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Il nome aneurisma ci è arrivato fin dall'antichità dalla parola greca aneuryno - espandere. Gli aneurismi vascolari comprendono attualmente sporgenze limitate o diffuse della parete vascolare o espansione di un segmento arterioso, nonché cavità formate vicino o all'interno della parete vascolare e comunicanti con il suo lume. La formazione di aneurismi è sempre associata a una violazione dell'integrità della parete vascolare e questa violazione può avere un'eziologia diversa (trauma, aterosclerosi, infiammazione, ecc.). Questi aneurismi differiscono dalle arterectasie, in cui l'espansione del lume dell'arteria è uniforme e le pareti mantengono una struttura normale. Secondo gli standard internazionali, un aneurisma dovrebbe essere considerato un'espansione dell'arteria superiore al 50%.

Classificazione degli aneurismi

La classificazione dovrebbe tenere conto del fattore eziologico, della morfologia, della localizzazione e delle manifestazioni cliniche. La patogenesi dello sviluppo dell'aneurisma si basa sui cambiamenti morfologici nella parete vascolare. È consuetudine distinguere tra aneurismi veri (aneurysma verum), falsi (aneurysma spurium), stratificati (aneurysma dissecans) e congeniti (aneurysma congenitalis). Differiscono per origine, caratteristiche fisiopatologiche e patomorfologiche, manifestazioni cliniche e metodi di trattamento chirurgico. Gli aneurismi congeniti sono angiodisplasie, quindi vanno considerati nella sezione apposita.

I veri aneurismi si formano a causa della sporgenza della parete dell'arteria a causa del suo danneggiamento da parte di qualsiasi processo patologico: aterosclerosi, sifilide, malattie infiammatorie e altre. La parete di un tale aneurisma è costituita dagli stessi tre gusci della parete vascolare e contiene elementi strutturali simili.

A seconda del fattore eziologico si distinguono gli aneurismi sclerotici, sifilitici, micotici (embolici) e arrosivi. Questi ultimi insorgono a causa della diffusione del processo infiammatorio-necrotico dai tessuti periarteriosi alla parete arteriosa. Più spesso, tali aneurismi si formano nelle piccole arterie, situate sul fondo delle ulcere rotonde dello stomaco, nelle cavità tubercolari nei polmoni, ecc.

Gli aneurismi micotici si formano anche a causa di alterazioni infiammatorie della parete vascolare, tuttavia, a differenza di quelli arrosivi, nella stragrande maggioranza dei casi si verificano con endocardite ulcerosa. Gli emboli infetti risultanti vengono trasportati dal flusso sanguigno lungo il letto arterioso e, permanendo in qualsiasi vaso (più spesso nella ramificazione delle arterie), portano allo sviluppo di alterazioni infiammatorio-necrotiche, prima nella membrana interna e poi nel strati rimanenti della parete vascolare.

Gli aneurismi aterosclerotici delle arterie periferiche rappresentano la percentuale maggiore di veri aneurismi. Si formano a seguito di cambiamenti aterosclerotici nella parete arteriosa, che portano alla sua distruzione, e si presentano in due forme: a sacco e fusiforme. A seconda della localizzazione, l'incidenza degli aneurismi è distribuita in ordine decrescente approssimativamente come segue: arterie iliache, femorali, poplitee, carotidee, succlavie, brachiali, radiali, ulnari, tibiali e ascellari.

Gli aneurismi sifilitici delle arterie periferiche sono molto rari. Anche gli aneurismi micotici e arrosivi sono piuttosto rari.

Falsi aneurismi si sviluppano quando l'integrità della parete vascolare viene violata a seguito di un trauma (lesioni da arma da fuoco, ferite con armi fredde, meno spesso traumi contundenti), e quindi sono chiamati traumatici. Un falso aneurisma è una cavità situata all'esterno del vaso, ma comunicante con il suo lume. La parete di un tale aneurisma (a differenza di quello vero) è costituita principalmente da elementi di tessuto connettivo.

A seconda della natura del danno vascolare e del tipo di formazione vascolare che si verifica, esistono tre tipi principali di aneurismi traumatici: arterioso, artero-venoso e combinato. Differiscono l'uno dall'altro per decorso, manifestazioni cliniche e caratteristiche fisiopatologiche.

