Con lo sviluppo della tecnologia è diventato possibile far nascere bambini anche molto precoci e con peso ridotto. Tuttavia, oltre a salvare vite umane, è importante tenere conto della loro speciale incapacità nei confronti del mondo esterno e della sensibilità di tutti gli organi impreparati a un parto così precoce. Gli organi visivi sono particolarmente spesso stressati. A quasi tutti i bambini prematuri viene diagnosticata la retinopatia, una malattia grave che può portare alla perdita della vista.
La prematurità porta spesso a molte complicazioni nei bambini, poiché il corpo del bambino nasce ancora impreparato e deve affrontare fattori ambientali irritanti. Immediatamente dopo il parto vengono eseguite molte manipolazioni e procedure che, sebbene aiutino il bambino a sopravvivere, possono anche causare danni significativi.
Una delle patologie più comuni in questo caso è la retinopatia, una grave malattia degli organi visivi nei bambini nati prematuri, dovuta allo sviluppo inferiore del sistema vascolare dell'occhio. Il più delle volte si verifica nei bambini nati prima delle 26-32 settimane di gravidanza. Quasi tutti i bambini nati prima delle 28 settimane presentano retinopatia.
In circa il 70% dei casi, la retinopatia si risolve da sola nei neonati, terminando con un ripristino completo o parziale della vista. In quasi la metà di essi, un esame oftalmologico dettagliato non rivela alcuna anomalia.
Video sulla retinopatia del prematuro
Cause e fattori di rischio
Il terzo trimestre di gravidanza è estremamente importante per preparare il feto al parto. Intorno alla 15-16a settimana inizia la formazione del sistema circolatorio dell'occhio, che viene completamente completato entro la 36a-40a settimana di gravidanza. In caso di parto prematuro il sistema visivo del bambino non è completamente formato e gli mancano i vasi sanguigni necessari.
La malattia non si sviluppa immediatamente dopo il parto, durante il primo mese il corpo del bambino cerca attivamente di ripristinare le funzioni mancanti. Il rischio risiede nella particolare vulnerabilità degli organi visivi, che contribuiscono a frequenti rotture vascolari, emorragie e, di conseguenza, al distacco della retina.
I seguenti fattori aumentano il rischio di sviluppare retinopatia:
Molto spesso, la retinopatia colpisce i bambini nei paesi con una medicina sviluppata, poiché ciò consente di salvare la vita della maggior parte dei bambini prematuri, ma i loro organi visivi ne soffrono. In apposite scatole (couveuses), al bambino vengono somministrate dosi maggiori di ossigeno, che lo aiutano a sopravvivere, ma allo stesso tempo diminuiscono i processi metabolici nella retina dell'occhio, con conseguente formazione di cicatrici e tessuto fibroso.
Classificazioni, stadi e gradi
Attualmente è stato adottato un sistema di classificazione internazionale per la retinopatia nei neonati prematuri, basato sulla gravità del danno retinico. La particolarità è che la malattia può interrompere il suo sviluppo in qualsiasi fase e terminare con un completo ripristino della vista e della cecità.
Stadi della retinopatia nei neonati
Esistono 5 stadi della malattia, di cui i primi tre sono attivi e gli ultimi due sono forme cicatriziali:
Inoltre, esiste una forma maligna di retinopatia, in cui non vi è divisione in stadi e la malattia progredisce molto rapidamente, senza la formazione graduale del tessuto connettivo, ma a causa di edema ed emorragia. Ciò accade circa il 25% delle volte. Esistono le seguenti forme di retinopatia atipica:
Sintomi e segni
I segni visibili della malattia non compaiono immediatamente, poiché è difficile rilevare deviazioni visive in un neonato. Tutti i bambini a rischio devono essere periodicamente controllati da un oculista.
Negli stadi 4 e 5 si verifica un grave distacco della retina
Tuttavia, alcuni segni visibili possono essere rilevati dai genitori stessi:
Durante l'esame da parte di un medico, a seconda dello stadio, vengono registrati i segni.
Tabella dei segni e degli stadi della malattia
Diagnostica
La retinopatia viene diagnosticata a 3-4 settimane di età. È possibile identificare l'insorgenza della malattia utilizzando i seguenti metodi:
Sarà inoltre necessario superare un esame del sangue generale e biochimico, un ECG, studiare l'indice di protrombina e condurre un'analisi batterica di uno striscio di congiuntiva.
Nei casi particolarmente gravi, è necessario un esame ogni tre giorni e, nei primi due stadi, ogni settimana fino alla conferma della regressione della malattia. Successivamente sono obbligatorie visite preventive da parte di un oculista fino alla maggiore età e anche oltre, secondo le indicazioni del medico.
L'esame del bambino da parte di un oculista è necessario molto spesso con la retinopatia
Trattamento
Il trattamento della retinopatia dipende fortemente dallo stadio della malattia. Con i primi due sono possibili metodi conservativi e con le forme più gravi, e soprattutto con decorso maligno, è necessario eseguire interventi chirurgici. In alcuni casi, quando lo stato degli organi visivi non regredisce durante l'osservazione, ma si riprende gradualmente da solo, si può escludere qualsiasi intervento e avviene l'autoguarigione. Ma non dovresti fare affidamento solo su questa possibilità, un'osservazione pianificata da parte di un medico aiuterà a garantire che il bambino non abbia processi degenerativi negli organi visivi.
conservatore
Le direzioni principali sono il mantenimento medico della salute con l'aiuto di ormoni e vitamine. Tale trattamento sarà particolarmente efficace nelle prime due fasi. Al bambino vengono prescritti corticosteroidi, vasodilatatori, anticoagulanti, vitamine del gruppo E.
Chirurgico + foto
A partire dalla terza fase è indicato l'intervento chirurgico. Come è corretto, viene diagnosticato a 3-4 mesi di vita.
La coagulazione laser e criogenica consente di curare la retinopatia nelle fasi iniziali e porta a processi inversi in cui si forma un normale sistema circolatorio degli organi visivi. La sua efficacia è stimata fino all'80% se l'intervento è stato eseguito entro e non oltre tre giorni dall'inizio della contrazione della retina nel corpo vitreo. Durante la criocoagulazione, l'area in cui non si sono formati vasi sanguigni viene congelata, interrompendo la cicatrizzazione. Con l'aiuto del laser è possibile eseguire una procedura indolore e sicura che crea una cicatrice nell'area interessata della retina, prevenendo la crescita vascolare patologica.
La coagulazione laser è il trattamento chirurgico più sicuro per gli occhi
Nei casi più gravi si ricorre alla virectomia, in cui il corpo vitreo viene rimosso e la retina viene restaurata microchirurgicamente.
Nella quarta fase viene mostrata la scleroplastica, in cui la retina è collegata al punto del suo distacco mediante microtagli.
Nella quinta fase, l'intervento chirurgico non viene più effettuato per preservare la vista, poiché ciò è impossibile a causa della distruzione dell'epitelio pigmentato, dei bastoncelli e dei coni, ma per preservare il bulbo oculare.
Video sul trattamento della retinopatia nei bambini prematuri
Possibili conseguenze e complicazioni
Con un trattamento prematuro o una forma maligna, possono verificarsi le seguenti complicazioni:
Misure preventive
Come misure preventive per la retinopatia, si possono consigliare misure conservatrici durante la gravidanza per evitare nascite premature.
Se il bambino è nato prematuro, è necessario monitorare costantemente la vista del bambino, condurre test a casa e recarsi agli appuntamenti con un oculista.
È molto importante identificare la malattia in tempo e iniziare a curare il bambino, poiché anche una settimana persa può portare non solo a un indebolimento della vista, ma anche alla sua completa perdita. È con l'applicazione tempestiva di tutti i metodi raccomandati dal medico che è possibile preservare la salute del bambino, la malattia si ritirerà.
27-03-2012, 06:28
Descrizione
Quando la normale vascolarizzazione della retina è disturbata, un bambino prematuro sviluppa una retinopatia vasoproliferativa (retinopatia del prematuro). Il quadro clinico della malattia varia e dipende dalla sede, dall'entità e dallo stadio del processo.
