Il trattamento specifico viene effettuato con l'obiettivo della cura eziologica del paziente creando una concentrazione treponemocida del farmaco antimicrobico nel sangue e nei tessuti e, nel caso della neurosifilide, nel liquido cerebrospinale.
Il trattamento preventivo viene effettuato per prevenire la sifilide per le persone che hanno avuto rapporti sessuali e stretti contatti familiari con pazienti affetti da forme precoci di sifilide, se non sono trascorsi più di 2 mesi dal contatto.
Il trattamento profilattico viene effettuato per prevenire la sifilide congenita:
A) donne incinte che sono state trattate per la sifilide prima della gravidanza, ma che rimangono positive ai test sierologici non treponemici;
B) donne incinte che hanno ricevuto cure specifiche per la sifilide durante la gravidanza;
C) neonati nati senza manifestazioni di sifilide da madre non trattata o trattata in modo inadeguato durante la gravidanza (trattamento specifico iniziato dopo 32 settimane di gravidanza, violazione o modifica dei regimi terapeutici approvati);
D) neonati le cui madri, se indicate durante la gravidanza, non hanno ricevuto cure preventive.
Il trattamento di prova (trattamento ex juvantibus) in un volume specifico viene effettuato quando si sospetta una lesione specifica degli organi interni, del sistema nervoso e del sistema muscolo-scheletrico, quando la diagnosi non può essere confermata da dati sierologici e clinici convincenti.
Note generali sulla terapia.
I farmaci antibatterici raccomandati per il trattamento della sifilide sono:
Penicilline:
durant: sale di dibenziletilendiammina della benzilpenicillina, altrimenti - benzatina benzilpenicillina* e sali di dibenziletilendiammina e novocaina della penicillina in un rapporto di 4:1;
durata media: sale di benzilpenicillina e novocaina;
solubile in acqua: benzilpenicillina sale sodico cristallino*;
semisintetici: Ampicillina*, Oxacillina*.
Tetracicline: doxiciclina*.
Macrolidi: eritromicina.
Cefalosporine: Ceftriaxone*.
Il farmaco di scelta per il trattamento della sifilide è la benzilpenicillina.
Si raccomanda che il trattamento dei pazienti con sifilide viscerale venga effettuato in ambito ospedaliero - dermatovenerologico o terapeutico/cardiologico, tenendo conto della gravità della lesione. Il trattamento viene effettuato da un dermatovenerologo, che prescrive un trattamento specifico, insieme a un terapista/cardiologo, che consiglia la terapia concomitante e sintomatica.
Il trattamento dei pazienti con forme clinicamente manifeste di neurosifilide viene effettuato in un ospedale neurologico/psichiatrico a causa della necessità della partecipazione attiva di un neurologo/psichiatra nel trattamento e nel monitoraggio del paziente, della gravità delle sue condizioni e della probabilità di peggioramento o comparsa di sintomi neurologici durante la terapia antibatterica. Il trattamento specifico è prescritto da un dermatovenerologo.
I pazienti con forme asintomatiche di neurosifilide possono ricevere assistenza medica completa in un ospedale dermatovenerologico. La questione della terapia preparatoria e sintomatica viene decisa congiuntamente da un dermatovenerologo, un neurologo, uno psichiatra e, se necessario, un oculista.
Indicazioni per il ricovero ospedaliero.
sospetto della presenza o diagnosi accertata di neurosifilide;
sospetto della presenza o diagnosi accertata di sifilide cardiovascolare e altre lesioni viscerali;
lesione sifilitica del sistema muscolo-scheletrico;
sifilide tardiva latente e non specificata;
sifilide terziaria;
sifilide nelle donne in gravidanza;
sifilide congenita e acquisita nei bambini;
tutte le forme della malattia che possono essere trattate con penicillina idrosolubile;
indicazione nell'anamnesi di intolleranza ai farmaci antibatterici;
concomitante infezione da HIV;
lavoratori di professioni epidemiologicamente significative (elencate nell'Ordine del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa n. 302n del 12 aprile 2011), che possono essere fonti di diffusione della sifilide a causa delle caratteristiche della produzione o del lavoro ( servizio) che svolgono;
tutte le forme della malattia in assenza della possibilità di fornire assistenza sanitaria specialistica primaria nel territorio di residenza del paziente;
persone senza fissa dimora.
Regimi di trattamento.
Trattamento preventivo.
Benzathina benzilpenicillina + benzilpenicillina procaina 1,5 milioni di unità 2 volte a settimana per via intramuscolare, 2 iniezioni per ciclo. Forza della raccomandazione livello B (livello di evidenza 2++).
O.
benzilpenicillina sale di novocaina 600 mila unità 2 volte al giorno per via intramuscolare per 7 giorni.
Il farmaco di scelta è la penicillina durant (benzatina benzilpenicillina). Somministrazione singola: non sono stati descritti fallimenti terapeutici, allo stesso tempo ha la massima compliance:
Benzathina benzilpenicillina 2,4 milioni di unità per via intramuscolare una volta (il farmaco viene somministrato in 1,2 milioni di unità in ciascun muscolo gluteo massimo). Forza della raccomandazione livello A (livello di evidenza 1++).
Trattamento di pazienti con sifilide primaria.
Benzathina benzilpenicillina 2,4 milioni di unità per via intramuscolare una volta ogni 5 giorni, 3 iniezioni per ciclo. Forza della raccomandazione livello A (livello di evidenza 1++).
O.
Benzathina benzilpenicillina + Benzilpenicillina procaina 1,5 milioni di unità 2 volte a settimana per via intramuscolare, per un ciclo di 5 iniezioni. Forza della raccomandazione livello B (livello di evidenza 2++).
O.
benzilpenicillina sale di novocaina 600 mila unità 2 volte al giorno per via intramuscolare per 14 giorni. Livello di forza della raccomandazione C (livello di evidenza 2+).
O.
benzilpenicillina sale sodico cristallino (B) 1 milione di unità ogni 4 ore (6 volte al giorno) per via intramuscolare per 14 giorni. Forza della raccomandazione livello B (livello di evidenza 1++).
Farmaco di scelta. Penicillina Durant (benzatina benzilpenicillina), come la più comoda da usare. I farmaci di media durata o la penicillina idrosolubile vengono utilizzati se è necessario curare un paziente in ospedale (per malattie complicate, pazienti con carico somatico, ecc.;).
Trattamento di pazienti con sifilide secondaria.
Livello di forza della raccomandazione C (livello di evidenza 2+).
O.
O.
Benzathina benzilpenicillina 2,4 milioni di unità per via intramuscolare una volta ogni 5 giorni, 6 iniezioni per ciclo. Forza della raccomandazione livello A (livello di evidenza 1++).
Nei pazienti con una durata della malattia superiore a 6 mesi, i farmaci di scelta sono la benzilpenicillina sale di novocaina o la benzilpenicillina sale sodico cristallino.
Trattamento di pazienti con sifilide latente precoce.
benzilpenicillina sale di novocaina 600 mila unità 2 volte al giorno per via intramuscolare per 28 giorni. Livello di forza della raccomandazione C (livello di evidenza 2+).
O.
benzilpenicillina sale cristallino sodico 1 milione di unità ogni 4 ore (6 volte al giorno) per via intramuscolare per 28 giorni. Forza della raccomandazione livello B (livello di evidenza 1+).
Trattamento di pazienti con sifilide terziaria, latente tardiva e latente non specificata.
benzilpenicillina sale sodico cristallino 1 milione di unità ogni 4 ore (6 volte al giorno) per via intramuscolare per 28 giorni, dopo 2 settimane - un secondo ciclo di trattamento con benzilpenicillina sale sodico cristallino in dosi simili per 14 giorni, o uno dei farmaci di “media ” durata (benzilpenicillina sale di novocaina). Forza della raccomandazione livello B (livello di evidenza 2++).
O.
benzilpenicillina sale di novocaina 600 mila unità 2 volte al giorno per via intramuscolare per 28 giorni, dopo 2 settimane - un secondo ciclo di trattamento con benzilpenicillina sale di novocaina in una dose simile per 14 giorni.
Trattamento di pazienti con sifilide viscerale precoce.
benzilpenicillina sale cristallino sodico 1 milione di unità ogni 4 ore (6 volte al giorno) per via intramuscolare per 28 giorni. Forza della raccomandazione livello B (livello di evidenza 1+).
O.
benzilpenicillina sale di novocaina 600 mila unità 2 volte al giorno per via intramuscolare per 28 giorni. Livello di forza della raccomandazione C (livello di evidenza 2+).
Trattamento di pazienti con sifilide viscerale tardiva.
Il trattamento inizia con una preparazione di 2 settimane con farmaci antibatterici ad ampio spettro (doxiciclina, eritromicina). Poi si passa alla terapia con penicillina:
benzilpenicillina sale sodico cristallino 1 milione di unità ogni 4 ore (6 volte al giorno) per via intramuscolare per 28 giorni, dopo 2 settimane - un secondo ciclo di trattamento con benzilpenicillina sale sodico cristallino in una dose simile per 14 giorni. Forza della raccomandazione livello D (livello di evidenza 2+).
O.
benzilpenicillina sale di novocaina 600 mila unità 2 volte al giorno per via intramuscolare per 28 giorni, dopo 2 settimane - un secondo ciclo di trattamento con benzilpenicillina sale di novocaina in una dose simile per 14 giorni. Forza della raccomandazione: D (livello di evidenza: 3)
Trattamento di pazienti con neurosifilide precoce.
benzilpenicillina sale cristallino sodico 12 milioni di unità 2 volte al giorno per via endovenosa per 20 giorni. Una singola dose del farmaco viene diluita in 400 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e somministrata per via endovenosa nell'arco di 1,5-2 ore. Le soluzioni vengono utilizzate immediatamente dopo la preparazione. Immediatamente dopo aver completato il ciclo di penicillina per via endovenosa, viene somministrata un'iniezione di bicillina-1 alla dose di 2,4 milioni di unità.
O.
benzilpenicillina sale cristallino sodico 4 milioni di unità 6 volte al giorno per via endovenosa in flusso per 20 giorni. Una singola dose del farmaco viene diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e somministrata per via endovenosa lentamente nell'arco di 3-5 minuti nella vena cubitale. Immediatamente dopo aver completato il ciclo di penicillina per via endovenosa, viene somministrata un'iniezione di bicillina-1 alla dose di 2,4 milioni di unità. Forza della raccomandazione livello D (livello di evidenza 2+).
Per prevenire una reazione di esacerbazione (sotto forma di comparsa o peggioramento dei sintomi neurologici) nei primi 3 giorni di terapia con penicillina, si raccomanda di assumere prednisolone in una dose giornaliera decrescente di 90-60-30 mg (una volta al mattino ).
Trattamento di pazienti con neurosifilide tardiva.
benzilpenicillina sale cristallino sodico 12 milioni di unità 2 volte al giorno per via endovenosa per 20 giorni. Una singola dose del farmaco viene diluita in 400 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e somministrata per via endovenosa nell'arco di 1,5-2 ore. Le soluzioni vengono utilizzate immediatamente dopo la preparazione. Immediatamente dopo aver completato il ciclo di penicillina per via endovenosa, viene somministrata un'iniezione di bicillina-1 alla dose di 2,4 milioni di unità. 2 settimane dopo l'iniezione di bicillina-1, viene effettuato un secondo ciclo di trattamento secondo uno schema simile. Forza della raccomandazione livello D (livello di evidenza 2+).
O.
benzilpenicillina sale cristallino sodico 4 milioni di unità 6 volte al giorno per via endovenosa in flusso per 20 giorni. Una singola dose del farmaco viene diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e somministrata per via endovenosa lentamente nell'arco di 3-5 minuti nella vena cubitale. Immediatamente dopo aver completato il ciclo di penicillina per via endovenosa, viene somministrata un'iniezione di bicillina-1 alla dose di 2,4 milioni di unità. 2 settimane dopo l'iniezione di bicillina-1, viene effettuato un secondo ciclo di trattamento secondo uno schema simile. Forza della raccomandazione livello D (livello di evidenza 2+).
Nei pazienti con forme tardive di neurosifilide, per prevenire l'esacerbazione dei sintomi psicotici nel contesto di un trattamento specifico, all'inizio della terapia è indicato l'uso di prednisolone nelle dosi sopra indicate.
Per le gengive del cervello e del midollo spinale si consiglia di utilizzare il prednisolone in parallelo alla terapia con penicillina durante il primo ciclo di trattamento; l'uso del prednisolone può precedere di diversi giorni l'inizio della terapia antibatterica, il che contribuisce alla regressione dei sintomi clinici della malattia.
Effetti collaterali attesi e complicanze della terapia antisifilitica.
I pazienti devono essere avvertiti della possibile reazione dell'organismo al trattamento. Le organizzazioni mediche in cui viene effettuata la terapia devono disporre di strutture di assistenza di emergenza.
Reazione di esacerbazione (Jarisch-Herxheimer).
Una reazione di esacerbazione si osserva nel 30% dei pazienti con sifilide precoce. Nella maggior parte dei pazienti, le manifestazioni cliniche di una reazione esacerbativa iniziano 2-4 ore dopo la prima somministrazione del farmaco antibatterico, raggiungono la massima gravità dopo 5-7 ore e la condizione ritorna normale entro 12-24 ore. I principali sintomi clinici sono brividi e un forte aumento della temperatura corporea (fino a 39°C, talvolta anche più elevata). Altri sintomi della reazione sono malessere generale, mal di testa, nausea, dolori muscolari e articolari, tachicardia, aumento della respirazione, diminuzione della pressione sanguigna e leucocitosi. Con la sifilide secondaria, le eruzioni rosee e papulari diventano più numerose, luminose, gonfie, a volte gli elementi si fondono per abbondanza (la cosiddetta reazione di esacerbazione locale). In alcuni casi, sullo sfondo di una reazione di esacerbazione, le sifilidi secondarie compaiono per la prima volta in luoghi dove non erano presenti prima del trattamento. Occasionalmente, i pazienti possono sviluppare psicosi, ictus, convulsioni e insufficienza epatica.
Una reazione di esacerbazione rapidamente transitoria di solito non richiede alcun trattamento speciale. Tuttavia, lo sviluppo di una pronunciata reazione di esacerbazione dovrebbe essere evitato:
nel trattamento delle donne incinte, poiché può provocare parto prematuro, disturbi tossici nel feto e natimortalità;
nei pazienti con neurosifilide, poiché una reazione di esacerbazione può provocare il progressivo sviluppo di sintomi neurologici;
in pazienti con danni all'organo della vista;
in pazienti con sifilide viscerale, in particolare mesaortite sifilitica.
La febbre alta e la sindrome da intossicazione grave possono essere pericolose nei pazienti con patologia cronica del sistema cardiovascolare, gravi malattie somatiche in fase di scompenso. Per evitare una reazione esacerbata, si raccomanda nei primi 3 giorni di terapia con penicillina di prescrivere prednisolone 60-90 mg al giorno per via orale o intramuscolare (una volta al mattino) o in un dosaggio decrescente - 75-50-25 mg al giorno.
Reazione alla somministrazione intramuscolare di preparati di penicillina ad azione prolungata (sindrome di Heine, psicosi da procaina).
Può verificarsi dopo qualsiasi iniezione del farmaco. Caratterizzato da vertigini, tinnito, paura della morte, pallore, parestesia, visione offuscata, pressione alta, immediatamente dopo l'iniezione possono verificarsi una perdita di coscienza a breve termine, allucinazioni o convulsioni. Dura entro 20 minuti. I sintomi possono variare in gravità da lieve a grave.
La reazione è differenziata dallo shock anafilattico, in cui si osserva una forte diminuzione della pressione sanguigna.
Trattamento: 1) riposo completo, silenzio, posizione orizzontale del corpo del paziente; 2) prednisolone 60-90 mg o desametasone 4-8 mg per via endovenosa o intramuscolare; 3) suprastin o difenidramina 1 ml di soluzione all'1% per via intramuscolare; 4) per l'ipertensione - papaverina 2 ml di soluzione al 2% e dibazolo 2 ml di soluzione all'1% per via intramuscolare. Se necessario, è indicata la consultazione con uno psichiatra e l'uso di sedativi e antipsicotici.
La sindrome di Nicolau è un complesso sintomatologico di complicanze dopo la somministrazione intraarteriosa di farmaci durevoli di penicillina o altri farmaci con una struttura cristallina.
È caratterizzata da un'improvvisa ischemia nel sito di iniezione, dallo sviluppo di dolorose macchie bluastre irregolari (livedo) seguite dalla formazione di vescicole e necrosi della pelle, in alcuni casi paralisi flaccida dell'arto nell'arteria in cui è stato iniettato il farmaco sviluppa e, in rari casi, paralisi trasversale. Ematuria macroscopica e feci con sangue si osservano come complicanze a lungo termine. Nel sangue - leucocitosi. Finora i casi sono stati rilevati solo nella pratica pediatrica.
Neurotossicità - convulsioni (più spesso nei bambini), quando si usano dosi elevate di penicillina, specialmente nell'insufficienza renale.
Squilibrio elettrolitico: nei pazienti con insufficienza cardiaca, quando vengono somministrate grandi dosi di benzilpenicillina sale sodico, l'edema può aumentare (1 milione di unità del farmaco contiene 2,0 mmol di sodio).
Reazioni allergiche: tossicoderma, orticaria, edema di Quincke, mal di testa, febbre, dolori articolari, eosinofilia, ecc.; - con l'introduzione della penicillina si verificano nel 5-10% dei pazienti. La complicazione più pericolosa è lo shock anafilattico, che ha un tasso di mortalità fino al 10%.
Lo shock anafilattico è caratterizzato da paura della morte imminente, sensazione di calore in tutto il corpo, perdita di coscienza, pelle pallida, sudore freddo e appiccicoso, tratti del viso appuntiti, respiro frequente e superficiale, polso debole, bassa pressione sanguigna.
Trattamento: 1) soluzione di adrenalina 0,5 ml allo 0,1% iniettata nel sito di iniezione del farmaco; 2) adrenalina 0,5 ml soluzione allo 0,1% per via endovenosa o intramuscolare; 3) prednisolone 60-90 mg o desametasone 4-8 mg per via endovenosa o intramuscolare; 4) cloropiramina o difenidramina 1 ml di soluzione all'1% per via intramuscolare, 5) calcio gluconato 10 ml di soluzione al 10% per via intramuscolare, se la respirazione è difficile - aminofillina 10 ml di soluzione al 2,4% per via endovenosa lenta.
Controindicazioni alla nomina di farmaci del gruppo delle penicilline:
intolleranza alla benzilpenicillina, ai suoi preparati ad azione prolungata e ai derivati semisintetici;
i preparati di penicillina ad azione prolungata devono essere prescritti con cautela a pazienti con ipertensione grave, che hanno sofferto in passato di infarto miocardico, con malattie delle ghiandole endocrine, con malattie gastrointestinali acute, tubercolosi attiva e con malattie del sistema emopoietico.
Situazioni speciali.
Trattamento delle donne incinte.
Attualmente, data la disponibilità di metodi di trattamento efficaci e a breve termine, l’individuazione della sifilide non costituisce un’indicazione medica per l’interruzione della gravidanza. La decisione di mantenere o interrompere la gravidanza spetta alla donna. Il ruolo del medico è quello di fornire tempestivamente un trattamento adeguato (va iniziato prima della 32a settimana di gravidanza ed effettuato con penicilline a durata intermedia, penicillina sodica, penicilline semisintetiche o ceftriaxone) e fornire supporto psicologico alla gestante.
Il trattamento specifico delle donne in gravidanza, indipendentemente dall'età gestazionale, viene effettuato con benzilpenicillina sale sodico cristallino o farmaci di “media” durata (benzilpenicillina sale di novocaina) allo stesso modo del trattamento delle donne non gravide, secondo uno dei metodi proposti in queste raccomandazioni, in conformità con la diagnosi stabilita.
Il trattamento preventivo viene effettuato a partire dalla 20a settimana di gravidanza, ma se il trattamento specifico viene iniziato tardi, viene effettuato subito dopo. I farmaci, le singole dosi e la frequenza di somministrazione corrispondono a quelli per il trattamento specifico. La durata della terapia preventiva è di 10 giorni e, se vi sono informazioni sull'inadeguatezza del trattamento specifico, il trattamento preventivo dovrebbe durare 20 giorni (come ulteriore).
Quando a una donna incinta viene diagnosticata una "sifilide tardiva o sifilide non specificata come precoce o tardiva", il secondo ciclo di trattamento specifico, che di solito viene effettuato a 20 o più settimane di gravidanza, dovrebbe essere considerato un trattamento preventivo. Nei casi in cui è stato effettuato un trattamento specifico e preventivo adeguato, il parto può avvenire di norma in un ospedale di maternità generale. Un bambino nato senza segni di sifilide congenita da una donna che ha ricevuto una terapia specifica e preventiva completa non ha bisogno di cure.
Trattamento dei bambini.
Trattamento specifico dei bambini con sifilide congenita precoce:
benzilpenicillina sale sodico cristallino:
Bambini di età inferiore a 1 mese – 100mila unità per kg di peso corporeo al giorno, suddivise in 4 iniezioni (ogni 6 ore), per via intramuscolare;
Bambini da 1 a 6 mesi – 100mila unità per kg di peso corporeo al giorno, suddivise in 6 iniezioni (ogni 4 ore), per via intramuscolare;
Bambini dai 6 ai 12 mesi – 75mila unità per kg di peso corporeo al giorno per via intramuscolare;
Bambini di età superiore a 1 anno: 50mila unità per kg di peso corporeo al giorno per via intramuscolare.
