Viene determinato lo sviluppo dello stadio acuto della malattia da radiazioni. Malattia da radiazioni

Cause acute di malattia da radiazioni. La malattia da radiazioni acuta è una malattia causata dall'esposizione del corpo a dosi massicce di radiazioni ionizzanti: radiazioni gamma, esposizione a radiazioni di sostanze radioattive (RV), radiazioni di raggi X, radiazioni di neutroni. Il corpo è esposto a radiazioni esterne solo durante il periodo di esposizione alle radiazioni. Quando la radiazione cessa, ad esempio, quando l'apparecchio a raggi X viene spento, l'influenza esterna cessa e nel corpo si sviluppano solo le conseguenze dei cambiamenti avvenuti durante il periodo di irradiazione.

Le sostanze radioattive entrano nel corpo più spesso attraverso le vie respiratorie sotto forma di polvere, gas, vapori o attraverso il tratto digestivo insieme a cibo e acqua. È anche possibile che le sostanze radioattive penetrino attraverso le superfici delle ferite o altri danni alla pelle.
Il verificarsi di malattie acute da radiazioni è possibile in condizioni militari quando si utilizzano armi nucleari.

La malattia acuta da radiazioni è una malattia comune che causa cambiamenti in tutti gli organi e sistemi del corpo, con i disturbi più pronunciati osservati nel sistema nervoso, cardiovascolare e nell'apparato ematopoietico.

Segni e sintomi acuti della malattia da radiazioni. Ci sono quattro periodi durante la malattia acuta da radiazioni.

IN primo periodo, o il periodo delle "reazioni iniziali", i segni di danno da radiazioni compaiono solitamente poche ore dopo l'esposizione. La persona colpita inizia a sperimentare uno stato particolare, che ricorda l'ebbrezza o lo stordimento. Si verificano mal di testa, vertigini, euforia, rossore al viso, movimenti scoordinati, nausea e vomito, dolori addominali. Temperatura corporea - subfebbrile. Nei casi più gravi, il vomito assume un carattere indomabile, appare la diarrea con sangue. Quando irradiato con grandi dosi, la persona colpita cade in uno stato di incoscienza, si sviluppano convulsioni generali e si verifica la morte ("forma fulminea" di malattia da radiazioni).

Dopo 1-2 giorni dal periodo iniziale, Secondo periodo- “benessere apparente”, o periodo di latenza. Sebbene in questo periodo il paziente si senta soddisfatto, la malattia si sviluppa a modo suo. Caratteristica di questo periodo è l'inibizione dell'ematopoiesi del midollo osseo, che porta ad una forte diminuzione del numero di leucociti, piastrine, eritrociti (prima leucopenia, poi trombocitopenia e). La durata del secondo periodo è diversa: da diversi giorni a 1-2 settimane.

Per terzo periodo malattia acuta da radiazioni - il "periodo di picco", o "il periodo di un quadro clinico pronunciato", è caratterizzato da crescenti cambiamenti nelle funzioni del sistema nervoso centrale, dell'apparato ematopoietico, dall'aggiunta di un'infezione secondaria, il cui sviluppo è facilitato da una diminuzione della resistenza del corpo del paziente. Un pericolo particolare per la vita del paziente in questo periodo, oltre a una forte inibizione dell'apparato ematopoietico e all'infezione secondaria, è l'emorragia nelle membrane meningee e nel cervello. Il terzo periodo dura 2-3 settimane e, con esito positivo, passa alla quarta fase della malattia: un periodo di recupero, o convalescenza, che dura 1-3 mesi a seconda della gravità della malattia.

Nell'ultimo, quarto periodo malattia acuta da radiazioni, l'attività del midollo osseo viene gradualmente ripristinata, si verifica un rigetto dei tessuti morti, gli organi colpiti si rigenerano lentamente. Questo periodo dura circa 3-6 mesi, ma il completo recupero del corpo può essere ritardato per molti anni.

Pronto soccorso per la malattia acuta da radiazioni. Rimozione immediata della vittima dalla zona interessata. Se la vittima si trova in un'area contaminata da sostanze radioattive, prima del trasporto è necessario indossare una maschera antigas per proteggere le vie respiratorie e il tratto digestivo da un possibile ulteriore ingresso di sostanze radioattive; lavare ripetutamente la pelle, le vie nasali, la cavità orale, lo stomaco e l'intestino, soprattutto se la vittima ha mangiato cibo o bevuto acqua contaminata da sostanze radioattive. In caso di shock, riposo rigoroso, farmaci cardiovascolari.

La malattia da radiazioni è una malattia causata dall'esposizione al corpo di radiazioni radioattive in dosi superiori al massimo consentito.

Le radiazioni ionizzanti sono un tipo di energia che, interagendo con le sostanze, porta alla loro ionizzazione, cioè alla formazione di particelle caricate elettricamente. La ionizzazione delle sostanze nelle cellule degli organismi viventi porta a reazioni chimiche che possono portare alla morte cellulare.

Un importante indicatore prognostico è la sopravvivenza entro 12 settimane dall’esposizione. Le condizioni dei pazienti che sopravvivono a questo periodo critico di solito migliorano in futuro, sebbene non si possano escludere complicazioni, anche tardive.

Ogni persona è costantemente esposta a piccole dosi di radiazioni ionizzanti provenienti da fonti naturali e artificiali. Una dose annuale totale di 1–3 mGy è considerata sicura per la salute.

Fonte: regnum.ru

Cause

L'irradiazione del corpo può verificarsi a seguito di un'esposizione massiccia a dosi significative di radiazioni penetranti durante disastri causati dall'uomo, test di armi nucleari, se non vengono osservate precauzioni di sicurezza durante il lavoro professionale relativo alle radiazioni, nonché durante la radioterapia.

L'irradiazione sistematica del corpo con onde gamma, neutroni o raggi X è possibile per il personale medico dei dipartimenti di radioterapia e diagnostica, per i dipendenti di imprese industriali in contatto con fonti di radiazioni radioattive.

L'ingresso di composti radioattivi nel corpo è possibile attraverso il tratto digestivo (con acqua o cibo), il sistema respiratorio, la pelle danneggiata o le mucose, a seguito di iniezioni, lesioni.

Forme

A seconda del momento della lesione e della dose totale di radiazioni assorbite, la malattia da radiazioni può essere:

• acuto- si sviluppa con una singola intensa esposizione alle radiazioni radioattive. La dose totale di radiazioni assorbite supera 1 J/kg (100 rad);
• cronico– si forma durante l'irradiazione prolungata in dosi relativamente piccole (0,02 Gy/min e meno).

A seconda della dose assorbita, la malattia acuta da radiazioni è divisa in diverse forme cliniche:

• danno da radiazioni– la dose assorbita è inferiore a 1 Gy;
• forma midollosa– 1–6 Gy, forma tipica;
• forma transitoria– 6–10 Gy;
• forma intestinale-10-20 Gy, procede con grave enterite, febbre, sanguinamento dal tratto gastrointestinale;
• tossiemico (vascolare)– 20–80 Gy, caratterizzati da disturbi emodinamici;
• forma cerebrale- oltre 80Gy, accompagnato da edema cerebrale.

Una dose annuale totale di 1–3 mGy è considerata sicura per la salute.

La forma del midollo osseo ha 4 gradi di gravità a seconda della dose di radiazioni assorbita:

• lieve malattia da radiazioni (1-2 Gy);
• moderato (2-4 Gy);
• grave (4-6 Gy);
• estremamente grave (più di 6 Gy).

A seconda delle vie di ingresso delle sostanze radioattive, sono possibili le seguenti opzioni per lo sviluppo della malattia cronica da radiazioni:

• malattia cronica da radiazioni provocata da esposizione generale (in caso di esposizione a radiazioni esterne generali o isotopi radioattivi con la loro distribuzione uniforme nel corpo);
• malattia cronica da radiazioni causata dall'ingresso di isotopi radioattivi nel corpo con deposizione selettiva o esposizione locale.

fasi

Il decorso di una tipica forma (midollo osseo) di malattia acuta da radiazioni attraversa 4 fasi.

1. Fase di reattività generale primaria- si sviluppa immediatamente dopo l'esposizione alle radiazioni. Durata da alcune ore a diversi giorni.
2. Fase latente- Benessere clinico immaginario. Durata da 3-4 giorni a 4-5 settimane.
3. Fase dei sintomi espansi. In caso di recupero, dura 2-3 settimane.
4. Recupero. Durata da 6 mesi a 3 anni.

La malattia cronica da radiazioni causata dall'esposizione generale attraversa tre fasi nel suo sviluppo:

1. Fase di formazione. Dura 1-3 anni. Si sviluppa una sindrome clinica.
2. Recupero. Inizia 1-3 anni dopo la cessazione o la diminuzione dell'intensità dell'esposizione alle radiazioni.
3. Stadio delle conseguenze (complicanze). L'esito della malattia cronica da radiazioni può essere il recupero, la stabilizzazione dei cambiamenti o il loro deterioramento.

I pazienti con malattia acuta da radiazioni di 1o grado di gravità necessitano di un trattamento sintomatico, i pazienti con malattia acuta da radiazioni di 4o grado - in terapia patogenetica in un ospedale specializzato.

La malattia da radiazioni cronica, provocata dall'irradiazione locale, ha le seguenti fasi di sviluppo:

1. Preclinico.
2. Stadio delle manifestazioni cliniche (anemia ipoplastica, invecchiamento accelerato, pneumosclerosi, leucemia, neoplasie cutanee).
3. Esodo.