Fibroplasia retrolentale (vecchio nome, applicabile solo agli stadi terminali della retinopatia, in cui si rileva tessuto fibrovascolare grossolano dietro il cristallino, strettamente associato a una retina distaccata).
H35.1 Preretinopatia.
La retinopatia della prematurità si verifica esclusivamente nei neonati prematuri e la sua frequenza nella popolazione varia. Quanto meno maturo è il bambino al momento della nascita, tanto più spesso si manifesta la malattia, raggiungendo l'88-95% nei bambini di peso compreso tra 500 e 1000 g (Fig. 31-1).
- La frequenza e la gravità della retinopatia nei singoli paesi, regioni e città dipende non solo dal numero di bambini molto prematuri sopravvissuti, ma anche dalle condizioni del loro carico infermieristico e somatico. A questo proposito, i dati sulla sua frequenza nelle diverse categorie di neonati prematuri variano ampiamente. In particolare, nel gruppo a rischio, la malattia si sviluppa nel 25-37,4% dei casi. Allo stesso tempo, forme gravi con significativo deficit visivo si verificano nel 17-50% dei pazienti.
- La frequenza della retinopatia e delle sue forme gravi è maggiore nei paesi sviluppati, dove, grazie al miglioramento delle condizioni infermieristiche, sopravvive un gran numero di neonati molto pretermine e precedentemente non vitali. In questi paesi la retinopatia occupa una posizione di primo piano tra le cause di cecità infantile e la frequenza raggiunge il 75%.
La prevenzione della malattia consiste principalmente nella prevenzione della prematurità e nel miglioramento delle condizioni per l'assistenza alla prematurità nei bambini. Ciò è dovuto al fatto che, oltre al grado di immaturità del bambino al momento della nascita prematura, lo sviluppo della retinopatia e la sua gravità sono influenzati da un complesso di fattori chiamati fattori di rischio.
Fattori di rischio suddivisi in endogeni ed esogeni.
- Endogeno i fattori di rischio riflettono lo stato del bambino, la sua omeostasi (sindrome da distress respiratorio, difetti cardiaci, disturbi postipossici del sistema nervoso centrale, infezioni concomitanti, iperglicemia, ecc.).
- esogeno fattori di rischio: la natura e le condizioni dell'assistenza infermieristica - la durata della permanenza del bambino in ventilazione polmonare artificiale, la natura dell'ossigenoterapia (annullamento brusco e / o fluttuazioni significative nel regime di utilizzo dei tensioattivi, adeguata correzione dei disturbi della perossidazione lipidica, eccetera.
Oltre alla prevenzione, compresa la correzione dei fattori di cui sopra, esiste la prevenzione della progressione della malattia verso gli stadi terminali, che consiste nell'uso di vari metodi di coagulazione della retina avascolare e nell'esposizione ai farmaci.
Per individuare la retinopatia è necessario organizzare esami preventivi su tutti i neonati pretermine a rischio. Considerando che nei bambini con lo stesso grado di prematurità il rischio del suo sviluppo varia e dipende da un complesso di fattori, i criteri per la selezione dei bambini per l'esame variano nei diversi paesi e regioni. In rapporto alle condizioni medie del nostro Paese, tutti i neonati prematuri con peso corporeo inferiore a 1500 g alla nascita e inferiore a 32 settimane di gestazione, nonché i bambini più maturi (33-35 settimane, peso > 1500 g) sono soggetto ad esame in presenza di malattie infettive e infiammatorie, lesioni ipossico-emorragiche del sistema nervoso centrale, disturbi respiratori e altri fattori di rischio per questa malattia.
- L'esame iniziale va effettuato a partire da 4-8 settimane dopo la nascita del bambino (il momento di insorgenza della malattia è di 32-34 settimane dopo il concepimento).
- Le tattiche di follow-up dipendono dai risultati dell'esame iniziale: in assenza di segni di retinopatia e in presenza di sole zone avascolari, è opportuno effettuare un esame di follow-up dopo 2 settimane e osservare il bambino fino al completamento dell'esame. vascolarizzazione retinica o fine del periodo di rischio di sviluppare la malattia (fino a 16 settimane dopo la nascita).
- Se vengono rilevati gli stadi I-II (vedi sotto), l'esame deve essere effettuato settimanalmente e se si sospetta un decorso maligno (retinopatia del prematuro nella zona I, forma fulminante, malattia "plus") ogni 2-3 giorni.
Il decorso della retinopatia del prematuro è diviso in fasi attive e regressive (cicatriziali).
La fase attiva è il periodo di crescente vasoproliferazione retinica patologica. Secondo la classificazione internazionale (1984), è suddiviso in fasi del processo, localizzazione ed estensione.
fasi
- Stadio 0 la presenza di zone avascolari della retina, esiste un potenziale per lo sviluppo della malattia.
- Stadio I - "linea di demarcazione" al confine della retina vascolare e avascolare.
- Fase II - "pozzo o cresta" nel sito della linea di demarcazione.
Gli stadi I e II della retinopatia attiva del prematuro riflettono la localizzazione del processo patologico a livello intraretinico. I cambiamenti in queste fasi possono regredire spontaneamente senza cambiamenti residui pronunciati.
- Stadio III: proliferazione fibrovascolare extraretinica che emana dall'area dell'asta e si estende nel tratto ST.
- Stadio IV: distacco parziale della retina da trazione essudativa. Questa fase è divisa in sottofasi: IVa - senza coinvolgimento della zona maculare nel processo; IVb - coinvolgendo la macula nel processo.
- Lo stadio V è un distacco totale di retina, generalmente a forma di imbuto, suddiviso in distacco con profilo ad imbuto largo, stretto e chiuso.
Lunghezza. Gli stadi I-III della retinopatia attiva del prematuro vengono classificati anche in base alla lunghezza, misurata dal numero di meridiani orari (da 1 a 12), e alla localizzazione.
Localizzazione. A seconda della localizzazione del processo (cioè lungo il confine tra la retina vascolarizzata e quella avascolare), si distinguono tre zone.
- Zona I - un cerchio condizionale con un centro nel punto di ingresso dei vasi sul disco ottico e un raggio pari al doppio della distanza dal disco alla macula.
- Zona II - un anello situato lungo la periferia della zona 1, con un bordo esterno che passa lungo una linea dentata nel segmento nasale.
- Zona III - una mezzaluna sulla periferia temporale, verso l'esterno della zona II.
La localizzazione del processo corrisponde al grado di immaturità della retina al momento della nascita prematura, il processo si trova più vicino al polo posteriore dell'occhio, maggiore è il grado di prematurità del bambino.
Durata la fase attiva varia ampiamente. Termina con una regressione spontanea o indotta o con una fase cicatriziale con alterazioni residue del fondo dell'occhio di varia gravità.
forma di fulmine. Particolarmente distinta è la forma fulminante o maligna della retinopatia attiva del prematuro. Le lesioni in questa forma si trovano, di regola, nella zona I. È caratterizzata da un esordio precoce, un decorso rapido e una prognosi infausta.
La retinopatia regressiva (cicatriziale) del prematuro è una condizione relativamente stabile. Non esiste una classificazione unica per questa fase. Proponiamo la seguente classificazione, che riflette il grado di compromissione residua dopo un processo attivo, e una prognosi funzionale.
- I grado: cambiamenti vascolari minimi (anomalie nel decorso e ramificazione dei vasi) e intraretinici nella periferia del fondo, che praticamente non influenzano le funzioni visive.
- II grado - alterazioni vitreoretiniche alla periferia del fondo con ectopia e/o deformazione della macula e violazione del decorso dei vasi principali della retina (spostamento del fascio vascolare, variazione dell'angolo di scarico dei vasi , eccetera.).
- Grado III - deformazione macroscopica del disco ottico e del fascio vascolare con grave ectopia maculare di natura trazionale associata alla presenza di tessuto fibrovascolare residuo all'esterno della retina.
- IV grado - "Piega retinica crescente" con prominenza del tratto ST e fissazione anteriore all'equatore, disfunzione grossolana.
- Grado V: distacco totale della retina da trazione a forma di imbuto di tipo aperto, semiaperto o chiuso con vari gradi di gravità della proliferazione ialoide anteriore.