– entro 28 giorni – per la sifilide congenita precoce manifesta, compreso il danno al sistema nervoso centrale, confermato da reazioni sierologiche positive del liquido cerebrospinale, e 20 giorni – per la sifilide congenita precoce latente. Se la madre rifiuta di eseguire una puntura lombare al bambino, anche il ciclo di trattamento per la sifilide congenita precoce latente dovrebbe essere di 28 giorni. Forza della raccomandazione livello D (livello di evidenza 2+).
O.
– benzilpenicillina sale di novocaina 50mila unità per kg di peso corporeo al giorno, suddivise in 2 iniezioni (ogni 12 ore) per via intramuscolare per 28 giorni per la sifilide congenita precoce manifesta e 20 giorni per la sifilide congenita precoce latente. Se la madre rifiuta di eseguire una puntura lombare al bambino, anche il ciclo di trattamento per la sifilide congenita precoce latente dovrebbe essere di 28 giorni. Forza della raccomandazione livello D (livello di evidenza 2+).
Quando si indica la presenza di reazioni allergiche alla penicillina, vengono utilizzati farmaci di riserva:
- ceftriaxone viene prescritto ai bambini nei primi due mesi di vita alla dose di 50 mg per kg di peso corporeo al giorno in 2 somministrazioni, per i bambini da due mesi a 2 anni - alla dose di 80 mg per kg di peso corporeo al giorno in 2 somministrazioni. La durata del trattamento è di 28 giorni per la sifilide congenita precoce manifesta (comprese quelle con danni al sistema nervoso centrale) e di 20 giorni per la sifilide congenita precoce latente. Se la madre rifiuta di eseguire una puntura lombare al bambino, anche il ciclo di trattamento per la sifilide congenita precoce latente dovrebbe essere di 28 giorni.
O.
ampicillina 100mila unità per kg di peso corporeo 2 volte al giorno da 1 a 8 giorni di vita, 3 volte al giorno - da 9 a 30 giorni di vita, 4 volte al giorno - dopo 1 mese di vita. La durata del trattamento è di 28 giorni per la sifilide congenita precoce manifesta (comprese quelle con danni al sistema nervoso centrale) e di 20 giorni per la sifilide congenita precoce latente. Se la madre rifiuta di eseguire una puntura lombare al bambino, anche il ciclo di trattamento per la sifilide congenita precoce latente dovrebbe essere di 28 giorni. Forza della raccomandazione: D (livello di evidenza: 3).
Trattamento specifico dei bambini con sifilide congenita tardiva:
benzilpenicillina sale cristallino sodico 50mila unità per kg di peso corporeo al giorno, suddivise in 6 iniezioni (ogni 4 ore) per via intramuscolare per 28 giorni; dopo 2 settimane - un secondo ciclo di trattamento con benzilpenicillina sale sodico cristallino in una dose simile per 14 giorni. Forza della raccomandazione livello D (livello di evidenza 2+).
O.
benzilpenicillina sale di novocaina 50mila unità per kg di peso corporeo al giorno, suddivise in 2 iniezioni (ogni 12 ore) per via intramuscolare per 28 giorni; dopo 2 settimane - un secondo ciclo di trattamento con benzilpenicillina con sale di novocaina in una dose simile per 14 giorni. Forza della raccomandazione: D (livello di evidenza: 3)
Quando si indica la presenza di reazioni allergiche alla penicillina:
Ceftriaxone per i bambini dai 2 ai 12 anni viene prescritto alla dose di 80 mg per kg di peso corporeo al giorno in due dosi, per i bambini di età superiore ai 12 anni - alla dose di 1-2 g al giorno. Per la sifilide congenita tardiva manifesta o latente, la durata del primo ciclo di trattamento è di 28 giorni; dopo 2 settimane, viene effettuato un secondo ciclo di trattamento con ceftriaxone alla dose simile per 14 giorni. Forza della raccomandazione: D (livello di evidenza: 3).
Il trattamento specifico della sifilide acquisita nei bambini viene effettuato secondo il metodo di trattamento degli adulti in conformità con la diagnosi, sulla base di dosi specifiche per età di farmaci antibatterici, tenendo conto del fatto che le penicilline domestiche sono controindicate per i bambini sotto i 2 anni di età e tetracicline per i bambini di età inferiore a 8 anni. Il calcolo dei preparati a base di penicillina per il trattamento dei bambini viene effettuato in base al peso corporeo del bambino: all'età di 6 mesi, il sale sodico della penicillina viene utilizzato in ragione di 100mila unità per kg di peso corporeo per giorno, all'età di oltre 6 mesi - al ritmo di 75mila unità per kg di peso corporeo al giorno e di età superiore a 1 anno - al ritmo di 50mila unità per kg di peso corporeo al giorno.
Una dose giornaliera di sale di novocaina di penicillina e una singola dose di farmaci duranti vengono utilizzati al ritmo di 50 mila unità per kg di peso corporeo.
La dose giornaliera è divisa in 6 dosi singole uguali per la penicillina idrosolubile e in due dosi per il suo sale di novocaina.
Tenendo conto delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche del sistema urinario nei neonati e nei bambini nel primo mese di vita, è consentito ridurre la frequenza della somministrazione della penicillina a 4 volte al giorno. Per evitare una reazione tossica dovuta alla morte massiccia di Treponema pallidum dopo le prime iniezioni di penicillina (esacerbazione della reazione di Herxheimer-Yarish-Lukashevich), il primo giorno di trattamento, una singola dose di penicillina non deve superare le 5000 unità per iniezione. . Dopo ogni iniezione il primo giorno sono necessari il controllo termometrico e il monitoraggio delle condizioni somatiche del bambino.
Il trattamento preventivo è indicato per tutti i bambini di età inferiore a 3 anni. Per i bambini più grandi, la questione del trattamento viene decisa individualmente, tenendo conto della forma della sifilide nell'adulto di contatto, della posizione dell'eruzione cutanea e del grado di contatto del bambino con il paziente.
Viene effettuato secondo il metodo del trattamento preventivo degli adulti, basato su dosi specifiche per età di farmaci antibatterici.
Il trattamento preventivo è indicato per i neonati nati senza manifestazioni di sifilide da una madre non trattata o trattata inadeguatamente durante la gravidanza (trattamento specifico iniziato dopo 32 settimane di gravidanza, con violazione o modifica dei regimi terapeutici approvati), nonché per i neonati la cui madre, se indicato , durante la gravidanza non ha ricevuto un trattamento preventivo.
I farmaci, le singole dosi e la frequenza di somministrazione corrispondono a quelli per il trattamento specifico.
La durata della terapia per i neonati la cui madre, se indicata durante la gravidanza, non ha ricevuto un trattamento preventivo o ha ricevuto un trattamento inadeguato è di 14 giorni, i neonati nati senza manifestazioni di sifilide da una madre non trattata - 28 giorni.
Bambini nati da madri che hanno ricevuto un adeguato trattamento specifico prima della gravidanza e un trattamento preventivo durante la gravidanza, che al momento della nascita continuano ad avere test non treponemici positivi con titoli persistentemente bassi (BCT)< 1:2, РПР лечение не показано, если нетрепонемные тесты у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров у матери.
Un trattamento adeguato della madre deve essere considerato una terapia documentata effettuata in un istituto medico in conformità con la forma clinica e la durata della sifilide, con stretta aderenza ai dosaggi singoli e di ciclo e alla frequenza di somministrazione dei farmaci antibatterici.
Trattamento della sifilide in caso di intolleranza ai farmaci penicillinici.
Quando si indica la presenza di reazioni allergiche alla penicillina, vengono utilizzati farmaci di riserva:
ceftriaxone.
per il trattamento preventivo – 1,0 g 1 volta al giorno per via intramuscolare ogni giorno per 5 giorni.
per il trattamento della sifilide primaria - 1,0 g 1 volta al giorno per via intramuscolare per 14 giorni.
per il trattamento della sifilide latente secondaria e precoce - 1,0 g 1 volta al giorno per via intramuscolare per 28 giorni.
per il trattamento della sifilide tardiva latente, non specificata e terziaria - 1,0 g 1 volta al giorno per via intramuscolare per 28 giorni e dopo 2 settimane un secondo ciclo del farmaco in una dose simile per 14 giorni;
per il trattamento della neurosifilide precoce - 2,0 g 1 volta al giorno per via intramuscolare per 20 giorni, nei casi gravi (meningoencefalite sifilitica, meningite acuta generalizzata) è possibile l'uso endovenoso del farmaco e l'aumento della dose giornaliera a 4 g.
Per il trattamento della neurosifilide tardiva, vengono eseguiti due cicli di trattamento secondo uno schema simile con un intervallo tra i cicli di 2 settimane.
Forza della raccomandazione livello C (livello di evidenza 2+).
I regimi di trattamento per la sifilide con ceftriaxone sono stati sviluppati sulla base di studi sulla farmacocinetica del ceftriaxone originale. Non sono stati condotti studi che abbiano esaminato l’efficacia della maggior parte dei preparati generici di ceftriaxone. Non ci sono dati sull'equivalenza (farmaceutica, farmacocinetica, terapeutica) dei farmaci generici ceftriaxone e del farmaco originale, senza studiare il quale è inaccettabile sostituire un farmaco con un altro.
O.
doxiciclina 0,1 g 2 volte al giorno per via orale per 10 giorni per il trattamento preventivo; 0,1 g 2 volte al giorno per via orale per 20 giorni – per il trattamento della sifilide primaria; 0,1 g 2 volte al giorno per via orale per 28 giorni - per il trattamento della sifilide latente secondaria e precoce. Livello di forza della raccomandazione C (livello di evidenza 2+).
O.
eritromicina 0,5 g 4 volte al giorno per via orale per 10 giorni per trattamento preventivo; 0,5 g 4 volte al giorno per via orale per 20 giorni per il trattamento della sifilide primaria; 0,5 g 4 volte al giorno per via orale per 28 giorni per il trattamento della sifilide latente secondaria e precoce. Forza della raccomandazione: D (livello di evidenza: 3)
O.
oxacillina o ampicillina 1 milione di unità 4 volte al giorno (ogni 6 ore) per via intramuscolare per 10 giorni per il trattamento preventivo; 1 milione di unità 4 volte al giorno (ogni 6 ore) per via intramuscolare per 20 giorni - per il trattamento della sifilide primaria; 1 milione di unità 4 volte al giorno (ogni 6 ore) per via intramuscolare per 28 giorni per il trattamento della sifilide latente secondaria e precoce. Forza della raccomandazione: D (livello di evidenza: 3)
Per le donne in gravidanza con intolleranza alla penicillina (anche semisintetica) e al ceftriaxone, a causa di una controindicazione ai farmaci tetraciclinici, si raccomanda di prescrivere l'eritromicina. Tuttavia, il bambino deve essere trattato con penicillina dopo la nascita perché l’eritromicina non attraversa la placenta.
Trattamento di pazienti affetti da sifilide con concomitante infezione da HIV.
Se vengono rilevati anticorpi contro l'HIV in un paziente affetto da sifilide, viene inviato per ulteriori esami, cure e monitoraggio costante al Centro regionale per la prevenzione e il controllo dell'AIDS con raccomandazioni appropriate per il trattamento della sifilide.
Il trattamento della sifilide, così come il successivo monitoraggio dei soggetti infetti da HIV, viene effettuato secondo gli stessi algoritmi e metodi adottati per i pazienti HIV-negativi. Studi su ampi gruppi di pazienti non hanno rivelato differenze statisticamente significative nella risposta alla terapia antibiotica a seconda dello stato di HIV.
È preferibile utilizzare farmaci di media durata e sale sodico della benzilpenicillina. Esistono pochissimi dati sull’efficacia della terapia di seconda linea e sugli antibiotici di riserva. Dati limitati indicano l'efficacia di ceftriaxone somministrato per via endovenosa alla dose di 1-2 g/die per 10-14 giorni nel trattamento della neurosifilide in pazienti infetti da HIV con intolleranza alla penicillina.
Il monitoraggio clinico e sierologico dopo il trattamento dei pazienti positivi all'HIV deve essere particolarmente accurato.
Trattamento di pazienti affetti da sifilide con concomitanti malattie sessualmente trasmissibili.
Se vengono rilevate infezioni urogenitali in un paziente affetto da sifilide, il loro trattamento viene effettuato parallelamente al trattamento della sifilide.
Requisito per i risultati del trattamento (criterio sierologico per l'efficacia della terapia contro la sifilide): negazione di reazioni sierologiche non specifiche - RMP (RPR, VDRL) - o diminuzione del titolo anticorpale di 4 o più volte (mediante 2 diluizioni di siero) entro 12 mesi dalla la fine della terapia specifica per le forme precoci di sifilide. Forza della raccomandazione: C (livello di evidenza: 4).
La negatività di RIF, ELISA e RPGA è estremamente rara. La persistenza di RIF, ELISA e RPGA positivi con test non treponemici negativi in una persona che ha avuto la sifilide non è considerata un fallimento della terapia. Nei pazienti affetti da sifilide adeguatamente trattati può verificarsi la negatività del RIBT, ma ciò avviene solitamente non prima di 2-3 anni dalla fine della terapia.
I criteri per l'efficacia del trattamento della neurosifilide sono:
normalizzazione della pleocitosi entro 6 mesi e dei livelli proteici entro 1,5-2 anni dalla fine del trattamento;
scomparsa degli anticorpi dal siero, determinata nei test RPM e RPR, entro 6-12 mesi dalla fine della terapia. A volte la produzione di questi anticorpi può durare più di un anno, allora è importante tenere conto della dinamica della diminuzione dei titoli;
assenza di nuovi sintomi neurologici e aumento dei sintomi neurologici esistenti.
Criteri per il fallimento del trattamento della sifilide:
Persistenza o ricomparsa di manifestazioni cliniche (recidiva clinica).
Un aumento sostenuto di 4 volte o più rispetto ai valori iniziali del titolo delle reazioni sierologiche aspecifiche.
Positività ripetuta dei test non treponemici dopo un periodo di temporanea negatività in assenza di evidenza di reinfezione (recidiva sierologica).
Persistenza persistente di test non treponemici positivi senza tendenza a diminuire i titoli anticorpali entro 12 mesi dalla fine della terapia specifica per le forme precoci di sifilide (resistenza sierologica).
Se, entro 12 mesi dalla fine della terapia specifica per le forme precoci di sifilide, la positività dei test non treponemici e/o il titolo anticorpale diminuisce gradualmente (di almeno 4 volte), ma non si osserva una negatività completa, si verifica una negatività ritardata del sono indicate reazioni sierologiche non treponematiche. L'osservazione clinica e sierologica di tali pazienti viene estesa a 2 anni, dopodiché viene decisa la questione dell'opportunità di prescrivere un trattamento aggiuntivo.
Tattiche in assenza di effetto del trattamento:
esclusione della reinfezione;
prescrizione di trattamenti aggiuntivi.
Reinfezione. Con la sifilide si sviluppa l'immunità infettiva (non sterile), causata dalla presenza di Tr pallidum nel corpo e scompare subito dopo la sua eliminazione a seguito del trattamento. A questo proposito, dopo la cura microbiologica della sifilide, è possibile la reinfezione: reinfezione. La diagnosi di reinfezione si basa su una serie di criteri, di cui i primi quattro sono obbligatori:
il fatto della malattia primaria è confermato dalla documentazione medica;
la malattia primaria è stata completamente curata, cosa confermata dalla documentazione medica;
durante il trattamento primario, le eruzioni cutanee (se presenti) si sono risolte tempestivamente;
entro 12 mesi dalla fine del trattamento della malattia primaria, si è verificata una diminuzione dei titoli di almeno quattro volte, una diminuzione della positività o negatività dei test non treponemici (BC o suoi analoghi);
alla ricomparsa di eruzioni cutanee sifilitiche (se presenti), è stato rilevato Treponema pallidum nella loro secrezione mediante microscopia a campo scuro;
vi è una ripositività degli NTT precedentemente negativi o un aumento non meno di quattro volte del loro titolo rispetto a quello iniziale;
È stata identificata una nuova fonte di infezione, che ha dimostrato di avere una forma precoce di sifilide.
Trattamento aggiuntivo.
Un trattamento aggiuntivo è prescritto nei seguenti casi:
se un anno dopo il trattamento completo delle forme precoci di sifilide non si è verificata una diminuzione di quattro volte del titolo di RMP/RPR;
se 1,5 anni dopo il trattamento completo delle forme precoci di sifilide non si osserva alcuna tendenza verso un'ulteriore diminuzione dei titoli/grado di positività di RMP/RPR;
se dopo 2 anni dal trattamento completo delle forme precoci di sifilide non si è verificata la completa negatività di RMP/RPR;
se 6 mesi dopo il trattamento completo della sifilide congenita precoce non si è verificata una diminuzione di 4 volte nel titolo di RMP/RPR;
in caso di recidiva clinica o sierologica.
Prima del trattamento aggiuntivo, un riesame dei pazienti da parte di medici specialisti (dermatovenerologo, oculista, neurologo, terapista, otorinolaringoiatra), esame del liquido cerebrospinale, anche in assenza di sintomi neurologici clinici, ecocardiografia (Echo-CG) ed elettrocardiografia (ECG) e esame sierologico clinico del partner genitale. Se viene rilevata una patologia specifica del sistema nervoso e degli organi interni, viene stabilita una diagnosi di sifilide neuro o viscerale e viene effettuato un trattamento specifico appropriato secondo i metodi di queste forme.
In assenza di patologie specifiche del sistema nervoso e degli organi interni, il trattamento aggiuntivo viene solitamente effettuato una volta con i seguenti farmaci:
benzilpenicillina sale cristallino sodico 1 milione di unità 6 volte al giorno (ogni 4 ore) per via intramuscolare per 28 giorni. Livello di forza della raccomandazione C (livello di evidenza 2+).
O.
benzilpenicillina sale cristallino sodico 12 milioni di unità 2 volte al giorno per via endovenosa per 14 giorni. A causa della necessità di mantenere la concentrazione treponemocida della penicillina per almeno 4 settimane, alla fine del ciclo di terapia, è necessario eseguire per via intramuscolare 3 iniezioni di bicillina-1 alla dose di 2,4 milioni di unità una volta ogni 5 giorni. Forza della raccomandazione livello B (livello di evidenza 1+).
O.
ceftriaxone 1,0 g 2 volte al giorno per via intramuscolare per 20 giorni. Forza della raccomandazione: D (livello di evidenza: 3)
Il trattamento aggiuntivo nei bambini viene effettuato secondo il metodo di trattamento degli adulti basato su dosi specifiche per età di farmaci antibatterici.
Indicazioni per un ulteriore ciclo di terapia dopo il trattamento della neurosifilide:
il numero di cellule non ritorna alla normalità entro 6 mesi o, tornando alla normalità, aumenta nuovamente;
entro 1 anno non si osserva diminuzione della positività di RMP/RPR nel liquido cerebrospinale;
entro 2 anni non si osserva alcuna diminuzione significativa del contenuto proteico nel liquido cerebrospinale.
Il trattamento aggiuntivo in questo caso viene effettuato secondo i metodi per il trattamento della neurosifilide.
I livelli di proteine nel liquido cerebrospinale cambiano più lentamente rispetto alla citosi e ai test sierologici e talvolta richiedono fino a 2 anni per normalizzarsi. La persistenza di un livello proteico elevato ma decrescente con livelli di citosi normali e risultati negativi dei test sierologici non è un'indicazione per un ulteriore ciclo di terapia.
Mantenimento dei contatti.
Si raccomanda alle persone che hanno avuto rapporti sessuali o stretti contatti familiari con pazienti con forme precoci di sifilide, per i quali non sono trascorsi più di 2 mesi dal contatto, di sottoporsi a un trattamento preventivo utilizzando uno dei metodi sopra indicati.
Le persone per le quali sono trascorsi da 2 a 4 mesi dal contatto con un paziente con sifilide precoce vengono sottoposte a un doppio esame clinico e sierologico con un intervallo di 2 mesi; se sono trascorsi più di 4 mesi dal contatto, viene effettuato un esame clinico e sierologico una tantum.
Il trattamento preventivo di un ricevente che ha ricevuto una trasfusione di sangue da un paziente affetto da sifilide viene effettuato secondo uno dei metodi raccomandati per il trattamento della sifilide primaria, se non sono trascorsi più di 3 mesi dalla trasfusione; se questo periodo è compreso tra 3 e 6 mesi, il ricevente viene sottoposto a controllo clinico e sierologico due volte con un intervallo di 2 mesi; Se sono trascorsi più di 6 mesi dalla trasfusione di sangue, viene eseguito un esame clinico e sierologico una tantum.
3.2 Trattamento chirurgico.
In rari casi è indicato il trattamento chirurgico delle forme complicate di sifilide cardiovascolare tardiva (aneurisma aortico, insufficienza aortica).GESTIONESIFILIDE
Mosca 2013
Personale del gruppo di lavoro per la preparazione delle raccomandazioni cliniche federali nel profilo "Dermatovenereologia", sezione "Sifilide":
Sokolovsky Evgeniy Vladislavovich - capo del dipartimento di dermatovenereologia con la clinica della Prima Università medica statale di San Pietroburgo che porta il nome. L'accademico I.P. Pavlova, dottore in scienze mediche, professore, San Pietroburgo.
Krasnoselskikh Tatyana Valerievna – Professore associato del Dipartimento di Dermatovenereologia presso la clinica della Prima Università statale di medicina di San Pietroburgo. L'accademico I.P. Pavlova, Candidata in Scienze Mediche, San Pietroburgo.
Margarita Rafikovna Rakhmatulina – Vicedirettrice dell'Istituto federale di bilancio dello Stato “Centro scientifico statale di dermatovenereologia e cosmetologia” del Ministero della sanità russo per il lavoro medico, dottore in scienze mediche, Mosca.
