Depressione resistente: lo stato attuale della questione. Cause e varianti della depressione resistente Depressione resistente protratta

La depressione resistente è un termine tecnico per l’assenza di un effetto terapeutico nel trattamento del disturbo depressivo maggiore. Ciò implica che siano stati effettuati almeno due cicli di trattamento antidepressivo adeguato. E questo significa già che lo schema è stato selezionato tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente e della natura dei suoi sintomi.

Le statistiche mediche generali mostrano che il problema sta diventando sempre più urgente. Il problema fu notato per la prima volta nella seconda metà degli anni '70 del XX secolo. Prima di ciò, i farmaci davano un risultato positivo e si osservava una remissione stabile nel 50% dei pazienti. A partire dal 1975 circa, il numero di pazienti che non hanno aiutato diversi cicli di antidepressivi ha cominciato ad aumentare. Circa un terzo dei disturbi depressivi sono ora resistenti.

A volte il trattamento per la depressione non funziona.

In questo caso, ricorrono a una rivalutazione del tutto logica della terapia precedente e ad un'analisi completa della situazione. Cosa può causarlo?

1. La diagnosi non è corretta. Il paziente è in cura per la depressione, ma in realtà soffre di disturbo affettivo bipolare, schizofrenia o qualcosa del genere.
2. Il metabolismo è disturbato, il che non consente il raggiungimento della concentrazione desiderata di alcune sostanze.
3. Esiste una predisposizione genetica ad una risposta atipica agli antidepressivi.
4. Ci sono alcuni effetti collaterali che riducono l’efficacia degli antidepressivi.
5. Generalmente vengono scelti in modo errato.
6. Il trattamento viene effettuato senza psicoterapia complessa.
7. Resta qualche stimolo attivo. Può essere povertà, debiti, problemi nella vita personale e simili.

La depressione può essere così grave che nemmeno gli antidepressivi sono di aiuto.

Questo non è un elenco esaustivo di ciò che deve essere considerato quando la depressione non è curabile.

Prestiamo attenzione ad un fatto importante. La resistenza è spesso associata alla transizione del disturbo alla forma cronica.

Il paziente lascia la clinica in una forma leggermente migliorata. Ad esempio, la sensazione di depressione è scomparsa, ma l'ansia è rimasta, possono essere presenti elementi di altri disturbi emotivi.

Tuttavia, dopo un po ', il paziente ritorna in un istituto medico e la storia si ripete. Fuori dalle mura dell'ospedale, affronta i suoi soliti problemi e si ritrova nello stesso ambiente, il che rende la depressione quasi incurabile.

Se sei in cura e la depressione sta solo peggiorando, ha senso riconsiderare i metodi di terapia.

Metodi farmacologici e altri

Naturalmente, l'analisi della situazione porta al fatto che i medicinali e il modo in cui vengono utilizzati cambiano. Tuttavia, spesso questo non fa altro che avviare un nuovo circolo, e poi i sintomi diventano gli stessi.

Quest'ultima è divisa in vari tipi di influenze, che sono più vicine al livello fisico e alla psicoterapia nella comprensione della psicoanalisi, della terapia della Gestalt e simili. Non tutte le procedure fisiche e correlate utilizzate hanno un alto livello di evidenza scientifica della loro giustificazione.

A volte i farmaci sono indispensabili nel trattamento della depressione.

Questa è la privazione del sonno, l'irradiazione laser del sangue, l'uso di speciali lampade luminose, effetti elettroconvulsivi e simili.

In un numero significativo di pazienti dopo il primo ciclo di trattamento con antidepressivi non si osserva alcun effetto o si osserva un effetto parziale. In questo caso è importante garantire la correttezza della diagnosi iniziale e confermare l'assenza di disturbi concomitanti (ad esempio, alcolismo o disfunzione tiroidea) che potrebbero indebolire l'effetto terapeutico. Esistono tre trattamenti principali per la depressione resistente che possono essere utilizzati in sequenza (questi trattamenti sono discussi in dettaglio per ciascuna classe di farmaci):

1.Ottimizzazione- verificare l'adeguatezza individuale del dosaggio, che può essere superiore alle dosi abituali (ad esempio, fluoxetina - 40-80 mg, desipramina - 200-300 mg). Viene inoltre controllata una durata sufficiente del trattamento (6 settimane o più). È inoltre necessario valutare la possibilità di mancato rispetto del regime terapeutico, che si verifica molto più spesso di quanto pensi la maggior parte dei medici.

2.Potenziamento o combinazione- il potenziamento consiste nell'aggiungere al trattamento attuale farmaci che non sono antidepressivi, ma ne potenziano l'effetto. In particolare, è stata ben studiata l’aggiunta di litio o L-triiodotironina (T3) ai TCA. Il trattamento combinato si riferisce principalmente alla prescrizione di più di un antidepressivo. Con l'avvento dei farmaci più recenti, il numero di metodi di potenziamento accettabili e il numero di possibili combinazioni sono aumentati in modo significativo. Tuttavia, solo alcune di queste tecniche sono ben studiate e raccomandate nella pratica clinica.

