Anatomia patologica dei reumatismi. Gastrite acuta

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La necessità di un intervento chirurgico ai polmoni provoca sempre una ragionevole paura sia nel paziente che nei suoi parenti. Da un lato l'intervento in sé è piuttosto traumatico e rischioso, dall'altro gli interventi sugli organi respiratori sono indicati per persone con una patologia grave che, senza trattamento, può portare alla morte del paziente.

Il trattamento chirurgico delle malattie polmonari pone requisiti elevati alle condizioni generali del paziente, poiché spesso è accompagnato da un grave infortunio chirurgico e da un lungo periodo di riabilitazione. Interventi di questo tipo dovrebbero essere presi sul serio, con la dovuta attenzione sia alla preparazione preoperatoria che al successivo recupero.

I polmoni sono un organo pari situato nelle cavità toraciche (pleuriche). La vita senza di loro è impossibile, perché la funzione principale del sistema respiratorio è fornire ossigeno a tutti i tessuti del corpo umano ed eliminare l'anidride carbonica. Allo stesso tempo, avendo perso una parte o addirittura un intero polmone, il corpo può adattarsi con successo alle nuove condizioni e la parte rimanente del parenchima polmonare è in grado di assumere la funzione del tessuto perduto.

Il tipo di intervento chirurgico polmonare dipende dalla natura della malattia e dalla sua prevalenza. Quando possibile, i chirurghi preservano il volume massimo del parenchima respiratorio, se ciò non contraddice i principi del trattamento radicale. Negli ultimi anni, le moderne tecniche minimamente invasive sono state utilizzate con successo per rimuovere frammenti polmonari attraverso piccole incisioni, il che contribuisce a un recupero più rapido e a un periodo di recupero più breve.

Quando è necessario un intervento chirurgico ai polmoni?

Le operazioni sui polmoni vengono eseguite se esiste una ragione seria per ciò. Le indicazioni includono:

I tumori e alcune forme di tubercolosi sono considerati la causa più comune di chirurgia polmonare. In caso di cancro ai polmoni, l'operazione prevede non solo la rimozione di una parte o dell'intero organo, ma anche l'asportazione delle vie di drenaggio linfatico: i linfonodi intratoracici. Con tumori estesi può essere necessaria la resezione delle costole e delle sezioni pericardiche.

tipi di interventi nel trattamento chirurgico del cancro del polmone

I tipi di interventi sui polmoni dipendono dalla quantità di tessuto rimosso. Quindi, è possibile la pneumonectomia - rimozione dell'intero organo o resezione - escissione di un frammento del polmone (lobo, segmento). Con la natura diffusa della lesione, del cancro massiccio, delle forme diffuse di tubercolosi, è impossibile liberare il paziente dalla patologia rimuovendo solo un frammento dell'organo, pertanto è indicato un trattamento radicale: la polmonictomia. Se la malattia è limitata a un lobo o un segmento del polmone, è sufficiente asportarli solo.

Gli interventi tradizionali a cielo aperto vengono eseguiti nei casi in cui il chirurgo è costretto a rimuovere un grande volume dell'organo. Recentemente hanno lasciato il posto ad interventi minimamente invasivi, che consentono di asportare il tessuto interessato attraverso piccole incisioni - toracoscopia. Tra i moderni metodi minimamente invasivi di trattamento chirurgico, stanno guadagnando popolarità l'uso del laser, del coltello elettrico e del congelamento.

Caratteristiche delle operazioni

Durante gli interventi sul polmone vengono utilizzati gli accessi che forniscono il percorso più breve verso il focus patologico:

• Antero-laterale;
• Lato;
• Postero-laterale.

Antero-laterale per accesso si intende un'incisione arcuata tra la 3a e la quarta costola, che inizia leggermente lateralmente dalla linea parasternale, estendendosi fino all'ascellare posteriore. Postero-laterale conducono dalla metà della terza o quarta vertebra toracica, lungo la linea paravertebrale fino all'angolo della scapola, quindi lungo la sesta costola fino alla linea ascellare anteriore. Taglio laterale viene eseguito quando il paziente giace sul lato sano, dalla linea emiclaveare alla linea paravertebrale, a livello della quinta o sesta costola.

A volte, per raggiungere il focus patologico, è necessario rimuovere sezioni delle costole. Oggi è diventato possibile asportare non solo un segmento, ma anche un intero lobo mediante toracoscopia quando il chirurgo pratica tre piccole incisioni di circa 2 cm e una fino a 10 cm, attraverso le quali vengono inseriti gli strumenti nella cavità pleurica.

Polmonectomia

La pneumonectomia è un'operazione per rimuovere il polmone, che viene utilizzata in caso di danno a tutti i suoi lobi nelle forme comuni di tubercolosi, cancro e processi purulenti. Questa è l'operazione più significativa in termini di volume, perché il paziente perde immediatamente un intero organo.

Il polmone destro viene rimosso dall'approccio anterolaterale o posteriore. Una volta nella cavità toracica, il chirurgo fascia innanzitutto separatamente gli elementi della radice polmonare: prima l'arteria, poi la vena, per ultimo il bronco. È importante che il moncone del bronco non sia troppo lungo, perché ciò crea il rischio di ristagno del suo contenuto, infezione e suppurazione, che possono causare fallimento della sutura e infiammazione nella cavità pleurica. Il bronco viene suturato con seta oppure le suture vengono applicate utilizzando un dispositivo speciale: una cucitrice bronchiale. Dopo la legatura degli elementi della radice polmonare, l'organo interessato viene rimosso dalla cavità toracica.

Quando viene suturato il moncone del bronco, è necessario verificare la tenuta delle suture, che si ottiene forzando l'aria nei polmoni. Se tutto è in ordine, l'area del fascio vascolare viene coperta con una pleura e la cavità pleurica viene suturata lasciandovi dei drenaggi.

Il polmone sinistro viene solitamente rimosso dall'approccio anterolaterale. Il bronco principale sinistro è più lungo del destro, quindi il medico deve fare attenzione a non allungare il moncone. Vasi e bronchi vengono trattati allo stesso modo del lato destro.

