Già in Ippocrate e Celso si trovano indicazioni della fissazione di frammenti della mascella quando questa è danneggiata. Ippocrate utilizzava un apparato piuttosto primitivo, costituito da due cinghie: una fissava la mascella inferiore danneggiata in direzione anteroposteriore, l'altra dal mento alla testa. Celso, usando una corda di capelli, rafforzò i frammenti della mascella inferiore mediante i denti che si trovavano su entrambi i lati della linea di frattura. Alla fine del XVIII secolo, Ryutenik e nel 1806 E. O. Mukhin proposero una “stecca sottomandibolare” per fissare i frammenti della mascella inferiore. Un'imbracatura dura per il mento con una benda di gesso per il trattamento delle fratture della mascella inferiore fu utilizzata per la prima volta dal fondatore della chirurgia militare sul campo, il grande chirurgo russo N. I. Pirogov. Ha anche offerto un bevitore per nutrire i feriti con lesioni maxillo-facciali.
Durante la guerra franco-prussiana (1870-1871) si diffusero le stecche lamellari a forma di base fissata ai denti delle mascelle superiore e inferiore, con rulli di morso in gomma e metallo (stagno), in cui era presente un foro nella regione anteriore per mangiare (apparato Guning-Port). Quest'ultimo è stato utilizzato per fissare frammenti della mascella inferiore edentula. Oltre a questi dispositivi, ai pazienti veniva applicata una dura imbracatura per sostenere i frammenti della mandibola, fissandola sulla testa. Questi dispositivi, piuttosto complessi nella progettazione, potevano essere realizzati individualmente dalle impronte delle mascelle superiore e inferiore dei feriti in speciali laboratori odontoiatrici e, pertanto, venivano utilizzati principalmente nelle istituzioni mediche posteriori. Pertanto, alla fine del 19° secolo, non esisteva ancora alcuna steccatura sul campo militare e l'assistenza per le ferite maxillo-facciali veniva fornita con grande ritardo.
Nella prima metà del XIX secolo fu proposto un metodo per fissare i frammenti della mascella inferiore con una sutura ossea (Rogers). Una sutura ossea per le fratture della mascella inferiore fu utilizzata anche durante la guerra russo-giapponese. Tuttavia, a quel tempo, la sutura ossea non era giustificata a causa della complessità del suo utilizzo e, soprattutto, delle successive complicazioni associate alla mancanza di antibiotici (sviluppo di osteomielite della mascella, spostamento ripetuto di frammenti e malocclusione). Attualmente la sutura ossea è stata migliorata ed è ampiamente utilizzata.
L'eminente chirurgo Yu. K. Shimanovsky (1857), rifiutando una sutura ossea, combinò un calco in gesso nella zona del mento con una "stecca a bastoncino" intraorale per immobilizzare i frammenti della mascella. Ulteriore miglioramento dell'imbracatura per il mento è stato effettuato dai chirurghi russi: A. A. Balzamanov ha proposto un'imbracatura di metallo e I. G. Karpinsky - una di gomma.
La fase successiva nello sviluppo di metodi per fissare i frammenti della mascella sono le stecche dentali. Hanno contribuito allo sviluppo di metodi per l'immobilizzazione precoce dei frammenti della mascella nelle istituzioni sanitarie militari di prima linea. Dagli anni '90 del secolo scorso, i chirurghi e i dentisti russi (M. I. Rostovtsev, B. I. Kuzmin, ecc.) hanno utilizzato stecche dentali per fissare i frammenti della mascella.
Le stecche di filo metallico furono ampiamente utilizzate durante la prima guerra mondiale e occuparono un posto forte, sostituendo in seguito le stecche di lamiera nel trattamento delle ferite da arma da fuoco delle mascelle. In Russia, gli pneumatici con filo di alluminio furono messi in pratica durante la prima guerra mondiale dalla S. S. Tigerstedt (1916). Grazie alla morbidezza dell'alluminio, l'arco di filo può essere facilmente piegato nell'arcata dentale sotto forma di una stecca mascellare singola e doppia con fissazione intermascellare dei frammenti della mascella mediante anelli di gomma. Questi pneumatici si sono rivelati razionali in un ambiente militare. Non richiedono attrezzature protesiche speciali e personale di supporto, quindi hanno ottenuto il riconoscimento universale e sono attualmente utilizzati con piccole modifiche.
Durante la prima guerra mondiale nell'esercito russo, il servizio sanitario era mal organizzato e la cura dei feriti nella regione maxillo-facciale ne soffriva particolarmente. Quindi, nell'ospedale maxillo-facciale organizzato da G. I. Vilga nel 1915 a Mosca, i feriti arrivavano tardi, a volte 2-6 mesi dopo l'infortunio, senza un'adeguata fissazione dei frammenti della mascella. Di conseguenza, la durata del trattamento è stata prolungata e si sono verificate deformità persistenti con violazione della funzione dell'apparato masticatorio.
Dopo la Grande Rivoluzione Socialista d'Ottobre, tutte le carenze nell'organizzazione del servizio sanitario furono gradualmente eliminate. Anche in Unione Sovietica sono stati allestiti buoni ospedali e cliniche maxillo-facciali. È stata sviluppata una dottrina coerente dell'organizzazione del servizio sanitario nell'esercito sovietico nelle fasi dell'evacuazione medica dei feriti, inclusa l'area maxillo-facciale.
Durante la Grande Guerra Patriottica, i dentisti sovietici migliorarono significativamente la qualità del trattamento dei feriti nella regione maxillo-facciale. È stata loro fornita assistenza medica in tutte le fasi dell'evacuazione, a partire dal distretto militare. Ospedali specializzati o reparti maxillo-facciali furono schierati nell'esercito e nelle zone di prima linea. Gli stessi ospedali specializzati furono schierati nelle retrovie per i feriti che necessitavano di cure più lunghe. Contemporaneamente al miglioramento dell'organizzazione del servizio sanitario, i metodi di trattamento ortopedico delle fratture delle mascelle sono stati notevolmente migliorati. Tutto ciò ha giocato un ruolo importante nei risultati del trattamento delle ferite maxillo-facciali. Quindi, secondo D. A. Entin e V. D. Kabakov, il numero di feriti completamente guariti con danni al viso e alla mascella era dell'85,1%, e con danni isolati ai tessuti molli del viso - 95,5%, mentre durante la prima guerra mondiale (1914 -1918) il 41% dei feriti nella regione maxillo-facciale furono licenziati dall'esercito a causa di disabilità.
Classificazione delle fratture delle mascelle
Alcuni autori basano la classificazione delle fratture della mascella sulla localizzazione della frattura lungo le linee corrispondenti ai punti di resistenza ossea più debole e sul rapporto tra le linee di frattura e lo scheletro facciale e il cranio.
I. G. Lukomsky divide le fratture della mascella superiore in tre gruppi a seconda della posizione e della gravità del trattamento clinico:
1) frattura del processo alveolare;
2) frattura suborbitaria a livello del naso e dei seni mascellari;
3) frattura orbitaria, o subbasale, a livello delle ossa nasali, dell'orbita e dell'osso principale del cranio.
Per localizzazione, questa classificazione corrisponde a quelle aree in cui si verificano più spesso le fratture della mascella superiore. Le più gravi sono le fratture della mascella superiore, accompagnate da frattura, separazione delle ossa nasali e della base del cranio. Queste fratture sono talvolta aggravate dalla morte. Va sottolineato che le fratture della mascella superiore non si riscontrano solo in luoghi tipici. Molto spesso un tipo di frattura è combinato con un altro.
D. A. Entin divide le fratture non da arma da fuoco della mascella inferiore in base alla loro localizzazione in mediana, mentale (laterale), angolare (angolare) e cervicale (cervicale). Una frattura isolata del processo coronoideo è relativamente rara. (fig. 226).
D. A. Entin e B. D. Kabakov raccomandano una classificazione più dettagliata delle fratture della mascella, composta da due gruppi principali: lesioni da arma da fuoco e non da arma da fuoco. A loro volta, le lesioni da arma da fuoco sono divise in quattro gruppi:
1) dalla natura del danno (attraverso, cieco, tangenziale, singolo, multiplo, penetrante e non penetrante della bocca e del naso, isolato con e senza danno al processo palatino e combinato);
2) a seconda della natura della frattura (lineare, sminuzzata, perforata, con spostamento, senza spostamento di frammenti, con e senza difetto osseo, unilaterale, bilaterale e combinata;
3) per localizzazione (all'interno e all'esterno della dentatura);
4) in base al tipo di arma che ferisce (proiettile, frammentazione).
Riso. 226 Localizzazione di fratture tipiche della mascella inferiore.
Attualmente, questa classificazione comprende tutte le lesioni facciali e ha la seguente forma.
IO . ferite da arma da fuoco
Tipo di tessuto danneggiato
1. Ferite dei tessuti molli.
2. Ferite con danno osseo:
A. mandibola
B. Mascella superiore.
B. Entrambe le mascelle.
G. Osso zigomatico.
D. Danni a diverse ossa dello scheletro facciale
II. Ferite e danni non dovuti a fuoco
III. Ustioni
IV. Congelamento
Secondo la natura del danno
1. Attraverso.
2. Cieco.
3. Tangenti.
A.Isolato:
a) senza danni agli organi del viso (lingua, ghiandole salivari e altri);
b) con danni agli organi del viso
B. Combinato (lesioni simultanee ad altre aree del corpo).
B. Singolo.
D. Multiplo.
D. Penetrazione nella bocca e nel naso
E. Non penetrante
Dal tipo di arma che fa male
1. Proiettili.
2. Frammentazione.
3.Raggio.
Classificazione dei dispositivi ortopedici utilizzati per il trattamento delle fratture della mandibola
La fissazione dei frammenti delle mascelle viene effettuata utilizzando vari dispositivi. Si consiglia di dividere tutti i dispositivi ortopedici in gruppi in base alla funzione, all'area di fissaggio, al valore terapeutico, al design.
Divisione dei dispositivi in base alla funzione. Gli apparecchi si dividono in correttivi (reponing), fissativi, guidanti, modellanti, sostitutivi e combinati.
Vengono chiamati dispositivi regolatori (reponing)., contribuendo al riposizionamento dei frammenti ossei: stringendoli o allungandoli fino a posizionarli nella posizione corretta. Tra questi si annoverano stecche in filo di alluminio con trazione elastica, tutori elastici in filo, dispositivi con leve di comando extraorali, dispositivi per divaricare la mandibola in caso di contratture, ecc.
Le guide lo sono principalmente dispositivi con un piano inclinato, una cerniera scorrevole, che forniscono una certa direzione al frammento osseo della mascella.
I dispositivi (punte) che mantengono parti di un organo (ad esempio la mascella) in una determinata posizione sono chiamati dispositivi di fissaggio. Questi includono un morsetto a filo liscio, dispositivi extraorali per il fissaggio di frammenti della mascella superiore, dispositivi extraorali e intraorali per il fissaggio di frammenti della mascella inferiore durante l'innesto osseo, ecc.
Vengono chiamati i dispositivi di formazione, che costituiscono il supporto del materiale plastico (pelle, mucosa) o creano un letto per la protesi nel periodo postoperatorio.
I sostituti includono i dispositivi, sostituendo i difetti della dentatura, formati dopo l'estrazione dei denti, riempiendo i difetti delle mascelle, parti del viso sorte dopo un infortunio, operazioni. Sono anche chiamate protesi.
I dispositivi combinati includono che hanno diversi scopi, ad esempio la fissazione di frammenti della mascella e la formazione di un letto protesico o la sostituzione di un difetto nell'osso mascellare e allo stesso tempo la formazione di un lembo cutaneo.
Divisione dei dispositivi in base al luogo di fissazione. Alcuni autori dividono i dispositivi per il trattamento delle lesioni della mandibola in intraorali, extraorali e intra-extraorali. I dispositivi intraorali includono dispositivi attaccati ai denti o adiacenti alla superficie della mucosa orale, dispositivi extraorali - adiacenti alla superficie dei tessuti tegumentari all'esterno della cavità orale (imbracatura per il mento con fascia o osso extraorale e punte intraossee per fissare frammenti della mascella ), ai dispositivi intra-extraorali, una parte dei quali è fissata all'interno e l'altra all'esterno della cavità orale.
A loro volta, gli splint intraorali si dividono in a mascella singola e a mascella doppia. I primi, indipendentemente dalla loro funzione, si trovano solo all'interno di una mascella e non interferiscono con i movimenti della mascella inferiore. I dispositivi a due ganasce vengono applicati contemporaneamente alla mascella superiore e inferiore. Il loro utilizzo è progettato per fissare entrambe le mascelle con i denti chiusi.
Divisione dei dispositivi per scopi medici. Secondo lo scopo terapeutico, i dispositivi ortopedici si dividono in base e ausiliari.
I principali sono stecche di fissaggio e correzione, utilizzate per lesioni e deformità delle mascelle e con valore terapeutico indipendente. Questi includono dispositivi sostitutivi che compensano i difetti della dentatura, della mascella e di parti del viso, poiché la maggior parte di essi aiuta a ripristinare la funzione dell'organo (masticazione, parola, ecc.).
I dispositivi ausiliari sono quelli che servono per eseguire con successo operazioni di plastica cutanea o osteoplastica. In questi casi, il tipo principale di assistenza medica sarà l'intervento chirurgico e quello ausiliario sarà ortopedico (dispositivi di fissaggio per innesto osseo, dispositivi di modellatura per chirurgia plastica facciale, chirurgia plastica protettiva palatale per chirurgia plastica del palato, ecc.).
Divisione dei dispositivi per progettazione.
In base alla progettazione, i dispositivi ortopedici e le stecche sono suddivisi in standard e individuali.
I primi includono l'imbragatura per il mento, che viene utilizzata come misura temporanea per facilitare il trasporto del paziente. I singoli pneumatici possono avere un design semplice o complesso. I primi (fili) vengono piegati direttamente sul paziente e fissati sui denti.
I secondi, più complessi (placca, cappetta, ecc.) possono essere realizzati in un laboratorio odontotecnico.
In alcuni casi, fin dall'inizio del trattamento, vengono utilizzati dispositivi permanenti: stecche rimovibili e non rimovibili (protesi), che inizialmente servono a fissare i frammenti della mascella e rimangono in bocca come protesi dopo che i frammenti si sono fusi.
I dispositivi ortopedici sono costituiti da due parti: di supporto e di azione.
La parte portante è costituita da corone, paradenti, anelli, archi di filo, placche rimovibili, cappucci, ecc.
La parte attiva del dispositivo sono anelli di gomma, legature, una staffa elastica, ecc. La parte attiva del dispositivo può essere a funzionamento continuo (asta di gomma) e intermittente, agendo dopo l'attivazione (vite, piano inclinato). La trazione e la fissazione dei frammenti ossei può essere effettuata anche esercitando una trazione direttamente sull'osso mascellare (la cosiddetta trazione scheletrica), con una benda gessata sulla testa con un'asta metallica come parte di sostegno. La trazione del frammento osseo viene eseguita mediante una trazione elastica fissata da un lato al frammento della mascella mediante una legatura metallica e dall'altra estremità all'asta metallica della benda gessata della testa.
PRIMO AIUTO SPECIALIZZATO PER LE FRATTURE DELLA MASCELLA (IMMOBILIZZAZIONE DEI FRAMMENTI)
In tempo di guerra, nel trattamento dei feriti nella regione maxillo-facciale, sono ampiamente utilizzati pneumatici da trasporto e talvolta bende per legature. Tra gli pneumatici da trasporto, il più conveniente è l'imbracatura rigida per il mento. È composto da una fascia con rulli laterali, una fascia per il mento in plastica ed elastici (2-3 su ciascun lato).