La retinopatia del prematuro è una malattia multifattoriale, la cui patogenesi rimane in gran parte poco chiara. La base del suo sviluppo è l'immaturità, l'informità dell'occhio e della retina al momento della nascita. La retina fetale è avascolare fino a 16 settimane. In questo momento inizia la crescita dei vasi sanguigni dall'ONH verso la periferia. Allo stesso tempo avviene la formazione della retina. L’angiogenesi retinica è completata al momento della nascita.
- Durante il periodo di crescita iniziale dei vasi del disco ottico, nello strato delle fibre nervose appare un accumulo di cellule a forma di fuso peripapillare, che forse agiscono come cellule precursori dell'endotelio vascolare. Questa ipotesi è supportata dalla coincidenza della localizzazione e dei tempi della formazione delle cellule del fuso con la formazione e la crescita dei vasi retinici. Viene discusso il ruolo delle cellule mesenchimali e degli astrociti durante l'angiogenesi: è noto, ad esempio, che gli astrociti in vitro possono indurre la formazione di strutture capillari dall'endotelio.
- Nella percentuale di vasculogenesi, le cellule fusate migrano verso la periferia attraverso gli spazi retinici formati dalla neuroglia mulleriana.
- Il processo di normale vasculogenesi nella retina regola un numero di citochine. I più studiati sono il fattore di crescita dell’endotelio vascolare (VEGF), il fattore di crescita simile all’insulina (IGF) e il fattore di crescita dei fibroblasti (FGF).
Al momento della nascita pretermine, una porzione significativa della retina rimane avascolare. Con questa malattia, la normale crescita vascolare rallenta o si arresta completamente e inizia la vasoproliferazione patologica, formando un quadro caratteristico della retinopatia attiva del prematuro.
Il fattore provocatorio nel suo sviluppo è una violazione della regolazione della crescita vascolare dovuta all'azione di varie cause. Le più significative sono considerate le forti fluttuazioni della pressione parziale di O2 / CO2 nel sangue, associate sia alle condizioni somatiche generali del bambino sia a una violazione del sistema di dosaggio dell'O2 esogeno.
Indipendentemente dalla data di nascita, la retinopatia si sviluppa a 31-35 settimane dal concepimento e attraversa due fasi nel suo sviluppo:
- I fase: arresto della crescita normale e parziale obliterazione dei vasi sanguigni;
- Fase II - vasoproliferazione patologica.
Viene discussa la predisposizione genetica allo sviluppo della retinopatia del prematuro, come indicato dalle differenze nella sua frequenza e gravità nei bambini di diversi gruppi etnici, nonché dalla presenza di malattie geneticamente determinate con manifestazioni cliniche simili (vitreoretinopatia essudativa familiare, malattia di Norrie) .
Uno dei meccanismi della patogenesi della malattia è l'azione dei radicali liberi sulle strutture della membrana della retina e dei suoi vasi. La ridotta capacità dei neonati pretermine di resistere ai radicali liberi porta ad un'intensa perossidazione delle membrane plasmatiche e al danno cellulare, che, a sua volta, porta alla formazione di massicci legami intercellulari, all'interruzione della normale migrazione cellulare.
Esistono anche prove del coinvolgimento di fattori immunopatologici nello sviluppo di questa malattia.
Nel fondo del pretermine (normale), si rilevano sempre zone avascolari lungo la periferia della retina, e la loro lunghezza è tanto maggiore quanto minore è l'età gestazionale del bambino al momento della nascita. La presenza di zone avascolari non è una malattia, è solo la prova dell'incompletezza della vasculogenesi e, di conseguenza, della possibilità di sviluppare retinopatia del prematuro in futuro.
Le manifestazioni cliniche della malattia variano e dipendono dallo stadio del processo.
Retinopatia fulminante del prematuro, malattia maligna o "plus".È caratteristica la rapida progressione della malattia. Il processo, di regola, coinvolge il polo posteriore dell'occhio. I vasi retinici sono nettamente dilatati e tortuosi, formando potenti arcate vascolari alla periferia. Sono caratteristiche emorragie di varia localizzazione e reazioni essudative pronunciate. Questa forma si accompagna a rigidità pupillare, neovascolarizzazione dell'iride, essudazione alla TC, che rendono molto difficile l'esame dettagliato del fondo (Fig. 31-9,31-10).
fase attiva dura in media 3-6 mesi e si conclude con una regressione spontanea nei primi due stadi della malattia o con una fase cicatriziale con alterazioni residue variabili del fondo (fino al distacco totale della retina).
Fase regressiva. La fase regressiva è caratterizzata da disturbi vascolari, retinici e vitreali. Cambiamenti vascolari: vascolarizzazione incompleta della retina alla periferia, presenza di ramificazione anomala dei vasi sanguigni, formazione di arcate, shunt artero-venosi, teleangectasie, ecc. Nella regione del polo posteriore, spostamento dei vasi principali, loro tortuosità, si può rilevare un cambiamento (diminuzione) dell'angolo di scarico vascolare durante la ramificazione, ecc.. la retina stessa: ridistribuzione del pigmento, aree di atrofia retinica, formazione di membrane pre, sub e intraretiniche, rotture e assottigliamento della retina . Nei casi più gravi si sviluppa deformità da trazione del disco ottico, ectopia e deformazione della macula, si formano pieghe a falce e distacco di retina (Fig. 31-11, 31-12, 31-13, 31-14).
Negli stadi terminali della retinopatia cicatriziale del prematuro si verificano anche alterazioni del segmento anteriore dell'occhio: deformità pupillari, opacità del cristallino secondario, spostamento in avanti del diaframma iridolenticolare, che porta alla formazione di una camera anteriore poco profonda, contatti della iride e cristallino con la cornea, successiva opacizzazione corneale secondaria e un frequente aumento della PIO.
La retinopatia della prematurità, in particolare gli stadi III-IV, è accompagnata da un ritardo o da un arresto della crescita dell'occhio, un sintomo di microftalmo. Frequenti cambiamenti concomitanti sono la miopia, così come varie forme di strabismo (paretico-amichevole, secondario).
Per la diagnosi precoce della malattia è necessaria la corretta organizzazione degli esami preventivi dei bambini a rischio.
La diagnosi si basa sull'identificazione di un quadro clinico caratteristico.
La necessità di una diagnosi differenziale nel periodo attivo della malattia sorge:
- con un rapido decorso della retinopatia con grave essudazione e una componente emorragica - con retinoblastoma e uveite congenita;
- in presenza di edema corneale e ipertensione - con glaucoma congenito;
- in presenza di cambiamenti nel polo posteriore dell'occhio (comprese emorragie) - con disco ottico congestizio ed emorragie nei neonati.
La diagnosi differenziale deve tenere conto dell'anamnesi caratteristica (presenza o assenza di prematurità profonda), del processo bilaterale, sufficientemente simmetrico nella fase attiva della malattia, delle manifestazioni cliniche tipiche.
Nella diagnosi differenziale con il retinoblastoma, è necessario condurre un approfondito esame ecografico e diafanoscopico.
La difficoltà maggiore è la corretta interpretazione dei cambiamenti negli occhi nella retinopatia cicatriziale (regressiva) della prematurità con rilevamento tardivo del processo, l'assenza di dati sulla condizione degli occhi nel periodo attivo della malattia. La diagnosi errata più comune in questi casi è la TS primaria persistente, la toxocariasi, l'uveite, la retinoschisi, la malattia di Norrie e la vitreoretinopatia essudativa familiare.
OD - retinopatia attiva del prematuro, zona II.
OD - stadio I, meridiani delle 12 ore.
OS - stadio II, meridiani delle 5 ore.
Finalità del trattamento- prevenzione della progressione della malattia e minimizzazione dei cambiamenti residui nella retinopatia regressiva del prematuro.
Ricovero indicato:
- se necessario, intervento laser, criochirurgico o chirurgico in anestesia;
- per un esame approfondito in anestesia;
- per il trattamento farmacologico forzato di forme gravi e complicate di retinopatia attiva e cicatriziale del prematuro (raramente).