La pneumonectomia (pneumonectomia) viene eseguita non solo negli adulti, ma anche nei bambini, ma l'età non gioca un ruolo decisivo nella scelta della tecnica chirurgica e il tipo di intervento è determinato dalla malattia (bronchiectasie, polmone policistico, atelettasia). Nella grave patologia dell'apparato respiratorio che richiede una correzione chirurgica, la gestione aspettativa non è sempre giustificata, poiché molti processi possono interrompere la crescita e lo sviluppo di un bambino con un trattamento prematuro.

La rimozione del polmone viene eseguita in anestesia generale, introduzione obbligatoria di miorilassanti e intubazione tracheale per la ventilazione del parenchima dell'organo. In assenza di un evidente processo infiammatorio, i drenaggi potrebbero non essere lasciati e la loro necessità sorge quando si verifica pleurite o altro versamento nella cavità toracica.

Lobectomia

Una lobectomia è la rimozione di un lobo del polmone e, se ne vengono rimossi due contemporaneamente, l'operazione viene chiamata bilobectomia. Questo è il tipo più comune di chirurgia polmonare. Indicazioni alla lobectomia sono tumori limitati al lobo, cisti, alcune forme di tubercolosi, bronchiectasie singole. La lobectomia viene eseguita anche in oncopatologia, quando il tumore è locale e non si diffonde ai tessuti circostanti.

lobectomia

Il polmone destro ha tre lobi, il sinistro due. Dall'accesso antero-laterale vengono rimossi i lobi superiore e medio di destra e il lobo superiore di sinistra, mentre il lobo inferiore del polmone viene rimosso da quello postero-laterale.

Dopo aver aperto la cavità toracica, il chirurgo trova i vasi e i bronchi, fasciandoli individualmente nel modo meno traumatico. Innanzitutto vengono elaborati i vasi, quindi il bronco, che viene suturato con un filo o una cucitrice per bronchi. Dopo queste manipolazioni, il bronco viene coperto con una pleura e il chirurgo rimuove il lobo del polmone.

Dopo una lobectomia, è importante raddrizzare i lobi rimanenti durante l'operazione. Per fare ciò, l’ossigeno viene pompato nei polmoni ad alta pressione. Dopo l'operazione, il paziente dovrà raddrizzare autonomamente il parenchima polmonare eseguendo esercizi speciali.

Dopo una lobectomia, i drenaggi vengono lasciati nella cavità pleurica. Con una lobectomia superiore, vengono installati attraverso il terzo e l'ottavo spazio intercostale e quando si rimuovono i lobi inferiori è sufficiente un drenaggio inserito nell'ottavo spazio intercostale.

segmentectomia

Una segmentectomia è un'operazione per rimuovere una parte del polmone chiamata segmento. Ciascuno dei lobi dell'organo è costituito da diversi segmenti che hanno la propria arteria, vena e bronco segmentale. È un'unità polmonare autonoma che può essere asportata in modo sicuro nel resto dell'organo. Per rimuovere un tale frammento, utilizzare uno qualsiasi degli accessi che forniscono il percorso più breve verso l'area interessata del tessuto polmonare.

Le indicazioni per la segmentectomia sono piccoli tumori polmonari che non si estendono oltre il segmento, una cisti polmonare, piccoli ascessi segmentali e cavità tubercolari.

Dopo la dissezione della parete toracica, il chirurgo seleziona e fascia l'arteria, la vena e, infine, il bronco segmentale. La selezione di un segmento dal tessuto circostante deve essere effettuata dal centro verso la periferia. Alla fine dell'operazione, i drenaggi vengono installati rispettivamente nella cavità pleurica dell'area interessata e il polmone viene gonfiato con aria. Se viene rilasciato un gran numero di bolle di gas, il tessuto polmonare viene suturato. È necessario un controllo radiografico prima della chiusura della ferita chirurgica.

Pneumolisi e pneumotomia

Alcune operazioni sui polmoni mirano ad eliminare i cambiamenti patologici, ma non sono accompagnate dalla rimozione delle sue parti. Questi sono considerati pneumolisi e pneumotomia.

La pneumolisi è un'operazione per tagliare le aderenze che impediscono al polmone di espandersi, riempiendosi d'aria. Un forte processo adesivo accompagna tumori, tubercolosi, processi suppurativi nelle cavità pleuriche, pleurite fibrinosa nella patologia renale, neoplasie extrapolmonari. Molto spesso, questo tipo di operazione viene eseguito per la tubercolosi, quando si formano abbondanti aderenze dense, ma la dimensione della cavità non deve superare i 3 cm, cioè la malattia dovrebbe essere limitata. Altrimenti potrebbe essere necessario un intervento più radicale: lobectomia, segmentectomia.

La dissezione delle aderenze viene effettuata per via extrapleurica, intrapleurica o extraperiostale. A extrapleurico Nella pneumolisi il chirurgo stacca il lembo pleurico parietale (esterno) e introduce aria o paraffina liquida nella cavità toracica per evitare che il polmone si gonfi e si formino nuove aderenze. intrapleurico dissezione delle aderenze prodotte dalla penetrazione sotto la pleura parietale. Extraperiostale il metodo è traumatico e non ha trovato ampia applicazione. Consiste nel staccare il lembo muscolare delle costole e nell'introdurre palline di polimero nello spazio risultante.

Le aderenze vengono sezionate utilizzando un circuito caldo. Gli strumenti vengono inseriti in quella parte della cavità toracica dove non sono presenti aderenze (sotto controllo radiografico). Per accedere alla membrana sierosa, il chirurgo asporta sezioni delle costole (la quarta in caso di lesione del lobo superiore, l'ottava in caso di lesione del lobo inferiore), esfolia la pleura e sutura i tessuti molli. L'intero processo di trattamento dura da un mese e mezzo a due mesi.

ascesso polmonare

La pneumotomia è un altro tipo di chirurgia palliativa, indicata per i pazienti con processi purulenti focali - ascessi. Un ascesso è una cavità piena di pus che può essere evacuata verso l'esterno attraverso un'apertura nella parete toracica.