Sintomi della malattia da radiazioni

I sintomi della malattia da radiazioni sono determinati dalla dose di radiazioni, dalla potenza e dal tipo di radiazione e dalle caratteristiche dell'organismo.

Segni di una reazione primaria - un complesso di sintomi di malattia da radiazioni che compaiono nei primi minuti e ore dopo l'esposizione alle radiazioni ionizzanti:

• debolezza;
• nausea, possibile vomito;
• eccitazione o, al contrario, apatia e letargia;
• aumento della frequenza cardiaca, tachicardia;
• mal di testa, vertigini;
• un aumento della pressione sanguigna, che viene poi sostituito dall'ipotensione;
• aumento della temperatura corporea;
• secchezza delle fauci, sete;
• iperemia cutanea;
• diminuzione del tono muscolare;
• dolore al retto;
• paresi dello stomaco e dell'intestino;
• dolore nell'addome inferiore;
• dolore nella regione del cuore;
• tremore alle mani;
• perdita di conoscenza.

Nel tempo, lo stato del corpo migliora, inizia un periodo di recupero immaginario. I segni della reazione primaria scompaiono gradualmente, tuttavia, durante l'esame vengono rivelati segni di cambiamenti nel tessuto ematopoietico, nel sistema endocrino e nervoso. Alla fine della fase, si verifica un cedimento dei riflessi, disturbi delle capacità motorie e della coordinazione dei movimenti, si verificano lesioni cutanee e inizia la caduta dei capelli.

Durante il periodo di gravi sintomi clinici, si verifica un forte deterioramento di tutti i sistemi del corpo. Durante questo periodo si distinguono le seguenti sindromi:

• pancitopenico (disturbi emopoietici);
• astenia;
• infettivo;
• disturbi intestinali;
• sensibilizzazione.

Con l'inefficacia della terapia sintomatica, si ricorre al trapianto di midollo osseo.

Le sindromi elencate sono caratterizzate dalle seguenti manifestazioni:

• emorragie e sanguinamenti;
• aumento della temperatura corporea;
• indebolimento generale ed esaurimento del corpo (astenia);
• tachicardia, ipotensione;
• disturbi trofici, processi ulcerativi, necrosi cutanea;
• minzione frequente;
• lesioni del tratto gastrointestinale (nausea, vomito, feci molli miste a sangue);
• confusione, sintomi meningei;
• soppressione dell'immunità, che porta allo sviluppo di complicanze infettive (polmonite, tonsillite necrotica, ascessi, suppurazione delle ferite).

Nella forma cronica della malattia da radiazioni, la reazione primaria è ritardata (si sviluppa man mano che la dose di radiazioni si accumula), la fase dei sintomi clinici gravi e la fase di recupero si allungano nel tempo.

Diagnostica

La diagnosi di malattia da radiazioni comprende un esame da parte di un terapista, un'anamnesi e i seguenti tipi di studi di laboratorio e strumentali:

• analisi del sangue generale, clinica, biochimica;
• esame batteriologico di raschiature da focolai di infezione con determinazione della sensibilità della microflora agli antibiotici;
• analisi dosimetriche di sangue, feci e urine;
• microscopia di raschiature di ulcere della pelle e delle mucose;
• analisi cromosomica delle cellule ematopoietiche;
• emocoltura per sterilità;
• esame del midollo osseo;
• Ultrasuoni della cavità addominale, linfonodi;
• mielografia;
• endoscopia (EGD, colonscopia, ecc.);
• TAC.

Trattamento della malattia da radiazioni

Il volume e l'intensità della terapia per la malattia da radiazioni sono determinati dalla gravità del suo decorso.

I pazienti con malattia acuta da radiazioni di 1o grado di gravità necessitano di un trattamento sintomatico, i pazienti con malattia acuta da radiazioni di 4o grado - in terapia patogenetica in un ospedale specializzato. Nella malattia cronica da radiazioni, vengono adottate misure per interrompere l’esposizione alle radiazioni ionizzanti e rimuovere le sostanze radioattive dal corpo.

Ogni persona è costantemente esposta a piccole dosi di radiazioni ionizzanti provenienti da fonti naturali e artificiali.

Indicazioni per il trattamento della malattia da radiazioni:

• isolamento del paziente e creazione di condizioni asettiche (blocchi asettici, utilizzo di indumenti sanitari sterili da parte del personale all'ingresso del reparto, sterilizzazione degli alimenti);
• aiuto urgente in caso di infezione, sollievo dal vomito;
• terapia intensiva per il sollievo di uno stato di shock o collaptoide, DIC, edema cerebrale;
• correzione dei disturbi emodinamici;
• disintossicazione e terapia sostitutiva (terapia infusionale con soluzioni saline, in alcuni casi - diuresi forzata, plasmaferesi);
• ripristino dell'ematopoiesi e correzione della granulocitopenia;
• terapia trasfusionale;
• eliminazione delle violazioni della funzione intestinale;
• terapia antivirale e antibatterica utilizzando diversi gruppi di antibiotici;
• passaggio alla nutrizione parenterale con lo sviluppo di enteropatia necrotica;
• terapia locale dei danni da radiazioni sulla pelle, aree di necrosi (l'uso di farmaci che hanno proprietà anestetiche e promuovono la rigenerazione dei tessuti);
• assumere sedativi e antistaminici, analgesici e multivitaminici;
• prevenzione di condizioni patologiche, riabilitazione di focolai di infezione cronica.

Con l'inefficacia della terapia sintomatica, viene utilizzato il trapianto di midollo osseo. Il momento ottimale per il trapianto di cellule di midollo osseo in un ricevente irradiato è 24 ore dopo l'esposizione alle radiazioni.

Al termine del trattamento ospedaliero, i pazienti vengono sottoposti a riabilitazione, durante il periodo di recupero è indicato l'uso di immunomodulatori, steroidi anabolizzanti, si raccomanda di seguire una dieta ad alto contenuto di proteine, vitamine e minerali.

L'irradiazione sistematica del corpo con onde gamma, neutroni o raggi X è possibile per il personale medico dei reparti di radioterapia e diagnostica.

Possibili conseguenze e complicazioni

Le complicanze della malattia da radiazioni possono essere:

• sviluppo della sindrome emolitica;
• neoplasie maligne di diversa localizzazione;
• emoblastosi;
• malattie di natura oftalmica, danni al cristallino, cataratta;
• anomalie genetiche nella prole dovute alla vulnerabilità alle radiazioni delle cellule germinali.

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Previsione

La prognosi dipende dal momento dell'effetto dannoso, dal grado di malattia da radiazioni e dall'intensità della dose di radiazioni ricevuta.

Un importante indicatore prognostico è la sopravvivenza entro 12 settimane dall’esposizione. Le condizioni dei pazienti che sopravvivono a questo periodo critico di solito migliorano in futuro, sebbene non si possano escludere complicazioni, anche tardive.

Prevenzione

Misure preventive quando si eseguono tutti i tipi di lavoro con elementi radioattivi:

• rigorosa osservanza delle norme e degli standard quando si lavora con fonti radioattive;
• limitare il tempo trascorso in campi di intensa radiazione;
• controllo dosimetrico con dispositivi riparabili per misurare il livello di radiazione;
• adattamento dello schermo;
• utilizzo di dispositivi di protezione individuale (maschere antigas, respiratori, bende, tute speciali);
• ricezione di radioprotettori;
• assumere vitamine P, B6, C;
• bere grandi quantità di acqua;
• controlli medici regolari.

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Malattia da radiazioni - una sorta di malattia generale che si sviluppa a causa degli effetti dannosi delle radiazioni ionizzanti sul corpo .

Distinguere malattia da radiazioni acuta e cronica.

La moderna classificazione della malattia acuta da radiazioni si basa sulla dipendenza della gravità e della forma del danno dalla dose di radiazioni ricevuta, fermamente stabilita nell'esperimento e nella clinica.

Malattia acuta da radiazioni- una forma nosologica che si sviluppa con irradiazione esterna con neutroni gamma e gamma con una dose superiore a 1 grey (Gy) (1 Gy = 100 rad), ricevuta immediatamente o entro un breve periodo di tempo (da 3 a 10 giorni), nonché come con l'ingestione di radionuclidi che creano una dose assorbita adeguata.

Le manifestazioni cliniche dell'ARS rappresentano lo stadio finale di una complessa catena di processi che iniziano con l'interazione dell'energia delle radiazioni ionizzanti con cellule, tessuti e fluidi corporei.

L'effetto principale delle radiazioni si realizza in processi fisici, fisico-chimici e chimici con la formazione di radicali liberi chimicamente attivi (H+, OH-, acqua), che hanno elevate proprietà ossidanti e riducenti. Successivamente si formano vari composti di perossido (acqua ossigenata, ecc.). I radicali ossidanti e i perossidi inibiscono l’attività di alcuni enzimi e ne aumentano altri. Di conseguenza, effetti radiobiologici secondari si verificano a vari livelli di integrazione biologica.

Le violazioni della rigenerazione fisiologica di cellule e tessuti, nonché i cambiamenti nella funzione dei sistemi regolatori, sono di primaria importanza nello sviluppo delle lesioni da radiazioni. È stata dimostrata una grande sensibilità all'azione delle radiazioni ionizzanti del tessuto ematopoietico, dell'epitelio intestinale e della pelle, dell'epitelio spermatogenico. I tessuti muscolari e ossei sono meno radiosensibili. Un'elevata radiosensibilità in termini fisiologici, ma una radiosensibilità relativamente bassa in termini anatomici, sono caratteristiche del sistema nervoso.