Nel periodo attivo della malattia, con il suo carattere progressivo e dopo il trattamento profilattico di coagulazione, in alcuni casi è indicata l'ossigenoterapia dosata.
Nel periodo regressivo - attività mirate allo sviluppo della vista (trattamento pleottico), nonché varie procedure fisioterapiche (magnetoforesi, elettroforesi, infrasuoni) e stimolanti (stimolazione elettrica transcutanea del nervo ottico) secondo le indicazioni.
Non esistono dati attendibili sull'efficacia del trattamento farmacologico nella progressione della retinopatia attiva del prematuro. Il trattamento sintomatico è indicato in caso di grave componente essudativo-emorragica o di ipertensione.
Il trattamento chirurgico viene effettuato:
- al fine di prevenire la progressione della fase attiva della malattia verso gli stadi terminali;
- con finalità riabilitativa nelle fasi terminali, nella fase di attività residua o nel periodo cicatriziale;
- per scopi di conservazione degli organi.
Coagulazione della retina avascolare- l'unico metodo generalmente accettato per prevenire la progressione della retinopatia del prematuro fino agli stadi terminali e, di conseguenza, un modo per preservare una vista utile.
Se la coagulazione profilattica è inefficace e la malattia progredisce agli stadi IV-V, è necessaria una vitrectomia isolata o una lensvitrectomia. È possibile utilizzare operazioni di pressione locale o circolare della sclera, nonché la loro combinazione con la vitrectomia. La tattica del trattamento dipende dalla gravità del processo e dall'efficacia, sia dalla gravità del processo che dai tempi dell'operazione e varia dal 35 all'80%. Solo la metà degli operati con successo presenta un miglioramento o un aspetto estetico della vista.
A causa dell'elevata frequenza di disturbi concomitanti del sistema nervoso centrale, è obbligatoria la consultazione con un neurologo.
Dopo l'operazione, è necessaria la cura individuale del paziente e l'osservazione da parte di un oculista per 2-4 settimane.
Tutti i bambini che hanno avuto la retinopatia del prematuro, indipendentemente dalla gravità e dall'esito della malattia, necessitano di osservazione dispensaria a lungo termine. A causa della presenza di concomitante ametropia e disturbi oculomotori, il rischio di complicanze a lungo termine (fino a 15-20 anni) non solo con esiti gravi di retinopatia, ma anche con regressione spontanea con elevati indicatori funzionali, la durata della il periodo di osservazione è di 15-20 anni, se necessario, per tutta la vita.
Tutti i bambini prematuri che pesano meno di 2000 g alla nascita e che hanno una gestazione inferiore a 35 settimane, soprattutto in presenza di complicanze somatiche, dovrebbero essere esaminati da un oculista appositamente formato entro 4-8 settimane dalla nascita e osservati fino a quando il pericolo di sviluppo non sia passato. malattie. Gli intervalli e la durata dell'osservazione sono determinati dall'oftalmologo.
Oltre alla retinopatia, i bambini prematuri spesso sviluppano miopia e altri errori di rifrazione, oltre a vari disturbi oculomotori. Pertanto (anche in assenza di reclami), un bambino prematuro dovrebbe essere esaminato da un oculista a 6 anni. 12 e 18 mesi di età.
La prognosi dipende dalla gravità della malattia e dallo spettro dei disturbi concomitanti dell'organo della vista e del sistema nervoso centrale.
L'acuità visiva dipende dalla gravità dei cambiamenti residui nel fondo, dalla presenza di anisometropia e ametropia, da disturbi oculomotori e dallo stato delle parti superiori dell'analizzatore visivo.
Nonostante i progressi nella diagnosi e nel trattamento, la retinopatia del prematuro occupa uno dei primi posti tra la cecità infantile in tutti i paesi sviluppati (Stati Uniti, Giappone, Unione Europea), dove è stato istituito un sistema per l'allattamento dei bambini molto prematuri di peso alla nascita di 500-1000 g. .
Quando un bambino nasce prima della scadenza, c'è il rischio di sviluppare in lui varie patologie e problemi di salute. Una delle patologie abbastanza comuni nei bambini prematuri è un problema alla retina, in questi casi la diagnosi è "retinopatia del prematuro".
La retinopatia del prematuro è un danno alla retina. Si verifica a causa dell'immaturità della struttura dell'occhio nei bambini nati prematuramente.
Caratteristiche della malattia
La base della retinopatia è lo sviluppo incompleto del bulbo oculare e della retina. La formazione e lo sviluppo della retina avvengono nel terzo trimestre di gravidanza e terminano solo entro il quarto mese di vita del bambino.
Se un bambino nasce prematuro c'è il rischio che la retina non sia completamente sviluppata, cioè che manchino i vasi necessari. Allo stesso tempo, la retinopatia dei bambini prematuri non si verifica immediatamente. Dopo la nascita, il corpo cercherà autonomamente di affrontarlo e di riprendersi.
Tuttavia, i vasi formati in modo incompleto sono molto fragili, la rottura delle loro pareti porta a emorragie e distacco della retina.
Sintomi
Se durante l'esame da parte dei medici non si sospettava la patologia dello sviluppo della retina, i genitori devono comunque monitorare attentamente lo sviluppo della vista del bambino e contattare un oculista nelle seguenti situazioni:
- se il bambino tiene il giocattolo vicino al viso;
- se il bambino non distingue tra oggetti distanti;
- quando il bambino sbatte le palpebre o guarda con un occhio;
- con l'improvviso sviluppo di strabismo in un bambino;
- c'è un forte deterioramento della vista;
- se il bambino non nota gli oggetti vicini.
In caso di comparsa di tali sintomi, è necessario eseguire l'esame diagnostico necessario.
Cause di patologia
Questa malattia può essere provocata da vari fattori, il principale dei quali è la nascita di un bambino immaturo prima delle 34 settimane di gestazione. Tuttavia, un bambino può nascere a termine, ma allo stesso tempo avere un sottosviluppo.
Inoltre, i fattori che provocano la retinopatia sono i seguenti disturbi:
- piccolo peso del neonato;
- nascita prematura;
- ventilazione artificiale dei polmoni di un neonato;
- gravidanza multipla;
- la presenza di altre patologie dello sviluppo fetale;
- complicazione durante la gravidanza e al momento del parto;
- il verificarsi di malattie croniche degli organi genitali della madre.
Sviluppo della retinopatia
Il sistema vascolare all'interno della retina inizia a svilupparsi dalla 16a settimana di sviluppo fetale, cresce fino all'inizio del parto. Di conseguenza, quanto prima nasce un bambino, tanto meno vasi nella sua retina hanno il tempo di formarsi. Pertanto, la crescita dei vasi ordinari si interrompe, iniziano a svilupparsi flussi sanguigni patologici.
Quando nasce un bambino, la sua retina è esposta a diversi fattori esterni: ossigeno e luce. Pertanto, il processo di formazione naturale del sistema vascolare viene interrotto. I vasi iniziano a crescere nel corpo vitreo e, con la crescita del tessuto connettivo, la retina si allunga e si stacca.
Lo sviluppo della retinopatia avviene come segue:
- dal momento della nascita a sei mesi passa un periodo attivo, in cui le vene si espandono, le arterie cambiano, i vasi diventano attivi;
- la fase di sviluppo inverso dura fino a circa un anno;
- da un anno inizia un periodo cicatriziale, durante il quale spesso si forma la miopia, appare l'opacizzazione del corpo vitreo, si verifica il distacco o la rottura della retina.
Fasi della retinopatia
Lo sviluppo della retinopatia avviene in più fasi. Il processo di sviluppo della malattia può terminare con la formazione di una cicatrice o con la completa regressione. In questo caso, tutti i sintomi e le manifestazioni della retinografia scompaiono:
- lo stadio iniziale: si forma una linea che si trova tra la retina completamente sviluppata, che ha tutti i vasi sanguigni, e la retina sottosviluppata, ma non ci sono vasi al suo interno;
- il secondo stadio: la linea formata si ispessisce, si ingrossa e si trasforma in una cresta che sale sopra la superficie della retina;
- il terzo: si forma un numero piuttosto elevato di vasi patologici, che si sono formati a causa di una prolungata mancanza di apporto di ossigeno alla retina. I vasi formati alla fine crescono dalla cresta verso il centro dell'occhio. Questa fase è la soglia per lo sviluppo della malattia, dopo la quale è necessario un trattamento immediato, poiché l'autoguarigione non è più possibile;
- quarto stadio: il corpo vitreo degenera in una cicatrice, che è attaccata direttamente alla retina dell'occhio e la cambia completamente. Si verifica un parziale distacco della retina danneggiata;
- la quinta è la fase in cui il bambino non riesce a mettere a fuoco nessun oggetto. In questa fase, il bambino inizia a diventare cieco e la sua pupilla diventa grigia.