L'imbracatura rigida per il mento viene utilizzata per le fratture della mascella inferiore e superiore. In caso di fratture del corpo della mascella superiore e della mascella inferiore intatta, e in presenza di denti su entrambe le mascelle, è indicato l'uso di un sottomento. L'imbracatura è fissata alla fascia con elastici con trazione significativa, che viene trasmessa alla dentatura superiore e contribuisce alla riduzione del frammento.
In caso di fratture multi-sminuzzate della mascella inferiore, gli elastici che collegano la "imbracatura del mento con la benda sulla testa" non devono essere applicati strettamente, per evitare uno spostamento significativo dei frammenti.
3. N. Pomerantseva-Urbanskaya, invece della standard mentoniera rigida, propose una fionda che sembrava un'ampia striscia di materiale denso, in cui erano cuciti pezzi di gomma su entrambi i lati. L'uso di un'imbragatura morbida è più semplice di uno rigido e in alcuni casi più confortevole per il paziente.
Ya. M. Zbarzh ha raccomandato una stecca standard per fissare i frammenti della mascella superiore. La sua stecca è costituita da una parte intraorale nel VNDS di un doppio arco di filo di acciaio inossidabile, che copre la dentatura della mascella superiore su entrambi i lati, e da leve extraorali che si estendono verso l'esterno dirette posteriormente ai padiglioni auricolari. Le leve extraorali del pneumatico sono collegate alla fasciatura della testa mediante aste metalliche di collegamento (Fig. 227). Il diametro del filo dell'arco interno è di 1-2 mm, il diametro delle aste extraorali è di 3,2 mm. Dimensioni
.jpg)
Riso. 227. Pneumatici standard Zbarzha per l'immobilizzazione di frammenti della mascella superiore.
a - arco bus; b - fascia per la testa; c - bielle; e - morsetti di collegamento.
l'arco del filo è regolato dall'estensione e dall'accorciamento della sua parte palatale. Il pneumatico viene utilizzato solo nei casi in cui è possibile la riduzione manuale dei frammenti della mascella superiore. M. 3. Mirgazizov ha proposto un dispositivo simile per una stecca standard per fissare i frammenti della mascella superiore, ma solo utilizzando un piano palatale in plastica. Quest'ultimo viene corretto con una plastica a indurimento rapido.
Legatura dei denti
.jpg)
Riso. 228. Adesione intermascellare dei denti.
1 - secondo Ivy; 2 - secondo Geikin; .3, ma Wilga.
Uno dei modi più semplici per immobilizzare i frammenti della mascella, che non richiede molto tempo, è la legatura dei denti. Come legatura viene utilizzato un filo di bronzo-alluminio spesso 0,5 mm. Esistono diversi modi per applicare legature a filo (secondo Ivy, Wilga, Geikin, Limberg, ecc.) (Fig. 228). La legatura è solo un'immobilizzazione temporanea dei frammenti della mascella (per 2-5 giorni) ed è combinata con l'imposizione di una fascia per il mento.
Sovrapposizione di sbarre di cablaggio
Immobilizzazione più razionale dei frammenti della mascella con stecche. Distinguere tra trattamento speciale semplice e complesso. Il primo è l'uso di pneumatici a filo. Di solito vengono imposti nell'area militare, poiché la fabbricazione non richiede un laboratorio odontotecnico. Il trattamento ortopedico complesso è possibile in quelle istituzioni dove esiste un laboratorio protesico attrezzato.
Prima dello splintaggio, viene eseguita l'anestesia di conduzione, quindi la cavità orale viene trattata con soluzioni disinfettanti (perossido di idrogeno, permanganato di potassio, furatsilina, cloramina, ecc.). La stecca metallica deve essere curvata lungo il lato vestibolare della dentatura in modo che sia adiacente a ciascun dente almeno in un punto, senza imporsi sulla mucosa gengivale.
I pneumatici a raggi hanno una varietà di forme (Fig. 229). Distinguere tra una stecca di filo liscio e una stecca di filo con un distanziatore corrispondente alla dimensione del difetto nella dentatura. Per la trazione intermascellare, vengono utilizzati archi di filo con anelli di uncino su entrambe le ganasce per la sezione desiderata del pneumatico di A.I. Stepanov e P.I.
Il metodo di applicazione delle legature
Per fissare il pneumatico vengono utilizzate legature metalliche: pezzi di filo di bronzo-alluminio lunghi 7 cm e spessi 0,4-0,6 mm. Il più comune è il seguente metodo di conduzione delle legature attraverso gli spazi interdentali. La legatura è piegata a forma di forcina con estremità di varia lunghezza. Le sue estremità vengono inserite con una pinzetta dal lato linguale in due spazi interdentali adiacenti e rimosse dal vestibolo (una sotto la stecca, l'altra sopra la stecca). Qui le estremità delle legature vengono attorcigliate, la spirale in eccesso viene tagliata e piegata tra i denti in modo che non danneggino la mucosa gengivale. Per risparmiare tempo, puoi prima tenere la legatura tra i denti, piegando un'estremità verso il basso e l'altra verso l'alto, quindi posizionare il pneumatico tra di loro e fissarlo con le legature.
Indicazioni per l'uso delle barre piegate
Un arco liscio in filo di alluminio è indicato per le fratture del processo alveolare della mascella superiore e inferiore, le fratture mediane della mascella inferiore, nonché le fratture di altra localizzazione, ma all'interno della dentatura senza spostamento verticale dei frammenti. In assenza di una parte dei denti, viene utilizzata una stecca liscia con un anello di ritenzione: un arco con un distanziatore.
Lo spostamento verticale dei frammenti viene eliminato con stecche metalliche con anse e trazione intermascellare mediante anelli di gomma. Se i frammenti della mascella vengono ridotti contemporaneamente, la melma metallica viene immediatamente attaccata ai denti di entrambi i frammenti. Con frammenti rigidi e spostati e l'impossibilità della loro riduzione simultanea, la stecca metallica viene prima fissata con legature a un solo frammento (lungo), e la seconda estremità della stecca viene fissata con legature ai denti di un altro frammento solo dopo la normale la chiusura della dentatura viene ripristinata. Tra i denti di un frammento corto e i loro antagonisti viene posta una guarnizione di gomma per accelerare la correzione del morso.
In caso di frattura della mascella inferiore dietro la dentatura, il metodo d'elezione è l'uso di un filo metallico con trazione intermascellare. Se il frammento della mascella inferiore viene spostato su due piani (verticale e orizzontale), si verifica una trazione intermascellare. In caso di frattura della mascella inferiore nella zona dell'angolo con spostamento orizzontale di un lungo frammento verso la frattura, è consigliabile utilizzare una stecca con cerniera scorrevole (fig. 229, e). Si differenzia in quanto fissa i frammenti della mascella, elimina il loro spostamento orizzontale e consente la libera circolazione delle articolazioni temporo-mandibolari.
Con una frattura bilaterale della mascella inferiore, il frammento medio, di regola, viene spostato verso il basso e talvolta anche all'indietro sotto l'influenza della trazione muscolare. In questo caso, spesso i frammenti laterali vengono spostati l'uno verso l'altro. In questi casi è conveniente immobilizzare i frammenti della mascella in due fasi. Nella prima fase i frammenti laterali vengono allevati e fissati con un arco di filo con la corretta chiusura della dentatura, nella seconda il frammento centrale viene tirato su con l'ausilio della trazione intermascellare. Dopo aver posizionato il frammento centrale nella posizione del morso corretto, viene attaccato a un pneumatico comune.
In caso di frattura della mascella inferiore con un frammento sdentato, quest'ultimo viene fissato con una punta piegata in filo di alluminio con anello e rivestimento. L'estremità libera del pneumatico in alluminio è fissata sui denti di un altro frammento della mascella con legature metalliche.
.jpg)
Riso. 229. Filobus secondo Tigerstedt.
a - arco di pneumatico liscio; b - uno pneumatico liscio con un distanziale; in - autobus con. ganci; g - una punta con ganci e un piano inclinato; e - stecca con ganci e trazione intermascellare; e - anelli di gomma.
In caso di fratture della mascella inferiore edentula, se il paziente porta protesi, queste possono essere utilizzate come stecche per l'immobilizzazione temporanea dei frammenti della mascella con contemporanea applicazione di un'imbracatura per il mento. Per garantire l'assunzione di cibo nella protesi inferiore, tutti e 4 gli incisivi vengono tagliati e il paziente viene alimentato da un abbeveratoio attraverso il foro formato.
Trattamento delle fratture del processo alveolare
Riso. 231. Trattamento delle fratture del processo alveolare.
a - con uno spostamento verso l'interno; b - con spostamento posteriore; c - con spostamento verticale.
In caso di fratture del processo alveolare della mascella superiore o inferiore, il frammento viene solitamente fissato con una stecca metallica, molto spesso liscia e a mascella singola. Nel trattamento di una frattura non da arma da fuoco del processo alveolare, il frammento viene solitamente fissato contemporaneamente sotto anestesia con novocaina. Il frammento viene fissato con un arco di filo di alluminio liscio di 1,5–2 mm di spessore.
In caso di frattura del processo alveolare anteriore con spostamento indietro del frammento, l'arco di filo viene fissato con legature ai denti laterali su entrambi i lati, dopodiché il frammento viene tirato anteriormente con anelli di gomma (Fig. 231, b) .
In caso di frattura della parte laterale del processo alveolare con spostamento sul lato linguale, viene utilizzato un filo di acciaio elastico di 1,2-1,5 mm di spessore (Fig. 231, a). L'arco viene prima fissato con legature ai denti del lato sano, quindi il frammento viene tirato con legature all'estremità libera dell'arco. Quando il frammento viene spostato verticalmente, viene utilizzato un arco di filo di alluminio con anelli di aggancio e anelli di gomma (Fig. 231, c).
In caso di lesioni da arma da fuoco del processo alveolare con schiacciamento dei denti, questi ultimi vengono rimossi e il difetto della dentatura viene sostituito con una protesi.
In caso di fratture del processo palatino con danno alla mucosa, un frammento e un lembo della mucosa vengono fissati con una clip in alluminio con anelli di supporto diretti al sito del danno. Il lembo mucoso può essere fissato anche con una placca palatale in celluloide o plastica.
Trattamento ortopedico delle fratture della mascella superiore
Le stecche di fissaggio, fissate alla fascia con trazione elastica, spesso causano lo spostamento dei frammenti della mascella superiore e la deformità del morso, cosa che è particolarmente importante ricordare in caso di fratture comminute della mascella superiore con difetti ossei. Per questi motivi sono state proposte stecche fissafilo senza trazione in gomma.
Ya. M. Zbarzh consiglia due opzioni per piegare le stecche in filo di alluminio per fissare i frammenti della mascella superiore. Nella prima opzione, viene preso un pezzo di filo di alluminio lungo 60 cm, le sue estremitàLunghi 15 cm, ciascuno è piegato l'uno verso l'altro, quindi queste estremità sono attorcigliate sotto forma di spirali (Fig. 232). Affinché le spirali siano uniformi, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni:
1) durante la torsione l'angolo formato dagli assi lunghi del filo deve essere costante e non superiore a 45°;
2) un processo deve avere il senso delle svolte in senso orario, l'altro, invece, in senso antiorario. La formazione dei processi contorti è considerata completa quando la parte centrale del filo tra le ultime spire è uguale alla distanza tra i premolari. Questa parte è ulteriormente la parte anteriore della stecca del dente.
Nella seconda opzione, si prende un pezzo di filo di alluminio della stessa lunghezza del caso precedente e lo si piega in modo tale da determinare immediatamente la parte intraorale della stecca e i resti della parte extraorale (Fig. 232, b). , dopo di che iniziano a torcere le aste extraorali, che, come nella prima variante, sono piegate sulle guance verso i padiglioni auricolari e sono fissate alla fascia mediante aste di collegamento che si estendono verticalmente. Le estremità inferiori delle bielle sono piegate verso l'alto sotto forma di un gancio e collegate con un filo di legatura al processo del pneumatico, e le estremità superiori delle bielle sono rinforzate con gesso sulla benda della testa, che dà il lm maggiore stabilità.
Lo spostamento posteriormente di un frammento della mascella superiore può causare asfissia a causa della chiusura del lume della faringe. Per evitare questa complicanza è necessario tirare il frammento anteriormente. La trazione e la fissazione del frammento vengono eseguite con un metodo extraorale. Per fare questo, viene realizzata una benda sulla testa e nella sua parte anteriore viene intonacata o 3-4 attorcigliata una piastra di stagno con una leva saldata in filo di acciaio spesso 3-4 mm
Fig. 232. La sequenza di produzione di pneumatici in filo di alluminio (secondo Zbarzh).
a - la prima opzione; b - la seconda opzione; e - fissaggio di filo di alluminio piegato pienopneumatici utilizzando bielle.
fili di alluminio, che si agganciano con un fermapiede alla fessura orale. Ai denti della mascella superiore viene applicato un tutore in filo di alluminio con anelli di uncino oppure viene utilizzata una punta lamellare sopragengivale con anelli di uncino nella zona degli incisivi. Mediante una trazione elastica (anello in gomma), un frammento della mascella superiore viene tirato verso il braccio della fascia.
In caso di spostamento laterale di un frammento della mascella superiore, un'asta metallica viene gessata sul lato opposto allo spostamento del frammento rispetto alla superficie laterale del calco in gesso della testa. La trazione viene effettuata mediante trazione elastica, come nel caso degli spostamenti della mascella superiore posteriormente. La trazione del frammento viene eseguita sotto controllo del morso. Nello spostamento verticale l'apparecchio viene integrato con la trazione sul piano verticale mediante leve extraorali orizzontali, una stecca a placca sopragengivale ed elastici (Fig. 233). La stecca della placca viene realizzata individualmente in base all'impronta della mascella superiore. Dai materiali da impronta
Riso. 233. Stecca gengivale lamellare per il fissaggio di frammenti della mascella superiore. a - vista del pneumatico finito; b - la stecca viene fissata sulla mascella e sulla fascia.
è meglio usare l'alginato. In base al modello in gesso ottenuto si inizia a modellare il pneumatico lamellare. Dovrebbe coprire i denti e la mucosa delle gengive sia dal lato palatino che dal vestibolo della cavità orale. Le superfici masticatorie e taglienti dei denti rimangono scoperte, sulla superficie laterale dell'apparecchio su entrambi i lati sono saldati dei manicotti tetraedrici che fungono da boccole per le leve extraorali. Le leve possono essere realizzate in anticipo. Hanno estremità tetraedriche corrispondenti ai manicotti in cui si inseriscono in direzione anteroposteriore. Nella regione canina, le leve formano una curva attorno agli angoli della bocca e, andando verso l'esterno, si dirigono verso il padiglione auricolare. Un filo curvo a forma di anello è saldato sulle superfici esterna e inferiore delle leve per fissare gli anelli di gomma. Le leve devono essere realizzate in filo di acciaio spesso 3-4 mm. Le loro estremità esterne sono fissate all'archetto mediante anelli di gomma.
Una stecca simile può essere utilizzata anche per trattare le fratture combinate della mascella superiore e inferiore. In questi casi, gli anelli del gancio sono saldati alla punta della piastra della mascella superiore, piegata ad angolo retto verso l'alto. La fissazione dei frammenti delle mascelle viene effettuata in due fasi. Nella prima fase, i frammenti della mascella superiore vengono fissati alla testa con l'aiuto di una stecca con leve extraorali collegata al calco in gesso con elastici (il fissaggio deve essere stabile). Nella seconda fase, i frammenti della mascella inferiore vengono tirati verso la stecca della mascella superiore per mezzo di una stecca in filo di alluminio con anelli di uncino fissati sulla mascella inferiore.
