è in flessione posteriore |
| Nervo mediano sulla spalla e sull'avambraccio | Viene mostrata la spalla. Il gomito è piegato con un angolo inferiore a quello dritto, l'avambraccio è supinato, la mano e le dita sono leggermente piegate |
| Nervo ulnare sulla spalla e sull'avambraccio | Viene mostrata la spalla. L'articolazione del gomito è estesa, l'avambraccio è supinato, la mano è piegata sul lato ulnare |
| nervo femorale | Flessione dell'articolazione dell'anca |
| nervo sciatico | Estensione dell'articolazione dell'anca, flessione del ginocchio ad angolo retto, piede ad angolo retto |
| Nervo peroneale a livello della fossa poplitea | Estensione dell'articolazione dell'anca, flessione del ginocchio, piede in posizione di estensione |
| Nervo tibiale a livello della fossa poplitea | Flessione del ginocchio, flessione del piede |
Se non ci sono condizioni favorevoli si tratta la frattura; dopo che la ferita è guarita e la frattura si è consolidata, si inizia l'intervento ricostruttivo sui nervi.
La sutura del nervo primario può essere eseguita in determinate condizioni.
1. Non dovrebbero esserci segni di infezione purulenta e, dopo il trattamento chirurgico, è possibile applicare suture sulla ferita.
2. Il chirurgo deve padroneggiare alla perfezione la tecnica di sutura del nervo.
3. L'accesso chirurgico dovrebbe garantire l'esposizione delle estremità del nervo lesionato e la loro mobilizzazione per eliminare la tensione.
Con un rasoio affilato, le aree danneggiate vengono resecate economicamente (“rinfrescanti”) e le suture epineurali vengono applicate in modo tale che le estremità del nervo non si attorciglino, non vi sia compressione, curvatura e flessione dei fasci. Con una sutura adeguata, le sezioni trasversali di entrambe le estremità vengono contrastate con la massima precisione.
Per la sutura del nervo viene utilizzato un filo sottile (8-9/0) di lavsan con un ago tagliente. Le suture vengono posizionate attraverso l'epinevrio dei segmenti centrali e periferici dei nervi.
Sutura nervosa ritardata. Il nervo viene isolato dalle cicatrici formatesi attorno ad esso. Quindi il suo letto viene aperto senza disturbare l'afflusso di sangue su e giù fino alla distanza necessaria per mobilitare le estremità del nervo danneggiato. Le estremità nervose vengono resecate e vengono applicate suture epineurali.
Dopo l'osteosintesi e la sutura del nervo, viene eseguita l'immobilizzazione con gesso e il ferito viene riabilitato. Attualmente, per una sutura più efficace dei nervi, viene utilizzata una tecnica microchirurgica che consente di collegare i singoli fasci nervosi con microsuture. Ciò è particolarmente importante perché qualsiasi nervo multifascicolare di grandi dimensioni in una sezione trasversale è rappresentato per il 30-70% da tessuto connettivo. Questo è uno dei motivi dei risultati spesso insoddisfacenti della tradizionale sutura epineurale. La seconda caratteristica della sutura microchirurgica dei nervi dovrebbe essere considerata la possibilità di suturare i fasci corrispondenti tra loro dopo la loro identificazione, il che riduce significativamente la percentuale di rigenerazione eterogenea delle fibre nervose.
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