Dieta nelle istituzioni prescolari. Alimentazione per bambini in età prescolare

Il taglio della parete toracica è chiamato toracotomia. Esistono tre tipi di toracotomia: anterolaterale, posterolaterale e laterale.

L'incisione dello sterno per esporre gli organi del mediastino è chiamata sternotomia.

Toracotomia anterolaterale

Posizione del paziente: sdraiato sul fianco sano o supino.

Tecnica. La pelle viene tagliata dalla cartilagine della 3a costa a livello della linea parasternale verso il basso, fino al bordo inferiore della 4a costa. Viene praticata un'incisione lungo il quarto spazio intercostale, aggirando il capezzolo della ghiandola mammaria dal basso, fino al livello della linea ascellare posteriore. All'estremità inferiore della ferita vengono tagliati il ​​muscolo dentato anteriore e parzialmente il latissimus dorsi, i muscoli intercostali, la fascia intratoracica e la pleura parietale. Per espandere l'accesso, vengono tagliate le cartilagini della 3a e 4a costola, a volte viene resecata una costola. La scelta dello spazio intercostale dipende dal tipo di tecnica chirurgica proposta.

Svantaggi della toracotomia anterolaterale: sviluppo di un difetto estetico e difficoltà tecniche durante la mobilizzazione del bronco principale.

Toracotomia posterolaterale

Tecnica. I tessuti molli vengono tagliati lungo la linea quasi vertebrale dal livello del processo spinoso della 3a o 4a vertebra toracica al livello dell'angolo inferiore della scapola. Aggirandola dal basso, si pratica un'incisione lungo la 6a costa fino al livello della linea ascellare anteriore. Le fibre inferiori del muscolo trapezio, le fibre inferiori del muscolo romboidale (nella parte verticale dell'incisione), il muscolo gran dorsale e parte del muscolo dentato (nella parte orizzontale dell'incisione) vengono sezionate a strati. La cavità toracica viene aperta lungo lo spazio intercostale o attraverso la guaina della costola escissa. Per espandere l'accesso, viene eseguita la resezione del collo di due costole adiacenti.

Vantaggi dell'accesso: è comodo per l'esposizione delle parti posteriori del polmone e del bronco principale, consente di rimuovere il lobo inferiore del polmone.

Svantaggi della toracotomia posterolaterale: trauma.

Toracotomia laterale

Posizione del paziente: sdraiato sul fianco sano.

Tecnica. La cavità toracica è aperta lungo il quinto o il sesto spazio intercostale dal livello della linea paravertebrale alla linea medioclavicolare.

Vantaggi dell'accesso: crea le condizioni per eseguire tecniche chirurgiche in tutti i reparti dalla cupola della pleura al diaframma, dallo sterno alla colonna vertebrale.

Svantaggi della toracotomia laterale: possibile fuoriuscita di contenuto patologico in un polmone sano.

Sternotomia longitudinale

Posizione del paziente: supino.

Tecnica. L'incisione cutanea inizia due cm sopra l'ansa dello sterno, prosegue lungo l'organo indicato, tre cm sotto il processo xifoideo.

Il periostio dello sterno viene tagliato e leggermente sbucciato lungo l'incisione. Vengono sezionati alcuni centimetri della linea bianca dell'addome. Formare senza mezzi termini un tunnel tra la superficie interna dello sterno e il diaframma. Lo sterno viene sollevato con un gancio, nella ferita viene posizionata una sternotomia, con l'aiuto della quale viene tagliata lungo la linea mediana. Fornire un'emostasi meticolosa.

In alcuni casi toracotomiaè l’unico metodo efficace per accedere all’organo malato. E, naturalmente, è molto importante che, in primo luogo, ci sia effettivamente la necessità di un'operazione del genere, perché la toracotomia è un'operazione invasiva, con danni estesi ai tessuti, irta di varie complicazioni e che aumenta significativamente il periodo di recupero. E in secondo luogo, è necessario che venga eseguito da un vero specialista.

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Cos'è una toracotomia?

La toracotomia è un'operazione che comporta l'apertura della parete toracica. Dà accesso aperto ai polmoni, all'aorta, alla gola, al diaframma, al cuore.