La pneumotomia è indicata anche per i pazienti affetti da tubercolosi, tumori e altri processi che richiedono un trattamento radicale, ma che è impossibile a causa di una condizione grave. La pneumotomia in questo caso è progettata per alleviare il benessere del paziente, ma non aiuterà a eliminare completamente la patologia.

Prima di eseguire una pneumotomia, il chirurgo esegue necessariamente una toracoscopia per trovare il percorso più breve verso il focus patologico. Quindi vengono resecati i frammenti delle costole. Una volta ottenuto l'accesso alla cavità pleurica e purché in essa non siano presenti aderenze dense, quest'ultima viene tappata (prima fase dell'operazione). Dopo circa una settimana, il polmone viene sezionato e i bordi dell'ascesso vengono fissati alla pleura parietale, che garantisce il miglior deflusso dei contenuti patologici. L'ascesso viene trattato con antisettici, lasciando dei tamponi inumiditi con un disinfettante. Se sono presenti aderenze dense nella cavità pleurica, la pneumotomia viene eseguita in una sola fase.

Prima e dopo l'intervento chirurgico

Le operazioni ai polmoni sono traumatiche e le condizioni dei pazienti con patologia polmonare sono spesso gravi, quindi è molto importante un'adeguata preparazione per il trattamento imminente. Oltre alle procedure standard, tra cui un esame generale del sangue e delle urine, possono essere necessari un esame del sangue biochimico, un coagulogramma, una radiografia del torace, una TC, una risonanza magnetica, una fluoroscopia e un'ecografia degli organi del torace.

Con processi purulenti, tubercolosi o tumori, al momento dell'operazione, il paziente sta già assumendo antibiotici, farmaci antitubercolari, citostatici, ecc. Un punto importante nella preparazione all'intervento chirurgico ai polmoni sono gli esercizi di respirazione. In nessun caso va trascurato, poiché non solo contribuisce all'evacuazione del contenuto dai polmoni anche prima dell'intervento, ma ha anche lo scopo di raddrizzare i polmoni e ripristinare la funzione respiratoria dopo il trattamento.

Nel periodo preoperatorio, il metodologo della terapia fisica aiuta a eseguire gli esercizi. Un paziente con ascessi, caverne, bronchiectasie dovrebbe ruotare e inclinare il corpo mentre solleva il braccio. Quando l'espettorato raggiunge i bronchi e provoca un riflesso della tosse, il paziente si sporge in avanti e verso il basso, facilitando la tosse. I pazienti indeboliti e costretti a letto possono eseguire esercizi stando sdraiati a letto, mentre la testiera del letto si abbassa leggermente.

La riabilitazione postoperatoria dura in media circa due settimane, ma può protrarsi per un periodo di tempo più lungo, a seconda della patologia. Comprende il trattamento della ferita postoperatoria, il cambio delle medicazioni, i tamponi durante la pneumotomia, ecc., il rispetto del regime e la terapia fisica.

Le conseguenze del trattamento trasferito possono essere insufficienza respiratoria, processi purulenti secondari, sanguinamento, fallimento della sutura ed empiema pleurico. Per la loro prevenzione vengono prescritti antibiotici, antidolorifici e viene monitorata la secrezione dalla ferita. È obbligatoria la ginnastica respiratoria, che il paziente continuerà ad eseguire a casa. Gli esercizi vengono eseguiti con l'aiuto di un istruttore e dovrebbero essere iniziati entro un paio d'ore dal momento in cui ti svegli dall'anestesia.

L'aspettativa di vita dopo il trattamento chirurgico delle malattie polmonari dipende dal tipo di intervento e dalla natura della patologia. Quindi, quando si rimuovono singole cisti, piccoli focolai tubercolari, tumori benigni, i pazienti vivono tanto quanto le altre persone. In caso di cancro, processo purulento grave, cancrena polmonare, la morte può verificarsi per complicazioni settiche, sanguinamento, insufficienza respiratoria e cardiaca in qualsiasi momento dopo l'intervento, se non ha contribuito al raggiungimento di uno stato stabile.

Con un'operazione riuscita, senza complicazioni e progressione della malattia, la prognosi è generalmente buona. Naturalmente, il paziente dovrà monitorare il suo sistema respiratorio, non si può parlare di fumo, saranno necessari esercizi di respirazione, ma con il giusto approccio, i lobi sani dei polmoni forniranno al corpo l'ossigeno necessario.

La disabilità dopo operazioni ai polmoni raggiunge il 50% o più ed è indicata per i pazienti dopo pneumonectomia, in alcuni casi dopo lobectomia, quando la capacità lavorativa è compromessa. Il gruppo viene assegnato in base alle condizioni del paziente e viene periodicamente rivisto. Dopo un lungo periodo di riabilitazione, la maggior parte degli operati ripristina sia la salute che la capacità lavorativa. Se il paziente si è ripreso ed è pronto a tornare al lavoro, la disabilità può essere rimossa.

Le operazioni ai polmoni vengono solitamente eseguite gratuitamente, perché ciò è richiesto dalla gravità della patologia e non dal desiderio del paziente. Il trattamento è disponibile nei reparti di chirurgia toracica e molti interventi vengono eseguiti con il sistema CHI. Tuttavia, il paziente può anche sottoporsi a cure a pagamento sia in cliniche pubbliche che private, pagando sia l'operazione stessa che le condizioni confortevoli in ospedale. Il costo varia, ma non può essere basso, perché la chirurgia polmonare è complessa e richiede la partecipazione di specialisti altamente qualificati. La pneumonectomia costa in media circa 45-50 mila, con l'escissione dei linfonodi mediastinici - fino a 200-300 mila rubli. La rimozione di una quota o di un segmento costerà da 20mila rubli in un ospedale statale e fino a 100mila in una clinica privata.