Frigo Natalia Vladislavovna– Vicedirettore dell’Istituto di bilancio dello Stato federale “Centro scientifico statale di dermatovenereologia e cosmetologia” del Ministero della sanità russo per il lavoro scientifico ed educativo, Dottore in scienze mediche, Mosca.
Ivanov Andrey Mikhailovich - Direttore del Dipartimento di Biochimica Clinica e Diagnostica di Laboratorio Istituzione educativa di bilancio dello Stato federale di istruzione professionale superiore "Accademia medica militare dal nome. CM. Kirov" del Ministero della Difesa russo, capo assistente di laboratorio del Ministero della Difesa russo, Professore, Dottore in Scienze Mediche, San Pietroburgo.
Denis Vladimirovich Zaslavsky – Professore del Dipartimento di Dermatovenereologia dell'Istituto statale di istruzione di bilancio di istruzione professionale superiore “Università medica pediatrica statale di San Pietroburgo” del Ministero della sanità russo, Dottore in scienze mediche, San Pietroburgo.
METODOLOGIA
Metodi utilizzati per raccogliere/selezionare le prove:
ricerca nelle banche dati elettroniche.
Descrizione dei metodi utilizzati per raccogliere/selezionare le prove:
Consenso degli esperti;
Valutazione di significatività secondo lo schema di rating (schema allegato).
| Livelli di prova | Descrizione |
| 1++ | Meta-analisi di alta qualità, revisioni sistematiche di studi randomizzati e controllati (RCT) o RCT con rischio molto basso di bias |
| 1+ | Meta-analisi ben condotte, sistematiche o RCT con basso rischio di bias |
| 1- | Meta-analisi, sistematiche o RCT con un alto rischio di bias |
| 2++ | Revisioni sistematiche di alta qualità di studi caso-controllo o di coorte. Revisioni di alta qualità di studi caso-controllo o di coorte con rischio molto basso di effetti confondenti o bias e moderata probabilità di causalità |
| 2+ | Studi caso-controllo o di coorte ben condotti con rischio moderato di effetti confondenti o bias e moderata probabilità di causalità |
| 2- | Studi caso-controllo o di coorte con un alto rischio di effetti confondenti o bias e una moderata probabilità di causalità |
| 3 | Studi non analitici (ad esempio: case report, serie di casi) |
| 4 | Opinione di un esperto |
Metodi utilizzati per analizzare le prove:
Revisioni delle meta-analisi pubblicate;
Revisioni sistematiche con tabelle di evidenza.
Metodi utilizzati per formulare raccomandazioni:
| Forza | Descrizione |
| UN | Almeno una meta-analisi, revisione sistematica o RCT valutato 1++, direttamente applicabile alla popolazione target e che dimostri robustezza dei risultati insieme di prove che includono risultati dello studio classificati 1+, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano la robustezza complessiva dei risultati |
| IN | Un insieme di prove che include risultati dello studio classificati 2++, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano la robustezza complessiva dei risultati prove estrapolate da studi classificati 1++ o 1+ |
| CON | Un insieme di prove che include risultati di studi classificati 2+, direttamente applicabili alla popolazione target e che dimostrano la robustezza complessiva dei risultati; prove estrapolate da studi classificati 2++ |
| D | Prove di livello 3 o 4; prove estrapolate da studi classificati 2+ |
Indicatori di buone pratiche (BenePraticaPunti – GPP):
Non è stata effettuata alcuna analisi dei costi e le pubblicazioni di farmacoeconomia non sono state esaminate.
Metodo di convalida della raccomandazione:
Valutazione di esperti esterni;
Valutazione di esperti interni.
I commenti ricevuti dagli esperti sono stati sistematizzati e discussi dai membri del gruppo di lavoro. Le conseguenti modifiche alle raccomandazioni sono state registrate. Se non sono state apportate modifiche, vengono registrate le ragioni del rifiuto di apportare modifiche.
Consultazione e valutazione di esperti:
La versione preliminare è stata pubblicata per la discussione sul sito web dell'Istituto di bilancio dello Stato federale “Centro scientifico statale di dermatovenereologia e cosmetologia” del Ministero della Salute russo in modo che le persone non coinvolte nello sviluppo delle raccomandazioni avessero l'opportunità di prendere parte all'iniziativa discussione e miglioramento delle raccomandazioni.
Gruppo di lavoro:
Per la revisione finale e il controllo di qualità, le raccomandazioni sono state riesaminate dai membri del gruppo di lavoro.
Raccomandazioni di base:
SIFILIDE
Codice secondo la classificazione internazionale delle malattie ICD-10
A50, A51, A52, A53
DEFINIZIONE
La sifilide è una malattia infettiva causata dal Treponema pallidum ( Treponema
pallido), trasmesso prevalentemente sessualmente, caratterizzato da danni alla pelle, alle mucose, al sistema nervoso, agli organi interni e al sistema muscolo-scheletrico.
EZIOLOGIA ED EPIDEMIOLOGIA
L'agente eziologico della sifilide appartiene all'ordine Spirochetali, famiglia Spirochetaeceae, famiglia Treponema, mente Treponema pallido, sottospeciepallido (sin. Spirocheta pallido). Il Treponema pallidum si distrugge facilmente sotto l'influenza di agenti esterni: essiccazione, riscaldamento a 55 ° C per 15 minuti, esposizione a una soluzione di alcol etilico 50–56 O. Allo stesso tempo, le basse temperature favoriscono la sopravvivenza del Treponema pallidum.
Il Treponema pallidum è un microrganismo a forma di spirale; il numero di giri della spirale va da 8 a 12, i suoi riccioli sono uniformi e hanno una struttura identica. Esegue tipi di movimento caratteristici: rotazionale, traslazionale, ondulatorio e di flessione. Si riproduce principalmente per divisione trasversale in due o più segmenti, ciascuno dei quali poi diventa adulto.
Il microrganismo può anche esistere sotto forma di cisti e forme L. La cisti è una forma di sopravvivenza del Treponema pallidum in condizioni ambientali sfavorevoli ed è considerata uno stadio dormiente T. Rallidum; ha attività antigenica. l-form è un mezzo di sopravvivenza del Treponema pallidum e ha una debole attività antigenica.
Secondo i dati statistici ufficiali dello stato, la situazione epidemiologica della sifilide è caratterizzata da una graduale diminuzione dell'incidenza nell'intera Federazione Russa (nel 2009 - 53,3 casi su 100.000 abitanti; nel 2012 - 33,1 casi su 100.000 abitanti).
Sullo sfondo di una diminuzione dell'incidenza complessiva della sifilide, si registra un aumento del numero di casi registrati di neurosifilide con predominanza delle sue forme tardive (70,1%). Dal 2000 al 2010 l'incidenza della neurosifilide è aumentata di 7,2 volte (da 120 a 862 casi).
VIE DI INFEZIONE
sessuale (la via di infezione più comune e tipica; l'infezione avviene attraverso la pelle o le mucose danneggiate);
transplacentare (trasmissione dell'infezione da una madre malata al feto attraverso la placenta, che porta allo sviluppo della sifilide congenita);
trasfusione (con trasfusione di sangue da un donatore affetto da sifilide in qualsiasi stadio);
contatto domestico (è raro; si verifica principalmente durante il contatto quotidiano con figli di genitori che presentano eruzioni cutanee/mucose);
professionale (infezione del personale di laboratorio che lavora con animali da esperimento infetti, nonché ostetrici-ginecologi, chirurghi, dentisti, patologi, esperti forensi nello svolgimento di compiti professionali);
CLASSIFICAZIONE
Attualmente la Russia utilizza la Classificazione Internazionale delle Malattie, 10a revisione (ICD-10), che non sempre riflette adeguatamente le forme cliniche della malattia. Pertanto, A51.4 (altre forme di sifilide secondaria) comprende danni precoci al sistema nervoso, agli organi interni e al sistema muscolo-scheletrico. Inoltre, non esiste una divisione della neurosifilide asintomatica in precoce e tardiva, per cui tutti i pazienti con neurosifilide asintomatica, indipendentemente dalla durata della malattia, sono classificati come sifilide tardiva (A 52.2). Va notato che i codici che terminano con il numero 9 (A 50.9; A 51.9, A 52.9 e A 53.9), così come A50.2 e A50.7, riflettono forme di infezione non confermate dai metodi diagnostici di laboratorio, essendo "un paniere in cui vengono gettati in modo errato." emessi avvisi."
A 50 Sifilide congenita
A 50.0 Sifilide congenita precoce con sintomi
Qualsiasi condizione sifilitica congenita specificata precocemente o che si verifica prima dei due anni di età.
Sifilide congenita precoce:
pelle;
pelle e mucose;
viscerale.
laringite;
oculopatia;
osteocondropatia;
faringite;
polmonite;
rinite.
Sifilide congenita senza manifestazioni cliniche, con una reazione sierologica positiva e un test del liquido cerebrospinale negativo prima dei due anni.
A50.2 Sifilide congenita precoce, non specificata
Sifilide congenita NAS, manifestata prima dei due anni di età.
A50.3 Danno oculare sifilitico congenito tardivo
Cheratite interstiziale sifilitica congenita tardiva (H19.2).
Oculopatia sifilitica congenita tardiva (H58.8).
La triade di Hutchinson (A50.5) è esclusa.
A50.4 Neurosifilide congenita tardiva (neurosifilide giovanile)
Demenza paralitica giovanile.
Giovanile:
paralisi progressiva;
tabe dorsale;
taboparalisi. Sifilitici congeniti tardivi:
encefalite (G05.0);
meningite (G01);
polineuropatia (G63.0).
Esclusa: triade di Hutchinson (A50.5).
A50.5 Altre forme di sifilide congenita tardiva con sintomi
Qualsiasi condizione sifilitica congenita specificata come tardiva o che si verifica due anni o più dopo la nascita.
Giunti Clutton (M03.1).
Hutchinson:
denti;
triade.
sifilide cardiovascolare (198.);
sifilitico:
artropatia (M03.1);
osteocondropatia (M90.2).
A50.6 Sifilide congenita tardiva latente
Sifilide congenita senza manifestazioni cliniche, con una reazione sierologica positiva e un test del liquido cerebrospinale negativo all'età di due o più anni.
A50.7 Sifilide congenita tardiva, non specificata
Sifilide congenita NAS a due o più anni di età.
A50.9 Sifilide congenita non specificata
A51 Sifilide precoce
A51.0 Sifilide primaria degli organi genitali Chancre sifilitico NAS.
A51.1 Sifilide primaria dell'area anale
A51.2 Sifilide primaria di altre localizzazioni
A51.3 Sifilide secondaria della pelle e delle mucose Condiloma lata.
Sifilitici:
alopecia (L99.8);
leucodermia (L99.8);
lesioni sulle mucose.
Sifilitico(i) secondario(i):
malattia infiammatoria degli organi pelvici femminili (N74.2);
iridociclite (H22.0);
linfoadenopatia;
meningite (G01);
miosite (M63.0);
oculopatia NCA (H58.8);
periostite (M90.1).
Sifilide (acquisita) senza manifestazioni cliniche con reazione sierologica positiva e campione di liquido cerebrospinale negativo, a meno di due anni dall'infezione.
A51.9 Sifilide precoce, non specificata
Standard per il trattamento della sifilide
Protocolli di trattamento per la sifilide
Sifilide latente presto
Profilo: terapeutico, specialità - dermatovenerologo.
Fase del trattamento: Ospedale
Scopo della fase: ricevere un ciclo completo di trattamenti specifici; prevenzione delle ricadute tardive.
Durata del trattamento: Giorno 28
Codici ICD: A51.5 Sifilide latente precoce.
Definizione: La sifilide è una malattia infettiva caratterizzata da fallimento immunologico, causata da Treponema pallidum, trasmessa prevalentemente per via sessuale con una caratteristica periodizzazione dei sintomi clinici, capace di colpire tutti gli organi e apparati.
La sifilide latente precoce è un tipo di sifilide che segue un decorso latente dal momento dell'infezione, senza segni clinici della malattia, con reazioni sierologiche positive con una durata dell'infezione fino a 2 anni.
Classificazione:
1. Sifilide sieronegativa primaria.
2. Sifilide sieropositiva primaria.
3. Sifilide fresca secondaria.
4. Sifilide ricorrente secondaria.
5. Sifilide precoce latente, che dura fino a 2 anni.
6. Sifilide sieroricorrente.
7. Sifilide sieroresistente.
8. Sifilide terziaria.
9. Sifilide latente tardiva. Sifilide (acquisita) senza manifestazioni cliniche con una reazione sierologica positiva 2 anni o più dal momento dell'infezione.
10. Sifilide latente, non specificata. Casi con una reazione sierologica positiva alla sifilide quando è impossibile determinare i tempi dell'infezione. Questo gruppo comprende persone che hanno iniziato il trattamento in uno stadio della sifilide precedentemente sconosciuto.
11. Sifilide congenita precoce. Sifilide congenita nell'infanzia (fino a 1 anno) e nella prima infanzia (fino a 2 anni).
12. Sifilide congenita tardiva di età superiore a 2 anni.
13. Sifilide congenita latente.
14. Sifilide del sistema nervoso: precoce - quando l'infezione sifilitica ha meno di 2 anni; tardi - quando l'infezione sifilitica ha più di 2 anni.
15. Tabe dorsale.
16. Paralisi progressiva.
17. Sifilide viscerale che indica l'organo interessato.
Fattori di rischio:
Rapporti sessuali promiscui, molto raramente con contatto indiretto con persona malata attraverso oggetti (spazzolini da denti, cucchiai, pipe, ecc.), trasmissione intrauterina da madre malata a figlio, con trasfusione diretta di sangue, attraverso il latte di una donna che allatta malata ad un bambino. Il rischio di sviluppare una sifilide latente precoce: assunzione di un gran numero di antibiotici per altre malattie, automedicazione, mancanza di consapevolezza sulle malattie sessualmente trasmissibili.
Ammissione: pianificato.
Indicazioni per il ricovero:
1. Persone socialmente inadatte; minori consegnati dal Centro di Isolamento Temporaneo per l'Adattamento della Riabilitazione dei Minori con reazioni sierologiche positive.
2. Persone che lavorano in team organizzati con reazioni sierologiche positive.
Ambito degli esami richiesti prima del ricovero ospedaliero programmato:
1. Analisi del sangue generale;
2. Analisi generale delle urine;
3. Feci sulle uova di vermi;
4. Fluorografia;
5. Reazione di Wasserman;
6. Esame del sangue per l'HIV.
Criteri diagnostici:
1. Dati anamnestici: assunzione di antibiotici e altri farmaci antibatterici, trasfusioni di sangue, ecc. negli ultimi 2 anni, presenza in passato di elementi eruttivi-erosioni, ulcere, di regola, dopo rapporti sessuali occasionali; risultati dell'esame esterno: elementi residui secondari - cicatrici, macchie, linfonodi regionali ingrossati.
2. Reazioni sierologiche positive (reazione Wassermann, reazione di immunofluorescenza, reazione di immobilizzazione del Treponema pallidum, test immunoenzimatico, reazione di emoagglutinazione passiva) in assenza di manifestazioni cliniche.
3. Reazione di Herxheimer-Jarisch (febbre) dopo l'inizio della terapia antibiotica.
4. Negatività relativamente rapida delle reazioni sierologiche sullo sfondo di un trattamento antisifilitico specifico.
Elenco dei servizi diagnostici di base:
1. Analisi del sangue generale
2. Test generale delle urine
3. Esame del sangue per l'HIV
4. ELISA-HBsAg
5. Saggio immunoassorbente legato all'enzima (ELISA)
6. Reazione di immunofluorescenza
7. Feci addosso/verme
8.KSR.
Elenco dei servizi diagnostici aggiuntivi:
1. Consultazione con un terapista secondo le indicazioni
2. Consultazione con un oculista secondo le indicazioni
3. Consultazione con un otorinolaringoiatra secondo le indicazioni
4. Esame di strisci per gonorrea, tricomoniasi e funghi di lievito
5. Chlamydia ELISA secondo le indicazioni
6. Immunogramma.
Tattiche di trattamento:
Terapia etiotropica:
Metodo 1: Il trattamento viene effettuato con benzatina benzilpenicillina, 2,4 milioni di unità per iniezione, una volta alla settimana, n. 3; o bicillin-1, 2,4 milioni di unità per iniezione, una volta ogni 5 giorni, n. 6.
Metodo 2: Il trattamento viene effettuato con bicillina-3, somministrato alla dose di 1,8 milioni di unità 2 volte a settimana - n. 10; o bicillina-5 in una singola dose di 1.500.000 unità, somministrata 2 volte a settimana - N. 10.
Metodo 3: La procaina-penicillina viene utilizzata in una singola dose di 1,2 milioni, al giorno per un corso - n. 20, o il sale di penicillina di novocaina a 600.000 unità 2 volte al giorno - 20 giorni.
Metodo 4: La terapia viene effettuata con penicillina idrosolubile, 1 milione di unità ogni 6 ore, 4 volte al giorno per 20 giorni.
Metodo 5:(utilizzato solo per l'ipersensibilità agli antibiotici penicillinici e cefalosporinici):
La doxiciclina si usa 0,1 g ogni 8 ore 3 volte al giorno per 30 giorni, 9 g per ciclo; oppure tetraciclina 0,5 g ogni 6 ore 4 volte al giorno per 30 giorni, per un ciclo da 60 g.
Eritromicina 0,5 g per dose 4 volte al giorno, per 30 giorni, ogni 6 ore, per un ciclo da 60 g.
Azitromicina 0,5 g ogni 12 ore 2 volte al giorno per 3 settimane.
Metodo 6: Cefazolina 1,0 g ogni 4 ore 6 volte al giorno per 28 giorni.
Metodo 7: Ceftriaxone 1,0 x 1 volta al giorno a giorni alterni per via intramuscolare, dose di corso 10,0 g.
Per prevenire la disbiosi intestinale, viene prescritta una terapia antifungina: itraconazolo soluzione orale 200 mg 2 volte al giorno per 21 giorni o flucanozolo 150 mg una volta ogni 3 giorni - 2-3 cicli.
Elenco dei farmaci essenziali:
1. Benzilpenicillina. por d/i 1000000 unità, fl
2. Cefazolina 1 g, fl
3. Ampicillina 1 g, fl
4. Benzathinabenzilpenicillina 2,4 milioni di unità, fl
5. Benzilpenicillina sale di novocaina 600.000 unità, fl
Elenco di farmaci aggiuntivi:
4. Doxiciclina 100 mg, compressa
1. Eritromicina 500 mg, compressa
2. Azitromicina 500 mg, compressa
3. Tetraciclina 100 mg, 200 mg, compressa
4. Itraconazolo soluzione orale 150 ml – 10 mg/ml
5. Flucanozolo 150 mg, compressa
6. Ceftriaxone 1 g, fl
7. Vitamine B, C
8. Immunomodulatori: compressa di metiluracile da 500 mg, cicloferone amp.
9. Biostimolanti: aloe, corpo vitreo &
Criteri per il passaggio alla fase successiva: ciclo completo di trattamento specifico.
I pazienti che hanno ricevuto un trattamento specifico sono soggetti a monitoraggio clinico e sierologico per 3 anni con frequenza di donazione di sangue per la reazione di Wasserman una volta ogni 3 mesi.
L'agente eziologico della sifilide appartiene all'ordine Spirochaetales, famiglia Spirochaetaeceae, genere Treponema, specie Treponema pallidum, sottospecie pallidum (sin. Spirochaeta pallidum). Il Treponema pallidum si distrugge facilmente sotto l'influenza di agenti esterni: essiccazione, riscaldamento a 55°C per 15 minuti, esposizione a soluzione di alcol etilico a 50-56°. Allo stesso tempo, le basse temperature favoriscono la sopravvivenza del Treponema pallidum.Il Treponema pallidum è un microrganismo a forma di spirale; il numero di giri della spirale va da 8 a 12, i suoi riccioli sono uniformi e hanno una struttura identica. Esegue tipi di movimento caratteristici: rotazionale, traslazionale, ondulatorio e di flessione. Si riproduce principalmente per divisione trasversale in due o più segmenti, ciascuno dei quali poi diventa adulto. Il microrganismo può esistere anche sotto forma di cisti e forme a L. La cisti è una forma di sopravvivenza del Treponema pallidum in condizioni ambientali sfavorevoli, è considerata uno stadio di riposo del T. pallidum e possiede attività antigenica. La forma L è un modo per sopravvivere del Treponema pallidum e ha una debole attività antigenica.
Secondo i dati statistici ufficiali dello stato, la situazione epidemiologica della sifilide è caratterizzata da una graduale diminuzione dell'incidenza nell'intera Federazione Russa (nel 2009 - 53,3 casi su 100.000 abitanti; nel 2014 - 30,7 casi su 100.000 abitanti). Sullo sfondo di una diminuzione dell'incidenza complessiva della sifilide, si registra un aumento del numero di casi registrati di neurosifilide con predominanza delle sue forme tardive (70,1%).
Vie di infezione- sessuale (la via di infezione più comune e tipica; l'infezione avviene attraverso la pelle o le mucose danneggiate);
- transplacentare (trasmissione dell'infezione da una madre malata al feto attraverso la placenta, che porta allo sviluppo della sifilide congenita);
- trasfusione (con trasfusione di sangue da un donatore affetto da sifilide in qualsiasi stadio);
- contatto domestico (è raro; si verifica principalmente nei bambini durante il contatto quotidiano con genitori che presentano eruzioni cutanee sifilitiche sulla pelle e/o sulle mucose);
- professionale (infezione del personale di laboratorio che lavora con animali da esperimento infetti, nonché ostetrici-ginecologi, chirurghi, dentisti, patologi, esperti forensi nello svolgimento di compiti professionali).