3.Cambiare terapia- sostituzione del farmaco principale con un farmaco appartenente ad un'altra classe. Ad esempio, se il primo corso è stato condotto con gli SSRI, si passa al bupropione, alla reboxetina o alla venlafaxina. Tuttavia, se il primo farmaco non è adatto al paziente a causa di effetti collaterali, allora un altro farmaco della stessa classe, se tollerato, può essere efficace. Per ragioni sconosciute, forse dovute a differenze farmacodinamiche minori tra le singole preparazioni di SSRI, per alcuni pazienti che non rispondono al primo ciclo di terapia potrebbe essere sufficiente passare ad un altro SSRI. Se i sintomi depressivi gravi persistono nonostante l’aggiunta o il cambiamento della terapia, il rischio di una terapia aggiuntiva (in base alla gravità dei sintomi e al ritardo nel tempo dell’effetto terapeutico) deve essere valutato rispetto all’uso dell’ECT.

Terapia continua e di mantenimento.

Studi con TCA hanno dimostrato che quando il trattamento veniva interrotto durante le prime 16 settimane di terapia, i pazienti con depressione unipolare avevano un alto rischio di recidiva. Di conseguenza, la maggior parte degli esperti concorda sul fatto che la durata del trattamento per i pazienti responsivi dovrebbe essere di almeno 6 mesi. La necessità di un trattamento a lungo termine (diversi mesi) per un primo episodio depressivo per prevenire le ricadute è stata dimostrata praticamente per tutti i nuovi antidepressivi. Rischio di recidiva dopo 6-8 mesi è particolarmente elevato nei pazienti con un lungo decorso dell'episodio in corso, nei pazienti con sintomi residui o con una storia di episodi multipli (tre o più) e anche se il primo episodio di depressione si è sviluppato in età successiva. La durata ottimale del trattamento per tali pazienti non è stata stabilita, ma è chiaro che dovrebbe essere misurata in anni. L'effetto evidente dell'uso profilattico degli antidepressivi si osserva per almeno 5 anni. Nonostante le aspettative iniziali secondo cui la terapia di mantenimento sarebbe efficace a dosaggi inferiori a quelli richiesti per le condizioni acute acute, oggi tutti gli esperti sono unanimi nel ritenere che una prevenzione efficace richieda la nomina di dosi complete di antidepressivi. Inoltre, in alcuni casi, per ottenere l’effetto sono necessarie dosi più elevate rispetto a quelle utilizzate nel periodo acuto.

In passato, si è verificato un problema con la terapia di mantenimento a lungo termine, poiché nel tempo si sviluppano effetti collaterali dei TCA come aumento di peso e carie dentale, e possono aumentare disagio e sintomi come secchezza delle fauci e costipazione. Con l'avvento di una nuova generazione di antidepressivi, la terapia a lungo termine è diventata più semplice. Gli SSRI e altri antidepressivi più recenti rimangono efficaci da 6 mesi a 1 anno. Tuttavia, ci sono pazienti in cui l'effetto terapeutico di questa classe di farmaci si esaurisce nel tempo. In tali pazienti vengono utilizzati i metodi e i metodi di trattamento descritti nel paragrafo sulla depressione resistente al trattamento.

In un piccolo numero di pazienti con uso a lungo termine di SSRI, può svilupparsi un sintomo collaterale come l'apatia, che può essere erroneamente considerato una ricaduta della depressione. La comparsa di apatia in assenza di altri segni di depressione dovrebbe indurre il medico a ridurre piuttosto che ad aumentare la dose o a prescrivere in aggiunta un farmaco con attività noradrenergica o dopaminergica.

L'amoxapina 32 ha qualche effetto antipsicotico e può causare discinesia tardiva. Non ci sono altri effetti collaterali specifici con l'uso a lungo termine di antidepressivi, ad eccezione del rischio di sindrome da astinenza con l'uso di TCA, IMAO, SSRI e venlafaxina. È più probabile che questa sindrome si sviluppi in seguito all'improvvisa interruzione del trattamento a lungo termine, soprattutto se vengono utilizzati farmaci con una breve emivita.

Depressione resistente al trattamento (TRD), o depressione resistente, depressione refrattaria, è un termine usato in psichiatria per descrivere casi di depressione maggiore che sono resistenti al trattamento, cioè non rispondono ad almeno due cicli adeguati di trattamento con antidepressivi di diversi gruppi farmacologici (o non rispondono abbastanza, cioè manca un effetto clinico). La riduzione dei sintomi depressivi secondo la scala di Hamilton non supera il 50%.

Sotto adeguatezza della terapiaè necessario comprendere la nomina di un antidepressivo in conformità con le sue indicazioni cliniche e le caratteristiche dello spettro della sua attività psicotropa, neurotropa e somatotropa, l'uso dell'intervallo di dosi richiesto con il loro aumento in caso di fallimento della terapia al massimo o con somministrazione parenterale e rispetto della durata del ciclo di trattamento (almeno 3-4 settimane ).

Il termine “depressione resistente al trattamento” fu usato per la prima volta nella letteratura psichiatrica con l’avvento del concetto nel 1974. In letteratura vengono utilizzati anche i termini “depressione resistente”, “depressione resistente ai farmaci”, “depressione resistente ai farmaci”, “depressione resistente”, “depressione resistente al trattamento”, “depressione refrattaria”, “depressione resistente al trattamento”, ecc. Tutti questi termini non sono strettamente sinonimi ed equivalenti.