Varie forme cliniche di ARS sono caratterizzate da alcuni principali meccanismi patogenetici della formazione del processo patologico e dalle loro corrispondenti sindromi cliniche.

Per gravità distinguere quattro gradimalattia acuta da radiazioni :

I - lieve (dose di irradiazione 1-2 Gy)

II - moderato (dose di irradiazione 2-4 Gy);

Ш - grave (dose di irradiazione 4-6 Gy);

IV - estremamente grave (dose di irradiazione superiore a 6 Gy).

Malattia acuta da radiazioni di I grado caratterizzata da manifestazioni cliniche lievi.

· La reazione iniziale può essere un singolo vomito, lieve debolezza, lieve mal di testa e leucocitosi.

· Il periodo di latenza dura fino a 5 settimane.

· Durante il periodo di picco si verifica un deterioramento della salute e cambiamenti moderati nel sistema sanguigno (il numero dei leucociti diminuisce a 3-10 9 / l) e nell'attività di altri sistemi fisiologici.

Di solito, entro la fine del 2° mese, i pazienti hanno un completo recupero della capacità combattiva e lavorativa.

Nella malattia acuta da radiazioni di II grado i periodi della malattia sono chiaramente espressi, ma i pazienti affetti non presentano condizioni generali gravi.

La reazione primaria dura fino a 1 giorno. Ci sono nausea e vomito 2 o 3 volte, debolezza generale, temperatura corporea subfebbrile.

Periodo di latenza 3-4 settimane.

· Al culmine della malattia, il livello dei leucociti scende solo a 1,8-0,8-10 9 /l. La calvizie è pronunciata, le manifestazioni emorragiche sono moderate (sono possibili petecchie cutanee, sangue dal naso).

Sono assenti alterazioni necrotiche nella faringe e nel tratto gastrointestinale.

Le complicanze infettive gravi sono rare.

Nella metà dei casi, dopo 2-3 mesi, la capacità di combattimento e di lavoro viene completamente ripristinata.

Malattia acuta da radiazioni III grado corre forte.

· Reazione primaria violenta 30-60 minuti dopo l'irradiazione, dura fino a 2 giorni, nausea, vomito ripetuto, debolezza generale, temperatura corporea subfebbrile, mal di testa.

· Lo sviluppo della sindrome dispeptica già nelle prime decine di minuti e la comparsa precoce di diarrea indicano l'esposizione ad una dose superiore a 6 Gy.

Periodo di latenza: 10-15 giorni, ma la debolezza rimane.

I capelli cadono presto.

La linfocitopenia e la trombocitopenia aumentano rapidamente, il numero dei leucociti diminuisce bruscamente (fino a 0,5-10 9 / l e inferiore), si sviluppa agranulocitosi, a volte grave anemia,

Compaiono emorragie multiple, alterazioni necrotiche, complicanze infettive e sepsi.

La prognosi è grave, ma non disperata.

Malattia acuta da radiazioni IV grado:

· La reazione primaria già dal momento dell'irradiazione procede in modo estremamente violento, dura 3-4 giorni, è accompagnata da vomito indomabile e grave debolezza, raggiungendo l'adinamia.

Possibile eritema cutaneo generale, feci molli, collasso, disturbi psicomotori, emopoiesi precoce.

La prognosi è sfavorevole.

Nella forma più acuta, "fulminea" (dose di radiazioni 10-100 Gy), la morte avviene entro 1-3-8-12 giorni.

Con l'aumento della dose e della potenza delle radiazioni, le manifestazioni cliniche della malattia si intensificano. Con un'esposizione irregolare alle radiazioni, le forme più gravi della malattia si sviluppano dopo l'irradiazione degli organi addominali.

A seconda delle possibili manifestazioni, ci sono forme di ARS del midollo osseo, intestinali, tossiche e cerebrali .

Forma del midollo osseo - una forma tipica di ARS, frequente, si sviluppa con irradiazione alla dose di 1-10 Gy. Il sintomo principale nel quadro clinico della malattia è una violazione dell'ematopoiesi.

Il decorso della forma del midollo osseo della malattia da radiazioni è caratterizzato da una certa ciclicità, ondulazione, in relazione alla quale si distinguono quanto segue quattro periodi , che sono particolarmente caratteristici di moderati e gravi:

· risposta primaria comune ;

· latente, O relativo benessere clinico ;

· oscillazione , O manifestazioni cliniche pronunciate;

· recupero .

Periodo di risposta primaria totale inizia immediatamente o diverse ore dopo l'irradiazione. Di solito, i primi segni di una reazione primaria compaiono e quanto più a lungo dura, tanto più grave è la malattia da radiazioni.

I principali sintomi della reazione primaria:

Nausea e vomito (multipli nei casi gravi)

debolezza generale, mal di testa e vertigini.

· All'inizio appare una leggera agitazione psicomotoria, presto sostituita da depressione psichica e letargia.

Spesso i pazienti sono preoccupati per la sete e la secchezza delle fauci.

La temperatura corporea è solitamente normale o moderatamente elevata.

Si notano segni di instabilità del sistema nervoso autonomo (tachicardia, fluttuazioni della pressione sanguigna, iperidrosi, iperemia e qualche gonfiore della pelle del viso).

Nei casi più gravi (esposizione super letale) si osservano mancanza di respiro, diarrea, sintomi cerebrali pronunciati fino alla perdita di coscienza, completa prostrazione, convulsioni e stato simile a shock.

· tipica della reazione primaria leucocitosi neutrofila (10-20 -10 9 /l) con spostamento a sinistra, nonché una lieve diminuzione del numero dei linfociti. La leucocitosi può essere sostituita dalla leucopenia dopo poche ore.

Ci sono cambiamenti in vari tipi di metabolismo.

La reazione primaria dura da alcune ore a 2 giorni, poi le sue manifestazioni si attenuano e inizia il secondo periodo.

Periodo di latenza (nascosto), O relativo benessere clinico , è caratterizzato principalmente da:

miglioramento del benessere,

La scomparsa di alcune manifestazioni dolorose della reazione primaria (nausea e vomito, mal di testa).

Tuttavia, i cambiamenti nel sangue sono chiaramente espressi: la leucopenia aumenta (fino a 3-1,5-10 9 / l), diventa persistente, la trombocitopenia aumenta gradualmente, i reticolociti scompaiono quasi completamente dal sangue periferico e gli eritrociti cambiano in modo degenerativo.

· Nel midollo osseo inizia a svilupparsi l'ipoplasia - un segno di oppressione dell'ematopoiesi.

Nel sangue periferico compaiono cellule qualitativamente alterate: ipersegmentazione dei nuclei dei neutrofili, loro granularità tossica, anisocitosi, poichilocitosi, ecc.

Il più importante per la diagnosi e la prognosi è la profondità della linfocitopenia al 3-4° giorno della malattia.

· Il periodo latente, di regola, dura 2-4 settimane; nelle forme lievi - fino a 5 settimane, nelle forme estremamente gravi può essere assente. Più grave è la lesione, più breve è il periodo di latenza e viceversa.

periodo di picco, O manifestazioni cliniche pronunciate :

I tempi del periodo di picco e la sua durata dipendono dalla gravità dell'ARS:

1 cucchiaio. arriva il 30° giorno, dura 10 giorni;

2 cucchiai. arriva il 20, dura 15 giorni;

3 cucchiai. arriva il 10, dura 30 giorni;

Lo stadio 4 si verifica nei giorni 4-8, la morte avviene in 3-6 settimane.

· La transizione clinica dal periodo di latenza al periodo di picco avviene bruscamente (esclusi i gradi lievi), inizia con un deterioramento del benessere ed è caratterizzata da un quadro clinico polimorfico.

La debolezza generale aumenta, l'appetito scompare, la temperatura corporea aumenta e, a seconda della gravità della malattia, varia da subfebbrile a frenetico.

Si sviluppano fenomeni trofici: i capelli cadono, la pelle diventa secca, squamosa; a volte appare edema sul viso, sulle mani e sui piedi.

Caratterizzato dallo sviluppo della sindrome emorragica (emorragie sottocutanee, sanguinamento nasale, gastrico e uterino), alterazioni necrotiche ulcerative (stomatite, congiuntivite), complicanze infettive (bronchite, polmonite, cistite, pielite). Nei casi più gravi possono verificarsi dolore addominale e diarrea.

A volte la malattia procede in base al tipo di sepsi.

Nel mezzo della malattia, l'oppressione del sistema sanguigno raggiunge un grado particolarmente acuto. Innanzitutto, il contenuto dei leucociti diminuisce (fino a 2-1-10 9 /l), a volte si sviluppa agranulocitosi (il numero dei leucociti è inferiore a 1-10 9 /l), aumenta l'anemia. Tutto ciò è una conseguenza dell'oppressione o della cessazione quasi completa dell'ematopoiesi del midollo osseo.

· Cambiamenti pronunciati nel sistema di coagulazione del sangue, che contribuiscono allo sviluppo della sindrome emorragica, il cui fattore principale è la trombocitopenia (inferiore a 5-10 10 /l).

Il periodo di punta dura 2-4 settimane.

Periodo di recupero A seconda della gravità della malattia, dura da uno a diversi mesi.

Di solito la transizione verso la ripresa è graduale. Per molto tempo persistono segni di astenia, instabilità vegetativa-vascolare e disturbi funzionali nell'attività di numerosi organi e sistemi fisiologici del corpo (discinesia gastrointestinale, gastrite cronica, enterocolite, alcuni disturbi del sistema sanguigno).