Trattamento ortopedico delle fratture mandibolari
Il trattamento ortopedico delle fratture della mascella inferiore, mediana o prossima alla linea mediana, in presenza di denti su entrambi i frammenti, viene effettuato utilizzando un arco di filo di alluminio liscio. Di norma, le legature metalliche che circondano i denti dovrebbero essere fissate sulla stecca con le mascelle chiuse e sotto controllo del morso. Il trattamento prolungato delle fratture della mascella inferiore con stecche metalliche con trazione intermascellare può portare alla formazione di bande cicatriziali e all'insorgenza di contratture extra-articolari delle mascelle dovute alla prolungata inattività delle articolazioni temporo-mandibolari. A questo proposito, era necessario un trattamento funzionale delle lesioni della regione maxillo-facciale, fornendo riposo fisiologico piuttosto che meccanico. Questo problema può essere risolto ritornando al tutore monomandibolare immeritatamente dimenticato, fissando i frammenti della mascella con dispositivi che preservano il movimento delle articolazioni temporo-mandibolari. La fissazione dei frammenti con una sola mascella garantisce l'uso precoce della ginnastica maxillofacciale come fattore terapeutico. Questo complesso costituì la base per il trattamento delle ferite da arma da fuoco della mascella inferiore e fu chiamato metodo funzionale. Naturalmente, il trattamento di alcuni pazienti senza danni più o meno significativi alla mucosa del cavo orale e della regione orale, pazienti con fratture lineari, con fratture chiuse del ramo mascellare inferiore può essere completato mediante fissazione intermascellare di frammenti ossei senza eventuali conseguenze dannose.
In caso di fratture della mascella inferiore nella zona dell'angolo, nel punto di attacco dei muscoli masticatori, è necessaria anche la fissazione intermascellare dei frammenti a causa della possibilità di contrattura muscolare riflessa. Con fratture multiframmentate, danni alla mucosa, alla cavità orale e al tegumento facciale, fratture accompagnate da un difetto osseo, ecc., I feriti necessitano di fissazione di frammenti monomascellari, che consente loro di mantenere il movimento nelle articolazioni temporo-mandibolari.
A. Ya. Katz ha proposto un apparecchio di regolazione dal design originale con leve extraorali per il trattamento delle fratture con un difetto nella zona del mento. L'apparato è costituito da anelli rinforzati con cemento sui denti di un frammento di mascella, manicotti di forma ovale saldati alla superficie buccale degli anelli e leve originate dai manicotti e sporgenti dalla cavità orale. Per mezzo delle parti sporgenti della leva è possibile regolare con successo i frammenti della mascella su qualsiasi piano e posizionarli nella posizione corretta (vedi Fig. 234).
Riso. 234. Apparecchi di replicazione perriduzione dei frammenti della mascella inferiore.
l - Katz; 6 - Pomerantseva-Urbanskaya; a - Shelhorn; Mr.Porno e Psom; e - apparato con asta kappa.
Tra gli altri dispositivi a mascella singola per il trattamento delle fratture della mascella inferiore, va notato il supporto a molla in acciaio inossidabile "Pomerantseva-Urbaiska. Questo autore raccomanda il metodo di applicazione delle legature secondo Schelgorn (Fig. 234) per regolare il movimento dei frammenti della mascella in direzione verticale. Con un difetto significativo nel corpo della mascella inferiore e un piccolo numero di denti sui frammenti della mascella, A. L. Grozovsky suggerisce di utilizzare un apparato per il riposizionamento dell'asta kappa (Fig. 234, e). I denti conservati sono ricoperti da corone, alle quali sono saldate aste a forma di semiarchi. Alle estremità libere delle aste sono presenti dei fori in cui sono inserite viti e dadi, che regolano e fissano la posizione dei frammenti della mascella.
Abbiamo proposto un apparecchio a molla, che è una modifica dell'apparato Katz per il riposizionamento dei frammenti mandibolari in caso di difetto nella regione del mento. Si tratta di un apparato ad azione combinata e sequenziale: prima riposiziona, poi fissa, modella e sostituisce. L'operazione è costituita da vassoi metallici con doppi tubi saldati alla superficie buccale e leve elastiche in acciaio inossidabile di 1,5–2 mm di spessore. Un'estremità della leva termina con due aste e viene inserita nei tubi, l'altra sporge dalla cavità orale e serve a regolare il movimento dei frammenti della mascella. Dopo aver posizionato i frammenti della mascella nella posizione corretta, sostituiscono le leve extraorali fissate nei tubi kappa con una clip vestibolare o un apparecchio formatore (Fig. 235).
L'apparato kappa presenta indubbiamente alcuni vantaggi rispetto alle stecche di filo metallico. I suoi vantaggi risiedono nel fatto che, essendo monomascellare, non limita i movimenti delle articolazioni temporo-mandibolari. Con l'aiuto di questo dispositivo è possibile ottenere un'immobilizzazione stabile dei frammenti della mascella e, allo stesso tempo, la stabilizzazione dei denti della mascella danneggiata (quest'ultima è particolarmente importante con un numero limitato di denti e la loro mobilità). Viene utilizzato l'apparato Kappa senza legature a filo; la gomma non è danneggiata. I suoi svantaggi includono la necessità di un monitoraggio costante, poiché sono possibili il riassorbimento del cemento nei kappa e lo spostamento dei frammenti della mascella. Per monitorare lo stato del cemento sulla superficie masticatoria i kappa fanno buchi (“finestre”). Per questo motivo questi pazienti non dovrebbero essere trasportati, poiché la decementazione dei paradenti lungo il percorso porterà ad una violazione dell'immobilizzazione dei frammenti della mascella. I dispositivi Kappa hanno trovato un utilizzo più ampio nella pratica pediatrica per le fratture delle mascelle.
Riso. 235. Apparecchio per il riposizionamento (secondo Oksman).
a - replicare; 6 - fissaggio; c - formazione e sostituzione.
M. M. Vankevich ha proposto una stecca a placca che copre la superficie palatina e vestibolare della mucosa della mascella superiore. Dalla superficie palatale del pneumatico si dipartono verso il basso, verso la superficie linguale dei molari inferiori, due piani inclinati. Quando le mascelle si chiudono, questi piani allontanano i frammenti della mascella inferiore, spostati in direzione linguale, e li fissano nella posizione corretta (Fig. 236). Pneumatico Vankevich modificato da A. I. Stepanov. Invece di una placca palatale, ha introdotto un arco, liberando così parte del palato duro.
Riso. 236. Stecca in plastica per fissare frammenti della mascella inferiore.
a - secondo Vankevich; b - secondo Stepanov.
In caso di frattura della mascella inferiore nella regione dell'angolo, così come in altre fratture con spostamento dei frammenti sul lato linguale, vengono spesso utilizzati pneumatici con un piano inclinato, e tra questi una stecca sopragengivale a placca con un piano inclinato piano (Fig. 237, a, b). Tuttavia, va notato che una stecca sopragengivale con piano inclinato può essere utile solo con un leggero spostamento orizzontale del frammento della mascella, quando il piano devia dalla superficie vestibolare dei denti della mascella superiore di 10-15°. Con una grande deviazione del piano della stecca dai denti della mascella superiore, il piano inclinato, e con esso il frammento della mascella inferiore, verrà spinto verso il basso. Pertanto, lo spostamento orizzontale sarà complicato da quello verticale. Per eliminare la possibilità di questa posizione, 3. Ya. Shur consiglia di fornire un piano inclinato elastico dell'apparato ortopedico.
Riso. 237. Stecca dentale per la mascella inferiore.
a - vista generale; b - pneumatico con piano inclinato; c - dispositivi ortopedici con cerniere scorrevoli (secondo Schroeder); g - pneumatico in filo d'acciaio con cerniera scorrevole (secondo Pomerantseva-Urbanskaya).
Tutti i dispositivi di fissaggio e regolazione descritti mantengono la mobilità della mascella inferiore nelle articolazioni temporo-mandibolari.
Trattamento delle fratture del corpo mandibolare con frammenti edentuli
La fissazione dei frammenti della mascella inferiore edentula è possibile mediante metodi chirurgici: sutura ossea, perni intraossei, stecche ossee extraorali.
In caso di frattura della mascella inferiore dietro la dentatura nella zona dell'angolo o del ramo con spostamento verticale di un lungo frammento o spostamento in avanti e verso la frattura, si deve utilizzare la fissazione intermascellare con trazione obliqua il primo periodo. In futuro, per eliminare lo spostamento orizzontale (spostamento verso la frattura), si otterranno risultati soddisfacenti utilizzando la stecca articolata Pomerantseva-Urbanskaya.
Alcuni autori (Schroeder, Brun, Gofrat, ecc.) consigliano pneumatici standard con cerniera scorrevole, fissati sui denti con l'ausilio di cappucci (Fig. 237, c). 3. N. Pomerantseva-Urbanskaya ha proposto un design semplificato di una cerniera scorrevole in filo inossidabile di spessore 1,5-2 mm (Fig. 237, d).
L'uso di stecche con cerniera scorrevole per fratture della mascella inferiore nella zona dell'angolo e del ramo impedisce lo spostamento dei frammenti, il verificarsi di deformazioni dell'asimmetria facciale ed è anche la prevenzione delle contratture della mascella, perché questo Il metodo di splintaggio preserva i movimenti verticali della mandibola e si combina facilmente con esercizi terapeutici. Un breve frammento di ramo in caso di frattura della mascella inferiore nell'area dell'angolo viene rinforzato mediante trazione scheletrica mediante trazione elastica su un calco in gesso della testa con un'asta dietro l'orecchio, nonché una legatura metallica attorno all'angolo dell'angolo mascella.
In caso di frattura della mascella inferiore con un frammento edentulo, l'estensione del frammento lungo e la fissazione di quello corto vengono effettuate utilizzando un morsetto metallico con anelli di uncino, fissato ai denti del frammento lungo con una rampa a il processo alveolare del frammento edentulo (Fig. 238). La fissazione intermascellare elimina lo spostamento del frammento lungo e il pelot impedisce al frammento edentulo di spostarsi verso l'alto e lateralmente. Lo spostamento del frammento corto verso il basso non avviene, poiché è trattenuto dai muscoli che sollevano la mascella inferiore. Il pneumatico può essere realizzato in filo elastico e il pilota può essere in plastica.
Riso. 238. Trazione scheletrica della mascella inferiore in assenza di denti.
In caso di fratture del corpo della mascella inferiore edentula, il metodo più semplice di fissazione temporanea è l'uso delle protesi del paziente e la fissazione della mascella inferiore con un'imbracatura rigida per il mento. In loro assenza, l'immobilizzazione temporanea può essere effettuata con un blocco di roller in massa termoplastica con basi dello stesso materiale. Ulteriore trattamento viene effettuato con metodi chirurgici.
pneumatici di plastica
In caso di fratture delle mascelle combinate con lesioni da radiazioni, l'uso di stecche metalliche è controindicato, poiché i metalli, come alcuni credono, possono diventare una fonte di radiazioni secondarie, causando necrosi della mucosa gengivale. È più opportuno realizzare pneumatici in plastica. M. R. Marey raccomanda che invece del filo per legatura, per fissare la stecca vengano utilizzati fili di nylon e che la stecca per le fratture della mascella inferiore sia realizzata in plastica a indurimento rapido lungo una scanalatura di alluminio prefabbricata di forma arcuata, che viene riempita con plastica appena preparata, applicandola sulla superficie vestibolare dell'arcata dentale. Dopo che la plastica si è indurita, lo scivolo in alluminio può essere facilmente rimosso e la plastica è saldamente collegata ai fili di nylon e fissa i frammenti della mascella.
Il metodo di sovrapposizione della plastica G. A. Vasiliev e collaboratori. Un filo di nylon con una perlina di plastica viene applicato su ciascun dente sulla superficie vestibolare del dente. Ciò crea un fissaggio più sicuro delle legature nel pneumatico. Successivamente viene applicata una stecca secondo il metodo descritto da M, R. Marey. Se necessario, fissazione intermascellare dei frammenti della mascella nelle aree appropriate, vengono praticati dei fori con una fresa sferica e in essi vengono inserite punte di plastica pre-preparate, che vengono fissate con plastica a indurimento rapido appena preparata (Fig. 239). Le punte servono come punto in cui applicare anelli di gomma per la trazione intermascellare e il fissaggio dei frammenti della mascella.
Riso. 239. Sequenza di produzione di stecche per mascelle in plastica a indurimento rapido.
a - fissazione di perline; b - flessione della scanalatura; in - scanalatura; g - viene applicata una stecca liscia sulla mascella; d - pneumatico con anelli di aggancio; e—fissazione della mascella.
F. L. Gardashnikov ha proposto un tutore dentale universale elastico in plastica (Fig. 240) con aste a forma di fungo per la trazione intermascellare. Il pneumatico è rinforzato con una legatura in bronzo-alluminio.
.jpg)
Riso. 240. Pneumatico standard in plastica elastica (secondo Gardashnikov)
a - vista laterale; b - vista frontale; c - processo a forma di fungo.
Trattamento ortopedico delle fratture della mascella nei bambini
Trauma dentale. I lividi dell'area facciale possono essere accompagnati da traumi a un dente o a un gruppo di denti. Il trauma dei denti si riscontra nell'1,8-2,5% degli scolari esaminati. Più spesso c'è una lesione agli incisivi della mascella superiore.
Quando lo smalto di un dente da latte o permanente viene rotto, gli spigoli vivi vengono molati con una testa di carborundum per evitare lesioni alla mucosa delle labbra, delle guance e della lingua. In caso di violazione dell'integrità della dentina, ma senza danni alla polpa, il dente viene coperto per 2-3 mesi con una corona fissata sulla dentina artificiale senza la sua preparazione. Durante questo periodoè prevista la formazione di dentina sostitutiva. In futuro, la corona verrà sostituita con un'otturazione o un intarsio per abbinarlo al colore del dente. In caso di frattura della corona del dente con danneggiamento della polpa, quest'ultima viene rimossa. Dopo aver riempito il canale radicolare, il trattamento viene completato applicando un intarsio con perno o una corona in plastica. Quando la corona di un dente viene rotta all'altezza del collo, la corona viene rimossa e si cerca di preservare la radice per usarla per rafforzare il dente dello spillo.
Quando un dente si frattura nella parte centrale della radice, quando non c'è uno spostamento significativo del dente lungo l'asse verticale, si cerca di salvarlo. Per fare questo, metti una stecca metallica su un gruppo di denti con una benda di legatura sul dente danneggiato. Nei bambini piccoli (fino a 5 anni) è meglio riparare i denti rotti con un paradenti inplastica. L'esperienza dei dentisti domestici ha dimostrato che una frattura della radice del dente a volte si ricompone in l "/g-2 mesi dopo lo splintaggio. Il dente diventa stabile e il suo valore funzionale viene completamente ripristinato. Se il colore del dente cambia, l'eccitabilità elettrica bruscamente diminuisce, il dolore si manifesta durante la percussione o la palpazione in prossimità della regione apicale, quindi la corona del dente viene trapanata e la polpa viene rimossa.
Con lividi con radice incastrata in un alveolo rotto, è meglio aderire alle tattiche di attesa, tenendo presente che in alcuni casi la radice del dente viene in qualche modo espulsa a causa dell'infiammazione traumatica sviluppata. In assenza di infiammazione dopo la guarigione della lesione, i fori ricorrono al trattamento ortopedico.
Se un dente permanente deve essere rimosso da un bambino durante un infortunio, il difetto risultante nella dentatura verrà miscelato con una protesi fissa con fissazione unilaterale o una protesi mobile scorrevole con fissazione bilaterale per evitare la deformazione del morso. Corone e denti di spillo possono servire come supporti. Un difetto della dentatura può anche essere sostituito con una protesi mobile.