Classificazione dei motori a turbogetto e sue cause

Esistono numerose classificazioni diverse di motori a turbogetto. Quindi, ad esempio, I. O. Aksenova nel 1975 propose di distinguere i seguenti sottotipi di motori a turbogetto:

1. Stati depressivi, che inizialmente hanno un decorso prolungato.
2. Stati depressivi, che acquisiscono un decorso più lungo e protratto per ragioni sconosciute.
3. Stati depressivi con remissioni incomplete, cioè con un “recupero parziale” (dopo il trattamento i cui pazienti presentavano ancora sintomi depressivi residui e residui).

A seconda delle cause si distinguono i seguenti tipi di resistenza:

1. Resistenza terapeutica primaria (vera)., che è associato a una scarsa curabilità delle condizioni del paziente e a un decorso sfavorevole della malattia, e dipende anche da altri fattori biologici (questo tipo di resistenza è estremamente raro nella pratica).
2. Resistenza terapeutica secondaria (relativa). associato allo sviluppo del fenomeno dell'adattamento alla psicofarmacoterapia, cioè formato a seguito dell'uso del farmaco (la risposta terapeutica si sviluppa molto più lentamente del previsto, vengono ridotti solo i singoli elementi dei sintomi psicopatologici).
3. pseudoresistenza, che è associato a una terapia inadeguata (questo tipo di resistenza è molto comune).
4. Resistenza terapeutica negativa(intolleranza) - ipersensibilità allo sviluppo di effetti collaterali, che in questo caso superano l'effetto principale dei farmaci prescritti.

Le cause più comuni di pseudoresistenza sono l'inadeguatezza della terapia (dose e durata dell'assunzione dell'antidepressivo); sottostima dei fattori che contribuiscono alla cronicità della condizione; mancanza di controllo sul rispetto del regime terapeutico; sono possibili anche altre ragioni: somatogeniche, farmacocinetiche, ecc. Esiste una grande quantità di dati sperimentali che confermano il ruolo significativo dei fattori psicologici e sociali nella formazione della resistenza ai farmaci contro la depressione.

La depressione resistente al trattamento spesso si sviluppa anche in pazienti con ipotiroidismo. La prevalenza dell'ipotiroidismo nei pazienti con depressione resistente è particolarmente elevata, raggiungendo il 50%. In questi casi è necessario trattare la malattia di base: sia nell'ipo che nell'ipertiroidismo, una terapia adeguatamente prescritta volta a normalizzare l'equilibrio ormonale nella maggior parte dei casi porta ad un radicale miglioramento dello stato mentale dei pazienti.

Prevenzione primaria della TRD

Le misure di prevenzione primaria della TRD, ovvero le misure volte a prevenire lo sviluppo di resistenza terapeutica nel trattamento delle condizioni depressive, si dividono in:

1. attività diagnostiche.
2. Attività terapeutiche.
3. attività di riabilitazione sociale.

Trattamento della TRD

Per superare la resistenza terapeutica della depressione sono stati sviluppati molti metodi, sia farmacologici che non farmacologici. Tuttavia, il primo passo significativo in caso di inefficacia di un antidepressivo dovrebbe essere una completa rivalutazione della precedente terapia antidepressiva, che consiste nell'individuare le possibili cause di resistenza, che possono includere, in particolare:

• dose o durata insufficienti degli antidepressivi;
• disordini metabolici che influenzano la concentrazione ematica dell'antidepressivo;
• interazioni farmacologiche, che possono influenzare anche la concentrazione dell'antidepressivo nel sangue;
• effetti collaterali che hanno impedito il raggiungimento di una dose sufficientemente elevata;
• comorbilità con altri disturbi mentali o con patologie somatiche o neurologiche;
• diagnosi errata (se, ad esempio, in realtà il paziente non soffre di depressione, ma di nevrosi o disturbo della personalità);
• un cambiamento nel corso del trattamento della struttura dei sintomi psicopatologici - ad esempio, il trattamento può far passare il paziente da uno stato depressivo a uno stato ipomaniacale, oppure i sintomi biologici della depressione possono essere eliminati e la malinconia e l'ansia continuano a essere mantenute ;
• circostanze di vita avverse;
• predisposizione genetica a una particolare reazione a un antidepressivo;
• mancanza di controllo sulla compliance al regime terapeutico.

In quasi il 50% dei casi, la depressione resistente è accompagnata da una patologia somatica latente; fattori psicologici e personali giocano un ruolo importante nel loro sviluppo. Pertanto, solo i metodi psicofarmacologici per superare la resistenza senza un effetto complesso sulla sfera somatica, un'influenza sulla situazione socio-psicologica e una correzione psicoterapeutica intensiva difficilmente possono essere pienamente efficaci e portare a una remissione stabile.