Uno dei primi segnali oggettivi dell'inizio del periodo di recupero è comparsa dei reticolociti nel sangue. A volte il loro numero raggiunge 70 su 1000 eritrociti, il che è considerato una sorta di crisi reticolocitaria.

Si può notare un aumento del numero di monociti e di eosinofili nel sangue; il livello delle piastrine viene ripristinato abbastanza rapidamente. Allo stesso tempo, il contenuto dei leucociti aumenta gradualmente (a volte per un certo periodo anche al di sopra della norma).

In un certo numero di pazienti dopo una malattia acuta da radiazioni, conseguenze somatiche e genetiche . A conseguenze somatiche comprendono una riduzione dell'aspettativa di vita, lo sviluppo di cataratta (nel 30-40% dei casi), uno sviluppo più frequente di leucemia e neoplasie maligne. Secondo la letteratura, la leucemia nelle persone colpite da un'esplosione atomica è osservata 5-7 volte più spesso rispetto a coloro che non sono stati esposti alle radiazioni. A conseguenze genetiche includono varie deformità riscontrate nei discendenti, disabilità mentale, malattie congenite, ecc.

La gravità delle manifestazioni della malattia e la durata dei singoli periodi sono determinati dalla gravità dell'esposizione alle radiazioni.

Malattia acuta da radiazioniin alcuni casi, può verificarsi con simultanea esposizione esterna a radiazioni e contaminazione radioattiva interna (danno da radiazioni combinato).

1. E in questi casi la dose di radiazioni esterne sarà di decisiva importanza. Tuttavia, nel quadro clinico verranno rilevati anche segni di danno agli organi dell'apparato digerente (gastroenterite, danno epatico).

2. Quando vengono ingeriti i RV depositati nel tessuto osseo (stronzio, plutonio), spesso si sviluppano cambiamenti patologici nelle ossa e potrebbero non verificarsi immediatamente, ma dopo molti mesi e anni.

3. La diagnosi di contaminazione radioattiva interna viene stabilita mediante esame radiometrico di urina, feci, sangue, nonché mediante dosimetria esterna, che consente di registrare la radiazione del corpo interessato dopo la sanificazione.

4. Di particolare valore è la radiometria nell'area della ghiandola tiroidea.

Le forme più gravi di ARS (intestinale, tossiemica, cerebrale) negli esseri umani non sono ben comprese.

forma intestinale

L'irradiazione a una dose compresa tra 10 e 20 Gy porta allo sviluppo di malattie da radiazioni, il cui quadro clinico è dominato da segni di enterite e tossiemia dovuti a danni da radiazioni all'epitelio intestinale, una violazione della funzione di barriera della parete intestinale per microflora e tossine batteriche.

La reazione primaria si sviluppa nei primi minuti, dura 3-4 giorni. Il vomito multiplo appare nei primi 15-30 minuti. Caratterizzato da dolore addominale, brividi, febbre, ipotensione arteriosa. Spesso il primo giorno si verificano feci molli, successivamente sono possibili enterite e ostruzione intestinale dinamica. Nei primi 4-7 giorni, la sindrome orofaringea si manifesta sotto forma di stomatite ulcerosa, necrosi della mucosa orale e della faringe. Da 5-8 giorni la condizione peggiora bruscamente: temperatura corporea elevata, enterite grave, disidratazione, intossicazione generale, complicanze infettive, sanguinamento. Risultato letale durante 8 - 16 giorni.

L'esame istologico dei morti nei giorni 10-16 mostra una completa perdita dell'epitelio intestinale, dovuta alla cessazione della fisiologica rigenerazione cellulare. La principale causa di mortalità è dovuta al danno precoce da radiazioni a carico dell'intestino tenue (sindrome intestinale).

Malattia acuta da radiazioniè una malattia indipendente che si sviluppa a seguito della morte di cellule del corpo prevalentemente in divisione sotto l'influenza di un'esposizione a breve termine (fino a diversi giorni) alle radiazioni ionizzanti su vaste aree del corpo. La causa della malattia acuta da radiazioni può essere sia un incidente che un'irradiazione totale del corpo per scopi terapeutici - durante il trapianto di midollo osseo, nel trattamento di tumori multipli.

Nella patogenesi Nella malattia acuta da radiazioni, la morte cellulare nelle lesioni immediate gioca un ruolo decisivo. Non ci sono cambiamenti primari significativi negli organi e sistemi che non sono stati sottoposti a esposizione diretta alle radiazioni. Sotto l'influenza delle radiazioni ionizzanti muoiono principalmente le cellule in divisione che si trovano nel ciclo mitotico, tuttavia, a differenza dell'effetto della maggior parte dei citostatici (ad eccezione del mielosan, che agisce a livello delle cellule staminali), muoiono anche le cellule quiescenti e i linfociti anche morire. La linfopenia è uno dei primi e più importanti segni di danno acuto da radiazioni. I fibroblasti del corpo sono altamente resistenti alle radiazioni. Dopo l'irradiazione, iniziano a crescere rapidamente, il che nei focolai di lesioni significative contribuisce allo sviluppo della sclerosi grave. Le caratteristiche più importanti della malattia acuta da radiazioni includono la stretta dipendenza delle sue manifestazioni dalla dose assorbita di radiazioni ionizzanti.

Quadro clinico la malattia acuta da radiazioni è molto varia; dipende dalla dose di radiazioni e dal tempo trascorso dopo l'esposizione. Nel suo sviluppo, la malattia attraversa diverse fasi. Nelle prime ore dopo l'irradiazione appare una reazione primaria (vomito, febbre, mal di testa immediatamente dopo l'irradiazione). Pochi giorni dopo (prima, maggiore è la dose di radiazioni), si sviluppa la devastazione del midollo osseo, nel sangue: agranulocitosi, trombocitopenia. Compaiono vari processi infettivi, stomatite, emorragie. Tra la reazione primaria e l'apice della malattia a dosi di radiazioni inferiori a 500-600 rad1, c'è un periodo di benessere esterno - un periodo di latenza. La divisione della malattia acuta da radiazioni in periodi di reazione primaria, latenza, picco e guarigione è imprecisa: le manifestazioni puramente esterne della malattia non determinano la situazione reale.

Quando la vittima è vicina alla sorgente di radiazioni, la diminuzione della dose di radiazioni assorbita in tutto il corpo umano è molto significativa. La parte del corpo rivolta verso la sorgente viene irradiata molto più del lato opposto. L'irregolarità dell'irradiazione può essere dovuta anche alla presenza di particelle radioattive a bassa energia, che hanno una bassa capacità di penetrazione e causano principalmente danni alla pelle, al tessuto sottocutaneo, alle mucose, ma non al midollo osseo e agli organi interni.

È consigliabile distinguere quattro stadi della malattia acuta da radiazioni: lieve, moderata, grave ed estremamente grave. I casi leggeri includono casi di esposizione relativamente uniforme a una dose compresa tra 100 e 200 rad, media - da 200 a 400 rad, grave - da 400 a 600 rad, estremamente grave - oltre 600 rad. Quando irradiati a una dose inferiore a 100 rad, parlano di lesioni da radiazioni. La classificazione dell'esposizione in base alla gravità si basa su un chiaro principio terapeutico.

1 Rad - unità di dose di radiazione assorbita, pari all'energia di 100 erg assorbita da 1 g della sostanza irradiata; roentgen (Р) - un'unità di esposizione della dose di radiazioni, corrispondente alla dose di raggi X o radiazioni gamma, sotto l'influenza della quale vengono creati ioni in 1 cm3 di aria secca in condizioni normali (temperatura 0 ° C, pressione 760 mm Hg), recante una unità elettrostatica della quantità di elettricità di ciascun segno; rem: l'equivalente biologico di lieto; fate (Gy) = 100 rad.

Le lesioni da radiazioni senza lo sviluppo della malattia non richiedono un controllo medico speciale in ospedale. Con un grado lieve, i pazienti vengono solitamente ricoverati in ospedale, ma non viene effettuato alcun trattamento speciale e solo in rari casi, a dosi prossime a 200 rad, può svilupparsi un'agranulocitosi a breve termine con tutte le complicazioni infettive e le conseguenze che richiedono una terapia antibiotica. Con gravità moderata, in quasi tutti i pazienti si osservano agranulocitosi e trombocitopenia profonda; sono necessari il trattamento in un ospedale ben attrezzato, l'isolamento e una potente terapia antibiotica durante il periodo di depressione ematopoietica. Nei casi più gravi, insieme al danno al midollo osseo, c'è un quadro di stomatite da radiazioni, danno da radiazioni al tratto gastrointestinale. Tali pazienti dovrebbero essere ricoverati solo in ospedali ematologici e chirurgici altamente specializzati, dove esiste esperienza nella gestione di tali pazienti.