In qualsiasi fase, si verifica spesso una forte progressione della malattia con una conseguenza sfavorevole: il completo distacco della retina. Di conseguenza, la malattia termina con la cecità. In questi casi si parla di una forma maligna di retinopatia.
Diagnostica
La diagnosi viene fatta sulla base di un esame oftalmologico. Tutti i bambini nati prima delle 35 settimane e con un peso ridotto (meno di due chilogrammi) dovrebbero essere esaminati da un oculista utilizzando attrezzature speciali.
Durante l'esame, la pupilla del bambino viene dilatata utilizzando speciali gocce medicinali e alcuni dilatatori palpebrali progettati per i bambini. Inoltre, uno dei metodi diagnostici della retinopatia nei bambini prematuri è l'ecografia degli occhi.
Inoltre, i risultati degli esami di laboratorio su sangue e urina sono molto importanti.
A seconda del grado di manifestazione dei sintomi della malattia, l'oftalmologo deve determinare il rischio di ulteriore sviluppo della malattia, nonché lo stadio della patologia. Il medico prescriverà un ciclo di esami diagnostici regolari, grazie ai quali viene controllato lo sviluppo della malattia.
Allo stesso tempo, il medico esegue il trattamento necessario in tempo. In caso di successo dello sviluppo della retina in un bambino, durante gli esami regolari, l'oftalmologo sarà in grado di assicurarsi che la progressione della malattia si sia fermata.
Trattamento
Il trattamento è prescritto dal medico curante in base allo stadio della malattia e alle condizioni del bambino.
Secondo la pratica medica e le statistiche, con la retinopatia della prematurità di stadio 1 e 2, le condizioni degli occhi del bambino sono migliorate senza trattamento sotto la stretta supervisione di un medico.
In questo caso non è richiesto un ciclo di trattamento specifico. Allo stadio 3 è necessario un trattamento competente, in molti casi chirurgico. Ma le fasi 4 e 5 sono pericolose con gravi complicazioni e conseguenze. In molti casi, indipendentemente dal trattamento, di regola, portano alla perdita irreversibile della vista.
Trattamento mirato
La terapia viene effettuata utilizzando diversi metodi:
- conservatore - in cui l'oftalmologo prescrive farmaci. Tuttavia, questo metodo di trattamento generalmente non dà risultati positivi;
- chirurgico - eseguito in 3-4 stadi della malattia. Viene eseguita la sigillatura circolare della sclera. Un cerotto medico viene inserito dall'esterno dell'occhio e tirato verso l'alto fino a quando la retina non si trova nella sede del distacco. Se tale metodo non aiuta a correggere la situazione e lo sviluppo della malattia continua e si è verificato un distacco della retina, viene eseguita una vitrectomia quando viene rimosso il corpo vitreo del bambino. Nel caso in cui il distacco sia avvenuto parzialmente, c'è la possibilità di salvare la vista, con un distacco completo ci sono poche possibilità;
- terapia laser: la patologia della retina viene uccisa da un raggio laser. Questa procedura è praticamente indolore e non richiede anestesia. Inoltre, provoca il minor numero di effetti collaterali: non c'è gonfiore dei tessuti oculari, non influisce sull'interruzione del cuore del bambino. Tale intervento viene effettuato entro e non oltre 72 ore dal momento in cui viene rilevato il 3o stadio della malattia;
- crioterapia: la patologia della retina viene congelata, a seguito della quale si atrofizza e con essa la cicatrice. L'operazione viene eseguita in anestesia generale o locale, che influisce sull'attività respiratoria e cardiaca del bambino. Dopo la procedura possono comparire gonfiore ed ematoma degli occhi, che scompaiono entro una settimana.
Questi metodi di trattamento mirano alla formazione di una cicatrice retinica nell'area in cui non c'è nutrizione e circolazione sanguigna.
Va notato che il risultato più alto del trattamento si osserva quando si eseguono tali operazioni fino a un anno di vita di un bambino. Durante questo periodo, c'è la maggiore possibilità di aumentare l'acuità visiva e creare le condizioni per il pieno sviluppo dell'occhio.
Il risultato e l'efficacia del trattamento, nonché la prognosi del recupero e del ripristino della vista in un bambino, dipendono dalla gravità dei cambiamenti retinici. E anche il fattore decisivo è la fornitura tempestiva di cure mediche.
Complicazioni
Con la retinopatia del prematuro, l'autotrattamento non dovrebbe mai essere consentito. La retinopatia del prematuro è una malattia molto grave con conseguenze pericolose, inclusa la cecità.
Sono necessari il controllo medico obbligatorio e il corso di trattamento necessario:
- nella fase grave della malattia, la vista del bambino soffre molto. Anche l'intervento chirurgico nella maggior parte dei casi può solo aumentare la percezione della luce e consentire di navigare nella stanza, monitorare il movimento degli oggetti;
- la miopia si sviluppa quando il bambino non è in grado di vedere oggetti lontani;
- con la retinopatia nei bambini, la vista può deteriorarsi così tanto che in futuro non sarà possibile fare a meno dell'uso di occhiali o lenti a contatto;
- spesso sviluppa cataratta - annebbiamento della cornea;
- in caso di diminuzione della vista in un occhio, spesso si sviluppa strabismo;
- una conseguenza pericolosa è il distacco della retina, con conseguente cecità.
Misure preventive
La prevenzione dello sviluppo della retinopatia consiste nel prevenire la nascita prematura e la cura adeguata per un neonato nato prematuro. A qualsiasi rischio di parto pretermine, una donna incinta dovrebbe seguire tutte le raccomandazioni del ginecologo curante.
È inoltre necessario trattare tempestivamente le malattie concomitanti, osservare la corretta modalità quotidiana (riposo, sonno, evitare situazioni stressanti) e l'alimentazione.
Nonostante il fatto che la medicina moderna sia ben sviluppata e le sue possibilità siano quasi illimitate, la retinopatia del prematuro è una malattia piuttosto grave, il cui trattamento è complesso e lungo. Con la retinopatia del neonato, è necessario monitorare lo sviluppo del bambino e la sua reazione alla luce e agli oggetti in movimento.
I genitori dovrebbero ricordare che per preservare la salute degli occhi dei bambini è necessario visitare regolarmente un oculista e sottoporsi all'esame diagnostico necessario. Se viene rilevata la retinopatia di un neonato prematuro, è necessario consultare un medico fino al completo recupero e alla scomparsa della malattia.
Retinopatia del prematuro (ROP)- una malattia potenzialmente cieca che in molti paesi del mondo, inclusa la Russia, colpisce ogni anno diverse migliaia di bambini molto prematuri.
Questa formidabile malattia divenne nota dopo il 1942, quando l'oftalmologo americano Terry la descrisse per la prima volta e la chiamò fibroplasia retrolentale. La malattia si è diffusa in connessione con il miglioramento dei metodi di allattamento dei bambini prematuri con basso peso alla nascita ed è attualmente caratterizzata da gravità e rapidità.
Il numero di bambini prematuri varia dal 3 al 16% di tutti i neonati. Il tasso più basso si registra in Canada (3,06%) e nei Paesi Bassi (3,5%). In Russia questa cifra è quasi il doppio: il 6%, che corrisponde a circa 70-75mila neonati all'anno. Del numero totale di bambini prematuri, circa il 2% (1,5 mila neonati all'anno) dei bambini affetti da ELBW (peso corporeo estremamente basso), vale a dire con peso alla nascita inferiore a 999 g.