Esistono tali tipi di toracotomia:

• anterolaterale;
• posterolaterale;
• laterale;
• ascellare;
• parasternale.

Il più comunemente usato è toracotomia laterale. L'incisione viene praticata lungo la quinta costola dalla linea ascellare posteriore o dall'angolo della scapola. La cavità pleurica viene aperta nel quinto spazio intercostale. Tale operazione è meno traumatica, dà accesso a qualsiasi formazione anatomica della cavità pleurica e del mediastino. Crea comodità di manipolazione in tutti i reparti della cavità pleurica. Tuttavia, in assenza di intubazione separata, esiste il pericolo che il contenuto bronchiale cada nel polmone opposto.

Toracotomia posterolateraleè altamente traumatico, quindi viene utilizzato raramente. Con questo tipo di toracotomia, si pratica l'incisione tra il bordo della scapola e la colonna vertebrale, sezionando entrambi i muscoli romboidali, il trapezio del topo, i colli della 5a e della 6a costa.

Al contrario di lei toracotomia anterolaterale l'invasività è bassa, ma durante tale operazione è accessibile solo il mediastino e la sutura e la sigillatura della ferita sono difficili.

Per la mediastinoscopia, eseguire la biopsia parasternale e la biopsia dei tumori mediastinici toracotomia parasternale. Viene praticata un'incisione lunga 6 cm parallela al bordo dello sterno. La toracotomia parasternale consente di eseguire una revisione del mediastino solo da un lato.

Toracotomia ascellare si riferisce a metodi minimamente invasivi; utilizzato per interventi minori sulla superficie del polmone. L'accesso alla radice del polmone non dà.

Perché viene eseguita una toracotomia?

La toracotomia viene eseguita per:

• conferma della diagnosi di una malattia del torace o dei polmoni;
• asportazione del polmone distrutto in tutto o in parte a causa di malattia o lesione o affetto da tumore;
• rimozione di pus o coaguli di sangue dal torace;
• intervento chirurgico al cuore, ai vasi cardiaci, ai vasi polmonari;
• trattamento dei disturbi tracheali.

Controindicazioni alla toracotomia

Le controindicazioni alla toracotomia comprendono la coagulopatia non corretta e il fallimento o l'instabilità dei principali sistemi di organi.

Toracotomia: preparazione all'intervento

Prima di eseguire una toracotomia, il medico può prescrivere esami di follow-up: esami del sangue, risonanza magnetica, TC o radiografie del torace, test di funzionalità polmonare e test di funzionalità cardiaca.

Il paziente deve seguire rigorosamente tutte le istruzioni del medico; potrebbe essere necessario fare un clistere purificante il giorno prima dell'operazione; inoltre, 2-3 settimane prima dell'intervento, dovrà smettere di fumare, e non dovrà né mangiare né bere la sera prima dell'intervento.

Inoltre, alcuni giorni prima dell'intervento, dovresti interrompere l'assunzione di farmaci antinfiammatori e farmaci che fluidificano il sangue.

Esecuzione di una toracotomia

L'operazione viene eseguita in anestesia generale. L'operazione dura solitamente 3-4 ore, a volte di più.

Dopo il completamento della toracotomia, vengono posizionati nel torace dei tubi di drenaggio (uno o più) per prevenire l'accumulo di aria e sangue nel torace. Il torace viene quindi chiuso e l'incisione viene chiusa con suture (o graffette). Per prevenire l'infezione, la persona operata viene fasciata.

Una volta completata l'operazione, il paziente viene trasferito nell'unità di terapia intensiva.

Durante l'intervento, a causa dell'anestesia, il paziente non avverte dolore, ma dopo l'intervento si può avvertire qualche fastidio e talvolta si può manifestare anche una sindrome da dolore cronico.

In media, il paziente rimane in ospedale dopo l’intervento chirurgico per 5-10 giorni.

Possibili complicazioni dopo la toracotomia

Le complicazioni dopo la toracotomia si verificano raramente (massimo nell'11-12% dei casi).