In particolare, nel trattamento della depressione causata da ipotiroidismo o ipertiroidismo (tireotossicosi), nella maggior parte dei casi è sufficiente prescrivere una terapia adeguata per normalizzare l'equilibrio ormonale, che porta alla scomparsa dei sintomi della depressione. La terapia antidepressiva per l'ipotiroidismo è solitamente inefficace; inoltre, nei pazienti con funzionalità tiroidea compromessa, aumenta il rischio di sviluppare effetti indesiderati dei farmaci psicotropi: ad esempio, gli antidepressivi triciclici (e meno comunemente gli inibitori MAO) possono portare a cicli rapidi nei pazienti con ipotiroidismo; l'uso di antidepressivi triciclici nella tireotossicosi aumenta il rischio di effetti collaterali somatici.

Cambio farmacologico e terapia di combinazione

Se le misure di cui sopra non hanno portato ad un'efficacia sufficiente dell'antidepressivo, viene applicata la seconda fase: sostituire il farmaco con un altro antidepressivo (di solito di un gruppo farmacologico diverso). Il terzo passo, se il secondo è inefficace, potrebbe essere la nomina di una terapia combinata con antidepressivi di vari gruppi. Ad esempio, puoi assumere bupropione, mirtazapina e uno dei farmaci SSRI in combinazione, come fluoxetina, escitalopram, paroxetina, sertralina; o bupropione, mirtazapina e un antidepressivo SNRI (venlafaxina, milnacipran o duloxetina).

Potenziamento

Quando la terapia combinata con antidepressivi è inefficace, viene utilizzato il potenziamento: l'aggiunta di un'altra sostanza, che di per sé non viene utilizzata come farmaco specifico per il trattamento della depressione, ma può migliorare la risposta all'antidepressivo assunto. Esistono molti farmaci che possono essere utilizzati per il potenziamento, ma la maggior parte di essi non dispone del livello di evidenza adeguato per il loro utilizzo. I sali di litio, la lamotrigina, la quetiapina, alcuni farmaci antiepilettici, la triiodotironina, la melatonina, il testosterone, il clonazepam, la scopolamina e il buspirone sono quelli maggiormente basati sull'evidenza; sono potenziatori di prima linea. Tuttavia, i farmaci con un basso livello di evidenza possono anche trovare impiego nella depressione resistente quando gli agenti potenzianti di prima linea hanno fallito. In particolare, per il potenziamento possono essere utilizzate le benzodiazepine, come l'alprazolam, che riducono anche gli effetti collaterali degli antidepressivi. Alcuni autori raccomandano l'aggiunta di basse dosi dell'ormone tiroideo tiroxina o triiodotironina per la depressione terapeuticamente resistente.

Nella TRD, l'aggiunta di litio o di antipsicotici atipici come quetiapina, olanzapina e aripiprazolo al trattamento antidepressivo determina circa lo stesso miglioramento nei pazienti con TRD, ma il trattamento con litio è meno costoso. L'olanzapina è particolarmente efficace in combinazione con la fluoxetina e viene prodotta in combinazione con essa sotto il nome di Symbiax per il trattamento degli episodi depressivi bipolari e della depressione resistente. In uno studio su 122 persone, quando il trattamento aggiuntivo di pazienti con depressione psicotica, quetiapina più venlafaxina ha prodotto un tasso di risposta terapeutica significativamente migliore (65,9%) rispetto alla sola venlafaxina, e il tasso di remissione (42%) è stato più elevato rispetto alla monoterapia con imipramina (21%) e venlafaxina (28%). In altri dati, sebbene l’effetto sulla depressione derivante dall’aggiunta di farmaci antipsicotici al farmaco principale sia clinicamente significativo, di solito non porta alla remissione e i pazienti che assumevano antipsicotici avevano maggiori probabilità di abbandonare anticipatamente gli studi a causa degli effetti collaterali. In generale, ci sono dati sull'efficacia degli antipsicotici atipici nella depressione resistente, quelli tipici sono menzionati molto meno spesso. Inoltre, gli stessi antipsicotici tipici hanno un effetto depressogeno, cioè possono portare allo sviluppo della depressione.

Psicostimolanti e oppioidi

Gli psicostimolanti come l'anfetamina, la metanfetamina, il metilfenidato, il modafinil, il mesocarb sono utilizzati anche nel trattamento di alcune forme di depressione terapeuticamente resistente, tuttavia è necessario tenere conto del loro potenziale di dipendenza e della possibilità di sviluppare dipendenza dal farmaco. Tuttavia, è stato dimostrato che gli psicostimolanti possono essere un trattamento efficace e sicuro per la depressione resistente al trattamento in quei pazienti che non hanno una predisposizione al comportamento di dipendenza e che non hanno una patologia cardiaca concomitante che limita l’uso degli psicostimolanti.

Inoltre, nel trattamento di alcune forme di depressione resistente, vengono utilizzati oppioidi - buprenorfina, tramadolo, antagonisti NMDA - ketamina, destrometorfano, memantina, alcuni anticolinergici centrali - scopolamina, biperiden, ecc.

Metodi non farmacologici

La terapia elettroconvulsivante può essere utilizzata anche nel trattamento della depressione resistente al trattamento. Oggi, nuovi trattamenti per queste condizioni, come la stimolazione magnetica transcranica, vengono intensamente studiati. Nel trattamento delle forme di depressione più refrattarie possono essere utilizzate tecniche psicochirurgiche invasive, come la stimolazione elettrica del nervo vago, la stimolazione cerebrale profonda, la cingulotomia, l'amigdalotomia, la capsulotomia anteriore.