Con la perdita di 2 o 3 denti anteriori, il difetto viene sostituito utilizzando una protesi mobile e incernierata secondo Ilyina-Markosyan o una protesi mobile. Quando i singoli denti anteriori cadono a causa di un livido, ma con l'integrità delle loro cavità, possono essere ripiantati, a condizione che venga fornita assistenza subito dopo la lesione. Dopo il reimpianto, il dente viene fissato per 4-6 settimane con un kappa di plastica. Non è consigliabile reimpiantare i denti da latte, poiché potrebbero interferire con la normale eruzione dei denti permanenti o causare lo sviluppo di una cisti follicolare.
Trattamento della dislocazione dei denti e della frattura dei fori .
Nei bambini di età inferiore ai 27 anni, con lividi, si osservano dislocazione dei denti o frattura dei fori e della regione degli incisivi e spostamento dei denti sul lato labiale o linguale. A questa età, il fissaggio dei denti con arco di filo e legature di filo è controindicato a causa dell'instabilità dei denti da latte e delle piccole dimensioni delle loro corone. In questi casi, il metodo da scegliere dovrebbe essere quello di inserire manualmente i denti (se possibile) e fissarli con un vassoio di celluloide o di plastica. La psicologia di un bambino di questa età ha le sue caratteristiche: ha paura delle manipolazioni del medico. L'ambiente insolito dell'ufficio influisce negativamente sul bambino. Sono necessarie la preparazione del bambino e una certa cautela nel comportamento del medico. Inizialmente, il medico insegna al bambino a guardare gli strumenti (una spatola, uno specchio e l'apparecchio ortopedico) come se fossero giocattoli, quindi procede con attenzione al trattamento ortopedico. Le tecniche per applicare un arco di filo e legature di filo sono ruvide e dolorose, quindi si dovrebbe dare la preferenza ai paradenti, la cui imposizione il bambino tollera molto più facilmente.
Come fare una kappa Pomerantseva-Urbanskaya .
Dopo una conversazione preparatoria tra il medico e il bambino, i denti vengono imbrattati con un sottile strato di vaselina e viene accuratamente presa un'impronta dalla mascella danneggiata. Sul modello in gesso risultante, i denti spostati vengono rotti alla base, fissati nella posizione corretta e incollati con cemento. Sul modello così preparato viene formato un paradenti in cera, che dovrebbe coprire i denti spostati e adiacenti stabili su entrambi i lati. La cera viene poi sostituita con la plastica. Quando il paradenti è pronto, i denti vengono fissati manualmente sotto anestesia adeguata e il paradenti viene fissato su di essi. In casi estremi, si può fare attenzione a non applicare completamente il paradenti e invitare il bambino a chiudere gradualmente le mascelle, cosa che aiuterà a fissare i denti nelle alveoli. Un kappa per fissare i denti lussati viene rinforzato con dentina artificiale e lasciato in bocca per 2-4 settimane, a seconda della natura del danno.
Fratture delle mascelle nei bambini. Le fratture della mascella nei bambini si verificano a seguito di traumi dovuti al fatto che i bambini sono mobili e incuranti. Si osservano più spesso fratture del processo alveolare o dislocazione dei denti, meno spesso fratture delle mascelle. Quando si sceglie un metodo di trattamento, è necessario tenere conto di alcune caratteristiche anatomiche e fisiologiche legate all'età del sistema dentale associate alla crescita e allo sviluppo del corpo del bambino. Inoltre, è necessario tenere conto della psicologia del bambino per sviluppare i metodi corretti per avvicinarlo.
Trattamento ortopedico delle fratture mandibolari nei bambini.
Nel trattamento delle fratture del processo alveolare o del corpo della mascella inferiore, la natura dello spostamento dei frammenti ossei e la direzione della linea di frattura rispetto ai follicoli dentali sono di grande importanza. La guarigione della frattura procede più velocemente se la sua linea corre ad una certa distanza dal follicolo dentale. Se quest'ultimo si trova sulla linea di frattura, può infettarsi e complicare la frattura della mascella con osteomielite. In futuro è possibile anche la formazione di una cisti follicolare. Complicazioni simili possono svilupparsi quando il frammento viene spostato e i suoi bordi taglienti vengono introdotti nei tessuti del follicolo. Per determinare il rapporto tra la linea di frattura e il follicolo dentale, è necessario produrre radiografie in due direzioni: nel profilo e nel viso. Per evitare la stratificazione dei denti da latte sulle immagini permanenti, è necessario effettuare la ripresa con la bocca semiaperta. In caso di frattura della mascella inferiore all'età fino a 3 anni, può essere utilizzata una placca palatina in plastica con impronte delle superfici masticatorie della dentatura della mascella superiore e inferiore (tire-kappa) in combinazione con un'imbragatura per il mento. usato.
Tecnica per la fabbricazione di una placca-stecca-kappa.
Dopo una certa preparazione psicologica di un piccolo paziente, viene presa l'impronta delle mascelle (prima dall'alto, poi dal basso). Il modello risultante della mascella inferiore viene segato in due parti nel punto della frattura, quindi viene realizzato con il modello in gesso della mascella superiore nelle proporzioni corrette, incollato con cera e intonacato nell'occlusore. Successivamente si prende un rullo di cera semicircolare ben riscaldato e lo si posiziona tra i denti dei modelli in gesso per ottenere un'impronta della dentatura. Quest'ultimo dovrebbe trovarsi ad una distanza di 6-8 mm l'uno dall'altro. Il rullo di cera con la placca viene controllato in bocca e, se necessario, corretto. Quindi il piatto è di plastica secondo le solite regole. Questo apparecchio viene utilizzato insieme a un'imbracatura per il mento. Il bambino lo utilizza per 4-6 settimane fino a quando non avviene la fusione dei frammenti della mascella. Quando si dà da mangiare a un bambino, il dispositivo può essere temporaneamente rimosso, quindi rimetterlo immediatamente. Il cibo deve essere somministrato solo in forma liquida.
Nei bambini con osteomielite cronica si osservano fratture patologiche della mascella inferiore. Per prevenirli, così come lo spostamento dei frammenti della mascella, soprattutto dopo la sequestrotomia, viene utilizzato lo splintaggio. Tra un'ampia varietà di pneumatici, la preferenza dovrebbe essere data al pneumatico Vankevich nella modifica di Stepanov (vedi Fig. 293, a) in quanto più igienico e facilmente trasportabile.
Prima della sequestrotomia vengono prese le impronte di entrambe le mascelle. I modelli in gesso vengono inseriti nell'occlusore in posizione di occlusione centrale. La placca palatale del pneumatico è modellata con un piano inclinato verso il basso (uno o due a seconda della topografia di una possibile frattura), fino alla superficie linguale dei denti da masticare della mascella inferiore. Si consiglia di fissare il dispositivo con fermagli a forma di freccia.
Nelle fratture della mascella all'età di 2 anni e mezzo fino a 6 anni, le radici dei denti da latte sono già formate in un modo o nell'altro e i denti sono più stabili. Il bambino in questo momento è più facile da persuadere. Il trattamento ortopedico può spesso essere effettuato utilizzando stecche di filo di acciaio inossidabile di spessore 1-1,3 mm. I pneumatici sono rinforzati con legature su ciascun dente lungo l'intera lunghezza della dentatura. Per corone basse o carie da carie si utilizzano paradenti in plastica, come già descritto sopra.
Quando si applicano le legature a filo, è necessario tenere conto di alcune caratteristiche anatomiche dei denti del morso da latte. I denti da latte, come sai, sono bassi, hanno corone convesse, soprattutto nei denti da masticare. Il loro grande cerchio si trova più vicino al collo del dente. Di conseguenza, le legature metalliche applicate nel modo consueto scivolano via. In questi casi si consigliano tecniche speciali per applicare le legature: una legatura copre il dente attorno al collo e lo attorciglia, formando 1-2 giri. Quindi le estremità della legatura vengono tirate sopra e sotto l'arco di filo e attorcigliate nel solito modo.
In caso di fratture della mascella all'età di 6-12 anni, è necessario tenere conto delle peculiarità della dentatura di questo periodo (riassorbimento delle radici dei denti da latte, eruzione delle corone dei denti permanenti con radici immature). La tattica medica in questo caso dipende dal grado di riassorbimento dei denti da latte. Con riassorbimento completo delle loro radici, i denti lussati vengono rimossi, con riassorbimento incompleto, vengono steccati, trattenendoli fino all'eruzione dei denti permanenti. Quando le radici dei denti da latte si rompono, questi ultimi vengono rimossi e il difetto della dentatura viene sostituito con una protesi rimovibile temporanea per evitare la deformazione del morso. Per l'immobilizzazione dei frammenti della mascella inferiore si consiglia di utilizzare una stecca saldata, e come denti di sostegno è meglio usare i 6 denti come canini più stabili e da latte, sui quali vengono applicate corone o anelli e collegati con un arco di filo . In alcuni casi, viene mostrata la fabbricazione di un paradenti per un gruppo di denti da masticare con anelli a gancio per la fissazione intermascellare dei frammenti della mascella. Dall'età di 13 anni in su, lo splintaggio di solito non è difficile, poiché i denti permanenti sono già ben formati.
Leggere:
|
Barra in filo di alluminio.
Filo
sbarra saldata
anelli (corone - Tire nah). I pneumatici Weber si induriscono rapidamente -
plastica per zuppa di cavolo. Fissaggio di apparecchi dentali durante interventi osteoplastici
Monoblocco: porto degli autobus, Lemberg
Fionda per il mento
Testa
Stecca intraorale curva in alluminio con cuffia per il trattamento delle fratture della mascella superiore. Barra in filo saldobrasato con aste rigide e calotta di testa.
Stecca dentale
con aste extraorali e cappa
(Fig. 237) rappresentano un filo piegato a forma di arco dentale e un filo di legatura per fissare l'arco di filo ai denti. La parte di fissaggio vera e propria della struttura sono i denti, che assicurano il collegamento della parte steccata con l'osso. Ovviamente, la capacità di fissaggio di questo disegno dipenderà dalla stabilità delle connessioni tra dente e osso, dalla distanza dei denti rispetto alla linea di frattura, dalla densità dell'attacco dell'arco di filo ai denti, dalla posizione dei filo sui denti (vicino al tagliente o alla superficie masticatoria dei denti, all'equatore, al collo dei denti).
Con la mobilità dei denti, grave atrofia dell'osso alveolare, non è possibile garantire una stabilità affidabile dei frammenti con stecche dentali a causa dell'imperfezione della parte di fissaggio effettiva del design dell'apparecchio.
In questi casi è indicato l'uso di stecche dento-gengivali, in cui la capacità di fissaggio della struttura è migliorata aumentando l'area di adattamento della parte steccata sotto forma di copertura delle gengive e del processo alveolare (Fig. 238 ). Con la completa perdita dei denti, la parte intraalveolare (contenitore) del dispositivo è assente, la stecca si trova sui processi alveolari sotto forma di piastra di base. Collegando le piastre di base della mascella superiore e inferiore si ottiene un monoblocco (Fig. 239). Tuttavia, la capacità di fissaggio di tali dispositivi è estremamente bassa.
Dal punto di vista biomeccanico, il design più ottimale è una stecca di filo saldato. Lei
Riso. 237. Componenti di una stecca di dente,
a - parte steccata (arco di filo con legatura); b - in realtà io ma la parte fissante (radici dei denti e parodonto).
Riso. 238. Stecca dentale, a - vista generale; b - struttura metallica del pneumatico.
fissati su anelli o su corone interamente in metallo artificiale (Fig. 240). La buona capacità di fissaggio di questo pneumatico è spiegata da una connessione affidabile, quasi inamovibile di tutti gli elementi strutturali. L'arco steccato viene saldato ad un anello o ad una corona metallica, che viene fissata sui denti pilastro con l'aiuto di cemento fosfatico. Con la legatura con un'arcata di denti in filo di alluminio, non è possibile ottenere una connessione così affidabile. Come usi
Riso. 239. Stecca gengivale (monoblocco).
Riso. 240. Pneumatico saldato.
Riso. 241. Pneumatico in plastica a rapido indurimento.
la tensione del pneumatico della legatura si indebolisce, la forza della connessione dell'arco di stecca diminuisce. La legatura irrita la papilla gengivale. Inoltre, si verifica un accumulo di residui di cibo e il loro decadimento, che viola l'igiene orale e porta a malattie parodontali. Questi cambiamenti possono essere una delle cause delle complicazioni che si verificano nel trattamento ortopedico delle fratture della mascella. I pneumatici saldati sono privi di questi svantaggi.
Con l'introduzione della plastica a indurimento rapido apparvero molti modelli diversi di pneumatici dentati (Fig. 241). Tuttavia, in termini di capacità di fissaggio, sono inferiori ai pneumatici saldati in un parametro molto importante: la qualità della connessione della parte steccata dell'apparato con i denti di supporto. C'è uno spazio tra la superficie del dente e la plastica, che è un ricettacolo di detriti alimentari e microbi. L'uso prolungato di tali pneumatici è controindicato.
Il design degli pneumatici viene costantemente migliorato. Introducendo anelli esecutivi nell'arco di filo di alluminio steccato, cercano di creare compressione dei frammenti nel trattamento delle fratture mandibolari.
La reale possibilità di immobilizzazione con la creazione di compressione dei frammenti con una stecca dentale è apparsa con l'introduzione delle leghe con effetto memoria di forma. Una stecca dentale su anelli o corone in filo con “memoria” termomeccanica consente non solo di rafforzare i frammenti, ma anche di mantenere una pressione costante tra le estremità dei frammenti (Fig. 242).
I dispositivi di fissaggio utilizzati negli interventi osteoplastici sono una struttura dentale costituita da un sistema di corone saldate, manicotti di bloccaggio di collegamento e aste (Fig. 243).
I dispositivi extraorali sono costituiti da una mentoniera (gesso, plastica, standard o individuale) e da una cuffia (garza, gesso, standard
Riso. 242. Stecca per dente in lega a memoria di forma,
a - vista generale del pneumatico; b - dispositivi di fissaggio; c - loop che fornisce la compressione dei frammenti.
Riso. 243. Apparecchio di fissaggio utilizzato in osteoplastica
operazioni iche. Riso. 244. Mentoniera.
succo di cintura o nastro). La mentoniera è collegata alla calotta con una benda o trazione elastica (Fig. 244).
I dispositivi intra-extraorali sono costituiti da una parte intraorale con leve extraorali e una calotta, collegati tra loro mediante trazione elastica o dispositivi di fissaggio rigido (Fig. 245).
Riso. 245. Progettazione interna - apparato extraorale.
apparecchio per le prove
Distinguere tra riposizionamento simultaneo e graduale. Un riposizionamento una tantum viene eseguito manualmente, mentre un riposizionamento graduale viene eseguito dall'hardware.
Nei casi in cui non è possibile confrontare manualmente i frammenti, vengono utilizzati dispositivi di riparazione. Il meccanismo della loro azione si basa sui principi di trazione, pressione sui frammenti spostati. I dispositivi di riposizionamento possono essere ad azione meccanica e funzionale. I dispositivi di riposizionamento ad azione meccanica sono costituiti da 2 parti: di supporto e di azione. La parte di supporto è costituita da corone, paradenti, anelli, piastre di base e un cappuccio per la testa.
La parte attiva del dispositivo sono i dispositivi che sviluppano determinate forze: anelli di gomma, staffa elastica, viti. In un apparato di riposizionamento funzionale per riposizionare i frammenti, viene utilizzata la forza di contrazione muscolare, che viene trasmessa attraverso i piani di guida ai frammenti, spostandoli nella direzione desiderata. Un classico esempio di tale apparato è la stecca di Vankevich (Fig. 246). A ganasce chiuse funge anche da dispositivo di fissaggio per fratture della mascella inferiore con frammenti edentuli.