Con un'esposizione irregolare, non è affatto facile individuare la gravità della malattia, concentrandosi solo sui carichi di dose. Tuttavia, il compito risulta semplificato se si procede secondo criteri terapeutici: danno da radiazioni senza sviluppo della malattia - non è necessaria un'osservazione speciale; lieve: ricovero ospedaliero principalmente per osservazione; medio: tutte le vittime necessitano di cure in un normale ospedale multidisciplinare; grave - è necessario l'aiuto di un ospedale specializzato (in termini di lesioni ematologiche o lesioni cutanee profonde o intestinali); estremamente grave: nelle condizioni moderne, la prognosi è senza speranza (Tabella 8). La dose viene raramente fissata fisicamente, di norma ciò avviene utilizzando la dosimetria biologica. Lo speciale sistema sviluppato di dosimetria biologica attualmente consente non solo di stabilire con precisione il fatto stesso della sovraesposizione, ma anche in modo affidabile (entro i gradi di gravità descritti della malattia acuta da radiazioni) di determinare le dosi di radiazioni assorbite in aree specifiche del corpo umano. Questa disposizione è valida per i casi immediati, cioè entro il giorno successivo all'irradiazione, all'arrivo della vittima per l'esame. Tuttavia, anche diversi anni dopo l'irradiazione, è possibile non solo confermare questo fatto, ma anche determinare la dose approssimativa di radiazioni mediante analisi cromosomica dei linfociti del sangue periferico e dei linfociti del midollo osseo.

Tabella 8. Lesioni d'organo e dipendenza delle manifestazioni dalla dose ai tessuti

Quadro clinico la risposta primaria dipende dalla dose di radiazioni; è diverso a seconda del grado di gravità (Tabella 9). La recidiva del vomito è determinata principalmente dall'irradiazione del torace e dell'addome. L'irradiazione della metà inferiore del corpo, anche molto estesa e grave, di solito non è accompagnata da segni significativi di una reazione primaria. Nelle ore successive all'irradiazione, i pazienti sviluppano leucocitosi neutrofila senza un notevole ringiovanimento della formula. Sembra che sia dovuto alla mobilitazione principalmente della riserva granulocitica vascolare. L'entità di questa leucocitosi, nello sviluppo della quale anche la componente emotiva può svolgere un ruolo importante, non è chiaramente correlata alla dose di radiazioni. Durante i primi 3 giorni, i pazienti presentano una diminuzione del livello dei linfociti nel sangue, apparentemente a causa della morte interfasica di queste cellule. Questo indicatore 48-72 ore dopo l'irradiazione ha una dipendenza dalla dose (Tabella 10).

Tabella 9. Differenziazione della malattia acuta da radiazioni in base alla gravità a seconda delle manifestazioni della reazione primaria

Gravità e dose, rad	Segno principale: vomito (tempo e frequenza)	Segni indiretti
Leggero (100-200)	Nessuno o più tardi di 3 ore e una volta	Leggera debolezza, mal di testa a breve termine, coscienza lucida. Temperatura normale. Iniezione leggera della sclera
Medio (200-400)	Dopo 30 minuti - 3 ore 2 volte o più	Debolezza moderata, mal di testa, coscienza lucida. Temperatura subfebbrile. Iperemia distinta della pelle e iniezione della sclera
Pesante (400-600)	Stesso	Talvolta forte mal di testa, coscienza lucida, grave iperemia della pelle e iniezione della sclera
Estremamente grave (più di 600)	Ripetutamente dopo 10-30 minuti	Forte mal di testa persistente, la coscienza può essere confusa. La temperatura può essere 38-39 ° C. Iperemia acuta della pelle e iniezione della sclera

Dopo la fine della reazione primaria, si osserva un graduale calo del livello di leucociti, piastrine e reticolociti nel sangue. I linfociti rimangono vicini al livello della loro caduta iniziale.

La curva dei leucociti e le curve delle piastrine e dei reticolociti ad essa per lo più simili caratterizzano cambiamenti regolari, piuttosto che casuali, nel livello di queste cellule nel sangue (gli esami del sangue vengono eseguiti quotidianamente). Dopo l'iniziale aumento del livello dei leucociti, si sviluppa la loro graduale diminuzione, associata al consumo della riserva granulocitica del midollo osseo, che consiste principalmente di cellule mature e resistenti alle radiazioni - neutrofili perforati e segmentati. Il tempo per raggiungere i livelli minimi e questi livelli stessi nella diminuzione iniziale dei leucociti dipendono dall'uomo (vedi Tabella 10). Pertanto, con una dose indeterminata di radiazioni nei primi giorni della malattia, è possibile determinarla con sufficiente precisione per il trattamento dopo 1-1,5 settimane.

A dosi di radiazioni superiori a 500-600 rad al midollo osseo, la diminuzione iniziale si fonderà con un periodo di agranulocitosi e trombocitopenia profonda. A dosi più basse, un calo iniziale sarà seguito da un certo aumento di leucociti, piastrine e reticolociti. In alcuni casi, i leucociti possono raggiungere un livello normale. Poi si ripresenteranno la leucopenia e la trombocitopenia. Pertanto, l'agranulocitosi e la trombocitopenia con irradiazione del midollo osseo a dosi superiori a 200 rad si verificheranno prima, maggiore sarà la dose, ma non prima della fine della prima settimana, durante la quale la riserva granulocitica del midollo osseo viene consumata e le piastrine "sopravvivono" ”.

Tabella 10. Differenziazione della malattia da radiazioni acuta secondo la gravità a seconda degli indicatori biologici nel periodo di latenza

*Il numero assoluto di linfociti per 1 µl è indicato tra parentesi.

Il periodo di agranulocitosi e trombocitopenia è identico nelle sue manifestazioni cliniche a quello di altre forme di malattia citostatica. In assenza di trasfusioni di sangue, la sindrome emorragica nella malattia acuta da radiazioni di una persona non si esprime se il periodo di trombocitopenia profonda non supera 1,5-2 settimane. La profondità della citopenia e la gravità delle complicanze infettive non sono strettamente correlate alla dose di radiazioni. L'uscita dall'afanulocitosi avviene prima, prima inizia, cioè maggiore è la dose.

Il periodo di agranulocitosi termina con il ripristino finale del livello dei leucociti e delle piastrine. Non ci sono recidive di citopenia profonda nella malattia acuta da radiazioni. L'uscita dall'afanulocitosi è solitamente rapida - entro 1 giorno. È spesso preceduto da un aumento di 1-2 giorni dei livelli piastrinici. Se durante il periodo di afanucitosi si verificava una temperatura corporea elevata, a volte la sua caduta avviene 1 giorno prima dell'aumento del livello dei leucociti. Al momento dell'uscita dall'agranulocitosi, aumenta anche il livello dei reticolociti, spesso superando significativamente la normale reticolocitosi riparativa. Allo stesso tempo, è in questo momento (dopo 1-1,5 mesi) che il livello dei globuli rossi raggiunge il suo valore minimo.

Danni ad altri organi e sistemi nella malattia acuta da radiazioni, assomiglia in parte a una sindrome ematologica, sebbene i tempi del loro sviluppo siano diversi. Quando la mucosa orale viene irradiata con una dose superiore a 500 rad, si sviluppa la cosiddetta sindrome orale: gonfiore della mucosa orale nelle prime ore dopo l'irradiazione, un breve periodo di indebolimento dell'edema e suo nuovo aumento, a partire dalle 3 -4° giorno; secchezza delle fauci, alterazione della salivazione, comparsa di saliva viscosa che provoca vomito; sviluppo di ulcere sulla mucosa orale. Tutti questi cambiamenti sono dovuti al danno da radiazioni locali, sono primari. La loro insorgenza solitamente precede l'afanacitosi, che può esacerbare l'infezione delle lesioni orali. La sindrome orale procede a ondate con un graduale indebolimento della gravità delle ricadute, a volte trascinandosi per 1,5-2 mesi. A partire dalla 2a settimana dopo la lesione con dosi di radiazioni inferiori a 500 rad, il gonfiore della mucosa orale viene sostituito dalla comparsa di placche biancastre strettamente posizionate sulle gengive - ipercheratosi, che assomiglia al mughetto. A differenza di lei, queste incursioni non vengono rimosse; Anche l'analisi microscopica dell'impronta della placca, che non rileva il micelio della fib, aiuta nella differenziazione. La stomatite ulcerosa si sviluppa quando la mucosa orale viene irradiata con una dose superiore a 1000 rad. La sua durata è di circa 1-1,5 mesi.

Il ripristino della mucosa è quasi sempre completo; solo quando si irradiano le ghiandole spinali con una dose superiore a 1000 rad è possibile disattivare permanentemente la salivazione.

A dosi di radiazioni superiori a 300-500 rad, l'area intestinale può sviluppare segni di enterite da radiazioni. Con irradiazione fino a 500 rad, si osserva un leggero gonfiore nella 3a-4a settimana dopo l'irradiazione, feci molli e rare, un aumento della temperatura corporea fino ai numeri febbrili. Il momento in cui compaiono questi segni è determinato dalla dose: maggiore è la dose, prima apparirà la sindrome intestinale. A dosi più elevate si sviluppa un quadro di enterite grave: diarrea, ipertermia, dolore addominale, gonfiore, schizzi e brontolii, dolore nella regione ileocecale. La sindrome intestinale può essere caratterizzata da danno al colon (in particolare, al retto con comparsa del caratteristico tenesmo), gastrite da radiazioni, esofagite da radiazioni. Il momento della formazione della gastrite da radiazioni e dell'esofagite cade all'inizio del secondo mese di malattia, quando la lesione del midollo osseo è solitamente già eliminata.

Anche più tardi (dopo 3-4 mesi) si sviluppa l'epatite da radiazioni. Le sue caratteristiche cliniche si distinguono per alcune caratteristiche: l'ittero si manifesta senza prodromi, la bilirubinemia è bassa, il livello delle aminotransferasi è aumentato (entro 200-250 unità), il prurito cutaneo è pronunciato. Per diversi mesi si verificano molte "ondate" con una graduale diminuzione della gravità. Le "onde" sono caratterizzate da un aumento del prurito, da un aumento dei livelli di bilirubina e da un'attività pronunciata degli enzimi del siero del sangue. La prognosi immediata delle lesioni epatiche è da considerarsi buona, anche se non sono stati ancora individuati agenti terapeutici specifici (il prednisolone peggiora l'epatite).