Uno dei possibili tipi di complicanze è il sanguinamento, che complica notevolmente le ulteriori azioni del chirurgo.

Inoltre, sono possibili le seguenti complicazioni:

• danno agli organi del torace;
• suppurazione della ferita postoperatoria;
• accumulo di aria o gas nel torace;
• la reazione del corpo all'anestesia;
• dolore persistente.

Il rischio di complicazioni aumenta se il paziente

• fuma;
• ha problemi di salute generali;
• ha una storia di ictus, infarto;
• è stato sottoposto a radioterapia;
• ha un trauma esteso che coinvolge molte parti del corpo;
• vecchiaia.

Comportamento del paziente dopo toracotomia

Dopo l'intervento chirurgico, il medico prescrive al paziente antibiotici, antidolorifici e farmaci antinausea. Oltre al trattamento farmacologico è necessario anche eseguire adeguati esercizi di respirazione e aumentare gradualmente l'attività fisica. Dovresti bere molti liquidi, smettere di fumare, evitare stanze fumose e inquinate.

Se si verificano i seguenti sintomi:

• dolore grave e persistente nell'area dell'operazione;
• dolore al petto in un posto "nuovo";
• tosse con muco verde, giallo o sanguinante;
• divergenza di cuciture o parentesi;
• sanguinamento nel sito dell'incisione;
• nausea e vomito;
• scarico dal sito dell'incisione;
• arrossamento o gonfiore del sito dell'incisione;
• minzione frequente, sangue nelle urine, bruciore e dolore durante la minzione

- Dovresti consultare immediatamente un medico.

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L'operazione di toracotomia polmonare consiste nell'incisione della parete toracica, penetrando nella cavità dell'empiema. Se l'incisione viene praticata nello spazio intercostale, la toracotomia è detta semplice, ma se un pezzo della costola viene rimosso durante l'apertura della cavità empiemica, allora la toracotomia con resezione della costola. Una semplice toracotomia viene eseguita nel settimo o ottavo spazio intercostale lungo la linea ascellare posteriore.

La più popolare è la toracotomia con resezione della costola, poiché fornisce un buon deflusso di pus, che è molto importante con una forte virulenza microbica e un'alta densità di pus, spesso contenente molti fiocchi di fibrina. La IX costola viene solitamente resecata all'angolo della scapola.

Il lato negativo della toracotomia è l'ampia apertura dell'apertura della ferita. Il foro mantiene aperto il pneumotorace per lungo tempo, impedendo l'espansione del polmone. Inoltre, densi strati infiammatori fissano saldamente il polmone in uno stato collassato e perde la sua capacità di espandersi. Tenendo conto dell'effetto dannoso del pneumotorace aperto, un piccolo pezzo della costola (lungo circa 3 cm) viene asportato e nella pleura viene praticato un foro stretto in base al calibro di drenaggio.

Un tubo di drenaggio lungo e sufficientemente spesso viene introdotto superficialmente nella cavità dell'empiema, la cui estremità inferiore è immersa in una bottiglia di liquido. Per sigillare la ferita viene ristretta fino a stretto contatto con il drenaggio, sui lati vengono inseriti solo piccoli tamponi. Lo scopo dei tamponi è quello di delimitare la superficie della ferita dal pus e impedire il passaggio dell'aria attorno al tubo di drenaggio. Si crea così un sistema a sifone quasi chiuso, che garantisce un buon deflusso del pus. Nei bambini piccoli, talvolta viene utilizzata con successo una semplice toracotomia senza drenaggio.

Nelle forme gravi di empiema acuto, soprattutto in presenza di fistole bronco-pleuriche, in presenza di tessuto morto o di corpo estraneo, con piopneumotorace, nonché nelle forme predisposte alla transizione allo stato cronico, tamponamento oleo-balsamico del La cavità empiemica secondo A. V. Vishnevskij dà buoni risultati.

Dopo il blocco vagosimpatico, un pezzo della costola viene ampiamente asportato, il pus viene rimosso e la cavità viene pulita con una garza asciutta e quindi inumidita con alcool utilizzando una pinza lunga.