La stimolazione del nervo vago è stata approvata dalla FDA statunitense come terapia aggiuntiva al trattamento a lungo termine della depressione cronica o ricorrente in pazienti che non hanno risposto bene a 4 o più antidepressivi adeguatamente selezionati. Esistono dati limitati sull’attività antidepressiva di questo metodo.

Nel 2013, uno studio pubblicato su The Lancet ha dimostrato che nei pazienti che non hanno risposto al trattamento antidepressivo, la terapia cognitivo comportamentale utilizzata in aggiunta alla terapia antidepressiva può ridurre i sintomi della depressione e migliorare la qualità della vita dei pazienti.

Esistono prove dell’efficacia dell’attività fisica come mezzo di potenziamento della depressione resistente al trattamento.

Letteratura

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Nonostante la comparsa di un numero sempre maggiore di nuovi antidepressivi, in una percentuale significativa di pazienti affetti da depressione (25-30%, secondo diversi ricercatori), il trattamento è inefficace o non sufficientemente efficace. Alcuni psichiatri attribuiscono i casi di terapia infruttuosa alla resistenza all'azione degli antidepressivi. A questo tema è dedicata un’ampia letteratura, sebbene il concetto stesso di resistenza terapeutica non sia chiaramente definito e venga interpretato in modo diverso dai singoli autori. Non ci soffermeremo su questo problema, poiché è trattato nel lavoro di R. Ya. Bovin e I. O. Aksenova (1982). L'esperienza clinica quotidiana dimostra che la maggior parte dei fallimenti non sono dovuti alla resistenza terapeutica delle condizioni depressive, ma a un trattamento scorretto. Questo punto di vista è condiviso da N. Lehmann (1977) e da molti altri ricercatori.

Schematicamente, le ragioni dell'insuccesso terapeutico possono essere suddivise in 5 gruppi: 1) difficoltà nel riconoscere e qualificare uno stato depressivo (ad esempio, la cosiddetta depressione "mascherata") e di conseguenza un'errata scelta del farmaco; 2) metodo di trattamento sbagliato; 3) bassa curabilità insita in questa sindrome psicopatologica (sindrome depressiva-depersonalizzazione); 4) una grande durata spontanea della fase depressiva; 5) vera resistenza a tutti o ad alcuni tipi di terapia inerenti a questo paziente, indipendentemente dalle caratteristiche psicopatologiche dello stato depressivo.

Poiché i criteri psicopatologici per la scelta degli antidepressivi sono stati considerati nelle sezioni precedenti del capitolo, non ci soffermeremo su di essi in dettaglio. L'uso del farmaco al di fuori della zona delle sue indicazioni (vedi Fig. 1) riduce l'efficacia della terapia e aumenta gli effetti collaterali: se un antidepressivo viene utilizzato a destra della sua zona (ad esempio Noveril o imipramina per la sindrome ansioso-depressiva ), ciò può causare un'esacerbazione dell'ansia se a sinistra (ad esempio , amitriptilina per la depressione anergica)l'effetto antidepressivo diminuisce, il trattamento viene ritardato e, se la remissione farmacologica viene ancora raggiunta, è incompleta.

Ma anche con la giusta scelta del farmaco, i risultati della terapia dipendono in larga misura dalla dose del farmaco, dalla sua distribuzione durante il giorno e dalla via di somministrazione. Si ritiene che per ottenere un effetto terapeutico sia necessario che la concentrazione ematica dell'antidepressivo sia costantemente mantenuta al di sopra di un certo livello minimo. Per fare ciò, la quantità di farmaco che entra nel corpo deve compensare completamente la sua perdita, che avviene a causa della sua distruzione, principalmente nel fegato, del legame e dell'escrezione. Il tasso di distruzione degli antidepressivi dipende dall'attività di alcuni enzimi, che è geneticamente determinata e, inoltre, può aumentare sotto l'influenza di alcuni farmaci: barbiturici, numerosi altri anticonvulsivanti e gli stessi antidepressivi triciclici. Pertanto, i pazienti nei quali la distruzione e l'escrezione degli antidepressivi avviene troppo rapidamente necessitano di dosi elevate e più frequenti, nonché di una via di somministrazione parenterale che bypassi il circolo portale e il fegato.

L'effetto terapeutico degli antidepressivi, infatti, dipende anche da una serie di fattori: da quanta parte del farmaco nel sangue penetra nelle strutture cerebrali in cui si realizza la sua azione, dalla sensibilità dei recettori e dalla densità dei suoi siti di legame in la regione delle terminazioni nervose, ecc. Pertanto, l'inizio del trattamento con basse dosi e il loro lento accumulo può contribuire all'emergere di resistenza a questo gruppo di antidepressivi, poiché con tali tattiche l'attivazione dei sistemi di eliminazione degli antidepressivi aumenterà in parallelamente all’aumento della dose.