Dispositivi di formazione
Questi dispositivi sono progettati per mantenere temporaneamente la forma del viso, creare un supporto rigido, prevenire le alterazioni cicatriziali dei tessuti molli e le loro conseguenze (spostamento dei frammenti dovuto a forze di costrizione, deformazione del letto protesico, ecc.). I dispositivi di modellatura vengono utilizzati prima e durante gli interventi chirurgici ricostruttivi.
In base alla progettazione, i dispositivi possono essere molto diversi a seconda dell'area del danno e delle sue caratteristiche anatomiche e fisiologiche. Nella progettazione dell'apparato di formatura si può distinguere la parte formante dei dispositivi di fissaggio (Fig. 247).
| UN |
| B |
Riso. 246. Sheena Vankevich.
a - vista del modello della mascella superiore; b - riposizionamento e fissazione dei frammenti in caso di danneggiamento della mascella inferiore edentula.
Dispositivi sostitutivi (protesi)
Le protesi utilizzate in ortopedia maxillo-facciale possono essere suddivise in dentoalveolari, mascellari, facciali, combinate. Durante la resezione delle mascelle vengono utilizzate delle protesi, chiamate protesi post-resezione. Distinguere tra protesi immediate, immediate e remote. È legittimo dividere le protesi in operatorie e postoperatorie.
Le protesi dentarie sono indissolubilmente legate alle protesi maxillo-facciali. I risultati ottenuti in clinica, scienza dei materiali, tecnologia per la produzione di protesi hanno un impatto positivo sullo sviluppo delle protesi maxillo-facciali. Ad esempio, i metodi per ripristinare i difetti della dentatura con protesi a gancio solido hanno trovato applicazione nella progettazione di protesi di resezione, protesi che ripristinano difetti dentoalveolari (Fig. 248).
Tra i dispositivi sostitutivi rientrano anche i dispositivi ortopedici utilizzati per i difetti del palato. Innanzitutto è una placca protettiva - viene utilizzata nella chirurgia plastica palatale, gli otturatori - vengono utilizzati per difetti congeniti e acquisiti del palato.
Riso. 247. Apparato di formatura (secondo A.I. Betelman). La parte di fissaggio è fissata sui denti superiori e la parte formante si trova tra i frammenti della mascella inferiore.
Riso. 248. Protesi basata su telaio fuso con ganci multi-link.
a - un difetto nel cielo; b - telaio fuso in un unico pezzo; c - vista generale della protesi.
Dispositivi combinati
Per il riposizionamento, il fissaggio, la formazione e la sostituzione è opportuna un'unica struttura, in grado di risolvere in modo affidabile tutti i problemi. Un esempio di tale struttura è un apparato costituito da corone saldate con leve, dispositivi di bloccaggio di fissaggio e una piastra di formatura (Fig. 249).
Le protesi dentarie, dentoalveolari e mascellari, oltre alla funzione sostitutiva, spesso fungono da apparato di formatura. I risultati del trattamento ortopedico delle lesioni maxillo-facciali dipendono in gran parte dall'affidabilità della fissazione dell'apparato.
Quando si risolve questo problema, è necessario seguire le seguenti regole:
Utilizzare il più possibile i denti naturali rimasti come supporto, collegandoli in blocchi, utilizzando i noti metodi di splintaggio dei denti;
Per massimizzare l'utilizzo delle proprietà di ritenzione dei processi alveolari, frammenti ossei, tessuti molli, pelle, cartilagine, limitando il difetto (ad esempio, la parte cutaneo-cartilaginea del passaggio nasale inferiore e parte del palato molle, preservata anche durante resezioni totali della mascella superiore, servono come buon supporto per rinforzare la protesi);
Applicare metodi chirurgici per rafforzare protesi e dispositivi in assenza di condizioni per la loro fissazione in modo conservativo;
Utilizzare la testa e la parte superiore del corpo come supporto per dispositivi ortopedici se le possibilità di fissazione intraorale sono esaurite;
Utilizzare supporti esterni (ad esempio un sistema di trazione della mascella superiore attraverso i blocchi con il paziente in posizione orizzontale sul letto).
Morsetti, anelli, corone, corone telescopiche, paradenti, legature, molle, magneti, montature per occhiali, bende a fionda, corsetti possono essere utilizzati come dispositivi di fissaggio per apparecchi maxillo-facciali. La corretta selezione e l'uso adeguato di questi dispositivi in base alle situazioni cliniche consentono di raggiungere il successo nel trattamento ortopedico delle lesioni della regione maxillo-facciale.
METODI ORTOPEDICI DI TRATTAMENTO DELLE LESIONI DELLA REGIONE MAXILLOFACCIALE
Lussazioni e fratture dei denti
dislocazioni dente. Un dente lussato è lo spostamento di un dente a seguito di una lesione acuta. La dislocazione del dente è accompagnata da una rottura del legamento parodontale, circolare, gengivale. Ci sono dislocazioni complete, incomplete e impattate. Nell'anamnesi ci sono sempre indicazioni sulla causa specifica che ha causato la dislocazione del dente: trasporto, lavoro domestico, sport, traumi industriali, interventi dentistici. Il quadro clinico della lussazione è caratterizzato da gonfiore dei tessuti molli, a volte dalla loro rottura attorno al dente, spostamento, mobilità dei denti, violazione dei rapporti occlusali.
La diagnosi di dislocazione dei denti viene effettuata sulla base dell'esame, dello spostamento dei denti, della palpazione e dell'esame radiografico.
Il trattamento della lussazione completa è combinato (reimpianto del dente seguito da fissazione) e della lussazione incompleta
Riso. 249. Apparecchio d'azione combinata.
conservatore. Nei casi recenti di lussazione incompleta, il dente viene aggiustato con le dita e rafforzato nell'alveolo, fissandolo con una stecca dentale. Come risultato della riduzione prematura della lussazione o della sublussazione, il dente rimane nella posizione sbagliata (rotazione attorno all'asse, posizione palatinguale, vestibolare). In questi casi è necessario un intervento ortodontico.
Fratture dei denti. I fattori sopra menzionati possono anche essere la causa delle fratture dei denti. Inoltre, l'ipoplasia dello smalto e la carie dentale spesso creano le condizioni per la frattura dei denti. Le fratture delle radici possono verificarsi a causa della corrosione dei perni metallici.
La diagnostica clinica comprende: anamnesi, esame dei tessuti molli delle labbra e delle guance, denti, esame manuale dei denti, processi alveolari. Per chiarire la diagnosi ed elaborare un piano di trattamento, è necessario condurre studi radiografici del processo alveolare, elettroodontodiagnostica.
Le fratture dei denti si verificano nella regione della corona, della radice, della corona e della radice; le microfratture del cemento sono isolate, quando le aree di cemento con fibre perforanti (Sharpey) attaccate esfoliano dalla dentina della radice. Le fratture più comuni della corona del dente sono all'interno dello smalto, dello smalto e della dentina con l'apertura della polpa. La linea di frattura può essere trasversale, obliqua e longitudinale. Se la linea di frattura è trasversale o obliqua e si avvicina alla superficie tagliente o masticatoria, solitamente il frammento va perduto. In questi casi, il restauro dei denti è indicato da protesi con intarsi, corone artificiali. Quando si apre la polpa, le misure ortopediche vengono eseguite dopo un'adeguata preparazione terapeutica del dente.
In caso di fratture del collo del dente, spesso conseguenti a carie cervicale, spesso associate a una corona artificiale che non copre ermeticamente il collo del dente, rimozione della parte rotta e restauro con l'ausilio di una linguetta per moncone e è indicata una corona artificiale.
Una frattura della radice si manifesta clinicamente con mobilità dei denti, dolore durante il morso. Nelle radiografie dei denti la linea di frattura è chiaramente visibile. A volte, per poter tracciare la linea di frattura per tutta la sua lunghezza, è necessario disporre di immagini radiografiche ottenute in varie proiezioni.
Il modo principale per trattare le fratture radicolari è rafforzare il dente con una stecca dentale. La guarigione delle fratture dei denti avviene attraverso 1 1/2-2 mesi Esistono 4 tipi di guarigione delle fratture (Fig. 250).
Tipo A: i frammenti sono strettamente confrontati tra loro, la guarigione termina con la mineralizzazione dei tessuti della radice del dente.
Tipo B: la guarigione avviene con la formazione di pseudoartrosi. Lo spazio lungo la linea di frattura è riempito con tessuto connettivo. La radiografia mostra una banda non calcificata tra i frammenti.
| UN |
| IN |
>fig. 250. Tipi di guarigione della frattura della radice del dente (secondo Pindborg). Spiegazione nel testo.
Tipo C: tra i frammenti crescono tessuto connettivo e tessuto osseo. La radiografia mostra l'osso tra i frammenti.
Tipo D: lo spazio tra i frammenti è riempito con tessuto di granulazione, proveniente dalla polpa infiammata o dal tessuto gengivale. Il tipo di guarigione dipende dalla posizione dei frammenti, dall'immobilizzazione dei denti e dalla vitalità della polpa.
Fratture del processo alveolare
Le fratture più comuni del processo alveolare della mascella superiore con localizzazione predominante nella zona dei denti anteriori. Le loro cause sono incidenti stradali, urti, cadute.
La diagnosi delle fratture non è molto difficile. Il riconoscimento del danno dentoalveolare viene effettuato sulla base dell'anamnesi, dell'esame, della palpazione, dell'esame radiografico.
Durante l'esame clinico del paziente, è necessario ricordare che le fratture del processo alveolare possono essere combinate con danni alle labbra, alle guance, alla lussazione e alla frattura dei denti situati nell'area rotta.
La palpazione e la percussione di ciascun dente, la determinazione della sua posizione e stabilità consentono di riconoscere il danno. Per determinare il danno al fascio neurovascolare dei denti, viene utilizzata l'elettroodontodiagnostica. La conclusione finale sulla natura della frattura può essere fatta sulla base dei dati radiologici. È importante stabilire la direzione dello spostamento del frammento. I frammenti possono spostarsi verticalmente, nella direzione palatinguo, vestibolare, che dipende dalla direzione dell'impatto.
Riso. 251. Spostamento di un frammento del processo alveolare sul lato palatale (a) e placca palatale con vite e arco in filo metallico (b) per il riposizionamento e il fissaggio del frammento.
Il trattamento delle fratture del processo alveolare è principalmente conservativo. Comprende il riposizionamento del frammento, la sua fissazione e il trattamento dei danni ai tessuti molli e ai denti.
Il riposizionamento dei frammenti con fratture fresche può essere effettuato manualmente, con fratture croniche - con il metodo del riposizionamento cruento o con l'aiuto di dispositivi ortopedici. Quando il processo alveolare rotto con i denti viene spostato sul lato palatale, il riposizionamento può essere effettuato utilizzando una placca palatale dissociante con una vite (Fig. 251). Il meccanismo di funzionamento del dispositivo consiste nello spostamento graduale del frammento dovuto alla forza di pressione della vite. Lo stesso problema può essere risolto utilizzando un apparecchio ortodontico allungando il frammento fino all'arco di filo. In modo simile è possibile riposizionare un frammento spostato verticalmente.
Quando il frammento viene spostato sul lato vestibolare, il riposizionamento può essere effettuato utilizzando un apparecchio ortodontico, in particolare un arco vestibolare scorrevole fissato sui molari (Fig. 252).
Il fissaggio del frammento può essere effettuato con qualsiasi stecca dentale: filo piegato, filo, filo saldato su corone o anelli, realizzato in plastica a indurimento rapido.
Fratture del corpo della mascella superiore
Le fratture della mascella superiore non provocate da arma da fuoco sono descritte nei libri di testo di odontoiatria chirurgica. Le caratteristiche cliniche e i principi del trattamento sono forniti secondo la classificazione di Le Fort, basata sulla localizzazione delle fratture lungo le linee corrispondenti ai punti deboli. I principali sintomi clinici delle fratture sono mostrati in fig. 253.
. Riso. 252. Spostamento del frammento sul lato vestibolare e suo riposizionamento con l'aiuto di un apparecchio ortodontico (schema).
| a - frattura e spostamento del processo alveolare; b - spazio sagittale tra gli incisivi a seguito dello spostamento del frammento; c - vista generale dell'apparecchio, rinforzata
T pigro sui denti; d - progettazione di apparecchi (anelli, arco, anelli in gomma); e - il frammento è impostato nella posizione corretta.
Trattamento ortopedico delle fratture della mascella superiore
È previsto il riposizionamento del mascellare superiore e la sua immobilizzazione con dispositivi intra-extraorali.
A il primo tipo (Le Fort I), quando è possibile posizionare manualmente la mascella superiore nella posizione corretta, si possono utilizzare dispositivi intra-extraorali supportati sulla testa per immobilizzare i frammenti: una stecca di filo metallico completamente piegata (secondo Ya. M .Zbarzhu), stecca dentale con leve extraorali, stecca saldobrasata con leve extraorali. La scelta del design della parte intraorale dell'apparecchio dipende dalla presenza dei denti e dalle condizioni del parodonto. In presenza di un gran numero di denti stabili, la parte intraorale dell'apparecchio può essere realizzata sotto forma di stecca dentale in filo metallico e, in caso di assenza multipla di denti o mobilità di denti esistenti, sotto forma di dente -stecca gengivale. Nelle zone edentule della dentatura, i denti
La stecca di bonading sarà interamente realizzata in plastica
Base con impronte di denti antagonisti (Fig. 254). Con assenza multipla o completa di denti, sono indicati metodi chirurgici di trattamento.
Allo stesso modo, il trattamento ortopedico di una frattura di Le Fort II viene effettuato se la frattura era senza spostamento.
Nel trattamento delle fratture della mascella superiore con spostamento kza-
| di è necessario allungarlo anteriormente. In tali casi
Riso. 253. Tipi di fratture della mascella superiore e loro sintomi clinici.
Nei tè, la struttura del dispositivo è costituita da una parte intraorale, una benda in gesso per la testa con un'asta metallica situata davanti al viso del paziente. L'estremità libera dell'asta è piegata a forma di gancio a livello dei denti anteriori. La parte intraorale del dispositivo può essere sotto forma di stecca di filo dentale (piegato, saldato) o sotto forma di stecca dente-gengivale, ma indipendentemente dal design, nella parte anteriore del dispositivo viene creato un anello di aggancio la stecca, nella zona degli incisivi, per collegare la stecca intraorale con l'asta proveniente dal caschetto.
La parte extraorale di sostegno dell'apparecchio può essere posizionata non solo sulla testa, ma anche sul tronco (Fig. 255).
Il trattamento ortopedico delle fratture della mascella superiore del tipo Le Fort II, in particolare Le Fort III, deve essere effettuato con molta attenzione, tenendo conto delle condizioni generali del paziente. Allo stesso tempo, è necessario ricordare la priorità delle misure terapeutiche in base alle indicazioni vitali.
Riso. 254. Trattamento della frattura di Le Fort.
a - diagramma di frattura; b - stecca dento-gengivale con leve extraorali; c - stecca fissata sul cranio.
Riso. 255. Apparato extraorale per lo stiramento della mascella superiore.
18-3384 431
Fratture della mascella inferiore
Di tutte le ossa del cranio facciale, la mascella inferiore è più spesso danneggiata (fino al 75-78%). Tra le cause ci sono in primo luogo gli incidenti stradali, poi gli infortuni domestici, industriali e sportivi.