In futuro, il processo può progredire e dopo molti anni porta il paziente alla morte per cirrosi epatica.

Una manifestazione tipica della malattia acuta da radiazioni è il danno alla pelle e alle sue appendici. La caduta dei capelli è uno dei segni esterni più evidenti della malattia, sebbene abbia il minimo effetto sul suo decorso. I peli delle diverse parti del corpo hanno una radiosensibilità disuguale: i peli più resistenti sono sulle gambe, i più sensibili sono sul cuoio capelluto, sul viso, ma le sopracciglia appartengono al gruppo dei molto resistenti. La caduta definitiva (senza restauro) dei capelli sulla testa avviene con una singola dose di radiazioni superiore a 700 rad.

La pelle ha anche una radiosensibilità disuguale nelle diverse aree. Le zone più sensibili sono le ascelle, le pieghe inguinali, i gomiti, il collo. Zone significativamente più resistenti della schiena, superfici estensori degli arti superiori e inferiori.

La lesione cutanea - dermatite da radiazioni - attraversa le corrispondenti fasi di sviluppo: eritema primario, edema, eritema secondario, sviluppo di vesciche e ulcere, riepitelizzazione. Tra l'eritema primario, che si sviluppa con una dose di irradiazione cutanea superiore a 800 rad, e la comparsa dell'eritema secondario, passa un certo periodo, che è più breve quanto più alta è la dose, una sorta di periodo di latenza per le lesioni cutanee. Va sottolineato che il periodo di latenza in sé nel caso di danno a tessuti specifici non dovrebbe affatto coincidere con il periodo di latenza del danno ad altri tessuti.

In altre parole, un periodo in cui si nota il completo benessere esterno della vittima non può essere notato a dosi di radiazioni superiori a 400 rad per un'esposizione uniforme; praticamente non si osserva durante l'irradiazione irregolare, quando il midollo osseo viene irradiato con una dose superiore a 300-400 rad.

L'eritema secondario può provocare desquamazione della pelle, leggera atrofia, pigmentazione senza compromettere l'integrità del tegumento, se la dose di radiazioni non supera i 1600 rad. A dosi più elevate (a partire da una dose di 1600 rad), compaiono delle bolle. A dosi superiori a 2500 rad, l'eritema primario viene sostituito da edema cutaneo, che in una settimana si trasforma in necrosi o sullo sfondo compaiono vesciche piene di liquido sieroso.

La prognosi delle lesioni cutanee non può essere considerata sufficientemente certa: dipende dalla gravità non solo dei cambiamenti cutanei effettivi, ma anche dal danno ai vasi cutanei e ai grandi tronchi arteriosi. I vasi colpiti subiscono cambiamenti sclerotici progressivi nel corso di molti anni e le ulcere cutanee da radiazioni precedentemente ben guarite dopo un lungo periodo di tempo possono causare necrosi ripetute, portare all'amputazione degli arti, ecc. All'esterno della lesione vascolare, l'eritema secondario termina con lo sviluppo della pigmentazione a il sito della radiazione "brucia" spesso con compattazione del tessuto sottocutaneo. In questo luogo, la pelle è solitamente atrofica, facilmente vulnerabile, soggetta alla formazione di ulcere secondarie. Nei siti delle vesciche dopo la loro guarigione si formano cicatrici cutanee nodulari con angioectasie multiple sulla pelle atrofica. Apparentemente, queste cicatrici non sono soggette a degenerazione cancerosa.

Diagnosi di malattia acuta da radiazioni non presenta alcuna difficoltà al momento. Il quadro caratteristico della reazione primaria, le sue caratteristiche temporali dei cambiamenti nei livelli di linfociti, leucociti e piastrine rendono la diagnosi non solo inequivocabile, ma anche accurata per quanto riguarda la gravità del processo. L'analisi cromosomica delle cellule, del midollo osseo e dei linfociti del sangue consente di chiarire la dose e la gravità del danno immediatamente dopo l'esposizione e retrospettivamente, mesi e anni dopo l'esposizione. Quando si irradia quest'area del midollo osseo con una dose superiore a 500 rad, la frequenza delle cellule con anomalie cromosomiche è quasi del 100%, con una dose di 250 rad, circa il 50%.

Trattamento della malattia acuta da radiazioni corrisponde strettamente alle sue manifestazioni. Il trattamento della reazione primaria è sintomatico: il vomito viene fermato dall'uso di farmaci antiemetici, l'introduzione di soluzioni ipertoniche (con vomito indomabile) e la disidratazione richiede l'introduzione di sostituti plasmatici.

Per prevenire infezioni esogene, i pazienti vengono isolati e per loro vengono create condizioni asettiche (box, sterilizzazione dell'aria con raggi ultravioletti, utilizzo di soluzioni battericide). Il trattamento delle complicanze batteriche dovrebbe essere urgente. Fino all'identificazione dell'agente patogeno, la cosiddetta terapia empirica con antibiotici ad ampio spettro viene effettuata secondo uno dei seguenti schemi.

I. Penicillina - 20.000.000 UI / giorno, streptomicina - 1 g / giorno.

II. Kanamicina - 1 r / giorno, ampicillina - 4 g / giorno. III. Tseporina - 3 g / giorno, gentamicina - 160 mg / giorno. IV. Rifadina (benemicina) - 450 mg per via orale al giorno, lincomicina - 2 g / giorno.

Le dosi giornaliere di antibiotici (ad eccezione della rifadina) vengono somministrate per via endovenosa 2-3 volte al giorno. Quando si semina l'agente eziologico dell'infezione, la terapia antibiotica viene diretta.

Trattamento dell'enteropatia necrotica: completare la fame fino all'eliminazione delle sue manifestazioni cliniche (di solito circa 1-1,5 settimane), bere solo acqua (ma non succhi!); se necessario, digiuno prolungato - nutrizione parenterale; cura attenta della mucosa orale (risciacquo); sterilizzazione intestinale (kanamicina - 2 g, polimixina M - fino a 1 g, ristomicina - 1,5 g, nistatina - 10.000.000-20.000.000 unità / giorno).

Per combattere la sindrome emorragica trombocitopenica sono necessarie trasfusioni di piastrine ottenute da un singolo donatore. Dovrebbe essere nuovamente messo in guardia sull'inappropriatezza della trasfusione di eritroma nella malattia acuta da radiazioni, se non ci sono chiare indicazioni per questo sotto forma di grave anemia e insufficienza respiratoria e cardiaca da essa causata. In altre parole, con un livello di emoglobina superiore a 83 g/l (8,3 g%) senza segni di perdita di sangue acuta, non è necessario trasfondere l'eritromassa, poiché ciò può aggravare ulteriormente il danno da radiazioni al fegato, aumentare la fibrinolisi e provocare gravi sanguinamento.

Previsione. Dopo l'eliminazione di tutte le manifestazioni pronunciate di malattia acuta da radiazioni (midollo osseo, sindromi intestinali, orali, lesioni cutanee), i pazienti guariscono. Con lesioni da lievi a moderate, il recupero è solitamente completo, sebbene una lieve astenia possa persistere per molti anni. Dopo aver sofferto di un grado grave della malattia, l'astenia grave di solito persiste per lungo tempo. Inoltre, tali pazienti sono minacciati dallo sviluppo della cataratta. Il suo aspetto è dovuto ad una dose di oltre 300 rad agli occhi. Alla dose di circa 700 rad si sviluppano gravi danni alla retina, emorragie nel fondo, un aumento della pressione intraoculare, eventualmente con conseguente perdita della vista nell'occhio colpito.

Dopo la malattia acuta da radiazioni, i cambiamenti nel quadro ematico non sono strettamente costanti: in alcuni casi si osservano leucopenia moderata stabile e trombocitopenia moderata, in altri casi no. Non si riscontra una maggiore tendenza alle malattie infettive in tali pazienti. La comparsa di cambiamenti evidenti nel sangue - grave citopenia o, al contrario, leucocitosi - indica sempre lo sviluppo di un nuovo processo patologico (anemia aplastica come malattia indipendente, leucemia, ecc.). Non soggetto ad alcuna recidiva di cambiamenti nell'intestino e nella cavità orale.

malattia cronica da radiazioniè una malattia causata dall'irradiazione ripetuta del corpo a piccole dosi, in totale superiori a 100 rad. Lo sviluppo della malattia è determinato non solo dalla dose totale, ma anche dalla sua potenza, cioè dalla durata dell'esposizione, durante la quale la dose di radiazioni è stata assorbita nel corpo. Nelle condizioni di un servizio radiologico ben organizzato, attualmente nel nostro Paese non si registrano nuovi casi di malattia cronica da radiazioni. Lo scarso controllo sulle fonti di radiazioni e la violazione delle norme di sicurezza da parte del personale che lavora con le unità di radioterapia in passato hanno portato alla comparsa di casi di malattia cronica da radiazioni.

Quadro clinico la malattia è determinata principalmente dalla sindrome astenica e da moderati cambiamenti citopenici nel sangue. Di per sé, i cambiamenti nel sangue non rappresentano una fonte di pericolo per i pazienti, sebbene riducano la capacità lavorativa. La patogenesi della sindrome astenica rimane poco chiara. Per quanto riguarda la citopenia, a quanto pare, essa si basa non solo su una diminuzione della base dell'ematopoiesi, ma anche su meccanismi di ridistribuzione, poiché in questi pazienti, in risposta all'infezione, la somministrazione di prednisolone sviluppa una distinta leucocitosi.