Si possono quindi distinguere due forme di resistenza: congenita e acquisita. Tuttavia, il confine tra queste forme è relativo, poiché nel secondo caso l'induzione dei sistemi enzimatici si manifesta in misura maggiore in quei pazienti che hanno già un aumento dell'attività di questi enzimi geneticamente determinato. La velocità di sviluppo e l’entità della resistenza acquisita sono il risultato di due variabili: la durata dell’esposizione al farmaco e la predisposizione ereditaria. Pertanto, la resistenza terapeutica agli antidepressivi si verifica durante fasi prolungate, ed è spesso osservata anche nel trattamento della depressione in pazienti con epilessia che assumono barbiturici da lungo tempo.

Nel corso di molti anni di trattamento di pazienti con depressione, non abbiamo mai incontrato una resistenza assoluta a tutti i tipi di terapia antidepressiva, ad eccezione dei pazienti con sindrome depressiva-depersonalizzazione grave e a lungo termine, e la sua esistenza ci sembra improbabile, sebbene sia talvolta menzionato in letteratura.

La sindrome depressiva-depersonalizzazione non può essere considerata solo come una delle forme di depressione endogena, poiché la depersonalizzazione è un registro diverso e non solo uno dei sintomi della fase depressiva. Nei casi in cui è possibile ottenere una riduzione della depersonalizzazione, i sintomi depressivi rispondono bene alla terapia. In presenza di grave depersonalizzazione, l'efficacia della terapia e di altre malattie mentali è drasticamente ridotta.

A volte i pazienti con depressione reattiva (nevrotica) protratta rientrano nella categoria dei pazienti terapeuticamente resistenti, ma con depressione nevrotica (piuttosto che endogena provocata da reattività) non ci si può aspettare un buon effetto terapeutico dagli antidepressivi, poiché la loro azione è diretta solo ai meccanismi patogenetici della depressione endogena. Si nota anche che la resistenza terapeutica agli antidepressivi si verifica spesso negli stati depressivo-fobici [Bovin R. Ya., Aksenova I. O., 1982, ecc.], tuttavia, in una parte significativa dei casi, questa sindrome si basa sull'ansia e non il meccanismo della depressione endogena e, pertanto, gli antidepressivi dovrebbero essere inefficaci.

Pertanto, le cause del fallimento del trattamento di tali pazienti non sono dovute alla resistenza terapeutica, ma a un trattamento improprio. Tuttavia, al nostro livello di conoscenza, le cause della resistenza non sono ben conosciute, e non si può escludere che la scarsa efficacia di diversi farmaci, la cui azione si esplica attraverso sistemi monoaminergici, sia dovuta ad alcune peculiarità della risposta a il livello del recettore.

La letteratura descrive molti modi per combattere la resistenza terapeutica, ma la loro abbondanza indica la loro bassa efficienza. In misura maggiore, la lotta contro la resistenza terapeutica si riduce ai metodi di trattamento degli stati depressivi protratti. Nei casi in cui l'effetto di qualsiasi gruppo di antidepressivi, solitamente triciclici, nonostante le grandi dosi, la somministrazione parenterale e la validità della loro prescrizione, non è stato sufficientemente efficace fin dall'inizio o è gradualmente diminuito durante il trattamento, il primo passo è cambiare farmaco. , con un nuovo antidepressivo deve appartenere a un gruppo diverso. Quindi, gli antidepressivi triciclici vengono sostituiti dagli inibitori MAO, dagli antidepressivi “atipici” o (se non sono abbastanza efficaci), dall’ECT. Spesso tale sostituzione porta ad un miglioramento significativo, che continua fino alla completa remissione. Tuttavia, in fasi depressive particolarmente lunghe, il miglioramento che si è ripresentato diminuisce gradualmente, per cui è necessario prescrivere nuovamente un nuovo farmaco.

In questi casi viene confermato il presupposto che gli antidepressivi non interrompono il decorso spontaneo della fase depressiva, ma alleviano solo i sintomi durante il periodo di trattamento. La sospensione prematura della terapia, anche con la completa regressione delle manifestazioni della depressione, porta alla sua ricaduta e sembra che la rinnovata depressione sia meno curabile. Per evitare la possibilità di ricadute, è necessaria un'analisi approfondita delle condizioni del paziente, poiché in questi casi è spesso possibile rilevare segni residui di depressione: lievi sbalzi d'umore quotidiani, mancanza di sensazione di freschezza, "sonno" al risveglio , stitichezza, risveglio precoce, ecc. Gli antidepressivi dovrebbero essere sospesi lentamente. Un ulteriore metodo per valutare la tempestività della sospensione è il test al desametasone: se i suoi parametri non sono tornati alla normalità il rischio di recidiva è elevato.

Tuttavia, una dipendenza così inequivocabile del decorso della fase depressiva solo dai ritmi endogeni non esiste in tutti i casi: spesso 12 sedute di ECT o la somministrazione di pirrossano portano all'inizio dell'intervallo. Queste e altre osservazioni simili suggeriscono che il mantenimento di uno stato depressivo è effettuato da diversi sistemi biologici patologici e, nonostante la normalizzazione spontanea di uno di essi (probabilmente quello principale), altri continuano a sostenere un processo patologico prolungato. Questa ipotesi è confermata dal fatto che il rapido effetto frenante di singole dosi di bloccanti adrenergici, triptofano ed ECT si osserva solitamente nella seconda metà della fase depressiva.