Durante gli interventi sugli organi del torace è di fondamentale importanza utilizzare questo tipo di anestesia, che eviterebbe cambiamenti fisiopatologici nell'organismo associati alle caratteristiche specifiche degli interventi intratoracici (pneumotorace aperto, collasso polmonare, respirazione paradossa, galleggiamento mediastinico, violazione del rapporto ventilazione-perfusione, diminuzione del ritorno venoso, gittata cardiaca, riflessi patologici durante la stimolazione di estese zone shockogene, perdita di sangue). L’anestesia combinata (multicomponente) soddisfa questi requisiti.

Anche prima dell'intervento chirurgico, i pazienti con malattie polmonari presentano disturbi dello scambio gassoso, dell'emodinamica, della funzionalità epatica, renale e del metabolismo causati da un processo infiammatorio, tubercolare o tumorale e dall'esclusione di una parte del tessuto polmonare dall'atto della respirazione. Tra gli speciali metodi di ricerca in chirurgia polmonare, un posto speciale è occupato dalla determinazione generale e separata delle funzioni polmonari (indicatori dei volumi polmonari, ventilazione, funzioni meccaniche, capacità di diffusione, rapporto ventilazione-perfusione, composizione dei gas nel sangue, equilibrio acido-base ).

La preparazione preliminare ha lo scopo di eliminare l'esacerbazione del processo infiammatorio, l'infiammazione perifocale, ridurre l'intossicazione purulenta, migliorare le funzioni della respirazione, della circolazione, del fegato, dei reni, correggere i disturbi metabolici (proteine, elettroliti, vitamine), l'equilibrio acido-base, i cambiamenti volemici . Nei pazienti con eccessiva secrezione polmonare-bronchiale, grandi quantità di espettorato, reazioni broncospastiche, il ripristino della pervietà delle vie aeree è di grande importanza: drenaggio posturale, broncoscopia terapeutica, che prevede la rimozione del contenuto dell'albero bronchiale e la successiva somministrazione di antibiotici, enzimi proteolitici, broncodilatatori. Il “drenaggio” dell'albero tracheobronchiale è di grande importanza nella prevenzione delle complicanze sia in corso d'intervento (asfissia, atelettasia) che nel periodo postoperatorio (polmonite).

La premedicazione comprende tranquillanti, analgesici, farmaci vagolitici e antistaminici che creano uno sfondo ottimale per l'anestesia. Di solito durante la notte vengono prescritti sonniferi del gruppo dei barbiturici e un tranquillante. Il giorno dell'intervento, 2 ore prima dell'inizio, al paziente viene prescritto un tranquillante (seduxen, elenio, triossazina, meprobamato). 40 - 50 minuti prima dell'anestesia, per via intramuscolare o s / c (in situazioni di emergenza, per via endovenosa sul tavolo operatorio), vengono somministrati in combinazione 10 - 20 mg di promedolo, 0,5-1 mg di atropina, 5 - 10 mg di seduxen o atropina con farmaci per NLA (0,05 - 0,1 mg di fentanil, 2,5 - 5 mg di droperidolo), prescrivere antistaminici. Seduxen e droperidolo riducono la resistenza nei vasi della circolazione polmonare e pertanto sono raccomandati nei pazienti con ipertensione polmonare. Nei pazienti con malattie polmonari, si dovrebbe evitare una pronunciata inibizione neurovegetativa per evitare una soppressione prolungata del riflesso della tosse e un ritardato recupero della respirazione spontanea al termine dell'operazione. Le indicazioni per l'uso di farmaci per l'introduzione dell'anestesia durante gli interventi sui polmoni non differiscono significativamente dalle disposizioni generali. Durante gli interventi ai polmoni, i derivati ​​dell'acido barbiturico sono ampiamente utilizzati per l'anestesia. Il vantaggio è l'esenale, che non contiene zolfo ed è quindi meno capace di provocare reazioni spastiche (laringospasmo, broncospasmo). Per ridurre la dose di barbiturici, la rapida soppressione del riflesso della tosse, le reazioni broncospastiche, viene utilizzata anche la somministrazione combinata di anestesia combinando farmaci per l'anestesia endovenosa con inalazione di alotano, protossido di azoto, ecc.

L’intubazione è una delle fasi più critiche dell’anestesia combinata nella chirurgia polmonare. Quando si sceglie un metodo di intubazione, è importante considerare che fornisce: condizioni ottimali per mantenere un adeguato scambio di gas durante varie operazioni, comprese quelle accompagnate da una violazione della tenuta delle vie respiratorie; protezione affidabile delle parti sane dei polmoni dall'ingresso di contenuti patologici dalle parti interessate; aspirazione del contenuto dell'albero bronchiale di un polmone senza interrompere la ventilazione dell'altro; arresto completo o parziale del polmone operato dalla ventilazione, un rapido cambio del tipo di ventilazione (un polmone, due polmoni); condizioni ottimali per l'esecuzione tecnica dell'intervento (polmone fisso, inattivo), sicurezza e facilità tecnica di attuazione.

A seconda delle caratteristiche individuali del paziente, della natura del processo patologico sottostante, delle malattie concomitanti, del volume e del tipo di operazione, vengono utilizzati i seguenti metodi di intubazione: intubazione endotracheale (a volte in combinazione con una posizione per il drenaggio posturale); intubazione endotracheale in combinazione con tamponamento bronchiale delle parti interessate del polmone o blocco dei loro speciali bloccanti; intubazione endobronchiale di un polmone sano; intubazione separata dei bronchi principali di entrambi i polmoni. Intubazione endotracheale presenta una serie di gravi carenze nella chirurgia polmonare: non isola il polmone interessato da quello integro, non crea le condizioni per un'adeguata ventilazione meccanica in caso di ostruzione delle vie aeree, per l'esclusione totale o parziale del polmone interessato dalla ventilazione. Pertanto, le indicazioni sono limitate e comprendono: operazioni poco traumatiche che non sono accompagnate da una violazione della tenuta delle vie respiratorie e dal rilascio di una grande quantità di espettorato (rimozione di tumori localizzati superficialmente, cisti polmonari, resezione marginale ); cambiamenti nell'anatomia e nella topografia delle vie respiratorie superiori dovuti al processo patologico (restringimento della glottide, curvatura, spostamento della trachea, ecc.), rendendo difficile l'esecuzione di altri tipi di intubazione o blocco dei bronchi; una forte diminuzione delle riserve funzionali della respirazione esterna del paziente, quando anche un leggero aumento della resistenza nelle vie aeree (ad esempio, nel caso di utilizzo di un tubo a doppio lume) peggiora bruscamente le condizioni di ventilazione dei polmoni.