- È possibile infettare i neonati con la sifilide attraverso il latte di donne che allattano con la sifilide.
- Anche i fluidi biologici contagiosi comprendono la saliva e lo sperma di pazienti affetti da sifilide con manifestazioni cliniche delle localizzazioni corrispondenti. Sono stati osservati casi di infezione attraverso il sudore e l'urina.
Attualmente la Russia utilizza la Classificazione Internazionale delle Malattie, 10a revisione (ICD-10), che non sempre riflette adeguatamente le forme cliniche della malattia. Pertanto, A51.4 (altre forme di sifilide secondaria) comprende danni precoci al sistema nervoso, agli organi interni e al sistema muscolo-scheletrico. Inoltre, non esiste una divisione della neurosifilide asintomatica in precoce e tardiva, per cui tutti i pazienti con neurosifilide asintomatica, indipendentemente dalla durata della malattia, sono classificati come sifilide tardiva (A52.2). Va notato che il codice ICD-10 che termina con il numero 9 (A50.9; A51.9; A52.9 e A53.9), così come A50.2 e A50.7, riflettono forme di infezione che sono non confermato dai metodi diagnostici di laboratorio, essendo “un cestino in cui vengono gettati gli avvisi compilati in modo errato”.
A50 Sifilide congenita
A50.0 Sifilide congenita precoce con sintomi
- Qualsiasi condizione sifilitica congenita specificata precocemente o che si verifica prima dei due anni di età.
- Sifilide congenita precoce: pelle; pelle e mucose; viscerale.
- Sifilitica congenita precoce: laringite; oculopatia; osteocondropatia; faringite; polmonite; rinite.
A50.1 Sifilide congenita latente precoce
- Sifilide congenita senza manifestazioni cliniche, con una reazione sierologica positiva e un risultato negativo nello studio del liquido cerebrospinale, manifestata prima dei due anni.
A50.2 Sifilide congenita precoce, non specificata
- Sifilide congenita NAS (non altrimenti specificata), manifestata prima dei due anni di età.
A50.3 Danno oculare sifilitico congenito tardivo
- Cheratite interstiziale sifilitica congenita tardiva (H19.2).
- Oculopatia sifilitica congenita tardiva (H58.8).
A50.4 Neurosifilide congenita tardiva (neurosifilide giovanile)
- Demenza paralitica giovanile.
- Giovanile: paralisi progressiva; tabe dorsale; taboparalisi.
- Sifilitica congenita tardiva: encefalite (G05.0); meningite (G01); polineuropatia (G63.0).
A50.5 Altre forme di sifilide congenita tardiva con sintomi
- Qualsiasi condizione sifilitica congenita specificata come tardiva o che si verifica due anni o più dopo la nascita.
- Giunti Clutton (M03.1).
- Hutchinson: denti; triade.
- Congenita tardiva: sifilide cardiovascolare (198.);
- sifilitico: artropatia (M03.1); osteocondropatia (M90.2).
- Naso a sella sifilitico.
A50.6 Sifilide congenita tardiva latente Sifilide congenita senza manifestazioni cliniche, con una reazione sierologica positiva e un test del liquido cerebrospinale negativo, manifestata all'età di due o più anni.
A50.7 Sifilide congenita tardiva, non specificata/Sifilide congenita NAS, manifestata all'età di due o più anni.
A50.9 Sifilide congenita non specificata
A51 Sifilide precoce
A51.0 Sifilide primitiva degli organi genitali, sifilide, NAS.
A51.1 Sifilide primaria dell'area anale
A51.2 Sifilide primaria di altre localizzazioni
A51.3 Sifilide secondaria della pelle e delle mucose
- Condiloma lata.
- Sifilitici: alopecia (L99.8); leucodermia (L99.8); lesioni sulle mucose.
A51.4 Altre forme di sifilide secondaria
Sifilitica secondaria: malattia infiammatoria degli organi pelvici femminili (N74.2); iridociclite (H22.0); linfoadenopatia; meningite (G01); miosite (M63.0); oculopatia NCA (H58.8); periostite (M90.1 ).
A51.5 Sifilide latente precoce.
- Sifilide (acquisita) senza manifestazioni cliniche con reazione sierologica positiva e campione di liquido cerebrospinale negativo, a meno di due anni dall'infezione.
A51.9 Sifilide precoce, non specificata
A52 Sifilide tardiva
A52.0 Sifilide del sistema cardiovascolare Sifilide cardiovascolare NAS (198.0).
Sifilitici: aneurisma aortico (179,0); insufficienza aortica (139,1); aortite (179,1); arterite cerebrale (168,1); endocardite NAS (139,8); miocardite (141,0); pericardite (132,0); insufficienza polmonare (139,3).
A52.1 Neurosifilide con sintomi
- Artropatia di Charcot (M14.6).
- Sifilitica tardiva: neurite acustica (H49.0); encefalite (G05.0); meningite (G01); atrofia del nervo ottico (H48.0); polineuropatia (G63.0); neurite retrobulbare (H48.1).
- Parkinsonismo sifilitico (G22).
- Tabe dorsale.
A52.2 Neurosifilide asintomatica
A52.3 Neurosifilide, Gumma non specificata (sifilitica).
- Sifilide (tardiva) del sistema nervoso centrale NAS.
- Sifiloma.
A52.7 Altri sintomi della sifilide tardiva
- Lesione sifilitica dei glomeruli renali (N08.0).
- Gumma (sifilitico) di qualsiasi localizzazione, escluse quelle classificate nelle voci A52.0-A52.3.
- Sifilide tardiva o terziaria.
- Sifilitica tardiva: borsite (M73.1); corioretinite (H32.0); episclerite (H19.0); malattia infiammatoria degli organi pelvici femminili (N74.2); leucodermia (L99.8); oculopatia NCDR (H58.8). ); peritonite (K67.2).
- Sifilide (senza specificare lo stadio): osso (M90.2); fegato (K77.0); polmone (J99.8); muscolo (M63.0); sinoviale (M68.0).
A52.8 Sifilide latente tardiva
Sifilide (acquisita) senza manifestazioni cliniche, con una reazione sierologica positiva e un campione di liquido cerebrospinale negativo, due anni o più dopo l'infezione.
A52.9 Sifilide tardiva, non specificata
A53 Altre e non specificate forme di sifilide
A53.0 Sifilide latente, non specificata come precoce o tardiva
- Sifilide latente NAS.
- Reazione sierologica positiva alla sifilide.
A53.9 Sifilide, non specificata
- Infestazione da Treponema pallidum, NAS. Sifilide (acquisita)
- È stata esclusa la sifilide NAS che causava morte prima dei due anni di età (A50.2).
Il periodo di incubazione inizia con l'introduzione dell'agente patogeno della sifilide attraverso la pelle o la mucosa danneggiata e termina con la comparsa dell'affetto primario. In media, il periodo di incubazione dura da 2 settimane a 2 mesi; questo periodo può essere ridotto a 8 giorni o, al contrario, esteso a 190 giorni. Una riduzione del periodo di incubazione si osserva durante la reinfezione e quando l'agente patogeno della sifilide viene introdotto nel corpo da diverse porte d'ingresso, il che accelera la generalizzazione dell'infezione e lo sviluppo di cambiamenti immunitari nel corpo. Si osserva un prolungamento del periodo di incubazione a seguito dell'uso di piccole dosi di farmaci antibatterici treponemocidi per malattie intercorrenti.
Sifilide primaria (A51.0-A51.2). Nel sito di introduzione del treponema pallido, si sviluppa un effetto primario: erosione o ulcera con un diametro da 2-3 mm (chancre nano) a 1,5-2 cm o più (chancre gigante), di contorno rotondo, con bordi lisci, un fondo liscio, lucido, rosa o rosso, talvolta giallo-grigiastro, a forma di piattino (ulcera), con scarsa secrezione sierosa, indolore alla palpazione; alla base del sifiloma primario è presente un denso infiltrato elastico. L'affetto primario è accompagnato da linfoadenite regionale, meno spesso linfangite; può essere tipico (erosivo, ulcerativo) e atipico (edema indurativo, chancre-felon e chancre-amigdalitis); singolo e multiplo; genitale, perigenitale ed extragenitale; quando si verifica un'infezione secondaria, questa si complica (impetiginizzazione, balanopostite, vulvovaginite, fimosi, parafimosi, gangrenizzazione, fagedenismo), alla fine del periodo primario compaiono poliadenite e sintomi infettivi generali (sindrome da intossicazione).
Sifilide secondaria (A51.3). È causata dalla diffusione ematogena dell'infezione sullo sfondo dello sviluppo dell'immunità infettiva e si manifesta con: eruzioni cutanee (roseolose (chiazzate), papulari (nodulari), papulopustolose (pustolose) e raramente vescicolari) e/o sulle mucose (sifilidi roseolose e papulari limitate e confluenti); leucoderma, alopecia. Sono possibili effetti residui della sifilide primaria, danni agli organi interni, al sistema muscolo-scheletrico e al sistema nervoso (A51.4).
Sifilide terziaria (A52.7). Può svilupparsi immediatamente dopo la sifilide secondaria, ma nella maggior parte dei casi c'è un periodo di latenza tra il periodo secondario e quello terziario. La comparsa dei sintomi della sifilide terziaria è possibile molti anni dopo l'infezione se l'infezione è asintomatica. Si manifesta con eruzioni cutanee/mucose (sifilide tubercolare e gommosa, roseola terziaria di Fournier), lesioni degli organi interni, del sistema muscolo-scheletrico e del sistema nervoso (A52.0-A52.7).
Sifilide nascosta. Esistono forme di sifilide latente precoce (A51.5) (fino a 2 anni dal momento dell'infezione), tardiva (A52.8) (più di 2 anni dal momento dell'infezione) e non specificata come precoce o tardiva (A53.0). . Caratterizzato dall'assenza di manifestazioni cliniche. I pazienti con sifilide latente precoce dovrebbero essere considerati pericolosi in termini epidemici, poiché possono sviluppare manifestazioni contagiose della malattia. La diagnosi viene stabilita sulla base dei risultati di un esame del siero del sangue utilizzando metodi sierologici (test non treponemici e treponemici) e dati anamnestici. In alcuni casi, la diagnosi di sifilide è aiutata da dati oggettivi dell'esame (cicatrice nel sito dell'ex sifiloma primario, linfonodi ingrossati), nonché dalla comparsa di una reazione termica di esacerbazione (reazione di Jarisch-Herxheimer) dopo l'inizio della trattamento specifico.
Sifilide congenita (A50) si sviluppa a seguito dell'infezione del feto durante la gravidanza. L'unica fonte di infezione per il feto è la madre affetta da sifilide. Esistono sifilide congenita precoce (si manifesta nei primi 2 anni di vita) e tardiva (si manifesta in età successiva), che si manifesta sia con manifestazioni cliniche (manifesta) (A50.0; A50.3-A50.5) sia senza di esse ( latente) (A50.1; A50.6).
La sifilide congenita precoce con sintomi (A50.0) è caratterizzata da 3 gruppi di sintomi:
- patognomonico per la sifilide congenita e non riscontrabile nella sifilide acquisita (pemfigoide sifilitico, infiltrazione diffusa della pelle di Hochsinger, rinite specifica - stadi secchi, catarrali e ulcerativi) e osteocondrite delle ossa tubolari lunghe di Wegner (I, II e III grado, rilevata mediante X- esame dei raggi; il grado I non ha valore diagnostico, poiché cambiamenti simili possono essere osservati con il rachitismo);
- manifestazioni tipiche della sifilide, che si verificano non solo con la sifilide congenita precoce ma anche con quella acquisita, sono un'eruzione papulare sugli arti, sui glutei, sul viso e talvolta su tutto il corpo; nei luoghi di macerazione - papule erosive e condilomi lata; eruzione cutanea roseola (rara), raucedo, alopecia, lesioni ossee sotto forma di periostite, osteoporosi e osteosclerosi, gengive ossee; danno agli organi interni sotto forma di epatite specifica, glomerulonefrite, miocardite, endo e pericardite, ecc., danno al sistema nervoso centrale sotto forma di meningite specifica, idrocefalo, ecc.;
- sintomi generali e locali che si manifestano anche con altre infezioni intrauterine: “aspetto senile” del neonato (la pelle è rugosa, flaccida, giallo sporco); piccola lunghezza e peso corporeo con sintomi di malnutrizione, fino alla cachessia; anemia ipocromica, leucocitosi, aumento della VES, trombocitopenia; epatosplenomegalia; corioretinite (tipo IV); onichia e paronichia. La placenta nella sifilide è ingrossata e ipertrofica; il suo peso è 1/4-1/3 (normalmente 1/6-1/5) del peso del feto.
La sifilide congenita tardiva sintomatica (A50.3; A50.4) è caratterizzata da segni attendibili (triade di Hutchinson: cheratite parenchimale, sordità labirintica, denti di Hutchinson), segni probabili (stinchi di sciabola, corioretinite, deformità nasali, cicatrici radianti intorno alla bocca, cranio a forma di natica, deformazioni dentarie, gonite sifilitica, danni al sistema nervoso sotto forma di emiparesi ed emiplegia, disturbi del linguaggio, demenza, paralisi cerebrale ed epilessia jacksoniana) e distrofie (ispessimento dell'estremità sternale della clavicola destra, degenerazione del ossa del cranio a forma di "fronte olimpica", palato alto "gotico" o "lanceolato", assenza del processo xifoideo dello sterno, mignolo infantile, incisivi superiori ampiamente distanziati, tubercolo sulla superficie masticatoria del primo molare della mascella superiore). Inoltre, lesioni specifiche sulla pelle e sulle mucose sono caratteristiche sotto forma di sifilide tubercolare e gommosa della pelle, delle mucose, danni a organi e sistemi, in particolare alle ossa (periostite, osteoperiostite, osteomielite gommosa, osteosclerosi), fegato e milza , cardiovascolare, nervoso ed endocrino.
Neurosifilide. Esistono neurosifilide asintomatica e manifesta. In base al periodo di tempo dal momento dell'infezione, la neurosifilide è convenzionalmente divisa in precoce (fino a 5 anni dal momento dell'infezione) e tardiva (più di 5 anni dal momento dell'infezione). Questa divisione non definisce completamente tutti gli aspetti del danno al sistema nervoso, poiché le manifestazioni cliniche della neurosifilide rappresentano un unico sistema dinamico con una combinazione di sintomi di forme precoci e tardive.
La neurosifilide asintomatica (A51.4; A52.2) è caratterizzata dall'assenza di manifestazioni cliniche. La diagnosi si basa sui cambiamenti patologici rivelati dall'esame del liquido cerebrospinale.
La neurosifilide sintomatica si manifesta con qualsiasi disturbo neurologico o mentale che abbia uno sviluppo acuto o subacuto e progredisca nell'arco di diversi mesi o anni. La forma precoce più comune di neurosifilide (A51.4) è la sifilide meningovascolare, il cui quadro clinico è dominato da sintomi di danno alle membrane e ai vasi sanguigni del cervello: meningite sifilitica (convesso acuto, basale acuto, idrocefalo sifilitico acuto) , uveite sifilitica (corioretinite, irite), neurosifilide vascolare (ictus ischemico, meno spesso emorragico), sifilide meningovascolare spinale (meningomielite sifilitica). Le forme tardive di neurosifilide comprendono paralisi progressiva, tabe dorsale, taboparalisi, atrofia del nervo ottico (A52.1) e neurosifilide gommosa (A52.3), il cui quadro clinico è dominato da sintomi di danno al parenchima cerebrale.
Sifilide degli organi interni e del sistema muscolo-scheletrico In base al periodo di tempo dal momento dell'infezione, sono convenzionalmente suddivisi in forme precoci (fino a 2 anni dal momento dell'infezione) e tardive (più di 2 anni dal momento dell'infezione). Nelle forme precoci (A51.4), il più delle volte si sviluppano solo disturbi funzionali degli organi colpiti. Il processo patologico coinvolge principalmente il cuore (sifilide cardiovascolare precoce), il fegato (forme di epatite anicterica o itterica), lo stomaco (gastropatia transitoria, gastrite acuta, formazione di ulcere ed erosioni specifiche), i reni (disfunzione renale asintomatica, proteinuria benigna, lipoidi sifilitici nefrosi, glomerulonefrite sifilitica). Il primo sintomo di danno al sistema muscolo-scheletrico è il dolore notturno alle ossa tubolari lunghe delle estremità. Il dolore non è accompagnato da alcun cambiamento oggettivo nelle ossa. Si possono osservare sinoviti e osteoartriti specifiche.
Nelle forme tardive (A52.0; A52.7), si osservano cambiamenti distruttivi negli organi interni. Molto spesso, vengono registrate lesioni specifiche del sistema cardiovascolare (mesaortite, insufficienza della valvola aortica, aneurisma aortico, miocardite, endo- e pericardite gommosa), meno spesso - epatite tardiva (gommosa (focale) limitata, gommosa miliare, interstiziale cronica ed epiteliale cronica ), ancora meno spesso - altre lesioni sifilitiche viscerali tardive (A52.7).Le manifestazioni tardive della patologia del sistema muscolo-scheletrico comprendono l'artropatia tabetica e le lesioni gommose delle ossa e delle articolazioni (A52.7).
Per la diagnosi di laboratorio della sifilide vengono utilizzati metodi diretti e indiretti. I metodi diagnostici diretti identificano l'agente patogeno stesso o il suo materiale genetico. I metodi indiretti per diagnosticare la sifilide comprendono test che rilevano gli anticorpi contro l'agente eziologico della sifilide nel siero del sangue e nel liquido cerebrospinale.
La prova assoluta della presenza della malattia è il rilevamento del treponema pallidum in campioni ottenuti da lesioni mediante esame microscopico in campo oscuro, studi immunoistochimici utilizzando anticorpi monoclonali o policlonali, nonché il rilevamento di DNA e RNA specifici dell'agente patogeno mediante metodi di biologia molecolare utilizzando sistemi di test approvati per uso medico nella Federazione Russa. I metodi diretti vengono utilizzati per diagnosticare le forme precoci della malattia (sifilide primaria e secondaria) con manifestazioni cliniche (elementi erosivi e ulcerativi), per confermare la sifilide congenita (tessuto del cordone ombelicale, placenta, organi fetali, secrezione dalla mucosa nasale, contenuto di vesciche , secrezione dalla superficie delle papule).
- Test non treponemici:
- reazione di microprecipitazione (MPR) con plasma e siero inattivato o suoi analoghi:
- RPR (RPR) - test rapido della reagina plasmatica (Rapid Plasma Reagins) o test rapido della reagina plasmatica;
- VDRL - Venereal Disease Research Laboratory Test - test del Laboratorio di Ricerca sulle Malattie Veneree;
- FIDUCIA - test con rosso di toluidina e siero non riscaldato (Toluidin Red Unheated Serum Test);
- USR - test per reagine con siero non riscaldato (Unheated SerumReagins).
Caratteristiche generali dei test non treponemici:
- viene utilizzato un antigene di origine non treponemica (antigene cardiolipina standardizzato);
- sono positivi 1-2 settimane dopo la formazione del sifiloma primario;
- hanno una bassa sensibilità (fino al 70-90% nelle forme precoci di sifilide e fino al 30% nelle forme tardive) e possono dare risultati falsi positivi (3% o più).
Vantaggi dei test non treponemici:
- basso costo;
- facilità tecnica di implementazione;
- velocità nell'ottenimento dei risultati.
- screening della popolazione per la sifilide;
- determinazione dell'attività dell'infezione (determinazione dei titoli anticorpali);
- monitorare l’efficacia della terapia (determinazione dei titoli anticorpali).
Test treponemici:
- ELISA (saggio immunoassorbente legato all'enzima) è un test altamente sensibile e specifico. La sensibilità per la sifilide primaria e secondaria è del 98-100%, la specificità è del 96-100%. Consente la determinazione differenziata e totale degli anticorpi IgM e IgG contro l'agente eziologico della sifilide;
- l'immunoblotting è una modifica dell'ELISA. Sensibilità e specificità - 98-100%. Può essere utilizzato per confermare la diagnosi, soprattutto quando i risultati di altri test treponemici sono equivoci o incoerenti.
I metodi per il rilevamento degli anticorpi specifici del treponema basati sull'immunochemiluminescenza (ICL) e sull'immunocromatografia (ICH) sono relativamente nuovi per l'uso nella Federazione Russa.
- il metodo ICL (immunochemiluminescenza), che ha elevata sensibilità e specificità (98-100%), consente di determinare quantitativamente il livello di anticorpi contro l'agente eziologico della sifilide e può essere utilizzato per confermare l'infezione e lo screening sifilitico. Limitazioni d'uso: non può essere utilizzato per monitorare l'efficacia della terapia, può dare un risultato falso positivo.
- I PBT (semplici test rapidi al capezzale o test immunocromatografici) consentono la rapida determinazione del contenuto di anticorpi specifici del treponema contro l'agente eziologico della sifilide in campioni di siero e di sangue intero senza l'uso di speciali apparecchiature di laboratorio e possono essere utilizzati nella fornitura di assistenza sanitaria di base, anche per indicazioni epidemiologiche. Limitazioni d'uso: non può essere utilizzato per monitorare l'efficacia della terapia, può dare un risultato falso positivo.