In ogni caso, l'aggiunta di pirrossano o fentolamina agli antidepressivi triciclici secondo il metodo descritto in precedenza dà spesso un effetto positivo. Le tecniche che aumentano la sensibilità terapeutica comprendono l'associazione dei tradizionali antidepressivi triciclici con clorazina, con cicli settimanali di clorazina (60-90 mg al giorno) alternati a cicli settimanali di melipramina parenterale; aggiunta di metilfenidato (centedrina); il metodo delle rotture, che è stato recentemente descritto in dettaglio da G. Ya. Avrutsky e A. A. Neduva (1981). Tuttavia, il modo principale per ridurre la depressione resistente al trattamento è attraverso la giusta scelta del trattamento.

Il criterio principale per la scelta della terapia antidepressiva nella pratica clinica quotidiana rimangono i sintomi psicopatologici, che riflettono la struttura della sindrome. Sono stati fatti tentativi di utilizzare metodi matematici, in particolare analisi discriminanti, per evidenziare sintomi prognosticamente significativi e segni prognosticamente sfavorevoli sono stati rivelati più chiaramente [Zaitsev S. G. et al., 1983].

Negli ultimi anni, i test farmacologici e i test biologici sono diventati più ampiamente utilizzati per selezionare e prevedere l’efficacia della terapia farmacologica per la depressione. Iniezioni singole di imipramina sono state utilizzate per prevedere i risultati del successivo trattamento con questo farmaco. Nonostante pubblicazioni separate sui risultati positivi, ulteriori studi hanno mostrato uno scarso contenuto informativo del campione. Questo era prevedibile, date le differenze tra gli effetti della somministrazione singola e sistemica di antidepressivi.

S. I. Pavlovsky (1984) ha utilizzato carichi una tantum di triptofano e DOPA per prevedere l'efficacia di imipramina e amitriptilina: con una reazione positiva al triptofano, i migliori risultati sono stati ottenuti con il trattamento con amitriptilina. Il miglioramento dopo l'assunzione di DOPA e anfetamine ha indicato l'efficacia del successivo utilizzo di imipramina.

Per la scelta della terapia, soprattutto nei pazienti con ansia e depressione, utilizziamo ampiamente i test con diazepam e desametasone. Una variante allarmante del test del diazepam indica la necessità di un trattamento ansiolitico. Negli altri due casi, il grado di riduzione dei sintomi consente di giudicare la proporzione dell'ansia nella struttura della sindrome e, di conseguenza, di fare una scelta tra i singoli antidepressivi: con un miglioramento significativo nel processo di somministrazione del diazepam, l'amitriptilina dovrebbe essere usato o la sua combinazione con fenazepam o un altro ansiolitico; con un leggero cambiamento nello stato, si raccomanda l'imipramina o un altro antidepressivo che non abbia una forte componente tranquillante dell'azione.

Un vantaggio significativo del test del diazepam è la sua semplicità, che ne consente l'esecuzione in qualsiasi condizione, e il fatto che i risultati possono essere ottenuti in 10 20 minuti. Il test del desametasone richiede un laboratorio di biochimica in grado di misurare il cortisolo o l'11-OCS e richiede più tempo. Pertanto, è meno adatto per la diagnostica rapida. Tuttavia, il suo valore è grande nei casi in cui la diagnosi differenziale tra depressione endogena e nevrotica o tra depressione e ansia è difficile. Poiché in questi casi la diagnosi predetermina la terapia, i dati patologici del test al desametasone indicano la necessità dell'uso di antidepressivi e non di stimolanti o tranquillanti.

Depressione resistente Nei pazienti con depressione persistente prolungata, i medici dichiarano cambiamenti persistenti nella psiche, si ritirano ed evitano la comunicazione anche con i propri cari.

Depressione resistente

05.11.2017

Pozarskij I.

La depressione è una malattia pericolosa e insidiosa. La base del suo trattamento è la diagnosi corretta e la terapia corretta. Tuttavia, a volte anche […]

La depressione è una malattia pericolosa e insidiosa. La base del suo trattamento è la diagnosi corretta e la terapia corretta. Tuttavia, a volte anche dopo aver fornito al paziente assistenza qualificata e l'uso di farmaci, la depressione non scompare. La persona continua a manifestare sintomi caratteristici della sua condizione passata. Questa malattia incurabile è chiamata depressione resistente.

Perché si verifica la depressione resistente

Ci sono diversi motivi per cui si sviluppa una depressione resistente:

• Diagnosi errata quando lo specialista che ha effettuato il trattamento ha prescritto al paziente i farmaci sbagliati, perché non vedeva il quadro completo della malattia, alcuni sintomi sono stati ignorati o male interpretati.
• Durante il trattamento della depressione, il paziente ha violato il regime e non ha assunto farmaci, che gli è stato prescritto dal medico, il che non solo non ha migliorato le sue condizioni, ma non ha nemmeno eliminato completamente il problema.
• Inizialmente la persona soffriva di una grave forma di depressione, in cui si verifica una diminuzione dell'energia vitale e un indebolimento del corpo, più a lungo dura, più è difficile da trattare.
• Il paziente soffre di altre malattie e dipendenze oltre alla depressione che riducono l’efficacia del trattamento, come ad es dipendenza emotiva .
• L'efficacia del trattamento precedente era ridotta a causa della resistenza del paziente ad alcuni farmaci.
• Il paziente è fortemente influenzato da un ambiente sociale che non favorisce la guarigione., sperimenta stress e ansia costanti a causa delle circostanze difficili della vita.
• Il paziente stava assumendo altri farmaci durante il trattamento che hanno ridotto l’efficacia della terapia.