Il quadro clinico delle fratture della mascella inferiore, oltre ai sintomi generali (funzionalità compromessa, dolore, deformità facciale, occlusione compromessa, mobilità della mascella in un luogo insolito, ecc.), presenta una serie di caratteristiche a seconda del tipo di frattura, il meccanismo di spostamento dei frammenti e la condizione dei denti. Quando si diagnosticano le fratture mandibolari, è importante identificare i segni che indicano la possibilità di scegliere l'uno o l'altro metodo di immobilizzazione: conservativo, chirurgico, combinato (Tabella 18).
Tabella a 18. Valore diagnostico dei segni clinici delle fratture mandibolari per la scelta del metodo di immobilizzazione
La presenza di denti stabili sui frammenti delle mascelle; leggero spostamento di essi; la localizzazione della frattura nella regione dell'angolo, del ramo, del processo condilare senza spostamento dei frammenti indica la possibilità di utilizzare un metodo conservativo di immobilizzazione
bilizzazione. In altri casi, ci sono indicazioni per l'uso di metodi chirurgici e combinati di fissazione dei frammenti.
La diagnosi clinica delle fratture mandibolari è integrata dalla radiografia. Secondo le radiografie ottenute nelle proiezioni anteriore e laterale, vengono determinati il grado di spostamento dei frammenti, la presenza di frammenti e la posizione del dente nella fessura della frattura.
In caso di fratture del processo condilare, la tomografia dell'ATM fornisce informazioni preziose. La più informativa è la tomografia computerizzata, che consente di riprodurre la struttura dettagliata delle ossa dell'area articolare e identificare con precisione la posizione relativa dei frammenti.
Il compito principale del trattamento delle fratture mandibolari è ripristinarne l'integrità e la funzione anatomica. È noto che il miglior effetto terapeutico si osserva con la connessione precoce alla funzione dell'organo danneggiato. Questo approccio prevede il trattamento delle fratture in condizioni
Funzione Vyah della mascella inferiore, che si ottiene mediante fissazione affidabile (rigida) dei frammenti con una stecca a mascella singola, transizione tempestiva dalla fissazione intermascellare a una mascella singola e primi esercizi terapeutici.
Durante la fissazione intermascellare, a causa dell'immobilità prolungata della mascella inferiore, si verificano disturbi funzionali nell'articolazione temporo-mandibolare. A seconda del momento della fissazione intermascellare, dopo la rimozione delle stecche si osserva una limitazione parziale o completa dei movimenti della mascella inferiore (contrazione). La fissazione dei frammenti con una sola mascella è priva di questi difetti. Inoltre, la funzione della mandibola ha un effetto benefico sulla guarigione delle fratture, riducendo così i tempi di trattamento dei pazienti.
La descrizione dei vantaggi della fissazione della mascella singola non la rende l'unico modo per fissare i frammenti mandibolari. Hanno alcune controindicazioni: ad esempio, in caso di fratture della mascella inferiore nella zona dell'angolo, quando la linea di frattura passa nei punti di attacco dei muscoli masticatori. In questi casi è indicata la fissazione intermascellare, altrimenti può verificarsi una contrattura dovuta alla contrazione dolorosa riflessa dei muscoli masticatori.
Allo stesso tempo, quando si utilizza la fissazione intermascellare dei frammenti della mascella inferiore, è importante il passaggio tempestivo a un tutore per mascella singola. I tempi della transizione dipendono dal tipo di frattura, dalla natura dello spostamento dei frammenti e dall'intensità dei processi riparativi e vanno da 10-12 a 20-30 giorni.
La scelta del design dell'apparato ortopedico in ciascun caso dipende dal tipo di frattura, dalle sue caratteristiche cliniche o è determinata dalla sequenza degli interventi terapeutici. Ad esempio, con una frattura mediana del corpo inferiore
Riso. 256. Frattura mediana della mascella inferiore (a) e fissazione dei frammenti con una stecca metallica per mascella singola (b).
le mascelle con un numero sufficiente di denti stabili sui frammenti vengono riposizionate manualmente e i frammenti vengono fissati utilizzando una stecca a mascella singola. La struttura più semplice è una stecca di filo piegato a forma di staffa liscia, fissata sui denti con un filo di legatura (Fig. 256). Con una frattura laterale unilaterale del corpo della mascella inferiore,
ty, quando si verifica un tipico spostamento dei frammenti: verso l'alto del piccolo sotto l'influenza dei muscoli masticatori, pterigoideo mediale, temporali e verso il basso del grande per effetto della trazione dei muscoli digastrico, genioioideo, la progettazione dell'apparato di fissaggio deve Sii forte. Deve resistere alla trazione di questi muscoli, garantendo l'immobilità dei frammenti durante la funzione della mascella inferiore.
Questo compito viene risolto in modo abbastanza soddisfacente mediante l'uso di una stecca di filo saldato a ganascia singola su corone o anelli (fig. 257).
In caso di frattura laterale bilaterale, quando si formano tre frammenti, esiste il pericolo di asfissia a causa della retrazione della lingua, che viene spostata indietro, in basso, insieme al frammento centrale, è necessario riposizionare e fissare urgentemente i frammenti .
Durante il primo soccorso, è necessario ricordare la necessità di allungare la lingua e fissarla in posizione avanzata con un normale spillo (Fig. 258).
Tra le possibili opzioni per l'immobilizzazione dei frammenti in questo tipo di fratture mandibolari, l'ottimale è la fissazione intermascellare mediante stecche dentali: stecche di filo saldato con anelli a gancio, stecche di alluminio piegate con anelli a gancio, stecche standard a nastro Vasilye-
Riso. 258. Doppia frattura della mascella inferiore.
a - spostamento posteriore del frammento medio; b - retrazione della lingua; c - estensione della lingua e sua fissazione in posizione avanzata con uno spillo.
Riso. 259. Apparecchio con articolazione intermascellare incernierata per il trattamento delle fratture nella regione dell'angolo della mascella inferiore. Spiegazione nel testo. "
va, pneumatici con ganci in plastica a indurimento rapido. La loro scelta dipende da condizioni specifiche, disponibilità di materiale, capacità tecnologiche e altri fattori.
Le fratture nell'area dell'angolo, dei rami della mascella e del processo condilare con un leggero spostamento dei frammenti possono anche essere trattate con i dispositivi elencati che forniscono la fissazione intermascellare. Oltre a questi, vengono utilizzati altri metodi per trattare le fratture della localizzazione indicata.
dispositivi - con una connessione intermascellare incernierata (Fig. 259). Questo design elimina lo spostamento orizzontale di un grande frammento durante i movimenti verticali della mascella inferiore.
Il trattamento delle fratture multiple della mascella inferiore viene effettuato con un metodo combinato (operativo e conservativo). L'essenza delle misure ortopediche è il riposizionamento dei frammenti, la ritenzione dei singoli frammenti secondo i rapporti occlusali della dentatura. Ogni frammento viene riposizionato separatamente e solo dopo i frammenti vengono fissati con un'unica stecca. La riposizione frammentaria può essere eseguita utilizzando stecche dentali. Per fare ciò vengono realizzate delle stecche con asole ad uncino per ogni frammento e una stecca per la dentatura superiore. Quindi, con l'aiuto della trazione in gomma, i frammenti vengono spostati nella posizione corretta. Dopo l'abbinamento si collegano con un bus a filo unico e l'intero blocco viene fissato al bus della tomaia
dentatura in base al tipo di fissazione intermascellare.
Il trattamento ortopedico delle fratture mandibolari con difetti ossei viene effettuato utilizzando tutti i principali metodi di trattamento dell'ortopedia maxillo-facciale: riposizionamento, fissazione, formazione e sostituzione. Il loro uso sequenziale nello stesso paziente può essere effettuato con dispositivi diversi o con un dispositivo - un'azione multipla combinata.
Quando si utilizzano dispositivi ortopedici che funzionano
Riso. 260. Frattura della mascella inferiore con difetto osseo (a) e apparato con barra kappa (b) per il suo trattamento.
una o due funzioni (riposizionamento, riposizionamento e fissaggio), diventa necessario sostituire un dispositivo con un altro, il che complica notevolmente il processo di trattamento. Pertanto, è consigliabile utilizzare dispositivi di azione combinata. In caso di fratture della mascella inferiore con difetto osseo, quando sui frammenti è presente un numero sufficiente di denti stabili, si utilizza un apparecchio paradenti (Fig. 260). Permette il riposizionamento sequenziale dei frammenti, la loro fissazione e la formazione di tessuti molli. È noto il design dell'apparato (I. M. Oksman), con l'aiuto del quale è possibile effettuare sia il riposizionamento che la fissazione dei frammenti, sia la sostituzione di un difetto del tessuto osseo (Fig. 261). Allo stesso tempo, ciò non significa affatto che i dispositivi di azione a una o due funzioni abbiano perso completamente il loro significato.
In caso di frattura laterale del corpo della mascella inferiore con difetto osseo e in presenza di denti pilastro sui frammenti, i compiti di riposizionamento e fissazione possono essere risolti con successo utilizzando l'apparato Kurlyandsky (Fig. 262).
Il trattamento delle fratture mandibolari con un difetto nel tessuto osseo in assenza della possibilità di progettare dispositivi supportati dai denti viene effettuato con un metodo operativo o combinato. Tra i dispositivi ortopedici, la stecca Vankevich ha ricevuto ampio riconoscimento.
Nella maggior parte dei casi, l’esito del trattamento della frattura è favorevole. Nelle fratture non dovute ad arma da fuoco, dopo 4-5 settimane, i frammenti ricrescono insieme, sebbene la fessura della frattura possa essere determinata radiologicamente dopo 2 mesi. Per ottenere un risultato così favorevole devono essere soddisfatte tre condizioni principali:
1) confronto anatomico accurato dei frammenti; 2) stabilità meccanica della connessione di frammenti; 3) preservazione dell'afflusso di sangue ai frammenti fissi e della funzione della mascella inferiore.
Fig.261. Il dispositivo è combinato - Fig.262. Riposizionamento e apparato radiante ad azione sequenziale fittizia,
(secondo IM Oksman). Spiegazione nel testo.
Se anche una di queste condizioni viene violata, l'esito del trattamento può essere sfavorevole sotto forma di fusione di frammenti nella posizione sbagliata o completa mancata unione con formazione di una falsa articolazione della mascella inferiore.
La fissazione intermascellare prolungata dei frammenti e altre cause possono portare alla contrattura della mascella inferiore.
Fratture disallineate delle mascelle
La ragione principale per la fusione impropria delle fratture della mascella è una violazione dei principi del trattamento, in particolare un confronto errato dei frammenti o la loro fissazione insoddisfacente, che si traduce nello spostamento secondario dei frammenti e nella loro fusione nella posizione sbagliata.
Il quadro morfologico della guarigione di frammenti allineati in modo errato e scarsamente fissati ha le sue caratteristiche. In questa condizione di frattura, l'attività cellulare è molto più elevata, la connessione si ottiene grazie al grande afflusso di fibroblasti che compaiono nei tessuti circostanti la frattura. Il tessuto fibroso risultante poi lentamente si ossifica ed i fibroblasti si trasformano in osteoblasti. A causa dello spostamento dei frammenti, la posizione relativa dello strato corticale è disturbata. Il suo ripristino come strato singolo rallenta, poiché una parte significativa dei tessuti viene assorbita e la maggior parte viene riformata dall'osso.
In caso di fratture fuse in modo errato è ragionevole aspettarsi una ristrutturazione più profonda e più lunga del sistema dentoalveolare, poiché si verifica un cambiamento nella direzione del carico sulle ossa mascellari, la pressione e la trazione sono distribuite diversamente. L'osso spugnoso subisce prima la ristrutturazione. Si verificano atrofia delle traverse ossee sottocarico e ipertrofia delle traverse ossee appena caricate. Come risultato di questa ristrutturazione, il tessuto osseo acquisisce una nuova architettura, adattata alle nuove condizioni funzionali. La ristrutturazione avviene nell'area dei tessuti parodontali. Molto spesso, il cambiamento del carico funzionale in direzione e entità può portare a processi distruttivi nel parodonto.
In caso di fratture delle mascelle fuse in modo improprio, esiste il pericolo di sviluppare la patologia dell'ATM a causa del sovraccarico funzionale dei suoi elementi.
Le fratture fuse in modo errato si manifestano clinicamente con deformità della mascella e una violazione della relazione occlusale della dentatura.
In caso di fratture fuse in modo improprio con spostamento verticale dei frammenti, si osservano segni di morso aperto anteriore o laterale. I frammenti, spostati sul piano orizzontale in direzione trasversale, provocano la chiusura della dentatura a seconda del tipo di morso incrociato o di un quadro di spostamento palatino (linguale) del gruppo di denti.
Disturbi occlusali relativamente piccoli possono essere corretti mediante protesi. Le incongruenze verticali possono essere livellate con protesi sia fisse che mobili: corone metalliche, paradenti, protesi rimovibili con rivestimento occlusale fuso. Con violazioni trasversali dell'occlusione e un piccolo numero di denti rimanenti,
Riso. 263. Protesi mobile con dentatura duplicata.
sostituire una protesi mobile con una dentatura duplicata (Fig. 263). La chiusura dei denti è assicurata dai denti artificiali, mentre quelli naturali servono solo come supporto per la protesi.
I metodi ortodontici possono essere utilizzati anche per eliminare i disturbi occlusali. I metodi strumentali e strumentali-chirurgici per correggere le deformità del morso possono dare un effetto altamente positivo nel trattamento delle fratture delle mascelle fuse in modo improprio.
False articolazioni
Le ragioni che portano alla formazione di false articolazioni si dividono in generali e locali. Quelli più comuni includono: malnutrizione, beriberi, malattie gravi a lungo termine (tubercolosi, malattie sistemiche del sangue, disturbi endocrini, ecc.). In queste condizioni, le reazioni compensatorie-adattative del corpo diminuiscono, la rigenerazione riparativa del tessuto osseo viene inibita.
Tra le cause locali, le più probabili sono le violazioni della tecnica di trattamento, l'interposizione dei tessuti molli, il difetto del tessuto osseo e le complicazioni della frattura dovute all'infiammazione cronica dell'osso.
Il quadro morfologico della guarigione delle fratture, che termina con la formazione di una falsa articolazione, differisce nettamente da quello osservato con la completa guarigione delle fratture. Con le false articolazioni si rivelano chiaramente segni che indicano una bassa rigenerazione riparativa del tessuto osseo: l'assenza di una quantità sufficiente di elementi osteogenici nell'area della frattura, lo stato di ischemia, la proliferazione del tessuto cicatriziale, ecc. (Schema 5).
Il quadro clinico della falsa articolazione è caratterizzato da deformità dell'osso mandibolare e violazione della chiusura dei denti, alterazioni cicatriziali nei tessuti molli nell'area della pseudoartro-
Il fissaggio dei frammenti delle mascelle viene effettuato utilizzando vari dispositivi ortopedici. Tutti i dispositivi ortopedici sono suddivisi in gruppi a seconda della funzione, dell'area di fissaggio, del valore terapeutico, della struttura, del metodo di fabbricazione e del materiale. Per funzione:
- immobilizzare (fissare);
- reponing (correzione);
- correttivi (guide);
- formatura;
- resezione (sostituzione);
- combinato;
– protesi per difetti delle mascelle e del viso.
Capitolo 12. Trattamento ortopedico di pazienti con patologia maxillo-facciale 605
Nel luogo di fissazione: - intraorale (mascella singola, mascella doppia, intermascellare); - extraorale; - intra ed extraorali (mascellare, mandibolare).
Per scopi medici: - di base (aventi valore medicinale autonomo: fissativo, correttivo, ecc.);
- ausiliario (che serve per la riuscita attuazione di operazioni di plastica cutanea o plastica ossea).
In base alla progettazione: – standard; - individuale (semplice e complesso).
Secondo il metodo di fabbricazione: – produzione in laboratorio; - produzione non di laboratorio.
In base ai materiali: – plastica; - metallo; - combinato.