L'RPHA (reazione di emoagglutinazione passiva) è un test altamente sensibile e specifico. La sensibilità del metodo per la sifilide primaria è del 76%, per la sifilide secondaria - 100%, per la sifilide latente - 94-97%, specificità - 98-100%;
RIF (reazione di immunofluorescenza, comprese le modifiche RIFabs e RIF200) - è abbastanza sensibile a tutti gli stadi della sifilide (sensibilità per la sifilide primaria - 70-100%, secondaria e tardiva - 96-100%), specificità - 94-100%. Il RIF viene utilizzato per differenziare le forme latenti di sifilide e i risultati dei test falsi positivi per la sifilide;
Il RIBT (RIT) (reazione di immobilizzazione del treponema pallido) è un test classico per identificare anticorpi treponemici specifici; la sensibilità (totale per stadi della sifilide) è dell'87,7%; specificità - 100%. Un test ad alta intensità di manodopera e difficile da eseguire, che richiede fondi significativi per il test. Il campo di applicazione del RIBT si restringe, ma mantiene la sua posizione di “arbitro della reazione” nella diagnosi differenziale delle forme latenti di sifilide con risultati falsi positivi delle reazioni sierologiche alla sifilide.
Caratteristiche generali dei test treponemici:
- viene utilizzato un antigene di origine treponemica;
- sensibilità - 70-100% (a seconda del tipo di test e dello stadio della sifilide);
- specificità - 94-100%.
- RIF, ELISA, immunoblotting (IB) diventano positivi dalla 3a settimana dal momento dell'infezione e prima, RPGA e RIBT - dalla 7-8.
Vantaggi dei test treponemici: elevata sensibilità e specificità.
Indicazioni per l'uso dei test treponemici:
- conferma dei risultati positivi dei test non treponemici;
- conferma in caso di discrepanza tra i risultati di un test treponemico di screening e di un successivo test non treponemico, nonché test treponemici di screening e di conferma;
- effettuare lo screening di alcune categorie di popolazione per la sifilide utilizzando metodi ELISA, RPGA, ICL, PBT (donatori, donne incinte, pazienti in ospedali oftalmologici, neuropsichiatrici, cardiologici, infetti da HIV).
Appunti:
- i test treponemici non possono essere utilizzati per monitorare l'efficacia della terapia, poiché gli anticorpi antitreponemici circolano a lungo nel corpo di un paziente che ha avuto un'infezione sifilitica;
- i test treponemici danno risultati positivi per treponematosi non veneree e spirochetosi;
- I test treponemici possono dare reazioni false positive in pazienti con malattie autoimmuni, lebbra, cancro, patologie endocrine e alcune altre malattie.
A seconda degli obiettivi, lo screening sierologico della popolazione per la sifilide viene effettuato utilizzando diversi metodi:
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Scopo del sondaggio |
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Screening di massa della popolazione per identificare i pazienti con forme attive di infezione sifilitica (policlinici, ospedali generali ad eccezione di quelli specialistici, contingenti decretati) |
Test non treponemici (RMP, RPR, VdRL e altri analoghi) o test immunocromatografici (treponemici) |
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Screening in gruppi target speciali per identificare persone con sifilide o persone che hanno avuto un'infezione sifilitica:
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Un complesso di test non treponemici (RMP, RPR, VdRL e altri analoghi) e treponemici (RPGA, ELISA, IB, ICL, IHG) |
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Scopo del sondaggio |
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Diagnosi delle forme cliniche di infezione sifilitica acquisita |
Un complesso di test non treponemici (RMP, RPR, VdRL e altri analoghi) in una versione quantitativa della formulazione e test treponemici (RPGA, ELISA, IB, ICL, ICH) |
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Diagnosi delle forme latenti e tardive della sifilide acquisita, diagnosi differenziale della sifilide latente e risultati falsi positivi dei test non treponemici e treponemici, sospetto di sifilide congenita tardiva |
Test del complesso non treponemico (RMP, RPR, VdRL e altri analoghi) in versione quantitativa e almeno due test treponemici (ELISA, RIF, RPGA) |
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Esame di persone che hanno avuto rapporti sessuali e stretti contatti familiari con un paziente affetto da sifilide, se il primo contatto non aveva più di 2 mesi |
Uno dei test treponemici (ELISA, RIF, RPGA) |
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Esame dei neonati per rilevare la sifilide congenita |
Complesso di test non treponemici (RMP, RPR, VdRL e altri analoghi) in versione quantitativa della formulazione (+ confronto dei titoli con quelli della madre) e treponemici (ELISA, RIF, RPGA) |
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Esame del liquido cerebrospinale |
Un complesso di test non treponemici (RMP, RPR, VDRL) e diversi test treponemici (RPGA, RIFc, ELISA IgM+IgG, IgM, IgG) + determinazione del numero di elementi formati, livelli proteici |
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Monitoraggio dell'efficacia della terapia |
Test non treponemico (RMP, RPR, VDRL e altri analoghi) in versione quantitativa e uno dei test treponemici (RPGA, ELISA IgG+IgM, RIFabs/200, IB, ICL, RIBT) |
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Conferma di reinfezione, diagnosi differenziale di reinfezione con recidiva clinica e sierologica |
Test non treponemici (RMP, RPR, VDRL e altri analoghi) in versione quantitativa e test treponemici (ELISA, RIF, RPGA), monitoraggio dinamico dei livelli anticorpali |
Reazioni sierologiche false positive per la sifilide (FPR)
Falsi positivi, o non specifici, sono i risultati positivi delle reazioni sierologiche alla sifilide in individui che non soffrono di un'infezione sifilitica e non hanno avuto la sifilide in passato.
I decisori possono essere dovuti a errori tecnici durante la ricerca e le caratteristiche del corpo. Convenzionalmente il DM viene suddiviso in acuto (< 6 месяцев) и хронические (>6 mesi). La malattia di Parkinson acuta può essere osservata durante la gravidanza e durante le mestruazioni, dopo la vaccinazione, dopo un recente infarto del miocardio, in molte malattie infettive (lebbra, malaria, malattie respiratorie, influenza, varicella, epatite virale, infezione da HIV) e dermatosi; LP cronico - per malattie autoimmuni, malattie sistemiche del tessuto connettivo, cancro, patologia cronica del fegato e delle vie biliari, per patologie cardiovascolari ed endocrine, per malattie del sangue, per malattie polmonari croniche, uso di farmaci per iniezione, nella vecchiaia, ecc.
Reazioni false positive ai test treponemici e non treponemici possono essere osservate in caso di treponematosi endemiche (framboesia, pinta, bejel), borreliosi e leptospirosi. Un paziente con reazioni sierologiche positive per la sifilide arrivato da un paese con treponematosi endemiche dovrebbe essere esaminato per la sifilide e prescritto un trattamento antisifilitico se non è stato precedentemente somministrato.
Le reazioni croniche false positive possono essere manifestazioni precliniche di malattie gravi. Il numero di DM aumenta con l'età. Nella fascia di età degli 80 anni, la prevalenza della malattia di Parkinson è del 10%.
Test sierologici falsi negativi per la sifilide può essere osservato nella sifilide secondaria a causa del fenomeno della prozona durante il test del siero non diluito, nonché durante l'esame di individui immunocompromessi, come i pazienti con infezione da HIV.
Diagnosi di neurosifilideLo studio del liquido cerebrospinale (CSF) gioca un ruolo decisivo nella diagnosi della neurosifilide.
La puntura spinale per l'esame del liquido cerebrospinale è indicata per i pazienti affetti da sifilide se presentano sintomi neurologici clinici (indipendentemente dallo stadio della malattia); persone con forme di infezione latenti e tardive; pazienti con manifestazioni di sifilide secondaria ricorrente (in particolare con leucoderma, soprattutto in combinazione con alopecia); sospetta sifilide congenita nei bambini; in assenza di negatività dei test sierologici non treponemici nei pazienti dopo trattamento specifico completo.
La diagnosi di neurosifilide sintomatica viene stabilita sulla base di una combinazione di manifestazioni cliniche con risultati positivi dei test sierologici con liquido cerebrospinale e cambiamenti nella composizione di quest'ultimo (numero di cellule e livello proteico), latente - sulla base del rilevamento di laboratorio di cambiamenti patologici nel liquido cerebrospinale.I metodi raccomandati per lo studio del liquido cerebrospinale includono: esame citologico con conteggio degli elementi formati, determinazione della quantità di proteine, nonché test sierologici per rilevare anticorpi contro T. pallidum: RMP, RIFc (RIF con liquido cerebrospinale intero), RPHA, ELISA, immunoblotting.
La pleocitosi e l'aumento dei livelli proteici nel liquido cerebrospinale non sono specifici della neurosifilide, ma hanno un importante valore diagnostico come criteri per lo sviluppo di processi infiammatori nelle membrane e lesioni organiche della sostanza cerebrale. La determinazione di più di 5 cellule della serie linfocitaria in 1 mm3 di liquido cerebrospinale indica la presenza di cambiamenti patologici nel sistema nervoso. Il contenuto proteico nel liquido cerebrospinale di un adulto è normalmente pari a 0,16-0,45 g/l. La specificità dei test del liquido cerebrospinale non treponemico è vicina al 100%, ma la loro sensibilità non è sufficientemente elevata e la frequenza dei risultati negativi in varie forme di neurosifilide varia dal 30 al 70%. I test treponemici, al contrario, hanno un'elevata sensibilità (90-100%), ma non sono sufficientemente specifici e possono risultare positivi al liquido cerebrospinale nelle forme di sifilide che non sono accompagnate da danni al sistema nervoso, ma risultati negativi dei test treponemici con liquido cerebrospinale escludere la neurosifilide.
Attualmente non esiste un test universale che consenta di confermare o confutare inequivocabilmente la diagnosi di neurosifilide, nonché di distinguere gli anticorpi antitreponemici che penetrano passivamente nel sistema nervoso centrale dal siero da quelli sintetizzati localmente. base ad una serie di criteri.
Per diagnosticare la neurosifilide è possibile utilizzare un algoritmo inverso, compreso l'uso sequenziale dei moderni metodi diagnostici di laboratorio: ELISA/immunoblotting, RMP/RPR e RPGA. I test che utilizzano questo algoritmo includono persone sospettate di avere neurosifilide, compresi pazienti con sifilide latente e persone che hanno avuto la sifilide in passato, pur mantenendo positivi gli esami del sangue sierologici non treponemici. Il test inizia con l'esame del liquido cerebrospinale del paziente utilizzando metodi ELISA o immunoblotting. Se il risultato è negativo, con un alto grado di probabilità si può concludere che il paziente non ha la neurosifilide. Se il risultato ELISA/IB è positivo, viene effettuato uno studio utilizzando uno dei test non treponemici (RMP, RPR). Se ELISA/IB e RMP/RPR danno un risultato positivo, al paziente viene diagnosticata la neurosifilide e ulteriori test vengono interrotti. Se l'RMP/RPR è negativo, il liquido cerebrospinale viene analizzato utilizzando un secondo metodo treponemico altamente sensibile e specifico: l'RPGA. Se il risultato dell'RPGA è positivo, si conclude sulla presenza di neurosifilide nel paziente. Se il risultato dell'RPGA è negativo, si conclude che il paziente non ha neurosifilide e il primo test treponemico è un risultato falso positivo.Per diagnosticare la neurosifilide vengono utilizzati anche metodi strumentali: risonanza magnetica e tomografia computerizzata, elettroencefalografia. I risultati degli studi di neuroimaging non invasivi per la neurosifilide non sono specifici e vengono utilizzati per valutare l'entità della lesione e la diagnosi topica.
La diagnosi di neurosifilide è considerata confermata se il paziente ha una sifilide sierologicamente provata, indipendentemente dallo stadio, e un risultato positivo del RMP (RPR) con il liquido cerebrospinale.
La diagnosi di neurosifilide è considerata probabile quando:
- il paziente ha la sifilide sierologicamente provata, indipendentemente dallo stadio;
- la presenza di sintomi neurologici/psichiatrici/oftalmologici/otologici che non possono essere spiegati da altri motivi;
- risultato negativo del RMP (RPR) con liquido cerebrospinale;
- la presenza di pleocitosi (più di 5 cellule in 1 mm 3 di liquido cerebrospinale) e/o un aumento dei livelli proteici (più di 0,5 g/l), che non può essere causato da altre malattie.
La diagnosi viene stabilita sulla base dell'anamnesi della madre, delle manifestazioni cliniche, dei dati radiografici e dei risultati dei test sierologici (RMP/RPR, ELISA, RPGA, RIBT, RIF).
Secondo i criteri dell'OMS (1999), un caso di sifilide congenita è considerato confermato quando Tr. pallidum mediante microscopia a campo oscuro, PCR o IHC su materiale ottenuto da secrezioni cutanee, liquido amniotico, tessuto placentare, cordone ombelicale o campioni autoptici.
Si considera morte per sifilide congenita la morte di un feto che si verifica dopo la 20a settimana di gravidanza o con un peso corporeo superiore a 500 grammi, in presenza di sifilide non trattata o non adeguatamente trattata nella madre.
La sifilide congenita è considerata probabile se:
- la madre del neonato non ha ricevuto cure o ha ricevuto cure inadeguate (dopo la 32a settimana di gravidanza o con farmaci antibatterici di riserva) durante la gravidanza (indipendentemente dalla presenza di segni della malattia nel bambino);
- con risultato TT positivo in un bambino e presenza di almeno uno dei seguenti criteri: manifestazioni di sifilide congenita durante un esame fisico o una radiografia delle ossa lunghe; RMP positivo nel liquido cerebrospinale, pleocitosi o iperproteinarchia (in assenza di altri motivi); rilevamento delle IgM 19S nel test RIF - abs o RPGA, rilevamento delle IgM mediante ELISA o IB.
Quando si diagnostica la sifilide congenita precoce con sintomi, è necessario tenere presente che l'osteocondrite di grado I senza altri sintomi di sifilide congenita non può servire come segno di sifilide congenita, poiché cambiamenti simili possono essere osservati in altre malattie e anche nei bambini sani.
La diagnosi di sifilide congenita precoce deve essere effettuata tenendo conto dei seguenti criteri principali:
- rilevamento delle manifestazioni cliniche della malattia in un bambino;
- rilevamento del Treponema pallidum utilizzando metodi di laboratorio diretti;
- risultati positivi delle reazioni sierologiche nel bambino (il sangue viene prelevato parallelamente al sangue della madre, esaminato negli stessi test, RMP/RPR e RPGA - in una versione quantitativa);
- la presenza di cambiamenti patologici nel liquido cerebrospinale;
- la presenza di cambiamenti radiologicamente accertati nelle ossa tubolari lunghe;
- identificare segni macroscopici e patomorfologici di cambiamenti nella placenta, nel cordone ombelicale, negli organi interni;
- rilevamento di sifilide manifesta o latente nella madre, confermato dai risultati dei metodi diagnostici diretti e/o sierologici.
Va ricordato che nei neonati il livello di anticorpi nel siero è basso e, anche in presenza di evidenti segni clinici di sifilide congenita precoce, alcune reazioni sierologiche possono risultare negative e possono rimanere negative per 4-12 settimane di vita del neonato. se è stato infettato alla fine della gravidanza. Allo stesso tempo, i risultati positivi delle reazioni sierologiche possono essere una conseguenza del trasporto transplacentare passivo degli anticorpi materni. Questi anticorpi scompaiono entro 3-6 mesi dalla nascita e le reazioni sierologiche diventano gradualmente negative.
Se il titolo di RMP/RPR nel siero del neonato è 4 o più volte superiore al titolo di queste reazioni nel siero della madre, o se durante i primi 3 mesi di vita del bambino si verifica un aumento di almeno quattro volte nel titolo di RMP/RPR rispetto a quello iniziale, questo è considerato indicatore di sifilide congenita. Tuttavia, questa situazione si osserva solo nel 30% dei bambini con sifilide congenita precoce, pertanto l'assenza di un titolo NTT in un bambino quattro volte superiore a quello materno non esclude la sifilide congenita.Gli anticorpi IgM antitreponemici specifici vengono rilevati mediante IgM- ELISA, IgM-IB, IgM-RIF-abs solo nel 75-80% dei neonati con sifilide congenita precoce clinicamente manifesta. Pertanto, anche i risultati negativi dei test IgM non escludono la sifilide congenita.
La sifilide congenita tardiva può essere diagnosticata tenendo conto di:
- manifestazioni cliniche della malattia: ciascuna delle manifestazioni incluse nella triade di Hutchinson ha significato diagnostico; i probabili segni e distrofie (stigmi della dismorfogenesi) vengono presi in considerazione in combinazione con quelli attendibili o in combinazione con i dati dell'esame sierologico e dell'anamnesi. L'individuazione delle sole distrofie, senza altri segni di sifilide, non consente di confermare la diagnosi, poiché le distrofie possono essere una manifestazione di altre malattie croniche e intossicazioni nei genitori (alcolismo, toxoplasmosi, malattie endocrine, ecc.) e nei bambini (tubercolosi, rachitismo , ecc.), e anche in persone praticamente sane.
- risultati positivi delle reazioni sierologiche: gli NTT sono positivi nel 70-80% dei pazienti, TT - nel 92-100%;
- la madre ha una forma tardiva di sifilide;
- la storia medica della madre, compresa quella ostetrica, nonché i risultati dell’esame del padre e degli altri figli della famiglia.
Diagnosi delle lesioni sifilitiche degli organi interni e del sistema muscolo-scheletrico sulla base di manifestazioni cliniche, dati provenienti da studi strumentali (radiografia, ultrasuoni, risonanza magnetica, tomografia computerizzata) e studi di laboratorio (sierologici, patomorfologici).
Criteri per la diagnosi precoce della sifilide viscerale:
- il rilevamento durante l'esame patomorfologico di un campione bioptico di infiltrazione infiammatoria linfoistioplasmacitica e Treponema pallidum (utilizzando metodi IHC e argentatura) è la prova della natura specifica della lesione;
Criteri per la diagnosi della sifilide viscerale tardiva:
- il paziente ha la sifilide sierologicamente accertata;
- la presenza di sintomi clinici di danno all'organo interessato;
- il rilevamento dell'infiammazione granulomatosa durante l'esame patomorfologico di un campione bioptico è la prova della natura specifica della lesione;
- dinamica positiva del processo sullo sfondo di una terapia specifica.
La diagnosi differenziale viene effettuata:
Sifilide primaria: con balanopostite erosiva, herpes genitale, tricomoniasi, piodermite cancriforme, cancro della pelle, cancroide molle, linfogranuloma venereo, donovanosi, ulcera vulvare acuta di Chaplin-Lipschütz, cancrena fulminante dei genitali, tromboflebite e flebolinfangite dei genitali;
Sifilide secondaria: sifilide maculata - con infezioni acute (rosolia, morbillo, tifo e tifo), toxiderma, pitiriasi versicolor, pitiriasi versicolor, marmorizzazione della pelle, macchie da punture di insetti; sifilide papulare - con parapsoriasi guttata, lichen planus e psoriasi; quando le papule sono localizzate sui palmi e sulle piante dei piedi - con psoriasi, eczema, micosi dei piedi e delle mani; papule erosive dei genitali - con follicolite, mollusco contagioso; condilomi lata - con verruche genitali, pemfigo vegetante, emorroidi; sifilide papulopustolosa: acne - con acne volgare (giovanile), tubercolosi papulonecrotica della pelle, vasculite allergica nodulare, acne con iodio o bromuro, follicolite professionale oleosa; vaiolo - con varicella; simile all'impetigine - con impetigine volgare; ectima sifilitico - con ectima vulgaris; rupie sifilitiche - con psoriasi; sifilide vescicolare - con eruzioni erpetiche; danno alle mucose - con angina lacunare, difterite della faringe, angina di Plaut-Vincent, lichen planus, leucoplachia, lupus eritematoso, candidosi, eritema multiforme, pemfigoide bolloso, herpes, vero pemfigo, stomatite aftosa, glossite esfoliativa; leucoderma sifilitico - con pitiriasi versicolor, leucoderma dopo la risoluzione di altre dermatosi (psoriasi, parapsoriasi, ecc.), vitiligine; alopecia sifilitica - con alopecia diffusa di eziologia non specifica, ampia alopecia focale, alopecia seborroica, alopecia cicatriziale (pseudopelade di Broca), tricomicosi , lupus rosso discoide e disseminato, lichen planus;
Sifilide terziaria: sifilide tubercolare - con lupus tubercolare, lebbra di tipo tubercoloide, acne conglobata, granuloma anulare, basalioma, sarcoidosi di Besnier-Beck-Schaumann, ectima volgare, ulcere varicose delle gambe, leishmaniosi cutanea, necrobiosi lipoide, vasculite nodulare necrotica, piodermite ulcerosa cronica , psoriasi; gumma - con scrofuloderma, tubercolosi indurente della pelle, ectima volgare, piodermite cronica ulcerosa, cancro spinocellulare, ectima sifilitico, basalioma ulcerato, linfonodi lepromatosi, ulcere varicose, eritema nodoso, vasculite nodulare allergica, pannicolite febbrile nodulare di Weber-Christian, leishmaniosi cutanea, lesioni e neoplasie tubercolari; roseola terziaria - con vari eritemi (eritema figurato persistente di Vende, eritema migratorio cronico di Afzelius - Lipshütz, eritema anulare centrifugo di Darier), nonché con eruzioni cutanee chiazzate nella lebbra;
Risultati positivi dell'esame sierologico con forme latenti di sifilide - con reazioni sierologiche false positive alla sifilide;
Neurosifilide- con meningite di qualsiasi eziologia, perdita dell'udito neurosensoriale di varia origine, crisi ipertensiva, mielite di diversa eziologia, tumore del midollo spinale, trombosi dei vasi del midollo spinale, forma spinale della sclerosi multipla; disturbi mentali con paralisi progressiva - con nevrastenia, psicosi maniaco-depressiva, schizofrenia, aterosclerosi, psicosi senile, tumore al cervello (soprattutto dei lobi frontali); disturbi neurologici con tabe dorsali - con traumi al cervello e al midollo spinale, malattie infettive acute con danno al sistema nervoso ( febbre tifoide, influenza), intossicazione cronica a lungo termine (arsenico, alcol); atrofia tabetica primaria dei nervi ottici - con atrofia dei nervi ottici di diversa eziologia, più spesso tubercolare; gummas - con neoplasie del cervello e del midollo spinale.