A San Pietroburgo il tasso di prematurità è aumentato dal 5,7% nel 1991 al 6,1% nel 2003. Naturalmente anche l'incidenza della retinopatia aumenta e varia dal 15 all'81% a seconda degli autori. Ad esempio, secondo l'Istituto di ricerca sulle malattie degli occhi di Mosca. Helmholtz, la frequenza della ROP con un bambino prematuro di peso inferiore a 999 è stata del 73,7% da 1.000 a 1.500 g - 38%, e forme gravi della malattia si sviluppano nel 10-16% dei bambini, che alla fine portano alla cecità. La stessa cifra a San Pietroburgo è del 14-19%.
La diagnosi di retinopatia viene stabilita da un oftalmologo durante l'esame del fondo di un bambino prematuro, che è in gran parte diverso dal normale. Sebbene una percentuale piuttosto elevata di bambini esaminati mostri segni di retinopatia, questi bambini potrebbero non richiedere un intervento chirurgico. Ciò è dovuto al fatto che nella maggior parte dei bambini la malattia entra in fase di regressione sotto l'influenza di un trattamento laser tempestivo, che attualmente è considerato l'unico metodo più efficace (la durata di questa procedura è di grande importanza!). Tuttavia, i bambini che hanno avuto retinopatia del prematuro di qualsiasi stadio necessitano comunque di un follow-up permanente da parte di un oculista. Hanno un rischio elevato di sviluppare miopia o astigmatismo, che richiede l'uso degli occhiali fin dalla tenera età per sviluppare una vista normale.
Ma, sfortunatamente, nei bambini che hanno subito retinopatia di stadio 1-3, la miopia o l'astigmatismo non sono le uniche complicazioni. In età avanzata, può svilupparsi il distacco della retina da trazione. Ciò è dovuto alla crescita del bulbo oculare e alla graduale intensificazione del processo cicatriziale. Quando ciò potrebbe accadere, nessuno lo sa. Pertanto, tali bambini dovrebbero essere osservati da un oculista per tutta la vita e, se necessario, ricevere un trattamento preventivo - coagulazione laser della retina per rafforzarla. In alcuni casi, anche questo non basta. Quindi gli oftalmologi possono offrire un trattamento chirurgico preventivo: depressione circolare della sclera. Questo tipo di operazione è abbastanza affidabile se eseguita in tempo. Nei casi più gravi, quando l'effetto di trazione del corpo vitreo alterato sulla retina non viene eliminato con le prime due opzioni, gli oftalmologi sono costretti a ricorrere a un tipo di intervento più complesso: la vitrectomia (rimozione delle cicatrici dall'occhio).
In questa sezione cercheremo di farvi conoscere in dettaglio lo sviluppo della retinopatia del prematuro, i termini e i tipi di trattamento alla luce dei moderni standard internazionali.
Come funziona il nostro occhio?
I nostri occhi funzionano proprio come una macchina fotografica. La parte anteriore dell'occhio è costituita da strutture simili all'obiettivo e all'otturatore di una macchina fotografica, che mettono a fuoco l'immagine e regolano la quantità di luce che entra nell'occhio. Questa sezione anteriore è costituita dalla cornea, dal cristallino e dall'iride. La cavità del bulbo oculare è riempita con una struttura trasparente simile al gel, chiamata corpo vitreo. Nella parte posteriore c'è la retina, una struttura traslucida molto sottile costituita da cellule nervose. Funziona come una pellicola fotografica, cioè crea e trasmette l'immagine risultante.
Come senza pellicola la macchina fotografica non può fotografare, senza la retina l'occhio non può vedere. L'occhio di un bambino a termine ha una retina quasi completamente formata. I vasi sanguigni che alimentano la retina iniziano a crescere dalla parte posteriore (dalla testa del nervo ottico) alla parte anteriore a partire dalla 16a settimana di sviluppo intrauterino. Sul lato nasale della retina, il loro sviluppo termina a circa 36 settimane e sul lato temporale a 39-40 settimane. Pertanto, al momento della nascita del bambino, la formazione dei vasi sanguigni retinici dovrebbe essere completata.
L'occhio di un bambino prematuro
Quando un bambino nasce prematuro, la retina non è completamente formata. Ha vasi sanguigni solo nella regione posteriore, nella regione del nervo ottico, mentre nella regione anteriore rimane una zona avascolare, la cosiddetta zona avascolare. Il grado di sottosviluppo dei vasi sanguigni della retina dipende proporzionalmente dal periodo di prematurità. In un bambino con un grado di prematurità di 33-34 settimane, nella maggior parte dei casi, la retina è quasi completamente sviluppata. Ma nei bambini con un periodo più breve (meno di 31-32 settimane), il sottosviluppo della retina è molto più pronunciato ed è inversamente proporzionale al momento della loro nascita. La figura 2 mostra l'occhio di un bambino prematuro: l'area della retina con vasi sanguigni sviluppati è indicata in rosso, e quella sottosviluppata - senza vasi - in bianco.
Due fattori determinano la perdita della vista nella ROP:
- il grado di sottosviluppo dei vasi retinici a seconda del momento della nascita;
- la gravità del decorso della malattia, che dipende dalla localizzazione della zona avascolare nel fondo.
Per determinare questi fattori, l'area del fondo è divisa in zone, come mostrato nella Figura 3.
Come già accennato, i vasi sanguigni crescono nella retina da posteriore (zona I) a anteriore (zona II-III) e il grado del suo sottosviluppo, e quindi la gravità della malattia, dipende direttamente dalla localizzazione dell'assenza di vasi sanguigni in una zona particolare. La malattia procede gravemente in assenza di vasi nella seconda zona ed è particolarmente difficile in loro assenza nella prima.
Fasi della retinopatia e loro trattamento
La retinopatia del prematuro è una malattia che si sviluppa in più fasi. La malattia inizia sempre con il primo e, a seconda di vari fattori, raggiunge uno stadio o l'altro.
Ci sono solo 5 stadi: 1-3 (attivo) e 4-5 (cicatriziale).
1 fase, in cui si forma una linea di demarcazione tra una retina normalmente sviluppata, cioè con vasi sanguigni e immaturi, cioè senza vasi, come mostrato nella Figura 2 (vedi sopra).
2 fase. In questa fase la linea diventa più prominente e si trasforma in una cresta che si innalza sopra la superficie della retina. Figura 4
Secondo dati recenti, è in questa fase che il trattamento laser è molto efficace.
3 fase
La progressione della retinopatia porta alla comparsa di un gran numero di nuovi vasi fragili in risposta all'ipossia prolungata (mancanza di ossigeno) della retina. I vasi iniziano a crescere dalla cresta al centro dell'occhio, ad es. In questo caso, ci sono 3 gradi di gravità di questo processo: A, B e C. Questa fase è considerata il punto di partenza quando il bulbo oculare non può guarire se stesso (soglia della malattia).
"+" malattia
Questo termine si riferisce al grado di aggressività della malattia e alla velocità della sua progressione. Clinicamente ciò si manifesta con l'espansione e la tortuosità dei vasi retinici nella regione del nervo ottico. La comparsa della malattia "+" può verificarsi in qualsiasi stadio, ma molto spesso tali cambiamenti vascolari vengono rilevati anche prima della comparsa dei segni dello stadio 1. Ciò suggerisce che la malattia è molto aggressiva e ha un decorso fulminante.
Trattamento di 1-3 fasi (attive).
La retinopatia del prematuro, oltre agli stadi, si divide in 2 fasi: attiva e cicatriziale, il cui trattamento è diverso. Le fasi attive comprendono gli stadi 1-3 della malattia. Il metodo principale utilizzato per il trattamento è la coagulazione laser della retina. Di particolare importanza è la tempistica di questa procedura: solo pochi anni fa si credeva che la coagulazione laser dovesse essere eseguita solo quando la malattia aveva raggiunto la sua "soglia". Ma ora questa opinione è cambiata radicalmente. Ora si ritiene che la chirurgia laser debba essere eseguita in una data precedente, ad es. al 2o, e ora anche al 1o stadio della malattia.