I dispositivi immobilizzatori vengono utilizzati nel trattamento di fratture gravi delle mascelle, numero insufficiente o assenza di denti sui frammenti. Questi includono:
- pneumatici a filo (Tigerstedt, Vasiliev, Stepanov); - pneumatici su anelli, corone (con ganci per estrarre frammenti); - Pneumatici per paradenti:
✧ metallo - fuso, stampato, saldato; ✧ plastica; - pneumatici smontabili Port, Limberg, Weber, Vankevich, ecc.
Dispositivi di riposizionamento che favoriscono il riposizionamento dei frammenti ossei,
vengono utilizzati anche per fratture croniche con fratture rigide
mascelle kami. Questi includono:
- dispositivi di riposizionamento in filo con trazione elastica intermascellare, ecc.;
- dispositivi con leve intra ed extra orali (Kurlyandsky, Oks-man);
- dispositivi di riposizionamento con vite e piattaforma repulsiva (Kurlyandsky, Grozovsky);
– apparecchio di riposizionamento con un pelot su un frammento edentulo (Kurlyandskogo, eccetera);
– dispositivi di riposizionamento per mascelle edentule (stecche Guning-Port).
I dispositivi di fissaggio sono chiamati dispositivi che contribuiscono al mantenimento della rottura.
mascelle in una certa posizione. Sono suddivisi:
- per extraorale:
✧ mentoniera standard con calotta per la testa; ✧ pneumatico standard secondo Zbarzh e altri.
Il corso del trattamento ortopedico dei pazienti...
– intraorali: ✧ stecche dentali:
Filo di alluminio (Tigerstedt, Vasiliev, ecc.);
Pneumatici saldati su anelli, corone;
pneumatici di plastica;
Fissaggio di dispositivi odontoiatrici; ✧ stecche dento-gengivali (Weber e altri); ✧ pneumatici per pneumatici (Porto, Limberg);
- combinato.
Le guide (correttive) sono dispositivi che forniscono
cuocere un frammento osseo della mascella in una certa direzione con l'aiuto di
schyu piano inclinato, pilota, cerniera scorrevole, ecc.
– Per le sbarre in filo di alluminio, i piani guida sono curvi
corrono contemporaneamente con un pneumatico dallo stesso pezzo di filo sotto forma di una fila
loop.
- Per le corone stampate e i paradenti, i piani inclinati sono realizzati con una piastra metallica densa e saldati.
– Per i pneumatici fusi, gli aerei vengono modellati in cera e fusi insieme al pneumatico.
– Sulle rotaie in plastica è possibile modellare il piano guida contemporaneamente alla rotaia nel suo complesso.
- In caso di numero insufficiente o assenza di denti nella mascella inferiore, vengono utilizzati i pneumatici secondo Vankevich.
I dispositivi di formatura sono chiamati dispositivi che costituiscono il supporto del materiale plastico (pelle, mucosa), creano un letto per la protesi nel periodo postoperatorio e prevengono la formazione di alterazioni cicatriziali nei tessuti molli e le loro conseguenze (spostamento dei frammenti dovuto a forze costrittive , deformazioni del letto protesico, ecc.). Secondo la progettazione, i dispositivi possono essere molto diversi, a seconda dell'area del danno e delle sue caratteristiche anatomiche e fisiologiche. Nella progettazione dell'apparato di formatura si distinguono una parte di formatura e dispositivi di fissaggio.
I dispositivi di resezione (sostituzione) sono chiamati dispositivi che sostituiscono i difetti della dentatura formati dopo l'estrazione dei denti, riempiendo i difetti delle mascelle, parti del viso sorte dopo traumi, operazioni. Lo scopo di questi dispositivi è ripristinare la funzione dell'organo e talvolta impedire il movimento dei frammenti della mascella o la retrazione dei tessuti molli del viso.
Si chiamano dispositivi combinati dispositivi che hanno diversi scopi e svolgono varie funzioni, ad esempio: fissare frammenti della mascella e formare un letto protesico o sostituire un difetto nell'osso mascellare e allo stesso tempo formare un lembo cutaneo. Un tipico rappresentante di questo gruppo è il dispositivo Kappa-Rod di azione sequenziale combinata secondo Oxman per le fratture della mascella inferiore con un difetto osseo e la presenza di un numero sufficiente di denti stabili sui frammenti.
Le protesi utilizzate in ortopedia maxillo-facciale si dividono in: - dentoalveolari; - mascella;
Capitolo 12. Trattamento ortopedico di pazienti con patologia maxillo-facciale 607
- facciale; - combinato;
- durante la resezione delle mascelle vengono utilizzate delle protesi, chiamate post-resezione. Distinguere tra protesi immediate, immediate e a distanza. A questo proposito le protesi si dividono in operative e postoperatorie. Tra i dispositivi sostitutivi rientrano anche i dispositivi ortopedici utilizzati per i difetti del palato: placche protettive, otturatori, ecc.
Le protesi per difetti del viso e delle mascelle vengono realizzate in caso di controindicazioni agli interventi chirurgici o in caso di persistente riluttanza dei pazienti a sottoporsi a interventi di chirurgia plastica.
Se il difetto interessa più organi contemporaneamente: naso, guance, labbra, occhi, ecc., viene realizzata una protesi facciale in modo da ripristinare tutti i tessuti perduti. Le protesi facciali possono essere fissate con montature per occhiali, protesi dentarie, molle in acciaio, impianti e altri dispositivi.
Il riposizionamento dei frammenti della mascella con dispositivi di riposizionamento è chiamato riposizionamento a lungo termine. Esistono 2 tipi di produzione dei dispositivi: clinica e di laboratorio. Dopo aver inserito in bocca i paradenti preparati, si realizza il modello della mascella superiore lungo le superfici occlusali e si ottiene un blocchetto di gesso...
Condividi il lavoro sui social network
Se questo lavoro non ti soddisfa, c'è un elenco di lavori simili in fondo alla pagina. Puoi anche utilizzare il pulsante di ricerca
Introduzione………………..….….3 pagina
Capitolo 1 Dispositivi di replica…………………4p.
- Paradenti…………….……………4p.
- Apparato Shura..………..…………….…...……...5p.
- Apparecchio Katz………...…………………...……….………………....7p.
- L'apparato di Oksman ……………………………………………8p.
- L'apparato di Brun………………...8p.
- Apparato Kappo-bilanciere di A. L. Grozovsky……………………...…9p.
Capitolo 2. Dispositivi di fissaggio………..………..10p.
2.1. Sheena Vankevich.………..…….………………..………………….....10p.
2.2. Autobus Weber….…………….………………….…………………....11p.
2.3. Apparato di AI Betelman……………….…..12p.
……………..13p.
2.5. Pneumatico saldato su anelli secondo A. A. Limberg……………………...13str.
Capitolo 3. Dispositivi di formatura….………..…...15p
Conclusione………………………………………...……… 16p.
Riferimenti…...………………………...17p.
Introduzione.
L'ortopedia maxillo-facciale è una branca dell'odontoiatria ortopedica che studia la prevenzione, la diagnosi e il trattamento ortopedico delle lesioni della regione maxillo-facciale insorte in seguito a traumi, ferite o interventi chirurgici per processi infiammatori e neoplasie.
In caso di lesioni gravi (fratture) delle mascelle è necessario il trattamento strumentale, che comprende principalmente sia il fissaggio di dispositivi maxillo-facciali, sia i dispositivi di riposizionamento (correzione). I dispositivi di fissaggio vengono utilizzati per l'immobilizzazione di frammenti non spostati e per la fissazione di frammenti spostati corretti in caso di fratture della mascella. Fondamentalmente i pneumatici sono classificati come dispositivi di fissaggio.
Gli apparecchi maxillo-facciali di riposizionamento, detti anche correttivi, sono destinati alla riduzione (riposizionamento) delle fratture con spostamento dei frammenti. La riduzione dei frammenti della mascella con dispositivi di riposizionamento è chiamata riposizionamento a lungo termine.
Esistono 2 tipi di dispositivi di produzione: clinici e di laboratorio.
Nel mio lavoro descriverò i metodi di produzione degli apparecchi maxillofacciali in un laboratorio odontotecnico.
Capitolo 1
1.1 Paradenti
In caso di fratture mandibolari con spostamento e rigidità dei frammenti sono indicati apparecchi di riparazione (regolazione) con trazione dei frammenti mediante stecche di filo e anelli di gomma o stecche di filo elastico e dispositivi con viti. I pneumatici vengono utilizzati in presenza di denti su entrambi i frammenti. I pneumatici compositi vengono piegati separatamente per ciascun frammento lungo la superficie esterna dei denti da acciaio inossidabile elastico di 1,21,5 mm di spessore con ganci su cui vengono applicati anelli di gomma per la trazione. I pneumatici vengono fissati sui denti con corone, anelli o legature metalliche. Dopo aver stabilito i frammenti nella posizione corretta, le ruote di controllo vengono sostituite con quelle di fissaggio. È consigliabile l'utilizzo di dispositivi riparatori che, una volta spostati i frammenti, possano essere utilizzati come steccature. Questi apparati includono l'apparato di Kurlyandsky. È composto da tappi. Sulla superficie vestibolare del kappa vengono saldati doppi tubi nei quali vengono inserite aste di sezione adeguata. Per la realizzazione dell'apparecchio vengono prelevati dei calchi dai denti di ciascun frammento e, a seconda dei modelli ottenuti, vengono preparati dei paradenti in acciaio inossidabile per questi gruppi di denti. Dopo aver inserito in bocca i paradenti preparati, si realizza un modello della mascella superiore lungo le superfici occlusali e si ottiene un blocchetto di gesso, cioè un modello. I Kappa vengono posizionati lungo la superficie occlusale della mascella opposta per determinare la direzione dello spostamento dei frammenti e fissarli saldamente dopo il riposizionamento. I doppi tubi sono saldati al kappa dal lato del vestibolo della bocca in direzione orizzontale e ad essi sono attaccate delle aste. Successivamente i tubi vengono segati tra i vassoi e ciascun vassoio viene cementato separatamente sui denti. Dopo il simultaneo riposizionamento dei frammenti della mascella o trazione con anelli di gomma, la loro posizione corretta viene fissata inserendo le aste nei tubi saldati al kappa. Per il riposizionamento si utilizzano 1-2 archi elastici che si inseriscono nei tubi, oppure dispositivi a vite. Gli archi a forma di anello, simili a una molla della bara, sono piegati secondo modelli a blocchi e, dopo aver fissato il kappa, vengono inseriti nei tubi. I dispositivi a vite sono costituiti da una vite montata su una piastra sporgente inserita nei tubi di uno dei tappi. Nei tubi del secondo kappa viene inserita una piastra rigida piegata nel senso dello spostamento dei frammenti con una piattaforma di supporto per la vite.
1.2 Apparecchio di Schur.
La realizzazione dell'apparecchio Schur inizia con la rimozione di un'impronta dai denti posteriori pilastro. Le corone abutment vengono realizzate nella consueta modalità stampata senza preparazione del dente e inserite nella cavità orale. Insieme alle corone viene presa l'impronta della mascella inferiore, viene colato un modello di lavoro in gesso, sul quale si trovano le corone di supporto. Viene preparata un'asta spessa 2-2,5 mm e lunga 40-45 mm, ½ di questa asta viene appiattita e, di conseguenza, viene preparato un tubo piatto, che viene saldato alle corone di supporto dal lato vestibolare. Sul lato linguale le corone di sostegno vengono saldate con filo di spessore 1 mm per rinforzare la struttura.
Dopo aver controllato la parte di supporto dell'apparecchio nel cavo orale, la parte appiattita dell'asta viene inserita nel tubo e la parte sporgente rotonda viene piegata in modo che la sua estremità libera, con la bocca chiusa e il frammento spostato, si trovi lungo i tubercoli buccali dei denti antagonisti della mascella superiore. In laboratorio, un piano inclinato alto 10-15 mm e lungo 20-25 mm viene saldato all'estremità rotonda dell'asta lungo l'estremità appiattita dell'asta nel tubo.
Sul modello di lavoro il piano inclinato è posizionato rispetto al dente antagonista con un angolo di 10-15 gradi. Durante il trattamento, il piano inclinato viene avvicinato ai denti pilastro comprimendo l'arco curvo. Periodicamente (ogni 1-2 giorni), avvicinando il piano inclinato alla sua parte di appoggio, si corregge la posizione del frammento e si insegna al paziente a mettere il frammento della mascella inferiore in una posizione sempre più corretta quando si chiude la bocca . Quando il piano inclinato si avvicina al suo supporto, il frammento della mascella inferiore si troverà nella posizione corretta. Dopo 2-6 mesi di utilizzo di questo dispositivo, anche in presenza di un grosso difetto osseo, il paziente può posizionare liberamente, senza piano inclinato, il frammento della mascella inferiore nella posizione corretta. Pertanto, l'apparato Schur si distingue per un buon effetto di riposizionamento, dimensioni ridotte e facilità d'uso e fabbricazione.
I dispositivi più efficaci utilizzati per lo spostamento dei frammenti sulla linea mediana includono i dispositivi: Katz, Brun e Oksman.
1.3 Apparecchio Katz.
L'apparato di riposizionamento Katz è costituito da corone o anelli, un tubo e leve. Nel solito modo, corone o anelli ortodontici vengono stampati sui denti da masticare, un tubo ovale o quadrangolare con un diametro di 3-3,5 mm e una lunghezza di 20-30 mm viene saldato al lato vestibolare.La forma appropriata viene inserita nei tubiestremità del filo. La lunghezza del filo di acciaio inossidabile è di 15 cm e lo spessore è di 2-2,5 mm. Le estremità opposte del filo, piegandosi attorno agli angoli della bocca, formano una curva nella direzione opposta e entrano in contatto tra loro. I tagli vengono eseguiti alle estremità toccanti del filo. Per riposizionare i frammenti, le estremità delle leve vengono separate e fissate con un filo di legatura nel punto dei tagli.I frammenti vengono spostati lentamente e gradualmente (nell'arco di diversi giorni o settimane) finché non vengono confrontati nella posizione corretta. A causa dell'elasticità del filo, si ottiene il movimento dei frammenti.
Con l'aiuto dell'apparato di A. Ya. Katz, è possibile utilizzare i frammenti nelle direzioni verticale e sagittale, ruotare i frammenti attorno all'asse longitudinale, nonché fissare in modo affidabile i frammenti dopo il loro confronto.
1.4 Apparato Oxman
I. M. Oksman ha in qualche modo modificato l'apparato di riposizionamento di A. Ya. Katz. Ha saldato due tubi paralleli (invece di uno) alla parte portante dell'apparecchio su ciascun lato e ha diviso le estremità posteriori delle aste intraorali in due parti che entrano in entrambi i tubi su ciascun lato. Questa modifica dell'apparato impedisce ai frammenti di ruotare attorno all'asse orizzontale.
1.5 L'apparato di Brun
L'apparato di Brun è costituito da filo e corone. Un'estremità del filo è legata ai denti o attaccata alle corone (anelli) posizionate sui denti laterali dei frammenti. Le estremità opposte del filo, piegate a forma di leve, si incrociano e si trovano all'esterno della cavità orale. Gli anelli di gomma vengono tirati sulle estremità del filo piegato sotto forma di leve. Gli anelli di gomma, contraendosi, allontanano i frammenti. Gli svantaggi dell'apparato includono il fatto che durante la sua azione le parti posteriori dei frammenti talvolta vengono spostate verso la cavità orale o ruotano attorno all'asse longitudinale.