- oftalmologo, neurologo, otorinolaringoiatra - per bambini con sospetta sifilide congenita;
- un oftalmologo e un neurologo - per tutti i pazienti con sifilide acquisita;
- se si sospetta una lesione specifica degli organi interni, del sistema muscolo-scheletrico, ecc. - consultazioni di specialisti in base a reclami e / o cambiamenti patologici durante l'esame strumentale.
Obiettivi del trattamento
Il trattamento specifico viene effettuato con l'obiettivo della cura eziologica del paziente creando una concentrazione treponemocida del farmaco antimicrobico nel sangue e nei tessuti e, in caso di neurosifilide, nel liquido cerebrospinale.
Il trattamento preventivo viene effettuato per prevenire la sifilide per le persone che hanno avuto rapporti sessuali e stretti contatti familiari con pazienti affetti da forme precoci di sifilide, se non sono trascorsi più di 2 mesi dal contatto.
Il trattamento preventivo per prevenire la sifilide congenita viene effettuato: a) donne incinte trattate per la sifilide prima della gravidanza, ma che rimangono positive ai test sierologici non treponemici; b) donne incinte che hanno ricevuto cure specifiche per la sifilide durante la gravidanza; c) neonati nati senza manifestazioni di sifilide da madre non trattata o non adeguatamente trattata durante la gravidanza (trattamento specifico iniziato dopo la 32a settimana di gravidanza, violazione o modifica dei regimi terapeutici approvati); d) neonati le cui madri, se indicate durante la gravidanza, non hanno ricevuto cure preventive.
Il trattamento di prova (trattamento ex juvantibus) nell'ambito dello specifico viene effettuato con il sospetto di una lesione specifica degli organi interni, del sistema nervoso e del sistema muscolo-scheletrico, quando la diagnosi non può essere confermata da dati sierologici e clinici convincenti.
Note generali sulla terapia
Penicilline:
- durant: bicillina-1 (dibenziletilendiammina sale di benzilpenicillina, altrimenti - benzatina benzilpenicillina), combinato: bicillina-5 (dibenziletilendiammina e novocaina e sodio solipenicillina in un rapporto di 4: 1);
- durata media: sale di benzilpenicillina e novocaina;
- solubile in acqua: benzilpenicillina sale sodico cristallino;
- semisintetico: ampicillina sale sodico, oxacillina sale sodico.
Tetracicline: doxiciclina.
Macrolidi: eritromicina.
Cefalosporine: ceftriaxone.
Il farmaco di scelta per il trattamento della sifilide è la benzilpenicillina. Si raccomanda che il trattamento dei pazienti con sifilide viscerale venga effettuato in ambito ospedaliero - dermatovenerologico o terapeutico/cardiologico, tenendo conto della gravità della lesione. Il trattamento viene effettuato da un dermatovenerologo, che prescrive un trattamento specifico, insieme a un terapista/cardiologo, che consiglia la terapia concomitante e sintomatica.
Il trattamento dei pazienti con forme clinicamente manifeste di neurosifilide viene effettuato in un ospedale neurologico/psichiatrico a causa della necessità della partecipazione attiva di un neurologo/psichiatra nel trattamento e nell'osservazione del paziente, della gravità della sua condizione e della probabilità di aggravamento o comparsa di sintomi neurologici durante la terapia antibatterica. Il trattamento specifico è prescritto da un dermatovenerologo.
I pazienti con forme asintomatiche di neurosifilide possono ricevere assistenza medica completa in un ospedale dermatovenerologico. La questione della terapia preparatoria e sintomatica viene decisa congiuntamente da un dermatovenerologo, un neurologo, uno psichiatra e, se necessario, un oculista.
Indicazioni per il ricovero ospedaliero
- sospetto della presenza o diagnosi accertata di neurosifilide;
- sospetto della presenza o diagnosi accertata di sifilide cardiovascolare e altre lesioni viscerali;
- lesione sifilitica del sistema muscolo-scheletrico;
- sifilide tardiva latente e non specificata;
- sifilide terziaria;
- sifilide nelle donne in gravidanza;
- sifilide congenita e acquisita nei bambini;
- tutte le forme della malattia che possono essere trattate con penicillina idrosolubile;
- indicazione nell'anamnesi di intolleranza ai farmaci antibatterici; concomitante infezione da HIV;
- lavoratori di professioni epidemiologicamente significative (elencate nell'Ordine del Ministero della Salute e dello Sviluppo Sociale della Federazione Russa n. 302n del 12 aprile 2011), che possono essere fonti di diffusione della sifilide a causa delle caratteristiche della produzione o del lavoro ( servizio) che svolgono;
- tutte le forme della malattia in assenza della possibilità di fornire assistenza sanitaria specialistica primaria nel territorio di residenza del paziente;
- persone senza fissa dimora.
Trattamento preventivo
- Bicillina-5 (B) 1,5 milioni di unità 2 volte a settimana per via intramuscolare, 2 iniezioni per ciclo
- benzilpenicillina sale di novocaina (C) 600 mila unità 2 volte al giorno per via intramuscolare per 7 giorni.
- bicillina-1 (A) 2,4 milioni di unità per via intramuscolare una volta (il farmaco viene iniettato in 1,2 milioni di unità in ciascun muscolo gluteo massimo, diluito con una soluzione di lidocaina all'1%).
È preferibile una singola dose di penicillina a lunga durata (benzatina benzilpenicillina): non sono stati descritti fallimenti terapeutici e allo stesso tempo ha la massima compliance.
Trattamento di pazienti con sifilide primaria
- Bicillina-1 (A) 2,4 milioni di unità 1 volta ogni 5 giorni per via intramuscolare, 3 iniezioni per ciclo
- bicillin-5 (B) 1,5 milioni di unità 2 volte a settimana per via intramuscolare, per un ciclo di 5 iniezioni
- benzilpenicillina sale di novocaina (C) 600 mila unità 2 volte al giorno per via intramuscolare per 14 giorni
- benzilpenicillina sale sodico cristallino (B) 1 milione di unità ogni 4 ore (6 volte al giorno) per via intramuscolare per 14 giorni.
Il farmaco di scelta è la penicillina durant (benzatina benzilpenicillina), poiché è il più comodo da usare. I farmaci di media durata o la penicillina idrosolubile vengono utilizzati quando è necessario curare un paziente in ospedale (per malattie complicate, pazienti con aggravamento somatico, ecc.).
Trattamento di pazienti con sifilide latente secondaria e precoce
- benzilpenicillina sale di novocaina (C) 600 mila unità 2 volte al giorno per via intramuscolare per 28 giorni
- benzilpenicillina sale sodico cristallino (B) 1 milione di unità ogni 4 ore (6 volte al giorno) per via intramuscolare per 28 giorni,
- Bicillina-1 (A) 2,4 milioni di unità 1 volta in 5 giorni per via intramuscolare, per un ciclo di 6 iniezioni (per la sifilide secondaria).
Nei pazienti con una durata della malattia superiore a 6 mesi, si raccomanda di utilizzare il sale di benzilpenicillina novocaina o il sale cristallino di benzilpenicillina sodica.
Trattamento di pazienti con sifilide terziaria, latente tardiva e latente non specificata
- benzilpenicillina sale sodico cristallino (B) 1 milione di unità ogni 4 ore (6 volte al giorno) per via intramuscolare per 28 giorni, dopo 2 settimane - un secondo ciclo di trattamento con benzilpenicillina sale sodico cristallino in dosi simili per 14 giorni, o uno dei “ “media” durata dei farmaci (benzilpenicillina sale di novocaina)
- benzilpenicillina sale di novocaina (C) 600 mila unità 2 volte al giorno per via intramuscolare per 28 giorni, dopo 2 settimane - un secondo ciclo di trattamento con benzilpenicillina sale di novocaina in una dose simile per 14 giorni.
Trattamento di pazienti con sifilide viscerale precoce
- benzilpenicillina sale sodico cristallino (B) 1 milione di unità ogni 4 ore (6 volte al giorno) per via intramuscolare per 28 giorni
- benzilpenicillina sale di novocaina (C) 600 mila unità 2 volte al giorno per via intramuscolare per 28 giorni.
Trattamento di pazienti con sifilide viscerale tardiva
Il trattamento inizia con una preparazione di 2 settimane con farmaci antibatterici ad ampio spettro (doxiciclina, eritromicina). Poi si passa alla terapia con penicillina:
- benzilpenicillina sale sodico cristallino (d) 1 milione di unità ogni 4 ore (6 volte al giorno) per via intramuscolare per 28 giorni, dopo 2 settimane - un secondo ciclo di trattamento con benzilpenicillina sale sodico cristallino in una dose simile per 14 giorni
- benzilpenicillina sale di novocaina (d) 600 mila unità 2 volte al giorno per via intramuscolare per 28 giorni, dopo 2 settimane - un secondo ciclo di trattamento con benzilpenicillina sale di novocaina in una dose simile per 14 giorni.
Trattamento di pazienti con neurosifilide precoce
- benzilpenicillina sale cristallino sodico (d) 12 milioni di unità 2 volte al giorno per via endovenosa per 20 giorni. Una singola dose del farmaco viene diluita in 400 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e somministrata per via endovenosa nell'arco di 1,5-2 ore. Le soluzioni vengono utilizzate immediatamente dopo la preparazione. Alla fine del ciclo di iniezioni endovenose - 1 iniezione di bicillina-1 alla dose di 2,4 milioni di unità
- benzilpenicillina sale sodico cristallino (d) 4 milioni di unità 6 volte al giorno per via endovenosa in flusso per 20 giorni. Una singola dose del farmaco viene diluita in 10 ml di soluzione isotonica di cloruro di sodio e somministrata per via endovenosa lentamente nell'arco di 3-5 minuti nella vena cubitale. Alla fine del ciclo di iniezioni endovenose: 1 iniezione di bicillina-1 alla dose di 2,4 milioni di unità.
Per prevenire una reazione di esacerbazione (sotto forma di comparsa o peggioramento di sintomi neurologici) nei primi 3 giorni di terapia con penicillina, si raccomanda di assumere prednisolone in una dose giornaliera decrescente di 90-60-30 mg (una volta al mattino ).
Trattamento di pazienti con neurosifilide tardiva
- benzilpenicillina sale cristallino sodico (d) 12 milioni di unità 2 volte al giorno per via endovenosa per 20 giorni. Alla fine di un ciclo di iniezioni endovenose di 20 giorni: 1 iniezione di bicillina-1 alla dose di 2,4 milioni di unità. 2 settimane dopo l'iniezione di bicillina-1, viene effettuato un secondo ciclo di trattamento secondo uno schema simile
- benzilpenicillina sale sodico cristallino (d) 4 milioni di unità 6 volte al giorno per via endovenosa in flusso per 20 giorni. Alla fine di un ciclo di iniezioni endovenose di 20 giorni: 1 iniezione di bicillina-1 alla dose di 2,4 milioni di unità una volta ogni 5 giorni. 2 settimane dopo l'iniezione di bicillina-1, viene effettuato un secondo ciclo di trattamento secondo uno schema simile.
Nei pazienti con paralisi progressiva, per prevenire l'esacerbazione dei sintomi psicotici durante un trattamento specifico, all'inizio della terapia è indicato l'uso di prednisolone nelle dosi sopra indicate.Per le gengive del cervello e del midollo spinale, l'uso del prednisolone in si raccomanda il parallelo con la terapia con penicillina durante tutto il primo ciclo di trattamento; l'uso del prednisolone può precedere di diversi giorni l'inizio della terapia antibatterica, il che contribuisce alla regressione dei sintomi clinici della malattia.
I pazienti devono essere avvertiti della possibile reazione dell'organismo al trattamento. Le organizzazioni mediche in cui viene effettuata la terapia devono disporre di strutture di assistenza di emergenza.
1. Reazione di esacerbazione (Jarisch-Herxheimer).
Una reazione di esacerbazione si osserva nel 30% dei pazienti con sifilide precoce. Nella maggior parte dei pazienti, le manifestazioni cliniche della reazione di esacerbazione iniziano 2-4 ore dopo la prima somministrazione del farmaco antibatterico, raggiungono la massima gravità dopo 5-7 ore e la condizione ritorna normale entro 12-24 ore. I principali sintomi clinici sono brividi e un forte aumento della temperatura corporea (fino a 39 °C, talvolta anche più elevata). Altri sintomi della reazione sono malessere generale, mal di testa, nausea, dolori muscolari e articolari, tachicardia, aumento della respirazione, diminuzione della pressione sanguigna e leucocitosi. Con la sifilide secondaria, le eruzioni rosee e papulari diventano più numerose, luminose, gonfie, a volte gli elementi si fondono per abbondanza (la cosiddetta reazione di esacerbazione locale). In alcuni casi, sullo sfondo di una reazione di esacerbazione, le sifilidi secondarie compaiono per la prima volta in luoghi dove non erano presenti prima del trattamento. Occasionalmente, i pazienti possono sviluppare psicosi, ictus, sindrome convulsiva e insufficienza epatica. Una reazione di esacerbazione rapidamente transitoria di solito non richiede alcun trattamento speciale. Tuttavia, lo sviluppo di una pronunciata reazione di esacerbazione dovrebbe essere evitato:
- nel trattamento delle donne incinte, poiché può provocare parto prematuro, disturbi tossici nel feto e natimortalità;
- nei pazienti con neurosifilide, poiché una reazione di esacerbazione può provocare il progressivo sviluppo di sintomi neurologici;
- in pazienti con danni all'organo della vista;
- in pazienti con sifilide viscerale, in particolare mesaortite sifilitica.
La febbre alta e la sindrome da intossicazione grave possono essere pericolose nei pazienti con patologia cronica del sistema cardiovascolare, gravi malattie somatiche in fase di scompenso. Per evitare una reazione esacerbata, si raccomanda nei primi 3 giorni di terapia con penicillina di prescrivere prednisolone per via orale o intramuscolare 60-90 mg al giorno (una volta al mattino) o in un dosaggio decrescente - 75-50-25 mg al giorno.
2. Reazione alla somministrazione intramuscolare di preparati di penicillina ad azione prolungata (sindrome di Hine).
Può verificarsi dopo qualsiasi iniezione del farmaco. Caratterizzato da vertigini, tinnito, paura della morte, pallore, parestesia, visione offuscata, pressione alta, immediatamente dopo l'iniezione possono verificarsi una perdita di coscienza a breve termine, allucinazioni o convulsioni. Dura entro 20 minuti. I sintomi possono essere espressi in vari gradi, da lievi a gravi. La reazione è differenziata dallo shock anafilattico, in cui si verifica una forte diminuzione della pressione sanguigna.
Trattamento: 1) riposo completo, silenzio, posizione orizzontale del corpo del paziente; 2) prednisolone 60-90 mg o desametasone 4-8 mg per via endovenosa o intramuscolare; 3) suprastin o difenidramina 1 ml di soluzione all'1% per via intramuscolare; 4) per l'ipertensione - papaverina 2 ml di soluzione al 2% e dibazolo 2 ml di soluzione all'1% per via intramuscolare. Se necessario, è indicata la consultazione con uno psichiatra e l'uso di sedativi e antipsicotici.
3. Sindrome di Nicolau
Complesso sintomatologico di complicanze dopo somministrazione intraarteriosa di farmaci durevoli a base di penicillina o altri farmaci a struttura cristallina, caratterizzato da un'improvvisa ischemia nel sito di iniezione, dallo sviluppo di dolorose macchie bluastre irregolari (livedo) seguite dalla formazione di vesciche. e necrosi della pelle, in alcuni casi si sviluppa paralisi flaccida dell'arto in cui è stata iniettata l'arteria, è stato introdotto il farmaco, in rari casi - paralisi trasversale. Ematuria macroscopica e feci con sangue si osservano come complicanze a lungo termine. Nel sangue - leucocitosi. Finora i casi sono stati rilevati solo nella pratica pediatrica.
4. Neurotossicità- convulsioni (più spesso nei bambini), quando si utilizzano dosi elevate di penicillina, soprattutto in caso di insufficienza renale.
5. Squilibrio elettrolitico- nei pazienti con insufficienza cardiaca, quando vengono somministrate grandi dosi di benzilpenicillina sale sodico, l'edema può aumentare (1 milione di unità del farmaco contiene 2,0 mmol di sodio).
6. Reazioni allergiche- tossicoderma, orticaria, edema di Quincke, mal di testa, febbre, dolori articolari, eosinofilia, ecc. - quando viene somministrata penicillina, si verificano nel 5-10% dei pazienti. La complicazione più pericolosa è lo shock anafilattico, che ha un tasso di mortalità fino al 10%.
7. Shock anafilattico caratterizzato da paura della morte imminente, sensazione di calore in tutto il corpo, perdita di coscienza, pelle pallida, sudore freddo e appiccicoso, tratti del viso appuntiti, respirazione superficiale frequente, polso filiforme, bassa pressione sanguigna.Trattamento: 1) adrenalina 0,5 ml Soluzione allo 0,1% somministrata nel sito di iniezione del farmaco; 2) adrenalina 0,5 ml soluzione allo 0,1% per via endovenosa o intramuscolare; 3) prednisolone 60-90 mg o desametasone 4-8 mg per via endovenosa o intramuscolare; 4) suprastin o difenidramina 1 ml di soluzione all'1% per via intramuscolare, 5) calcio gluconato 10 ml di soluzione al 10% per via intramuscolare, se la respirazione è difficile - aminofillina 10 ml di soluzione al 2,4% per via endovenosa lentamente.
Controindicazioni all'uso dei farmaci penicillinici- 1. Intolleranza alla benzilpenicillina, ai suoi preparati ad azione prolungata e ai derivati semisintetici.
- 2. I preparati di penicillina ad azione prolungata devono essere prescritti con cautela a pazienti con ipertensione grave, che hanno sofferto in passato di infarto miocardico, con malattie delle ghiandole endocrine, con malattie gastrointestinali acute, tubercolosi attiva e con malattie del sistema emopoietico .
Attualmente, data la disponibilità di metodi di trattamento efficaci e a breve termine, l’individuazione della sifilide non costituisce un’indicazione medica per l’interruzione della gravidanza. La decisione di mantenere o interrompere la gravidanza spetta alla donna. Il ruolo del medico è quello di fornire tempestivamente un trattamento adeguato (va iniziato prima della 32a settimana di gravidanza ed effettuato con penicilline di media durata, penicillina sodica, penicilline semisintetiche o ceftriaxone) e fornire supporto psicologico alla gestante.
Trattamento specifico per le donne in gravidanza, indipendentemente dall'età gestazionale, vengono eseguiti benzilpenicillina sale sodico cristallino o farmaci di "media" durata (benzilpenicillina sale di novocaina), nonché il trattamento di donne non incinte, secondo uno dei metodi proposti in queste raccomandazioni, in conformità con la diagnosi accertata.
Trattamento preventivo viene effettuato a partire dalla 20a settimana di gravidanza, ma se il trattamento specifico viene iniziato tardi, subito dopo. I farmaci, le singole dosi e la frequenza di somministrazione corrispondono a quelli per il trattamento specifico. La durata della terapia preventiva è di 10 giorni e, se vi sono informazioni sull'inadeguatezza del trattamento specifico, il trattamento preventivo dovrebbe durare 20 giorni (come ulteriore). Se a una donna incinta viene diagnosticata "sifilide tardiva o sifilide non specificata come precoce o tardivo”, un secondo ciclo di trattamento specifico, che, di regola, viene effettuato alla 20a o più settimana di gravidanza, dovrebbe essere considerato un trattamento profilattico. Nei casi in cui è stato effettuato un trattamento specifico e preventivo adeguato, il parto può avvenire di norma in un ospedale di maternità generale. Un bambino nato senza segni di sifilide congenita da una donna che ha ricevuto una terapia specifica e preventiva completa non ha bisogno di cure.
Trattamento specifico dei bambini con sifilide congenita precoce
benzilpenicillina sale sodico cristallino (d):
- bambini di età inferiore a 1 mese - 100mila unità per kg di peso corporeo al giorno, suddivise in 4 iniezioni (ogni 6 ore), per via intramuscolare;
- bambini da 1 a 6 mesi - 100mila unità per kg di peso corporeo al giorno, suddivise in 6 iniezioni (ogni 4 ore), per via intramuscolare;
- bambini di età superiore a 6 mesi - 75 mila unità per kg di peso corporeo al giorno per via intramuscolare;
- bambini di età superiore a 1 anno - 50 mila unità per kg di peso corporeo al giorno per via intramuscolare:
entro 20 giorni per sifilide congenita precoce latente; entro 28 giorni - per sifilide congenita precoce manifesta, compreso danno al sistema nervoso centrale, confermato da reazioni sierologiche positive del liquido cerebrospinale. Se la madre rifiuta di eseguire una puntura lombare per il bambino, anche il corso del trattamento dovrebbe essere di 28 giorni
benzilpenicillina sale di novocaina (d) 50mila unità per kg di peso corporeo al giorno, suddivise in 2 iniezioni (ogni 12 ore), per via intramuscolare: - per 20 giorni per sifilide congenita precoce latente - per 28 giorni - per sifilide congenita precoce manifesta.
Quando si indica la presenza di reazioni allergiche alla penicillina, vengono utilizzati farmaci di riserva:
- Ceftriaxone (d) per i bambini nei primi due mesi di vita viene prescritto alla dose di 50 mg per kg di peso corporeo al giorno in 2 somministrazioni, per i bambini da due mesi a 2 anni - alla dose di 80 mg per kg di peso corporeo al giorno in 2 somministrazioni. La durata del trattamento per la sifilide congenita precoce latente è di 20 giorni, per la sifilide congenita precoce manifesta, incluso con danno al sistema nervoso centrale, di 28 giorni.