Solitamente i tamponi vengono lasciati in sede per 10-12 giorni, cambiando solo gli strati esterni della garza. Nelle forme gravi di empiema, ad esempio con fistole pleuro-bronchiali, con un canale della ferita fortemente infetto, sono necessarie medicazioni più frequenti con cambio del tampone centrale.

L'empiema pleurico bilaterale viene operato in sequenza, con un intervallo di diversi giorni. L'operazione viene eseguita in anestesia locale. Dopo l'intervento il paziente viene posto in posizione semiseduta.

La toracotomia polmonare è particolarmente indicata per l'empiema accompagnato da grave intossicazione, ad esempio post-influenza, o per l'empiema, che è una complicazione della suppurazione nella cavità addominale, ad esempio, ascesso sottodiaframmatico, con grave empiema traumatico, empiema con spessore pus contenente scaglie di fibrina e anche con empiema putrefattivo.

Il momento migliore per l'intervento è la seconda settimana ed i primi giorni della terza settimana di malattia, quando i fenomeni acuti iniziali si attenuano e si può contare su una delimitazione abbastanza forte della cavità empiemica mediante aderenze. L'operazione non deve essere eseguita finché il processo infiammatorio nel polmone non si attenua.

L'apertura precoce della cavità pleurica con aderenze deboli porta alla loro rottura e alla diffusione dell'infezione su tutta la superficie del polmone, cioè contribuisce allo sviluppo dell'empiema totale. D'altra parte, l'operazione non dovrebbe essere troppo lenta, poiché gli strati infiammatori sulla pleura col tempo diventano più massicci e densi e ostacolano sempre di più il polmone e lo privano della capacità di raddrizzarsi.

La toracotomia è controindicata nel piopneumotorace acuto, formatosi a seguito dello sfondamento nella cavità pleurica di un ascesso polmonare che è già in comunicazione con il bronco. Se durante il piopneumotorace aumenta l'accumulo di aria, la cavità pleurica viene drenata mediante drenaggio a sifone.

I fenomeni di irritazione sotto forma di tosse incontrollabile, spesso osservati durante un'operazione di empiema, sono indeboliti dal blocco vagosimpatico.

L'operazione di empiema della pleura è talvolta complicata dall'embolia gassosa delle arterie cerebrali. Clinicamente, l'embolia gassosa delle arterie cerebrali si esprime con svenimenti, convulsioni e talvolta termina con la morte.

Per un migliore raddrizzamento del polmone collassato nel periodo postoperatorio, viene utilizzata l'aspirazione attiva di aria e pus dalla cavità pleurica.

Di solito utilizzano un dispositivo di due prestiti comunicanti posti uno sopra l'altro o una pompa a getto d'acqua. Con l'aiuto del dispositivo nella cavità dell'empiema è possibile ottenere una pressione negativa e quindi favorire l'espansione del polmone. Per lo stesso scopo, al paziente viene offerto di gonfiare sistematicamente cerchi e cuscini di gomma. Il decorso della recessione della cavità empiemica è controllato mediante fluoroscopia o radiografia periodicamente eseguite.

Nel periodo acuto della malattia e in caso di fistola pleuro-bronchiale è controindicato il lavaggio della cavità pleurica. La cavità viene lavata con soluzione salina calda o rivanolo 1: 5000. La cavità dell'empiema guarisce entro 1-3 mesi, raramente più tardi.

Il decorso favorevole del periodo postoperatorio dipende in gran parte dalla nutrizione, dalla capacità di utilizzare aria fresca, ecc. In circa il 9% dei pazienti, l'empiema acuto dopo l'intervento chirurgico assume un decorso cronico. La mortalità postoperatoria, secondo gli ultimi dati, raggiunge il 4-10% ed è particolarmente elevata nei bambini piccoli.

Dopo che la fistola dell'empiema è stata chiusa, al paziente viene concessa una lunga vacanza.

La toracotomia diagnostica è l'apertura della cavità pleurica ai fini dell'esame, della palpazione, dell'ottenimento di una biopsia per un esame morfologico urgente e, di regola, della rimozione radicale della formazione patologica.