Da un punto di vista anatomico tutti i veri aneurismi sono arteriosi, poiché il processo patologico si sviluppa principalmente nella parete dell'arteria. I cambiamenti nelle vene concomitanti non sono comuni e, di regola, sono secondari. Negli aneurismi artero-venosi traumatici sono colpiti sia il sistema arterioso che quello venoso. Per gli aneurismi combinati, oltre all'anastomosi artero-venosa, è caratteristica la presenza di una sacca arteriosa.

La divisione degli aneurismi in veri e falsi è alquanto arbitraria. Non si può che essere d'accordo con l'opinione di A.P. Krymov (1916), N.N. Anichkova (1947), L.M. Ratner (1948) ed altri autori, i quali affermano che dal punto di vista morfologico non esistono aneurismi la cui parete è identica a quella vascolare, ed aneurismi che non contengono affatto elementi di quest'ultima. Infatti, nei veri aneurismi, man mano che le loro dimensioni aumentano, si verifica l'atrofia delle fibre muscolari ed elastiche, che vengono sostituite dal tessuto connettivo. Alla fine, la parete di un tale aneurisma può essere composta principalmente da elementi di tessuto connettivo. Se si rompe, si può formare un falso aneurisma. A sua volta, nella parete degli aneurismi traumatici, nel tempo compaiono strutture vascolari (intima, fibre elastiche) che crescono dalla parete dell'arteria. Con una lesione tangenziale alla nave, inoltre, può formarsi un aneurisma traumatico dovuto alla sporgenza della parete arteriosa intatta.

Nonostante ciò, la divisione degli aneurismi in veri e falsi dovrebbe essere considerata del tutto giustificata, poiché differiscono per caratteristiche eziologiche, caratteristiche morfologiche e approccio al trattamento.

Aneurismi dissecanti si formano quando l'intima e la membrana elastica interna vengono strappate a causa della loro sconfitta da parte di qualche processo patologico. In questi casi, il sangue dal lume del vaso penetra nello spessore della parete vascolare, formando prima un ematoma intramurale e poi, quando gli strati avascolari interni si staccano da quello esterno, un'ulteriore cavità. Questa cavità comunica solitamente con il lume dell'arteria attraverso uno o più fori aggiuntivi. Talvolta la stratificazione della parete vascolare avviene in larga misura, soprattutto nell'aorta, dove si verificano aneurismi, che si estendono dalle cuspidi delle valvole semilunari alla sua biforcazione e passano anche nelle arterie iliache, fino al legamento pupare.

Tra i fattori patogenetici che portano allo sviluppo di un aneurisma dissecante, l'aterosclerosi e la sifilide sono i più importanti. Meno importanti sono le lesioni, l'ingresso di emboli infetti nei vasa vasorum, la transizione di processi infiammatori e distruttivi dagli organi vicini in caso di tubercolosi spinale, polmoni, mediastinite purulenta, neoplasie dell'esofago, dei bronchi, ecc.

Gli aneurismi dissecanti vengono distinti come un gruppo separato, anche se, a nostro avviso, dovrebbero essere considerati una complicazione dei veri aneurismi. Gli aneurismi dissecanti si verificano prevalentemente nell'aorta; nelle arterie periferiche si formano estremamente di rado.

La classificazione dei principali tipi di aneurismi dei vasi sanguigni periferici (B.V. Petrovsky, O.B. Milonov, 1970) è presentata sotto forma di diagramma.

Tra i vari tipi di aneurismi dei vasi periferici, i più comuni sono quelli traumatici e aterosclerotici, che sono di grande interesse pratico. Gli aneurismi traumatici si formano a causa di danni ai vasi sanguigni, principalmente dopo ferite da proiettili e schegge. La loro percentuale rispetto a tutti gli aneurismi delle arterie periferiche è in media del 50% circa (A.A. Spiridonov, K.M. Morozov, 2004). Si nota che negli ultimi 10-15 anni il numero di aneurismi post-traumatici è aumentato in modo significativo. Molto spesso, secondo la maggior parte degli autori, gli aneurismi traumatici sono localizzati sull'arteria femorale, poi sulla carotide poplitea, brachiale, ascellare e comune.