Dovresti soprattutto sbrigarti quando ci sono segni di malattia "+" (dilatazione dei vasi retinici). Con questa forma di malattia il conto non dura nemmeno settimane, ma giorni. Di solito l'età del bambino a questo punto è di 1,5 - 2 mesi. Durante la procedura laser eseguita, l'attività del processo in larga misura diminuisce e la malattia passa allo stadio di sviluppo inverso, e questo dà speranza che il tuo bambino rimanga vedente. Indubbiamente, le indicazioni per la coagulazione laser e i tempi della sua attuazione dovrebbero essere stabilite da un oculista insieme a un neonatologo.
Altri tipi di trattamento, come la criopessia (esposizione al freddo) o qualsiasi tipo di trattamento conservativo, sono attualmente di scarsa rilevanza e utilità. Le figure 6 e 7 mostrano schematicamente l'effetto di un raggio laser: un raggio di radiazione laser diretto attraverso la pupilla sulla retina lascia una traccia sotto forma di punti bianchi - il laser coagula. Nelle Foto 1 e 2 potete vedere come viene eseguita l'operazione laser.
4-5 stadi (cicatrici).
4 fase
Purtroppo non è sempre possibile eseguire l’intervento laser in tempo e prevenire la progressione della malattia. Inoltre, molto spesso il processo è così aggressivo che nemmeno il laser aiuta. La retinopatia continua a progredire e si sviluppa il distacco della retina da trazione. Allo stesso tempo, il corpo vitreo trasparente simile a un gel degenera in una cicatrice che, attaccandosi alla retina, la deforma e la “strappa” letteralmente dal suo posto. La comparsa di un distacco parziale della retina è caratterizzata dallo stadio 4. Allo stesso tempo si distinguono 2 forme: 4a - quando il distacco non cattura la sezione centrale e 4b - quando la zona centrale è coinvolta nel distacco (in quest'area l'acuità visiva più alta).
5 fase
Con il decorso più sfavorevole della malattia (nel 5%), ancora una volta, nonostante il trattamento in corso, il distacco della retina può assumere una forma totale, cosiddetta "a imbuto". Questo è il 5° stadio della malattia, in cui anche un trattamento chirurgico riuscito porta a un risultato insoddisfacente. Figura 9. Nella fase 5, il bambino non fissa gli occhi sugli oggetti e la pupilla si illumina di grigio, come mostrato nelle Foto 3 e 4.
Trattamento chirurgico della retinopatia stadi 4 e 5
Consiste nell'eliminare la tensione della cicatrice in cui si è trasformato il corpo vitreo. Come accennato in precedenza, la cicatrice sposta la retina dalla sua sede e, quindi, non le consente di funzionare. Quando le strutture cicatriziali vengono rimosse, la retina viene liberata dalla sua prigionia e gradualmente prende il suo posto - "si sdraia" sulla coroide - c'è un'opportunità per il suo lavoro. L'operazione viene eseguita utilizzando l'alta tecnologia moderna: la vitrectomia. In alcuni casi, ciò consente di eliminare il distacco della retina.
Molto spesso, la rimozione delle cicatrici da trazione non può essere eseguita in una sola fase e pertanto è necessario ricorrere a interventi chirurgici ripetuti (di solito dopo 1,5-2 mesi). Al 5° stadio della malattia, contemporaneamente alla rimozione del corpo vitreo cicatrizzato, è necessario rimuovere anche il cristallino, perché. la retina staccata vi aderisce molto strettamente. Dobbiamo ricordare che in assenza di cristallino l'occhio è in grado di vedere, soprattutto perché attualmente la sua assenza è facilmente compensata (occhiali, lenti a contatto).
I termini favorevoli per la vitrectomia non sono precedenti ai 5-6 mesi di età. Questo perché l'attività della malattia può ancora persistere fino a quel momento. Come dimostra la pratica, il trattamento chirurgico nella fase attiva porta molto spesso a un risultato negativo. La Figura 10 e la Foto 5 mostrano un frammento di questa difficile operazione - vitrectomia.
Rilevazione della retinopatia del prematuro
L'individuazione della retinopatia del prematuro viene effettuata mediante screening (esame di massa) dei bambini a rischio al fine di stabilire una diagnosi il più presto possibile e, quindi, iniziare il trattamento in tempo.
Sono soggetti a screening tutti i neonati prematuri il cui peso alla nascita è inferiore a 2.000 grammi o nati prima delle 32-33 settimane. L'esame iniziale viene solitamente effettuato a 4 settimane di età o 31 settimane dopo l'ultima mestruazione. La frequenza degli esami varia da 2 volte a settimana a 1 volta in 2 settimane, a seconda del grado di rischio di sviluppare ROP (di solito viene deciso caso per caso dal medico curante). La durata dell'osservazione è di 45 settimane dal momento dell'ultima mestruazione o 3,5 mesi dal momento della nascita, rispettivamente, senza lo sviluppo della malattia e la formazione della completa vascolarizzazione della retina.
A quasi tutti i bambini di questo gruppo a rischio viene prescritto un trattamento preventivo dal momento della nascita: instillazione di desametasone o Maxidex negli occhi 4-6 volte al giorno, assunzione di farmaci vascolari (Dicinone) e antiossidanti (vitamina E). La durata del trattamento va da 1 a 3 mesi. Ma molto più importante è il trattamento delle condizioni generali del bambino durante il periodo dell'allattamento (arresto dell'insufficienza respiratoria, compensazione dei cambiamenti neurologici, monitoraggio dei livelli di emoglobina e concentrazione di ossigeno nel sangue). Sono questi fattori che possono influenzare in larga misura il decorso della retinopatia del prematuro.
Quando compaiono segni di sviluppo della malattia, vengono utilizzati metodi chirurgici di trattamento, descritti sopra (coagulazione laser o, meno comunemente, criopessia).
Cari genitori! Se è successo che il tuo bambino è nato prematuro, non farti prendere dal panico. Dovremmo agire secondo lo schema che proponiamo: 1) la prima visita dall'oculista dovrebbe avvenire non prima del 1° mese di vita, ma non oltre 1,5 mesi di età;
2) i controlli dall'oculista vanno effettuati regolarmente, come sopra descritto, e fino alle 45 settimane di età, anche se il bambino viene dimesso dall'ospedale ed è a casa;
3) se vengono rilevati segni della malattia, non esitate ad accettare l'intervento laser proposto. Il periodo favorevole è molto breve, lo abbiamo constatato dalla nostra pluriennale esperienza;
4) con lo sviluppo delle fasi 4 e 5, non perdere la speranza, i metodi di trattamento vengono migliorati ogni anno e diventa sempre più possibile restituire almeno una parte della vista al tuo bambino.
Le manifestazioni e il decorso della retinopatia del prematuro sono molto diversi e spesso richiedono un approccio individuale in ciascun caso. Per aiuto nella diagnosi e nel trattamento della ROP, puoi contattare la nostra clinica, perché. oggi è praticamente l'unico centro in grado di fornire l'intera gamma di servizi sia nella diagnosi che nel trattamento di qualsiasi stadio della retinopatia del prematuro (laser e crioterapia, chirurgia vitreoretinica).
Saremo felici di aiutare i vostri bambini!
Cordiali saluti, Dottore in Scienze Mediche, Professore, Direttore del Corso di Oftalmologia Pediatrica, Accademia Medica di Formazione Post-Laurea di San Pietroburgo
Troyanovsky Roman Leonidovich
La retinopatia del prematuro (dal latino retina - retina, dal greco pathos - sofferenza, malattia) è una diagnosi stabilita da un oculista durante l'esame di un neonato nato prematuro. Inizialmente la patologia venne chiamata fibroplasia retrolentale, poi ribattezzata retinopatia del prematuro.
La retinopatia si sviluppa nei bambini prematuri a causa di una violazione dei processi di formazione della retina. Quanto prima nasce il bambino e quanto minore è il suo peso corporeo, tanto maggiore è il rischio di contrarre la malattia. Il rischio maggiore di sviluppare retinopatia oculare è nei bambini prematuri di peso inferiore a 2 kg, nati a un'età gestazionale di 34 settimane o prima.
La malattia si verifica nei bambini prematuri in un caso su cinque. Forme gravi di retinopatia si verificano solo nell'8% dei bambini.