1.6 Apparato Kappo-asta A. L. Grozovsky
È costituito da paradenti in metallo per i denti dei frammenti della mascella inferiore, processi della spalla con fori per viti, due viti collegate da una piastra saldata. Il dispositivo viene utilizzato per il trattamento delle fratture della mascella inferiore con un difetto osseo significativo e un piccolo numero di denti su frammenti. Produzione. Da frammenti della mascella inferiore vengono ricavati calchi parziali, vengono fusi i modelli e stampati i paradenti (corone saldate, anelli). Provano i paradenti sui denti pilastro e prendono calchi dai frammenti della mascella inferiore danneggiata e della mascella superiore intatta. I modelli vengono fusi, adattati alla posizione corretta e gessati in un occlusore. Due tubi sono saldati alla kappa di un frammento piccolo (a livello vestibolare e orale) e un tubo è saldato alla kappa di un frammento grande (a livello vestibolare). Produzione di viti ad espansione, aste forate, dadi e viti. Un paradenti viene cementato sui denti pilastro, una lunga leva con piattaforma viene inserita nel tubo orale di un piccolo frammento, una leva corta con un dado per vite spaziatrice viene inserita nel tubo vestibolare di un frammento più grande. Per fissare la posizione raggiunta, nei tubi vestibolari vengono inserite altre aste con fori corrispondenti per viti e dadi.
Capitolo 2 Dispositivi di fissaggio.
Gli apparecchi maxillofacciali di fissaggio includono stecche che fissano i frammenti della mascella nella posizione corretta. Tali dispositivi fabbricati con il metodo di laboratorio includono: Tire Vankevich, Tire Stepanov, Tire Weber, ecc.
2.1 Sheena Vankiewicz
In caso di fratture della mascella inferiore con un gran numero di denti mancanti, il trattamento viene effettuato con una stecca M. M. Vankevich. È uno splint parodontale con due piani che si estendono dalla superficie palatale dello splint alla superficie linguale dei molari inferiori o alla cresta alveolare edentula.
Si prendono le impronte delle mascelle superiore e inferiore con una massa di alginato, si colano i modelli in gesso, si determina il rapporto centrale delle mascelle e si fissano i modelli di lavoro in gesso nell'articolatore. Quindi il telaio viene piegato e viene modellato un pneumatico in cera. L'altezza dei piani è determinata dal grado di apertura della bocca. Quando si apre la bocca, i piani devono rimanere in contatto con i processi o i denti alveolari edentuli. Dopo la simulazione del bus,il tecnico vi attacca nella zona dei denti da masticare una lastra di cera base doppia piegata alta 2,5-3,0 cm, quindi la cera viene sostituita dalla plastica,. conduce la polimerizzazione. Dopo aver sostituito la cera con la plastica, il medico la controlla nella cavità orale, corregge le superfici dei piani di supporto con plastica a rapido indurimento o stens (massa per impronte termoplastica), quindi la sostituisce con plastica. Questa stecca può essere utilizzata nell'innesto osseo mandibolare per sostenere gli innesti ossei. Il pneumatico Vankevich è stato modificato da A.I. Stepanov, che ha sostituito la placca palatale con un arco (byugel).
2.2 Autobus Weber.
Il pneumatico viene utilizzato per fissare i frammenti della mascella inferiore dopo il confronto e per la cura successiva delle fratture delle mascelle. Copre la dentatura e le gengive rimanenti su entrambi i frammenti, lasciando aperte le superfici occlusali e i bordi taglienti dei denti.
Produzione. Si prendono le impronte delle mascelle danneggiate e opposte, si ottengono dei modelli, questi vengono realizzati in posizione di occlusione centrale e incollati nell'occlusore. Un telaio è realizzato in filo inossidabile con un diametro di 0,8 mm a forma di arco chiuso. Il filo deve essere separato dai denti e dalla parte alveolare (processo) di 0,7-0,8 mm e mantenuto in questa posizione da fili trasversali fatti passare nella zona dei contatti interdentali. I punti della loro sezione con fili longitudinali sono saldati. Quando si utilizza un pneumatico per il trattamento delle fratture della mascella superiore nelle sezioni laterali, vengono saldati tubi di forma ovale per l'introduzione di aste extraorali. Quindi un pneumatico viene modellato in cera, incollato direttamente in una cuvetta e la cera viene sostituita con plastica., dopodiché viene elaborato.
2.3 L'apparato di A. I. Betelman
È costituito da diverse corone (anelli) saldate insieme, che coprono i denti sui frammenti della mascella e sui denti antagonisti. Sulla superficie vestibolare delle corone di entrambe le mascelle sono stati saldati tubi tetraedrici per l'inserimento di un bracket in acciaio. Il dispositivo viene utilizzato in presenza di un difetto nella mascella inferiore nella zona del mento con 2-3 denti su ciascun frammento.
Produzione. Dai frammenti della mascella vengono prelevati calchi per la fabbricazione di corone. Si adattano alle corone sui denti, prendono i calchi dai frammenti della mascella e dalla mascella superiore. I modelli vengono fusi, confrontati nella posizione di occlusione centrale e gessati nell'occlusore. Le corone vengono saldate insieme e dalla superficie vestibolare delle corone della mascella superiore e inferiore vengono saldati tubi orizzontali di forma quadrangolare o ovale. Vengono realizzate due staffe ad U di spessore 23 mm, a seconda della forma delle boccole. L'apparecchio viene applicato alla mandibola, i frammenti vengono posizionati nella posizione corretta e fissati inserendo una graffetta.
2.4 Pneumatico lamellare A. A. Limberg
Il pneumatico viene utilizzato per trattare le fratture delle mascelle edentule.
Produzione. Vengono prese le impronte da ciascun frammento edentulo della mascella inferiore e della mascella superiore edentula intatta. Vengono realizzati cucchiai individuali per ciascun frammento della mascella inferiore e della mascella superiore. Vengono montati i singoli cucchiai, su di essi vengono fissati stampini occlusali rigidi, il rapporto centrale viene determinato e fissato con l'aiuto di una "fionda" per il mento. In questo stato, i singoli cucchiai della mascella inferiore vengono fissati con plastica a indurimento rapido, rimossa dalla cavità orale. Il gesso viene inserito in un occlusore, i rulli murali vengono rimossi e sostituiti con colonne di plastica a indurimento rapido. Imporre sulle gomme della mascella e sul mento una "fionda".
2.5 Pneumatico saldato su anelli secondo A. A. Limberg.
Il pneumatico viene utilizzato per trattare fratture lineari singole delle mascelle in presenza di almeno tre denti di sostegno su ciascun frammento. Produzione. Secondo i calchi, vengono realizzate corone (anelli) per i denti pilastro, controllate nella cavità orale, vengono prelevati calchi dai frammenti sui cui denti sono presenti corone e un calco dalla mascella opposta. I modelli vengono fusi in laboratorio, i frammenti con le corone vengono posizionati nel rapporto corretto con i denti antagonisti e cementati nell'occlusore. I fili vengono saldati alle corone in modo vestibolare e orale; se il pneumatico viene utilizzato per la trazione intermascellare, i ganci a gancio vengono saldati al filo, curvati verso la gengiva. La stecca saldata sulla mascella inferiore può essere integrata con un piano inclinato sotto forma di piastra in acciaio inossidabile sul lato vestibolare della metà intatta della mascella. Dopo la rifinitura, levigatura e lucidatura, la stecca viene fissata sui denti pilastro con cemento.
Capitolo 3 Apparecchi di formatura.
Dispositivi di formazione. Dopo danni meccanici, termici, chimici e di altro tipo ai tessuti molli della cavità orale e della regione orale, si formano difetti e alterazioni cicatriziali. Per eliminarli, dopo che la ferita è guarita, si esegue la chirurgia plastica utilizzando i tessuti delle parti del corpo vicine e distanti. Per immobilizzare l'innesto durante il suo attecchimento e riprodurre la forma della parte restaurata vengono utilizzati diversi apparecchi ortopedici e protesi formanti. I dispositivi di formatura consistono nel fissare elementi sostitutivi e di formatura sotto forma di basi ispessite contro le zone da formare. Possono essere rimovibili e combinati con una combinazione di parti fisse sotto forma di corone ed elementi formanti rimovibili fissati su di esse. Quando si plastifica la piega di transizione e il vestibolo della cavità orale, per un innesto riuscito del lembo cutaneo (0,2-0,3 mm di spessore), viene utilizzato un rivestimento rigido in massa termoplastica, che viene applicato al bordo della stecca o della protesi rivolto verso ferita. Allo stesso scopo si può utilizzare una semplice stecca in filo di alluminio, curvato lungo l'arcata dentale, con asole per stratificare la massa termoplastica. In caso di perdita parziale di denti e protesi con protesi mobile, al bordo vestibolare contro il campo chirurgico viene saldato un filo a zigzag, sul quale è stratificata una massa termoplastica con un sottile lembo cutaneo. Se la dentatura contro il campo chirurgico è intatta, si realizzano corone ortodontiche per 3-4 denti, si salda vestibolarmente un tubo orizzontale, nel quale viene inserito un filo piegato a forma di 3 per stratificare la massa termoplastica e il lembo cutaneo. Nella chirurgia plastica delle labbra, delle guance e del mento, le protesi dentarie vengono utilizzate come dispositivi di formatura, che sostituiscono i difetti nella dentatura e nel tessuto osseo, steccando, supportando e formando un letto protesico.
Conclusione.
Dal tempestivo e corretto riposizionamento e fissaggio dei frammenti della mascella dipende dall'ulteriore fissazione dell'apparato per la steccatura dei frammenti erranti e dall'ulteriore ripristino della mascella grazie alla loro fusione nella corretta connessione tra loro.
Un dispositivo ben realizzato non dovrebbe causare forti dolori a chi lo indossa.
Il successo del trattamento di un paziente dipende non solo dal medico, ma anche da un odontotecnico esperto.
Bibliografia.
- Tecnica odontoiatrica M. M. Rasulov, T. I. Ibragimov, I. Yu. Lebedenko
- Odontoiatria ortopedica
- V. S. Pogodin, V. A. Ponamareva Linee guida per gli odontotecnici
- http://www.docme.ru/doc/96621/ortopedicheskaya-stomatology.-abolmasov-n.g.---abolmasov-n...
- E. N. Zhulev, S. D. Arutyunov, I. Yu. Lebedenko Odontoiatria ortopedica orale e maxillo-facciale
L'ortodonzia (come definita dall'American Association of Orthodontists) è il campo dell'odontoiatria che si occupa dell'osservazione, dello studio e della correzione delle strutture maxillofacciali in via di sviluppo e mature, comprese quelle condizioni che richiedono il movimento dei denti o la correzione di disallineamenti e anomalie in dette strutture mediante correzione relazioni dente-facciali ossa con l'applicazione di sforzi e / o stimolazione e cambiamenti nella direzione degli sforzi funzionali del complesso intracranico-facciale.
I compiti principali della pratica ortodontica sono la diagnosi, la prevenzione e il trattamento di tutte le forme di anomalie dentali e dei cambiamenti associati nella struttura circostante; sviluppo, applicazione e controllo di dispositivi funzionali e correttivi; nonché il controllo della dentatura e delle sue strutture di sostegno al fine di raggiungere e mantenere un'armonia fisiologica ed estetica ottimale delle strutture facciali e craniche 5 .
Problemi ortodontici comuni: l'epidemiologia delle anomalie occlusali
Ciò che Angle ha definito come occlusione normale sarebbe più correttamente definito uno standard ideale, soprattutto quando tutti i criteri sono rigorosamente soddisfatti. Infatti, la perfetta chiusura dei denti lungo una linea occlusale perfettamente piana è piuttosto rara. Nel corso degli anni, gli studi epidemiologici sulle anomalie occlusali sono stati complicati da un significativo disaccordo tra i ricercatori riguardo al grado di deviazioni accettabili dalla norma ideale. Di conseguenza, dal 1930 al 1965, la prevalenza delle anomalie di occlusione negli Stati Uniti, secondo varie stime, variava dal 35 al 95%. Una discrepanza così grande era principalmente il risultato delle differenze nei criteri della norma tra diversi ricercatori. Le differenze sono emerse anche perché la classificazione dell'Angolo è una descrizione dei rapporti occlusali, che non è sufficiente per gli studi epidemiologici.
Intorno al 1970, nella maggior parte dei paesi sviluppati, furono condotti numerosi studi da parte delle autorità sanitarie e dei gruppi universitari che formarono il quadro più chiaro della prevalenza delle varie discrepanze occlusali nel mondo. Negli Stati Uniti, il Servizio Sanitario Americano (USPHS) ha condotto due indagini su larga scala su bambini di età compresa tra 6 e 11 anni nel 1963-1965. e adolescenti dai 12 ai 17 anni nel 1969-1970. 6-7
Nel 1989-1994 un altro National Health Survey (NHANESIII) statunitense su larga scala ha studiato la prevalenza delle anomalie occlusali. Lo studio ha coinvolto 14.000 persone, riflettendo statisticamente la condizione di circa 150 milioni di persone di vari gruppi razziali/etnici ed età. Sono stati ottenuti dati sulla salute orale di bambini e adolescenti, nonché di adulti, con valutazioni separate per gruppi razziali/etnici 8,9 .
Riso. 1-11. La posizione affollata degli incisivi viene solitamente espressa utilizzando l'indice di irregolarità: la distanza totale in millimetri tra i punti di contatto dei denti adiacenti.
Le caratteristiche valutate nello studio NHANESIII includevano indice di irregolarità, posizione degli incisivi (Figura 1-11), prevalenza di diastema maggiore di 2 mm (Figura 1-12) e prevalenza di occlusione incrociata (Figura 1-13). Inoltre, è stata valutata la prevalenza della disocclusione incisale sagittale (Figura 1-14) e profonda/verticale (Figura 1-15). La disocclusione sagittale incisale, che accompagna la Classe II, la Sottoclasse 1 e la Classe angolare III, può essere valutata in modo più accurato rispetto all'occlusione molare in un'indagine epidemiologica, quindi l'occlusione molare non è stata valutata direttamente. 
Riso. 1-12. Lo spazio tra i denti adiacenti è chiamato diastema. Il diastema tra gli incisivi centrali superiori è abbastanza comune, soprattutto durante il periodo del cambio dei denti. Il diastema più grande di 2 mm raramente si chiude da solo.
Riso. 1-13. L'occlusione incrociata si verifica quando i denti posteriori superiori sono linguali rispetto a quelli inferiori, come in questo paziente. Molto spesso, l'occlusione crociata riflette il restringimento della dentatura superiore, ma può svilupparsi anche per altri motivi.
Riso. 1-14. La fessura sagittale caratterizza la sovrapposizione orizzontale degli incisivi. Normalmente, gli incisivi superiori dovrebbero essere in contatto con quelli inferiori, situati anteriormente ad essi per lo spessore del tagliente (cioè, lo spazio sagittale è normalmente di 2-3 mm). Se gli incisivi inferiori si trovano anteriormente a quelli superiori, l'anomalia si chiama fessura sagittale inversa, o occlusione inversa anteriore.
Riso. 1-15. L'occlusione profonda è caratterizzata da una profonda sovrapposizione verticale degli incisivi. Normalmente, i bordi taglienti degli incisivi inferiori sono in contatto con le superfici palatali degli incisivi superiori a livello dell’equatore (ovvero, la normale sovrapposizione incisale è di 1-2 mm). Nel morso aperto non c'è contatto verticale tra gli incisivi. Misurare la dimensione dello spazio verticale.
I dati NHANESIII sulla prevalenza delle anomalie occlusali nei bambini (8-11 anni), negli adolescenti (12-17 anni) e negli adulti (18-50 anni) negli Stati Uniti sono presentati nelle tabelle 1-1 e 1-2 e visualizzati graficamente nelle figure 1-16-1-19 .
Tavolo1- 1
- In contatto con 0
- Google+ 0
- OK 0
- Facebook 0