Un gruppo autonomo è costituito dai falsi aneurismi di origine iatrogena, ed il loro numero aumenta in accordo con la diffusione degli studi angiografici. Localizzazione preferenziale degli aneurismi iatrogeni: arteria femorale dopo la sua puntura secondo Seldinger, vene giugulare e succlavia.

Occorre prestare attenzione anche agli aneurismi postoperatori che si sviluppano dopo vari interventi ricostruttivi sui vasi. I falsi aneurismi delle anastomosi possono essere causati dall'infezione primaria della ferita chirurgica e della protesi, dal fallimento delle anastomosi, dall'eruzione delle suture per vari motivi. I veri aneurismi nell'area delle anastomosi si sviluppano dopo l'endoarterectomia e la plastica dell'arteria con un'autovena, nonché a causa del processo distrofico in corso nella parete vascolare. Gli aneurismi da espianto sono più tipici dei materiali biologici e semi-biologici. Un ruolo significativo nello sviluppo degli aneurismi è giocato dalla presenza di ipertensione nei pazienti.

Nello sviluppo di aneurismi periferici sullo sfondo dell'aortoarterite non specifica, il punto di partenza è l'infiammazione, che inizia con l'avventizia e porta alla distruzione della parete vascolare con successiva formazione di un'espansione aneurismatica.

Tutti gli aneurismi periferici in termini percentuali sono distribuiti approssimativamente come segue: gli aneurismi delle arterie degli arti inferiori rappresentano il 45,5%, quelli degli arti superiori - 34% e i rami dell'arco aortico - 20,5%.

Lezioni selezionate di angiologia. EP Kokhan, I.K. Zavarina

Cavità formatasi a seguito di un danno meccanico alla parete del vaso, collegata al suo lume e delimitata dai tessuti circostanti da una membrana di tessuto connettivo.

Distingua arterioso, artero-venoso e combinato T. e. T. arterioso a. si verifica a seguito di una lesione dell'arteria ed è un falso aneurisma, solitamente a forma di sacca. T. artero-venosa a. si forma quando un'arteria e una vena vengono danneggiate con lo sviluppo della comunicazione tra loro attraverso il tic sac. Combinato T.a. caratterizzato dalla presenza di un artero-venoso con formazione di un tic sac sulla parete opposta del vaso.

Violazioni fisiopatologiche a T. e. dipendono dal calibro del vaso danneggiato, dal livello del danno, dal volume della sacca aneurismatica e dallo sviluppo dei collaterali. T. arterioso a. in un decorso semplice, non provoca disturbi emodinamici significativi. Con T. artero-venoso e combinato a. sia l'emodinamica centrale che quella periferica possono essere disturbate a causa dello scarico del sangue arterioso nel sistema venoso, che porta all'ipertensione nel sistema venoso distale, alla compromissione della microcircolazione, all'aumento del volume sanguigno circolante e allo stress sul miocardio. Quanto più vicino è il T.a. localizzati verso il cuore, tanto più gravi sono i disturbi emodinamici.

Clinicamente T. arterioso a. caratterizzato dalla presenza di un tumore pulsante e di rumore vascolare su di esso. Con la trombosi del sacco e la formazione di un infiltrato infiammatorio, la pulsazione potrebbe non essere rilevata.

T. arterioso a. può essere complicato dalla rottura con sanguinamento nei tessuti circostanti o verso l'esterno, nonché da un'ostruzione arteriosa acuta a seguito di tromboembolia nei casi che scorrono dal sacco oculare. Quando infetto, è possibile lo sviluppo di complicanze settiche.

T. arterioso a. viene diagnosticato dalla presenza di un tumore pulsante alla palpazione e dall'ascolto di un soffio sistolico su di esso. T. artero-venosa a. caratterizzato da tremore alla palpazione. Il sintomo principale durante l'auscultazione è un soffio sistole-diastolico, che viene eseguito sia in direzione distale che prossimale, e il suo epicentro si trova sopra l'om. Caratterizzato da una diminuzione della pulsazione e dalla scomparsa o indebolimento del rumore quando si schiaccia l'arteria adduttore. Per chiarire la diagnosi vengono utilizzate la fonoangiografia, la determinazione della saturazione di ossigeno nel sangue venoso, l'angiografia con radionuclidi e radiopaco.

Il trattamento è esclusivamente chirurgico. Se la diagnosi è tardiva la prognosi è sfavorevole