Tamponamento e blocco dei bronchi durante l'intubazione endotracheale Viene utilizzato per proteggere le parti sane del polmone durante le operazioni accompagnate dal rilascio di una grande quantità di espettorato e durante le operazioni eseguite al culmine del sanguinamento polmonare e in presenza di fistole bronchiali. Se eseguiti correttamente, il tamponamento e il blocco dei bronchi proteggono le parti sane dei polmoni dall'introduzione di contenuti patologici durante l'intervento chirurgico e creano le condizioni per una ventilazione adeguata con minore resistenza nelle vie aeree rispetto ad altri metodi (intubazione con tubi a doppio lume). .

Per eseguire il tamponamento o il blocco dei bronchi, è necessario disporre, oltre ai consueti accessori per l'intubazione, di un broncoscopio respiratorio, un set di vari broncobloccanti, conduttori, un apparecchio a vuoto con cateteri. Il tamponamento dei bronchi viene effettuato utilizzando tamponi di garza da strisce strette di varia lunghezza. Un tampone viene inserito attraverso un broncoscopio utilizzando un conduttore metallico sotto forma di asta o tubo cavo. P. A. Kupriyanov, M. S. Grigoriev, M. N. Anichkov (1948, 1949) hanno progettato uno speciale broncoscopio con una fessura laterale che facilita il tamponamento sia dei bronchi principali che di quelli lobari.

Sono stati proposti vari bloccanti per eseguire il blocco bronchiale, la maggior parte dei quali sono una modifica del bloccante Magill. Od ha la forma di un lungo tubo di gomma con una cuffia gonfiabile all'estremità distale. Il bloccante di Magill può bloccare sia i bronchi principali che quelli lobari. Più affidabili, poiché sono fissati più saldamente nel bronco, i bloccanti bronchiali combinati sono una combinazione di un broncobloccante e un tubo endotracheale (broncobloccante di Sturzbecher). Per il blocco del bronco lobare superiore destro è stato proposto uno speciale tubo Vehtakot (1954), per il blocco del bronco sinistro è stato utilizzato un broncobloccante Macintosh - Literdel. Si differenzia favorevolmente dall'otturatore a doppio lume VI Sipchenko precedentemente proposto. Un tubo metallico, all'interno dell'otturatore, ne permette il controllo e facilita l'attuazione del blocco. Inoltre, attraverso il lume interno dell'otturatore, è possibile aspirare costantemente il segreto dei bronchi, che si accumula distalmente alla cuffia.

I metodi di tamponamento e blocco bronchiale presentano degli svantaggi, per cui il loro uso è limitato: l'esclusione dalla ventilazione del polmone o del lobo è accompagnata da una violazione del rapporto ventilazione-perfusione, dallo sviluppo dell'effetto shunt - lo scarico di non- sangue ossigenato dal sistema dell'arteria polmonare nella circolazione sistemica; con il tamponamento e il blocco dei bronchi, è difficile creare il necessario grado di collasso del polmone o del lobo, il che rende difficile l'esecuzione tecnica delle singole fasi dell'operazione; a causa della mancanza di metodi affidabili per fissare i broncobloccanti, esiste il pericolo del loro spostamento, infezione di parti sane dei polmoni e difficoltà con una ventilazione adeguata.

Lo spostamento dei bloccanti può verificarsi quando il paziente viene posto in posizione operativa, durante le manipolazioni del chirurgo. Si osserva più spesso con blocco del bronco principale destro a causa della sua piccola lunghezza. L'esecuzione del tamponamento e del blocco dei bronchi, soprattutto di quelli lobari, richiede determinate competenze tecniche e spesso un controllo broncoscopico e radiologico. Per prevenire complicazioni, è necessario un monitoraggio costante della posizione del tampone e del bloccante, un'attenta aspirazione del contenuto dell'albero tracheobronchiale.

Intubazione endobronchiale di un polmone sano- metodo meno complicato rispetto al tamponamento e al blocco bronchiale. Tuttavia, la ventilazione polmonare singola è accompagnata da atelettasia del polmone sul lato dell'intervento e da un effetto shunt che porta all'ipossiemia. Quando si intuba il bronco principale c'è il pericolo di sovrapporre l'imboccatura del bronco lobare superiore, soprattutto a destra. Quando un lobo del polmone viene rimosso nel tessuto polmonare rimanente a causa di un'atelettasia prolungata, si verificano profondi cambiamenti patomorfologici, fino alla splenizzazione, che influenzano negativamente il decorso del periodo postoperatorio. Nel moncone del bronco principale del polmone rimosso, durante l'intubazione di un polmone, si accumulano contenuti (sangue, pus) che, durante l'estubazione, possono entrare nel bronco principale di un polmone sano e persino causare asfissia. Per evitare questa complicazione, è necessaria un'attenta igiene del bronco attraverso un tubo endotracheale, a volte si ricorre al trattamento aperto del moncone del bronco con aspirazione preliminare del contenuto bronchiale. Le indicazioni per l'intubazione endobronchiale di un polmone sano sono limitate e comprendono: polmonictomia con lesione totale del polmone asportato con arresto completo della sua funzione prima dell'intervento chirurgico; operazioni accompagnate da una violazione dell'ermetismo delle vie respiratorie (operazioni per fistole bronchiali, operazioni ricostruttive sulla trachea e sui bronchi).

Per l'intubazione del bronco destro è più utilizzato il tubo di Gordon-Green (si può utilizzare anche un normale tubo endotracheale di piccolo diametro con un taglio a destra per evitare la sovrapposizione del bronco lobare superiore), per l'intubazione del bronco sinistro bronco, il tubo Mackintosh-Literdel (1955). Nel 1957, VNIIR creò un tubo per il bronco destro, che consente la ventilazione del polmone destro spegnendo il sinistro.