La toracotomia di prova, esplorativa, durante la quale è stata stabilita l'inoperabilità di un tumore maligno, non è classificata come diagnostica. Una biopsia polmonare aperta è essenzialmente una toracotomia diagnostica, ma non prevede la rimozione radicale dell'organo interessato. Dopo uno studio morfologico della biopsia, viene prescritta la terapia farmacologica. Il nome "toracotomia diagnostica" non riflette pienamente il contenuto dell'operazione. Nel corso dell'intervento, oltre alla diagnosi, viene eseguito un effetto chirurgico terapeutico sui tessuti e sugli organi del paziente.

Indicazioni alla toracotomia diagnostica

- formazioni sferiche periferiche e basali del polmone, tumori e cisti del mediastino, processi simil-tumorali della parete toracica e del diaframma, localizzati nella cavità toracica e non verificati prima della toracotomia.

In connessione con l'introduzione nella pratica della tomografia computerizzata e delle operazioni toracoscopiche, le indicazioni per la toracotomia diagnostica si stanno restringendo.

Accesso per toracotomia diagnostica

L'accesso viene scelto in base alla localizzazione del processo patologico e al volume massimo previsto dell'operazione in caso di sua natura maligna. Per la chirurgia polmonare, viene spesso utilizzata una toracotomia anterolaterale attraverso il 4° o 5° spazio intercostale dal bordo dello sterno alla linea ascellare posteriore. Questo accesso fornisce le condizioni ideali per l'anestesia endotracheale e un approccio ottimale agli elementi della radice polmonare.

La toracotomia laterale viene solitamente eseguita attraverso il 5° o 6° spazio intercostale dalla linea emiclaveare fino a un punto 3-6 cm posteriormente alla linea ascellare posteriore con il paziente nella posizione del paziente sul rullo su un lato sano. L'accesso meno traumatico. Fornisce un approccio conveniente a tutti i segmenti e alla radice del polmone, al mediastino anteriore e posteriore, alle pareti della cavità toracica.

La toracotomia posterolaterale è una dissezione a strati dei tessuti molli dalla linea paravertebrale, costeggiando l'angolo inferiore della scapola, fino alla linea ascellare media. La toracotomia viene eseguita attraverso il letto della VI costola resecata. Fornisce un approccio alla superficie posteriore della radice polmonare, consente di trattare prima il bronco principale e prevenire l'ingresso di secrezioni bronchiali purulente nei bronchi di un polmone sano. Durante l'elaborazione degli elementi della radice, il cuore è meno ferito in caso di diminuzione del volume del polmone e spostamento del mediastino. L'accesso è più traumatico, poiché le matrici muscolari vengono intersecate e la costola viene resecata. È difficile eseguire l'anestesia endotracheale e la rianimazione, se necessario. Per questi motivi, la toracotomia posterolaterale esplorativa viene eseguita molto raramente.

L'accesso transsternale per la toracotomia diagnostica con incisione longitudinale completa dello sterno fornisce un approccio ideale al mediastino anteriore, al timo, al pericardio e al cuore. Dopo la dissezione della pleura mediastinica, le sezioni anteriori del polmone sono accessibili.

Dopo aver eseguito un esame visivo e palpatorio del polmone, del mediastino, delle pareti della cavità toracica, viene presa una decisione sulla biopsia della formazione patologica. Più spesso, viene eseguita un'escissione completa o parziale della formazione, un linfonodo ingrandito, meno spesso - una biopsia tramite puntura. Il materiale ottenuto durante la toracotomia diagnostica viene sottoposto ad esame patoistologico e citologico urgente. Una piccola formazione nella zona periferica del polmone viene rimossa mediante resezione planare o cuneiforme atipica utilizzando una suturatrice o morsetti emostatici; in quest'ultimo caso si utilizza una sutura manuale della ferita polmonare. Un tumore benigno, come un amartoma, viene facilmente rimosso mediante esfoliazione. Quando il focus patologico è situato al centro del lobo e nella zona della radice, viene mostrata una tipica resezione lobare segmentale del polmone. Dopo uno studio morfologico urgente del materiale chirurgico, viene presa la decisione su ulteriori azioni terapeutiche.