Il meccanismo di sviluppo della patologia risiede nella violazione della formazione dei vasi retinici: la formazione di nuovi vasi è sospesa e quelli già formati crescono nel corpo vitreo.
Cause della malattia
La malattia è causata da cambiamenti nella composizione del gas del sangue che si verificano durante il processo di allattamento di un bambino prematuro, nonché in presenza di fattori dannosi. Predispongono alla retinopatia del prematuro:
- allattare un bambino prematuro (ossigenoterapia; ventilazione polmonare artificiale);
- ipossia fetale nel periodo prenatale;
- sindrome da disturbo respiratorio;
- infezioni intrauterine;
- complicazioni della gravidanza (preeclampsia, eclampsia);
- trauma durante il parto;
- complicazioni settiche;
- anemia;
- eccessiva esposizione alla luce dell'organo immaturo della vista.
Classificazione
La retinopatia è classificata per periodi (fasi), stadi, gradi.
- Periodo attivo: dura fino a sei mesi, è incline all'auto-regressione (cura).
- Periodo regressivo o cicatriziale - si sviluppa dopo un periodo attivo, è caratterizzato dalla formazione di cicatrici con successive violazioni dell'anatomia dell'occhio.
Classificazione internazionale per fasi:
- Stadio I: formazione di una striscia biancastra che separa l'area normale da quella interessata.
- Fase II: al posto della striscia di separazione viene formato un albero. Possibile miglioramento spontaneo.
- Stadio III: iniziano i cambiamenti cicatriziali, i vasi crescono nel corpo vitreo. Esiste il rischio di distacco della retina a causa della tensione.
- Stadio IV: la retina inizia ad esfoliarsi prima alla periferia, poi nella regione centrale.
- Stadio V: distacco completo della retina.
Gradi di cambiamenti cicatriziali:
- 1 grado: cambiamenti minimi nella retina. Le funzioni visive sono preservate, sono possibili lievi disturbi.
- Grado 2 - spostamento della parte centrale della retina in combinazione con cambiamenti degenerativi nelle zone periferiche.
- Grado 3: c'è uno spostamento e un danno nel punto in cui il nervo ottico entra nella retina. I cambiamenti degenerativi colpiscono le zone centrali della retina.
- Grado 4: cicatrici grossolane della retina, diminuzione significativa delle funzioni visive.
- Grado 5: distacco della retina, cecità.
I gradi 1 e 2 della retinopatia del prematuro possono regredire spontaneamente, cioè scomparire completamente, senza alcuna conseguenza per le funzioni visive.
Il decorso della malattia può essere graduale, per fasi. O forse in modo fulmineo. Questo decorso della retinopatia è chiamato malattia positiva.
Sintomi della malattia
È abbastanza difficile rilevare in modo indipendente i sintomi della retinopatia nei neonati. I primi tre stadi possono essere identificati solo attraverso un esame oftalmologico. I sintomi evidenti compaiono nelle fasi successive.
Esistono diversi segni comportamentali indiretti che consentono di sospettare una patologia:
- Un neonato esamina gli oggetti con un occhio.
- Fissazione violata dello sguardo sugli oggetti.
- Il bambino non vede persone e oggetti a breve distanza.
- Il bambino porta i giocattoli molto vicino all'organo della vista.
- Il bambino ti permette di coprire un occhio e quando chiudi l'altro lo impedisce.
Nella fase delle cicatrici compaiono manifestazioni esterne: strabismo, la pupilla diventa grigia e reagisce male alla luce.
Diagnostica
L'esame per la retinopatia di un bambino prematuro inizia 3-4 settimane dopo la nascita. Se non ci sono segni della malattia, vengono eseguiti esami ripetuti ogni 2 settimane. Se vengono rilevati segni del decorso abituale della malattia, ogni settimana. Se viene diagnosticata la malattia positiva, il bambino viene esaminato ogni 2 giorni.
Principali metodi diagnostici:
- Esame del fondo mediante oftalmoscopia indiretta.
- Ecografia dei bulbi oculari negli stadi tardivi della retinopatia.
- OCT per sospetto distacco di retina e per determinarne l'entità.
Per diagnosticare altre malattie degli occhi di un bambino prematuro, possono essere utilizzati metodi di esame aggiuntivi (elettroretinografia, diafanoscopia, studio VEP).
Come trattare la retinopatia del prematuro?
Le raccomandazioni cliniche dei medici per il trattamento della retinopatia del prematuro differiscono. Alcuni credono che l'intervento chirurgico sia necessario in tutte le fasi della malattia e alcuni credono che l'operazione venga eseguita solo nella terza fase e in quelle successive.
Il secondo approccio è più popolare. Nelle fasi iniziali viene prescritta la terapia farmacologica e, in caso di inefficacia e progressione della retinopatia, viene eseguito un intervento chirurgico. Il trattamento chirurgico è efficace solo durante il primo anno di vita del bambino. Successivamente, la probabilità di mantenere la vista diminuisce rapidamente.
La questione dell'operazione in ciascun caso viene decisa individualmente.
Guarda un video sull'individuazione della retinopatia del prematuro e sul trattamento moderno di questa malattia.
Trattamento conservativo
Nel trattamento della retinopatia del prematuro nelle fasi iniziali, vengono prescritti gruppi di farmaci:
- Antiossidanti: collirio "Emoxipin", vitamine in compresse "Acido ascorbico", "Vitamina E".
- Glucocorticosteroidi in forme locali: "Idrocortisone", "Desametasone".
- Bloccanti vascolari: Avastin, Lucentis.
- Farmaco vascolare emostatico: "Dicinon".
Fisioterapia
L'efficacia dei metodi fisioterapeutici si osserva durante la regressione della malattia. Fare domanda a:
- elettroforesi con farmaci;
- stimolazione magnetica;
- stimolazione elettrica.
Intervento chirurgico
Nel trattamento della retinopatia del prematuro vengono eseguiti diversi tipi di operazioni. L'essenza del trattamento chirurgico è quella di influenzare le aree alterate della retina, prevenendo così la progressione della malattia. Operazioni:
- coagulazione laser;
- criocoagulazione;
- sigillatura circolare della sclera (sigillatura extrasclerale);
- vitrectomia.
Nella coagulazione laser l'effetto sulla retina è dovuto al raggio laser. Questo tipo di operazione è più semplice della criocoagulazione, indolore e ha meno probabilità di causare complicazioni postoperatorie. La criocoagulazione prevede il congelamento con freddo (azoto liquido).
Nella fase cicatriziale si esegue il riempimento sclerale, in cui si applica un “cerotto” nella sede del distacco di retina. Ciò consente alla retina di essere fissata in posizione.
Se questa operazione è inefficace, viene eseguita l'escissione del corpo vitreo e del tessuto cicatriziale (vitrectomia). Questi due tipi di interventi hanno lo scopo di ridurre la tensione della retina, che impedisce la progressione del distacco.
Complicanze e prognosi
Con un trattamento tempestivo e adeguato, la prognosi può essere considerata favorevole: è possibile preservare le funzioni visive dell'organo visivo del bambino.
Con il trattamento tardivo, così come con il decorso fulminante della retinopatia, la prognosi peggiora: le funzioni visive sono significativamente compromesse. Con il distacco della retina è possibile la completa perdita della vista.
Le possibili complicazioni includono:
- errori di rifrazione (miopia, astigmatismo);
- cataratta;
- glaucoma;
- strabismo;
- disinserimento retinico;
- cambiamenti distrofici nell'organo visivo.
Prevenzione
Le misure preventive includono:
- Prevenzione del parto pretermine (osservazione da parte di un ostetrico-ginecologo, trattamento tempestivo delle patologie della gravidanza, terapia conservativa).
- Allattamento corretto di un bambino nato prematuro.
- Esame regolare degli occhi di un bambino prematuro.
- Tattiche di trattamento competenti che prevengono la progressione e la recidiva dopo l'intervento chirurgico.
Tutti i bambini prematuri sono soggetti ad un'attenta osservazione e ad una gamma completa di esami. Poiché gli organi e i sistemi di un bambino prematuro non hanno avuto il tempo di formarsi, è necessario creare condizioni infermieristiche il più vicino possibile al periodo intrauterino.
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