Per la ventilazione monopolmonare, è necessario prestare particolare attenzione al posizionamento e al fissaggio del tubo nella posizione corretta per evitare complicazioni derivanti dal disallineamento e dall'attorcigliamento del tubo.

Intubazione separata dei bronchi principali Negli ultimi anni è diventato il più utilizzato, poiché presenta numerosi vantaggi rispetto ad altri: soddisfa pienamente i requisiti per l'intubazione nella chirurgia polmonare. Indicazioni per l'uso dell'intubazione con tubi a doppio lume: necessità di proteggere un polmone sano dall'ingresso di materiale infetto durante processi patologici con rilascio di una grande quantità di espettorato; operazioni al culmine del sanguinamento polmonare; la necessità di sigillare le vie aeree nelle fistole bronchiali; operazioni ricostruttive sulla trachea e sui bronchi; prevenzione delle metastasi da impianto durante le operazioni per cancro; creando la massima comodità per l'operazione.

Per l'anestesia con intubazione separata dei bronchi principali è necessario un set di tubi speciali a doppio lume ed elementi di collegamento alla macchina per anestesia. Nella pratica clinica, i tubi Gebauer e Carlens sono i più utilizzati. Il successo dell'intubazione bronchiale separata è determinato dalla scelta corretta dell'anca e della dimensione del tubo, a seconda delle caratteristiche individuali del paziente, del processo patologico, del tipo e dell'entità dell'intervento. Un tubo grande rende l’intubazione difficile e traumatica, mentre un tubo piccolo è difficile da fissare e può penetrare profondamente nei bronchi. Con un tubo stretto è difficile mantenere una ventilazione adeguata, il che porta a ipossia e ipercapnia. La resistenza di ciascun canale del tubo può raggiungere 4 - 7 cm d'acqua. Art., che è importante considerare quando si sceglie una modalità di ventilazione. Gli svantaggi del metodo di intubazione bronchiale separata includono la possibilità che materiale infetto penetri nelle parti sane del polmone operato, ad esempio durante la lobectomia. Il collasso temporaneo del polmone e l'attenta aspirazione del contenuto bronchiale contribuiscono alla protezione delle sezioni sane.

Il controllo della posizione dei tubi a doppio lume viene effettuato visivamente (escursioni del torace), auscultatorio (con arresto polmonare alternato) e, se necessario, radiograficamente. Per collegare i tubi a doppio lume con una macchina per anestesia si utilizzano connettori speciali che consentono la ventilazione separata dei polmoni, aspirano il segreto dal bronco di un polmone senza interrompere la ventilazione dell'altro e creano un collasso “controllato” del polmone .

La scelta di un anestetico generale per il mantenimento dell'anestesia durante gli interventi ai polmoni viene effettuata tenendo conto dei seguenti requisiti: il farmaco deve essere poco tossico, facilmente controllabile, non esplosivo, fornire la profondità necessaria dell'anestesia con un contenuto di ossigeno sufficiente nella miscela gas-narcotico e non influenzare negativamente gli organi respiratori. Il protossido di azoto più comunemente utilizzato è miscelato con alotano o in combinazione con farmaci per NLA, metossiflurano e, negli ultimi anni, etrano. Per ottenere la mioplegia vengono utilizzati rilassanti sia depolarizzanti che non depolarizzanti.

Per correggere l'ipovolemia, è consigliabile utilizzare il metodo dell'emodiluizione (per prevenire la "sindrome del fango"). È importante evitare un livello profondo di anestesia generale (non superiore allo stadio III2) per il risveglio precoce del paziente e il recupero del riflesso della tosse.

La premedicazione, la somministrazione e il mantenimento dell'anestesia non sono fondamentalmente diversi da quelli degli interventi polmonari. Particolari difficoltà sorgono quando si sceglie un metodo di intubazione per mantenere un adeguato scambio di gas durante gli interventi che comportano la resezione dei bronchi principali e della trachea (chirurgia plastica). Per la ventilazione meccanica durante gli interventi ricostruttivi sulla trachea e sui bronchi, sono stati sviluppati vari metodi di ventilazione meccanica in base al tipo di respirazione shunt, a seconda della natura del processo patologico, dell'accesso chirurgico e delle caratteristiche della tecnica chirurgica.

Durante la resezione della trachea cervicale, viene utilizzata un'intubazione in due fasi: prima il tubo viene fatto passare attraverso la glottide nello spazio sottoglottico della trachea, quindi, dopo la tracheotomia, nella sezione inferiore e attraverso di essa viene eseguita la ventilazione meccanica . Durante la resezione della trachea toracica dopo l'intubazione dello spazio sottoglottico (nella prima fase dell'intervento), il segmento tracheale inferiore viene intubato attraverso la ferita chirurgica dopo che è stata aperta o sezionata con accesso transsternale. Il tubo endotracheale viene scelto di lunghezza sufficiente in modo che, se necessario, possa essere fatto avanzare al di sotto del livello di resezione. Con l'accesso transpleurico si utilizza lo stesso metodo ovvero si intuba il bronco principale sinistro attraverso un'incisione nel bronco destro. Durante gli interventi sulla biforcazione della trachea, si consiglia di intubare uno dei bronchi incrociati dal lato del mediastino anteriore o dalla cavità pleurica destra [Petrovsky BV et al., 1976]. La circolazione artificiale, l'ossigenazione iperbarica, l'ipotermia, la ventilazione ad iniezione sono utilizzati anche come metodi per garantire lo scambio di gas durante le operazioni sulla trachea e sulla sua biforcazione. Per prevenire disturbi degli scambi gassosi dovuti all'arresto prolungato di un polmone, si ricorre alla ventilazione periodica attraverso un secondo tubo inserito nei bronchi crociati. L'IVL viene effettuato in modalità iperventilazione, parallelamente vengono corretti i cambiamenti nell'equilibrio acido-base.