Trattamento patogenetico nessuna malattia cronica da radiazioni. La terapia sintomatica ha lo scopo di eliminare o indebolire la sindrome astenica.

Previsione. In realtà, la malattia cronica da radiazioni non rappresenta un pericolo per la vita dei pazienti, i suoi sintomi non tendono a progredire, tuttavia, a quanto pare, non si verifica un recupero completo. La malattia da radiazioni cronica non è una continuazione di quella acuta, sebbene gli effetti residui della forma acuta somiglino in parte alla forma cronica.

Nella malattia cronica da radiazioni si verificano spesso tumori: emoblastosi e cancro. Con una visita medica consolidata, un esame oncologico approfondito una volta all'anno e un esame del sangue 2 volte l'anno, è possibile prevenire lo sviluppo di forme avanzate di cancro e l'aspettativa di vita di tali pazienti si avvicina alla normalità.

Insieme alla malattia da radiazioni acuta e cronica, si può distinguere una forma subacuta, risultante da ripetute irradiazioni ripetute a dosi medie per diversi mesi, quando la dose totale in un periodo relativamente breve raggiunge più di 500-600 rad. Secondo il quadro clinico, questa malattia assomiglia alla malattia acuta da radiazioni.

Il trattamento della forma subacuta non è stato sviluppato, poiché attualmente tali casi non si verificano. Il ruolo principale sarebbe giocato dalla terapia sostitutiva con emocomponenti nelle aplasie gravi e dalla terapia antibiotica nelle malattie infettive.

- un complesso di cambiamenti reattivi generali e locali causati dall'impatto di alte dosi di radiazioni ionizzanti su cellule, tessuti e ambienti corporei. La malattia da radiazioni si manifesta con fenomeni di diatesi emorragica, sintomi neurologici, disturbi emodinamici, tendenza alle complicanze infettive, lesioni gastrointestinali e cutanee. La diagnosi si basa sui risultati del monitoraggio dosimetrico, sui cambiamenti caratteristici dell'emogramma, sugli esami del sangue biochimici, sul mielogramma. Nella fase acuta della malattia da radiazioni vengono effettuate disintossicazione, trasfusioni di sangue, terapia antibiotica e terapia sintomatica.

informazioni generali

La malattia da radiazioni è una malattia comune causata dall'esposizione al corpo di radiazioni radioattive in un intervallo superiore alle dosi massime consentite. Si verifica con danni al sistema ematopoietico, nervoso, digestivo, cutaneo, endocrino e altri. Per tutta la vita, una persona è costantemente esposta a piccole dosi di radiazioni ionizzanti provenienti sia da fonti esterne (naturali e artificiali) che interne che entrano nel corpo durante la respirazione, il consumo di acqua e cibo e si accumulano nei tessuti. Pertanto, in un normale fondo di radiazioni, tenendo conto dei fattori di cui sopra, la dose totale di radiazioni ionizzanti di solito non supera 1-3 mSv (mGy) / anno ed è considerata sicura per la popolazione. Secondo la conclusione della Commissione internazionale per la protezione radiologica, se la soglia di esposizione viene superata di oltre 1,5 Sv / anno o viene ricevuta una singola dose di 0,5 Sv, può svilupparsi malattia da radiazioni.

Cause della malattia da radiazioni

Le lesioni da radiazioni possono verificarsi a seguito di un'esposizione singola (o a breve termine) ad alta intensità o di un'esposizione prolungata a basse dosi di radiazioni. Un effetto dannoso ad alta intensità è tipico dei disastri causati dall'uomo nel settore dell'energia nucleare, dei test o dell'uso di armi nucleari, dell'irradiazione totale in oncologia, ematologia, reumatologia, ecc. La malattia cronica da radiazioni può svilupparsi nel personale medico di diagnostica e terapia delle radiazioni dipartimenti (radiologi, radiologi), pazienti esposti a frequenti studi radiologici e radionuclidici.

I fattori dannosi possono essere particelle alfa e beta, raggi gamma, neutroni, raggi X; è possibile l'esposizione simultanea a diversi tipi di energia radiante: la cosiddetta irradiazione mista. Allo stesso tempo, il flusso di neutroni, i raggi X e le radiazioni gamma possono causare malattie da radiazioni se esposti a fattori esterni, mentre le particelle alfa e beta causano danni solo quando entrano nel corpo attraverso il tratto respiratorio o digestivo, pelle danneggiata e mucose .

La malattia da radiazioni è il risultato di effetti dannosi che si verificano a livello molecolare e cellulare. Come risultato di complessi processi biochimici, nel sangue compaiono prodotti del metabolismo patologico di grassi, carboidrati, azoto e sale marino, causando tossiemia da radiazioni. Gli effetti dannosi colpiscono principalmente le cellule in divisione attiva del midollo osseo, del tessuto linfoide, delle ghiandole endocrine, dell'epitelio intestinale e della pelle e dei neuroni. Ciò provoca lo sviluppo di sindromi del midollo osseo, intestinali, tossiemiche, emorragiche, cerebrali e di altro tipo che costituiscono la patogenesi della malattia da radiazioni.

La particolarità della lesione da radiazioni è l'assenza al momento dell'esposizione diretta a sensazioni termiche, dolorifiche e di altro tipo, la presenza di un periodo di latenza che precede lo sviluppo di un quadro dettagliato della malattia da radiazioni.

Classificazione

La classificazione della malattia da radiazioni si basa sui criteri relativi al momento della lesione e alla dose di radiazioni assorbite. Con una singola esposizione massiccia alle radiazioni ionizzanti, si sviluppa una malattia da radiazioni acuta, con una malattia da radiazioni cronica prolungata, ripetuta in dosi relativamente piccole. La gravità e la forma clinica del danno acuto da radiazioni sono determinate dalla dose di radiazioni:

danno da radiazioni si verifica con un'esposizione a stadio singolo/a breve termine a una dose inferiore a 1 Gy; i cambiamenti patologici sono reversibili.

Forma del midollo osseo(tipico) si sviluppa con esposizione a stadio singolo/a breve termine a una dose di 1-6 Gy. La letalità è del 50%. Ha quattro gradi:

• 1 (leggero) - 1-2 Gy
• 2 (medio) - 2-4 Gy
• 3 (pesante) - 4-6 Gy
• 4 (estremamente severo, transitorio) - 6-10 Gr

Forma gastrointestinaleè il risultato di un'esposizione a stadio singolo/a breve termine a una dose di 10-20 Gy. Procede con grave enterite, sanguinamento dal tratto gastrointestinale, febbre, complicanze infettive e settiche.

Forma vascolare (tossiemica). Si manifesta con irradiazione simultanea/a breve termine con una dose di 20-80 Gy. È caratterizzata da grave intossicazione e disturbi emodinamici.

forma cerebrale si sviluppa con esposizione simultanea / a breve termine a una dose superiore a 80 Gy. L'esito letale si verifica 1-3 giorni dopo l'irradiazione a causa dell'edema cerebrale.

Il decorso di una tipica forma (midollo osseo) di malattia acuta da radiazioni attraversa la fase IV:

• IO- fase di reattività generale primaria - si sviluppa nei primi minuti e ore dopo l'esposizione alle radiazioni. Accompagnato da malessere, nausea, vomito, ipotensione arteriosa, ecc.
• II- fase latente - la reazione primaria è sostituita da un immaginario benessere clinico con un miglioramento dello stato soggettivo. Inizia da 3-4 giorni e dura fino a 1 mese.
• III- fase di sintomi estesi di malattia da radiazioni; procede con sindromi emorragiche, anemiche, intestinali, infettive e altre.
• IV-fase di recupero.

La malattia da radiazioni cronica nel suo sviluppo attraversa 3 periodi: formazione, recupero e conseguenze (risultati, complicanze). Il periodo di formazione dei cambiamenti patologici dura 1-3 anni. In questa fase si sviluppa una sindrome clinica caratteristica del danno da radiazioni, la cui gravità può variare da lieve a estremamente grave. Il periodo di recupero inizia solitamente 1-3 anni dopo una significativa diminuzione dell'intensità o la completa cessazione dell'esposizione alle radiazioni. L'esito della malattia cronica da radiazioni può essere il recupero, il recupero incompleto, la stabilizzazione dei cambiamenti o la loro progressione.

Sintomi della malattia da radiazioni

Malattia acuta da radiazioni

Nei casi tipici, la malattia da radiazioni si manifesta sotto forma di midollo osseo. Nei primi minuti e ore dopo aver ricevuto un'elevata dose di radiazioni, nella prima fase della malattia da radiazioni, la vittima sviluppa debolezza, sonnolenza, nausea e vomito, secchezza o amarezza in bocca e mal di testa. Con l'esposizione simultanea a una dose superiore a 10 Gy, possono svilupparsi febbre, diarrea, ipotensione arteriosa con perdita di coscienza. Tra le manifestazioni locali si può notare un eritema cutaneo transitorio con una sfumatura bluastra. Da parte del sangue periferico, i primi cambiamenti sono caratterizzati da leucocitosi reattiva, che il secondo giorno viene sostituita da leucopenia e linfopenia. Nel mielogramma viene determinata l'assenza di forme cellulari giovani.