- ampicillina sale sodico 100mila unità per kg di peso corporeo 2 volte al giorno da 1 a 8 giorni di vita, 3 volte al giorno - da 9 a 30 giorni di vita, 4 volte al giorno - dopo 1 mese di vita. Per le forme latenti di sifilide congenita precoce, la durata del trattamento è di 20 giorni, per le forme manifeste, comprese quelle con danno al sistema nervoso centrale, di 28 giorni.
Trattamento specifico dei bambini affetti da sifilide congenita tardiva
- benzilpenicillina sale cristallino sodico (d) 50mila unità per kg di peso corporeo al giorno, suddivise in 6 iniezioni (ogni 4 ore), per via intramuscolare per 28 giorni; dopo 2 settimane - un secondo ciclo di trattamento con benzilpenicillina sale sodico cristallino in una dose simile per 14 giorni.
- benzilpenicillina sale di novocaina (d) 50mila unità per kg di peso corporeo al giorno, suddivise in 2 iniezioni (ogni 12 ore), per via intramuscolare per 28 giorni; dopo 2 settimane - un secondo ciclo di trattamento con benzilpenicillina con sale di novocaina in una dose simile per 14 giorni.
Quando si indica la presenza di reazioni allergiche alla penicillina:
- Ceftriaxone (d) per i bambini dai 2 ai 12 anni viene prescritto alla dose di 80 mg per kg di peso corporeo al giorno in due dosi, per i bambini di età superiore ai 12 anni - alla dose di 1-2 g al giorno. Per la sifilide congenita tardiva manifesta o latente, la durata del primo ciclo di trattamento è di 28 giorni; dopo 2 settimane, viene effettuato un secondo ciclo di trattamento con ceftriaxone alla dose simile per 14 giorni.
Il trattamento specifico della sifilide acquisita nei bambini viene effettuato secondo il metodo di trattamento degli adulti in conformità con la diagnosi, sulla base di dosi di farmaci antibatterici specifiche per età, tenendo conto del fatto che le bicilline domestiche sono controindicate per i bambini sotto i 2 anni di età e tetracicline per i bambini di età inferiore a 8 anni. Il calcolo dei preparati a base di penicillina per il trattamento dei bambini viene effettuato in base al peso corporeo del bambino: all'età di 6 mesi, il sale sodico della penicillina viene utilizzato in ragione di 100mila unità per kg di peso corporeo per giorno, all'età di oltre 6 mesi - al ritmo di 75mila unità per kg di peso corporeo al giorno e di età superiore a 1 anno - al ritmo di 50mila unità per kg di peso corporeo al giorno.
La dose giornaliera di sale di novocaina di penicillina e una singola dose di farmaci durant vengono utilizzati in ragione di 50 mila unità per kg di peso corporeo.La dose giornaliera è divisa in 6 dosi singole uguali per la penicillina idrosolubile e in due dosi per è il sale di novocaina.
Tenendo conto delle caratteristiche anatomiche e fisiologiche del sistema urinario nei neonati e nei bambini nel primo mese di vita, è consentito ridurre la frequenza della somministrazione della penicillina a 4 volte al giorno. Per evitare una reazione tossica dovuta alla morte massiccia di Treponema pallidum dopo le prime iniezioni di penicillina (esacerbazione della reazione di Herxheimer-Yarish-Lukashevich), nel primo giorno di trattamento, una singola dose di penicillina non deve superare le 5000 unità per iniezione. Dopo ogni iniezione il primo giorno sono necessari il controllo termometrico e il monitoraggio delle condizioni somatiche del bambino.
Trattamento preventivo indicato per tutti i bambini di età inferiore a 3 anni. Per i bambini più grandi, la questione del trattamento viene decisa individualmente, tenendo conto della forma della sifilide nell'adulto che ha avuto contatto, della localizzazione dell'eruzione cutanea, del grado di contatto del bambino con il paziente e viene effettuato secondo il metodo di trattamento preventivo degli adulti, basato su dosi di farmaci antibatterici specifiche per l'età.
Trattamento preventivo per i bambiniIl trattamento preventivo è indicato per i neonati nati senza manifestazioni di sifilide da una madre non trattata o trattata inadeguatamente durante la gravidanza (trattamento specifico iniziato dopo la 32a settimana di gravidanza con violazione o modifica dei regimi terapeutici approvati), nonché per i neonati la cui madre, se indicato , non hanno ricevuto cure preventive.
I farmaci, le singole dosi e la frequenza di somministrazione corrispondono a quelli per il trattamento specifico.
La durata della terapia per i neonati la cui madre, se indicata durante la gravidanza, non ha ricevuto un trattamento preventivo o ha ricevuto un trattamento inadeguato è di 10 giorni, i neonati nati senza manifestazioni di sifilide da una madre non trattata - 20 giorni.
Bambini nati da madri che hanno ricevuto un adeguato trattamento specifico prima della gravidanza e un trattamento preventivo durante la gravidanza, che al momento della nascita rimangono positivi per NTT con titoli persistentemente bassi (RMP)<1:2, РПР <1:4), профилактическое лечение не показано, если НТТ у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров НТТ у матери.
Un trattamento adeguato della madre deve essere considerato una terapia documentata effettuata in un istituto medico in conformità con la forma clinica e la durata della sifilide, con stretta aderenza ai dosaggi singoli e di ciclo e alla frequenza di somministrazione dei farmaci antibatterici.
Quando si indica la presenza di reazioni allergiche alla penicillina, vengono utilizzati farmaci di riserva:
- ceftriaxone (C): per il trattamento preventivo - 1,0 g 1 volta al giorno per via intramuscolare al giorno per 5 giorni; per il trattamento della sifilide primaria - 1,0 g 1 volta al giorno per via intramuscolare per 14 giorni; per il trattamento della sifilide latente secondaria e precoce - 1,0 g 1 volta al giorno per via intramuscolare per 28 giorni; per il trattamento delle forme tardive di sifilide - 1,0 g 1 volta al giorno per via intramuscolare per 28 giorni e dopo 2 settimane un secondo ciclo del farmaco in una dose simile per 14 giorni; per il trattamento precoce neurosifilide - 2,0 g 1 volta al giorno per via intramuscolare per 20 giorni, nei casi gravi (meningoencefalite sifilitica, meningite acuta generalizzata), è possibile l'uso endovenoso del farmaco e l'aumento della dose giornaliera a 4 g; per il trattamento della neurosifilide tardiva, due cicli di trattamento vengono effettuati in modo simile con un intervallo di 2 settimane tra i cicli.I regimi di trattamento per la sifilide con ceftriaxone sono stati sviluppati sulla base dello studio della farmacocinetica del ceftriaxone originale. Non sono stati condotti studi che abbiano esaminato l’efficacia della maggior parte dei preparati generici di ceftriaxone. Non ci sono dati sull'equivalenza (farmaceutica, farmacocinetica, terapeutica) dei farmaci generici ceftriaxone e del farmaco originale, senza studiare il quale è inaccettabile sostituire un farmaco con un altro,
- doxiciclina (C) 0,1 g 2 volte al giorno per via orale per 10 giorni per trattamento preventivo; 0,1 g 2 volte al giorno per via orale per 20 giorni - per il trattamento della sifilide primaria; 0,1 g 2 volte al giorno per via orale per 28 giorni - per il trattamento della sifilide latente secondaria e precoce,
- eritromicina (d) 0,5 g 4 volte al giorno per via orale per 10 giorni per trattamento preventivo; 0,5 g 4 volte al giorno per via orale per 20 giorni per il trattamento della sifilide primaria; 0,5 g 4 volte al giorno per via orale per 28 giorni per il trattamento della sifilide latente secondaria e precoce,
- sale sodico di oxacillina o sale sodico di ampicillina (d) 1 milione di unità 4 volte al giorno (ogni 6 ore) per via intramuscolare per 10 giorni per il trattamento preventivo; 1 milione di unità 4 volte al giorno (ogni 6 ore) per via intramuscolare per 20 giorni - per il trattamento della sifilide primaria; 1 milione di unità 4 volte al giorno (ogni 6 ore) per via intramuscolare per 28 giorni per il trattamento della sifilide latente secondaria e precoce.
Per le donne in gravidanza con intolleranza alla penicillina (anche semisintetica) e al ceftriaxone, a causa di una controindicazione ai farmaci tetraciclinici, si raccomanda di prescrivere l'eritromicina. Tuttavia, il bambino deve essere trattato con penicillina dopo la nascita perché l’eritromicina non attraversa la placenta.
- Negatività di reazioni sierologiche non specifiche - RMP (RPR, VdRL) - o diminuzione del titolo anticorpale di 4 o più volte (mediante 2 diluizioni del siero) entro 12 mesi dalla fine della terapia specifica per le forme precoci di sifilide.
- Negatività del RIBT (di solito non prima di 2-3 anni dalla fine del trattamento).
La negatività di RIF, ELISA e RPGA è estremamente rara. La persistenza di RIF, ELISA e RPGA positivi con NTT negativo in una persona che ha avuto la sifilide non è considerata un fallimento della terapia.
I criteri per l'efficacia del trattamento della neurosifilide sono:
- normalizzazione della pleocitosi entro 6 mesi dalla fine della terapia;
- scomparsa delle IgM specifiche e degli anticorpi anti-cardiolipine dal siero entro 6-12 mesi dalla fine della terapia. A volte la produzione di questi anticorpi può durare più di un anno, allora è importante tenere conto della dinamica della diminuzione dei titoli;
- assenza di nuovi sintomi neurologici e aumento dei sintomi neurologici esistenti.
- Persistenza o ricorrenza di manifestazioni cliniche (recidiva clinica).
- Un aumento sostenuto di 4 volte o più rispetto ai valori iniziali del titolo delle reazioni sierologiche aspecifiche.
- Positività ripetuta di NTT dopo un periodo di temporanea negatività in assenza di evidenza di reinfezione (recidiva sierologica).
- Persistenza persistente di NTT positivi senza tendenza a diminuire i titoli anticorpali entro 12 mesi dalla fine della terapia specifica per le forme precoci di sifilide (resistenza sierologica).
Se, entro 12 mesi dalla fine della terapia specifica per le forme precoci di sifilide, la positività di NTT e/o il titolo anticorpale diminuisce gradualmente (di almeno 4 volte), ma non si osserva una negatività completa di NTT, si verifica una negatività ritardata di NTT. dichiarato. L'osservazione clinica e sierologica di tali pazienti viene estesa a 2 anni, dopodiché viene decisa la questione dell'opportunità di prescrivere un trattamento aggiuntivo.
Un trattamento aggiuntivo è prescritto nei seguenti casi:
- se un anno dopo il trattamento completo delle forme precoci di sifilide non si è verificata una diminuzione di 4 volte nel titolo di RMP/RPR;
- se 1,5 anni dopo il trattamento completo delle forme precoci di sifilide non si osserva alcuna tendenza ad un'ulteriore diminuzione dei titoli/grado di positività di RMP/RPR;
- se dopo 2 anni dal trattamento completo delle forme precoci di sifilide non si è verificata la completa negatività di RMP/RPR;
- se 6 mesi dopo il trattamento completo della sifilide congenita precoce non si è verificata una diminuzione di 4 volte nel titolo di RMP/RPR.
Prima del trattamento aggiuntivo, sono indicati un riesame dei pazienti da parte di medici specialisti (dermatovenerologo, oculista, neurologo, terapista, otorinolaringoiatra) e un esame del liquido cerebrospinale, anche in assenza di sintomi neurologici clinici. Se viene rilevata una patologia specifica del sistema nervoso e degli organi interni, viene stabilita una diagnosi di sifilide neuro o viscerale e viene effettuato un trattamento specifico appropriato secondo i metodi di queste forme.
In assenza di patologie specifiche del sistema nervoso e degli organi interni, il trattamento aggiuntivo viene solitamente effettuato una/due volte con i seguenti farmaci:
- benzilpenicillina sale sodico cristallino (C) 1 milione di unità 6 volte al giorno (ogni 4 ore) per via intramuscolare per 28 giorni
- benzilpenicillina sale sodico cristallino (B) 12 milioni di unità 2 volte al giorno per via endovenosa per 14 giorni. A causa della necessità di mantenere la concentrazione treponemocida di penicillina per almeno 4 settimane, alla fine del ciclo di terapia, devono essere eseguite 3 iniezioni di bicillina-1 alla dose di 2,4 milioni di unità per via intramuscolare una volta ogni 5 giorni,
- ceftriaxone (d) 1,0 g 2 volte al giorno per via intramuscolare per 20 giorni.
Il trattamento aggiuntivo nei bambini viene effettuato secondo il metodo di trattamento degli adulti basato su dosi specifiche per età di farmaci antibatterici.
Indicazioni per un ulteriore ciclo di terapia dopo il trattamento della neurosifilide:
- il numero di cellule non ritorna alla normalità entro 6 mesi o, tornando alla normalità, aumenta nuovamente;
- entro 1 anno non si osserva diminuzione della positività di RMP/RPR nel liquido cerebrospinale;
- entro 2 anni non si osserva alcuna diminuzione significativa del contenuto proteico nel liquido cerebrospinale.
Il trattamento aggiuntivo in questo caso viene effettuato secondo i metodi per il trattamento della neurosifilide.
I livelli di proteine nel liquido cerebrospinale cambiano più lentamente rispetto alla citosi e ai test sierologici e talvolta richiedono fino a 2 anni per normalizzarsi. La persistenza di un livello proteico elevato ma decrescente con livelli di citosi normali e risultati negativi dei test sierologici non è un'indicazione per un ulteriore ciclo di terapia.
Si raccomanda alle persone che hanno avuto rapporti sessuali o stretti contatti familiari con pazienti con forme precoci di sifilide, per i quali non sono trascorsi più di 2 mesi dal contatto, di sottoporsi a un trattamento preventivo utilizzando uno dei metodi sopra indicati.
Le persone per le quali sono trascorsi da 2 a 4 mesi dal contatto con un paziente con sifilide precoce vengono sottoposte a un doppio esame clinico e sierologico con un intervallo di 2 mesi; se sono trascorsi più di 4 mesi dal contatto, viene effettuato un esame clinico e sierologico una tantum.
Il trattamento preventivo di un ricevente che ha ricevuto una trasfusione di sangue da un paziente affetto da sifilide viene effettuato secondo uno dei metodi raccomandati per il trattamento della sifilide primaria, se non sono trascorsi più di 3 mesi dalla trasfusione; se questo periodo è compreso tra 3 e 6 mesi, il ricevente viene sottoposto a controllo clinico e sierologico due volte con un intervallo di 2 mesi; Se sono trascorsi più di 6 mesi dalla trasfusione di sangue, viene eseguito un esame clinico e sierologico una tantum.
Adulti e bambini che hanno ricevuto un trattamento preventivo dopo contatti sessuali o familiari stretti con pazienti affetti da forme precoci di sifilide sono soggetti ad un unico esame clinico e sierologico 3 mesi dopo la fine del trattamento.
Il controllo sierologico clinico (CSC) dopo la fine del trattamento specifico viene effettuato una volta ogni 3 mesi durante il primo anno di osservazione e una volta ogni 6 mesi negli anni successivi con test non treponemici, una volta all'anno - con il corrispondente test treponemico, che veniva utilizzato per la diagnosi della malattia.
I pazienti con forme precoci di sifilide che hanno avuto risultati positivi di RMP/RPR prima del trattamento dovrebbero essere in CSC fino a quando i test sierologici non treponemici sono negativi, e poi per altri 6-12 mesi (durante i quali sono necessari 2 esami). La durata della CSC è determinata individualmente in base ai risultati del trattamento.
I pazienti con forme tardive di sifilide, nei quali i risultati dei test non treponemici spesso rimangono positivi dopo il trattamento, dovrebbero essere trattati con CSC per almeno 3 anni. La decisione di cancellare o estendere il controllo viene presa individualmente.
I pazienti con neurosifilide, indipendentemente dallo stadio, dovrebbero essere trattati con CSC per almeno 3 anni con monitoraggio obbligatorio della composizione del CSF una volta ogni 6-12 mesi. La persistenza di alterazioni patologiche (tenendo conto dei test non treponemici) è un'indicazione per un trattamento aggiuntivo.
La normalizzazione persistente della composizione del liquido cerebrospinale, anche se persistono manifestazioni cliniche residue, è un'indicazione per la cancellazione.
I bambini nati da madri sieropositive che non avevano la sifilide congenita, indipendentemente dal fatto che abbiano ricevuto o meno un trattamento preventivo, sono soggetti a osservazione per 1 anno. Il primo esame clinico e sierologico viene effettuato all'età di 3 mesi e comprende un esame da parte di un pediatra, consultazioni con un neurologo, oculista, otorinolaringoiatra e un esame sierologico completo. Se i risultati dell'esame sierologico sono negativi e non sono presenti sintomi clinici della malattia, l'esame viene ripetuto prima della cancellazione all'età di 1 anno. Negli altri casi l'esame viene effettuato a 6, 9 e 12 mesi di età.
I bambini che hanno ricevuto un trattamento specifico sono in CSC per 3 anni.
Se si verifica una recidiva clinica o sierologica, così come nei casi di positività persistente o negatività ritardata delle reazioni sierologiche, sono indicate le consultazioni con un terapista, un neurologo, un oculista, un otorinolaringoiatra, una puntura spinale e un esame sierologico clinico del partner sessuale. Il trattamento viene effettuato secondo le modalità precisate nella sezione “Ulteriori trattamenti”.
Cancellazione dal registroAl termine del periodo di osservazione viene effettuato un esame clinico e sierologico completo, comprendente RMP (o analoghi), RPGA, ELISA, se necessario, RIBT, RIF e consultazione con un terapista/pediatra, neurologo, oculista, otorinolaringoiatra.
Le persone che hanno ricevuto un ciclo completo di trattamento specifico per la sifilide, dopo la regressione dei sintomi clinici della malattia (in presenza di una forma manifesta di sifilide), possono lavorare negli istituti per bambini e negli esercizi di ristorazione pubblica.
I bambini che ricevono un trattamento specifico per la sifilide possono visitare una struttura di assistenza infantile dopo la scomparsa delle manifestazioni cliniche e il completamento del ciclo di trattamento specifico.
I pazienti con risultati positivi ai test non treponemici possono essere cancellati dal registro se sono soddisfatte le seguenti condizioni: 1) completare il trattamento specifico; 2) KSK da almeno 3 anni; 2) risultati favorevoli dell'esame del liquido cerebrospinale prima della cancellazione; 3) assenza di patologia clinica specifica previo consulto con specialisti (neurologo, oculista, otorinolaringoiatra, internista/pediatra); 4) assenza di sospetto di sifilide cardiovascolare durante l'esame ecografico del cuore e dell'aorta.
PrevenzioneLa prevenzione della sifilide comprende: educazione sanitaria; esame di screening di alcuni gruppi di popolazione ad alto rischio di infezione o di quei gruppi in cui la malattia porta a pericolose conseguenze sociali e mediche, nonché un trattamento specifico completo seguito da osservazione clinica e sierologica.
La prevenzione della sifilide congenita viene effettuata prima e dopo la nascita.
- La prevenzione prenatale comprende: lavorare con persone sane, fornire informazioni sulla possibilità di trasmissione intrauterina della sifilide e sulla necessità di cure prenatali precoci; esame sierologico tre volte delle donne in gravidanza (quando si visita una clinica prenatale, a 28-30 settimane e 2-3 settimane prima della nascita); quando viene rilevata la sifilide, viene somministrato un adeguato trattamento specifico e preventivo.
- La prevenzione postnatale della sifilide congenita consiste nel trattamento preventivo dei bambini.
La prevenzione individuale è assicurata dall'uso di metodi contraccettivi di barriera (preservativo). Dopo un rapporto sessuale accidentale non protetto, può essere effettuato indipendentemente con l'aiuto di agenti profilattici individuali (clorexidina bigluconato, miramistina).
Sifilide congenita precoce:
■• pelle;
■■ pelle e mucose;
■— viscerale.
Sifilitici congeniti precoci:
■*** laringite;
■*** oculopatia;
■■ osteocondropatia;
■*** faringite;
■—polmonite;
■___ rinite.
A50.1 Sifilide congenita latente precoce
Sifilide congenita senza manifestazioni cliniche, con una reazione sierologica positiva e un risultato negativo nello studio del liquido cerebrospinale, manifestata prima dei due anni.
A50.2 Sifilide congenita precoce, non specificata
Sifilide congenita NAS (non altrimenti specificata), manifestata prima dei due anni di età.
A50.3 Danno oculare sifilitico congenito tardivo
Cheratite interstiziale sifilitica congenita tardiva (H19.2).
Oculopatia sifilitica congenita tardiva (H58.8). La triade di Hutchinson (A50.5) è esclusa.
A50.4 Neurosifilide congenita tardiva (neurosifilide giovanile)
Demenza paralitica giovanile.
Giovanile:
■■ paralisi progressiva;
■■ tabe dorsale;
■*** taboparalisi.
Sifilitico congenito tardivo (th):
■transencefalite (G05.0);
■*** meningite (G01);
■■ polineuropatia (G63.0).
Se necessario, identificare qualsiasi problema correlato
disturbo mentale sinistro utilizzare un codice aggiuntivo. La triade di Hutchinson (A50.5) è esclusa.
A50.5 Altre forme di sifilide congenita tardiva con sintomi
Qualsiasi condizione sifilitica congenita specificata come tardiva o che si verifica due anni o più dopo la nascita.
Giunti Clutton (M03.1).
Hutchinson:
■*** denti;
■ṣ triade.