Durante gli interventi sui polmoni, trachea e bronchi, è importante mantenere la pervietà dell'albero tracheobronchiale (aspirazione permanente o periodica del contenuto attraverso il tubo endotracheale, verifica della tenuta delle suture), aumentare moderatamente e gradualmente la pressione inspiratoria fino a 20-30 mm di acqua. Art., raddrizzare attentamente le restanti sezioni del tessuto polmonare, creare una pressione negativa nella cavità pleurica prima di suturare la parete toracica.

Chirurgia broncoscopica Si tratta di veri e propri interventi chirurgici, carichi di complicazioni e conseguenze avverse.

Sanguinamento nelle vie aeree - una delle complicazioni più reali e pericolose. Il sanguinamento si verifica spesso quando vengono rimossi tumori benigni e maligni altamente vascolarizzati della trachea e dei bronchi.

La causa, di regola, è un danno meccanico alle navi tumori con un tubo o uno strumento per broncoscopio. Ma anche quando si utilizza un anello di elettrocoagulazione e una radiazione laser, una coagulazione insufficiente dei vasi può essere complicata dal sanguinamento. Il più pericoloso sanguinamento quando si esegue un'operazione in anestesia locale utilizzando un broncofibroscopio o un videoscopio. Il sangue chiude istantaneamente la lente e la visibilità scompare completamente e attraverso uno stretto canale strumentale è impossibile rimuovere il sangue che scorre intensamente e i coaguli risultanti. In questo caso, il paziente può perdere rapidamente conoscenza e soffocare, "annegare" nel proprio sangue. Questa circostanza rende la maggior parte dei broncologi critici nei confronti dell'anestesia locale e degli endoscopi flessibili quando eseguono interventi endoscopici sui bronchi e li utilizzano solo in rari casi, per indicazioni molto ristrette e in presenza di forti controindicazioni all'anestesia generale. Ma anche quando si esegue un intervento broncoscopico in anestesia generale, l'insorgenza di sanguinamento, anche di moderata intensità, complica notevolmente la prosecuzione dell'intervento, peggiorando la visibilità e rendendo quasi impossibile l'uso del laser. Prevenzione del sanguinamento è un'attenta coagulazione della superficie del tumore o dell'area di stenosi prima di iniziare la resezione.

Sfortunatamente, prevedere rischio di sanguinamento è tutt'altro che possibile in tutti i casi, quindi bisogna essere sempre pronti: munirsi di una potente aspirazione elettrica, di una scorta di tupfer per comprimere il sito sanguinante, di una garza emostatica per tamponare i bronchi, di soluzioni emostatiche (acido e-aminocaproico , transamcha, dicynone).

A emorragia , che siamo riusciti a fronteggiare, non bisogna dimenticare l'importanza di un'attenta aspirazione dai piccoli bronchi, del sangue che vi è defluito, per la quale, prima dell'estubazione, è necessario eseguire la broncoscopia igienico-sanitaria e il lavaggio bronchiale.

Perforazione della parete della trachea o dei bronchi.

Il verificarsi di questa complicanza è più reale durante la ricanalizzazione laser della trachea con la sua stenosi cicatriziale o tumorale, nonché durante l'evaporazione di un tumore con crescita prevalentemente endofitica che non ha confini chiari. La parete della trachea o dei bronchi può essere bruciata , se si devia dall'asse del lume del tubo respiratorio e si penetra in profondità nel tessuto della cicatrice o del tumore nella direzione sbagliata. La perforazione più pericolosa della parete si verifica in quelle aree in cui l'esofago o un grosso vaso sanguigno confinano direttamente con la trachea o il bronco. Una ferita penetrante in questo luogo può essere complicata dallo sviluppo di una fistola tracheoesofagea o da un sanguinamento fatale. Pertanto, non è consigliabile effettuare un'evaporazione profonda del tessuto tumorale nell'area della parete membranosa della trachea o dei grandi bronchi o catturare la parete membranosa della trachea nell'ansa di coagulazione quando si rimuove il tumore che ne deriva. . È inoltre necessario prestare la massima attenzione durante la resezione laser di tumori che crescono dalla parete laterale del bronco principale sinistro o si trovano nella regione dello sperone del bronco principale destro.

La rigorosa osservanza delle regole di base per l'uso di apparecchiature laser o elettrochirurgiche è la chiave per l'esecuzione sicura delle operazioni endoscopiche.

È possibile danneggiare la parete membranosa della trachea o del bronco principale con un tentativo di bougienage della stenosi cicatriziale tubo di un broncoscopio rigido senza prima sezionarlo con un laser, poiché è la parete membranosa della trachea il suo punto più debole. Anche una piccola rottura della parete di un grosso bronco può essere complicata dallo sviluppo di enfisema mediastinico o pneumotorace, spesso teso.

Ciò è facilitato dalla ventilazione iniettiva e dalla tosse durante il risveglio del paziente e nel periodo postoperatorio. Di norma, in questo caso, nel collo e nella parete toracica anteriore si verifica un enfisema sottocutaneo, che viene rilevato dal caratteristico crepitio.

Ferite penetranti della trachea e dell'esofago , così come il danno alle pareti delle vie respiratorie, accompagnato da un aumento dell'enfisema mediastinico, richiedono una toracotomia d'urgenza e la sutura del difetto. Inoltre, limitati difetti della parete tracheale senza danni all'esofago possono guarire da soli se vengono temporaneamente chiusi con uno stent endotracheale e vengono prescritte grandi dosi di antibiotici, cosa che abbiamo avuto modo di verificare più volte.

Infiammazione della guida luminosa nel lume delle vie respiratorie può avere conseguenze molto gravi. Ciò può accadere se si utilizzano guide luminose senza raffreddamento ad aria o gas.

Durante la broncoscopia in anestesia generale con ventilazione meccanica, si crea una maggiore concentrazione di ossigeno nel lume della trachea e dei bronchi. In un'atmosfera ricca di ossigeno la guaina sintetica della fibra ottica può incendiarsi provocando gravi ustioni alla mucosa delle vie respiratorie. Ciò può accadere anche se il raggio laser colpisce un oggetto di materiale combustibile inserito nella trachea: un tubo endotracheale, una cannula per tracheotomia, uno stent endotracheale, un catetere per ventilazione ad iniezione, un corpo estraneo di origine organica.