Nella fase di apparente benessere clinico, i segni della reazione primaria scompaiono e il benessere della vittima migliora. Tuttavia, con una diagnosi obiettiva, vengono determinate la labilità della pressione sanguigna e del polso, una diminuzione dei riflessi, una coordinazione compromessa e la comparsa di ritmi lenti secondo l'EEG. La calvizie inizia e progredisce 12-17 giorni dopo la lesione da radiazioni. Aumento di leucopenia, trombocitopenia, reticolocitopenia nel sangue. La seconda fase della malattia acuta da radiazioni può durare da 2 a 4 settimane. Con una dose di irradiazione superiore a 10 Gy la prima fase può passare immediatamente alla terza.

Nella fase di gravi sintomi clinici di malattia acuta da radiazioni, si sviluppano intossicazione, sindromi emorragiche, anemiche, infettive, cutanee, intestinali e neurologiche. Con l'inizio della terza fase della malattia da radiazioni, le condizioni della vittima peggiorano. Allo stesso tempo, aumentano nuovamente la debolezza, la febbre e l'ipotensione arteriosa. Sullo sfondo della trombocitopenia profonda si sviluppano manifestazioni emorragiche, tra cui gengive sanguinanti, sangue dal naso, sanguinamento gastrointestinale, emorragie nel sistema nervoso centrale, ecc. Il risultato del danno alle mucose è la comparsa di gengivite necrotica ulcerosa, stomatite, faringite, gastroenterite . Le complicanze infettive della malattia da radiazioni comprendono molto spesso tonsillite, polmonite e ascessi polmonari.

Con radiazioni ad alte dosi si sviluppa la dermatite da radiazioni. In questo caso si forma un eritema primario sulla pelle del collo, dei gomiti, delle regioni ascellari e inguinali, che viene sostituito da edema cutaneo con formazione di vescicole. In casi favorevoli, la dermatite da radiazioni si risolve con la formazione di pigmentazione, cicatrici e ispessimento del tessuto sottocutaneo. Con l'interesse dei vasi si verificano ulcere da radiazioni e necrosi cutanea. La caduta dei capelli è comune: si verifica l'epilazione dei peli sulla testa, sul petto, sul pube, sulla perdita di ciglia e sopracciglia. Nella malattia acuta da radiazioni si verifica una profonda inibizione della funzione delle ghiandole endocrine, principalmente della tiroide, delle gonadi e delle ghiandole surrenali. Nell'ultimo periodo della malattia da radiazioni, è stato notato un aumento dello sviluppo del cancro alla tiroide.

La sconfitta del tratto gastrointestinale può manifestarsi sotto forma di esofagite da radiazioni, gastrite, enterite, colite, epatite. Allo stesso tempo si osservano nausea, vomito, dolore in varie parti dell'addome, diarrea, tenesmo, sangue nelle feci, ittero. La sindrome neurologica che accompagna il decorso della malattia da radiazioni si manifesta con un aumento dell'adinamia, dei sintomi meningei, della confusione, della diminuzione del tono muscolare e dell'aumento dei riflessi tendinei.

Nella fase di recupero, lo stato di salute migliora gradualmente e le funzioni compromesse si normalizzano parzialmente, tuttavia, l'anemia e la sindrome astenovegetativa persistono a lungo nei pazienti. Complicazioni e lesioni residue della malattia acuta da radiazioni possono includere lo sviluppo di cataratta, cirrosi epatica, infertilità, nevrosi, leucemia, tumori maligni di varie localizzazioni.

malattia cronica da radiazioni

Nella forma cronica della malattia da radiazioni, gli effetti patologici si manifestano più lentamente. I principali sono i disturbi neurologici, cardiovascolari, endocrini, gastrointestinali, metabolici, ematologici.

Un grado lieve di malattia cronica da radiazioni è caratterizzato da cambiamenti aspecifici e funzionalmente reversibili. I pazienti avvertono debolezza, riduzione delle prestazioni, mal di testa, disturbi del sonno, instabilità del background emotivo. Tra i segni costanti vi sono diminuzione dell'appetito, sindrome dispeptica, gastrite cronica con ridotta secrezione, discinesia biliare. La disfunzione endocrina nella malattia da radiazioni si esprime in una diminuzione della libido, irregolarità mestruali nelle donne e impotenza negli uomini. I cambiamenti ematologici sono instabili e non pronunciati. Il decorso di un grado lieve di malattia cronica da radiazioni è favorevole, è possibile una guarigione senza conseguenze.

Con un grado medio di danno da radiazioni, si notano disturbi vegetativi-vascolari e manifestazioni asteniche più pronunciati. Sono possibili vertigini, aumento della labilità emotiva ed eccitabilità, indebolimento della memoria, attacchi di perdita di coscienza. Si uniscono disturbi trofici: alopecia, dermatiti, deformità delle unghie. I disturbi cardiovascolari sono rappresentati da ipotensione arteriosa persistente, tachicardia parossistica. Per l'II grado di gravità della malattia cronica da radiazioni, sono caratteristici i fenomeni emorragici: petecchie multiple ed ecchimosi, sanguinamento nasale e gengivale ricorrente. Tipici cambiamenti ematologici sono leucopenia, trombocitopenia; nel midollo osseo - ipoplasia di tutti i germi ematopoietici. Tutte le modifiche sono permanenti.

Un grave grado di malattia da radiazioni è caratterizzato da cambiamenti distrofici nei tessuti e negli organi che non sono compensati dalle capacità rigenerative del corpo. I sintomi clinici sono di sviluppo progressivo, si aggiungono inoltre sindrome da intossicazione e complicazioni infettive, inclusa la sepsi. C'è astenia acuta, mal di testa persistente, insonnia, emorragie multiple e sanguinamenti ripetuti, allentamento e perdita dei denti, alterazioni necrotiche ulcerative delle mucose, alopecia totale. I cambiamenti nel sangue periferico, nei parametri biochimici e nel midollo osseo sono profondamente pronunciati. Con IV, un grado estremamente grave di malattia cronica da radiazioni, la progressione dei cambiamenti patologici avviene in modo costante e rapido, portando a una morte inevitabile.

Diagnosi di malattia da radiazioni

Lo sviluppo della malattia da radiazioni può essere assunto sulla base del quadro della reazione primaria, la cronologia dello sviluppo dei sintomi clinici. Stabilire gli effetti dannosi delle radiazioni e i dati di monitoraggio dosimetrico facilitano la diagnosi.

La gravità e lo stadio della lesione possono essere determinati dai cambiamenti nel pattern del sangue periferico. Con la malattia da radiazioni si verifica un aumento di leucopenia, anemia, trombocitopenia, reticolocitopenia e un aumento della VES. Quando si analizzano i parametri biochimici nel sangue, vengono rilevati ipoproteinemia, ipoalbuminemia e disturbi elettrolitici. Il mielogramma rivela segni di grave soppressione dell'ematopoiesi. Con un decorso favorevole della malattia da radiazioni nella fase di recupero, inizia lo sviluppo inverso dei cambiamenti ematologici.

Di importanza ausiliaria sono altri dati diagnostici di laboratorio (microscopia di raschiati di ulcere cutanee e mucose, emocolture per sterilità), studi strumentali (EEG, elettrocardiografia, ecografia della cavità addominale, piccola pelvi, tiroide, ecc.), consultazioni di alto livello specialisti specializzati (ematologo, neurologo, gastroenterologo, endocrinologo, ecc.).

Trattamento della malattia da radiazioni

In caso di malattia acuta da radiazioni, il paziente viene ricoverato in una scatola sterile, garantendo condizioni asettiche e riposo a letto. Le misure prioritarie comprendono il PST delle ferite, la decontaminazione (lavanda gastrica, clistere, trattamento cutaneo), la somministrazione di antiemetici, l'eliminazione del collasso. Con l'irradiazione interna è indicata l'introduzione di farmaci che neutralizzano le sostanze radioattive note. Il primo giorno dopo la comparsa dei segni di malattia da radiazioni, viene eseguita una potente terapia di disintossicazione (infusione di soluzioni saline, sostitutive del plasma e saline), viene eseguita la diuresi forzata. Con i fenomeni di enteropatia necrotica, vengono prescritti la fame, la nutrizione parenterale, il trattamento della mucosa orale con antisettici.

Per combattere la sindrome emorragica vengono effettuate trasfusioni di sangue di piastrine ed eritrociti. Con lo sviluppo della DIC, viene trasfuso plasma fresco congelato. Al fine di prevenire complicazioni infettive, viene prescritta la terapia antibiotica. Una forma grave di malattia da radiazioni, accompagnata da aplasia del midollo osseo, è un’indicazione al trapianto di midollo osseo. Nella malattia cronica da radiazioni, la terapia è principalmente sintomatica.

Previsione e prevenzione

La prognosi della malattia da radiazioni è direttamente correlata all'entità della dose di radiazioni ricevuta e al tempo dell'effetto dannoso. I pazienti che sopravvivono al periodo critico di 12 settimane dopo l'irradiazione hanno la possibilità di una prognosi favorevole. Tuttavia, anche in caso di lesioni da radiazioni non letali, le vittime possono successivamente sviluppare emoblastosi, neoplasie maligne di varia localizzazione e nella prole possono essere rilevate varie anomalie genetiche.

Al fine di prevenire la malattia da radiazioni, le persone nella zona di emissione radio dovrebbero utilizzare apparecchiature personali di protezione e controllo delle radiazioni, farmaci radioprotettivi che riducono la radiosensibilità del corpo. Le persone a contatto con fonti di radiazioni ionizzanti devono sottoporsi a visite mediche periodiche con obbligo di controllo emocromografico.