Congenito tardivo:
■■ sifilide cardiovascolare (198.);
■*** sifilitico:
- artropatia (M03.1);
- osteocondropatia (M90.2). Naso a sella sifilitico.
A50.6 Sifilide congenita tardiva latente
Sifilide congenita senza manifestazioni cliniche, con una reazione sierologica positiva e un test del liquido cerebrospinale negativo, manifestata all'età di due o più anni.
A50.7 Sifilide congenita tardiva, non specificata
Sifilide congenita NAS con esordio a 2 anni di età o più.
A50.9 Sifilide congenita non specificata
A51 Sifilide precoce
A51.0 Sifilide primaria degli organi genitali
Chancre sifilitico NAS.
A51.1 Sifilide primaria dell'area anale A51.2 Sifilide primaria di altre localizzazioni
A51.3 Sifilide secondaria della pelle e delle mucose
Condiloma lata. Sifilitici:
■*** alopecia (L99,8);
■*** leucodermia (L99.8);
■■ lesioni sulle mucose.
A51.4 Altre forme di sifilide secondaria
Sifilitici secondari:
■■ malattia infiammatoria degli organi pelvici femminili (N74.2);
■■ iridociclite (H22.0);
■■ linfoadenopatia;
■*** meningite (G01);
■*** miosite (M63.0);
■■ oculopatia NCA (H58.8);
■*** periostite (M90.1).
A51.5 Sifilide latente precoce
Sifilide (acquisita) senza manifestazioni cliniche con reazione sierologica positiva e campione di liquido cerebrospinale negativo, a meno di due anni dall'infezione.
A51.9 Sifilide precoce, non specificata
A52 Sifilide tardiva
A52.0 Sifilide del sistema cardiovascolare
Sifilide cardiovascolare NAS (198.0). Sifilitici:
■■ aneurisma aortico (179.0);
■■ insufficienza aortica (139.1);
■*** aortite (179.1);
■■ arterite cerebrale (168.1);
■■ endocardite NAS (139.8);
■*** miocardite (141,0);
■*** pericardite (132,0);
■■ insufficienza polmonare (139.3).
A52.1 Neurosifilide con sintomi
Artropatia di Charcot (M14.6). Sifilitico tardivo (th):
■■ neurite acustica (H49.0);
■transencefalite (G05.0);
■*** meningite (G01);
■■ atrofia del nervo ottico (H48.0);
■■ polineuropatia (G63.0);
■■ neurite retrobulbare (H48.1). Parkinsonismo sifilitico (G22). Tabe dorsale.
A52.2 Neurosifilide asintomatica
A52.3 Neurosifilide, non specificata
Gumma (sifilitico).
Sifilide (tardiva) del sistema nervoso centrale NAS. Sifiloma.
A52.7 Altri sintomi della sifilide tardiva
Lesione sifilitica dei glomeruli renali (N08.0).
Gumma (sifilitico) di qualsiasi localizzazione, eccetto quelli classificati nelle voci A52.0–A52.3.
Infezioni trasmesse sessualmente
Sifilide (senza specificare lo stadio):
■• ossa (M90.2);
■*** fegato (K77.0);
■*** polmone (J99.8);
■*** muscoli (M63.0);
■■ sinoviale (M68.0).
A52.8 Sifilide latente tardiva
Sifilide (acquisita) senza manifestazioni cliniche, con una reazione sierologica positiva e un campione di liquido cerebrospinale negativo, due anni o più dopo l'infezione.
A52.9 Sifilide tardiva, non specificata
A53 Altre e non specificate forme di sifilide
A53.0 Sifilide latente, non specificata come precoce o tardiva
Sifilide latente NAS.
Reazione sierologica positiva alla sifilide.
A53.9 Sifilide, non specificata
Infestazione causata da Treponema pallidum, NAS. Sifilide (acquisita) NAS.
È stata esclusa la sifilide NAS che causava morte prima dei due anni di età (A50.2).
VIE DI INFEZIONE
■■ sessuale (la via di infezione più comune e tipica; l'infezione avviene attraverso la pelle o le mucose danneggiate);
■■ transplacentare (trasmissione dell'infezione da una madre malata al feto attraverso la placenta, che porta allo sviluppo della sifilide congenita);
■■ trasfusione (con trasfusione di sangue da un donatore affetto da sifilide in qualsiasi stadio);
■■ contatto-famiglia(è raro; si verifica principalmente nei bambini attraverso il contatto quotidiano con genitori che presentano eruzioni cutanee sifilitiche sulla pelle e/o sulle mucose);
■■ professionale (infezione del personale di laboratorio, lavorativo
che si occupano di animali da esperimento infetti, nonché ostetrici-ginecologi, chirurghi, dentisti, patologi, esperti forensi nell'esercizio di compiti professionali).
È possibile infettare i neonati con la sifilide attraverso il latte di donne che allattano con la sifilide. Anche i fluidi biologici contagiosi comprendono la saliva e lo sperma di pazienti affetti da sifilide con manifestazioni cliniche delle localizzazioni corrispondenti. Non si sono verificati casi di infezione attraverso il sudore o l'urina.
QUADRO CLINICO
Periodo di incubazione inizia con l'introduzione dell'agente eziologico della sifilide attraverso la pelle danneggiata o la mucosa e termina con la comparsa dell'affetto primario. In media, il periodo di incubazione dura da 2 settimane a 2 mesi; questo periodo può essere ridotto a 8 giorni o, al contrario, esteso a 190 giorni. Una riduzione del periodo di incubazione si osserva durante la reinfezione e quando l'agente patogeno della sifilide viene introdotto nel corpo da diverse porte d'ingresso, il che accelera la generalizzazione dell'infezione e lo sviluppo di cambiamenti immunitari nel corpo. Si osserva un prolungamento del periodo di incubazione a seguito dell'uso di piccole dosi di farmaci antibatterici treponemocidi per malattie intercorrenti.
Sifilide primaria(A51.0-A51.2). Nel sito di introduzione del treponema pallido, si sviluppa un effetto primario: erosione o ulcera con un diametro da 2-3 mm (chancre nano) a 1,5-2 cm o più (chancre gigante), di contorno rotondo, con bordi lisci, fondo liscio, lucido, rosa o rosso, talvolta giallo-grigiastro, a forma di piattino (ulcera), con scarsa secrezione sierosa, indolore alla palpazione; alla base del sifiloma primario è presente un denso infiltrato elastico. L'affetto primario è accompagnato da linfoadenite regionale, meno spesso linfangite; può essere tipico (erosivo, ulcerativo) e atipico (edema indurativo, chancre-felon e chancre-amigdalitis); singolo e multiplo; genitale, perigenitale ed extragenitale; quando è attaccata un'infezione secondaria - complicata (impetiginizzazione, balanopostite, vulvovaginite, fimosi, parafimosi, gangrenizzazione, fagedenismo). Alla fine del periodo primario compaiono poliadenite e sintomi infettivi generali (sindrome da intossicazione).
Sifilide secondaria(A51.3). È causata dalla diffusione ematogena dell'infezione sullo sfondo dello sviluppo dell'immunità infettiva e si manifesta con: eruzioni cutanee (roseolose (chiazzate), papulari (nodulari), papulopustolose (pustolose) e raramente vescicolari) e/o sulle mucose (sifilidi roseolose e papulari limitate e confluenti); leucoderma, alopecia. Sono possibili effetti residui della sifilide primaria, danni agli organi interni, al sistema muscolo-scheletrico e al sistema nervoso (A51.4).
Sifilide terziaria(A52.7). Può svilupparsi immediatamente dopo la sifilide secondaria, ma nella maggior parte dei casi c'è un periodo di latenza tra il periodo secondario e quello terziario. La comparsa dei sintomi della sifilide terziaria è possibile molti anni dopo l'infezione se l'infezione è asintomatica. Si manifesta con eruzioni cutanee/mucose (sifilide tubercolare e gommosa, roseola terziaria di Fournier), lesioni degli organi interni, del sistema muscolo-scheletrico e del sistema nervoso (A52.0-A52.7).
Sifilide nascosta. Ci sono precoci (A51.5) (fino a 2 anni dal momento dell'infezione) |
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infezione), tardiva (A52.8) (più di 2 anni dal momento dell'infezione) e non specificata |
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classificata come sifilide latente precoce o tardiva (A53.0). Caratterizzato da |
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assenza di manifestazioni cliniche. Pazienti con sifilide latente precoce |
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si verificano manifestazioni contagiose della malattia. La diagnosi è stabilita a |
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sulla base dei risultati dei test del siero del sangue mediante sierologico |
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metodiche (test non treponemici e treponemici) e anamnestiche |
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dati. In alcuni casi, questi oggetti aiutano a diagnosticare la sifilide. |
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esame tivo (cicatrice nella sede dell'ex sifiloma primario, allargamento |
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linfonodi), nonché la comparsa di una reazione termica aggravata |
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niya (reazione di Jarisch-Herxheimer) dopo l'inizio del trattamento specifico. |
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Sifilide congenita(A50) si sviluppa a causa di un'infezione del seno |
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sì durante la gravidanza. La fonte di infezione del feto è solo |
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madre con la sifilide. Ci sono precoci (si manifestano nei primi 2 anni |
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vita) e tardiva (si manifesta in età successiva) congenita |
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philis che si presenta come con manifestazioni cliniche (manifesto) |
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(A50.0; A50.3-A50.5), e senza di essi (nascosti) (A50.1; A50.6). |
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Sifilide congenita precoce con sintomi (A50.0) è caratterizzato da 3 gruppi |
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Sintomi: 1) patognomonico per congeniti e non-avvenuti |
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con sifilide acquisita (pemfigoide sifilitico, diffusione in- |
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Filtrazione cutanea Hochsinger, rinite specifica - secca, catarrale |
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e stadi ulcerativi) e l'osteocondrite delle ossa lunghe di Wegner (I, II |
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e III grado, rilevato mediante esame radiografico; Mi laureo |
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non ha valore diagnostico, poiché cambiamenti simili possono |
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osservato nel rachitismo); 2) manifestazioni tipiche sifilide, incontro- |
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che si verifica non solo nella sifisi precoce congenita, ma anche in quella acquisita |
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volpe - eruzione papulare sugli arti, sui glutei, sul viso, a volte ovunque |
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corpo; nei luoghi di macerazione - papule erosive e condilomi lata; ro- |
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rash (raro), raucedo, alopecia, lesioni ossee |
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sotto forma di periostite, osteoporosi e osteosclerosi, gomma ossea; sconfitte |
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organi interni sotto forma di epatite specifica, glomerulonefrite, |
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miocardite, endo e pericardite, ecc., danni al sistema nervoso centrale |
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sistemi sotto forma di meningite specifica, idrocefalo, ecc.; 3) generale |
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e sintomi locali, trovato anche in altri intrauterini |
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trasmesso |
infezioni: “aspetto senile” del neonato (la pelle è rugosa, flaccida, |
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giallo sporco); piccola lunghezza e peso corporeo con sintomi di malnutrizione, |
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fino alla cachessia; anemia ipocromica, leucocitosi, aumento della VES, |
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trombocitopenia; epatosplenomegalia; corioretinite (tipo IV); onichia |
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e paronichia. La placenta nella sifilide è ingrossata e ipertrofica; suo |
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infezioni, |
il peso è 1/4–1/3 (normalmente 1/6–1/5) del peso del feto. |
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Sifilide congenita tardiva con sintomi (A50.3; A50.4) è caratterizzato |
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segnali attendibili(Triade di Hutchinson: cheratite parenchimale, la- |
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sordità neonatale, denti di Hutchinson), segni probabili (a forma di sciabola |
stinchi, corioretinite, deformità nasali, cicatrici radianti attorno alla bocca, cranio a forma di natica, deformazioni dentarie, gonite sifilitica, lesioni del sistema nervoso sotto forma di emiparesi ed emiplegia, disturbi del linguaggio, debolezza dell'intelligenza, paralisi cerebrale infantile ed epilessia jacksoniana) e distrofie (ispessimento dell'estremità sternale della clavicola destra, distrofia delle ossa del cranio a forma di “fronte olimpica”, palato alto “gotico” o “lanceolato”, assenza del processo xifoideo dello sterno, mignolo infantile , incisivi superiori ampiamente distanziati, tubercolo sulla superficie masticatoria del primo molare della mascella superiore). Inoltre, lesioni specifiche sulla pelle e sulle mucose sono caratteristiche sotto forma di sifilide tubercolare e gommosa della pelle, delle mucose, danni a organi e sistemi, in particolare alle ossa (periostite, osteoperiostite, osteomielite gommosa, osteosclerosi), fegato e milza , cardiovascolare, nervoso ed endocrino.
Neurosifilide. Esistono neurosifilide asintomatica e manifesta. In base al periodo di tempo dal momento dell'infezione, la neurosifilide è convenzionalmente divisa in precoce (fino a 5 anni dal momento dell'infezione) e tardiva (più di 5 anni dal momento dell'infezione). Questa divisione non definisce completamente tutti gli aspetti del danno al sistema nervoso, poiché le manifestazioni cliniche della neurosifilide rappresentano un unico sistema dinamico con una combinazione di sintomi di forme precoci e tardive.
Neurosifilide asintomatica(A51.4; A52.2) è caratterizzato dall'assenza di manifestazioni cliniche. La diagnosi si basa sui cambiamenti patologici rivelati dall'esame del liquido cerebrospinale.
Neurosifilide con sintomi manifestato da qualsiasi disturbo neurologico o mentale che abbia uno sviluppo acuto o subacuto e progredisca nell'arco di diversi mesi o anni. La forma precoce più comune di neurosifilide (A51.4) è la sifilide meningovascolare, il cui quadro clinico è dominato da sintomi di danno alle membrane e ai vasi sanguigni del cervello: meningite sifilitica (convesso acuto, basale acuto, idrocefalo sifilitico acuto) , uveite sifilitica (corioretinite, irite), neurosifilide vascolare (ictus ischemico, meno spesso emorragico), sifilide meningovascolare spinale (meningomielite sifilitica). Le forme tardive di neurosifilide comprendono paralisi progressiva, tabe dorsale, taboparalisi, atrofia del nervo ottico (A52.1) e neurosifilide gommosa (A52.3), il cui quadro clinico è dominato da sintomi di danno al parenchima cerebrale.
Sifilide degli organi interni e del sistema muscolo-scheletrico In base al periodo di tempo dal momento dell'infezione, sono convenzionalmente suddivisi in forme precoci (fino a 2 anni dal momento dell'infezione) e tardive (più di 2 anni dal momento dell'infezione). Nelle forme precoci (A51.4), il più delle volte si sviluppano solo disturbi funzionali degli organi colpiti. Il processo patologico coinvolge principalmente il cuore (sifilide cardiovascolare precoce), il fegato (forme di epatite anicterica o itterica), lo stomaco (gastropatia transitoria, gastrite acuta, formazione di ulcere ed erosioni specifiche),
Infezioni trasmesse sessualmente
occhiali (disfunzione renale asintomatica, proteinuria benigna, nefrosi lipoide sifilitica, glomerulonefrite sifilitica). Il primo sintomo di danno al sistema muscolo-scheletrico è il dolore notturno alle ossa tubolari lunghe degli arti. Il dolore non è accompagnato da alcun cambiamento oggettivo nelle ossa. Si possono osservare sinoviti e osteoartriti specifiche.
Nelle forme tardive (A52.0; A52.7), si osservano cambiamenti distruttivi negli organi interni. Molto spesso, vengono registrate lesioni specifiche del sistema cardiovascolare (mesaortite, insufficienza della valvola aortica, aneurisma aortico, miocardite, endo- e pericardite gommosa), meno spesso - epatite tardiva (gommosa (focale) limitata, gommosa miliare, interstiziale cronica ed epiteliale cronica ), e meno spesso - altre lesioni sifilitiche viscerali tardive (A52.7).
Le manifestazioni tardive della patologia del sistema muscolo-scheletrico comprendono l'artropatia tabetica e le lesioni gommose delle ossa e delle articolazioni (A52.7).
DIAGNOSTICA
Per la diagnosi di laboratorio della sifilide vengono utilizzati metodi diretti e indiretti. I metodi diagnostici diretti identificano l'agente patogeno stesso o il suo materiale genetico. I metodi indiretti per diagnosticare la sifilide comprendono test che rilevano gli anticorpi contro l'agente eziologico della sifilide nel siero del sangue e nel liquido cerebrospinale.
La prova assoluta della presenza della malattia è il rilevamento del treponema pallidum in campioni ottenuti da lesioni mediante esame microscopico in campo oscuro, studi immunoistochimici utilizzando anticorpi monoclonali o policlonali, nonché il rilevamento di DNA e RNA specifici dell'agente patogeno mediante metodi di biologia molecolare utilizzando sistemi di test approvati per uso medico nella Federazione Russa. I metodi diretti vengono utilizzati per diagnosticare le forme precoci della malattia (sifilide primaria e secondaria) con manifestazioni cliniche (elementi erosivi e ulcerativi), per confermare la sifilide congenita (tessuto del cordone ombelicale, placenta, organi fetali, secrezione dalla mucosa nasale, contenuto di vesciche , secrezione dalla superficie delle papule). ■ VDRL - Test del Laboratorio di Ricerca sulle Malattie Veneree - test del Laboratorio di Ricerca sulle Malattie Veneree;
■ ■ TRUST - test con rosso di toluidina e siero non riscaldato (Toluidin Red Unheated Serum Test);
■ ■ USR - test per reagine con siero non riscaldato (Unheated Serum Reagins).
Caratteristiche generali dei test non treponemici:
■■ viene utilizzato un antigene di origine non treponemica (antigene cardiolipina standardizzato);
■■ sono positivi attraverso 1-2 settimane dopo la formazione del sifiloma primario;
■■ hanno una bassa sensibilità (fino a 70-90% nelle forme precoci di sifilide e fino al 30% nelle forme tardive), possono dare risultati falsi positivi (3% o più).
Vantaggi dei test non treponemici:
■■ basso costo;
■■ facilità tecnica di implementazione;
■■ velocità nell'ottenimento dei risultati.
Indicazioni per l'uso dei test non treponemici:
■■ screening della popolazione per la sifilide;
■■ determinazione dell'attività dell'infezione (determinazione dei titoli anticorpali);
■■ monitorare l’efficacia della terapia (determinazione dei titoli anticorpali).
Test treponemici:
■ ■ ELISA (saggio immunoassorbente legato all'enzima) è un test altamente sensibile e specifico. La sensibilità per la sifilide primaria e secondaria è del 98-100%, la specificità è del 96-100%. Consente la determinazione differenziata e totale degli anticorpi IgM e IgG contro l'agente eziologico della sifilide;
■ ■ L'immunoblotting è una modifica dell'ELISA. Sensibilità e specificità - 98-100%. Può essere utilizzato per confermare la diagnosi, soprattutto se i risultati di altri test treponemici sono equivoci o incoerenti.
I metodi per il rilevamento degli anticorpi specifici del treponema basati sull'immunochemiluminescenza (ICL) e sull'immunocromatografia (ICH) sono relativamente nuovi per l'uso nella Federazione Russa.
■ ■ Metodo ICL (immunochemiluminescenza). con elevata sensibilità e specificità(98-100%), rende possibile determinare quantitativamente il livello di anticorpi contro l'agente eziologico della sifilide,
Infezioni trasmesse sessualmente
Può essere utilizzato per confermare l'infezione sifilitica e lo screening. Limitazioni d'uso: non può essere utilizzato per monitorare l’efficacia della terapia e può dare un risultato falso positivo.
■ ■ I PBT (semplici test rapidi al capezzale o test immunocromatografici) consentono una rapida determinazione del contenuto di anticorpi specifici del treponema contro l'agente eziologico della sifilide in campioni di siero e di sangue intero senza l'uso di speciali apparecchiature di laboratorio e possono essere utilizzati in fornitura di assistenza sanitaria di base, comprese le indicazioni epidemiologiche. Limitazioni d'uso: non può essere utilizzato per monitorare l’efficacia della terapia e può dare un risultato falso positivo.
■ ■ RPHA (reazione di emoagglutinazione passiva) è un test altamente sensibile e specifico. La sensibilità del metodo per la sifilide primaria è del 76%, per la sifilide secondaria - 100%, per la sifilide latente - 94-97%, specificità - 98-100%;
■ ■ RIF (reazione di immunofluorescenza, comprese le modifiche RIFabs e RIF200) - abbastanza sensibile a tutti gli stadi della sifilide (sensibilità per la sifilide primaria - 70-100%, per quella secondaria e tardiva - 96-100%), specificità - 94-100%. Il RIF viene utilizzato per differenziare le forme latenti di sifilide e i risultati dei test falsi positivi per la sifilide;
■ ■ Il RIBT (RIT) (reazione di immobilizzazione del treponema pallido) è un test classico per identificare anticorpi treponemici specifici; la sensibilità (totale per stadi della sifilide) è dell'87,7%; specificità - 100%. Un test ad alta intensità di manodopera e difficile da eseguire, che richiede fondi significativi per il test. Il campo di applicazione del RIBT si restringe, ma mantiene la sua posizione di “arbitro della reazione” nella diagnosi differenziale delle forme latenti di sifilide con risultati falsi positivi delle reazioni sierologiche alla sifilide.
Caratteristiche generali dei test treponemici:
■■ viene utilizzato un antigene di origine treponemica;
■■ sensibilità - 70-100% (a seconda del tipo di test e dello stadio della sifilide);
■___ specificità: 94-100%.
RIF, ELISA, immunoblotting (IB) diventano positivi dalla 3a settimana dal momento dell'infezione e prima, RPGA e RIBT - dalla 7a all'8a.
Vantaggi dei test treponemici:
elevata sensibilità e specificità.
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