Presentiamo un'osservazione.

Il paziente G., 26 anni, residente nell'Ossezia del Nord, si è soffocato con un pezzo di carne durante un banchetto e ha iniziato a soffocare. Uno degli amici ha provato a spingere nell'esofago un pezzo bloccato nella laringofaringe con l'aiuto del primo frammento di legno che gli è capitato tra le mani. Il paziente è riuscito a ingoiare la carne, ma in seguito ha avuto una tosse costante e dopo 2 settimane è stato raggiunto da un respiro stridente.

La laringoscopia nello spazio sottoglottico ha rivelato un ispessimento della parete e un restringimento del lume della trachea, in relazione al quale il paziente è stato indirizzato al Centro russo per la ricerca sul cancro (VONT) intitolato a V.I. N. N. Blokhin RAMS. La patologia fu considerata un tumore della trachea e si decise di eseguirne la resezione laser. Durante l'evaporazione del “tumore”, eseguita in anestesia generale con ventilazione meccanica con ossigeno, si è acceso un frammento di un frammento di legno, che si è incastrato nella parete della trachea direttamente sotto i legamenti e ha provocato una marcata reazione proliferativa, scambiata per un tumore . Ne seguì una grave ustione della mucosa tracheale, che provocò lo sviluppo di numerose stenosi cicatriziali lungo tutta la trachea, la più significativa delle quali, lunga circa 5 cm, era localizzata nella metà inferiore della parte toracica della trachea.

Per ulteriori cure nel novembre 1997, il paziente è stato trasferito nella nostra clinica con respiro stridente e insufficienza respiratoria. È stata eseguita la ricanalizzazione laser della trachea, è stato installato uno stent endotracheale Dumont lungo 6 cm nella regione della stenosi inferiore, dopo di che il paziente è stato dimesso in condizioni soddisfacenti. La resezione tracheale circolare era considerata impraticabile a causa della natura multipla delle stenosi e dell’estensione della lesione tracheale. Nei successivi 3 anni, il paziente è stato ricoverato tre volte per sostituire l'endoprotesi e rimuovere le granulazioni (Fig. 1). La lunghezza delle stenosi aumentava ogni volta. È stata discussa la possibilità di installare uno stent Freitag dinamico a biforcazione. Nel settembre del 2000, a causa di un altro peggioramento della respirazione e dell'espettorazione, il paziente intendeva recarsi in clinica, ma all'inizio di ottobre ha sviluppato improvvisamente un attacco d'asma, che lo ha portato alla morte.

La prevenzione di tali complicazioni è il raffreddamento obbligatorio dell'estremità della fibra con aria o gas inerte compresso. Per questo utilizziamo un compressore convenzionale e, negli ultimi anni, l'anidride carbonica, una bombola con la quale viene installata nella sala broncoscopia. Il gas ad una pressione di 1 - 1,5 viene iniettato nella copertura di plastica della guida luminosa all'estremità prossimale. Per questo motivo, avendo eseguito un gran numero di interventi laser in anestesia generale con ventilazione con iniezione di ossigeno, abbiamo evitato l'accensione della guida luminosa nel lume delle vie aeree. L'unico caso si è verificato durante il test di un laser YAG all'olmio, le cui guide luminose non erano dotate di un sistema di raffreddamento del gas. Pertanto, come dimostra la nostra esperienza, con un adeguato spurgo della guaina fibrosa, il rischio di accensione della stessa è basso anche quando l'intervento viene eseguito in anestesia generale con ventilazione meccanica.

Riso. 1. Broncoscopia del paziente G., di 26 anni, con stenosi cicatriziale della trachea dopo ustione termica. Granulazione all'estremità prossimale dello stent endotracheale.

Tuttavia, riteniamo opportuno accendere la radiazione laser solo durante l'apnea, che riduce la concentrazione di ossigeno nel lume delle vie aeree al momento dell'evaporazione e, inoltre, rende l'oggetto immobile. Inoltre, sconsigliamo categoricamente l'uso della radiazione laser in presenza di tubi, stent, cateteri, ecc. nel lume delle vie aeree, ad esempio la rimozione laser delle granulazioni alle estremità dello stent.

Il gas o l'aria che passa all'interno della guaina in fibra espelle fumo e particelle di tessuto carbonizzato dalla sua estremità. Allo stesso tempo, la visibilità durante il funzionamento migliora e le estremità delle guide luminose bruciano meno. Va notato che l'uso dell'anidride carbonica per raffreddare le guide luminose durante l'esecuzione della broncofibroscopia in anestesia locale provoca una tosse incontrollabile nei pazienti. In questi casi l'unica opzione possibile è quella di soffiare le fibre con aria atmosferica utilizzando un compressore.

Un'altra complicazione è legata all'uso del broncofibroscopio come conduttore di una guida di luce laser. Con una flessione significativa dell'estremità distale del broncofibroscopio insieme alla guida luminosa passata attraverso il suo canale durante l'evaporazione laser del tumore del bronco lobare superiore, la guaina della guida luminosa nell'area di massima flessione si è improvvisamente bruciata e il tubo del broncofibroscopio era così gravemente danneggiato da richiedere una sostituzione completa. Da allora, abbiamo cercato di utilizzare il meno possibile i broncofibroscopi durante gli interventi laser e di controllare attentamente il grado di flessione della guida luminosa.

Complicazioni anestesiologiche che si verificano durante interventi chirurgici broncoscopici, differiscono poco da quelli della broncoscopia diagnostica e terapeutica e sono descritti in dettaglio da noi in precedenza.

Va notato ancora una volta che le operazioni endoscopiche sulla trachea, di regola, sono accompagnate da traumi più significativi e richiedono l'aggiunta di anestesia locale nell'area operata. Senza ciò, la frequenza del laringospasmo e della tosse lancinante aumenta al momento del risveglio del paziente e nel periodo postoperatorio.