Tutti questi fattori sono a loro modo sfavorevoli per il paziente, ma aumentano anche il rischio di depressione persistente.

Sintomi caratteristici della depressione resistente

Nei pazienti con depressione persistente prolungata, i medici dichiarano cambiamenti persistenti nella psiche. Diventano chiusi, cupi, evitano la comunicazione anche con le persone a loro vicine. Hanno una bassa autostima. Spesso c'è ansia per qualsiasi motivo, anche il più insignificante. Chi soffre di questa forma di depressione è sempre insoddisfatto di se stesso, solitario, cerca di non frequentare aziende e luoghi affollati. Spesso abusano di alcol e fanno uso di droghe.

La depressione resistente è caratterizzata da una forte diminuzione dell'appetito o, al contrario, dai tentativi di calmare i nervi mangiando troppo. I pazienti avvertono costantemente debolezza e debolezza, anche al mattino quando si alzano dal letto. Spesso hanno problemi con il riposo notturno, così come l'insonnia, la routine quotidiana viene disturbata e spostata nella direzione opposta. In questa forma di depressione sono frequenti i tentativi di suicidio e i disturbi di panico, difficili da trattare con i metodi standard.

I pazienti spesso interrompono l'assunzione dei farmaci da soli e non lo segnalano al proprio medico. Il decorso della depressione aggrava notevolmente la malattia della tiroide e del sistema cardiovascolare.

Trattamento per la depressione resistente

La depressione resistente è molto difficile da trattare. Per rimuovere i pazienti da questo stato, vengono utilizzati vari metodi. Il più efficace è l'uso di farmaci. Sono selezionati individualmente per ciascun paziente. Non esiste un trattamento unico per questa forma di depressione. Molto probabilmente, il paziente dovrà provare diverse opzioni contemporaneamente. Dopo aver stabilito la diagnosi, il medico prescriverà antidepressivi, ma la loro assunzione dovrebbe dare risultati.

Se non saranno disponibili, verranno scelte altre combinazioni e combinazioni di farmaci per il trattamento della depressione, prolungando l'uso di antidepressivi, sostituendo un farmaco con un altro, rafforzando l'azione degli antidepressivi con altri farmaci.

Inoltre, una varietà di pratiche psicoterapeutiche sono ampiamente utilizzate nel trattamento della depressione resistente. La terapia a breve termine è adatta per problemi specifici. La terapia comportamentale, familiare, di gruppo e cognitiva aiuta anche nel trattamento della depressione. Queste pratiche aiutano a ridurre al minimo i sintomi residui dopo che i pazienti sono stati sottoposti a trattamento farmacologico e consentono loro di tornare alla vita normale più rapidamente. I maggiori risultati nel trattamento dei pazienti possono essere ottenuti attraverso una combinazione di metodi di trattamento farmacologici e psicoterapeutici rispetto a ciascuno di essi individualmente.

Quando le opzioni terapeutiche tradizionali per la depressione resistente sono inefficaci, i pazienti hanno l’opportunità di utilizzare altri metodi. Puoi provare il trattamento, che consiste nell'utilizzo di:

• terapia elettroconvulsiva. Quando il trattamento della depressione viene effettuato a causa del fatto che il cervello del paziente provoca convulsioni con l'aiuto di una corrente elettrica sulla testa. Questo aiuta ad alleviare rapidamente i sintomi della depressione.
• Stimolazione del nervo vago. Quando il trattamento della depressione viene effettuato utilizzando uno speciale generatore di impulsi, che è collegato attraverso il nervo vago cervicale per influenzare il cervello del paziente.
• Stimolazione cerebrale profonda. Quando il trattamento della depressione avviene a causa dell'effetto diretto sul cervello umano di una corrente elettrica fornita attraverso gli elettrodi.
• stimolazione magnetica transcranica. Quando la depressione viene trattata con una bobina elettromagnetica, durante la quale viene creato un campo magnetico e viene stimolata la materia grigia del cervello.

L’esercizio fisico e la camminata hanno un buon effetto sulla salute dei pazienti con depressione resistente. Hanno un effetto rinforzante sul corpo e rallegrano i pazienti.

Quando si prescrive il trattamento, vengono prese in considerazione le caratteristiche della personalità del paziente, nonché le possibili malattie concomitanti. Tutti gli appuntamenti vengono fissati da uno psichiatra o uno psicoterapeuta, sono possibili consultazioni e cure con un cardiologo, un endocrinologo, ecc .. Con la depressione resistente, potrebbe essere necessario valutare correttamente la situazione da parte di due specialisti contemporaneamente: uno psichiatra e uno psicoterapeuta.

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